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FC19 - Hématurie et Colique néphrétique

Hématurie

Rien de précisé à part que l’urétrorragie était important à savoir pour le partiel d’UE4 (pas ce cours)

Description• microhématurie : > 5000 hématie/mL (non visible à l’oeil nu : bandelette U)• macrohématurie : urine sanglantes colorées (rosé à rouge sombre)=> toujours prendre en compte, incite à l’investigation complémentaire

Diagnostic différentiel

• Urétrorragie +++ : écoulement de sang par le méat urétral en dehors des mictions

• Coloration des urines par aliments (bettraves), médicaments (laxatifs anthracéniques, phénolphtaléine, desféral, phénotiazine, phénytoïne, rifampicine) voire des pigments (hémoglobinurie, myoglobinurie, certaines porphyries)

Apprécier son retentissement

• choc hémorragique avec pouls filant, TA basse (exceptionnel)• anémie avec paleur conjonctivale (faire une NFS, TP/TCA)• caillotage vésical => rétention d’urine et saignement (l’activité fibrolytique lié au

caillot qui entretien le saignement, il faut donc laver la vessie avec une sonde double courant /!\ JAMAIS de cathé sus-pubien)

Interrogatoire

• Rechercher ATCD• tabac, profession exposé à des colorants ou goudrons• CN ou lithiases urinaires • traumatisme lombaire ou abdo• origine ethnique ou séjour en pays d’endémie bilharzienne (Mali, Mauritannie)• prise d’anti-coagulants ou d’anti-aggrégants

• Signes locaux• troubles mictionnels (dysurie : pb prostate ? // brulûres mictionnelles : cystite ?)• CN (atteinte haut appareil)• caillots (origine urologique ++ que nephro)

• Signes généraux • AEG• Douleurs osseuses• SD infectieux

Test au 3 verres de Guyon

(jamais fait en pratique)

• Sang dans les 3 verre (Totale) : origine haut appareilmais /!\ toute hématurie importante est totale

• Sang premiers verres (Initiale) : origine prostatique ou urétrale• Sang derniers verres (Terminale) : origine vésicale

Rechercher son étiologie à l’examen

clinique

• Examen des urines (caillots ?)• TR : masse pelvienne, vésicale ou prostatique (Hypertrophie bénigne prostate est un dg d’élim)• Examen abdomen :

• palpation lombaire (Cancer au niveau du rein?)• percussion hypogastrique (voussure + matité à la percu : Globe vésical?)

• Varicocèle ? (défaut de retour veineux des bourses, dilatation des veines cordon spermtq) • Auscultation de l’abdomen et fosses lombaires (Souffle? Anévrisme? Fistule ?)

Rechercher son étiologie avec examen

complémentaires

ECBU • pour confirmer le dg par la présence d’hématie• rechercher une infection urinaire• reherche de cylindres hématiques => origine nephrologique (maladie de

Berger?)

Dosage protéinurie• si >1g/24h => origine vraisemblablement nephrologique (glomérulopathie)

Recherche de bilharizose urinaire• PCR urines et exam parasito, voire sérologie

Examen morpho• Echo rénale et vésico-prostatique• Uroscanner (examen complet) : 4 temps : non injecté, injecté au temps

artérielle, au temps portal et en tardif

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Exploration endoscopique• fibroscopie souple (consult) ou cystoscopie rigide (au bloc sous AG)• +/- uretroscopie (polypes? calculs? aspect de bilharziose?)

Autres (+ rare)Cytologie urinaire (carcinome urothélial?)Biopsie rénale (tumeur du rein ?)

conduite en pratique : 50ans, hematurie macro, avec caillot : uroscanner et fibro souple

Cas particulier

• Micro-hématurie symptomatiques (faux positif bandelette urinaire à la médecine du travail)• faire ECBU pour éliminer un faux positif (normal 7 fois /10)• mais peut révéler une tumeur uro (10%) ou autre patho uro (12%)

• Hématurie sous anticoagulant• révèle 8 fois sur 10 une anomalie uro, bilan très important

• Hématurie d’effort micro ou macroscopique• lié à des microtrauma répétés, une vasoconstriction splanchniquee à l’effort

ou l’augmentation de la perméabilité glomérulaire• à distinguer des hémoglobinuries à la marche ou myoglobinuries d’effort

• Hématurie unilatérales essentielles• bilan usuel normal, évalué par cystoscopie• explorées par artériographie séléctive (malformation artérielles?) ou par

urétro-rénoscopie souple

Arbre diagnostic(pour la D2)

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Colique néphrétique (CN)

• C’est une mise en tension brutale des cavités pyélo-calicielles provenant d'une surpression causée par un obstacle dans les voies urinaires et provoquant une intense douleur aiguë.

• Le syndrome radiologique correspondant à la dilatation des voies urinaires et rénales hautes avant de poser le diagnostic s’appelle l’urétéro-hydronephrose.

Description

• Douleur fosse lombaire, irradie flanc, fosse iliaque, et OGE (rare)• très intense (souvent), avec paroxysmes• aucune position antalgique• signes associés :

• agitation, malaise, nausées, vomissement, constipation (par iléus réflexe)• hématurie microscopique, pollakiurique et impériosité quand le calcul entre

dans la vessie et commence à irriter

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• PAS de défense normalement dans une colique néphrétique• PAS de fièvre• PAS de brûlures à la miction• A la BU, on a une hématurie (absence possible), protéinurie, leucocyturie,

(si nitrite : infection urinaire?)

Signes physiques • Douleur à la palpation et ébranlement de la fosse lombaire (FL)• Abdomen +/- météorisé (« bof, c’est surtout quand occlusion, là différent.. »)

Eliminer une CN compliquéAlertes :

• CN fébrile, signes généraux d’infection, NFS : CRP↗ et leucocytes ↗ BU positive (risque pyélonephrite obstructive?)

• CN + anurie (IRA obstructive : si CN bilat (rare) ou rein unique)/!\ anurie = vessie VIDE (≠rétention d’urine avec vessie PLEINE)

Etiologies

Comprimé par l’extérieur (cause extrinsèque)• Adénopathie (lomboaortiques, pelviennes)• Tumeurs pelviennes (col, endomètre, ovaire, colon, rectum, prostate, vessie)• Fibrose rétropéritonéale• Chirurgie pelviennes (hysterectomie, chir colorectale)• Anévrisme aorte abdominal• Prothèse aorte iliaque

Obstacle (cause intrinsèque), • Lithiase rénale +++ (la + fréquente)• Tumeur urothéliale • Caillotage VES• SD JPU (jonction pyélo-urothéral) (uropathie malformative donnant un apéristaltisme au

niveau de la jonction avec stase urinaire en amont et urètre fin en aval)• Sténose urétérale (radiothérapie ++, tuberculose, bilharziose, iatrogène)• Nécrose papillaire

Faire l’enquête étiologique

(rechercher l’étiologie la plus probable)

Bilan Biologique • Créatininémie (si DFG bas, IR donc CN compliquée)• ECBU + antibiogramme + NFS pour écarter une infection liée

Examens complémentaires en

urgences

ASP couché (Abdomen sans préparation) (de + en + rare)=> opacité de tonalité calcique sur les aires rénales et trajet urétraux

Echographie• dilatation des cavités• possible visualisation du calcul (rare) (hyperéchogène, avec cône d’ombre postérieur)• urtère difficile à voir sauf au niveau de la vessie et des reins (ses extremités)

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Examens complémentaires en

urgences(suite)

Scan sans injection, (urgences) (TDM hélicoïdale coupe fine)• Dilatation des cavités rénales• Calculs radio opaques ET transparents (ex : calcul d’acide urique, non vu sur

l’ASP) visibles• Gold standard pour la CN, bonne sensibilitéon peut l’injecter si doute

Examens complémentaires si

doutes diagnostiques

UIV (Urographie intra veineuse) +++ (rayon X) (rare)=> pour dg de certitude• pour voir le siège et la taille des calculs• Signes en faveur d’un SD obstructif :

- Retard de sécrétion- Dilatation des cavités rénales- Arrêt net du PDC- Retard d’excrétion

• calcul radio-opaque (comme sur ASP) ET transparent (forme une lacune) visibles• potentielle anomalie de l’arbre urinaire visible

L’UIV est aujourd’hui remplacé par l’uroscan (scan non injecté puis injecté) avec une meilleure sensibilité pour les lithiases radio-transparentes, de petite taille et pour étiologies non lithiasiques (ex SD JPU)

Ttt habituel

• Boisson• MAIS /!\ restriction hydrique si douleur (pour pas réaugmenter la pression)• boire normalement en absence de douleurs (càd 2L/j) (élimination du calcul)

• Antalgiques• AINS : Profenid® (car diminue le DFG, donc la tension des voies excrétrice en plus de

leur effet antalgique, /!\ CI pour ulcère, IR, infection)• Antalgiques classiques : Ixprim®• Cocktails antalgique• voire morphine

• Surveillance• tamisage des urines pour récupérer le calcul et l’analyser• surveillance de la température(/!\ pyélonéphrites), diurèse, évolution douleur• revoir à distance

Cas particuliers :Ttt

+ fréquemment chrirugical

CN férbriles OU avec anurie

• double ATBthérapie parentérale• drainage URGENT des urines (risque de septicémie) par endoprothèse urétrale :

avec la sonde JJ• si on arrive pas à passer la sonde (car le caillot est trop dur par exemple), on fait un

drainage par nephrostomie per cutanée directement dans le pyélon (mais + contraignant)