Rhône-Alpes Campagne tarifaire 2009 Hôpital : sortir de...

N° 51 mars 2009

Au sommaire

Filières gériatriques en

Rhône-Alpes

Campagne tarifaire 2009

Hôpital : sortir de l'impasse

L'Espace Ethique régional

Qu'en est-il des soins aux détenus ?

Etc...

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sommaire

04 - Filières gériatriques en Rhône-Alpes

08 - Permanence des soins libérale en Rhône-Alpes

10 - Hôpital local : acteur indispensable de l'organisation de la PDS

12 - Projets de bassin en imagerie

14 - Quels seront les territoires du SROS 4 ?

15 - Nouveaux modes de rémunération des médecins

16 - Campagne tarifaire 2009

20 - 50 établissements connectés au DPPR

22 à 30 DOSSIER : Les réseaux territoriaux de cancérologie en

Rhône-Alpes

31 - La clinique St Vincent-de-Paul ouvre ses portes

32 - L'institut Daniel Hollard

34 - L'hôpital Couple/Enfant du CHU de Grenoble

36 - L'utilisation de l'IRM dans le traitement du cancer du sein

38 - Cataracte et arthroscopie : étude comparative

40 - Hôpital : sortir de l'impasse

42 - L'Espace Ethique régional Rhône-Alpes

44 - L'addiction mais encore

47 - Prise en charge des patients susceptibles d'être dangereux

49 - Qu'en est-il des soins aux détenus ?

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L’éditorial de Pascal Chevit, médecin inspecteur régional Rhône-Alpes

À l'heure où le Parlement débat du projet de loi “Hôpital, patients,santé, territoires", alors que se profile la disparition d'institutionsinscrites depuis des décennies dans le paysage, comme lesDDASS et DRASS, nombreux sont ceux qui cèdent à la tentation

de condamner sans nuance, de rejeter en bloc ou de nier tout ce qui a été fait jusqu'ici.Que de travail pourtant, que d'évolutions spectaculaires ou discrètes, ne serait-ce quedepuis les quelque 12 ans qu'existent les ARH ! Il suffit, pour s'en convaincre, deprendre connaissance du sommaire de cette livraison de La Lettre, aussi riche quedivers.Projets de bassin en imagerie, réseaux territoriaux de cancérologie, groupe de travail" Territoires " : la recherche d'une structuration harmonieuse de l'offre de soins (de dia-gnostic, de prévention…) adaptée aux territoires sur lesquels vivent nos concitoyensest difficile ; elle est aussi passionnante et, d'ores et déjà, productrice d'initiatives, d'in-novations prometteuses. Comme est d'ores-et-déjà féconde, même si cela bousculeles professionnels que nous sommes, la montée en puissance des représentants desusagers dans des dispositifs consultatifs (comme les CRUQS) ou de décision.

On voit par là que la création des ARS représente plus une évolution, certes majeure,qu'une remise en cause radicale. Les acteurs qui travaillent depuis tant d'années àl'amélioration continue de notre système de santé sont bien placés pour mesurer lachance que peut représenter ce cadre institutionnel nouveau, plus cohérent. Certains,tels les médecins inspecteurs de santé publique, sont engagés dans une démarche detransformation de leur organisation, qu'ils veulent mutualisée, régionalisée, pour plusde compétence, d'efficacité, de qualité.Les acteurs, professionnels ou bénévoles, du système de santé, sont aussi bien pla-cés pour savoir que tout cela n'aura de sens que si ces outils, ces instruments nou-veaux sont effectivement au service d'objectifs d'équité, de lutte contre les inégalités,de respect des personnes, de qualité du service rendu à la population.La crise inédite dans laquelle notre monde globalisé est entré remet en relief l'impor-tance essentielle des mécanismes de solidarité. C'est sur ce principe qu'a été construitle système de santé français, où le pluralisme des statuts et des modes de rémunéra-tion cohabite avec l'accès universel et un financement socialisé. La réalité, chacun lesait, est toutefois plus nuancée.

L'accès à la santé pour tous et la lutte contre les inégalités ne peuvent être pour notresystème de santé un simple supplément d'âme. Elles en sont la raison d'être et, de cefait, l'enjeu des années à venir. La tâche qui nous attend est ardue ; elle est aussi exal-tante !

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Ainsi, l'atteinte du double objectif de la priseen charge des besoins spécifiques et de lafluidité du parcours du patient gériatrique,requiert la mise en place de filières structu-rées, dédiées à la couverture de l'intégralitédes parcours potentiels du patient âgé, dudomicile jusqu'au médico-social. Le territoi-re d'implantation sera déterminé par l'offresanitaire et médico-sociale en place, sansréférence au découpage sanitaire ou géron-tologique existant.

Une filière gériatrique, comme le rappelle lacirculaire du 28 mars 2007, "doit permettreà chaque personne âgée, quel que soit sonlieu de résidence, de pouvoir accéder à uneprise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins deproximité mais aussi au nécessaire recours àun plateau technique ".

La planification de l'installation de cesfilières s'articule autour de trois binômes :binôme de structuration de filière, binômede coordination et binôme de formalisation.

Périmètre et missions des filièresPérimètre

La valeur ajoutée d'une filière gériatrique estpar essence d'associer, sur son territoired'implantation, l'ensemble des acteursconcourant à la prise en charge globale dupatient âgé.

Elle doit revêtir une dimension fonctionnel-le majeure afin de favoriser l'accès aux soinset la coordination des interventions dans uncontexte d'interdisciplinarité. Les dispositifs concernés sont nombreux etassocient les compétences sanitaires, médi-co-sociales et la médecine de ville.

En Rhône-Alpes, les filières réuni-ront tous les professionnels autourd'un projet concerté offrant uneprise en charge complète pour l'en-semble des personnes âgées. Ils'agira de créer, à travers le déve-loppement de ces filières, une dyna-mique d'organisation permettant defournir une prise en charge graduéede qualité aux patients âgés.Si la filière gériatrique est axée surle soin, la recherche d'une améliora-

tion du service rendu aux usagers ne peuts'envisager sans établir de liens avec les dis-positifs sociaux existants, étant donnée l'âgedes populations prises en charge. Les acteursde soins primaires, au plus proche de cespopulations, ont une place essentielle dans ledispositif.

Missions

Toute filière labellisée devrarépondre aux prises en charge sui-vantes :* maladies chroniques instablesnécessitant une prise en charge nonprogrammable au sein d'un plateau

technique ;* hospitalisations programmables mobili-sant tous les maillons de la filière jusqu'à laréadaptation ;* avis gériatriques, sous différentes formes,pouvant être réalisés à toutes les étapes duséjour ;* accompagnement de la sortie d'hospitali-sation et préparation au retour à domicile ouau sein d'une structure médico-sociale.

La filière doit également être en mesure d'or-ganiser l'accompagnement et les soins auxpersonnes atteintes de la maladied'Alzheimer et aux patients confrontés à despathologies d'ordre psychogériatrique.Enfin, il appartient à toute filière de pro-mouvoir et de diffuser la culture gériatrique,à tous les stades de la prise en charge dupatient âgé.

Filières gériatriques en Rhône-Alpes

Un modèle parmi d'autres : la planification de la filière gériatrique en Rhône-Alpes

Dans la logique de la circulaire du 28 mars 2007, les filières géria-triques de Rhône-Alpes voient leur schéma de développementstructuré dans le cadre de la révision du SROS.Le modèle exposé ci-après est le fruit de réflexions d'un groupede travail pluridisciplinaire réunissant, entre autres, médecins,

acteurs libéraux, Etat, Assurance Maladie, directeur d'hôpital,…Il inscrit ses travaux dans une vision pragmatique et opérantepour les acteurs de la filière en reprenant les expériences rhône-alpines faisant référence. Il sera accompagné d'un modèle decharte de filière.

Une filière gériatrique "doit permettre àchaque personne âgée, quel que soit son lieude résidence, de pouvoir accéder à une prise encharge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximitémais aussi au nécessaire recours à un plateautechnique ".

copiryght ORSAC

Un binôme référence / proximité

Deux niveaux se dessinent au regard desmoyens et compétences qu'ils regroupent : leniveau de proximité et le niveau de référen-ce. Chacune des filières de proximité, cen-trée sur un centre hospitalier ou un hôpitallocal, devra établir les liens avec le centre deréférence regroupant l'ensemble des compé-tences et plateaux techniques. Ainsi le niveaude référence peut être en lien avec plusieursniveaux de proximité selon l'importance duterritoire couvert. Les structures existantesdoivent être à même de remplir le cahier descharges du niveau de proximité.

Niveau de proximité

Située au plus près des patients âgés, la filiè-re de proximité a vocation à constituer le pre-mier niveau d'accompagnement et de soinsgériatriques. Elle s'appuie sur des collabora-tions naturelles entre les dispositifs sanitaireset médico-sociaux et les professionnels libé-raux, à partir de territoires pertinents, déter-minés par des flux de proximité. S'agissantdes maillons sanitaires, la mise en œuvred'un socle minimal, comprenant des unitésde médecine, de SSR et d'USLD coordon-nées entre elles, est recommandée.

Niveau de référence

Située au sein du centre hospitalier de réfé-rence, cette filière comprend les maillonsnécessaires à la fluidité des parcours despatients âgés. Cet établissement est appelé àjouer le rôle de plate forme gériatrique de

référence, en proposant les compétences et leplateau technique nécessaires aux différentsacteurs des filières de proximité.

La filière de référence doit être constituée deplusieurs chaînons :* lits de court séjour gériatrique ;* pôle d'évaluation gériatrique (hôpital dejour, consultations spécialisées..) ;* équipe mobile de gériatrie ;* lits de soins de suite et de réadaptationgériatrique (en gestion directe ou en lienavec un établissement de sa filière) ;* lits d'USLD ;* dispositifs de prise en charge coordonnéedu patient âgé psychiatrique et des patholo-gies de type Alzheimer ;* lits, unités et/ou équipe mobile de soinspalliatifs.

Pour ces deux niveaux de filières, les liensseront établis avec différentes structures, ser-vices et acteurs :

* dispositif médico-social (EHPAD, SSIADaccueils de jour…) ;* services d'hospitalisation à domicile dansle cadre d'un projet gériatrique ;* professionnels libéraux (pour leur rôledans le repérage, l'évaluation de l'accompa-gnement des personnes âgées…)* intervenants sociaux (CLIC,Coordonnateur gérontologique CCAS…).* réseau de soins, quel qu'il soit, concourantà la prise en charge globale ou spécifique despersonnes âgées.

Ces liens seront facilités par le développe-

ment des nouvelles technologies de l'infor-mation et de la communication dont la télé-médecine. Ils permettront de sécuriser l'en-semble du dispositif et d'assurer une conti-nuité de la prise en charge évitant, autant quepossible, les déplacements des personnesâgées.Chaque maillon sanitaire doit être conformeau cahier des charges de la circulaire du 27mars 2007.Une interface dynamique sera constituéeentre les filières de référence afin, notam-ment, d'apporter aux acteurs de terrain lescompétences gériatriques de spécialité etl'accès à un plateau technique spécialisé.

Les deux niveaux devront en synergie contri-buer à la fluidité de l'ensemble des parcoursde soins.Une permanence sera organisée pour assurerune réponse 24 H / 24 sur la zone couverte.

Double coordination fonctionnelleentre les secteurs sanitaire et

médico-social

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copyright : DRAC

Suite page 5

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Le fonctionnement harmonieux de la filièregériatrique requiert une coordination de l'en-semble des maillons de soins ainsi qu'unearticulation fonctionnelle avec les autrespartenaires gérontologiques.

Quelle sera la gestion institutionnelle de la filière ?

A l'intérieur du volet sanitaire de la filière(de référence ou de proximité), la nomina-tion d'un responsable médical, disposant dela qualification de gériatre, permettra decoordonner les unités médicales et servicesdédiés à la mise en œuvre du parcours gra-dué des patients âgés. Cette coordination générale reposera sur unresponsable médical nommé par les acteursde la filière.Ce responsable aura un rôle d'animation. Ilsera le correspondant identifié de la filière.

Formalisation d'une charte de filière inté-grant sanitaire et médico-socialIl est proposé que l'ensemble des acteurs etstructures assurant la prise en charge despatients âgés s'engagent dans une démarchede négociation d'une charte de filière, préci-sant à la fois les engagements de chacunedes parties et les garanties afférentes au res-pect des recommandations issues des cahiers

des charges de la circulaire de 2007.Cette charte prévoira les modalités concrètesde relation entre les différents maillons de lafilière, notamment :

* recours par les EHPAD au plateau tech-nique spécialisé, en favorisant les admis-sions directes dans les services de CSG ;* accès aux expertises, aux évaluations etaux formations délivrées en faveur du dispo-sitif médico-social et de la médecine de ville ;* accès aux informations sur les disponibili-tés en lits de court et moyen séjour et desplaces médicosociales ;* admission facilitée par les EHPAD pourles patients issus du site référent ;* diffusion d'une culture gérontologiquecommune.

Elle devra donc formellement intégrer :

* toute mesure visant à éviter l'arrivée auxurgences d'une personne âgée par l'identifi-cation et le développement, entre autre, desites de consultation gériatrique et d'alterna-tives à l'hospitalisation ;* facilités faites aux patients dans l'accèsaux services gériatriques d'établissements deréférences ;* la garantie, pour les établissementsd'amont, de voir les patients gériatriquesrepris rapidement après leur hospitalisation ;* la garantie, pour tout EHPAD ou hôpitallocal, d'éviter le retour en établissement d'unpatient non stabilisé.

Lien finalisé entre la filière et la coordination gérontologique

départementale

Des modalités d'échanges et de coopérationse mettront en place entre les représentantsde la filière gériatrique et les coordonateursgérontologiques (CLIC, maison du départe-ment, pôle de coordination gérontologique,MAIA).

Constituant les portes d'entrée de la prise encharge globale du patient âgé, les dispositifssanitaires et sociaux seront appelés à élabo-rer, ensemble, des diagnostics médico-sociaux et environnementaux préparant l'en-trée, mais aussi la sortie, d'établissement.Il s'agira, au travers de cette coordination,d'apporter une réponse globale en lien avecune simplification des démarches.

Et La gestion de la personne âgéedans son parcours de prise

en charge ?

Des moyens humains :

Au-delà des portes d'entrées identifiéesmédico-social et sanitaire, les patients expri-ment le besoin de disposer, tout au long deleur parcours de prise en charge, d'un réfé-rent unique, apte à résoudre des problèmescomplexes : accès au plateau technique spé-cialisé, le recours à une rééducation ou à uneréhabilitation fonctionnelle adaptée, suite àune affection médicale aigüe, réalisationd'une évaluation gérontologique com-plexe…

Aussi, est-il prévu, dans le cadre du SROSIII Rhône-alpes, d'introduire, à titre expéri-mental, une fonction de correspondant sani-taire pour ces cas complexes. Sa missionsera d'organiser le parcours de soins dupatient âgé, d'être en situation de référentpour l'ensemble des acteurs de la filière élar-gie (y compris l'interlocuteur privilégié dudispositif médico-social et du médecin trai-tant) et de jouer le rôle de correspondant ducoordinateur gérontologique départemental.Ces fonctions spécifiques relèvent des com-pétences étendues de l'équipe mobile desoins gériatriques (EMG) dans sa fonctionextra hospitalière.En tout état de cause, L'EMG intervient surdemande du médecin traitant pour lespatients à domicile ou hébergés en EHPAD.

Filières gériatriques en Rhône-Alpes (suite de la page 5)

Elle réalise le diagnostic médico-social, pro-pose un plan de prise en charge et met enrelation les acteurs tout au long du parcours.Sa mission extra hospitalière est centrée surla gestion des cas complexes.

En d'autres termes, la gestion de cas com-plexes doit garantir, sous le contrôle dumédecin coordinateur, la réussite des straté-gies de soins et de réinsertion. Elle n'a paspour mission de se substituer aux dispositifsexistants.

Mais aussi des moyens technologiques :

Le développement des technologies d'infor-mation et de communication devra êtrepromû par la filière. A ce titre, l'ad-hésion de ses membres à la plate-forme régionale d'échanges de don-nées des patients (SISRA) constitueun objectif prioritaire.

L'interfaçage des systèmes d'infor-mation, détenus au sein de la filière,sera également recherché afin de permettreréactivité et fluidité du parcours de soins dela personne âgée.La promotion des techno-gérontologies(moyens de surveillance à domicile, de télé-consultation ou de télé-formation) permettrade sécuriser l'accès à la filière ou d'améliorerla diffusion de la culture gériatrique

Double reconnaissance de la filière

Dans un premier temps, au regard de l'en-semble des éléments développés ci-dessus, ilappartiendra à l'Agence Régionaled'Hospitalisation de reconnaître une filièrelors, de la transmission d'une charte signéepar l'ensemble des intervenants.Dans unsecond temps,cette reconnaissance pourra se traduire parune labellisation à l'aide de son inscriptiondans les contrats d'objectifs et de moyens de

chaque établissement de santé (art. D 6114-1ch. CSP), en définissant les engagements ausein de la filière vis-à-vis des autres parte-naires.Par ailleurs, les membres non hospitaliers dela filière labellisée pourront s'engager, par lasignature de cette charte, en précisant leurrôle, à chaque étape du parcours de prise encharge.

Evaluation

Des indicateurs de résultats et de performan-ce seront intégrés dans les CPOM des éta-blissements de santé. Ils pourraient l'êtredans les conventions tripartites des EHPADafin d'évaluer la qualité et le volume de prise

en charge des filières.

Ils pourraient, par exemple, viser à dénom-brer les items suivants :* désignation effective du coordinateurmédical à l'intérieur du volet sanitaire de lafilière avec un profil de poste validé ;* désignation effective d'un correspondantsanitaire pour la gestion de cas complexes etce, de manière privilégiée, au sein d'uneéquipe mobile de soins gériatriques;* nombre de patients ayant fait l'ob-jet d'une intervention du coordina-teur médical et/ou du gestionnairede cas ;* existence d'une charte de filièreformalisée et validée ;* développement d'interfaçage dessystèmes informatiques des établis-sements labellisés ou création d'un

outil commun de suivi du parcours de soinsdans la filière ;* développement des techno-gérontologies(téléassistance à domicile, dispositif devisioconférences, téléconsultations géria-triques ou psychologiques).

Et demain ?

Les autorités compétentes engagent unedémarche conjointe et concertée pour facili-ter et mettre en œuvre la coopération néces-saire entre filière gériatrique sanitaire etmédicosociale. L'objectif de cette démarcheest de mettre à disposition des acteurs desoins primaires les outils nécessaires pour lemaintien (et le retour) à domicile et de faireen sorte que la trajectoire de la personne âgéesoit adaptée à sa situation médicosociale etenvironnementale.

Un espace concertation, témoignant de lareconnaissance des rôles et missions respec-tives, sera mis en place. Il réunira les acteursdes filières sanitaires et médicosociales.

Dr Michel Vermorel, médecin-conseil DRSM,

Philippe Guétat DRASS, Jean-Marie Bolliet,

dteur HL St-Galmier

Article paru dans la Revue hospitalière de

France, Organe de presse de la Fédération hos-

pitalière de France, n°526, février 2009 -

Abonnements/vente au n° : 01 44 06 84 35

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“La promotion des techno-gérontologies(moyens de surveillance à domicile, de télé-consultation ou de télé-formation) permettrade sécuriser l'accès à la filière ou d'améliorerla diffusion de la culture gériatrique”

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Dès 2005, elle privilégie 3 axes :

* le recours systématique à la régulationpar le centre 15 des appels, sur lesplages horaires concernées par la PDSlibérale (de 20 h à 8 h ainsi que lesdimanches/jours fériés et depuis 2008,sous conditions, les samedis après midi) ;* le regroupement des secteurs degarde avec recours dans certainessituations à la création de maisonsmédicales de garde, financées pour par-tie par le fonds d'intervention à la coor-dination et à la qualité des soins(FIQCS) ;* le report sur les établissements hospi-taliers, dans certaines circonstances, dela prise en charge des appels en nuitprofonde.

Afin de suivre l'impact de la prise encompte de ces propositions par lesacteurs impliqués dans l'organisation dela PDS, la MRS réalise annuellement unétat des lieux du fonctionnement decelle-ci ainsi qu'une évaluation de sescoûts.

Des données recueillies à partir du sys-tème d'informations de l'assurancemaladie sur les 9 premiers mois de l'an-née 2008, il ressort au plan organisa-tionnel :

* une diminution du nombre de sec-teurs de garde en Rhône-Alpesdepuis 2005, qui varie entre 12,5 et 18,8%, selon que l'on soit en haute ou

basse saison. Au 1er janvier 2008, notrerégion comptait 309 secteurs ;

* un nombre globalement suffisant depraticiens pour assurer la PDS. 45%des secteurs de garde comptent aumoins 10 praticiens installés ;

* un taux de versement des astreintesen progression depuis 2007(ratio :nombre d'astreintes réglées/ nombred'astreintes potentielles). Il varie de73,9% en première partie de nuit à70,22% les dimanches et jours fériés ;

* une part des actes régulés dans letotal des actes réalisés en forte chuteentre 2007 et 2008 pour les actes réali-sés avant minuit (seuls 38, 9% desactes sont régulés). En revanche, cetindicateur est en progression pour lesdimanches et jours fériés (60,9% desactes sont régulés sur cette période) ;

* une activité médicale très variabled'un secteur à l'autre et d'une plagede garde à l'autre. Cette hétérogénéitégénère des coûts moyens pour un acteégalement très hétérogène. Le coûtmoyen régional d'un acte réalisé en1ère partie de nuit s'élève à 95,78€ ; ilpasse à 381,86€ en seconde partie denuit, pour tomber à 57,02€ lesdimanches et jours fériés ;

* un relativement bon respect, dansl'ensemble de la région, du tarifconventionnel opposable par les prati-

ciens qui participent à la PDS. Dans96,5% des cas, les praticiens appliquentce tarif.

Au total, le coût de la permanence des-soins libérale s'élève, pour les 9 pre-miers mois de l'année 2008, à 50 969806 €, soit une enveloppe estimée, enannée pleine, à 67,7 millions €.

Ce coût se décompose de la manièresuivante :

1 784 018 € au titre de la participationdes médecins libéraux à la régulation,8 051 150 € au titre des astreintes ser-vies aux médecins généralistes,10 053 726 € au titre des astreintes ser-vies aux ambulanciers,2 872 012 € au titre des astreintes ser-vies aux pharmaciens,887495 € au titre du financement desMMG,22 369 642 € au titre des actes et trans-ports réalisés aux horaires de la PDS,4 961 763 € au titre des astreintes etgardes réalisées au sein des cliniquesprivés participant à l'accueil desurgences.

L'étude comporte, outre l'étude régiona-le, 8 volets départementaux mis à dispo-sition sur le site internet de l'URCAM àl'adresse suivante : http://www.rhone-alpes.assurance-maladie.fr rubriquequalité et coordination des soins.

Catherine Malbos, URCAM

La permanence des soins libérale en Rhône-Alpes

Dans le cadre de ses missions, définies par la loi d'août 2004, la Mission Régionale de Santé (MRS), réunissant l'ARHet l'URCAM, a vocation à proposer des orientations en matière d'organisation de la permanence des soins (PDS) endehors des horaires habituels d'ouverture des cabinets libéraux.

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nombre d'actes par secteur pour la période de PDS 20 h / minuit

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Ces difficultés trouvent leur origine dansquatre séries de problèmes, à savoir ladémographie médicale actuelle, la fémi-nisation de la profession médicale, lechangement sociétal des mentalités desjeunes médecins généralistes, et uneméconnaissance de la médecine ambu-latoire en général, et de la permanencedes soins en particulier, par les internesde médecine générale et les jeunesgénéralistes.

La présente étude, conduite pour lecompte de Monsieur le préfet de larégion Rhône-Alpes avec l'étroite colla-boration de l'association des hôpitauxlocaux de la région Rhône-Alpes, partde l'hypothèse qu'il n'existe pas de solu-tion unique pour répondre à la diversitédes situations de permanence dessoins. La variété des situations et descontextes appelle, par un parallélismedes formes, une même variété de solu-tions contingentes aux spécificités desterritoires (démographie médicale, offre

de soins, géographie, histoire locale,réseaux sociaux…).

Situés au cœur de territoires essentielle-ment ruraux et caractérisés par l'inter-vention fondamentale des médecinsgénéralistes libéraux autorisés, les hôpi-taux locaux (HL) - établissements deproximité - sont concernés au premierchef par la problématique de la perma-nence des soins (cf les termes de la cir-culaire du 28 mai 2003 : rôle des HL visà vis des maisons médicales de garde

ou encore des stages de médecinegénérale).Cette question prend une acuité particu-lièrement forte dans la région Rhône-Alpes qui comprend 43 établissementsde ce type en 2008.

Ainsi, six dispositifs de participation desHL à la permanence des soins fonction-nant dans la région Rhône-Alpes (2) ontété sélectionnés de façon à rendrecompte de la variété des solutions deterrain.Leurs caractéristiques, leurs avantageset inconvénients, ainsi que les condi-tions de leur transférabilité ont été ana-lysées afin de répondre à la probléma-tique suivante : en quoi les hôpitauxlocaux peuvent-ils contribuer à assurer

et maintenir la permanence des soinsambulatoires, et participer ainsi aumaintien voire au développement del'offre de médecine générale notammentau sein des zones rurales, sans mettreen péril la continuité des soins (c'est àdire la permanence médicale de l'hôpitallocal) qui leur est spécifique ?

Les différentes expériences présentéeset analysées permettent de circonscrirele rôle possible de l'HL aux trois disposi-tifs structurels suivants : la maison médi-

cale de garde au sein des zonespériurbaines, la maison de santépluridisciplinaire au sein des zonesrurales, le centre de consultationsnon programmées au sein des zonesrurales isolées (4) (CCNP - ex"bornes d'urgence", c'est à dire un

lieu d'exercice continu de la permanen-ce des soins - H24 et 7j/7 - situé au seinde l'HL).Trois modalités de participation des pro-fessionnels, poursuivant le même objec-tif d'amélioration de l'organisation de lapermanence des soins (mais aussi de lacontinuité des soins à l'HL), peuventêtre "cumulés" avec les dispositifs struc-turels énoncés ci-dessus : l'accueil desinternes de médecine générale en cabi-net de ville et à l'HL et leur participationà la permanence des soins et à la conti-nuité des soins, la participation des pra-ticiens hospitaliers (PH) de l'HL à la per-manence des soins, et la participationdes médecins généralistes non autori-sés à l'hôpital local à la continuité dessoins de ce dernier.

L'hôpital local : acteur indispensable de l'organisation de la permanence des soins.

Dans un contexte de diminution des secteurs de garde libérale (cf la circulaire DHOS/01 n° 2006-470 du 10 octobre 2006)visant à limiter le nombre de médecins concernés, de leur garantir un plus grand confort de vie, tout en préservant l'ac-cessibilité des populations aux soins les plus appropriés, le maintien de la permanence des soins ambulatoires (c'està dire la permanence médicale assurée par les médecins libéraux, en dehors des horaires d'ouverture des cabinets deville) est questionné dans diverses zones du territoire, essentiellement rurales ou périurbaines. (1)

“les hôpitaux locaux - établissements deproximité - sont concernés au premierchef par la problématique de la perma-nence des soins”

L'IFROSS (Institut de

Formation et de

Recherche sur les

Organisations Sanitaires et Sociales et

leurs réseaux) est un institut de la

Faculté de Droit de l'Université Jean

Moulin Lyon 3, créé en 1994, spécialisé

dans le management, le droit et l'évalua-

tion des systèmes, réseaux et structures

sanitaires, sociales et médico-sociales.

Focus

Ainsi, aux termes de cette étude, l'hôpi-tal local apparaît comme un acteur indis-pensable, facilitateur et catalyseur pourle maintien et l'amélioration de l'organi-sation de la permanence des soins.

Par le biais d'apports divers et hétéro-gènes en termes matériels (locaux, per-sonnel administratif et soignant, équipe-ments, pharmacie) mais aussi immaté-riels (notamment l'aide à la constitutiondes dossiers administratifs, les rapportsavec les tutelles, ou encore les forma-tions professionnelles), l'HL facilite indé-niablement la constitution et la mise enœuvre de dispositifs tels que les mai-sons médicales de garde, les maisonsde santé pluridisciplinaires ou lescentres de consultation non program-més, mais aussi de modalités de partici-pation à la permanence des soins tellesque l'intervention des internes de fin decursus (SASPAS) ou des PH de l'HLvolontaires.

Son identification par la population, sescompétences médicales et ses installa-tions médicalisées, mais aussi son fonc-tionnement majoritairement centré surles médecins généralistes libéraux, justi-fient naturellement l'implication des hôpi-taux locaux au sein des dispositifs etmodalités d'organisation de la perma-nence des soins. En particulier, l'articula-tion de la permanence des soins et de lacontinuité des soins revêt un caractèrestratégique en zone rurale isolée où lenombre de médecins libéraux est tropfaible pour permettre raisonnablementune différenciation permanence dessoins/continuité des soins.

Enfin, les solutions observées sur le ter-rain disposent de caractéristiques com-munes/transversales et d'autres plusspécifiques (intérêt pour la permanence

des soins et les médecins libéraux, etpour l'hôpital local ; rôle possible de l'hô-pital local ; facteurs-clefs de succès ; dif-

ficultés à surmonter) dont il nous estimpossible de mentionner ici l'exhaustivi-té.

En conclusion, l'ensemble des solutionsobservées se caractérise tout d'abordpar une grande hétérogénéité concer-nant le niveau d'implication des acteurs(exemple : le niveau d'investissementfinancier et les contreparties deman-dées).

D'autre part, il existe une nécessité, pourles hôpitaux locaux et les médecinsgénéralistes impliqués dans le projet, demettre en œuvre une forte implication ausein des projets, une logique “gagnant-gagnant” alors que leurs intérêts initiauxsont du type convergents/divergents etéquilibrés/déséquilibrés (cf la créationd'une MMG au sein de l'HL), et enfin desrelations satisfaisantes avec uneconfiance et une reconnaissance réci-proques.La mise en œuvre des solutions est éga-lement facilitée par d'autres élémentsinhérents à l'HL (notamment la présencede lits sanitaires - médecine et/ou soinsde suite, la présence de PH, et l'autori-sation de l'ensemble des médecins dusecteur à intervenir à l'hôpital) ou auxmédecins généralistes (notammentl'existence d'un médecin “leader” et despraticiens avec “un esprit de chef d'en-treprise"), mais aussi indépendants de

l'HL et des médecins généralistesconcernés. Il s'agit sur ce dernier point du soutien de

différents partenaires, notammentla municipalité et les organismesde tutelles, de la formalisation duprojet (notamment les relations etles apports réciproques entre l'HLet les médecins), et de la contrac-tualisation de ces relations notam-

ment au travers d'un règlement intérieuret de conventions claires entre l'HL, lesmédecins généralistes et les autres par-tenaires.

Sébastien Vanhove, Attaché d

'enseignement et de recherche, IFROSS

Christophe Pasacl, Maître de conférences en

sciences de gestion, IFROSS

Jean-Pierre Claveranne, Professeur

des universités, Directeur de l'IFROSS

Notes :

1- Cf notamment : Mission de médiation et

propositions d'adaptations de la permanence

des soins, Dr JY. Grall, Août 2007 ; Rapport

d'information sur la permanence des soins,

Assemblée nationale, P. Boënnec, octobre

2008 ; Rapport d'information sur l'offre de

soins sur l'ensemble du territoire, Assemblée

nationale, M. Bernier, septembre 2008

2 -MMG au sein de l'HL de Belleville sur

Saône (69) ; Maison de santé pluridisciplinai-

re de la commune de Les Vans (07) ; Maison

médicale au sein de l'HL de Modane (73) ;

CCNP au sein de l'HL de Lamastre (07) ;

CCNP au sein de l'HL de Le Cheylard (07) ;

absence de dispositif : HL d'Amplepuis (69)

et hôpital intercommunal de Thizy-Bourg de

Thizy - Cours la Ville (69)

3 - C'est-à-dire dont le centre hospitalier de

référence et les dispositifs dédiés à l'aide

médicale urgente, notamment le SAMU, sont

éloignés - plus de 45 minutes environ.//

11

“Ainsi, aux termes de cette étude, l'hôpital local apparaît comme un acteurindispensable, facilitateur et catalyseurpour le maintien et l'amélioration de l'or-ganisation de la permanence des soins.”

12

C'est en effet sur le problème de lasituation démographique que les profes-sionnels souhaitent alerter l'agencerégionale de l'hospitalisation afin queRhône-Alpes puisse anticiper la baisseprévisible des médecins radiologues.Tout l'enjeu consiste à garantir dans lesannées à venir la permanence et lacontinuité des soins en imagerie dansles bassins de la région.

Synthèse des réflexions

Une démarche unifiée

Pour parvenir à cet objectif, des travauxsont menés au sein de chaque bassin,réunissant les professionnels concernéspar la continuité des soins, médecinsimageurs et cliniciens si nécessaireainsi que des administrateurs. Un docu-ment, la charte type régionale contenuedans le SROS, décline les orientations

fortes susceptibles d'entraîner la mobili-sation des acteurs, notamment entermes de coopération et de mutualisa-tion. Elle propose un panel, non exclusif,d'outils qui sont des solutions parfoisinnovantes.Les protagonistes ont dû traduire, dansun projet d'organisation de l'imageriepar bassin, les modalités concrètesqu'ils entendent mettre en place pourassurer la permanence de la radiologiepar bassin.

Un investissement notable

Dès le second trimestre de 2008, enbassin, ou inter bassin pour Lyon, lesgroupes de travail rassemblant profes-sionnels de tous statuts se réunissentrégulièrement. Un groupe de réflexioncomposé des membres des équipes debassin, les correspondants imagerie, estgarant, au niveau régional, de l'homogé-néité de la démarche en permettant for-

mation et échange d'expériences.

Les résultats de cette démarche,presque entièrement dus à ces corres-pondants imagerie de territoire, peuventêtre lus selon plusieurs axes :

Quels résultats ?

Une dynamique reconnue

Les professionnels, comme lesmembres des tutelles, jugent ladémarche globalement satisfaisante.Déjà, elle permet le dialogue entre par-tenaires d'horizons et cultures différents,peu habitués à échanger sur des pro-blèmes d'organisation. Les médecinslibéraux, le plus souvent absents desconférences sanitaires de secteurs,peuvent faire entendre leurs voix au seinde cette instance. Des informations sontéchangées, des contacts noués.Quasiment tous les bassins ont élaboréun projet d'imagerie.

L'amélioration de la connaissancedes structures, des ressources, desdonnées d'activités des sites d'ima-gerie

Agence et professionnels, en approfon-dissant les données de l'état des lieuxréalisé pour le SROS II, peuvent mesu-rer la difficulté de la démarche et la com-plexité pour s'accorder sur des donnéeshomogènes.

Projets de bassin en imagerie

Comment garantir, dans les années à venir, la permanence et la continuité des soins en imagerie ?

La révision du SROS en avril 2008 inclut un volet imagerie. La genèse de ce texte repose sur deux aspects majeurs : * l'évolution de la démographie médicale des médecins imageurs assortie d'une crise de l'exercice public ;* l'évaluation de nouveaux besoins d'implantation.La conception de bassin, mise en place en 2008, vise à impulser une démarche de proximité rassemblant les acteursde statuts publics et privés dans une optique d'organisation.

Crédit Photos V-images/Didot

Une analyse partielle de la situationdu bassin, en particulier en termes demenaces pour la permanence dessoins

Les groupes de bassin, de façonvariable, se sont emparés des constatsétablis pour mener une analyse de lasituation, forces et faiblesses, et émettredes propositions. La majorité des éta-blissements publics ne signalent pas demenaces pour la permanence des soinsà court terme. Ce constat est cependantà mettre en parallèle avec leurs effectifsactuels et les discontinuités signalées en2008.

La mise en œuvre de coopérations soitentre établissements publics, soit entrestructures de statuts différents a enrichides discussions dans presque tous lesbassins. Des projets sont en cours d'éla-boration. La participation des médecinslibéraux à la permanence des soins enradiologie semble désormais envisa-geable sous certaines conditions.La démarche de bassin a permis d'ob-jectiver des problèmes médicaux, juri-diques, financiers, en particulier lesmodes de rémunération des praticiens.L'agence appréhende mieux aujourd'huiles mécanismes bloquants.

L'intensification de l'information surle Système Information Santé RhôneAlpes (SISRA) et sur le recours à latélé- imagerie

Un effort soutenu est fait pour diffuserdes informations sur SISRA avec la par-ticipation de son maître d'œuvre, ThierryDurand (DSI au Centre Léon Bérard etadministrateur du GCS SISRA).

L'utilisation de la télé-imagerie n'est pasencore communément reconnue partous. Des expérimentations doivent êtremenées.

La promotion du partage de compé-tences entre professionnels n'a pasabouti

Quasiment jamais abordé dans lesgroupes, cette thématique nécessiteracertainement d'être revue lors du pro-chain SROS.

La priorisation des besoins en équi-pement

Les groupes de travail étudient désor-mais les besoins en équipements maté-riels lourds, non plus seulement auregard d'une seule structure mais àl'échelle du bassin. Les partenairesacceptent de discuter leurs demandesde nouveaux équipements dans le cadrede cette démarche de bassin. Enrevanche, de manière générale, les prio-rités ne sont pas établies par les profes-sionnels. L'effet attendu est une diminu-tion des difficultés lors des dépôts d'au-torisation.

Quel devenir ?

La partie opposable de la seconde révi-sion du volet imagerie ne portera que surles nouvelles implantations. Les projetsd'imagerie de bassin, disponibles sur lesite PARHTAGE de l'agence, servirontaux partenaires pour poursuivre leursoffres d'organisation. Les modalitésd'application du projet imagerie serontinscrites dans les contrats pluriannuelsdes établissements et des structurestitulaires d'autorisation. C'est au regarddes projets d'imagerie de bassin queseront étudiées les autorisations d'équi-pements matériels lourds.

Quelques groupes de bassins ont envi-sagé de pérenniser leur fonctionnementen se fixant des objectifs particuliers. Parexemple, le bassin de Saint-Etienne(bassin 6) prévoit une mission de recueil,d'analyse en continu des donnéesd'équipement, d'activité et de veille, enrelation avec les problèmes de perma-nence en imagerie.L'agence régionale envisage également,en lien avec les correspondants d'ima-gerie, de poursuivre la dynamique auniveau des bassins.

Catherine Bonnard, DRASS

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14

Deux réunions permettent déjà de fairele point sur les différents zonages utili-sés dans le domaine de la santé et dusoin, sur les travaux et données localesexistantes, en particulier Géosanté del'URML et CartoSanté Pro des URCAM.

Cinq niveaux de territoires en préparation.

Aucun zonage n'est idéal et ne peutrépondre à toutes les questions.Chaque niveau de soins a une échellespécifique. En l'état actuel de laréflexion cinq niveaux de territoires sontpressentis, s'affranchissant des limitesadministratives régionales ou départe-mentales.

- Les bassins d'attraction des CHULe niveau le plus large destiné à l'offrede soins hospitalière de très haute tech-nicité ;

- Les bassins HospitaliersIls auront les mêmes caractéristiquesque dans le SROS actuel ;

- Les zones de soins hospitaliers de1er recoursCe sont les actuelles Zones de Soins deProximité Hospitalières à rebaptiser, afinde les distinguer de l'offre de soinsambulatoire et médico-sociale. Il s'agitdu premier recours hospitalier, organiséautour des services d'urgence ;

- Les bassins de vieL'INSEE définit le bassin de vie commele plus petit territoire dans lequel s'orga-nise la vie quotidienne de la population(travail, santé, consommation courante).Cette échelle géographique est de plusen plus utilisée pour les questionsd'aménagement du territoire. Elle pour-rait être utile pour appréhender l'offre desoins ambulatoire.

En milieu rural, ces bassins sontconstruits autours de pôles d'attractionrelativement stables dans le temps etsemblent correspondre à une représen-tation acceptée des principaux flux de lapopulation.En milieu urbain, en revanche, les bas-sins de vie sont nettement moins perti-nents. Trop vastes, trop peuplés et tropéquipés, les bassins de vie des com-munes urbaines ne rendent pas vrai-ment compte des flux quotidiens deshabitants. Une réflexion est en courspour obtenir des découpages plus adap-tés aux territoires urbains.

- L'infra-communalLes agglomérations régionales présen-tent des disparités importantes qu'il fau-dra prendre en compte. Cette réflexionpermettra la prise en compte des pro-blématiques d'accès aux soins et àl'offre médico-sociale à l'échelle desquartiers ou d'agrégats infra-commu-naux, comme cela a déjà pu être fait

dans le cadre de la politique de la ville.Si les périmètres précis de ces terri-toires restent à définir, l'idée est d'articu-ler les limites autours des bassins de viedéfinis par l'INSEE. Les niveaux pluslarges seraient les territoires du SROS3, ajustés aux contours des bassins devie. Concernant les bassins de vie "urbains ", les communes seraient " réagrégées " dans la limite de constructiondu bassin de vie.

La prochaine étape

Au-delà de la définition technique descontours géographiques des zones,l'objectif est d'élaborer un cadre dedéveloppement d'une offre de soinscohérente et organisée en filières,répondant aux besoins de la population.Le profil de population variant beaucoupselon les territoires, une typologie desbassins de vie sera proposée autour desprincipales caractéristiques connuescomme déterminantes de la santé et dela consommation de soins, en réutilisantce qui a été fait dans ce sens dans lecadre du Plan Régional de Santépublique. Cette typologie permettra l'éla-boration de cahiers des charges spéci-fiques afin de cibler une offre de soins etmédico-sociale souhaitable " a minima ",permettant d'orienter les projets de terri-toires en mesurant les écarts avec l'exis-tant.

Xavier Vitry, URCAM

Quels seront les territoires du SROS 4 ?

Le Schéma Régional d'Organisation des Soins 3ème géné-ration arrive à échéance en 2010. Parmi les divers groupesde travail préparant la prochaine version, le groupe "terri-toires" est composé de représentants de l'AssuranceMaladie, de l'Etat, de l'ARH, de la médecine libérale et descollectivités locales.

La nouveauté sera la prise en compte de l'offre de soinsambulatoire et médico-sociale. Pour autant, ce SROS dit“ambulatoire” ne sera pas opposable aux professionnelslibéraux. Ajoutons que, dans le contexte d'élaboration dela loi “Hôpital Patients Santé Territoires”, le groupe nepeut faire abstraction des travaux préparatoires à la miseen place des futures Agences Régionales de Santé.

… Et un " projet-pilote " préfi-gurant un fonctionnement detype ARS

Dans le cadre de la mise en place desAgences Régionales de Santé, le minis-tère de la santé souhaite que, dès main-tenant, soient expérimentés des fonc-tionnements de type ARS, dans certainsdomaines. La région Rhône-Alpes estretenue comme région expérimentale,ainsi que Franche-Comté, Midi-Pyrénées et Picardie, sur la thématiquedes " territoires ". Dans ce cadre, larégion a proposé au comité de suivinational d'expérimenter, dans quelquesterritoires, la prise en charge de patientsatteints de maladies chroniques (per-sonnes âgées polypathologiques, diabé-tiques…) dans des centres de soins inté-grés regroupant libéraux et hospitaliers.

L'objectif est quadruple :* améliorer la continuité de la prise encharge de ces patients ;* décloisonner les structures composant

l'offre de soins (ville et hôpital) et mettreen place une structure intégrée ;* définir les territoires pertinents pourfaciliter le développement de ce typed'initiative ;* élaborer un cahier des charges du“centre de soins intégré ".

L'expérimentation vient de démarreret se poursuivra jusqu'à la mise enplace effective de l'ARS au 1er janvier2010.

Un chef de projet est d'ores et déjà dési-gné en la personne de CatherineMalbos, directrice adjointe de l'URCAM.Elle anime un comité de pilotage ras-semblant tous les partenaires intéressés :professionnels de santé, établissements,institutions publiques, représentants desusagers, collectivités locales.Afin que cette expérimentation puisseaussi conduire à la concrétisation, dansla durée, des nouveaux dispositifs tes-tés, l'agence a d'emblée situé ce travailen interaction avec l'expérimentation

précitée des " nouveaux modes derémunération des médecins ".Ces nouveaux modes de rémunérationconstituent en effet un outil indispen-sable pour pouvoir installer ces “centresde soins intégrés”. Ils ne sont peut-êtrepas un outil suffisant et sans doute fau-dra-t-il imaginer, au plan national, undécloisonnement des enveloppes finan-cières de l'assurance maladie entre laville et l'hôpital si l'on souhaite un déve-loppement en “vraie” grandeur de cetype de structure.

Toujours est-il que, dans l'immédiat, lesexpérimentations menées dans le cadrede ce ”projet pilote” ont vocation à inté-grer la deuxième vague des données“expérimentations des nouveaux modesde rémunération” qui devrait être validéeen juin. Cela devrait assurer leur péren-nité. A terme le “cahier des charges” pré-cité pourrait servir de support à l'élabo-ration et à la validation future de l'en-semble de ces données.

Patrick Vandenbergh, ARH

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De nouveaux modes de rémunération desmédecins pour une nouvelle organisation del'offre des soins de proximitéL'expérimentation en Rhône-Alpes des nouveaux modes derémunération des profession-nels de santé et des centres desanté…

Mi 2008, un appel à projet national,accompagné d'un cahier des chargesspécifique, est lancé dans le cadre de lamise en œuvre de l'article 44.1 de laLFSS 2008 pour la mise en œuvre denouveaux modes de rémunération.Cette expérimentation sera menée pen-dant 4 ans. Axée sur les soins de pre-miers recours, elle vise la qualité et l'effi-

cience de ces soins, par une meilleurecollaboration des professionnels et despratiques innovantes.

Six régions expérimentales sont rete-nues par le Ministère : Bourgogne,Bretagne, Franche-Comté, Ile deFrance, Lorraine, Rhône-Alpes.En Rhône-Alpes, cinq candidats sontchoisis :* le régime des Mines de Saint Etienne ;* le groupe médical des Allymes dansl'Ain ;* la Mutuelle de France Réseau Santéen Isère ;

* la Maison de Santé de Saint -Symphorien de Lay dans la Loire ;* les centres de santé de l'AGESCA(Association de GEstion des Centres deSanté) à Grenoble.Un comité de pilotage régional pour cesexpérimentations est installé depuis le23 janvier 2009. Il réunit, au sein de laMRS, des représentants des profession-nels de santé libéraux, des fédérationshospitalières, de la fédération régionaledes Maisons de SantéPluridisciplinaires, des usagers et desMutuelles.

Isabelle de Turenne, URCAM

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Patrick Charrier : La présentation étaitbien faite, mais honnêtement, pour undirecteur qui n'est pas médecin et enco-re moins médecin D.I.M.(Département

de l'Information Médicale), je suis loind'avoir compris toutes les explicationsconcernant les modifications de la V11. J'en ai retenu un effort d'adaptation à lacomplexité du champ du P.M.S.I.(Programme de médicalisation des sys-tèmes d'information) en me demandantjusqu'où on peut aller dans ce domainesans que le niveau de complexitéatteigne et dépasse les limites de l'ingé-rable. Mais je ne suis pas compétentpour répondre à cette question.Je m'interroge sur les stratégies pour-

suivies en matière de tarifs : on a beau-coup entendu parler de contraintes, delimitation des effets de revenus pargrand type d'activité, de réduction detant de % de "l'écart de proportion ciblede prise en charge ambulatoire", parexemple. Je me demande quel va êtrel'effet, sur les recettes de mon établisse-ment, de toutes ces modifications et jeme demande tout simplement si on arri-vera à construire, dans le cadre de lapréparation de l'état prévisionnel desrecettes et des dépenses 2009, une pré-

Campagne tarifaire 2009 :

En février dernier la DHOS (Direction de l'hospitalisation et del'organisation des soins) se déplace en région pour présenterles grandes lignes et les impacts de la mise en place de lanouvelle classification des séjours MCO (médecine, chirurgie,obstétrique) en vigueur au 1 mars et expliquer la méthodolo-gie retenue pour la campagne tarifaire 2009.Cette rencontre à l'attention des directeurs et présidents deCME, organisée à Lyon, rassemble les régions PACA,Languedoc-Roussillon, Auvergne et Corse.Patrick Olivier, sous directeur DHOS, rappelle dans un pre-mier temps les grands principes nationaux : cadre de

l'ONDAM (Objectif national des dépenses de l'assurancemaladie), etc… Il rappelle également les deux changementsde logique intervenus : pour les établissements publics, ils'agit du passage de la dotation globale à la tarification à l'ac-tivité et pour les établissements privés ex OQN (Objectifquantifié national), du passage des tarifs individuels négociésaux tarifs nationaux.Ces changements génèrent des zones d'incertitude donc d'in-quiétude. L'objectif de la réunion du 18 février est donc d'apai-ser ces inquiétudes en expliquant les fondements de laconstruction tarifaire 2009.L'autre enjeu : c'est le retour à l'équilibre de l'assurance mala-die. D'où la nécessité, selon Patrick Olivier, de mettre enplace des plans de réorganisation et d'améliorer l'efficience. Ilrappelle également le dernier facteur à prendre en compte : levote de la loi HPST (Hôpital Patients Santé et Territoires)Des enjeux techniques caractérisant cette campagne, laDHOS souhaite aussi fournir le maximum de points derepères aux directeurs d'établissements et présidents deCME présents dans la salle.Patrick Olivier conclut son exposé sur l'évolution globale desrecettes. // JF

Dr Marion Mendelshon (ATIH), Patrick Olivier et Eliane Toussaint (DHOS)

L'ARH a souhaité recueillir les réactions de personnes présentes à cette réunion en les interrogeant sur 3 points :* Quelles sont, selon vous, les axes novateurs de cette campagne tarifaire 2009 ? (ce qui diffère beaucoup / ou peu/des années précédentes)* Que pensez-vous de la V 11 ?* Auriez-vous des suggestions ? Nous vous soumettons les témoignages de Patrick Charrier, directeur du centre hospitalier d'Annonay, de ThierryBayard, contrôleur de gestion au centre hospitalier de Montélimar et de Thierry Degoul, directeur de l'InfirmerieProtestante, établissement privé.

vision de recettes crédible, surtout dansles délais impartis.Bien sûr, j'ai entendu les explicationsdonnées sur les effets de la mise enœuvre de cette nouvelle version de latarification : j'ai remarqué, comme beau-coup, que les établissements situésentre 30 et 70 millions d'euros de chiffred'affaire étaient les grands perdants decette nouvelle tarification, au profit desC.H.U. et des gros établissements hos-pitaliers (> 70 M€ de chiffre d'affaire). Jene suis pas loin de croire que cette nou-velle tarification ait été pensée essentiel-lement pour avantager ces établisse-ments, surtout les C.H.U., grands per-dants de la mise en œuvre de la T2A jus-qu'à présent.

Concernant les axes novateurs, j'en cite-rais un qui me paraît fondamental, c'estla mise en M.I.G.A.C. (missions d'intérêtgénéral et d'aide à la contractualisation)de la PDSH (permanence des soins hos-pitalière) : cela confère aux AgencesRégionales de l'Hospitalisation un leviertrès important en matière de recomposi-tion hospitalière. Les Agences pourront,via la PDSH, contraindre efficacementdes établissements à mettre en commun

leurs moyens pour assurer cette perma-nence, une des raisons d'être du ServicePublic Hospitalier, et qui conditionnel'exercice de la plu-part des activitésmédicales. Ceci dit,non pour le déplo-rer ou parce que jeserais particulièrement inquiet, ce nou-veau dispositif aura des conséquencesconsidérables.

Sur l'effort de convergence, je suis trèscritique. Je pense que c'est une erreurmajeure de vouloir forcer le passage àtout prix vers un objectif de convergencedes tarifs entre Public et Privé. C'estbien d'harmoniser la déclinaison tech-nique du contenu des G.H.S,.(groupeshomogènes de séjours), la prise en char-ge des D.M.I. (Dispositifs médicauximplantables) et d'autres points ponc-tuels. Au-delà, il y a des limites infran-chissables, non seulement parce que lesstatuts des personnels médicaux etparamédicaux sont différents, voire hété-rogènes, mais parce que les missionsresteront différentes. Je le vis tous lesjours depuis janvier dernier, c'est-à-diredepuis le début de cette période de sur-

charge de travail des urgences, du faitd'un afflux continu de patients pour laplupart très âgés, que nous ne savons

plus où hospitali-ser, nos capacitésd'hospitalisationétant saturées. Aforce de dépro-

grammer pour prendre en charge cespatients, nous perdons des entrées inté-ressantes en termes de tarification.Nous perdons des entrées tout court,faute de lits d'aval pour faire sortir enS.S.R. (Soins de suite et de réadapta-tion) ces patients qui embolisent nos lits.Fin janvier, nous avons constaté uneforte baisse de nos entrées avec destaux d'occupation frisant 102% et, encorollaire, un allongement des D.M.S(durée moyenne de séjour). Noussommes obligés de renforcer ponctuelle-ment le personnel pour faire face : bref,nous dépensons plus et perdons de l'ar-gent pour faire face à nos obligations deservice public, tout en enrichissant la cli-nique voisine à qui nous transférons fré-quemment des interventions chirurgi-cales que nous ne pouvons pas hospita-liser….Où est la convergence ? //

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Quand la DHOS vient au devant des établissements

“bref, nous dépensons plus et per-dons de l'argent pour faire face ànos obligations de service public”

suite page 18

JL. Bonnet, DARH, dr Marion Mendelshon (ATIH), PatrickOlivier et Eliane Toussaint (DHOS)

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Campagne tarifaire 2009 : l’avis des établissements suite et fin

L’hôpital d’Annonay, l’Infirmerie Protestante, l’hôpital de Montélimar

Thierry Bayard : J'attendais de cetteréunion d'informations deux élémentsprincipaux : une explication de la métho-de utilisée pour organiser la campagnebudgétaire 2009. et des informationspermettant la construction de l'EPRD(Etat prévisionnel des recettes et desdépenses) 2009.

Concernant le premier point, sur laforme, la présentation fut brillante avecune explication très précise de la métho-dologie utilisée. Cependant, les modifi-cations apportées par la V11 étant trèsimportantes (et complexes), un travailavec les DIM de nos établissementssera indispensable pour comprendre

l'ensemble des rouages decette V11.Sur le fond, je remarque que labase utilisée pour déterminerles tarifs bruts est l'ENC(Echelle nationale des Coûts)avec un échantillon de seule-ment 61 établissementspublics. Ils e r a i t

intéressant deconnaître précisé-ment les outils sta-tistiques utilisés quipermettent, à partird'un échantillonnon représentatif,de déterminer une échelle de coût pourl'ensemble des établissements. N'aurait-on pas intérêt à rendre plus accessiblel'ENC afin d'augmenter le nombre departicipants ?

Concernant le deuxième point, cetteréunion ne nous a pas apporté les infor-mations nécessaires à la construction dubudget 2009. Nous connaissons l'impact

des nouveaux tarifs par taille d'établisse-ment, tout en sachant qu'il existe degrandes divergences au sein d'unemême catégorie. Cette informationdevrait être disponible pour chaque éta-blissement, d'autant plus qu'il ne lui estpas possible de réaliser lui-même cetteestimation.

De plus, des dimi-nutions de tarif surcertains GHS ont étéannoncées afin definancer les MIG(Mission d'IntérêtGénéral) concer -nant la permanen-

ce des soins hospitalière et la précarité.Quel va être l'impact exact sur les GHS? Qui bénéficiera des MIG ?

Suite à cette réunion, nous n'avons quetrès peu de visibilité sur l'évolution denos recettes en 2009. La construction dubudget 2009 (et plus encore du PGFP -Programme global de financement plu-riannuel-) s'annonce difficile. //

“Suite à cette réunion, nous n'avonsque très peu de visibilité sur l'évolu-tion de nos recettes en 2009. Laconstruction du budget 2009 s'an-nonce difficile...”

Thierry Degoul : Sur le principe, l'ob-jectif poursuivi d'une meilleure prise encompte des coûts réels des établisse-ments à travers la nouvelle classificationdes GHM(groupes homo-gènes demalades) et leurvalorisation, meparaît tout à faitlégitime et justifié.En effet, certaineschirurgies mais aussi certaines activitésde médecine (médecineInterne), peut être parce qu'anciennes,ont été progressivement sous-valori-sées.De même le transfert des sommesallouées à la haute technicité vers uneliste de GHS ciblés relève du bon sens.Enfin, un dernier aspect positif : lareconnaissance d'une forme de soinsintensifs polyvalents à travers la nouvel-le définition des soins continus.Cela comblera l'absence de reconnais-sance passée de l'activité lourde desétablissements privés, associatifs ounon, ex OQN. J'apprécie aussi la pro-gressivité que le ministère semble vou-

loir apporter in fine à sa réforme, en enlimitant les impacts, au moins pour l'an-née 2009.En revanche, sur le plan méthodolo-

gique, la complexi-té du dossieramène quelquespréoccupations ouinterrogations :* son délai d'ins-truction sur la basede l'ENC 2006

(même si celle ci n'a été que partielle-ment utilisée) nécessite une vraie priseen compte des évolutions réglemen-taires et d'usage intervenus entre tempsou devant prochainement intervenir. Jepense à la chirurgie cardiaque, la car-diologie ou encore la chimiothérapie ;* l'absence de méthode de simulationdu CA 2009 sur la base de l'activité2008, directement accessible par lesétablissements est un vrai problème : eneffet, ceux ci ne sont pas en mesured'établir un budget sérieux ni un pland'action fiable d'amélioration de gestionalors que c'est ce qui leur est demandé.Cela peut contribuer à mettre en dangercertaines structures ;

* l'absence de visibilité au-delà de 2009.Quelles seront les modalités 2010 et au-delà, pour atteindre les objectifs ciblesqui ont été présentés ? Ceux-ci sont-ilsclarifiés et définitifs? Comment établirnos plans d'investissements, commenttravailler sur notre offre de services etdonc notre mix d'activité dans ces condi-tions ?* enfin, attention à une éventuelle dilu-tion des sommes allouées à la hautetechnicité dans un nombre trop grand deGHS. Cet écueil semble pour l'instantavoir été évité.

On peut imaginer qu'un délai dequelques mois au moins laissé aux éta-blissements, après la parution des tarifsV11 et avant leur application, aurait per-mis une meilleure adaptation.En conclusion, comme toute réformecomportant un objectif très ambitieux, le“diable peut souvent se cacher dans ledétail". Il est indispensable que le minis-tère, pilote de l'opération, soit très àl'écoute des fédérations profession-nelles et des échelons administratifsrégionaux. //

Propos recueillis par jacqueline Ferret

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Témoignage de l'intérêt des établissements pour cette campagne tarifaire 2009 : L'amphithéâtre Charles Mérieux à l'EcoleNormale Supérieure de Lyon fait salle comble

“...comme toute réforme comportantun objectif très ambitieux, le “diablepeut souvent se cacher dans ledétail"...”

20

La connexion des établissements à laplate-forme de santé régionaleconnaît, depuis les six derniers mois,une avancée significative. Grâce auxefforts d'une équipe de diffusion quiaccompagne les établissements dansleur procédure de connexion, lenombre de structures impliquéesdans le projet a doublé au cours decette période.

Le Dossier Patient Partagé et Réparti

est un outil dédié au besoin de partaged'informations médicales multi-patholo-giques entre les professionnels de santéparticipant à la prise en charge d'unpatient. Il permet aux utilisateurs habili-tés de consulter les informations médi-cales du patient, stockées dans les éta-blissements connectés ou mises à dis-position sur un serveur dédié à la méde-cine libérale. L'accès à l'outil est rigou-reusement sécurisé et strictement réser-vé aux professionnels possesseurs

d'une carte CPS etd'un code personnel(Carte à puce desProfessionnels desanté).Se connecter à laplate-forme de santérégionale représente,pour les établisse-ments, un engagementà long terme. Au-delàdes simples aspectstechniques, de nom-breux aspects organi-

sationnels sont à prendre en compte,impliquant tous les acteurs de la structu-re : direction générale, commissionmédicale d'établissement, direction dessystèmes d'informations, etc.

L'équipe de diffusion a pour mission desensibiliser les directions et le personnelmédical à l'ampleur du projet régional etaux contraintes de sa mise en œuvre(déclaration CNIL, charte d'identifica-tion, information aux personnesmalades.). Elle les accompagne dansleur démarche d'appropriation et demise en place des procédures internesjusqu'à la connexion des établisse-ments. Ensuite, une aide complémentai-re est proposée aux établissementsavec la mise à disposition d'outils deconduite du changement (formation,supports d'information, outils de com-munication sur le projet).Le déploiement des solutions tech-niques est effectué en collaboration parles équipes techniques de l'établisse-ment, de la plate-forme régionale et des

50 établissements connectés au DossierPatient Partagé Réparti

Début 2005 le conseil régional Rhône-Alpes, l'union régionaledes médecins libéraux (URML), l'union régionale des caissesd'assurance maladie (URCAM) et l'agence régionale de l'hos-pitalisation (ARH) signent une convention de partenariat afind'unir leurs efforts pour favoriser le développement de la télé-santé tant auprès des praticiens libéraux que dans les établis-sements de santé.Afin de conduire différents projets, les signataires de laconvention se sont dotés d'instances de pilotage. Le comité depilotage réunissant les quatre signataires devrait s'élargir, dansles prochaines semaines, aux représentants des usagers ;c'est la maîtrise d'ouvrage. Afin de rendre les projets opéra-tionnels, la maîtrise d'ouvrage s'appuie sur un groupement decoopération sanitaire (GCS SISRA) qui se compose d'établis-sements de santé (les 3CHU + le centre Léon Bérard, du

réseau ONCORA et de l'Association pour le Développementdu Système d'information Médical Libéral en Rhône-Alpes(ADSIMLRA).

Depuis plusieurs années le GCS SISRA (Système d'informa-tion en Santé de la région Rhône-Alpes) contribue au déploie-ment de la plateforme régionale de télésanté en tant qu'opéra-teur. Il réunit la médecine de ville et la médecine hospitalière. La composante médicale ne peut être ignorée, elle est mêmecentrale. Un des points forts du projet rhônalpin est sans douted'avoir su, dès le départ, faire travailler ensemble les hospita-liers et les médecins de ville. Avec leurs contraintes propres,ces professionnels, au bout du compte, ressentent les mêmesbesoins. Le principal bénéficiaire de ce travail concerté serabien évidemment le patient.//

Des avancées significatives

partenaires industriels des établissements de santé. Les outilslogiciels les plus fréquemment utilisés dans la région sontéquipés de connecteurs facilitant l'intégration à la plate-formeSTIC/DPPR. Le développement de ces connecteurs par leséditeurs ouvre la possibilité de connecter 92% des lits MCOinformatisés. L'équipe support technique SISRA a permis auxéditeurs de travailler au développement de 19 connecteurs, àce jour opérationnels, et 5 en cours de finalisation.

L'expérience acquise par ces équipes et la volonté des éta-blissements de rejoindre le projet régional permettent d'at-teindre les 50 sites connectés, soit une augmentation de 100%au cours de la deuxième moitié de l'année 2008.Autre élément important, un serveur dédié à la médecine deville et géré par l'URML permet la mise à disposition de l'infor-mation par les praticiens libéraux en téléchargeant les infor-mations sur la plate-forme ou au travers de connecteurs, avecles logiciels de gestion des cabinets libéraux.

Hervé Spacagna, réseau ONCORA

Quelques chiffres51 établissements de connectés ;6 réseaux de soins de connectés ;24 connecteurs avec les outils de dossier patient informatisésqui permettrait la connexion STIC/DPPR de 92% des lits MCOde la région, à ce jour informatisés ;Un MILLION de patients sont identifiés de manière UNIQUE enRhône Alpes au 01/03/2009 (données STIC) ;210 000 dossiers disponibles (+ 140 % sur un an) ;4700 professionnels de santé habilités (+ 45 % sur un an).

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Conférence de presse, organisée à l’occasion du50ème site connecté, le 2 mars 2009, animée par lesreprésentants des 4 partenaires de la “convention2005” : de g à d : Thierry Philip, Région, Jean-LouisBonnet, ARH, Georges Dorme, URCAM, et JeanDerrien, URML.La prochaine convention comportera un signatairesupplémentaire : le collectif des usagers, le CISS-Rhône-Alpes.

Dates remarquablesLancement du projet : janvier 2000Avis favorable de la CNIL : juin 20041er établissement connecté : décembre 200450ème site connecté : janvier 2009

Thierry Durand, DSI au CLB et Hervé Spacagna,ONCORA, présentent le bilan des actions et les diffé-rents outils développés par le GCS SISRA

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La loi du 4 mars 2002 a inséré à l'article L.6321-1 du Code de la santé publique unedéfinition unique et légale des réseaux desanté. Les réseaux de santé ont pour objet defavoriser l'accès aux soins et la coordinationentre les professionnels de santé. Leur créa-tion, comme leur fonctionnement sontdécrits par le Code de la santé publique. Peuvent participer à un réseau de santé, lesprofessionnels de santé libéraux, les méde-cins du travail, des établissements de santé,des centres de santé, des institutions socialesou médico-sociales et des organisations àvocation sanitaire ou sociale, ainsi que desreprésentants des usagers.

Une organisation formalisée par desdocuments contractuels

Pour bénéficier de financements publics, lesréseaux doivent être organisés et formalisés.Ils définissent leurs objectifs et la manièrede les atteindre. Des documents contractuelsles formalisent.* Le document d'information, à destina-tion du patient, précise le fonctionnement duréseau et les prestations qu'il propose, lesmoyens prévus pour assurer l'information del'usager à chaque étape de sa prise en char-ge, ainsi que les modalités lui garantissantl'accès aux informations concernant sa santéet le respect de leur confidentialité. * La charte du réseau définit les engage-

ments des personnes physiques et des per-sonnes morales, notamment des associa-tions, intervenant à titre professionnel oubénévole dans le réseau. Cette charte estcosignée par chacun des membres du réseau.Les signataires de la charte s'engagent à par-ticiper aux actions de prévention, d'éduca-tion, de soins et de suivi sanitaire et socialmises en œuvre dans le cadre du réseau, enfonction de son objet, et à la démarched'évaluation. /…/ Cette charte est égalementportée à la connaissance des professionnelsde santé de l'aire géographique du réseau.* La convention constitutive est signée aumoment de la création du réseau, par le oules promoteurs du réseau et ses autresmembres, par tout nouveau membre duréseau, et portée à la connaissance des pro-fessionnels de santé de l'aire géographiquedu réseau.

Les réseaux n'ont pas la personnalité moraleEn revanche, ils peuvent s'adosser à unestructure juridique. La structure la plus sou-vent choisie est celle de l'association mais ilexiste également le groupement d'intérêtéconomique, le groupement de coopérationsanitaire et le groupement d'intérêt public.

Tout patient a le libre choix d'entrer ou desortir d'un réseau

Les réseaux de santé doivent remettre à leurs

usagers un document d'information concer-nant les modalités de leur prise en charge. Lepatient doit prendre connaissance de la char-te du réseau et de la convention constitutive.La Commission nationale de l'informatiqueet des libertés (CNIL) doit avoir donné sonaccord sur l'utilisation des applications. Lesecret médical sera donc effectivement pré-servé à condition que le système de sécuritéinformatique du réseau soit activé.

Le professionnel garde toute sa responsa-bilité à l'égard du patient

Le réseau ne constituant pas une nouvellestructure se substituant aux professionnelsde santé ou à un établissement, le médecinfaisant partie d'un réseau de santé resteentièrement responsable de sa décisionmédicale, de même que les médecins ou lesétablissements de santé intervenant dans leréseau./…/ Le réseau n'ayant pas de person-nalité juridique propre, c'est donc la person-ne morale créée qui engagera sa responsabi-lité. //

RéférencesCirculaire DHOS/03/DSS/CNAMTS no 2002-610

du 19 décembre 2002.

Art. D. 6321-3 ; Art. D. 6321-4 ; Art. D. 6321-5 ;

Art. L. 6321-2 du code de la santé publique et Art.

3, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades //

Les réseaux territoriaux de cancérologie en Rhône - Alpes

Aux termes de la mesure 29 du plan Cancer, la pratique de la cancérologie, qui par nature relève tout particulièrementd'une logique de travail coordonné, doit s'inscrire obligatoirement dans le cadre des réseaux.On distingue deux niveaux d'organisation, nécessairement articulés :* Le réseau régional qui s'inscrit dans une logique de coordination des opérateurs de santé, à l'échelle régionale, etd'amélioration continue des pratiques en cancérologie ; ce n'est pas un réseau de prise en charge et d'inclusion direc-te des patients.* Les réseaux territoriaux dont la dimension permet d'assurer aux patients des soins coordonnés et de proximité enlien avec le médecin traitant. La région Rhône-Alpes s'est dotée, depuis fin 2005, d'un cahier des charges qui a voca-tion à fournir un cadre structuré et homogène pour le développement de ces réseaux territoriaux.

Les réseaux de santé : un cadre juridique précis

Le docteur Véronique Li, Présidente de l'association et animatri-ce du Groupe de Pilotage pour la Création du Réseau Territorialde Cancérologie Onco-Léman rappelle L'historique de ce dispo-sitif

En février 2006, un groupe de pilotage se met en place dans l'objec-tif de créer des liens entre les professionnels libéraux et l'hôpital. Deces rencontres nait l'idée d'organiser des soirées de formation pluriprofessionnelles sur les pathologies cancéreuses. Des formations pro-fessionnelles sont organisées (10 formations rassemblant chacune 80participants, libéraux ou non). Cette dynamique s'est prolongée avecle projet d'étudier l'opportunité et la faisabilité d'un réseau territorialen cancérologie dans le Nord du département. D'un commun accordentre les différents professionnels, nous décidons que la zone pilotede cette étude serait le Chablais. Les résultats de ce travail permettentune véritable structuration du réseau. Cette dynamique génère égale-ment la création d'un Groupement d'Intérêt Economique des pharma-ciens d'officine dans le Chablais, permet l'accès à la recherche cli-nique et la participation au dépistage organisé. Une fois le projetaccepté et le logo du réseau créé, nous prenons des contacts avec lesdifférents partenaires. En décembre 2008 nous recrutons, pour la cel-lule de coordination, 2 secrétaires à mi-temps et un médecin à 40 %,fin Janvier 2009, un cadre infirmier à temps plein. Nous sommes encours de recrutement pour un médecin à 60 % et une assistante socia-le à 100 %.

ARH Info : Quelle est alors l'opportunité de ce réseau ?

Dr Li : déjà l'hétérogénéité de la topographie du territoire.L'augmentation projetée à l'horizon 2030 de la population de larégion Rhône-Alpes étant de 16%, une augmentation des cancers està prévoir. La difficulté d'hospitalisation des patients en aval des ser-vices d'urgence, un déficit en infirmiers libéraux et souvent le senti-ment d'isolement ressenti par les patients à leur domicile : tous ceséléments concourent à la création d'un réseau. Depuis février dernier ONCO Léman prend en charge ses premierspatients

ARH Info : Qui sont ces patients ?Dr Li : Ce sont des patients adultes,présentant une pathologie cancéreuse,résidant et/ou pris en charge dans unétablissement des bassins hospitaliersn°12 ou 13, suivis au sein des établisse-ments publics et privés ou à domicile,après évaluation de leur dossier parl'équipe de coordination et l'accord deleur médecin traitant . Le patient “sort”du réseau ONCOLEMAN tout simple-ment lorsqu'il ne souhaite plus adhérer aux modalités de son fonc-tionnement, lorsqu'il est en situation de rémission définitive ou bienlorsqu'il décède.

ARH Info : Quels sont les bénéfices espérés par les patients en adhé-rant à votre réseau ?Dr Li : C'est d'avoir un numéro d'appel unique et une plateformed'écoute ; d'obtenir de l'aide pour les démarches financières et admi-nistratives. Grâce à un réseau de compétence de proximité, ils béné-ficient d'une prise en charge à domicile plus rapide, d'un suivi globalcontinu, d'une coordination des interventions des professionnels desanté en favorisant la circulation d'informations, de prestations déro-gatoires (diététiciennes, psychologues). Une assistante sociale lesaccompagne dans les démarches sociales. Nos patients ont accès à unannuaire des professionnels adhérents du réseau. Nous organisonsaussi des soirées d'information grand public.//

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de cancérologie - Alpes

Rhône-Alpes compte 5 réseaux territoriaux de cancérologie. Certains ont démarré leur activité, d'autres vont le faire très prochainement.

Zoom sur ONCOLEMAN, CONCORDE, réseau SOURCE, ONCO38 et ONCOLOIRE

ONCOLEMAN

l’équipe HAD de Thonon

dr Véronique Li, Pdte de l'association

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Interview de Nicola Cautela, directeur du réseau territorialCONCORDE69

ARH info : Quelle est l'historique de ce réseau ? Nicola Cautela : La région Rhône-Alpes est pionnière en matière deréseaux de cancérologie : l'Arc Alpin, Concorde et Onco-ra sont ainsicréés il y a 10 à 15 ans. Toutefois ils s'attachent alors principalementà développer une coordination inter-hospitalière régionale (forma-tion, dossier informatisé, référentiels, etc.), ce qui est nécessaire,mais l'articulation ville-hôpital reste malheureusement très peu déve-loppée. Depuis 2004, les CHU et l'ARHRA mettent en œuvre laconvergence de ces réseaux " historiques " afin de créer un réseaurégional unique, regroupant les compétences des 3 réseaux, et quidevrait voir le jour dans les prochains mois. En parallèle, l'ARH sou-haite que nous tirions bénéfice du travail de maillage territorial menépar CONCORDE depuis plus de 10 ans, pour créer un réseau territo-rial de cancérologie dans les territoires de Lyon et Villefranche.L'objectif est d'organiser la coordination entre les établissements desanté et les professionnels de ville afin de garantir une prise en char-ge globale, et de développer la chimiothérapie à domicile et les soinsde supports. Cela répond complètement aux orientations du SROS 3

et au cahier des charges régional des réseaux territoriaux élaboré endécembre 2005 avec l'URCAM, l'ARH, l'URML et la Ligue contre leCancer. Soulignons qu'une partie de ses missions (RCP (réunion deconcertation pluridisciplinaire), informations patients, coopérationinter-hospitalière) étaient déjà remplies par CONCORDE depuisbientôt 10 ans.Initié et promu par le réseau CONCORDE et les Hospices Civils deLyon depuis 2007, CONCORDE69 a déposé une demande de finan-cement au FIQCS en juin 2008, et a reçu un avis favorable de laMission Régionale de Santé en décembre 2008. Il s'est constitué en association loi 1901 en octobre 2008.

ARH info : Ce réseau se met en place, quand sera-t-il opérationnel ?Nicola Cautela : En principe à la fin du premier semestre 2009.Nous attendons, dans les prochains jours, des notifications d'attribu-tion de financement qui vont nous permettre de compléter notre équi-pe de coordination. ARH info : Qu'en espérez-vous en termes de bénéfices pour lespatients ?Nicola Cautela : L'action de CONCORDE69 contribuera à amélio-rer la prise en charge et le suivi des patients atteints de cancers dans

ONCOLEMAN, (suite)

Fiche technique

Les relations avec les professionnels et les établissements

Le Chablais* Adhésion des hôpitaux du Léman formalisée.*Adhésion du centre Alexis LEAUD, MGEN*Actuellement 21 professionnels libéraux ont adhéré au RéseauONCOLEMAN (de nombreuses demandes sont en cours)*Important développement de la chimiothérapie à domicile en par-tenariat avec l'HAD du centre hospitalier de ThononSaint-JulienAvant la fin du premier semestre 2009 extension de l'activité au sec-teur de Saint Julien :*Accord d'adhésion du centre hospitalier de Saint Julien le 06février 2009. Annemasse et Pays du Mont BlancLe déploiement du réseau pourra se faire au cours du 2èmesemestre 2009 et 1er semestre 2010.AnnecyL'extension définitive sur ce territoire est prévue en 2010

Budget global(investissement, fonctionnement, rémunération,etc) accordé enoctobre 2008 : 336 100 euros

Territoire couvert

bassins de santé 12 et 13 (Haute-Savoie + secteur du Pays de Gex)

CONCORDE69

les établissements des territoires de Lyon et Villefranche adhérents auréseau. Dans ces bassins de santé, les plus densément peuplés de larégion (plus de 2 millions d'habitants), les structures du réseau pren-nent actuellement en charge plus de 80% des patients de ces terri-toires (soit plus 20.000 patients par an). Pour ces patients, CONCOR-DE, ce sera la garantie d'une décision thérapeutique optimale dans lecadre des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire ; la sécurisa-tion des retours à domicile grâce à une astreinte cancérologiquedédiée et à la protocolisation des situations critiques ; la possibilité debénéficier d'une chimiothérapie à domicile dans des conditions dequalité et de sécurité optimales ; l'accès à des soins de supports àdomicile : soutien psychologique, aides sociales, éducation thérapeu-tique et suivis nutritionnels ; une meilleure surveillance des patientsà domicile grâce à l'implication du médecin traitant ; c'est, enfin,l'égalité d'accès et de qualité des soins quel que soit le lieu de vieet/ou la structure de prise en charge initiale.

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Fiche techniqueCONCORDE69 s'est constitué en association Loi 1901 le 3 octobre2008Premières prises en charge : Juillet 2009

L'Equipe prévue : 1 directeur, 1 chargée de mission, 1 médecin coordonnateur, 1 assistante sociale1 secrétaire, 2,5 ETP d'IDE coordonnatrices , 0,5 ETP de pharmacien0,5 ETP de psychologueLe budget : (en attente de confirmation)

Territoires couvertsLes 3 territoires de santé de Lyon (Lyon Sud et Ouest ; Lyon Est ;Lyon Centre et Nord), et Villefranche.

Les établissements adhérentsPrès de 40 établissements dont : Hospices Civils de Lyon, HADSoins et Santé, clinique Charcot, CH de Villefranche, Hôpital PrivéJean Mermoz, Clinique du Tonkin, CH de Vienne.

L’équipe CONCOREDE69 encore incomplèteau centre : Nicola Cautela

SOURCE

" Source " : Un nouveau Réseau en cancérologie

Source est le premier réseau territorial spécialisé de cancérologie,du Rhône et du Nord Isère pour la prise en charge globale des per-sonnes malades à domicile

La plupart des personnes malades atteintes de cancer peuvent, si leurétat le permet et si elles le souhaitent, poursuivre leurs différents trai-tements chez elles. L'amélioration de la qualité de la prise en chargeà domicile et l'optimisation des réseaux de soins figuraient dans leschantiers prioritaires du Plan Cancer.La cancérologie nécessite cependant des soins complexes et tech-niques qui doivent être encadrés. Aussi, afin de proposer une prise encharge de qualité équivalente à celle d'un service hospitalier de can-

cérologie, un nouveau réseau est créé à Lyon. Le Réseau SOURCE est régi dans le cadre d'une association Loi 1901dont l'objectif est " d'améliorer la qualité et la continuité de la priseen charge des personnes malades atteintes de cancer quel que soit lestade de la maladie ". Comme toute association, le réseau fonctionnesuivant un système d'adhésion gratuite pour les patients et les profes-sionnels de santé libéraux. Les établissements hospitaliers du Réseausont, pour leur part, des partenaires et participent à ce titre au finan-cement.

Source compte actuellement plus de 600 professionnels libérauxadhérents et deux partenaires hospitaliers, le Centre Léon Bérard etl'Infirmerie Protestante. D'autres hôpitaux vont bientôt rejoindre leréseau. // extrait du communiqué de presse du CLB

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Rencontre avec ThierryLagrange, coordonateur duréseau.Infirmier libéral (jusqu'en2008), Thierry Lagrange aenrichi sa formation initialede deux masters : master demanagement de la santé etmaster 2 de sociologie et déve-loppement des organisations.

ARH-Info : Vous êtes coordo-nateur de ce réseau. Qu'est ce qui différencie le réseau SOURCEd'une prise en charge HAD “standard”?Thierry Lagrange : Ce sont deux structures juridiquement diffé-rentes : L'HAD, hospitalisation à domicile, a des modes de gestion etde financement totalement différents. L'HAD relève de la tarificationà l'activité ; les réseaux territoriaux reçoivent un budget global duFIQCS (Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination desSoins).

Ce budget permet de faire fonctionner la cellule de coordination duréseau et de financer les prestations dérogatoires de coordination,versées pour les actes effectués par les libéraux intervenant au domi-cile : médecins et infirmières et bientôt psychologues. Autre diffé-rence essentielle entre l'HAD et notre réseau c'est, naturellement, lalourdeur de certaines prises en charge, mais aussi et surtout, la PECde traitements spécifiques ne pouvant être fait que dans un cadre hos-pitalier.Il faut noter également que le réseau n'est pas limité en termes deplace.

ARH-Info : Quelle est l'historique de ce réseau ?

T.L. : Le projet Source est né de la rencontre de professionnels duCLB , le Dr Yves Devaux et de Josette Chalencon (cadre de santé),pionniers de l'externalisation des patients du CLB et de leur suivi àdomicile depuis 1993, et de professionnels libéraux : SylvieRégollier, infirmière libérale, aujourd'hui présidente de l'association,Nadine Meyer, médecin libéral et moi-même). Si le Centre LéonBérard propose une coordination des soins à domicile permettantd'offrir une alternative à l'hospitalisation aux patients suivis dansl'établissement,cette activité n'est pas financée. Créer un réseau permet de mettre encohérence le financement, le cadre réglementaire et la prise en char-ge à domicile : en résumé, le réseau SOURCE est la formalisation dece qui existait déjà en termes de prise en charge. Le but étant quetoute l'expertise de la prise en charge à domicile des patients atteintsde cancer, acquise grâce au CLB, puisse profiter à d'autres établisse-ments par la mise en place du réseau SOURCE.

ARH-Info : Pourriez-vous nous exposer le fonctionnement de ceréseau et votre rôle ?

T.L. : Avant de parler de fonctionnement, j'évoquerai la vocation duréseau : il s'agit de la prise en charge du patient tout au long de samaladie, du dépistage à la guérison ou à la fin de vie (chimiothéra-pie, immunothérapie, soins de support, soins palliatifs…) Le réseaua donc pour mission de coordonner tous les acteurs qui interviennentau domicile du patient : médicaux, paramédicaux, prestatairessociaux, fournisseurs de matériel…Il est l'interface entre la ville etl'hôpital mais aussi entre l'hôpital et le domicile. Le médecin et l'as-sistante sociale ou les infirmières de coordination procèdent à uneévaluation des besoins du malade, soit à l'hôpital avant sa sortie, soità son domicile. Mon rôle est justement de " coordonner " l'équipe decoordination, de mettre en place la politique du réseau, décidée parles administrateurs, et de le développer. J'en assure le management etla gestion administrative.

SOURCE suite

Fiche techniqueLe réseau Source, Association loi 1901ouvre en juin 2008Premières prises en charge : septembre 2008Février 2008 : 150 patients pris en charge, file active d'environ 100 patients

L'Equipe :1 coordonateur du réseau : Thierry Lagrange1 coordonateur médical : docteur Nadine Meyer1 assistante sociale, 1 secrétaire, 2 infirmières

Le budgetLe lancement de Source est financé par l'ARH et l'URCAM dans lecadre du FIQCS à hauteur de 404 000 € pour l'année 2008.Fonctionnement prévisionnel annuel 2009 estimé à 535 000 €Participation du CLB et des établissements adhérentsaujourd'hui, l'Infirmerie Protestante

Territoire couvertLe Rhône, l'Ouest de l'Ain, La plaine de la SaôneLe Grand Nord Isère :Vienne, Bourgoin, La tour du Pin…Soit 570 communes

Thierry Lagrange

ARH-Info : Quels sont, selon vous, les plus grands bénéfices pourles patients ?

T.L. : D'abord, pouvoir bénéficier d'une structure de coordinationreconnue, financée et pérenne ; Ensuite, pouvoir identifier les acteursde la coordination et avoir un interlocuteur unique, Source. Lespatients ont à leur disposition une équipe pour les renseigner, lesconseiller, leur assurer également une prise en charge sociale et psy-chologique. Au domicile, les chimiothérapies intraveineuses sont dispensées dansle cadre réglementaire du réseau. Le réseau prend à sa charge égale-ment tout le circuit logistique : préparation, en pharmacie centrale,des chimiothérapies cytotoxiques et leur livraison, puis récupérationdes déchets.

Autre garantie de la qualité et de la sécurité des soins pour nospatients : nos partenaires signent une charte d'adhésion, ce qui nouspermet de travailler avec des professionnels libéraux compétents, for-més, notamment, à la pratique de la chimiothérapie et en général à lacancérologie, le réseau ayant également une mission de formation.Développer l'utilisation du DPPR (Dossier patient partagé réparti),autre mission du réseau Source, représente également un “plus” pour

le patient dans la mesure où les “acteurs de ville” peuvent avoir accèsà son dossier et le renseigner.Pour assurer la continuité des soins, le centre Léon Bérard met à ladisposition du réseau et des établissements adhérents, son astreinte demédecins oncologues, la nuit, le week-end et les jours fériés. Pour lepatient, tous ces éléments contribuent à recréer la sécurité de l'hôpi-tal à son domicile.//

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L’équipe du réseau Source

ONCO38

Interview du Docteur Isabelle Ruffier, coordonnateur du réseau

ARH-Info : Quel est l'historique du réseau ONCO38 ?Isabelle Ruffier : L'idée du réseau est née au sein de l'unité d'onco-logie du CHU de Grenoble en 2003. Rapidement, dès 2004, leRéseau de L'Arc Alpin et l'IPC de Grenoble se joignent au projet,rejoints en 2005 par les professionnels libéraux du territoire. Enmars/ avril 2008 nous recrutons les membres de l'équipe et prenonsen charge nos premiers patients en septembre dernier.

ARH-Info : Quel est son mode de fonctionnement ?I.R. : déjà, je préciserais que les critères d'inclusion concernent despatients atteints de cancer, résidants ou soignés dans le BassinHospitalier n°4 (cf carte). L'équipe pluridisciplinaire (médecin, infir-miers, assistante sociale, secrétaire médicale, 4 ETP) basée à laMaison des Réseaux Sud Isère, apporte deux types de réponse : soitune réponse ponctuelle de type informations générales, orientation,mise à disposition de supports ; soit c'est l'inclusion du patient impli-quant une évaluation de ses besoins et une réponse concrète apportéepar l'équipe de coordination : accompagnement global, accompagne-

ment social dans certaines situations complexes, coordination du par-cours de soin ou des aides sociales, octroi des prestations déroga-toires diététiciens, psychologues, ou autre soignant, mise en placed'une chimiothérapie à domicile …) Nous visitons nos patients en structures hospitalières ou au domicile ;nous mettons à leur disposition des informations spécifiques à lapathologie cancéreuse, etc. Les objectifs du réseau sont liés principa-lement à l'amélioration de la prise en charge globale et du suivi despatients : favoriser et participer à la prise en charge médico-psycho-sociale des patients ; faciliter l'accès de tous les patients aux réunionsde concertation pluridisciplinaires hospitalières (RCP) ; organiser lachimiothérapie à domicile pour les patients éligibles en garantissantla qualité et la sécurité de cette modalité de prise en charge. Nousessayons aussi de limiter le recours aux services hospitaliers par uneanticipation et une protocolisation des complications les plus fré-quentes, permettant, lorsque cela est possible, leur prise en charge enville.

ARH-Info : Quels bénéfices constatez-vous pour les patients ? I.R. : c'est un peu ce que je viens d'évoquer, à savoir qu'ils bénéfi-

suite page 30

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cient d'une meilleure prise en charge des effets secondaires au domi-cile (transmission d'infos, bilan/conseils diététiques au travers desprestations dérogatoires….). Le réseau organise aussi une préventiondu risque d'épuisement des aidants familiaux ou des professionnelsintervenant en recherchant des séjours de répit (SSR, EHPAD…) ; ilapporte une aide logistique (mise en place du matériel...), réel confortpour les patients ; il aide à l'organisation du parcours de soins (enparticulier pour les patients isolés, souffrant de troubles cognitifs oumaîtrisant insuffisamment la langue française) ; il effectue tout untravail partenarial avec les services sociaux institutionnels pour unemeilleure prise en charge sociale des patients, etc, etc…

ARH-Info : Quels seraient vos souhaits pour l'avenir ?I.R. : nous souhaitons développer la chimiothérapie à domicile ;nous souhaitons proposer un outil de coordination au domicile despatients (classeur de liaison par exemple qui regrouperait les diffé-rents éléments du parcours de soin). Cet outil me semble indispen-sable, il doit cependant être initié par les structures hospitalièreselles-mêmes, car selon l'expérience des autres réseaux, un tel outil nefonctionne pas (il n'est utilisé que par les libéraux, jamais par lesstructures) ; nous souhaitons un travail de collaboration plus étroitavec les équipes hospitalières et une préparation plus précoce dessorties d'hospitalisation. Et puis nous avons des projets :* pour les médecins généralistes, des protocoles d'aide à la prise encharge sont réclamés pour les chimiothérapies IV et PER OS, les thé-rapies ciblées, la phase de surveillance ;* Développer la formation/information des professionnels (cancer etdouleur, onco-gériatrie, psycho-oncologie….) ;* Se rapprocher des autres réseaux fonctionnant sur le territoire pourune meilleure lisibilité par les utilisateurs (Numéro unique, mutuali-sation des moyens) ;* Mise en place d'un groupe de parole pour les aidants familiaux (co-animé par un psychologue formé à l'onco-psychologie et un membrede l'équipe disposant d'une formation à l'écoute et animation degroupes). //

Fiche technique

ONCO 38 ouvre à la mi-mars 2008Premières prises en charge : 1er septembre 2008Février 2009 : 9 patients inclus sur le mois, la file active est de40 patients.Budget 2008 : 222 800 Euros

Etablissements adhérents : aucune convention n'a été signéeavec les établissements partenaires,mais travail en collaboration étroite avec les établissements sui-vants : CHU Albert MICHALLONHôpital Sud de GrenobleInstitut Daniel HollardHAD de Grenoble et VoironClinique : Belledonne, les Cèdres, clinique Mutualiste.SSR : Rocheplane, Les Granges, centre Henry Bazire, maison derelais de Voiron (Ozaman)Autres réseaux : Palliavie, Résia, Granted, Réseau Voironnais dela Douleur

Equipe ONCO38

ONCO38 suite de la page 29

Interview du docteur Pierre Fournel, coordonnateur du réseau

ARH-Info : Quel est l'historique du réseau ONCOLOIRE ? Pierre Fournel : la création d’ONCOLOIRE s'est imposée dèsl'ouverture de l'Institut de Cancérologie de la Loire (ICL) afin derépondre aux mesures du plan cancer et aux nouvelles exi-gences portant sur l'organisation de la Cancérologie. L'ICL enest le promoteur et le porteur du projet. ONCOLOIRE a reçuun avis favorable de la Commission des Réseaux Rhône-Alpes le 16 février 2007.Comme pour la majorité des réseaux, sa forme juridique estune association loi 1901. Ce réseau a pour objectif de ras-sembler l'ensemble des acteurs impliqués dans le parcoursdiagnostique, thérapeutique ou de support des patientsatteints de cancer, en renforçant la qualité de la prise en char-ge par une approche pluridisciplinaire, garantissant une égali-té d'accès aux soins et une qualité des traitements pour tousles patients de son périmètre géographique, c'est-à-dire lebassin de santé stéphanois.J'insiste sur le fait qu'ONCOLOIRE n'est pas un réseau desoins et n'a pas vocation à prendre en charge des patients. Ils'agit d'un réseau de coordination, adossé à un réseau ville-hôpital. Ses missions sont celles définies dans le cahier descharges des réseaux territoriaux de Cancérologie de la régionRhône-Alpes (ARH-URCAM) :* Organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire(RCP) ;* Aide à la mise en place du dispositif d'annonce, du program-me personnalisé de soins (PPS) et des soins de support ;* Formation des professionnels de santé ;* Diffusion des référentiels de pratique en Cancérologie régio-naux et nationaux ;*Production de chiffres d'activité en Cancérologie.

ARH-Info : Quel est son mode de fonctionnement ?P.F. : Son fonctionnement est assuré par un conseil d'adminis-tration comportant 4 collèges. Le collège N°1 compte un repré-sentant de chaque établissement " autorisé " adhérent auréseau ; le second, trois représentants des établissementsassociés adhérents au réseau ; le 3ème, trois représentantsdes médecins libéraux ; enfin le 4ème, un représentant desusagers. Le réseau ONCOLOIRE héberge un Centre deCoordination en Cancérologie ou " 3C " inter-établissementsqui constitue l'organe de pilotage du réseau. Une équipe decoordination, opérationnelle depuis mi 2008, permet l'anima-tion du réseau.

ARH-Info : Quel type de patients prenez-vous en charge etquels bénéfices espèrent-ils en adhérant au réseau ONCO-LOIRE ?P.F. : Il s'agit de tous les patients pris en charge pour la pre-mière fois pour un cancer ou présentant une récidive d'un can-cer connu, déjà traité. La porte d'entrée dans le réseau estdéfinie par la présentation ou l'enregistrement du dossier dupatient en RCP.On estime qu'elle représente environ 5000 patients par an.Pour ces patients, adhérer au réseau, c'est la garantie de lapluridisciplinarité dans la prise de décision thérapeutique ;c'est accéder facilement aux soins de support ; c'est la garan-tie de l'égalité des chances quel que soit le lieu de prise encharge. Enfin, bénéfice indirect pour les patients, le réseaupermet plus facilement l'accès à la recherche clinique.

ARH-Info : Quels seraient vos souhaits pour l'avenird'ONCOLOIRE ?P.F. : L'activité du réseau ONCOLOIRE a débuté mi 2008 etactuellement la plupart des objectifs sont en cours de réalisa-tion. Le 3C a été constitué fin 2008. Le développementd'ONCOLOIRE nécessitera cependant un renforcement enpersonnel de l'équipe de coordination (création d'un deuxièmeposte de secrétaire), l'informatisation notamment des RCP etla mise en place d'une plate-forme de soins de support à par-tir de l'ICL et du CHU de Saint-Etienne.//

ensemble des propos recueillis par J.Ferret, ARH RA

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ONCOLOIRE

CF: Fiche technique ONCOLOIRE : page 31

Equipe ONCOLOIRE

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ONCOLOIRE

suite et fin du dossier

Fiche technique

ONCOLOIRE est créé en février 2007 Premières prises en charge : juin 2008file active d'environ 5000 patients par anL'Equipe de coordination :1 médecin coordonnateur, Pierre Fournel (ICL), 1 secrétaire à temps plein, 1 assis-tante Sociale et 1 Psychologue à mi-temps, 1 Attaché de Recherche Clinique(ARC)

Le budgetLe financement du réseau, d'environ 150 000 Euros par an, est assuré par leFIQCS.

Les établissements adhérents Etablissements " autorisés " :* Institut de Cancérologie de la Loire, CHU de Saint-Etienne, les CH de Pays deGier, Montbrison, Feurs, Firminy, Annonay, le Puy en Velay, la Clinique Mutualistede Saint-Etienne, celle du Parc à Saint-Priest en Jarez, Centre Hospitalier Privé dela Loire, Clinique Nouvelle du Forez, Clinique des Cévennes, Clinique Saint-Charles et HAD OIKIA

Etablissements associés :* Hôpital Georges Claudinon au Chambon-Feugerolles, HL de Saint-Galmier, AlmaSanté, Clos Champirol à Saint-Priest en Jarez, l’hôpital Moze à Saint-Agréve

Territoire couvertLe périmètre géographique du réseau correspond au bassin de santé stéphanois,c'est-à-dire la Loire Sud et le Nord Ardèche, plus le bassin de santé du Puy enVelay. C’est en fait la zone d'attraction et de recrutement des établissements adhé-rents au réseau

Les réseaux territoriaux de cancérologie en Rhône-Alpes

En 2011, le site rassemblera la Clinique, le CentrePschychothérapique du Nord-Dauphiné et le Centre HospitalierPierre Oudot, dans l'optique d'une collaboration inter-établissements.

Jean-Louis Bonnet, Directeur de l'ARH rappelle que le médipôle estl'une des opérations les plus importantes du “plan hôpital 2007 "

"La réunion, sur un même site, de la clinique Saint Vincent de Paul,du centre psychothérapique du Vion et du centre hospitalier PierreOudot a pour objectif premier d'améliorer l'offre de soins proposée àla population berjalienne et, plus largement, à la population du Nord-Isère. Il ne peut s'agir d'une simple juxtaposition d'établissements. Siles collectivités locales et l'agence régionale de l'hospitalisation ontsoutenu cette opération d'envergure, c'est en vue d'atteindre cet objec-tif prioritaire. Il s'agit là, avec 220 M€ d'investissements au total,d'une des opérations les plus importantes engagées dans la régiondans le cadre du plan " Hôpital 2007 ".

Pour sa part, la clinique Saint Vincent de Paul bénéficie d'une sub-vention de 12 M€, soit 40 % du coût global de la construction de laclinique, au titre du Fonds de Modernisation des Etablissements deSanté./…/ Je souhaite que les acteurs de ce médipôle sachent se sai-sir des événements et particulièrement des opportunités qui leur ontété offertes par le plan " hôpital 2007 " et qui leur seront proposéespar la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à lasanté et aux territoires pour renforcer leurs coopérations au service denos concitoyens du Nord-Isère. "

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La clinique St-Vincent-de-Paul ouvre ses porteDeux ans après la pose de la première pierre, la Clinique Saint Vincent de Paul est le

premier établissement inauguré du Médipôle berjalien

Marie-Thérèse Besson lors de l’inauguration, le 23 février der-nier : "La nostalgie, à l'idée de laisser derrière nous un peu denotre histoire en déménageant, a rapidement fait place à la pro-fonde satisfaction de pouvoir bénéficier de ce magnifique bâti-ment, lumineux, coloré et fonctionnel."

Marie-Thérèse Besson, directrice de la clinique : "La CliniqueSaint Vincent de Paul est connue et reconnue comme étant undes acteurs importants du secteur de l'hospitalisation du NordIsère, nous ferons tout pour le rester, en pratiquant des tech-niques innovantes, des soins de qualité, un accompagnementchaleureux de nos patients /…/ Et notre dynamisme ne s'arrête-ra pas là, puisque, très bientôt, une Maison Médicale sortira deterre, laquelle permettra aux praticiens qui le souhaitent des'installer et consulter ainsi sur le site de la clinique."

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Cette fusion est le fruit d'une action de plus de 10 ansRappelez-vous :1999 : La Clinique des Bains, la clinique mutualiste des Eaux Claireset la clinique du Mail sont trois établissements indépendants.2000 : Un projet important est alors présenté par la Direction duGroupe Hospitalier Mutualiste à l'ARH RA : celui de regrouper l'en-semble de ces activités sur un même site, à Grenoble. L'ARH donneson autorisation.2009 : fusion officialisée par un acte juridique

L'IDH accueille désormais 50% des cancers traités dans l'agglomération

Une large couverture géographiqueL'Institut Daniel Hollard couvre une grande partie des besoins desanté de l'Isère, dépassant la simple agglomération grenobloise.Lazone d'influence s'étend jusqu'à Saint-Marcellin, Romans,Pontcharra et couvre également les Hautes-Alpes.

Des domaines d’expertiseSi les domaines d'expertise de l'Institut Daniel Hollard sont bienl’oncologie médicale, l’hématologie, la radiothérapie, la chirurgie,traitée au sein du Groupe Hospitalier Mutualiste, la médecine inter-ne, reste l’une des spécialités et spécificités du GHM de Grenoblepour laquelle l'Institut Daniel Hollard intervient dans le cadre du trai-tement d'un cancer diagnostiqué dans ce service.

La valeur ajoutée de l'Institut Daniel Hollard : Le positionnement en 3C

L'Institut Daniel Hollard et le CHU, classés en 3C, constituentensemble le pôle régional de cancérologie

L'Institut Daniel Hollard s'est inscrit dans une stratégie volontaristede réseaux. Cette démarche est, selon David Assouline, responsablemédical de l'institut, "indispensable si l'on souhaite réellement déve-lopper une prise en charge efficace du cancer. Elle doit fédérer tousles acteurs de la santé dans l'intérêt des patients. "Les Centres de coordination en cancérologie (ou 3 C) permettant demieux organiser la prise en charge des patients atteints du cancer.L'Institut Daniel Hollard a été choisi pour être positionné commecentre 3 C. Les médecins spécialistes libéraux ou publics bénéficientainsi de l'accès aux réunions de concertation pluridisciplinaires(RCP) autour des dossiers patients. L'Institut Daniel Hollard et leCHU sont les deux seuls établissements hospitaliers à Grenoble clas-sés en 3C et constituent ensemble un pôle régional de cancérologie.La mission de l'Institut Daniel Hollard est d'organiser, de préparer etde coordonner des réunions de concertations, avec les différentshôpitaux de la région, à savoir, la Polyclinique Chartreuse, L'Hôpitalde Voiron, l'Hôpital de Gap, la Clinique des Cèdres et la CliniqueBelledonne.Cette nouvelle organisation permettra aux patients, atteints d'un can-cer, de bénéficier d'une offre de soins complète de proximité et dequalité en cancérologie, tout en favorisant une concertation médica-le renforcée, notamment avec le centre de lutte contre la douleur duGroupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble.

l'Institut Daniel Hollard, dans la droite ligne du premier “plan cancer”Le nouveau centre de pointe de lutte contre le cancer, l'Institut Daniel Hollard, inauguré le 23 février dernier est intégré au sein duGroupe Hospitalier Mutualiste (GHM). Ce regroupement sur un même site de l'ensemble de ses structures résulte d'une fusionjuridique intervenue officiellement le 1er janvier 2009

Le Groupe HospitalierMutualiste dédie le nouvelétablissement à DanielHollard, médecin hémato-logue, citoyen et humaniste,en hommage à ses engage-ments médicaux et citoyensqui ont contribué au rayon-nement grenoblois.

Un bâtiment ouvert et spacieux - RDC : Services radiothérapie et scintigraphie- 1er étage : consultations et service ambulatoire- 2ème étage : Hospitalisation complète : chambres lumineuses etcalmes.


Christian Jarry, président du GMH, rappelle le bien fondé duregroupement“Voilà donc réunies dans un seul lieu les activités de consultation etd'hospitalisation hier éclatées entre plusieurs sites et nécessaires pourCONSULTER, DIAGNOSTIQUER, TRAITER et SUIVRE lesmalades /…/ Notre nouvelle organisation permettra de renforcerencore plus la concertation médicale et les prises en charge coordon-nées, en lien avec nos partenaires du bassin de santé grenoblois etavec les médecins de ville. Les équipements disponibles dans ceslocaux sont à la pointe de la technologie : deux scanners, une IRM,deux accélérateurs de particules, dont un avec imagerie embarquée,des services de médecine nucléaire avec un PETSCAN dédié et deuxgammas caméras, …”

Les élus, pour lesquels "La lutte contre le cancer représente unenjeu majeur… "

Extrait du discours de Michel Destot, maire de Grenoble, représentépar l'un de ses adjoints, Jérôme Safar : “La lutte contre le cancerreprésente un enjeu majeur pour notre société en terme sanitaire etsocial et doit incontestablement se situer au cœur des politiquespubliques. 320 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiquéschaque année en France, 10 Millions de personnes sont touchées par

la maladie dans le monde, et les statistiques de l'OMS pour les annéesà venir ne sont pas très encourageants (d'ici 2015 : 84 Millions dedécès dus au cancer).”

Jean-Louis Bonnet, directeur de l'ARH RA, axe son discoursinaugural sur les nécessaires coopérations entre établissements

“L'un des axes prioritaires du plan cancer a été le développement dela concertation pluridisciplinaire et de la coopération entre établisse-ments et professionnels de santé au service des personnes atteintes decancer. Ceci reste plus que jamais d'actualité. L'institut DanielHollard et le CHU de Grenoble sont l'un et l'autre reconnus comme“Centre de Coordination en Cancérologie” (communément appelés3C) et forment ensemble un " Pôle Régional de Cancérologie ". /…/.Je veux voir dans le patronage retenu pour cet institut, le gage d'unecollaboration exemplaire entre le groupe hospitalier mutualiste et leCHU, au service des habitants de l'agglomération et de la région gre-nobloise. Même si des progrès importants ont été faits grâce à ladynamique impulsée par le plan cancer, il reste du chemin à parcou-rir La mise en place effective du système d'agrément des établisse-ments de santé dans le domaine du traitement des cancers avant l'été2009 marquera une étape supplémentaire permettant de garantir laqualité et la sécurité des soins, objectifs à poursuivre sans relâche.”

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L'Institut Daniel Hollard présente un plateau technique médical depointe. Les équipements issus de la dernière génération, et conformesaux nouvelles réglementations de sécurité en vigueur dans le domai-

ne de la cancérologie en témoignent. Le Petscan dédié, notamment,équipement coûteux et rare, alliant rayons X et médecine nucléaire,illustre cette volonté d'être à la pointe de la technologie…

Ce qu'ils ont dit...

- Budget global : 16 M €.- Montant total d'investissements : 20 millions d'euros.- Superficie : 5 850 m2.- Une équipe de recherche clinique- 80 personnes.- 20 lits de chimiothérapie ambulatoire.- 30 lits d'hospitalisation.- 7 bureaux de consultations médicales.- 8 000 séances de chimiothérapie ambulatoire / an.

- 15 000 consultations par an.Service de radiothérapie :- 1 scanner dosimétrie.- 2 accélérateurs, dont 1 appareil avec imagerie embarquéeMédecine Nucléaire- Une activité de médecine nucléaire (SCINTEP).- 1 petscan dédié - 2 Gamma caméras.

Des chiffres clefs


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En octobre 2008, près de 400 médecins,soignants, personnels administratifs ettechniques investissent le nouveau bâti-ment de 16 000 m2, regroupant l'en-semble des activités de gynécologieobstétrique, de néonatalogie et demédecine de la reproduction, ainsi quela rééducation pédiatrique et le centred'interruption volontaire de grossesse.La première tranche de l'Hôpital CoupleEnfant (gynécologie, maternité, néona-tologie, génétique), offre des servicessans équivalent aux femmes et couplesde la région Rhône Alpes, soit :* L'accueil 24h/24 des urgences gyné-cologiques, obstétricales et néonatales,la prise en charge chirurgicale en hôpital

de jour ou en hospitalisation complètedes pathologies gynécologiques ;* La totalité des activités de diagnosticprénatal, de conseil génétique et d'as-sistance médicale à la procréationrépondant ainsi aux problèmes de fertili-té et aux besoins de conseil génétiquedes familles résidant dans le sillon alpin ;

* Les activités de suivi de la grossesse,d'obstétrique et de suivi du nouveau-né,avec une maternité alliant un hautniveau de sécurité, un accompagne-ment personnalisé, respectueux de l'inti-mité familiale, aux meilleurs standardsde confort hôtelier. Elle est prévue pouraccueillir 2500 accouchements ou plus.

Le secteur de naissance est désormaissitué à proximité immédiate du secteurde néonatologie, des soins intensifs etde la réanimation néonatale (12 lits).Cette dernière unité, à la capacité aug-mentée, permet, notamment avec l'aidedu SMUR néonatal, d'accueillir lesfutures mères ou les bébés du sillonalpin et au-delà.

L'Hôpital Couple Enfant sera complétéen 2011 par l'accueil de l'ensemble desunités pédiatriques, y compris desurgences médico-chirurgicales et laréanimation pédiatrique, dans undeuxième bâtiment constituant le nouvelhôpital. //

L'Hôpital Couple Enfant du CHU de Grenoble

La construction de l'Hôpital Couple Enfant respecte une archi-tecture élégante, adaptée aux espaces verdoyants du site etaux matériaux anciens des bâtiments existants. Elle a bénéfi-cié d'une aide importante à l'investissement dans le cadre duplan ministériel d'aide à l'investissement " Hôpital 2007 ", autitre de la programmation régionale.Coût du bâtiment (1ère tranche) : 57 millions d'euros dont 2.4millions d'euros d'équipements

Novembre 2008 : inauguration de la première partie du nouvelHôpital Couple Enfant du CHU de Grenoble, installé sur le siteNord du CHU. Quatre étages dédiés principalement aux différentes activitésmédicales et médicotechniques en périnatalité, constituentune offre de soins de très haut niveau au service des patientsde l'agglomération, du sillon alpin et de la région Rhône-Alpes.

Le nouvel Hôpital Couple Enfant du CHU de Grenoble, un établissement principalement dédié à la périnatalité alliant les meilleurs standards

d'accueil, de qualité et de sécurité

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Les chiffres et les dates clés

Budget Coût des travauxCoût des équipements médicaux Coût des équipements hôteliers

Effectifs Personnel médical Personnel non médical

Activité SurfaceNombre de lits et places Nombre d'accouchements/an Nombre d'entrées/an

Un plateau technique performant 3 salles d'échographie de gynécologie 6 salles de naissances et 2 salles de césariennes4 blocs opératoires de gynécologie 10 lits de néonatalogie 12 lits de soins intensifs de néonatalogie 12 lits de réanimation néonatale

Hôpital Couple Enfant

80 millions d'euros

100 550

31 500 m2250

2 500/300018 000

Tranche 1Périnatalité

57 millions d'euros 2.4 millions d'euros1.6 million d'euros

60322

16 500 m2125

2 500 7 200

Chiffres clés

1999/2001 : élaboration du programme et validation par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation2002/2003 : choix architectural et études techniques détaillées 2004 : travaux préparatoires (chauffage, eau, électricité) 2005 : appel d'offres des travaux et démarrage de la 1ère tranche 2006 : pose de la 1ère pierre le 20 janvier 2008 : ouverture de la 1ère tranche et début des travaux de la 2ème tranche

8 octobre, accueil de Thibaut, premier patient transféré en néonatalogie 14 octobre : Ulysse, 1er bébé né dans l'Hôpital Couple enfant 27 novembre, inauguration de la première tranche

2009 : construction de la 2ème tranche 2011 : ouverture de la 2ème tranche

Dates clés

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Apport de l'IRM dans le diagnosticdes cancers du sein

La sensibilité de l'exploration IRM esttrès élevée : certains cancers, surtout depetite taille, ne sont visibles que grâce àl'IRM sous forme d'un rehaussement(prise de contraste) lors de l'injectiond'un produit de contraste (le gadoli-nium). Ils sont imperceptibles avec lestechniques d'exploration classiques dusein : la mammographie et l'échogra-phie.

L'IRM est ainsi un outil diagnostiquepuissant dans des indications pré-cises :

* recherche d'une récidive locale dansun sein traité : la sensibilité et la spécifi-cité sont proches de 90% dans cetteindication. L'IRM est indiquée lors detoute suspicion clinique, et/ou radiolo-gique, de récidive ;* bilan d'extension local d'un cancer : lebilan d'extension a pour but de détermi-ner le nombre et la taille des tumeurs dusein. La multifocalité, la multicentricité et

la bilatéralité sont mieux définies parl'IRM que par les méthodes d'imagerieconventionnelle notamment en cas deseins denses ;

* recherche d'un primitif mammairedans le cadre du bilan étiologique d'adé-nopathies métastatiques, d'une maladiem é t a s t a t i q u ed'emblée, d'unemaladie de Pagetdu mamelon,sans lésion déce-lable sur les exa-mens de premiè-re intention ;

* évaluation de la réponse tumorale à lachimiothérapie ;

* bilan après tumorectomie incomplète :lorsque l'exérèse de la tumeur est insuf-fisante, l'IRM fait le point des lésionsrésiduelles ;* dépistage des femmes à risque géné-tique de cancer du sein : le rôle de l'IRMcomme moyen de dépistage fait l'objetd'études multicentriques internationales

prometteuses.

Difficultés rencontrées avec l'IRM :la prise de contraste inattendue

L'utilisation de l'IRM en routine dansces indications induit, du fait de safaible spécificité, la découverte deprises de contraste inattenduesc'est-à-dire survenant dans un terri-toire du sein où le bilan radiologiqueinitial n'a rien remarqué. Ces

rehaussements posent un problème dia-gnostique difficile : s'agit-il d'une prisede contraste bénigne ou d'une lésioncancéreuse ratée par la mammographieet l'échographie? La survenue de prises de contraste for-tuites est un évènement fréquent (15 à20% des IRM mammaires) ne pouvant

être négligé enraison du risqueimportant delésion cancéreu-se associé (mali-gnité environ 1fois sur 5).

Que faire après la découverte d'uneprise de contraste inattendue ?

Renouveler le bilan sénologique dans larégion où la prise contraste inattendue aété découverte, permet souvent derepérer des anomalies, négligées ouratées lors d'une première analyse.

Si le bilan post-IRM ne permet pas derepérer d'anomalie, le contrôle chirurgi-cal est toujours possible, après repéra-ge préopératoire sous IRM : la tech-nique est simple et ne nécessite aucunmatériel spécifique.

La macrobiopsie percutanée sous aspi-ration et guidage IRM évite cette chirur-gie. Elle consiste en effet à réaliser unéchantillonnage de tissu mammaire àl'endroit suspect, sous anesthésie loca-le, grâce au guidage IRM. Cet échan-tillon, après analyse en laboratoire, indi-quera si la prise de contraste inattendue

L'utilisation de l'IRM dans le traitement ducancer du seinLes performances de l'Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire (IRM) appliquée à

l'étude du sein, ses limites et ses indications sont, maintenant, bien documentées dans la littérature internationale.

Le Dr Salicru pratique une macrobiopsie per-cutanée sous aspiration et guidage IRM

“La macrobiopsie percutanée, réalisée enambulatoire et ne laissant pas de cicatri-ce, apparait à la fois plus élégante etmoins délétère que l'approche chirurgica-le...”

est associée à une lésion bénigne oucancéreuse. L'examen requière untemps machined'environ 45minutes, du per-sonnel qualifiéet du matérielde prélèvementjetable, à coûtélevé. Cette méthode, réalisée en ambulatoireet ne laissant pas de cicatrice, apparait àla fois plus élégante et moins délétèreque l'approche chirurgicale. Elle autorisel'IRM à devenir une technique d'explora-tion du sein à part entière en apportantune solution fiable aux difficultés dia-gnostiques rencontrées par l'IRM. Ellepermet, par voie de conséquence, dediagnostiquer des cancers du seinaujourd'hui négligés parce qu'inacces-sibles à la mammographie et à l'écho-graphie.

Cette technique se diffuse lente-ment sur le territoire national, mal-

gré l'opiniâ-treté desi m a g e u r squi croienten ces tech-n i q u e sd'avenir, car

deux obstacles sont, aujourd'hui,source de retard :

* le régime administratif d'autorisa-tion en vigueur en France, accordantune distribution au compte-gouttesdes autorisations, génère un retarddes équipes françaises par rapportaux équipes des autres pays déve-loppés. Les machines en fonctionne-ment sont complètement saturées etle temps-machine nécessaire pourréaliser ces prélèvements longs etminutieux n'est pas disponible. Cesont, in fine, les femmes qui sontpénalisées dans la qualité de laprise en charge de leur maladie can-céreuse ;

* ces prélèvements ne font pasencore l'objet d'une nomenclatureofficielle (CCAM) et ne génèrentaucun remboursement.Une chose est certaine : les équipesspécialisées en IRM mammaire réa-liseront demain des prélèvementsguidés par IRM en routine et c'est encela que ce type d'équipementapportera une plus-value importantedans la prise en charge des cancersdu sein. Dr Salicru

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Prise de contraste de decouverte fortuiteen IRM ; mammographie et echographiemammaire normales ; biopsie sous IRM :carcinome lobulaire infiltrant

“Une chose est certaine : les équipes spé-cialisées en IRM mammaire réaliserontdemain des prélèvements guidés par IRMen routine...

Fiche d’identité

Le docteur Salicru est président du Directoire- Groupe Clinique du Mail - Grenoble depuisseptembre 2001Membre du Comité dePilotage Régional " dépistage des cancers "(COPIL) Membre du Comité Régional pourl'Imagerie Médicale (CRIM) Secrétaire del'association ULIS regroupant les radiologuesdu bassin grenobloisVice-Président de la Société française deRadiologie - Section Rhône AlpesConseillertechnique auprès de l'ODLC pour la cam-pagne de dépistage des cancers du sein del'Isère (depuis 1991)

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Nous avons ciblé deux actes : la cataractequi présente un taux de consommation bieninférieur à la moyenne nationale dans deuxdépartements de la région et l'arthroscopiedu genou, dont la fréquence est supérieure àla valeur nationale dans les départementsalpins.

La chirurgie de la cataracte.

La cataracte est une opacification de tout oupartie du cristallin qui entraîne une baisse del'acuité visuelle en générale bilatérale, à peuprès symétrique, d'évolution lente et unegêne à la lumière.Cette pathologie est essentiellement liée àl'âge. La cataracte touche plus de 20 % de lapopulation à partir de l'âge de 65 ans, et plusde 60 % à partir de l'âge de 85 ans. Sa fré-quence est en augmentation constante dansles pays industrialisés du fait de l'allonge-ment de l'espérance de vie.Le traitement de référence est la chirurgie :extraction extracapsulaire du cristallin parphakoémulsification par ultrasons. Les pro-grès des techniques permettent sa réalisationsous anesthésie locale, par un chirurgienophtalmologiste et, de plus en plus souvent,en chirurgie ambulatoire. L'ablation du cris-tallin est associée dans le même temps opé-ratoire à la mise en place d'un cristallin arti-ficiel (implant intraoculaire).Le traitement chirurgical permet, dans plusde 90% des cas, une récupération fonction-nelle excellente et rapide dès le lendemainde l'intervention.

Les départements rhônalpins présentent,selon les ICH (1), une sous consommation de11 à 17 % par rapport à la consommationnationale.

Nous avons choisi d'étudier le départementde l'Ain qui se démarque par une consom-mation de moins 28 % et le département del'Ardèche (moins 16 %).

L'étude s'est donnée pour objectif d'identi-fier les causes de cette variation de recoursaux soins. Pour rechercher l'origine de ces disparitésdépartementales, différents facteurs sontenvisagés : adéquation entre l'offre de soinset les besoins de la population, différencesculturelles de recours aux soins et variationsde pratiques médicales.

L'analyse réalisée à partir de l'outil fluxPMSI de laCRAM montreque la sousconsommationconstatée en chi-rurgie de la cata-racte dans l'Ainet l'Ardèche ne se retrouve pas dans l'en-semble des séjours hospitaliers, toutes acti-vités confondues.Il ne semble donc pas exister de différenceculturelle de recours aux soins pour la popu-lation de ces deux départements.

L'étude des données démographiques mon-trent que l'Ain compte moins de personnesâgées de plus de 75 ans que la moyennenationale (6.8 % contre 8.3 %), ce qui peutêtre un élément d'explication de cette sous-consommation. L'importance du nombre de personnes âgéesen Ardèche contraste avec la sous consom-mation constatée. D'autre part, dans cedépartement, du fait de l'ensoleillement quipourrait être un facteur de risque de catarac-

te, on peut suspecter une aggravation decette sous-consommation.L'analyse des données socio-économiques(bénéficiaires de l'allocation supplémentairevieillesse et de RMI) montre que la popula-tion ardéchoise est dans une situation de pré-carité plus marquée que la moyenne régio-nale.Au niveau de l'offre de soins, la densitémédicale de médecins généralistes et de chi-rurgiens ophtalmologiques est plus faibleque les moyennes régionale et nationaledans les deux départements. L'offre hospita-lière est très majoritairement privée. Il exis-te, dans l'Ain, un taux de fuite de 47 % versles cliniques lyonnaises ou savoyardes. En

Ardèche le tauxde fuite est de 37% mais les fuitesen direction dupublic sont plusnombreuses. On peut faire le

constat pour ces deux départements, notam-ment pour l'Ardèche, que l'offre ne répondpas aux besoins de la population et que, pro-bablement, des personnes âgées ne peuventpas bénéficier d'une intervention alorsqu'elles en ont un réel besoin.Les propositions d'actions pourraientconcerner le renforcement de l'offre de soinset l'amélioration de l'accessibilité écono-mique. En complément, une action d'infor-mation des professionnels pourrait êtreengagée.

L'arthroscopie du genou

Les recommandations de la Haute Autoritéde Santé de juin 2008 donnent comme mes-sage que toute méniscectomie doit être

Cataracte et arthroscopie du genou :

Etude comparative

La CNAMTS a mis en évidence des écarts départementaux importants dans le recours à 16 actes chirurgicaux. Des analyses régionalesà la recherche de facteurs locaux explicatifs ont été réalisées.

“...l'offre ne répond pas aux besoins de la popula-tion et que, probablement, des personnes âgées nepeuvent pas bénéficier d'une intervention alorsqu'elles en ont un réel besoin...”

effectuée sous arthroscopie et que la liga-mentoplastie du ligament croisé antérieurdoit être préférentiellement réalisée sousarthroscopie compte-tenu du bilan completde l'articulation qu'elle autorise dans lemême temps opératoire, de la plus granderapidité des suites opératoires, de la diminu-tion de la morbidité et de la rapidité de récu-pération.

Les données de la CNAMTS montrent que laHaute-Savoie et la Savoie sont, en ICH (indi-ce Comparatif d'Hospitalisation), parmi lesdépartements les plus consommateurs enactes d'arthroscopies du genou (+ 44 % en2006 par rapport à la moyenne nationale).Cette surconsommation ne reflète pas lecomportement habituel des deux départe-ments savoyards en matière de consomma-tion de soins hospitaliers.

L'enquête sur les pratiques sportives(Ministère de la jeunesse et des sports)montre que ces deux départements présen-tent un taux de licenciés sportifs plus élevéque la moyenne régionale et nationale (75.4% des licences de ski régionales et 45 % deslicences de ski nationales).

L'accidentologie du ski recense 150 000accidents de sports d'hiver par an, tous sportsconfondus, avec une incidence du risque éta-blie à 2.66/1000 skieurs/jour en 2004.L'entorse du genou représente 30 % des acci-dents de ski.

La fréquence des accidents du travail dansces deux départements est supérieure à lamoyenne régionale. Le membre inférieur esttouché dans 18 % des cas en Rhône-Alpes.Le nombre d'accidents du travail concernant

le genou est de 6.10 pour 1000 salariés enSavoie, 4.77 en Haute Savoie pour unemoyenne régionale à 4.45 (Moyennesannuelles sur lapériode 2004-2007).

C o n c e r n a n tl'offre de soins ladensité des chi-rurgiens orthopé-diques en Savoie est supérieure à la moyen-ne régionale et nationale. L'offre hospitalièreest présente dans toutes les zones de soins deproximité.

Sur le plan médical, l'étude du PMSI montreque l'arthroscopie du genou concerne, dans67 % des cas, une lésion méniscale et/ou,dans 22 % des cas, une lésion ligamentaire.Les pathologies méniscales et ligamentairesexpliquent 89 % des actes d'arthroscopies. 98% des actes sont thérapeutiques.L'acte d'exploration du genou est peu fré-quent (481 actes soit 2 %). Le problème desubstitution par l'IRM se pose peu.L'arthroscopie diagnostique est autorisée enabsence d'accès rapide à une IRM en cas deblocage aigu douloureux. Le diagnostic principal de déchirure récentedu ménisque évoquant un traumatisme estplus fréquent dans ces deux départements.L'analyse des diagnostics principaux auregard des référentiels HAS ne permet pas deretenir d'anomalies. Il est possible que l'ap-plication des recommandations profession-nelles de juin 2008, insistant sur la préserva-tion méniscale dans certaines situations àl'aide d'un arbre de décision, modifie dans lefutur la distribution des actes observée dansl'étude.

Les résultats de cette étude permettent deposer l'hypothèse que la surconsommationdes actes d'arthroscopie du genou dans ces

deux départe-ments peut êtreen relation avecle pourcentageélevé de licen-ciés en ski etl'accidentologiequi en résulte

concernant le genou. La conduite thérapeu-tique plus interventionnelle chez un sportifintervient aussi. L'offre importante pourrépondre aux afflux de population facilitel'accès aux soins.

Pour améliorer ce constat concernant l'acci-dentologie du genou il serait intéressant depoursuivre l'effort de prévention engagé parla CNAMTS en collaboration avec l'INPES(L'Institut national de prévention et d'éduca-tion pour la santé) en 2001, 2003 et 2004sous forme de brochures distribuées aveccampagne de presse " Lutter efficacementcontre les accidents de ski, un dispositif d'in-formation pour l'hiver " et de renforcer laprévention des accidents du travail.

Laurent Zanetton et Nathalie Borel(CRAM), Drs

Yvonne Bausoin et Bruna Forterre (DRSM)

Notes

1 - ICH : Indices Comparatifs d'Hospitalisation

qui permettent de comparer la fréquence des

séjours hospitaliers entre territoires, en éliminant

les effets liés aux différences de structure par âge

et par sexe. Ils correspondent au rapport entre la

consommation réelle et la consommation théo-

rique (compte tenu de la structure populationnel-

le)

39

Variations importantes de recours aux soinsselon les départements

“...la surconsommation des actes d'arthroscopiedu genou en Savoie et Haute-Savoie peut être enrelation avec le pourcentage élevé de licenciés enski...”

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Des exemples existent qui décrivent unemeilleure organisation des soins. Ilssont très peu connus en France, mêmepar les professionnels de santé, car lesarticles qui les décrivent sont pour lamajorité rédigés en anglais. Il s'agit des"soins intégrés" (integrated care).

Les soins intégrés ?

Imaginez que pour une consultationauprès de votre médecin généraliste oud'un ophtalmologue, ou d'un cardio-logue, ou d'un spécialiste de médecineinterne, ou d'un gynécologue, ou pourun examen de radiologie ou de biologie,vous puissiez vous adresser à un centrede consultations externes (outpatient cli-nic). Un tel centre regrouperait 20 à 40médecins et plus encore de personnelmédical : infirmiers, éducateurs pour lasanté, assistants de service social,secrétaires, etc. Les patients porteurs d'affections chro-niques (la majorité des patients habituel-lement hospitalisés) pourraient y êtresuivis régulièrement en externe : vérifi-cation de la tension artérielle, de l'équi-libre d'un diabète, d'un régime, de l'étatnutritionnel chez une personne âgée, dela capacité expiratoire chez un bronchi-tique chronique, etc. Pour ces patients,la consultation serait assurée, dans unpremier temps, par un infirmier, pour lavérification de ces éléments de base,leur consignation sur le dossier médical; puis par un médecin pour l'adaptationthérapeutique ou un problème nouveau.Le centre disposerait d'une pharmacie,

de rééducateurs fonctionnels (médecin,kinésithérapeute, orthophoniste, etc),d'une équipe de secteur psychiatrique(médecin, infirmier). De fait, tout ce quiest déjà, habituellement, offert dans lesconsultations externes des hôpitaux, lescliniques et dans les cabinets "en ville",serait regroupé en un seul lieu.Avantage pour les patients : l'accessibi-lité (toute l'offre ambulatoire se trouvesur place), mais aussi coordinationimmédiate entre les offreurs de soins,que ce soit entre médecins, ou entrepersonnels médicaux, mais égalemententre les uns et les autres. Ce qu'onappelle la " délégation des tâches " seferait très simplement : les actes de sur-veillance simple indiqués ci-dessus (ten-sion, etc) ne consommeraient pas letemps des médecins, leur permettant deconsacrer plus de temps aux problèmesparticuliers de leurs patients.

Important : les professionnels d'un telcentre utiliseraient un dossier informa-tique commun, permettant de partagerl'information, d'organiser le suivi théra-peutique, de contrôler les résultatsd'examen et les prescriptions médica-menteuses. Ce dossier informatiqueserait mis en commun également avecles établissements de santé et les pluspetits centres, de façon à ce qu'il n'y aitpas rupture de la chaine d'information etrisque de discontinuité des soinslorsque le patient est hospitalisé ou vuailleurs (non prise en compte d'antécé-dents médicaux importants, répétitioninutile d'examens complémentaires).

Est-ce réalisable ?

En tout cas cela existe, et fonctionne,depuis plus de dix ans. On dispose dedeux exemples de soins intégrés auxEtats-Unis, ce qui est d'ailleurs particu-lièrement remarquable dans un paysplutôt connu pour le fait que globale-ment les soins y sont prodigués à uncoût élevé et que la population n'est pascorrectement couverte par l'assurancemaladie. En fait, dans ce pays plusieurssystèmes coexistent, souvent enconcurrence directe.

Exemple de l'administration de lasanté des anciens combattants(Veterans Heath Administration, ouVHA)

L'offre de soins est financée par l'impôt.C'est une offre globale (soins hospita-liers et ambulatoires, soins préventifs etcuratifs). Le nombre de bénéficiaires enest de 5,5 millions, dispersés sur le ter-ritoire américain. Sont bénéficiaires lesanciens combattants avec séquelles enrapport avec le service armé, et les plusdémunis. Cette population est plusatteinte de maladies chroniques(troubles mentaux inclus), et pose plusde problèmes sociaux que la moyenneaux Etats-Unis. Historiquement, la VHAétait organisée, jusqu'au milieu desannées 90, sur un modèle hospitalierproche de ce que nous connaissons enFrance. Les hôpitaux importants, équi-valents de nos Centres HospitaliersUniversitaires, étaient attractifs en rai-

Hôpital : sortir de l'impasse

Les réformes et les projets pour améliorer le fonctionnement de l'hôpital se succèdent. Rien n'y fait : on continue à s'in-quiéter de la qualité des soins, des possibilités de financement, du coût restant à charge pour le patient, des inégalitésd'accès aux soins… La vérité est qu'il n'y a pas de solution, si l'on se limite à réformer l'hôpital. Pourquoi ? Parce qu'au-jourd'hui en France, on lui en demande trop : trop de passages par les urgences, trop d'hospitalisations, trop de jour-nées d'hospitalisation, qui pourraient être évitées. Mais à la condition que l'offre de soins extérieure à l'hospitalisation(offre dite "en ambulatoire") soit développée et mieux organisée.

son des compétences médicales et tech-niques élevées qui s'y concentraient,cependant cette bonne image était terniepar les délais d'attente et l'absence decohésion dans le suivi des malades ; l'in-térêt que les médecins portaient à unemédecine sophistiquée contrastait avecune sous-utilisation des équipementsexistants ; en outre, le système devenaitde plus en plus déficitaire et il était envi-sagé de le fermer. Finalement, la VHA a réussi à opérer unrenversement spectaculaire de la ten-dance : entre 1994 et 1998, il est passéd'un système centré sur l'hôpital à unsystème centré sur le patient, avecnotamment un accent mis sur les soinsen ambulatoires et la création de " out-patient clinics " travaillant en réseauavec les établissements de santé. Sondirecteur avait fait mettre en pratique laconception suivante : " l'activité de laVHA est la santé et non le managementdes hôpitaux ". Si l'on fait la comparaison entre 1995 et2003, le nombre annuel d'entrées enhôpital a diminué de 1/3, celui des jour-nées d'hospitalisation a diminué de 2/3,le nombre de consultations externes apresque doublé, les coûts ont diminuéde 25 % (en dollars constants).Fait remarquable : du fait de l'organisa-tion des soins (avec responsabilisationdes dirigeants de la VHA sur les résultatsmédicaux et non seulement financiers),la qualité des soins a nettement aug-menté, notamment pour la prise en char-ge de maladies chroniques comme lescardiopathies coronariennes, l'insuffi-sance cardiaque, le diabète, l'insuffisan-ce respiratoire chronique, l'insuffisancerénale chronique, la dépression grave et

la schizophrénie. Cette qualité des soinsest même devenue une des meilleuresaux Etats-Unis, comme le montrent plu-sieurs études.

Exemple de l'organisation de main-tien de la santé (Health MaintenanceOrganization ou HMO) “KaiserPermanente”

Cette HMO comporte 8,2 millions debénéficiaires, résidant majoritairementen Californie. Comme les autres HMOaméricaines, cette organisation est pri-vée, à la fois assureur et offreur desoins. Elle ne dispose pas d'une popula-tion captive : tout bénéficiaire, s'il estimeque l'offre n'apporte pas une couvertureou des soins de qualité suffisants, peutrésilier son contrat et s'assurer ailleurs.Le point commun avec la VHA décrite ci-dessus est l'application du modèle dessoins intégrés : développement dessoins ambulatoires, diminution de l'offrehospitalière, intégration des soins pré-ventifs et curatifs. Par ailleurs, commepour le VHA (mais pas comme toutes lesautres HMO), les professionnels y sontsalariés exclusifs. Des médecins anglais se sont intéressésà cette HMO californienne, et en ontcomparé l'organisation, l'activité et lesrésultats avec le système national desanté anglais (National Health Systemou NHS). Le NHS est basé sur des "soins primaires ", qui regroupent desmédecins généralistes (en général 3 ou4 MG) assistés d'un infirmier, dont le rôleest de soigner en première intention lespatients, et éventuellement d'adresser àun médecin spécialiste hospitalier lescas plus complexes. Au moins deux

études ont été publiées sur ce sujet pardes auteurs anglais. En résumé, l'HMOKaiser Permanente, pour un coût com-parable par patient, offre de meilleursservices que le NHS : temps consacrépar le médecin généraliste au patientsupérieur, délais d'attente moindre pourun avis spécialisé, qualité des soinsmeilleure. En termes d'organisation des soins, les deuxétudes ont montré que le NHS était bien plushospitalocentré que l'HMO KaiserPermanente : trois fois plus de journéesd'hospitalisation, et absence de spécialistes(pédiatres, gynéco-obstétriciens, onco-logues, radiologues, cardiologues) acces-sibles en soins primaires.Ces deux exemples devraient nousintéresser et susciter notre curiosité.Nous disposons dans notre pays descompétences, tant dans les hôpitauxque dans les cliniques, tant en villeque dans les campagnes, tant pourles soins que pour la prévention. Maisles professionnels sont soumis à desimpératifs économiques contradic-toires, qui ne sont plus adaptés à laprise en charge des maladies chro-niques, devenues (grâce aux progrèsmédicaux) les motifs les plus fré-quents d'hospitalisation, mais néces-sitant des prises en charge en ambu-latoire beaucoup plus actives et coor-données qu'actuellement en France. Ilest très probable qu'une fraction rela-tivement importante des activitéshospitalières pourraient être transfé-rées au niveau ambulatoire et pouvoirs'associer aux compétences "deville".

Dr Francis Fauconnier,

Chargé de mission, ARH-RA

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suite et fin : bas page 42

En quoi consiste cet espace ?

La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthiqueprévoit la création d'espaces de réflexionéthique au niveau régional ou interrégional,en liens étroits avec les Centres HospitaliersUniversitaires.

Conformément à la loi, un projet de constitu-tion d'un Espace sur le périmètre de l'éthiqueen santé est élaboré au niveau de la régionRhône-Alpes. Il associe les 3 CHU de larégion (Hospices Civils de Lyon, CHU deGrenoble et CHU de Saint-Étienne) qui ontdécidé d'unir leurs compétences et de renfor-cer les liens avec les acteurs impliqués dansla réflexion relative à l'éthique en santé (uni-versités, conseils des ordres professionnels,représentants médicaux et paramédicaux descentres hospitaliers, union régionale desmédecins libéraux- URML -, usagers et asso-

ciations de patients…). Le comité de pilota-ge associant les 3 CHU (médecins, soi-gnants, administratifs) mis en place a prépa-ré les travaux collaboratifs. L'ARH Rhône-Alpes suit et accompagne ce projet depuis samise en place. Dans un deuxième temps,l'objectif sera d'impliquer les collectivitésterritoriales et d'étendre le périmètre de par-tage au niveau de l'interrégion, c'est-à-direavec la région Auvergne.

Il est important de noter que l'EspaceEthique Rhône-Alpes n'a pas vocation à sesubstituer aux comités d'éthique ou auxstructures de réflexion éthique existant dansles établissements de la région, qui conser-vent leur rôle propre. L'Espace est avant toutune structure de coordination et un centre deressources permettant de fédérer les énergiesexistantes et d'animer la réflexion dans ledomaine de l'éthique en santé.

Le public ciblé et les missions

L'Espace Ethique concerne un large public :les personnels de santé, mais également lespatients et leurs familles. Il s'adresse plusgénéralement à la société civile, à toutcitoyen désirant poser des questions d'ordreéthique relatives à la santé.Cet Espace a quatre missions principales :* Formation : il s'agit de la coordination dela formation initiale et continue des acteursde santé (paramédicaux, médecins, adminis-tration…) : C'est le rôle premier de l'espace ;* Information : elle vise la population et lescitoyens ; elle est complexe car située à lacroisée de données scientifiques, médicales,philosophiques, psychologiques, écono-miques, juridiques, théologiques, anthropo-logiques… L'objectif est d'organiser débatspublics et échanges relayant toutes ces ques-tions ;

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L'Espace Ethique régional Rhône-Alpes est créé !

Pour en savoir plus sur l'évolution du VHA :* un document en français : D Silber, L'exemple inattendu des Vets,comment ressusciter un système public de santé. Institut Montaigne,juin 2007* en anglais : GY Young, Transforming Government: theRevitalization of the Veterans Health Administration. ThePricewaterhouseCoopers Endowment for The Business ofGovernment, June 2000 (part Two: The VHA Case Study, p 11-20)* deux études publiées par le New England Journal of Medicine(Ashish KJ and coll. Effect of the Transformation of the VeteransAffairs Health Care System on the Quality of Care. N Eng J Med2003; 348: 2218-27 et CM Ashton and coll. Hospital Use and

Survival among Veterans Affairs Beneficiaries. N Eng J Med2003;349: 1637-46)Sur la comparaison NHS - Kaiser Permanente :* deux études publiées dans le British Journal of Medicine: FeachemRGA and coll. Getting more for their dollar: a comparison of theNHS and California's Kaiser Permanente. BJM 2002; 324:135-43 etHam C and coll. Hospital bed utilisation in the NHS, KaiserPermanente, and the US Medicare programme: analysis of routinedata. BJM 2003; 327:1257On peut également visiter leurs sites, particulièrement révélateurs : * http://www1.va.gov/health * https://www.kaiserpermanente.org

Hôpital : sortir de l'impasse (suite et fin)

L'Espace Ethique Rhône-Alpes est situé à l'Hôtel-Dieu à Lyon. Les acteurs oeuvrant dans ce sec-teur dans la région se sont d'ores et déjà mis à la tâche.

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Après-midi d'échanges sur l'éthique le 9 mars dernier, au GrandRéfectoire de l'Hôtel-Dieu à Lyon.A cette occasion Jean-François Mattei, Fondateur de l'Espace EthiqueMéditerranéen, Alain Grimfeld, Président du Comité ConsultatifNational d'Ethique et Jean-Louis Bonnet, Directeur de l'AgenceRégionale d'Hospitalisation Rhône-Alpes sont intervenus. Une trèsdynamique table ronde réunissant les représentants des fondateurs aouvert sur des échanges avec le public.

Focus

Groupes de travailPour remplir sa mission d'aide à la réflexion éthique, des profes-sionnels de santé, des juristes, des philosophes, des membres de lasociété civile, volontaires, se réunissent régulièrement pour explorerdes pistes de réflexion en éthique médicale autour de sujets tels que :* Anonymat des dons de gamètes* Application sur le terrain des avis du Comité Consultatif Nationald'Ethique* Comité de Réflexion InterDisciplinaire de l'Espace EthiqueRhône-Alpes* Directives anticipées* Douleur* Analyse rétrospective de la décision clinique * Don et allocation d'organes* Professionnels de santé et médecine du travail* Fin de vie* Santé au travail* Éthique interculturelle* Évaluation des pratiques de réanimation en référence à la loiLéonetti sur la fin de vie* Gérontechnologies* Insuffisance rénale chronique* Neuro-Ethique* Ethique et publications scientifiques* Santé-Individu-Société

* Documentation : ceci consiste à mettre en commun les documen-tations existantes en matière d'éthique médicale et de créer une docu-mentation dédiée, spécifique à Lyon ;* Réflexion et recherche interdisciplinaire : cet axe doit permettrela mise en commun des réflexions relatives aux pratiques éthiques auniveau régional ; cela recouvre également la fonction d'observatoiredes pratiques au regard de l'éthique et la fonction recherche. Plusieursthématiques de réflexion sont d'ores et déjà ciblées : douleur et souf-france, confidentialité, fin de vie, limitation des thérapeutiques enréanimation, soins palliatifs, recherche clinique, éthique intercultu-relle…

Concrètement

D'un point de vue juridique, l'Espace fonctionne sous le modeconventionnel. Une convention constitutive pluripartite a été signéeau cours de l'automne 2008 par les 3 CHU de la région (Grenoble,Lyon, Saint-Étienne), l'ARH Rhône-Alpes et les universités de méde-cine. Les autres partenaires précités seront associés dans l'organisa-tion fonctionnelle de l'Espace Ethique et participeront, selon desmodalités en cours de définition, à la structuration des groupes de tra-vail thématiques. Les structures équivalentes de la région Auvergnesont déjà informées de cette mise en place et plusieurs réunionsd'échanges ont eu lieu depuis les premiers travaux collaboratifs pré-paratoires.

L'ARH Rhône-Alpes soutient ce projet dès 2007 en accordant les pre-miers crédits. Des recherches de financements extérieurs complé-mentaires sont en cours.Loin de représenter une couche supplémentaire dans l'édifice éthiquerégional ou interrégional, cette nouvelle structure sera un élémentmoteur essentiel en assurant la coordination de moyens et la diffusiondes productions qui ne peuvent que servir la qualité des soins etl'amélioration du niveau de prise en charge des patients.

François Chapuis, HCL

Contacter l'Espace Ethique Rhône-Alpes Docteur François CHAPUIS - CoordonnateurHôpital de l'Hôtel-Dieu (porte E), 1 place de l'Hôpital69288 Lyon cedex 02Secrétariat (Mme Elisabeth Vernay)Tél : 04 78 92 09 90Mèl : [email protected] provisoire : www.chu-lyon.fr/internet/eera.htm

François Chapuis

Après-midi d'échanges...

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Pour prendre en charge l'addictologie,nous disposons d'équipes de liaison, lesELSA, de consultations hospitalières, deréseaux d'addictologie, d'une offre en

hospitalisation, ainsi que d'offres spéci-fiques.Il y a actuellement en Rhône-Alpes 24équipes de liaison d'addictologie ou

ébauche d'équipe, de taille très variable. Si l'on isole les consultations de tabaco-logie, la région compte 55 sites hospita-liers de consultations avec des temps deconsultations très divers. Les consulta-tions sont réalisées soit par l'équipeELSA, soit par un professionnel hospita-lier qui n'appartient pas à l'équipe (parexemple à partir d'un service de pneu-mologie ou de cardiologie). Tous lesbassins hospitaliers en sont pourvus. Ces consultations sont complétées par41 sites non hospitaliers (centres desanté, sites associatifs comme ceux ducomité départemental d'hygiène socialedans le Rhône).Deux réseaux d'addictologie complètentle dispositif. JF

L'addiction, mais encore…

La problématique des addictions reste en France, commedans beaucoup d'autres pays européens, un problème majeurde santé publique. En effet, le poids des conduites addictivesest estimé, sur la morbidité générale de la population, à envi-ron 20 % (cancer et autres pathologies). Selon le récent rap-port sur les causes de cancer en France, 28 % des causes decancer sont liées au tabac ou à l'alcool, sur la mortalité préco-ce (avant 65 ans), à environ 30 %.Le champ couvre à la fois les addictions liées aux substances(tabac, alcool, drogues illicites, psychotropes) et celles sansproduit (jeu pathologique, troubles du comportement alimen-taire ou TCA).

L'addiction est l'impossibilité répétée pour un sujet de contrô-ler un comportement qui vise à produire un plaisir ou écarterune sensation de malaise interne et qui est poursuivi en dépitde ses conséquences négatives.

C'est la première fois que l'addictologie fait l'objet d'un volet duSROS (schéma régional d'organisation sanitaire) et de laconstitution d'une filière de soins hospitaliers complète, grâce

au plan national de prévention et de prise en charge des addic-tions (PNA). La mise en place de cette filière est progressiveet s'étendra également sur le SROS 4. Elle doit conduire à l'ob-tention d'une véritable intégration des différentes modalités deprise en charge, où les soins primaires joueront un rôle essen-tiel.

Par rapport à la France, Rhône-Alpes se situe dans la moyen-ne ou en diffère peu pour la plupart des produits.

- un tiers des rhônalpins fume (un quart régulièrement), - plus du tiers (38 %) sont des buveurs à risque ponctuel ouchronique (9 % à risque chronique/dépendance). L'évolutionest cependant à la baisse ; la catégorie des buveurs occa-sionnels étant devenue la plus fréquente, - 3 % consomme régulièrement du cannabis (en augmenta-tion),- moins de 1 % consomme occasionnellement d'autresdrogues. (extrait SROS 3)

Quel est le dispositif régional hospitalier ?

Colloque du Collège Rhône-Alpes Auvergne d'Addictologie Hospitalière, 16 janvier 09

L'addictologie n'est pas une disciplineuniversitaire labellisée et s'implante doncdifficilement. Dans l'objectif de sensibili-ser et d'informer la communauté médica-le hospitalière de l'existence et de l'impor-tance du problème de santé représentéespar les conduites addictives, le ProfesseurJean-Marc Elchardus, psychiatre, chef deservice aux urgences psychiatriques del'hôpital Edouard Herriot a proposé deréfléchir sur cette thématique à l'occasiond'un colloque, organisé à Lyon en janvierdernier

Rencontre avec Jean-Marc Elchardus

ARH Info : Ce colloque a été organisé surl'initiative du Collège Rhône-Alpes AuvergneD'Addictologie Hospitalière : qu'est ce quece collège ?

Jean-Marc Elchardus : Le Colloque duCollège Rhône-Alpes Auvergned'Addictologie Hospitalière, le 16 janvierdernier, est en effet l'initiative d'un groupe demédecins hospitalo-universitaires et hospita-liers, tous intéressés et engagés dans des acti-vités cliniques d'addictologie dans le cadrede leur mission hospitalière. C'est dans lecontexte de la mise en place, par les établis-sements hospitaliers, du plan national dePrévention et de Prise en charge des

Addictions 2007/2011 que ce regroupementmédical se constitue en 2007, afin de discu-ter et travailler sur l'important dispositif àmettre en place autour de " La filière hospi-talière de soins en Addictologie ", prévue parles politiques publiques. Ce " CollègeRhône-Alpes Auvergne d'AddictologieHospitalière " est l'expression peu formellede ce regroupement médical, dont le but estla concertation, à l'échelle de la région. Jeprécise que sa composition est hospitalière etnon pas seulement hospitalo-universitaire.

ARH Info : Quelles sont les missions de cecollège ?

Jean-Marc Elchardus : Il s'agit principale-ment d'une mission de concertation. Et cetteconcertation entre médecins addictologues aun double objectif. D'une part, faire profiterchacun des participants des expériencesacquises par ses col-lègues, en soulignant àce propos la complexi-té du dispositif à réali-ser car il introduit unetransversalité et uneinterdisciplinarité quin'est pas traditionnellement le propre de lastructure médico-hospitalière. Il doit égale-ment trouver les correspondances les plusfonctionnelles entre des structures de natureet de fonctionnement différents : sanitaire,médico-sociale, associative… Le secondobjectif de ce regrou-pement collégial demédecins addicto-logues est clairementscientifique : il s'agitde centraliser et déve-lopper les échangesautour du savoir etdes connaissances,qu'elles soient techni-co-pratiques, ouqu'elles apportent des

éclairages théoriques sur la clinique de l'ad-diction. Dans cette ligne, le collège souhaiteégalement favoriser les recherches pouvantêtre menées dans les hôpitaux, dans ce mou-vement d'investissement de l'addictologie. ARH Info : Quels étaient les objectifs de cecolloque ?Jean-Marc Elchardus : Par le biais de ce col-loque, la communauté hospitalière a souhai-té poser les bases de cet investissement duchamp de l'addictologie clinique, en déve-loppant, au cours de la journée, les deux par-ties résumées ci-dessus : d'une part, exposerle dispositif médico-administratif structurantet permettant l'application régionale du plannational d'addictologie ; d'autre part, diffuserdes communications scientifiques transver-sales, intéressant les trois grands domainesde l'addictologie : tabac, alcool et drogues.

ARH Info :Quelles sont selon vous les prin-cipales améliorationsà apporter pour queles pathologies liées àl'addiction fassentl'objet d'une meilleureprise en charge ?

Jean-Marc Elchardus : La principale mis-sion de l'addictologie hospitalière, percep-tible en particulier dans la mission deséquipes de liaison et de soins en addictolo-gie, est de sensibiliser et d'informer la com-munauté médicale hospitalière, dans son

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Colloque du Collège Rhône-Alpes AuvergneD'Addictologie Hospitalière

suite page 46

Jean-Marc Elchardus

Les addictions restent dans bon nombrede pays européens un problème de santépublique majeur, dont les effets sontmultiples, aussi bien sanitaires et médi-caux que sociaux

de G à D : Dr Bérenger, Pr Christian Trepo, HCL, Laurent Raisin-Dadre, dteur stratégie, HCL (colloque 16/01/09)

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ensemble, de l'existence et de l'importancedu problème de santé représentées par lesconsommations nocives de substances psy-cho actives, et particulièrement de l'alcool.Cette prise de conscience par les équipesmédico-infirmières des hôpitaux généraux etpsychiatriques, de la place majeure etméconnue de la pathologie addictive est lapremière et principale amélioration à appor-ter au fonctionnement hospitalier actuel. Apartir de là nous avons à développer lesinterventions spécialisées, principalementdes filières cohérentes de prise en charge, du

dépistage jusqu'aux soins au long cours, enpassant par le développement des lits dits "de sevrage " qui permettront de proposer desprogrammes de soins identifiés, lisibles etévaluables. La recherche est bien entendu à développeret doit accompagner la montée en charge del'ensemble de ces dispositifs dans la réalisa-tion progressive des trois niveaux du " plan"addictologie ".

Questions à Claire Sellier, médecin inspecteur régional adjoint à la DRASS

ARH Info : Lors du colloque consacré à "l'addictologie hospitalière ", vous avez pré-senté le cadre législatif et les textes afférentsà l'addictologie. Vous avez mentionné laCRA (commission régionale de l'addiction) :quel est le rôle de cette commission ?

Claire Sellier : Le rôle de la commissionrégionale addictions a été précisé dans la cir-culaire du 28 février 2008. Il s'agit d'aider àl'élaboration et à la mise en place des sché-mas régionaux d'addictologie et de per-mettre une meilleure articulation entre lesdifférents secteurs : sanitaire, médico-social,prévention ou médecine de ville. Les sché-mas régionaux d'addictologie visent à plani-fier l'offre de soins, qu'elle soit hospitalièreou médico-sociale.En Rhône-Alpes, la CRA est installée depuisle 17 décembre 2008. Le volet addictologiedu SROS lui a été présenté ainsi que les tra-vaux préliminaires à l'écriture du voletmédico-social du schéma régional d'addicto-logie.

ARH Info : Vous participiez à la premièretable ronde "les textes, les orientations et lesattentes en addictologie hospitalière.". Lesdébats ont pointé le manque de moyensfinanciers comme étant pratiquement le seulobstacle à une prise en charge correcte del'addiction. Quel est votre avis sur ce point ?

Claire Sellier : Je ne partage pas ce point devue. Il me semble que, jusqu'à présent, l'ad-dictologie restait une discipline relativementmarginale, intéressant peu les médecins oules organisations hospitalières. On rencon-trait, comme souvent dans ce type de situa-tion, des médecins militants ou passionnéspar la thématique, mais peu reconnus parleurs pairs. En tout cas, il s'agit aussi desanté mentale ! Par ailleurs, dans notrerégion, les CHU n'ont pas été moteurs dansl'organisation de ces prises en charge. Sous l'impulsion du plan national addictions2007/2011, un tarif spécifique permet devaloriser les séjours pour sevrages com-plexes. Cela va favoriser la création destructures hospitalières dites de niveau 2,avec des moyens adaptés à ces prises encharge, et des séjours plus longs (10 à 15jours). Bien sûr, il faudra évaluer ces nou-velles unités et leur fonctionnement. Maispour l'instant, je constate qu'il y a de nom-breuses demandes de conventionnement enniveau 2.

ARH Info : Quels sont, selon vous, les élé-ments les plus positifs ressortis de cette jour-née ?

Claire Sellier : Le colloque, organisé par lePr Elchardus, a permis la rencontre desmédecins addictologues hospitaliers de toutela région. Mais, au-delà, il me semble qu'iltraduit le " premier signe " d'un CHU deRhône-Alpes pour assumer son futur rôle deniveau 3. En effet, selon les textes régle-mentaires, il s'agit du niveau de recherche,d'enseignement et de coordination régionale.L'ARH et le Conseil des CHU réfléchissentsur la mise en œuvre de ce niveau dans notrerégion, réflexion à laquelle participent desaddictologues non universitaires de Rhône-Alpes. Ce colloque est un signal encoura-geant pour la réussite de cette réflexion.

Propos recueillis par JF, ARH

L'addiction, mais encore… suite et fin

Claire Sellier

Le directeur de l'agence régionale de l'hospi-talisation de Rhône-Alpes souhaite alors unétat des lieux afin d'ouvrir une réflexion surles modalités de prise en charge, en Rhône-Alpes, des patients psychiatriques suscep-tibles d'être dangereux.Cette mission, confiée à la DRASS, est réali-sée par une équipe réunissant, pour leurscompétences respectives, deux inspecteursdes affaires sanitaires et sociales et deuxmédecins inspecteurs.L'équipe doit recueillir et synthétiser les don-nées existantes, (réglementaires, scienti-fiques) ; actualiser les données concernantles hospitalisations sous contraintes, leschambres d'isolement, les personnels desUCSA (unités de consultations et de soinsambulatoires)… ; réaliser des enquêtes com-plémentaires sur les transferts en UMD (uni-tés pour malades difficiles) et, aprèsréflexion, formuler des propositions.

Il a fallu beaucoup lire, participer à des jour-nées de formation et séminaires sur les soinscontraints et la criminalité, rencontrer desexperts psychiatres et leurs équipes pourcomprendre la complexité des situations

Que nous apporte cette enquête ?

Des définitions :

Les patients susceptibles d'être dangereuxsont des personnes adultes souffrant demaladies psychiatriques, patients hospitali-sés en psychiatrie ou soignés lors d'unedétention, susceptibles d'avoir des comporte-

ments hétéro-agressifs avec passages à l'acte,violents contre autrui.

La dangerosité criminologique, fait depersonnes délinquantes, doit être distin-guée de la dangerosité psychiatrique. Cettedernière se manifeste chez des personnesatteintes de maladie mentale lors de diffé-rentes circonstances : entrée dans la maladie,ruptures de soins, prise de substances psychoactives (alcool, drogues illicites…), naturemême de la maladie (formes graves de schi-zophrénies avec troubles du comportementassociés).Cette dangerosité est rare et la violenceexprimée par les malades mentaux est plussouvent dirigée contre eux-mêmes (auto-agressivité, automutilations, suicides) quecontre les autres. D'autre part, il convient denoter que les malades mentaux sont plus sou-vent ( x10) victimes de violences qu'auteurs.

Une organisation régionale de dispositifsgradués pour prendre en charge au mieuxces patients, selon leur histoire et leursparcours.

La prise en charge médicale de ces patientsse fait selon différentes modalités : l'hospita-lisation en milieu psychiatrique est régie parla loi du 27 juin 1990, modifiée par la loi du4 mars 2002 relative aux droits des malades.Elle définit l'hospitalisation libre (qui est larègle) et l'hospitalisation sans consentement(mesure d'exception). La loi pose le principegénéral du consentement du malade.Une mesure d'hospitalisation sans consente-

ment est mise en œuvre quand un maladeprésente un trouble mental qui l'empêche dese prendre en charge ou qui induit un com-portement dangereux pour lui ou pour sonentourage. Il existe différentes mesures :* l'hospitalisation à la demande d'un tiersou HDT (articles L3212-1 et suivants duCode de santé publique : CSP) ;* l'hospitalisation d'office ou HO (articlesL3213-1 et suivants du CSP) ;* une mesure d'hospitalisation d'office peutêtre prononcée par le préfet à la demande del'autorité judiciaire (article L3213-7 du CSP) ;* une mesure d'hospitalisation d'office peutégalement concerner une personne détenue,selon l'article D398 du code de procédurepénale.Cette prise en charge se fait soit dans leshôpitaux psychiatriques, soit dans les ser-vices de psychiatrie existant en prison.

Suite page 48

47

Prise en charge des patients susceptiblesd'être dangereux

Qu'en est-il en Rhône-Alpes ?

InfosA l'hôpital psychiatrique, la règle définie par la

loi du 27 juin 1990 est celle de l'hospitalisation

libre, c'est-à-dire avec le consentement du

patient qui doit toujours être recherché. Les hos-

pitalisations sous contrainte (HSC), sont des

mesures d'exception. Leur nombre a beaucoup

augmenté entre la promulgation de la loi et le

début des années 2000 mais il se stabilise depuis

quelques années.

Dans la région Rhône-Alpes, 6371 mesures

d'HSC (963 HO, 5408 HDT) ont été prises en

2005, 6153 mesures d'HSC ont été prises en 2007

(940 HO, 5213 HDT), soit une baisse de 3,4%.

La région Rhône-Alpes (bien avant les événements dramatiques qui viennent de la toucher) se voit attribuer des moyens pour la créa-tion de nouvelles structures sécurisées, destinées à prendre en charge les patients susceptibles d'être dangereux : création d'unedeuxième Unité de Soins Intensifs en Psychiatrie, USIP (dont la gestation difficile témoigne de la diversité des options thérapeutiquesdans la communauté médicale), et ouverture, en 2010, de la première Unité d'Hospitalisation Spécialement Aménagée, UHSA, pourdétenus nécessitant des soins hospitaliers en psychiatrie.

48

Dans l'hôpital psychiatrique, pour cespatients, comme pour tous les autres, le soinde proximité est assuré par le secteur psy-chiatrique, base de l'organisation territorialede la psychiatrie en France. Afin d'être effi-cace, il doit reposer sur des équipes soi-gnantes suffisamment nombreuses et for-mées à la spécificité de cette discipline. Ladurée d'hospitalisation doit être suffisantepour permettre le traitement de la crise et lasédation complète des symptômes. Les alter-natives à l'hospitalisation complète sont éga-lement proposées en fonction de l'évolutiondu patient.

Quand des soins intensifs sont néces-saires, l'hôpital propose différents typesde prise en charge adaptée et graduée :

* niveau de proximité : dans les chambresd'isolement, en général une à deux par unitésd'hospitalisation : on en comptait 90 dansnotre région en 2004, on en recense aujour-d'hui 145 ;* niveau de recours interdépartemental :dans les unités de soins intensifs en psychia-trie (USIP), dont la mission est le traitementde la crise. Ces unités se caractérisent pardes locaux sécurisés et des équipes soi-gnantes renforcées. Les durées de séjourvarient de un à deux mois. Il en existe une auVinatier dans le Rhône (15 lits) et une enprojet à la Roche sur Foron en Haute-Savoie. Une unité au centre psychothéra-pique de l'Ain, réservée aux malades agités

et perturbateurs où les durées de séjour sontplus courtes (entre 1 et 2 semaines), complè-te le dispositif ;* niveau de recours interrégional : dansles unités pour malades difficiles (UMD), aunombre de cinq pour l'ensemble du territoirenational. Elles s'adressent à des patients dontles symptômes sont graves, durables et résis-tent aux prises en charge habituelles. Lesdurées de séjour sont supérieures à un an.Les délais d'attente sont importants et peu-vent décourager les demandeurs.

Les personnes malades mentales qui pur-gent des peines de prison, peuvent aussirecourir à des soins psychiatriques quisont assurés :

* par les équipes de soins des Unités deConsultation et de Soins Ambulatoires(UCSA), présentes au sein des prisons grâceà des protocoles signés entre l'établissementpénitentiaire et les hôpitaux de proximité(loi du 18 janvier 1994). En Rhône-Alpes,huit établissements pénitentiaires sur douzedisposent d'équipes de soins psychiatriquesde ce type. La difficulté principale résidedans le recrutement de médecins psychiatres ;* par les équipes des Services Médico-Psychologiques régionaux (SMPR) dansdes structures situées également au sein desprisons et disposant parfois de lits ( c'est lacas pour les deux SMPR de la région situésà Lyon-Perrache et Varces-Grenoble) ;* au sein des UHSA dont la première ouvri-

ra, dans notre région,en mars 2010. Cettestructure comprendratrois unités de 20 lits,strictement réservéesaux personnes détenuesnécessitant des soinspsychiatriques hospita-liers, soit en hospitali-sation libre, soit en hos-pitalisation d'office.

Quatre recommandations concernant la région Rhône-Alpes

* Veiller au bon fonctionnement des ser-vices d'urgence psychiatrique et à leur arti-culation efficace avec les services d'hospitalisation spéciali-sés ;* Permettre aux secteurs psychiatriques depréserver des capacités d'hospitalisation suf-fisantes, y compris des chambres d'isolement ;* Disposer, pour la région Rhône-Alpes, dedeux à trois unités de soins intensifs en psy-chiatrie pour une capacité 30 à 45 lits ;* Envisager la création d'une unité pourmalades difficiles dans notre région permet-tant de mieux répondre aux besoins de soinsspécifiques des patients difficiles et poten-tiellement dangereux, pour une capacitéd'environ 50 lits.

Rapport de la DRASS Rhône-Alpes(décembre 2008) rédigé par mesdames les

docteurs Catherine Lombard et Claire Sellier, médecins inspecteurs régionaux

adjoints, et mesdames Marie-José Dodon etFlorence Jason inspectrices de l'action

sanitaire et sociale

Ce rapport sera disponible sur les sites del'ARH et de la DRASS

Patients dangereux...

suite et fin

Infos

Les hospitalisations de détenus sont régle-

mentées par l'article D398 du code de procé-

dure pénale et sont comptées séparément.

Leur nombre a augmenté en Rhône-Alpes de

façon importante entre 2005 et 2007, passant

de 82 à 114.

Cela s'explique en grande partie par l'aug-

mentation de la population carcérale et la

proportion, évaluée autour de 25% de per-

sonnes incarcérées souffrant de pathologies

mentales…Prison de St Quentin Fallavier, “la rue”

A l’issue de cette rencontre nous avonsrencontré le docteur Pierre Lamothe,psychiatre, chef de service au SMPR , etl’avons interrogé sur les points suivants :- Que pensez-vous de la prise en chargepsychiatrique au sein des UCSA en par-ticulier (équipe intégrée) et dans les

SMPR (équipe autonome) ? Ou, plussimplement, votre avis sur la prise encharge des pathologies psychiatriquesdans les prisons ?- Comment s'organise votre collabora-tion avec les HCL et l'administrationpénitentiaire ?

- En termes "d'échange de l'information"entre les différents partenaires, selon levœu de Mme Péton Klein, quel est votresentiment ?

Nous vous livrons sa réflexion.

49


Mme Dominique Peton-Klein, médecin général de santépublique, chargée des "soins aux détenus" à la DHOS(Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins,visite, en février dernier, les prisons de St Quentin-Fallavier etVarces (Dep 38). Son objectif est, notamment, de faire le pointsur la prise en charge sanitaire des détenus, tant sur le plansomatique que psychiatrique. Rappelons qu'une UCSA, unitéde consultations et de soins ambulatoires, assure la prise encharge, sur le plan médical (médecine générale, spécialisée,soins dentaires), des détenus et qu'un SMPR, service médico-psychologique régional, est un secteur de psychiatrie en milieupénitentiaire.

Pour Dominique Péton-Klein ces visites sont l'occasion de voirles conditions d'hébergement des personnes détenues et lesactivités occupationnelles proposées.Elles sont aussi l'occasion d'un temps de discussion communeavec la direction des services pénitentiaires, l'agence régiona-le de l'hospitalisation et les professionnels de santé (médecinresponsable de l'UCSA, médecin psychiatre et cadres deproximité) sur 4 thèmes : le partage de l'information, le fonc-tionnement des commissions, la prévention du suicide, la priseen charge des auteurs d'infractions sexuelles.

Alors que le vote de la loi pénitentiaireest imminent et que les travaux du comi-té d'orientation restreints et les règlespénitentiaires européennes (RPE) enont modulé les grands axes, les établis-sements historiques des prisons de Lyonferment pour une installation modernequi peut représenter la poursuite del'évolution positive entreprise depuis desannées ou au contraire un risque derégression majeure pour la populationpénale.

Le nouvel établissement de Lyon Corbasouvre d'ores et déjà avec une capacitéd'accueil théorique supérieure à cellepour laquelle il a été dessiné. Depuis la loi de 1994 et son esprit desymétrie de l'offre de soins destinée aux

détenus avec le milieu civil, la nation etles instances de santé publique font desefforts très importants pour développeret rénover les plateaux techniques endétention. Actuellement, il ne persisteque quelques îlots d'inégalité par rapportà la médecine de ville (kinésithérapie etrééducation essentiellement).La demande de plus en plus grande dedéfense sociale dans la société en géné-ral et de protection contre les risques derécidive autant que les idéaux d'intégra-tion "fonctionnels" dans le monde du tra-vail des personnes passées par ladétention conduisent à la nécessité d'af-finer des programmes de prise en char-ge, de connaître le maximum de chosessur la personne et le comportementqu'elle est susceptible d'adopter, peut-

être pour lui offrir de meilleures solutionspour son avenir mais aussi pour rassurerles instances judiciaires ou les médiassur le maximum de précaution prise.

La nouvelle prison de Corbas : un projet thérapeutique enrichi et un enjeuéthique dans la collaboration avec l'Administration Pénitentiaire.

Pierre Lamothe

suite P. 50

L'illusion du risque zéro est vite entrete-nue ; l'illusion que la connaissanceapprofondie de la personne délinquante,peut-être avec de nouveaux outils, per-mettrait de cerner au plus près ses pers-pectives évolutives et notamment sadangerosité est également de mise.

C'est tout naturellement que l'adminis-tration pénitentiaire se tourne vers lespsychiatres pour participer au repéragedes difficultés qui vont accompagner lesrelations normales avec le détenucompte-tenu de ses troubles préexis-tants, de sa personnalité ou de sespropres facultés d'adaptation. Après lesespoirs qu'avaient fait naître, pour ladiminution du nombre de suicides endétention, les formations mises en placepar le professeur Terra, un " rebond "

statistique plus tard, il est évident queles formations et les protocoles ne met-tent pas à l'abri des passages à l'acte.

Le détenu lui-même, son défenseur, lejuge d'application des peines, l'adminis-tration pour sastratégie d'orienta-tion et de gestiondu détenu, toussont désireux deposséder le maxi-mum d'informationpour des intérêtssouvent contradic-toires et, la plupart du temps, éloignésde la mission des médecins et du corpsde santé qui, de son côté, peut avoirégalement des impératifs à faire valoir(nécessité d'isolement, de gestion de lacontagion avec par exemple la résur-gence de la tuberculose, d'adaptation dela vie carcérale au handicap ou à un trai-tement…).

La tentation est grande d'abandonner,au nom du réalisme, les positions régle-mentaires et éthiques françaises qui ontjusqu'ici prévalues en prison comme audehors.

La notion de secret partagé est volon-tiers évoquée pour réclamer unaccès aux données médicalesdu détenu par l'administrationpénitentiaire avec le louabledessin de le protéger ou de pro-téger les autres. Dans le mêmetemps, la nécessité d'évaluationcontinue, aussi bien selon leslois hospitalières que selon lesnouvelles normes de rigueur del'administration pénitentiaire,changent la façon dont sont misen place ou comptabilisés lesactes de soins. En prison, ces

actes dépendent beaucoup des person-nels de surveillance et il est difficile,pour les UCSA ou les SMPR, d'accepteren routine que leurs activités soient bri-dées aussi bien sur le fond que sur laforme par de banales contingences arbi-

traires du fonc -tionnement péni-tentiaire (réduc -tion par exempledu nombre de par-ticipants à ungroupe thérapeu-tique, impossibilitéd'effectuer tel ou

tel mouvement pour tel ou tel détenu quine pourra pas avoir accès à tel ou teltype de soins…).La tentation de morceler l'activité médi-cale en une multitude de gestes tech-niques, plus facile à programmer et àcompter, est grande avec le risque qu'el-le arrange tout le monde et rétablisseune médecine d'organe au lieu d'unemédecine de la personne telle que nousavons voulu la mettre en place pendantces trente dernières années.

Le SMPR de Lyon et l'UCSA ont décidéau contraire d'adopter un esprit et desprocédures qui signifient que l'attentionest d'abord portée à la personne déte-nue et à sa souffrance et non à telle outelle pathologie.

Cette position est non seulement laseule position éthique qui soit dans l'es-prit de la loi 1994 et de nos institutionsmais elle est aussi la plus efficace.Comment adopter une stratégie raison-nable, par exemple par rapport à uneconfection et pose de prothèses den-taires, sans tenir compte de la durée deséjour, de la compliance du patient…

L'administration pénitentiaire demande

“Le SMPR de Lyon et l'UCSA ont déci-dé au contraire d'adopter un esprit etdes procédures qui signifient que l'at-tention est d'abord portée à la person-ne détenue et à sa souffrance et non àtelle ou telle pathologie.”

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Qu'en est-il des soins aux détenus ?(suite de la page 49)

Mme Péton-Klein accompagnée du dteur du centre péni-tentiare de St Quentin Fallavier

P. Lamothe

que chacun s'engage dans le travail deprise en charge du détenu. Si cet enga-gement est stigmatisé par un protocoleoù chacun devient personnellement res-ponsable d'une décision collective, il nepourra au contraire que donner lieu à unretrait.

Les commissions diverses d'orientation,de repérage de la vulnérabilité ou desrisques de dangerosité qui souhaite-raient impliquer les personnels de sur-veillance, les personnels de santé et lestravailleurs sociaux, ne pourront plusemplir leurs offices si chacun des partici-pants devient signataire d'un avis per-sonnel dont les conséquences lui échap-pe.

Dans beaucoupd'établissements,des grilles aidant àremplir le profil dudétenu se mettenten place et onattend du médecinqu'il signale, pourla bonne cause, qui est dépressif ou toxi-comane mais à fortiori suicidaire ou dan-gereux par son agressivité. Dès que ladescription du comportement utilise lesmots mêmes du diagnostic, elle ne peutplus être rédigée par les médecins dansun document public.

Il ne saurait y avoir de secrets partagésavec l'administration pénitentiairecomme il y a, réglementairement, dessecrets partagés entre le médecin et sasecrétaire ou deux co-consultants.

En revanche, il existe une informationcommune concernant des éléments deréalité et qui dit à l'autre : "attention, cetélément en votre connaissance n'appar-tient pas au domaine public mais à l'inti-

mité de la personne et doit être traitécomme un secret professionnel".

L'échange est alors possible dans uneconception multidisciplinaire du dialogueet non de la défense territoriale où cha-cun définirait la frontière au-delà delaquelle sa responsabilité n'est plusengagée. C'est l'inverse qui est néces-saire et utile : savoir que sur la frontièrenous avons chacun des actions dans leterritoire du voisin et c'est à chacun del'expliquer à l'autre sans pour autant luidonner d'ordres ou de recommandationsdans sa fonction.

La tentation est grande aussi pour lesmédecins, parfois découragés ou

inquiets des exi-gences impos -sibles qu'ontattend d'eux, dese replier sur "lecœur de métier"comme le ditvolontiers l'admi-nistration péniten-

tiaire qui utilise les mots de l'industriepour être efficace. La psychiatrie seconsacrerait ainsi exclusivement auxmaladies mentales en considérant queles troubles de personnalité ne sont passon rayon…

S'appuyer exclusivement sur la cliniquepour prescrire les limites de l'interventiondisciplinaire en prison n'est pas possible.L'un des bénéfices du fonctionnementcommun mis en place entre l'UCSA et leSMPR est aussi d'attendre, de la discus-sion de synthèse, des positions moinsarbitraires et plus ouvertes concernantl'appréciation des situations du détenu.

A Corbas, nous allons partager de façonplus intense encore non seulement les

dossiers, les prescriptions, les pratiquesmais aussi la réflexion. Nous comptonsbien être un véritable partenaire du ser-vice public pénitentiaire et non un pres-tataire de service, comme parfois onvoudrait nous y réduire, avec en filigranel'idée que l'évaluation ne déboucheraitpas sur une résolution des conflits maistout banalement sur un changement defournisseur comme cela a pu être envi-sagé sans état d'âme dans certains cas !

Nous sommes heureux en tout cas denotre nouvel outil, de la perspective d'yécrire une nouvelle histoire. Nous avonsla volonté et les moyens d'améliorerencore la qualité du service public hospi-talier au service de l'usager et nous nousy emploierons. PL

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“Il ne saurait y avoir de secrets parta-gés avec l'administration pénitentiairecomme il y a, réglementairement, dessecrets partagés entre le médecin etsa secrétaire ou deux co-consul-tants.”

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ARH Info - Lettre d’information de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Rhône-Alpes - Directeur de la Publication Jean-Louis BONNETomité de Rédaction , Patrick VANDENBERGH, Jacqueline FERRET, Gérard CHUZEVILLE, Sylvain MAUREL Rédaction ARHRA , 129 rue Servient - 69003 Lyon

Tél. 04 78 63 71 11 - http://rhone-alpes.parhtage.sante.frMaquettage et mise en page : Jacqueline FERRET - Impression : Imprimerie Ferréol - Meyzieu


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Rhône-Alpes Campagne tarifaire 2009 Hôpital : sortir de...

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