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Rhizarthrose : stratégie thérapeutiques… les arthroplasties

Dr J Chevrollier

DIU de chirurgie de la main

DIU de technique microchirurgicale

DIU chirurgie de la Main-CHU Nancy














plan •  Historique •  Indica9on •  Bilan pré-‐opératoire •  Types d’implants •  Voies d’abord et technique chirurgicale •  Suites post-‐opératoires •  Résultats •  Complica9ons















historique •  Trapézectomie : 1949 •  Évolu9on de la technique (interposi9on, ligamentoplas9e,…)

•  Choix de nombreux opérateurs toujours valable

•  Mais : •  Immobilisa9on post opératoire +/-‐ longue

•  Récupéra9on lente (force) •  Hauteur de la colonne du pouce •  Déforma9on et aspect esthé9que

•  Arthroplas9e : •  Prothèse couplée trapèzo-‐métacarpienne

•  de la Caffinière 1973















indication •  Arthrose trapèzo-‐métacarpienne isolée

•  Contexte : •  Age •  Femme > homme •  Ac9vité de loisir et professionnelle

•  Tendance actuelle : •  ⇛ évolution des indications (homme, âge plus jeune) •  ⇛ résultats à long terme??? •  ⇛ développement de la chirurgie de reprise















Bilan pré-‐opératoire •  Consulta9on:

•  Informa9on éclairée

•  Alterna9ve à la trapézectomie

•  Choix du pa9ent

•  Radiographie incidence kapandji •  Classifica9on stade arthrosique •  Évalua9on de la qualité du trapèze :

•  Ostéoporose •  Hauteur du trapèze ( > 9mm)

•  Ostéophyte •  Corne médiale















Type d’implant •  interposi9on

•  Un seul élément

•  Deux types :

•  Interposi9on libre (ex: Pi 2©)

•  resurfaçage (ex: Pyrocardan©)

•  Prothèse totale couplée















Type d’implant : prothèse couplée trapézo-‐métacarpienne •  Historique :

•  de La Caffinière

•  1973

•  Trois éléments le plus souvent : •  Tige métacarpienne

•  Col •  Cupule trapézienne















Type d’implant : prothèse couplée trapézo-‐métacarpienne •  Classifica9on en fonc9on du modèle mécanique :

•  Type cardan : •  2 degrés de liberté (ex : cardan©) •  2 centres de rota9ons différents

•  Type rotule : •  3 degrés de liberté +++ (ex : touch©, maia©, moovis©,arpe©,elektra© …)

•  1 unique centre de rota9on (trapézien le plus souvent)

•  Prothèse dite anatomique : •  Ar9cula9on en selle (ex : Avanta©) •  2 degrés de liberté















Type d’implant : prothèse couplée trapézo-‐métacarpienne •  Classifica9on en fonc9on du centre de rota9on :

•  Trapézien

•  Basimétacarpien (ex : prothèse inversée Rubis II)

•  Classifica9on en fonc9on de la mobilité : •  Simple mobilité

•  Double mobilité















Type d’implant : prothèse couplée trapézo-‐métacarpienne

•  Composi9ons et couples de fric9ons mul9ples

•  Modes de fixa9on (cimenté, press fit, vissé)

•  ⇛⇛ multiples implants sur le marché •  ⇛⇛ séries publiées avec un recul suffisant















Voies d’abord

•  Latérale ou dorsale •  Antérieure •  Arthroscopique? (Interposi9on)

•  ⇛ choix habitude et préférence du chirurgien















SURGICAL TECHNIQUE Key step of the surgical procedure















Dorsal approach…















Dorsal approach, incision along the Extensor Pollicis Brevis















A triangular capsular 9lap is raised to give access to the joint space















A saggital saw is used to remove the proximal 4 mm base of the thumb metacarpal















Release of the 9irst metacarpal base















The subluxation test…















locating of the intramedullary metacarpal canal direction with a square tip















Calibrating of the intramedullary canal with a stem rasp















The metacarpal component is then impacted















Any osteophyte should be resected with a rongeur















Resection of the medial and lateral horn of the trapezium















The center of the trapezium is identi9ied…















A 1.8 Kwire is drilled at the center of the trapezium















A cannulated burr is then used to calibrate the trapezium















Calibrating of the trapezium is stopped when the collar of the burr is 9lush with the subchondral bone of the trapezium















…you should obtain a circular cavity with a peripheral rim of subchondral bone.















…The press-9it trapezium component is grabbed with the holding tool















The trapezium cup is then impacted















… and 9inished with the other impactor















Selecting the appropriate length for the prosthetic neck















Reduction with the trial component















The selected prosthetic neck is insetted















Testing of the range of motion and no cam effect















Suites post-‐opératoires •  Analgésie : hospitalisa9on 24 à 48h / ambulatoire •  Immobilisa9on par orthèse 3 semaines •  Auto-‐rééduca9on •  +/-‐ rééduca9on fonc9onnelle •  Éduca9on du pa9ent (mouvement torsion)

•  Suivi radio-‐clinique rapproché : •  Posi9on de l’implant •  Enfoncement de la 9ge / cupule •  Liseré péri-‐prothé9que •  Descellement si cimentée















Résultats •  Indolence •  mobilité

•  Récupéra9on rapide •  Geste quo9dien (3 à 6 semaines)

•  Travail (2 à 3 mois)

•  Force •  Esthé9que (longueur de la colonne du pouce)

•  Survie à 2 ans excellent •  Survie à 10 ans variant de 75 à 90% selon les études •  Survie à 20 ans ???

?















FIRST RESULTS Nancy prospec9ve cohort with one year of follow-‐up















Dual mobility Moovis® trapezo-‐metacarpal arthroplasty : preliminary results of a

prospective cohort with 1 year follow-‐up

Dr J.Chevrollier, J. Lombard, Pr F.Dap, Pr G.Dautel

Hand Surgery

Emile Galle Surgical Center (Nancy / FRANCE)















Results •  106 pa9ents since septembre 2013 •  Follow up ≥ 1 year = 39 pa9ents •  Follow up ≥ 6 months = 74 pa9ents

•  Results of the cohort with one year follow-‐up :

•  39 pa9ents (6 males , 33 females)

•  Mean age : 62 years old

•  Dominant side : 54 %















Results •  COMPLICATIONS

•  No luxa(on

•  1 Neurodystrophy

•  1 revision procedure















Results •  One revision procedure

•  3 months post-‐op

•  «cam effect»

•  Resec9on of the medial horn of the trapezium















Clinical results : pain •  Sa(sfac(on rate = 100 %

•  Pain: •  Visual Analog Scale

Preop 1 year Varia(on p

Pain at rest 3,6 0,6 -‐3 P < 0,001

Pain when using the thumb

6,5 1,2 -‐5,3 P < 0,001

Pain at night 3,8 0 -‐3,8 P < 0,001















Clinical results : range of motion and strenght

Pre op 1 year Varia(on p

Kapandji’s score :

opposi9on ( / 10) 8,8 9,3 +0,5 non significa(f

Retroplusion ( / 4 ) 2,3 3,1 +0,8 non significa(f

Strenght :

Grip strenght ( / kg ) 19,5 24,6 +5,1 kg P = 0,04

Key pinch ( / kg ) 3,4 7,1 +3,7 kg P = 0,001















Functional score

Pre op 1 year Varia(on p

Func(onal score :

Quick DASH ( % ) 48,7 11,3 -‐37,4 P < 0,001

PRWE ( % ) 54,5 10,7 -‐43,8 P < 0,001















Radiological results

•  No Luxa9on

•  No case of metacarpal or trapezial loosening

•  No case of fracture (metacarpal, trapezium)















Progression between 6 months and one year Pre op 6 months 1 year P

Kapandji’s score :

opposi9on ( / 10) 8,8 9,3 9,3 n s

Retroplusion ( / 4 ) 2,3 2,8 3,1 n s

strenght :

Grip strenght ( / kg ) 19,5 22 24,6 n s

Key pinch ( / kg ) 3,4 6,9 7,1 n s

Pain :

Pain at rest ( / 10 ) 3,6 0,5 0,6 n s

Pain when using the thumb

6,5 1,5 1,2 n s

Pain at night ( / 10 ) 3,8 0,6 0 n s

Func(onal score :

Quick DASH ( % ) 48,7 15,6 11,3 P = 0,05

PRWE ( % ) 54,5 14 10,7 P = 0,04















Conclusions : Moovis

•  No luxa9on •  Significant decrease of preop-‐pain •  Significant increase of pinch and grip strength •  Overall improvement of hand func9on

⇛Need for a longer follow-up ⇛Very good preliminary results















Complications

•  Luxa9on •  Effet cam (importance de la résec9on de la corne médiale du trapèze)

•  Défaut de posi9onnement de l’implant

•  Résorp9on osseuse péri-‐prothé9que •  Migra9on de l’implant

•  Autres : •  SDRC •  Sepsis •  Tendinite de De Quervain















Reprise chirurgicale •  Critère

•  Nombre de chirurgie

•  Qualité de l’os •  Souhait du pa9ent

•  Type de reprise •  Dépose/repose implant

•  Stock osseux suffisant

•  Cor9cale péri prothé9que •  Choix de l’implant : taille, moyen de fixa9on (cimenté?)

•  Trapézectomie / suspensioplas9e















Reprise chirurgicale…cas 1

•  Femme, 64 ans, retraité •  Luxa9on post-‐opératoire précoce ⇛ réduction à ciel ouvert,

dépose-repose cupule avec réorientation, changement taille de col















Reprise chirurgicale… cas 2 •  Femme, 55 ans, ASH •  Luxa9on post-‐opératoire précoce ⇛ Réduc9on à ciel ouvert •  Douleur chronique et enfoncement progressif de la cupule trapézienne (2 ans d’évolu9on) ⇛ indication trapézectomie















Reprise chirurgicale… cas 2















Reprise chirurgicale… cas 3 •  Femme, 59 ans •  Douleur persistante à 1 an d’une arthroplas9e •  Défaut de centrage de la cupule avec mobilisa9on de l’implant ⇛ reprise chirurgicale : dépose cupule, recentrage, greffe spongieuse, cupule de reprise















Reprise chirurgicale… cas 4 •  Femme, 58 ans, enseignante

•  Adressée après 3 gestes chirurgicaux (1er temps arthroplas9e, 2ème temps dépose-‐repose cupule mal posi9onnée, 3ème temps dépose de la cupule), douleur chronique

•  ⇛ dépose tige, ligamentoplastie au long abducteur trans M1/M2















Conclusion

•  Alterna9ve à la trapézectomie

•  Résultats rapides et très sa9sfaisants •  Indica9on : à augmenter? •  Recul insuffisant

•  Informa9on éclairée du pa9ent

•  Développement des solu9ons de reprises















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