Régulation médicale et responsabilité - MACSF … · arrivée aux urgences du centre hospitalier...

12/06/2019 08)05Régulation médicale et responsabilité - MACSF

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Régulation médicale etresponsabilité

Les équipes du Centre 15 sont confrontées au quotidien à diversesproblématiques de régulation médicale. Germain Decroix, Juriste etRédacteur en chef de la revue Responsabilité, a rencontré l'équipe duSAMU 91 pour répondre à ses questions sous un angle juridique. Quelssont les différents niveaux de responsabilité ? Peut-on transmettrel'enregistrement d'une régulation à un patient ? A quel moment peut-onconsidérer qu'une régulation médicale est terminée ? …

Médecin généraliste et urgentiste

Auteur : Questions de l'équipe du SAMU 91 et réponses de GermainDecroix, Juriste expert MACSF / MAJ : 29/05/2019

Quelles sont les responsabilités de chacun ausein du SAMU ?

Tout d'abord, il faut savoir que 90 % des plaintes débouchent sur desprocédures de demandes de réparation des dommages subis et



seulement 10 % relèvent de la demande de sanction.

Depuis la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983, la collectivité publique doit,sauf en cas de faute personnelle détachable de l'exercice de sesfonctions, couvrir le fonctionnaire des condamnations civiles prononcéescontre lui.

Les fautes intentionnelles, ou détachables de la fonction publiquerelèvent quant à elles de la responsabilité personnelle de l'agent.

Parmi ces dernières, figure la non-assistance à personne en périlénoncée dans l'article 223-6 du Code pénal.

Un patient pour lequel vous ne provoquez pas un secours peut tout à faitengager une action pour non-assistance à personne en péril, et ce mêmesi la situation n'a finalement généré aucun dommage pour lui. C'estpourquoi le comportement doit toujours être adapté. Peu importe qu'uneautre solution ait finalement été trouvée s'il y avait un caractère degravité.

Sur le plan de la responsabilité, il est toujours préférable d'envoyer à tortun effecteur lourd plutôt qu'un effecteur insuffisant, voire ne pasprovoquer de secours du tout.

Notre responsabilité peut-elle être mise en cause pourl'envoi d'une équipe incomplète (composée d'unmédecin, d'un infirmier et d'un ambulancier) ?

Les juges, qui ne sont pas spécialisés dans les questions de santé, vontdans un premier temps s'assurer que la réglementation a été respectée.

Le rôle des avocats des différentes parties sera de rappeler aux juges laréglementation inhérente à la profession concernée afin de déterminer sile dommage subi a un lien avec une éventuelle insuffisance de la

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do?idArticle=LEGIARTI000024040127&cidTexte=LEGITEXT000006068812

https://www.macsf-exerciceprofessionnel.fr/Responsabilite/Cadre-general/faute-detachable-fonction

https://www.macsf-exerciceprofessionnel.fr/Responsabilite/Humanisme-deontologie/non-assistance-personne-en-peril

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006417779&cidTexte=LEGITEXT000006070719



composition de l'équipe qui est intervenue.

Le rôle de l'assureur sera quant à lui de faire assister son sociétaire par lemédecin qui lui paraît le plus compétent afin que les bonnes questionssoient posées et que les bons éléments soient pris en compte.

Les juges sont-ils sensibles à la charge réelle de travail ?

Il est tout à fait possible de soumettre cet argument à l'appréciationsouveraine du juge lorsqu'un pic d'activité affecte le bon déroulement dela mission de régulation médicale. Dans une récente décision (Courd'appel de Toulouse du 5 mars 2018), les juges ont pris en compte le picd'activité dans une maternité pour exclure toute responsabilité.

Qu'en est-il de la responsabilité en cas d'erreur dediagnostic ?

Il faut pouvoir prouver que tous les moyens nécessaires ont été mis enœuvre, que les bonnes questions ont été posées afin d'éliminer lespathologies qui auraient nécessité l'envoi d'un SMUR.

Le traitement des appels

Qu'en est-il des appels raccrochés dans la salled'attente téléphonique d'un médecin régulateur ?

Comme vous le faites déjà, la solution est bien évidemment de tenter derappeler la personne et de laisser éventuellement un message sur sonrépondeur. Avec la technologie actuelle, il est facile de tracer un appel etde prouver que vous avez effectivement tenté de rappeler.



Que faire quand un centre est submergé d'appels et queles équipes ont l'impression de ne plus pouvoir remplirleurs missions ?

Le rôle du responsable est d'évaluer le fonctionnement de sa structure etses besoins.

S'il lui semble nécessaire d'obtenir des moyens supplémentaires afin depouvoir effectuer la totalité de sa mission, il doit alors alerter l'ARS enproduisant des données objectives : flux d'appels, flux de non-décrochés, flux d'appels perdus… La responsabilité du chef de centre seconcentre sur la bonne utilisation des moyens disponibles et lesdemandes de moyens supplémentaires selon les besoins qu'il auraévalués.

Si un appel n'est pas décroché en cas de surcharged'activité, par exemple, qu'en est-il ?

La responsabilité en incombera à la personne morale, voire à l'ARS si ellea été destinataire d'une alerte en ce sens et qu'elle n'a pas mis en placeles mesures nécessaires.

Que faire lorsqu'un médecin appelle le centre 15 pourdemander une équipe SMUR et que le médecinrégulateur considère que l'envoi d'un secours plus légerest suffisant ?

Cette décision appartient plutôt au médecin qui a vu le patient et quidispose du maximum d'éléments.

Qu'en est-il de la régulation médicale lorsque nousavons affaire à un intermédiaire ?

Lorsque vous avez un proche ou un voisin en ligne, il faut être d'autant



plus prudent car le recueil des données est alors plus pauvre et nepermet parfois pas d'éliminer un diagnostic grave. Dans ce cas, il estpréférable d'être plus prudent dans le choix de l'effecteur.

Quid des appels de demandes de numéros de médecinsou de pharmacies de garde, ou bien de simples conseilsmédicaux… ?

Rien n'empêche l'ARM de communiquer le numéro du médecin, dudentiste ou de la pharmacie de garde.

S'agissant des conseils médicaux, l'ARM doit consulter le médecinrégulateur pour qu'un conseil soit délivré. Cependant, la mission durégulateur n'est pas de soigner mais de réguler et il ne faudrait pas quecela se fasse au détriment des autres appels.

Quid des personnes qui appellent pour dire qu'un de leurparent se trouvant à l'étranger ne va pas bien ?

Quand cela est possible, ce sont vos collègues des sociétés d'assistancequi doivent prendre le relais. Ils ont l'avantage d'avoir un réseau dans lemonde entier pour faire délivrer les soins appropriés.

Peut-on conseiller à un patient de se faire accompagneraux urgences par un parent ou un proche lorsque l'onconsidère que l'appel ne justifie pas l'envoi d'un secours?

L'envoi d'un effecteur n'est pas une obligation. Si vous estimez qu'uneconsultation n'est pas urgente et qu'il n'y aura aucun tort pour le patient àne pas avoir organisé de secours, vous pouvez effectivement le dirigervers son médecin traitant ou vers un service d'urgences hospitalier où ilse rendra de préférence accompagné par un proche.



A quel moment peut-on considérer qu'unerégulation médicale est terminée ?

Cette question a été abordée lors d'une célèbre affaire jugée en 1995, quia déclenché l'inquiétude chez les régulateurs.

Il s'agit d'un dossier dans lequel un régulateur a contacté la secrétaire dumédecin de garde pour se rendre auprès d'un patient. Sans urgenceimmédiate, la secrétaire confirme que le docteur passera dans lamatinée. Cependant, ne voyant pas les secours arriver, l'épouse dupatient rappelle le 15. Le régulateur contacte alors la secrétaire dumédecin pour connaître le délai d'intervention mais le médecin arrivefinalement trop tard et le patient décédera peu de temps après sonarrivée aux urgences du centre hospitalier (volvulus gastrique perforé).

Le régulateur a été pénalement condamné au motif qu'il ne s'était pasenquis du bilan de l'effecteur. La responsabilité du régulateur et celle ducentre 15 peuvent donc être recherchées du fait de l'absence derecherche de la réalisation de l'intervention de l'effecteur.

La régulation médicale est donc aboutie lorsqu'il a été confirmé aurégulateur que l'effecteur est bien intervenu. Ce dernier étant bienévidemment seul responsable des actes et décisions qu'il a prises surplace ainsi que du contenu du bilan qu'il a adressé.

Un service d'urgences peut-il refuser un patientque le SAMU lui adresse ?

Si le service d'urgences contacté fait partie du service public, il ne pourrapas refuser un patient. Une clinique peut cependant refuser un patientqui se présente spontanément dans sa structure si elle ne comporte pasde SAU. Néanmoins, elle devra correctement orienter le patient.

De quels moyens disposent les plaignants pour



se défendre ?

Le plaignant a la possibilité d'engager une procédure pour faire unedemande en réparation et/ou une demande de sanction. Il dispose d'undélai de 10 ans à compter de la consolidation de son dommage pourmettre en place une procédure indemnitaire.

Au pénal, la prescription est de 6 ans à compter de la commission del'infraction, avec un report possible si la victime était mineure au momentdes faits.

Elle peut prendre un avocat ou demander à son assureur de ProtectionJuridique de l'assister dans ses démarches. Elle a également la possibilitéde faire appel à une association de victimes.

Si, à la suite d'un acte thérapeutique, de prévention ou de diagnostic(donc hors chirurgie esthétique), un patient est victime d'un accidentmédical aux conséquences graves, il a la possibilité de faire appel à laCommission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI), créée en 2002 parla loi Kouchner.

Il s'agit d'une procédure amiable, très encadrée, lors de laquelle unexpert est nommé pour établir si le dommage relève d'une faute, d'unaléa thérapeutique ou d'une évolution médicale normale de la pathologie:

La faute

Si l'expert établit qu'il y a faute du professionnel de santé, c'est l'assureurde celui-ci qui devra intervenir. Pour le régulateur, son statut decollaborateur du service public permettra d'orienter la demandeindemnitaire vers l'hôpital.

L'aléa thérapeutique

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S'il s'agit d'un aléa thérapeutique aux conséquences graves, aucuneresponsabilité ne peut être retenue et c'est un fonds de solidarité(ONIAM) qui prendra en charge le dossier.

L'évolution médicale normale de la pathologie

Dans ce cas, le plaignant ne disposera d'aucune indemnisation.

La transmission des enregistrements derégulation médicale

L'écoute a posteriori des enregistrements est souvent défavorable aurégulateur. C'est pourquoi il est important d'avoir une réelle démarchescientifique derrière chaque appel. Tout comme pour un examen clinique,il faut établir une procédure dans le déroulé de l'appel.

Au SAMU 91, dans la procédure d'accès à un enregistrement, il estproposé une première audition de la bande avec le patient afin de pouvoirrépondre à ses questions.

Peut-on adresser une simple retranscription del'enregistrement au patient qui en demande latransmission ?

Dans un premier temps, il est tout à fait possible d'adresser uneretranscription. Cependant, si l'enregistrement lui-même est réclamé, ilfaudra alors le communiquer.

Est-il légal de diffuser un enregistrement de régulationsur les réseaux sociaux ?

La diffusion des enregistrements est interdite car il s'agit d'une atteinte àla personne puisque nous sommes dans le cadre d'une conversationprivée.



Il est donc important de préciser lors de la communication del'enregistrement que, hors du cadre de la saisie judiciaire, aucunediffusion n'est possible.

Un patient peut-il demander la communication d'unéchange entre deux médecins sur son dossier ?

Depuis la loi Kouchner, les échanges entre médecins ne sont pluscouverts par le secret de la correspondance et le patient peut faire jouerson droit d'accès à son dossier, et demander la copie des courriers, desmails…

Que peut-on transmettre à un ayant-droit qui réclame ledossier médical d'un patient décédé ?

L'accès de l'ayant droit aux données de santé du défunt est limité. Il nepourra faire valoir ce droit que dans trois situations :

j. Connaître la cause de la mort,k. La nécessité de préserver la mémoire du défunt,l. Faire valoir ses droits auprès de structures telles que les compagnies

d'assurances.

Dans ce cadre, il ne pourra pas avoir accès à la totalité du dossiermédical du défunt mais aux seuls éléments relatifs à l'objet de sademande.

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12/06/2019 08)06Médecins régulateurs : la première décision doit être la bonne

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Médecins régulateurs : la premièredécision doit être la bonneAuteur : Didier CHARLES, Juriste / MAJ : 30/04/2019

L'estimation du degré de gravité n'est qu'uneestimation

L'urgence manifeste

La situation la plus simple est évidemment celle où la gravité estmanifeste avec un pronostic vital engagé à court ou moyen terme.

Le médecin sait d'emblée que la réponse adaptée est alors d'envoyer leplus rapidement possible un moyen en mesure de maintenir en vie lavictime.

Le paramètre de rapidité prime sur tout autre, ce qui justifie l'envoiimmédiat de prompt secours à médicaliser dès que possible.

La régulation adaptée passe alors par la vérification des délaisd'intervention effectifs des moyens de proximité.

L'urgence relative

L'estimation d'une urgence relative est souvent plus délicate du fait ducadre de référence du patient ou de son entourage : l'angoisse sematérialise soit par une exagération, à canaliser, soit au contraire par undéni tout aussi redoutable.

Le juriste chargé d'instruire un dossier de responsabilité professionnelledans ce domaine sera attentif à la recherche de l'élimination des critèresde gravité afin d'écarter le spectre de la personne en péril à qui le



régulateur s'abstiendrait volontairement de porter secours.

Dans un second temps, il recherchera si les éléments recueillis étaient denature à orienter vers un diagnostic probable compatible avec le niveaude compétence médicale du moyen envoyé, voire avec une décision desimple conseil.

Le niveau de gravité modeste ou inexistant

L'estimation d'un niveau de gravité modeste ou inexistant doit conduire,avant une décision de refus d'envoi de moyens, à une réflexion sur lesdeux autres critères : l'appréciation du contexte et bien sûr l'état desmoyens disponibles.

L'appréciation du contexte

La situation socioculturelle du patient

L'appréciation du contexte est relative à la situation socioculturelle de lavictime et non aux antécédents du patient qui relève du critère premierde gravité.

La première question à se poser est de savoir si le patient sera en mesurede renouveler son appel en cas de besoin. A défaut, la seule appréciationdu contexte doit conduire à l'envoi d'un moyen.

Il en est ainsi de la personne seule à qui il est difficilement licite, sur unealtération de l'état général, de se contenter d'une solution d'attente sansvisite d'un effecteur. En cas de malaise itératif, le risque est importantqu'aucune alerte ne soit donnée.

La situation est la même en cas d'entourage au raisonnement un peufruste ou tout simplement affolé par la situation.

Plusieurs dossiers dramatiques de mauvaise gestion de gastro-entérite



de nourrissons ont comme premier critère de mauvaise réponse la nonprise en compte du nombre d'appels de la mère... Que les signes décritstraduisent ou non une gravité avérée de l'enfant, le renouvellementd'appel témoigne d'une incapacité de l'entourage à apporter un suivicorrect. Le régulateur doit alors prendre les moyens de lui substituer unmoyen de reconnaissance de l'état exact de la victime.

L'appréciation du contexte suppose aussi d'étudier le degré d'impatiencedu requérant.

L'adhésion du patient à la solution retenue

La recherche de l'adhésion à la solution retenue par le régulateur,lorsqu'elle est négligée, est la source de nombreux désagréments.

L'absence d'adhésion, outre le mécontentement immédiat, va se traduirepar un comportement délétère de l'entourage ou de la victime elle-mêmecomme le déplacement intempestif d'un traumatisé ou les appelsmultiples à différents moyens de secours.

Par la suite, le régulateur devra faire face à une critique systématique detous les éléments de la réponse vécue comme inappropriée et doncinsuffisante. Une réponse dégradée par rapport à la demande supposedonc de convaincre pour obtenir une adhésion finale du requérant.

Dans cet esprit, la négation du caractère urgent de l'appel est àmanipuler avec une grande précaution…

Une démarche dégradée impose par ailleurs un suivi très rigoureux avecune action de rappel à distance du requérant dans un délai donné etsuivi.

L'état et les délais d'intervention des secours

Il s'agit du cœur de l'activité de régulation au sens logistique du terme et



il convient d'écarter certaines réflexions.

En premier lieu, il n'y a pas d'exemple de moyens strictementindisponibles : il n'y a que des moyens temporairement indisponibles.

Qu'un SMUR soit déjà engagé, qu'il soit d'astreinte avec un délai pour lemonter en puissance ou qu'il soit nécessaire de requérir un moyen auprèsd'un département voisin, il ne s'agit que d'actions différées.

Il appartient au régulateur, d'un côté, de faire au mieux durant la périoded'indisponibilité du moyen adapté et, de l'autre, de suivre la mise endisponibilité de ce même moyen.

En second lieu, la question relative au minimum de moyen disponible àconserver est régulièrement posée dans le cadre de réflexions juridiquesmais elle n'a pas lieu d'être s'agissant d'une mission nationale et nondépartementale de réponse ponctuelle à des détresses.

Les moyens adaptés doivent être envoyés jusqu'à épuisement desdisponibilités et non selon une gestion pérenne d'une entité autonome etsolitaire chargée d'assurer des secours. Autrement dit, on ne garde pasde SMUR en stock “au cas où”…

Enfin, le contrôle des délais relève tout autant du moyen engagé, acteurde ce paramètre, que du régulateur, par une validation réciproque ettracée du délai prévisible actualisé pour se rendre sur les lieux.

Conclusion

La régulation en première intention est un savant mélange de plusieurscritères qui, par éliminations successives, doit aboutir à une réponseadaptée à la situation décrite par l'appelant.

Elle ne doit pas rebuter le praticien en recherche d'une autre pratique dela médecine car elle permet une approche sociétale originale encore un



peu protégée des carcans de maîtrise à court terme des dépenses desanté.

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13/06/2019 07*50Le médecin effecteur nʼest pas un collaborateur occasionnel du service public - MACSF Exercice Professionnel

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Le médecin effecteur nʼest pas uncollaborateur occasionnel duservice publicConformément à lʼarticle L.6314-2 du Code de la santé publique (CSP), lemédecin libéral assurant la régulation du centre 15 est considéré commeun collaborateur occasionnel du service public et bénéficie à ce titre de laprotection de lʼEtat. Mais qu e̓n est-il du médecin effecteur ?

La Cour de cassation, dans un arrêt du 4 février 2015, tranche laquestion.

Médecin généraliste et urgentiste

Permanence des soins

Auteur : Margaux DIMA, Juriste / MAJ : 28/12/2016

Un infarctus non diagnostiqué

Un médecin libéral de permanence est sollicité par un médecin régulateurdu SAMU pour effectuer une consultation au domicile dʼune patientesouffrant dʼune douleur au membre supérieur gauche avec sueurs,nausées et vomissements.

Le praticien diagnostique une symptomatologie douloureuse serapportant à une névralgie cervico-brachiale et administre un traitementanti-inflammatoire et antalgique, avant de laisser la patiente au repos àson domicile. Quelques heures plus tard, elle est victime dʼun infarctus.

Assigné devant le Tribunal de grande instance mais s e̓stimantcollaborateur occasionnel du service public dʼaide médicale dʼurgence, lemédecin libéral soulève lʼincompétence des juridictions de l o̓rdre


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judiciaire au profit des juridictions administratives.

Quel statut pour le médecin effecteur ?

La Cour dʼappel de Rennes retient l e̓xception dʼincompétence. Aprèsavoir énoncé que le médecin participait à une mission de service publicdʼaide médicale dʼurgence, elle relève l e̓xistence dʼune faute de servicesans que la responsabilité civile de lʼagent ne puisse être engagée. Pourles juges, seule la personne publique peut être mise en cause, sauf fautedétachable du service, nullement alléguée en l e̓spèce.

L̓arrêt est cassé par la Cour de cassation qui décide que le médecineffecteur n e̓st pas un collaborateur occasionnel du service public. Elleindique quʼ« en statuant ainsi, alors que la permanence des soinsconstitue une mission de service public, les actes de diagnostic et desoins réalisés par un médecin dʼexercice libéral lors de son service degarde engagent sa responsabilité personnelle, même lorsque sonintervention a été sollicitée par le centre de réception et de régulationdes appels du SAMU, la cour dʼappel a violé les textes susvisés ».

Dans un arrêt en date du 8 novembre 2016, la Cour dʼappel dA̓ngers (surrenvoi après cassation) considère, tout comme la Cour de cassation, que« si la permanence des soins constitue une mission de service public, lesactes de diagnostic et de soins réalisés par un médecin dʼexercice libérallors de son service de garde suite à un appel du Centre de réception etde régulation du SAMU engagent sa responsabilité personnelle.

A noter que cette solution a également été adoptée par la chambrecriminelle de la Cour de cassation, dans un arrêt du 27 octobre 2015,n°14-86706.

Dans une décision en date du 9 mai 2016 (n°C4046), le Tribunal desconflits, dont la mission est de résoudre les conflits de compétence entreles juridictions de lʼordre judiciaire et les juridictions de lʼordre

https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000031405580&fastReqId=295899690&fastPos=1



administratif, confirme que lʼintervention dʼun médecin effecteur neconstitue pas une mission de service public. Il estime quʼil revient auxjuridictions judiciaires et non aux juridictions administratives de traiter leslitiges entre un patient et un médecin effecteur sollicité par le Centre derégulation du SAMU. Le médecin effecteur ne peut donc pas êtreconsidéré comme un collaborateur occasionnel du service public.

Au regard de l e̓nsemble de ces décisions, il semble donc bien établi quele médecin effecteur, dans le cadre de la permanence des soins, engagesa responsabilité personnelle.

Une solution contestable

On aurait pu penser que le statut du médecin effecteur aurait été lemême que celui du médecin régulateur, et ce pour plusieurs raisons : ilparticipe également à une mission de service public de permanence dessoins lorsquʼil se rend au chevet des malades, il exerce sa mission dansun cadre organisé par l A̓RS et dans des conditions définies par décret enConseil dʼEtat, les modalités dʼaccomplissement de sa mission depermanence des soins sont fixées par voie règlementaire et ce praticienlibéral ne choisit pas ses patients.

Pour autant, les juges ont tranché et décidé que le médecin effecteur,dans son exercice de consultation, ne peut être regardé comme uncollaborateur occasionnel du service public. Ses actes relèvent de saresponsabilité personnelle et par conséquent de la compétence desjuridictions de l o̓rdre judiciaire. C e̓st donc son assureur qui devraintervenir en cas de dommage, et non celui du centre hospitalierhébergeant le SAMU.



Une ambiguïté demeure cependant…

Il est à noter quʼil existe une ambiguïté entre cette jurisprudence et ledécret n°2015-1869 du 30/12/2015 relatif à lʼaffiliation au régime généralde sécurité sociale des personnes participant de façon occasionnelle àdes missions de service public.

https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2015/12/30/AFSS1528192D/jo/texte



Les personnes mentionnées dans ce décret sont considérées commedes collaborateurs occasionnels du service public. Or, figurent sur cetteliste « les médecins participant à la permanence des soins ambulatoiresmis en œuvre par les ARS en application de lʼarticle L.1435-5 du CSP autitre des rémunérations à lʼacte ou forfaitaire déterminées par les ARS etversées par les CPAM (…) ».

Ce texte ne fait aucune distinction entre médecin effecteur (rémunéréforfaitairement et à lʼacte) et médecin régulateur (rémunéréforfaitairement) et laisse penser que ces deux professionnels sont viséset donc tous deux considérés comme collaborateur occasionnel duservice public ».

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