2

3

ABREVIERI

ACC American College of Cardiology AHA American Heart Association AmVAo amplitudinea deschiderii valvelor aortice AS atriu stng AVA Aortic valvular Aria (aria orificiului aortic) BIC boal ischemic coronarian BNP Brain Natriuretic Peptide (peptidul natriuretic atrial) BResp. boal respiratorie CIC - cardiopatie ischemic cronic CEC- circulaie extracorporeal CL- cardioplegie

CRP C Reactive Protein (proteina C reactiv) CV - capacitate vital DZ diabet zaharat EKG - electrocardiogram ERK - extracellular-regulated kinases

Gmax.-gradient maxim la aort GPCR - G protein-coupled receptors

HTA hipertensiune arterial HVS hipertrofie ventricular stng IC insuficien cardiac ICT indice cardio-toracic IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei INR- international normalized ratio

IVT- integrala vitez timp NHP- Nottingham Health Profile

NYHA New York Heart Association PAPsistolic- presiunea sistolic n artera pulmonar PPVS perete posterior ventricul stng RAA - Sistemul Renin Angiotensin Aldosteron SAo stenoz aortic SclAo scleroz aortic SIV sept interventricular TDC- tulburri de conducere TDR- tulburri de ritm TGF - transforming growth factor

VAP 1 - vascular adhesion protein 1 VEMS- volum expirator maxim pe secund VS ventriculul stng

4

5

CUPRINS

ABREVIERI .......................................................................................................................................3

CUPRINS ............................................................................................................................................5

Capitolul 1 ................................................................................................................................................7

INTRODUCERE ................................................................................................................................7

1.1 DEFINIII .................................................................................................................... 7 1.2 CLASIFICARE ............................................................................................................ 8

Capitolul 2 ................................................................................................................................................9

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII ......................................................................................9

ISTORIA NATURAL ..................................................................................................... 9 Capitolul 3 ............................................................................................................................................. 11

MATERIAL I METOD ..............................................................................................................11

3.1 OBIECTIVE ............................................................................................................... 11 3.2 DEFINIII .................................................................................................................. 11 3.3 CRITERII DE INCLUDERE ..................................................................................... 13

3.4.CRITERII DE EXCLUDERE .................................................................................... 13 3.5 PRELUCRAREA STATISTIC ............................................................................... 14

Capitolul 4 ............................................................................................................................................. 15

REZULTATE I DISCUII I .........................................................................................................15

Capitolul 5 ............................................................................................................................................. 17

REZULTATE I DISCUII II .......................................................................................................17

5.1 ANALIZA DATELOR PREOPERATORII ............................................................... 17 5.1.1 Datele demografice .................................................................................................. 17

Vrsta i sex .................................................................................................................. 17 Indicele de Mas Corporal (IMC) ............................................................................... 17

5.1.2 Anamneza ................................................................................................................ 17 Expunerea la toxice (fumat, consum de alcool) ........................................................... 17

Patologie asociat ......................................................................................................... 17 5.1.3 Datele clinice ........................................................................................................... 19

Dispneea ....................................................................................................................... 19 Sincopa ......................................................................................................................... 19 Angina pectoral ........................................................................................................... 19 Vertijele ........................................................................................................................ 19 Suflul sistolic ................................................................................................................ 19

5.1.4 Datele paraclinice .................................................................................................... 19 Ecocardiografia ............................................................................................................. 19

Ecocardiografia parametrii hemodinamici ............................................................ 20 Suprafaa orificiului aortic ........................................................................................ 21

6

Severitatea stenozei aortice ...................................................................................... 21 Fracia de ejecie ....................................................................................................... 21

5.2 ANALIZA DATELOR OPERATORII ...................................................................... 21 5.2.1 Aprecierea riscului operator .................................................................................... 21 5.2.2 Momentul interveniei ............................................................................................. 21 5.2.3 Intervenia propriu-zis............................................................................................ 21

Tipul protezei valvulare ................................................................................................ 22

Circulaia extra corporeal i cardioplegia ................................................................... 23 5.3 ANALIZA DATELOR POSTOPERATORII ............................................................ 23 5.3.1 Parametri biometrici utilizai n dispensarizarea postoperatorie ............................. 23

Parametrii ecocardiografici........................................................................................... 24 5.3.2 Transfuziile postoperatorii ....................................................................................... 25

5.3.3 Suportul inotrop postoperator .................................................................................. 25 5.3.4 Complicaiile postoperatorii .................................................................................... 25

Complicaii legate de actul chirurgical propriu-zis: ..................................................... 26 Complicaii generale: .................................................................................................... 27

5.3.5 Mortalitatea postoperatorie ...................................................................................... 30 5.4 REZULTATE LA DISTAN .................................................................................. 33 5.4.1 Momentul controlului .............................................................................................. 33

5.4.2 Datele clinice ........................................................................................................... 34 Dispneea ....................................................................................................................... 34 Sincopa ......................................................................................................................... 34 Angina pectoral ........................................................................................................... 34 Vertijele postoperatorii ................................................................................................. 34

5.4.3 Ecocardiografia ........................................................................................................ 34

Parametrii hemodinamici i morfologici ...................................................................... 34 Velocitatea maxim a jetului aortic .......................................................................... 35 Suprafaa orificiului aortic ........................................................................................ 35 Grosimea septului interventricular ........................................................................... 35

Fracia de ejecie ....................................................................................................... 36 Aprecierea funcionalitii protezei .............................................................................. 36

5.4.4 Calitatea vieii .......................................................................................................... 36 5.4.4.1 Rezultate globale asupra subgrupului de studiu ............................................... 37 5.4.4.2 Scorurile NHP .................................................................................................. 37

Capitolul 6 ............................................................................................................................................. 42

CONCLUZII .....................................................................................................................................42

Capitolul 7 ............................................................................................................................................. 43

ANEXE ..............................................................................................................................................43

Capitolul 8 ............................................................................................................................................. 44

BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................44

7

Capitolul 1

INTRODUCERE

Stenoza aortic (SAo) este cea mai frecvent afeciune cardiac valvular la adult [1]. n rile occidentale ocup locul al 3-lea ntre afeciunile cardiace, dup hipertensiunea arterial i afeciunile coronariene, incidena fiind n cretere; majoritatea cazurilor sunt de etiologie aterosclerotic. Numrul mare de cazuri, diagnosticul i tratamentul dificil i, mai ales, mortalitatea asociat, fac din stenoza aortic o problem de sntate public.

1.1 DEFINIII

SAo este definit ca fiind prezena unui obstacol n ejecia sngelui din ventriculului stng [2-4]. Din punct de vedere funcional, hemodinamic, SAo poate fi funcional (relativ) sau lezional [4]. SAo lezional poate fi localizat la nivel supravalvular, valvular sau subvalvular [2-4]. SAo subvalvulare pot fi produse de un diafragm sau prin hipertrofia

septului interventricular, iar cele supravalvulare se dezvolt la nivelul istmului aortic, prin coarctaia de aort [5].

Definiia clasic a SAo ia n consideraie suprafaa orificiului aortic (2,5-3 cm2 n mod normal sau 1,5 cm2/m2 suprafa corporal [3]), orice reducere a acestuia putnd fi considerat SAo, dei suprafaa orificiului aortic se poate reduce cu pn la 50%din aria normal, fr a apare gradiente transvalvulare foarte mari i simptome [3].

Progresul tehnologic din ultimele decenii, cu apariia diferitelor metode invazive (cateterism cardiac) i non-invazive (ecocardiografia Doppler) de explorare, precum i noile teorii privind etiopatogenia aterosclerozei i stenozei aortice, au dus la apariia unor noi criterii de diagnostic al SAo. Exist de altfel, unele controverse referitoare la includerea unor leziuni valvulare aortice particulare n categoria generic de SAo, cum ar fi scleroza valvei aortice.

Actualmente, pentru a defini o SAo, American Heart Association (AHA) [6],

recomand utilizarea a trei criterii: aria orificiului aortic (1,5 cm2), gradient de presiune trans-aortic (> 25 mmHg) i viteza fluxului (velocitate) (> 3 m/s). Unele studii folosesc drept criteriu pentru definirea loturilor de pacieni cu stenoz aortic numai velocitatea fluxului sistolic de peste 4 m/s [7,8], n timp ce altele [6] o velocitate de minim 2,6 m/s. Stewart BF et

al. [9] utilizeaz pentru definirea SAo prezena anomaliilor valvulare i a unui gradient de presiune instantaneu de peste 25 mmHg. De actualitate este descris n literatur scleroza valvei aortice, ca leziune precursoare a SAo aterosclerotice; aceast entitate a fost intuit n urm cu peste 20 de ani de WC Roberts [10] sub numele de senile cardiac calcification syndrome. Dei ambele afeciuni se caracterizeaz prin prezena ecocardiografic a ngrorii i a calcificrilor cuspelor aortice, elementul de difereniere l constituie velocitatea transvalvular care, n cazul sclerozei, rmne n limite normale (< 2m/s) [10]. Shavelle DM et al. [11] definete scleroza aortic ca prezena unui gradient transvalvular (msurat prin cateterism) de peste 15 mmHg i a modificrilor ecocardiografice la nivelul valvelor, cu o velocitate de peste 2 m/s. Dei n studiile prezentate elementul definitoriu pentru SAo pare a fi velocitatea i gradientul transvalvular, exist forme anatomo-clinice particulare caracterizate printr-o arie a orificiului aortic de sub 1,5 cm2, gradientul i velocitatea transvalvular fiind aproape n limite normale [12]. Aceste situaii sunt cunoscute sub numele de low-gradient aortic stenosis i apar atunci cnd rezervele funcionale ale miocardului sunt reduse i au fost descrise n anii 80[12,13].

8

O alt noiune este SAo asimptomatic: leziune valvular care prezint caracteristici clinice obiective (ascultaie), ecocardiografice, cateterism etc. sugestive pentru stenoz aortic, dar care este clinic (subiectiv) asimptomatic. Exist n literatur unele lucrri care au ca subiect SAo asimptomatic, ns, sunt criticabile, deoarece introduc n studiu unii pacieni care prezint un grad de dispnee [7,8].

1.2 CLASIFICARE

Din punct de vedere etiologic, distingem SAo congenitale i dobndite. SAo congenital este rezultatul unei anomalii / malformaii la nivelul valvei aortice; astfel, valva aortic poate fi uni-, bi- sau tricuspid [2]. SAo dobndit poate avea diferite etiologii: aterosclerotic, reumatismal, degenerativ, calcificat, sifilis, endocardit, boala Paget, displazia valvular mixoid, amiloidoz etc. [2]. Din punct de vedere al procesului evolutiv aterosclerotic, la nivelul valvelor aortice, distingem scleroza valvelor aortice, ca etap posibil precursoare a SAo propriu-se.

Din punct de vedere fiziopatologic, exist SAo funcionale (prin modificri de volume i debite cardiace, astfel nct fluxul transvalvular aortic are caracteristici similare cu cel din SAo) i SAo lezionale [4].

Morfopatologic, distingem SAo supravalvular, valvular i subvalvular. De asemenea, se disting diferite modificri morfopatologice ale valvelor, n funcie de etiologie (numrul cuspelor, ngrori, vegetaii, depuneri de calciu, fuziunea comisurilor etc.) [2,3]. Clinic, distingem SAo asimptomatic i SAo simptomatic.

Tabelul I.1 Clasificarea ecocardiografic a severitii SAo

SAo uoar SAo moderat SAo sever

AVA (cm2) > 1,5 1,5 1 < 1

AVA index (cm2/m

2) < 0,6

Gradient transvalvular mediu (mmHg) < 25 25 - 40 > 40

Velocitatea maxim (m/sec) < 3 3 4 > 4

Gradient transvalvular maxim (mmHg) < 50 50 80 > 80

AVA aria valvular aortic

Din punct de vedere ecocardiografic, distingem SAo clasic (ce ndeplinete criteriile AHA suprafa, velocitate, gradient transvalvular [6] i SAo low-gradient [12,13]. De asemenea, n funcie de diametrul orificiului aortic, msurat de obicei ecocardiografic, SAo poate fi: uoar aria > 1,5 cm2, moderat aria 1-1,5 cm2 i sever aria 1 cm2 [6]. Exist i ali parametri hemodinamici intracardiaci care sunt utilizai pentru aprecierea severitii SAo (Tabelul I.1).

9

Capitolul 2

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

ISTORIA NATURAL

Clasic [1-4] se considera c modificrile degenerative ale valvelor aortice apar ca urmare a stresului mecanic. Actualmente conceptul de degenerare al esutului valvular aortic a evoluat [35,105]: se consider c prima etap a proceselor degenerative care vor conduce la calcificarea valvelor, sunt modificrile inflamatorii (Fig. 2.11). Implicarea inflamaiei n etiopatogenia SAo degenerative a fost demonstrat, de creterea nivelului plasmatic al proteinei C reactive (CRP), de prezena infiltratului inflamator format din macrofage i limfocite T (demonstrat imunohistochimic), de prezena depozitelor lipidice, preponderent subendoteliale, (lipoproteine) [119-122]. Procesul de calcificare apare mai trziu prin

mecanisme incomplet cunoscute (implicarea macrofagelor cu activitate osteoblast-like

(secretante de osteopontina)) [122,123]. Sunt de asemenea, implicate i alte mecanisme: remodelarea matricei extracelulare (alterarea sintezei de colagen i a degradrii elastinei sub aciunea metaloproteinazelor i catepsinei care contribuie la creterea rigiditii valvelor) i implicarea angiotensinei II ca factor ce favorizeaz progresia fibrozei [124].

De asemenea, factorii de risc ai aterogenezei sunt comuni cu ai degenerrii valvulare aortice: HTA, fumat, niveluri crecute de LDL-colesterol i lipoproteine [101].

Ca urmare a acestor date, actualmente este folosit n literatur termenul de boal aortic aterosclerotic valvular, care poate fi non-obstructiv (scleroza aortic) i obstructiv (stenoza aortic valvular degenerativ cu diferite grade de severitate) [105].

Durata medie de progresie de la scleroz la stenoza aortic moderat i sever este de 6-8 ani [107]. n acest interval ventriculului stng sufer o remodelare pentru a crete contractibilitatea [125,126]. Reducerea scurtrii fibrelor longitudinale datorat disfunciei subendocardice [128] este nsoit de hipertrofie ventricular concentric adaptativ [35] i de exagerarea torsiunii ventriculului stng [129] pentru a pstra fracia de ejecie, care iniial este normal. Odat stenoza aortic moderat prezent, rata medie a progresiei velocitii jetului sanguin este de 0,3 m/sec/an, cu o cretere concomitent a gradientului mediu transvalvular de 7 mm Hg/an i o reducere a ariei orificiului aortic (AVA) cu 0,1 cm2/an [116, 130-132]. Progresia calcificrilor i a modificrilor hemodinamice este accelerat la pacienii la care procesul de degenerare survine pe valve bicuspide [133]; acetia necesit protezare valvular mai repede (40-50 ani) fa de bolnavii cu SAo dezvoltat pe valve tricuspide (60-70 ani) [134].

Ross i Braunwald [135] au publicat un studiu detaliat asupra evoluiei naturale a stenozei aortice, rezumnd prospectiv i retrospectiv (postmortem) experiena lor. Astfel, dup o perioad de laten (asimptomatic) variabil pacienii devin simptomatici; apariia simptomatologiei determin o scdere brutal a supravieuirii: pacienii cu SAo care, dezvolt angin i sincop supravieuiesc 3 ani, cei cu dispnee 2 ani, iar cei cu insuficien cardiac congestiv 1,5-2 ani (Fig. 2). Acest rezultat provine dintr-un studiu din 1968 care a inclus pacieni simptomatici cu stenoz aortic etiologic heterogen (ex. bicuspidie, stenoz aortic reumatismal) ceea ce limiteaz aplicabilitatea n stenoza aortic aterosclerotic.

Studii retrospective [7,8] i studii prospective [116,136] au evaluat prognosticul i managementul pacienilor cu SAo asimptomatic. Trebuie menionat c aceste studii difer ca design (ex. vrst, criterii de includere i excludere, criterii de definiie). De exemplu, Otto CM et al [136] a inclus pacieni cu stenoz aortic medie i cu bicuspidie aortic (28% din pacienii nrolai). Pelillikka PA et al [8] a introdus i pacienii cu grade variate de dispnee,

10

considernd simptomul nespecific. Pe de alt parte, end-point-ul primar a fost considerat protezarea valvular, ceea ce duce la o interpretare secundar a duratei de supravieuire. De asemenea, boala ischemic coronar nu a fost un criteriu de excludere i este o cauz de moarte. n ciuda acestor limitri, s-a dovedit c aproximativ 30% din pacienii asimptomatici devin simptomatici n 2 ani [7], iar n 4,5 ani, 2/3 dintre pacieni ajung fie la protezare valvular, fie la deces [116,8,136]. Supravieuirea la pacienii asimptomatici neoperai este de 99%, 98% i 93% la 1 an, 2 i respectiv, 5 ani, similar cu cea din populaia sntoas de aceeai vrst i sex. n schimb, supravieuirea global a pacienilor cu stenoz aortic sever asimptomatic, att cei operai (protezare valvular) ct i cei neoperai, este aproximativ similar: 932%, 913% i 873% la 1, 2 i respectiv 5 ani [116].

Prognosticul devine sumbru odat cu apariia simptomelor, supravieuirea scznd dramatic [8] (Fig. 1); estimarea morii subite (fr simptome premonitorii) este de 3-5% / an [135]. Recent, dovezile susin conceptul c, moartea subit n stenoza aortic real asimptomatic, este mai mic de 1% / an [110,112,116,7,136].

Fig. 2.11 Procesul de degenerare al valvelor aortice dup Otto CM. Calcific aortic stenosis time to look more closely at the

valves. N Eng J Med. 2008; 359(13): 1396-1398

11

Capitolul 3

MATERIAL I METOD

Evoluia stenozei aortice se ncheie cu protezarea valvular sau cu deces. Dat fiind evoluia natural a acestei maladii, care se ntinde pe ani, am ntmpinat dificulti n realizarea unui studiu prospectiv care presupune identificarea pacienilor asimptomatici i urmrirea lor, pn la unul din evenimentele ce marcheaz outcome-ul. Dac indicaia chirurgical este bine standardizat n cazul pacienilor cu stenoz aortic sever simptomatic, managementul pacienilor cu stenoz aortic sever asimptomatic reprezint un subiect controversat, o provocare, deoarece unii autori recomand o atitudine conservatoare cu intervenie chirurgical tardiv, dup instalarea simptomelor, iar alii, susin o atitudine mai agresiv, cu intervenie precoce.

3.1 OBIECTIVE Lucrarea a avut ca scop principal aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical de

protezare valvular n stenoza aortic asimptomatic (morbiditatea i mortalitatea perioperatorie i la distan, calitatea vieii etc.). Obiectivele secundare au fost analiza factorilor de risc i comorbiditilor pentru boala degenerativ aortic, aprecierea istoriei naturale a afeciunii, evaluarea metodelor actuale de stabilire a diagnosticului i precizare a indicaiei de protezare valvular aortic.

Studiul a evoluat n dou etape. Prima etap a constat intr-un studiu retrospectiv tip cohort, desfaurat n Clinica a III-a Medical-Cardiologic I. Enescu, Universitatea de Medicin si Farmacie Gr.T. Popa Iai, pe pacieni intenai pe durata anului 2005-2006. Au fost analizai factorii de risc implicai n boala degenerativ aortic, precum i interferenele cu patologia de relaie ntlnit n practica medical.

A doua etap a constat ntr-un studiu retro-prospectiv desfaurat n serviciul de Chirurgie Cardio-Vascular (Unite de Chirurgie Cardiaque de lArtois), CH Lens et Policlinique du Bois Bernard, Pas-de-Calais, Frana), pe pacieni protezai n poziie aortic, ntre 5 ianuarie 2006 i 24 septembrie 2009. Scopul a fost de a identifica factorii de risc ai morbiditii i mortalitaii prin stenoz aortic valvular degenerativ, evoluia peri- i postoperatorie a pacienilor simptomatici comparativ cu cei asimptomatici, precum i evaluarea calitii vieii dup protezarea valvular.

3.2 DEFINIII Pentru realizarea studiului am utilizat urmtoarele definiii:

1) Stenoza aortic a fost definit i apreciat din punct de vedere al severitii conform criteriilor ecocardiografice din ghidul AHA (Tabelul I.1); menionm c n primul studiu, datele ecocardiografice au fost de multe ori incomplete, fapt care a dus la excluderea unor

pacieni din studiu. De asemenea, n documentele medicale ale pacienilor nu era notat velocitatea jetului aortic ci doar gradientul transvalvular aortic. Ca urmare, velocitatea din

studiu a fost calculat innd cont de gradient1 i nu a fost msurat, iar aprecierea severitii stenozei s-a realizat n funcie de gradient. Pentru pacienii cu funcie sistolic depreciat, severitatea SAo a fost evaluat n funcie de suprafaa valvulei aortice msurat planimetric. Nu a existat posibilitatea tehnic de calculare/msurare a AVA (Aortic Valve Aria) prin ecuaia de continuitate. De asemenea, pentru aprecierea leziunilor valvulare a fost folosit i amplitudinea de deschidere maxim a valvelor aortice,

1Ecuaia lui Bernoulli simplificat: Gmax=

12

parametru care era disponibil la unii pacieni. Pentru studiul efectuat la Lens, s-a utilizat ecuaia de continuitate. Dat fiind posibilitatea existenei unei stenoze severe cu gradient sczut (low-gradient stenosis) ca urmare a deteriorrii fraciei de ejecie, severitatea stenozei a fost apreciat n funcie de suprafaa orificiului aortic calculat prin ecuaia de continuitate.

Tabelul II.3 EUROSCORE dup Chikwe J, Walther A, Pepper J. The surgical management of aortic valve disease. Br J Cardiol. 2003;

10(6): 453-461 [184].

Factor Definition Scor

e

Age Per 5 years of part thereof over 60 years 1

Gender Female 1

COPD Long term bronchodilators or steroids for lung disease 2

Arteriopathy Any one or more of: claudication, carotid occlusion or

over 50% stenosis, previous or planned surgery on

abdominal aorta, limb arteries or carotids

2

Neurological Disease severly affecting ambulation or activity 2

Previous cardiac surgery Previous surgery requiring opening of pericardium 3

Serum creatinine Over 200 micromol/L preoperatively 3

Active endocarditis Patient still under antibiotic treatment for endocarditis 3

Critical preoperative state Ventilation before arrival in anaesthetic room, preop.

inotropes, IABP, acute renal failure 3

Unstable angina Angina requiring i.v. nitrates until operation 2

LV dysfunction Moderate (ejection fraction 30-50%)

Poor (ejection fraction < 30%)

1

3

Recent MI < 90 days 2

Pulmonary hypertension Sistolic PA pressure > 60 mmHg 2

Emergency Carried aut on referral within 24 hours 2

Other than CABG Major cardiac operation other than or in addition to

CABG 2

Surgery on thoracic aorta Ascending, arch or descending aorta 3

Post infarct septal rupture 4

COPD chronic obstructuve pulmonary disease; LV left ventricular; IABP intra aortic balloon pumps; MI myocardial infarction; CABG coronary artery bypass; PA pulmonary artery

2) EURSCOREul (EUROpean System for Cardiac Operativ Risk Evaluation) fost calculat dup criteriile Societii Europene de Chirurgie Cardio-Toracic, prezentate la Brussels n 1998, dup evaluarea a aproape 20.000 de pacieni din 128 de spitale, din 8 ri europene. Au fost luai n considerare 97 de factori de risc, din care au fost selectai cei cu semnificaia statistic cea mai nalt. Calculul scorului de risc se face prin metoda aditiv i prin metoda logistic. Metoda aditiv este cunoscut i validat de ample studii in lumea ntreag. Are avantajul simplitaii, fiind uor realizabil chiar la patul bolnavului. Prezint dezavantajul c poate subestima riscul la pacienii cu cumul de factori de risc [233]. Versiunea logistic a EUROSCOREului evalueaz cu mai mult acuratee riscul, n mod particular la acesti pacieni cu cumul de factori de risc. Dezavantajul metodei este reprezentat de dificultatea calculului, dar acest lucru este acum posibil n variant

13

electronic. Dei EUROSCORE nu pare s prezinte acuratee n cazurile de protezare percutan, precizia lui este acceptabil pentru protezarea clasic [234].

3) Evaluarea calitii vieii a fost fcut pe baza unui chestionar standardizat tradus i validat n francez (Anexa), ce permite evaluarea calitii vieii n raport cu starea de sntate (Nothingham Health Profile) [235], pe un lot de 34 pacieni. Chestionarul cuprinde 38 de ntrebri [236], la care persoana interogat este invitat s raspund cu DA sau NU. Raspunsul pozitiv se noteaz cu 1 punct, cel negative cu 2 puncte. Rspunsurile sunt apoi regrupate n 7 categorii: mobilitate, izolare social, durere, reacii emoionale, energie i somn. Fiecrui item i este afectat un coeficient. Din adunarea coeficienilor, se obine un scor pentru fiecare categorie, cuprins ntre 0 si 100 de puncte. Aceast exprimare procentual traduce gradul de dificultate pe care l ntmpin subiectul la fiecare din categoriile prezentate [237-241]. Chestionarul a fost nmnat pacientului cu ocazia unui

control postoperator sau relizat prin telefon.

3.3 CRITERII DE INCLUDERE Pentru studiul efectuat n Romnia, au fost selectai pacienii care aveau o explorare

ecocardiografic detaliat a valvelor aortice. n funcie de ncadrarea n definiiile menionate pacienii au fost clasificai n patru

grupe:

1) pacieni cu stenoz aortic valvular, 2) pacieni cu boal coronarian i, 3) pacieni non-valvulari, non-ischemici. 4) pacieni cu scleroz aortic. Pentru o analiz ct mai complex a influenei factorilor de risc ct i a patologiei de

relaie, am inclus n lotul A pacieni cu stenoz aortic de severitate variat, de la uoar la sever.

Pentru studiul efectuat la Lens, am selectat pacienii protezai n poziie aortic ntre 5 ianuarie 2006 i 30 septembrie 2009, n serviciul de chirurgie cardio-vascular (Unite de chirurgie cardiaque de lArtois, CH Lens& Policlinique du Bois Bernard). Este vorba, deci, despre pacieni cu indicaie chirurgical, ghidndu-ne dup indicaiile Societii Europene de Cardiologie, pacieni cu stenoz aortic sever dar i pacieni cu stenoz aortic medie dar cu indicaie chirurgical, i anume: pacieni simptomatici, cu stenoz sever sau medie, care aveau i indicaie de by-pass aorto-coronarian, pacieni asimptomatici cu fracie de ejecie sub 50%, nedatorat altei cauze, pacieni asimptomatici cu progresie a vitezei jetului aortic superioar a 0,3 m/sec/an, pacieni care au devenit simptomatici la testarea de efort, pacieni asimptomatici n repaus, asimptomatici la efort dar cu cdere tensional la testarea de efort, pacieni cu fracie de ejecie sub 40% dar cu rezerv contractil prezent. Am inclus att pacieni simptomatici ct i asimptomatici, scopul fiind tocmai compararea factorilor de risc operator, a evoluiei i a complicaiilor ntre cele dou loturi astfel constituite.

Am inclus n studiu i pacieni care prezentau valvulopatii asociate, de etiologie degenerativ: insuficien mitral, stenoz mitral, insuficien aortic. De asemenea, am inclus i pacieni care prezentau insuficien mitral funcional. O parte din pacieni au prezentat i insuficien tricuspidian, care a fost n toate situaiile funcional. n toate cazurile, stenoza aortic a fost leziunea dominant (cea mai sever, care determina simptomatologia). Lotul final, astfel constituit, a numrat 187 de pacieni, 149 fiind simptomatici i 38 asimptomatici.

Pacienii au fost reevaluai clinic i ecocardiografic la distan de intevenia chirurgical, la un interval de timp cuprins ntre 4 i 50 de luni.

3.4.CRITERII DE EXCLUDERE n ceea ce privete studiul efectuat n Cinica III Medical Cardiologic Iai, am exclus

din studiu pacienii cu explorri ecocardiografice ambigue, incomplete sau absente precum i

14

cei cu explorri biologice incomplete (profilul lipidic colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride).

Au fost exclui din studiu pacienii cu stenoz aortic reumatismal, dar au fost meninui cei cu patologie reumatismal la vrste tinere, alta dect SAo, neevolutiv n timp i cu modificri valvulare aortice aprute la distan de menionarea valvulopatiilor reumatismale, leziuni nalt probabile de a fi degenerative.

Pentru studiul efectuat la Lens, au fost exclui pacienii cu alt etiologie a valvulopatiei dect cea degenerativ, respective etiologia reumatismal. De asemenea, au fost exclui pacienii cu date clinice incomplete (momentul diagnosticului, contextual clinic al diagnosticului etc.), precum i pacienii care au fost pierdui din eviden, care nu aveau controale la distan sau aveau doar controale clinice, nu i ecografice.

3.5 PRELUCRAREA STATISTIC Datele din dosarele medicale (foile de observaie, protocoalele ecocardiografice,

rapoartele imagistice) ale pacienilor, au fost gestionate n cadrul unei baze de date MS Access, Office XP. Variabilele incluse n aceast baz de date au fost de tip continuu sau categorice. Astfel, datele personale, anamnestice, clinice, paraclinice, electrocardiografice,

tratament, au fost codificate cifric sau ca expresii alfa numerice. Valorile diferiilor parametri biometrici (vrst, nivelul colesterolului total, a LDL colesterolului, trigliceridelor, uree, creatinin, frecvena cardiac, parametrii ecocardiografici) au fost introduse cifric, iar pentru valorile categorice s-au creat cmpuri codificate n funcie necesitile analizei statistice (sexul masculin / feminin cu 1, respectiv 2, loturile pacienilor cu stenoz aortic, boal coronar, boal non-ischemic, non-valvular aortic, scleroza valvelor aortice cu 1, 2, 3 i respectiv 4, prezena sau absena simptomelor, a valvulopatiilor asociate, a calcificrilor valvelor aortice etc., cu 1 (da) sau 2 (nu)).

Bazele de date au fost prelucrate n MS Access i MS Excel, iar analiza statistic a fost realizat cu programul SPSS ver 15, pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Ilinois). Au fost utilizate testul t Student, Pearson-2, test exact Fisher, test ANOVA, regresia binar logistic. Pragul de semnificaie a fost p

15

Capitolul 4

REZULTATE I DISCUII I STABILIREA FACTORILOR DE RISC IMPLICAI N PATOGENEZA

STENOZEI AORTICE DEGENERATIVE

DISCUII n 1977 a fost publicat n JACC un studiu ecocardiografic efectuat pe 5201 subieci de

peste 65 ani (Cardiovascular health Study) n scopul identificrii factorilor de risc asociai cu boala aortic valvular degenerativ (SAo + SclAo). S-a constatat c 1 din 4 subieci aveau valve ngroate i cu calcificri i c prevalena acestor modificri crete cu vrsta; s-a demonstrat de asemenea c SclAo reprezint o etap premergtoare SAo [9].

Principalii factori de risc asociai cu boala aortic degenerativ, descoperii prin analiz univariat au fost: vrsta, nivelul glicemiei, lipoproteinele, acidul uric, creatinemia i valoarea tensiunii arteriale. Analiza multivariat a evideniat vrsta, sexul masculin, lipoproteinele, talia, hipertensiunea, prezena fumatului, i valoarea LDL colesterolului [9].

n studiul nostrul, care a fost mult mai eterogen att din punct de vedere al vrstei

pacienilor (vrsta medie = 64,50,908 ani (range 20-92)) ct i din punct de vedere al afeciunilor asociate, factorii de risc pentru boala aortic degenerativ descoperii prin analiz univariat au fost valvulopatiile asociate, boala renal cronic, nivelul LDL colesterolului, dimensiunile ventriculului stng n sistol i diastol (semnificativ mai mari fa de lotul martor.

Spre deosebire de Cardiovascular Health Study n studiul nostru fumatul i dislipidemia nu au fost factori de risc pentru boala aortic degenerativ. De altfel, ntr-un studiu precedent, Helsinki Aging Study, colesterolul fumatul i diabetul nu au fost factori de risc [242]. Menionm totui c studiul nostru a identificat LDL colesterolul ca factor de risc pentru boala aortic degenerativ, att n analiza univariat ct i n cea multivariat.

n ceea ce privete DZ, datele din literatur sunt contradictorii; astfel, Stewart BF [9] nu gsete DZ ca factor de risc pentru boala aortic degenerativ, dar constat c un nivel al glicemiei bazale puin peste limita superioar a normalului are semnificaie statistic (112,540,7 mg/dL vs 109,231,7 mg/dL, p=0,007). n schimb, Katz R [243] a publicat n

2006 un studiu referitor la sindromul metabolic i DZ ca factori predictori ai bolii aortice degenerative, n care att sindromul metabolic ct i DZ au avut un RR de 1,7 respectiv, 1,72 pentru boala aortic degenerativ. n studiul nostru diabetul nu a fost factor de risc pentru boala aortic degenerativ nici prin analiza univariat i nici prin cea multivariat; n schimb DZ a fost asociat cu obezitatea, BRC, hepatopatiile cronice, dislipidemia, HTA i litiaza biliar.

Analiza simptomelor a pus probleme de interpretare. Majoritatea pacienilor cu SAo au fost simptomatici (96,7%), doar 3,3% fiind complet asimptomatici. Aceast constatare nu arat frecvena real a acazurilor asimptomatice, deoarece statistica a fost retrospectiv pe pacieni internai n Clinic, unul din motivele internrii fiind chiar apariia simptomelor. Diagnosticul de SAo a fost pus ntmpltor n cazurile asimptomatice i este de presupus c i ali pacieni virtuali asimptomatici sunt prezeni n populaia general.

Studiul a cosntatat de asemenea, relativitatea simptomatologiei caracteristice SAo; astfel, aceste simptome s-au corelat statistic i cu CIC sau bolile respiratorii. De altfel, la concluzia c angina i dispneea sunt simptome nespecifice a ajuns i Pelikka [7], care n studiile sale pe pacieni cu SAo asimptomatic a inclus pacieni cu grade variate de dispnee.

16

Am remarcat de asemenea, c vertijul, simptom aparent nespecific SAo are semnificaie crescut la pacieni cu SAo (p

17

Capitolul 5

REZULTATE I DISCUII II ANALIZA REZULTATELOR DUP PROTEZAREA VALVULAR AORTIC

5.1 ANALIZA DATELOR PREOPERATORII

5.1.1 DATELE DEMOGRAFICE

Analiza i interpretarea caracteristicilor demografice ale loturilor de pacieni reprezint ntotdeauna primul pas n efectuarea unui studiu clinic. n cazul studiilor prospective, loturile sunt definite n funcie de datele demografice; pentru studiile retrospective, analiza statistic a datelor demografice (uni- i multivariat) permite aprecierea factorilor de risc, de prognostic i pentru o anumit afeciune / tip de intervenie (tratament).

Vrsta i sex Lotul de studiu este format din 187 cazuri cu o vrst medie 72,020,702 ani.

n lotul de studiu au fost 52,9% (N=99) brbai i 47,1% (N=88) femei. Pacienii au fost mprii n dou grupuri n funcie de prezena simptomelor: lotul A -

pacieni cu stenoz aortic simptomatic (79,7% (N=149)) i respectiv, lotul B - pacieni cu stenoz aortic asimptomatic (20,3% (N=38)).

Nu s-au constatat diferene statistice n distribuia cazurilor n funcie de sexul pacienilor din cele dou loturi; 74,7% (N=74) dintre pacienii simptomatici (lotul A) i respectiv, 85,2% (N=75) dintre pacienii asimptomatici (lotul B) fiind brbai (Pearson 2; p=0,075) (Fig. 5.1).

n lotul studiat, femeile au fost semnificativ mai n vrst dect brbaii: 75,020,782 ani (range 52-88) vs 69,351,064 ani (range 43-87); t Student, p

18

riscul femeilor de a avea dislipidemie este de peste 1,5 ori mai mare dect al brbailor (RR=1,608; 95% CI=1,085-2,379). n schimb cazurile cu dislipidemie au o distribuie asemntoare la pacienii simptomatici i asimptomatici: 68,5% (N=102) din lotul A i respectiv 65,8% (N=25) din lotul B; Pearson 2; p=0,753.

Obezitatea A fost prezent la 36,8% (N=69) dintre pacieni i mai frecvent la femei (Pearson 2;

p=0,022); n schimb nu s-a constatat o diferen semnificativ statistic ntre pacienii simptomatici i cei asimptomatici din punct de vedere al distribuiei cazurilor cu obezitate (Pearson 2; p=0,700).

Colagenoze

Colagenozele au fost prezente doar la 2,7% (N=5) dintre pacieni. Majoritatea (80%, N=4) au fost femei.

Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

Prezena accidentelor vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice) a fost notat la aproape 10% dintre pacieni (9,6% N=18) valoare constatat i n studiul nostru anterior (10,4%). Dei majoritatea pacienilor cu accidente cerebrale n antecedente (66,7% (N=12)) au fost n lotul A (pacieni simptomatici) aceast asociere nu are semnificaie statistic (Pearson 2; p=0,149).

Stenoza carotidian Stenoza carotidian n antecedente (diagnosticat echocardiografic, operat sau nu) a

fost prezent la 9,6% (N=18) dintre pacieni; doar 11,1% (N=2) dintre acetia au fost din lotul B (Pearson 2; p=0,307).

Arteriopatia membrelor inferioare (AOMI)

Arteriopatia membrelor inferioare a fost prezent la 6,4% (N=12) dintre pacieni; doar un singur pacient a fost din lotul B (2,6%) (Pearson 2; p=0,286).

Boala ischemic cardiac (BIC) n lotul studiat 21,4% (N=40) dintre pacieni au avut o form de BIC, procent inferior

celui obinut n studiul nostru anterior (54,3%). Dintre pacienii cu BIC aproape 60% (57,5%; N=23) au avut o intervenie de tip angioplastie coronarian cu implantare de stenturi, iar 22,5% (N=9) au dezvoltat i un infarct miocardic. O treime dintre pacienii cu BIC (33,3%, N=14) au avut i insuficien cardiac (Pearson 2; p=0,032).

Doar un singur pacient cu infarct n antecedente a fost din lotul B (2,6%2; Pearson 2;

p=0,482).

Fibrilaia / flutterul atrial Fibrilaia / flutterul atrial cronic3 a fost prezent la 19,3% (N=36) dintre pacienii din

lotul studiat, o valoare mult inferioar fa de studiul efectuat anterior n Clinica a III-a Medical (58,8%). De notat ns c 91,7% (N=33) dintre pacienii cu fibrilaie au fost din lotul B (SAo simptomatic) (Pearson 2; p=0,047).

Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac a fost prezent la 22,5% (N=42) dintre pacieni; toi au fost

simptomatici, deci din lotul A. De notat c procentul este net inferior fa de cel constatat n studiul anterior (59,8%), fapt explicat de faptul c pacienii din lotul prezent au fost operai, deci, formal, statusul funcional cardiac a fost superior.

Tromboza venoas profund Prezena trombozei venoase profunde n antecedente a fost constatat la doar 3,7%

(N=7) dintre pacieni. Valvulopatii asociate

Prezena valvulopatiilor a fost notat la 43,9% (N=82) dintre pacieni. Majoritatea pacienilor cu valvulopatii asociate (89%; N=73) au fost din lotul

pacienilor simptomatici (Pearson 2; p=0,005; Pearsons R=0,205; p=0,005).

2 Raportat la numrul pacienilor asimptomatici (din lotul B)

3 n dosarilor pacienilor este notat AC/FA (arythmie complte par fibrillation auriculaire).

19

Au fost notate urmtoarele tipuri de valvulopatii: - insuficien aortic la 40 pacieni (reprezentnd 47,6% dintre pacienii cu valvulopatii

asociate);

- insuficien mitral (IM) la tot la 51 pacieni (reprezentnd 61% dintre pacienii cu valvulopatii asociate);

- stenoz mitral la 7 pacieni (reprezentnd 3,7% dintre pacienii cu valvulopatii asociate);

- insuficien tricuspidian la 4 bolnavi (4,9% din valvulopatiile asociate). Diabetul zaharat

Diabetul a fost prezent la 27,3% (N=51) dintre pacieni, procent inferior celui notat n studiul anterior n grupul pacienilor cu SAo (45,8%).

Bolile respiratorii cronice

Au fost prezente la 21,9% (N=41) dintre pacieni, 82,9% brbai (Pearson 2; p

20

ntre prezena bicuspidiei i sexul pacienilor, dei 63,4% dintre bolnavii cu bicuspidie (N=26) au fost brbai (Pearson, 2; p=0,128). S-a constatat ns c pacienii cu bicuspidie au fost mai tineri, 64,901,76 vs 74,020,67 ani, corelaie puternic semnificativ statistic: t Student; p

21

Suprafaa orificiului aortic Suprafaa orificiului aortic a fost msurat prin ecuaia de continuitate. Valoarea medie n lotul studiat a fost de 0,70,013 cm

2 cu o median de 0,70 cm2.

Suprafaa orificiului aortic este peste 2 ori mai mic dect valoarea obinut n studiul anterior (1,430,86 cm

2) fapt ce explic indicaia chirurgical. Suprafaa orificiului aortic a fost similar n cele dou loturi: 0,700,15 cm2 n lotul A fa de 0,690,31 cm2 la pacienii asimptomatici (t Student; p=0,796).

Severitatea stenozei aortice

n funcie de parametrii ecocardiografici stenoza aortic a fost clasificat n medie (7,5%; N=14) i sever (92,5%; N=173). Nu au fost constatate corelaii semnificative statistic ntre severitatea SAo i parametrii clinici i imagistici analizai (Pearson; 2; p>0,05).

Fracia de ejecie Fracia de ejecie (FE) a variat ntre 15 i 85% cu o valoare medie de 58,050,95 % cu

o median de 60%. FE a fost semnificativ mai redus la pacienii simptomatici fa de cei din lotul B: 56,821,14 vs 62,741,11 % (t Student; p=0,011), fapt ce explic prezena simptomelor in lotul A.

5.2 ANALIZA DATELOR OPERATORII

5.2.1 APRECIEREA RISCULUI OPERATOR

Pacienii analizai au avut o valoare medie a EUROSCORE de 6,770,17 puncte (range 2-13) cu o median de 7. Exprimate logistic, aceste date corespund unei valori medii de 8,540,48 % (range 1,51-40,64) cu o median de 6,71%. Deci mortalitatea medie apreciat preoperator prin EUROSCORE a fost de cca 8%.

S-a constatat o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi; astfel pacienii simptomatici (lotul A) au avut o mortalitate estimat cu 3,5% mai mare fa de pacienii asimptomatici (lotul B) (Fig. 5.27):

- EUROSCORE exprimat logistic: 9,250,57 vs 5,700,62 %, t Student; p=0,003; - EUROSCORE exprimat prin puncte: 7,050,18 vs 5,650,37, t Student; p=0,001.

5.2.2 MOMENTUL INTERVENIEI

Intervenia chirurgical de protezare valvular a fost efectuat n medie la aproape 5 ani dup diagnosticul iniial: 56,953,80 luni (range: 0-420), mediana: 60 luni. Aceast valoare corespunde celei din literatur, de 4,5 ani [116,8,136].

S-a constatat c pacienii din lotul B (asimptomatici) au avut o un interval diagnostic operaie cu 30% mai scurt fa de pacienii simptomatici (Fig. 5.28): 40,475,57 luni (median 36) vs 61,154,50 luni (median 60); t Student; p=0,028.

5.2.3 INTERVENIA PROPRIU-ZIS

Intervenia de protezare valvular aortic s-a realizat prin toracotomie cu sternotomie median vertical conform tehnicii standard (Fig. 5.30) [98]. Se deschide apoi pericardul (Fig. 30) i se exploreaz cordul i aorta, pentru a decela eventualele leziuni ale aortei ascendente.

Dac se urmrete realizarea unei intervenii de by-pass coronarian concomitente, se disec artera mamar intern (Fig. 5.31).

Instalarea circulaiei extra-corporeale (CEC) se efectueaz n urmtoarea secven (Fig. 5.32):

- iniial heparinizare general pe cateterul venos central cu o doz iniial de 300 UI/kg;

- concomitent, se pregtete canularea aortei (pe faa anterioar, sub emergena trunchiului brahiocefalic) i a urechiuei drepte, prin efectuarea a dou burse cu fir neresobabil 4/0;

22

- introducerea canulelor cu instalarea propriu-zis a CEC; - clampajul aortic i cardioplegia hiperpotasic n normotermie. Dup obinerea cardioplegiei, se secioneaz aorta la cca 15 mm deasupra originii

arterei coronare drepte; aortomia se efectueaz n cros de hokey, deschizndu-se transversal faa anterioar a aortei. Se expune valva aortic i se realizeaz un inventar al leziunilor degenerative (Fig. 5.33).

Rezecia valvei se efectueaz cu grij i sub aspiraie continu, pentru a preveni mprtierea de detrisuri calcare n ventricul sau n aort i coronare (Fig. 28). Decalcifiere inelului aortic trebuie realizat cu pruden pentru a nu leza cordul sau aorta ascendent.

Se msoar diametrul orificiului aortic i se alege proteza n funcie de diferii parametri (vrsta, comorbiditi, sperana de via, leziuni asociate etc. [98]) (vezi capitolul 2.10.2.1.2, pag. 47). n general se consider c dac sperana de viaa este de sub 12 ani se va folosi o protez biologic [98].

Pe lotul studiat s-au utilizat pentru protezarea valvular dou tipuri de proteze: protez metalic St. Jude Medical (18,7%; N=35) i bioprotez St. Jude Medical Epic (model Carpentier Edwards cu armtur metalic) (81,3%; N=152) (Fig. 5.34).

Timpul urmtor este reprezentat de purjarea cavitilor cordului, oprirea treptat a CEC i decanularea (Fig. 5.35). Concomitent se ncep msurile de repornire ale cordului: spontan sau oc electric. De rutin, se prefer pastrarea electrozilor de stimulare timp de 24-48 de ore, chiar dac pacientul i-a reluat ritmul sinusal.

Profilaxia evenimentelor tromboembolice s-a efectuat cu heparin nefracionat intravenos pe injectomat 48-72 de ore, apoi calciparin la 8 ore, n subcutanat, cu controlul timpului de cefalin activat (de 2 ori valoarea normal). Nu s-au utilizat heparine cu greutatea molecular mic. Nu exist diferene de anticoagulare poatoperatorie precoce ntre pacienii protezai biologic, fa de cei cu proteze mecanice. Suprapunerea cu antivitaminele K se face ulterior, n serviciul de recuperare cardiovascular, pacienii cu proteze mecanice fiind anticoagulai pe viat ( INR=3-4), iar pacienii cu bioproteze urmeaz 3 luni tratament cu anticoagulante orale i aspirin.

La 93% (N=174) dintre pacieni s-a practicat numai protezarea valvular aortic. Concomitent cu chirurgia de nlocuire valvular s-au practicat i alte intervenii: - by pass aorto coronarian 1,1% (N=2); - protezare valvular mitral 3,7% (N=7); - protezare valvular mitral asociat cu by pass aorto coronarian 1,1% (N=2); - ablaia unui focar ectopic 0,5% (N=1); - miomectomie septal Morrow 0,5% (N=1). Heparinizarea se oprete simultan cu nceperea purjrii i a decanulrii. Pentru

corectarea coagulrii se administreaz lent sulfat de protamin, urmrindu-se atingerea unui timp de cefalin de 120-150 secunde. Intervenia se finalizeaz prin drenajul spaiului retrosternal i sutura sternal cu fire metalice.

Tipul protezei valvulare

Cele mai multe intervenii au utilizat bioproteze (81,3%, N=152), doar la 18,7% (N=35) folosindu-se proteze metalice.

Vrsta medie a fost mai mic la pacienii la care s-au utilizat proteze metalice fa de pacienii la care s-au utilizat bioproteze (60,741,72 vs 74,620,59 ani); aceast corelaie, puternic semnificativ statistic, t Student; p

23

95%CI=1,126-3,569). Aceast corelaie se explic prin faptul c pacienii din lotul B sunt mai tineri i, ca urmare, au o speran de via mai lung.

La pacienii cu bicuspidie s-a utilizat de asemenea, preponderent o valv metalic; astfel, 36,6% (N=15) dintre pacienii cu bicuspidie au avut protez valvular aortic metalic (42,9% dintre pacienii cu protez metalic). Aceast corelaie este semnificativ statistic (Pearson 2; Pearsons R= 0,243; p=0,001; RR=3,635; 95%CI=1,647-8,020) i se explic de asemenea prin sperana de via mai mare la aceast categorie de bolnavi.

De menionat c EUROSCORE a avut valori aproape duble la pacienii la care s-au folosit bioproteze:

- EUROSCORE logistic: 5,310,84 vs 9,270,55 %; t Student; p=0,002; - EUROSCORE puncte: 4,940,42 vs 7,180,17; t Student; p

24

administrarea de aprotinin ( cu efecte dovedite antiinflamatorii, pe ling cele hemostatice), nu sunt lipsite de interes [349-352].

S-a constatat c valoarea postoperatorie a CRP a fost semnificativ mai mare la pacienii din lotul A: 87,664,31 mg/L (range: 7-276; mediana: 78 mg/L) vs 73,755,19 mg/L (range: 30-179; mediana: 66 mg/L), t Student; p=0,042. Dincolo de prezena sindromului inflamator sistemic mai sus menionat, diferenele dintre loturi conduc la ideea existenei unei legaturi ntre fenomenul inflamator i simptomatologia stenozei aortice, fenomen ce se manifest i n postoperator, sugernd un factor neinfluenat de protezarea valvular.

Troponina postoperatorie

Valoarea medie a peak-ului de troponin postoperator a fost de 2,630,40 (range: 0,11-37,64; mediana: 0,67).

Nu s-au constatat diferene semnificative statistic din punct de vedere al valorii troponinei n cele dou loturi (A vs B): 2,490,46 vs 3,140,82; t Student; p=0,506.

Troponina sanguin reprezint un marker al injuriei miocardice, datorat n special circulaiei extracorporeale [359,361], valoarea limit nefiind standardizat. Troponina crete n snge, dup repornirea i reperfuzia cordului i la pacienii fr complicaii. n ciuda controversei existente referitor la valoarea limit predictiv pentru complicaii, se admite c cu ct mai mic troponina postoperatorie, cu att mai redus injuria miocardic i cu att mai bun prognosticul pacientului [359].

Valoarea troponinei postoperatorii (n unele studii, troponina T, n altele, troponina I)

este dependent de tipul de circulaie extracorporeal (CEC clasic versus circuitul minim invaziv nchis), de tipul de substan cu care se realizeaz cardioplegia (cardioplegia anterograd cu snge rece sau cardioplegia cu soluii cristaloide reci sau preadministrarea de adenozin 100 micrograme/ kcorp/ minut, timp de 10 minute). Valorile publicate n literatur sunt de 6,6 6,8 ng /dl, mai mari dect n studiul nostru [363,364]. Tehnica utilizat la Lens a fost circulaia extracorporeal clasic, cu obinerea cardioplegiei prin injectarea anterograd de snge rece cu soluie de potasiu. Alte studii noteaz valori de 7,8ng/dl pentru protezarea valvular izolat i de 11ng/dl pentru chirurgia combinat (protezare i by-pass), cu un prag de complicaii cardiovasculare (aritmii ventriculare susinute, necesitate de suport inotrop pozitiv, balon de contrapulsaie aortic, infarct miocardic postoperator) diferit funcie de interventie: 11,8ng/dl pentru chirurgia combinat fa de 9,3ng/dl pentru protezare valvular [360]. Injuria miocardic se poate produce i prin embolie calcar sau gazoas. Au existat 35 de pacieni (18,71%) care au prezentat valori ale troponinei superioare a 2g l. Patru pacieni au prezentat valori peste 20 g/ l, 2 pacieni cu evoluie favorabil, fr particularitti, 1 pacient a prezentat fibrilaie atrial paroxistic iar cel de-al patrulea a instalat bloc AV total, necesitnd cardiostimulare electric permanent.

S-au constatat urmtoarele corelaii ntre factorii pre- i postoperatori i valoarea troponinei postoperatorii:

- pacienii care au primit transfuzii n perioada postoperatorie au avut o troponin de aproape 3 ori mai mare: 4,270,96 vs 1,600,20; t Student; p=0,008.

- pacienii cu stenoz carotidian n antecedente au avut n postoperator un peak de troponin de aproape 4 ori mai mare: 7,382,84 vs 2,110,29, t Studnet; p=0,003;

- insuficiena cardiac s-a corelat de asemenea, cu troponina postoperatorie: 4,501,18 vs 2,120,38, t Student; p=0,015.

Parametrii ecocardiografici

Ecocardiografia postoperatorie a avut drept scop urmrirea funcionalitii protezei valvulare.

Gradientul transvalvular maxim postoperator a fost de 24,980,65 mmHg (range: 10-

49) cu o median de 23 mmHg, de 3 ori mai mic fa de gradientul maxim preoperator (86,191,81 mmHg). Diferena medie ntre gradientul maxim pre i postoperator a fost de 61,191,93 mmHg (range: 17-265; mediana: 59 mmHg). Aceast diferen este semnificativ

25

statistic: paired T test, p

26

infecii respiratorii, tulburri de ritm sau de conducere. Diversitatea complicaiilor a determinat dificulti de analiz statistic. S-a optat pentru o analiz global a prezenei complicaiilor, prezena acestora fiind notat cu 1 iar absena cu 2, iar ulterior s-au analizat separat cele mai frecvente: complicaiile hemoragice, tulburrile de ritm i de conducere. Tamponada cardiac a fost de asemenea, analizat separat.

Complicaiile postoperatorii au fost notate la 56,1% (N=105) dintre pacieni. Dintre acetia, 83,8% (N=88) au fost n lotul A, iar 16,2% (N=17) n lotul B. Cu toate acestea, aceast corelaie nu are semnificaie statistic (Pearson, 2; p=0,112). n aceast statistic au fost incluse, n mod nedifereniat, toate complicaiile, cele mai frecvente urmnd s fie analizate ulterior. Am structurat complicaiile n dou categorii: prima, complicaii de actul chirurgical i cea de-a doua, complicaii generale.

Complicaii legate de actul chirurgical propriu-zis: 1. Complicaiile hemoragice:

- hemopericard: N=18 (66,67% din complicaiile hemoragice, 17,15% din totalul complicaiilor i respectiv, 9,62% din totalul pacienilor);

- hemoragii postoperatorii difuze: N=5 (18,51% din complicaiile hemoragice, 4,76% din cazurile care au avut complicaii postoperatorii i respectiv, 2,67% din totalul pacienilor);

- hemomediastin (hematom retrosternal i respectiv, disjuncie sternal): N=2 (7,45% din pacienii care au avut complicaii hemoragice, 1,9% din pacienii care au avut complicaii postoperatorii i respectiv, 1,06% din totalul pacienilor).

- dezunire aortic: N=1 (3,7% din totalul complicaiilor hemoragice, 0,95% din complicaiile postoperatorii i respectiv, 0,53% din totalul pacienilor), situaie complicat cu oc hemoragic;

- hemopneumotorax: N=1 (3,7% din totalul complicaiilor hemoragice, 0,95% din complicaiile postoperatorii i respectiv, 0,53% din totalul pacienilor);

- hemoperitoneu: N=1 (3,7% din totalul complicaiilor hemoragice, 0,95% din complicaiile postoperatorii i respectiv, 0,53% din totalul pacienilor

2. Complicaii infecioase: - endocardit infecioas: N=2 (1,9% din totalul complicaiilor, respectiv 1,06% din

totalul pacienilor); - septicemie datorat endocarditei infecioase: N=1 (0,95% din totalul

complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor); - abces de inel aortic: N=1 ( 0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul

pacienilor); - hemoculturi pozitive fr criterii de endocardit infecioas: N=1 (0,95% din

totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor), pacient ce a fost tratat, totui, ca o endocardit infecioas, cu evoluie favorabil.

3. Revrsatul pericardic a fost notat ca i complicaie atunci cnd cantitatea de lichid a depit 10 mm n diastol, corespunztor a 300-500 ml [367] i a fost nregistrat la 10 pacieni ( 9,52% din totalul complicaiilor, 5,34% din totalul pacienilor). Protocolul serviciului prevede utilizarea de colchicin n tratamentul i profilaxia secundar a revrsatelor pericardice mici i moderate, cu efecte favorabile [368,369], profilul de siguran indicnd-o, prin comparaie cu corticoizii sau imunosupresivele [370]. Un studiu mai nou aduce argumente n sprijinul utilizrii indometacinului, cu 7 zile preoperator, pentru diminuarea revrsatului pericardic, fr a preciza ns efectele adverse aprute [371].

27

4. Pneumotoraxul a fost diagnosticat la N= 2 pacieni ( 1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor).

Complicaii generale: 1. Complicaii respiratorii:

- pneumopatii infecioase: N=5 ( 4,76% din totalul complicaiilor, 2,76% din totalul pacienilor);

- insuficien respiratorie acut: N= 4 ( 3,8% din totalul complicaiilor, 2,13% din totalul pacienilor);

2. Complicaii cardio-vasculare: - tulburrile de ritm au fost prezente la 32,6% (N=61) dintre pacieni, reprezentnd

58,09% din totalul complicaiilor i 32,62% din totalul pacienilor. A fost cuantificat n spe fibrilaia atrial, forma paroxistic fiind notat la 41 de pacieni ( 39,04% din totalul complicaiilor, 21,92% din totalul pacienilor). Fibrilaia atrial persistent a fost notat la 20 de pacieni ( 19,04% din totalul complicaiilor, 10,69% din totalul pacienilor).

- tulburrile de conducere postoperatorii au fost notate la 11,8% dintre pacieni (N=22), reprezentnd 20,95% din complicaiile postoperatorii. Dintre acestea, 45,5% (N=10) au fost tranzitorii, iar 54,5% (N=12) nu s-au remis,

permanentizndu-se. Dintre acestea, 3 (2,8% din totalul complicaiilor, 1,6% din totalul pacienilor) au fost blocuri totale ce au necesitat cardiostimulare permanent, restul fiind blocuri de ram stng i drept. n categoria tulburrilor de conducere tranzitorii, am inclus i 2 cazuri de bradicardie iatrogen (la amiodaron i la digoxin), care s-au remis dupa sistarea medicaiei. Majoritatea (54,5%) au fost reprezentate de blocuri atrio-ventriculare de gradul II i III, iar restul de blocuri de ramur.

- complicaiile hemodinamice: au existat 5 cazuri de oc cardiogen ( 4,76% din totalul complicaiilor, 2,67% din totalul pacienilor) i 2 cazuri de insuficien cardiac dreapt acut (1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor).

- ischemii miocardice postoperatorii: au fost 35 de pacieni ( 33,33% din totalul complicaiilor, 18,71% din totalul pacienilor) care au prezentat valori ale troponinei superioare a 2g/L. Dintre acetia, doar 4 (3,8% din totalul complicaiilor, 2,13% din totalul pacienilor) au avut criterii biologice, electrocardiografice i ecocardiografice de infarct miocardic acut postoperator.

3. Complicaii renale: am notat N=17 cazuri ( 16,19% din totalul complicaiilor, 9,09% din totalul pacienilor) de insuficien renal acut. 15 pacieni (14,28% din totalul complicaiilor, 8,02% din totalul pacienilor) au prezentat insuficien renal acut funcional, iar 2 pacieni (1,95 din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor) au prezentat forme severe de necroz tubular.

4. Complicaii neuro-psihice: - AVC: am notat N=5 ( 4,76% din totalul complicaiilor, 2,67% din totalul

pacienilor) ce au prezentat accidente vasculare cerebrale; 4 pacieni cu AVC ischemic ( 3,85 % din totalul complicaiilor, 2,13% din totalul pacienilor) i 1 pacient (0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor) cu AVC hemoragic (hematom occipital).

- sindroame confuzionale postoperatorii au fost prezente la N=4 (3,8% din totalul complicaiilor, 2,13% din totalul pacienilor);

28

- sindroamele depresive severe au fost prezente la 2 pacieni (1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor). Sunt citate n literatur complicaii neurologice ntr-un procent de 11,9%: stri confuzionale, accidente vasculare cerebrale i crize comiiale [375]; acest procent este superior procentului global de tulburri neuro-psihice din studiul nostru, care a fost de 10,47% din totalul complicaiilor i de 5,88% din totalul pacienilor. Chirurgia cardiac prezint un risc mai mare de dezvoltare a tulburrilor cognitive comparativ cu chirurgia altor organe [378]. Sindroamele delirante par s fie corelate cu dozele de fentanyl administrate n timpul interveniei i de durata ventilaiei mecanice [376], iar utilizarea statinelor n perioada preoperatorie pare s reduc riscul apariiei sindroamelor delirante [377]. Apariia tulburrilor cognitive postoperatorii sunt predictive pentru declinul cognitiv din primul an postoperator [378] i influeneaz pe termen lung calitatea vieii i supravietuirea [379]. Mecanismul principal al tulburrilor cognitive postoperatorii pare s fie microembolismul cerebral din timpul circulaiei extracorporeale, dar studiile nu sunt concludente [380,381,383,384]. Frecvena mai sczut a tulburrilor cognitive n operaiile pe cord batant (off-pump), excluznd circulaia extracorporeal, este nc n studiu [382].

5. Alte complicaii: - N=2 pacieni ( 1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor) ce au

prezentat hepatite acute ( un caz de hepatit medicamentoas la colchicin , cellalt, posibil hepatit ischemic) [385].

- N=2 pacieni ( 1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor) cu sindrom inflamator de cauz nedeterminat;

- N=2 pacieni ( 1,9% din totalul complicaiilor, 1,06% din totalul pacienilor) cu trombocitopenie la anticoagulant;

- N=1 pacient ( 0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor) cu diaree cu Clostridium difficile.

- N=1 pacient ( 0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor) cu sindrom ocluziv;

- N=1 pacient ( 0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor) cu infarct mezenteric;

- N= 1 pacient ( 0,95% din totalul complicaiilor, 0,53% din totalul pacienilor) cu rectoragii.

S-a remarcat o tendin de a dezvolta complicaii postoperatorii la pacienii la care s-au utilizat bioproteze; astfel, 85,7% (N=90) dintre pacienii care au avut complicaii postoperatorii au avut bioproteze, corelaie cu o semnificaie statistic la limit: Pearson, 2; p=0,059. Acest rezultat se explic probabil prin indicaiile bioprotezelor, n sensul folosirii acestora la pacienii mai vrstnici i cu morbiditi asociate.

Analiznd impactul factorilor preoperatori asupra apariiei complicaiilor postoperatorii, prin analiz univariat, constatm urmtorii factori de risc:

- prezena colagenozelor: toi pacienii care au avut colagenoze au avut i complicaii postoperatorii (Pearson, 2; p=0,045; Pearsons R=0,146; RR=1,820; 95%CI=1,596-2,076);

- angioplastia n antecedente: 73,9% (N=17) dintre pacienii cu angioplastie au dezvoltat n postoperator complicaii: Pearson, 2; p=0,052; Pearsons R=0,134; RR=1,377; 95%CI=1,040-1,82;

- dispneea: 78,1% (N=82) dintre pacienii care au avut complicaii au fost dispneici: Pearson, 2; p=0,045; Pearsons R=0,136; RR=1,849; 95%CI=0,965-3,540;

29

- vrsta - pacienii care au avut complicaii postoperatorii au fost mai n vrst: 74,330,78 vs 69,061,17 ani (t Student; p

30

- P este probabilitatea ca un pacient s aib evoluie complicat (Fig. 5.37); - e este o constat calculat prin regresie logistic (1,502); - Y = -1,034 + 0,954 x (1 dac pacientul este simptomatic sau 0 dac pacientul

este asimptomatic) + 20,839 x (1 dac pacientul are colagenoze sau 0 dac nu) + 1,034 x (1 dac pacientul a avut angioplastie sau 0 dac nu) 1,279 x (1 dac pacientul a fost dispneic sau 0 dac nu) + 0,450 x (numrul unitilor transfuzate) + 0,086 x (gradientul mediu) 0,069 x (gradientul maxim) + 0,297 x (EUROSCORE exprimat n puncte).

Aceeai analiz multivariat a evideniat un risc relativ de apariie a complicaiilor de 3,039 pentru pacienii simptomatici, de 5,106 pentru pacienii cu angioplastie n antecedente

De menionat c severitatea SAo nu s-a constituit n factor de risc pentru complicaiile postoperatorii (Pearson, 2; p=0,297).

5.3.5 MORTALITATEA POSTOPERATORIE

S-au nregistrat 11 decese postoperatorii reprezentnd o mortalitate global de 5,9%, semnificativ mai mic fa de cea prognozat de EUROSCORE - 8,540,48 % (range 1,51-40,64), median de 6,71% (T test; p

31

- Reinterveniile au fost de asemenea, factori importani de risc pentru decesul postoperator; 36,4% dintre pacienii decedai au avut reintervenii, corelaie semnificativ statistic: Pearson, 2; p=0,012; Pearsons R=0,183.

- S-a notat o puternic asociere ntre tulburrile de conducere postoperatorii i decese. Astfel, 54,5% dintre pacienii care au decedat au avut TDC. Corelaia este puternic semnificativ statistic: Pearson, 2; p

32

o CRP postoperator: 163,8520,43 vs 81,673,46 mg/L; t Student, p

33

- fracia de ejecie a fost singurul parametru ecocardiografic care a influenat mortalitatea postoperatorie; astfel pacienii decedai au avut o FE semnificativ mai mic cu o valoare medie de 42,333,46%, fa de 58,860,94 la pacienii care au supravieuit (t Student; p

34

postoperator a dezvoltat ocluzie intestinal pe un cancer de colon stng; s-a intervenit chirurgical practicndu-se hemicolectomie stng, dar evoluia postoperatorie a fost nefavorabil cu infarct entero-mezenteric extins i deces.

Consultaia de control a fost efectuat la 175 pacieni6, 138 n lotul A (78,9%) i 37, n lotul B (21,1%).

5.4.2 DATELE CLINICE

Dispneea

Dispneea a fost constatat la 51 dintre pacieni, reprezentnd 29,1% din pacienii care s-au prezentat la control; dintre acetia, 96,1% (N=49) au fost dispneici preoperator, doar 2 pacieni (iniial asimptomatici) dezvoltnd dispnee dup intervenia chirurgical, distribuie semnificativ statistic (Pearson, 2, p

35

S-a constatat c, n momentul controlului, att gradientul maxim ct i cel mediu au fost semnificativ mai mari la pacienii simptomatici:

- gradient maxim: 22,280,69 mmHg n lotul A vs 19,830,92 mmHg n lotul B (t Student; p=0,036);

- gradient mediu: 12,580,41 mmHg n lotul A vs 10,910,61 mmHg n lotul B (t Student; p=0,027).

Gradientele transvalvulare au fost mai mici la pacienii care au avut proteze mecanice, dar fr semnificaie statistic:

- gradient maxim: 19,531,18 mmHg la bolnavii cu proteze mecanice vs 22,280,66 mmHg la cei cu bioproteze (t Student; p=0,065);

- gradient mediu: 11,050,66 mmHg pentru pacienii cu proteze mecanice vs 12,500,40 mmHg la cei cu bioproteze (t Student; p=0,107). Acest rezultat este n

contradicie cu datele din literatur, tiut fiind faptul c, n general, bioprotezele creeaz o obstrucie mai puin important n calea fluxului sanguin [427].

Gradientele transvalvulare au avut o tendin de a scdea invers proporional cu diametrul protezei [366] : ANOVA; F=2,211; p=0,056 pentru gradientul maxim i respectiv, F=2,772; p=0,020 pentru gradientul mediu (Fig. 5.42 ). Reamintim c imediat postoperator, aceast corelaie nu a fost semnificativ statistic (ANOVA; F=1,349; p=0,246 pentru gradientul maxim i respectiv, F=0,845; p=0,520 pentru gradientul mediu).

Tabelul V.16 Variaia gradientelor transvalvulare nainte i dup operaie (paired T test)

Paired Differences

t p Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval of the

Difference

Pair 1 Gradient maxim

preop / postop 61,19 25,11 1,93 57,38 65,01 31,67 p

36

SIV a avut valori similare n cele dou loturi (A vs B): 11,710,14 vs 11,840,22 mm, t Student; p=0,641. Acest rezultat este concordant cu datele din literatur. Remodelarea ventriculului stng implic scderea masei, diminuarea diametrelor VS, diminuarea grosimii SIV i PPVS i modificarea funciei diastolice [430]. Masa VS se reduce n perioada precoce postoperatorie, n paralel cu reducerea gradientului aortic, ca o consecin a reducerii diametrului telediastolic. n evalurile la distan se arat ca masa VS scade pe seama scderii septului interventricular ( de la 14 la 12mm) i a peretelui posterior, de la 14 mm la 12 mm [431]. ntr-un model longitudinal, Lund arat c diminuarea masei ventriculului stng se produce progresiv pn la 1,5 ani postoperator, dar rmne staionar ulterior, predictori variabili fiind masa VS preoperatorie, diametrul telesistolic, hipertensiunea arterial i sexul masculin [426].

Pacienii notai cu hipertrofie ventricular stng preoperator, pstreaz o grosime a SIV semnificativ mai mare fa de ceilali: 12,410,42 vs 10,820,19 mm; t Student; p=0,053. Hipertrofia ventricular stng restant se coreleaz cu disfuncia distolic i cu gradiente mai mari postoperatorii [431] i nu depinde de tipul de valv [435]. Pacienii cu stenoz aortic i boal cronic moderat de rinichi au o regresie a masei VS mai puin evident dup protezare; mai mult, aceast condiie crete incidena insuficienei cardiace congestive postoperatorii [436].

Fracia de ejecie Fracia de ejecie a avut n momentul controlului o valoare medie de 60,740,65 %

(range: 20-87; mediana: 60 %). Dei valoarea este mai mare fa de cea notat preoperator (58,980,96 %) corelaia nu este semnificativ statistic (paired T test; p=0,080).

Fracia de ejecie a fost mai mic la pacienii din lotul A, dar fr semnificaie statistic (60,510,76 vs 61,631,14 %; t Student; p=0,488). Reamintim c, preoperator, FE a fost semnificativ mai mic la pacienii din lotul A: 56,821,14 vs 62,741,11 %; t Student; p

37

prezentate. Deci, cu ct scorul este mai mare, cu att subiectul are dificulti mai mari i, ca urmare, o calitate a vieii mai precar.

n afara variabilelor standard din chestionarul NHP a mai fost adugat o ntrebare V simii mai bine ca nainte de operaie? (Est ce- que vous tes mieux que avant lintervention?) la care pacientul trebuia s rspund cu Da sau Nu. O ntrebare asemntoare a mai fost utilizat n literatur, pentru a putea evalua att calitatea vieii ct i eficiena chestionarului NHP [448].

5.4.4.1 Rezultate globale asupra subgrupului de studiu

Au fost analizai 34 de pacieni, 17 din lotul A i 17 din lotul B. Vrsta medie a acestor pacieni a fost 681,81 ani (range 43-82 ani, median: 70 ani). Au fost 18 brbai (52,9%) i 16 femei (47,1%). Indicele de mas corporal a avut o valoare medie de 28,180,74 kg/m2 (range: 19,32-36,60; mediana: 28,18 kg/m

2). Bolile asociate sunt prezentate n Tabelul V.17.

Tabelul V.18 Scoruri NHP: lotul studiat vs eantion populaional Hunt SM et al [13]

Fit elderly

Pacieni cu boli cronice

Lotul studiat p*

Energie 4,1 38,0 27,68 0,085

Durere 1,1 29,2 13,49

38

elderly); n schimb scorurile raportate pentru eantionul de populaie cu boli cronice sunt superioare celor din lotul studiat (Tabelul V.18).

ntr-un studiu efectuat pe 209 pacieni, cu o vrst medie asemntoare (65,010 ani) Chocron S et al [439] raporteaz rezultate asemntoare cu cele din lotul prezentat dup interveniile pe cord deschis (by-pass i respectiv nlocuiri valvulare) (Tabelul V.19). Se remarc c nu se constat diferene semnificative statistic ntre rezultatele obinute (T test, p>0,05). De menionat c chestionarul a fost completat la 3 luni dup intervenia chirurgical.

Acelai autor studiind 377 pacieni cu vrste de peste 70 ani [442] din diverse centre de chirurgie cardiac din Frana, raporteaz rezultate similare la un an i respectiv 2 ani dup intervenia chirurgical (Tabelul V.20).

Tabelul V.20 Scoruri NHP: lotul studiat vs pacieni vrstnici (>70 ani) dup intervenii pe cord deschis [4]

Postoperator Lotul studiat p* p**

1 an 2 ani

Energie 34 34 27,68 0,284 0,284

Durere 13 13 13,49 0,857 0,857

Reacii emoionale 15 15 11,59 0,248 0,248

Somn 29 30 30,26 0,830 0,965

Izolare social 9 9 12,42 0,335 0,335

Mobilitate 15 15 21,58 0,185 0,185 * one-sample T test: postoperator la 1 an vs lotul studiat * one-sample T test: postoperator la 2 ani vs lotul studiat

n schimb, Cain N et al [452] pe un lot de 100 brbai la care s-a practicat by-pass aorto coronarian, cu o vrst median de 51 ani n momentul interveniei, raporteaz rezultate semnificativ mai bune (Tabelul V.21). Comparnd cu datele prezentate mai sus precum i avnd n vedere vrsta medie a pacienilor din lotul studiat de peste 68 de ani se poate considera c vrsta, alturi de bolile cornice, reprezint un factor important ce influeneaz scorurile NHP.

Tabelul V.21 Scoruri NHP: lotul studiat vs pacieni cu median de 51 ani dup by pass aorto-coronarians [14]

5 ani dup by pass

Populaie normal Lotul studiat

50-54 ani 55-59 ani

Energie 16,4 11,6 13,3 27,68

Durere 4 7,1 2,9 13,49

Reacii emoionale 6 10,6 7,7 11,59

Somn 15,6 13,4 11,7 30,26

Izolare social 2,9 5,5 3,4 12,42

Mobilitate 5,6 4,1 3,7 21,58

Analiza scorurilor n funcie de sex a artat c femeile au scoruri mai mari dect brbaii (deci o calitate a vieii mai precar) pentru durere, somn i mobilitate (Tabelul V.22). Rezultate similare au fost notate dup interveniile cardiace i de ali autori [432,439,448,453]. De asemenea, Hunt SM et al [454] pe un studiu populaional ce a cuprins 2173 subieci, raporteaz rezultate similare pentru pacienii de peste 65 de ani, pentru toate categoriile NHP.

39

De asemenea, scorurile obinute sunt semnificativ mai mari pentru energie, durere, izolare social i morbiditate la pacienii de peste 75 ani (Tabelul V.23), constatare care se coreleaz cu datele din literatur [439,451,453,454,455].

n schimb scorurile au fost similare n cele dou loturi (pacieni simptomatici vs asimptomatici) (Tabelul V.24).

S-a constatat c pacienii care au avut accidente vasculare cerebrale nainte de operaie au avut o tulburri ale somnului: astfel, scorul pentru categoria somn a fost de 59,1811,22 la pacienii care au avut AVC n antecedente fa de 25,276,15 pentru ceilali pacieni (t Student, p=0,037.

Tabelul V.22 Variaia scorurilor NHP n funcie de sex

N Mean SD SEM p

Energie M 18 20,5900 30,80954 7,26188

0,200 F 16 35,6638 36,29241 9,07310

Durere M 18 6,8122 11,24717 2,65098

0,009 F 16 21,0025 16,96891 4,24223

Reacii emoionale

M 18 8,9550 11,86096 2,79565 0,342

F 16 14,5650 21,23924 5,30981

Somn M 18 19,3606 25,58388 6,03018

0,046 F 16 42,5238 38,68984 9,67246

Izolare social M 18 9,4889 18,50114 4,36076

0,382 F 16 15,7131 22,45158 5,61290

Mobilitate M 18 11,5117 22,92213 5,40280 0,026

F 16 32,9081 30,23400 7,55850

Tabelul V.23 Variaia scorurilor NHP n funcie de vrst

vrsta N Mean SD SEM p

Energie 75 10 46,4460 39,28181 12,42200

0,035 < 75 24 19,8658 28,69933 5,85823

Durere 75 10 23,5670 13,98658 4,42294

0,014 < 75 24 9,2913 14,70895 3,00245

Reacii emoionale

75 10 15,9930 20,18294 6,38241 0,335

< 75 24 9,7625 15,44216 3,15212

Somn 75 10 43,4100 47,31352 14,96185

0,148 < 75 24 24,7821 25,98400 5,30396

Izolare social 75 10 27,9960 25,34920 8,01612

0,024 < 75 24 5,9271 13,96749 2,85110

Mobilitate 75 10 42,5030 29,98651 9,48257

0,004 < 75 24 12,8629 23,05702 4,70649

Tabelul V.24 Variaia scorurilor NHP n cele dou loturi

Lot N Mean SD SEM p

Energie A 17 27,6835 34,37779 8,33784

0,999 B 17 27,6835 34,37779 8,33784

Durere A 17 14,2947 16,68818 4,04748

0,771 B 17 12,6853 15,20149 3,68690

Reacii emoionale

A 17 11,8135 16,88197 4,09448 0,941

B 17 11,3765 17,43403 4,22837

Somn A 17 29,2053 32,71508 7,93457 0,860

40

B 17 31,3165 36,19660 8,77896

Izolare social A 17 13,6053 22,29342 5,40695

0,740 B 17 11,2306 18,88842 4,58111

Mobilitate A 17 22,2706 29,79756 7,22697

0,890 B 17 20,8906 27,72526 6,72436

Pacienii care au avut bicuspidie au avut dup operaie o calitate a vieii semnificativ mai bun (Tabelul V.25).

Tabelul V.25 Variaia scorurilor NHP n funcie de prezena bicuspidiei

Bicuspidie N Mean SD SEM p

Energie DA 8 14,2625 22,37611 7,91115

0,204 NU 26 31,8131 36,01634 7,06339

Durere DA 8 8,0325 12,61776 4,46105

0,269 NU 26 15,1692 16,43078 3,22234

Reacii emoionale

DA 8 2,4063 6,80590 2,40625 0,009

NU 26 14,4223 18,12978 3,55554

Somn DA 8 7,4650 15,55823 5,50066

0,002 NU 26 37,2750 35,21059 6,90536

Izolare

social

DA 8 0,0000 0,00000 0,00000 0,001

NU 26 16,2388 21,99546 4,31366

Mobilitate DA 8 14,6025 28,02670 9,90894

0,890 NU 26 23,7277 28,64518 5,61778

Tabelul V.26 Variaia scorurilor NHP n funcie de diametrul protezei aortice

Sum of Squares df Mean Square F p.

Energie

Between Groups 4760,922 4 1190,230

1,044 0,402 Within Groups 33057,706 29 1139,921 Total 37818,628 33

Durere

Between Groups 1375,440 4 343,860

1,466 0,238 Within Groups 6799,869 29 234,478 Total 8175,309 33

Reacii emoionale

Between Groups 153,434 4 38,358

0,120 0,974 Within Groups 9271,332 29 319,701 Total 9424,766 33

Somn

Between Groups 2978,797 4 744,699

0,614 0,656 Within Groups 35146,607 29 1211,952

Total 38125,404 33

Izolare social

Between Groups 1974,412 4 493,603

1,220 ,324 Within Groups 11733,821 29 404,615 Total 13708,233 33

Mobilitate

Between Groups 2557,038 4 639,259

0,774 0,551 Within Groups 23964,500 29 826,362 Total 26521,538 33

41

De asemenea, pacienii cu insuficien periprotetic decelat ecocardiografic la control au avut un scor mai mare pentru calitatea somnului: 78,4021,59 vs 27,255,70 (t Student,

p=0,037).

Valoarea scorurilor NHP a variat n funcie de diametrul protezei implantate; dei corelaiile nu au fost semnificative statistic (ANOVA, p>0,05, Tabelul V.26) se remarc din Fig. 5.44 tendina la descreterea valorii scorului n funcie de diametrul protezei.

Din cei 34 pacieni doar 3 pacieni 8,8% au considerat n momentul interviului c se simt mai ru dect nainte de operaie. La aceti pacieni, valoarea medie a scorurilor a fost semnificativ mai mare (Tabelul V.27).

Tabelul V.27 Scorurile NHP la pacienii care au notat o calitate a vieii mai precar dect nainte de operaie

pire N Mean SD SEM p

Energie Oui 3 100,0000 0,00000 0,00000

42

Capitolul 6

CONCLUZII

1. Factorii de risc pentru boala aortic degenerativ cu semnificaie statistic au fost boala renal cronic, LDL colesterolul, diametrul telesistolic i telediastolic al ventriculului stng i valvulopatiile asociate.

2. Evoluia stenozei aortice pe valve bicuspide este un proces predominant hemodinamic, mai puin influenat de factorii aterosclerotici proinflamatori.

3. Proteina C-reactiv pre- i postoperatorie a fost semnificativ mai mare la lotul simptomatic dect la lotul asimptomatic, sugernd c activitatea inflamatorie ce st la baza degenerrii valvulare continu, nu este influenat de protezarea valvular i se coreleaz cu simptomele.

4. Valoarea troponinei postoperatorii nu se coreleaz cu evoluia postoperatorie; nu exist diferene semnificativ statistice ntre pacienii simptomatici i cei asimptomatici.

5. Diferenele ntre gradientele VS-Ao medii i maxime preoperatorii i postoperatorii sunt semnificativ statistic mai mari la lotul asimptomatic, sugernd o funcie sistolic mai bun, o dat ndepartat obstacolul valvular.

6. Gradientele maxim i minin la distan (control) au fost semnificativ mai mici la pacienii simptomatici fat de cei asimptomatici, sugernd un prognostic mai bun al pacienilor asimptomatici.

7. Regresia hipertrofiei ventriculare stngi este important dup ndepartarea obstacolului i se face similar la ambele loturi (simptomatici versus asimptomatici).

8. Funcia sistolic a ventriculului stng cunoate o ameliorare rapid postoperatorie i ramne constant la distan; fracia de ejecie pre- i postoperatorie sunt mai mici la pacienii simptomatici dect la cei asimptomatici, fr a avea semnificaie statistic.

9. Tulburrile de ritm postoperatorii precoce au fost semnificativ statistic mai numeroase la pacienii simptomatici i s-au corelat cu tipul de valv (bioprotezele), cu tulburrile de ritm preoperatorii, cu tamponada cardiac, cu angina pectoral, cu dispneea i au fost semnificativ statistic mai puine la pacienii cu bicuspidie.

10. Profilaxia postoperatorie precoce a evenimentelor tromboembolice cu heparin nefracionat i apoi cu calciparin (fr heparine cu greutate molecular mic, fr anticoagulante orale) este eficient, cu o rat de 14,4% de efecte secundare hemoragice, 8,1% tamponad cardiac prin hemopericard, 5,88% reintervenii pentru tamponad prin hemopericard i 1,6% mortalitate prin oc hemoragic.

11. Tulburrile de conducere postoperatorii precoce au fost mai numeroase la lotul simptomatic, fr ns a avea semnificaie statistic, cu necesitatea cardiostimulrii permanente postoperatorii n 1,6% din cazuri.

12. Durata spitalizrii n terapie intensiv a fost semnificativ statistic mai mic la pacienii asimptomatici.

13. Tulburrile de ritm la control au fost mai numeroase la lotul simptomatic, fr a avea semnificaie statistic, i s-au corelat cu insuficiena cardiac, cu valvulopatiile asociate i cu anemia postoperatorie tardiv.

14. Tulburrile de conducere la control au fost mai numeroase la lotul simptomatic, fr a avea semnificaie statistic, i s-au corelat cu intensitatea dispneei preoperatorii.

15. Tamponada cardiac i reinterveniile au fost mai frecvente la pacienii simptomatici, fr a avea o valoare semnificativ statistic.

16. Mortalitatea a fost mai important la lotul simptomatic dect la lotul asimptomatic, fr a avea semnificaie statistic.

17. Calitatea vieii la ntreg grupul de pacieni protezai este superioar calitii vieii n populaia general cu boli cronice corespunztoare grupului de vrst studiat. Nu exist diferen ntre calitatea vieii la pacienii asimptomatici fa de pacienii simptomatici.

43

Capitolul 7

ANEXE

Anexa 1. Formularul folosit pentru aprecierea calitii vieii (Nottingham Health Profile)

44

Capitolul 8

BIBLIOGRAFIE 1.

Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F,

Gohlke-Brwolf C, Levang OW, Tornos P,

Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E,

Ravaud P, Vahanian A.. A prospective survey

of patients with valvular heart disease in

Europe: the Euro Heart Survey on Valvular

Heart Disease Eur Heart J. 2003; 24:1231-

1243.

2. Nicolaescu V, Cmpeanu Al. Stenoza aortic. In: Pun R, editor. Tratat de medicin intern Bolile cardiovasculare, partea a II-a; Bucureti: Ed. Medical; 1989. p. 396-416.

3. Apetrei A. Valvulopatiile. In: Gherasim L,

editor. Medicin intern bolile cardiovasculare i metabolice, vol. 2; Bucureti: Ed. Medical; 1996. p. 321-336.

4. Vlaicu R, Zdrenghea D. Cardiopatii valvulare.

In: Negoi CI, editor. Clinic medical, vol. 1, Ediia a II-a; Bucureti: Ed. Didactic i Pedagogic; 1995. p. 152-156.

5. Apetrei E. Ecocardiografie; Bucureti: Ed. Medical; 1990. p. 123-129.

6. Thom T, Haase N, Rosamond W, Howard VJ,

Rumsfeld J, Manolio T et al. AHA Statistical

Update, Heart Disease and Stroke Statistics2006 Update. A Report From the American

Heart Association Statistics Committee and

Stroke Statistics Subcommittee. Circulation.

2006;113: e85-e151.

7. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik

AJ. The natural history of adults with

asymptomatic hemodynamically significant

aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 1990;

15(5): 1012-1017.

8. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA,

Malouf JF, Bailey KR, Scott CG, Barnes ME,

Tajik AJ. Outcome of 622 adults with

asymptomatic hemodinamically significant

aortic stenosis during prolonged follow-up.

Circulation. 2005; 111: 3290-3295.

9. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin

JM, Gottdiener JS, Smith VE, Kityman DW,

Otto CM. Clinical factors associated with

calcific aortic valve disease. Cardiovascular

Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997; 29:

630.

10. Roberts WC. The senile cardiac calcification

syndrome. Am J Cardiol. 1986; 58(6): 572-

574.

11. Shavelle DM, Buljabasic N, Takasu J, Babaie

A, Rosales J, Budoff M, OBrien KD. Validation of the severity index by cardiac

catheteriyation and Doppler echocardiography

in patients with aortic sclerosis and stenosis.

Cardiovascular Ultrasound. 2006; 4: 12-18.

12. Grayburn PA. Assessment of low-gradient

aortic stenosis with dobutamine. Circulation.

2006; 111: 604-606.

13. Carabello BA, Green LH, Grossman W, Cohn

LH, Koster JK, Collins JJ. Hemodinamic

determinants of prognosis of aortic valve

replacement in critical aortic stenosis and

advanced congestive heart failure. Circulation.

1980; 62: 42-48.

14. Acierno LJ. The history of cardiology.

London, Casterton, New York: Parthenon

Publishing Group; 1994.

15. Riverius L. Observationes medicae et

curationes insignes quibus accesrunt

observationes ab allis communicatae. M.

Flesher, Londra. 1646.

16. Sebastian A. A Dictionary of the History of

Medicine. New York, Carnforth; Parthenon

Publishing Group. Informa Health Care. 1999.

p. 61

17. Fleming P. A short history of cardiology.

Atlanta-Amsterdam, Rodopi. 1997.

18. Katz AM. Evolving concepts of heart failure:

cooling furnace, malfunctioning pump,

enlarging muscle. J Card Fail. 1997;3(4):319-

334.

19. Reichart B, Weinhold Ch, Metzenbauer L.

Cardiovascular chirurgie. Erwobene herzfehler

und transplantation. Munchen: Medplan

Verlag; 1987.

20. Westaby S, Bosher C. Landmarks in cardiac

surgery. Informa Health Care. 1997.

21. Keown KK. A brief history of anesthesia and

surgery of the heart and great vessels. Can.

Anaesth. Soc. J. 1982; 29(4): 325-329.

22. Lichtenstein SV. Closed heart surgery: back to

the future. J Thorac Cardiovasc Surg

2006;131: 941-943.

23. Gibson CL.