REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

SURSE DE EROARE DIN PREANALITIC

- IMPLICAȚII NEGATIVE

ÎN SCREENING-UL HEMOSTAZEI ȘI MONITORIZAREA

TERAPIEI CU ANTICOAGULANTE

CONDUCĂTORI ȘTIINȚIFICI:

Prof. Univ. Dr. FOIA Georgeta-Liliana

Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Grigore T. Popa” din Iași

Prof. Univ. Dr. AGOP Maricel

Universitatea ,,Alexandru Ioan Cuza” din Iași

DOCTORAND:

ȘOLOGON (DELIANU) Carmen

2020

CUPRINS

LISTĂ DE ABREVIERI iv

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

INTRODUCERE 1

CAPITOLUL I. Noțiuni generale de fiziologie a hemostazei 2

I.1. Hemostaza fiziologică 2

I.1.1. Factorii implicați în coagulare 2

I.1.2. Factorul von Willebrand (vWF) 4

I.1.3. Cascada coagulării 5

I.1.4. Tromboplastina tisulară/Factorul tisular 6

I.1.5. Celule purtătoare de factor tisular 6

I.1.6. Rolul ionilor de calciu 7

I.1.7. Fibrinoliza 7

I.1.7.1. Activatorii plasminogenului 8

I.1.7.2. Inhibitorii fibrinolizei 9

I.1.8. Rolul plachetelor în fibrinoliză 9

I.1.9. Rolul plachetelor în hemostază 10

I.1.10. Rolul leucocitelor în hemostază 11

I.1.11. Rolul hematiilor în hemostază 11

CAPITOLUL II. Patologia hemostazei 12

II.1. Anomaliile hemostazei primare 12

II.1.1. Boala von Willebrand 12

II.1.2. Purpurele vasculare 13

II.1.3. Trombopatiile 13

II.2. Anomaliile coagulării 14

II.3. Patologia fibrinolizei 14

CAPITOLUL III. Explorarea hemostazei 15

III.1. Determinările hemostazei primare în tromboze și

hemoragii

15

III.2. Explorarea coagulării 16

III.3. Explorarea fibrinolizei 17

CAPITOLUL IV. Monitorizarea terapiei cu anticoagulante 18

IV.1. Terapia cu AVK- antagoniștii de vitamină K 18

IV.2. Terapia cu heparină 20

IV.3. Anticoagulante orale noi 21

CAPITOLUL V. Sursele de eroare din faza pre preanalitică 23

V.1. Scurt istoric 23

V.2. Faza pre preanalitică convențională 24

CAPITOLUL VI. Managementul calității în laboratoarele de hemostază 28

VI.1. Indicatorii de calitate 28

VI.2. Automatizarea în laboratoarele de hemostază 29

VI.2.1. Analizorul ACL TOP 750 30

VI.2.2. Zonele de identificare a surselor de eroare ale

analizorului ACL TOP 750

30

VI.3. Faza preanalitică în laborator 33

VI.4. Faza analitică în laborator 34

VI.4.1. Evidențierea cheagului preanalitic 34

VI.5. Faza postanalitică în laborator 35

VI.5.1. Evidențierea cheagului postanalitic 37

VI.6. Faza post postanalitică în clinică 39

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL VII. Interferențe între cheagul din sedimentul eritrocitar și

explorarea hemostazei

41

VII.1. Introducere 41

VII.2. Obiective 42

VII.3. Material şi metodă 42

VII.4. Rezultate 44

VII.5. Discuţii 48

VII.6. Concluzii 54

CAPITOLUL VIII. Proceduri de identificare a microcheagurilor în

eșantioane

55

VIII.1. Introducere 55

VIII.2. Obiective 55

VIII.3. Material şi metodă 55

VIII.4. Rezultate 56

VIII.5. Discuţii 56

VIII.6. Concluzii 60

CAPITOLUL IX. Prototip dispozitiv de evidențiere a cheagului in vitro

folosind ultrasunetele

61

IX.1. Introducere 61

IX.2. Obiective 62

IX.3. Material şi metodă 62

IX.4. Rezultate 65

IX.5. Discuţii 75

IX.6. Concluzii 79

CAPITOLUL X. Hipercoagulabilitatea cronometrică-rolul procoagulant

al factorului tisular in vitro

80

X.1. Introducere 80

X.2. Obiective 81

X.3. Material şi metodă 81

X.4. Rezultate 81

X.5. Discuţii 91

X.6. Concluzii 94

CAPITOLUL XI. Hemoliza la granița dintre controversă și malpraxis 95

VII.1. Introducere 95

VII.2. Obiective 96

VII.3. Material şi metodă 96

VII.4. Rezultate 96

VII.5. Discuţii 97

VII.6. Concluzii 100

CAPITOLUL XII. Instruirea personalului medical-inițiativă de calitate în

reducerea erorilor din faza pre preanalitică

101

XII.1. Introducere 101

XII.2. Obiective 102

XII.3. Material şi metodă 102

XII.4. Rezultate 104

XII.5. Discuţii 106

XII.6. Concluzii 110

CAPITOLUL XIII. Calitatea produsului biologic prelevat-partea nevăzută

a surselor de eroare pentru clinicieni

111

XIII.1. Introducere 111

XIII.2. Obiective 112

XIII.3. Material şi metodă 112

XIII.4. Rezultate 112

XIII.5. Discuţii 114

XIII.6. Concluzii 118

CAPITOLUL XIV. Concluzii (generale) 119

CAPITOLUL XV. Perspective deschise de cercetarea doctorală 120

BIBLIOGRAFIE 122

NOTĂ: În rezumatul tezei de doctorat sunt prezentaterezultatele cercetărilor experimentale

personale, concluziilegenerale și o bibliografie selectivă.

Rezumatul păstrează aceeași numerotare utilizată în textul tezei de doctorat pentru

capitole, tabele și figuri.

Prezenta teză de doctorat cuprinde un număr de 82 figuri, 34 tabele și 330 referințe

bibliografice. În rezumat esteinclus un număr limitat de figuri și tabele,

menținândnumerotarea din teza de doctorat.

CUVINTE CHEIE:

Hemostază,

Teste de coagulare,

Surse de eroare,

Hemoliza in vitro,

Cheagul in vitro,

Informare clinicieni,

Instruirea asistenților medicali.

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL VII

INTERFERENȚE ÎNTRE CHEAGUL DIN SEDIMENTUL

ERITROCITAR ŞI EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Introducere

În tratarea pacienților cu tulburări trombotice sau hemoragice pentru stabilirea unui

diagnostic corect, un rol important îl joacă laboratoarele care efectuează teste de hemostază

(Mohammed et al., 2019).

Obiective

Scopul principal al studiului nostru retrospectiv este de a atrage atenția asupra faptului

că există situații în care cheagul nu poate fi identificat înainte de centrifugare, iar prezența

accidentală a acestuia în sedimentul eritrocitar generează interferențe negative cu

determinarea testelor de coagulare TP și aPTT.

Material și metodă

Studiul de față s-a desfășurat în cadrul Laboratorului de Analize Medicale,

Departamentul de Hematologie al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţe,,Sf. Spiridonˮ din

Iaşi, pe o perioadă de 4 luni. Eșantioanele au fost prelevate de către asistenții medicali de pe

secțiile clinice din cadrul spitalului nostru, respectându-se raportul de 1 parte anticoagulant

(0,5 ml): 9 părți sânge prelevat (4,5 ml) (Harris, 2012,Ellouze, Guermazi, 2013,Magnette et

al., 2016, Polack et al., 2001, Mackie, 2013).

Determinările s-au efectuat pe analizorul automat ACL TOP 500 pe baza creşterii

vâscozităţii plasmei testate detectată fotocolorimetric. S-au folosit reactivi de la

Instrumentation Laboratory HemosIL, RecombiPlastin 2G pentru TP și APTT-SP (Synthetic

Phospholipids) pentru APTT.

Toate datele au fost analizate cu SPSS v.24 (IBM SPSS Statistics). Pentru variabilele

de tip continuu au fost prezentaţi indicatorii statistici de referinţă (mean, 95% CI for means,

median, standard deviation, min, max etc.).

Rezultate

În această perioadă au fost prelevate un număr total de 24670 eșantioane de coagulare

din care 671 au fost coagulate. Din totalul acestora, au fost introduse în studiu, respectându-se

criteriile de includere în lot, un număr de 153 (22.8%) eșantioane ce au fost identificate post-

analitic cu cheag în sedimentul eritrocitar. Pentru aceste eşantioane a fost aplicată procedura

de reverificare postanalitică prin transvazare descrisă în fig. 6.30.

Fig. 6.30. Evidențierea cheagului in vitro postanalitic prin procedura de transvazare

(OSIM-colecție personală) (Delianu et al., 2017, 2018)

Interpretarea rezultatelor a fost realizată încadrând valorile TP şi aPTT în următoarele

intervale de referinţă:

Tabel 7.1. Stabilirea intervalelor de referință

REZULTATE TP aPTT

scurtate ≤ 9,9`` ≤ 19,9``

normale (10``- 14``) (20``- 40``)

terapeutice (14.1``- 69.9``) (40.1``- 85.9``)

prelungite ≥ 70`` ≥ 86``

,,FAILLED” nedetectabil nedetectabil

Tabel 7.2.Comparație între frecvența rezultatelor TP1 / aPTT1 din eșantioanele identificate post-

analitic cu cheag în sediment și TP2 / aPTT2după repetarea prelevării

TP2 Kappa

Acord (k)

p-value

≤ 9,9`` 10``-14`` 14.1``-69.9`` ≥ 70``

TP1

nedetectabil 1(0.8%) 9(6.8%) 7(5.3%) 2(1.5%) FN

0.372 0.000*

≤ 9,9`` 2(1.5%) 19(14.4%) - -

10``-14`` 1(0.8%) 30(22.7%) 4(3.0%) 1(0.8%)FN

14.1``-69.9`` - 10(7.6%) 33(25.0%) -

≥ 70`` 1(0.76%)FP 10(7.58%)FP 12(9.09%)FP 9(6.82%)

aPTT2

20``-40`` 40.1``-85.9`` ≥ 86``

aPTT1

nedetectabil 23(22.8%) 8(7.9%) 3(3.0%)FN

0.097 0.001*

≤ 19,9`` 25(24.8%) - -

20``-40`` 23(22.8%) - -

40.1``-85.9`` 6(5.9%) 4(4.0%) -

≥ 86`` 25(24.75%)FP 14(13.86%)FP 4 (3.96%)

(*) Marked effects are significant at p <0.050;

FN-fals negativ; FP-fals pozitiv;

Fig. 7.3. Relația dintre rezultatele testelor TP1 obținute din eșantioanele cu cheag în

sedimentul eritrocitar, în raport cu rezultatele testelor TP2, din eșantioane noi

prelevate

Fig. 7.4. Relația dintre rezultatele testelor aPTT1 obținute eșantioanele cu cheag în

sedimentul eritrocitar, în raport cu rezultatele testelor aPTT2 din eșantioane noi

prelevate

Tabel 7.3. Indicatorii statistici ai valorilor TP şi aPTT în cele două momente evaluate

Media

Media Std. Dev. Std.Err. Min Max Q25 Mediana Q75

-95% +95%

TP1 33.9 25.9 41.9 43.0 4.0 8.4 234.4 10.5 14.0 39.8

TP2

26.5 20.6 32.3 33.9 2.9 9.7 225.8 11.0 13.1 23.6

Levene Test of Homogeneity of Variances: F=4.84, p=0.0287*

Kruskal-Wallis-H = 0.0189, p = 0.8907

aPTT1 43.1 32.4 53.9 44.1 5.4 14.4 255.5 18.9 25.8 43.0

aPTT2 38.2 32.9 43.5 26.9 2.7 20.4 240.9 26.4 29.7 35.1

Levene Test of Homogeneity of Variances: F=11.51, p=0.00086*

Kruskal-Wallis-H= 7.37, p = 0.0066*

Statistical test - 95%CI (Confidence Interval) – (*)Marked effects are significant at p < 0.05

Discuții

Scopul terapiilor cu anticoagulante orale, este de a minimiza incidența complicațiilor

hemoragice și riscul evenimentelor tromboembolice, prin menținerea în intervalele terapeutice

ale TP, raportat la INR (van Geest-Daalderop et al., 2005).

Sursele de eroare generate odată cu prelevarea produsului biologic, pot avea

consecințe deosebit de grave pentru pacienți și sistemul de sănătate, deoarece 60 până la 80%

din deciziile medicale se bazează pe rezultatele testelor de laborator (Forsman, 1996, Katayev

et al., 2010, Green, 2013, Nikolac et al, 2013). Nikolac și colaboratorii menționează că

testarea hemostazei poate fi afectată de factorii tisulari sau activatorii de cheaguri din timpul

prelevării, motiv pentru care aceste eșantioane ar trebui prelevate înaintea oricărui tub cu

anticoagulant (Nikolac et al, 2013).

În analizor, eșantioanele centrifugate sunt poziționate în zona preanalitică. Pentru

testare, plasma este asipirată automat din eșantion și eliberată în cuva de testare ce se află în

zona analitică a coagulometrului. Momentul în care pipeta automată a analizorului aspiră

fibrina (fig. 7. 7) sau bule de aer din supernatant (fig. 7.8), este opturată de acestea, cantitatea

de plasmă recomandată pentru determinarea testelor de coagulare de 0,1 ml, generând

rezultate false.

Fig. 7.7. Prezența fibrinei în supernatant opturează aspirarea cantității de plasmă

recomandată pentru determinarea testelor de coagulare

Chawla și colaboratorii menționează că trebuie să se acorde o atenție deosebită

identificării fibrinei din supernatant, recomandând adoptarea unor protocoale de manipulare a

eșantioanelor, deoarece prezența acesteia poate cauza blocarea pipetelor de aspirație ale

analizorului, generând rezultate eronate ale testelor de coagulare (fig. 7.8) (Chawla et al.,

2010).

Fig. 7.8. Prezența bulelor de aer în supernatant opturează aspirarea cantității de plasmă

recomandată pentru determinarea testelor de coagulare

Pe baza rezultatelor testelor de coagulare fals scăzute sau prelungite, în cazul

pacienților monitorizați pentru terapia anticoagulantă, se poate ajunge la o dozare incorectă,

astfel că, in funcție de direcția erorii, pacientul poate fi plasat la un risc hemoragic sau de

tromboză nejustificat (Favaloro et al., 2012). În cazul testării coagulării de rutină, rezultatele

testelor ,,screening" false pot influența decizia clinică, generând pacientului un disconfort, ca

urmare a investigațiilor ulterioare (Favaloro et al., 2012).

Prin coagularea totală a sângelui prelevat, în unele situații, prelungirea sau scurtarea

falsă a testelor este rezultatul efectuării determinărilor din ser ca urmare a consumului

factorilor de coagulare (Favaloro et al., 2012). Ca o remarcă, pornind de la aceste

considerente, este justificată și reverificarea eșantioanelor postanalitic pentru excluderea

prezenței accidentale a cheagului și în cazul rezultatelor nedetectabile.

Astfel de rezultatesunt anulate și se recomandă repetarea prelevării și implicit a

determinării testelor TP și aPTT. Semnificația statistică a diferențelor obținute între rezultate

la cele două momente, ar putea fi considerate un criteriu important, cu privire la completarea

tabloului clinic al pacientului, stabilirea diagnosticului și nu în ultimul rând, al dozelor

terapeutice pe baza unor rezultate false.

În anul 2017 Duncan și Rodgers atrăgeau atenția asupra faptului că, evaluarea

activității factorilor de coagulare se face prin măsurarea capacității unui eșantion necunoscut,

fiind important pentru specialiștii de laborator să înțeleagă interpretarea și limitarea

rezultatelor, precum și impactul variațiilor; considerând că și aceste aspecte trebuie discutate

(Duncan, Rodgers, 2017).

Kamal și colaboratorii în studiul lor menționau faptul că-n situația unor rezultate

prelungite ale testelor TP și aPTT recomandate pentru screening-ul preoperator sau evaluarea

inițială a unei hemoragii, apare o dilemă în algoritmul de diagnostic, fiind necesară o analiză a

factorilor esențiali care ar putea să afecteze rezultatele testelor, oferind astfel sugestii cu

privire la testele potrivite și momentul în care este recomandată o consultație de specialitate

(Kamal et al., 2007). Clinicianul este cel care trebuie să stabilească dacă prelungirea testelor

TP și aPTT este artificială sau poate fi corelată cu anomaliile hemostatice sau sunt legate de

medicație (Kamal et al., 2007).

Cu toate acestea, noi considerăm că în cazul rezultatelor fals pozitive ce evidențiază o

tulburare de coagulare și un risc hemoragic fals ca urmare a prezenței cheagului în sedimentul

eritrocitar (Tabel 7.2), gravitatea consecințelor ar fi fost nefavorabilă pentru starea de sănătate

a pacientului, ca urmare a diferențelor majore dintre rezultatul obținut și cel real, având în

vedere că aceste analize sunt considerate adesea ,,diagnosticˮ.

Studiul nostru demonstrează că există încă zone de nesiguranță în faza postanalitică, ce

necesită a fi explorate. Din eșantioane aparent normal prelevate se pot obține și rezultate ce nu

pot fi corelate cu evoluția și tabbloul clinic al pacientului. Motivul pentru îmbunătățirea

procedurilor de identificare postanalitică a cheagului în sedimentul eșantioanelor este acela de

a asigura rezultate precise, care să ajute clinicienii la îngrijirea corespunzătoare a pacienților.

Concluzii

Studiul de față a permis aplicarea procedurii de transvazare în toate cazurile în care

este suspicionată prezența cheagului în sedimentul eritrocitar. Este de dorit ca întreg

personalul medical să conştientizeze în mod real ce impact negativ ar putea avea raportarea

acestora, înainte de a deveni fatale pentru pacient. Identificarea de noi proceduri de

reverificare, prin care să asigure clinicienilor utilizarea rezultatelor fidele de laborator cu

maximă încredere, reprezintă o provocare pentru laboratoarele de analiză a hemostazei.

CAPITOLUL VIII

PROCEDURI DE IDENTIFICARE A MICROCHEAGURILOR

ÎN EȘANTIOANE

Introducere

Hemostazeologia este una din disciplinele biologiei care depinde în totalitate de faza

preanalitică, din clinică, începând cu pregătirea pacientului, solicitarea determinărilor,

prelevarea produsului biologic, manipularea și nu în ultimul rând, transportul specimenelor

(Magnette et al., 2016). Această fază este considerată cea mai vulnerabilă parte din procesul

de testare (Loeffen et al., 2012, Cornes et al., 2016) deoarece cuprinde foarte multe activități

manuale ce reprezintă sursa rezultatelor neinterpretabile sau eronate, cear putea fi reduse prin

standardizarea procesului preanalitic (Kitchen et al., 2013, Guder, Narayanan, 2016, van

Dongen-Lases et al., 2016).

Obiective

Scopul acestui studiu este de a prezenta procedurile folosite pentru evidențierea

prezenței accidentale a cheagului, iar ca obiective ne-am propus identificarea recomandărilor

din literatura de specialitate, bazate pe studiile paraclinice în care s-au folosit atât proceduri

preanalitice, cât și postanalitice.

Material și metode

Pentru a face o abordare cuprinzătoare cu privire la procedurile preanalitice și

postanalitice recomandate și folosite în laboratoarele ce efectuează teste de coagulare PT și

APTT, am realizat o căutare pe PubMed, Google Scholar și Cochrane, pornind de la

următoarele cuvinte cheie: proceduri, cheag, sediment, preanalitic, postanalitic, hemostază,

erori, coagulat, respins, interferență, monitorizare, anticoagulante.

Pentru exemplificarea procedurilor de identificare, ne-am folosit de imagini desenate

în word și poze ce surprind agregatele plachetare, fibrina și cheagul la examinarea unui frotiu

din sânge venos.

Rezultate

Pe parcursul cercetării noastre am identificat articole și ghiduri de laborator care

explică cum se poate preveni formarea cheagului in vitro (OPTMQ, 2006, OPTMQ, 2011,

Favaloro et al., 2012, Ellouze, Guermazi, 2013, Krleza et al., 2015, Magnette et al., 2016),

precum și studii ce prezintă proceduri de verificare a eșantioanelor suspicionate cu cheag

(Ernst, 2004-2007, OPTMQ, 2008, Favaloro et al., 2012, Delianu et al., 2017, 2018).

Am ținut cont și de studiile care menționează impactul negativ al fibrinei asupra

rezultatelor și implicit a analizoarelor (Chawla et al., 2010). Au fost și studii în care sunt

notificate dezavatajele pe care le prezintă folosirea preanalitică a unor proceduri de verificare

(Ernst, 2004-2007).

Discuții În literatura națională de specialitate medicală de laborator clinic, în anul 1981, Kondi

considera că sângele parțial coagulat este una din erorile de tehnică, ce ar putea fi cauza unui

diagnostic a unuiTPprelungit (Kondi, 1981). Șaptesprezece ani mai târziu, Enache și Stuparu

recomandau verificarea sedimentului eritrocitar cu atenție, în vederea evidențierii prezenței

cheagurilor mici, în cazul eșantioanelor prelevate pe anticoagulant, considerată situație în care

proba nu trebuie lucrată (Enache, Stuparu, 1998).

În anul 2006, patologii americani recomandau evidențierea vizuală a cheagului, prin

inversiunea (CAP, 2006, OPTMQ, 2008) ușoară a specimenului (fig.7.1), procedură folosită și

astăzi în majoritate a laboratoarelor.

A doua procedură recomandată din aceeași perioadă, este folosirea aplicatoarelor de

lemn inserate în eșantion (fig. 8.1), înainte de centrifugare sau din plasmă, după obținerea

unor rezultate neașteptate (CAP, 2006, Ernst, 2004-2007, CLSI, 2008, Favaloro, Lippi, 2008,

OPTMQ, 2008, Favaloro et al., 2012).

Fig. 8.1. Aplicatoare din lemn pentru identificarea cheagului

Colegiul American recomandă evidențierea agregatelor plachetare (fig. 8.2), a fibrinei

(fig. 8.3) sau a cheagului (fig. 8.4) la microscop, prin etalarea unui frotiu din sângele venos

prelevat (CAP, 2006) colorat May-Grunwald-Giemsa (SLMSG,2007-2008).

Fig. 8.2. Agregate plachetare pe frotiu de sânge venos (colecție personală)

Fig. 8.3. Evidențierea fibrinei la microscop (colecție personală)

Fig. 8.4. Evidențierea cheagului la microscop (colecție personală)

Acordând o atenție deosebită fiabilității rezultatelor eliberate către clinicieni, începând

cu anul 2014,în laboratorul nostru am implementat postanalitic și procedura de transvazare

(PS-H-04,2014, PS-H-04-01, 2018) (Delianu et al., 2017, 2018), (fig. 6.30) în vederea

evidențierii cheagului în eșantion, acolo unde rezultatele obținute, nu se corelează cu evoluția

paraclincă a rezultatelor pacientului.

Pe același principiu se pot folosi pentru ,,controlˮ, în loc de eprubete, cutiile Petri (fig.

8.5) sau pâlnii mici din plastic prevăzute cu filtru de hârtie sau din tifon (fig. 8.6) în vederea

reținerii cheagului din sângele transvazat.

Fig. 8.5. Folosirea cutiilor Petri în vederea evidențierii cheagului în sedimentul eșantionului

Fig. 8.6. Transvazarea sângelui din eșantionul primar printr-o pâlnie îngustă de plastic

Deloc de neglijat sunt costurile suplimenatare ce implică achiziționarea eprubetelor,

cutiilor Petri sau a pâlniilor din plastic necesare procedurilor. Efectuarea determinărilor din

eșantioane parțial coagulate conduce însă la eliberarea unor rezultate false de: anemie,

bicitopenie sau pancitopenie funcție de gradul de consum al elementelor celulare, pentru

determinarea hemoleucogramei. În cazul determinărilor de coagulare din eșantioane ce conțin

fibrină sau cheag, funcție de consumul factorilor plasmatici, se pot obține timpi fals prelungiți

(Favaloro, Lippi, 2008, OPTMQ, 2011, Favaloro et al., 2012).

Concluzii

Rămâne o provocare pentru fiecare laborator în parte să-și poată stabili propria

procedură de identificare preanalitică cât și postanalitică a prezenței accidentale a cheagului

din eșantionul prelevat pentru determinările de coagulare, hemoleucogramă și viteza de

sedimentare a hematiilor.

În acest context prezența cheagului în sedimentul eșantionului poate genera rezultate

false de hipercoagulabilitate sau hipocoagulabilitate funcție de consumul parțial sau total de

factori ai coagulării (I-fibrinogen, II-protrombină, V-proaccelerină și VIII-anti-hemofilic A),

leucopenie, anemie, trombocitopenie funcție de consumul elementelor celulare: leucocite,

hematii sau PLT, precum și rezultate ce-ar putea fi corelate cu un proces infecțios sau

inflamator fals, în cazul testului VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) fals crescut, în

condițiile în care nu pot fi corelate cu starea clinică reală a pacientului.

CAPITOLUL IX

PROTOTIP DISPOZITIV DE EVIDENȚIERE A CHEAGULUI IN

VITRO FOLOSIND ULTRASUNETELE

Introducere

Metodele diferențiale suferă însă atunci când „realitatea” operează cu instabilități,

instabilități ce pot genera atât haos cât și autoorganizarea în dinamicile sângelui. Aceasta

înseamnă că orice variabilă dependentă, în sens clasic, atât de coordonate spațiale cât și de

coordonate temporale, devine, în prezentul context, dependentă și de rezoluțiile de scară. Mai

precis, atât timp cât operăm cu o variabilă, descrisă matematic printr-o funcție strict

nediferențiabilă,de fapt noi operăm cu diferite aproximații ale acestei funcții la diverse

rezoluții de scară.

Obiective

Pornind de la principiul Doppler și aplicabilitatea de necontestat a ultrasonografiei în

scopul explorării vasculare, ne-am propus să experimentăm identificarea cheagului in vitro,

astfel încât să aducem un plus valoare Medicinii de Laborator, în ceea ce privește

extinderea procedurilor inovatoare de evidențiere a prezenței accidentale a cheagului și

în sedimentul eritrocitar(in vitro) folosind ultrasunetele.

Material și metodă

În vederea documentării cu privire la aplicabilitatea ultrasunetelor în procesul de

coagulare a sângelui, a fost efectuată și o revizuire a literaturii utilizând înregistrările bazei de

date PubMed, Google Scholar și Cochrane. Selecția studiilor din perioada (2019-1997) a fost

abstractizată folosind un tabel, pornind de la modul de proiectare, obiective, metodele de

evaluare, și a concluziilor; implicit pe baza cuvintelor cheie:ultrasunete, coagulare, cheag,

plasmă, ser, așa cum sunt descrise în Tabel 9.1.

Tabel 9.1.Articole relevante incluse în studiu

Autori Anul

publicării

Titlul articolului

Wang Z, Yu YH, Yu ZJ, Chen QM. 2019 Blood coagulation dynamic testing sensor

based on electromagnetic vibration.

Tatarunas V, Voleisis A, Sliteris R,

Kazys R, Mazeika L, Lesauskaite V.

2018

A novel ultrasonic method for evaluation

of blood clotting parameters.

Li Z, Wang Y, Xue X, McCracken B,

Ward K, Fu J.

2018

Carbon Nanotube Strain Sensor Based

Hemoretractometer for Blood

Coagulation Testing.

Voleisis A, Kazys R, Voleisiene B,

Sliteris R, Mazeika L.

2017

Ultrasonic method for monitoring the

clotting process during whole blood

coagulation.

Chen D, Song S, Ma J, Zhang Z, Wang

P, Liu W, Guo Q.

2017

Micro-electromechanical film bulk

acoustic sensor for plasma and whole

blood coagulation monitoring.

Li Z, Li X, McCracken B, Shao Y, Ward

K, Fu J.

2016 A Miniaturized Hemoretractometer for

Blood Clot Retraction Testing.

Wang CW, Perez MJ, Helmke BP, Viola

F, Lawrence MB.

2015

Integration of acoustic radiation force and

optical imaging for blood plasma clot

stiffness measurement.

Plag C, Mofid Y, Mateéo T, Callé R,

Ossant F.

2012

High frequency ultrasound imaging of

whole blood gelation and retraction

during in vitro coagulation.

Huang CC, Lin YH, Liu TY, Lee PY,

Wang SH.

2011 Study of the Blood Coagulation by

Ultrasound.

Viola F, Mauldin FW Jr, Lin-Schmidt X,

Haverstick DM, Lawrence MB, Walker

WF.

2010

A novel ultrasound-based method to

evaluate hemostatic function of whole

blood.

Callé R, Rochefort GY, Desbuards N,

Plag C, Antier D, Ossant F.

2010

Evaluation of the sensitivity of an in vitro

high frequency ultrasound device to

monitor the coagulation process: study of

the effects of heparin treatment in a

murine model.

Callé R, Plag C, Patat F, Ossant F.

2009

Interest of the attenuation coefficient in

multiparametric high frequency

ultrasound investigation of whole blood

coagulation process.

Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y,

Lermusiaux P, Patat F.

2008

High frequency ultrasound device to

investigate the acoustic properties of

whole blood during coagulation.

Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y,

Lermusiaux P, Patat F.

2008 Ultrasound.

Huang CC, Tsui PH, Wang SH.

2007

Detection of coagulating blood under

steady flow by statistical analysis of

backscattered signals.

Huang CC1, Wang SH.

2007

Assessment of blood coagulation under

various flow conditions with ultrasound

backscattering.

Calor-Filho MM, Machado JC.

2006

Measurement of the ultrasonic attenuation

coefficient of human blood plasma during

clotting in the frequency range of 8 to 22

MHz.

Puckett LG, Lewis JK, Urbas A, Cui X,

Gao D, Bachas LG.

2005

Magnetoelastic transducers for

monitoring coagulation, clot inhibition,

and fibrinolysis.

Huang CC, Wang SH, Tsui PH.

2005

Detection of blood coagulation and clot

formation using quantitative ultrasonic

parameters.

Libgot R, Ossant F, Gruel Y,

Lermusiaux P, Patat F.

2005 Proc.-IEEE Utrason.

Ossant F, Libgot R, Coupé P,

Lermusiaux P, Patat F.

2004 Proc.-IEEE Ultrason.

Voleisis A, Kazys R, Mazeika L, Sliteris

R, Voleisiene B, Grybauskas P.

2002

Ultrasonic method for the whole blood

coagulation analysis.

Machado JC, von Kruger MA, Fontes

EM, de Almeida MM.

1997

Evaluation of an ultrasonic method

applied to the measurement of blood

coagulation time.

Rezultate

Sângele a fost asimilat unui fluid complex a cărui entități se deplasează pe curbe

continuu și nediferențiale (curbe multifractale). Cum proprietatea fundamentală a acestor

curbe este autosimilaritatea (partea reflectă întregul și invers - adică o proprietate specifică

tuturor structurilor biologice) am propus un model matematic bazat pe această proprietate

pentru a deservi dinamicile sângelui plecând de la cele in vivo la cele in vitro. Conform ecuației (2), domeniul de curgere al sângelui poate fi separat în două

subdomenii abstracte: subdomeniu 1, unde viteza de forfecarea sângelui este mare, iar

sângeletinde spre o comportare newtoniană și, respectiv, subdomeniul 2, unde dominant este

efortul de curgereal sângelui 0 . În acest subdomeniu sângele se deplasează cu viteză constantă

sub forma unui dop solid, ceea ce în opinia noastră ar corespunde cheagului. În această

regiune0

zU

r

.

Fig. 9.4. Reprezentare schematică a unui fluid fractal de tip Bingham. Diagrama de eforturi fractală

(a) și câmpuri de viteze fractale (b)

zU (r)

Analiza dinamicilor staționare ale sângelui la scară diferențială pe baza tranziției in

vivo - in vitro sub acțiunea unei constrângeri externe (manifestată în cazul nostru sub forma

prelevării probei de sânge) implică comportamente reologice de tip Bingham ale sângelui.

Într-un asemenea context germenii virtuali (fig. 9.5 a,b,c,d) se autostructurează prin coerența

în ,,străzi de vortexuri” ce interacționează între ele fie atractiv, caz în care sunt generate

cheaguri, fie repulsiv, caz în care aceste cheaguri lipsesc.

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.5 (a,b,c,d).Câmpul de viteze normalizat U pentru diverse grade de fractalitate:

a) 0,55x = , b) 1x = , c) 1,6x = , d) 3x =

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.6 (a,b,c,d).Câmpul de viteze normalizat V pentru diverse grade de fractalitate:

a) 0,55x = , b) 1x = , c) 1,6x = , d) 3x =

Prezentăm în figurile 9.7 (a,b,c,d) câmpul de vortexuri minimale normalizate pentru

diverse grade de fractalitate: a) 0,55x = , b) 1x = , c) 1,6x = , d) 3x = .

(a) (b)

(c) (d)

Fig. 9.7 (a, b, c). Câmpul de vortexuri minimale normalizate pentru diverse grade de fractalitate:

a) 0,55x = , b) 1x = , c) 1,6x = , d) 3x =

Analizând comportamentele neliniare ale câmpului de vortexuri minimale prezentate în fig

9.7 (a,b,c,d) rezultă faptul că creșterea gradului de fractalitate, situație explicată prin creșterea

interacțiilor dintre entitățile sângelui, implică o scădere a amplitudinii câmpului de vortexuri

minimale pe măsură ce coordonatele spațiale X și Y cresc.

Pentru realizarea experimentului am folosit propriul produs biologic (sângele) prelevat în

vacutainere de coagulare (dop bleu); precum și în vacutainer cu dop roșu (fără anticoagulant),

acesta din urmă fiindu-mi necesar în vederea obținerii unui cheag de dimensiuni mai mici, pe

care l-am introdus în eșantionul de coagulare (fig. 9.3 a,b,c). În ceea ce privește

consimțământul pacientului în vederea utilizării eșantionului prelevat pentru determinarea

testului VSH, acesta nu a fost necesar, deoarece identificarea cheagului a fost efectuată

preanalitic, reprezintând o sursă de eroare și implict, o neconformitate ce este explicată textual

odată cu recomandarea de a fi repetată prelevarea.

a) b)

c) Fig. 9.3 (a,b,c). ,,Pregătireaˮ cheagului pentru ecografia in vitro (colecție personală)

Pentru primul experiment am folosit un eșantion prelevat pentru determinarea testului VSH

(viteza de sedimentare a hematiilor) la care a fost identificat preanalitic, cheagul macroscopic

prin manevra de înclinare (fig. 9. 8).

a) b)

Fig. 9.8. Identificarea macroscopică a cheagului in vitro prin înclinare

(14 mai 2018-arhivă personală).

Discuții

In vivo fluxul sanguin în vase și cord este alcătuit din fâșicuri de eritrocite ce se

caracterizează prin viteză de mișcare și sens, reprezentând ,,ținta”, studiată cu ajutorul

ultrasonografiei Doppler (Dudea, Badea, 2009). La geneza semnalului Dopller contribuie

estimarea numărului de eritrocite prin intermediul puterii semnalului Dopller (Dudea, Badea,

2009). Dacă numărul de eritrocite este mic, semnalul are o intensitate mică, este fin și

imprecis trasat, așa cum este descris în fig. 9.11.a (Dudea, Badea, 2009). În situația în care, la

geneza semnalului contribuie un număr mare de eritrocite, același flux, ce are aceeași viteză,

sens și caracter, poate fi reprezentat printr-un semnal Dopller intens, ilustrat în fig. 9.14.b

(Dudea, Badea, 2009). Aceste imagini reprezintă informații primare, din care pot deriva

informații secundare cu valoare diagnostică mare (Dudea, Badea, 2009).

a) b)

Fig. 9.14. Reprezentarea puterii semnalului Dopller: a) slab și imprecis trasat; b) puternic(Dudea,

Badea, 2009)

În mediul academic, explorarea modelelor de coagulare a sângelui și tehnicile de detectare

rapidă, au atras atenția ca urmare a cererilor crescute pentru evaluarea rapidă a pacienților din

unitățile de terapie intensivă, chirurgie, precum și alte secții (Wang et al., 2019). În anul 2005

transducția magneto-elastică a fost utilizată pentru monitorizarea și detectarea modificărilor

de vâscozitate în timpul reacțiilor biologice ale fibrinolizei și coagulării, fiind considerată o

opțiune viabilă pentru monitorizarea proceselor care sunt esențiale în vederea menținerii

hemostazei (Puckett et al., 2005).

Reometria cu oscilație liberă este tehnica folosită într-un studiu pentru prima dată, în

vederea evaluării pacienților susceptibili de a prezenta hipocoagulabilitate și

hiperocoagulabilitatea la femeile însărcinate (Tynngård et al., 2008). Progresele recente în miniaturizarea dispozitivelor, au condus la dezvoltarea

dispozitivului MHRM (mHemoRetractoMeter) care folosește cantități mici de sânge integral,

fiind capabil să măsoare în timp real, forțele de retragere a cheagurilor dinamice(Li et al.,

2016).

Pentru monitorizarea sănătății și diagnosticarea de rutină a statutului hemostatic, Chen

și colaboratorii săi, au prezentat în lucrarea lor, rezonatorul acustic în vrac, cu film

microelectromecanic care prezintă avantajele unor costuri reduse, dimensiuni și greutate mici,

consum redus de eșantion și operare simplă (Chen et al., 2017).

În anul 2018 Li și colaboratorii, au prezentat un dispozitiv miniaturizat de testare a

coagulării sângelui, prin măsurarea dezvoltării dinamice a forței de retragere a cheagului, care

utilizează senzori de tulpini de nanotub de carbon ce are un potențial mare ca punct de

îngrijire pentru monitorizarea viitoare a coagulării (Li et al., 2018).

Pe de altă parte, studiul lui Wang și colaboratorii și-a propus să furnizeze informații cu

privire la tehnologia de bază în vederea dezvoltării unui instrument de testare, bazat pe

inducție electromagnetică, care ar putea satisface cerințele de precizie ale detectării

clinice(Wang et al., 2019).

Pornind de la studiile anterioare în care a fost prezentat potențialul unui aparat cu US

in vitro cu o frecvență mai mare de 20 MHz, pentru a descrie întregul proces de coagulare a

sângelui (Ossant et al., 2004, Libgot et al., 2005, Libgot-Calle et al., 2008), Callé și

colaboratorii au considerat că pe baza acestor date, s-ar putea furniza informații suplimentare

și despre polimerizarea fibrinelor, care este o parte importantă a procesului de coagulare(Callé

et al., 2009).

Autorii au prezentat o imagine tipică cu ultrasunete în timpul coagulării sângelui (fig.

9.15) care indică faptul că formarea cheagului este rezultatul transformării sângelui într-un gel

solid, ca rezultat al încetării fluctuațiilor în diseminarea ultrasonică după aproximativ 2200 s

(Huang et al., 2005).

Fig. 9.15. Aspectul de gel solid al cheagului (Huang et al., 2005).

Pornind de la aceste imagini și schema bloc a unui aparat Dopller (fig. 9.16) (Dudea,

Badea, 2009), ne-am propus să dezvoltăm un prototip miniaturizat pentru detecția cheagului

cu US în eșantion (OSIM 310782).

Fig. 9.16. Schema bloc a unui aparat Doppler (Dudea, Badea, 2009)

Concluzii

Pe baza rezultatelor experimentale obținute de noi, și ținând cont și de modelul

matematic prezentat, putem susține că acestea oferă o motivație în plus pentru dezvoltarea

unui dispozitiv de imagistică cu ultrasunete, astfel încât să putem evalua calitatea

eșantioanelor prelevate pe anticoagulant pentru determinarea testelor de coagulare,

hemoleucogramă, VSH și în general determinări ce pot interfera negativ cu prezența

cheagului in vitro, poate fi considerată o metodă valoroasă neinvazivă justificată.

Utilizarea acestui dispozitiv în cadrul laboratoarelor, asigură performanțe analitice, în

ceea ce privește garantarea celor mai fidele rezultate de laborator pentru pacienți, înainte ca

acestea să fie comunicate clinicienilor.

CAPITOLUL X

HIPERCOAGULABILITATEA CRONOMETRICĂ-

ROLUL PROCOAGULANT AL FACTORULUI TISULAR IN VITRO

Introducere

Una din sursele importante de eroare pentru determinările de hemostază o reprezintă și

modul de utilizare al garoului, folosit pe scară largă în vederea definirii venei de prelevare

(Nikolac et al., 2013), și care asigură venopuncția în condiții de siguranță. Staza prelungită de

garou corelată cu lezarea endoteliului vascular în vederea venopuncției, în mod accidental

favorizează eliberea factorului tisular (Hernaningsih, Akualing, 2017) cunoscut istoric cu

denumirea de ,,tromboplastină tisularăˮ, cu rol procoagulant atât in vivo cât și in vitro.

Factorii care participă la formarea protrombinei din faza a-II-a şi a fibrinei din faza a-

III-a, se desfăşoară în aproximativ 15ˮ, și nu au un rol determinant în geneza

hipercoagulabilităţii, definită ,,hipercoagulabilitate cronometricăˮ(Kondi, 1981).

Obiectivul acestui studiu a fost de a urmări în laboratorul noastru toate testele TP

scurtate pe o anumită perioadă de timp, și de a demonstra că există o relație de tip cauză-

efectîntre prezența accidentală a FT exogen in vitro, ce interferează cu determinarea timpului

de protrombină TP, determinând o scurtare falsă a acestuia.

Material și metodă

Cercetarea de față s-a efectuat pe o perioadă de aproximativ 4 luni (în intervalul mai-

septembrie), pe un număr total de 23615 eșantiane de coagulare. Toate probele primite la

Laboratorul de Hematologie din cadrul SpitaluluiJudețean de Urgență ,,Sf. Spiridon”, în

această perioadă au fost colectate și analizate prospectiv.

Toate datele au fost analizate în sistem SPSS v.24 (IBM SPSS Statistics). În funcție de

caracteristicile seriei de valori, au fost prezentați indicatorii statistici de referință (medie, CI

95% pentru medie, abatere standard, min, max, etc.).

Rezultate

Înainte de începerea studiului am identificat toate testele cu valori diminuate pe o

perioadă de aproximativ 4 luni dintr-un total de 23615 probe de coagulare. Au fost 544 de

teste cu rezultate scurtate care indicau o stare de hipercoagulabilitate. Acestea au fost incluse

în studiu, respectând criteriile pentru includerea în lot. Interpretarea rezultatelor a fost

realizată prin încadrarea valorilor TP în intervalul normal de referință (secunde):

a) normal → (10 "-14");

b) scurtare / hiperoagulabilitate (<10 ").

Pentru a determina impactul potențial in vitro al FT asupra impreciziei testelor TP

corespunzătoare celor 544 de pacienți incluși în studiu, s-au făcut două seturi de determinări:

a) prima determinare: teste TP scurtate

b) a doua determinare: TP corectate, care au avut aceeași valoare scurtată după

determinarea repetată din eșantionul primar, fără a recomanda repetarea prelevării (fig.

10.1).

Fig. 10.1. Indicatori statistici pentru valorile TP

Fig. 10.2. Histograma valorilor TP la prima și la a doua determinare

Tabel 10.2. Evaluarea hipercoagulabilității în funcție de a doua determinare

(n=544) Număr

teste Procent

TP≥ 10” 200 36.76471

TP<10 (hipercoagulabilitate) 344 63.23529

Valoare TP nemodificată 92 16.91176 Modificarea valorii TP 452 83.08824 Scăderea valorilor TP 102 18.75000 Creșterea valorilor TP 350 64.33824

Categ. Box & Whisker Plot: TP

Mann-Whitney U Test Z = -8.36830; p <.001

Mean

Mean±SE

Mean±SD

9.64

9.83

9.64

9.83

prima determinare a doua determinare

moment

9.3

9.4

9.5

9.6

9.7

9.8

9.9

10.0

10.1

10.2

10.3

TP

9.64

9.83

Histogram: TP

moment: 1 TP = 544*0.5*normal(x, 9.6382, 0.2686)

moment: 2 TP = 544*0.5*normal(x, 9.8261, 0.4287)

TP <= Category Boundary

No o

f obs

prima determinare

123

123

397

7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.50

50

100

150

200

250

300

350

400

450

a doua determinare

220

98

276

119

28

1

7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5

123

123

397

220

98

276

119

28

1

Fig. 10.4. Valorile medii ale diferențelor înregistrate între prima și a doua determinare

Valori TP la a doua

determinare

Cheag absent

n=526 Cheag prezent

n=18 Total

n=544 scădere 98 4 102

nemodificate 81 11 92

creştere 347 3 350 Chi-square test (YatesChi-square): χ2=22.47, p=0.00001

Fig. 10.9. Evaluarea cantitativă a modificărilor testului TP în prezența cheagurilor în

sedimentul eritrocitar

Fig. 10.12. Curba ROC privind evaluarea hiperocoagulabilității pentru prima determinare

Categ. Box & Whisker Plot: Diferentele intre valorile TP

Mean

Mean±SE

Mean±SD

-0.194

0.000

0.349

-0.194

0.000

0.349

Scaderea valorilor TP Valorile TP nemodificate Cresterea valorilor TP

Evolutia valorilor TP la a doua determinare

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

Difere

nte

le intr

e v

alo

rile

TP

-0.194

0.000

0.349

92 cazuri

valori nemodificate102 cazuri

scaderea valorilor

350 cazuri

cresterea valorilor

Discuții

Menținerea controlului, într-un mod transparent și sistematic, al procesului de testare,

încurajează și promovează investigațiile atunci când apar erori, ajutând la identificarea

procedurilor și strategiilor de îmbunătățire ale acesteia (Sciacovelli, Plebani, 2009, Agarwal et

al., 2012).

Bazându-ne pe studiile anterioare, am presupus că prezența accidentală a cheagului in

vitro ar putea determina scurtarea falsă a testului TP. Posibilele efectele ale FT in vitro asupra

generării de trombină (FIIa), pentru testul PT scurtat, au fost evaluate prin repetarea

determinării din același eșantion, după finalizarea primei determinări.

Kondi menționa că factorii: I (fibrinogenul), II (protrombina), V (proaccelerina) și

VIII (anti-hemolitic A) se regăsesc numai în plasmă, și lipsesc în ser (Kondi, 1981). In vitro în

formarea cheagului sunt implicați următorii factori plasmatici: fibrinogenul (I), protrombina

(II), proaccelerina (V) și anti-hemolitic A (VIII) (Favaloro et al., 2012). Prezența serului în

plasmă determină, prin gradul de consum al acestor factori, prelungirea falsă a testelor

(Favaloro et al., 2006, 2007, 2012).

Pe baza acestor constatări ne dorim continuarea studiului, mărirea bazei de date în

vederea analizării în detaliu a mecanismelor ,,hipercoagulabilității cronometrice și

structurale”, aspect ce va permite totodată reducerea considerabilă a erorii de estimare şi

creşterea consecutivă a acurateței rezultatelor.

În final, specialiștii de laborator sunt responsabili de fidelitatea rezultatelor eliberate,

având în vedere că, un rezultat fals negativ sau pozitiv poate conduce în mod evident la

proceduri mai costisitoare și implicit examinări repetate, creând un disconfort pacientului

(Kopec et al., 2003, Englezopoulou et al., 2016). Principiul general al eticii medicale are la

bază starea optimă a pacientului, iar un management bazat pe calitate ajută la creşterea

satisfacţiei acestuia. Responsabilizarea personalului medical este un pion important în

asigurarea serviciilor medicale care trebuie să îndeplinească cerinţele, să prezinte încredere şi

să reducă frecvenţa erorilor din faza preanalitică.

Concluzii

Constatările noastre susțin repetarea determinării din același eșantion, ce-ar putea

influența semnificativ precizia testului TP. Ne dorim ca acest studiu să ajute clinicienii în

interpretarea rezultatelor, justificând necesitatea testelor repetitive, de confirmare și de

urmărire.

În egală măsură, este de interes și pentru specialiștii și practicienii din laboratoare, care

sunt responsabili de eliberarea rezultatelor exacte și precise, asigurând gestionarea

corespunzătoare a managementului optim al parametrilor de laborator pentru pacienții

investigați.

Rezultatele studiului nostru vor contribui la interpretarea rezultatelor scurtate, în mod

particular pentru testul TP. Prezența accidentală a FT cu rol procoagulant in vitro, este

determinantă pentru obținerea unor valori normale ale parametrilor studiați.

CAPITOLUL XI

HEMOLIZA-LA GRANIȚA DINTRE CONTROVERSĂ ȘI MALPRAXIS

Introducere

În anul 2000 Carraro și colaboratorii atrăgeau atenția asupra faptului că din totalul

neconformităților 60% din specimenele refuzate erau hemolizate (Carraro et al., 2000). Odată

cu transmiterea rezultatelor, este sugerată necesitatea anunțării clinicienilor în legătură cu

acest aspect, în vederea excluderii unei hemolize in vivo (Carraro et al., 2000). Patologii

americani în 2006 recomandau efectuarea unor investigații suplimentare în cazul unui

eșantion cu plasmă hemolizată, în vederea identificării unei posibile hemolize in vivo (CAP,

2006). În același an, Lippi și colaboratorii au ajuns la concluzia că, în cazul unei hemolize in

vivo, hemoliza in vitro este dificil de evitat (Lippi et al., 2006, OPTMQ, 2008).

Obiectivul substudiului nostru este de a înțelege mai bine efectul hemolizei asupra

mecanismului de coagulare in vitro. Obiectivele sunt: identificarea recomandărilor din

literatura de specialitate, bazate pe studiile paraclinice, în vederea adoptării unei conduite cât

mai corecte în raport cu efectuarea determinărilor de hemostază, din eșantioanele hemolizate

în raport cu cazurile investigate de noi.

Material și metode

Progresul revizuirii actuale a literaturii a fost realizat folosind înregistrările bazei de

date PubMed, Google Scholar și Cochrane, pe baza următoarelor cuvinte cheie: preanalitice,

postanalitic, hemostază, hemoliză, incidență, hemoglobină, in vivo, in vitro, rezultate,

scurtate, TP, APTT, respins, controverse, investigații, malpraxis, comentarii, informații,

diagrama, vizual, clinician, cheag.

Pentru a înțelege mecanismul in vitro, am analizat studii mai recente, revizuite de

colegi, care descriu efectul hemolizei in vitro asupra coagulării și a determinărilor de

coagulare. Au fost luate în considerare protocoalele de studiu, cazurile raportate, precum și

sondajele de opinie.

Nu a fost necesară obținerea consimțământului informat, deoarece cercetarea s-a bazat

pe cazurile și protocoalele prezentate de colegii din literatură, care descriu incidența și efectul

hemolizei în contextul determinărilor coagulării.

Rezultate

Această recenzie are câteva limitări, dată de numărul mic de lucrări incluse. În ciuda

acestui fapt, articolele selectate pot fi considerate de încredere fiind acceptate spre

publicare,întrucât îndeplinesc scopul de a oferi o înțelegere a efectului hemolizei in vitro

asupra determinării testelor de coagulare TP și APTT. După revizuirea inițială, datele au fost

abstractizate folosind un tabel și pentru a sintetiza modul de interpretare al hemolizei, precum

și a mecanismului de inducere a hemolizei in vitro folosit de unii autori, așa cum este descis

în tabelul 11.1.

Tabel 11.1. Articole reprezentative

Autori Anul Titlul articolului

Hernaningsih Y, Akualing JS. 2017 The effects of hemolysis on plasma

prothrombin time and activated partial

thromboplastin time tests using photo-optical

method.

Arora S, Kolte S, Dhupia J. 2014 Hemolyzed Samples Should be Processed for

Coagulation Studies: The Study of Hemolysis

Effects on Coagulation Parameters.

Laga AC, Cheves TA, Sweeney JD. 2006 The effect of specimen hemolysis on

coagulation test results.

Woolley A, Golmard JL, Kitchen S. 2016 Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on

coagulation tests as performed on Stago STA-

Compact-Max analyser.

Wan Azman WA, Omar J, Koon TS,

Ismail TST.

2019 Hemolyzed Specimens: Major Challenge for

Identifying and Rejecting Specimens in Clinical

Laboratories.

De asemenea, au fost identificate studii relevante care prezintă diagrama de culori a

hemolizei, precum și interpretarea gradului de hemoliză in vitro funcție de concentrația de

hemoglobină, care este rezumată în tabelul 11.2.

Tabel 11.2. Politici și recomandări privind interpretarea hemolizei

Autori Anul

apariției

Titlul articolului Interpretarea

hemolizei

Binzari E, Zaharia M,

Barbu S, Oprea OR,

Dobreanu M.

2019

Hemolysis has no influence on routine

coagulation tests in subjects without

anticoagulant therapy - a referral

Romanian emergency hospital

laboratory experience.

- concentrația

hemoglobinei

Woolley A, Golmard

JL, Kitchen S.

2016

Effects of haemolysis, icterus and

lipaemia on coagulation tests as

performed on Stago STA-Compact-

Max analyser.

- concentrația

hemoglobinei

Arora S, Kolte S,

Dhupia J.

2014 Hemolyzed Samples Should be

Processed for Coagulation Studies: The

Study of Hemolysis Effects on

Coagulation Parameters.

- diagrama de

culoare

Lippi G, Plebani M,

Favaloro EJ.

2013 Interference in Coagulation Testing:

Focus on Spurious Hemolysis, Icterus,

and Lipemia.

- concentrația

hemoglobinei

Plumhoff EA, Masoner

D, Dale JD.

2013

Preanalytic laboratory errors:

Identification and prevention.

- diagrama de

culoare

- concentrația

hemoglobinei

Zhao J, Kan Q, Wen J,

Li Y, Sheng Y, Yang L

et al.

2012

Hemolysis of Blood Samples has no

Significant Impact on the Results of

Pharmacokinetic.

- diagrama de

culoare

- concentrația

hemoglobinei

Discuții

Incidența plasmei hemolizate este des întâlnită în laboratoarele medicale ce efectuează

teste de coagulare, fiind adesea motiv de refuz al efectuării determinărilor din aceste

eșantioane (Favaloro et al., 2012, Freitas, 2015, Hernaningsih, Akualing, 2017).

Pe parcursul cercetării noastre am reușit să găsim și studii în care autorii au indus

hemoliza in vitro aspirând 1 ml de sânge din eșantionul primar, urmat apoi de expulzarea

puternică în eprubetă printr-un ac de dimensiunea 23G (Arora et al., 2014).

Experimentul a fost repetat de Hernaningsih și Akualing care au folosit 3 ml de sânge

aspirați într-o seringă, creând hemoliza prin expulzare, manevră efectuată de 2 sau 3 ori

(Hernaningsih, Akualing, 2017). Au fost incluse ca date de referință, rezultatele obținute din

eșantioanele nehemolizate în raport cu cele obținute după inducerea hemolizei in vitro, din

același eșantion (Arora et al., 2014).

Ne-am raportat și la studiile în care au fost incluse eșantioanele identificate

macroscopic cu hemoliză (Laga et al., 2016), precum și cele la care a fost măsurată

concentrația de hemoglobină in vitro (Carraro et al., 2000). Woolley și colaboratorii în

studiul lor au hemolizat plasma printr-un adaos de celule hemolizate mecanic (Woolley et al.,

2016).

Mecanismul scurtării testului din eșantioanele hemolizate nefiind constant, a fost

corelat cu posibila eliberare de substanțe intracelulare din leucocite, fosfolipidele din

eritrocite și activarea cogulării de către plachete (Garton, Larsen, 1972, Freitas, 2015).

În literatura de specialitate există studiul lui Favaloro și colaboratorii, în care au

descris scăderea TP și a nivelului fibrinogenului ca urmare a activării cascadei coagulării

(Favaloro et al., 2012). Prelungirea sau scurtarea APTT este influențată de pierderea sau

activarea fibrinogenului (Favaloro et al., 2012).

Dacă laboratorul informează medicul clinician că testele de investigare a coagulării pot

interfera cu prezența unei hemolize, atunci conduita poate fi diferită: poate atrage atenția

medicului curant de completare a investigațiilor pentru diagnosticarea unei anemii hemolitice

(reticulocite, bilirubină totală și directă, LDH, haptoglobină, frotiu din sânge periferic), mai

ales dacă discutăm despre un sindrom anemic ușor fără modificări semnificative din punct de

vedere clinic.

Deși studiile anterioare recomandă respingerea acestor eșantioane, în laboratorul

nostru determinăm testele TP și APTT din eșantioanele cu plasmă ușor hemolizate, iar

rezultatele sunt însoțite de o explicație textuală, fiind în acord cu Carraro și colaboratorii,

atrăgând atenția clinicienilor (Carraro et al., 2000) asupra posibilei interferențe: ,,Eșantion cu

plasmă ușor hemolizată, posibilă interferență cu determinarea."

Fiind în acord cu studiul lui Magnette și colaboratorii, prin educarea personalului

medical implicat în procesul prelevării produsului biologic, putem ajuta la reducerea,

înțelegerea și conștientizarea efectelor variabilelor preanalitice privind coerența și fiabilitaea

testelor screening de coagulare (Magnette et al. 2016).

Concluzii

Trebuie stabilită o legătură între laboratorul medical și clinicieni în vederea excluderii

oricărei hemolize in vivo, ce-ar putea fi ratată ca urmare a respingerii eșantioanelor cu plasmă

hemolizată.

Este acceptată efectuarea testelor screening de rutină din eșantioanele ce prezintă un

anumit grad de hemoliză, putând fi raportate clinicienilor rezultatele ce se încadrează în

intervalul normal de referință.

Dacă pacienții primesc terapie cu anticoagulante, raportarea rezultatelor trebuie făcută

cu precauție, fiind explicată textual posibila interferență a hemolizei cu determinarea.

CAPITOLUL XII

INSTRUIREA PERSONALULUI MEDICAL-INIȚIATIVĂ DE

CALITATE ÎN REDUCEREA ERORILOR DIN FAZA PRE

PREANALITICĂ

Introducere

Un rol important în medicina modernă îl reprezintă laboratorul, prin calitatea

rezultatelor eliberate, rezultate esențiale clinicienilor în vederea stabilirii sau excluderii unui

diagnostic, completării tabloului clinic al pacientului și nu în ultimul rând, elaborării unui plan

adecvat de tratament (Crous, Armstrong, 2016). În ceea ce privește determinările de

hemostază, reducerea erorilor analitice este garantată pe baza măsurilor de asigurare a

calității, ca urmare a utilizării analizoarelor moderne de laborator (Favaloro et al., 2012).

Obiectivul principal al studiului nostru retrospectiv a fost acela de a evalua frecvența

erorilor prea preanalitice pentru a cuantifica performanța în faza postanalitică în procesul de

testare, bazându-ne pe programul de informare și instruire al asistentelor medicale de pe

secțiile clinice ale spitalului nostru, în vederea reducerii incidenței acestor erori.

Material și Metodă

Pentru acest studiu a fost efectuat un design observațional, realizat pe o perioadă de 4

luni (iunie-septembrie) în Departamentul de Hematologie al Spitalului ,,Sf. Spiridon”din Iași.

Studiul nu a necesitat aprobarea comisiei de etică, această etapă de cercetare neimplicând

interacțiunea cu pacientul. Obiectivul a fost de a identifica eșantioanele neconforme și de a

crea o politică de laborator privind reducerea surselor de eroare din faza pre preanalitică, ce

interferează cu deterrminarea testelor de hemostază, bazată pe instruirea personalului medical

de pe secții clinice. Variabilele pre preanalitice ce au fost înregistrate ca date de referință au

inclus criterii cum ar fi:

- volum insuficient prelevat (mai puțin de 90%);

- plasma hemolizată;

- eșantioane coagulate identificate preanalitic și cu cheag în sediment identificate

postanalitic (fig. 12.1).

Fig. 12.1. Descrierea posibilele surse de eroare ce interferează cu detetrminările

Rezultate

Pe parcursul celor 4 luni de studiu, din totalul de 24670 eșantioane prelevate pentru

determinările de coagulare, au fost introduse în studiu, respectându-se criteriile de includere

în lot, un număr de 978 eșantioane neconforme descrise în fig. 12.3, ce prezentau volum

insuficient prelevat, plasmă hemolizată identificată postcentrifugare și eșantioane coagulate

parțial prin evidențierea cheagului sau coagulate în totalitate.

Fig. 12.3. Incidenţa specimenelor de coagulare neconforme din perioada iunie-septembrie

Fig. 12.4. Frecvența eșantioanelor coagulate identificate înainte de centrifugare și postanalitic

Tabel 12.5. Descrierea neconformităților pe secții clinice, înainte și după instruire

Neconformități UPU ATI Secții de

Chirurgie

Medicale

Perioadă Iun-

Iul

Aug-

Sept

Iun-

Iul

Aug-

Sept

Iun-

Iul

Aug-

Sept

Iun-

Iul

Aug-

Sept

Volum

insuficient

1.80% 3.78% 1.26% 1.18% 1.80% 4.96% 2.52% 4.96%

Hemolizate 4.50% 14.89% 1.44% 3.30% 1.44% 6.38% 3.42% 9.21%

Total

coagulate

10.63% 8.74% 10.63% 8.74% 27.20% 17.02% 33.33% 16.78%

Discuții

Deși estimarea la nivel global a erorilor de laborator este modestă, în cazul procesului

de testare a hemostazei, sursele de eroare din faza pre preanalitică influențează în mod negativ

calitatea rezultatelor obținute în laborator, reprezentând o cauză importantă a diagnosticării

eronate, conducând în egală măsură la evenimente clinice adverse semnificative, ce s-ar putea

traduce printr-un rău real pentru pacient, dacă nu ar fi identificate înainte ca rezultatele să fie

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Coagulate Volum

insuficient

Hemolizate

68.62%

10.63%20.75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Coagulate Identificate

preanalitic

Identificate

postanalitic

100%

73%

27%

raportate clinicienilor (Plebani, Lippi, 2010, Favaloro et al., 2012, Al-Ghaithi et al., 2017).

Rata crescută de fluctuație a personalului, lipsa de înțelegere a bunelor practici de laborator și

a instruirii necorespunzătoare, sunt tot atâteacauze generatoare de eroriîn rezultatele de

laborator, prin colectarea de specimene neadecvate pentru testare (Lee et al., 2016, Shaikh,

Moiz, 2016).

Deoarece informațiile cu privire la posibilile surse de eroare lipsesc din materialele de

instruire și procedurile de control al calității, este de dorit ca administratorii de spitale în cazul

personalului medical nou angajat sau neexperimantat ce provine din medii de formare și medii

educaționale diferite, să beneficieze de monitorizare și pregătire continuă, în vederea reducerii

neconformităților, întreținând astfel inițiativele de calitate (Lima-Oliveira et al., 2012, Al-

Ghaithie et al., 2017).

Deși nu s-a înregistrat o reducere absolută a eșantioanelor neconforme la momentul

inițial, principala contribuție a acestui studiu a fost aceea de a permite evaluarea rezultatelor

post-instruire a personalului medical la locul de muncă, de a verifica eficiența trainingului

realizat asupra bunelor practici de prelevare, aspect ce reprezintă totuși un pas important în

reducere generală a acestui tip de erori pe secții clinice.

Pe baza rezultatelor acestui studiu, în colaborare cu organizația profesioanală a

asistenților medicali OAMGMAMR (Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și

Asistenților Medicali din România) au fost organizate cursuri acreditate, acordate asistenților

medicali generaliști și de laborator, începând cu anul 2016, 2017 și 2018; de asemeni, au fost

publicate articole informative în revista organizației, începând cu 2015, 2017 și 2019, astfel

încât personalul medical să învețe în mod activ și continu despre sursele de eroare din faza pre

preanalitică și implicațiile negative asupra determinării testelor de hemostază, controlul

monitorizării terapiei cu anticoagulante și nu în ultimul rând asupra stării de sănătate a

pacienților, asigurând astfel o îmbunătățire continuă a practicilor medicale, în acord și cu alte

studii de specialitate (Giménez-Marín et al, 2014).

Acest studiu pilot a stat la baza lărgirii activităților de informare cu privire la efectele

negative ale erorilor din faza pre preanalitică a clinicienilor și specialiștilor de laborator clinic,

prin organizarea de cursuri post-universitare și în cadrul Universității de Medicină și Farmacie

din Iași, începând cu 2018, 2019, continuând și în viitor. Deși este nerealist să considerăm că

toate erorile critice sunt înregistrate, este esențială și învățarea din greșeli pe baza rapoartelor

de neconformități (Giménez-Marín et al., 2014).

Concluzii

Testele de hemostază din cadrul laboratorului de hematologie reprezintă așadar o parte

integrantă în procesul decizional, iar rezultatele false ale analizelor de laborator afectează

adesea diagnosticul și terapia medicală sau chirurgicală.

Dificultățile de monitorizare pre preanalitice aflate în afara controlului sau

supravegherii directe a personalului laboratorului necesită astfel politici educaționale și

preventive eficiente, direcționate în primul rând către personalul medical de pe secții clinice.

Aceste constatări evidențiază necesitatea de a optimiza și îmbunătăți standardizarea

tehnicilor de prelevare dar și de a disemina ghiduri operative, necesitatea de educație

continuă, certificare și formarea profesioniștilor din domeniul sănătății cu responsabilități în

prelevarea și gestionarea fluidelor biologice, lucruri ce ar spori șansa de a obține specimene

calitative, cu acuratețe sporită și economii financiare considerabile pentru bugetul spitalelor,

sistemul de sănătate și nu în ultimul timp, rezultatele pacienților.

CAPITOLUL XIII

CALITATEA PRODUSULUI BIOLOGIC PRELEVAT-PARTEA

NEVĂZUTĂ A SURSELOR DE EROARE PENTRU CLINICIENI

Introducere

În acord cu literatura internațională de specialitate și cea națională, dintre cauzele de

respingere a specimenelor prelevate pentru efectuarea determinării testelor TP și APTT sunt

menționate: volumul insuficient prelevat, mai puțin de 90% (lipsă 0,5 ml sânge) din volumul

recomandat (4,5 ml sânge), plasma intens hemolizată și eșantionul coagulat în totalitate, așa

cum sunt descrise în fig. 13.1 (SLMSG, 2007-2008).

Fig. 13.1. Reprezentarea cauzelor de respingere a specimenelor de coagulare

Obiective

Acest substudiu a vizat informarea clinicienilor cu privire la interferența negativă a

surselor de eroare din faza pre preanalitică cu determinarea testelor de coagulare, pentru a

înțelege mai bine posibilele discrepanțe între rezultatele eliberate de laborator din timpul

dozării și monitorizării terapiilor anticoagulante. Mai mult, în acest fel se poate releva

importanța și necesitatea activităților de îngrijire educaționale cu scopul reducerii incidenței

erorilor preanalitice care generează eșantioane de neconforme de produs biologic (sânge).

Material şi metodă

Pentru a investiga subiectele de interes, a fost ales ca mijloc de utilizare a datelor

existente revizuirea literaturii de specialitate. S-a dorit utilizarea de surse primare bazate pe

dovezi, care au folosit diferite metodologii și comentarii teoretice despre efectul factorilor

preanalitici asupra eșantioanelor prelevate pentru determinarea testelor de hemostază.

Pentru a face o abordare cuprinzătoare cu privire la impactul negativ al surselor de

eroare din faza pre preanalitică asupra determinării testelor de coagulare TP și APTT s-a

realizat o căutare pe PubMed și Google Scholar

Rezultate

În cercetarea noastră am introdus studii care au analizat schimbările apărute în timpul

procesului de testare pentru determinarea testelor TP și APTT în probele hemolizate, cu

volum insuficient prelevat și prezența accidentală a cheagului în sedimentul eritrocitar.

Selecția celor mai recente studii naționale și internaționale (2014-2019) a fost abstractizată

folosind un tabel, pornind de la modul de proiectare, obiective, metodele de evaluare,

mărimea eșantioanelor și a concluziilor, implicit pe baza cuvintelor cheie: pre preanalitic,

post postanalitic, coagulare, erori, hemoliză, volum, cheag, procedură, fals, respins, educație,

pacient, clinician, asistent medical, medicina de laborator, încredere; așa cum sunt descrise

în Tabel 13.1.

Tabel 13.1. Articole incluse în studiu

Autori Anul Titlul articolului

Wan Azman WA,Omar J, Koon TS, et

al.

2019 Hemolyzed Specimens: Major Challenge for

Identifying and Rejecting Specimens in Clinical

Laboratories.

Watson ID, Wilkie P, Hannan A,

Beastall GH.

2018 Role of laboratory medicine in collaborative

healthcare.

Wu AHB, Christenson RH, Greene DN,

et al.

2018 Clinical Laboratory Practice Recommendations

for the Use of Cardiac Troponin in Acute

Coronary Syndrome: Expert Opinion from the

Academy of the American Association for

Clinical Chemistry and the Task Force on

Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers

of the International Federation of Clinical

Chemistry and Laboratory Medicine.

Zemlin AE. 2018 Errors in the Extra-Analytical Phases of

Clinical Chemistry Laboratory Testing.

Al-Ghaithi H, Pathare A, Al-Mamari S,

et al.

2017 Impact of Educational Activities in Reducing

Pre-Analytical Laboratory Errors.

Hernaningsih Y, Akualing JS. 2017 The effects of hemolysis on plasma

prothrombin time and activated partial

thromboplastin time tests using photo-optical

method.

Geffen Y, Zaidise I. 2017 At the crossroads: the role of laboratory

medicine in the patient care pocess.

Magnette A, Chatelain M, Chatelain B,

et al.

2016 Pre-analytical issues in the haemostasis

laboratory: guidance for the clinical

laboratories.

Woolley A, Golmard JL, Kitchen S. 2016 Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on

coagulation tests as performed on Stago STA-

Compact-Max analyser.

Crous L, Armstrong SJ. 2016 The bloody truth: Investigating nurse

phlebotomy competencies at a private

laboratory in Johannesburg, South Africa.

Freitas F. 2015 What's new about sample quality in routine

coagulation testing?

David RE, Delianu C, Dobreanu M. 2015 Preanalytical errors in Clinic Laboratory

Management.

Guder WG. 2014 History of the preanalytical phase: a personal

view.

Plebani M, Astion ML, Barth JH, et al. 2014 Harmonization of quality indicators in

laboratory medicine. A preliminary consensus.

S Arora, S Kolte, JS Dhupia. 2014 Hemolyzed Samples Should be Processed for

Coagulation Studies: The Study of Hemolysis

Effects on Coagulation Parameters.

Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. 2014 Technological advances in the hemostasis

laboratory.

Discuții

Staza prelungită de garou din timpul unei venopuncții dificile, odată cu lezarea

endotelială prin puncționare determină și lezarea eritrocitelor, leucocitelor și nu în ultimul

rând al plachetelor (fig.13.2), eliberându-se substanțe cu activitate procoagulantă

asemănătoare tromboplastinei, ceea ce compromite in vitro calitatea eșantionului prelevat, ca

urmare a interferențelor și efectelor biologice semnificative, chiar dacă din punct de vedere

analitic efectele asupra sistemelor mecanice sunt neglijabile (Lippi et al., 2013).

Fig. 13.2. Interferențele analitice și biologice ca urmare a lezării endoteliale, eritrocitare,

leucocitare și plachetare

Unii cercetători au estimat că între 9 și 15% din erori sunt rezultatul unei diagnosticări

greșite, cu impact semnificativ asupra îngrijirii pacienților, iar probabilitatea unei îngrijiri

necorespunzătoare reprezintă un procent cuprins între 2-7% din astfel de cazuri(Plebani, 2006,

Favaloro et al, 2012). Erorile rezultate în urma prelevării inadecvate asociate cu manipularea

și procesarea necorespunzătoare a eșantioanelor, vor reflecta starea eșantionului prelevat și nu

vor oglindi cu precizie starea clinică reală a pacientului investigat, fiind considerate variabile

preanalitice (Favaloro et al, 2012).

Pentru siguranța pacienților, asistenții medicali trebuie să fie conștienți de influența și

posibilele consecințe ale erorilor preanalitice asupra rezultatelor de laborator (Makitalo,

Liikanen, 2013). Recunoașterea acestor aspecte este o provocare pentru asistenții ce au un rol

important în manipularea și prelevarea eșantioanelor, activitate ce ar trebui considerată ca o

competență necesară, și nu doar un protocol tehnic (Makitalo, Liikanen, 2013).

La nivel internațional, formarea de specialiști în flebotomie reprezintă o provocare

care se impune pentru a se reduce evenimentele adverse ce pot surveni în investigarea

pacienților, laboratorului revenindu-i atribuția de a furniza toate informațiile necesare,

referitor la bunele practici de prelevare (GFHT, 2015, Magnette et al., 2016, van Dongen-

Lases et al., 2016).

Centrarea îngrijirii medicale pe pacient, acceptată la nivel internațional, schimbă

responsabilitatea și livrarea asistenței medicale (Watson et al., 2018). Medicina de laborator

printr-o colaborare tripartită cu clinicienii și pacienții care sunt beneficiarii acestor servicii,

trebuie să includă această schimbare (Watson et al., 2018).

Un pas important în reducerea erorilor din faza pre preanalitică, o reprezintă și

stabilirea unei relații între laborator și clinică, permanente și reciproc avantajoase, de

informare relevantă a clinicienilor cu privire la erorile care își au ca punct de plecare

prelevarea produsului biologic, garantâd astfel, cele mai bune rezultate pentru pacient în faza

post postanalitică, așa cum este descris în fig. 13.3 (Armstrong et al., 2011, Favaloro et al.,

2012, Magnette et al., 2016).

Fig. 13.3. Prelevarea produsului biologic ,,Partea întunecată a lunii”în procesul de diagnosticare

Cea mai bună abordare în completarea aspectelor necunoscute în practica medicală

este reprezentată de formarea echipelor multidisciplinare care să includă asistenți medicali,

clinicieni, reprezentanți ai pacienților și companiilor de diagnostic in vitro, care să colaboreze

permanent cu specialiștii de laborator (medici, biologi, biochimiști) în vederea diseminării pe

scară largă a recomandărilor ce sunt bazate pe dovezi cu privire la prelevarea și gestionarea

produsului biologic, inițiind astfel măsuri corective pentru îmbunătățirea calității serviciilor de

laborator oferite clinicienilor și populației în general (Lippi et al., 2016).

Evidențierea importanței acestor erori este necesară clinicianului care, în faza pre

preanalitică decide ce teste să recomande, urmând ca post postanalitic pe baza rezultatelor de

laborator primite, să decidă asupra tratamentului adecvat (Zemlin, 2018). Aceste aspecte sunt

susținute de literatura de specialitate, pe baza erorilor de diagnosticare asociate testelor

eroante (Epner et al., 2013, Plebani et al., 2014).

Concluzii

Consecințele potențiale în cazul rezultatelor false, generate de interferența surselor de

eroare cu determinarea testelor de coagulare pot fi deosebit de grave, deoarece în cazul

testelor de hemostază specializate aceste analize sunt considerate adesea ,,diagnostic”.

Este foarte importantă identificarea surselor de eroare înainte ca rezultatele să fie

eliberate clinicianului și de a se traduce printr-un real deserviciu pentru viața pacientului.

Stabilirea unei legături permanente dintre clinicieni și specialiștii de laborator ar fi

utilă prin combinarea talentului unic de cunoaștere a rațiunii fiziologice din spatele testelor și

realizarea analizelor de laborator de calitate.

CAPITOLUL XIV

CONCLUZII GENERALE

1. Creșterea sensibilității şi specificității detecțieicheagului în eșantioane, pornește de la

premiza că:

un rezultat fals pozitivar putea plasa pacientul către stabilirea unui diagnostic fals

de diateză hemoragică;

o reală tulburare de coagulabilitate ar putea fi ratată pe baza unui rezultat fals

negativ;

un rezultatfals normalpoate plasa un pacient la un risc nejustificat de sângerări.

2. Rămâne o provocare pentru fiecare laborator în parte să-și poată stabili propria

procedură de identificare preanalitică și postanalitică a prezenței accidentale a

cheagului din eșantionul prelevat pentru determinările de coagulare.

3. Rezultatele noastre experimentale demonstrează fezabilitatea utilizării parametrului

ultrasonic pentru detectarea cheagului in vitro, putând fi exploatate pentru a furniza

tehnologia de bază în vederea dezvoltării unui dispozitiv în acest sens.

4. Acesta poate deveni un dispozitiv promițător pentru sistemul analitic miniaturizat și

automatizat pentru excluderea cheagului din eșantioanele prelevate pentru

determinarea testelor de coagulare, utilizate pe scară largă pentru diagnosticarea de

rutină a statutului hemostatic și monitorizarea sănătății personale.

5. Prezența accidentală a factorului tisular cu rol procoagulant in vitro, este determinantă

pentru obținerea unor valori normale a parametrilor studiați. Constatările noastre

susțin repetarea determinării testului TP scurtat, din același eșantion, ce-ar putea

influența semnificativ precizia rezultatului.

6. Este acceptată efectuarea testelor screening de rutină din eșantioanele ce prezintă un

anumit grad de hemoliză, putând fi raportate clinicienilor rezultatele ce se încadrează

în intervalul normal de referință. Dacă pacienții primesc terapie cu anticoagulante,

raportarea rezultatelor trebuie făcută cu precauție, fiind informat clinicianul explicând

textual posibila interferență a hemolizei cu determinarea, odată cu eliberarea

rezultatelor.

7. Studiul nostru demonstrează necesitatea îmbunătățirii standardizării tehnicilor de

prelevare împreună cu diseminarea ghidurilor operative, educația continuă, certificarea

și formarea profesioniștilor din domeniul sănătății cu responsabilități în prelevarea și

gestionarea fluidelor biologice.

8. Stabilirea unei legături permanente dintre clinicieni și specialiștii de laborator (medic,

biolog, biochimist) ar fi utilă prin combinarea talentului unic de cunoaștere a rațiunii

fiziologice din spatele testelor și realizarea analizelor de laborator de calitate.

9. Evaluarea calității serviciilor medicale din laboratoare are o mare semnificație, cu

implicații serioase în managementul analizelor de laborator, care, cu precădere în

cazul testelor de hemostază, sunt adesea considerate ,,diagnostic”; în plus

identificarea surselor de eroare înainte ca rezultatele să fie eliberate clinicianului se

impune imperios, pentru managementul corect al stării pacientului.

CAPITOLUL XV

PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA DOCTORALĂ

Medicina de laborator joacă un rol esențial în furnizarea de servicii medicale,

deoarece testele de laborator constituie o piatră de temelie în asigurarea efectivă a tuturor

informațiilor necesare clinicienilor în vederea luării unor decizii medicale corecte, în

conformitate cu starea biologică reală a pacientului. Îngrijirea centrată pe pacient câștigă

acceptare internațională, asumând o responsabilitate mai mare pentru sănătatea sa, deoarece

trebuie stabilită o colaborare permanentă, tripartită, între pacient-clinician-laborator astfel

încât responsabilizarea și livrarea serviciilor medicale să se schimbe în mod radical în

favoarea pacientului.

Scopul principal al acestei teze de doctorat este de a contribui la dezvoltarea

medicinei de laborator, prin identificarea, testarea şi implementarea unor proceduri de

asigurare a eficacităţii rezultatelor, în acord cu cele utilizate la nivel internațional. Prin

realizarea lucrării de faţă, ne-am propus să evaluăm prevalenţa surselor de eroare din pre

preanalitic (din clinică), ale eșantioanelor prelevate pentru determnarea testelor de coagulare,

în vederea actualizării standardelor de evaluare a compatibilităţii rezultatelor eliberate de

laborator, astfel încât să creem o bază reală de date, necesare introducerii şi promovării

reducerii neconformităților începând cu prelevarea produsului biologic de pe secții clinice, în

ţara noastră.

Erorile pre preanaliticedin clinică se pot traduce în cursul investigațiilor de laborator

de diagnosticare la situații care conduc la creșterea morbidității și mortalității pacienților. În

acest sens, rezultatele cercetărilor noastre atrag atenția asupra asistenței medicale bazate pe

cunoaștere, evidențiind efectul acestor surse de eroare asupra determinării testelor de

coagulare, precum și rolul activităților de îngrijire educațională asupra incidenței erorilor pre

preanalitice, care au generat aceste eșantioane neconforme.

Neidentificarea la timp a specimenelor incorecte poate avea consecințe deosebit de

grave, ce pun în pericol viața pacientului, inclusiv tratamente și testări inutile, precum și

perioade de spitalizare crescute, care în final conduc la întârzierea stabilirii unui diagnostic

corect sau inițierii tratamentului.

Elementele de originalitateaduse de acest studiu sunt conferite și de procedurile de

evidentiere a cheagului in vitro postanalitic utilizate, şi de corelarea lor cu eficacitatea

rezultatelor eliberate de laborator, în vederea susținerii procedurilor terapeutice ce urmează a

fi implementate de clinicieni. Acestea constituie totodată și contribuţii de bază pentru

dezvoltarea unui dispozitiv inovativ ce folosește ultrasunetele, de detecție a cheagului în

volumul total de sânge prelevat.

Studiul de față are numeroase rezultate promițătoare și deschide noi posibilități de

cercetare:

caracterizarea profilului tuturor surselor de eroare identificate pre și postanalitic la

eșantioanele prelevate pe diferite anticoagulante pentru evidențierea interferențelor cu

determinarea testelor;

elaborarea unui set de investigaţii pre si postanalitice, axat pe utilizarea testelor

disponibile în evaluarea nivelelor de compatibilitate dintre rezultatele obținute și

starea biologică reală a pacientului;

elaborarea şi implementarea în clinică a unor variante relevante de instruire și

informare permanentă a personalului medical, responsabil de calitatea produsului

biologic prelevat;

implementarea unui set minimal de teste pentru evaluarea periodică a asistenților

medicali de pe secții clinice, stabilind astfel criteriile de eligibilitate pentru selecţia lor

în respectarea condiţiilor recomandate de laboratoarele medicale, ce au drept scop

eliberarea unor rezultate de mare acuratețe;

analiza riscurilor eliberării rezultatelor false în terapia cu anticoagulante şi elaborarea

unui program de supraveghere postanalitic pe termen lung;

analiza incompatibilităţii rezultatelor obținute din eșantioanele identificate cu surse de

eroare pre și postanalitic generate de lipsa informării clinicienilor, responsabili de

recomandarea testelor de coagulare, completarea tabloului clinic, stabilirea și

monitorizarea terapiilor anticoagulante care trebuie să fie lipsite de risc hemoragic

pentru pacient, și nu în ultimul rând, stabilirea diagnosticului.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Agarwal R, Chaturvedi S, Chhillar N et al. Role of Intervention on Laboratory

Performance: Evaluation of Quality Indicators in a Tertiary Care Hospital.

Indian J Clin Biochem, 2012; 27: 61-68.

Al-Ghaithi H, Pathare A, Al-Mamari S et al. Impact of Educational Activities in Reducing

Pre-Analytical Laboratory Errors: A quality initiative. Sultan Qaboos Univ Med J,

2017 Aug; 17(3): e309-e313.

Armstrong E, Joutsi-Korhonen L, Lassila R. Interaction between clinic and laboratory.

Thromb Res, 2011; 127(Suppl 2): S2-4.

Arora S, Kolte S, Dhupia JS. Hemolyzed Samples Should be Processed for Coagulation

Studies: The Study of Hemolysis Effects on Coagulation Parameters.Ann Med

Health Sci Res, 2014 Mar-Apr; 4(2): 233-237.

Callé R, Plag C, Patat F, Ossant F. Interest of the attenuation coefficient in

multiparametric high frequency ultrasound investigation of whole blood coagulation

process. J Acoust Soc Am, 2009 Jan; 125(1): 530-8.

Carraro P, Servidio G, Plebani M. Hemolyzed specimens: a reason for rejection or a

clinical challenge? Clin Chem, 2000 Feb; 46(2): 306-7.

Chawla R, Goswami B, Singh B et al. Evaluating laboratory performance with quality

indicators. Lab Med, 2010; 41: 297-300.

Clinicaland laboratory standards institute. Collection, Transport, and Processing of Blood

Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis

Assays; Approved Guideline- Fifth Edition, H21-A5. Pennsylvania, 2008.

College of American Pathologists (CAP). Hematology. Coagulation. Pathology. Revised

Edition 04.06.2006, 26.

Crous L, Armstrong SJ. The bloody truth: Investigating nurse phlebotomy

competencies at a private laboratory in Johannesburg, South Africa. Health S.A.

Gesondheid, 2016; 21: 339-347.

Delianu C, Ghizdovat V, Nechifor I, Foia L. Negative interference of in vitro unintended

clot presence upon coagulation tests, disclosed by new simple, post analytic

procedure. 4th EFLM-BD European Conference on Preanalytical Phase Amsterdam

(NL), 2017; eA52.

Delianu C, Tuchilus C, Filip F, Foia L. Post-analytic clot detection in vitro by

transvazation. Rev Rom Med Lab, 2018; 26(2): S92.

Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografia vasculară. Editura Medicală București, 2009, 3.

Duncan E, Rodgers S. One-Stage Factor VIII Assays. Methods Mol Biol, 2017; 1646: 247-

263.

Ellouze R, Guermazi S., Importance de l’étape préanalytique en hémostase. Ann BiolClin,

2013; 71(4): 401-7.

Enache F, Stuparu M. Diagnosticul de laborator în hemostază. EdituraTimișoara: All,1998,

8-29, 43-44.

Englezopoulou A, Kechagia M, Chatzikiriakou R et al. Pre Analytical Errors as Quality

Indicators in Clinical Laboratory. Austin J Public Health Epidemiol, 2016; 3(5): 1048.

Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new

outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf, 2013; 22: Suppl 2:

ii6-ii10.

Ernst DJ. Preanalytical Errors that Occur After Specimen Collection. Center for Phlebotomy

Education, 2004-2007.

Favaloro EF, Funk DM, Lippi G. Pre-analytical Variables in Coagulation Testing

Associated With Diagnostic Errors in Hemostasis. Laboratory Medicine, 2012:

43(2): 1-10.

Favaloro EJ, Lippi G. Preanalytical and postanalytical variables: The leading causes of

diagnostic error in hemostasis?. Semin Thromb Hemost, 2008; 34: 612-634.

Forsman RW. Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations? Clin

Chem, 1996; 42: 813-6.

Freitas F. What's new about sample quality in routine coagulation testing? Bioanalise, 2015;

XI: 5-6.

French Study Group on Hemostasis and Thrombosis (GFHT.). 2015. GEHT/Variables-

Preanalytiques/Recommandations-Variables-preanalytiques_69_722.htlm.Accessed 3

Nov 2016

Garton S, Larsen AE. Effect of hemolysis on the partial thromboplastin time. Am J Med

Technol, 1972; 38: 408-10.

Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo (GSMLS). Ediția 2007-2008, 162-

168.

Giménez-Marín A, Rivas-Ruiz F, Pérez-Hidalgo MM, Molina-Mendoza P. Pre- analytical

errors management in the clinical laboratory: a five-year study.BiochemMed

(Zagreb), 2014 Jun; 24(2): 248-257.

Green SF. The cost of poor blood specimen quality and errors in preanalytical processes.

Clin Biochem, 2013 Sep; 46(13-14): 1175-9.

Guder WG, Narayanan S. Pre-Examination Procedures in Laboratory Diagnostics:

Preanalytical Aspects and Their Impact on the Quality of Medical Laboratory Results.

American Journal of Clinical Pathology, 2016. 145(4):574.

Harris NS, Lindsay A, Bazydlo L, Winter WE. Coagulation Tests A Primer on Hemostasis

for Clinical Chemists. Clinical Laboratory News, 2012. https://www.aacc.org › cln ›

articles › january ›

Hernaningsih Y, Akualing JS. The effects of hemolysis on plasma prothrombin time and

activated partial thromboplastin time tests using photo-optical method.Medicine

(Baltimore), 2017 Sep; 96(38): e7976.

Huang CC, Wang SH, Tsui PH. Detection of blood coagulation and clot formation using

quantitative ultrasonic parameters. Ultrasound Med Biol, 2005 Nov; 31(11):1567-73.

Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin

time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin

Proc, 2007 Jul; 82(7): 864-73.

Katayev A, Balciza C, Seccombe DW. Establishing reference intervals for clinical

laboratory test results: is there a better way? Am J Clin Pathol, 2010; 133: 180-6.

Kitchen S, Olson JD, Preston FE. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis.

Bognor Regis: Wiley-Blackwell, 2nd Edition. 2013; 22-44.

Kondi V. Laboratorul Clinic. Hematologie. Editura medicală: București, 1981, 315-421.

Kopec D, Kabir MH, Reinharth D, Rothschild O, Castiglione JA. Human Errors in Medical

Practice: Systematic Classification and Reduction with Automated Information

Systems. J Med Syst. 2003; 27: 297-313.

Krleza JL, Dorotic A, Grzunov A, Maradin M. Croatian Society of Medical

Biochemistry and Laboratory Medicine. Capillary blood sampling: national

recommendation on behalf of the Croatian Society of Medical Biochemistry and

Laboratory Medicine. Biochem Med (Zagreb), 2015 Oct 15; 25(3): 335-58.

Laga AC, Cheves TA, Sweeney JD. The effect of specimen hemolysis on coagulation test

results. Am J Clin Pathol, 2006 Nov; 126(5): 748-55.

Lee EJ, Kim M, Kim HS, Park MJ, Lee YK, Kang HJ. Development of a novel quality

improvement indicator based on thehemolysis index. Ann Lab Med,2016; 36(6): 599-

602.

Li Z, Li X, McCracken B et al. A Miniaturized Hemoretractometer for Blood Clot

Retraction Testing. Small, 2016 Aug; 12(29): 3926-34.

Li Z, Wang Y, Xue X et al. Carbon Nanotube Strain Sensor Based Hemoretractometer for

Blood Coagulation Testing. ACS Sens, 2018 Mar 23; 3(3): 670-676.

Libgot R, Ossant F, Gruel Y et al. Proc.-IEEE Utrason. 2005; Symp. 4, 2259-2262.

Libgot-Callé R, Ossant F, Gruel Y et al. High frequency ultrasound device to investigate

the acoustic properties of whole blood during coagulation. Ultrasound Med Biol, 2008

Feb; 34(2): 252-64.

Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL et al. Impact of the phlebotomy training based on

CLSI/NCCLS H03-a6 - procedures for the collection of diagnostic blood specimens

by venipuncture. BiochemMed, 2012; 22: 342-51.

Lippi G, Becan-McBride K, Behúlová D et al. Preanalytical quality improvement: in

quality we trust. Clin Chem Lab Med, 2013; 51(1): 229-241.

Lippi G, Simundic AM, Rodriguez-Manas L et al. Standardizing in vitro diagnostics tasks

in clinical trials: a call for action. Ann Transl Med, 2016 May; 4(9): 181.

Mackie I, Cooper P, Lawrie A et al. British Committee for Standards in H Guidelines on

the laboratory aspects of assays used in hemostasis and thrombosis. Int J Lab

Hematol, 2013; 35: 1-13.

Magnette A, Chatelain M, Chatelain B et al. Pre-analytical issues in the haemostasis

laboratory: guidance for the clinical laboratories. Thromb J, 2016; 14: 49.

Makitalo O, Liikanen E. Improving Quality at the Preanalytical Phase of Blood Sampling:

Literature Review. International Journal of Biomedical Laboratory Science (IJBLS).

2013; 1: 7-16.

Mohammed S, Ule Priebbenow V, Pasalic L, Favaloro EJ. Development and

implementation of an expert rule set for automated reflex testing and validation of

routine coagulation tests in a large pathology network. Int J Lab Hematol, 2019 Jul 4.

Nikolac N, Supak-Smolcic V, Simundic AM, Celap I. Croatian Society of Medical

Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous

bloodsampling. Biochem Med (Zagreb), 2013 Oct; 23(3): 242-254.

Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ). Prelevement de

sang par ponction veineuse pour fins dˈanalyse. Regles de pratique. Sixième

édition, Quebec, 2006.

Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ). Prelevement de

sang par ponction capillaire aux fins dˈanalyse. Regles de pratique, Troisième édition,

Quebec, 2011.

Ordre professionnel des technologistes medicaux du Quebec (OPTMQ).Hemostase.

Deuxième édition. Quebec, 2008, 18.

Ossant F, Libgot R, Coupé P et al. Proc.- IEEE Ultrason. 2004; Symp. 2, 846-849 .

Plebani M, Astion ML, Barth JH et al. Harmonization of quality indicators in laboratory

medicine. A preliminary consensus. Clin Chem Lab Med, 2014; 52(7): 951-958.

Plebani M, Lippi G. Improving the post-analytical phase. Clin Chem Lab Med, 2010; 48:

435-6.

Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab

Med, 2006; 44: 750-9.

Polack B, Schved JF, Boneu B. Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT).

Preanalytical recommendations of the “Groupe d’études sur l’hémostase et la

thrombose (GEHT)” for venous blood testing in hemostasislaboratories. Haemostasis,

2001; 31: 61-8.

Puckett LG, Lewis JK, Urbas A et al. Magnetoelastic transducers for monitoring

coagulation, clot inhibition, and fibrinolysis. Biosens Bioelectron, 2005 Mar 15; 20(9):

1737-43.

Sciacovelli L, Plebani M. The IFCC working group on laboratory errors and patient

safety. Clin Chim Acta, 2009; 404: 79-85.

Shaikh MS, Moiz B. Analytical performance evaluation of a high-volume hematology

laboratory utilizing sigma metrics as standard of excellence. Int J LabHematol,2016;

38(2): 193-197.

van Dongen-Lases EC, Cornes MP, Grankvist K et al. Working group for preanalytical phase

EFoCC, laboratory M. Patient identification and tube labelling-a call for

harmonisation. Clin Chem Lab Med, 2016; 54: 1141-5.

van Geest-Daalderop JH, Mulder AB, Boonman-de Winter LJ et al. Preanalytical

variablesand off-site bloodcollection: Influences on theresults of

theprothrombintime/internationalnormalizedratio test andimplications for

monitoring of oral anticoagulant therapy. Clin Chem, 2005; 51: 561-8.

Wang Z, Peng C, Kang H et al. Design and evaluation of a LIS-based autoverification

system for coagulation assays in a core clinical laboratory. BMC Med Inform Decis

Mak, 2019; 19:123.

Watson ID, Wilkie P, Hannan A, Beastall GH. Role of laboratory medicine in collaborative

healthcare. Clin Chem Lab Med. 2018 Dec 19;57(1):134-142.

Woolley A, Golmard JL, Kitchen S. Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on

coagulation tests as performed on Stago STA-Compact-Max analyser. Int J Lab

Hematol, 2016 Aug; 38(4): 375-88.

Zemlin AE. Errors in the Extra-Analytical Phases of Clinical Chemistry Laboratory Testing.

Indian J Clin Biochem. 2018 Apr;33(2):154-162.