REX sur une analyse des causes REX sur une analyse des causes de cas groupde cas groupéés des GEA avec la s des GEA avec la mmééthode ALARMthode ALARM

RIPHH CCLIN SUD EST / ZONE NORD11 décembre 2014

Fanny VAN LOOSVELDT

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Ancien hôpital local30 lits de Médecine/SSR32 lits EHPAD ex USLD12 lits UVPSSIAD de 32 places

EHPAD de 77 résidents sur un autre site

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Centre Hospitalier de Meximieux

SituationSituationPlusieurs cas groupés de GEA (gastro-entérites aigües dont 1 d’ICD (infections àClostridium difficile) sur l’ensemble des servicesEt pourtant◦ Procédure de conduite à tenir en cas de GE, ICD◦ Rappels des mesures barrière, investigations à

chaque épisode◦ Audit hygiène des mains suite au dernier épisode

Décision de réaliser une analyse approfondie des causes suite à la XXIème Journée annuelle Sud-Est Lyon, 21 mars 2013

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MMééthode ALARM (Association of thode ALARM (Association of Litigation And Risk Management)Litigation And Risk Management)

Développée par Charles Vincent, professeur en psychologie (Londres) au sein d’un groupe de recherche formé entre son unitéet les membres de l'Association des litiges et gestion des risques (publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316:1154-1157))

Adaptée d’après le modèle des plaques ou "de fromage suisse" de REASON pour les activités de soins

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ModModèèle des causes organisationnelles d'accident (adaptle des causes organisationnelles d'accident (adaptéé de Reason)de Reason)

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MMééthode ALARM: 4 thode ALARM: 4 éétapestapes

Enquête chronologique détaillée factuelleIdentifier des écarts de soins : facteurs patents = causes immédiatesIdentifier des erreurs «système» /analyse systémique: facteurs latents = facteurs systémiques = causes profondes = causes racinesProposer des actions correctives, les mettre en place et les suivre

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ExempleExemple4 cas groupés de GEA et ICD sur 1 anAnalyse approfondie du dernier cas1ère étape: enquête faite par l’IDE hygiéniste basée sur le rapport de l’épidémie et rencontre avec l’équipe

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Alerte direction

Alerte hygiéniste

Équipe en difficulté: absentéisme remplacé

Rappel de la CAT en cas de GEA

Aucune coproculture

Protocole non utilisé

Équipe ne se sent pas soutenue mais alerte tardive : pb coordination

22èèmeme et 3et 3èèmeme éétape: analyse des causes faite lors tape: analyse des causes faite lors dd’’un CoPil Risques/Qualitun CoPil Risques/Qualitéé

Type de facteurFacteurs patents 

(Causes immédiates)Facteurs latents (Causes 

profondes)

Institutionnel

Organisationnel

Conditions de travail

Tâches / Protocoles

Equipe

Personnel / Individuel

Patients

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Pour chaque facteur favorisant identifié, se poser la question : Pourquoi ? Si réponse, se poser à nouveau la question «Pourquoi ?»

Causes liCauses liéées aux patientses aux patients

Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Population fragile, fin de vieTroubles cognitifsDéambulation des résidents

Absence de complianceDifficulté de compréhension ou refus

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Causes liCauses liéées aux visiteurses aux visiteurs

Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Groupes de visites avec les enfantsVisiteurs passent de chambre en chambre en EHPAD

Résistance contre ce qui n’est pas comme à la maisonDéfaut de compréhensionDéfaut d’information ?

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Causes liCauses liéées aux professionnelses aux professionnels

Audit mains : observance mains relativement bonne mais pas toujours pertinente et technique non appliquée

On sait mais on ne fait pasThéorie de l’engagementReprésentations hygiène des mains :◦ Défense collective◦ Résistance trop de consignes,

des gestes robotisés◦ Ecart entre théorie et pratique◦ geste médical long de 30

secondes◦ peur de la chimie

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Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Causes liCauses liéées aux es aux ééquipesquipes

Personnel absent remplacémais pas avec le même niveau de qualification, pas doublé en urgenceEquipe nuit mobile

Défaut de transmission entre équipesCulpabilité

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Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Causes liCauses liéées aux es aux tâches/protocolestâches/protocoles

Protocoles peu connus, non « sortis »Matériel : sangles verticalisateurs, lève-malades, fauteuils désinfectés irrégulièrementAbsence signalétique en cas d’épidémieLave-bassins excentré, en nombre insuffisant

Alerte trop tardiveLe phénomène de gastro-entérite est banaliséConnaissance insuffisante de la gestion documentaireProblème architectural

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Facteurs latents (Causes profondes)Facteurs patents (Causes immédiates)

Causes liCauses liéées aux conditions de es aux conditions de travailtravail

Charge lourde en nursingProfessionnels inexpérimentés

Prise en charge médicale en urgence difficile

Difficultés de recrutement et organisation des formations insuffisante

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Facteurs latents (Causes profondes)Facteurs patents (Causes immédiates)

Causes organisationnellesCauses organisationnelles

Résistance vis-à-vis du FFCSProblème acceptation autoritéProblème de coordination

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Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Causes institutionnellesCauses institutionnelles

Equipe soignante peu réceptive à la gestion des risquesTemps dédié à la formation faible

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Facteurs patents (Causes immédiates) Facteurs latents (Causes profondes)

Axes dAxes d’’amamééliorationlioration

Le groupe a ciblé 2 actions essentielles:Sensibilisation des infirmières pour rappeler leur vigilance dés le 1er cas de GEA et leur responsabilité pour déclencher l’alerte en l’absence du cadreachat de sacs protecteurs de bassins et de chaises percées

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Discussion Discussion

Cette méthode a permis de connaître nos causes profondes des cas groupés de GEALe groupe a opté d’emblée pour des actions d’amélioration qui lui sont parues évidentes mais de façon subjectiveAbsence de phénomènes épidémiques depuisAdhésion de la direction, du RAQ/GDRGestion de risques positive

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Pour info: un outilPour info: un outil

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11 cas:

Enquête chronologique factuelleEnquête chronologique factuelle

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PossibilitPossibilitéé de hide hiéérarchiser les axes rarchiser les axes dd’’amamééliorationlioration

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HiHiéérarchisation des actionsrarchisation des actions

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En bref: Alarm facileEn bref: Alarm facile……est facilitantest facilitant

ses avantages:◦ quantification des résultats de l’analyse◦ mise en avant des actions d’amélioration dans

la démarche◦ hiérarchisation de leur mise en œuvre◦ édition automatique du compte-rendu de

réunion et l’archivage automatique du cas

Ses inconvénients◦ Recherche des causes directive

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