Revue trimestrielle d’informations scientifiques et...

Avril-Mai-Juin 201202

Associationdes Neurologues Libérauxde Langue FrançaiseAssociation régie selon la loi de 1901 (J.O. :15.07.87N°28)

Revue tr imestr ie l le d ’ informat ions sc ient i f iques et profess ionne l les

Société éditrice : EDIMARK SASCPPAP : 0414 T 91330 - ISSN : 1630-1536Avr i l -Mai -Ju in 201228 €

Nouvelle formule

AZIL

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AP-

Janv

ier

2012

AZILECT 1 mg, comprimés : mésilate de rasagiline : 1 mg. Indications thérapeutiques : traitement de la maladie de Parkinson idiopathique en monothérapie (sans la lévodopa) ou en association (avec la lévodopa) chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose. Posologie et mode d’administration* : par voie orale, à la dose de 1 mg par jour en une prise, avec ou sans lévodopa, pendant ou en dehors des repas. Sujets âgés : aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire. Population pédiatrique : utilisation non recommandée. Insuffisance hépatique : contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, à éviter chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée et à instaurer avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Insuffisance rénale : il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie. Contre-indications : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. En association à d’autres inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) (y compris les produits médicamenteux et à base de substances naturelles délivrés sans prescription, comme le millepertuis) ou à la péthidine. Un intervalle libre d’au moins 14 jours doit être respecté entre l’interruption de la rasagiline et le début d’un traitement par les inhibiteurs de la MAO ou la péthidine. La rasagiline est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : éviter l’association de rasagiline et de fluoxétine ou de fluvoxamine (respecter un intervalle libre d’au moins 5 semaines après l’interruption de la fluoxétine et un intervalle libre d’au moins 14 jours après l’interruption de la rasagiline). Association non recommandée au dextrométhor-phane ou aux sympathomimétiques (ex : traitements contre le rhume contenant de l’éphédrine ou de la pseudoéphédrine). Lors du développement clinique, la survenue de cas de mélanome a conduit à la recherche d’une éventuelle relation avec la rasagiline. Les données recueillies suggèrent que la maladie de Parkinson est associée à un risque plus élevé de cancer de la peau (pas uniquement de mélanome) sans relation avec un médicament en particulier. Toute lésion cutanée suspecte doit faire l’objet d’une évaluation par un spécialiste. Le traitement par la rasagiline doit être instauré avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Son utilisation doit être évitée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. Chez les patients dont l’insuffisance hépatique évolue d’un stade léger vers un stade modéré, la rasagiline doit être interrompue. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction* : autres IMAO (y compris le millepertuis), péthidine, ISRS dont fluoxétine et fluvoxamine, IRSNA, antidépresseurs tricycliques et tétracycliques, sympathomimétiques (éphédrine ou pseudoéphédrine), dextrométhorphane. Les études in vitro sur le métabolisme ont montré que le CYP1A2 est la principale enzyme responsable du métabolisme de la rasagiline. Les inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP1A2 sont susceptibles d’altérer les concentrations plasmatiques de rasagiline et doivent être administrés avec précaution. Entacapone : augmentation de la clairance orale de la rasagiline de 28 %. Interaction entre la tyramine et la rasagiline : la rasagiline peut être utilisée de façon sûre sans restriction alimentaire de tyramine. Fécondité, grossesse et allaitement* : à administrer avec précaution. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables* : observés avec une différence supérieure d’au moins 2 % versus le placebo. Monothérapie : très fréquent : céphalées, fréquent : syndrome grippal, dépression, conjonctivite, dermatite, douleur musculo-squelet-tique, douleur de la nuque, malaise. En association : très fréquent : dyskinésie, fréquent : hypotension orthostatique, douleur abdominale, constipation, nausées et vomissements, perte de poids. Depuis sa commercialisation : des cas de syndrome sérotoninergique associés à de l’agitation, des confusions, de la rigidité, de la fièvre et des myoclonies ont été notifiés chez des patients traités par antidépresseurs/IRSNA en association avec la rasagiline ; des cas d’élévation de la pression artérielle ont été rapportés chez les patients traités par rasagiline, dont de rares cas de crises hypertensives associées à l’ingestion d’une quantité inconnue d’aliments riches en tyramine ; et un cas d’élévation de la pression artérielle a été rapporté chez un patient traité par le vasoconstricteur ophtalmique hydrochlorhydrate de tétryzoline avec de la rasagiline. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : antipar-kinsonien inhibiteur sélectif et irréversible de la monoamine oxydase B, code ATC : N04BD02. Propriétés pharmacocinétiques* : Tmax = 0,5 h, biodisponibilité absolue d’une dose unique : 36 %. Vd : 243 l. Liaison aux protéines plasmatiques : 60 à 70 %. Elimination par voie urinaire (62,6 %) et par les fèces (21,8 %). Demi-vie terminale : 0,6 - 2 heures. Données de sécurité précliniques*. Liste des excipients*. Durée de conservation : 3 ans. Précautions particulières de conservation : à conserver à une température ne dépassant pas 25ºC. Nature et contenu de l’emballage extérieur : plaquettes thermoformées aluminium / aluminium de 30 comprimés. Titulaire de l’AMM : Teva Pharma GmbH, Graf-Arco-Str. 3 – 89079 Ulm, Allemagne. Présentation et numéros d’identification administrative : 3400936578357 : 30 cps à 1 mg. Classification en matière de délivrance et prix : liste I. Prix : boîte de 30 cps : 100,80 €, C.T.J. : 3,36 €. Agréé aux collectivités et remb. Séc. Soc. 65%. Laboratoires Lundbeck SAS, 37-45, quai du Président Roosevelt, 92445 Issy-les-Moulineaux Cedex. Tél. : 01 79 41 29 00. Information pharmaceutique et remontée d’informations quant à la qualité de l’information et la déontologie de la visite médicale, e-mail : [email protected]. Information médicale et Pharmacovigilance Teva

Pharma : N° Vert : 0800 51 34 11, Information médicale Lundbeck SAS : tél. : 01 79 41 29 79. V11.2011.

* Pour une information plus complète, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (disponible sur demande auprès du laboratoire).

Traitement de la maladie de Parkinson idiopathique en monothérapie (sans la lévodopa) ou en association (avec la lévodopa) chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose.

Maladie de Parkinson

Moins de place pour la maladie, plus de place pour la vie

1 comprimé par jour

Ouvrir l’efficacité sur une autre dimension

3


Neurologie Libérale - 02 - Avril-Mai-Juin 2012

S O M M A I R E

Directeur de la publication :Claudie Damour-Terrasson

Rédacteur en chef :Jean-Philippe Delabrousse-Mayoux

(Bergerac)

Comité scientifi que et de rédaction :Hubert Dechy (Versailles)

Éric Vadiat (Vandœuvre-lès-Nancy)

Xavier Douay (Lambersart)

François-Xavier Bergouignan (Bayonne)

Bénédicte Défontaines (Paris)

Sophie Sangla (Thiais)

Christophe Guiraud Chaumel (Albi)

Évelyne Planque (Épinal)

Michael Mann (Paris)

Société éditrice : EDIMARK SAS

Président-directeur général : Claudie Damour-Terrasson

Rédaction : Laurence Ménardais

Infographie : Christelle Ochin

Commercial : Béatrice Malka

Abonnements : Badia Mansouri

2, rue Sainte-Marie,

92418 Courbevoie Cedex

Tél. : 01 46 67 63 00 – Fax : 01 46 67 63 10

[email protected]

Association des Neurologues Libérauxde Langue Française

Assoc des Neurode Langue

Présidente : Dr Évelyne Planque

2, rue Angiviller

78120 Rambouillet

© Couverture : Palma de majorque, Jean-Philippe

Delabrousse-Mayoux

Les articles publiés dans Neurologie Libérale le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. © mars 2012 – Edimark SAS.

Imprimé en France - Axiom-Graphic SAS - 95830 Cormeilles-en-Vexin

Avant-propos 4• Selon une étude, l’habit fait bien le moine...Jean-Philippe Delabrousse-Mayoux

Éditorial 6• Charcot... tricheur ?Jean-Pierre Polydor

Mises au point 8• Médicaments cardiologiques et pathologies neurologiques iatrogènesSophie Dethy

• Hypersignaux de la substance blanchePierre Labauge

• Prise en charge médicamenteuse des symptômes comportementaux et psychologiques de la démenceBruno Mastain

Réfl exion 23• Neuro-éthique, vieillissement et maladie d’AlzheimerRoger Gil

Lu pour vous 30• Revisitons les classiques (sous la lorgnette de la neurologie)

Premier épisode : Mister Vertigo & Doctor Hitchcock

En pratique 33• Neuropathie diabétique douloureuse aiguëFrançois Ochsner, Thierry Kuntzer

Vie professionnelle 36• Le réseau mémoire ALOÏS : une consultation mémoire de ville innovanteBénédicte Défontaines, Séverine Denolle

• Développement professionnel continu : mode d’emploiClaude Mékies

abonnez-vous… page 17

4 Neurologie Libérale - 02 - Avril-Mai-Juin 2012

Neurologie Libérale AVA N T - P R O P O S

Selon une étude, l’habit fait bien le moine… Si vous portez une blouse blanche en étant convaincu qu’elle

appartient à un médecin, votre faculté d’attention augmen-

tera de façon sensible. Le très sérieux New York Times a ainsi

rapporté les constatations faites par Adam Galinsky de la Kellogg

School of Management (Northwestern University, Chicago). Nous

pensons avec notre cerveau, mais également avec notre corps.

Constatation caduque si la blouse est sur un portemanteau dans

votre cabinet. La tentation de penser que nous pourrions, en

portant certains vêtements, incarner certains destins et modi-

fi er nos facultés de base est grande et peut être séduisante.

À la lecture de ce numéro, peut-être serez-vous ainsi tenté de

changer votre costume et de remiser votre cravate pour une

blouse, un jean ou un T-shirt ou le contraire selon que vous

aurez été conquis par la rigueur scientifi que, la recherche,

l’éloquence, la culture ou l’esprit philosophique…

Mais quel que soit votre ressenti, le siège de nos émotions,

de nos réfl exions et de nos interprétations émane de cette alchi-

mie blanc et gris… Vide/plein, costume/jean, endroit/envers.

Jean-Philippe Delabrousse-MayouxRédacteur en chef

RéférenceAdam H, Galinsky AD. Enclothed cognition. Journal of Experimental Social Psychology 2012;doi:10.1016/j.jesp.2012.02.008.

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Traitement en association des crises partielles avec ou sans généralisation secondaire chez des patients épileptiques âgés de 16 ans et plus

Ajouter de l’efficacité en association

É P I L E P S I E

La VIE est bien plus

qu’un simple RÉPIT entre 2 cr

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DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Vimpat 50 mg, comprimés pelliculés. Vimpat 100 mg, comprimés pelliculés. Vimpat 150 mg, comprimés pelliculés. Vimpat 200 mg, comprimés pelliculés. Vimpat 10 mg/ml, solution pour perfusion. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Vimpat 50 mg, comprimés pelliculés : Chaque comprimé pelliculé contient 50 mg de lacosamide. Vimpat 100 mg, comprimés pelliculés : Chaque comprimé pelliculé contient 100 mg de lacosamide. Vimpat 150 mg, comprimés pelliculés : Chaque comprimé pelliculé contient 150 mg de lacosamide. Vimpat 200 mg, comprimés pelliculés : Chaque comprimé pelliculé contient 200 mg de lacosamide. Vimpat 10 mg/ml, solution pour perfusion : Chaque millilitre de solution pour perfusion contient 10 mg de lacosamide. Un fl acon de 20 ml de solution pour perfusion contient 200 mg de lacosamide. Excipients*. FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Vimpat est indiqué en association dans le traitement des crises partielles avec ou sans généralisation secondaire chez des patients épileptiques âgés de 16 ans et plus. Vimpat 10 mg/ml, solution pour perfusion constitue une alternative chez les patients pour lesquels l’administration orale est temporairement impossible. Posologie et mode d’administration*. Contre-indications† : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Bloc auriculo-ventriculaire connu (AV) du 2e ou du 3e degré. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. Surdosage*. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : Propriétés pharmacodynamiques* : Classe pharmacothérapeutique : autres antiépileptiques, code ATC : N03AX18. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : UCB Pharma SA, Allée de la recherche 60, B 1070 Bruxelles (Belgique). REPRÉSENTANT LOCAL : UCB Pharma S.A., Défense Ouest, 420 rue d’Estienne d’Orves – 92700 Colombes. Tél. 01 47 29 44 35. NUMÉROS D’AUTORISATIONS DE MISE SUR LE MARCHÉ : Vimpat 50 mg, comprimés pelliculés - Boîte de 14 comprimés : EU/1/08/470/001 - CIP 3400938829570 - Prix : 12,85 € - Boîte de 56 comprimés : EU/1/08/470/002 - CIP 3400938829631 - Prix : 47,19 €. Vimpat 100 mg, comprimés pelliculés - Boîte de 56 comprimés : EU/1/08/470/005 - CIP : 3400938829921 - Prix : 89,14 €. Vimpat 150 mg, comprimés pelliculés - Boîte de 56 comprimés : EU/1/08/470/008 - CIP : 3400938830170 - Prix : 131,10 €. Vimpat 200 mg, comprimés pelliculés - Boîte de 56 comprimés : EU/1/08/470/011 - CIP : 3400938830460 - Prix : 173,05 € (CTJ : 1,68 € à 6,18 €). Vimpat 10 mg/ml, solution pour perfusion - Boîte de 1 fl acon de 20 ml : EU/1/08/470/016 - CIP : 3400938830989 - Disponible uniquement à l’hôpital. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 29/08/2008. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE : Liste I - Remb. Sec. Soc. 65 %. Agréé Coll. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 05/2011.*Pour une information complète, consultez le RCP disponible sur demande auprès d’UCB Pharma S.A. au 01 47 29 45 55.† Certaines boîtes de comprimés actuellement sur le marché peuvent encore contenir de la lécithine de soja. Dans ce cas, les comprimés sont contre-indiqués en cas d’hypersensibilité à l’arachide et au soja.


Neurologie Libérale É D I T O R I A L

Charcot… tricheur ?

Lors du dernier congrès des JNLF à Nice, notre ami, le cultivé Benoît Kulmann, aux côtés d’Hervé

Guinot et de Pierre Lemarquis, nous a régalés par un exposé sur la peinture la plus célèbre de neu-

rologie : le tableau représentant la leçon du Pr Charcot devant un impressionnant parterre d’élèves,

dont beaucoup ont laissé leur nom à la neurologie. Modestement, je vous propose ici de relire l’histoire de

ce grand bourgeois, mandarin mais pourtant génial (je parle de Charcot bien sûr !). Pardon à nos lecteurs

pour ces quelques lignes réductrices, et donc provocatrices, qui n’ont pour objet que de nourrir le débat…

et de nous rappeler que les leaders d’opinion ne sont pas des gourous dont la parole est sacrée, le neuro-

logue libéral francophone étant connu pour sa sagacité et son esprit critique quoique assez peu frondeur.

Un colosse aux pieds d’argileLe Pr Charcot est l'un des fondateurs de la neurologie, dont la première chaire universitaire au monde a

été créée par lui. Il a laissé son nom à bon nombre de maladies, a créé le nom de “maladie de Parkinson”

et (sans doute pas tout seul…) en a décrit les signes qui manquaient au tableau établi par son auteur épo-

nyme. On lui doit tant de découvertes qu’il est inutile de tout exposer à des lecteurs neurologues.

Pourtant, cette magnifi que peinture ne doit pas faire oublier quelques ratés…

Charcot ne fut reçu à l’agrégation qu’après une deuxième tentative. Babinski, l'un de ses élèves, échoua

également la première fois à l’agrégation, car les partisans de Charcot (qui le soutenaient) se trouvèrent

minoritaires au sein du jury en raison de la maladie de l’un d’entre eux (magouille...). Babinski, par orgueil

blessé, ne se représenta pas. Le maître apprécia moyennement ce manque de persévérance qui lui rappe-

lait son propre échec.

Un père la rigueur ?La rigueur de Charcot n’était pas toujours au rendez-vous. Ainsi, on prétend qu’il payait des actrices pour

faire l’opisthotonos typique de ce qu’il pensait être de l’hystérie. Il faisait un spectacle de sa leçon de

neurologie.

La rigueur éthique n’était pas non plus toujours présente. Jean-Martin Charcot eut 2 enfants qu’il prénomma

donc... Jean (Jean-Baptiste) et Jeanne... Charcot un gros égo ?

Le fi ls Charcot dit au père “Je veux être explorateur”. “Pourquoi pas ?, dit le père, mais d’abord tu fais méde-

cine !” Le fi ls “fi t médecine”, puis devint le commandant Charcot et, à bord de son bateau, le Pourquoi-Pas ?,

fut un célèbre explorateur des pôles… Son navire transporta d'ailleurs Paul-Émile Victor lors de ses expé-

ditions de 1934 à 1936.

Le voisin de Charcot était Alphonse Daudet. Charcot le soignait. Mais Daudet se fâcha avec Charcot, qui avait

pistonné son propre fi ls pour l’internat mais refusé de faire de même pour Léon, fi ls d'Alphonse ! Ah, que

voici de belles personnes, si bons catholiques, tant admirés et faisant fi de la méritocratie quand il s’agit de

pistonner leurs fi ls… Situation bien sûr impensable de nos jours...

Le petit Daudet, Léon, devint alors écrivain comme papa. Catholique intégriste, membre de l’Action fran-

çaise de Maurras et député royaliste, il remplaça son père dans le premier jury formé pour le prix Goncourt.

Son fi ls Philippe, anarchiste, forma le projet d’assassiner en un coup le président de la République Millerand

et le président du Conseil mais, après avoir été éconduit par les anarchistes eux-mêmes, il se suicida à

7Neurologie Libérale - 02 - Avril-Mai-Juin 2012

Neurologie Libérale

l'âge de 14 ans dans un taxi. Léon avait épousé la petite-fi lle de Victor Hugo. Quand il en divorça, le fi ls

Charcot, bien sûr, l’épousa… puis s'en sépara.

Entre-temps, Léon Daudet publia sa satire des médecins pédants, Les morticoles, ouvrage dans lequel il

raille Charcot : il lui reproche sa dureté (“Le mal l’intéresse plus que celui qui porte le mal”), son manque

de communication (“Il parlait latin pour ne pas être compris des malades”) et sa suffi sance de mandarin

(“En entrant dans la salle de cours de la Salpêtrière, il saluait le monde d’un regard circulaire, tendait

2 doigts à son chef de clinique, 1 doigt à son interne et c’était tout”). Il admet cependant son génie : “Il va à

l’essentiel, déblayant les symptômes secondaires, ce qui dérouterait tout médecin, et s’adresse à ses élèves

avec une précision tranchante”, mais il lui reproche son dogmatisme, à juste titre semble-t-il : “Il ne per-

met aucune initiative ni critique à ses élèves dans le domaine de ses idées sur l’hystérie, l’ataxie et la sclé-

rose en plaques.”

Certains élèves (et enfants) de Charcot eurent des trajectoires bien étrangesFreud côtoya Jeanne Charcot, et en tomba secrètement amoureux. À tel point que dans son discours funèbre

lors des obsèques de Charcot, il oublia le fi ls pour ne parler que de la fi lle ! Lapsus révélateur, Herr Doktor

Freud...

Éconduit par Jeanne, le jeune Sigmund pensa que sa pauvreté en était la cause. Le Livre noir de la psy-

chanalyse, puis le brûlot de Michel Onfray, ont montré comment il a tout tenté ensuite pour exister par

la gloire ou par l’argent (ou les 2), allant jusqu’à prôner l'usage de la cocaïne mais abandonnant le psy-

cho-thermalisme pour manque de rentabilité (pour lui-même) et truquant le cas princeps de la psycha-

nalyse... Mais chacun sait cela.

Jeanne était connue du Tout-Paris comme une mondaine (on dirait aujourd’hui une fêtarde mais c’est si

commun...), et surtout comme une jeune femme d’une grande beauté. Elle fi nit ses jours à Antibes en se

suicidant avec son époux, un riche éditeur allemand, dans une crise de paranoïa de la persécution,

“les étrangers nous menacent”, thème qui semble avoir fait école et, comme chacun sait, une paranoïa

qui se répand devient une opinion, comme une secte qui grandit devient une religion.

Babinski, l’élève préféré de Charcot, eut un frère, ingénieur des mines, qui devint le prince des cuisiniers

sous le pseudonyme de Ali Bab. Babinski, le pape de l’examen neurologique, fi t lui-même le diagnostic de

la maladie qui l’emporta, car sous l’effet de la moquerie d’Hermès, il développa une maladie de Parkinson

et en mourut.

Charcot eut un autre célèbre élève, l’inventeur du QI : Alfred Binet. Un juriste niçois… qui abandonna le droit

pour faire sa médecine. Mais il commença sa carrière de neurologue de manière cocasse. En effet, en 1883,

Joseph Babinski l’incite à travailler avec Charles Féré avec qui il publie Le Magnétisme animal, ouvrage

pratique pseudo-scientifi que condamné par la faculté de médecine dès 1884.

Pour en fi nir avec la Charcolâtrie…Charcot, qu’un collègue moqueur surnommait “Charlot”, eut le mérite de fonder la neurologie. Mais la

rigueur et l’esprit critique, on les doit surtout à Babinski et à ses successeurs. Reprenons à notre compte

la maxime qui nous rappelle qu’on ne doit pas se faire d’idole humaine, mais reconnaissons aussi qu’ou-

vrir la voie expose à des ratures… Doit-on vénérer même les ratures sous prétexte qu’elles sont le fait d’un

génie ? Et ce n’est pas old Hubert qui me contredira.

Jean-Pierre Polydor (Cannes)


Neurologie Libérale M I S E A U P O I N T

Médicaments cardiologiques et pathologies neurologiques iatrogènesSophie Dethy (service de neurologie, CHU-Tivoli, La Louvière, Belgique)

Les pathologies neurologiques iatrogènes sont malheureusement très souvent négligées. L’incidence et les mécanismes physiopathologiques de ces pathologies sont peu connus. Les symptômes sont d’autant plus graves que le diagnostic est tardif. L’installation des symptômes est souvent insidieuse et le tableau neurologique iatrogène ressemble parfois à la maladie neurologique idiopathique. Certains médicaments cardiologiques peuvent aussi révéler une pathologie neurologique sous-jacente. La recherche systématique d’une étiologie médicamenteuse doit donc être recommandée devant la survenue de symptômes neurologiques (tableau I).

Il n’est pas toujours facile de déterminer si c’est bien le médicament qui est à l’origine de la pathologie neuro-logique. Deux concepts ont dès lors été élaborés :

• le concept d’imputabilité intrinsèque qui repose sur l’observation clinique, des critères chronologiques et sémiologiques ;

• le concept d’imputabilité extrinsèque qui repose sur l’état des connaissances bibliographiques.La notion de terrain est également importante en patho-logie iatrogène : tous les patients ne développent pas une toxicité neurologique après un traitement potentiellement iatrogène. Il existe souvent des prédispositions d’origines génétiques ou ethniques. Il existe aussi souvent des facteurs favorisant l’apparition des symptômes, comme la présence d’une pathologie associée hépatique ou rénale, l’interaction avec d’autres médicaments, la présence d’une pathologie neurologique sous-jacente. Parmi les médicaments cardio-logiques le plus souvent impliqués dans le développement d’une pathologie neurologique iatrogène, on retrouve les antagonistes calciques et les antiarythmiques.

Tableau I. Pathologies neurologiques iatrogènes.

1. Céphalées

2. Troubles neuropsychologiques

3. Manifestations épileptiques

4. Mouvements anormaux

5. Syndrome parkinsonien

6. Neuropathies

7. Myopathies

Antagonistes calciques : classifi cation.

Type 1 : non-dihydropyridines - Vérapamil - Diltiazem

Type 2 : dihydropyridines - Nifédipine - Félodipine, isradipine, nicardipine - Amlodipine

Type 3 : dérivés de la pipérazine - Flunarizine - Cinnarizine

Type 4 : non spécifi ques

Pathologies iatrogènes Syndrome parkinsonien

Le syndrome parkinsonien iatrogène est la deuxième cause de parkinsonisme après la maladie de Parkinson idiopathique (1). Les antagonistes calciques dérivés de la pipérazine, la cin-narizine et la fl unarizine, sont responsables de ± 30 % des syndromes parkinsoniens iatrogènes (2). Ces médicaments sont prescrits en prévention neurovasculaire pour améliorer la circulation cérébrale, et également comme sédatifs vestibu-laires et traitements préventifs des migraines. Les premières descriptions datent des années 1980, la première description originale ayant été donnée par S.E. De Melo-Souza (3). Le syn-drome parkinsonien iatrogène est le plus souvent réversible après l’arrêt du traitement mais, parfois, des symptômes peuvent persister (4). Les antagonistes calciques peuvent aussi révéler une maladie de Parkinson sous-jacente. Le type de patient et la sémiologie du syndrome parkinsonien iatrogène sont malgré tout souvent différents par rapport à la maladie de Parkinson : les patients sont plus âgés, on retrouve une prédo-minance chez les femmes, les symptômes neurologiques sont plus symétriques, le tremblement est plus souvent postural ou mixte (5). Les patients présentent également plus de symp-tômes dépressifs. D’autres mouvements anormaux associés au syndrome parkinsonien − comme l’akathisie ou les dyski-nésies − sont également décrits (6). Le risque de développer le syndrome parkinsonien iatrogène augmente avec la dose moyenne journalière de l’antagoniste calcique, par exemple, augmentation de risque si la dose de cinnarizine est supé-rieure à 150 mg/j. Les autres facteurs de risque sont l’âge, le sexe féminin et l’atrophie cérébrale (7). Les antagonistes cal-ciques dérivés de la pipérazine ont un effet important sur le

Antiarythmiques : classifi cation.

Type 1 - Classe A : quinidine et dérivés - Classe B : lidocaïne et dérivés - Classe C : fl écaïnide

Type 2 - Bêtabloquants

Type 3 - Amiodarone

Type 4 - Antagonistes calciques

Autres



système dopaminergique. Ces molécules ont des structures similaires à celles des phénothiazines (type neuroleptique). Elles sont capables de bloquer les récepteurs dopaminer-giques post-synaptiques. Elles interagissent aussi au niveau présynaptique en diminuant la libération de dopamine (8, 9). Ces antagonistes calciques possèdent également une action inhibitrice sur les complexes mitochondriaux 1 et 2 (10).Des cas de syndromes parkinsoniens ont été rapportés avec d’autres antagonistes calciques (11-13). Dans le groupe des non-dihydropyridines, le vérapamil et le diltiazem ont été impliqués. Plus rarement, un syndrome parkinsonien a été retrouvé après un traitement par la nifédipine ou l’amlodipine (dihydropyridines).

Mouvements anormaux

D’autres pathologies du mouvement sont associées au trai-tement par antagonistes calciques. Des dyskinésies tardives ont été décrites après un traitement par fl unarizine et cin-narizine (5). Ces dyskinésies sont souvent orofaciales et similaires à celles trouvées après un traitement par neuro-leptiques. De l’akathisie a été décrite après des traitements chroniques par fl unarizine, cinnarizine et aussi diltiazem (14). Les antagonistes calciques peuvent aussi exacerber l’aka-thisie et le syndrome des jambes sans repos d’une autre étiologie (7). Certains peuvent engendrer ou exacerber un myoclonus, par exemple le diltiazem, le vérapamil et la nifé-dipine (15). Le vérapamil et la nifédipine peuvent induire une dystonie myoclonique (16, 17).

Pathophysiologie : atteinte du système dopaminergique

M.A. Mena et al. ont montré les effets toxiques du diltia-zem, de la fl unarizine et de la cinnarizine sur des cellules dopaminergiques in vitro (9). Tous les antagonistes cal-ciques utilisés dans cette étude modifi ent la transmission dopaminergique in vitro et in vivo : fl unarizine, cinnarizine, diltiazem, vérapamil, nifédipine et nicardipine (9). Les anta-gonistes calciques pourraient également interagir avec la libération de dopamine dans le striatum en agissant sur les autorécepteurs dopaminergiques (18). La modifi cation du métabolisme calcique dans les noyaux de la base pour-rait également jouer un rôle dans le développement des symptômes neurologiques. En effet, les perturbations du métabolisme du calcium sont parfois associées au déve-loppement de syndromes parkinsoniens secondaires : par exemple, lors d’une hypoparathyroïdie.

Céphalées

Les céphalées sont fréquemment associées au traitement par antagonistes calciques. Elles sont plus fréquemment associées aux médicaments de type dihydropyridine comme la nifédipine, la nicardipine et l’amlodipine (10 à 20 % des patients traités). Cela est dû aux propriétés vasodilata-trices de ces molécules (19). Ces céphalées sont souvent chroniques, holocrâniennes et réversibles à l’arrêt du trai-tement. Elles sont parfois associées à des symptômes moins spécifi ques comme des lipothymies ou des sensa-tions ébrieuses…

Pathologies iatrogènes associées à l’amiodarone

L’amiodarone est un antiarythmique de classe 3 très effi cace et couramment utilisé dans le traitement des fi brillations auriculaires et de certaines arythmies ventriculaires. L’amiodarone est une molécule très lipophile et associée à de nombreux effets indésirables généraux et neurologiques, ces derniers étant souvent négligés. La fréquence varie de 3 à 74 % selon les études (20, 21). Le traitement chronique par amiodarone peut engendrer des pathologies neurologiques périphériques ou centrales. L’atteinte des ganglions de la base représente ± 50 % des atteintes centrales (fi gure 1 et tableau II) [22]. Les pathologies neurologiques iatrogènes associées à l’amiodarone sont fréquemment réversibles 2 à 4 semaines après l’arrêt du traitement (23). Parmi les fac-teurs de risque identifi és, on relève :

• la dose totale d’amiodarone journalière (> 300 mg/j) ;

• la durée du traitement (dose cumulée) ;

• l’âge ;

• les comorbidités (insuffi sance rénale, etc.) ;

• la prise concomitante d’autres médicaments neurotoxiques (statine).

Tableau II.

Pathologies neurologiques iatrogènes centrales dues à l’amiodarone

Syndrome parkinsonien

Tremblement intentionnel

Ataxie

Encéphalopathie

Troubles cognitifs

Troubles du sommeil

Pathologies neurologiques iatrogènes périphériques dues à l’amiodarone

Paresthésies isolées

Polyneuropathies

Myopathies

Neuropathie optique

O

O

ON

I

Figure 1. Molécule d’amiodarone.



Les études montrent que la dose moyenne journalière de maintenance d’amiodarone est un critère important dans le développement des pathologies neurologiques iatrogènes (tableau III) [20].

Tableau III.

Études Dose moyenne d’amiodarone (mg)

Atteinte neurologique (%)

Greene et al. (1983) 600 74

Morady et al. (1983) 600 35

Charness et al. (1984) 580 54

Palakurthy et al. (1987) 468 44

Coulter et al. (1990) 277 28

Julian et al. (1997) 200 0,5

Vorperian et al. (1997) 152-330 4,6

Cairns et al. (1997) 208-308 3,1

Ahmed et al. (2008) 200 1,6

Orr et al. (2009) 223,8 2,8

Syndrome parkinsonien

Les premiers cas de syndrome parkinsonien secondaire à l’amiodarone ont été décrits dans les années 1980 (22, 24). Il est uni- ou bilatéral, et fréquemment réversible (24). Le trai-tement chronique par amiodarone peut également révéler ou aggraver une maladie de Parkinson sous-jacente. Il peut donc être très diffi cile de distinguer un syndrome parkinsonien iatrogène d’une maladie de Parkinson. Les examens scintigra-phiques explorant le système dopaminergique présynaptique peuvent être très utiles dans ces cas. La scintigraphie céré-brale, qui utilise comme traceur un marqueur des sites de recaptation de la dopamine − comme l’iofl upane (123I-FP-CIT, DatScanTM) −, est une technique fi able pour explorer le système dopaminergique présynaptique. Cet examen peut se révéler

utile pour distinguer la maladie de Parkinson du syndrome parkinsonien secondaire aux médicaments (25). Une étude a été menée au CHU-Tivoli sur l’apport du FP-CIT SPECT dans l’évaluation et la prise en charge des patients atteints d'un syndrome parkinsonien induit par la Cordarone®. Au total, 22 patients présentant un syndrome parkinsonien et traités par amiodarone ont été inclus. Une réévaluation à 1 an a été effectuée chez tous les sujets. Les patients souffraient tous d’une bradykinésie plus un ou plusieurs autres signes extra-pyramidaux (rigidité, tremblement, instabilité de posture). Les patients étaient traités par amiodarone pendant 5 à 72 mois à la dose moyenne de 200 mg/j. Les patients ont été classés en fonction des résultats du DatScanTM (tableau IV). Les images ont été analysées visuellement et semi-quantitativement (fi gures 2 et 3). Chez les patients présentant une imagerie normale, l’arrêt de l'amiodarone a permis une normalisa-tion des symptômes parkinsoniens ; ceux avec une imagerie anormale se sont révélés être de vrais patients parkinsoniens. Quand l’amiodarone a pu être stoppée, les symptômes par-kinsoniens se sont améliorés, une prise en charge adaptée de la maladie a pu être réalisée (traitement médical et para-médical). Le DatScanTM peut donc être utile pour distinguer le syndrome parkinsonien secondaire à l’amiodarone d’une maladie de Parkinson (26).

Tableau IV.

DatScanTM Anormal (n = 11)

DatScanTM Normal (n = 11)

p

Âge (années) 78,2 ± 7,01 79,1 ± 6,51 0,76

Sexe (H/F) 8/3 6/5 0,38

Asymétrique 8 7 0,87

Tremblement au repos 7 7 1

Tremblement postural 8 9 0,61

Rigidité 11 6 0,011

Bradykinésie 11 11 1

Traitement par L-dopa 6 2 0,001

Durée du traitement par amiodarone (mois)

14,4 ± 6,91 29,2 ± 19,83 0,021Figure 2. Parkinsonisme secondaire : patient âgé

de 74 ans et traité par amiodarone pendant 22 mois :

DatScanTM normal.

Figure 3. Maladie de Parkinson : patiente âgée de 78 ans

et traitée par amiodarone pendant 12 mois : DatScanTM

montrant une diminution de la captation du traceur

dans les 2 putamens.



Mouvements anormaux

Le tremblement est la manifestation neurologique iatrogène la plus fréquente lors d’un traitement par amiodarone (23). Il est souvent de type intentionnel (fréquence 6-10 Hz) et plus fréquemment bilatéral. Il ressemble donc au tremble-ment essentiel. L’amiodarone peut également aggraver un tremblement essentiel préexistant.D’autres manifestations liées à une dysfonction des gan-glions de la base ont été décrites. Des cas de dyskinésies, de myoclonus et d’hémiballisme ont été rapportés après un traitement par amiodarone (27, 28).

Pathophysiologie : atteinte du système dopaminergique

L’amiodarone est une molécule très lipophile avec une liai-son importante aux protéines et une demi-vie longue. Les cellules dopaminergiques de la substance noire sont parti-culièrement sensibles aux substances neurotoxiques. Les mécanismes d’atteinte du système dopaminergique restent encore méconnus. Certaines hypothèses ont été propo-sées : une action sur le métabolisme des phospholipides avec induction de phénomènes apoptotiques dans la subs-tance noire, des modifi cations de concentration en calcium intracellulaire, une inhibition des complexes respiratoires mitochondriaux 1 et 2, une altération des réactions d’oxy-dation des acides gras via la production de radicaux libres, etc. (29-32). Dans une étude expérimentale, A. Matsui et al. ont montré une affi nité de l’amiodarone pour les récepteurs dopaminergiques de type D2 (33). On pourrait supposer un effet pharmacologique de blocage des récepteurs D2 pour expliquer la réversibilité du syndrome parkinsonien iatro-gène. La notion de susceptibilité génétique est aussi à prendre en considération avec, par exemple, une atteinte mitochon-driale préexistante (34).

Neuropathies

Neuropathie optiqueLa neuropathie optique peut être uni- ou bilatérale. Les symptômes vont d’une diminution de l’acuité visuelle jusqu’à une cécité qui peut être permanente (35, 36). La prévalence de cette neuropathie optique est de 1 à 2 % après 10 ans de traitement à l’amiodarone. Des études histologiques ont montré des inclusions lamellaires dans les larges axones du nerf optique rétrobulbaire, suggérant une atteinte de type lipidose (37).

PolyneuropathiesLes polyneuropathies dues à l’amiodarone sont le plus sou-vent des neuropathies démyélinisantes (schwannopathies) [38]. Certaines neuropathies axonales ou mixtes ont éga-lement été décrites (39, 40). Elles touchent 6 à 10 % des patients traités par amiodarone (41). Le risque augmente si la dose journalière dépasse 400 mg et si la durée de traitement est de plus de 1 an. La neuropathie est le plus souvent sensitivo-motrice et peut toucher les 4 extrémités.L’évolution de la pathologie est lente. Les premiers symp-tômes sont sensitifs, le défi cit moteur est plus tardif et peut s’accompagner d’une atrophie musculaire. En général,

les symptômes s’améliorent dans les mois qui suivent l’ar-rêt de l’amiodarone (42). Le bilan électrophysiologique peut mettre en évidence des latences distales motrices allongées, un allongement de la latence de l’onde F, un ralentissement des vitesses de conduction sensitives et motrices, des signes électromyographiques de dénerva-tion, etc. L’examen histologique après biopsie du nerf sural met en évidence des inclusions lysosomiales lipidiques, des lésions de démyélinisation et, parfois, des destruc-tions axonales (fi gure 4).La neuropathie secondaire à l’amiodarone est probablement une neuropathie de surcharge de type phospholipidose (43). L’amiodarone forme un complexe amiodarone-phospholi-pide résistant aux enzymes lysosomiaux et qui s’accumule, formant des inclusions lamellaires intracytoplasmiques. L’amiodarone inhibe aussi les phospholipases A1 et A2. Les études expérimentales confi rment l’induction de blocs de conduction à faibles doses d’amiodarone et de dégénéres-cence axonale à fortes doses.

Pathologies iatrogènes associées aux autres antiarythmiques

Les antiarythmiques de type 1 peuvent induire des symptômes neurologiques comme de la somnolence, des céphalées, des sensations ébrieuses, des troubles visuels non spécifi ques. Des pathologies neurologiques iatrogènes plus spécifi ques ont été rapportées : paresthésies, troubles neuropsycholo-giques et manifestations épileptiques ont été décrits après un traitement par lidocaïne. Le traitement par fl écaïnide peut induire des paresthésies, des troubles visuels (vue trouble, diplopie, dépôts cornéens), des troubles neuropsy-chologiques et aussi un tremblement de type intentionnel. Ces symptômes ne sont pas rares (fréquence de 10 à 30 %) et sont souvent dose-dépendants (44, 45).

Figure 4.



Les antiarythmiques de type 2 peuvent également induire des troubles neurologiques. Les bêtabloquants induisent des troubles neuropsychologiques et parfois des troubles du sommeil. Ces symptômes sont décrits plus fréquem-ment avec l’utilisation de molécules plus lipophiles comme le propranolol ou le métoprolol (46).

ConclusionLes pathologies neurologiques iatrogènes associées aux médi-caments cardiologiques sont importantes à connaître et à diagnostiquer le plus précocement possible, car elles sont alors souvent réversibles. Bien que leur incidence ait diminué grâce à une meilleure gestion des doses journalières des médica-ments, elles sont souvent négligées. Les conséquences pour le patient sont parfois dramatiques, avec une perte d’autono-mie importante et une altération de la qualité de vie. Une bonne anamnèse et une mise au point complémentaire avec des tech-niques adaptées sont souvent nécessaires pour les dépister.

Références bibliographiques

1. Errea-Abad JM, Ara-Callizo JR, Aibar-Remon C. Drug-induced parkinso-nism. Clinical aspects compared with Parkinson disease. Rev Neurol 1998;27(155):35-9.

2. Teive HA, Troiano AR, Germiniani FM et al. Flunarizine and cinnarizine-induced parkinsonism: a historical and clinical analysis. Parkinsonism Relat Disord 2004;10(4):243-5.

3. De Melo-Souza SE, Ragazzo PC. Neurologic side effects of fl unarizine. Neurology 1989;39(Suppl.1):390.

4. Negrotti A, Calzetti S. A long-term follow-up study of cinnarizine and fl unarizine induced parkinsonism. Mov Disord 1997;12(1):107-10.

5. Garcia-Ruiz PJ, Jimenez-Jimenez FJ, Garcia de Yébenes J. Calcium channel blocker-induced parkinsonism: clinical features and comparisons with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 1998;4(4):211-4.

6. Teive HA, Troiano AR, Germiniani FM et al. Flunarizine and cinnarizine-induced parkinsonism: a historical and clinical analysis. Parkinsonism Relat Disord 2004;10(4):243-5.

7. Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s disease and movement disorders. Fifth Edition, Lippincott Williams and Wilkins (eds) 2007.

8. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review. Fundam Clin Pharmacol 1994;8(4):293-306.

9. Mena MA, Garcia de Yébenes MJ, Tabernero C et al. Effects of calcium anta-gonists on the dopamine system. Clin Neuropharmacol 1995;18(5):410-26.

10. Veitch K, Hue L. Flunarizine and cinnarizine inhibit mitochondrial complexes I and II: possible implication for parkinsonism. Mol Pharmacol 1994;45(1):158-63.

11. Dick RS, Barold SS. Diltiazem-induced parkinsonism. Am J Med 1989;87(1):95-6.

12. Malaterre HR, Lauribe P, Paganelli F et al. Parkinson syndrome, a possible adverse effect of calcium inhibitors. Arch Mal Cœur Vaiss 1992;85(9):1335-7.

13. Parkinsonian syndrome and calcium channel blockers. Prescrire Int 2003;12(64):62.

14. Jacobs MB. Diltiazem and akathisia. Ann Intern Med 1983;99(6):794-5.

15. Gordon MF. Toxin and drug-induced myoclonus. Adv Neurol 2002;89:49-76.

16. De Medina A, Biasini O, Rivera A et al. Nifedipine and myoclonic dys-tonia. Ann Intern Med 1986;104(1):125.

17. Hicks CB, Abraham K. Verapamil and myoclonic dystonia. Ann Intern Med 1985;103(1):154.

18. Tsuda K, Tsuda S, Masuyama Y. Effects of calcium-antagonists on dopa-mine release in the central nervous system. Possible interactions with D2-autoreceptors and guanosine triphosphate-binding proteins. Jpn Circ J 1992;56(3):248-54.

19. Pedrinelli R, Dell’Omo G, Mariani M. Calcium channel blockers, pos-tural vasoconstriction and dependent oedema in essential hypertension. J Hum Hypertens 2001;15(7):455-61.

20. Orr CF, Ahlskog JE. Frequency, characteristics, and risk factors for amiodarone neurotoxicity. Arch Neurol 2009;66(7):865-9.

21. Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation. N Engl J Med 2007;356(9):935-41.

22. Palakurthy PR, Iyer V, Meckler RJ. Unusual neurotoxicity associated with amiodarone therapy. Arch Intern Med 1987;147(5):881-4.

23. Charness ME, Morady F, Scheinman MM. Frequent neurologic toxicity associated with amiodarone therapy. Neurology 1984;34(5):669-71.

24. Werner EG, Olanow CW. Parkinsonism and amiodarone therapy. Ann Neurol 1989;25(6):630-2.

25. Lorberboym M, Treves TA, Melamed E et al. (123I)-FP/CIT SPECT ima-ging for distinguishing drug-induced parkinsonism from Parkinson’s disease. Mov Disord 2006;21(4):510-4.

26. Hambÿe AS, Vervaet A, Dethy S. FP-CIT SPECT in clinically inconclu-sive parkinsonian syndrome during amiodarone treatment: a study with fol-low-up. Nucl Med Commun 2010;31(6):583-9.

27. Greene HL, Graham EL, Werner JA et al. Toxic and therapeutic effects of amiodarone in the treatment of cardiac arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1983;2(6):1114-28.

28. Fogoros RN, Anderson KP, Winkle RA et al. Amiodarone: clinical effi cacy and toxicity in 96 patients with recurrent, drug-refractory arrhythmias. Circulation 1983;68(1):88-94.

29. Piccotti JR, LaGattuta MS, Knight SA et al. Induction of apoptosis by cationic amphiphilic drugs amiodarone and imipramine. Drug Chem Toxicol 2005;28(1):117-33.

30. Kodavanti PR, Pentyala SN, Yallapragada PR et al. Amiodarone and desethylamiodarone increase intrasynaptosomal free calcium through receptor mediated channel. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1992;345(2):213-21.

31. Schapira AH. Mitochondria in the aetiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2008;7(1):97-109.

32. Vereckei A, Blazovics A, Gyorgy I et al. The role of free radicals in the pathogenesis of amiodarone toxicity. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4(2):161-77.

33. Matsui A, Matsuo H, Takanaga H et al. Prediction of catalepsies induced by amiodarone, aprindine and procaine: similarity in conformation of die-thylaminoethyl side chain. J Pharmacol Exp Ther 1998;287(2):725-32.

34. Dotti MT, Federico A. Amiodarone-induced parkinsonism: a case report and pathogenetic discussion. Mov Disord 1995;10(2):233-4.

35. Mäntyjärvi M, Tuppurainen K, Ikäheimo K. Ocular side effects of amio-darone. Surv Ophthalmol 1998;42(4):360-6.

36. Macaluso DC, Shults WT, Fraunfelder FT. Features of amiodarone-induced optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1999;127(5):610-2.

37. Mansour AM, Puklin JE, O’Grady R. Optic nerve ultrastructure following amiodarone therapy. J Clin Neuroophthalmol 1988;8(4):231-7.

38. Kaeser HE, Ulrich J, Wüthrich R. Amiodarone neuropathy. Schweiz Rundsch Med Prax 1976;65(37):1121-2.

39. Meier C, Kauer B, Müller U et al. Neuromyopathy during chronic amio-darone treatment. A case report. J Neurol 1979;220(4):231-9.

40. Dudognon P, Hauw JJ, de Baecque C et al. Amiodaron neuropathy: clinical and pathological study of a new drug induced lipidosis. Rev Neurol 1979;135(6-7):527-40.

41. 41. Martinez-Arizala A, Sobol SM, McCarty GE et al. Amiodarone neu-ropathy. Neurology 1983;33(5):643-5.

42. 42. Arnaud A, Neau JP, Rivasseau-Jonveaux T et al. Neurological toxi-city of amiodarone: 5 case reports. Rev Med Interne 1992;13(6):419-22.

43. 43. Lemaire JF, Autret A, Biziere K et al. Amiodaron neuropathy: further arguments for human drug-induced neurolipidosis. Eur Neurol 1982;21(1):65-8.

44. 44. Meinertz T, Zehender MK, Geibel A et al. Long-term antiarrhythmic therapy with fl ecainide. Am J Cardiol 1984;54(1):91-6.

45. Gentzkow GD, Sullivan JY. Extracardiac adverse effects of fl ecainide. Am J Cardiol 1984;53(5):101B-105B.

46. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS et al. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002;288(3):351-7.

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Hypersignaux de la substance blanchePierre Labauge (département de neurologie, CHU de Montpellier)

Les hypersignaux de la substance blanche d’origine génétique sont un motif fréquent de consultation. Deux grands groupes s'opposent : les maladies vasculaires et les maladies démyélinisantes.

Origine vasculaireLes arguments devant faire évoquer au clinicien une mala-die de la substance blanche d’origine vasculaire doivent être bien connus :

• l’installation aiguë de symptômes neurologiques de foca-lisation (lacunes ou accident ischémique d’une grosse artère) ;

• des facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme actif) ;

• l’association sur l’IRM d’hyposignaux en écho de gradient (microbleeds) ;

• une atteinte des capsules externes, des noyaux gris cen-traux et du pont.L’origine la plus fréquente est le retentissement d’une athéro-sclérose ou d’une cardiopathie emboligène. Un âge inférieur à 50 ans, l’absence de facteurs de risque vasculaire, voire des antécédents familiaux, doivent faire suspecter une ori-gine génétique, le plus souvent une maladie de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Il s’agit d’une maladie autosomale dominante, ayant comme symptômes cliniques des accidents lacunaires à répétition, une démence de type sous-cortical, associés à des migraines avec aura et à des états psychiatriques (dépression, voire mélancolie ou état maniaque). Le gène muté à l’origine de cette pathologie est Notch3, localisé sur le bras long du chromosome 19. L’aspect neuroradiologique consiste en l’association d’in-farctus de type lacunaire, intéressant la capsule interne, le corps calleux, le thalamus, les noyaux caudés, et la partie

centrale de la protubérance. Une leucoaraïose est associée, consistant en de vastes plages de démyélinisation, à pré-dominance périventriculaire et respectant le plus souvent les fi bres en U (fi gure 1). Ces aspects neuroradiologiques peuvent parfois, lorsque les noyaux gris sont respectés, faire trancher en faveur d'une sclérose en plaques (SEP). Lorsque sont réalisées des séquences en écho de gradient, elles mettent en évidence des hyposignaux, entrant dans le cadre de microbleeds. Ces aspects sont très importants, car ils ne sont jamais objectivés dans les leucodystrophies non vasculaires. Un signe neuroradiologique très utile dans ce contexte est la mise en évidence, à la phase précoce, d’hyper signaux de la pointe des lobes temporaux. Il en est de même de l’atteinte des capsules externes, réalisant des images dites “en croissant” et de celles du corps calleux.La cause de cette pathologie est une fragilité des parois des vaisseaux, secondaire à une raréfaction des cellules musculaires lisses, notamment des couches des cellules musculaires lisses appendues aux vaisseaux artériels, qu’ils soient neurologiques ou en dehors du système nerveux cen-tral. La mutation du gène Notch3 entraîne une accumulation du récepteur Notch3 sur la membrane de ces vaisseaux. Un aspect caractéristique sur le plan histologique est la mise en évidence de dépôts, appelés GOM et visibles uniquement en microscopie électronique, sur les membranes basales de ces vaisseaux. Il est à noter cependant qu’un certain nombre de leucodys-trophies vasculaires, remplissant l’ensemble des critères cliniques et neuroradiologiques de la maladie de CADASIL,

Figure 1. Lésions périventriculaires respectant les fi bres en U.



n’ont pas de mutation retrouvée dans le gène Notch3. Elles peuvent être dues à des maladies héréditaires non identifi ées à ce jour, mais elles doivent faire rechercher des facteurs de risque non identifi és, et la réalisation d’un holter tensionnel continu sur 24 heures est notamment conseillé. Une autre cause génétique de maladies vasculaires peut être suspectée, en rapport avec une mutation du gène ColIV. Le gène Col4A1 fait partie de la grande famille du collagène, une protéine de soutien des vaisseaux. Le tableau initial décrit a été celui de sujets présentant une hémiplégie infantile, associée à une leucodystrophie ayant les caractéristiques vasculaires, potentiellement associées à de vastes cavités porencéphaliques, des tortuosités rétiniennes, une cata-racte congénitale et d’autres malformations de la chambre antérieure de l’œil. Le tableau s’est ensuite enrichi avec la description de patients ayant des tableaux de crampes mus-culaires, d’anévrysmes intracrâniens et d’insuffi sance rénale, dénominés par le syndrome HANAC. Ils sont en rapport avec

différentes mutations dans le même gène, une douzaine de familles ayant été récemment rapportées.

Leucodystrophies non vasculairesIl s’agit le plus souvent de maladies acquises, et avant tout de la SEP. En faveur de ce diagnostic : une prédominance féminine, un âge de début compris entre 20 et 30 ans, une symptoma-tologie à type de poussées, une atteinte neuroradiologique avec des lésions de type infl ammatoire (d’une taille supé-rieure à 3 mm, périventriculaire, perpendiculaire à l’axe des ventricules, de forme ovoïde) [fi gure 2], de topographie juxta-corticale, avec atteinte des pédoncules cérébelleux moyens. La présence, sur une même IRM, de lésions rehaussées par le gadolinium et d’autres non, ainsi que l’apparition de nouvelles lésions sur les IRM de suivi traduisent la dissémination dans le temps et dans l’espace, nécessaire au diagnostic de SEP.

Figure 2. Lésion ovoïde de topographie perpendiculaire à l’axe ventriculaire.

Tableau. Principales leucodystrophies de l’adulte et leurs diagnostics biochimiques ou moléculaires.

Maladies métaboliques Anomalies biochimiques Gènes connus

Adrénoleucodystrophie

Maladie de Krabbe

Homocystinurie

Xanthomatosis cérébrotendineuse

Cytopathie mitochondriale

Maladie de Refsum

α/ß mannosidose

Leucodystrophie métachromatique

Gangliosidose GM1

Gangliosidose GM2

Maladie de Sandhoff

Maladie de Gaucher

Maladie de Fabry

Maladie de Niemann-Pick (types A et B)

C 26/24

Défi cit en galactocérébroside ß-galactosidase

Augmentation de l’homocystinurie

Augmentation du cholestanol

Mutation MELAS

Augmentation de l’acide phytanique

Diminution de l’α ou ß mannosidose

Diminution de l’arylsulfatase A

Défi cit en galactocérébrosidase

Défi cit en ß-galactosidase

Défi cit en hexosaminidase A

Défi cit en hexosaminidase A et B

Défi cit en ß-glucosidase

Défi cit en α-galactosidase A

Défi cit en sphingomyélinase

Leucodystrophies vasculaires

CADASIL (Notch3)

Col4A1 mutation (Col4A1)

Leucodystrophies non vasculairesCACH syndrome (EIF2B1-5)

ADLD (lamine B1)

Maladie d’Alexander (GFAP)

LBSL (DARS2)

Nasu-Hakola (DAP12 / TREM2)

MLC I (MLC1)

Prémutation X fragile (GAA)



L’encéphalomyélite aiguë disséminée est une cause plus rare, avec une clinique souvent bruyante (céphalées, confu-sion mentale, épilepsie) et des lésions multiples avec prise de gadolinium de toutes les lésions et une topographie particulière par une atteinte bithalamique (fi gure 3). Des causes génétiques peuvent être identifi ées à l’âge adulte. Le plus souvent, l’installation des symptômes est progres-sive : ataxie, paraparésie spastique ou ataxie cérébelleuse ou proprioceptive. L’IRM peut orienter vers une cause géné-tique d’atteinte de la substance blanche, lorsqu’elle montre des hypersignaux symétriques sur les séquences pondé-rées en T2, un caractère extensif de la démyélinisation, l'absence de rehaussement des lésions après injection de gadolinium, l'atteinte sélective de certaines structures de la substance blanche (atteinte préférentielle de la subs-tance blanche du lobe frontal ou pariétal, atteinte élective des fi bres corticospinales, du corps calleux), le respect ou l'atteinte des fi bres en U, l'absence de lésions de petite taille ou de forme ovoïde, l'atteinte du tronc cérébral ou des lobes cérébelleux. Une origine enzymatique doit être suspectée. Un bilan stan-dardisé a ainsi été rédigé, permettant d’explorer de manière homogène les patients. Lorsque ce bilan est normal, la recherche d'une mutation génétique peut être demandée si l’IRM oriente vers une maladie particulière. Une des causes les plus fréquente chez l’adulte est représentée par l’adréno-myéloneuropathie (fi gure 4).

Figure 4. Adrénomyéloneuropathie.

Figure 3. Encéphalomyélite aiguë disséminée.

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Prise en charge médicamenteuse des symptômes comportementaux et psychologiques de la démenceBruno Mastain (Paris)

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) sont les principaux res-ponsables des diffi cultés de prise en charge, tant pour l’aidant que pour le soignant. La prise en charge non médicamenteuse est mise au premier plan dans les recommandations (“bain au lit”, “douche adaptée” pour limiter l’agressivité et l’opposition lors des toilettes, “recherche et prise en compte des facteurs stimulant ou apaisant l’agressivité ou l’agitation”, “approches de réhabilitation”, “formation des familles et des aidants à de nouvelles modalités de communication”) [1]. Il n’est pas besoin de références bibliographiques pour savoir que ces moyens, utiles et devant être mis en œuvre, ne suffi sent pas à gérer ces troubles.

Le massage des pieds récemment proposé (2) ne per-mettra sans doute pas d’éviter dans nombre de cas le recours aux psychotropes. Les recommandations de

prise en charge médicamenteuse se heurtent cependant au peu d’études contrôlées dans ce domaine, les indica-tions reposant sur un accord professionnel et étant le plus souvent hors AMM (3).Seule la rispéridone (Risperdal® 0,5 à 1 mg/j) bénéfi cie d’une AMM comme “traitement de courte durée (jusqu’à 6 semaines) de l’agressivité persistante chez les patients présentant une démence d’Alzheimer modérée à sévère ne répondant pas aux approches non pharmacologiques et lorsqu’il existe un risque de préjudice pour le patient lui-même ou les autres”. Il est cependant établi que l’utilisation des neuroleptiques typiques et atypiques dans les SCPD est associée à la survenue d’effets indésirables graves, ce qui a conduit la HAS à mettre en place des programmes profes-sionnels de maîtrise des prescriptions de neuroleptiques au cours des démences (1), espérant cependant “éviter le piège des reports vers d’autres psychotropes ou d'autres sédatifs, voire une contention physique”.La commission d’AMM de l’Afssaps a décidé le 26 mai 2011 de suspendre l’AMM du méprobamate, l’un des psycho-tropes faisant partie de l’arsenal − limité − des molécules

utilisées dans la prise en charge des SCPD et cité dans les recommandations de la HAS (3).Dans un contexte où l’usage des psychotropes dans la prise en charge des SCPD repose avant tout sur des accords pro-fessionnels, il a semblé utile d’évaluer les pratiques des médecins confrontés quotidiennement à ce problème. Cela permet également de mesurer l’impact de la décision de l’Afssaps concernant le méprobamate.

MéthodesUne proposition de participation à l’enquête a été adressée par courriel à 1 681 adresses électroniques (obtenues par l’intermédiaire d’un message adressé à un grand nombre de destinataires − dont l’auteur − lors des JNLF 2011, les adresses des destinataires n’ayant pas été masquées). Il était recom-mandé aux participants de diffuser la proposition d’enquête à leurs correspondants confrontés à la prise en charge régu-lière de patients souffrant de démence. Pour participer, un lien électronique permettait de se connecter sur un site d’études en ligne (Sondage Online) et de compléter le questionnaire. La participation était anonyme et possible une seule fois pour une même adresse IP. L’enquête était accessible du 2 au 23 juin 2011. Une analyse descriptive et comparative des données recueillies a été réalisée, pour les questionnaires entière-ment complétés par des médecins prenant fréquemment en charge les sujets déments, grâce au logiciel Epi InfoTM 3.5.3.

RésultatsAu total, 395 personnes ont répondu, 13 questionnaires n’ont été que partiellement remplis et n'étaient pas exploitables pour l'analyse, 1 questionnaire a été complété par un méde-cin francophone n’exerçant pas en France (Maroc) et n’a pas été pris en compte dans l’analyse.Des 381 questionnaires complétés et exploitables (fi gure), 362 ont été sélectionnés pour analyse descriptive en tenant compte de la réponse “fréquente” à “très fréquente” à la question 5 (“Dans le cadre de votre activité médicale, la prise en charge des patients ayant une maladie d’Alzheimer ou autre démence est…”).

8070605040302010

025-35 35-45 45-55 55-65

Médecins généralistes et autres

Plus de 65

Eff

ect

if

Âge (années)

Neurologues PsychiatresGériatres

Figure. Caractéristiques de la population

(381 questionnaires complétés et exploitables).



QUESTIONNAIRE

Q1. Exercez-vous votre activité en France ?■■ Oui ■■ Non

Q2. Quelle est votre spécialité ?■■ Neurologue ■■ Gériatre ■■ Psychiatre ■■ Médecin généraliste ■■ Autre

Q3. Quel est votre âge ?■■ 25-35 ans ■■ 35-45 ans ■■ 45-55 ans ■■ 55-65 ans ■■ Plus de 65 ans

Q4. Quelle est votre part d’activité libérale ?■■ 0 % ■■ Moins de 25 % ■■ Moins de 50 % ■■ Plus de 50 % ■■ Plus de 75 % ■■ 100 %

Q5. Dans le cadre de votre activité médicale, la prise en charge des patients ayant une maladie d’Alzheimer ou une autre démence est :■■ Rare ■■ Occasionnelle ■■ Fréquente ■■ Très fréquente

Q6. En cas de troubles du comportement chez un patient dément, vous utilisez PONCTUELLEMENT le méprobamate (Equanil®) :■■ Jamais ■■ Rarement ■■ Parfois ■■ Souvent ■■ Très souvent

Q7. En cas de troubles du comportement chez un patient dément, vous utilisez AU LONG COURS le mépro-bamate (Equanil®) :■■ Jamais ■■ Rarement ■■ Parfois ■■ Souvent ■■ Très souvent

Q8. En dehors de la maladie d’Alzheimer et autres démences, vous utilisez le méprobamate (Equanil®) :■■ Jamais ■■ Rarement ■■ Parfois ■■ Souvent ■■ Très souvent

Q9. Au cours des démences, quel(s) traitement(s) utilisez-vous en dehors des anticholinestérasiques et de la mémantine ? :

Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Toujours

Méprobamate (Equanil®) ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Benzodiazépines ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Hydroxyzine ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Neuroleptiques ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Autres ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Q10. Finalement, souhaitez-vous que le méprobamate ne soit plus disponible en France ? :■■ Oui ■■ Non

Q11. Merci d’ajouter vos commentaires éventuels :



Les tableaux I et II résument les réponses aux questions 6 à 9 des 362 questionnaires sélectionnés.

En raison du faible effectif des spécialités représentées, autres que la neurologie et la gériatrie, seules celles-ci ont été retenues pour une analyse comparative (199 gériatres et 149 neurologues) [tableaux III et IV].

Tableau III. Traitements utilisés “souvent, très souvent

ou toujours” dans la prise en charge des SCPD.

Gériatres(n = 199)

Neurologues(n = 149) p

ISRS (%) 78,4 57,0 < 0,0001

Méprobamate (%) 55,8 63,1 NS

Benzodiazépines (%) 31,7 9,4 < 0,000001

Neuroleptiques (%) 20,1 6,7 < 0,001

Hydroxyzine (Atarax®) [%] 7,5 19,5 < 0,01

Autres (%) 11,6 4,7 0,04

Test du Chi-2 avec correction de Yates.

Tableau IV. Utilisation du méprobamate.

Gériatres(n = 199)

Neurologues(n = 149)

p

Utilisation ponctuelle : souvent, très souvent

58,3 % 70,5 % 0,026

Utilisation au long cours : parfois, souvent, très souvent

65,8 % 73,8 % NS

Utilisation hors SCPD : souvent, très souvent

7,0 % 13,4 % 0,07

Utilisation hors SCPD : parfois, souvent, très souvent

35,2 % 45,6 % 0,06


Tableau I. Traitements utilisés “souvent, très souvent ou toujours” dans la prise en charge des SCPD.

Question 9 ISRS (%) Méprobamate (%) BZD (%) NLP (%) Hydroxyzine (%) Autres (%) n

Gériatres 78,4 55,8 31,7 20,1 7,5 11,6 199

Neurologues 57,0 63,1 9,4 6,7 19,5 4,7 149

Psychiatres 90,0 20,0 30,0 40,0 0,0 20,0 10

MG et autres 25,0 50,0 25,0 25,0 0,0 0,0 4

Total 69,3 57,7 22,4 15,2 12,2 8,8 362

ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ; BZD = benzodiazépines ; NLP = neuroleptiques.

Tableau II. Utilisation du méprobamate.

Gériatres(n = 199)

Neurologues(n = 149)

Psychiatres(n = 10)

MG et autres(n = 4)

(n = 362)

Utilisation ponctuelle dans les SCPD (question 6)

Souvent ou très souvent 58,3 % 70,5 % 20,0 % 50,0 % 62,2 %

Utilisation au long cours dans les SCPD (question 7)


Parfois, souvent ou très souvent 65,8 % 73,8 % 40,0 % 75,0 % 68,5 %

Utilisation en dehors des démences (question 8)


Parfois, souvent ou très souvent 35,2 % 45,6 % 50,0 % 50,0 % 40,1 %

L’activité libérale étant trop limitée chez les gériatres qui ont répondu à l’enquête, une étude comparative entre médecins libéraux (plus de 75 % d’activité libérale) et médecins hospi-taliers (moins de 25 % d’activité libérale) a été réalisée chez les seuls neurologues (tableaux V et VI). Afi n d’obtenir des échantillons de taille suffi sante, un regroupement de valeurs a parfois été nécessaire avant l’analyse comparative.

Tableau V. Traitements utilisés “souvent, très souvent

ou toujours” dans la prise en charge des SCPD.

Neurologueslibéraux(n = 74)

Neurologueshospitaliers

(n = 53)

p

ISRS (%) 52,7 62,3 NS*

Méprobamate (%) 58,1 75,5 0,065*

Benzodiazépines (%) 6,8 9,4 NS**

Neuroleptiques (%) 9,5 1,9 0,08**

Hydroxyzine (%) 16,2 22,6 NS*

Autres (%) 4,1 3,8 NS**

* Test du Chi-2 avec correction de Yates ; ** Fisher exact.

Tableau VI. Utilisation du méprobamate.

Neurologueslibéraux(n = 74)

Neurologueshospitaliers

(n = 53)

p

Utilisation ponctuelle : souvent, très souvent

67,6 % 83,0 % 0,08

Utilisation au long cours : parfois, souvent, très souvent

74,3 % 75,5 % NS

Utilisation hors SCPD : souvent, très souvent

14,9 % 13,2 % NS

Utilisation hors SCPD : parfois, souvent, très souvent

44,6 % 41,5 % NS




Les principaux résultats sont les suivants.

• Sont prescrits “souvent”, “très souvent” ou “toujours” par les médecins confrontés de manière “fréquente” ou “très fréquente” à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et autres démences : - les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

(ISRS) [69 %] ; - le méprobamate (58 %) ; - les benzodiazépines (22 %) ; - les neuroleptiques (15 %) ; - l’hydroxyzine (Atarax®) [12 %].

• Le méprobamate est utilisé “souvent” ou “très souvent” de manière ponctuelle par 62 % des médecins, au long cours par 37 % (68 % en tenant compte de l’utilisation “parfois” au long cours) : - seuls 9,4 % des médecins confrontés de manière “fré-

quente” ou “très fréquente” à la prise en charge de la mala-die d’Alzheimer et autres démences utilisent “souvent” ou “très souvent” le méprobamate en dehors de la prise en charge des troubles du comportement au cours des démences ; - les gériatres prescrivent plus souvent les benzodiazé-

pines, les neuroleptiques et les ISRS alors que les neurolo-gues prescrivent plus souvent l’hydroxyzine et le méprobamate (en utilisation ponctuelle) ; - l’analyse comparative des habitudes de prescription entre

neurologues hospitaliers et neurologues libéraux ne montre pas de différence signifi cative pour l’ensemble des classes thérapeutiques, notamment pour l’utilisation ponctuelle ou au long cours du méprobamate ; - 81,2 % des médecins confrontés de manière “fréquente”

ou “très fréquente” à la prise en charge de patients souf-frant de la maladie d’Alzheimer et autres démences ne sou-haitaient pas que le méprobamate soit retiré du marché.

DiscussionL’effectif de la population étudiée paraît suffi sant pour être représentatif de la population des médecins, neurologues et gériatres, prenant en charge quotidiennement les patients atteints d’une maladie d'Alzheimer ou autre démence. Il ne peut être formellement exclu qu’un biais de sélection soit présent du fait que cette enquête a été réalisée à la suite de la décision de l’Afssaps de suspendre l’AMM du méprobamate (la motivation à compléter le questionnaire a pu être plus forte chez les médecins favorables au maintien du méprobamate).Si les recommandations insistent sur les mesures pré-ventives et sur la prise en charge non médicamenteuse, le recours aux psychotropes demeure très fréquent. Les dif-férences de prescription observées entre neurologues et gériatres s’expliquent peut-être par des populations de patients différentes, les gériatres étant probablement plus souvent confrontés à des patients à des stades plus évolués, ou en institution. Une étude complémentaire distinguant les modes d’exercice (consultation mémoire, SSR, SLD, etc.) des gériatres serait utile pour confi rmer ce point. Il est intéres-sant de noter l’absence de différence observée concernant les prescriptions entre neurologues hospitaliers et neuro-logues libéraux pour l’ensemble des psychotropes utilisés hors AMM dans la prise en charge des SCPD, ainsi que dans l’utilisation (moins fréquente) du méprobamate dans d’autres

indications. Les ISRS sont les premiers traitements prescrits dans la prise en charge des SCPD. L’enquête ne précise pas l’effet recherché par le prescripteur, antidépresseur ou réduc-tion de l’agitation comme rapporté par quelques études (4).Le méprobamate, qui ne fi gure pourtant pas en première place dans les recommandations de prise en charge médi-camenteuse des SCPD (1), apparaissait en 2011 comme la deuxième molécule prescrite. Il est encore plus intéressant de noter qu’alors que les recommandations stipulaient “il ne doit s’agir en aucun cas d’un traitement au long cours” (1), il était prescrit au long cours par 68,5 % des médecins confron-tés quotidiennement aux patients souffrant de démence. Utilisé dans la prise en charge des SCPD dès sa mise sur le marché dans les années 1950 (5), le méprobamate n’a pas fait l’objet d’études spécifi ques selon les recommandations actuelles. L’absence de données bibliographiques a conduit à l’application par l’Afssaps de la suspension de l'AMM du méprobamate en janvier 2012, malgré les données transmises par l’auteur au ministère de la Santé et à l’Afssaps concer-nant son utilisation dans les SCPD (rappelons qu’il n’y avait pas d’AMM spécifi que à la prise en charge des SCPD) [6].Les benzodiazépines sont par ordre de fréquence les troi-sièmes prescrits pour leur effet anxiolytique mais également sédatif en cas d’agitation, d’agressivité ou d’irritabilité. Par leurs propriétés intrinsèques, les benzodiazépines ont un effet amnésiant et sont, a priori, inadaptées pour une utilisation au long cours. L’utilisation ponctuelle doit être également prudente, l’effet sédatif pouvant induire une somnolence et surtout favoriser les chutes. La pharmacodépendance est également rapidement observée (7).Les neuroleptiques sont déconseillés dans la maladie d’Alzheimer en raison de leur action anticholinergique et de leurs effets secondaires extrapyramidaux. Ils augmen-tent le risque de chutes et leur utilisation au long cours est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (8).Il n’existe pas de données de la littérature permettant d’af-fi rmer ou d’exclure un bénéfi ce de l’hydroxyzine dans la prise en charge des SCPD. Ses propriétés anticholinergiques n’en-couragent pas, a priori, son usage au long cours (7).

ConclusionSi l’on prend en considération l’expérience des médecins confrontés quotidiennement à la prise en charge des patients souffrant de démence, les résultats de cette enquête devraient inciter et guider les autorités médicales à mettre en place des études cliniques qui, seules, permettraient d’affi rmer que nos prescriptions (qui s’effectuent le plus souvent hors AMM) sont bien justifi ées. Si aucune démarche d’évaluation n’est mise en route, le risque est de voir nos faibles possibi-lités de prise en charge médicamenteuse se réduire comme peau de chagrin. L’auteur ne cherche pas à promouvoir le recours aux psychotropes dont l’usage doit être raisonné, réévalué à chaque instant, comme pour toute prescrip-tion. Cette enquête démontre cependant que les médecins confrontés quotidiennement à la prise en charge des patients déments, bien que conscients de leur grande fragilité, ont très souvent besoin de recourir aux psychotropes. Le seul moyen d’optimiser la prise en charge de nos patients est d’évaluer les molécules dont nous disposons dans l’attente de traitements spécifi ques plus effi caces. Le méprobamate,



dont la suspension d’AMM est certainement justifi ée dans la population générale, mériterait une évaluation objective en utilisation ponctuelle et au long cours avant d’être abandonné.À moins de vouloir tous nous mettre à masser les pieds de nos patients (2) ou, pourquoi pas, devenir adeptes du “peau à peau” si profi tables aux nouveau-nés, il serait temps d’agir.


1. Haute autorité de santé. Amélioration de la qualité et de la sécu-rité des soins. IPC AMI n°1 : neuroleptiques chez le malade Alzheimer. Janvier 2012.

2. Moyle W, Johnston AN, O’Dwyer ST. Exploring the effect of foot massage on agitated behaviours in older people with dementia: a pilot study. Australas J Ageing 2011;30(3):159-61.

3. Haute autorité de santé. Recommandations de bonne pratique. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. Mai 2009.

4. Seitz DP, Adunuri N, Gill SS et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD008191.

5. Bower WH. Meprobamate in senile psychosis. Ann N Y Acad Sci 1957;67(10):801-9.

6. Mastain B. La Revue de gériatrie. 2011;36:493.

7. David R, Mulin E, Leone E et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie d’Alzheimer. Neurologie.com 2010;2(7):171-5.

8. Bullock R. Treatment of behavioural and psychiatric symptoms in dementia: implications of recent safety warnings. Curr Med Res Opin 2005;21(1):1-10.

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Neuro-éthique, vieillissement et maladie d’AlzheimerRoger Gil (CHU et université de Poitiers)

Bioéthique, vieillissement normal et vieillissement pathologique. Quand nous parlons aujourd’hui de bioéthique, de quoi parlons-nous exactement ? En effet, jamais sans doute le mot “bioéthique” n’a été autant utilisé. Utilisé avec ses connotations juridiques, mais aussi dans une posture décla-matoire. On fait sans doute de l’éthique parce qu’on a recueilli un consentement éclairé. On fait sans doute de l’éthique parce qu’on s’est inquiété de la personne de confi ance, on fait de la bioéthique parce qu’on dit qu’il faut respecter la dignité de la personne humaine et on ne s’effare même pas quand, en un segment de phrase, on énonce 3 mots dont le sens demanderait quand même à être apprivoisé : respect, dignité, personne et au bout, un adjectif, humaine.

Et fi nalement, il y a un curieux paradoxe dans notre société : beaucoup d’éthique parlée, mais qu’en est-il d’une autre éthique, celle qu’on doit appeler de ses

vœux et qui est à mon sens une éthique qui, connotée de neuropsychologie, pourrait être qualifi ée de “performative”, c’est-à-dire une éthique qui produit des effets. Et sur ce sujet-là, le vieillissement est sans doute une interrogation absolument nodale, car les progrès considérables faits par la médecine depuis la fi n de la Deuxième Guerre mondiale ont abouti à un allongement inespéré, inédit, mais encore inachevé de la durée de vie.

Ce rêve de l’homme est-il le rêve d’une vieillesse ? Est-il nou-veau ? S’il y a rêve chez l’homme, il y a incontestablement rêve d’une longue vie, mais ce rêve n’est pas le rêve d’une vieillesse, c’est le rêve d’une éternelle jeunesse.

Il suffi t, par exemple, de parcourir quelques pages de la Bible, dans l’Ancien Testament, et de s’arrêter sur la durée de vie des patriarches, et plus précisément sur celle d’Abra-ham. Quand Yahvé promet à Abraham une descendance, ce dernier s’écrit : “Mais comment pourrais-je être père alors que j’ai 100 ans et comment Sarah pourrait-elle être mère alors qu’elle arrive à 90 ans ?” La puissance de Yahvé était telle qu’effectivement, Sarah enfanta Isaac et ce fut le début d’une longue lignée. Et, à 175 ans, “Abraham mourut dans une vieillesse heureuse et rassasiée de jours.” Que cette phrase est belle, parce qu’elle compare la vie à un repas, à un long repas harmonieux avec ce qu’il peut comporter de partage, de convivialité, et au bout du repas arrive le moment où la vie peut se détacher, où elle peut être saluée, avant de s’interrompre, sans douleur, dans l’apaisement tranquille et apaisé d’une faim satisfaite, d’une soif étanchée.

Mais hélas, ce schéma d’une jeunesse qui n’en fi nit pas, ce schéma d’une vie qui trouve son terme de manière harmo-nieuse, combien est-il battu en brèche par ce que nous voyons du vieillissement normal et du vieillissement pathologique !

Le vieillissement normal est lui-même une réalité multiple. C’est une réalité anatomique − le poids du cerveau diminue régulièrement avec l’âge −, et une réalité histologique − le nombre de neurones baisse régulièrement à partir sans doute de la 20e année. Le vieillissement est une réalité intel-lectuelle et cognitive. Bien sûr, nous pouvons être rassurés

par les travaux de Cattell qui ont montré que l’effi cience cognitive est faite de 2 grandes fonctions. L’une fl uide de l’intelligence, c’est l’intelligence abstraite, la capacité à saisir des relations, des rapports et, effectivement, cette intelligence décroît régulièrement à partir de l’âge de 20 ou 25 ans. Mais il existe aussi, et heureusement, une autre intel-ligence, l’intelligence cristallisée, celle qui concerne surtout le domaine verbal, qui est cette accumulation de connais-sances qui peuvent se dire, s’échanger, et que l’on nomme l’expérience. Et c’est sans doute au nom de cette expérience acquise que certains sujets, malgré leur âge, peuvent demeu-rer effi caces, qu’un pilote d’avion âgé de plus de 60 ans arrive à poser son appareil dans la baie de l’Hudson à New York. C’est sans doute aussi pour cela que les fonctions de pilote d’essai ne sont confi ées ni à des sujets trop jeunes, ni à des sujets trop vieux, parce qu’il faut trouver un idéal entre l’ex-périence naissante et l’intelligence vive.

Mais le vieillissement est aussi une réalité morphologique, car il affecte de manière pesante les visages comme les silhouettes. En effet, le corps se transforme avec l’âge et parmi 1 000 exemples, il faut relire Le Temps retrouvé de Marcel Proust. L’écrivain décrit, au cours d’une réception chez la princesse de Guermantes, ses retrouvailles avec des personnes qu’il n’avait pas vues depuis longtemps. Le vieillissement a donné aux visages et aux silhouettes des modifi cations telles que Proust évoque un bal costumé et raconte des diffi cultés initiales d’identifi cation. Les visages ont l’air d’être poudrés, les cheveux ont changé, parce que les corps se sont alourdis, les femmes se sont épaissies, ornées, dit-on aujourd’hui, de “culottes de cheval”, les hommes, eux, proéminent de manière plus frontale et hori-zontale, les dents se déchaussent, les bouches sont pourvues de prothèses de plus en plus nombreuses, les cheveux se dégarnissent et Proust évoque aussi, pêle-mêle, les acci-dentés du vieillissement. Celui qui marche avec la séquelle d’une attaque, donc avec ce que nous, neurologues, nous appelons un fauchage et au sujet duquel Proust ajoute : “Mais voyez-vous, il a déjà un pied dans la tombe.” Et puis à côté, il évoque ce que nous appelons la camptocormie qui affl ige cette dame, fl échie vers l’avant et, dit Proust, déjà toute prête à chuter vers la tombe. Mais il constate que laborieusement, ou sous l’effet du surgissement du trait du visage qui rappelle au souvenir, les personnes sont en général reconnues.


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Oui, le vieillissement est une épreuve morphologique mais en même temps et peu à peu, Proust, déçu et étonné, essaie de reconnaître les gens sur ces visages et il parle alors de cette prouesse qui fait qu’on reconnaît la personne malgré ses multiples transformations. Il renvoie à Fregoli, trans-formiste italien que, nous, en neurologie, connaissons à travers le délire d’identité de Fregoli. Et Proust, dans une étonnante métaphore, compare chacun d’entre nous à un transformiste ! Nous sommes tout au long de notre vie des transformistes, nous changeons perpétuellement alors que nous sommes les mêmes intérieurement, que nous habitons le même corps et peu à peu, Proust, évoquant ces fabuleuses transformations, s’émeut de cette capacité que nous avons de reconnaître les visages, non pas grâce à un souvenir ico-nique mais grâce à de petits traits qui se recherchent et qui renvoient tout à coup, dans une prodigieuse continuité, à un passé qui n’est plus mais à un passé qui dit la cohérence. La particularité de l’être humain, tout au long de sa vie, est effectivement de rester toujours le même en changeant tout le temps. C’est de rester toujours le même en dépit des changements, en défi des changements, en déni des chan-gements. Et aussi loin, nous le verrons, que remonte notre mémoire, cette cohérence continue de se tisser qui fait que l’être doit se maintenir malgré les changements.

À cet aspect particulier de l’identité, cette identité qui n’est pas “l’identique”, le philosophe Paul Ricœur a donné le nom de “mêmeté” (du latin idem), car la mêmeté est de l’ordre de l’avoir : nos cheveux, notre corps qui parfois nous encombre ou qui fi nira, n’en doutons pas, par nous encom-brer, mais ce corps avec lequel il faut composer parce qu’il est le seul témoignage visible de notre existence et de notre cohérence. Et au fond, ce qu’on peut considérer, dans une perspective neuro-éthique, c’est que la dépression du vieil-lissement est le refus de la mêmeté, et nous verrons plus loin comment on peut, sur un plan éthique, opposer mala-die d’Alzheimer et vieillissement normal. Ne pas accepter les changements, c’est cela, la dépression du vieillissement. Car le vieillissement est aussi une réalité affective, parce que, dans le vieillissement, se joue le destin du narcissisme. Ainsi, le vieillissement nécessite effectivement d’accepter des renoncements qui sont pour une certaine part imposés par la société, surtout la nôtre. Parce que lorsqu’on parle de la réalité affective du vieillissement, on ne peut pas la dis-socier de sa réalité sociale.

Alors aujourd’hui, que voyons-nous dans un pays comme le nôtre ? Nous voyons qu’on s’occupe beaucoup des sujets âgés, qu’on accorde une allocation d’autonomie, mais à 2 conditions : avoir plus de 60 ans et être handicapé. Et par un curieux mélange des genres, on associe insidieusement et implicitement le handicap à l’âge. Mais il y a aussi, bien sûr, le fait qu’aujourd’hui, notre société demande à cha-cun son âge. Car, à partir d’un certain âge, il semble que la compétence doive tout à coup disparaître et on voit ainsi un prix Nobel de médecine, travaillant à l’Institut Pasteur, devoir quitter l’établissement pour être, bien entendu, aus-sitôt embauché aux États-Unis.

Il y a effectivement dans notre société, qu’on le veuille ou non, une conduite ambiguë. On parle de handicap et de la place des handicapés dans la cité, mais on trouve des places

de parking réservées de plus en plus vides, et des trottoirs non adaptés. On parle de vieillissement pour construire des Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépen-dantes (EHPAD) et pour “parquer” ainsi les sujets âgés en imaginant, bien entendu que ces EHPAD soient bien fl échés et que très tôt on puisse reconnaître les fl èches qui doivent nous y conduire, pour qu’enfi n le monde puisse continuer de mener son cours ordinaire. Et c’est pour cette raison que des anthropologues comme G. Balandier se sont intéressés à cette anthropologie du vieillissement qui est aujourd’hui devenue un continent gris, un peu hagard et égaré dans la perplexité.

On voit donc que, aujourd’hui, vieillir dans un pays “civi-lisé” est un défi , mais qui peut se combattre à la faveur d’une posture qui fait que le sujet vieillissant reste celui-là même évoqué tout à l’heure. Mais alors, que se passe-t-il quand surgit la maladie d’Alzheimer ? Je prends la maladie d’Alzheimer par égard statistique, mais les propos que je vais tenir pourraient s’appliquer bien sûr à d’autres maladies, impudiquement qualifi ées encore de démences, comme les démences frontales. La maladie d’Alzheimer paraît assez prototypique, d’une part en raison de la progression de ses lésions et de la manière dont la maladie change la façon dont le sujet est au monde et, d’autre part, du fait que c’est l’hydre qui a surgi de l’allongement de la durée de vie à une époque, il y a une trentaine d’années, où la France et d’autres pays ont eu bien du mal à s’arracher à ce concept de sénilité, concept archaïque mais qu’on a vu traîner dans les imprimés de la COTOREP jusqu’aux années 1980-1982 et dans lequel on considérait que la sénilité était le destin normal de l’homme, de l’humanité. Prodigieuse conception…

Et aujourd’hui, l’Alzheimer, il faut le relire, il faut en relire la sémiologie, non pas à travers ce qu’on nous enseigne, non pas à travers ce MMS réducteur qui n’apprend rien de ce qu’est un être humain mais que nous sommes bien sûr obligés de noter et de coter avec des “cigare, fl eur, porte” ou des “citron, clé, ballon”, devenus les référentiels mémoire d’une neuro-psychologie sommaire. Avec l’apprentissage de quelques mots, avec le cher Gröber et Buschke, avec ce test de l’Hor-loge où on fait dessiner un malade pour donner quelques points sans même avoir besoin de s’interroger sur ce qu’il vit et sur ce qu’il est, et sur ce qui est altéré à ce moment-là dans son “dire au monde” et dans son “être au monde”.

Nous allons essayer de faire de la maladie d’Alzheimer une lecture neuro-éthique et voir comment la neuropsychologie, parce qu’elle s’enracine dans le cerveau, peut nous ériger dans une posture éthique. Oui, la maladie d’Alzheimer est d’abord une maladie de la mémoire et ce n’est pas n’importe quelle mémoire qui est atteinte, c’est la mémoire épiso-dique et ce mot est piégé, car il est la mauvaise traduction du terme anglais episodic memory, qui veut dire mémoire des événements de la vie. Mais alors, quand nous explorons cliniquement un sujet suspecté de maladie d’Alzheimer, peut-on vraiment dire que se souvenir de mots, c’est se souvenir d’événements de la vie ? Nous utilisons des instruments de laboratoire qui ne sont pas écologiques. Bien sûr, nous devons le faire, car il faut “paramétrer”, mais il faut aussi aller au-delà des apparences, il faut que notre regard trans-perce le sujet et aille chercher ce que veut dire le trouble de



la mémoire épisodique. Ce dernier n’est pas que le Gröber et Buschke, le trouble de la mémoire épisodique, c’est le fait que le malade oublie les événements de sa vie en commençant par les plus récents et en remontant ainsi le temps. Et cet oubli d’événements de la vie altère donc ce qui est essentiel en lui, c’est cette mémoire comme constructrice de l’iden-tité humaine. Nous sommes des êtres humains parce que nous nous reconnaissons dans une histoire, et Paul Ricœur avait signifi é l’humanité dans ce qu’il appelait merveilleu-sement “l’identité narrative”. Être humain, c’est pouvoir se raconter, et ce que la maladie d’Alzheimer abîme, ce qu’elle détruit, c’est précisément la capacité de l’être humain à se raconter. Il oublie le nom de ses petits-enfants, puis leur existence même, il oublie le nom de sa bru, de son gendre, puis leurs visages deviennent étrangers et ainsi le rouleau compresseur de la maladie progresse. Mais ce qu’il y a de plus terrible encore, c’est que ce trouble de la mémoire épisodique est un trouble que nous appelons en neuropsy-chologie trouble du “stockage”, et que nous différencions d’un trouble de l’“évocation”. C’est sans doute Platon qui, le premier, a constaté cette différence quand il comparait la mémoire à une gigantesque volière. Nous les connais-sons, ces troubles de la mémoire dans lesquels le souvenir est indisponible : “Mais quel est son nom ? Ce visage me dit quelque chose, qui est-il ?” Puis brusquement, le nom revient, nous mettons la main dans la volière, nous essayons d’attraper l’oiseau bleu, il n’est pas là et puis à un moment, notre main va se fermer : l’oiseau bleu est dans notre main. Dans la maladie d’Alzheimer, parce qu’il existe une atteinte hippocampique et un défi cit du stockage, l’oiseau bleu, nous ne l’aurons plus jamais dans notre main, l’oiseau bleu est mort et il gît au fond de la cage… Ainsi, le premier enjeu éthique de la maladie d’Alzheimer est d’amputer cet attri-but fondamental de l’être humain qui est celui de pouvoir se situer lui-même dans la continuité d’une histoire et de pouvoir la dire aux autres.

Mais il n’y a pas que cela dans la maladie d’Alzheimer. Nous savons en effet que cette maladie, avec les stades de Braak, va se propager et, de l’hippocampe et des régions para hippocampiques, la maladie va atteindre les zones du langage, la région temporale. Le langage subit ainsi une dété-rioration qui se fait selon le mode bottom-up, c’est-à-dire que les mots désignant des réalités élémentaires, singulières, disparaissent au profi t d’entités que nous appelons donc en neurolinguistique des hyperordonnées, c’est-à-dire que les mots navet ou carotte vont disparaître au profi t de légume, et, ainsi, les mots deviennent de plus en plus généraux. Le stock lexical va se réduire à truc, chose, machin… et à une vingtaine ou une trentaine de mots. Mais en plus de cette détérioration de type bottom-up, nous savons qu’il existe aussi un élément aphasique dans la maladie d’Alzheimer. Or, l’être humain est Homo sapiens parce qu’il est Homo loquens et qu’en fait, il est homme parce qu’il parle. “Parle et je te baptise”, avait dit le cardinal-prince de Polignac à l’orang-outang qui, venu d’Afrique, se trouvait au Jardin des Plantes à Paris, “Oui parle, parle et tu es homme.” La maladie d’Alzheimer va altérer cette capacité à parler, altérant encore cette identité narrative dont j’ai parlé plus haut et qui est blessée par ces 2 composantes essentielles, une mémoire où puiser le dire, et un dire qui ne peut plus se parler.

La maladie d’Alzheimer progresse ensuite vers le lobe parié-tal, ce qui va entraîner une apraxie. Avons-nous réfl échi à l’enjeu de l’apraxie ? Henri Bergson avait qualifi é l’homme d’Homo faber. L’homme n’est pas seulement Homo sapiens, il est homme parce qu’il fabrique, il construit de ses mains, il érige des églises, des cathédrales, des châteaux, des demeures, il construit des avions, l’homme agit sur le monde et le pétrit depuis la préhistoire, depuis qu’il a appris à créer des outils. L’apraxie est cette altération de la capacité de l’être humain à agir sur le monde. Et quand nous voyons notre malade hésiter à faire un cube, qui ne ressemble à rien, disons-nous bien que c’est une faculté humaine consi-dérable qui est atteinte quand il se retrouve avec ses mains encombrées, prenant son corps comme objet, mimant le geste de se brosser les dents avec le doigt enfourné dans la bouche quand il ne peut plus signifi er ce qu’il pense à l’aide des gestes, eh bien oui, il y a là la perte d’un attribut fonda-mental de l’humanité. Focillon l’avait dit, c’est merveilleux la main : elle bouge, elle s’agite, elle virevolte et parfois on croirait qu’elle pense… Oui, nos mains pensent en agissant dans le monde et c’est cela que le malade Alzheimer perd.

La maladie progresse ensuite vers le carrefour pariéto-temporo-occipital et d’autres troubles surviennent alors, appelés agnosie. Nous pouvons les voir de 1 000 manières bien sûr : à travers les fi gures enchevêtrées de Lilia Ghent, à travers l’image stylisée d’une paire de bœufs, à travers le Poppelreuter ; on peut se hisser à un niveau sémantique avec le Palm Tree test, oui c’est bien, tout cela il faut le faire. Mais il faut aussi réfl échir à ce qu’est cette capacité de connaître. Agnosie veut dire défi cit dans la reconnaissance du monde. Et la reconnaissance du monde, c’est une construction per-manente du réel. Il faut en effet réaliser que le monde a fait irruption en nous par les organes des sens, et que tout ce qui est dans notre esprit, dans notre cerveau, y est entré par les organes des sens. Le bébé, dans le ventre de sa mère, a certes quelques impressions sensorielles, un peu de kines-thésie qui donne quelques traces d’activité dans ses lobes pariétaux, la musique que peut écouter sa mère, et c’est vrai que si elle entend de la pop musique, du disco, du jazz ou la 7e symphonie, cela ne fait pas tout à fait le même effet sur le bébé. Mais enfi n, sans être la tabula rasa, la tablette de cire vierge dont parlaient les scolastiques, le cerveau découvre vraiment le monde à la naissance, et ensuite tout ce que le cerveau va pouvoir construire, c’est grâce à cette irruption du monde par les organes des sens qu’il va devoir le faire, rappelant l’adage scolastique, tel qu’il se disait au Moyen Âge : “Il n’y a rien dans l’esprit qui n’y soit entré par les organes des sens (nihil est in intellectu quod non fuerit prius in sensu).”

Alors effectivement, si nous voyons, si nous sentons, si nous écoutons, ce n’est pas grâce à nos yeux, à notre nez, à nos oreilles. Si nous voyons, si nous sentons, si nous écoutons, c’est grâce à notre cerveau. Le cerveau permet de reconnaître le monde comme monde, et au sein du monde, il permet de reconnaître les autres êtres humains, les physionomies. Le terme choisi dans la littérature neurologique est assez extraordinaire puisque nos anciens ont créé le terme de pro-sopagnosie. Prosopagnosie est un mot assez merveilleux, car prosopon, en grec, c’est le masque de théâtre, et le masque de théâtre c’est le visage, ce visage qui va se transformer


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tout au long de la vie et qui, pourtant, signifi e une même personne. Il y a ainsi une curieuse collusion entre la recon-naissance du visage, prosopon, et la reconnaissance de la personne, ce que les Grecs appelaient l’hypostase, la subs-tance qui est derrière et qu’au fond, l’entrée dans l’autre, l’appréhension dans l’autre, c’est son visage. On voit alors l’enjeu considérable que constitue la maladie d’Alzheimer dans cet attribut relationnel qui fonde aussi la personne humaine. Ne plus pouvoir dire que les choses sont les choses que l’on voit, mais ne saisir que des contours informes, du rose, du blanc, du brillant, ne pas pouvoir dire que c’est un bouquet de roses dans un vase de Baccarat. Mais c’est aussi tout à coup le visage de l’autre devenu étranger, et donc sa personne qui se refuse à cette interaction qui est pourtant une donnée fondamentale de l’humanité. On voit bien, effec-tivement, que la maladie d’Alzheimer, parce qu’elle atteint la mémoire, le langage, les gestes, la reconnaissance et parce qu’elle atteint aussi les plus hauts niveaux de pensée, la capa-cité de séquencer, de programmer, d’anticiper, de planifi er, met en danger la personne humaine parce qu’elle met en danger des attributs fondamentaux de la personne humaine.

Au fond, la différence avec le vieillissement physiologique est tout à fait fondamental. Dans le vieillissement physiologique, nous avons parlé de la mêmeté : ce sont les apparences qui changent, nous ne sommes pas le même mais nous nous reconnaissons le même. Dans la maladie d’Alzheimer, c’est une autre identité qui est atteinte, ce sujet qui ne se souvient plus, qui parle mal, qui ne reconnaît plus, ce sujet est atteint dans son être même, il est atteint dans ce que Paul Ricœur appelle son “ipséité”, c’est-à-dire le fait d’être soi, il est atteint dans son “soi”, il est atteint dans son self. C’est cela l’enjeu crucial de la maladie d’Alzheimer, à tel point qu’on peut opposer la dépression, maladie de la mêmeté dans le vieillissement, à la maladie l’Alzheimer, maladie de l’ipséité. Et Paul Ricœur, qui n’était pas médecin mais qui avait tant de talent, avait montré comment l’une des caractéristiques fon-damentales de cet invariant qui fonde la personne humaine était, par exemple, la fi délité à la parole donnée. La fi délité à la parole donnée, disait Paul Ricœur, est une donnée fon-damentale de la permanence de “l’ipse” : quelles que soient les variations de l’idem, même si je change, même si la vie change, même si je me modifi e, quelles que soient les cir-constances, je maintiendrai, je ferai cela. Eh bien, le malade d’Alzheimer n’est plus capable de se référer à une fi délité à la parole donnée. Et du coup, cette manière de brosser la maladie d’Alzheimer comme un défi posé à la personne humaine par l’atteinte de ses attributs, doit inviter à un nou-veau regard sur cette maladie, car au fond, ce malade est-il encore une personne humaine ? Car quand non content de ne plus se souvenir, de ne plus échanger, de ne plus répondre à l’autre dans cette interaction qui fonde les relations humaines, il perdra, au bout du bout, la première acquisition du petit d’homme en naissant : la capacité de sourire.

Alors effectivement, nous comprenons bien qu’on puisse revenir au début de mes propos et dire, “Oui, il faut respec-ter la dignité de la personne humaine”. Mais en faisant cela, que faisons-nous exactement ? Devons-nous nous conten-ter d’une déclamation, ou devons-nous montrer de manière performative comment nous essayons d’aller au-delà de ces apparences, et alors ? Ne s’agit-il que de constats et de vœux

pieux, de bonnes intentions ? Ah bien sûr, on pourrait d’ail-leurs et d’abord en appeler à une éthique de l’attestation : ce malade Alzheimer, même s’il n’a plus les caractéristiques relationnelles qui fondent une personne humaine, ce malade Alzheimer, nous disons qu’il est humain parce qu’il a été humain et, au fond, effectivement, c’est ce qu’en philosophie nous appelons une donnée ontologique : ontologiquement, nous sommes un être humain. Et comme on a été un être humain, on ne cesse jamais de l’être ! Alors respectons ce vestige de l’être humain parce qu’il a été un être humain.

Cette éthique d’attestation est une posture intéressante, mais insuffi sante, parce qu’elle ne nous dit pas comment nous pouvons procéder pour manifester la permanence de l’hu-main dans la maladie d’Alzheimer. Et c’est là, sans doute, qu’il faut réfl échir à une posture plus humble faite d’un nouveau regard sur le malade tel qu’il vit dans son entou-rage, dans sa maison de retraite. Il faut arriver à réaliser que fi nalement, nous sommes comptables de lui : ce point est extrêmement important.

Le philosophe Emmanuel Levinas a refusé le “Je pense donc je suis” de Descartes, comme il a même refusé l’existen-tialisme. “Ce n’est pas l’existence qui fait les sens, a-t-il écrit, c’est l’Autre qui fait que je suis Moi.” Très marqué par la Shoah, Levinas a fondé toute sa philosophie éthique sur la primauté de l’Autre sur Soi. L’homme seul n’existe pas, et si nous plongeons aux tréfonds de l’humanité, nous pou-vons dire sans hésitation que nous ne serions rien sans les autres, nous ne sommes rien si d’autres n’avaient pas été là avant nous. Et si dans un monde nous sommes isolés, nous ne sommes rien du tout, nous mourons. Voilà pour-quoi l’Autre, dit Emmanuel Levinas, a primauté sur nous et que, par conséquent, nous sommes responsable de l’autre jusqu’au bout. Oui, responsable jusqu’au bout, c’est bien, mais cela peut aussi être déclamatoire. Alors au niveau de la maladie d’Alzheimer précisément, comment faire ? Comment faire dans les EHPAD ? Comment faire dans notre cabinet de consultation quand on écoute le malade, quand on écoute sa famille ? Il nous revient alors de mettre réelle-ment en pratique cette constatation de Levinas : oui l’autre est important, et, s’il est, il continue d’être inscrit dans un parcours identitaire.

Car, si la maladie d’Alzheimer a interrompu la continuité identitaire d’un sujet, alors c’est à nous qu’il revient de poursuivre son histoire, de la raconter. Car la vie ne s’ar-rête pas à l’entrée de l’EHPAD, et c’est ce qu’il faut dire au personnel, aux médecins, mais aussi aux neurologues, même s’ils pensent parfois faire des tâches plus nobles ; tous nous sommes unis pour dire que les petits faits quoti-diens qui surviennent et que nous racontons du malade, ne sont pas que des passations de consignes vagues, des faits sans importance, c’est une histoire qui continue de se dire, qui continue de se raconter et que nous devons continuer de porter. Quand je dis nous, il s’agit des médecins, des infi r-mières, des aides-soignantes, des agents de service, des assistants sociaux. Il y a tout un cercle qui dit que la vie ne s’est pas arrêtée et que ce malade, son histoire doivent conti-nuer à être portés. Alors nous comprendrons mieux sans doute ce que veut dire le respect. Le mot respect vient du latin respicio : s’arrêter pour regarder. Et dans le mot latin,



apparaît l’idée qu’on marche, qu’on regarde et puis le visage se détourne, et se suspend sur l’autre. Le respect, c’est cela, c’est l’autre, offert, donné à notre considération, ce n’est pas autre chose… Et parler de maladie d’Alzheimer, c’est déjà manifester à son égard un respect. Le respect de la dignité de la personne humaine. Ce qui a une dignité, c’est ce qui ne s’échange pas, c’est ce qui est insubstituable, ce qui est unique. Et effectivement, le malade a une dignité, parce que malgré son identité brisée, il reste un être unique, un être irremplaçable. Dignité d’une personne, personne dont nous sommes devenus comptables, personne dont nous devons continuer à porter le destin et le raconter aux autres dans des staffs, des réunions, des échanges d’informations entre les équipes de soins qui se relaient près de lui pour dire ce qu’il est, ce qu’il est devenu, ce qu’il continue de devenir.

À côté des données techniques, en sus des tâches tech-niques, nous devrions inclure aussi ce plus d’humanité qui fait que nous avons bien conscience que ce n’est pas d’une histoire détruite dont nous parlons mais d’une his-toire abîmée que nous voulons continuer à porter. Alors, oui, ainsi, se tressera, me semble-t-il, une nouvelle soli-darité qui nous fera dépasser nos instruments, dérisoires instruments, que ces mots à apprendre, que ce MMS à mani-puler, que cette horloge à faire dessiner, que ce Gröber et Buschke et j’en passe bien sûr, instruments indispensables à condition qu’à côté nous donnions, nous imprimions ce supplément d’âme qui est cette attention à l’autre, à sa vulnérabilité, à sa fragilité dans une éthique performa-tive parce qu’elle a conscience, qu’elle a mission de dire ce que le malade ne peut plus dire qu’il est, malade qui ne peut plus dire qui il est mais que continuerai à racon-ter, vous Alzheimer, vous mon père, vous ma mère, toi Alzheimer, toi mon frère.

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Dès que la dose totale de 30 g est atteinte, les patients peuvent commencer à utiliser AVONEX PEN. Aucun bénéfice supplémentaire n a été observé en administrant unedose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. Population pédiatrique: L'efficacité et la sécurité d utilisation d'AVONEX chez les adolescents de 12 à 16 ans n'ont pas encore étéétablies. Les données actuellement disponibles sont décrites à la rubrique « Effets indésirables » et « Propriétés pharmacodynamiques » mais aucune recommandation sur la posologie ne peutêtre donnée. L'efficacité et la sécurité d utilisation d'AVONEX chez les enfants de moins de 12 ans n'ont pas encore été établies. Aucune donnée n est disponible. Sujet âgé : les études cliniquesn ont pas inclus suffisamment de patients âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si cette population répond différemment au traitement que celle des patients plus jeunes. Toutefois,sur la base du schéma d élimination du principe actif, il n existe aucune raison théorique de modifier la posologie chez le sujet âgé. Afin de réduire les symptômes pseudo-grippaux associés autraitement par AVONEX, l administration d un antalgique antipyrétique avant l injection et pendant les 24 heures suivant chaque injection est conseillée. Ces symptômes sont habituellementprésents pendant les premiers mois de traitement. A ce jour, la durée totale du traitement n est pas connue. Les patients devront être examinés au plan clinique après deux ans de traitementet la prolongation du traitement devra être décidée au cas par cas par le médecin traitant. Le traitement devra être interrompu chez les patients développant une forme chronique progressivede SEP. AVONEX PEN est un stylo prérempli, à usage unique, qui ne doit être utilisé qu'après une formation appropriée. Le site d'injection intramusculaire recommandé lorsqu'on utilise AVONEXPEN est le muscle supéro-externe de la cuisse. Il convient de changer le site d'injection chaque semaine. Pour utiliser AVONEX PEN, suivre les instructions de la notice. Coût du TraitementJournalier : 34,15 euros. Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse (voir « Grossesse et allaitement »). - Patients ayant des antécédents d'hypersensibilité auxinterférons naturels ou recombinants ou à l un des excipients. - Patients présentant une dépression sévère et/ou des idées suicidaires (voir « Mises en garde spéciales et précautions d emploi »et « Effets indésirables »). Mises en garde spéciales et précautions d emploi* : AVONEX doit être administré avec prudence chez les patients déprimés. Dépression et idées suicidaires sontconnues pour survenir plus fréquemment chez les patients atteints de sclérose en plaques et être associées à l utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients de signalerimmédiatement tout symptôme de dépression et/ou d'idées suicidaires à leur médecin traitant. Prudence en cas d administration d AVONEX chez les patients ayant des antécédents d épilepsieet /ou sous traitement antiépileptique, en particulier si les crises ne sont pas contrôlées de façon satisfaisante par le traitement antiépileptique. Administration avec prudence et surveillanceétroite en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévères et de myélosuppression sévère. Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance particulière afin de déceler tout signe d'atteintehépatique et la prudence est de rigueur lorsque des interférons sont administrés en même temps que d'autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillanceparticulière en cas de maladie cardiaque (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), afin de déceler une aggravation éventuelle de leur état clinique durant le traitement par AVONEX.L'utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. • Interactions avec d'autresmédicaments et autres formes d'interactions* : Aucune étude spécifique d'interaction n'a été réalisée chez l'homme. L'expérience clinique a montré que les patients atteints de SEP peuventrecevoir AVONEX et des corticostéroïdes ou de l'ACTH au cours des poussées. Il convient d être prudent en cas d administration simultanée d'AVONEX avec d'autres médicaments à margethérapeutique étroite et dont l'élimination dépend largement du cytochrome P-450 (antiépileptiques et certaines classes d'antidépresseurs…). • Grossesse et allaitement* : Les informationssur l utilisation d AVONEX pendant la grossesse sont limitées. Les données disponibles traduisent l éventualité d un risque accru d avortement spontané. L initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse. Les femmes en âge de procréer devront utiliser les moyens contraceptifs appropriés. En l absence de données concernant le passage d AVONEX dans le laitmaternel et en raison de la possibilité d effets indésirables graves chez les nourrissons, interrompre l'allaitement ou le traitement par AVONEX. • Effets sur l'aptitude à conduire des véhiculeset à utiliser des machines* Effets indésirables* : le plus fréquemment : symptômes pseudo-grippaux tels que myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées, nausées ; plusmarqués en début de traitement et dont la fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Effets indésirables déclarés lors des essais cliniques et/ou rapportés en post-AMM : Investigations :fréquent : lymphopénie, leucopénie, neutropénie, baisse de l'hématocrite, hyperkaliémie, augmentation de l urée sanguine ; peu fréquent : thrombopénie ; fréquence indéterminée : perte depoids, prise de poids, anomalies des tests hépatiques. Affections cardiaques : fréquence indéterminée : cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive (voir « Mises en garde spéciales etprécautions d'emploi »), palpitations, arythmie, tachycardie. Affections hématologiques et du système lymphatique : fréquence indéterminée : pancytopénie, thrombopénie. Affections du systèmenerveux : très fréquent : céphalée ; fréquent : spasticité musculaire, hypoesthésie ; fréquence indéterminée : symptômes neurologiques, syncope, hypertonie, vertiges, paresthésie, crisesd épilepsie, migraine. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : rhinorrhée ; rare : dyspnée. Affections gastro-intestinales : fréquent : vomissements, diarrhée, nausées.Affections de la peau et du tissu sous-cutané : fréquent : éruptions cutanées, hypersudation, contusion ; peu fréquent : alopécie ; fréquence indéterminée : œdème de Quincke, prurit, érythèmevésiculaire, urticaire, aggravation de psoriasis. Affections musculo-squelettiques et systémiques : fréquent : crampes musculaires, cervicalgie, myalgie, arthralgie, douleurs dans les extrémités,lombalgie, raideur musculaire, raideur musculo-squelettique ; fréquence indéterminée : lupus érythémateux disséminé, faiblesse musculaire, arthrite. Affections endocriniennes : fréquenceindéterminée : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquent : anorexie. Infections et infestations : fréquence indéterminée : abcès au site d'injection. Affectionsvasculaires : fréquent : rougeur du visage ; fréquence indéterminée : vasodilatation. Troubles généraux et anomalies au site d'administration : très fréquent : syndrome pseudo-grippal, fièvre,frissons, hypersudation ; fréquent : douleur au site d'injection, érythème au site d'injection, ecchymose au site d'injection, asthénie, douleur, fatigue, malaise, sueurs nocturnes ; peu fréquent :sensation de brûlure au site d'injection ; fréquence indéterminée : réaction au site d'injection, inflammation au site d'injection, cellulite au site d'injection, nécrose au site d'injection, saignementau site d injection, douleur thoracique. Affections du système immunitaire : fréquence indéterminée : réaction anaphylactique, choc anaphylactique, réactions d'hypersensibilité (œdème deQuincke, dyspnée, urticaire, éruption, éruption prurigineuse). Affections hépatobiliaires : fréquence indéterminée : insuffisance hépatique (voir « Mises en garde spéciales et précautionsd'emploi »), hépatite, hépatite auto-immune. Affections des organes de reproduction et du sein : peu fréquent : métrorragie, ménorragie. Affections psychiatriques : fréquence indéterminée :dépression (voir « Mises en garde spéciales et précautions d'emploi »), insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle. Population pédiatrique: Des données publiéeslimitées suggèrent que le profil de sécurité chez les adolescents de 12 à 16 ans recevant 30 microgrammes d'AVONEX par voie IM une fois par semaine est similaire à celui observé chez lesadultes. Surdosage*. • PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : • Propriétés pharmacodynamiques* : interférons, code ATC : L03 AB07. • Propriétés pharmacocinétiques* • Donnéesde sécurité préclinique* • DONNÉES PHARMACEUTIQUES* : • Liste des excipients* • Incompatibilités* • Durée de conservation : 2 ans. • Précautions particulières de conservation :AVONEX PEN doit être conservé au réfrigérateur (2 °C - 8 °C). NE PAS CONGELER. En l'absence de réfrigérateur, AVONEX PEN peut être conservé à température ambiante (15°C - 30°C)pendant une durée n'excédant pas une semaine. Conserver AVONEX PEN dans l emballage intérieur, à l'abri de la lumière. Nature et contenu de l emballage extérieur* : Une seringuepréremplie d AVONEX est contenue dans un stylo injecteur à usage unique, jetable, appelé AVONEX PEN. Chaque AVONEX PEN à usage unique est conditionné dans une boîte individuellecontenant une aiguille pour injection et un capuchon de stylo. Précautions particulières d élimination et manipulation* : Pour usage unique seulement : la solution injectable est contenuedans AVONEX PEN. Une fois sorti du réfrigérateur, AVONEX PEN doit être amené à température ambiante (15 °C - 30 °C) environ 30 minutes. Ne pas utiliser de source externe de chaleurcomme, par exemple, de l eau chaude pour réchauffer AVONEX. Chaque stylo prérempli à usage unique, jetable, contient une seule dose d'AVONEX. La solution injectable peut être observéeà travers la fenêtre d'affichage ovale située sur AVONEX PEN. Si la solution à injecter contient des particules en suspension ou si elle n'est pas limpide et incolore, le stylo prérempli ne doit pasêtre utilisé. L'aiguille pour l'injection est fournie. La solution ne contient pas de conservateur. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.LISTE I. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Médicament soumis à prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes enneurologie. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : BIOGEN IDEC LIMITED, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni.INFORMATION MEDICALE ET PHARMACOVIGILANCE : N° vert : 0 800 84 16 64. NUMERO D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : EU/1/97/033/005. CODE CIP : 3400921609080 :solution injectable ; boîte de 4 stylos préremplis + 4 aiguilles + 4 capuchons de stylo. • Prix : 956,31 euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé aux Collectivités. Médicament d exception etprescription en conformité avec la FIT. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION : Date de première autorisation : 13 mars 1997. Date dudernier renouvellement de l autorisation : 13 mars 2007. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 12/2011. * Pour des informations plus complètes, veuillez consulter la monographie sur le site http://www.ema.europa.eu/. MLR 12/2011.

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Neurologie Libérale L U P O U R V O U S

Revisitons les classiques (sous la lorgnette de la neurologie)Premier épisode : Mister Vertigo & Doctor Hitchcock

Le titre du fi lm Vertigo, ou Sueurs froides pour les francophones purs et durs, exprime plus un malaise indescriptible qu’un état, voire un diagnostic, indes-criptible au point même que le nom du fi lm semble, pour les traducteurs, sujet à caution.

A crophobie paraîtrait à la fois plus exact et clinique, mais ce n’est évidemment pas le véritable sujet du fi lm ; c’est la démence à corps de Lewy (DCL). Ou

plutôt devrais-je dire de “Lewey”, car le Dr Friedrich Lewy, arrivant d’Allemagne, changea son nom pour s’engager non pas au cinéma, mais dans les forces armées américaines pendant la Seconde Guerre mondiale (1). Si vous ne croyez pas à la thèse audacieuse de la DCL, vous pouvez vous jeter directement sur le paragraphe de fi n pour vous en persuader.

En aucun cas le “vertige” dont souffre le patient du Dr Hitchcock ne saurait relever d’une prise en charge ORL. À l’instar de l’in-certitude concernant le titre du fi lm lui-même, le neurologue confronté à un patient “vertigineux” aura toujours à cœur de lui faire préciser la sensation dont il est réellement ques-tion. Parfois, l’analyse des symptômes du patient n’est pas sans rappeler le parcours hésitant et l’errance labyrinthique du personnage joué par James Stewart (2), enquêtant sur le passé recomposé ou, mieux, sur le present perfect d’un désir transfi guré : Madeleine, jouée par Kim Novak. C’est tout le jeu du Dr Hitchcock : introduire l’incertitude dans une appa-rence presque parfaite (comme le crime du même nom) et des Soupçons dans le glamour hollywoodien, créer un malaise étrange et indicible, susceptible de capter l’attention et de diriger l’émotion du spectateur. Une nouvelle fois, les circuits cholinergiques de l’attention et de la mémoire émotionnelle amygdalienne sont mis sous tension par le maître du sus-pense. “The most intense suspense… excitement… emotion”, nous promet-on sur l’affi che britannique du fi lm.Pourtant, dans ce fi lm en particulier, le rythme semble souf-frir de l’impossible adaptation de la lente trame littéraire dont il s’inspire (3).

Le discours du maître n’est pas simplement un jeu sur La Corde sensible, celle des nerfs du spectateur, comme un Dr Szell de série Z adepte de tortures extrêmes et répétant à loisir “c’est sans danger ?” dans Marathon Man. C’est aussi une critique de la raison et des bonnes mœurs. Mais ce romantique sceptique n’est pas seulement un moraliste se défi ant des ordres établis, judiciaires et religieux : l’autre métier du Dr Hitchcock est la psychanalyse.

Revi(soude lPrem& D

Le fraindcrp



Les exemples de psychanalyses menées avec une grande naï-veté et à bâtons rompus sont nombreux : Pas de printemps pour Marnie, La maison du Dr Edwardes, Psychose, etc. Pratiquant cet art sans complexe sur ses patients, pardon, ses personnages, il a trop à cacher pour ne pas nous faire suspecter une pratique tout aussi sauvage d’une sorte d’auto-psychanalyse par procuration. Faut-il en chercher les causes sur le chemin balisé de ses souvenirs autobiographiques ? Dr Hitchcock rapporte en effet que, pour le punir à l'âge de 5 ans, son père l’envoie au commissariat avec un mot à remettre aux policiers. Après lecture de la lettre, ils l’auraient enfermé en cellule, pour le relâcher au bout de seulement quelques minutes, en lui disant : “Voilà comment nous trai-tons les vilains petits garçons.” Le sentiment de peur et d’injustice est né, renforcé par des expériences ultérieures. Un soir de réveillon, il surprend sa mère en train de prendre des jouets dans son bas de Noël pour les glisser dans ceux de son frère et de sa sœur. La mère d’Hitchcock avait souvent pour habitude, en particulier quand il s’était mal conduit, de l’obliger à s’adresser à elle en se tenant debout, durant par-fois des heures, au pied de son lit. Ces expériences seront plus tard utilisées pour décrire le personnage de Norman Bates dans Psychose. À l’école des jésuites Saint-Ignatius, il découvre les châtiments corporels réservés aux garçonnets désobéissants. Il n’est pas étonnant de trouver une défi ance à l’autorité établie dans l’œuvre du maître.

Ce n’est donc pas un hasard si le personnage principal est un ancien policier, déchu non pas cette fois par la loi des juges, mais par celle de la gravité. Étrange patient qui, poursuivant un criminel sur un toit, subit le double traumatisme de la culpabilité (le policier qui lui vient en aide chute à sa place) et de l’angoisse brutale d’une mort imminente, puis déve-loppe en guise de choc post-traumatique une phobie tardive, en secteur, sans altération de sa vie quotidienne, banalisant à l’extrême sa perte de fonction avec une belle indifférence. Pour le neurologue et le psychiatre sans doute, le patient est le suspect. Il ne nous avoue pas tout. Sa névrose, voire pire (de la pure nécrophilie dira plus tard Hitchcock [4]), échappe à toute explication comme souvent chez ces personnages trop lisses fi lmés par le Dr Hitchcock, qui demandait à ses acteurs le moins d’expression et de pathos possible.

Il me serait diffi cile de parler plus avant de Vertigo sans en écorner le suspense et l’intrigue. Alors, en résumé, que nous dit le Dr Hitchcock ? Que l’amour des apparences a l’appa-rence de l’amour ? Que le vertige en entraîne un autre, à l’image des dépendances dopaminergiques ? Qu’une femme n’en remplacera jamais une autre (alors qu’étrangement

Hitchcock rêvait de Grace Kelly dans le rôle de Madeleine) ?Aussi, à force d’interprétations, on fi nit par tout faire dire à cette œuvre aux multiples tiroirs. Eh bien ne nous gênons pas, poussons le MacGuffi n plus loin encore. Le MacGuffi n est, selon Hitchcock, cet élément mystérieux provoquant l’in-trigue, convoquant les forces en présence dans un orgueilleux combat de séduction et de déductions, comme un domino en entraînant d’autres en une réaction en chaîne que seule la révélation fi nale réussira à arrêter.

Que penser d’un personnage amimique pris de sensations de freezing au passage des obstacles ?Que penser des hallucinations partielles avec confusions de personnes (5), des phénomènes de paramnésies reduplica-tives (6) et du syndrome de Capgras (7) chez ce personnage convaincu de reconnaître une autre en la personne qui lui est la plus proche ?Quand le sujet fi nit par sombrer dans la démence, le diagnos-tic ne peut plus faire de doute. Le sujet de Sueurs Froides n’est pas le vertige, c’est la démence à corps de Lewy (8) !

CQFD.

Autres usages du “vertige” chez Hitchcock : La Mort aux trousses, La Main au collet, La Maison du Dr Edwardes.


1. Rodrigues e Silva AM, Geldsetzer F, Holdorff B et al. Who was the man who discovered the “Lewy bodies”? Mov Disord 2010;25(12):1765-73.

2. Berman E. Hitchcock’s “Vertigo”: the collapse of a rescue fantasy.

Int J Psychoanal 1997;78:975-96.

3. Boileau-Narcejac. D’entre les morts (Sueurs Froides). Éditions Gallimard, Folio Policier.

4. Hitchcock/Truffaut . Éditions Ramsay, Paris. 1983, p. 208.

5. Kahlbaum KL. Die Sinnesdelirien (und ihre verschiedenen Formen), Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie 1866;23:1-86.

6. Pick A. Clinical studies: III. On reduplicative paramnesia. Brain 1903;26:260-7.

7. Capgras J, Reboul-Lachaux J. Illusion des “sosies” dans un délire systématisé chronique. Bulletin de la Société clinique de médecine mentale 1923;2:6-16.

8. Marantz AG, Verghese J. Capgras’ syndrome in dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol 2002;15(4):239-41.

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La neuro-ophtalmologie en un clin d'œil (29 €)

Alzheimer - Témoignages et regard scientifique (14 €)

L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)

Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 €)

L'insuffisance cardiaque en questions (14 €)

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Neurologie LibéraleE N P R AT I Q U E

Neuropathie diabétique douloureuse aiguëFrançois Ochsner, Thierry Kuntzer (service de neurologie, département des neurosciences cliniques, CHU Vaudois et université de Lausanne, Suisse)

La neuropathie diabétique est la complication neurologique la plus fréquente du diabète ; elle se manifeste souvent par un syndrome douloureux chronique (1). Une neuropathie aiguë douloureuse s’intègre rarement dans un contexte diabétique ou dans d’exceptionnelles variantes cliniques.

En 1933, C.M. Caravati et al. (2) avaient rapporté, après une correction rapide des valeurs glycémiques, une neuro-pathie douloureuse aiguë, insulin neuritis, induite par

le traitement. Deux autres neuropathies diabétiques aiguës et algiques sont également discutées dans la litté rature. L'une est en lien avec une perte pondérale non volontaire et un contrôle des valeurs glycémiques, il s'agit de la neuro-pathie diabétique cachectisante (3). L'autre est la neuropathie diabétique anorexigène (4), avec une perte pondérale volon-taire, sans contrôle des valeurs glycémiques. La neuropathie diabétique douloureuse aiguë a rarement été décrite dans la littérature : il s'agit principalement de cas sporadiques (5). L’objet du présent article est une étude clinique détail-lée, neurophysiologique, biologique et histologique d’une neuropathie diabétique douloureuse aiguë induite par une insulinothérapie avec régulation rapide des valeurs glycé-miques, mais surtout une chute de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). À la lumière de la littérature et des investigations rapportées sur cette neuropathie, seront discutées les démarches diagnostiques, les hypothèses physiopatholo-giques et l’approche thérapeutique.

ObservationUne patiente âgée de 41 ans consulte initialement pour une importante perte pondérale estimée à 39 kg, survenue en une douzaine de semaines et associée à une polydipsie, une poly-urie et une fatigue marquée. Les valeurs glycémiques sont élevées : 25 mmol/l (normale : 3,9 à 6,1 mmol/l) avec une HbA1c à 14,3 % (normale : 2 à 6 %) et des anticorps anti-GAD avec des valeurs pathologiques à 2 000 UI/l (normale : < 10 UI/l). Le tableau clinico-biologique suggère un diabète sucré de type 1. La patiente bénéfi cie rapidement de l’administration d’insuline par voie s.c. (insuline glargine 20 UI/j et insuline lispro 24 Ul/j). La symptomato logie régresse en 2 semaines, à l'exception de la fatigue, avec normalisation des valeurs de l’HbA1c (4,3 %). Un mois après l’instauration du traitement, la patiente développe brutalement un syndrome douloureux à type de courbatures dans les cuisses, les jambes, les bras, les avant-bras, la nuque et le tronc suivies par des brûlures aux cuisses et aux jambes survenant en lancées, prédomi-nant aux membres inférieurs, et accompagnées d'un sommeil fragmenté. L’extension topographique et en intensité des dou-leurs est estimée, sur une échelle EVA, entre 8 et 10/10. La patiente est soulagée par des bains chauds, et sa douleur s'aggrave par effl eurement des téguments.

L’examen neurologique met en évidence une sécheresse des paumes des mains et des plantes des pieds, avec hypo réfl exie achilléenne, sans défi cit sensitivomoteur ni hypotension orthostatique. La conduction nerveuse des terminales des troncs sciatiques est normale, mais les potentiels des nerfs suraux sont absents. L’intervalle RR ainsi que la réponse cutanée sympathique podale et palmaire sont physiologiques, mais, 4 mois plus tard, quelques paramètres ont évolué : la réponse cutanée sympathique manuelle est pathologique avec un allongement de la latence de la réponse évoquée, et une augmentation de la durée de la phase de silence du nerf médian.Une biopsie de peau est alors réalisée. L’étude de la den-sité des fi bres intra-épidermiques (IENF) de la cuisse et de la jambe est anormale, avec respectivement 11,2 IENF/ mm (normale : 20,4 ± 6,9 IENF/mm) et 5,8 IENF/mm (normale : 11,7 ± 4,1 IENF/mm). La biopsie du nerf péronier superfi -ciel met en évidence une réduction relative de la densité des fi bres avec une perte des grosses fi bres myélinisées et des fi bres amyélinisées, ainsi que les signes d’une microangiopathie. L’évolution est lentement favorable en 6 semaines sous traite-ment par prégabaline (2 x 75 mg/j) et amitriptyline (50 mg/j), avec régression partielle du syndrome douloureux et une prise pondérale de 8 kg en quelques mois. Un an après le diagnostic, la patiente est peu symptoma-tique avec une normalisation des valeurs glycémiques et de l’HbA1c.

Discussion Notre observation correspond à une neuropathie dia-bétique douloureuse aiguë induite par le traitement antidiabétique, de l’insuline administrée par voie s.c., avec des douleurs intenses de type neurogène, associées à une chute de l’HbA1c et à une normalisation des valeurs de la glycémie. Ce tableau clinique se réfère à une entité nosologique rare : insulin neuritis (2). Sporadiquement, la littérature fait état de quelques cas cliniques (5), rappor-tés sous le vocable de neuropathie diabétique douloureuse aiguë ou Acute Painful Diabetic Neuropathy (APDN). Ces manifestations cliniques bruyantes impliquent un diagnos-tic différentiel s’articulant entre la neuropathie diabétique aiguë par cachectie (3) avec une perte pondérale invo-lontaire et un traitement antidiabétique, et celle liée à une perte pondérale volontaire sans traitement antidia-bétique, la diabetic anorexia (4).


Neurologie Libérale E N P R AT I Q U E

Le concept récent des polyneuropathies à petites fi bres (6) et des neuropathies autonomes intègre la neuropathie diabétique douloureuse aiguë induite par le traitement anti-diabétique, insuline ou antidiabétiques oraux. Les tableaux cliniques sont mieux défi nis, la physiopathologie mieux appréhendée et l’approche thérapeutique peut être plus effi cace (7).Les critères diagnostiques de la neuropathie diabétique douloureuse aiguë impliquent un diabète souvent diffi cile à contrôler ou récent de type 1 ou 2. Les manifestations ini-tiales de la neuropathie douloureuse surviennent au plus tard 6 mois après l’introduction du traitement. L’évaluation neurophysiologique (ENMG) met souvent en évidence une polyneuropathie axonale aspécifi que, mais les éléments dia-gnostiques importants sont biologiques, dominés par la chute de la valeur de l’HbA1c. Initialement, elle doit être supérieure à 10 % ; après l’approche thérapeutique et l’apparition du syn-drome douloureux, elle est souvent mesurée à 4 % ou moins avec une normalisation des valeurs glycémiques (7). Devant un tel tableau clinique, le diagnostic différentiel est large. Il implique une polyneuropathie des petites fi bres dont le dia-gnostic étiologique est colligé dans l'encadré.

Encadré (16).

- Diabète

- Syndrome métabolique

- VIH

- Neuropathies infl ammatoires (syndrome de Guillain-Barré)

- Maladie cœliaque

- Hépatite C

- Syndrome des jambes sans repos

- Complex regional pain syndrome de type I

- Paraprotéinémie

- Maladie de Goujeron-Sjögren

- Polyneuropathies avec toxiques exogènes, métronidazole, cisplatine

- Lupus érythémateux disséminé

- Amyloïdose

- Syndromes paranéoplasiques

- Neuropathie héréditaire (maladie de Fabry), neuropathies sensitives et dysautonomiques

Le tableau clinique se manifeste par des douleurs neuro-pathiques intenses, insomniantes, parfois associées à une dysfonction autonomique. Aussi bien l’une que l’autre des composantes du tableau clinique est réversible. La dou-leur neuropathique est plus marquée dans les territoires distaux, mais le plus souvent elle est de répartition diffuse avec une EVA qui varie entre 4 et 10/10. Le marqueur cardi-nal qui infl uence son histoire naturelle, la neurophysiologie et la neuropathologie de la polyneuropathie douloureuse aiguë induite par le traitement, est la chute de l’HbA1c, plus de 4 % après 8 à 9 semaines de traitement, avec des risques non négligeables d’hypoglycémie.

La composante dysautonomique est retrouvée dans envi-ron 84 % des cas. Elle est soit symptomatique, soit mise en évidence uniquement par des tests ad hoc, et, dans 5 % des cas, elle est extrêmement sévère. Enfi n, il est retrouvé une rétinopathie marquée chez la quasi-totalité des patients souffrant de ce tableau clinique aigu et douloureux. Les points critiques sont donc la chute de l’HbA1c avec, comme facteurs prédictifs négatifs (8), l’importance de la douleur et la durée du syndrome douloureux, la sévérité de la perte des fi bres intra-épidermiques, du syndrome dysautonomique, de la chute de l’HbA1c et la survenue d’hypoglycémies récurrentes. Les mécanismes physiopathologiques restent encore à décou-vrir. Différentes hypothèses sont décrites dans la littérature : une ischémie endoneuronale liée au développement d’un shunt artérioveineux épidural (9), un phénomène d’apop-tose en lien avec une déprivation brutale en glucose (10), une hypoglycémie récurrente entraînant un dommage de la microcirculation endoneuronale (11), des douleurs ectopiques liées à la régénération des fi bres nerveuses lésées (12), des décharges ectopiques liées à des spoutings axonaux (13) et, enfi n, une réduction de l’oxygénation endoneuronale favori-sée par l’insulinothérapie (9). Devant des symptômes suggestifs d’une neuropathie diabé-tique douloureuse aiguë, un double diagnostic différentiel doit donc être discuté (comme mentionné en introduction) : celui de la neuropathie induite par le traitement et celui de la neuropathie en lien avec une cachexie et qui présente une physiopathologie différente. L’approche thérapeutique est en revanche pratiquement la même, avec un contrôle serré des valeurs glycémiques. La douleur peut être combattue par des anticonvulsivants (pré-gabaline), des antidépresseurs (chlorhydrate de fl uoxétine, amitriptyline) ou une combinaison de différentes molécules (Lidocaïne® topique, opioïdes, Tramadol®). Pour la neuro-pathie cachectisante, une diète hypercalorique est souvent nécessaire afi n de réduire le syndrome douloureux (13).

ConclusionCe tableau clinique de présentation inhabituelle s’in-tègre dans le cadre du concept récent des neuropathies à petites fi bres (6). La biopsie de peau (14) montre, si le prélèvement est effectué précocement, des modifi cations morphologiques avec une perte de la densité des fi bres intra-épidermiques qui correspond à la phase aiguë de la maladie et des signes de réinnervation détectés après plus de 8 mois de traitement (15). L’atteinte fonctionnelle est vraisemblablement fréquemment rencontrée, prouvée par des biopsies nerveuses parfois nor-males, mais, chez notre patiente, une étude en microscopie électronique a reconnu une raréfaction des grosses fi bres myélinisées et une perte des fi bres amyéliniques, avec un aspect microangiopathique des vaisseaux vraisemblablement lié au diabète, et un épaississement des parois des capillaires endoneuronaux par prolifération modérée des membranes basales. La démonstration de l’implication des petites fi bres s’établit donc sur plusieurs éléments : la clinique, la neuro-physiologie et l’histologie des troncs nerveux, la raréfaction des fi bres intra-épidermiques et des fi bres amyéliniques.



Il est intéressant de noter la rareté des cas rapportés mal-gré une description princeps reconnue depuis 80 ans. Enfi n, il est étonnant de souligner la collusion entre une maladie fréquente, le diabète sucré, et une approche thérapeu-tique non moins fréquente, les antidiabétiques oraux ou l’insuline, responsable d’un tableau clinique bruyant mais réversible avec une approche thérapeutique aujourd’hui mieux codifi ée.


1. Kuntzer T, Medlin F, Burnand B et al. Neuropathies diabétiques : tableaux cliniques, détection précoce, et appel au neurologue. Praxis, 2012, sous presse.

2. Caravati CM. Insulin neuritis: a case report. Va Med Monthly 1933;59:745-6.

3. Ellenberg M. Diabetic neuropathic cachexia. Diabetes 1974;23(5):418-23.

4. Steel JM, Young RJ, Lloyd GG et al. Clinically apparent eating disorders in young diabetic women: associations with painful neuropathy and other complications. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6576):859-62.

5. Said G, Slama G, Selva J. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy. Brain 1983;106(Pt4):791-807.

6. Kuntzer T, Ochsner F, Renaud S et al. Les limites du concept de “neuropathies des petites fi bres”. In : 18es Journées francophones d’électroneuromyographie. Solal 2012, sous presse.

7. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropa-thy: a reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 2010;67(4):534-41.

8. Gibbons CH, Freeman R. Treatment induced diabetic neuropa-thy: long term follow up of complications. J Peripher Nerv Syst 2011;16(Suppl.):S46-S47.

9. Tesfaye S, Malik R, Harris N et al. Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycae-mic control (insulin neuritis). Diabetologia 1996;39(3):329-35.

10. Honma H, Podratz JL, Windebank AJ. Acute glucose depriva-tion leads to apoptosis in a cell model of acute diabetic neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2003;8(2):65-74.

11. Yasaki S, Dyck PJ. Duration and severity of hypoglycemia needed to induce neuropathy. Brain Res 1990;531(1-2):8-15.

12. Llewelyn JG, Thomas PK, Fonseca V et al. Acute painful dia-betic neuropathy precipitated by strict glycaemic control. Acta Neuropathol 1986;72(2):157-63.

13. Diabetes Care 2011;34(Suppl.1).

14. Magy L, Richard L, Vallat JM. Usefulness of skin biopsy in the diagnosis of small fi ber neuropathy. Presse Med 2011 (Epub ahead of print).

15. Lauria G, Morbin M, Lombardi R et al. Axonal swellings pre-dict the degeneration of epidermal nerve fi bers in painful neuro-pathies. Neurology 2003;61(5):631-6.

16. Hovaguimian A, Gibbons CH. Diagnosis and treatment of pain in small-fiber neuropathy. Curr Pain Headache Rep 2011;15(3):193-200.

AgendaAgenda Manifestations internationales

■ Juin16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement DisordersDu dimanche 17 juin au mercredi 20 juin

Dublin, IrelandWeb : http://www.mdscongress2012.org/

■ OctobreECTRIMSDu mercredi 10 octobre au samedi 13 octobre

Lyon, FRANCEWeb : http://www.ectrims.eu/

■ SeptembreRéunion nationale de l’ANLLFDu vendredi 21 septembreau dimanche 23 septembre

Deauville, FranceOrganisateur : ANLLF

■ JuinAspects pratiques de la prise en charge de l’épilepsie Actualités SEP et ParkinsonDu samedi 16 juin au dimanche 17 juin

NoirmoutiersOrganisateur : ANLLF Ouest

■ SeptembreRéunion franco-belgeSamedi 8 septembre

Bruxelles, BelgiqueOrganisateur : GRAAL

■ NovembreRéunion régionale ANLLF NordSamedi 24 novembre

DunkerqueOrganisateur : ANLLF Nord

Manifestations nationales

Manifestations régionales


Neurologie Libérale V I E P R O F E S S I O N N E L L E

Le réseau mémoire ALOÏS : une consultation mémoire de ville innovanteRetour sur 7 années d’expérience

Bénédicte Défontaines, Séverine Denolle (renseignements : www.reseau-memoire-aloïs.fr ; www.anrem.fr ; sdenolle@reseau-memoire-aloïs.fr)

Les maladies cognitives, et particulièrement la maladie d’Alzheimer, sont en pleine expansion et constituent un réel problème de santé publique. Or, dans les consulta-

tions mémoire, qui ne sont communément qu’hospitalières, le délai nécessaire pour poser un diagnostic est de 2 ans (temps entre le début de la déclaration de la maladie et le diagnostic) [1], ce qui est trop long, et les patients sont diag-nostiqués à un stade modéré (MMSE : 18/30) [2], ce qui est trop tard. Sans compter que seuls 40 % des malades seraient diagnostiqués (2).La prise en charge des troubles cognitifs et des démences en neurologie libérale est une préoccupation quotidienne de notre exercice.La plupart des neurologues libéraux sont confrontés à des diffi cultés réelles d’accès pour leurs patients aux tech-niques qui permettent un diagnostic rapide et précoce des pathologies engendrant des troubles cognitifs. En effet, ces examens complémentaires ne sont généralement acces-sibles que par l'intermédiaire d'un neurologue hospitalier, alors que les neurologues libéraux possèdent un niveau d’expertise et d’expérience reconnu et équivalent à celui de leurs confrères des consultations mémoire hospitalières. C’est dans ce contexte qu'a été créé en 2004 le réseau ALOÏS. En coordonnant une consultation mémoire de ville à Paris et dans les Hauts-de-Seine qu’il a structurée et informatisée avec le même logiciel que les CMRR et la plupart des CMP (Calliope), le réseau ALOÏS s’est montré précurseur et inno-vant puisqu’il a proposé aux neurologues libéraux ce qui était jusqu’alors réservé aux neurologues hospitaliers, à savoir :

• l’accès direct à la neuropsychologie (en ville, neuropsy-chologues salariés par ALOÏS) ;

• l’accès direct aux ponctions lombaires et aux scinti graphies (partenariat ALOÏS/CMRR) ;

• l’accès aux protocoles de recherche.

Implanté en ville mais fi nancé par des fonds publics (ARS), il est accessible à tous sur le plan fi nancier (gratuité du bilan neuropsychologique) et sur le plan structurel (accès direct pour les libéraux, mais ouvert aussi aux hospitaliers).

FonctionnementLe réseau ALOÏS compte 7 salariés (5,1 équivalents temps plein) : 1 médecin directeur (neurologue), 1 coordina-trice administrative, 4 neuropsychologues et 1 secrétaire ; 1 bureau (bénévole) et 500 partenaires (médecins généra-listes, médecins spécialistes, paramédicaux, travailleurs sociaux, associations de familles, établissements de santé, hôpitaux, institutions, organismes d’aide à domicile, etc.).

Son implantation s’est progressivement étendue et il répond désormais à la demande des professionnels et des patients localisés à Paris et dans le département des Hauts-de-Seine.

Informatisation avec CalliopeDepuis la création du réseau, les données de chaque patient sont saisies dans le logiciel Calliope. En 2006, ALOÏS a fi nancé la deuxième version de Calliope en y ajoutant les données médico-sociales. Depuis 2010, le réseau ALOÏS alimente la Banque nationale Alzheimer (BNA) [cf. mesure 34 du Plan Alzheimer]. À ce jour, Calliope compte 4 200 patients ALOÏS (dont 90 % sont issus de la ville) et plus de 300 000 patients à l’échelle nationale issus des consultations hospitalières (fi gures 1 et 2). Calliope est la colonne vertébrale du réseau ALOÏS. Il permet d’avoir une vision de l’activité des neurolo-gues libéraux en Île-de-France en matière de cognition (nous verrons que cette activité est considérable) et de créer des cohortes de patients issues de la médecine libérale. Nous verrons que les caractéristiques démographiques, sociales et physiopathologiques de ces patients sont très différentes de celles des malades consultant à l’hôpital. L’exploitation des données de Calliope a fait l’objet en 2008 d’une première étude. Celle-ci a eu pour objectif de comparer, en Île-de-France, les caractéristiques des patients de ville (données ALOÏS) à celles des patients de l’hôpital consultant pour un trouble de la mémoire (tableau I). S’agissant des données comparées entre ALOÏS et l’hôpital, les éléments suivants apparaissent clairement.

PATIENT diagnostiquéet inscrit dans une filière médicale

DONNÉES saisies dans la BNA

Figure 1. Dispositif des consultations mémoire

en Île-de-France.



• Les patients ALOÏS sont signifi cativement plus jeunes que ceux de l’hôpital : moyenne d’âge de 73 ans en 2008 (69 ans en 2011) versus 79,2 ans (p < 0,001). Cette moyenne d’âge, plus basse que toutes les consultations hospitalières, prouve que les sujets jeunes consultent prioritairement leur médecin libéral et semblent ne se tourner vers l’hôpital que plus âgés et/ou à un stade plus avancé de leur maladie.

• Les patients ALOÏS sont diagnostiqués à un stade de la

maladie plus précoce qu’à l’hôpital. Le MMS moyen est signi-fi cativement plus élevé chez les patients ALOÏS qu’à l’hôpi-tal : 24,6 versus 21,9 (p < 0,001) ; ce MMS − constant depuis 2008, autour de 25, et ce malgré la baisse de la moyenne d’âge − suggère l’existence de pathologies réelles chez les sujets jeunes.

• La maladie la plus couramment diagnostiquée au sein d’ALOÏS est la maladie d’Alzheimer : 33 % versus 31 % à

CMRRStructuration et animation du dispositif régional des CMhospitalières et libéralesAutres services : cs de recours, expertise (sujets jeunes, complexes),protocoles de recherche

L’hôpitalType de population :cas complexes, sujetsdépendants, âgés,polypathologiques,troubles aigus

CMPServices :hôpitaux de jour gériatriques, ponction lombairescintigraphie

ALOÏSPlateforme régionale– Relai et centralisation des actions entre la ville et l’hôpital– Évaluation neuropsychologique en ville (plaintes mnésiques)– Inclusion de patients de ville dans les protocoles de recherche– Saisie et transfert des données des libéraux dans la BNA– Organisation de l’accès direct des libéraux à la neuro-imagerie et aux ponctions lombaires

Libéraux– Suivent la majoritédes patients MA– Disposent d’unepatientèle correspondantaux critères des protocoles

ANLLFFormationInformationÉchanges

La villeType de population :plaintes mnésiques,troubles cognitifscomplexes, sujetsjeunes, stades précoces

Centres de santéPopulationhétérogène

Figure 2. Plateforme régionale ALOÏS dans le contexte ville-hôpital.

Tableau I. Comparaison entre les patients de la ville (ALOÏS), ceux de l’hôpital et ceux du CMRR en Île-de-France (données Calliope,

période 2004-2008).

Ville (ALOÏS)[n = 1 902]

Hôpital(n = 4 039)

CMRR(n = 8 138)

p

Âge des patients (ans) 73 79,2 69,7 < 0,001

Pathologies :Alzheimer

MCI

Pathologies rares

- traumatiques, toxiques

- infl ammatoires

33 %

17,3 %

6,1 %

6 %

31 %

5,3 %

17 %

3 %

15,7 %

4,4 %

28 %

17 %

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

MMS moyen 24,6 21,9 23,6 < 0,001

Délai entre la 1re consultation et le diagnostic :Inférieur à 1 mois

Supérieur à 1 an

36,7 %

2,6 %

1,8 %

27,4 %

1,7 %

16,8 %

< 0,001

< 0,001



l’hôpital, et seulement 15,7 % dans les CMRR (centres d’ex-pertise pour diagnostics atypiques) [p < 0,001].

• Il y a signifi cativement plus de MCI dus à la MA au sein du réseau ALOÏS que dans les consultations hospitalières : 17,3 % contre seulement 5,3 % à l’hôpital, et 4 % dans les CMRR (p < 0,001), ce qui souligne bien qu’ALOÏS effectue un diagnostic précoce.

• Les diagnostics sont posés beaucoup plus rapidement au sein d’ALOÏS qu’à l’hôpital : 36,7 % des diagnostics sont posés moins d’1 mois après la première consultation contre 1,8 % à l’hôpital (p < 0,001). Ces statistiques sont cohérentes avec ce qui se passe d’une manière générale en ville, comme au sein du réseau mémoire ville-hôpital MÉOTIS qui intervient en région Nord-Pas-de-Calais (source : CMRR, Réseau des consultations mémoire. Synthèse et analyse. 10 ans d’activité. Septembre 2007).En 2011, le réseau ALOÏS a inclus 1 005 nouveaux patients et a effectué 975 bilans neuropsychologiques dont 15 % (146) correspondent à une réévaluation. Malgré cette sectorisa-tion (seuls 2 départements couverts), il s’agit maintenant de la consultation mémoire la plus active d’Île-de-France (hors CMRR).

Plateforme d’orientation vers les protocoles de recherche

En 7 ans, le réseau ALOÏS a constitué une cohorte, unique en France, de patients ayant consulté des neurologues libéraux pour des troubles cognitifs. Or, l’analyse des données de ces patients, saisies dans le logiciel Calliope, a révélé qu’ils sont jeunes en âge et dans la maladie, et qu’ils répondent de ce fait parfaitement aux critères d’inclusion dans les protocoles de recherche. Ces patients, pour lesquels il n’existe pas de ressources thérapeutiques, sont d’ailleurs très demandeurs de traitements. L’hôpital voit, quant à lui, des patients sou-vent trop âgés, et les CMRR des patients trop atypiques par rapport aux critères d’inclusion.De ce constat est née l’idée en 2008 de créer au sein d’ALOÏS une plateforme d’orientation des patients de ville vers les protocoles de recherche. Les neurologues libéraux sont régu-lièrement informés par ALOÏS des protocoles existants dans les CMRR afi n de permettre à leurs patients d’y participer. Des consultations d’orientation vers les protocoles ont été créées. Une organisation stricte a été mise au point afi n que les spécialistes libéraux gardent le suivi de leurs patients inclus dans les protocoles hospitaliers. Avec ce système, 47 patients de ville ont été vus en 2011 dans ces consulta-tions de protocoles, avec un MMS moyen de 25.

Même si ce chiffre est très honorable dans la mesure où c’est la première fois qu’une telle organisation est mise en place, il est encore trop faible par rapport à l’immense “réser-voir” que constituent les patients de ville pour la recherche. Malgré le partenariat solide entre ALOÏS et les CMRR, force est de constater que, en pratique et pour différentes raisons (réticence des libéraux, manque d’habitude, mauvaise com-munication, tensions ville/hôpital, attente d’un retour, etc.), ces patients sont actuellement insuffi samment orientés vers les protocoles. Un gros travail reste donc encore à faire pour tisser plus de liens entre la ville et l’hôpital.

Mise en conformité des actions menées par ALOÏS avec l’organisation prévue par la circulaire du 20 octobre 2011 (DGOS/DGS/RSS/R4/MC3/2011/394) Le modèle mis au point par ALOÏS depuis 7 ans a donc été innovant, car il a proposé de sortir du circuit hospitalier tra-ditionnel. Il a également été précurseur puisqu’il a permis aux neurologues libéraux, dès 2004, d’avoir un accès direct à la neuropsychologie, ce que propose désormais la circu-laire d’octobre 2011 pour les libéraux.Cette circulaire apporte une nouvelle donnée en recon-naissant offi ciellement et sur le plan national, le rôle des libéraux dans la prise en charge des pathologies compor-tant des troubles cognitifs, ce qui est une excellente chose. Mais, compte tenu de l’existence et de l’antériorité d’ALOÏS, cette circulaire pose question en Île-de-France, car son application stricto sensu dans cette région entraînerait mal-heureusement un retour en arrière par rapport aux facilités déjà permises par le réseau ALOÏS. La circulaire demande en effet aux libéraux de saisir les données dans la BNA, ce qu’aucun d’entre eux n’a le temps ni les moyens d’ef-fectuer. Les données des patients qui utilisent les services d’ALOÏS sont actuellement saisies dans Calliope et trans-férées dans la BNA par le personnel salarié d’ALOÏS. Sans ce travail, et si la saisie était laissée à la seule charge des libéraux, la BNA ne serait quasiment plus alimentée et les données de la centaine de neurologues libéraux qui la consti-tue seraient perdues. Cette perte serait considérable pour la recherche épidémiologique compte tenu du volume d’ac-tivité très important des neurologues libéraux. La circulaire ouvre par ailleurs l’accès à la neuropsychologie à l’hôpital pour les neurologues libéraux, ce qui constituerait en Île-de-France une régression puisque les consultations mémoire neurologiques sont déjà engorgées avec des délais d’attente trop longs (7 mois à 1 an d’attente actuellement à la Pitié-Salpêtrière pour obtenir un rendez-vous pour un bilan neuropsychologique). En Île-de-France, les délais les plus courts concernent les consultations gériatriques, peu adaptées aux patients vus par les neurologues libéraux. Sans ALOÏS, c’est donc plus de 1 000 patients par an, issus de Paris et des Hauts-de-Seine, qui retourneraient gonfl er les fi les d'attente dans les CMP pourtant déjà encombrées, alors qu’au contraire celles-ci ont pris l’habitude de se “déchar-ger” sur ALOÏS en lui envoyant les patients ayant des plaintes mnésiques afi n de réserver leurs plages horaires à des cas relevant plus du contexte hospitalier. Force est de constater qu’il existe une population spécifi quement attachée à la ville

Tableau II. Données ALOÏS 2011.

Âge moyen des patients (ans)69

(28 % ont moins de 60 ans)

Pathologies :Alzheimer

MCI

Autres pathologies neurodégénératives

Autres étiologies

20 %

17 %

13 %

50 %

MMS moyen 25



qui n’irait pas consulter à l’hôpital (ou trop tard) si les bilans neuropsychologiques en ville n’existaient pas. Les patients qui choisissent de consulter un neurologue libéral souhaitent rester en ville et c’est ce que permet ALOÏS avec ses bilans neuropsychologiques, d’accès simple, rapides et de surcroît gratuits. Sur le plan strictement fi nancier, comme l’hôpital, ALOÏS propose une prestation publique. Dans les 2 cas, le patient ne paye pas le bilan neuropsychologique. Or, dans les CMP ou les CMRR, en Île-de-France, le bilan neuropsycho-logique est encore trop souvent pratiqué en hôpital de jour.Pour l’ARS, le coût du bilan neuropsychologique pratiqué en hôpital de jour est nettement supérieur à celui du bilan pratiqué par ALOÏS. D’un point de vue strictement fi nancier, l’ARS aurait donc tout intérêt à régionaliser le modèle ALOÏS.

PerspectivesL’enjeu actuel pour ALOÏS est de poursuivre son activité dans l’esprit de cette nouvelle circulaire qui reconnaît le rôle des neurologues libéraux dans le diagnostic des troubles cognitifs, mais pas dans le sens stricto sensu, afi n de ne pas reve-nir sur les avancées déjà mises en place en Île-de-France. Pour ce faire, il faudrait que la centralisation de la saisie des données organisée par ALOÏS dans la BNA s’étende à tous les neurologues libéraux des 6 départements franciliens non encore couverts par ALOÏS (77-78-91-93-94-95). Le bureau de l’ANLLF d’Île-de-France a soutenu cette demande par une lettre adressée à Claude Évin (directeur général de l’ARS d’Île-de-France). Les responsables de la BNA viennent de valider le fait que le réseau ALOÏS puisse désormais obte-nir directement le justifi catif individuel nécessaire à chaque neurologue libéral francilien souhaitant se faire labelliser et remplissant les critères (fi le active > 50 patients ayant consulté pour troubles cognitifs). ALOÏS deviendrait ainsi le pivot du transfert des données libérales dans la BNA en Île-de-France, région qui, du fait de sa forte concentra-tion démographique, doit gérer presque un sixième de la population des patients Alzheimer en France (3). Le réseau ALOÏS va donc présenter à l’ARS, à la fi n de l’année 2012, une demande de fi nancement pour la pérennisation d’une plateforme d’évaluation cognitive, à l’échelle de toute la région afi n de proposer un accès équitable à tous les malades d’Île-de-France, gratuite pour le patient, au service des libé-raux (qui, rappelons-le, voient les trois quarts des malades Alzheimer), et articulée avec les CMP et les CMRR. Il s’agira de poursuivre et de développer ce travail d’évaluation cogni-tive en ville et de proximité, notamment pour les patients jeunes et sans autre trouble qu’une simple plainte mné-sique et qui n’ont ainsi pas à se rendre à l’hôpital (voire à être hospitalisés). La plateforme ALOÏS proposera égale-ment à tous les libéraux d’Île-de-France un accès direct aux ponctions lombaires et aux scintigraphies (partenariat ALOÏS/CMRR), ces explorations étant habituellement réser-vées aux hospitaliers.

ConclusionEn 7 années d’expérience, cette consultation mémoire de ville, innovante, a permis de mettre à la disposition des patients des médecins libéraux toute une palette de ser-vices gratuits : accès direct au bilan neuropsychologique en ville, accès direct à la ponction lombaire et à la scinti-graphie à l’hôpital avec compte-rendu adressé au cabinet du neurologue. Les données de 4 200 sujets issus de la ville ont été colligées dans Calliope et transférées dans la BNA. Malgré sa sectorisation à seulement 2 départements d’Île-de-France (75 et 92), la base ALOÏS est la plus importante en Île-de-France. Après les CMRR, elle devance toutes les CMP, ce qui montre bien le rôle majeur des neurologues libé-raux dans le diagnostic et la prise en charge des patients Alzheimer et autres maladies apparentées. Cette sectorisa-tion à 2 départements répond à la demande d’une centaine de spécialistes libéraux. Nous pensons que les fi nances publiques trouveraient un avantage à régionaliser l’offre, puisqu’un bilan en ville avec ALOÏS coûte moins cher qu’un bilan en hôpital de jour. Nous avons montré que cette organisation, telle qu’elle est structurée, permet de poser un diagnostic rapide (délais d’at-tente courts) et précoce (stade léger). Une fois le diagnostic posé, une prise en charge des patients doit être organisée et peut être assurée par des structures et des réseaux par-tenaires en lien avec le médecin traitant. ALOÏS apporte par ailleurs sa contribution à la recherche médicale grâce à la création d'une consultation d’orientation vers les protocoles de recherche pour les patients de ville. Grâce à la qualité de son informatisation et de son organisation, ALOÏS facilite et amplifi e le dispositif décrit par la circulaire du 22 octobre 2011 sur la labellisation des libéraux, en permettant le trans-fert dans la BNA des données libérales en Île-de-France. Les résultats d’ALOÏS soulignent l’intérêt de développer ce modèle, qui se trouve être une troisième voie originale entre le “tout privé” et le “tout public”. Il rend service à la fois à la médecine libérale et à la médecine hospitalière, au béné-fi ce du patient qui se trouve ainsi intégré dans un circuit plus court, plus souple et plus respectueux de son choix initial (privé/public) que le circuit traditionnel.


1. Bond J, Stave C et al. Inequalities in dementia care across Europe: key findings of the Facing Dementia Survey. Int J Clin Pract 2005;146:8-14.

2. Ramaroson H, Helmer C et al. Prevalence of dementia and Alzheimer’s disease among subjects aged 75 years or over: upda-ted results of the PAQUID cohort. Rev Neurol (Paris) 2003;159(4):405-11.

3. Bulletin de santé de l’Observatoire régional d’Île-de-France. Maladie d’Alzheimer : épidémiologie, prise en charge et préven-tion en Île-de-France, septembre 2008. http://www.ors-idf.org/dmdocuments/PA_BS200809.pdf.



Développement professionnel continu : mode d’emploiClaude Mékies (clinique des Cèdres, Toulouse, et Président de la Fédération française de neurologie)

Après de multiples annonces de mise en place effective de la formation médicale continue (FMC) obli-gatoire depuis de nombreuses années, mais également de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), la loi du 21 avril 2009 intitulée “Hôpital, patients, santé et territoires (HPST)”, instaurait le concept de développement professionnel continu (DPC) regroupant la FMC, la FCC, la FPC et l’EPP. Les objectifs de ce DPC nouveau étaient les suivants : perfectionnement des connaissances, évalua-tion des pratiques professionnelles, amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, et prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des soins. Cette démarche est devenue obligatoire pour tous les professionnels de santé (Art. 4133-1 de la loi HPST).

Le début de l’année 2012 a été marqué par la publica-tion au Journal offi ciel des décrets relatifs au DPC, aux organismes gestionnaires du DPC (OGDPC) [en date du

31 décembre 2011] et à la commission scientifi que indépen-dante (CSI) [en date du 11 janvier 2012]. Le dispositif sera déployé progressivement. Des mesures transitoires permet-tront un passage “en douceur”, jusqu’en juin 2013. Jusqu'à cette date, les organismes agréés de FMC et d'EPP pour-suivent leurs actions.Dans ce nouveau dispositif DPC, les professionnels se situent en son centre pour une meilleure démarche qualité. La fédération des spécialités médicales (FSM), regroupant les différents collèges nationaux professionnels (CNP), se propose de placer ces derniers en position de “maître d’ouvrage” du DPC au sein de la spécialité, pour mettre en place un dispositif simple, souple et fl exible, conditions indispensables pour l’adhésion nécessaire de l’ensemble des praticiens.Finalement, ce nouveau décret met en avant les points suivants :

• le DPC comporte l’analyse, par les médecins, de leur pra-tique professionnelle ainsi que l’acquisition ou l’approfon-dissement de connaissances ou de compétences ;

• le DPC constitue une obligation individuelle qui s’inscrit dans une démarche permanente ;

• le médecin participe à son obligation de DPC dès lors qu’il participe, au cours de chaque année civile, à un pro-gramme de DPC collectif annuel ou pluriannuel ;

• l’objectif est d’allier FMC et EPP, c’est-à-dire formation cognitive et évaluation des pratiques dans une démarche continue d’amélioration.

Programme du DPCQuelles sont les exigences pour un programme de DPC ?

• Être conforme à une orientation nationale ou à une orien-tation régionale.

• Comporter des méthodes et des modalités validées par la Haute autorité de santé (HAS) après avis de la CSI.

• Être mis en œuvre par un organisme de DPC enregistré.

Quels sont les différents types d’actions de formation validantes ?

• Formations diplômantes (DU, DIU, Master ?).

• Formations présentielles (congrès, séminaires, EPU, ateliers).

• Formations individuelles (revues, ouvrages, bibliogra-phie, formations en ligne).

• Situations formatrices (formateur : FMC, recherche cli-nique, publications, expertises, etc.).

Quels sont les différents types d’actions d’évaluations validantes ?

• Analyses de cas de dossiers ou de patients (revues de mortalité et de morbidité, staff-EPP, groupes de pairs, groupe d’analyse des pratiques).

• Analyse d’événements indésirables (accréditations dans le cadre de spécialités à risque, revues de non-conformités, comités de retour d’expérience).

• Études de pratiques (audit clinique, revues de pertinence).

• Prise en charge protocolisée (chemin clinique, réunion de concertation pluridisciplinaire, réseaux de santé, etc.).

• Suivi d’indicateurs (registres cliniques).

Quel est le dispositif du DPC ?Le CNP

Il met en place des programmes de DPC (incluant actions d’évaluation et actions de formation). Il fonctionne en mode opérateur. Pour cela, il doit être enregistré en tant qu’orga-nisme de DPC (ODPC) auprès de la CSI. Il décline le portefeuille générique de la FSM en portefeuille spécifi que de la spécia-lité, en établissant les actions d’évaluation et les actions de formation. Il défi nit les règles de DPC dans la spécialité. Pour les établissements de santé, il prend en compte les actions pluriprofessionnelles (en équipe), les actions dans le cadre de la gestion de la qualité et de la sécurité des soins. Le rôle de la CME doit être défi ni. Les orientations nationales étant parfois peu compatibles avec la spécialité, le CNP peut



proposer ses propres orientations. Ses obligations sont l'en-registrement auprès de l’OGDPC et le bilan annuel transmis à l’OGDPC avant le 31 mars.

La CSI

La CSI est composée de 28 membres dont 22 représentants des CNP, la constitution est proposée par la FSM. Toutes les spécialités ne sont pas représentées à la CSI. Sa mis-sion est de :

• formuler un avis sur les orientations nationales du DPC ;

• établir une évaluation scientifi que des ODPC qui demandent leur enregistrement (porte sur les capacités pédagogiques et méthodologiques, la qualité et les références des inter-venants et l’indépendance fi nancière) ;

• répondre aux demandes d’expertise que lui soumettent les instances de l’OGDPC ;

• proposer les modalités d’appréciation des critères d’éva-luation et les conditions dans lesquelles les ODPC peuvent soumettre un nouveau dossier ;

• établir la liste des DU considérés comme équivalents à un programme DPC ;

• formuler un avis sur les méthodes et les modalités dont la liste est validée par la HAS.

L’OGDPC

Ses missions consistent à enregistrer les ODPC, à pro-mouvoir le dispositif, à fi nancer les programmes de DPC, à

disposer d’un service qui publie la liste des programmes DPC (nombre, coût, nombre de professionnels de santé concer-nés, conditions de prise en charge, forfaits d’indemnisation), la liste des ODPC enregistrés et les résultats de leur évalua-tion, les comptes annuels de l’OGDPC (rapport économique et fi nancier), à assurer le secrétariat de la CSI et du conseil de surveillance, à passer des marchés de prestations pour des besoins urgents de santé publique.Ses instances sont :

• le conseil de gestion, composé de 24 membres (6 repré-sentants de l’État, 6 représentants de l’UNCAM et 12 pro-fessionnels), le président est désigné par le ministre parmi les représentants de l’État ou de l’UNCAM ;

• gestion du budget de l’OGDPC : - répartition des sommes destinées à fi nancer les pro-

grammes de DPC des libéraux et des centres de santé conven-tionnés entre les sections paritaires, - élaboration des marchés de prestations de DPC, - établissement des conventions avec les organismes col-

lecteurs agréés (OPCA) pour les hospitaliers.

Le comité paritaire du DPC

Il est organisé en sections paritaires représentant les libéraux et les centres de santé. Pour les médecins, il est composé de 18 membres (6 représentants de l’État, 6 représentants de l’UNCAM, 6 représentants des médecins généralistes et des spécialistes). Il détermine les forfaits en fonction des coûts des programmes de DPC. Les forfaits peuvent varier selon les méthodes ou les modalités du DPC.

Enregistrement

Conseil desurveillance

Élaboration, mise en place de programmes

Évaluation

Rapport

ODPC-CNP

Conseil de gestion

Comité paritaire

Attestation

CSI

OGDPC

CDOM

Programme DPC Programme DPC Programme DPC Programme DPC

Figure. Le dispositif DPC.



Le conseil de surveillance

Il se compose d’un bureau de 5 membres et de 2 groupes :

• un groupe de professionnels de la santé (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, paramédicaux) ;

• un groupe de représentants des employeurs des profes-sionnels de la santé.

Il établit le bilan annuel de la mise en œuvre du DPC, donne un avis au ministre de la Santé sur la qualité et l’effi cacité du dispositif de DPC et contrôle l’utilisation de sommes du DPC défi nies par le comité paritaire (libéraux et centres de santé) et les organismes collecteurs de type OPCA (méde-cins exerçant en établissements de santé). Il contribue à la promotion du DPC et à l’information des professionnels.

Quelles seront les modalités de fi nancement du DPC ?

D’après certains éléments du décret, on table sur :

• une contribution annuelle de la CNAM ;

• une dotation de l’État ;

• une contribution de l’industrie pharmaceutique, calculée sur un pourcentage de son chiffre d’affaires. Cette somme sera intégralement utilisée pour favoriser le fi nancement du DPC des libéraux et des professionnels exerçant en centres de santé (forfaits) et des hospitaliers via le versement de subventions de l’OGDPC aux OPCA concernés avec lesquels il a passé une convention ;

• une contribution volontaire des organismes publics/privés.

ConclusionVoici donc ce nouveau dispositif, très complexe, dont il per-siste encore quelques nébuleuses, notamment sur le plan du fi nancement. Nous concernant, la Fédération française de neurologie s’est organisée. Elle sera chargée de la mise en place effec-tive de ce DPC à travers la création d’un Collège national professionnel bipartite (hospitaliers et libéraux) comme le demandent les textes. Ce collège demandera un enre-gistrement en tant qu’organisme de DPC (ODPC) auprès de l’OGDPC. Une sous-commission dédiée au DPC va être créée dont le rôle sera d’élaborer des programmes DPC (selon les règles établies), de les mettre en place, de les évaluer et de transmettre son bilan annuel à l’OGDPC.Bien évidemment ce projet fédératif reste le projet de tous les neurologues quel que soit le mode d’exercice.

Pour en savoir plus…

• http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=307E3F4F1EC6F64697303503CF78C6F1.tpdjo14v_2?cidTexte=JORFTEXT000025062356&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id

• http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=307E3F4F1EC6F64697303503CF78C6F1.tpdjo14v_2?cidTexte=JORFTEXT000025062446&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id

• h t t p : / / w w w . s p e c i a l i t e s m e d i c a l e s . o r g /seminaire-dpc-le-9-fevrier-2012

Deauville25e CONGRÈS DE L’ANLLF

Centre International de Deauville

21 AU 23 SEPTEMBRE 2012

RENDEZ-VOUS À DEAUVILLE

· Ateliers

· Epilepsie

· Pathologie neuro-dégénérative

· Pharmacologie et risque

· Pathologie périphérique

· Communications orales

1er modulateur des récepteurs S1P

W72

11 –

Fév

rier

2012

Une voie effi cace

GILENYA 0,5 mg gélule (fi ngolimod). DONNÉES CLINIQUES* : Indications thérapeutiques : Gilenya est indiqué en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de sclérose en plaques (SEP) rémittente-récurrente pour les groupes de patients suivants : - Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement par interféron bêta. Ces patients peuvent être défi nis comme n’ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta (habituellement d’une durée d’au moins un an). Les patients doivent avoir présenté au moins 1 poussée au cours de l’année précédente alors qu’ils étaient sous traitement et doivent présenter au moins 9 lésions hyperintenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au moins 1 lésion rehaussée après injection de Gadolinium. Un « non répondeur » peut également être défi ni comme un patient dont le taux de poussées n’a pas changé ou a augmenté par rapport à l’année précédente ou qui continue à présenter des poussées sévères. ou - Patients présentant une sclérose en plaques rémittente-récurrente sévère et d’évolution rapide, défi nie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d’une année associées à 1 ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de Gadolinium sur l’IRM cérébrale ou une augmentation signifi cative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente. Posologie et mode d’administration* : Traitement instauré et supervisé par un médecin expérimenté dans la sclérose en plaques. Posologie recommandée : 1 gélule à 0,5 mg / jour par voie orale. CTJ : 68,68 €. Si omission d’1 dose, poursuivre en prenant la dose suivante comme prévu. Possibilité de passer directement de l’interféron bêta ou de l’acétate de glatiramère à Gilenya si absence de signes d’anomalies signifi catives liées au traitement (neutropénie). Prudence si patients âgés de 65 ans ou plus. Pas d’adaptation posologique chez les patients présentant une insuffi sance rénale légère à sévère. Ne pas administrer chez les patients atteints d’insuffi sance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh). Si insuffi sance hépatique légère ou modérée, prudence chez ces patients. Prudence chez les patients diabétiques car possible augmentation du risque d’œdème maculaire. Enfants âgés de moins de 18 ans : sécurité et effi cacité n’ont pas encore été établies, aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée. Contre-indications : Syndrome d’immunodéfi cience connu. Patients ayant un risque accru d’infections opportunistes, en particulier les patients présentant une immunodéfi cience (incluant les patients recevant un traitement immunosuppresseur ou les patients immunodéprimés par un traitement antérieur). Infections actives sévères, infections chroniques actives (hépatite, tuberculose). Cancers diagnostiqués en évolution, à l’exception des carcinomes cutanés basocellulaires. Insuffi sance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh). Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : La première administration doit être effectuée en milieu hospitalier. Tous les patients doivent rester en observation pendant une période de 6 h afi n de surveiller les signes et symptômes de bradycardie. Si survenue de symptômes de bradyarythmie après administration, mise en place de mesures appropriées et surveillance du patient jusqu’à disparition des symptômes. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Surveillance attentive pour : bradyarythmie ; allongement de l’intervalle QT ; infections ; œdème maculaire ; modifi cation de la fonction hépatique. Risque de : interférences avec les analyses sérologiques ; effets sur la pression artérielle ; effets sur l’appareil respiratoire. Attention en cas de traitement antérieur par des immunosuppresseurs et précaution en cas d’arrêt du traitement. Si le traitement est interrompu pendant plus de 2 semaines, lors de la réintroduction de Gilenya, les mêmes précautions que celles requises lors de l’instauration du traitement doivent s’appliquer. Pour une information complète cf. texte RCP complet. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions* : Interactions avec traitements antinéoplasiques, immunosuppresseurs ou immunomodulateurs ; vaccins ; médicaments induisant une bradycardie : cf. texte RCP complet. Interactions pharmacocinétiques des médicaments pouvant inhiber le CYP3A4 (inhibiteurs de la protéase, antifongiques azolés, certains macrolides tels que la clarithromycine ou la télithromycine) sur le fi ngolimod. Interactions peu probables du fi ngolimod avec les substances actives éliminées essentiellement par les isoenzymes du CYP450 ou avec les substrats et les inhibiteurs puissants des principales protéines de transport. Pas de données quant à la diminution de l’exposition au fi ngolimod et au fi ngolimod-P par des inducteurs puissants du CYP450. Pas d’interaction avec la ciclosporine. Pas d’interaction entre fi ngolimod et contraceptifs oraux (éthinylestradiol et lévonorgestrel). Interactions non attendues avec contraceptifs oraux contenant d’autres progestatifs. Pour une information complète cf. texte RCP complet. Fécondité, grossesse et allaitement* : Femmes en âge d’avoir des enfants / Contraception chez les femmes : risque grave pour le fœtus, nécessité d’utiliser une contraception effi cace pendant le traitement et au moins pendant les 2 mois suivant l’arrêt du traitement. Grossesse : Avant instauration du traitement, résultat négatif au test de grossesse. Pendant le traitement, contraception effi cace recommandée. Arrêt du traitement recommandé si début de grossesse. Ne pas allaiter pendant le traitement. Pour une information complète cf. texte RCP complet. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : cf. texte RCP complet. Effets indésirables* : Effets indésirables : très fréquents TF (≥ 1/10), fréquents F (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquents PF (≥ 1/1 000, < 1/100), rares R (≥ 1/10 000, < 1/1 000), très rares TR (< 1/10 000). Infections et infestations : TF : Infections grippales. F : Infections à Herpes virus, Bronchite, Sinusite, Gastro-entérite, Dermatophyties. PF : Pneumonie. Affections hématologiques et du système lymphatique : F : Lymphopénie, Leucopénie. Affections psychiatriques : F : Dépression. PF : Humeur dépressive. Affections du système nerveux : TF : Céphalées. F : Sensation vertigineuse, Paresthésies, Migraine. Affections oculaires : F : Vision trouble, Douleur oculaire. PF : Œdème maculaire. Affections cardiaques : F : Bradycardie, Bloc auriculo-ventriculaire. Affections vasculaires : F : Hypertension. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : TF : Toux. F : Dyspnée. Affections gastro-intestinales : TF : Diarrhée. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : F : Eczéma, Alopécie, Prurit. Affections musculo-squelettiques et systémiques : TF : Dorsalgies. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : F : Asthénie. Investigations : TF : Elévation de l’alanine aminotransférase (ALAT). F : Elévation de la gamma-glutamyl transférase (GGT), Elévation des enzymes hépatiques, Anomalies des paramètres hépatiques, Hypertriglycéridémie, Perte de poids. PF : Diminution du taux de neutrophiles. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : Classe pharmacothérapeutique : Immunosuppresseurs sélectifs, code ATC : L04AA27. Pour une information complète cf. texte RCP complet. Liste I. Médicament d’exception. Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle. Prescription réservée aux spécialistes en neurologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. La première administration doit être effectuée en milieu hospitalier. Gilenya 0,5 mg : EU/1/11/677/001 (17.03.2011, révisée 14.12.2011) ; CIP 34009 417 785 3 7 : plaquettes thermoformées unidoses perforées (PVC/PVDC/alu) – Boîte de 7 x 1 gélules. Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 65%. Agréé Collect. Gilenya 0,5 mg : EU/1/11/677/003 (17.03.2011, révisée 14.12.2011) ; CIP 34009 417 787 6 6 : plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/alu) – Boîte de 28 gélules. Prix : 1 923,17 €. Agréé Collect. Remboursement Séc. soc. 65% selon la procédure des médicaments d’exception (prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique). Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : Novartis Europharm Limited - Royaume Uni - Représentant local : Novartis Pharma S.A.S. 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison - Tél : 01.55.47.60.00 - Information médicale : Tél : 01.55.47.66.00 - [email protected] - FMI096-5*»Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit,soit sur le site internet de l’Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire.»

Médicament d’exception.

Prescription en conformité

avec la fiche d’information

thérapeutique.

NOUVEAU

W7211 Lettre Neurologue 210x297.indd 1 09/02/12 15:08

Revue trimestrielle d’informations scientifiques et...

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