Réussir sa vie professionnelleSpécificités, difficultés, ressources

L’émergence du sujet médecin CMGF Nice 2010

E Galam

Parler de nous :un tabou……révolu

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On ne parle pas de maladies

On ne parle pas de malades

On ne parle pas de relation médecin- malade

On parle des médecins

…donc, on parle de tout cela à la fois

egalam@hotmail.com 33

La « vraie » vie

• La vraie vie n’est pas parfaite• La médecine n’est pas une science

exacte• Le médecin fait partie de la vraie vie• Comme le patient, le médecin est un

être humain

Émergence du sujet médecin

• Corps objet-soignant désincarné

• Psychosomatique : le patient, son histoire et son vécu

• Relation : dynamique de la consultation et des interactions

• Environnement : contextes et entourages du patient et du médecin

• Anthropologie : contextes, représentations et attentes

• Émergence du sujet médecin

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Un peu de philosophie : « Je et tu »

• Mon « je » dépend de ma façon de me relationner au monde

• Si je vois ce qui m’entoure comme un « cela », alors, mon « je » est un « je-cela »

• Si je vois ce(ux) qui m’entourent comme des « tu », alors mon je est un « je-tu »

(*) Martin Buber «Le je et le tu » Aubier 1999

Un peu de psychologie : L’approche centrée sur la Personne (*)

• Identité• Relation• Compréhension • Confiance : postulat fondamental• Acceptation d’être centré sur l’autre • Acceptation d’être centrés sur soi

(*) Carl R Rogers. Le développement de la Personne Dunod

Un peu de sociologie :Modèles et représentations (*)

• « Les processus d’échange entre soignants et soignés

• ne s’effectuent pas seulement entre l’expérience vécue du malade et le savoir scientifique du médecin

• Mais aussi entre le savoir du malade sur sa maladie et l’expérience vécue du médecin »(*) François Laplantine Anthropologie de la maladie Payot 1980

(*) Michael Balint. Le médecin, son malade et la maladie

Un peu de « Balint » : le remède médecin (*)

• « Fonction apostolique » Chaque médecin semble avoir une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont on doit se comporter quand on est malade, et se comporte comme s’il était de son devoir de devoir convertir ses patients à sa foi

• Groupe « Balint » permettre aux médecins de saisir d’un regard nouveau leur expérience de tous les jourspour être plus efficace et plus heureux

(*) Groupe REPERES Séminaires FPC depuis 2003

Reconnaître et optimiser nos façons d’être médecins (*)

Ma vie professionnelle :structures, fonctionnements,

dynamiques

Le médecin n’est pas « que » soignant

• ACTIVITE DE SOIN

CENTREE SUR LE PATIENT

• VIE PROFESSIONNELLE

CENTREE SUR LE SOIGNANT

• VIE PRIVEE

CENTREE SUR L’INDIVIDU

Structures, personnes et fonctionnements

• DISPOSITION : salle attente, bureau, décoration, …

• ORGANISATION : dossiers, rendez-vous, secrétariat, visites, appels téléphoniques, entretien …….

• PATIENTS : ambiance générale, ceux que j’aime bien, ceux qui me pèsent

• CORRESPONDANTS, HÔPITAL • COMMENT je me trompe, j’excelle, je gère

Mes pratiques (REPERES)• Champ d’intervention : ce qui me concerne• Degré de directivité : ce qui m’incombe• Tolérance patient et entourage : ce que j’accepte• Rapport aux contraintes collectives : ce que je tolère• Degré d’intransigeance• Rapport au temps : ce qui est bien• Rapport au savoir : ce qui est vrai• Respect de moi-même : ce qui m’est dû• Implication : ce que j’y mets de moi

Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRESMédecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009

De la vie dans la médecine ….à la médecine dans ma vie

• MES JOIES

• MES PEINES

• MES PEURS

• MES ASPIRATIONS

• MES MANIERES

• SA PLACE

• SA POROSITE

• CE QU’ELLE M’APPORTE

• CE QUI ME PESE

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Histoires de vie • La vie avant la médecine ?

- motivations- maladies des proches- maladies personnelles - expériences- formation

• La vie dans la médecine - évènements personnels-évènements professionnels - cheminements, étapes et perspectives

• La vie pendant la médecine ?• La vie après la médecine ?

Quel médecin je veux être ? Vocations et idéaux

LA PYRAMIDE DES BESOINS DE MASLOW

La hiérarchie des besoins oblige à satisfaire un niveau avant de pouvoir s'intéresser aux niveaux supérieurs.

Ainsi en cas de famine, on pourra prendre des risques sur sa sécurité

Réalisation

Estime de soi

Appartenance

Sécurité

Physiologie

Un « bon » médecin : 3A2B2CDE Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran

Médecine. Volume 5, Numéro 10, 463-5, Décembre 2009, Concepts et outils

Qualité des soins

EBM : Modèle de décision cliniqueUtilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données

actuelles de la recherche clinique (preuves) dans la prise en charge personnalisée des patients

Haynes RB, et al. EBM Journal. 1997;7:4-6

Un modèle équilibré et modulable qui concilie écoute du patient, responsabilité du praticien et données de la science

Haynes RB. EBM Journal. 1997;7:4-6.

Bilans de compétence MGF Impact à distance des bilans de compétence MH Certain CMGF 2009

• Début en 2000 : 450 médecins généralistes • Diversité des pratiques et postures professionnelles, Représentation du

métier, Difficultés inhérentes à la profession. • Auto-analyse professionnelle, Compréhension de son mode de

fonctionnement conséquences pour l’avenir • Effets objectifs : réorganisation gestionnaire et temporelle, engagement

dans l’action collective, implication dans l’organisation de la profession • Effets subjectifs : vivent mieux les contraintes de la profession, se sentent

plus sereins, plus valorisés et confiants sur leurs compétences• Re-motivés pour exercer

1- « Que fais-je ? »ou la réalité de ma vie professionnelleL’activité que je pense avoirL’activité que j’ai réellementMon degré de satisfaction

2- « Qui suis-je ? »ou comment ma personnalité intervient dans ma pratique professionnelleTests psycho-comportementauxCommentaires explicatifs

3- « Que sais-je ? »ou quelles sont mes connaissancesAuto-évaluation des connaissances par thèmesQuestions portant sur le savoir opérationnelRéponses argumentées, référencées, avec niveaux de preuves

BPP Unaformec 98 médecin en 2002

Qui suis-je en tant que médecin?

0

5

10

15

20

25

30

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40Promoteur

Relationnel

Travaillomane

Individualiste

rebelle

Légaliste

Croisé

Citoyen

Echanges et réflexivité

• Groupes de pairs (SFMG) depuis 1987groupe de médecins généralistes en exercice se réunissant régulièrement pour étudier leur pratiqueObjectifs : renforcer l’identité professionnelleAméliorer le confort d’exerciceFavoriser les échangesAméliorer la qualité des soins

• Groupes d’échanges de pratiques

• Approche constructiviste : DES MG Récits de Situations Complexes Authentiques

Les praticiens appliquent des mindlinesRecommandations tacites intériorisées et collectivement

renforcées, effectivement suivies dans le cadre d’un réseau d’influence personnel Gabbay J. BMJ.2004.329:1013

Le « peuple » généraliste

Quels médecins ?• Médecins « bio » • Médecins « frotteurs », « piqueurs », panseurs, éducateurs,

urgentistes….• Médecins « psy »• Médecins « socio »• Médecins isolés• Médecins surchargés, irremplaçables • Médecins chercheurs• Médecins formateurs • Médecins « labos » • Médecins associatifs• Médecins « artistes »• Médecins « politiques »• Médecins …………..

Démographie médicale • Au 1er janvier 2009 nouveaux inscrits à l’Ordre :

âge moyen 34.7 ans 67% salarié, 10% libéral, 22% remplacements (âge m : 46 ans, augmentation de 5.5% )

• Départs précoces : médecine générale, on recense plus de médecins sortants que de médecins entrants entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2008Au 1er janvier 2009, ils sont 3115 soit une augmentation de 6,82%.

• Densité : 290 médecins pour 100 000 habitants• Tensions démographiques : 237 en Picardie

375 en PACA • Age moyen 51 ans • Effectifs des remplaçants 10 000 en 2008

Rapport Legmann Avril 2010 Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale

Démographie des généralistes• Les MG représentent 50% des médecins actifs; 72% des remplaçants• Densité

France 164 (pour 100 000 ha) Allemagne 102, Royaume Uni 67, Pays-Bas : 50 134 Pyrénées orientales 74 en Seine St Denis

• Au 1er janvier 2008, 64,6% cabinet libéral ou centre de santé 19,4% travaillent dans un hôpital (16,5 public et 2,9 privé)10,7 salariés non soignants;

• En 2005 : 60 975 omnipraticiens 52 006 (non MEP)• En 2005 : âge moyen des MG 47,5 ans (49,3 pour les hommes et 44,9 pour

les femmes) En 2008, age moyen 48,7

• Féminisation 58% de femmes pour les moins de 40 ans , 19% pour les plus de 60 ans

Temps et patients• 2007 : 55 à 59 heures par semaine (gardes et astreintes comprises)

H : 57 à 61 F 49 à 56 • Consultations 78% pour 22% de visites

Rendez-vous dans 40% des cas • Patientes plus nombreuses chez les médecins femmes (59% versus 54) • L’âge des patients augmente parallèlement à celui des médecins

Age des patients Médecin de moins de 40 ans Médecin de plus de 50 ans

moins de 13 ans 20 % 8 %

Plus de 70 ans 19 % 32 %

Pratiques de prescription • France : 80% plus élevé qu’aux Pays-Bas • Entretiens quali : 26 français et 27 néerlandais • Durée Cn : 11mn (PB) 16,7 mn (Fr) Ro par téléphone aux Pays-Bas

30 patients par jour 53% des consult avec ordo (PB) et 93% (Fr) • Deux logiques de prescription

Recherche de mimétisme avec les confrères nationaux • La variabilité s’explique par :

- rapport à la maladie du patient (recours immédiat en France) - organisation des soins (pas de filtrage en MG en France) - attitude du médecin durant la consultation (responsabilisation et éducation du patient néerlandais)- attitude du patient (attente médicaments chez le patient français) - manière de clore la consultation (à l’initiative du médecin néerlandais et du patient français) Rosman S (2008) La pratique de prescription desmédecins généralistes en Franceet aux Pays-BasRapport de recherche CNAM mimeo, Paris Cermes

Français Néerlandais

Restriction (moins de 60%) 3 19

Réparation 23 8

Typologies des internes (Julie Couture thèse en cours 2010 )

• 1. Je fais avancer la science Einstein• 2. Les gens peuvent se confier à moi et ça leur fait du bien Confesseur• 3. J’améliore le quotidien des gens Ikea• 4. J’essaie d’éduquer au mieux mes patients Parent• 5. Je m’efforce de diminuer la souffrance autour de moi Mère Teresa• 6. J’encourage les gens à bien faire en fonction de leurs moyens Coach• 7. Je sais prendre la bonne décision au moment décisif Superman• 8. Je souhaite penser à moi dans mon travail Omer Simpson• 9. Je souhaite avoir plaisir à exercer mon art• 10. Je souhaite faire évoluer l’idée de la santé, la santé publique • 11. Je voudrais pouvoir avoir accès à une progression professionnelle et sociale • 12. Autre: définissez…………………………………….

Choix et vocations ?• Choix de la Médecine générale : ECN 2005 amphi de garnison

Faure Y (2006) Médecine générale : le tout pour le tout ? Tensions entre principe des choix et genèse des goûts in Singuliers généralistes (2010) Bloy G et Schweyer FX Presses de l’EHESP - 18 parmi les 500 premiers, 27 parmi les 500 suivants, 59 parmi les 500 suivants - - Ce qui ne se dit pas : aspects financiers, volonté de ne pas soigner, pratique peu prenante (« qualité de vie ») , ne pas s’exposer aux difficultés sociales ou aux problème psy, ou addictifs - Ce qui se dit :attirance pour la technique, la science, l’envie d’agir, l’affinité avec certains organes, types de malades (enfants, chroniques, détresse vitale, pathologies variées…) Expérience positive, passion- Choix de la MG : rejet de la MG sans trop d’animosité

• Choix de la médecine ? (d’après Sambuc cité par Jeammet Reynaud et Consoli (Psychologie médicale Masson 1993) fréquence décroissante : Trois noyaux (d’après Missenard) humanitaire, scientifique, personnel Trois désirs : voir ou savoir, réparer, pouvoir

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Typologies de carrière chez les professionnels de l’aide (Cherniss)

MILITANT : critique à l’égard d’une profession qu’il espère transformer …le travail pour les autres

ARTISAN : valorise l’activité professionnelle et ses compétences…………..le travail pour le métier

CARRIERISTE: recherche prestige, richesse, reconnaissance sociale………le travail pour moi

EGOISTE : l’important est de satisfaire sa vie personnelle………………..le travail au minimum

Piem

Difficultés

• Accident du travail : « seconde victime » (*) Wu AW "Medical error: the second victim." BMJ 2000 ; 320 (7237) : 726-727.

• Maladies professionnelle : souffrir de soigner • Démographie et lassitude : mal soigner

Les soignants sont (aussi) des êtres humains !!

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PHYSIOLOGIE PROFESSIONNELLE

PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE

Un peu de déontologie :Serment d’Hippocrate

• J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu‘à leurs familles dans l'adversité

• Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque

Postulats (1) : on n’est pas….• des nuls

des glandeurs des truands

• des héros

des dieux

Postulats (2) : on existe aussi

egalam@hotmail.com 40

Erreur médicale

Qualité et sécurité des soinsVigilance et sérénité des soignants

Dédramatiser et travailler nos erreurs (Repères) pédagogie : pardonner et nous souvenir

• Du vilain petit canard au pair en difficulté • Entre le psychologique et le juridique • Marqué par l’émotion et l’implication • Impact de l’erreur sur le médecin

- « Accident du travail » : seconde victime - Retentissement sur les soins : mal soigner

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Impacts sur le soignant

• Culpabilité et isolement• Accusation des autres : patients, confrères,

société (une bonne médecine et de mauvais médecins )

• Réactions individuelles à l’erreur Blessures profondes Fuite (refoulement et oubli) Distanciation (j’ai fait de mon mieux)

Médecine « défensive » Activisme pour reconquérir l’estime de soi.

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44

Métabolisation• Avant : comment l’éviter• Pendant (gestion): comment je le vis je le surmonte je le « récupère » j’en parle avec patient-proches j’en parle avec les collègues• Après : comment je le travaille avec moi-même

pour le dépasser et m’en enrichir (anticiper et prévenir)

France : une évolution salutaire - 1994 : Pierre Klotz L’erreur médicale Mécanisme et prévention Editions Maloine - 1999 : Institut of Medicine Rapport to err is human USA - 2000 Articles BMJ Lancet 2001- 2004 : Séminaires Repères « Dédramatiser et travailler nos erreurs»- 2004 : Etude ENEIS France- 2005 Ateliers Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du Praticien

MG- Décembre 2005 Supplément Revue Prescrire- 2006 : Site La prévention médicale http://www.prevention-medicale.org/l-

association.html- 2006 : Séminaire de l’Académie de Médecine sur « l’infaillibilité médicale »- 2008 : Dispositif « Eviter l’évitable » Revue Prescrire- 2009 Cours Faculté Paris7-P5, Saint Etienne,- 2009 La sécurité du patient en médecine générale Brami J Amalberti R Spriner- 2010 : Revue Morbi moratlité en MG : guide HAS

2010 : Guide HAS (en cours de rédaction) annoncer un effet indésirable au patient

Revue Prescrire Janvier 2008 http://www.prescrire.org/eviterEvitable/index.php

Les 11 thèmes de l’OMSDéfinitions

Facteurs humains

Procédures invasives

Contrôle des infections

Engagements soignants/patients

Méthodes d’amélioration de la qualité

Comprendre et gérer le risque clinique

Comprendre et apprendre des erreurs

Être un membre efficace d’une équipe Comprendre les systèmes

Sécurité du médicament

Epuisement professionnel • Epuisement émotionnel EE

Stress, perte de motivation et d’entrain au travail• Dépersonnalisation DP

Attitude négative, détachée envers les patients qui sont déshumanisés (objets, voire problèmes)

• Réduction Accomplissement Personnel AP Baisse de l’estime de soi, sentiment d’efficacité diminué

• Un outil de mesure : MBI (Maslach Burnout Inventory)

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PRIVE

PROFESSIONSSOIN Pathologie soignant

(*) Didier TRUCHOT 50

Epidémiologie du burnout chez les médecins libéraux (*)

Bourgogne Champagnes-Ardennes

Poitou-Charentes

Date 2001 2003 2004

Population libéraux libéraux généraliste

Effectif 394 408 515

Fort EE 47,2% 42,3% 40,3%

Fort DP 32,8% 44,5% 43,7%

Bas AP 29,2% 37,4% 43,%

Facteurs de risques • Risque relatif de suicide : 2,37

Les marqueurs du risque suicidaire (Leopold 2003) Divorce

Difficultés financières Contentieux juridiques, ordinaux, administratifs Maladie physique ou psychique

Alcool et conduites addictives• 53% des médecins menacés (Galam 2007)

Facteurs socio-démographiques : Célibataires (66,3%), entre 45 et 50 ans (57,5%)Facteurs liés aux conditions d’exercice : Exercer la médecine générale (60,8%), secteur 1 (57,4%), Pratiquer la visite à domicile (69%), Réaliser plus de 6000 actes par an (64,6%), Consulter sans rendez-vous (60,4%)Facteurs d’ordre personnel :

Rencontrer des difficultés financières dans sa vie privée (15,3%)Se sentir fragile psychologiquement (8,5%)Ne pas (ou plus) s’accomplir dans son métier (21,2%)Être confronté à des problèmes de santé (15,8%)Problèmes affectifs (13,2%)

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Le saint médecin sain (*) Erreur, maladie et burn out

• C’est important et tabou • Entre stigmatisation et déni • Ca se gère avec les mêmes contraintes :

- c’est délicat- ça nécessite un soutien social - ça se gère à la fois sur les plans collectif et personnel

• Ca se travaille : prévention, enseignement, gestion•

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‘*) Maranda et al "La détresse des médecins" PUL 2006

2008 BMA-AMA-CMA International Conference on Doctors’ HealthDoctors’ Health Matters – Finding the Balance

Monday 17 – Wednesday 19 November 2008BMA House, London

Ressources ?

• Martine FABRE JAURY- Philippe JAURYLe plaisir de soigner : points de vue du médecin généraliste et du psychanalyste

• Yves LEOPOLD : L'Association pour la Promotion des Soins aux Soignants : un outil nécessaire

• Anne VEGA : Mieux connaître les difficultés d'exercice et les stratégies pour s'épanouir au travail : quelques pistes d'amélioration