Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD (13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À LEHPAD...

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Réunion ARS Gestion Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD des risques en EHPAD (13/09/2012) (13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE Dr F.MALEPLATE Dr F.MALEPLATE 1 Dr J.N VISBECQ Dr J.N VISBECQ 2 Dr E. CHAMBRAUD Dr E. CHAMBRAUD 2 1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos 1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos 2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos 2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos

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Réunion ARS Gestion des Réunion ARS Gestion des risques en EHPADrisques en EHPAD

(13/09/2012)(13/09/2012)

LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE

Dr F.MALEPLATEDr F.MALEPLATE1 Dr J.N VISBECQ Dr J.N VISBECQ2 Dr E. CHAMBRAUD Dr E. CHAMBRAUD2

1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos

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ObjectifsObjectifs

Etudier la balance bénéfice/risque de la Etudier la balance bénéfice/risque de la prescription des médicaments anti-prescription des médicaments anti-cholinestérasiques et de la mémantine dans cholinestérasiques et de la mémantine dans le traitement de la maladie d’Alzheimer.le traitement de la maladie d’Alzheimer.

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Médicaments de la maladie d’Alzheimer référencés au Médicaments de la maladie d’Alzheimer référencés au Centre hospitalier René Dubos de PontoiseCentre hospitalier René Dubos de Pontoise

DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cprDONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr

RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gelRIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel Patch non référencéPatch non référencé

GALANTAMINE : non référencéeGALANTAMINE : non référencée

MEMANTINE : 10 mg cprMEMANTINE : 10 mg cpr

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Étude des médicaments anti-Étude des médicaments anti-Alzheimer à l’EHPAD Saint-LouisAlzheimer à l’EHPAD Saint-Louis

EHPAD Saint-Louis :EHPAD Saint-Louis : 2 bâtiments / 201 résidents2 bâtiments / 201 résidents L’étude a été effectuée au bâtiment blanc L’étude a été effectuée au bâtiment blanc

qui comporte 125 résidents qui comporte 125 résidents Le profil des résidents est constitué par Le profil des résidents est constitué par

des poly-pathologies diverses avec perte des poly-pathologies diverses avec perte d’autonomie,d’autonomie,

des maladies d’Alzheimer et apparentées,des maladies d’Alzheimer et apparentées, des pathologies psychiatriquesdes pathologies psychiatriques

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Indication des médicaments anti-Indication des médicaments anti-Alzheimer (étude EHPAD Saint-Louis)Alzheimer (étude EHPAD Saint-Louis)

Mémantine prescrite pour maladies d’Alzheimer Mémantine prescrite pour maladies d’Alzheimer sévères à modérées avec 3<MMSE<15 (AMM)sévères à modérées avec 3<MMSE<15 (AMM)

Anticholinestérasiques prescrits pour des Anticholinestérasiques prescrits pour des maladies d’Alzheimer légères à modérées avec maladies d’Alzheimer légères à modérées avec 10<MMSE<26 (AMM)10<MMSE<26 (AMM)

Pas de prescription concomitante Pas de prescription concomitante

d’anti-cholinestérasiques associés à la mémantined’anti-cholinestérasiques associés à la mémantine

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Analyse de l’évolution globale quantitative des Analyse de l’évolution globale quantitative des prescriptions de ces médicaments à prescriptions de ces médicaments à

l’EHPAD Saint-Louis sur 1 anl’EHPAD Saint-Louis sur 1 an

Les médicaments analysés sur la période d’1 an Les médicaments analysés sur la période d’1 an toute population toute population confondueconfondue entre J1 (06 mai entre J1 (06 mai 20112011) et J2 (02 mai ) et J2 (02 mai 20122012) sont les ) sont les suivants:suivants:

Les médicaments anti-Alzheimer : Les médicaments anti-Alzheimer : donepezil, rivastigmine, galantaminedonepezil, rivastigmine, galantamine memantinememantine

Les psychotropes:Les psychotropes: neuroleptiques : risperidone, olanzapine, neuroleptiques : risperidone, olanzapine,

clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, halopéridol,loxapinehalopéridol,loxapine

anxiolytiques : hydroxizine, alprazolamanxiolytiques : hydroxizine, alprazolam anti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapineanti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapine hypnotiques : zolpidem, zopiclonehypnotiques : zolpidem, zopiclone

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Caractéristiques de la population de Caractéristiques de la population de l’EHPAD Saint-Louis à J1(06 mai 2011) et l’EHPAD Saint-Louis à J1(06 mai 2011) et

J2(02 mai 2012)J2(02 mai 2012)

Sur 125 résidents à l’EHPAD Batiment blanc :Sur 125 résidents à l’EHPAD Batiment blanc : A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont

l’âge varie de 54 à 102 ans (82 ans d’âge l’âge varie de 54 à 102 ans (82 ans d’âge moyen)moyen)

A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) dont l’âge varie de 55 à 103 ans (âge moyen dont l’âge varie de 55 à 103 ans (âge moyen non calculé)non calculé)

Sur la période de 1 an , 26 résidents sont Sur la période de 1 an , 26 résidents sont décédés (21,1%)décédés (21,1%)

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Résultats de l’évolution globale quantitative des Résultats de l’évolution globale quantitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 anprescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an

L’évolution des médicaments anti-Alzheimer et L’évolution des médicaments anti-Alzheimer et des psychotropes sur 1 an est détaillée de des psychotropes sur 1 an est détaillée de manière quantitative toute population confondue manière quantitative toute population confondue sur les graphiques 1 et 2:sur les graphiques 1 et 2:

Graphique 1 : Evolution quantitative des médicaments anti-cholinestérasiques à J1 et à J2

0

5

10

15

20

25

donepezil rivastigmine memantine

DCI

no

mb

re d

e ré

sid

ents

J1

J2

Graphique 2 : Evolution quantitative des médicaments psychotropes à J1 et à J2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

neuroleptiques anxiolytiques antidépresseurs hypnotiques

classe médicamenteuse

no

mb

re d

e ré

sid

ents

J1

J2

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Analyse de l’évolution globale qualitative des Analyse de l’évolution globale qualitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 anprescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an

L’analyse qualitative comporte: L’analyse qualitative comporte:

le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période de 1 an de 1 an pour chacun des résidents présents à J1pour chacun des résidents présents à J1 ayant ayant une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou de psychotropes de psychotropes

avec mention des effets secondaires des médicaments anti-avec mention des effets secondaires des médicaments anti-Alzheimer ayant motivé l’arrêt de leur prescription Alzheimer ayant motivé l’arrêt de leur prescription

et mention de l’association des médicaments anti-Alzheimer et mention de l’association des médicaments anti-Alzheimer avec des psychotropesavec des psychotropes

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J1 : 3 sous-groupesJ1 : 3 sous-groupes

n = 76 (61%),résidents traités par anti-Alzheimer et/ou psychotropes

n = 25, démence sans n = 25, démence sans prescription d’anti-prescription d’anti-cholinestérasiques ou de cholinestérasiques ou de mémantinemémantine

n = 37, maladie n = 37, maladie d’ Alzheimer avec d’ Alzheimer avec prescription d’anti-prescription d’anti-cholinestérasiques ou de cholinestérasiques ou de mémantinemémantine

n = 28/37 (76%), psychotropes

n = 14, pathologies n = 14, pathologies psychiatriques sans psychiatriques sans prescription d’anti-prescription d’anti-cholinestérasiques ou de cholinestérasiques ou de mémantinemémantine

n = 14/14 (100%), psychotropes

n = 124 résidents

n = 7 (32%), neuroleptiques dont n = 5 (71%), risperidone

n =14 (100%),neuroleptiques

dont n = 4 (28,5%), risperidone

n = 22/25 (88%), n = 22/25 (88%), psychotropespsychotropes

n = 9 (32%), neuroleptiques dont n = 7 (78%), risperidone

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A J1A J1

37 résidents ont une maladie d’Alzheimer 37 résidents ont une maladie d’Alzheimer traitée : traitée :

12 résidents sous donepezil 12 résidents sous donepezil 2 résidents sous rivastigmine2 résidents sous rivastigmine Aucun résident sous galantamineAucun résident sous galantamine 23 résidents sous mémantine23 résidents sous mémantine

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Évolution des traitements Évolution des traitements anti-cholinestérasiques (ATC) et mémantineanti-cholinestérasiques (ATC) et mémantine

J1, 37/124 résidents (29,8%) J2, 23/123 résidents (18,7%)

37 résidents traités par ATC ou mémantine

16 conservent le traitement initial

11 décès

1 relais rivastigmine par mémantine

9 arrêts (4 mémantine et 5 ATC)

6 nouveaux résidents non inclus dans l’étude qualitative

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Pourquoi des arrêts de ttt ?Pourquoi des arrêts de ttt ?

Dé-prescription pour 9 résidents :Dé-prescription pour 9 résidents : 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD 7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD

Motifs d’arrêt :Motifs d’arrêt : 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques

• confusion (n=3) confusion (n=3) • mauvaise tolérance cardiaque (n =2)mauvaise tolérance cardiaque (n =2)

4 arrêts concernent la mémantine 4 arrêts concernent la mémantine • confusion/agitation (n=2) confusion/agitation (n=2) • aggravation de la démence (n=2)aggravation de la démence (n=2)

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Résultats de l’évolution globale qualitative des Résultats de l’évolution globale qualitative des médicaments anti-Alzheimer associés aux psychotropes à médicaments anti-Alzheimer associés aux psychotropes à

l’EHPAD Saint-Louis sur 1 anl’EHPAD Saint-Louis sur 1 an

Chacun des résidents ayant à J1 un Chacun des résidents ayant à J1 un médicament anti-Alzheimer a été suivi sur médicament anti-Alzheimer a été suivi sur 1 an avec :1 an avec : analyse des prescriptions associées en analyse des prescriptions associées en

psychotropes (graphiques 3 et 4)psychotropes (graphiques 3 et 4)

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Graphique 3 : évolution des psychotropes pour Graphique 3 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous donepezil ayant les résidents initialement sous donepezil ayant

arrêté le donepezil à J2arrêté le donepezil à J2

12 résidents sous donepezil à J1, 5 sous donepezil à J2 (5 arrêts, 2 décès).

Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

0

1

2

3

4

5neuroleptiques

anxiolytiques

antidepresseurs

hypnotiquesJ1

J2

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Graphique 4 : évolution des psychotropes pour Graphique 4 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous mémantine les résidents initialement sous mémantine

ayant arrêté la mémantine à J2ayant arrêté la mémantine à J2

23 résidents sous mémantine à J1, 11 sous mémantine à J2 (4 arrêts, 8 décès).

Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

0

1

2

3

4

5neuroleptiques

anxiolytiques

antidepresseurs

hypnotiquesJ1

J2

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ConclusionConclusionBENEFICESBENEFICES

L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur l’évolution des troubles L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur l’évolution des troubles cognitifs est peu établie:cognitifs est peu établie:

ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé

que « que « la possibilité que le donépézil modifie le cours de l’affection la possibilité que le donépézil modifie le cours de l’affection neuropathologique sous-jacente n’a pas été étudiée. En conséquence,le neuropathologique sous-jacente n’a pas été étudiée. En conséquence,le donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression de la maladiede la maladie ». ».

L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du comportement peut être évaluée cliniquement :comportement peut être évaluée cliniquement :

ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication que le donépézil en cas de troubles du comportement puisqu’il y a un effet que le donépézil en cas de troubles du comportement puisqu’il y a un effet rebond de la prescription de neuroleptiques lors de l’arrêt de la mémantine rebond de la prescription de neuroleptiques lors de l’arrêt de la mémantine qui n’apparaît pas si l’on considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4).qui n’apparaît pas si l’on considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4).

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ConclusionConclusionRISQUESRISQUES On constate dans notre étude que la plupart des maladies d’Alzheimer traitées par On constate dans notre étude que la plupart des maladies d’Alzheimer traitées par

médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes:médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes: 93% pour les anti-cholinestérasiques93% pour les anti-cholinestérasiques 65% pour la mémantine.65% pour la mémantine.

Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé.médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé.

Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré statistiquement de façon significative :statistiquement de façon significative :

7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait d’effets 7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait d’effets secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel)secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel)

On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et autres classes de psychotropes lors de l’arrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui autres classes de psychotropes lors de l’arrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui évoque par exemple cliniquement la possibilité d’une « agitation paradoxale »en lien évoque par exemple cliniquement la possibilité d’une « agitation paradoxale »en lien probable avec un syndrome confusionnel d’origine iatrogène (cf graphiques 3 et 4)probable avec un syndrome confusionnel d’origine iatrogène (cf graphiques 3 et 4)

On observe une tendance à l’augmentation de la mortalité dans le groupe des résidents On observe une tendance à l’augmentation de la mortalité dans le groupe des résidents traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès)prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès)