Université des Sciences Agricoles et de Médecine Vétérinaire de Cluj-Napoca

ECOLE DOCTORALE

Faculté de Médecine Vétérinaire

IULIAN VASILE ILIE

RECHERCHE SUR L’INFLUENCE DES ANESTHÉSIQUES

PAR INHALATION

EN NARCOSE CHEZ LE CHIEN

(Résumé de la thèse Ph.D.)

Guide scientifique

Prof. Univ. Dr. Nicolae Mateş

CLUJ-NAPOCA 2011

304

PREMIERE PARTIE Anesthésie, par définition, vise à supprimer sensations en général et en particulier la sensation de douleur. Dans le concept actuel biomédicale, l'anesthésie, (suppression temporaire de la sensibilité) est considérée comme une réorganisation fonctionnelle du système nerveux, qui peut varier d'superficielle pour former profond, obtenu de manière progressive et réversible par l'administration des substances (anesthésique) capables d'interférer fonctionnelle du système nerveux central ou périphérique. L'anesthésie est faite après un examen rigoureux de l'animal pour des preuves de l'activité cardio-respiratoire, la fonction hépato-rénal et la digestion. L'examen sera mené aussi sur l'équilibre vago-sympathiques, parce que dans la pratique nous pouvont rencontrer des animaux nerveux, agité - ainsi simpaticotonice ou contraire-vagotonique animaux pléthorique. Certains patients sont suspectée atteints du foie ou une insuffisance rénale, les etats faibles, les maladies cardiaques, etc., des examens de laboratoire biochimique du sang ou hématologiques, électrocardiogramme, sont d'une grande aide dans la détermination du protocole anesthésique adaptée à chaque individu. La préparation des animaux pour l'anesthésie générale n'est pas seulement le tube digestif (alimentation et du fluide), mais va corriger tout déséquilibre (soit volumétrique ou hidroelecrolitic) afin d'éviter toute complication intra et postopératoire (bradycardie survenus lors d'opérations sur le céphaliques - yeux , oreilles), des problèmes de contrôle de coagulation du sang et la douleur dans les temps peroperatori. Bien que le protocole technique pour réaliser une anesthésie générale avec des anesthésiques volatiles est laborieuse, luxuriant, nécessite qualifiés techniques, il a des avantages nets sur le protocole traditionnel d'une anesthésie fixe. Pendant l'anesthésie générale sont deux lignes de survie d'un animal: cathéter attaché à une veine et sonde endotrachéale. Seul avec ces deux lignes d'accès fixées par le système respiratoire et cardio-vasculaires peuvent intervenir des manière efficace et opportune en cas de défaillance avec l'effondrement du système vasculaire ou en cas d'apnée, sans précipitation du personnel et des moments de panique. D'autre part, la possibilité d'un contrôle permanent de la libération d'anesthésiques volatiles concomitante avec l'acte de la respiration, alors la dose minimale nécessaire pour maintenir l'anesthésie le temps nécessaire l’act chirurgical, apportera des avantages réels. Les avantages importants de l'anesthésie générale en utilisant des anesthésiques inhalés par rapport a l’anesthesie fixe, dérivé par le fait que nous pouvons surveiller et contrôler de manière instrumentale, l l'anesthésie. Narcose est aussi appelé profonde anesthésie générale est caractérisée par une perte réversible de la sensibilité, la mobilité globale et les réflexes volontaire, état d'vigiles, tout en conservant les fonctions vitales. Cette la ce traduit clinique dans un sommeil narcotique, d'intensité différente, selon le médicament et la dose administrée. Narcose survient après une action inhibitrice sur le SNC en particulier et l'ensemble de l'anesthésie chimiques divers. Selon la dose, la profondeur de l'inhibition allant de sédatif à l'hypnose et une narcose. Narcose peut être réalisé avec les médicaments stables qui peuvent être administrées par différentes voies: par voie entérale (orale) et parentérale (par injection) et avec des médicaments instables (liquide volatil ou gazeux) qui peuvent être administrés par inhalation.

305

Stages et les signes cliniques de narcose, et chaque scène est progressivement installée est caractérisé par certains signes cliniques spécifiques. Ainsi on peut distinguer: Stade I, de l'analgésie ou prenarcose, étape correspond à la période d'administration des opiacés immédiatement corticale, étant le résultat d'une dépression progressive du cortex cérébral et le blocage les moyens polisinaptice. On peut distinguer deux phases: la phase I qui peuvent être observés une agitation, correspondant a la pénétration de des opiacés dans les cellules nerveuses du cortex, l'animal peut présenter une agitation, toux, salivation, la défécation urinaires répétées et des vomissements ; et phase II. de inhibition, l'animal devient indifférent à l'environnement, perd le contrôle, la respiration devient calme, et le pouls devient plus rapide. Stade II, de narcose avec des réflexes, appelé l'état d'excitation ou de réponses incontrôlées, se caractérise par unel hypnose clinique avec d’immobilisation en décubitus, tout en préservant la réflexivité cutanee, musculaires et oculaires. Stade III ou stade de l'anesthésie (stade chirurgical), correspond en termes pharmacologiques, l’inhibition généralisée du SNC, sauf, ampoule épinière. Clinique, la narcose c’est manifeste par calme, l'animal perte de sensibilité, la présence de la relaxation musculaire. La respiration devient régulière et simple, myosis, réflexe des paupières est présent ou absent selon l'état du plan de narcose (4 plans), réflexe cornéen diminué ou aboli, troisième paupière est evidentte. Stade IV est l'état toxique ou de paralysie bulbaire, qui n'est pas spécifiques d’une narcose, mais peuvent survenir chez certains sujets. Elle est causée par de transition des opiacés vers l’espace bulbaire, entraînant une inhibition bulbaire, provoquant un arrêt respiratoire, puis le cœur et la mort. La respiration s'arrête, la cornée devient trouble, mydriase complète et du réflexe pupillaire à une source de lumière est absente. Cœur continue de battre faible. Si ce n'est pas d'établir des mesures d'urgence, soins intensifs, par la respiration artificielle et d'autres substances cardiaque et respiratoire, le décès s’installés en quelques minutes. Les avantages de l'usage de stupéfiants volatiles sont : effectue une narcose profonde et durable et variable ; peut ajuster l'ampleur et la durée de l'opération, la respiration peut être entièrement contrôlé et assisté mécaniquement normale ou lors de l'utilisation en circuit fermé, permettant l'utilisation myorelaxation et créer les conditions pour l'exécution de la chirurgie générale sur poitrine cavité ouverte, pour prévenir et combattre les complications cardio-respiratoire, et le réveil est généralement rapide et sans excitation. Les inconvénients de l'utilisation de stupéfiants volatiles sont : l’application est est complexe, soumise à un équipement adéquat, nécessite une surveillance continue, la qualification et l'expérience, peut être réalisé habituellement efficaces seulement après une prémédication avec médicaments d'induction, de stupéfiants, car la plupart sont irritants pour respiratoires déclenchant des réactions de défense, laryngospasme, une apnée, vomissements, etc. sans limitation approprié n'est pas possible d'effectuer une intubation endotrachéale. Les stupéfiants inhalés (liquides volatils, gaz, médicaments) sensibilise les centres respiratoires au CO2. Si une narcose trop profonde, la fréquence respiratoire est réduite, mais dans le stade de narcose de chirurgie la respiration est maintenue dans des limites normales ou légèrement augmenté. L'inhalation des stupéfiants diminue la perfusion sanguine, à l'exception de la peau et du cerveau, qui est augmenté: la

306

dépression des centres des thermorégulation est l'hypothèse la plus acceptable expliquant vasodilatation cutanée qu'ils produisent. Les facteurs qui déterminent la livraison des concentrations appropriées d'anesthésique par inhalation sont liés aux propriétés physiques et chimiques a des agents inhalés (agent de la pression de vapeur anesthésique par inhalation inhalateur volatilité cause et le point d'ébullition, la concentration minimale alvéolaire, provoquant coefficient de solubilité du sang du sang / gaz solubilité des lipides détermine le système de rapport huile / gaz) et le mécanisme de l'anesthésie (concentration anesthésique offerts aux patients est principalement déterminé par le type d'anesthésie-circuit, frais débit de gaz, le type du vaporisateur et de température du vapeurs).

Halotane

CMA

Coefficient de sang / gaz

Coefficient d'huile / gaz

0,8%

2,4

224

Enflurane 2,0% 1,9 98

Isoflurane 1,2% 1,4 97

Methoxyflurane 0,16% 13,0 880

Sevoflurane 2,4% 0,6 47

Desflurane 7,2% 0,42 19

Tableau 1.2. Coefficient de sang / gaz, le coefficient d'huile / gaz (Nolan Andrea, 1993) Les étapes de l'anesthésie générale (abolition de la sensibilité dans toute la masse du corps) sont sont représentés par preanestesie, étape impliquant le développement de conditions permettant au patient de supporter l'anesthésie et l’act l'opérateur, compte tenu du risque anesthésique d'être mis sur le sujet.

Risque I

Bon état général Sans maladie

décelable

Ovariectomie, ovariohystérectomie

la castration, codectomie

Mortalité

périopératoire (0,1-0,5)%

Risque II

Conditions avec des répercussions

mineures sur le statut général

La grossesse, l'obésité, pédiatrie, gériatrie,

Chir.dentare et ophta

Fractures, hernies non compliquées

1%

Risque III

Atteinte modérée ont des répercussions sur

l'état général

Fièvre, la déshydratation,

anorexie, anémie

Césarienne, le pneumothorax,

Hernie diaphragmatique,

fractures complexes

3-5%

Risque IV

Patient nécessitant un traitement vital

Choc, Fièvre, décompensée HF, IR, la déshydratation

30-50%

Risque V

Animal mourant

Le stade terminal CIVD, un traumatisme sévère,

un choc

99%

Tabel 2.2.Classification des risques d'anesthésie, après American Society of Anesthesiologists

307

Prémédication avant l'induction de patient afin de faciliter la imobilisation, réduire le stress, assurant la sédation des patients, la prévention ou contrôle de la douleur, de réduire le montant de substances d'induction.

Le nom commercial La substance

contenue La dose (mg/kg)

ACP, Atravet, Calmivet, Vetranquil Acepromazină 0,04-0,2 i.m.

Valium Diazepam 0,1-0,2 i.v.

Versed Midazolam 0,1-0,2 iv/im

Rompun, Xilaject Xylazină 0,05- 0,4 i.m.

Morphine Morphine 1,0 s.c.

Demerol Meperidine 3,0 i.m.

Numorphan Oxymorphone 0,1-0,2 i.m.

Torbugesic Butorphanol 0,005-0,01i.m.

Atropina Atropina 0,02-0,04 s.c.

Robinul Glycopyrolate 0,01-0,02 s.c.

Tableau 2.3. Médicaments utilisés dans une prémédication chez le chien

Induction de la narcose correspond à la phase de transition de la conscience à une narcose suit a l'administration de produits anesthésique. Le but de cette phase est de permettre à l'intubation patient et en passant l'anesthésie gazeuse qui va maintenir l'anesthésie. Il est à un stade critique, les risques sont élevés

Schéma 2.1 Présentation des différentes phases de l'anesthésie générale et le niveau de risque associé à chaque étape, après Bednarski R.M., 2001

La surveillance de l'anesthésie est un acte indispensable pour évaluer la profondeur de l'anesthésie et de ses conséquences sur dea fonctions vitales (cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques). Surveillance de l'anesthésie a pour but de détecter toute anomalie le plus tôt possible et de le corriger. Supervision de l'anesthésie a deux composantes: clinique et instrumentale. Supervision de l'anesthésie doit être réalisée à tous les stades de l'anesthésie générale. Il commence immédiatement après la prémédication et se termine après le réveil de l'anesthésie complète. Pendant l'anesthésie et l'éveil, la supervision se fait tous les 2-10 minutes, selon l'état du patient. Il est recommandé d'établir un rapport d'anesthésie qui vise à suivre l'évolution des

308

fonctions vitales, la profondeur de l'anesthésie et de détecter toute dérive pendant l'anesthésie. Surveillance d'anesthésie et les objectifs de contrôle sont: d'évaluer la profondeur de l'anesthésie que la fonction nerveuse qui quantifie la dépression qui suit: directes critères de dépression nerveuse: ils sont connus comme univoque donner une idée directe de la dépression nerveuse, il est le tonus musculaire (escarres, la facilité avec laquelle peut mobiliser la mâchoire, les muscles abdominaux, la position des yeux en orbite, diamètre de la pupille) et l'état de réflexe (paupière, du larynx, de la cornée, la toux, la déglutition) et des critères indirects de profondeur de l'anesthésie: il est des fonctions vitales.

DEUXIEME PARTIE La motivation de ce travail est inspiré par deux objectifs majeurs de la chirurgie, à savoir: la paix et la sécurité offertes par l’anesthésie générale par narcose, obtenue par les anesthésiques de inhalation. D'atteindre ce stade supérieure à l'anesthésie générale en raison de la potentialisation était possible avec une préalable neurolept-analgesie. A partir de l'énoncé vrai que chaque individu est une coutume domaine biologique influencé par espèce, l'âge, les conditions médicales existantes et les caractéristiques de act chirurgicale (complexité, le temps, le degré douloureux) est le besoin évident de personnalisation protocole l'anesthésique, je veux dire la science de choisir la substance la plus appropriée d'anesthésie, la dose et les administrer sous réserve bien sûr à cause de la agression chirurgicale. Choisir le médicament le plus approprié pour maintenir l'anesthésie volatile pendant une période suffisante pour un cas, a toujours été une préoccupation pour le vétérinaire et pour l’anesthesiologie vétérinaires, cause de la controverse. Création de un protocole d'anesthésie individualisé, conçu après une analyse détaillée effectuée par des moyens cliniques et de laboratoire sont une nécessité de la plus grande importance dans le bon déroulement de l'acte chirurgical. L’absence de surveillance pendant l'anesthésie générale ne devrait pas être négligée. Cela permet un suivi continu de l'anesthésie et le plus souvent ils la modulation en fonction du temps et de l’algie de act operatoire. Basé sur des recherches bibliographiques et motivés par le désir de trouver et bases scientifiques les meilleures combinaisons de médicaments dans une narcose chez les chiens comme une alternative à l'anesthésie fixe a été jugé approprié de mener des recherches vers les objectifs suivants:

• Mise en place de l'anesthésie générale efficace en utilisant l'halothane et l'isoflurane en combinaison avec des neuroleptiques et des analgésiques centraux - narconeuroleptanalgesie chez le chien.

• Configuration par des expérimentations de différentes combinaisons qui vont produire les objectifs l majeurs de l'anesthésie - la paix et la sécurité opératoire.

• Établissement de la dose optimales pour assurer leur sécurité dans la manipulation sur les animaux et de minimiser les effets indésirables

• Le suivi des effets des anesthésiques lors d'une anesthésie générale par le narco-neuroleptanalgezie par des observations cliniques et instrumentales des grandes fonctions (activité cardiaque, pulmonaire, métabolique, etc)

309

• Description d'une surveillance standardisée sous anesthésie générale. • Recherche de la meilleure combinaison des médicaments en narco-

neuroleptanalgesie chez les chiens, selon les terrains biologiques estimation de chaque risque anesthésique, la longueur et la complexité de l'acte chirurgical.

• Metre en évidence les complications majeures et les accidents pendant l'anesthésie générale.

Dans cette étude, le matériel biologique a été représenté par 72 chiens de différents âges et races, dont 52 cas cliniques de la Clinique chirurgicale Nantes , Ecole Nationale de Vétérinaire (France) pendant le stage comme médecin interne chez les animaux de compagnie en sein de cet établissement et et 20 cas de la clinique de chirurgie la Faculté de Médecine Vétérinaire de Cluj-Napoca (tableau 4.1)

Nr. Crt.

Localisation

Nr. des

animaux

Le sex

Age

La

Rasse

Le poids

L'état

generale

Intervention F M

1.

ENV Nantes 52 38 14 3 luni-17

ani

Rase

pure şi

metişi

2 kg-42 kg Rea/bună/

foarte bună

Intervenţii.

chirurgicale/

Imagistică

2.

FMV Cluj 20 11 9 6 luni-13

ani

Rase

pure şi

metişi

4 kg-45 kg Rea/bună/

foarte bună

Intervenţii.

chirurgicale/

Imagistică

Total 72 49 23 x x x x x

Tableau 4.1. Animaux subir une anesthésie générale par narcose par inhalation

32%

68%

23 Femele 49 Masculi

Grafique 4.4. Proportionnalité de sexe des animaux soumis à une anesthésie par inhalation

310

10%

14%

14%

17%8%

6%

20%

11%

Hernii 7

Fracturi 10

Afecțiuni ale aparatului genital 10

Tumori 12

Afecțiuni oculare 6

Afecțiuni auriculare 4

Afecțiuni abdominale 15

Proceduri de diagnosticimagistic 8

Grafique 4.5.Les troubles chirurgicaux diagnostiqués et des procédures de diagnostique d'imagerie pour laquelle une anesthésie générale a été nécessaire

Nos investigations sur les matériaux biologiques pris dans l'étude était basée sur une analyse comparative des effets cliniques des protocoles avec halothane et isoflurane conçus (dans l'entretien de la narcose) pour les 4 groupes en fonction du risque estimé de l'anesthésie avant la chirurgie ou le travail diagnostique d'imagerie qui a nécessité la réalisation de l'anesthésie générale avec des anesthésiques inhalés.

Le

groupe /

Risque

Nr. des

animaux

Age

Le Sex Le Protocole anesthesic

Premedication

L’induction

L’intretien

F/M

I 16 9 luni-9 ani 7 9 A Atropina Acepromazina

Ketamina Xilocaina

Halotan 2-0,5%

II 12 10 luni -7 ani 7 5 B Atropina Xilazina

Thiopental Xilocaina

Isofluran 2-0,5%

III 34 4ani-14 ani 16 18 C Atropina Diazepam

Propofol Xilocaina

Isofluran 1-3%

IV 10 2ani-11 ani 5 5 D Glicopirolat Morfina

Diazepam

Propofol Xilocaina

Isofluran 1-2%

Tableau 4.4. Des protocoles d'anesthésie utilisés chez le chien

Nous avons évalué par une surveillance clinique, l'installation et la durée des effets des substances utilisées dans la composition de protocoles anesthésiques pour conclure sur la voie d'administration que nous devrions utiliser dans la gestion des substances neurotropes et comment nous faciliter la réalisation du travail pour l'intubation endotrachéale. Ainsi, lorsque les anticholinergiques (atropine, le glycopyrrolate) donnée à l'effet simpaticotonic (protection cardiaque, réduit les sécrétions bronchiques) administration sc ont pris effet à partir du 15 minutes après l'administration en notant la réduction de la salive et des bronches et des effets de la bouche et évident dans le museau seche. L'évaluation les effets des tranquillisants mineurs (diazépam et midazolam), administrée par voie intraveineuse, ils ont des effets caractéristiques des tranquillisants mineurs - immédiatement, quelques secondes après leur injectant directement dans le

311

cathéter IV. Un affaiblissement dû à l'âge des animaux utilisés ou une combinaison de défaillance d'un organe (unique ou multiple), le diazépam administré par voie iv chez le patient anxieux, se détend, se calme et équilibre le psychomoteur, ont été vus en soulignant la troisième paupière, l'adoption de la position sterno-abdominale, la somnolence est l'indifférence actuelle. Les anesthésiques que nous utilisons pour l'entretien de l'anesthésie générale, l'halothane et l'isoflurane sont comportés différemment en utilisant les mêmes pour cent du mélange gazeux inhalé. Après les résultats de nos cas, montrent que l'halothane est un puissant anesthésiant volatile, les effets des stupéfiants après l'inhalation sont immédiatement ressenti et se composent par le sommeil narcotique, la relaxation musculaire de la mâchoire, diminution du rythme respiratoire et cardiaque, l'analgésie périphériques. J'ai remarqué que même si l'induction est rapide, le réveil de l'anesthésie est retardée à 5-10 minutes après l'arrêt du compteur halothane et continuent à ne recevoir que l'O2. Si le nécessaire pour l'isoflurane a été de 3% du mélange de gaz anesthésiant pour induire une anesthésie, l'halothane a été suffisante pour que de 1,5 à 2% pour cent. Mais le réveil de l'anesthésie a été plus rapide lors de l'utilisation d'isoflurane qu'avec l'halothane. Les observations cliniques ont montré que l'halothane a un effet modéré de myorelaxation mais montre bien les effets analgésiquessont faibles et il est donc recommandé d'associer à un analgésique central, comme nous l'avons fait en utilisant la kétamine, la morphine ou l'anesthésie supplémentation locorégionale utilisant la bupivacaïne, la lidocaïne et la morphine-bupivacaïne combinaison. En matière de l'isoflurane, la différence d’ halothane, j'avais besoin environ 3-4% de l'isoflurane pour induire une anesthésie et de 1% à 3% pour maintenir l'anesthésie. J'ai utilisé l'isoflurane comme agent d'anesthésie volatile, anesthésique par inhalation pour les cas classés de risque plus de II, mais faut dire qu'il peut être utilisé chez les patients classés dans les catégories de risque I ou II anesthésique. Seules des considérations économiques ont été le fondement de cette règle aux cas d'utilisation que l'isoflurane dans les catégories III et IV. Il semble que l’isoflurane irrite plus intense la muqueuse de l'trachéo-bronchique et donc l'hypersécrétion de mucus ces glandes Récupération de l'anesthésie volatile avec l'isoflurane a été de la manière calme, sans symptômes paroxystiques et de l'agitation psychomotrice. Les résultats dans la réalisation de l'anesthésie générale inhalé en utilisant 4 protocoles (combinaisons d'anticholinergiques, des tranquillisants, des neuroleptiques, analgésiques centraux, barbituriques drogues et stupéfiants) ont été remarquables, obtenir la réalisation de la protection cardio-vasculaire et la sécurité respiratoire, deux besoins qui ont offert la paix et la sécurité dans la conduite d'intervention chirurgicale nécessaire, sans des mesures rapides et précipité. Les résultats pour une casuistique large.ont été variés et peut être statistiquement regroupés en très bonne - 67,5%, bien - 24,7%, satisfaisants et insatisfaisants de 7,2% à 0,6%.

312

67,50%

24,70%

7,20% 0,60%

Foarte buneBuneSatisfăcătoareNesatisfăcătoare

Grafique 4.6. La proportionnalité qualitative des narco-neuroleptanalgesies faits

De la casuistique des deux cliniques vétérinaires (Nantes et Cluj-Napoca), nous proposons l'utilisation de l'halothane que les animaux sains âgés de plus de 7-9 mois, avec les organes internes (foie, rein) ont atteint la maturité fonctionnelle. J'ai vu dans les animaux trop jeunes sous l'âge de 7 mois, et pour maintenir l'anesthésie de gaz en utilisant un pourcentage minimum de l'halothane de 0,5% - 1%, la difficulté à revenir à l'état de veille, à la fin de l'anesthésie, il était tard réveil, les étirements sur plusieurs minutes ou 10-15 minutes jusqu'à l'apparition de l'enlèvement des réflexes de l'enlèvement de tube endotrachéal. L'isoflurane a un effet dépresseur respiratoire plus prononcée que l'halothane, mais cet effet est toujours liée à la dose. Il a un légère effet relaxant musculaire. Les résultats sur les cas cliniques montrent que les narco-neuroleptanalgezia utilisant cette combinaison de médicaments psychotropes satisfont pleinement les souhaits des interventions requises à long terme entre 60 minutes et 120-180 minutes. En conclusion, l'isoflurane a des avantages sur l'halothane, qui sont plus intéressés pour le médecin vétérinaire. Parce que l’isoflurane as une petits solubilité du sang, permet l'induction de l'anesthésie plus rapides, une plus grande flexibilité dans le maintien de l'anesthésie et a peu d'effet dépresseurs sur myocard. Dans le même temps, ce n'est pas métabolisée par le foie et est presque entièrement excrété inchangé par les poumons rend l’anesthésique de choix chez les animaux jeunes, vieux, ou maladie du foie.

La surveillance de l'anesthésie générale à l'halothane et l'isoflurane sous narcose chez les chiens

Après l'anesthésie générale (induction), l'animal est intubé, en passant dans une nouvelle phase de l'anesthésie générale - entretien de l'anesthésie générale avec des liquides volatils (halothane ou l'isoflurane). Est nécessaire de surveiller l'anesthésie générale tout au long de la narcose, eu égard l'acte opérateur de effectué, la complexité d’act , le terrain biologique du patient, d'où peut résulter certains événements indésirables. À cette fin, nous avons proposé la surveillance des animaux anesthésiés vers les objectifs suivants: évaluation de la profondeur de l'anesthésie et les manœuvres douloureuse effectuées , surveillance peropératoire :

313

• Respiration (FR, amplitude respiratoire et type, le volume respiratoire, PaO2, PaCO2)

• Cardiovasculaires (FC, le rythme, électrocardiogramme, Pas) • Le tonus musculaire et la température du corps •, tous réalisés soit par des

méthodes cliniques - sémiologie ou des moyens instrumentaux. L'avantage de surveillance instrumentale vis-a-vis de la surveillance clinique est que nous sommes alarmés par des anomalies fonctionnelles ou des lacunes organiques avant l'expression clinique quande la plupart des notre intervention est retardée. Après la supervision clinique et le suivi des cas étudiés instrumentale (graphique 5.2. et 5.3.) la fonction respiratoire dans le tableau 5.2. j'ai obtenu les résultats:

0

2

4

6

8

10

12

14

Tecke

l

Canich

e

Comună

Ciobăn

esc g

erman

Dober

man

Papillo

n

Arieda

le Terr

ier

Puly

Schna

uzer

Berder

Terrier

Buldog

franc

ez

Brac ge

rman

Collie

Golden

Retr

iver

Setter

engle

z

Ogar Ir

lande

z

Fox Terr

ier

Terrier

Aus

tralia

n

Mallino

is Belg

ian

Peckin

ez

Basse

t

Buldog

Terrier

Boxer

Sprinc

her S

panie

l

Cocke

r Spa

niel

King C

avali

er

Bull Terr

ier

Saint B

ernard

Labra

dor

Rasa

Num

ăr c

azur

i

Graphique 5.2 La répartition du graphique des cas étudié par la race

0123456789

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Vârsta luni/ani

Număr

101112

Graphique 5.3 Âge des animaux étudiés

La méthode de travail consistait à surveiller la fonction respiratoire avec des méthodes énumérées dans le tableau 5.2.

314

La

surveillance

La méthode

Nr. de animaux

La fonction surveillée

Outils /

dispositif

clinique inspection 72 -Fréquence, amplitude

- Type de la respiration

auscultation 72 - Fréquence et rythme Le stetoscop

instrumentale

observation

72 - Fréquence, rythme, l'amplitude

Le ballon

52 - Fréquence et rythme ApAlert 11 - Le volume courant inspirant Le spirometre 62 - la surveillance hémoglobine

saturation en O2- Le oximetre

12 l'élimination du CO2 Le capnometre

Tableau 5.2. La surveillance de la fonction respiratoire des chiens sous narcose à l'halothane et l'isoflurane

Lot/ Risque anest.

Nr. total des

animaux

Surveillance Instrumentale

Protocol d’anesthesie utilisee

Fréquence respiratoire moyenne (respirations / minute)

Avant prémédication

(media)

Durant la narcose, la 10, 20, 30 minute

Narcotic

Conc.

%

Media

10 20 30 Variaţii

I 16 12 A 32 23 22 23 22-40 Halotan 0,5-2% 25

II 12 7 B 31 21 21 22 22-56 Isofluran 0,5-3% 24

III 34 27 C 32 25 22 21 21-60 Isofluran 0,5-3% 25

IV 10 5 D 25 20 22 21 22-37 Isofluran 0,5-3% 22

Total 72 51 media 30 22 21 22 21-30

Tableau: 5,12. Les valeures moyens de frequences respiratoires chez les chiens en narcose a l'halothane et l'isoflurane

315

Graphique 5.4. la representation graphique des valeures moyens de frequences

respiratoires chez les chiens en narcose a l'halothane et l'isoflurane

Par rapport au protocole utilisee, les résultats sont différents, tous montrent des valeurs élevées des paramètres dans le premier examen, immédiatement après l'administration de neuroleptique (acépromazine, la xylazine, le diazépam) que le protocole D, où nous avons utilisé une prémédication morphine. Les valeurs de la fréquence respiratoire augmentent 5 minutes après l'administration de neuroleptique révèle la réponse du corps à la réception du médicament dans l'organisme et, selon nous, pour manœuvres d’imobilisation et l'application des anesthésiques généraux. Comme le montre le tableau 5.12. les valeures moyennes sur tous les 4 protocoles d'anesthésie sont de 30 mouvements respiratoires par minute, cinq minutes après la prise l'administration de neuroleptique, puis ils diminuent avec l'installation du sommeil narcotique, de 22, 21, 22, après 10, 20, 30 minutes. En utilisant le dispositif de contrôle FR et l'observation du typed des respirations, nous avons obtenu suivants valeures , exprimé dans le tableau 5.5.

Graficul 5.5. Evolutia frecvenţei şi ritmului respiratiei în funcţie de stadiul anestezic

L'animal peut avoire en etat vigile une fréquence respiratoires, généralement entre 14 et 18 mouvements / minute si vous parlez de gros chiens et entre 20 à 22 mouvements / minute si l'on considère les petits chiens. On peut donc dire que l'animal est en

20

30

40

Minute

Frec

venţ

a re

spira

torie

med

ie

(resp

iraţii

/min

ut)

Protocol A (Halotan)Protocol B (Isofluran)Protocol C (Isofluran)Protocol D (Isofluran)

Înainte de T0 10 20 30 premedicaţie

Le stade I II III IV

Toraco-abdominaleabdominale

20

15 8

apnee

316

tachypnée où dans ce cas, lorsque l'appareil ApAlert pour surveiller une fréquence plus élevée que les valeurs mentionnées. Sur la fréquence respiratoire et sur le rytm l'halothane peut avoir une influence en fonction de la dose délivrée dans le circuit anesthésique et terrain biologique de l'animal. L'isoflurane, il semble avoir un effet dépressif plus marqué que l'halothane, mais cet effet est toujours liée à la dose. Les valeurs obtenues par nous en la surveillance du volume courant respiratoire variait de 8 à 15 ml / kg. Les résultats obtenus par la mesure de la pression artérielle en O2 (Pa O2) se trouvent dans le tableau 5.14.

Lot

Risque

Nr. total

des

animaux

Des

snimaux

survellies

Protocole

anesthesique

La pression arteriale en O2 (mmHg)

Narcotique

Volatile 10 20 30 Variaţii media

I 16 8 A 95 90 90 90-95 92 halotan

II 12 5 B 90 89 87 87-90 88 isofluran

III 34 5 C 90 88 88 88-90 89 isofluran

Total 62 18 X X X X X 90 X

Le tableau 5.14. Les valeures moyennes de PaO2 chez les chiens subissant une narcose a l'halothane et l'isoflurane

Les valeurs obtenues par nous ont été inclus dans la plage normale dans le groupe I, entre 90-95 mmHg démontré une très bonne efficacité de la ventilation pulmonaire réalisée par l'oxygénation du corps, mais montre une moindre mesure, nous avons utilisé une proportion suffisante et nécessaire d'O2 dans le mélange gaz anesthésique. Dans les groupes II et III, nous observons les valeurs de la limite inférieure de la normale, voire légèrement en dessous de 90 mm Hg, mais elles sont insignifiantes. Être expliqué, car des valeurs plus faibles de la PaO2 isoflurane est utilisé, connue pour sa tendance à la baisse de la fréquence et l'amplitude des mouvements respiratoires ainsi un dépresseur respiratoire. (Graphique 5.8).

70

80

90

100

Timp (minute)

Pres

iune

a ar

teria

lă în

O2

(mm

Hg)

Protocol A (Halotan)Protocol B (Isofluran)Protocol C (Isofluran)

10 20 30

Graphique 5.8. Les valeurs moyennes du PaO2 obtenu en 3 lots

317

Les résultats obtenus dans la mesure du CO2 à la fin de l'expiration des valeurs allant de <20 mmHg et> 60 mmHg, les valeurs dans le tableau 5.15.

dysfonction étiologie

hipercapnee > 45 mmHg

- hipoventilatie, dată de o dezordine medulară, cervicală sau neuromusculară- obstructia căilor respiratorii superioare sau inferioare - afecţiune pleurală - afecţiune a parenchimului pulmonar - afectiune toracică sau abdominală care jenează mişcările respiratorii - probleme la nivelul aparaturii anestezice (valvă de eşapament ne functională,

calce sodată nesaturată

> 60 mmHg -acidoză respiratorie, care poate fi asociată unei hipoxemii,

hipocapnee < 35 mmHg - hiperventilatie

- eliminare excesivă de CO2

< 20 mmHg - alcaloză respiratorie severă - debit cerebral diminuat

Tableau 5.15. L'hypercapnie / hipocapnie et l'étiologie Surveillence de la fréquence cardiaque a conduit à des données d'expression présentés dans le Tableau 5.17. Sur les 72 cas étudiés et classés en 4 groupes selon les risques de l'anesthésie et la combinaison anesthésique utilisé les valeurs de la fonction cardiaque ont été enregistrés sur un total de 51 animaux.

Tableau 5.17. Les valeurs moyennes du frequence cardiaque chez les chiens sous

narcose avec halothane et isoflurane

Lot

Risque

Nr.

totale

des

animaux

Des

Animaux

surveller

Protocol

anesthesique

utilisee

Fréquence cardiaque: battements /

minute

Narcotic

Conc.%

Preanestezic

In timpul

narcozei(minute)

Variaţii

Media

10 20 30

I 16 12 A 102 80 93 91 67-102 91 Halotan 0,5-2%

II 12 7 B 89 74 79 83 70-112 81 Isofluran 0,5-3%

III 34 27 C 89 76 75 74 73-120 78 Isofluran 0,5-3%

IV 10 5 D 85 76 75 74 78-86 77 Isofluran 0,5-3%

Total 72 51 Media 91 78 80 80 x x x

Les résultats d'analyse présentés dans le tableau 5.17 montre la fréquence cardiaque moyenne de 91 battements / min chez les animaux dans le groupe, j'ai étudié et qui a utilisé le protocole d'anesthésie composé de l'atropine et l'acépromazine en prémédication, l'induction à la kétamine et de faire une pulvérisation xilocaina pour faciliter l'induction locale, l'entretien avec l'halothane à faire une concentration de 2% - 0,5%. Il faut dire que les médias a été soulevée et l'existence de sujets étudiés dans ce groupe de jeunes (9 mois) et de races de petits chiens. Tableau 5.17 Les valeurs sont exprimées comme des cas signifie étudiés, les valeurs individuelles seront présentées

318

dans un tableau situé à la fin de ce chapitre. Les données sur la fréquence cardiaque trouvés par nous situer dans les limites minimales et maximales prévues dans la littérature. Cependant, il ya une légère diminution de la fréquence cardiaque d'un lot à I IV, à la fois comme un examen clinique et pendant une narcose preanestezic. Examen Preanestezic est la diminution moyenne de 102 obtenue à partir du groupe I au groupe IV valeur obtenue à 85 et pendant une narcose baisse moyenne de la fréquence cardiaque survient 10 minutes à 80 battements / minute à 76 à partir de 93 battements / 75 minutes et 30 minutes à 91 battements / minute à 74 battements / minute, concernant les lots I à IV. On peut voir que la fréquence cardiaque moyenne enregistrée au cours narcose diminué de groupe I au groupe IV de 91 à 77 du groupe I au groupe IV. Cependant nous avons constaté que malgré le risque différents anesthésiques (I à IV), en utilisant un protocole anesthésique approprié terrain biologique qui a été d'opérer et de la complexité niveau estimé douloureuse acte chirurgical, la moyenne de la fréquence respiratoire dans les quatre groupes ont été est resté dans la gamme assez étroite (91 à 77 battements / minute).

70

80

90

100

Minute

Frec

venţ

a ca

rdia

că (b

ătăi

/min

ut)

Protocol A (Halotan)Protocol B (Isofluran)Protocol C (Isofluran)Protocol D (Isofluran)

Înainte de 10 20 30 premedicație

Graphique 5.6 Les valeures moyenne du FC sous narcose à l'halothane et l'isoflurane chez les chiens

La surveillance de la pression systolique (PAS) a conduit aux résultats suivants présentés dans le tableau 5.18.

319

Tableau 5.18. Les valeures moyennes de la pression systolique chez les chiens dans la narcose à halothane et isoflurane

Lot

Risque

Nr. total

des

animaux

Des

animaux

surveilles

Protocol

anesthesique

Pas

(val. medie)

la examenul

clinic

preanestezic

Pression arteriale

sistolique (mmHg)

(minutes)

Media

Narcotic

10 20 30

I 16 10 A 130 95 93 90 93 Halotan

II 12 5 B 120 100 97 92 97 Isofluran

III 34 23 C 125 110 110 100 105 Isofluran

Total x 38 Media 125 102 100 94 98 x

Si nous nous rappelons que les valeurs de Pas normale chez les chiens sont considérés comme étant compris entre 110 et 140 mmHg, on note que les valeurs enregistrées sont situe dans les 3 groupes que j'ai réalisée sous anesthésie générale par les narco-neuroleptanalgezie protocoles A, B et C, juste en dessous de la limite inférieure de la normale. Nous notons que le groupe qui a utilisé l'acépromazine prémédication, signifie l'étape la plus forte baisse, avec des valeurs de 95 mmHg à 10 minutes après l'intubation, 93 mmHg à 20 minutes et 90 mmHg 30 minutes après l'induction une moyenne des trois intervalles de 93 mmHg mesurée. Graphique 5.7 Les valeures moyennes de la pression artérielle systolique chez les chiens

narcose à l'halothane et l'isoflurane dans

80

90

Timp (minute)

Pres

iun

100

110

120

ea a

rter

ială

sis

tolică

(mm

Hg) Protocol A (Halotan)

Protocol B (Isofluran)Protocol C (Isofluran)

10 20 30

Les valeures moyennes de la température du corps ont été inclus dans le tableau 5.20 et illustrées dans le graphique 5.9.

320

Tableau 5.20 Les valeures moyennes de la température corporelle rectale chez des chiens sous narcose à l'halothane et l'isoflurane

Lot Risque

Nr. totale

des animaux

Des

animaux surveilles

Protocole

anesthesique

La température corporelle rectale C0

Narcotic Inainte de

premedicaţie

In timpul narcozei (minute)

10 20 30 X Variaţii

I 16 12 A 38,5 38,3 37,3 37,3 37,8 37,3-38,3 Halotan II 12 7 B 38,5 38,3 38,0 37,9 38,0 37,9-38,3 Isofluran III 34 27 C 38,3 38,2 37,8 37,8 37,9 37,8-38,2 Isofluran IV 10 5 D 38,3 38,0 37,9 37,7 37,8 37,7-38,0 Isofluran

Total 72 51 X 38,4 38,2 37,7 37,6 37,8 X X

Graphique 5.9 Les valeures moyennes de la température du corps pendant la narcose à l'halothane et l'isoflurane chez le chien

37

Minute

38

39

T0

Protocol A (Halotan)Protocol B (Isofluran)Protocol C (Isofluran)Protocol D (Isofluran)

Înainte de 10 20 30 premedicație

Protocoles d’anesthésies générales utilisés chez le chien

La recommandation de protocoles de l'anesthésie générale utilisée pour les interventions chirurgicaux chez les chiens était un autre objectif important de cette recherche, est de trouver la meilleure combinaison des drogues dans la narco-neuroleptanalgesie chez le chien et pour les conseiller en fonction de l'acte operateure, des maladies associées, la sévérité du diagnostic et du pronostic vital, les manœuvres complexes et l'intervention chirurgicale induite état douloureux. Les recherchesont l’avait fait sur un nombre de 131 chiens, cas cliniques présentés à des cliniques vétérinaires de Nantes et à Cluj ont été divisés en groupes de 8-

321

15 patients, en fonction de la durée estimée de la chirurgie, maladie associée, l'âge et le risque anesthésique qui exposerait les patients. (tableaux 6.1., 6.2., 6.3.)

Tableau 6.1. Protocoles d'anesthésie de courte durée (5-10 minutes)

Type d'intervention: les les procédures d'imagerie, biopsie, drainage de l'abcès, les blessures accidentelles, le tatouage, etc.

Protocole Protocol nr. 1 (15 animale)

Protocol nr.2 (15 animale)

Protocol nr.3 (15 animale)

Premedication Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Xylazine 0,1 mg/kc s.c.

Analgesie centrale

Zoletil (tiletamină-zolazepam): 5-10 mg/kc i.v. sau 10-15

mg/kc i.m.

Domitor (medetomidine) 0,1 mg/kc i.v. sau i.m. -dacă insuficientă, şi

Ketamina 5 mg/kc i.m. Ketamina 2mg/kc i.v.

Antidot Antisedan (atipamezole) 0,1 mg/kc.i.m.

Observations Avantaj: trezire controlată

Pentru câini retivi

Tableau. 6.2. Le protocole d'anesthésie à moyen durée (10-30 minutes)

Type d'intervention: la castration chez le chien, l'excision des nodules, des suture d'une plaie, etc. (15 animaux)

Premedication Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Analgesie centrale Zoletil (tiletamină-zolazepam): 5-10 mg/kc i.v. sau

10-15 mg/kc i.m Observation Readministrăm la nevoie ¼ din doză

Tableau 6.3. Protocoles d'anesthésie de long duree, nécessaires pour les interventions

laborieuses Type d'intervention: l'ovariectomie sur la chienne, l'orthopédie, la chirurgie sur les

tissus mous, les animaux âgés Protocol Protocol 1

(15 animale) Protocol 2

(14 animale) Protocol 3

(13 animale) Protocol 4

(23 animale) Protocol 5

(21 animale)

Premedication

Atropina: 0,25 mg/10 kg s.c. sau

Robinul (glicopirolat):

0,25mg/5 kg s.c. Diazepam: 1 mg/kc i.v.

Atropina: 0,25 mg/10 kg s.c.

Diazepam: 1 mg/kc i.v.

Atropina: 0,25 mg/10 kg s.c.

Diazepam: 1 mg/kc i.v.

Atropina: 0,25 mg/10 kg s.c.

Atropina: 0,25 mg/10 kg s.c.

Analgesie centrale Ketamina: 8 mg/kc i.v.

Nesdonal (thiopental): 1ml/4 kgi.v.

(soluţie 0,5%) adică 10-15mg/kc.

Propofol 4-8mg/kc i.v.

Amestec 1/3, Rompun (xilazină)

– ketamină (1 ml/10kg) i.v

Amestec egal de Diazepam (10 mg

în 2 ml) cu Ketamina 50mg/ml)

1ml amestec/10 kg Narcose Isofluran Halotan Isofluran Halotan Halotan sau

Isofluran Observations Mai mult de Risc

anestezic II Risc anestezic,

maxim II Mai mult de Risc

anestezic II Risc anestezic,

maxim II Halotan sau

Isofluran în funcţie de terenul biologic

322

Tableau 6.4 Protocoles pour chiens diagnostiqués avec maladies cardiaque

Protocole I Risque relativ 25-50%

Protocole II Risque relativ 51-75%

Protocole III Risque relativ 76-100%

Premedication 1. morfină 0,1mg/kg i.m. Oxigen Cel puţin 75% Oxigen Cel puţin 75% 2. acepromazina butorphanol

0,1mg/kg/i.m. 0,2 mg/kg/i.m.

1. Diazepam oximorphone

0,3mg/kg/i.v. 0,1 mg/kg/i.v.

1. Diazepam oximorphone

0,4 mg/kg i.v.

2. fentanil 0,02 mg/kg/iv.

Induction 1. Thiopental 6mg/kg/i.v. 1. Ketamina

Diazepam 10mg/kg/iv. 0,5mg/kg/i.v.

1. Etomidate 0,5mg/kg/i.v. pina la efect

2. Propofol 6 mg/kg/i.v. Etomidate 1,0 mg/kg/i.v. 2. Ketamina 2,0mg/kg/i.v. pina la efect

3. Ketamina Diazepam

10mg/kg/i.v. 0,5mg/kg/i.v.

L’entretien d’ anesthesie Oxigen 75-80% Oxigen 80% Oxigen 100% N2O 20-25% N2O 15% 1. Isofluran 0,5-1% 1. Isofluran 1-3% 1. Isofluran 1-2% 2. Halotan 1-2% 2. Halotan 1%

Tableau 6.5. Les principaux effets centraux et périphériques des combinaisons d'anesthésiques utilisés dans l’anesthesie du chien pour court ou moyen terme

Tipe d’anestesie

Proto- cole

Nr.des animaux

Combinaisons d’anesthesiques

Fr Fc Ps S N A Duree d’anesthesie

Duree court

1 15 Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Zoletil (tiletamină-zolazepam): 5-10 mg/kc i.v. sau 10-15 mg/kc i.m.

≤

0

++

±

++

++

5-10 minute

2 15 Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Domitor (medetomidine) 0,1 mg/kc i.v. sau i.m. -dacă insuficientă, şi Ketamina 2mg/kc i.v. Antisedan 0,1mg/kci.m.

≤

≤

↓

+

+

++

10-20 minute

3 15 Atropina: 0,1 mg/kc, s.c. Xylazine 0,1 mg/kc s.c. Ketamina 5 mg/kc i.m.

0

≤

+

±

+++

++

10-20 minute

Duree

moyenne

1

15

Zoletil (tiletamină-zolazepam): 5-10 mg/kc i.v. sau 10-15 mg/kc i.m Repetarea ¼ din doză

0

0

++

±

++

++

20-30 minute

Fr: fréquence respiratoire, Fc: fréquence cardiaque, Ps: l'action parasimpaticolitică, S: l'action simpaticolitică, N: neuroplégie A: centrale analgésie, 0: sans influence

323

Tableau 6.6. Les principaux effets centraux et périphériques dans des combinaisons d'anesthésiques utilisés en anesthésie générale à long duree

Fr: fréquence respiratoire, Fc: fréquence cardiaque, Ps: parasimpaticolitică action, S: l'action simpaticolitică, N: neuroplégie A: centrale analgésie, Na: narcose.

Tipe d’anesthesie

Protocole

Nr. de cas

Combination anesthesicque

Fr

Fc

Ps

S

N

A

Na

Long duree

1 15 Atropină 0,25mg/kc s.c Diazepam 1mg/kc i.v. Ketamina 8mg/kc i.v. Isofluran

-

++

±

-

+

+++

++

2 14 Atropină 0,25mg/kc s.c Diazepam 1mg/kc i.v. Nesdonal 10mg/kc i.v. Halotan

±

±

0

+

+

++

+++

3 14 Atropină 0,25mg/kc s.c Diazepam 1mg/kc i.v. Propofol 4-8 mg/kc i.v. Isofluran

-

-

0

-

+

++

+++

4 15 Atropină 0,25mg/kc s.c Rompun/ketamină 1/3 Halotan

-

++

±

±

++

+++

++

5 15 Atropină 0,25mg/kc s.c Diezepam/ketamina ½ Halotan/isofluran

±

+

±

±

+

++

++

Nos résultats sont pertinents pour les narco-neuroleptanalgesie effectué par notre équipe. La neuroplégie manifeste par une sédation et hipochinesie installé, la combinaison de l'analgésie centrale, l'animal est immobilisé par pseudocatalepsia ou de narcose créé et maintenu dans étape du plan II-III anesthésiques volatiles III par un narcotique.

Tableau 6.7. Les principaux effets produits dans des protocoles d'anesthésie composé pour les chiens avec maladies cardiaques

L’objectif d’anesthésie

Protocol Nr des cas

Combinaison anesthésique

Fr Fc Ps S N A Na

Des animaux cardiaques

1

10

Atropină 0,1mg/kc i.m. Morfina 0,1 mg/kc i.m. (butorfanol 0,2 mg/kc

i.m.) Thiopental 6 mg/kc i.v. (Propofol 6 mg/kc i.v.)

(Ketamina 10mg/kc i.v. ) Isofluran/Halotan

-

-

0

±

+++

+++

++

2 8 Glicopirolat 0,25 mg/kc Oxigen 75%

Diazepam 0,3mg/kc i.v. (oximorphone 0,1 mg/kc

Comb. Ketamina/diazepam

10mg/0,5 mg/kc. (etomidate 1mg/kc i.v.)

Isofluran/halotan

0

±

±

0

++

+++

++

3 11 Atropina 0,25 mg/kc s.c. Oxigen 100%

Diazepam 0,4 mg/kc i.v. Fentanil 0,02 mg/kc i.v. Etomidate 0,5 mg/kc i.v. (ketamina 2 mg/kc)i.v.

Isofluran

0

0

±

0

++

+++

++

324

Chez les chiens diagnostiqués avec une maladie cardiaque ont utilisé trois méthodes d'anesthésie générale. Toutes été utilisés dans un large éventail de produits à base des effets anesthésiants et la synergie entre eux, afin de minimiser les effets indésirables de l'estimation du risque anesthésique. Toutes les procédures proposées étaient bien soutenue par des animaux, ce qui rend les souhaits de l'anesthésie générale majeurs: neuroplégie, centrale analgésie et une narcose en conditions de securite d'anesthesie.

325