M. ou Mme XXXAdressecode postal VilleVos identifiants (numro dabonn)

Destinataire Adresse

code postal ville

Objet : rsiliation de l'offre XXX

Madame, Monsieur,

Je fais suite la souscription dabonnement que je viens deffectuer pour loffre XXXX et vous priedaccuser rception de la rsiliation de mon abonnement votre service daccs Internet. Conformment aux conditions gnrales dabonnement, je vous remercie de mettre fin au contratdabonnement qui nous lie.

Le contrat dabonnement qui nous lie tant donc caduque, je vous informe, comme prvu par larticle2004 du Code Civil, de la rvocation de lautorisation de prlvement automatique. Aprs rception devotre facture, je vous rglerai les ventuels montants dus avec le moyen de paiement de mon choix.

Je souhaite galement recevoir une facture de clture de compte et une confirmation crite mindiquantla date effective de rsiliation.

Veuillez accepter, Madame, Monsieur, lexpression de mes salutations distingues.

A Lieu, le JJ/MM/AAAA