Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles paramédicales … · AMDEC: analyse des modes de...

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Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles paramédicales et sages-femmes 13 juin 2013 Geneviève Razafitsifehera

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Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles

paramédicales et sages-femmes

13 juin 2013

Geneviève Razafitsifehera

Méthode qui consiste à identifier pour un processus à risque :

les défaillances potentielles

leurs conséquences

leurs causes

les barrières existantes

Pour mettre en œuvre les actions requises de manière à garantir la fiabilité d’une activité Ex. : bloc opératoire, circuit du médicament, radiothérapie, endoscopie

DÉCRET 12/11/10 RELATIF À LA LUTTE CONTRE LES

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS : Mise en

œuvre des programmes de prévention des risques

associés aux soins

LOI DU 4 MARS 2002 : droits des usagers des ES -

Obligation d’information en cas de dommage lié aux

soins

DÉCRET 29/07/2004 RELATIF À LA PROFESSION D'INFIRMIER :

Mention de l'analyse et de l'organisation des soins

IBODE : mention de la gestion des risques liés à l'activité

et à l'environnement opératoire

CERTIFICATION HAS – RÉFÉRENTIEL V 2010

Critère 8d : évaluation des risques à priori

- Évaluation des risques dans les secteurs d’activité

- Hiérarchisation des risques selon une méthode définie

- Mise en place d’actions de prévention, d’atténuation et

de récupération pour les activités de soins

- Formation des professionnels à l’analyse des risques à

priori

S’applique à tous les ES quelle que soit la discipline

CERTIFICATION HAS – 4ÈME VERSION

Exigences renforcées : ES maitrise ses risques majeurs

AMDEC : analyse des modes de défaillance, de

leurs effets et de leur criticité

HACCP : Hazard analysis critical control point

APR : Analyse préliminaire des risques

Permettent de :

- Réaliser un diagnostic des vulnérabilités

- Analyser les risques : causes, conséquence,

fréquence, gravité

- les risques prévisibles avant la survenue d’un

incident ou d’un accident à l’origine d’un dommage

MÉTHODE SYSTÉMIQUE ET RIGOUREUSE

RÉALISÉE EN 2 TEMPS :

- APR Système cartographie des situations dangereuses

- APR Scénario actions priorisées de réduction des risques

INTÉRÊTS :

- Vision synoptique

- Outil d’aide à la décision

- Suivi des actions mise en place

- Actualisation facilitée

CHOIX DE L’ACTIVITÉ : DÉPÔT D’URGENCE DES CGR

- Activité récente dans l’ES

- Caractéristiques du produit et de l’activité

- Contexte de la délivrance

- Accord de la Direction / CME / GDR

CONSTITUTION GROUPE DE TRAVAIL

pluriprofessionnel

PRÉSENTATION DE LA MÉTHODE AU GROUPE DE

TRAVAIL

1ER TEMPS : APR SYSTÈME

- Mise à plat du processus (activité)

- Analyse fonctionnelle des différentes étapes

- Recensement des dangers

- Cartographie des dangers

CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS DANGEREUSES

Résulte de l’appréciation des interactions étapes /

éléments dangereux

2ND TEMPS : APR SCÉNARIO

- Echelles évaluation fréquence – gravité –

criticité

- Analyse de scénario des situations dangereuses

pour les différentes étapes

CARTOGRAPHIE DES RISQUES

L’APR : méthode structurante, inductive utilisée dans le domaine de la santé, CCREVI en Midi

Pyrénées au bloc opératoire.

L’APR plusieurs intérêts :

- Appropriation de l’activité étudiée par le groupe

- Priorisation dans la concertation les actions de

réduction de risques

- Présentation de l’analyse des risques sous la

forme d’un tableau synoptique mentionnant les

actions prioritaires à conduire.

OUVRAGES – PUBLICATIONS - HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Manuel de certification des établissements

de santé V2010. Edition avril 2011. 112 pages

- A. DESROCHES, D. BAUDRIN, M. DADOUN. L'analyse préliminaire des risques : principes et pratiques. Edition Lavoisier – Hermès science. 2009. 311 pages

- DRASS MIDI-PYRÉNÉES & COMMISSION DE COORDINATION RÉGIONALE DES VIGILANCES. Risques au bloc opératoire : cartographie et gestion. Janvier 2007. 78 pages

ARTICLES - P.ROUSEL, M-C MOLL, P. GUEZ. Etape 2 : Identifier les risques a priori.

Risques et Qualité. Volume IV. N° 4. 2007. page 239 à 247

- A. DESROCHES, C. GATECEL. L’analyse préliminaire des risques : un outil adapté aux établissements de soins. Risques & Qualité. VOLUME III. N°3. 2006. page 141 à 150

- A.A. BOUDILMI. Analyse préliminaire des risques appliquée à la désinfection des endoscopes. Risques & Qualité. VOLUME VI. N° 2. pages 83 à 93

5 CGR O +

5 CGR O -

CGR mis à disposition

Management établissement

Organisation / Ressources humaines / Logistique

EFS

Unité de soins

Réception CGR au dépôt

Gestion du stock

Délivrance

SOUS PROCESSUS ETAPES DÉFINITIONS OBJECTIFS

Réception des CGR

planifiée ou en

urgence

Présence d'un personnel

formé du dépôt de sang

Professionnels ayant les compétences

requises désignés par le représentant

légal de la Clinique : organigramme

Garantir la sécurisation

des étapes de

réception des CGR

Description des activités des

personnels habilités : fiche de fonction

Formation selon les termes de la

réglementation : responsables et

gestionnaires du dépôt de sang

Accueil du coursier EFS Prise en charge du coursier et du colis

par le gestionnaire du dépôt pour

l'accompagner au local du dépôt de

sang

S'assurer du respect

des consignes d'accès

règlementé au local du

dépôt de sang

Contrôle du bordereau

de livraison

Vérification sur le bordereau de

livraison : expéditeur (EFS ) -

destinataire

Garantir qu'il s'agit des

bons produits, au bon

endroit, au bon

moment et transportés

dans de bonnes

conditions Contrôle conformité et

état du conteneur

Vérification de la conformité du

conteneur de transport , de son

intégrité, de son état de propreté et

du conditionnement

ETET

Accident

Situation

dangereuse

Danger

Evènement causant

la situation

dangereuse

Conséquences

Évènement causant

l’accident

ET

ET

DANGERS GÉNÉRIQUES DANGERS SPÉCIFIQUES EVÈNEMENTS OU ÉLÉMENTS DANGEREUX

/ SITUATIONS DANGEREUSES

Management des ressources

humaines

Défaillance gestion prévisionnelle

des emplois et compétences

Absence de formation spécifique

Effectif personnel du dépôt insuffisant

Turn-over personnel du dépôt de

sang

Perte de compétences, méconnaissance

réglementation / bonnes pratiques

Défaillance gestion du risque

professionnel

Absence de l'actualisation du document

unique intégrant les risques

professionnels au dépôt de sang

Management des ressources

matérielles

Défaillance gestion des ressources

matérielles

Défaut de maintenance préventive

Non-conformité : qualification enceinte

de conservation, conteneurs de

transport, dispositifs enregistrement

température embarqué

Défaut d'intervention technique

curative

Non disponibilité des équipements

Défaut de planification :test alarmes

Défaillance gestion infrastructures

Locaux inadaptés ou insuffisants

Inondation

Dangers

généri

ques

Dangers

spécifiques Evènements ou

éléments dangereux

Gestion du stock de CGR

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rielles

Défaillance

gestion

ressources

matérielles

Défaut maintenance

préventive 1 1 1

3 Non-conformité :

absence de

qualification

annuelle

1 1

2 Défaut d'intervention

technique curative 1 1

2 Non disponibilité

équipement secours 1

1 Défaut planification

test alarmes 1

1 Défaillance

gestion

infrastructures

Locaux inadaptés /

insuffisants 1

1 Inondation

1 1 Cotation

interaction

0

5

10

15

20

25

Défaillance gestionprévisionnelle emplois /…

Turn over personnelDéfaillance gestion

ressources matérielles

Défaillance gestioninfrastructures

Défaillance systèmed'information

Défaut de compétence

Problème physique

Problème psychologique

Défaillance gestion chaînedu froid

Défaillance transport CGR

Défaillance gestion sécuritéincendie

Défaillance maintenance /contrôle sécurité électrique

Défaillance climatisation

Défaillance maintenance /contrôle qualité air

Défaillance gestion hygiènehospitalière

Défaillance sécurisationlocaux

Défaut maitrise risquesnaturels

Défaillance gestion sécurité

Défaillanceapprovisionnement

Défaillance continuitéfonctionnement

Défaillance qualitéprestations

Défaillance organisationnelle

Réception CGR

Gestion stock

Délivrance

ECHELLE DE GRAVITÉ DES SITUATIONS DANGEREUSES

NIVEAU CRITÈRES INDICE DE GRAVITÉ

Peu critique

Indisponibilité de structure ou d’équipement sans

conséquence sur l’activité dépôt d'urgence

Aucun effet sur le patient

1

Significatif

Indisponibilité d’équipements, de locaux inférieure à 1

semaine

Retard avec désorganisation dans la prise en charge du

patient

Accident iatrogène avec prolongation de l'hospitalisation

2

Grave

Indisponibilité d’équipements, de locaux supérieure à 1

semaine

Report préjudiciable pour la prise en charge du patient

Accident iatrogène avec hospitalisation en réanimation

3

Critique

Arrêt temporaire de l’activité du dépôt par destruction

partielle ou totale d’équipements, de locaux

Indisponibilité des personnels du dépôt

Dommage avec séquelles pour le patient

4

Catastrophique

Arrêt définitif de l’activité du dépôt par destruction

totale équipements / locaux

Décès du patient

5

ECHELLE DE FRÉQUENCE D'APPARITION DES SITUATIONS DANGEREUSES

NIVEAU CRITÈRE INDICE DE FRÉQUENCE

Extrêmement improbable Au-delà de 5 ans 1

Très peu probable 1 fois tous les 5 ans 2

Peu probable 1 fois par an 3

Probable 1 fois par mois 4

Très probable à certain 1 fois par semaine 5

CLASSES DE

CRITICITÉ

INTITULÉS DES

CRITICITÉS

INTITULÉS DES ACTIONS CONSÉCUTIVES

C1 Acceptable en

l’état

Aucune action de réduction de risque à

entreprendre

C2 Tolérable sous

contrôle

Organisation d’une procédure de gestion

de suivi et de contrôle ou le transfert

C3 Inacceptable

Refus du risque et prise d’actions en

réduction du risque. Sinon, refus de toute

ou partie de l’activité

(ASN)

(A. Desroches)