REGLEMENT MUTUALISTE Opérations individuelles garanties ... · et le prix des prestations...

REGLEMENT MUTUALISTE

Opérations individuelles garanties 2020

Gamme Agents Hospitaliers

Validé par le Conseil d'Administration de la Mutuelle de la Corse du 14-12-2019

En vigueur à compter du 1er Janvier 2020

Certifié conforme à l’original, Le Président,

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Définitions

Les termes et expressions inscrits dans le règlement mutualiste en majuscule pour les sigles ou avec la première lettre en majuscule ont la signification qui leur est attribuée ci-après. Le glossaire de l'UNOCAM des termes est expressions est accessible sur le site de la Mutuelle de la Corse : www.mutuelledelacorse.com.

ADHESION : Désigne le lien contractuel entre les m embres p articipants et / ou les ay ants-Droit et la mutuelle.

AFFILIATION : Acte administratif permettant de rattacher les ayants-droit à l’adhésion souscrite par le membre participant.

ASSURÉ : Personne physique sur laquelle pèse le risque. Il peut s’agir du Membre participant et le cas échéant d’un ou plusieurs de ses Ayants-droits

ACCIDENT : On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure. La preuve de la cause accidentelle incombe à l’assuré. Toutefois, ne sont pas considérés comme des accidents les évènements suivants : les accidents cardio-vasculaires et les accidents vasculaires cérébraux.

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO ou R.O) : Régime général d’Assurance maladie dont relèvent l’assuré et ses ayants droit éventuels.

AYANT-DROIT : Peuvent être ayants droit du membre participant : - Son conjoint (époux ou épouse non séparé de corps judiciairement), son

partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS au sens de l’article 515-1 du Code civil) ou son concubin et vivant sous le même toit que lui,

- Les enfants à charge- Les ascendants et descendants fiscalement à charge et vivant sous le

même toit que lui.

AIDES AUDITIVES : Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives: contours d'oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et les appareils boîtiers. Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale. La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’assurance maladie obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap. A compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du dispositif des soins et équipements « 100% santé», certaines aides auditives (sélectionnées sur la base de critères techniques et technologiques) seront prises en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les audioprothésistes s’engagent à respecter. Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systématiquement apparaître à minima un équipement de l’offre « 100% santé ». Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite. Dans tous les cas, la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an; elle est incluse dans le prix global déjà payé.

BASE DE REMBOURSEMENT DU R.O. : Montant défini par le régime obligatoire pour rembourser les frais médicaux.

BULLETIN D’ADHÉSION : Document destiné au membre participant et de nature à permettre son adhésion à la mutuelle grâce aux données recueillies.

CALCUL DE L’AGE : L’âge est calculé par différence de millésime.

CERTIFICAT D’ADHÉSION : Document émis par la m utuelle qui atteste de la prise en compte de l’adhésion du membre participant après vérification des conditions d’adhésion et lui conférant une date d’effet certaine.

DENTAIRES : Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie … A compter de 2020, dans le cadre du dispositif de soins et d’équipements « à prise en charge renforcée », certaines prothèses dentaires seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».

- IMPLANTOLOGIE DENTAIRE - L'implantologie dentaire vise à remplacer une ouplusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificiellesdans l'os de la mâchoire, sur lesquelles sont fixées une ou plusieurs prothèses.L'implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire (saufpathologies très particulières), mais peut en revanche être prise en charge parcertains contrats d’assurance santé complémentaire. Le chirurgien-dentiste esttenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit notammentcomporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestationsassociées à sa pose.

- INLAY CORE - Dispositif prothétique servant de support pour la mise en placed'une couronne. Il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée. A compter de2020, cet acte est pris en charge intégralement par les contrats de complémentairesanté responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire,lorsqu’il est associé à une prothèse dentaire relevant du panier « 100% santé »,dans la limite du tarif maximal défini pour cet acte.

- INLAYS ET ONLAYS - Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout enla gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’uninlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une couronne. Différentsmatériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique). Lestarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en généralsupérieurs à la base de remboursement. Les inlays-onlays ne figurent pas dans lepanier « 100% santé ». Leur tarif sera toutefois plafonné à compter du 1er janvier2021 (pour les inlays composite). Certains contrats responsables peuvent prendreen charge les dépenses engagées au-delà de la base de remboursement pour cesactes dans la limite du plafond fixé. Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis à sonpatient avant d’effectuer ces actes.

- ORTHODONTIE - Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par lesorthodontistes (médecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes). Elle vise àcorriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires,ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal,qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.L'AMO prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avantl’âge de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralitédes frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassementsd’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir un devis avant de commencerle traitement. Les garanties de la gammea agents hospitaliers peuvent compléter lesremboursements de l’assurance maladie obligatoire et sous conditions,également prendre en charge l’orthodontie des adultes.

- PARODONTIE/PARODONTOLOGIE - Il s’agit d’une discipline visant autraitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes quiaffectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (lagencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).Le traitement de parodontievise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actestels que: o l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;o l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ; o le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;o le contrôle périodique du patient.L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitementsselon certaines conditions médicales. La mutuelle peut prendre en charge cestraitements.

- PROTHESES DENTAIRES - Les prothèses dentaires remplacent ou consolidentune ou plusieurs dents abîmées. il en existe différents types :o Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronnereconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sontabsentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge. Les prothèsesfixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les typesde matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo- céramique.o Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») quipeuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.A compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens-dentistes se sontengagés à appliquer des honoraires limités selon le type de prothèse et lalocalisation de la dent (canine, incisive, prémolaire, molaire).Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins «100% santé»,les contrats complémentaires responsables prendront en charge, à compter de2020 et 2021, en plus de la base de remboursement de l’assurance maladieobligatoire, l’intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l’adhérent ouassuré de n’avoir aucun frais restant à sa charge, sous réserve que les chirurgiens- dentistes respectent les tarifs maximum fixés.Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins « 100% santé»sont prises en charge par l’AMO dans les mêmes conditions.Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau degarantie souscrite.Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixéspour certaines de ces prothèses qui n'entrent pas dans le panier « 100% santé » Lechirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèsedentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèseet le prix des prestations associées. Il devra, à compter de 2020, nécessairementcomporter une proposition entrant dans le panier « 100% santé » ou à défaut horschamp du panier « 100% santé » mais soumis à un tarif maximum de facturation,lorsqu’une telle proposition existe.

- SOINS DENTAIRES - C’est l’ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou dustomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter encas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs telsque le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicauxessentiels. Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés parl’AMO pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer dedépassements (hormis pour les inlay-onlay).

ENFANT A CHARGE : Sont considérés comme enfants à charge : ceux de l’assuré, de son conjoint, à défaut, de son partenaire de PACS ou de son concubin tels que définis précédemment, sous réserve : A - D’une part : - Qu'ils soient âgés de moins de 20 ans, sans conditions.- Jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 26 ans, sous réserve d’une desconditions suivantes :* Qu’ils poursuivent leurs études et ne disposent pas de ressources propresprovenant d’une activité salariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers durantles études ou emplois rémunérés mensuellement à moins de 55 % du SMIC.* Qu’ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat

d’apprentissage.* Qu’ils soient inscrits au Pôle emploi comme primo demandeur ou effectuent unstage préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré.B – Et d’autre part :- Qu’ils bénéficient d’un régime de sécurité sociale du fait de l’affiliation de l’assuré,de son conjoint, de son partenaire de PACS, de son concubin ou d’une affiliationpersonnelle.

Mutuelle de la Corse RM “Opérations Individuelles GAMME AGENTS HOSPITALIERS 2020” Adopté par le Conseil d’Administration du 14 décembre 2019

FORFAIT (sur les actes dits "lourds" : Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'Etat (120 euros en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’AMO pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Le montant de cette participation est de 24 € .Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits " Lourds" (Radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d'une ALD…).Ce forfait est systématiquement pris en charge par la mutuelle lorsque le contrat est responsable.

FORMULE : Niveau des garanties souscrit par le membre participant

FRAIS REELS : Dépenses réellement engagées par l’adhérent. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de l'AMO et les factures d’hospitalisation.

FRANCHISE : Définie par l’Article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale. Il s’agit d’une somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire sur les frais pharmaceutiques, les actes des auxiliaires médicaux, les frais de transports sanitaires à l’exception des transports d’urgence. La franchise n’est pas remboursée par la mutuelle.

GARANTIE : Engagement de la mutuelle, en contrepartie du paiement de la cotisation prévue au contrat, de verser une prestation en cas de frais de santé et engagés au cours d’une période de couverture.

JUSTIFICATIF D'IDENTITE : Carte d'Identité, permis de conduire, passeport, carte de résident en cours de validité.

MALADIE : Désigne toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente;

MATERNITE : Etat de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de l’assurance maternité

MEMBRE PARTICIPANT : Est considéré comme membre participant la personne physique désignée sous le nom d’« adhérent » au bulletin d’adhésion, qui bénéficie des prestations de la mutuelle suite à son adhésion et en ouvre le droit à ses ayants droit.

MUTUELLE : La mutuelle qui couvre les risques afférents aux garanties frais de soins de santé prévues au présent règlement. La mutuelle désigne la Mutuelle de la Corse (MDC) soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° SIREN 783 005 655 et dont le siège social se situe 8 av. Mal Sébastiani – CS80277- 20296 BASTIA Cedex.

OPTAM - OPTAM-CO : Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. L'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2) et à certainsmédecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).

L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire et la limitation des dépassements d’honoraires.

Lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de mutuelle responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’Optam ou l’Optam-co, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr.

PARCOURS DE SOINS : Passage par le médecin traitant choisi par l’assuré avant d’être orienté vers un autre médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre).Le parcours de soin concerne les patients à partir de 16 ans.

PARTICIPATION FORFAITAIRE : Définie par l’Article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale. Il s’agit d’un montant forfaitaire non remboursé par l'AMO. Cette participation forfaitaire, à la charge de l’assuré, concerne les consultations, les actes des médecins et les actes biologiques. La participation forfaitaire n’est pas remboursée par la mutuelle.

PLAFOND ANNUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE : Salaire de référence fixé annuellement par arrêté publié au Journal Officiel qui sert au calcul des tranches de cotisations sociales. Sa valeur annuelle peut servir au calcul de la cotisation due par l’assuré.

PRESTATION : Exécution de la garantie par la mutuelle.

OPTIQUE : Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie. Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles. A compter du 1er janvier 2020, les lunettes entrant dans le panier de soins « 100% santé » (définis à partir de critères techniques) seront remboursées intégralement par les contrats de mutuelle responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre « à prise en charge renforcée » n’est pas exclusive : il est possible d’opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l’offre « à prise en charge renforcée » et d’une montured’une autre offre, ou inversement. Les opticiens doivent établir un devis faisantsystématiquement apparaître un équipement de l’offre « à prise en charge renforcée» . Les autres équipements (n’appartenant pas au panier « 100% santé »car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien pris en chargepar l’AMO. Le remboursement par la mutuelle dépend du niveau de garantiesouscrite.

- CHIRURGIE REFRACTIVE / OCULAIRE - Différentes techniques chirurgicales(notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettentde corriger les défauts visuels. L’AMO ne prend pas en charge ces opérations, maiscelles-ci peuvent l’être par la mutuelle. La chirurgie réfractive comprend lesopérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie...

En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.

- LENTILLES - Les lentilles de contact sont des prothèses optiques posées surla cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact quepour certains défauts visuels. Le remboursement est alors généralement complétépar la mutuelle. S’agissant des lentilles non remboursées par l’AMO, elles peuventêtre remboursées, pour tout ou partie, par la mutuelle.

- LUNETTES - Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres.Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie,hypermétropie, astigmatisme, presbytie). Le prix des verres varie selon sa natureet sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualitéet les traitements appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ouanti-rayures, verres incassables…).Pour certaines prestations d’optique, lamutuelle rembourse, au-delà de la base de remboursement de l’AMO,l’intégralité des dépenses, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de ne plusavoir de frais restant à sa charge.A compter de 2020, ce sera notamment le cas des équipements d’optique inclusdans le panier « 100% santé », dans la limite des prix limite de vente quis’imposent aux opticiens pour ces équipements. Dans les autres cas, les Opticiensfixent librement le tarif des montures et des verres. La prise en charge de lamutuelle est limitée dans le cadre des contrats responsables.Pour les adultes (de plus de 16 ans), le renouvellement de la prise en chargeintervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vueou en cas de situation médicale particulière. Les opticiens ont l’obligation deremettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la montureet de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’AMO.A compter de 2020, le devis doit nécessairement comporter une proposition deprestation sans reste à charge (un équipement du panier à « prise en chargerenforcée »).

PRESTATIONS EN NATURE : Remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux, pharmaceutiques…) ou de service (séjour en établissement hospitalier) produit par l’assuré et transmis à la mutuelle pour remboursement.

REGIME OBLIGATOIRE – RO : Régime général d’assurance maladie dont relèvent l’assuré et ses ayants droit éventuels.

RESTE A CHARGE : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’adhérent après le remboursement du R.O. Il est constitué du Ticket Modérateur (pour rappel la participation forfaitaire et la franchise ne sont pas pris en compte par la mutuelle) et de l’éventuel dépassement d’honoraires.

SECTEUR CONVENTIONNE : Ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre leurs représentants et le régime obligatoire et pratiquant des tarifs contrôlés. A l’intérieur de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s’engagent à respecter les bases de remboursement du régime obligatoire. Ceux du secteur 2 sont autorisés par convention à dépasser les bases de remboursements du régime obligatoire. Le ticket modérateur et le dépassement de la base de remboursement de l'AMO sont à la charge de l’assuré.

SECTEUR NON CONVENTIONNE : Ensemble des professionnels de santé n’ayant pas adhéré à la convention passée entre leurs représentants et l'AMO et pratiquant des tarifs libres. Le remboursement des actes par l'AMO est alors effectué sur une base minorée.

SERVICE MEDICAL RENDU (S.M.R.) :Critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en 4 niveaux (majeur, modéré, faible et insuffisant) et fixer leur taux de remboursement par l'AMO (100%, 65 %, 30 % et 15 %).

TICKET MODERATEUR (TM) : Participation de l’adhérent aux tarifs définis par l'AMO pour rembourser les frais médicaux. Cette participation peut être réduite ou supprimée dans certains cas mentionnés à l’article R 322-8 du Code de la Sécurité sociale.

TIERS PAYANT : Système de paiement qui évite aux assurés de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par l'AMO et/ou la mutuelle pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés.


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LE 100% SANTE : Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de mutuelle responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’AMO et les mutuelles, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés. Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100% santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100% santé ». Les contrats de mutuelle responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’AMO, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% santé ». Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100% santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « 100% santé ». Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100% santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100% santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

HONORAIRE LIMITE DE FACTURATION : L'Honoraire Limite de Facturation (HLF) est le montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’AMO pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ». A compter de 2019 et progressivement, des HLV seront appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier « à prise en charge renforcée ».

PRIX LIMITE DE VENTE : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un PLV, le prix est libre. La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’AMO est assortie d’un PLV.S’agissant des médicaments pris en charge par l’AMO, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de PLV. Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à prise en charge renforcée » auront, à compter respectivement de 2019 et 2020, des PLV que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.

Article 1 Objet Chapitre 1 : OBJET ET ÉTENDUE DES GARANTIES

Le présent Règlement a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles la Mutuelle de la Corse (MDC) mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Siréne sous le numéro SIREN 783 005 655, dont le siège social est situé 8 av. Mal Sébastiani – CS80277- 20296 BASTIA Cedex .

Le présent Règlement Mutualiste est réservé aux adhérents relevant de la Fonction Publique Hospitalière, adhérent ou pas au dispositif du CGOS, ainsi qu'à leurs ayants droit éventuels, dans le respect des dispositions de l'Article 14 du présent règlement.

Ci- après dénommées la mutuelle garantit les assurés contre les risques suivants :

- Frais de Soins de Santé, Capital décès et complément de revenu (en option)

Il est également proposé une garantie assistance assurée par Filassistance International, Société Anonyme régie par le C ode des assurances, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n°433 012 689, dont le siège social se situe 108 Bureaux de la colline - 92210 SAINT CLOUD.

SERVICE DE TELECONSULTATION MEDICALE, prestation assurée par Medaviz, service de téléconsultation mis en œuvre par PODALIRE - SAS au capital de 67 840€ - 807 414 024 RCS Paris - Siège social : 10 Rue de Penthièvre 75008 Paris.

Les garanties effectivement souscrites par le membre participant sont définies au bulletin d’adhésion et au certificat d’adhésion.

Les garanties assurées par la mutuelle et décrites aux conditions particulières répondent aux obligations résultant de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et des articles R.871-1 et R.871-2 du même Code.

Article 2 Assurance des garanties santé Les garanties frais de soins de santé du présent contrat, sont assurées par la Mutuelle de la Corse (MdC), sans solidarité entre elles.

Article 3 Révision du Règlement Les dispositions du Règlement Mutualiste sont établies en fonction de la réglementation et notamment celle relative à la Sécurité sociale et à la fiscalité, en vigueur à la date d'effet de l’adhésion. En cas de changement de cette réglementation, la mutuelle se réserve le droit de proposer un aménagement des garanties et/ou des cotisations à compter de la date d'effet de ce changement. Le Membre Participant devra notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans un délai d'un mois. En cas de refus de la nouvelle proposition par le Membre Participant, l’adhésion peut être résiliée par la mutuelle dans le respect d’un préavis de deux mois.

Chapitre 2 : CARACTÈRE RESPONSABLE DU CONTRAT

Article 4 Objet des garanties frais de soins de santé

Les garanties du présent règlement ont pour objet d’assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période d’ouverture des droits à prestations en complément des remboursements effectués par l’AMO au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.

Certains frais de soins non pris en charge par l'AMO peuvent également être remboursés par la mutuelle selon la garantie souscrite.

Les adhérents relevant du présent Règlement Mutualiste ont le choix de souscrire entre 4 garanties respectant toutes les dispositions des contrats responsables :HOSP 1, HOSP 2, HOSP 3 et HOSP 4.

Article 5 Contrats responsables Les prestations servies dans le cadre du présent règlement, sont conformes aux dispositions des articles L871-1, R871-1 et R871-2 du code de la Sécurité sociale qui définissent les «Contrats responsables»

Article 6 Base de remboursement des prestations La mutuelle garantit le versement des prestations en nature, complémentaires à celles servies au titre de la législation sur la Sécurité sociale en tenant compte, pour l’ensemble des garanties, du respect par le membre participant et/ou ses ayants droit du parcours de soins coordonnés.

Les garanties sont exprimées :

• En pourcentage des bases de remboursement de l’AMO.• Sous forme de plafond en euros. Ces plafonds sont annuels et valables du

1er janvier au 31 décembre sans proratisation pour l’Adhésion et les affiliationsen cours d’année. Elles incluent le remboursement de l'AMO. Ces plafondspeuvent être fixés par acte ou pour un ensemble d’actes selon la garantie choisiepar l’assuré.

Dans le cadre d’un remboursement à 100% par l'AMO pour un acte ou un soin :

• si la garantie ne prévoit pas de dépassement d’honoraires, la mutuelle n’estdébitrice d’aucune prestation ;

• si la garantie prévoit des dépassements d’honoraires : la participation de lamutuelle est minorée du montant du TM.

Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par l’AMO à la date des soins.

Les prestations versées ne peuvent, en aucun cas, excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant en tenant compte des remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Les frais non remboursés par l’AMO ne donnent lieu à aucun versement de prestations de la part de la mutuelle, sauf indication contraire dans le tableau des garanties selon la formule choisie par le membre participant.

Le remboursement des consultations et des actes des médecins non conventionnés est calculé sur la base du tarif d’autorité.

Article 7 Exclusions de garantie

Conformément à l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale et à ses textes réglementaires d’application, définissant les conditions du contrat responsable, ne donnent pas lieu à prise en charge par la mutuelle:

- La participation forfaitaire (article L.322-2-II du code la Sécurité sociale) et lafranchise médicale laissée à la charge des Assurés (article L.322-2-III du code laSécurité sociale), pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé pris encharge par l’AMO et visée ci-après :

Les médicaments mentionnés aux articles L.5111-2, L.5121-1 et L5111-4du Code de la santé publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’unehospitalisation. Les actes effectués par un auxiliaire médical, soit en ville, soit dans un

établissement ou un centre de la santé, à l’exclusion des actes pratiqués au coursd’une hospitalisation. Le transport mentionné au 2) de l’article L.321-1 du Code la Sécurité sociale

effectué en véhicule sanitaire terrestre ou taxi, à l’exception des transportsd’urgence. la majoration du ticket modérateur imposée au patient qui consultera un

médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de ce dernier (hors parcours de soins) ; la majoration de participation de l’assuré qui refusera à un professionnel

d’accéder ou de compléter son dossier médical personnel ; la franchise appliquée aux dépassements d’honoraires sur les actes cliniques

et techniques en application du 18°) de l’article L.162-5 du code la Sécurité sociale àhauteur, au moins, du dépassement autorisé sur les actes cliniques lorsqu’ils sontréalisés hors parcours de soins. Pour les dépassements au-delà de cette franchise, leremboursement s’effectuera dans les limites des garanties souscrites.

Et de manière générale, tout autre acte, prestation, majoration, ou dépassement d’honoraires dont la prise en charge serait exclue par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et par ses textes d’application.

La mutuelle ne garantit pas les dépenses, les soins ou les interventions non pris en charge par l'AMO, sauf cas particuliers prévus au tableau de garanties figurant en annexe selon la formule choisie par le membre participant.

Le fait que la mutuelle ait payé des prestations correspondant à la réalisation d’un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer de sa part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions.


Article 8 Plafonds de garanties Les plafonds de remboursement dits « annuels » sont valables du 1er janvier au 31 décembre sauf dispositions contraires mentionnées dans le tableau de garanties figurant en annexe du présent Règlement, et dans la limite des frais réels engagés. Les remboursements peuvent être effectués en plusieurs fois durant la période dans la limite du plafond. Les plafonds de remboursements optiques font l'objet de dispositions réglementaires spécifiques définies à l'article 25 du Règlement Mutualiste. En tout état de cause, les remboursements ou les indemnisations des fraisoccasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l’assuré peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

Chapitre 3 : DÉCLARATION DU MEMBRE PARTICIPANT

Article 9 Fausse déclaration Indépendamment des causes ordinaires de nullité, l’adhésion effectuée par le membre participant auprès de la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts (article L 221-14 du Code de la Mutualité).

L’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion.

Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle peut maintenir l’adhésion moyennant une augmentation de cotisations acceptée par le membre participant. A défaut d’acceptation de la part de celui-ci, l’adhésion prend fin dix jours après la notification adressée par lettre recommandée. La mutuelle restitue au membre participant la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.

Si la constatation n'a lieu qu'après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés (article L.221-15 du Code de la Mutualité).

Chapitre 4 : ADHÉSION : Conditions - Date d’effet – Durée – Résiliation

Article 10 Conditions d’adhésion

Conformément aux dispositions de l’article L 221-4 du Code de la Mutualité, la mutuelle doit remettre à l’adhérent un exemplaire à jour :

• Des Statuts de la Mutuelle et du présent Règlement qui exposent leurs droits etobligations réciproques.

• De la notice d’assistance et du service de télé-consultation prévue au contrat.• Du détail des grilles de prestations, des IPID et des exemples de

remboursements des garanties proposés,• du formulaire d'information et de conseil• Des documents contractuels liés aux garanties en inclusion

Préalablement à la signature du bulletin d’adhésion.

La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des Statuts de la mutuelle et du présent Règlement Mutualiste par l’adhérent.

Article 11 Choix du niveau de formule et des assurés

L’ensemble des assurés d’un contrat doit avoir la même formule.

Les changements de formule ne peuvent s’effectuer qu’une fois par an au 1er janvier à la demande du membre participant sous réserve que la demande écrite parvienne à la mutuelle au plus tard le 15 janvier de l’année du changement.

Les personnes qui peuvent être assurées dans le cadre de l’adhésion dépendent de la formule choisie par le membre participant.

Le membre participant a le choix entre quatre Formules respectant les obligations des contrats responsables: HOSP 1, HOSP 2, HOSP 3, HOSP 4.

Leurs niveaux de garanties sont détaillés au tableau des prestations.

Le membre participant choisit par ailleurs les personnes répondant à la définition d’ayants droit qu’il souhaite faire admettre au bénéfice des garanties.

Article 12 Date d’effet et durée de l’adhésion

Si la mutuelle accepte la demande d’adhésion, elle envoie au membre participant un certificat d’adhésion indiquant les garanties qu’il a souscrites, leurs montants, la date d’effet de l’adhésion, les délais d’attente éventuels et la date d’effet des garanties.

La date d'effet de l'adhésion est, au plus tôt, le premier jour du mois civil suivant la réception du dossier d'adhésion complet.

Sur dérogation du responsable du responsable de service, l’adhésion pourra prendre effet au premier jour du mois en cours si le dossier d’adhésion est remis complet à la Mutuelle avant le 15 du mois en cours.

L’adhésion ne peut prendre effet qu’à réception par la mutuelle de l’ensemble des pièces justificatives suivantes :

• Le bulletin d’adhésion complété, daté, paraphé et signé,• Le formulaire d'information et de conseil, daté, paraphé et signé,• La copie d'un JUSTIFICATIF D'IDENTITE du membre participant,• Le cas échéant, la copie d'un JUSTIFICATIF D'IDENTITE du tiers payeur, à jour

au moment de l’adhésion,

• Les pièces de l'AMO permettant d’identifier les assurés,• Le cas échéant, le justificatif d'adhésion au CGOS (pour bénéficier de la

prestation complément de revenu),• Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour les cotisations, avec copie du

justificatif d’identité du titulaire du compte s’il est différent de l’adhérent.• Un RIB pour les prestations, si le membre participant souhaite recevoir ses

prestations sur un compte différent de celui utilisé pour les cotisations.• Un RIB, le cas échéant, pour chaque ayant droit, mineur de plus de 16 ans,

qui souhaite percevoir directement le versement des prestations,• Un mandat SEPA par RIB, daté et signé par le titulaire du compte.S’agissant des membres participant, sous tutelle ou curatelle :

• la copie du jugement de mise sous tutelle ou curatelle.• la copie de la pièce d'identité du tuteur ou du curateur• le mandat avec le RIB précisant la mise sous tutelle (ou curatelle renforcée)

Le membre participant peut désigner dans le bulletin d’adhésion un ou plusieurs a yant(s) droit :

• Au moment de son adhésion : en indiquant leurs coordonnées sur lebulletin d’adhésion,

• Après son adhésion: en fonction de l’évolution de sa situation familiale etde ses choix, en adressant à la mutuelle une demande écrite de couverturedu ou des ayant(s) droit concerné(s) à laquelle il joint l’attestation de l'AMOpermettant d'identifier le(s) ayant(s)-droit concernés.

La mutuelle pourra demander au membre participant les justificatifs suivants:

‐ S’agissant du conjoint marié : la copie du Livret de famille, ‐ S’agissant d'un concubin : l’attestation sur l'honneur de viecommune, ‐ S’agissant d'une personne liée au membre participant par un Pacte Civil

de Solidarité : une attestation d’engagement dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité,

‐ S’agissant des enfants : o Le justificatif de scolarité pour les enfants à charge assurés sociaux ou

étudiants âgés de plus de 16 ans et de moins de 26 ans,o Un certificat d’apprentissage pour les enfants à charge apprentis âgés

de moins de 25 ans,o Une copie du contrat de formation en alternance pour les enfants à

charge concernés, âgés de moins de 25 ans,o Un acte de naissance,o Une copie du jugement d’adoption.

- S’agissant des ayants droit handicapés : le justificatif de perception del’allocation pour personnes handicapées ou copie de la carte d’invalidité.

L'adhésion est conclue pour l'année civile en cours.

Elle sera, à l'expiration de cette période, reconduite de plein droit d'année en année sauf demande de non renouvellement notifiée à la mutuelle par lettre recommandée avant le 31 octobre.

Ce non renouvellement prend effet au 1er janvier de l’année suivante.


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Article 13 Affiliation des ayants droit

13.1 Conditions d’Affiliation des Ayants droit

Tous les ayants droit doivent être ressortissants d'une AMO ou assimilé.

L’affiliation des ayants-droit est indissociable et indivisible de l’adhésion du membre participant

13.2 Date d’effet et cessation de l’affiliation des ayants droit

a) Date d’effetLes garanties des ayants droit prennent effet en même temps que celle du membre participant lorsqu’ils sont affiliés concomitamment à sa propre adhésion.

En cas de mariage, de naissance ou d’adoption d'un enfant postérieurement à l’affiliation du membre participant, les garanties prennent effet, pour l’intéressé, au premier jour du mois civil de la date de l'événement en question si la demande est reçue dans les deux mois qui suivent l’événement.

Dans tous les autres cas, les garanties prennent effet le 1er jour du mois qui suit la réception de la demande.

La qualité d’ayant droit se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’ayant droit ne remplit plus les conditions pour être à charge.

b) Cessation de l’affiliation des ayants droit• Cessation de plein droit

La cessation des droits du membre participant entraîne automatiquement la cessation de ceux de ses ayants droit. Lorsqu’un assuré ne remplit plus les conditions pour bénéficier de la qualité d’ayant droit, son affiliation cesse le 31 décembre à minuit de l’année au cours de laquelle survient l’évènement qui ne permet plus de satisfaire lesdites conditions.

• Résiliation à l’initiative du membre participantL’affiliation des ayants droit peut être résiliée, au 31 décembre de l’année, à la demande du membre participant notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à la mutuelle, moyennant le respect d’un préavis de deux mois.

13.3 Le changement d’ayant droit

Le membre participant peut modifier les bénéficiaires des garanties: • Chaque 1er janvier, sous réserve qu’il en fasse la demande auprès de la mutuelle

avant le 31 octobre de l’année précédente.• A l’occasion d’une naissance.• En cas de changement de situation familiale.

Article 14 Changement de situation

L’adhérent doit communiquer à la mutuelle, pour lui-même ou ses ayants droit, tout changement de situation familiale (mariage, naissance, divorce, décès…); d'AMO ; d’adresse ou de domiciliation bancaire ou postale, de situation professionnelle, par écrit dans le mois suivant l’événement.

Cette communication doit comporter le numéro d’adhérent ainsi que toute pièce justificative jugée utile.

A défaut, le paiement des prestations pourra être retardé voire interrompu.

En cas de changement de situation ayant un impact sur les cotisations, la régularisation sera faite sur l'échéance suivant la date d'enregistrement de la modification de situation par la mutuelle.

Article 15 Suspension des garanties L'adhésion est suspendue de plein droit à compter de la date où l'intéressé pour quelque cause que ce soit ne peut plus prétendre aux prestations d'une AMO.

Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension des Garanties dans les conditions prévues à l’Article 21« Défaut de paiement des cotisations » du présent règlement.

Pendant cette période de suspension, aucune Prestation n’est due aux Assurés.

Article 16 Cessation de l’adhésion La cessation du contrat peut avoir lieu :

16.1 A l’initiative du membre participant

Dans le respect des dispositions de l’article L.221-10 du Code de la Mutualité, le membre participant peut mettre fin à son adhésion en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à la mutuelle au moins deux mois avant l’échéance annuelle de l’adhésion, soit avant le 31 octobre de l’année en cours, le cachet de la poste faisant foi. Cette résiliation prendra effet le 31 décembre à minuit de l’année en cours.

La résiliation d’une garantie individuelle souscrite à titre non professionnel peut être demandée dans les conditions de la loi CHATEL reprise dans l’article L.221-10 du Code de la Mutualité.

16.2 A l’initiative de la mutuelle

La Mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du membre participant :

• En cas de non-paiement des cotisations par ce dernier, dans les conditionsprévues à l’Article 21. « Défaut de paiement des cotisations» du présent Règlement,

• En cas de fausse déclaration intentionnelle conformément aux dispositions de l’articleL.221-14 du Code de la Mutualité, dans les conditions prévues à l’Article 9. «Faussedéclaration» du présent Règlement.

• En cas de fausse déclaration non intentionnelle conformément auxdispositions de l’article L.221-15 du Code de la Mutualité, dans les conditions prévues àl’Article 9 «Fausse déclaration» du présent Règlement.

16.3. A l’initiative de l’une ou l’autre des parties

• L’adhésion cesse en cas de résiliation à l’initiative du membre participant dansles conditions prévues à l’article 11 des Satuts de la mutuelle ou en cas desurvenance d’un des événements suivants : changement de région, de situation ourégime matrimonial, de situation professionnelle dans les conditions prévues à l’art.L221.17 du Code de la Mutualité.

16.4 Résiliations exceptionnelles

• En cas de décès du membre participant, de l’un ou plusieurs de ses ayantsdroit, il est mis fin au contrat le premier jour du mois suivant la survenance du décès(sous réserve que l'acte de Décès soit transmis à la Mutuelle dans les 2 ans suivant ladate de survenance, à défaut, la résiliation prendra effet le premier jour du moissuivant la demande).Sous réserve de transmission de justificatif dans les 2 ans suivant l'événement lamutuelle remboursera la partie de la cotisation correspondant à la période pendantlaquelle le risque n'as pas couru, période calculée entre la date de transmission et lepremier jour du mois suivant la date de survenance du Décès.Le conjoint survivant ou le partenaire lié par un PACS ou le concubin peut ensuiteadhérer à titre personnel selon les dispositions prévues au présent RèglementMutualiste.

16.5 Résiliations dérogatoires A titre dérogatoire, il peut être mis fin au contrat :

• Si le membre participant perd la qualité d'agent hospitalier.•

•

Si l’ayant droit ne répond plus à la définition figurant dans le présentRèglement Mutualiste.Si le membre participant doit adhérer à un contrat collectif obligatoire :o Il peut demander la résiliation de son contrat individuel en cours d’année

sous réserve qu’aucune dispense d’affiliation temporaire n’ait été prévue parla couverture frais de santé. Pour ce faire, le membre participant doitenvoyer un courrier accompagné d’une attestation de son employeurjustifiant du caractère obligatoire et le cas échéant, familial, dudit régime decomplémentaire santé ainsi que de l’absence de dispense d’affiliation. Larésiliation intervient le premier jour du mois qui suit la réception de lademande. Les cotisations réglées pour une période postérieure à larésiliation sont remboursées au membre participant.

Si l'assuré est éligible au dispositif de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de la CMU entrant en vigueur à compter du 1er novenbre 2019:o Sur présentation de la notification d'accord du nénfice du dispositif de la

CSS ou de la CMU, la résiliation prend effet à la date d'adhésion effectiveau dispositif.

• L’assuré perdant sa qualité d’ayant droit (divorce/séparation, enfant n’étantplus à charge …) : sur demande du membre participant, la résiliationintervient le premier jour du mois qui suit la réception de ladite demande écriteaccompagnée des justificatifs le cas échéant. Les cotisations réglées pour unepériode postérieure à la résiliation sont remboursées au membre cotisant.

La cessation de l’adhésion du membre participant entraine automatiquement la cessation de l’affiliation de ses ayants droit et les prive de tout droit à prestation pour les frais exposés postérieurement à la date de cessation de l’adhésion. La mutuelle rembourse à l'adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation. La mutuelle rembourse à l'adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation.

Article 17 Faculté de renonciation Commercialisation dans le cadre de la vente à distance :

Conformément à l’article L.221-18 du Code de la Mutualité, l’adhérent dispose d’un droit de renonciation qui peut être exercé dans les quatorze jours calendaires révolus suivant la prise d’effet de l’adhésion au contrat ou bien la réception de la documentation contractuelle si celle-ci est postérieure. Dans le respect de ce délai, il pourra procéder à la renonciation de ce contrat par l’envoi d’une simple lettre rédigée sur papier libre et dénuée de toute ambiguïté.

Commercialisation dans le cadre d’un démarchage à domicile, sur le lieu de résidence ou sur le lieu de travail :

Conformément aux dispositions de l’article L.221-18-1 du Code de la Mutualité, toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui adhère dans ce cadre à un Règlement Mutualiste ou à un Contrat Collectif à adhésion facultative à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la signature du bulletin d'adhésion sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Elle peut mettre en œuvre ce droit par l’envoi d’un papier libre dénué de toute ambiguïté. Cet envoi doit se faire par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Afin d’exercer ce droit de renonciation, l’adhérent doit adresser sa demande à l’adresse suivante : MDC – 8 Av. Mal Sébastiani -CS80277- 20296 BASTIA Cedex. Exemple de lettre type de renonciation : « Je soussigné (nom prénom) demeurant (adresse) déclare renoncer à mon adhésion (numéro de contrat) à la Mutuelle de la Corse. (Date et signature de l’adhérent). »

Commercialisation dans le cadre de la vente hors établissement : Conformément aux dispositions de l’article L.221-18 du code de la consommation, l’adhérent dispose d’un droit de rétractation dans un délai de quatorze jours à compter de la signature du contrat. Le jour où le contrat est conclu n'est pas compté dans le délai qui commence à courir au début de la première heure du premier jour et prend fin à l'expiration de la dernière heure du dernier jour. S’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant. Commercialisation au cours de foires ou salons:

Conformément aux articles L.224-59 à L.224-62 du code de la consommation,l’adhérent ne bénéficie d’aucun droit de rétractation suite à la signature du présent Règlement.


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Chapitre 5: COTISATIONS

Article 18 Montant de la cotisation

La cotisation est annuelle et due pour l’année entière.

Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l’Assurance Maladie impactant notamment les prestations et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de la signature du bulletin d’adhésion.

Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.

La cotisation est déterminée en fonction de la garantie souscrite, de la qualité de membre participant ou d’ayant droit de chaque assuré, et de l’âge lors de la période à garantir.

Le calcul de l’âge de l’assuré s’effectue par différence de millésimes entre celui de l’année civile à garantir et celui de l’année de naissance. Ex : Assuré né en 1980, âge retenu pour le calcul de la cotisation en 2020 : 40 ans.

La cotisation de l’enfant est gratuite à partir du 3ème enfant de moins de 21 ans.

Seuls les enfants jusqu’à leur 21 ème anniversaire sont pris en compte pour le calcul de la gratuité des enfants à partir du 3ème.

Pour le nouveau-né et lors d’une adoption les six (6) premiers mois de sa cotisation sont offerts (sous réserve d’inscription sur le contrat au premier jour du mois de survenance de l'événement et dans les trois (3) suivant la survenance de l’événement).

La gratuité est calculée à compter de la date de survenance de l'événement.

Les taxes, impôts et contributions grevant les cotisations sont calculées au jour de l’échéance des cotisations. Elles sont toujours à la charge du membre participant de manière à ce que la mutuelle n’ait jamais à les supporter.

Si l’Adhésion est faite en cours d’année, la cotisation est calculée au prorata du temps à courir jusqu’au terme de la première année d’adhésion.

Article 19 Révision des cotisations Il est convenu que toute modification réglementaire ou fiscale en cours d’année et notamment des taxes et contributions appliquées aux cotisations appelées, pourra faire l’objet d’une répercussion immédiate sur les cotisations de l’année en cours. Un appel complémentaire sera alors adressé par la mutuelle pour couvrir ladite taxation, sans que cet appel puisse excéder le surcoût exact de la modification réglementaire survenue.

Les cotisations sont réexaminées par la mutuelle en fin d’année et peuvent être modifiées en fonction notamment de l’âge de l’assuré, des résultats du compte technique d’exploitation du présent règlement mutualiste et de l’évolution de l’indice de la consommation médicale.

La révision des cotisations est notifiée au membre participant et s’impose dès la notification.

Article 20 Paiement des cotisations

Le membre participant s’engage au paiement d’une cotisation annuelle.

Elle peut être réglée au moment de la souscription du contrat ou par échéances semestrielles, trimestrielles ou mensuelles sans aucune majoration.

Les moyens de paiement proposés au membre participant par la mutuelle sont le prélèvement sur compte bancaire (obligatoire en cas de fractionnement en échéances mensuelles), le chèque, le paiement par carte bancaire (en agence exclusivement), le virement et le précompte sur salaire si l'établissement employeur de l'adhérent l'accepte.

Les moyens de paiement sont indiqués sur le bulletin d’adhésion.

Le paiement des cotisations en espèces ne sera accepté qu'à titre exceptionnel et sur dérogation, dans le respect des dispositions du d écret n°2018-284 du 18 avril 2018 renforçant le dispositif français de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme "...les paiements en liquide à la caisse d'un commerçant ne peuvent plus dépasser la somme de 1 000 €. ", ce montant, est évalué globalement sur l'année, si le versement correspond au paiement fractionné d'une cotisation annuelle.

Seul le responsable d’agence ou le collaborateur désigné pour le remplacer est habilité à procéder à un encaissement en espèces.

Les versements récurrents en espèces, et/ou dépassant le plafond légal fixé par le décret devront faire l'objet de signalement "Tracfin".

Les incidents bancaires (chèques ou prélèvement rejetés) entraînent automatiquement la refacturation par la banque de frais de rappel fixés à 2 euros. Ces frais sont ensuite refacturés au membre participant.

Article 21 Défaut de paiement des cotisations A défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation due dans les dix (10) jours de son échéance, la mutuelle peut, en application de l’article

L 221-7 du Code de la mutualité, adresser au membre participant une lettre de mise en demeure.

La suspension des droits intervient au terme d’un délai de trente (30) jours suivant l’envoi de la lettre de mise en demeure restée sans effet. Cette mise en demeure précise qu’en l’absence de régularisation dans le délai de dix (10) jours après l’expiration du délai de trente (30) jours ci-dessus, la résiliation des garanties peut intervenir à tout moment.

Lorsque les garanties sont résiliées suite à l’absence de régularisation du paiement des cotisations la mutuelle exigera le remboursement des prestations dont les dates de soins sont postérieures à la date d’effet de la résiliation des garanties pour non-paiement des cotisations.

Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de cotisations, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.

Les frais engagés dans le cadre d’une mise en demeure pour défaut de paiement des cotisations (LRAR ou frais d’huissier), également identifiés comme des frais de recouvrement, sont entièrement supportés par la mutuelle.

Le prélèvement des cotisations est suspendu dès le premier prélèvement impayé.

Il n’est rétabli qu’après règlement intégral de l’arriéré de cotisations, à la demande expresse du membre participant et validation par les services de la mutuelle.

Toute utilisation de la carte de droit mutualiste après la signification de la suspension des droits ou de la résiliation du contrat, pour non-paiement, sera considérée comme frauduleuse et pourras faire l'objet de poursuite par la mutuelle. Les frais de santé indûment remboursés par la mutuelle devront faire l'objet d'un remboursement par le membre participant.

Mutuelle de la Corse RM “Opérations Individuelles GAMME AGENTS HOSPITALIERS 2020” Adopté par le Conseil d’Administration du 14 décembre 2019 6

Chapitre 6 : GARANTIES ET PRESTATIONS I) Garanties

Article 22 Droits aux prestations Les frais de santé doivent correspondre à des soins reçus, quelle que soit la date d’apparition de la maladie, postérieurement à la date d’effet du contrat et à l’adhésion de l’Assuré et en tout état de cause, avant toute cessation de l’assurance. La condition d'ouverture des droits est appréciée à la date de remboursement de l'acte médical par le régime d’AMO.

Sont pris en charge les soins consécutifs à des maladies ou accidents dont la date de remboursement par le régime d’AMO est postérieure à la date d’effet de l’adhésion du membre participant ou de l’Affiliation de l’ayant droit et antérieure à la date de résiliation de l’adhésion.

La Mutuelle peut aussi avoir recours à une expertise médicale effectuée par tout professionnel de santé de leur choix, dont les honoraires sont à leur charge, pour vérifier s’il y a abus ou fraude.

Article 23 Révision annuelle des garanties Les niveaux des garanties sont réexaminés par la Mutuelle en fin d’année, et peuvent être modifiés notamment en fonction des résultats techniques du règlement, de l’évolution de l’indice d’évolution des dépenses de santé de l'AMO hors hospitalisation, de l’augmentation du Plafond mensuel de la Sécurité sociale et des évolutions législatives, réglementaires et fiscales liées à la prise en charge des frais de santé.

La révision des garanties est notifiée au membre participant et s’impose dès la notification.

Article 24 Conditions particulières à certaines garanties

PLAFONDS ET LIMITES

Sauf exception les plafonds et limites figurant au tableau des prestations s’appliquent en année civile pour chaque assuré.

MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES

Les dépassements d’honoraires pour exigence particulière du patient sont exclus du droit à prestations.

HOSPITALISATION

Pour le forfait journalier, la chambre particulière et le séjour accompagnant:

• Le paiement se fera au vu de la facture originale acquittée del’établissement hospitalier, indiquant la date d’entrée et de sortieainsi que la nature de l’hospitalisation.

Forfait journalier hospitalier Le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements hospitaliers prévu à l’art.L.174-4 du Code de la Sécurité sociale est intégralement remboursé et pris en charge sans limitation de durée, sauf disposition contraire figurant au tableau des prestations et pour les établissements médico-sociaux et les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD).

Les hébergements en appartements thérapeutiques sont assimilés à des hospitalisations et donnent droit au paiement d’un forfait équivalent au forfait journalier.

Chambre particulière

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, la Mutuelle peut participer au paiement de la chambre particulière. La durée et le montant des remboursements sont limités selon la garantie souscrite et les conditions figurant au tableau des prestations en annexe. Dans le cas d’une hospitalisation dans un établissement spécialisé figurant dans la liste ci-après, la durée et le montant des remboursements sont limités selon la garantie souscrite et les conditions figurant au tableau des prestations en annexe. Dans le cas d’une hospitalisation en ambulatoire la durée et le montant sont limités selon la garantie souscrite et les conditions figurant au tableau des prestations en annexe.

Les frais de télévision, de téléphone et de connexion à Internet ne sont pas pris en charge dans le cadre de la prestation chambre particulière.

Etablissements spécialisés

Sont considérés comme établissements spécialisés et ouvrant droit à la prestation, les établissements ne rentrant pas dans le cadre des hospitalisations médicales et chirurgicales tels que les établissements de convalescence, rééducation, psychiatriques, cliniques diététiques, préventoriums et services de moyen séjour.

AIDES AUDITIVES

Les conditions de prise en charge et de renouvellement des aides auditives prévues dans le cadre des garanties soumise au présent Règlement Mutualiste sont conformes aux dispositions des textes et circulaires en vigueur à compter du 1er janvier 2020 et plus précisément aux dispositions de l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées.), de l'article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale (relatif à la tarification des aides auditives). La réforme du 100% santé instaure la mise en place de 2 classes d'aide auditive:

• La Classe I qui correspond au panier sans reste à charge• La Classe II qui correspond au panier à tarifs libres.

La base de remboursement en fonction de la classe et les PLV de la Classe I sont indiqués dans les grilles de prestations (ils sont évolutifs jusqu'au1er janvier 2021).

PRESTATIONS DENTAIRE

Les conditions de prise en charge et de renouvellement des prestations dentaires prévues dans le cadre des garanties soumise au présent Règlement Mutualiste sont conformes aux dispositions des textes et circulaires en vigueur à compter du 1er janvier 2020 et plus précisément aux dispositions du Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 (relatif à l'adaptation du cahier des charges des contrats responsables), à l'arrêté du 20 août 2018 (portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre un chirurgien-dentiste et l'assurance maladie), à l'arrêté du 29 mars 2019 (portant approbation des avenants 1 et 2 de la convention nationale) et à l'arrêté du 24 mai 2019 (relatif aux soins prothétiques dentaires garantis sans reste à charge par les contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales).

Dans le cadre du 100% Santé, des Prix Limites de Vente (PLV) ont été instaurés. L'entrée de ce nouveau dispositif étant progressif, tous les actes disposant d'un PLV et inscrit dans le panier du reste à charge 0 sont pris en charge intégralement par la Mutuelle, déduction faite de l’AMO et, le cas échéant, des autres organismes complémentaires.

Le montant des prises en charge par la mutuelle est détaillé dans les grilles de prestations de chaque garantie. Le niveau de la base de remboursement, le PLV et le niveau de remboursement par la mutuelle est variable selon les dents faisant l'objet de soins (Cf.: schéma des positions des dents ci-dessous et grille des prestations de chaque garantie) :

Le montant de la prise en charge par la mutuelle est détaillé dans les grilles de prestations de chaque garantie.

Mutuelle de la Corse

3/12

7

Couronnes Métalliques

Couronnes en Zircone

Couronnes Céramiques

Bridges Céramiques

RAC* = 0 à partir de 2020

pour :

Toutes les dents

Incisive, Canine et Prémolaire

(et 1ère Prémolaire)

Incisive, Canine et 1ère

Prémolaire

Incisive et Canine

PLV au 01/01/2020

290 € 440 € 500 € 1 465 €

Molaire

Prémolaire

1ère PrémolaireCanine

Frais d’accompagnantEn cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale d’un bénéficiaire, la Mutuelle peut participer aux frais d’accompagnement (hébergement et repas) facturés par l’établissement hospitalier et engagés par le membre participant dans les limites figurant aux tableaux des prestations en annexe.

Par dérogation à cette règle,en cas d’hospitalisation d’un bénéficiaire et si l’hébergement de l’accompagnant en milieu hospitalier n’est pas possible (attestation de l’établissement), les frais d’hébergement hôtelier sont pris en compte dans les mêmes limites.

Les frais de télévision, de téléphone et de connexion à Internet ne sont pas pris en charge dans le cadre de la prestation frais d'accompagnement.

Incisive

Prise en charge dentaire Panier 100% Santé

Bridges Métal

Toutes les dents

870 €

Inlay Core

175 €

Toutes les dents

CouronneTransitoire

60 €

Toutes les dents

Couronnes en Zircone

Couronnes Céramiques

Tarif Maîtrisé partir de 2020

pour :

Molaire et 2ème Prémolaire

PLV au 01/01/2020

440 € 550 €

Panier à tarifs maîtrisés

Inlay Core

175 €

CouronneTransitoire

60 €

Molaire

et 2ème Prémolaire

Molaire

et 2ème Prémolaire

Molaire

RM “Opérations Individuelles GAMME AGENTS HOSPITALIERS 2020”

OPTIQUE MEDICALE

A compter du 1er janvier 2020, les conditions de prise en charge et de renouvellement des prestations dentaires prévues dans le cadre des garanties soumise au présent Règlement Mutualiste sont conformes aux dispositions des textes et circulaires en vigueur à cette date et plus précisément aux dispositions du Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 (relatif à l'adaptation du cahier des charges des contrats responsables), de l'Article 51 de la Loi des Finances de la Sécurité sociale, des articles L.165-1, L.165-4-1 et L.165-9 du Code de la Sécurité sociale, de l' Arrêté du 3 décembre 2018 (portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale), de l'arrêté du 9 avril 2019 (relatif à la fixation des tarifs de responsabilité de certains produits et prestations en optique médicale Classe B) et de l'instruction DSS du 29 mai 2019 (relatif aux conditions de renouvellement de l'équipement Optique et à l'application des plafonds optiques en cas d'équipements mixte ).

Les paniers 100% santé permettent d'accéder à une offre sans reste à charge, pour certaines prestations en optique.

Les forfaits montures et verres comprennent la prise en charge de l’AMO et, le cas échéant, des éventuels autres organismes complémentaires ou contrat intervenant avant la présente garantie.

Dans tous les cas, le remboursement accordé par la Mutuelle ne peut permettre au bénéficiaire d'avoir un remboursement total supérieur au plafond défini par le contrat responsable.

Le forfait monture est limité à 100€. Les suppléments optiques intègrent le complément du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Ils sont assujettis aux limites fixées par la législation des contrats responsables.

En toute situation, le membre participant devra fournir à la Mutuelle la facture détaillée et acquittée des soins réalisés par le professionnel de santé.

Monture et verres:Pour les enfants de moins de 16 ans (avant leur 16ème anniversaire), le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) par an.

Pour les adultes (plus de 16ans), le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date de la dernière facturation d'un équipement d'optique médicale ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'AMO, dans la limite du plafond prévu à la garantie.

En cas de renouvellement séparé des composantes de l'équipement, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.

Il peut être dérogé au délai de renouvellement est dans les cas suivants :

• Sont considérés comme des verres simples, les verres simple foyerdont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont lecylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.

• Sont considérés comme des verres complexes, les verres simplefoyer dont la sphère est hors zone de –6,00 à + 6,00 dioptries oudont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et verresmultifocaux ou progressifs.

• Sont considérés comme des verres très complexes, les verresmultifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est horszone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifssphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.

Lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité sociale :Une prescription médicale doit également être communiquée à la Mutuelle.

Chirurgie Réfractive/Oculaire : Chirurgie laser ou lentilles intraoculaires. Le membre participant communiquera à la Mutuelle la note d’honoraires originale du praticien.

Le montant de la prise en charge par la mutuelle est détaillé dans les grilles de prestations de chaque garantie.

Catégories de verres, codes LPP et PLV Associés – Equipement 100% Santé (Classe A) et prestations

- Dégradation des performances oculaires : avec plancher au terme d'une périodeminimale d'un an pour les personnes âgées de 16 ans et plus (cas d’évolution dela correction visuelle constatée par la nouvelle prescription d’un ophtalmologue oupar la prescription initiale d’un ophtalmologue comportant les mentions portéespar l’opticien en application de l’article R165-1 du Code de la Sécurité sociale.- Évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières : préciséespar liste (glaucome, hypertension intraoculaire isolée, DMLA ...) et pour lesmineurs, le remboursement est limité à un équipement par année à compter de ladate de la dernière facturation d'un équipement d'optique médicale ou de l'un deses éléments ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'AMO, dans la limite duplafond annuel prévu à la garantie.-En cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage

entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur,pour les enfants jusqu'à leur

6ème anniversaire, le renouvellement peut se faire au terme d'une période de 6 mois, à compter de la date de la dernière facturation d'un équipement d'optique médicale ou de l'un de ses éléments ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'AMO, dans la limite du plafond annuel prévu à la garantie.

Les forfaits montures et verres comprennent la prise en charge de l’AMO et, le cas échéant, des éventuels autres organismes complémentaires ou contrat intervenant avant la présente garantie.

Dans tous les cas, le remboursement accordé par la Mutuelle ne peut permettre au bénéficiaire d'avoir un remboursement total supérieur au plafond défini par le contrat responsable.

PROGRESSIFS

Complexes - B Très complexes C LPP Prestation BR PLV Part AMO

60 %Part

Mutuelle 2 226 435 Prestation adaptation verres de classe A 10,00 € 10,00 € 6,00 € 100% PLV -

Part AMO et dans la limite de la dépense

réelle

2 232 252 Prestation d’appairage niveau 1 verres de classe A 1,50 € 5,00 € 0,90 € 2 222 503 Prestation d’appairage niveau 2 verres de classe A 3,00 € 10,00 € 1,80 € 2 206 987 Prestation d’appairage niveau 3 verres de classe A 4,50 € 15,00 € 2,70 €

PLV PLV LPP

Très complexes C

60 € 2249229 65 € 2296803 75 € 2282913 75 € 2272748 75 € 2248030

115 € 2243511 60 € 2210635 65 € 2279934 75 € 2217376 75 € 2221917 75 € 2274730

115 € 2221604 75 € 80 € 90 €

90 € 90 €

130 €

PLV LPP

MULTIFOCAUX

Complexes B

37,50 € 2245190 45 € 2216885 42,50 € 2235977 50 € 2245875 52,50 € 2232648 60 € 2223626 52,50 € 2234357 60 € 2201754

102,50 € 2217229 60 € 2261087 102,50 € 2272398 100 € 2247093 37,50 € 2267240 45 € 2234475 42,50 € 2264884 50 € 2225648 52,50 € 2241009 60 € 2228931 52,50 € 2209193 60 € 2287514

102,50 € 2253248 60 € 2275847 102,50 € 2237829 100 € 2237775 52,50 € 2288293 57,50 € 2204563 67,50 € 2292544 67,50 € 2234245

117,50 € 2256910 117,50 € 2256560

PLV PLV LPP LPP

UNIFOCAUX

Simples A

LPP PLV

32,50 € 2234050 37,50 € 2231235 47,50 € 2217525 47,50 € 2241392 97,50 € 2277266 97,50 € 2220384 32,50 € 2218559 37,50 € 2254584 47,50 € 2258406 47,50 € 2203871 97,50 € 2231258 97,50 € 2215905

2255520 2284071 2266080 2238409 2293390 2236586

LPP

2263287

2201814 2214840 2223394 2254727 2229362 2238444 2238823 2260509 2274380 2203316

2254911

Complexes B

75 € 90 € 80 € 95 € 90 € 105 €

90 € 105 € 130 € 145 €

130 € 145 € 75 € 90 € 80 € 95 €

90 € 105 € 90 € 105 €

130 € 145 € 130 € 145 €

115 € 120 € 130 €

130 € 170 €

170 €

2236362 2210061 2215957 2252177 2216359 2236066 2209342 2286118 2244203 2218950 2297910 2228411 2268273 2229209 2295175 2224270 2299196 2234334

A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP

2264803 2208756 2229824 2233033 2211190 2286800 2247041 2225329 2209460 2262678 2292053 2210983 2257447 2241529 2288353 2218542 2281598 2241162 2243920 2255856 2249152 2258895 2203486 2276048 2293555 2234044 2224778 2200335 2237947 2224287

B5 B6 B7 C1 C2 C3 C4 B5 B6 B7 C1 C2 C3 C4

LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP LPP 2267552 2288695 2215213 2214515 2212025 2265412 2215503 2263494 2203948 2292277 2297263 2260691 2288502 2257750 2234788 2291674 2234021 2266989 2229155 2218849 2284697 2240323 2230750 2269692 2295525 2240850 2217809 2285099 2279650 2213711 2297530 2220088 2291065 2299925 2224732 2210434 2210109 2241742 2253834 2242760 2226910 2259340 2222176 2268505 2282920 2243623 2222118 2208064 2226926 2269516 2245941 2270583

2251924 2219062 2205321 2202430 2264401 2256420 2267492 2293414

PROGRESSIFS MULTIFOCAUX UNIFOCAUX

LPP Prestation BR PLV Part AMO 60 % Part Mutuelle

2 209 738 Prestation adaptation verres de classe B

10,00 € 0,03 € 100% BR 0,05 €

Catégories de verres et codes LPP associés - Equipements à tarifs libres (Classe B) et prestation :

Mutuelle de la Corse RM “Opérations Individuelles GAMME AGENTS HOSPITALIERS 2020”

8

9

ACTES DE SOINS NON CONVENTIONNELS

La mutuelle peut rembourser les actes sur présentation d’une facture originale du praticien mentionnant l’acte concerné.

Sont compris:

• Les actes d’acupuncteur, homéopathe, mésothérapeute, dispensés parun médecin généraliste ou spécialiste titulaire d'un diplôme relatif àune des spécialités mentionnées.

• Les actes d’ostéopathe, chiropracteur, diététicien, ergothérapeute,pédicure-podologue, psychomotricien, psychologue, psychothérapeuteenregistrés sur le système d’information national des professionnels desanté (Adeli) ou au Répertoire Partagé des Professionnels de Santé(RPPS).

• Les actes d’étiopathes inscrits au Registre National des Etiopathes etmembres de l'Institut Français d'Etiopathie.

• Les actes d’hypno thérapeutes inscrits à la Fédération Française deshypno thérapeutes ou au syndicat des hypno thérapeutes en tant quepraticien diplômé.

• Les actes de sophrologues inscrits à la Fédération Française deSophrologie en tant que praticien diplômé.

Ces prestations ne sont délivrées que pour les actes non pris en charge par l’AMO. Sont exclus les dépassements d’honoraires, effectués par des médecins ou auxiliaires médicaux ainsi que les actes en complément d’un acte remboursé par l’AMO.

PARTICIPATION SUR LICENCE SPORTIVE

Les forfaits annuels sont payés sur présentation d’une copie certifiée conforme d’une licence délivrée par une fédération sportive figurant dans les listes des fédérations Unisport agréées par le ministère en charge de la jeunesse et des sports. .

SOINS REALISES OU FACTURES A L’ETRANGER:

Pour les prestations réalisées à l’étranger (actes, soins, séjours, honoraires, transports, locations ou achats de produits...) la mutuelle intervient en complément d’une prise en charge effective du régime français de Sécurité sociale au titre des “soins à l’étranger” et dans les limites définies au sein de la grille de prestations de la garantie souscrite.

La mutuelle peut intervenir également en complément d’un régime étranger de Sécurité sociale, soit dans le cadre de l’utilisation de la carte européenne d’assurance maladie, soit dans le cadre de conventions établies entre la France et les pays membres de l’Union Européenne (UE) ou hors UE.

La mutuelle n’intervient pas sur des prestations facturées à l’étranger (actes, achats de produits à l’étranger ou par Internet,...) qui ont pour unique objet la mise en application de forfaits non soumis à prise en charge du régime obligatoire (forfait lentilles refusées, forfait analyses refusées, forfait dentaire non remboursé...).

Article 25 Prestations en inclusion

Capital Décès :

Un capital décès de 10 000 € est versé (doublé en cas de décès accidentel) en cas de survenance du décès de l'adhérent avant son 66ème anniversaire.

Cette prestation est assurée par l'UNMI, Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle, union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculée sous le SIREN 784718207 dont le siège social est sis au 50 avenue Daumesnil, 75012 Paris

Complément de revenu :

Cette prestation est assurée par SOLIMUT MUTUELLE DE FRANCE, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - SIREN - 383 143 617, dont le siège social est sis Castel Office, 7 quai de la Joliette, 13002 Marseille.Bénéficiaire de la prestation :

Pour bénéficier de la prestation l'adhérent doit relever du statut de la Fonction Publique Hospitalière et être adhérent au CGOS.

Objet de la garantie :

La prestation permet à l'adhérent de bénéficier d'indemnités journalières, en cas d'incapacité temporaire à exercer une quelconque activité professionnelle par suite de maladie ou d'accident médicalement constaté et sous réserve de perception des Indemnités Journalières de la Sécurité sociale ou de l’établissement qui vous emploie.

Le complément de revenu intervient en relais de la prise en charge par le CGOS du complément de revenu en cas d'incapacité temporaire pour maladie ou d'accident médicalement constaté.

Prestations Indemnités Journalières :

La prestation garantit en cas d’arrêt de travail :

o Point de Départ de la Garantie :

En relais des statuts régissant la fonction publique hospitalière etaprès intervention du CGOS ou de tout autre organisme, et dans lesconditions suivantes : Maladie ordinaire : du 9ème mois d’arrêt au 12ème mois d’arrêt de travail. Longue Maladie : du 18ème mois d’arrêt au 24ème mois d’arrêt de

travail Puis du 30ème mois d’arrêt au 36ème mois d’arrêt de travail. Maladie de Longue Durée : du 42ème mois d’arrêt au 48ème mois

d’arrêt de travail puis du 54ème mois d’arrêt au 60ème mois d’arrêt de travail

Montant des prestations :

Versement d'un complément de revenu dans la limite de 30 % du traitement indiciaire brut.

Pour bénéficier d’une nouvelle indemnisation, il faut avoir repris votre activité, depuis 1 an entre le dernier jour du 1er arrêt de travail et le 1er jour du 2ème arrêt de travail (idem pour les arrêts suivants).

Chaque arrêt de travail ouvrant droit à prestation doit être fourni à l'assureur dans les 60 jours de son établissement (ainsi que les prolongations).

Versement de la prestation :

Pour bénéficier de la prestation en cas d'arrêt de travail l'adhérent doit fournir : L'arrêt de travail. Les bulletins de salaires des mois sur lesquels figurent les périodes à ½

traitement Document de l’établissement notifiant le passage en ½ traitement La demande de mise en incapacité (à demander à la mutuelle) L’attestation de reprise de travail ou de positionnement en maladie Le décompte du CGOS portant la mention «droits épuisés auprès du CGOS» Toutes pièces nécessaires au traitement du dossier (rapport de police en cas

d’accident, certificats médicaux complémentaires…)

L'adhérent peut prendre connaissance de l'intégralité des spécificités liées à cette prestation dans la notice d'Information jointe au dossier d'adhésion.

Article 26 Assistance à domicile «Mutuelles Corse Assistance»

Les membres participants bénéficient, pour eux et leurs ayants droit, de la garantie « assistance à domicile ».

Cette garantie est assurée par Filassistance International, Société anonyme régie par le code des assurances, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n°433 012 689, dont le siège social se situe 108 Bureaux de la colline - 92210 SAINT CLOUD. La garantie est incluse dans les garanties du contrat. L’adhésion à ces garanties est obligatoire conformément aux dispositions de l’article L.221-3 du Code de la Mutualité.

La prestation « assistance à domicile », ses modalités de mise en œuvre, sont définies dans la notice d’information remise au souscripteur préalablement à son inscription. Les pièces justificatives nécessaires au versement des prestations sont à la charge de l’assuré. En cas de déclaration frauduleuse, la mutuelle n’est redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant le cas échéant à des soins réels.

Article 27 Service de téléconsultation médicale

Les membres participants bénéficient, pour eux et leurs a yants droit, de la prestation «service de téléconsultation médicale ».

Cette prestation est assurée par Medaviz, service de téléconsultation mis en œuvre par PODALIRE - SAS au capital de 67 840€ - 807 414 024 RCS Paris - Siège social : 10 Rue de Penthièvre 75008 Paris.

La garantie est incluse dans les garanties du contrat. L’adhésion à cette garantie est obligatoire conformément aux dispositions de l’article L.22-3 du Code de la Mutualité. La prestation « service de téléconsultation médicale», ses modalités de mise en œuvre, sont définies dans la notice d’information remise au souscripteur préalablement à son inscription.


VERRE 1 VERRE 2 Plancher remboursement AMO + mutuelle

Plafond remboursement AMO + mutuelle

Unifocal simple A Unifocal simple A 50 € 420 €

Unifocal simple A Unifocal complexe B 125 € 560 €

Unifocal simple A Multifocal ou progressif complexe B 125 € 560 €

Unifocal simple A Multifocal ou progressif très complexe C 125 € 610 €

Unifocal complexe B Unifocal complexe B 200 € 700 €

Unifocal complexe B Multifocal ou progressif complexe B 200 € 650 €

Multifocal ou progressif complexe B

Multifocal ou progressif complexe B 200 € 700 €

Unifocal complexe B Multifocal ou progressif très complexe C 200 € 750 €

Multifocal ou progressif complexe B

Multifocal ou progressif très complexe C 200 € 750 €

Multifocal ou progressif très complexe C

Multifocal ou progressif très complexe C 200 € 800 €

Planchers et plafonds par combinaison de verres avec monture Les planchers et plafonds dépendent de la catégorie des verres.

La souscription de cette prestation est optionnelle est réservée exclusivement au titulaire du contrat. La Mutuelle cesse le paiement des prestations du jour où : - L'adhérent atteint l'âge légal d'ouverture des droits à la retraite- L'adhérent entre en jouissance d'une pension de vieillesse- L'adhérent reprend son activité- L'adhérent a épuisé ses droits statutaires- A la date d'effet d'une mise en disponibilité de l'adhérent y compris pour raison de santé- Lorsque la Sécurité Sociale cesse le versement de ses prestations (pour les agents contractuels)- En cas de résultat défavorable à l'agent du contrôle médical diligenté par Solimut Mutuelle de France- Au décès de l'adhérent

II) Modalités de versement des prestations

Article 28 Demande de prestations

A défaut de transmission des demandes de remboursements par flux informatiques, celles-ci ne pourront être honorées que si elles sont accompagnées des comptes originaux de l'AMO et/ou de tout organisme complémentaire d’assurance maladie, des factures et reçus acquittés accompagnant les pièces justificatives des sommes engagées.

Dans le cadre de soins ou fournitures refusées par le régime de base, il convient d'adjoindre également la facture originale acquittée et la copie du refus dudit régime.

Dans tous les autres cas où la mutuelle a prévu d'intervenir, une preuve d'achat et, le cas échéant, une prescription médicale devront être fournies.

Les souscripteurs pourront bénéficier de la procédure NOEMIE d’échanges selon convention avec les régimes de base sauf refus exprès du souscripteur.

Le détail des justificatifs à fournir selon les prestations demandées est précisé au tableau des pièces justificatives figurant en annexe.

Les frais liés à l’obtention des pièces justificatives nécessaires au versement des prestations sont à la charge de l’assuré.

En cas de déclaration frauduleuse, la mutuelle n’est redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant le cas échéant à des soins réels.

Article 29 Délai de paiement des prestations La mutuelle verse ses prestations généralement :

• dans les 48 heures en cas de traitement automatique des remboursements(télétransmission des décomptes par les caisses d’Assurance Maladie) ;• dans les 5 jours suivant la réception de l’ensemble des pièces justificativesprévues en annexe en cas de traitement manuel des remboursements; délai deposte ou bancaire non compris.

Ce délai est donné à titre indicatif et ne saurait en aucun cas engager la responsabilité de la Mutuelle.

Article 30 Le tiers payant

Le système du tiers payant dispense le bénéficiaire de l'AMO de faire l'avance des frais médicaux dans le cadre du parcours de soins coordonné.

Le tiers payant est appliqué par les professionnels de santé uniquement sur la part des dépenses prise en charge par l’AMO.

Les prestations garanties par la mutuelle peuvent être versées directement aux professionnels ou aux établissements de santé dans le cadre de la pratique du Tiers Payant conformément aux obligations liées aux contrats responsables et dans le cadre des conventions signées entre la Mutuelle et les Professionnels ou Etablissements de Santé.

Une carte de tiers payant sera délivrée au membre participant.

Cette carte mentionnera explicitement les prestations garanties couvertes en tiers payant.

Dans le cadre du tiers-payant, les professionnels de santé se font directement remboursés par la caisse de l'AMO du membre participant et par la mutuelle. Néanmoins, lorsque le professionnel de santé accorde la dispense d’avance de frais sur la seule part relative à l'AMO à l’exclusion de la part relative à complémentaire santé, le remboursement de la mutuelle intervient sur présentation de la facture originale acquittée.

Pour l’hospitalisation, le dentaire, l’optique et l’audioprothèse, le tiers payant est effectué sur délivrance au préalable d’une prise en charge obligatoirement demandée par un établissement ou un professionnel de santé.

Dans le cadre du conventionnement mutualiste, les adhérents et ayants droits bénéficient d’une dispense d’avance des frais relatifs à la chambre particulière.

Article 31 Prestations indues En cas de prestation indûment versées à un membre participant ou à un ayant droit, ou en cas d’utilisation du tiers payant par la présentation d’une carte d’adhérent par un Membre participant postérieurement à la suspension de ses Garanties ou à la résiliation de son Adhésion entraînant le versement de prestations indues à un professionnel de santé, la Mutuelle récupère les sommes indûment versées par tous moyens mis à leur disposition et notamment par voie de compensation avec des Prestations futures auxquelles les Assurés pourraient avoir droit.

A défaut de reversement de l’indu, la mutuelle peut en poursuivre le recouvrement par toutes voies de droit.

Chapitre 7 : DISPOSITIONS DIVERSES

Article 32 Valeur contractuelle

Ont valeur contractuelle par ordre décroissant : ‐ Les statuts de la mutuelle, ‐ Le Règlement Mutualiste, ‐ Le certificat d’Adhésion, ‐ Le bulletin d’Adhésion, ‐ Le Règlement Intérieur.

En cas de contradiction entre les dispositions du certificat d’adhésion et celles du bulletin d’adhésion, ce sont celles du certificat d’adhésion qui l’emportent.

Les titres du présent Règlement Mutualiste n’ont qu’une valeur classificatoire.

L’adhésion souscrite par le membre participant exprime l’intégralité de l’accord conclu entre les parties. Elle prévaut sur toutes propositions ou accords antérieurs, ainsi que sur tous documents échangés entre les Parties et se rapportant à l’objet de l’adhésion.

Dans l’hypothèse où une quelconque des dispositions du Règlement Mutualiste serait considérée comme nulle ou non applicable par une décision de justice ayant autorité de la chose jugée, cette disposition sera dans la limite d’une telle nullité ou inapplicabilité réputée non écrite sans que cela ne remette en cause la validité ou l’applicabilité des autres dispositions du Règlement Mutualiste.

Article 33 Obligations en cas d’accident

Le membre participant, ou en cas de décès, ses ayants droit sont tenus de déclarer à la mutuelle dans les délais les plus courts le lieu et la date de l'accident, ses causes et circonstances, les noms et adresses des victimes, si possible ceux des témoins et éventuellement ceux des auteurs responsables. De même, ils devront préciser si un procès-verbal de l'accident a été établi, et dans l'affirmative par quelle autorité.

Les déclarations prévues ci-dessus seront reçues tant au siège de la mutuelle que dans ses agences par écrit. Il en sera donné récépissé sur demande. Le membre participant ou le bénéficiaire qui induit intentionnellement la mutuelle en erreur, sur la date ou les circonstances d'un accident perd le bénéfice de la garantie pour les prestations s'y rapportant.

Article 34 Subrogation Conformément aux dispositions des articles L 224-9 du Code de la Mutualité, la mutuelle est subrogée dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants-droit victime d'un accident ou d’une maladie contre le tiers qui en en est responsable, que sa responsabilité soit entière ou partagée.

Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise pas ces éléments de préjudice. De même en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer leur droit de subrogation, le m embre participant ou ses ayants-droit s'engagent à déclarer à l’Apériteur, dans les meilleurs délais, tout accident dont ils sont victime.

Lorsque, du fait de la victime ou des ayants-droit, notamment en l’absence de communication de pièces ou des coordonnées précises du sinistre et de l’assureur de responsabilité, d’abstention de constitution de partie civile ou d’absence d’information sur une procédure engagée, la mutuelle n’a pu faire valoir ses droits, ceux-ci disposent d’un recours contre la victime ou ses ayants- droit.

Article 35 Réclamations Toute réclamation portant sur des prestations réglées ou refusées devra parvenir à la Mutuelle dans les délais de forclusion et de prescription établis aux articles 37 et 38 du présent règlement, et ce à compter du règlement ou de la décision de refus de paiement, soit :

‐ Par écrit : MDC – Service Relation Adhérent - 8 av. Mal Sebastiani CS80277 - 20296 BASTIA Cedex

‐ Par téléphone : 04 95 34 95 34 (prix d’un appel local) et demandez le Service Relation Adhérent,

‐ Par internet, via l’espace personnel de chaque membre participant disponible depuis le site : http://www.mutuelledelacorse.com

Tout changement relatif à la procédure de traitement des réclamations sera adressé au membre participant.

La mutuelle accuse réception de cette réclamation dans un délai de dix jours suivant sa réception, sauf si durant ce même délai elle est en mesure d’apporter une réponse au membre participant.

Par ailleurs, elle dispose d’un délai de deux mois pour répondre de manière claire et compréhensible à la réclamation envoyée par le membre participant.


10

Article 36 Médiation La mutuelle assure à tout adhérent un recours effectif à un dispositif de médiation de la consommation et acceptent le recours à tout médiateur de la consommation répondant aux exigences du Code de la consommation dès lors qu'un litige, lié à l’application ou à l’interprétation des statuts et son règlement intérieur et du présent document, n'a pas pu être réglé dans le cadre d'une réclamation préalable écrite introduite auprès du service de réclamation comme précisé précédemment.

Lorsque toutes les voies de recours internes ont été épuisées, et seulement si aucune action contentieuse n'a été engagée.

Le membre participant peut avoir recours au service du médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité Française.

La médiation est gratuite pour l’adhérent.

Le médiateur de la consommation examine les dossiers portés à son attention selon les dispositions prévues au règlement de médiation de la Mutualité Française.

Les dossiers constitués des éléments indispensables à l’examen de la demande sont à adresser à Monsieur le Médiateur de la consommation de la Mutualité Française.

Le Médiateur peut être saisi :

• Par courrier à l’adresse suivante :Monsieur le Médiateur de la Consommation FNMF255 rue de Vaugirard75719 Paris Cedex15

• Par demande sur le site internet de Monsieur le Médiateur de laConsommation FNMF,

https://www.mediateur-mutualite.fr.

L'ensemble des informations relatives au dispositif de médiation figurent sur le site de la Mutuelle sur la page http://www.mutuelledelacorse/mediation.

En application de l’article 2238 du Code civil, ce courrier de recours à la médiation suspend le délai pendant lequel vous pouvez agir en justice.

Après examen du différend, un avis motivé par le médiateur est rendu dans les 3 mois maximum suivant la saisine. Il ne s'agit que d'un avis en droit et/ou en équité qui n’engage pas les parties. Si l’une des parties n’est pas satisfaite de la décision rendue, elle conserve tous ses droits et notamment la possibilité de se pourvoir devant les tribunaux.

Article 37 Déchéance Le membre participant, l’ayant droit ou le bénéficiaire peut être déchu de ses droits en cas de violation d’une loi ou d’un règlement constituant un crime ou un délit intentionnel.

Peut également être déchu de ses droits le membre participant, l’ayant- droit ou le bénéficiaire en cas d’un retard excédant 2 ans pour la production de pièces, ou pour la déclaration relative à la réalisation du risque aux autorités.

La mutuelle pourra réclamer une indemnité proportionnée au dommage que ce retard leur a causé.

Article 38 Délai de prescription Toutes actions dérivant de l’adhésion sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance dans les conditions et sous les réserves prévues aux articles L 221-11 du Code de la Mutualité.

Toutefois, ce délai ne court :

• En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risquecouru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a euconnaissance;

• En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont euconnaissance s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

Quand l'action du membre participant, du bénéficiaire ou d’un ayant droit contre la mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de celle-ci:

• la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier,• la signification d’une citation en justice, même en référé, un commandementou une saisie,• la citation en conciliation lorsqu'elle est suivie d'une assignation en justicesignifiée dans les délais de droit, et par la désignation d’experts à la suite dela réalisation d’un risque.

En outre, l’interruption de la prescription de l’action peut résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée : - par la m utuelle au souscripteur en ce qui concerne l’action en paiement de lacotisation.- par le membre participant, le Bénéficiaire, ou l’ayant droit à la mutuelle en ce quiconcerne le règlement de la prestation.

Les demandes de paiement des prestations devront être produites dans un délai de 2 ans à compter de la date des soins.

La date des soins prise en compte pour le remboursement des prestations dues par la mutuelle est celle portée sur le document émis par le régime obligatoire intervenant pour sa part.

Dans le cas de prestations versées hors intervention du régime obligatoire, la date des soins prise en compte sera celle portée sur la facture, à défaut la date de facturation.

Toute action relative au versement des cotisations se prescrit par 2 ans à compter de la date d’exigibilité des cotisations.

Conformément à l’article L 221-12 du Code la Mutualité, la prescription peut être interrompue par une citation en justice, un commandement, une saisine, l’acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celui contre lequel il prescrivait, la désignation d’experts à la suite d’un sinistre, ou l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception à l’adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et à la mutuelle en ce qui concerne le règlement de la prestation.

Article 39 Autorité de contrôle Conformément au Code de la Mutualité, la mutuelle est soumise à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution située :ACPR4 Place de BudapestCS 9245975436 PARIS CEDEX 09www.acpr.banque-france.fr.

Article 40 Loi applicable au r èglement

La loi applicable est la loi Française, même si le risque est situé hors de France.

Les prestations réglées sont celles émanant de soins délivrés sur leterritoire national. Pour les soins à l’étranger, ils doivent être obligatoirement pris en charge par l’organisme obligatoire du membre participant ou de ses ayants droit pour donner lieu à un remboursement complémentaire par la mutuelle.

Article 41 Contrôle des prestations

La mutuelle peut faire procéder à un contrôle sur place ou sur pièce de la situation médicale de l’assuré, par un médecin ou un chirurgien-dentiste conseil, pour toute prestation demandée par un Membre participant pour les garanties dentaire ou optique. En cas de refus du membre participant de répondre à ce contrôle ou si, n’ayant pas notifié à la mutuelle sonchangement d’adresse, il ne peut être joint, les garanties et les prestations sont suspendues à son égard, après envoi d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu figurant au dossier du membre participant.

Si le résultat de l’examen médical effectué est contesté par le médecin du Membre participant, il est fait appel à un troisième praticien pour les départager. A défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, le choix sera fait, à la diligence de la Mutuelle, par le Président de l’Ordre Départemental des médecins ou des chirurgiens-dentistes dans le ressort duquel se trouve le domicile du Membre participant, parmi la liste des médecins experts agréés auprès de la Cour d’appel du même ressort.

Chaque partie supporte les honoraires de son médecin. Ceux du tiers arbitre ainsi que les frais que comporte l’exercice de sa mission sont supportés par les deux parties par parts égales. Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une remise en cause de l’attribution des prestations, leur versement cessera dès notification à l’intéressé par lettre recommandée avec avis de réception. Les sommes indûment versées au mmbre participant devront être restituées à la Mutuelle.

Article 42 Informatique et libertés

Dans le cadre de l’exécution du présent règlement mutualiste, ainsi que pour l’organisation de la vie institutionnelle de la mutuelle réglementée par les dispositions statutaires de cette dernière, les données à caractère personnel feront l’objet d’un traitement au sens du et conformément au règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016.

Il est rappelé que l’ensemble des informations transmises par l’adhérent, de même que celles recueillies ultérieurement auprès de ses ayants droit sont nécessaires à la gestion des garanties prévues au contrat ainsi qu’à l’exécution des dispositions statutaires aux fins d’organiser la vie institutionnelle de la mutuelle.

Elles font donc l’objet d’un traitement destiné à la prospection des adhérents potentiels, à la préparation et la gestion des adhésions (en particulier l’étude des besoins des adhérents et prospects, l’appréciation puis la surveillance du risque, la tarification, l’émission des contrats et documents comptables, les encaissements des cotisations, la gestion du contentieux, ou à des fins statistiques. Elles peuvent également être utilisées :

i) pour répondre aux intérêts légitimes de la Mutuelle et notamment, laprotection et le développement de ses activités, l’amélioration de sesproduits et des services offerts aux adhérents , la recherche denouveaux produits et de nouveaux adhérents, la lutte contre la fraude.

ii) pour satisfaire des obligations légales et réglementaires et notammentla lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, lesdéclarations et prélèvements obligatoires auprès et au profit des autoritésadministratives, fiscales et publiques, comme les déclarations etprélèvements fiscaux et sociaux.

Les données ainsi recueillies permettent, également, à la mutuelle de proposer à l’adhérent des garanties autres adaptées au regard de son profil (notamment de son âge, situation familiale, situation professionnelle, niveau de revenu, etc…) notamment dans le cadre de son devoir de conseil.


11

Les destinataires des données sont les services de la mutuelle en charge des opérations de prospection, préparation et suivi des adhésions et des prestations, les organismes de sécurité sociale, administratifs et judiciaires définis par la loi et organe de contrôle de la mutuelle, tel que l’ACPR. Les données pourront faire l’objet d’un sous-traitement organisé par contrat assurant la confidentialité et la sécurité des données ainsi que leur traitement conformément aux instructions de la Mutuelle et dans le respect des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 et du Règlement Européen 2016/679 du 27 avril relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données. Les destinataires pourront également être, en dehors de la Mutuelle, les assureurs en inclusion, les sous-traitants, les réassureurs, les administrations pour les déclarations et prélèvements sociaux et fiscaux.

Toutes ces données sont conservées pendant une durée limitée, déterminée en fonction de la finalité du recueil et du traitement des données. Ainsi les données utilisées à des fins de prospection et d’information commerciale sont conservées pendant une durée de trois ans après le dernier contact à l’initiative du prospect/ adhérent ou la fin de la relation contractuelle. Les données nécessaires à la gestion du contrat sont conservées pendant toute la durée d’affiliation/adhésion et jusqu’à expiration des délais de prescriptions légales relatives aux garanties prévues choisies par l’adhérent (se reporter à l’article « prescription. Il est également précisé qu’en cas de contestations, contentieux la durée de conservation de données sera susceptible d’être allongée.).

Conformément à la réglementation, l’adhérent et ses ayants droit disposent d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de portabilité (restitution ou transfert) quant aux données les concernant, Ils peuvent, à cette fin, s’adresser à Jean-François Orsoni DPO :

par courriel : [email protected]

par voie postale à : Mutuelle de la Corse - DPO 8 av. Mal Sebastiani CS80277- 20296 BASTIA Cedex

Le délai de réponse de la mutuelle est d’un mois à compter de la réception de la demande.

Dans l’hypothèse où l’adhérent ou son/ses ayant(s) droit(s), souhaitent faire valoir leur droit d’opposition et où les données visées seraient nécessaires à l’exécution du contrat et des garanties attachées, la mutuelle rappellera par lettre recommandée avec accusé de réception les conséquences de ce que l’exercice de ce droit peut induire une difficulté, voire une impossibilité, d’exécuter les dispositions du contrat, voire les statuts de la mutuelle.

L’adhérent pourra, le cas échéant, introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

De plus, en application de l’article L223-1 et suivants du code de la consommation, nous vous rappelons que si, en dehors de votre relation avec la Mutuelle, vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique, vous pouvez gratuitement vous inscrire sur une liste d’opposition au démarchage téléphonique en adressant un courrier à la société OPPOSETEL, Service Bloctel, 6 rue Nicolas Siret, 10 000 Troyes, ou sur le site www.bloctel.gouv.fr Vous pouvez également vous opposer à tout démarchage commercial de notre part en faisant la demande auprès du Service Relations Adhérents de la Mutuelle de la Corse 8 avenue Maréchal Sébastiani CS 80277 20296 Bastia cedex


12

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ANNEXE 1 PIÈCES JUSTIFICATIVES

BÉNÉFICIAIRES NOEMIE

Dépassements d’honoraires Facture acquittée précisant la date de l’intervention et la cotation

Hospitalisation, appareillages et prothèses Prescription médicale + facture originale acquittée et détaillée

Frais d’accompagnant en cas d’hospitalisation Facture acquittée (lit accompagnant et repas par jour)

Forfait verres et montures Prescription médicale + Facture acquittée + décompte de la Sécurité sociale

Forfait lentilles correctives Prescription médicale + Facture acquittée

Chirurgie réfractive Facture acquittée (note d’honoraires)

Naissance ou Adoption Extrait d’acte de naissance ou copie du livret de famille ou certificat définitif d’adoption

Soins dentaires - Prothèses dentaires – Orthodontie - Stomatologie – Inlays-Onlays – Inlay Core

Imprimé type de la mutuelle et/ou facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité Sociale. Ce document pourra être soumis au chirurgien- dentiste conseil de la mutuelle qui pourra être amenée à modifier ou refuser le montant pris en charge.

Frais d’hébergement et de transport cure thermale

Décompte Sécurité sociale + bulletin de situation mentionnant les dates de séjour + justificatifs de transport et d’hébergement

Soins non conventionnels Acupuncteur, homéopathe, mésothérapeute, ostéopathe, chiropracteur, diététicien, ergothérapeute, pédicure-podologue, psychomotricien, psychologue, psychothérapeute, étiopathe, hypno thérapeutes, sophrologues.

Facture originale du praticien mentionnant selon l’acte concerné, la possession du diplôme d’Etat dans la spécialité afférente à l’acte pratiqué, l’affiliation à une association professionnelle reconnue, le numéro ADELI (ARS), les coordonnées de la police d’assurance RC professionnelle

Traitement anti-tabac Facture acquittée

Prévention non remboursée par la SS Prescription médicale + facture acquittée

NON-BÉNÉFICIAIRES NOEMIE

Pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale

Décompte original de la Sécurité sociale + justificatifs ci-dessus + facture acquittée

Pour les soins pris en charge par un autre organisme complémentaire.

Décompte original de la Sécurité sociale + justificatifs ci-dessus + facture acquittée +Décompte de remboursement du premierorganisme complémentaire

POUR TOUT ACTE OU FRAIS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE : FACTURE ORIGINALE ACQUITTÉE ET DÉTAILLÉE


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ANNEXE 2

GRILLES DES PRESTATIONS ET GARANTIES PAR FORMULE


HOSP 1 HOSP2 HOSP3 HOSP4

100% 100% 100% 100%

100% 140% 180% 220%100% 120% 160% 200%

100% 100% 100% 100%

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

20 € 35 € 50 € 65 €

15 € 25 € 35 € 45 €

15 € 10 € 15 € 20 €

20 € 30 € 40 €

(14) Plafond global pour les chambres particulières limité à 90 jours par an

100% 140% 180% 220%

100% 120% 160% 200%

100% 140% 180% 250%

100% 120% 160% 200%

100% 140% 180% 250%

100% 120% 160% 200%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

2 x 20 € 3 x 30 € 4 x 35 € 6 x 40 €

30 € 40 € 50 € 60 €

30 € 40 € 50 € 60 €

30 € 50 € 70 €

75 € 125 € 200 €

25 € 40 € 60 €

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

20 € 30 € 40 € 60 €

30 € 40 € 50 €

30 € 40 €

100% 100% 100% 100%

200 € 350 € 500 €

100% 100% 100% 100%

100 € 200 € 300 €

HOSP1 HOSP2 HOSP3 HOSP4

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

40 € 60 € 80 € 100 €

30 € 50 € 65 € 80 €

80 € 110 € 150 € 200 €

100 € 130 € 180 € 240 €

100% 100% 100% 100%

70 € 130 € 180 €

150 € 300 € 500 €

100% 100% 100% 100%

100% 100% 125% 150%

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

130% 180% 260% 360%

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

150% 230% 330% 450%

140% 210% 300% 400%

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

100% 100% 150% 100% FR

100% 100% 150% 200%

200% 270% 350%

150% 200 € 400 € 600 €

800 € 1500 € 2000 €

100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

100% 100% 100% 100%

300 € 500 € 700 €

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

inclus inclus inclus inclus



10 000 € 10 000 € 10 000 € 10 000 €

30% 30% 30% 30%

GAMME AGENTS HOSPITALIERS COMPLEMENTAIRE SANTE

GRILLES DE PRESTATIONS AU 01/01/2020Cette garantie répond aux obligations du décret n° 2014-1374 relatif au contrat responsable et du décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif au panier de soins.

La Mutuelle de la Corse prend en charge la franchise sur les actes techniques médicaux égaux ou supérieurs à 120 €.

AMO + Mutuelle : Les remboursements sont exprimés selon la base de remboursement de l'AMO (Assurance maladie obligatoire) ou en euros. Les prestations en euros

s'entendent par an et par bénéficiaire, sauf mention contraire.

Les soins courants

La pharmacie

Les cures

L’appareillage

Le dentaire

L’audition

Divers

Forfait prothèse auditive - panier à tarif libre (7) (8), par oreille

Prothèse auditive - Panier 100% santé (7) (8)

Prothèse auditive - Panier à tarif libre (7) (8)

L’hospitalisationFrais de séjour

Honoraires et actes des médecins dans l'OPTAM CO*Honoraires et actes des médecins hors OPTAM CO*Transports

Forfait journalier hospitalier (1)

Chambre particulière en hôpitaux et cliniques (3) par jour (14)

Chambre particulière en établissements spécialisés (2) (3) par jour par jour (14)

Chambre particulière sans nuitée (ambulatoire) (3) (14)

Frais d'accompagnant hospitalier (3) par jour dans la limite de 30 jours par an

Consultations et visites de généralistes dans l'OPTAM*

Consultations et visites de généralistes hors OPTAM*

Consultations et visites de spécialistes dans l'OPTAM*

Consultations et visites de spécialistes hors OPTAM*

Actes techniques médicaux médecins adhérent à l'OPTAM*

Actes techniques médicaux médecins non adhérent à l'OPTAM*

Radiologie, imagerie médicale dans l'OPTAM*

Radiologie, imagerie médicale hors OPTAM*

Analyses

Auxiliaires médicaux

Forfait consultations médecines douces**(3)

Ostéodensitométrie osseuse (3)

Forfait substituts nicotiniques (3)(4)

Forfait examens de laboratoire non pris en charge par l'AMO (3)

Fécondation in vitro, amniocentèse, péridurale et test de recherche de la trisomie (3)

Participation sur licence sportive (12)

Pharmacie à service médical rendu important

Pharmacie à service médical rendu modéré

Pharmacie à service médical rendu faible

Vaccin anti-grippe (- de 65 ans) limité à 1 par an

Forfait contraception orale non prise en charge par l'AMO (3)

Vaccins prescrits (3)

Médicaments prescrits non pris en charge par l'AMO (3)

Soins, Forfait thermal

Forfait hébergement et transport (3)

Appareillage

Forfait Appareillage

L’optique

1 Monture + 2 verres Panier 100% Santé (5) ***

Forfait monture (5)

Forfait verre simple, par verre (5)

Forfait verre complexe, par verre (5)

Forfait verre très complexe, par verre (5)

Lentille et supplément optique remboursé par l'AMO comprenant les prisme, filtre, adaptation et appairage

Forfait lentilles remboursées ou non par l'AMO (3)

Forfait chirurgie oculaire (3), par œil

Soins dentaires (ADC, SDE, ADI, ATM, AXI) (6)

Inlay-onlay

Soins réparateurs et complémentaires - panier 100% santé et disposant d'un PLV***

Soins réparateurs et complémentaires - panier 100% santé ne disposant pas d'un PLV et hors panier 100% santé***

Prothèses dentaires - panier 100% santé disposant d'un PLV***

Prothèses dentaires - panier modéré disposant d'un PLV***

Prothèses dentaires - panier libre ou ne disposant pas d'un PLV***

Inlay core - panier 100% santé

Inlay core - panier modéré

Inlay core - panier libre

Orthodontie acceptée

Implantologie, parodontie, orthodontie, prothèses dentaires non remboursés par l'AMO (3)

Plafond de remboursement annuel incluant :

«prothèses prises en charge par l’AMO», «Inlay core», «orthodontie prise en charge par l’AMO», «parodontie, implants, prothèses et orthodontie non pris en charge par l’AMO»,

à l’exclusion des prothèses à RAC0 disposant d'un PLV. Pour les actes rembousés par l'AMO, au-delà du plafond le remboursement est égal au ticket modérateur.

Soins à l'étranger

Tous les actes de prévention du contrat responsable loi n° 2004-810 du 03/08/2004

Service de téléconsultation médicale Tél : 09 74 59 03 20 (9)

Garantie Assistance Tel : 09 69 39 42 20 (10)

Accès à la commission Aides et Secours

Capital décès toutes causes pour les agents hospitaliers - doublement du capital en cas d'accident(13)

Prestation prévoyance : complément de traitement (11)

PMSS 2020 : 3428 € - FR : Frais Réels

(11) Ce complément en inclusion ne concerne que les personnes affiliées au CGOS. Cette prestation est assurée par Solimut Mutuelle de France régie par le livre II du Code de la

Mutualité et Immatriculée sous le n° SIREN 383 143 617.

(12) Remboursement uniquement pour les licences délivrées par une Fédération sportive agréée par le gouvernement

(13) Prestation limitée aux agents hospitaliers, affiliés au CGOS ou non, en cas de survenance d'un décès avant l'année du 66e anniversaire de l'agent.

(5) Le remboursement est limité pour les adultes à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date d’achat de

l’équipement ou de l’un de ses éléments,

dans la limite du plafond prévu à la garantie. Les forfaits montures et verres comprennent la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, des éventuels

autres organismes complémentaires ou contrat intervenant avant la présente garantie. Dans tous les cas, le remboursement accordé par la mutuelle ne peut permettre au

bénéficiaire d'avoir un remboursement total supérieur au plafond défini par le contrat responsable. En cas d’évolution de la correction visuelle constatée par la nouvelle

prescription d’un ophtalmologue ou par la prescription initiale d’un ophtalmologue comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R165-1 du Code de la

sécurité sociale, et pour les mineurs de moins de 16 ans, le remboursement est limité à un équipement par an à compter de la date d’achat de l’équipement ou de l’un de ses

éléments, dans la limite du plafond annuel prévu à la garantie. Le forfait monture est limité à 100€. En cas d'acquisition d'un équipement partiel, la notion de renouvellement

démarre à compter de la date d'achat du dernier équipement.

(6) ADC : actes de chirurgie, ADI : actes d’imagerie, ATM : actes techniques médicaux, AXI : prophylaxie bucco-dentaire, SDE : soins dentaires

(7) Seul un équipement par oreille peut être remboursé tous les 4 ans

(8) Le remboursement ne peut pas excéder 1 700 € par oreille (incluant le remboursement du régime obliagtoire et, le cas échéant, des autres organismes complémentaires)

(9) SERVICE DE TELECONSULTATION MEDICALE prestation assurée par Medaviz, service de téléconsultation mis en oeuvre par PODALIRE - SAS au capital de 67 840€ - 807

414 024 RCS Paris Siège social : 10 Rue de Penthièvre 75008 PARIS

(10) GARANTIE ASSISTANCE assurée par FilAssistance International, Société anonyme régie par le Code des Assurances, immatriculée au répertoire SIRENE sous le

n°433012689 - Siège social : 108 Bureaux de la colline 92210 SAINT-CLOUD -

* Ces dispositifs concernent l’OPTAM, option de pratique tarifaire maîtrisée pour les médecins, et l’OPTAM-CO, option de pratique tarifaire maîtrisée pour les médecins exerçant

une spécialité chirurgicale et de gynécologie obstétrique.

**Sont compris : les actes d’acupuncteur, homéopathe, mésothérapeute, dispensés par un médecin généraliste ou spécialiste titulaire d'un diplôme relatif à une des

spécialités mentionnées, les actes d’ostéopathe, chiropracteur, diététicien, ergothérapeute, pédicure-podologue, psychomotricien, psychologue, psychothérapeute enregistrés

sur le système d’information national des professionnels de santé (Adeli) ou au Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), les actes d’étiopathes inscrits au Registre

national des étiopathes et membres de l'Institut français d'étiopathie, les actes d’hypnothérapeutes inscrits à la Fédération française des hypnothérapeutes ou au Syndicat des

hypnothérapeutes en tant que praticien diplômé, les actes de sophrologues inscrits à la Fédération française de sophrologie en tant que praticien diplômé. Ces prestations ne sont

délivrées que pour les actes non pris en charge par l’AMO. Sont exclus les dépassements d’honoraires, effectués par des médecins ou auxiliaires médicaux ainsi que les actes en

complément d’un acte remboursé par l’AMO.

***Dans le cadre du 100% Santé, des Prix Limites de Vente (PLV) on été instaurés. L'entrée de ce nouveau dispositif étant progressif, tous les actes disposant d'un prix limite de

vente et inscrit dans le panier du reste à charge 0 sont pris en charge intégralement par la mutuelle, déduction faite du régime obligatoire et, le cas échéant, des autres

organismes complémentaires.

(1) Hormis les longs séjours, les Maisons d'Accueil Spécialisée (MAS) et les établissements pour personnes âgées dépendantes.

(2) Sont considérés comme établissements spécialisés et ouvrant droit à la prestation, les établissements ne rentrant pas dans le cadre des hospitalisations médicales et

chirurgicales tels que les établissements de convalescence, rééducation, psychiatriques, cliniques diététiques, préventoriums et services de moyen séjour.

(3) Sur présentation de la facture originale, nominative, acquittée et détaillée.

(4) En complément du remboursement forfaitaire prévu par l'AMO, le traitement doit être délivré en pharmacie. Le remboursement est effectué sur présentation de

la prescription et de la facture. Le remboursement de la cigarette électronique est exclu.

REGLEMENT MUTUALISTE Opérations individuelles garanties ... · et le prix des prestations...

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