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Régionalisation du SS Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP Mohammedia Le Jeudi 14/09/2017

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Régionalisation du SS

Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP MohammediaLe Jeudi 14/09/2017

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Régionalisation des systèmes de santé Définitions et concepts

• La Régionalisation consiste à transférer des pouvoirs, des responsabilités ou des services à un échelon régional.

• La régionalisation vise la recherche d’un équilibre approprié entre

– le pouvoir central

– et l’autonomie locale

• La régionalisation est une décentralisationappliquée au palier régional

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La Décentralisation

• La décentralisation consiste en un transfert d’autorité ou en

un fractionnement de l’autorité publique entre le niveau

national et les niveaux sous-nationaux.

• (Rondinelli, 1981).

• La décentralisation suppose la réponse à 3 questions:

1. Transférer quoi ?

2. Transférer au profit de qui ?

3. Transférer, pourquoi ?

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Décentralisation du SS

• 2 Rationnels:

–Démocratisation…Gouvernance locale

–Efficacité… Performance

• 2 approches

–Politico-administrative

–Fonctionnelle

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L’Approche politico-administrative

• Qui décide (autorité), qui détient le pouvoir

administratif ?

– Les représentants de l’État central (désignation)

• Déconcentration

– Les collectivités locales (élues)

• Décentralisation

• Application

– Modèle de Rondinelli et al. (1983)

– Appliqué au domaine de la santé par Mills (1990)

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Formes de décentralisation

selon Mills (1990)

1. Déconcentration ou décentralisationterritoriale

2. Dévolution ou décentralisation politique

3. Délégation ou décentralisation fonctionnelle (ou technique)

4. Privatisation

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Déconcentration

Définition:– Redistribution du pouvoir administratif (exclusivement en rapport avec

l’exécution des tâches)

– Délégation restreinte de pouvoir décisionnel à une entité administrative hiérarchiquement subordonnée à l’autorité centrale (Gow et coll. 1992)

Caractéristiques :– Pas de personnalité juridique

– la plus fréquente et la moins poussée des formes dedécentralisation

Echelon territorial : Région, province,…

Autorité administrative :– Gouverneur (ou préfet) : Si intersectorielle

– Représentant de l’administration centrale : Si uni sectorielle

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Principes De La Déconcentration

•La déconcentration est principalement utilisée par l'État

«On peut gouverner de loin mais on n'administre bien que

de près».

•Les agents et services déconcentrés sont soumis à leurs

supérieurs par le biais d'un contrôle hiérarchique.

•À l'intérieur de chaque entité morale s'exerce ce contrôle du

haut vers le bas.

•Elle permet donc à l'État d'agir avec une plus grande

efficacité et plus rapidement.

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•La déconcentration est une technique d'organisation qui

consiste à distribuer les agents et les compétences au sein

d'une même personne morale, depuis une administration

centrale vers ses services déconcentrés.

•Odilon Barrot «C'est le même marteau qui frappe mais on

en a raccourci le manche».

Principes De La Déconcentration

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Dévolution ou

décentralisation politiqueDéfinition

– Création ou renforcement de niveaux administratifs infra- nationaux.

Caractéristiques– Indépendance des fonctions par rapport au central

– Nature des attributions transférées: Multisectorielle

– Habilité de :• faire des recettes,

• engager des dépenses et/ou transférer des ressources

• Taxation

Autorité administrative– Elue

– Cas des collectivités territoriales

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Déconcentration vs décentralisation

La déconcentration se distingue de la décentralisation dans le sens où il s'agit d'un système de délégation vers des échelons inférieurs internes ne possédant dès lors pas de personnalité morale propre,

tandis qu'une décentralisation délègue vers des collectivités territoriales possédant une personnalité morale propre.

La déconcentration vise à rapprocher l’administration d’Etat des

administrés;

La décentralisation a pour objectif de faire participer les habitants, à

travers leurs représentants élus, à la gestion des affaires locales.

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Délégation ou décentralisation

fonctionnelle (ou technique)Définition

– Transfert des responsabilités gestionnaires– confier l’exercice de certaines missions spécialisées à des

organismes autonomes ayant une personnalité juridique distincte de l’administration centrale

Caractéristiques– Nature des attributions transférées: Gestion– Etablissements ou organisme paraétatique avec direction propre

(CA)Autorité administrative

– Désignée– Personnalité juridique (ou morale)– Pas de lien hiérarchique mais tutelle administrative

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Les avantages « théoriques »

de la décentralisation

• Axer l’attention sur la collectivité & la territorialité;

• encourager l’équité dans la répartition des ressources et des

services (santé),

• Renforcer la motivation des représentants et du personnel au

niveau local,

• Promouvoir la participation communautaire et promouvoir la

collaboration intersectorielle.

• Accélérer la mise en œuvre des programmes de développement

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Les inconvénients « théoriques »

de la décentralisation

• Risque de manipulation politique(dévolution)

• Affaiblissement de la position desservices publics

• Polarisation technique (Délégation)

• Risque d’inégalités entre les régions géographiques

Besoin de régulation et de pilotage

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L’Approche FONCTIONNELLE

• Base : Relation Mandant-agent (relation d’agence)

– Mandant ou principal (Administration centrale) :

• Élaboration des politiques, définition des orientations et

des objectifs

• Actionnaire, Administration centrale…

– Agent (Services extérieurs) :

• Mise en œuvre des politiques, réalisation des objectifs…

• DG, Service déconcentré…

• Application :

– Contractualisation (Fama & Jensen, 1983)

– Modèle de l’espace de décision (Bossert 1998)

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Objectifs de la décentralisation dans l’approche

fonctionnelle

• Améliorer le financement de la santé

• Améliorer la GRH

• Améliorer l’accès aux soins

• Améliorer l’organisation des services

• Améliorer la gouvernance

• …

Bref améliorer la performance du SS

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RÉGIONALISATION

AU MAROC

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Cadre réglementaire et institutionnel de la

régionalisation au Maroc

• Discours royaux

• Chartes communales

• Assise juridique

–La constitution : Articles 100 et 101

–La loi sur la régionalisation

–Décret 2-97

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La régionalisation dans

les stratégies sectorielles de la santé

• Conjoncture de réformes– Régionalisation = Composante de la réforme de l’état

– Régionalisation = Composante de la réforme de santé

• Traduction dans les PA sectoriels:

– Plans d’action 1999-2003• Création des coordinations régionales de santé

• Projet PROGRESS;

• Convergence régionale des actions de la coopération

– Plan d’action 2003-2007• Projets sectoriels: PAGSS, REDRESS

– Plan d’action 2008-2012• Généralisation des DRS

• Initiation des EPS

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Régionalisation =

opportunité de transformation du SNS

• C’est un levier de l’action de l’Etat– Pour la mise en œuvre des stratégies et des réformes

sectorielles

– Pour le renforcement de la collaboration intersectorielle

– Pour la responsabilisation des services extérieurs

– pour la responsabilisation des collectivités territoriales

• C’est un moyen de régulation du développement– Redistribution des ressources

– Négociation et développement de partenariat entre public/privé/société civile

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Perspective sectorielle:La construction d’un champ

de compétence régionale

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Cheminement vers une bonne gouvernance locale

et une meilleure performance

1. Régionalisation = Choix politique (1996)

2. Région = Palier de coordination (1999-2003)

– Délégué coordinateur, Cellule régionale de coordination des marchés, Comité régional de la formation continue,

– ORE, Unité régionale de la maintenance, Commissions paritaires ...

3. Région = Niveau de planification (2003-2007)

– Audit organisationnel de l’organisation du MS– SROS (PAGSS)

– Contractualisation (REDRESS)

4. Région = Relai de déploiement de stratégie sectorielle (2008-12)

= DRS: appropriation, déploiement, animation et exécution des PA sectoriels

5. Région = Espace de compétence (Performance)

6. Région = niveau de régulation (Gouvernance locale)

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Comment rendre la DRS un espace de compétences ?

PRINCIPES

Principes 1: Appuyer la proximité au lieu de la contraindre

• Implications

– La régionalisation doit permettre une meilleure réactivité aux

problèmes de santé de la région

– La régionalisation ne doit pas se faire aux dépens de la

« provincialisation »

• Réajustement des attributions de la DPS

– La région n’est pas un dédoublement du central, elle suppose

un nouveau rôle de l’administration centrale (recentrage) .

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Comment rendre la DRS un espace de compétences ?

PRINCIPES

Principes 2: Subsidiarité– Énoncé :Tout ce que « sait faire » ou « peut faire » la région ne doit

pas être fait au niveau central (Lemieux, 1997) .

– Implications• Développer la régionalisation reviendrait à renforcer le

«savoir-faire » et le « pouvoir-faire» de la région

• Plus une région a de «savoir-faire» ou de «pouvoir-faire», plus elle est en mesure d’utiliser à bon escient le pouvoir qui lui est transféré.

• Les spécialistes du management stratégique désignent ce«savoir-faire » et ce « pouvoir-faire», par les concepts de«ressources intangibles» ou «capacités»;

• D’où l’approche préconisée par la DHSA centrée sur le«Renforcement des capacités» ou « capacitation » (RBV)

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Formes de capacitation régionale

& théories de changement

1. Capacitation organisationnelle: Structure

la structure est un déterminant de la performance

2. Capacitation managériale: Stratégie– Stratégie = intelligence dans l’utilisation des moyens

– Maîtrise et utilisation d’outils de planification et de stratégie (Formulation des

stratégies, SROS, BP, GPEC…)

– Capacité de mener des actions de Évaluation/Audit/contrôle

3. Capacitation des acteurs: Compétences

– Plus d’autonomie plus de responsabilité

– Leadership collectif

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Comment rendre la DRS un espace de compétences ?

PRINCIPES

Principe 3: Intégration (SSI)1. Pour intégrer 4 traditions nationales d’organisation

de services1. Deux secteurs principaux (public et privé)

2. L’organisation en réseaux (RESSB & REH)

3. L’organisation par programmes sanitaires

4. Services extérieurs déconcentrés

2. Pour contenir la double tendance à l’autonomie:

administrative et fonctionnelle (Hop.)

3. Pour faciliter la coordination de la prise en charge (Filière

de soins, réseaux de soins…)

4. Pour renforcer la collaboration intersectorielle

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Comment rendre la DRS un espace de compétences ?

PRINCIPES

Principes 4: Incitation à la performance– L’objectif de toute décentralisation dans le SS est la

recherche d’une meilleure performance (T. Bossert, 1998)

– Implications

• Documentation des problèmes de santé prioritaires Développement de la veille sanitaire;

• Besoin de définir un cadre et des indicateursd’évaluation de la performance;

• Mise en place d’un système de monitorage et de circulation del’information

• Tableau de bord régional

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Perspective institutionnelle:La régionalisation avancée

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Introduction 1/2

• Le chantier de la régionalisation avancée est un tournant majeur dans les modes de gouvernance territoriale au Maroc ;

• Lancement par Sa Majesté le Roi Mohammed VI que Dieu l’Assiste (03 janvier 2010) ;

• Mise en place une Commission Consultative pour la Régionalisation : Mise au point d’ une conception générale d’un modèle Maroco-marocain de régionalisation avancée.

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Extrait du discours Royal du 3 Janvier 2010 à l’occasion de la désignation de la CCR

la régionalisation élargie escomptée n'est pas un

simple aménagement technique ou administratif.

Elle traduit, plutôt, une option résolue pour la

rénovation et la modernisation des structures de

l'Etat, et pour la consolidation du développement

intégré."Extrait du discours Royal du 3 Janvier 2010 à l’occasion de la désignation de la CCR

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Introduction 2/2

Processus poursuivi par :

• Révision de la Constitution : Juillet 2011;

• Ediction et adoption de textes législatifs:

✓ Nouveau découpage territorial du Maroc ;

✓ Organisation et fonctionnement des collectivités

territoriales: Juillet 2015.

• Organisation des élections des conseils communaux, préfectoraux / Provinciaux et Régionaux : 04 septembre 2015.

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• Un groupement doté de la personnalité juridique qui lui confère des droits et des devoirs à la /des personnes physiques qui composent ce groupement

• Titulaire d'un patrimoine collectif ( distinct de celui des individus qui la constituent)

• Il dispose de plusieurs des attributs de la personne physique (nom, domicile, nationalité, patrimoine).

• Il peut :

✓Ester en justice ;

✓Conclure des contrats,

✓Acquérir ou céder des biens meubles ou immeubles.

Personnalité morale ?

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• les personnes morales sont de :

✓De droit public : (Etat, collectivités territoriales: Région, Province / Préfecture / Communes……).

✓De droit privé : ( entreprises, associations, fondations, syndicats professionnels ……)

✓ de droit mixte (à la fois du droit public et du droit privé). (ordres professionnels, etc.)

Personnalité morale ?

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Organisation et fonctionnement des collectivités territoriales

A – Régions

Références :

1- Nouveau découpage administratif des Régions :

• Décret N 2-15-40 du 1er Joumada I 1436 (20 février 2015).

2- Organisation / Fonctionnement de la Région:

• Loi organique N° 14.112

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I Organisation et fonctionnement des collectivités territorialesA – Régions: le nouveau découpage administratif des régions

• Réduction du nombre des

régions à 12

• Les nouvelles régions:

• Abritent une masse de

population plus forte;

• Couvrent des territoires plus

étendus

• Regroupent des provinces et

des préfectures plus

nombreuses

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Organisation et fonctionnement des collectivités territoriales

A – Régions

Attributions de la région

• Promotion du développement intégré et durable :son organisation, sa coordination et son suivi;

• Amélioration de l’attractivité de la Région et sa concurrence économique;

• Utilisation optimale des ressources naturelles, son enrichissement et maintien;

• Promotion de l’entreprenariat et son environnement et facilitation des projets

• créateurs de revenus et d’emploi;

• Contribution au développement durable;

• Amélioration des compétences gestionnaires des ressources humaines et leursformation,

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Organisation et fonctionnement des collectivités territoriales

B – Préfectures / Provinces et Communes

Références :

Lois organiques N° 112.14 relatif aux Préfectures et Provinces et

N°113.14 relatif aux Communes.

• Les Préfectures / Provinces et les Communes sont des collectivités

territoriales dotées d’une personnalité morale et d’une

autonomie administrative et financière;

• Chacune est dotée d’un Conseil élu et d’un Président de conseil;

• Des Commissions Permanentes assistent le conseil.

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Implications pour Le Système De Santé

Marocain

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Implications pour notre système de soins 1/3

☞Le département de la santé est interpelé pour une contribution efficace par rapport aux aspects suivants:

1. La structure du nouveau découpage administratif (Décret N2-15-40 du1erJoumadaI1436 (20 février2015) qui a réduit le nombre de Régions à 12)

2. La diversité des compétences accordées à la Région (compétences propres, partagées et transférées par

l’Etat) et des attributions de ses organes portant, entre autres, sur le développement sanitaire régional et l’ensemble des déterminants de la santé ,ainsi que les

possibilités de conclure des partenariats.

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Implications pour notre système de soins 2/3

3. L’institutionnalisation d’espaces de concertation et de consultation,

(commissions permanente, instances de concertation) et, la mise en

place d’outils requérant le concours des secteurs clés du

développement humain : le Programme de Développement

Régional et le Plan d’aménagement territorial;

4. La mise en place de comités techniques chargés de concrétiser les

mécanismes de solidarité créés en vue de combler les déficits dans les secteurs clés du développement humain, et d’assurer un équilibre

financier entre les Régions : fonds de mise à niveau sociale et fonds

de solidarité .

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5. L’amorce de débats et de réflexions sur les possibilités:• d’une part, de renforcer le processus de déconcentration au sein

de notre département, et • d’autre part, les opportunités de partager et / ou transférer aux

Régions, de façon progressive de compétences jusque-là assurées par l’Etat ;

Des instances similaires et des compétences bien définies, hiérarchisées

en compétences propres, partagées et transférées, ont été

institutionnalisées pour les autres collectivités territoriales (Préfectures /

Provinces et les Communes) requérant une participation active des

responsables sanitaires à ces niveaux en vue de promouvoir

la santé des populations.

Implications pour notre système de soins 3/3

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Réalisations en matière de régionalisation du secteur de la sante 1/2

Les progrès de notre département en matière de régionalisation du

secteur de la santé, inscrits dans la progressivité, sont indéniables:

1. La création et la généralisation des Directions Régionales de la

Santé à toutes les Régions (Arrêté du Ministre de la Santé n°1363-11

du 16 mai 2011- B.O 5958 du 7 juillet 2013) ;

2. Le développement de structures à portée régionale au sein des Directions Régionales de la Santé (Hôpitaux régionaux , Cellule

régionale de maintenance, Centres régionaux de transfusion

sanguine, Dépôts régionaux de médicaments dans certaines régions, Instituts Supérieurs des Professions des Infirmiers et Techniciens de

Santé…) ;

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3. LeDéveloppement d’outils de gestion, de planification (PEH,

SROS), d’outils méthodologiques pour l’approche Budget-

Programme, système d’information…), parallèlement à la mise à niveau des structures de santé dans le cadre de programmes et

projets de partenariat «PAGSS, PFGSS, REDRESS, MAROC

SANTE.. » ;

4. Le renforcement progressif du processus de déconcentration et

de transfert de nouvelles attributions aux services déconcentrés (Gestion des ressources humaines, des partenariats, des marchés

publics).

Réalisations en matière de régionalisation du secteur de la sante 2/2

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Rôles des DRS

❖ La RA aura d’importantes implications sur l’organisationdes services déconcentrés du MS, avec de nouvelles missions, notamment la participation aux instances nouvellement

créées au sein de la Région;

❖ Une gamme importante d’outils devrait être mise en

place et entretenue, ainsi qu’une mise à niveau des compétences des DRS en vue d’une participation efficiente et objective au processus de RA

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Le Directeur Régional de la Santé participe auxinstances suivantes

1. Sessions ordinaires/ extraordinaires du Conseil Régional;

2. Travaux des Commissions Permanentes:

✓Commission de développement économique, social, culturel et environnemental;

✓Commission de l’aménagement du territoire ;

✓Commission du budget, des affaires financières et de programmation.

3. Instances de concertations et de consultation:

✓ Instance consultative en partenariat avec les acteurs de la société civile (mise en

œuvre des principes d’équité et de l’approche genre;

✓ Instance consultative d’étude des affaires des jeunes;

✓ Instance en partenariat avec les opérateurs économiques.

4. Commission Technique du Fond de Mise à Niveau Social « FMANS »;

5. Etablissement des critères de distribution du fonds de solidarité entre

les Régions « FSR».

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VERS UNE REELLE REGIONALISATION DU SYSTEME

DE SANTE MAROCAIN:

CHANTIERS ouverts…..

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Contexte politique

•Des changements politiques profonds

•Volonté de promouvoir la région comme espace de développement économique et social

NATIONAL

•Eveil des populations des pays vers une démocratisation effective

REGIONAL

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La stratégie sectorielle de Santé 2012-2016

• le renforcement des capacités des directions régionales de santé,

• la mise en place des budgets-programmes régionaux

• l’élargissement du pouvoir du DRS à travers la déconcentration,

• nouveaux mécanismes de renforcement de la coordination entre les régions et l’administration centrale

La loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soin

• l’article 20 de la présente loi stipule que la carte sanitaire et les schémas régionaux de l’offre de soins ont pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins publique et privée. En vue:

✓ de satisfaire de manière optimale les besoins en soins et services de santé de la population,

✓ de réaliser l’harmonie et l’équité dans la répartition spatiale des ressources matérielles et humaines,

✓ de corriger les déséquilibres régionaux et intra régionaux et maitriser la croissance de l’offre

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Le territoire de santé inter-régional

• Correspond au bassin de desserte d'une infrastructure, d'un

équipement, d'une installation de santé ou d'une installation

de haute technologie rendant des prestations à caractère

suprarégional, notamment les prestations hospitalières du

troisième niveau et les prestations fournies par les centres

d'excellence ou de référence interrégionale.

Décret n°2-14-562 relatif à l’organisation de l’offre de soins, à la carte sanitaire et SROS (5 Novembre 2014)

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La délégation de signatures:

• L’arrêté du Ministre de la santé n° 3160.14 constitue une

grande avancée en matière de délégation de signatures du

central aux directions régionales, aux délégations

préfectorales et aux centres hospitaliers.

• Cette délégation concerne des dizaines de décisions

administratives liées à la gestion des ressources

humaines et des positions administratives.

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Services déconcentrés

• Décision du Ministre de la Santé n°003.16 du 23 Rabiaa II 1437 (4 Janvier 2016) relative à la création , attributions et organisation des services déconcentrés du Ministère

Le Bulletin officiel N° 6452 du 31 mars 2016/ JoumadaII1437

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RESULTATS

✓Partage des rôles

✓Définitions claire des attributions et des responsabilités

A

CPolitique ; Stratégie;

Planification ; Réglementation;

Evaluation..

A

RA

P

Stratégie; Coordination ;

PilotageMEO ;Gestion

✓Meilleure coordination et

intégration de l’offre de soins

✓Equité dans la répartition

✓Efficience

✓Réactivité du système

✓Proximité

✓subsidiarité

✓Intégration

✓Performance

OBJECTIFS PRINCIPES

Nécessité de services déconcentrés compétents avec

des pouvoirs élargis

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CONCLUSION

• Le développement de la régionalisation est une réalité au Maroc;

• Dans le domaine de la santé, la régionalisation doit viser

l’amélioration de la performance du SS

• La région doit donc devenir progressivement un espace

de compétences avec une dynamique propre

Le succès de notre politique de régionalisation du SS dépendra de notre capacité à l’orienter vers

la réalisation de plus d’utilité,

plus d’équité et plus de réactivité aux problèmes de santé.

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