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RÉGIME COMPLÉMENTAIRE PRÉVOYANCE Déclaration d’arrêt de travail À transmettre par l’employeur à l’ouverture des droits à prestations, c’est-à-dire à la fin du délai de franchise prévu par le contrat d’adhésion. Renseignements concernant l’entreprise N° SIREN DÉNOMINATION SOCIALE ÉTABLISSEMENT/USINE NOM DE LA PERSONNE À CONTACTER TÉL. ADRESSE VILLE CODE POSTAL BUREAU DISTRIBUTEUR NUMÉRO DE CONTRAT PRÉVOYANCE CONVENTION COLLECTIVE Renseignements concernant l’assuré N° DE SÉCURITÉ SOCIALE NOM DE FAMILLE (de naissance) NOM D'USAGE (d'époux) (en capitales) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE VILLE CODE POSTAL BUREAU DISTRIBUTEUR SITUATION DE FAMILLE (1) MARIÉ CÉLIBATAIRE VEUF DIVORCÉ NOMBRE D’ENFANTS À CHARGE** DATE DE NAISSANCE DES ENFANTS ** **Ne remplir que si le contrat prévoit une prestation majorée pour enfants à charge. CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE ART. 4 ART. 4BIS ART. 36 EMPLOYÉ NON CADRE OUVRIER Les informations figurant sur le présent document sont indispensables pour l’établissement et la gestion de votre dossier. Nous vous rappelons que, conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification de toute information vous concernant figurant sur les fichiers de l’Institution. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes du groupe Malakoff Médéric et à ses partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande. Nous vous remercions d’adresser vos courriers à ce sujet à : Malakoff Médéric - Pôle informatique et Libertés 75317 Paris cedex 09 ou par courriel : [email protected] Quality ISO 9001

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RÉGIMECOMPLÉMENTAIREPRÉVOYANCE

Déclaration d’arrêt de travailÀ transmettre par l’employeur à l’ouverture des droits à prestations, c’est-à-dire à la fin du délai de franchise prévu par le contrat d’adhésion.

Renseignements concernant l’entreprise

N° SIREN

DÉNOMINATION SOCIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ÉTABLISSEMENT/USINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM DE LA PERSONNE À CONTACTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL.

ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CODE POSTAL BUREAU DISTRIBUTEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NUMÉRO DE CONTRAT PRÉVOYANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CONVENTION COLLECTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Renseignements concernant l’assuré

N° DE SÉCURITÉ SOCIALE

NOM DE FAMILLE (de naissance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM D'USAGE (d'époux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(en capitales)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE DE NAISSANCE

ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CODE POSTAL BUREAU DISTRIBUTEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SITUATION DE FAMILLE (1) ❏ MARIÉ ❏CÉLIBATAIRE ❏VEUF ❏DIVORCÉ

NOMBRE D’ENFANTS À CHARGE**

DATE DE NAISSANCE DES ENFANTS **

**Ne remplir que si le contrat prévoit une prestation majorée pour enfants à charge.

CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE

❏ART. 4 ❏ART. 4BIS ❏ART. 36 ❏EMPLOYÉ NON CADRE ❏OUVRIER

Les informations figurant sur le présent document sont indispensables pour l’établissement et la gestion de votre dossier. Nous vous rappelons que, conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification de toute information vous concernant figurant sur les fichiers de l’Institution. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes du groupe Malakoff Médéric et à ses partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande. Nous vous remercions d’adresser vos courriers à ce sujet à  : Malakoff Médéric - Pôle informatique et Libertés 75317 Paris cedex 09 ou par courriel : [email protected]

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Renseignements concernant l’assuré(e) (suite)

COEFFICIENT HIÉRARCHIQUE,

NIVEAU ÉCHELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EMPLOI OCCUPÉ PAR L’ASSURÉ(E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SITUATION DE L’ASSURÉ(E) ❏ACTIF ❏PRÉRETRAITE ❏TEMPS PARTIEL ❏ARPE ❏AUTRES

DATE ENTRÉE DANS L’ENTREPRISE DATE DE RADIATION (éventuellement)

DATE D’AFFILIATION À LA GARANTIE INCAPACITÉ DE TRAVAIL

Élément nécessaires au calcul des prestations

DATE D’ARRÊT DE TRAVAIL OUVRANT DROIT À PRESTATIONS

SI ARRÊTS ANTÉRIEURS, PRÉCISER LES DATES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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NATURE DE L’INCAPACITÉ (cochez la case)

❑ MALADIE ❑ ACCIDENT VIE PRIVÉE ❑ACCIDENT DU TRAVAIL

❑MALADIE PROFESSIONNELLE ❑MATERNITÉ ❑HOSPITALISATION

❑CONGÉS DE SOLIDARITÉ FAMILIALE ❑CONGÉS DE PRÉSENCE PARENTALE

1re période de maintien de salaire conventionnel

- au taux de % du au inclus

2e période de maintien de salaire conventionnel

- au taux de % du au inclus

DATE DE REPRISE À TEMPS PLEIN (éventuellement)

DATE DE REPRISE À TEMPS PARTIEL (éventuellement)

IMPORTANT : à remplir en cas d'accident causé par un tiersEn cas d'accident celui-ci a-t-il été causé par un tiers (cette information est disponible sur l'avis d'arrêt de travail délivré par le praticien) Oui ❑ Non ❑

À remplir si vous avez connaissance des renseignements ci-dessous.

Préciser la nature de l'accident :

❑ Travail

❑ Circulation

❑ Autre Si autre, à préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Circonstance de l'accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nom et adresse du tiers responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Coordonnées de la compagnie d'assurance et numéro de contrat du tiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Coordonnées de la compagnie d'assurance et numéro de contrat du véhicule dans lequel se trouvait notre assuré(e). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Assiette des prestations

Renseigner les éléments de salaires bruts et/ou nets selon la définition prévue au contrat.

Salaires fixes mensuelsprécédant l’arrêt de travail

(1 mois, 3 mois ou 12 mois civils selon la définition du traitement de base prévue au contrat)

Éléments variables du salaire, heures supplémentaires en sus

de l’horaire normal, primes, gratifications des 12 mois civils précédant l’arrêt de travail

Observations(préciser notamment la nature

des éléments variables)

Mois Montant brut Montant net Montant brut Montant net

Je soussigné, mandataire de l’entreprise, déclare certifier l’exactitude des renseignements ci-dessus.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le Cachet de l’entreprise

Pour l’entreprise adhérente

Signature du Responsable mandaté :

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ACG

R140

3-26

34

Pièces justificatives à transmettre

1. Les photocopies des décomptes de paiement d’indemnités journalières réglées par la Sécurité sociale depuis l’arrêt de travail ou, à défaut, une attestation délivrée par la Sécurité sociale apportant les mêmes précisions que les décomptes c’est-à-dire les périodes indemnisées et le montant de l’indemnité journalière.

2. En cas de mi-temps thérapeutique, nous adresser une attestation mensuelle des salaires perçus.

3. En cas de mise en invalidité :

� la notification d’attribution d’une pension d’invalidité ou la notification d’attribution d’une rente pour accident du tra-vail ou maladie professionnelle,

� un RIB,

� l’avis de non imposition, s’il y a lieu.

4. En cas de majoration pour enfant à charge prévue au contrat, transmettre également :

� photocopie du livret de famille.

� les documents complémentaires suivants :

- pour les enfants âgés de 18 ans à 26 ans poursuivant des études :

le CERTIFICAT de SCOLARITÉ et l’attestation d’inscription à la Sécurité sociale en tant qu’ayant droit ou au régime des étudiants,

ou une photocopie du CONTRAT D’APPRENTISSAGE.

- quel que soit l’âge, un justificatif de paiement de l’Allocation pour Adulte Handicapé ou de l’Allocation d’Études Spéciales et un certificat médical précisant la date de reconnaissance de l’invalidité et attestant de l’inaptitude à tout emploi.

5. En cas de première déclaration d’arrêt de travail pour votre entreprise, veuillez joindre un RIB.

6. Si le contrat prévoit un délai de franchise spécifique en cas d’hospitalisation, joindre un bulletin d’hospitalisation.

Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 ParisUne institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris malakoffmederic.com