REGARD SUR LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTE AU NIVEAU REGIONAL EN FRANCE

Françoise Jabot, Ecole des hautes études en santé publique, France

Annie-Claude Marchand, Agence de santé de Champagne Ardenne

3ème symposium de la COLUFRASCampo Grande, Brésil, 30 novembre 2010

Plan de la présentation

I. L’émergence du niveau régional pour le pilotage des politiques de santé en France

II. La performance du système de santé régional à partir de l’évaluation des plans régionaux de santé publique

III. L’utilisation de l’évaluation de la performance : des plans de santé publique aux projets régionaux de santé

I L’émergence du niveau régional

Les étapes de la régionalisation

1996

Ordonnances Juppé

2004

Politique de santé

Réforme

assurance maladie

Plan régionalSchémasD et R

1998

Lutte contreL’exclusion

2002

Qualité des soinsDroits des malades

2009

Hôpital PatientsSanté Territoires

Programmes régionaux de santé

Plans nationaux

Projet régional

Plans stratégiques

Programmes territoriaux

1991

Réformehospitalière

SROS

LOLF RGPP

Loi 2004 une politique de santé structurée

Arguments dispersion des compétences et des acteurs, stratégies

d’intervention à plusieurs échelles, approches segmentées, déséquilibre des ressources entre prévention et soins, déficit d’évaluation

Cadrage national : responsabilité de l’Etat périmètre de la politique de santé (publique) et buts

visés 100 objectifs de santé publique, 5 priorités nationales instruments de pilotage et instances

Echelon régional : niveau stratégique plan régional pour mettre en cohérence tous les

programmes groupement régional pour le pilotage conférence régionale pour la concertation

CR

CD

CL

Etat central

Région Politique régionalede santé

Orientations

Communes

Santé mère enfant(médico) social

Compétences générales

Départements

Loi 2009 une gouvernance rénovée

Arguments contexte de la révision générale des politiques

publiques continuité d’une série de réformes

Hôpital Patients Santé Territoires Agences régionales de santé

regroupement de 7 entités pour un pilotage unifié de l’ensemble du champ de la santé

Objectifs améliorer l’accès aux soins, territorialiser les politiques

de santé, développer une approche globale de la santé, équilibrer dépenses et ressources

La performance du système de santé

À partir de l’évaluation des plans régionaux de santé publique

II

La performance

Notion qui fait débat et encore peu clarifiée en France

capacité d’une organisation à tenir la totalité de sa chaîne de résultats (Loi de finances 2001)

Capacité d’un système à accomplir au cours du temps quatre fonctions interdépendantes

(Contandriopoulos et al, 2009)

Les 4 fonctions (Contandriopoulos et al, 2009)

1) s’adapter à son environnement

2) atteindre ses buts

3) produire avec productivité des biens et services de qualité

4) maintenir et développer des valeurs et un climat favorable à la réussite des 3 autres fonctions

Douze régions de profil différent

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GéographiePopulationNombre de départementsEtat de santéOffre de servicesHistoire des politiques de santé

●

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● ●

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Analyse de douze évaluations1) apprécier la capacité des plans à

structurer la politique de santé dans les régions

processus d’élaboration et d’application logique de construction, concertation, mise en

œuvre des actions, pilotage et animation, territorialisation

impact sur la politique de santé publique mise en cohérence des interventions

2) apprécier la performance du système de santé

capacité à remplir les 4 fonctions

La capacité des plans à structurer la politique de santé Des contraintes à l’élaboration des plans

figures imposées par les textes prise en compte des orientations des trois

niveaux (N/R/L) volonté de s’inscrire dans la continuité une démarche de priorisation incompatible avec

un consensus

Des plans construits sur une logique d’intégration

combinant plusieurs approches (pathologies, facteurs de risque, populations)

architecture en arborescence ou juxtaposition de programmes

notion de priorités floue et mouvante … peu lisibles mais reconnus comme cadre

de référence

La capacité des plans à structurer la politique de santé Des contraintes à la mise en œuvre

évolutivité relative du plan réseau de référents à plusieurs échelles dispositif d’appel à projets démultipliant les

actions marge de manœuvre limitée par la reconduction

de l’existant

Un dispositif « à bout de souffle » gestion majoritairement administrative avec un

foisonnement de procédures, une insuffisance de coordination et d’accompagnement des opérateurs

nombreuses actions « multiprogrammes » et reconduites

Déficit de cohérence au sein du plan et des articulations insuffisantes avec les autres politiques sectorielles ou territoriales

La performance du système régionalF1 - L’adaptation à l’environnement cadre contraint par les règles du jeu et les

cloisonnements objectifs contradictoires limitant la portée de

l’exercice pas de leviers sur les autres domaines

dynamique en faveur de la territorialisation même si hétérogène et inachevée

interprétations multiples de la territorialisation et traduction dans plusieurs dimensions

déclinaison >> construction des politiques locales

La performance du système régionalF2 - L’atteinte des buts en termes

d’état de santé question trop précoce pour être envisagée objectifs nationaux de la loi partiellement

évalués

La performance du système régionalF3 - Production avec productivité de biens

et services Dispositif lourd et peu efficient

chevauchement des responsabilités dans la chaîne de décision

tension entre logique sélective et logique d’ajustement

peu propice à stimuler l’innovation

Amélioration de la qualité renforcement et formalisation des partenariats production de référentiels et harmonisation des

procédures, échanges de savoir faire renforcement des compétences des opérateurs

La performance du système régionalF4 - Développement des valeurs et climat

favorable mise en concurrence des opérateurs rupture entre mondes de l’action et de la

décision conflits entre logiques de plan, de

programme et de territoires

réelle implication des collectivités locales culture plus en faveur de la promotion de la

santé et de l’évaluation

III Des plans aux projets

Le passage du plan de santé publique au projet de santé

évaluations entre 2008 et 2010 enquête sur la réalisation des évaluations

des PRSP

nombreux travaux préparatoires au projet de loi

nombreux rapports 100 groupes de travail (dont un sur le projet

régional) présentations du projet en régions consultations régionales sur la place de

promotion de la santé dans les futures agences régionales

Evaluation et préparation de la loi : deux démarches disjointes

Du plan de santé publique au projet de santé

Recommandationsstructuration du PRSPpriorisation animation dans les territoiresresponsabilités clarifiéesconcertation élargie communication continueévaluation à renforcer

Le Projet régional de santécadrage précis et homogèneplan stratégiqueprogrammes et contrats locauxinstances de l’ARSrecherchée mais calendrier serrérecherchéesensibilisation précoce

+ cadrage de politique nationale

Pas de synthèse formalisée mais une diffusion informelle et large des retours

Prévention : programmes de santé et actions de la collectivité régionale

Groupement Etat, assurance maladie, (collectivités)

Levier : appel à projets (prévention)

Budget (225 millions €)Ex : Champagne Ardenne (4,3 M€)

Mise en cohérence de programmes et actions

Prévention et veille sanitaire : schéma de préventionSoins : schémas hospitalier et ambulatoire Médicosocial : schémas régional

Agence : Etablissement public administratifEtat, assurance maladie et instances

Leviers : appel à projets (prévention et médicosocial), contrats d’objectifs et de moyens, autorisations, coopérations

Budget (167 milliards €)Ex : Champagne Ardenne (2.568 M €)

Approche globale pour une meilleure articulation des parcours de vie, efficience du système de santé

Plan régional de santé publique

Projet régional de santé

Les enseignements de l’évaluation dans les régions

Exercice encadré par le niveau national

guides et référentiels

ateliers interrégionaux et échanges de pratiques

Stade trop précoce pour conclure même si…

Trois défis pour la performance du système de santé

Restaurer de la transversalité malgré des segmentations résiduelles

Réussir les liens avec les autres politiques malgré un recentrage

Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un contexte de restrictions budgétaires

Programme GDR (volet régional) PRIAC

Plan stratégique régional de santé

Schéma régional de prévention

Schéma régional de l'organisation

des soins

Schéma régional

d'organisation médico-sociale

Programmes territoriaux de santé

P1 P2 P3 P4 P5 P6 Pn

Trois défis pour la performance du système de santé

Restaurer de la transversalité malgré des segmentations résiduelles

Réussir les liens avec les autres politiques malgré un recentrage sur le secteur de la santé

Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un contexte de restrictions budgétaires