Réforme des régimes de

l’ assurance maladie

en Tunisie

Défis et perspectives

Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM

Système d’Assurance Maladie

Avant la réforme

« Performances & Insuffisances »

1Partie

Les régimes obligatoires administrés par les caisses de sécurité sociale

institués pour la première fois en Tunisie en1951 au profit des fonctionnaires de l’Etat

en 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du secteur privé

Les régimes complémentaires administrés par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale, les mutuelles, les compagnies d'assurance et quelques établissements

Aide Médicale gratuite

La couverture Maladie avant la réforme

3

Les Régimes obligatoires

Les RégimesComplémentaires

Aide MédicaleGratuite

CNSS

CNRPS

Travailleurs duSecteur Privé2289000/2006

Obligatoire

Facultatif

Compagnies d’assurance

Mutuelles

Etat

AMG1

AMG2

Travailleurs duSecteur Public

(Fonctionnaires)815000/2006

RbtLM

OCh

CarnetDe

soins

CarnetDe

soins

Actions sanitaires

complém

entaires

4

13

41

EtsCNRPS

La couverture Maladie

Le Système de Santé Tunisien

La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une stratégie de la santé pour tous et une couverture médicale s’appuyant:Une offre publique de soins dominante particulièrement dans le domaine de l’hospitalisation ;

5

entraînant une contribution de plus en plus importante des ménages dans le financement des dépenses de santé

Une démographie médicale importante offrant des soins de proximité à la population. Le nombre de Médecins prescripteurs des deux secteurs Public et Privé est passé de 4424 en 1990 à 10800 EN 2004. Le nombre de Médecins de ville est passé de 1717 Médecins en 1990 à 4405 Médecins en 2004.

Le Financement du Système de Santé

Le financement du système de santé est assuré par l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les ménages:

2003 2006

33,1 18%

17,6 24%

1,1 3%

48,2 55%

100% 100%

* Autres : Entreprises et Médecine de travail

6

Année 1996

Etat 34%

Caisses 16%

Autres* 2%

Ménages 48%

Total 100%

7

Problèmes de la couverture maladie

les régimes d’assurance maladie avant la réforme restent marqués par la lourdeur,la complexité et un coût excessif

Cette situation conduit à une double impasse: Impasse financière, déficit de la branche maladie Impasse sanitaire et sociale

Le régime ne peut permettre, en l’état, de maintenir une offre de soins de qualité élevée pour tous.

L’indispensable adaptation de notre système de santé et d’assurance maladie

La réforme un projet de société Vise la préservation des acquis et l’amélioration des conditions de vie de la population est elle s’inscrit:Dans le programme d’avenir du chef de l’Etat qui accorde une grande importance à « l’institution d’un nouveau régime d’assurance maladie à meme de fournir des services et des prestations de qualité ,de rationaliser et de maitriser les dépenses de santé »Dans les actions stratégiques des plans de développement elle est accompagnée d’autres réformes engagées depuis 1990Réforme de la couverture sociale et son élargissement dans le secteur privé Réformes structurelle et organisationnelle du système de soins de santé public:Dans le cadre de le réforme de la sécurité sociale La réforme assurance maladie prépare à d’autres réformes

des branches de sécurité sociale

Orientation stratégique de la réforme

Objectifs de la réforme

Rendre le système plus équitable

Réorganiser l’offre de soins

Réorganiser le secteur de la couverture maladie

Rationaliser les dépenses

Le projet de réforme est passée par trois étapes:

Une étape de réflexion et de concertation entre les représentants de l’administration ,des partenaires sociaux des syndicats des professionnels de santé…1996/2004 couronnée par l’apparition du texte de loi 71-2004 Négociation du cadre réglementaire d’application ( décrets arrétés )et conventionnel du nouveau régime ;(une convention cadre et 5 conventions sectorielles) 2005/2008 Engagement de la réforme de structures depuis 2005:

Mise en œuvre de la réforme

Reforme du Système d’assurance maladie

Loi 71-2004

2Partie

LOI 71-2004:

institue une couverture maladie obligatoire unifié basée sur la Solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire complémentaire entre secteur public et privé

Les bénéficiaires ayants droits de l’assuré social (conjoint,enfants,ascendants,fille non mariée sans limite d’age)

Champ de couverture (régime de base obligatoire)

Financement ,

Administration: CNAM:Etablissement public à caractère non administratif

Reconnaît des régimes Complémentaires facultatifs:

Couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le régime de base ou la partie des dépenses non prise en charge par ce régime Mutuelles et Compagnies d’assurancePréserve les droits acquis : anciens régimes(CNSS,CNRPS)

régimes complémentaires

Cadre Réglementaire

13

Liberté de choix de l’accès aux soins:

Secteur public

Secteur privé Liberté de choix du mode de prise en charge

Le tiers payant

Le remboursement

Cadre réglementaire et conventionnelL’accès aux soins

Les procédures, modes et taux de prise en charge des prestations du RBO ( Décret 1367 du 11juin 2007)De l’hospitalisationDes soins ambulatoiresMaladies chroniques APCI:prise en charge intégrale hors plafondMaladies ordinaires:prise en charge suivant des taux et dans la limite d’un plafond de soins familial (objet d’arreté)

HospitalisationAccés à toutes les hospitalisations dans le secteur public, sur présentation de la carte de soins

Paiement d’un ticket modérateur(tarif réduit fixé par le MSP) Accés à l’hospitalisation dans le secteur privé limité à une liste objet d’arrété

Paiement d’une participation La prise encharge des hospitalisations dans le structures privées est dans la limite d’un forfait conventionnel (Médecins,Clinique) fixé par les conventions sectorielles(FGC)

14

Cadre Réglementaire Et conventionnel Accés aux soins

Système de remboursement

Filière publique- Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur public, Tiers payantPlafonnement du ticket modérateur

- Accès à tous les soins ambulatoires dans les secteurs public et privé,-Avance des frais.-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires

15

L’accès aux soins

- Inscription auprès d’un médecin de famille: un parcours coordonné des soins.-Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur privé,en Tiers payant-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires

Filière privée

Soins ambulatoires:

16

Financé par des cotisationsLe taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6,75%du salaire ou du revenu pour les actifs.

Le taux de cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est fixé à 4%.

Augmentation progressive des taux de cotisations Sur une période entre 2 et 5 ans suivant les régimes

• Ce taux est réparti entre l’assuré (2,75%) qui a la qualité de salarié et son employeur(4%)

• L ’assuré social travaillant pour son propre compte supporte la totalité du taux de cotisation.

Cadre Réglementaire :Financement

Une réforme de structures est engagée depuis 2005 suivant des étapes planifiées

Mise en place des services centraux et centres régionaux et locaux de la CNAM

Prise en charge de l’administration des régimes obligatoires et du régime facultatif de l’assurance maladie CNRPS

Développement d’une démarche qualité,( simplification des procédures, amélioration des délais d’octroi des prestations et de règlement des prestataires,et des conditions d’accueil et de prise en charge)

Mise en place d’un plan d’action pour la maitrise médicalisée des dépenses

Mise en place d’un système d’information ouvert et performant:

Organisation de l’accés aux soins et la modernisation des supports

Unification de l’identification des bénéficiaires

Mise en place de référentiels codés (actes,médicaments,appareillages prestataires…)

Réforme de structuresAdministration du régime

Mise en Œuvre de la Reforme

étapes de réalisation

3Partie

19

La Mise en Œuvre de la réforme

Une application progressive du nouveau régime d’assurance maladie suivant des étapes; objet de négociation et de concertations avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé

La réforme a été réalisée en deux étapes:

Ouverture progressive et ciblée sur le secteur privé compte tenu des priorités en terme de santé publique et du cout de la prise en charge

20

Juillet 2007

introduction de la prise en charge intégrale des maladies lourdes et chroniques 24 affections (APCI ) en dehors de tout plafond dans le secteur public et privé avec option de tiers payant

Prise en charge du suivi de la grossesse dans le secteur privé

De la prise en charge de l’accouchement et d’une liste d’opérations chirurgicales suivant des forfaits conventionnels dans le secteur privé

Juillet 2008

introduction de la prise en charge des soins ambulatoires des maladies ordinaires suivant des modes d’accés choisis par l’assuré et dans la limite d’un plafond familial pour la filière privée (tiers payant dans le secteur privé) et le système de remboursement

Etapes de réalisation

Gestion du risque et maitrise des dépenses

3Partie

Contenu du régime de base (actes médicaux médicaments arrètés par texte)

Champ de couverture des régimes complémentaires

Liste des maladies chroniques prises en charge intégralement

Plafonnement de la prise en charge des soins ambulatoires des maladie ordinaires pour les deux filières ayant accés au secteur privé (plafond familial 200 et 600 dinars)

Remboursement des médicaments suivant le prix du générique le moins cher

Participation aux frais de soins

Coordination des soins(médecin de famille)

Dossier médical

Cadre réglementaire et conventionnelMaitrise des dépenses

23

Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecinsdentistes est des pharmaciens conseils auprès de la Caisse.

Les modalités et procédures de l’exercice du contrôle médicalsont fixées par décret 3031 du 21 /11/2005

Missions le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les

fournisseurs des prestations de soins et l’observation de leuraccommodement avec l’état de santé du bénéficiaire,

la coordination entre les différents intervenants en vue de garantirune prise en charge adéquate des prestations de soins fournies auxassurés sociaux et à leurs ayants droit,

le suivi de l’évolution des dépenses de santé, l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de

soins soumises à l’accord préalable L’évaluation des pratiques médicales

Maitrise des dépensesLe Contrôle Médical

Les relations entre les Prestataires de soins et la Caisse sont régiespar une convention cadre et des conventions sectorielles quiorganisent les rapports contractuels entre la CNAM et lesprofessionnels de santé

Elle déterminent:

Les honoraires conventionnelsLes modalités de paiementLe règlement des litigesL’engagement des parties sur la maitrise médicalisée des

dépenses: la coordination des soins les références médicales le dossier médical …

24

Maitrise des dépensesLe conventionnement

Généralistes

Spécialistes

Dentistes

Pharmaciens

Laboratoires d’analyse

Cliniques privées

2637309

719

25

24031349

170919

260153

1022 1853

2007 2009

Dépenses de l’assurance maladie

Secteur public

Secteur privé

Soins à l’étranger

APCI

Bénéficiaires

Accouchement Bénéficiaires

Opération chirurgicales dans le secteur privé

Bénéficiaires

1029,9 MD634,6 MD

26

616,5 MD(66%)454,1 MD (72%)

11,1MD7,9 MD

172,6 MD(27%) 402,4 MD(32%)

2007 2009

118,7 MD44,6 MD

34661961227

13,2 MD2,2 MD

260585093

14,7 MD3,2 MD

3124313675

Assurés couverts par lenouveau régime

Filière publique

Filière privée

Système de remboursement

Bulletins de rembt de frais de soins

Délai de remboursement

Octroi direct de soins

15 jours25 jours

27

1877186152021

1774619 1821691(74%)

2008 2009

274681(11%)269127

370268(15%)354760

541079506854

24666402398506

La réforme a profondément modifié le financement des hôpitaux publics

L’intégration du secteur privé dans l’offre globale de santé

Allégement de la charge des ménages

Améliorer l’accès aux soins

Rationalisation des comportements et lutte contre les abus, Maitrise des dépensesSuivi de l’équilibre du régime afin d’ assurer son développement et garantir sa pérennité

la rationalisation des relations entre la CNAM et le secteur privé de manière à renforcer le rôle de ce secteur dans la satisfaction du citoyen en matière de santé, dans le cadre d’un système sanitaire national cohérent

La mise en place de règles pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé en définissant la responsabilité de toutes les parties et leur contribution à la maîtrise des coûts qu’il s’agisse des structures médicales et sanitaires publiques, des médecins et cliniques privées ou du consommateur des soins.

29

Incompatibilité entre un système socialisé d’accés aux soins et liberté totale de ses acteurs

Instaurer un partenariat entre les la CNAM et les prestataires de soins

Sensibiliser les intervenants dans la couverture maladie (employeurs, compagnies d’assurance,et mutuelles) à la coordination entre le régime de base et les régimes complémentaires et la contribution de chacun au bon usage des ressources consacrées à l’assurance maladie

Bénéficiaires :comportement plus responsableProfessionnels de santé :renforcement du partenariat

L’échange électronique des Données entre la CNAM et les prestataires de soins et de gestion du plafond en temps réel avec objectif La gestion électronique des feuilles de soins (tiers payant et remboursement),etla gestion électronique des prescriptions médicales,en 2014

Développement d’un SYSTEME D’information

Développement d’un système d’aide à la décision:

Evaluation de l’activité des professionnels par rapport aux règles, de bonnes pratiques ou conventionnelles

Développement d’une démarche qualité totale

Améliorer les conditions d’accueil

Rapprocher l’administration de l’assuré social

Simplification des procédures et amélioration des délais

Conclusion

Ambitieuse, la réforme tente de redéfinir le rôle des

principaux acteurs du système de la couverture

médicale.

L’implication de toutes les parties dans la

rationalisation des comportements,et la maîtrise

des dépenses de soins sont des conditions de la

réussite du projet, de l’équilibre du régime,et de la

pérennité de l’assurance maladie .

31

Merci pour votre attention

Population générale

60 ans et plusPopulation Assurés sociaux

Couverture sociale

Espérance de Vie à la naissance

Taux de croissance démographique

Taux de mortalité (p.1000hab)Taux de mortalité infantile(p.1000hab)

Habitants/Médecin

9,6ans20077,2%ans 1987

50 en 1987 18,4 en 2007

1,18 % 20072,5 %en1987

5,7 en 20076,4en 1987

33

10216 en 20077639 en 1987

3527591 en 20091079615 en 1987

74,2 ans200768,9 ans 1987

54,6% en 1987 95% en 2007

970 en 20072193 en 1987

Habitants/Médecin

Dépenses de santé globales

Dépenses de santé/PIB

Dépenses de santé/habitant

Dépenses de la SS

Dépenses de santé

4,2% en 1985 5,9% en 2004

970 en 20072193 en 1987

21,6 Dinars en 1980 197,8 Dinars en 2004

75,6 MD en 1987 1037MD en 2009

34

143 MD en 1980 1960MD en 2004

285,6 MD en 1987 3948,8MD en 2009