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Préambule Ce référentiel constitue le résultat de réflexions menées au sein de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de Sénologie du CHU Henri Mondor en coopération avec les équipes de sénologie oncologique des établissements privés au sein du nouveau réseau sein Henri Mondor. Les propositions thérapeutiques qui découlent de cette réflexion servent de fondements aux avis émis en RCP. Chaque utilisation se fera sous la responsabilité des médecins prescripteurs dans le respect des principes déontologiques d’indépendance et d’exercice personnel de la médecine conformément à l’article 64 du code de déontologie médicale. Ce référentiel a été élaboré sur base de l’expertise des membres de la RCP de Sénologie et de l’état des connaissances scientifiques en 2009-2010 puis a été actualisé au cours de la réunion de la fédération sein Paris-Est en avril 2012. Son application en pratique quotidienne peut être remise en cause si les données mises à disposition sont incomplètes, inexactes ou obsolètes. Il revient dans ce cas aux professionnels de santé de déterminer et de décider, sous leur responsabilité, de l’alternative thérapeutique, conformément à la circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie : « lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer l’avis de la RCP mais de recourir à un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est nécessaire de le mentionner dans le dossier. » Dans le cadre de la mise à jour de ce référentiel, il appartient aux membres de la RCP d’apporter toute mise au point ou corrections permettant de dispenser le traitement de référence aux patientes et de les informer des bénéfices et des risques potentiels comme le stipule l’Article 64 (article r.4127-64 du code de la santé publique) : «Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères.»

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Remerciements  :  A tous les membres permanents des RCP de Sénologie de Henri Mondor et de l’HPPE Aux auteurs : Equipe de radiothérapie : - Pr Yazid Belkacemi (PUPH, Henri Mondor) - Dr JeanVictor Chantelard (Hôpital Privé Paul Dégine) - Dr Michel Martin (CHIC) Equipe Chirurgie : - Dr Véronique Bigorie (PHTP, Henri Mondor) - Dr Romain Bosc (CCA, Henri Mondor) - Dr Alain Zamora (Hôpital Privé Paul Dégine) Equipe Radiologie : - Dr Thu-ha Dao (PHTP, Henri Mondor) - Dr Rémi Collay (Hôpital privé Paul Dégine) - Dr Evelyne Meyblum (PATP, Henri Mondor) - Dr Pauline Beaussart (PH, Henri Mondor) Equipe Anatomopatholoie : - Dr Jean-Laurent Totobenazara (PHTP, Henri Mondor) - Dr Elisabeth Russ (centre de pathologie Passy, Paris) Equipe Oncologie : Dr Elias Assaf (PH, Henri Mondor) Dr Wandrille Godefroyy (Hôpital privé Armand Brillard) Dr Philippe Caillet (PHTP, Henri Mondor) Equipe Gynécologie : Dr Fadila Demil (hôpital privé Paul Dégine) Dr Philippe Uzan (Centre Médical CCR) Au relecteurs externes : Dr Rémi Salmon (Institut Curie) Dr Joseph Gligorov (Tenon) Dr Ali Alamdari (Clinique Métivet) Aux secrétaires : - Jocelyne Fournier - Sylvie Adamo Validation par les membres de la RCP de Sénologie le 10 Février 2010 Actualisation avril 2012 : réunion de la Fédération Sein Paris-Est * Rédacteur

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Table des Matières  Préambule  .....................................................................................................................................................  2  

Remerciements  ..............................................................................................................................................  3  

Table des Matières  ........................................................................................................................................  4  

I - Diagnostic  .................................................................................................................................................  5  A)   Bilan systématique et diagnostique  .........................................................................................................................................  5  B) Bilan complémentaire  .......................................................................................................................................................................  5  

1) carcinome in situ et invasif T1 No  ...............................................................................................................................................  5  2) carcinome invasif ≥ T2 ou N+  .......................................................................................................................................................  5  3) Indication de l’IRM  .............................................................................................................................................................................  5  4) Evaluation des adénopathies axillaires  ......................................................................................................................................  6  5) Evaluation sous traitement néoadjuvant  ....................................................................................................................................  6  

Traitement  .....................................................................................................................................................  7  I - Les carcinomes in situ  .......................................................................................................................................................................  7  

A) Le carcinome canalaire in situ ou microinvasif :  ...................................................................................................................  7  B) Néoplasie lobulaire in situ  ...............................................................................................................................................................  8  

II - Les cancers invasifs (non inflammatoire et non métastatique (T1-T4 (a-c), N0, N1, M0))  .....................................  8  A)   Chirurgie  ...........................................................................................................................................................................................  8  B) Anatomopathologie  ............................................................................................................................................................................  9  C) Radiothérapie  ....................................................................................................................................................................................  10  D) Traitement médical adjuvant  ......................................................................................................................................................  12  

III- Cas particuliers  .................................................................................................................................................................................  15  A) Ganglions axillaires métastatiques sans cancer primitif découvert (y compris après IRM mammaire)  .......  15  B) Cancer du sein bilatéral  ................................................................................................................................................................  15  C) Cancers bifocaux  .............................................................................................................................................................................  15  D) Cancer du sein au cours de la grossesse  ................................................................................................................................  15  E) Cancer de la femme âgée  ..............................................................................................................................................................  16  F) Cancer du sein chez l'homme  ......................................................................................................................................................  16  G) Ecoulement mamelonnaire spontané unicanalaire  ............................................................................................................  16  H) Maladie de Paget du mamelon (histo. prouvée)  ..................................................................................................................  16  I) Le cancer inflammatoire (T4d)  ....................................................................................................................................................  17  J) Le cancer métastatique d’emblée  ...............................................................................................................................................  17  K) Antécédent de chirurgie esthétique du sein  ...........................................................................................................................  17  L) Récidive  ................................................................................................................................................................................................  17  

Surveillance  .................................................................................................................................................  19  Introduction  ...............................................................................................................................................................................................  19  I- Principes généraux  .............................................................................................................................................................................  19  II- Surveillance sous hormonothérapie  ............................................................................................................................................  19  

A)   Sous Tamoxifène  ..........................................................................................................................................................................  19  B)   Sous inhibiteurs de l’Aromatase  ...........................................................................................................................................  19  C)   Suivi après HERCEPTINE adjuvant  ...................................................................................................................................  19  

III- Suivi des cancers du sein à haut risque de récidive  .............................................................................................................  20  IV- Marqueurs tumoraux et PET SCAN  .........................................................................................................................................  20  

Annexe  .........................................................................................................................................................  21  1) Classification TNM des cancers du sein (Singletary SE. J Clin. Oncol. 2002)  ............................................................  21  2) Concordance Classification TNM/ stade  ...................................................................................................................................  21  3) Classification anatomopathologique (pTNM)  .........................................................................................................................  22  4) Accord d’experts de Saint-Paul De Vence pour la radiothérapie des cancers du sein  ...............................................  23  5) Technique de radiothérapie mammaire interne et sus-claviculaire  ...................................................................................  24  6) Technique de radiothérapie axillo-sus-claviculaire (AMAROS)  ......................................................................................  25    

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I - Diagnostic A) Bilan systématique et diagnostique

 - Antécédents complets (médico-chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux, familiaux

Allergie, tabagisme) - Examen clinique avec schéma daté (poids taille siège et mensurations mammaires et des

lésions et des ganglions) - Mammographie bilatérale ± échographie mammaire ± IRM mammaire

- Indications de l’IRM : - Elles sont discutées au cas par cas. Les seins denses de la patiente jeune, la suspicion de multifocalité et geste conservateur envisagé, la discordance clinico-radiologique, les cancers lobulaires étendus et dans certains cas de chimiothérapie néo-adjuvante.

- Le diagnostic de cancer du sein est HISTOLOGIQUE et cette preuve histologique doit être obtenue, chaque fois que possible, par des méthodes percutanées (micro ou macro biopsies)

- La cytoponction à l’aiguille n’est plus recommandée de première intention pour la tumeur primitive.

- Cytoponction possible d’une adénopathie axillaire

B) Bilan complémentaire

1) carcinome in situ et invasif T1 No  Pas de prescription de bilan d’extension systématique. Prescrit si points d’appel clinique, facteurs de mauvais pronostic ou indication de chimiothérapie (HER2 +++, triple négatif)

2) carcinome invasif ≥ T2 ou N+  - CA15-3. - Scanner thoraco-abdominal (ou échographie hépatique). - Scintigraphie osseuse, clichés centrés sur foyer d’hyperfixation ± IRM si foyers

d’hyperfixation suspects au niveau du rachis. - TEP- TDM : son utilité doit être discutée au cas par cas (notamment en cas de CA15-3

élevé avec bilan normal, récidive). Elle ne peut pas actuellement remplacer le bilan systématique.

- Evaluation de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) par échographie cardiaque ou scintigraphie myocardique sont indiqués avant et en cours de tout traitement cardiotoxique.

- Echographie pelvienne en cas de traitement par Tamoxifène®.

3) Indication de l’IRM  - Seins denses (Bi-Rads 3 et 4 , femme jeune), hétérogènes. - Discordance radio clinique. - Suspicion de multifocalité (lobulaires). - Inflammatoire.

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- Adénopathies axillaires sans primitif clinique, Mammographie, Echographie. - Paget. - Eventuellement en cas de micro calcifications (parenchyme avec CCI, CIS). - Échographie «Second Look» : environ 60% de lésions retrouvées

4) Evaluation des adénopathies axillaires  - Clinique. - Echographie ++. - Si doute, cytoponction ou biopsie ganglionnaire sous échographie.

5) Evaluation sous traitement néoadjuvant  - Clinique. - Mammographie. - Echographie. - IRM: si réalisée dans le bilan initial. - Évaluation en inter cure. - Discuter le largage de clip si bonne réponse thérapeutique. (Possibilité de larguer un clip sous IRM si la lésion résiduelle est occulte sur les autres techniques d’imagerie). 1°Place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension loco-régionale pré-thérapeutique du cancer du sein. Rapport d’évaluation technologique, Haute Autorité de Santé Mars 2010 2°Overview of the evidence on MRI-guided local staging of breast cancer and effect on treatment. N. Houssami, CA Cancer J Clin, 2009; 59(5): 290-302 3° Accuracy and surgical impact of Magnetic Resonance Imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. ME. Brennan, N. Houssami, SJ. Lord et al. J Clin Oncol 2008:27: 5640-49 4°MRI evaluation of the controlateral breast in women with recently diagnosed breast cancer C.Lehman, C. Gatsonis, CK Kuhl, RE Hendrick, ED Pisano et alN Engl J Med 2007; 356:1295-303 5°Invasive lobular carcinoma of the breast: MRI-pathological correlation following bilateral total mastectomy. A. Stivalet, A. Luciani, F. Pigneur, TH Dao et al. Acta Radiologica 2012; 00:1-9 6°Apport des macrobiopsies mammaires sous IRM dans la prise en charge des lésions suspectes occultes. I Zarkaoui B Hassen , P Beaussart, F Pigneur, E Meyblum, L Lantieri, Z Merabet, O Bouhier, A Rahmouni, A Luciani, TH Dao. Journées Françaises de Radiologie, Paris, 21-25 Octobre 2010. 7°Preoperative ultrasound-guided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta-analysis of its accuracy and utility in staging the axilla.N, Ciatto S, Turner RM, Codyn HS, Macaskill P. Ann Surg. 2011 Aug;254(2):243-51. 8°The yield of 18F-FDG PET/CT in patients with clinical stage IIA, IIB, or IIIA breast cancer: a prospective study. Groheux D, Giachetti S, Espié M, Vercellino L, Hamy AS, Delord M, Berenger N, Toubert ME, Misset JL, Hindié E. J Nucl Med. 2011 Oct;52(10):1526-34. 9°Prediction of Clinicopathologic Response of Breast Cancer to Primary Chemotherapy at Contrast-enhanced MR Imaging: Initial Clinical Results. Pahdani AR, Hayes C, Assersohn L, Powles T, Makris A, Suckling J, Leach MO, Husband JE. Radiology 2006, 239;2 : 361-374. 10°Tumor recurrence versus fibrosis in the irradiated breast: differentiation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Dao TH, Rahmouni A, Campana F, Laurent M, Asselain B, Fourquet A, Radiology 1993 ; 187 : 751-756

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Traitement I - Les carcinomes in situ

A) Le carcinome canalaire in situ ou microinvasif :

1) Chirurgie - Si la taille et /ou localisation préopératoire sont compatibles : chirurgie conservatrice avec

mise en place de clips sans curage. Cette chirurgie ne sera possible qu’après un repérage préopératoire sous échographie ou par mammographie. La radiographie de la pièce opératoire doit être systématique.

- Décision en fonction de l’histologie définitive. → La lésion est isolée, les limites sont saines latéralement (≥ 2mm) → radiothérapie mammaire → Dans le cas contraire : reprise chirurgicale, qui peut aller jusqu'à la mastectomie totale avec ou sans reconstruction immédiate (RMI). Il n’y a pas de radiothérapie en cas de mastectomie totale +/- RMI

Le ganglion sentinelle est proposé en cas de micro-invasion ou dans les cas de CCIS extensif ou dont la taille nécessite une mastectomie totale d’emblée, et dans les rares cas de CIS nodulaire.

- Si macro-métastase : reprise en curage axillaire à discuter. - Si micro-métastase à l’examen histopathologique définitif, pas de reprise en

curage. Rappel : chirurgie : mise en place de 4 clips : 1 sur chaque mur glandulaire, 1 clip centrifuge sur le pectoral et 1 dernier clip centripète sur le pectoral. A préciser dans le compte-rendu opératoire. 1°Breast J. 2011 May-Jun;17(3):223-9

2) Radiothérapie CCIS pur : Radiothérapie 50 Gy en 25 fractions (ou dose équivalente) de la totalité de la glande mammaire. Le complément dans le lit de tumorectomie (10 Gy) est discuté pour les patientes de moins de 45 ans Pour les microinvasifs, l’irradiation des aires ganglionnaires est retenue selon les mêmes critères que les invasifs.

3) Hormonothérapie - Un seul essai a montré l’intérêt potentiel du traitement par Tamoxifène® 20mg par jour

pendant 5 ans dans les CCIS purs RH+ et traitement conservateur. L’indication de Tamoxifène peut être retenue en cas de microinvasif associé.

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- Les inhibiteurs de l’aromatase de dernière génération sont en cours d’évaluation. Ils ne peuvent être prescrits en cas de CCIS pur.

B) Néoplasie lobulaire in situ - Biopsie exérèse : si les berges ne sont pas saines, pas de reprise chirurgicale, ni de

prélèvement ganglionnaire axillaire. En cas de lobulaire in situ pleïomorphe, la reprise chirurgicale en berges saines peut se discuter.

- Il n’y a pas d’indication de traitement complémentaire, ni par radiothérapie ni par hormonothérapie.

II - Les cancers invasifs (non inflammatoire et non métastatique (T1-T4 (a-c), N0, N1, M0)

A) Chirurgie  - Marges d’exérèse histologiques latérales : (ancien référentiel : 2 mm) - Berges atteintes : ré excision (sauf LIN) - Berges proches (< 2mm) : indication de ré excision en RCP tenant compte des facteurs de risque de RL. (Niveau preuve 2)

•Bifocalité : Traitement conservateur = option si bifocalité proche, résection monobloc (Niveau preuve 2). •Récidives après traitement conservateur : –Mastectomie totale –Traitement conservateur = option si récidive Q identique, intervalle libre suffisant (5 ans), RL unique < 2cm,+/- possibilités RT complémentaire, âge vs espérance de vie (Niveau preuve 3, grade C).

- Au niveau mammaire : en fonction du siège et/ou du volume relatif de la tumeur et du sein :

• soit chirurgie conservatrice avec repérage du lit opératoire remodelé par des clips (3 à 4 clips systématique pour le boost).

• Reprise du lit opératoire si berges latérales < 2mm • soit mastectomie totale.

Remarque : Chaque pièce opératoire doit être remise repérée et avec un schéma d’orientation et adressée à l’état frais pour mesure macroscopique de la berge latérale la plus proche, et prélèvement éventuel pour la tumorothèque.

L’examen extemporané microscopique des berges et du GS n’est pas systématique. Ganglion sentinelle : indication •T invasive ≤ 3cm, N0, sans traitement néo adjuvant •T in situ et suspicion de microinvasion ou mastectomie (Cis extensif) A valider en RCP : •Découverte histologique : bifocalité proche et résection monobloc (SPV 2011) •ATCD chirurgie mammaire : tumorectomie, plastie réduction, augmentation

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- GS + : macrometastase : reprise en curage, mais son abstention peut être validée dans certains cas (âge, comorbidités, tumeur de bon pronostic, pas d’impact sur décisions de traitement adjuvant, ≤ 2 GS+, au moins 2 GS prélevés) - Micrometastases : Pas de CA si GS pN+ (mic), GS pN0 (i+).

B) Anatomopathologie – Données minimales à renseigner Description de la pièce opératoire (sous la responsabilité du préleveur) Type de prélèvement : chirurgie conservatrice / mastectomie / biopsie chirurgicale / autre Si chirurgie conservatrice : pyramidectomie / tumorectomie /tumorectomie large-mastectomie partielle / chirurgie oncoplastique /autre - Localisation du prélèvement dans l’organe (hors mammectomie) QSE / QIE / QSI / QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire / autre Organe / région anatomique - Latéralisation (droite/gauche) - Localisation de la/des tumeur(s) dans l’organe, en cas de mammectomie (si autre, cf. supra) QSE / QIE / QSI/ QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /central/ prolongement axillaire / sillon sous-mammaire - Description histopathologique Cicatrices de biopsie Type histologique1: une ou plusieurs des lésions suivantes : - - lésion bénigne - - atypies épithéliales de type canalaire : métaplasie cylindrique atypique / hyperplasie canalaire atypique - - néoplasie lobulaire in situ (LIN) / (CLIS) sans carcinome infiltrant associé : LIN1(HLA) / LIN2 / LIN3 (CLIS) - - carcinome canalaire in situ (CCIS) sans carcinome infiltrant associé : - taille (en mm) - grade nucléaire : bas grade / intermédiaire / haut grade - avec micro-invasion : oui / non - - carcinome infiltrant (CI) : canalaire (SAI) / lobulaire / autre - - autre - Grade histopronostique1 Grade de SBR (Elston et Ellis) Extension tumorale Foyers infiltrants multiples : oui / non/ non évaluable Marges d’exérèse (en mm) : non évaluables / saines / atteintes (préciser type histologique, et topographie si déterminable) Autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs Emboles vasculaires : non vus / présents Statut des récepteurs hormonaux (oestrogènes et progestérone)2 Statut HER 22 Appréciation de la réponse histologique après traitement néoadjuvant (Sataloff / autre).

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- Critères permettant de déterminer le pT/pN Critères relatifs à la tumeur : - carcinome in situ pur - Taille de la tumeur maligne infiltrante la plus volumineuse (en mm) Critères relatifs aux ganglions : Ganglions régionaux (axillaires ou intra mammaires) : nombre de ganglions envahis sur nombre total (en cas de procédure de ganglion sentinelle, le préciser) pT/pN 3 1° Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser. 2° Si la détermination n’a pas été effectuée sur biopsie, elle devra être effectuée sur la pièce opératoire. 3° L’année de la classification UICC utilisée est mentionnée dans le texte. (Guide ALD n°30 – Cancer du sein HAS – Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades INCa – Département des recommandations pour les professionnels de santé)

C) Radiothérapie Radiothérapie postopératoire Dans les annexes 5 et 6 sont présentées les techniques et les recommandations du groupe de Saint Paul de Vence. Ü En cas de chirurgie conservatrice : N-

- Sur le sein en totalité elle est systématique par deux faisceaux tangentiels - La radiothérapie de la chaîne mammaire interne et du creux rétro-claviculaire peut

être discutée au cas par cas si la lésion est centrale ou interne chez la femme non ménopausée sans indication d’Herceptine®

- L’indication de cette irradiation ganglionnaire peut se discuter pour les tumeurs < 10 mm, SBR1, RH+ à faible potentiel métastatique.

- Le complément dans le lit tumoral initial à la dose de 16 Gy (électronthérapie ou faisceau de photons réduits) sera systématique pour les patientes ≤ 60 ans. Il sera discuté au cas par cas et/ou limité à 10 Gy chez les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5mm, Grad I) et généraux (âge de plus de 70 ans).

N+ - Radiothérapie sur le sein en totalité et les relais ganglionnaires sus et sous-claviculaires et mammaire interne (50 Gy). La CMI peut ne pas être irradiée si le ratio bénéfice risque est jugé défavorable (patientes sous Herceptine®). - Le complément dans le lit tumoral initial à la dose de 16 Gy (électronthérapie ou faisceau de photons réduits) sera systématique pour les patientes ≤ 60 ans. Il sera discuté au cas par cas et/ou limité à 10 Gy chez les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5mm, Grad I) et généraux (âge de plus de 70 ans).

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Ü En cas de mastectomie totale : N-

- Radiothérapie de la paroi thoracique dans les lésions pT3 ou si pT2+au moins un à 2 des facteurs suivants pour les tumeurs inférieures à 30 mm :

- âge ≤ 40 ans - multifocalité - emboles vasculaires - atteinte musculaire - grade III

- Radiothérapie associée de la CMI et des rétro-claviculaires dans les localisations internes ou centrales sera discutée en fonction des facteurs pronostiques au cas par cas comme pour la chirurgie conservatrice.

N+ - Radiothérapie sur la paroi thoracique et sur les relais sus et sous-claviculaires. Pour

la CMI, discussion au cas par cas. Non retenue en cas de Herceptine® concomitant et de l’âge avancé.

NB : En cas de cellules tumorales isolées sur le GS, l’irradiation ganglionnaire ne doit pas être systématique. Elle sera calquée sur les indications des N-. Atteinte des berges d’exérèse et/ou du muscle après mastectomie totale : Discuter d’un complément dans la cicatrice de mastectomie 16Gy en 8 fractions selon les cas. Ü Délai entre chirurgie et radiothérapie

• Pas d’indication de chimiothérapie Un délai maximum de 8 semaines est recommandé entre la chirurgie et la radiothérapie locorégionale (Niveau 3 grade C).

• Indication de chimiothérapie La radiothérapie doit être débutée après la fin de la chimiothérapie. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la RT doit se situer entre 20-24 semaines (Niveau 3 grade C).

Ü Chimiothérapie Neo Adj. suivie de chirurgie conservatrice ou mastectomie totale

• Irradiation de la glande mammaire et pariétale - Aucune exception - idem que la situation adjuvante - Irradiation ganglionnaire - RT des relais claviculaire et CMI pour tous les N+ - N - : prendre en compte de la présentation initiale QI ou QC, T3 initial et/ou N1 Ü Apres reconstruction mammaire - Radiothérapie du sein reconstruit : idem que RT adjuvante de la glande - Dose : 45 - 50,4 Gy en 25-28 fractions (1,8 Gy/séance) - Un complément dans un volume réduit n’est pas recommandé

– Idem que la situation adjuvante sans reconstruction – Même fractionnement que pour le sein reconstruit

Ü Traitements médicaux associés

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• - TRASTUZUMAB® à L’irradiation des différents volumes doit être discutée en tenant compte du bénéfice attendu par rapport au risque cardiaque lui même dépendant du volume cardiaque irradié qui doit être limité au maximum (Niveau 4, grade C). • chimiothérapie concomitante avec 5FU-Novantrone-CPM à Amélioration du contrôle LR après TRT conservateur (Niveau 1, grade A). • chimiothérapie concomitante a base d’autres drogues à non recommandées en dehors d’un essai (Accord de professionnels).

1°Belkacemi Y, Fourquet A, Cutuli et al. French Expert Review Board of Nice/Saint-Paul de Vence 2°Radiotherapy for invasive breast cancer: guidelines for clinical practice from the French expert review board of Nice/Saint-Paul de Vence. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 79(2):91-102.

D) Traitement médical adjuvant

1) Hormonothérapie : → Patientes ménopausées RH+ (RE+ et/ou RP+) :

- IA ou séquence TAM – IA (périménopause) - Si IA : faire systématiquement une ostéodensitométrie et bilan lipidique au

début du traitement. Le TAM peut être indiqué en cas de contre indication aux IA. Il peut être discuté pour les très faibles risques (GI, T < 10 mm, faible index de prolifération, RH très fortement positifs). En cas de début d’ostéoporose, proposer un traitement spécifique (type calcium D3 + bisphosphonates en l’absence de CI notamment dentaire). Le traitement reste limité à une durée de 5 ans mais les patientes sont prévenues d’une éventuelle durée plus longue, en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire axillaire.

→ Patientes en activité génitale RE+ et/ou RP+ :

- Tamoxifène est le standard. Nous ne disposons pas de données suffisantes pour la prescription des IA associés à une suppression ovarienne (SO).

- Discuter un switch pour une IA après 2 ans d’aménorrhée à partir de 50 ans. - La SO (associée au TAM) se discutera en cas de reprise des règles à distance de la

chimiothérapie ou dans certains cas de mauvais pronostic. - En cas de contre-indication formelle au TAM, discuter au cas par cas de la SO

(pendant 2 à 3 ans) seule +/- un IA. - IA non indiqué seul en raison du taux élevé d’estradiol. En cas de contre-

indication du SERM, il faut faire une SO. - Surveillance : écho pelvienne + examen gynéco de référence systématique au

début du TAM 1°American Society of Clinical Oncology Clinical PracticeGuideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy forWomen With Hormone Receptor鳳ositive Breast CancerHarold J. Burstein, Ann Alexis Prestrud, Jerome Seidenfeld, Holly Anderson, Thomas A. Buchholz, Nancy E. Davidson, Karen E. Gelmon, Sharon H. Giordano, Clifford A. Hudis, Jennifer Malin, Eleftherios P. Mamounas, Diana Rowden, Alexander J. Solky, MaryFran R. Sowers, Vered Stearns, Eric P. Winer, Mark R. Somerfield, and Jennifer J. Griggs VOLUME 28 NUMBER 23 AUGUST 10 2010 2°The sequential use of endocrine treatment for advanced breast cancer: where are we?C. Barrios1, J. F. Forbes2, W. Jonat3, P. Conte4, W. Gradishar5, A. Buzdar6, K. Gelmon7,M. Gnant8, J. Bonneterre9, M. Toi10, C. Hudis11 & J. F. R. Robertson12*Annals of Oncology Advance Access published February 8, 2012 3°The effect on Tumor Response of Adding Sequential Preoperative Docetaxel to Preoperative Doxorubicin and Cyclophosphamide: Preliminary Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27 Harry D. Bear, Stewart Anderson, Ann

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Brown, Roy Smith, Eleftherios P. Mamounas, Bernard Fisher, Richard Margolese, Heather Theoret, Atilla Soran, D. Lawrence Wickerham, Norman Wolmark Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 22 (November), 2003: 4165-4174ゥ 2003 4°Treatment outcomes in patients with HER2-positive (HER2+), hormone receptor-positive (HR+) metastatic breast cancer (MBC). D. Tripathy, P. Kaufman, A. Brufsky, M. Mayer, M. Yood, L. Wang, M. Brammer, D. Yardley, E. Tan-Chiu, H. Rugo. University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX; Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH; University of Pittsburgh Cancer Center, Pittsburgh, PA; Patient Advocate, New York, NY; EpiSource, LLC, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Genentech, Inc., South San Francisco, CA; Sarah Cannon Research Institute, Nashville, TN; Florida Cancer Care, Tamarac, FL; UCSF Comprehensive Cancer Center, San Francisco, CAÀSCO 2009 Abst 1057. 5°Long-term Effectiveness of Adjuvant Goserelin inPremenopausal Women With Early Breast CancerAllan Hackshaw, Michael Baum, Tommy Fornander, Bo Nordenskjold, Antonio Nicolucci, Kathryn Monson, Sharon Forsyth, Krystyna Reczko, Ulla Johansson, Helena Fohlin, Miriam Valentini, Richard Sainsbury. J Natl Cancer Inst 2009;101:341-349 6°Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19: 343-353.

2) Chimiothérapie  • Indications : Recommandations de Saint Paul de Vence 2007

- Une chimiothérapie adjuvante est proposée s’il existe un risque de décès d’au moins 10% à 10 ans et si elle permet un gain de survie sans récidive à 10 ans d’au moins 5 % (par rapport à l’absence de traitement ou en plus du bénéfice de l’hormonothérapie) évalué grâce au logiciel www.adjuvantonline.com

- Gain de survie sans récidive à 10 ans de 2 % pour l’hormonothérapie - Saint Paul de Vence :

→ Chimiothérapie (6 cycles) : 6 FEC100 ou 3 FEC 100 puis 3 Taxotère® ou 4 EC-4 T. → On peut également recommander 4 FEC 100 ou 4AC ou 4TC pour les N- avec

d’autres facteurs de risque. → Le taxol hebdo est également une option possible dans des cas particuliers après

validation en RCP.

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3) Herceptine® pour les patientes HER2 +++ ou FISH + :

→ Est considérée comme positive, une tumeur avec marquage intense de plus de 30% des cellules infiltrantes (score 3+) en IHC ou avec un ratio nombre de copies her2/ nombre copies centromère du chromosome 17 >2,2 en FISH (ASCO CAP 2008).

→ L’Herceptine® est proposé dans toutes les indications de chimiothérapies (N+ ou N-) → Il n’y a pas encore de données pour indiquer l’Herceptine® seule ou associée à une

HT dans les petites tumeurs. → Le traitement par Herceptine® doit être débuté dès la première injection des taxanes. → L’Herceptine® est administré à raison d’une injection toutes les 3 semaines. → Le traitement est proposé (en dehors d’étude) pour une durée standard de 1 an (soit 18

injections à partir du 1er taxane si traitement séquentiel). → L’arrêt de l’Herceptine® pendant la radiothérapie ne doit pas être préconisé.

4) Chimiothérapie néoadjuvante (première) à visée de réduction tumorale A proposer de préférence dans les tumeurs très prolifératives (à évaluer sur GHP, RE, KI67) (NB : les cancers lobulaires sont généralement peu chimiosensibles) : - La mise en place de clip doit être systématique avant de débuter la CT (ou à mi parcours si

la réponse se confirme) - Chimiothérapie première : 4 EC suivis de 4 Taxotère® ou 3 FEC 100 suivis de 3

Taxotère® (ou en option 4 FEC puis 4 TXT, car pas de démonstration claire de l’avantage de 8 cycles par rapport à 6 cycles). Si la tumeur est HER2+++ ou FISH +, l’Herceptine est débuté à la première injection de Taxotère®.

- Après 3 FEC : si absence de réponse, passer aux Taxanes. - La chirurgie mammaire doit être centrée sur le repérage du clip. Le curage est

systématique quelle que soit la réponse clinique ou IRM. Si RC - chirurgie centrée sur le clip mammaire + curage - suivie de radiothérapie En l'absence de réponse ou réponse insuffisante pour un traitement conservateur

- mastectomie totale + curage - suivie de radiothérapie

Si poursuite évolutive d’emblée, discussion au cas par cas d’un autre traitement médical associé ou non à la RT Si refus de la mastectomie totale par la patiente, radiothérapie exclusive (50 Gy avec un complément sur le lit tumoral de 25-30 Gy).

5) Tumeur non accessible à une mastectomie totale - traitement médical hormonothérapie ou chimiothérapie. - puis traitement local : chirurgie et/ou radiothérapie.

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1°Strategies for subtypes dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011A. Goldhirsch1,*, W. C. Wood2, A. S. Coates3, R. D. Gelber4, B. Thu ̈ rlimann5, H.-J. Senn6 & Panel members.Annals of Oncology Advance, June 27, 2011 2°Neoadjuvant dose-dense docetaxel, carboplatinum, and trastuzumab (ddTCH) chemotherapy for HER2 overexpressing breast cancer.ASCO 2009 Abst 11557 3°Results of two open label multicenter phase II studies of docetaxel platinum salts and Trastuzumab. Pegram M. and col Journal of the National Cancer Institute. Vol 96 n°10. 4°Prolonged Drug Selection of Breast Cancer Cells andEnrichment of Cancer Stem Cell CharacteristicsAnna Maria Calcagno, Crystal D. Salcido, Jean-Pierre Gillet, Chung-Pu Wu, Jennifer M. Fostel, Melanie D. Mumau, Michael M. Gottesman, Lyuba Varticovski, Suresh V. AmbudkarManuscript received October 5, 2009; revised February 2, 2010; accepted August 17, 2010.

III- Cas particuliers

A) Ganglions axillaires métastatiques sans cancer primitif découvert (y compris après IRM mammaire) - Curage axillaire (recherche des récepteurs et de HER2 sur les ganglions) - Traitement adjuvant : (comme en II - A - 3) - Discuter la radiothérapie mammaire et ganglionnaire Si argument histologique pour une origine mammaire : radiothérapie sein, CMI, sus-claviculaire. Si autres cas : radiothérapie sus claviculaire (et axillaire si adénectomie).

B) Cancer du sein bilatéral Chacune des deux tumeurs est traitée comme un cancer unique en fonction de ses caractères anatomocliniques et évolutifs tant pour le traitement locorégional que pour le traitement adjuvant.

C) Cancers bifocaux

Traitement chirurgical - Mastectomie totale avec preuve histologique sur au moins 2 lésions - Option : un traitement conservateur peut-être proposé si l’exérèse des lésions est possible

par une mastectomie partielle monobloc. Dans ce cas une IRM préopératoire pour vérifier l’absence d’autres lésions est à réaliser.

- L’évaluation ganglionnaire se fait par curage axillaire - En cas de bifocalité proche un GS peut être proposé. - Si la découverte de la bifocalité est histologique, pas de curage de rattrapage.

Traitements adjuvants - Mêmes principes que pour les tumeurs unifocales. - La taille retenue est la somme des tailles des différentes tumeurs.

D) Cancer du sein au cours de la grossesse

1) T1-T4 a-c, N0, N1 (cf. II - A )  - chirurgie comme en II - A - Si indication de chimiothérapie : → Selon l'âge de la grossesse : - Premier trimestre : Interruption de la grossesse puis chimiothérapie

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- 2ème et 3ème trimestres : Chimiothérapie per gravidique selon protocole AC ou EC Accouchement provoqué à maturité fœtale et refaire éventuellement de la chimiothérapie - Radiothérapie après l’accouchement.

2) T4d   - 1er trimestre : interruption de grossesse puis chimiothérapie - 2ème et 3ème trimestres : chimiothérapie per gravidique - Accouchement provoqué à maturité fœtale puis traitement locorégional

E) Cancer de la femme âgée  - Evaluation gériatrique à discuter pour toute patiente de 70 ans et plus afin de repérer les critères de fragilité gériatrique, et plus particulièrement dans les situations suivantes : Patient(e) âgé(e) Prise en charge en association avec l’oncogériatre, dépistage des facteurs de fragilité (G8) évaluation gériatrique si G8 inférieur ≤14. - perte de poids et/ou trouble de l'alimentation, - perte d'autonomie physique, - existence de difficulté(s) à la marche, - existence de troubles cognitifs connus ou d'une plainte cognitive ou de mémoire, - éléments dépressifs à l'interrogatoire - patiente poly pathologique et/ou polymédication. - Traitement habituel, chaque fois que possible, - Dans les autres cas :

o RH + hormonothérapie (TAM ou IA selon le ratio bénéfice/risque estimé) o Traitement local, radiothérapie classique ou hypo fractionnée décidée au cas

par cas.

F) Cancer du sein chez l'homme  Même traitement que chez la femme mais : - chirurgie : mastectomie totale systématique (ganglion sentinelle possible selon les mêmes

indications que chez la femme) - si hormonothérapie indiquée : toujours TAM Traitement médical adjuvant et radiothérapie (cf. protocole du cancer du sein de la femme).

G) Ecoulement mamelonnaire spontané unicanalaire  - exérèse du canal et du parenchyme adjacent après cathétérisme du pore responsable de l’écoulement - traitement en fonction des résultats de l'examen histologique définitif

H) Maladie de Paget du mamelon (histologie prouvée)

1) En cas d'association à un adénocarcinome à distance de la PAM  Mastectomie totale d'emblée avec prélèvement ganglionnaire si invasif. Le reste comme en II – A.

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2) Sans anomalie clinique ou radiologique (IRM comprise) ou anomalie limitée à la région rétro-aréolaire  - mastectomie centrale avec résection de la plaque aréolo-mamelonnaire avec prélèvement

ganglionnaire si lésion invasive. - Traitement médical adjuvant et radiothérapie (cf. II A).

I) Le cancer inflammatoire (T4d)  Chimiothérapie première par 3 FEC 100 suivis de 3 Taxotère (ou 4FEC puis 4 TXT) - Réévaluation en cours de chimiothérapie : à chimiothérapie inefficace : changement de chimiothérapie, ou radio-chimiothérapie concomitante (FUN) à chimiothérapie efficace : poursuite de la chimiothérapie suivie du traitement locorégional par mastectomie totale + curage et radiothérapie. - Si HER2 +++ ou Fish + Herceptine à commencer avec les taxanes - si RH+ : Hormonothérapie

J) Le cancer métastatique d’emblée  • Traitement médical : en fonction de HER2 et RH, chimiothérapie ou hormonothérapie

associée à Herceptine si HER2 +++ ou FISH/CISH + - préférer la chimiothérapie en cas de tumeur HER2 +++ - Traitement locorégional à discuter au cas par cas

K) Antécédent de chirurgie esthétique du sein  à Augmentation par prothèse par voie péri aréolaire ou sous mammaire, réduction mammaire) Pas de recommandation internationale, pas d’études randomisées Pour : séries rétrospectives (max : 70 patientes) Tx ID : 100%1, pas de récidive axillaire, une seule étude : Tx FN 0%2 Intérêt de la lymphoscintigraphie pré op et vert d’indocyanine + étude photodynamique per op3 A valider au cas par cas ⇒ Pas une CI absolue au traitement conservateur / ganglion sentinelle. 1°Rodriguez Fernandez et al, 20009; Kaminski et al 2007; Jakub et al, 2004 2°Gray et al, 2004 3°Nagao T et al, 2011

L) Récidive  En cas de récidive invasive, faire un bilan d’extension, discuter l’intérêt d’une TEP.

1) Récidive locorégionale isolée  Le traitement est à discuter en fonction de l'attitude thérapeutique initiale.

a) Récidive après traitement d’un carcinome canalaire in situ  à Récidives après traitement conservateur : – Mastectomie totale

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– Traitement conservateur = option Si récidive, intervalle libre suffisant (5 ans), RL unique < 2cm,+/- possibilités RT complémentaire, âge vs espérance de vie (Niveau preuve 3, grade C). à Récidive après mastectomie totale Exérèse de la récidive + curage axillaire si récidive invasive En cas de récidive invasive, le traitement adjuvant (radiothérapie si non faite initialement, chimiothérapie, hormonothérapie, Herceptine) se discute comme pour un cancer invasif d’emblée

b) Récidive après traitement pour cancer invasif

Traitement locorégional

Récidive locale intra-mammaire après mastectomie partielle - Mastectomie totale. Si refus de la patiente, chirurgie conservatrice si techniquement

possible, discuter la possibilité d'une reconstruction mammaire immédiate. - Si refus de la patiente, chirurgie conservatrice si techniquement possible après IRM,

essentiellement associée à une curiethérapie - Radiothérapie en l'absence d'irradiation antérieure. - En cas d'impossibilité de traitement local : chimiothérapie et/ou hormonothérapie.

Récidive de la région axillaire (ganglionnaire ou cutanée) - Exérèse de la récidive avec exploration itérative du creux axillaire si possible - Discuter la radiothérapie ganglionnaire si non faite antérieurement

Récidive de la paroi thoracique antérieure - Traitement local éventuel : chirurgie – radiothérapie ou chimiothérapie locale à discuter

selon les cas.

Les traitements complémentaires Ils sont discutés en fonction des facteurs pronostiques habituels, des thérapeutiques antérieures et de la durée d’intervalle libre.

2) Récidive locorégionale et/ou localisation secondaire à distance Le traitement est à discuter au cas par cas (voir traitement cas particuliers J)

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Surveillance Introduction  La surveillance d’une patiente traitée pour un cancer du sein est assurée en alternance entre oncologue, gynécologue, radiologue et médecin traitant, selon une répartition régulière (un calendrier pré établi), tous les 4 a 6 mois jusqu’à 5 ans puis annuellement à vie, avec circulation documentée de l’information aux différents acteurs de soins.

I- Principes généraux La surveillance est essentiellement clinique tous les 4 à 6 mois jusqu’à 5 ans puis 1x/an à vie et mammographique annuelle +/- échographie mammaire. Interrogatoire : place primordiale, écoute des symptômes, apparition de douleur, d’un nodule, d’une rougeur. (63% de rechutes ont été détectées symptomatiquement). Examen clinique complet, examen du sein opéré, paroi thoracique, zone cicatricielle, sein controlatéral et aires ganglionnaires. Inspection, cicatrice, rétraction, résultat esthétique Le scanner thoraco-hépatique, la scintigraphie osseuse, le scanner cérébral sont demandés uniquement en cas de symptômes. La surveillance en imagerie du sein ne doit plus être systématique quand les patientes sont en évolution métastatique. Proposer une IRM mammaire en cas de surveillance clinique et radiologique conventionnelle difficile (sclérose, sein dense).

II- Surveillance sous hormonothérapie

A) Sous Tamoxifène  Examen gynécologique annuel, touchers pelviens, frottis. Echographie endovaginale, hystéroscopie au moindre doute. Traitement des troubles climatériques, bouffées de chaleur. Beta alanine Abuféne®, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, et de la noradrénaline Deroxat®, Prozac®, Effexor®. Traitement de la sécheresse vaginale, lubrifiants, gels hydratants (Replens®). Accompagnement pour projet de grossesse après respect de l’intervalle libre de 2 à 5 ans.

B) Sous inhibiteurs de l’Aromatase  Ostéodensitometrie de référence puis tous les 2 ans. Traitement par Biphosphonates + calcium vit D En cas d’ostéoporose avérée, score –2,5 bilan spécialisé, consultation rhumatologie, antalgiques pour douleurs ostéoarticulaires. Activité physique structurée dans le cadre de soins de support. Sexualité, à considérer au premier degré.

C) Suivi après HERCEPTINE® adjuvant  

Poursuivre la surveillance annuelle par échographie cardiaque pendant 5 ans.

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La FEVG est mesurée tous les 3 mois ; poursuivre la surveillance cardiaque par ASCF ou par échographie cardiaque de façon annuelle pendant 5 ans.

III- Suivi des cancers du sein à haut risque de récidive  La fréquence et le délai de survenue des rechutes à distance dépendent des facteurs pronostics (Index mitotique, statut ganglionnaire, taille tumorale). Des études récentes ont affiné certaines données sur le risque de rechute à distance en fonction des sous groupes biologiques du cancer du sein. Triple négatif (RE- RP- HER2-), basale-like, luminal A HER2+, luminal B et expression des cytokeratines CK5 -6 E et CK14. 1/ Les tumeurs TNG et HER2+ rechutent principalement dans les 5 premières années. 2/ Les tumeurs RH+ HER2- pourraient rechuter dans les 2 à 3 ans si l’index de prolifération est élevé. 3/ Les HER2 + non traitées par trastuzumab® en adjuvant rechutent dans les 5 ans. 4/ Les HER2+ traitées par trastuzumab® en adjuvant repoussent dans le temps la rechute à distance. Pour les patientes à haut risque de rechute, il faut établir une surveillance plus étroite avec une vigilance accrue entre 2 à 3 ans (HER2+Triple négatif).

q Soit une consultation tous les 3 mois. q Une mammographie et ou échographie annuelle. q Une IRM mammaire annuelle. q Une surveillance des ovaires, examen gynéco+écho pelvienne pour les mutations

BRCA1/BRCA2. Certaines mesures sont proposées dans ce cadre.

IV- Marqueurs tumoraux et PET SCAN Le dosage du CA 15.3 est laissé à la discrétion du sénologue (Sa mesure est une option utilisée régulièrement, il peut avoir une pertinence dans le diagnostic précoce d’une rechute métastatique, mais sans impact sur la survie). La TEP peut être discutée dans des cas particuliers (CA 15.3 élevé sans localisation secondaire au bilan d’extension motivé par les symptômes).

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Annexe 1) Classification TNM des cancers du sein (Singletary SE. J Clin. Oncol. 2002) T Tumeur primitive TX Non déterminé T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ : carcinome intracanalaire, ou carcinome lobulaire in situ, ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de la tumeur T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension . T1mic micro-invasion ≤ 0,1 cm . T1a > 0,1 et ≤ 0,5 cm . T1b > 0,5 et ≤ 1 cm . T1c > 1 cm et ≤ 2 cm T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau Note : la paroi thoracique comprend les côtes, les muscles intercostaux et grand dentelé, mais ne comprend pas le muscle pectoral. T4a Extension à la paroi thoracique T4b Œdème (y compris la "peau d'orange"), ou ulcération cutanée du sein, ou nodules de perméation limités au même sein T4c A la fois 4a et 4b T4d Cancer inflammatoire N Adénopathies NX Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d'une exérèse antérieure) N0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional N1 Ganglions axillaires homolatéraux mobiles N2 Adénopathies axillaires homolatérales fixées entre elles ou à une autre structure anatomique ou adénopathies mammaires internes homolatérales cliniquement apparentes. N2a : adénopathies axillaires homolatérales fixées entres elles ou à une autre structure. N2b : adénopathies mammaires internes homolatérales cliniquement apparentes en l’absence d’adénopathie axillaire cliniquement évidente. N3 Adénopathie sous claviculaire homolatérale OU adénopathie mammaire interne homolatérale cliniquement apparente associée à une adénopathie axillaire homolatérale cliniquement patente OU adénopathie sus claviculaire homolatérale associée ou non à une adénopathie axillaire ou mammaire interne. N3a : Adénopathies sous claviculaires associées à des adénopathies axillaires homolatérales N3b : adénopathies mammaires internes associées à des adénopathies axillaires homolatérales N3c : adénopathies sus claviculaires homolatérales M Métastases MX Détermination impossible de l'extension métastatique M0 Absence de métastases à distance M1 Présence de métastases à distance

2) Concordance Classification TNM/ stade Stade 0 Tis N0 M0 Stade I T1 N0 M0 Stade IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

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Stade IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0

Stade IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Stade IIIB T4 qqsN M0

qqsT N3 M0

Stade IV qqsT qqsN M1

3) Classification anatomopathologique (pTNM) Classification de la tumeur primitive (pT) La classification pTNM nécessite l’examen de la tumeur primitive sans tumeur macroscopique au niveau des limites d’exérèses. Une tumeur associée à une tumeur microscopique à cette limite sera classée pT. La classification pT correspond à la classification T. Dans la classification pT, la taille de la tumeur mesure la composante invasive. S’il existe une tumeur importante avec une faible composante invasive, la tumeur est codée pT1a. En cas de chimiothérapie néo-adjuvante le préfixe « y » est utilisé. Classification des adénopathies régionales (pN) La classification est basée sur l’exploration des ganglions axillaires avec ou sans exploration du ganglion sentinelle. Si seule l’exploration du ganglion sentinelle est possible, on lui assigne les lettre (sn) pour « ganglion sentinelle ». pNx : les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées. pN0 : pas d’adénopathie régionale métastatique histologiquement démontrée : pN0(i–) : pas d’adénopathies régionales métastatiques histologiquement démontrée, IHC négative. pN0(i+) : pas d’adénopathies régionales métastatiques histologiquement démontrée, IHC positive, absence de groupe IHC+ > 0,2 mm : cellules isolées. pN0(mol–) : pas d’adénopathies régionales métastatiques histologiquement démontrée, technique moléculaire négative. pN0(mol+) : pas d’adénopathies régionales métastatiques histologiquement démontrée, technique moléculaire positive. pN1 : métastases atteignant 1 à 3 ganglions axillaires et/ou mammaires internes avec atteinte microscopique mis en évidence par biopsie du ganglion sentinelle mais non apparente cliniquement* : pN1mi : micro-métastases 0,2 < mi < 2 mm. pN1a : métastases atteignant 1 à 3 ganglions axillaires. pN1b : métastases atteignant les ganglions mammaires internes avec atteinte microscopique mis en évidence par biopsie du ganglion sentinelle mais non apparente cliniquement. pN1c : métastases atteignant les ganglions axillaires et mammaires internes avec atteinte microscopique mises en évidence par biopsie du ganglion sentinelle mais non apparente cliniquement. *Non cliniquement apparent est défini par « l’absence de mise en évidence au travers des techniques d’imageries (sauf lympho-scintigraphie) ou des examens cliniques approfondis » PN2 : métastases atteignant 4 à 9 ganglions axillaires.

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pN2a : métastases atteignant 4 à 9 ganglions axillaires (avec au moins un foyer tumoral > 2 mm). pN2b : métastases atteignant les ganglions mammaires internes de façon cliniquement apparente sans atteinte métastatique des ganglions axillaires. pN3 : métastases atteignant au moins 10 ganglions axillaires : pN3a : atteinte métastatique ≥ 10 ganglions axillaires (avec au moins un foyer tumoral > 2 mm) ou métastases ganglionnaires infra-claviculaires. pN3b : métastases cliniquement apparentes dans les ganglions mammaires internes homolatéraux avec présence d’au moins 1 ganglion axillaire positif ou métastases atteignant plus de 3 ganglions axillaires et ganglions mammaires internes avec atteinte microscopique mis en évidence par biopsie du ganglion sentinelle mais non cliniquement apparente. PN3c : métastases atteignant les ganglions supra-claviculaires homolatéraux.

4) Accord d’experts de Saint-Paul De Vence pour la radiothérapie des cancers du sein Radiothérapie post chirurgie conservatrice ou après mastectomie totale Sein ou Paroi

n Dose totale : 50 Gy (ou dose équivalente) n Fractionnement : 1,8 à 2 Gy en 5 séances par semaine n Une simulation, au minimum en 2D avec au moins 3 coupes au scanner simulateur, est

recommandée avant tout traitement n La simulation au TDM (virtuelle ou non virtuelle) permet une meilleure définition des

volumes pour une RT conformationnelle (RTC) n Le traitement doit être effectué à l’accélérateur linéaire en utilisant une énergie adaptée au

volume mammaire n Respecter les contraintes du rapport ICRU concernant l’homogénéité de la dose (entre 95% à

107% de la dose de référence) n Balistique RTC 3D : limite > (107%) peut être + élevée. Doit être précisée n Respecter les contraintes pulmonaire (Isodose 20 Gy < 2cm de parenchyme pulmonaire

homolatéral) et cardiaque (distance moyenne [MHD] : 11 et 23 mm [NTCP: 1-3%]). « Boost » n Dose complémentaire : de 10 à 16 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy en 5 séances par semaine n Traitement par un faisceau d’électrons direct ou 2 faisceaux tangentiels réduits aux photons

d’énergies adaptées ou par une curiethérapie à bas débit n Une dosimétrie totalisatrice est recommandée avant tout traitement n Respecter les contraintes du rapport ICRU concernant l’homogénéité de la dose en tous points

(entre 95% à 107% de la dose de référence) n Balistique RTC 3D : limite > (107%) peut être plus élevée. Elle doit être précisée

Radiothérapie des aires ganglionnaires

n Dose aux relais ganglionnaires : 45 à 50 Gy n Fractionnement : 1,8 à 2 Gy en 5 séances par semaine n Une simulation, au minimum en 2D avec au moins 1 coupe centrale au scanner simulateur, est

recommandée avant tout traitement n La simulation au TDM (virtuelle ou non virtuelle) permet une meilleure définition des

volumes pour une RT conformationnelle (RTC) n Technique utilisée : mixage de photons et d’électrons avec une possibilité de rotation du bras

de 5 à 10° évitant la moelle (sus claviculaire) et œsophage (CMI) n La dose maximale au niveau de la moelle est de 45 Gy équivalents n Respecter les contraintes du rapport ICRU concernant l’homogénéité (entre 95% à 107% de la

dose de référence) n N- et curage suffisant

Jamais de radiothérapie axillaire

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n Radiothérapie du creux axillaire discutée en RCP : GS positif sans reprise en curage axillaire CA suffisant > 7 : en cas d’envahissement massif et tenant compte du ratio entre le

nombre de N+/prélevés (> 50 à 80%) CA insuffisant < 7 :

l N+ : tenir compte du ratio ganglions atteints / prélevés (> 50%) – Le nombre de rupture capsulaire n’intervient pas dans la décision

l N- : tenir compte du nombre total de ganglions prélevés et des autres facteurs pronostiques locaux et généraux

La technique d’irradiation des volumes ganglionnaires : Dans les cas ou la dose à la CMI est fixée à 50Gy alors que la dose sus claviculaire à 46Gy, il faut dissocier les deux volumes. Les faisceaux sont inclinés de 10° afin d’éviter la moelle et le tractus aéro-digestif. Un espace est respecté entre la limite supérieure de la CMI et la limite inférieure du sus-claviculaire afin d’éviter des recoupes et des surdosages. Cette distance est précisée en dosimétrie. Un mixage électrons et photons doit être utilisé pour l’irradiation de ces deux volumes. Une recoupe entre la limite interne de la CMI et celle du faisceau tangentiel interne doit être évitée ou limitée par une contrainte définie en dosimétrie. (Annexe 3) La technique de radiothérapie axillo-sus-claviculaire (Hurkmans CW et al. Quality assurance of axillary radiotherapy in the EORTC AMAROS trial 10981/22023: the dummy run. Radiother Oncol. 2003). Schéma en annexe 4.

5) Technique de radiothérapie mammaire interne et sus-claviculaire

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6) Technique de radiothérapie axillo-sus-claviculaire (AMAROS) Amaros  trial  (E  10981)  dummy  run.    This  is  to  evaluate  the  radiation  technique  used    at  your  institute  for  radiotherapy  of  the  axilla  in  order  to  meet  trial  prescriptions.  Please  use  attached  axial  patient  contour  for  treatment  planning  and  return  it  with  the  isodose  pattern  (at  least  30%,  50%,  70%,    95%  100%  and  maximum  dose)  to  the  trial  coordinator.  The  planning  target  volume  (PTV)  should  be  delineated  on  the  axial  contour.  The  maximum  dose  should  be  calculated  for  a  volume  of  at  least  15  mm  in  diameter  within  the  PTV.  Please  indicate  field  borders  and  beam  axes  of  AP  (solid)  and  PA(dashed)  fields  with  black  ink  on  the  frontal  view.  The  position  of  blocks  should  also  be  documented  in  this  view.  A  copy  of  the  treatment  chart  and  monitor  unit  calculation,  including  all  relevant  MU  calculation  parameters  and  numbers,  should  also  be  included.  For  dose  prescription  a  medial  (A)  and  a  lateral  (B)  point  are  used.  Point  A  lies  at  mid-­‐patient  depth  in  the  central  plane  of  the  AP  field  at  the  inferior  border  of  the  shoulder  joint  (cavum  glenoidale)  and  is  the  dose  prescription  point  for  the  axilla  level  I  and  II  target  volume  as  described  in  the  protocol.  Point  B  is  situated  at  the  inferior  border  of  the  sternoclavicular  joint,  3  cm  within  the  medial  field  border  at  3  cm  depth,  and  is  the  dose  prescription  point  for  the  axilla  level  III  target  volume.  With  identical  dose  in  these  two  points  please  state:  Prescribed  dose  per  fraction……………………………………200cGy  Number  of  fractions………………………………………………25  fractions  Treatment  time  ……………………………………………………33  days  Maximum  dose  (%)…………………………………………………105%  Which  photon  energies  are  available  for  this  technique?  Cobalt……………………………………………………………………  N  4  MV……………………………………………………………………..  N  6MV……………………………………………………………………...  Y  8MV……………………………………………………………………...  N    Which  techniques  are  used  to  ensure  geometrical  exact  match  between  the  axillary  field  and  other  fields?  If  available  give  literature  reference  of  the  technique  used  in  your  institute  (tick  mark  the  appropriate  areas  in  the  table  below).       Axillary  field   Breast  /  chest  wall  

fields  Parasternal  field  

Half  beam  blocks        Coplanar  alignment  

x   x   x  

Table  rotation        Gantry  rotation   x      Collimator  rotation  

x  (for  PA)      

 Overlap/gap  on  skin  between  axillary  fields  and  breast  /  chest  wall  fields:……………..0  mm  Geometrically  exact  match  between  axillary  fields  and  breast  /  chest  wall  fields:……...Y    

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Overlap/gap  on  skin  between  axillary  fields  and  internal  mammary  fields:………………0  mm  Geometrically  exact  match  between  axillary  fields  and  internal  mammary  fields:………Y    One  isocenter  for  all:  ………………………………………………………………………….N  Other  (specify)  Figure  1b.  Axial  contour  at  the  Cranio-­‐caudal  level  of  the  black  line  indicated  in  figure  1a.  

   

B  

3  cm  

3  cm  

A  

Medial  field  border