Referentiel National Semiologie Respiratoire 30 MAI 10

Rfrentiel de Smiologie Respiratoire

Collge des Enseignants de Pneumologie

Ceci est la version papier du Rfrentiel de Smiologie rdig par le Collge des Enseignants de Pneumologie. Cette version est libre de droits et peut tre utilise comme polycopi de smiologie vise denseignement (corpo et autres associations dtudiants). Elle est en noir et blanc et destine ceux qui souhaitent imprimer le Rfrentiel. Les lecteurs sont invits complter leurs connaissances sur la version lectronique de ce rfrentiel, accessible en ligne, dans la rubrique Enseignement du 1erCycle (PCEM) sur le site web du Collge des Enseignants de Pneumologie (www.cep-pneumo.org). A la diffrence de la version papier loutil numrique donne aussi accs une riche iconographie (photos et schmas), une banque de vidos et une banque des sons de lauscultation accessibles directement ou via les liens hypertextes au sein des textes de chaque chapitre (voyez notamment les chapitres Inspection-palpation et Signes de gravit). Ces lments visuels et auditifs sont indispensables la bonne comprhension de la smiologie respiratoire. Le Comit de Rdaction Pr Franois Chabot Pr Isabelle Tillie-Leblond Pr Antoine CuvelierRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009

Pr Bernard Maitre Pr. Vincent Jounieaux Pr Charles Hugo Marquettepage 1/141

AUTEURSBOHADANA Abraham, Directeur de Recherche INSERM, Facult de Mdecine, Nancy BOISSINOT Eric, Hpital Bretonneau, CHU, Tours BONAY Marcel, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris BRAMBILLA Christian, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble CHABOT Franois, Hpitaux de Brabois, CHU, Nancy CRESTANI Bruno, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris DALPHIN Jean-Charles, Hpital Jean Minjoz, CHU, Besanon DAUTZENBERG Bertrand, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DEMOULE Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DEVOUASSOUX Gilles, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon DIOT Patrice, Hpital Bretonneau, CHU, Tours DUGUET Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DURY Sandra, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims FONTAINE Eric, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble GLERANT Jean-Charles, Hpital Louis Pradel, CHU, Lyon GONZALEZ-BERMEJO Jsus, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris GUZUN Rita, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble HOUSSET Bruno, Hpital Inter-Communal, CHU, Crteil KESSLER Romain, Hpital Hautepierre, CHU, Strasbourg LEBARGY Franois, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims LEMARIE Etienne, Hpital Bretonneau, CHU, Tours MAITRE Bernard, Hpital Henri Mondor, CHU, Crteil MARCHAND-ADAM Sylvain, Hpital Bretonneau, CHU, Tours MARQUETTE Charles-Hugo, Hpital Pasteur, CHU, Nice MELLONI Boris, Hpital du Cluzeau, CHU, Limoges MEURICE Jean-Claude, CHU, Poitiers MEYER Guy, Hpital Europen Georges Pompidou, AP-HP, Paris MUIR Jean-Franois, Hpital Bois Guillaume, CHU, Rouen PACHECO Yves, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon PISON Christophe, Hpital Michallon, CHU, Grenoble QUOIX Elisabeth, Hpital Lyautey, CHU, Strasbourg RACINEUX Jean-Louis, CHU, Angers ROCHE Nicolas, Htel Dieu, AP-HP, Paris SIMILOWSKI Thomas, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris TILLIE-LEBLOND Isabelle, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille TOUBAS Olivier, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims WALLAERT Benot, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille WEITZENBLUM Emmanuel, Hpital Hautepierre, CHU, StrasbourgRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 2/141

PLANIntroduction Interrogatoire Linterrogatoire en pneumologie Facteurs de risque respiratoires et mode de vie Signes fonctionnels respiratoires Toux de ladulte Expectorations Hmoptysie Douleur thoracique aigu et chronique Dyspne Ronflements et troubles du sommeil Autres signes fonctionnels respiratoires Signes gnraux Fivre Asthnie Anomalies du poids et de la composition corporelle, anorexie, boulimie Signes physiques Signes de gravit des affections respiratoires aigus Cyanose et hippocratisme digital Inspection, palpation Percussion thoracique Auscultation pulmonaire Grands syndromes Condensation pulmonaire Epanchement pleural gazeux Epanchement pleural liquidien Syndromes mdiastinaux Dtresse respiratoire aigu Insuffisance respiratoire chronique Les examens complmentaires Troubles respiratoires au cours du sommeil Epreuves fonctionnelles respiratoires Les grands syndromes radiologiques thoraciques Raisonnement clinique Le raisonnement mdical p 138 p 110 p 116 p 126 p 83 p 87 p 89 p 93 p 97 p 106 p 53 p 63 p 67 p 74 p 76 p 41 p 48 p 50 p 12 p 17 p 20 p 22 p 28 p 35 p 37 p5 p9 p4

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INTRODUCTION. De la smiologie la thrapeutiqueFranois CHABOT1 et Bernard MAITRE2 1 Service des Maladies Respiratoires et Ranimation Respiratoire, CHU de Nancy, Universit Henri Poincar Nancy 2 Antenne de Pneumologie Ranimation Mdicale Hpital H Mondor Crteil, Pole de Recherche et dEnseignement Suprieur Paris Est

La smiologie est ltude des signes mis en vidence par lexamen clinique du patient. Lexamen clinique comporte plusieurs temps. Il dbute toujours par un interrogatoire qui est une tape clef dans ltablissement de la relation patient-mdecin. Au cours de linterrogatoire, le patient dcrit, guid par le mdecin, les symptmes quil ressent ou signes fonctionnels, domins en pneumologie par lessoufflement ou dyspne, la toux associe parfois une expectoration, les douleurs thoraciques. La description soigneuse des signes fonctionnels et des facteurs de risque respiratoire, au premier rang desquels le tabac, est importante car elle donne souvent les grandes orientations diagnostiques. A ces signes fonctionnels peuvent sassocier des signes gnraux, lasthnie (fatigue), une anorexie, des variations du poids avec un amaigrissement ou une prise de poids. Laspect gnral du patient (la bonne ou mauvaise mine) est un lment prcieux, dict par le bon sens, pour votre diagnostic. Ltude des signes physiques se fait en plusieurs temps successifs avec linspection qui donne des renseignements prcieux simplement en regardant le patient avec notamment ltude de la dynamique respiratoire et la dtection dventuels signes de dtresse respiratoire. La palpation, la percussion et lauscultation constituent les autres temps de lexamen physique. Les signes fonctionnels, gnraux et physiques sont ensuite regroups, constituant des syndromes, vous permettant de localiser laffection (parenchyme pulmonaire, plvre, mdiastin), den identifier au moins partiellement la cause, den apprcier le retentissement notamment respiratoire, cardiovasculaire et neurologique. Au terme de lexamen clinique, vous portez une conclusion clinique qui doit parfois tre conforte par des examens complmentaires, (preuves fonctionnelles respiratoires, biologie, imagerie thoracique, anatomopathologie) soigneusement choisis. Le diagnostic obtenu laide de la smiologie clinique et les rsultats des examens complmentaires, vous pourrez discuter avec le patient des options thrapeutiques et du pronostic de laffection mise en vidence. Dans cet ouvrage de smiologie, les diffrents aspects de la smiologie sont prsents successivement. Les chapitres ont t crits par diffrents membres du Collge des Enseignants de Pneumologie. Certains points sont abords deux reprises. Au sein de chaque chapitre, les dfinitions, indispensables connatre, prcdent la description des signes et des mcanismes physiopathologiques. Les lments du diagnostic diffrentiel voire tiologique sont prsents ensuite. Les points forts sont rappels la fin des chapitres. Les paragraphes, prsents avec une police de plus petite taille compltent lenseignement de la discipline mais ne sont pas indispensables une acquisition des connaissances de base de la smiologie. Les points forts, ne pas oublier, reprsentent un rappel des points essentiels du chapitre. Quelques rfrences sont proposes la fin des chapitres pour ceux qui dsirent approfondir leurs connaissances sur le thme trait. La smiologie respiratoire fait partie intgrante de la smiologie mdicale qui constitue un ensemble, prsent par discipline pour des raisons dapprentissage. Vous pourrez complter cette tude de la smiologie avec la lecture des chapitres de smiologie des ouvrages de pneumologie ou de smiologie gnrale. Rappelez vous enfin que la dmarche diagnostique dtermine aussi les premiers pas dans la relation mdecin-malade. L'coute, l'attention porte aux mots du patient, les ractions du mdecin, la qualit des changes dtermineront pour beaucoup le cours ultrieur de la relation mdecin-malade et la confiance qui vous sera accorde.Smiologie mdicale. David Gray, Peter Toghill, traduit de langlais par Marc Braun. Masson 2003. Paris, 1 vol 338p Examen clinique. Elments de smiologie mdicale. Epstein, Perkin, de Bono, Cookson, traduit de langlais par Bernard Devulder. DeBoeck Universit 2000. Paris, 1 vol 424p Guide de lexamen clinique. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G Szilagyi, traduit par Paul Babinet et Jean-Marc Retbi. Arnette 2006. Paris 1 vol 901 p


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Linterrogatoire en PneumologieFranois LEBARGY, Sandra DURY, Olivier TOUBAS Universit Reims Champagne Ardennes, Service de Pneumologie, CHU de Reims

Linterrogatoire, tape initiale de l'examen permet dorienter ultrieurement lexamen physique et la demande d'examens complmentaires. Sa dure est d'au moins 15 minutes pour une premire consultation. Les rgles pralables de linterrogatoire Les conditions de linterrogatoire varient en fonction du lieu d'exercice : cabinet mdical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas - le soignant (mdecin ou tudiant) doit se prsenter au patient en prcisant son nom et sa fonction ; - le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialit. Lorsque l'interrogatoire est ralis au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et s'assurer de ne pas tre drang pendant la dure de l'examen ; - la tenue du mdecin doit tre correcte ; - enfin, le patient doit tre confortablement install. Certaines situations cliniques rendent linterrogatoire impossible (coma, dmence, troubles de llocution). Il faut alors chercher runir les lments de lanamnse en interrogeant lentourage et/ou le mdecin traitant. 1- Dfinir le motif de la consultation ou de lhospitalisation est la 1re tape Il est recommand de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?", ce qui permet implicitement de montrer au patient que le mdecin est son coute et qu'il va prendre en compte ses dolances. - Le motif de consultation est le plus souvent un symptme. - La consultation peut tre motive parfois par la dcouverte dune image radiologique anormale ou par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. 2- Les donnes de ltat-civil 2-1- Linterrogatoire prcise le nom et le(s) prnom(s) du patient, afin dviter les erreurs dhomonymie ou d'attribution d'examens complmentaires. 2-2- La date de naissance : la prvalence des pathologies est influence par lge : les sujets jeunes dveloppent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou gntiques, tandis que les pathologies dgnratives ou tumorales sont plus frquentes chez les sujets gs, 2-3- Lorigine ethnique : certaines populations sont exposes des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), des pathologies gntiques (anomalies de lhmoglobine par exemple frquentes en Afrique). Il est important de prciser quelle date le patient est arriv en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplants" et sont plus haut risque de dvelopper une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-conomiques du patient : cet aspect est particulirement important considrer. Certains modes de vie exposent la promiscuit et favorisent la contamination inter individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple). 3- Analyse des symptmes et reconstitution de lhistoire de la maladie C'est l'tape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptme ; sa description n'est pas toujours aise. Ainsi, une dyspne (perception pnible de la respiration) peut tre dcrite de diffrentes manires par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gne respiratoire, fatigue l'effort, ... Le rle du mdecin est de faire prciser chaque terme employ par le patient et au besoin de lesRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 5/141

reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hirarchiser les symptmes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensit ou de l'importance qu'elles revtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifi prcisment le motif de consultation ds le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire prcise : 3-1-1- Les caractres du ou des symptmes. Quelque soit le symptme considr, il faut noter : - la date prsume d'apparition du symptme. Il est parfois utile de proposer au patient des repres temporels (service militaire, mariage, retraite) pour valuer l'anciennet du symptme. La date de dbut permet de dfinir le caractre aigu ou chronique du symptme ou de la maladie, - le caractre intermittent ou permanent du symptme. Une douleur thoracique peut tre chronique en raison de sa prsence depuis plusieurs annes mais intermittente car ne survenant que lors des changements de position, - l'intensit du symptme. Il est utile d'utiliser des chelles d'intensit permettant d'valuer l'volution du symptme dans le temps ou sous l'effet de divers traitements. Il peut s'agir d'chelles visuelles analogiques ou de scores valids, - les modalits volutives permettant de prciser l'aggravation, la stabilit ou la rsolution du symptme, - les facteurs dclenchant ou aggravant du symptme, - l'efficacit des traitements utiliss sur l'volution du symptme. 3-1-2- Les symptmes thoraciques et extra thoraciques associs et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptme principal. 3-1-3- Le contexte gnral dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fivre, altration de l'tat gnral. 3-2- Le motif de consultation peut tre la dcouverte d'une image radiologique anormale. Il faut alors prciser : - l'anciennet de l'image anormale : Il est indispensable de consulter les documents antrieurs afin d'valuer l'volution de cette image ; - les symptmes d'accompagnement, inconstants - dans tous les cas, l'interrogatoire doit tre complet et suivre les diffrentes tapes dcrites cidessous. 3-3- Enfin, la consultation peut tre motive par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. Il faut alors rechercher des symptmes vocateurs dune tuberculose. 4- Lhabitus Ce sont les informations concernant : - la situation familiale : conjoint, enfants en bas ge, - le mode de vie, - la prcarit, - les facteurs de risques respiratoires (cf chapitre Facteurs de risque respiratoires et mode de vie) : en particulier, la consommation de tabac, parfois aussi la profession. 5- Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent tre rapports. Leur connaissance donne des indications sur des antcdents, parfois oublis par le patient. Certains mdicaments peuvent galement tre lorigine daffections respiratoires (cf Facteurs de risque respiratoires et mode de vie). La vaccination par le BCG et la taille de la raction cutane la tuberculine inscrite dans le carnet de sant.


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6- Les antcdents personnels 6-1- Il est indispensable d'intgrer le symptme dans l'histoire mdicale du patient : - Les symptmes peuvent tre en rapport avec l'volution d'une affection connue. C'est l'exemple d'une dyspne rvlant des mtastases pulmonaires chez un patient ayant un antcdent de cancer du colon rsqu chirurgicalement. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des squelles d'une maladie "gurie". C'est l'exemple d'une dyspne rvlant une fibrose pulmonaire, squelle d'une tuberculose pulmonaire correctement traite et gurie. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des complications iatrognes (dues au traitement). C'est l'exemple d'une dyspne rvlant une fibrose pulmonaire secondaire une irradiation thoracique. 6- 2- Les antcdents chirurgicaux Il importe de faire prciser : - le motif de l'intervention, - la date de lintervention, - le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondment la physiologie de l'organe), - les complications post-opratoires ventuelles. Il faut se mfier des explications rassurantes (+++) : - "On m'a enlev un kyste au sein", - "J'ai t opr d'un polype aux intestins". Il est utile de vrifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Enfin, il est indispensable de rcuprer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. 6- 3- Les antcdents mdicaux - Il est pratique dexplorer les antcdents mdicaux organe par organe afin de n'en mconnatre aucun : Avez vous eu d'autres maladies ? du cur ? des articulations ? de l'estomac ou des intestins ? , - L'interrogatoire doit prciser les antcdents allergiques (symptmes, allergnes incrimins, traitements entrepris). En cas d'allergie mdicamenteuse (antibiotiques, anesthsiques...), il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier mdical du patient. - Il faudra, en fin dinterrogatoire, vrifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. 7- Les antcdents familiaux Les pathologies gntiques en pneumologie sont diverses : - Mucoviscidose lie une anomalie dun rcepteur trans-membranaire ayant une fonction de canal chlore. Le dysfonctionnement de ce canal entrane une hyperviscosit des scrtions des glandes exocrines l'origine d'une atteinte pancratique et de dilatation des bronches. - Lemphysme par dficit en alpha 1 antitrypsine ( 1-AT) : l'tat physiologique, l' 1-AT neutralise l'lastase libre par les polynuclaires neutrophiles et prvient la dgradation des fibres lastiques du poumon. - Certains dficits de facteurs de la coagulation familiaux provoquent des thromboses itratives et des embolies pulmonaires. Ces affections gntiques doivent tre suspectes lorsquelles touchent des sujets jeunes, entranent un handicap fonctionnel ou un dcs prcoce et touchent plusieurs membres d'une mme famille. Sous rserve de respecter ces rgles simples, un diagnostic sera tabli par l'interrogatoire dans plus de trois quart des cas.


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8- Points forts Linterrogatoire est le premier temps de lexamen clinique. Linterrogatoire permet de connatre dabord le motif de la consultation, lge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. Lhistoire de la maladie doit tre dtaille, claircie si ncessaire. Ensuite, il est ncessaire de connatre lhabitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antcdents personnels et familiaux, notamment dallergie et de maladie veineuse thromboembolique. Au terme dun interrogatoire bien men, vous avez une hypothse diagnostique bien taye dans la majorit des cas.


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Facteurs de risques respiratoires et mode de vieJean-Charles DALPHIN Service de Pneumologie CHU de Besanon et Universit de Franche-Comt A. Gnralits

L'analyse des facteurs de risque et du mode de vie du patient est une tape essentielle de l'interrogatoire pneumologique. Le poumon est en contact direct et permanent avec l'environnement et la quasi totalit des maladies respiratoires aigus ou chroniques est en rapport, au moins partiel, avec une exposition des "nuisances" environnementales. Cette analyse permet parfois une forte prsomption diagnostique. Par exemple, dans le bilan d'une pneumopathie interstitielle, la notion d'une exposition de type agricole oriente le diagnostic vers une pneumopathie d'hypersensibilit. Dans d'autres cas, elle apporte des arguments ngatifs. Par exemple, l'absence de tabagisme rend peu probable le diagnostic de BPCO ou de cancer bronchique. Enfin, elle peut permettre d'exclure totalement un diagnostic. Devant une toux chronique, ou une pneumopathie interstitielle, ou une pleursie chronique, l'absence de toute prise mdicamenteuse permet d'exclure une tiologie ... mdicamenteuse. B. Etude des facteurs de risque 1. Tabac C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalit des cancers bronchiques et des BPCO. Il peut tre actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'tre enfum). Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et 4 5 000 par tabagisme passif. Tabagisme actif Il faut prciser : L'ge de dbut et l'ge de fin ; le risque de cancer du poumon est plus li la dure du tabagisme qu' la quantit de tabac fum, - La quantit, chiffre en paquets/anne ; 1 paquet/anne correspond la consommation de 20 cigarettes par jour (soit gnralement 1 paquet) pendant 1 an. Il faut connatre quelques rgles de conversion. Une cigarette pse 1 g. Un paquet de tabac rouler pse gnralement 40 g. - Le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roules, filtres ou sans filtre, blondes ou brunes ; pipes ; cigares, inhalation ou pas. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares, qui en revanche font plus volontiers des cancers ORL. Tabagisme passif Il faut prciser les modalits, l'intensit et la dure. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel avec la quantit de tabac inhal mais galement dpend de l'ge de dbut. Les nouveaux-ns et les enfants sont trs sensibles, avec un risque ultrieur accru de BPCO, d'infections respiratoires rcidivantes et d'asthme. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-n. Il augmente aussi le risque d'allergie atopique et de maladies allergiques. -


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2. Habitat, loisirs Cette tude vise identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques, IgE-mdies(asthme, rhinite) ou IgG-mdies (pneumopathies d'hypersensibilit), mais galement des expositions de type para-professionnelle (amiante, silice...). On recherchera en particulier les lments suivants : Prsence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immdiat (oiseaux de bassecour, oiseaux d'agrment, oiseaux sauvages...) - Animaux domestiques poils et fourrure (chiens, chats, hamsters, lapins, furets...) - Gros animaux de la ferme (exposition aux chevaux, vaches, porcs...) - Prsence de moisissures ; celles-ci peuvent tre visibles, ou suspectes par les odeurs ou les caractristiques de certaines zones de la maison (pices humides, mal ventiles, pauvres en lumire et riches en matire organique telle que bois, papier, tissus) - Certaines caractristiques faisant suspecter la prsence d'acariens (notamment les tapis et les moquettes, et la literie non traite par acaricides) Il peut s'agir aussi d'expositions rcratives ; par exemple, courses de pigeons voyageurs, confection de mouches artificielles base de plumes d'oiseaux pour la pche... Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutt ont concern) l'amiante : utilisation d'isolants base d'amiante (dans les fours, sur les planches repasser...), dcoupage de fibro-ciment... Il existe galement des expositions silicognes (par exemple utilisation de meules abrasives, de poudres rcurer...). 3. Mdicaments Pratiquement toutes les classes et tous les modes d'administration peuvent tre concerns. Il faudra penser aux mdicaments pris par voie topique, oculaire, inhale et rectale. Pour chaque mdicament, il faut noter prcisment la date de dbut et la date de fin des prises, afin de pouvoir argumenter une ventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire. Il ne faut pas omettre la pilule contraceptive chez la femme, qui souvent n'est pas considre comme un mdicament. L'association tabac et pilule reprsente un facteur de risque de thrombose veineuse profonde et donc d'embolie pulmonaire. Parmi les centaines de mdicaments qui peuvent tre en cause, citons : L'amiodarone, anti-arythmique trs largement utilis, qui donne des pneumopathies interstitielles et alvolaires souvent graves, - Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, mdicaments anti-hypertenseurs et anti-angineux galement trs largement utiliss, qui donnent des toux sches. La liste exhaustive des mdicaments risque est disponible sur le site web "pneumotox.com". 4. Alcool - alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque indpendant de cancer bronchique et peut-tre de BPCO. Ces maladies, en outre, sont associes une plus faible consommation de fruits et lgumes. 5. Niveau socio-conomique Il est important d'apprhender le malade dans sa globalit. Quelques connaissances sur son mode de vie, sa vie sociale, ses revenus, ses moyens de locomotion... devront tre considres dans l'approche diagnostique (par exemple, prescription d'examens complmentaires onreux) et thrapeutique (par exemple, dplacements itratifs, mdicaments onreux...). -


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6. Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont frquentes. Environ 15% des trois "grandes" maladies respiratoires chroniques (asthme et BPCO, cancer bronchique) et la quasi totalit d'affections plus rares mais non exceptionnelles (pneumoconiose, pneumopathie d'hypersensibilit, msothliome, brylliose) sont d'origine professionnelle. En outre, plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles, tant dans le Rgime gnral que dans le Rgime agricole de la Scurit sociale, concerne les maladies respiratoires. Ainsi, le pneumologue est quotidiennement confront la prise en charge mdicale et mdico-lgale de ces affections professionnelles. Dans ce cadre, l'interrogatoire professionnel aura 2 objectifs : apporter des arguments positifs pour un diagnostic tiologique (par exemple, une pneumopathie interstitielle accompagne d'un amaigrissement hivernal chez un fermier leveur est jusqu' preuve du contraire une maladie du poumon de fermier) - permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et la rparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle ; par exemple, un patient porteur d'un cancer du poumon, mme s'il est fumeur, qui a t expos l'amiante dans sa profession est reconnu en maladie professionnelle et indemnis si les critres d'exposition rpondent au libell du tableau de maladie professionnelle en question. Compte tenu de la multiplicit des expositions, des secteurs d'activit professionnels, des postes de travail, il n'est pas possible un non spcialiste d'identifier les nuisances auxquelles le sujet a t expos. En revanche, l'interrogatoire devra prciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les ventuelles affectations au cours du service militaire) : - Date de dbut et date de fin - Secteur d'activit - Postes de travail occups - Produits manipuls et substances auxquelles le sujet a pu tre expos Par exemple, depuis 1998, le sujet interrog a travaill dans la construction automobile (secteur d'activit) et est affect la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette information est suffisante pour affirmer que le sujet est expos aux isocyanates. Si son asthme a dbut pendant cette priode, il y a une probabilit leve qu'il s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates. En plus de ce calendrier, il existe des questionnaires spcifiques de certaines pathologies ou certaines expositions, qui permettent aux non-spcialistes d'identifier les principales nuisances risque. Par exemple, un questionnaire de reprage des carcinognes respiratoires a t valid par la Socit de Pneumologie de Langue Franaise et la Socit Franaise de Mdecine du Travail et est disponible sur plusieurs sites web, notamment celui de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise www.splf.org -


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Toux de ladulteJean-Charles DALPHIN Service de Pneumologie CHU de Besanon et Universit de Franche-Comt

A. Dfinition - gnralits La toux, comme les autres symptmes respiratoires est un symptme peu spcifique, qui peut rvler ou accompagner la quasi totalit des maladies respiratoires. Sa survenue est donc banale en pneumologie, d'o l'intrt de savoir parfaitement caractriser ce symptme par une tude smiologique fine, afin d'en extraire la valeur tiologique. La toux est un acte rflexe, dclench le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : air, scrtions, corps trangers... Il s'agit d'un mcanisme de dfense involontaire, mais qui peut tre command et permet le drainage bronchique chez un sujet encombr. La toux est un phnomne brutal et violent, qui est utile et doit tre respect quand elle sert expulser des produits intra-bronchiques (toux productive) mais qui doit tre combattu lorsqu'il s'agit d'une toux irritative inutile (toux sche). L'hyperpression intra-thoracique et les sollicitations musculaires peuvent entraner des complications : fractures costales, notamment chez les sujets gs et/ou ostoporotiques ; perturbations de la circulation crbrale, avec parfois vertiges, syncope ou ictus laryng ; pneumothorax ; exceptionnellement, rupture d'anvrisme artriel intra-thoracique ; hernie abdominale ou inguinale ; incontinence urinaire (notamment chez la femme) ; manifestations varies : insomnie, asthnie, exclusion sociale.

B. Caractristiques du symptme Dmarche diagnostique 1. La conduite du diagnostic tiologique Quel que soit le symptme respiratoire, elle repose sur deux tapes : la premire, o l'on s'intresse prioritairement au symptme, consiste le caractriser de faon prcise et rigoureuse, - la deuxime, o l'on s'intresse au malade dans sa globalit, consiste intgrer le symptme caractris dans le "schma smiologique gnral" du malade, o l'on va prciser : o les autres symptmes respiratoires o les symptmes extra-respiratoires ventuels o les signes gnraux o les antcdents et les facteurs de risque respiratoires o les signes physiques o les examens complmentaires Dans cette dmarche diagnostique tiologique, l'interrogatoire a une place essentielle. La caractrisation des symptmes, leur droulement chronologique et l'tude du terrain, des antcdents et des facteurs de risque permettent dans un bon nombre de cas une orientation tiologique forte. 2. Caractres de la toux Mode de dbut et anciennet On diffrencie les toux aigus des toux chroniques.Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 12/141

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Les toux aigus ou rcentes sont des toux ayant dbut il y a quelques heures, quelques jours, ou quelques semaines ; on parle de toux chronique quand celle-ci volue depuis plus de 6 8 semaines. Le mode de dbut est instructif. Parfois, il ne peut tre prcis. Dans d'autres cas, il est prcis " l'heure ou la minute prs". Tout cela a une orientation tiologique. Par exemple, une toux ayant dbut brutalement la veille une heure prcise voque l'inhalation d'un corps tranger ou une fausseroute... La productivit C'est un signe smiologique fondamental qui diffrencie : la toux sche sans expectoration, la toux grasse productive qui voque une dilatation des bronches ou une bronchite chronique si la toux est chronique, ou une infection bronchique si elle est aigu. Le caractre paroxystique ou permanent peut dans certains cas orienter : - toux permanente (infection sinusienne, cancer bronchique, coqueluche, fibrose pulmonaire volue...), - toux intermittente (origine allergique, reflux gastro-oesophagien, hyperractivit bronchique...). L'horaire Il peut tre : matinal et correspond la toilette bronchique en cas de dilatation des bronches ou de bronchite chronique - nocturne (peut voquer un reflux gastro-oesophagien, une origine allergique ou un asthme) - diurne (la toux psychogne gnralement cesse totalement la nuit mais ce n'est pas spcifique) La tonalit et le rythme permettent de distinguer : - toux coqueluchode (quintes spares par une inspiration sifflante) - secousses de toux, o il n'y a pas de quintes (par exemple dans les fibroses pulmonaires ou les toux pleurales) - toux spasmodique (asthme et hyperractivit bronchique) - toux rauque, aboyante (atteinte larynge) - toux bitonale (rare mais trs instructive d'un point de vue smiologique, elle voque une paralysie rcurrentielle par compression mdiastinale par un processus malin) - toux syncopale (trachomalacie) - toux mtisante (rencontre dans la coqueluche, dans le diverticule oesophagien, mais peu spcifique) Mode de survenue et facteurs dclenchants ou modifiants Soit le contexte est connu et la toux est un symptme d'accompagnement qui ne pose pas de problme diagnostique. Soit le contexte n'est pas vocateur d'emble, la toux est le symptme d'appel et, dans ce cas, l'tude des facteurs et circonstances dclenchants revt un intrt tiologique majeur. Facteurs et circonstances lis aux malades o Alimentation (fausse-route) o Changements de positions (atteinte pleurale, ou reflux gastro-oesophagien si survenue en position penche en avant) o Dcubitus (reflux gastro-oesophagien, insuffisance cardiaque gauche) -


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o Effort (insuffisance cardiaque gauche, mais aussi hyperractivit bronchique, fibrose pulmonaire...) o Effort au froid (hyperractivit bronchique, quivalent d'asthme) Facteurs et circonstances lis l'environnement o Humidit, brouillard (asthme, hyperractivit bronchique) o Unit de temps et de lieu (par exemple quivalent d'asthme si survient tous les ans la saison des pollens de gramines, ou lors de sjours dans des locaux, humides et riches en acariens...) o Circonstances professionnelles (maladie du poumon de fermier chez un agriculteur, asthme chez un boulanger expos la farine...) Il faut galement s'intresser aux facteurs amliorants les symptmes o Efficacit des bronchodilatateurs -2-mimtiques (voque un quivalent d'asthme) o Efficacit de l'arrt d'un mdicament (par exemple toux lie un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine...)

Cette partie de l'interrogatoire ne doit pas tre limitative et "l'enquteur" a toute latitude pour identifier les facteurs dclenchants, les facteurs aggravants sans oublier les facteurs ou circonstances qui amliorent ou ont fait cesser le symptme. 3. Intgration du symptme dans le schma smiologique gnral Cette deuxime tape concerne : L'tude des autres symptmes respiratoires (expectoration, hmoptysie, dyspne et douleurs thoraciques) Les symptmes extra-respiratoires dont certains peuvent tre instructifs (par exemple rhinite qui oriente vers une origine allergique ; pyrosis vers un reflux gastrooesophagien...) Les signes gnraux Les antcdents Les facteurs de risque, parmi lesquels le tabagisme, les facteurs professionnels, l'environnement domestique et les traitements sont essentiels L'examen physique Les examens complmentaires avec en premire intention une radiographie thoracique de face et de profil. Une radiographie thoracique normale n'exclut pas une tiologie organique et, chez un sujet risque, la persistance du symptme devra faire envisager la ralisation d'une endoscopie bronchique, compte tenu de la frquence du cancer bronchique.

C. Intrt smiologique et orientation tiologique 1. Toux aigu rcente Contexte infectieux : - ORL : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite... - Broncho-pulmonaire : bronchite aigu, pleursie, pneumopathie - La coqueluche, rare il y a quelques annes, voit sa frquence augmenter et donne une toux sche quinteuse, parfois aboyante, qui peut se chroniciser Contexte cardiaque La toux peut tre un signe d'insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux accompagne d'une expectoration sreuse, mousseuse, rose, qui survient l'effort ou au dcubitus.


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Contexte allergique La toux peut correspondre une raction spastique dans le cadre d'une raction d'hypersensibilit immdiate. Il s'agit d'une toux sche, rsistante aux anti-tussifs, volontiers nocturne, typiquement rpondant la notion d'unit de temps, de lieu et de circonstances. Il existe frquemment des antcdents personnels et/ou familiaux d'allergie atopique. Contexte toxique Il peut s'agir d'une atteinte respiratoire avec un tableau d'oedme aigu pulmonaire, suite l'inhalation de gaz toxiques ou d'un RADS (ou syndrome d'irritation bronchique) aprs inhalation d'irritants. Toux pleurale Il s'agit d'une toux sche, survenant aux changements de position, s'accompagnant d'une douleur basithoracique en point de ct, majore par l'inspiration ou parfois inhibant l'inspiration. 2. Toux chronique productive La bronchite chronique Il s'agit d'une toux grasse ramenant une expectoration muqueuse, qui survient prfrentiellement le matin, au moins 3 mois par an depuis 2 annes conscutives. Le contexte (sujet de plus de 40 ans, fumeur plus de 20 paquets/anne) est vocateur. Dilatation des bronches et mucoviscidose La toux est productive et s'accompagne d'une expectoration abondante, purulente ou mucopurulente, survenant prfrentiellement le matin. La bronchorrhe s'accompagne parfois d'hmoptysie, notamment lors des exacerbations infectieuses. L'existence de symptmes extra-respiratoires est habituel dans la mucoviscidose. Plus rarement, il peut s'agir de formes secrtantes de tuberculose pulmonaire, d'asthme, de carcinome bronchiolo-alvolaire ou de protinose alvolaire. 3. Toux chronique sche Cancer bronchique La toux est frquente, volontiers nocturne, non ou mal calme par les anti-tussifs. Elle peut s'accompagner d'hmoptysie. Elle survient chez un sujet risque (tabac, profession). Il existe frquemment une altration de l'tat gnral. Pathologies interstitielles Il s'agit gnralement d'une toux sche spontane ou favorise par l'effort ou l'inspiration profonde qui s'accompagne de crpitants l'auscultation. Des symptmes extra-respiratoires peuvent orienter vers une sarcodose, une maladie de systme. Le contexte professionnel peut tre instructif : par exemple pneumoconiose chez un mineur ou chez un ouvrier de fonderies... Toux d'origine ORL La sphre ORL est frquemment en cause et un examen spcialis doit tre systmatique. La toux peut tre en rapport avec : Une affection larynge (cancer ou laryngite chronique chez le fumeur...) Une atteinte du conduit auditif externe (bouchons ou corps trangers par exemple) - Une rhinite ou une rhino-sinusite. La toux s'accompagne d'un coulement nasal postrieur et d'une inflammation de la muqueuse nasale. Toux par reflux gastro-oesophagien -


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La toux este sche, isole, survenant de prfrence aprs les repas ou parfois dclenche par le dcubitus ou la position penche en avant. Elle peut s'accompagner d'pigastralgies ou de brlures rtro-sternales en rapport avec une oesophagite. Un traitement d'preuve est prconis en premire intention. Toux quivalent d'asthme Il s'agit d'une toux sche dclenche par l'effort, le rire ou par des facteurs environnementaux (cf. plus haut). Elle s'accompagne classiquement d'une dyspne sifflante et, au moment des exacerbations, de rles sibilants l'auscultation. La sensibilit aux bronchodilatateurs ou aux corticodes est un bon test diagnostique. Il existe gnralement un contexte personnel ou familial d'allergie (cf. plus haut). La toux iatrogne C'est une tiologie de plus en plus frquente compte tenu du nombre de plus en plus important de mdicaments consomms. Elle doit tre voque systmatiquement pour viter des investigations inutiles. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont les plus souvent en cause. Devant une toux chronique isole, dont l'enqute tiologique est ngative, on peut voquer une toux psychogne. La toux est sche, bruyante et gnralement disparat la nuit. Un contexte anxiodpressif voire psychiatrique est habituel. Le diagnostic de toux psychogne ne devra tre pos qu'aprs avoir limin les causes organiques de toux et ralis une endoscopie bronchique en pensant, notamment, au cancer bronchique.

F. A retenir 1. La toux est un symptme peu spcifique qui peut accompagner ou rvler toutes les maladies respiratoires. D'o l'intrt de le caractriser parfaitement afin d'en extraire la valeur tiologique. 2. La toux est un mcanisme de dfense qu'il faut savoir respecter quand elle est productive. Mais, c'est un phnomne violent, qui doit tre combattu lorsqu'il s'agit d'une toux irritative inutile (toux sche). 3. La pathologie ORL et le reflux gastro-oesophagien font partie des causes les plus frquentes de toux chronique. Ils doivent tre voqus systmatiquement et bnficier d'explorations spcialises ou de traitement d'preuve. 4. Les toux mdicamenteuses sont de plus en plus frquentes. Il faut savoir y penser, avoir une liste actualise des mdicaments incrimins (cf. le site web "pneumotox.com") et au moindre doute faire un test d'viction, ce qui permet d'viter des investigations complmentaires inutiles. 5. Les toux aigus ou chroniques peuvent tre en rapport avec une origine allergique et correspondre des quivalents d'asthme. 6. La toux psychogne est un diagnostic d'limination qui ne doit tre port qu' l'issue d'explorations adquates. 7. Devant une toux d'apparition rcente ou dont la smiologie s'est modifie, savoir penser au cancer bronchique chez le fumeur et demander une fibroscopie bronchique.


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ExpectorationsJean-Charles GLERANT Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1

1. DEFINITION Une expectoration correspond une expulsion de scrtions anormales prsentes dans larbre trachobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours dun effort de toux. Les diagnostics diffrentiels de lexpectoration sont : lexpulsion de salive provenant de la cavit buccale et les scrtions provenant de la sphre ORL. 2. MECANISMES Les produits inhals dans larbre bronchique peuvent tre limins par la toux, le tapis mucociliaire ou la clairance alvolaire. Larbre trachobronchique est recouvert dun film de mucus situ lextrmit des cils vibratiles des cellules cilies. Le mucus correspond un mlange de liquide alvolaire, de scrtions des cellules des voies ariennes et dun transudat d'origine srique. Ce revtement est ainsi compos de deux couches : lune superficielle gliforme (= gel) et la seconde profonde fluide (= sol) dans laquelle baignent les cils bronchiques. Ce mucus est mobilis en permanence des bronchioles la trache par les mouvements des cils des cellules cilies conduisant ainsi lpuration des voies ariennes. En cas dagression des voies ariennes, on observe une augmentation de la scrtion de mucus permettant de protger les cellules pithliales. Lexcs de mucus scrt sera limin par la mise en jeu secondaire de phnomnes de toux. Par consquent, la toux correspond un mcanisme rapide et intermittent dpuration des voies ariennes. Par ailleurs, cette clairance mucociliaire est diminue dans certaines maladies acquises (dilatations des bronches, bronchite chronique, asthme, infections respiratoires aigus) ou congnitales (mucoviscidose, syndrome des cils immobiles, dyskinsie ciliaire primitive, syndrome de Kartagener). 3. DESCRIPTION Linterrogatoire du patient permettra de prciser certaines caractristiques de cette expectoration : le caractre aigu (de quelques jours quelques semaines) ou chronique (ancienne, remontant lenfance ou ladolescence); le contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente); la frquence, lhoraire et la priodicit; le caractre spontan ou provoqu par certaines positions ou facilit par des sances de kinsithrapie. La couleur conduit parler dexpectoration : muqueuse : expectoration blanchtre, visqueuse ou gristre paisse, purulente : expectoration verdtre, muco-purulente : expectoration jauntre, compacte, sanglante : soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hmoptoque), soit du sang ml lexpectoration donnant une couleur rouge brun ou dune mission de sang pur (hmoptysie), sreuse : expectoration transparente, fluide et are, perle : petites perles observes dans lasthme (crachat perl de Laennec). La quantit de cette expectoration pourra tre obtenue en utilisant un verre gradu transparent. La viscosit sera analyse par son caractre adhrant la paroi du verre gradu. Cette expectoration est considre comme excessive si la quantit mise est suprieure 30ml/j. On parlera de bronchorrhe en cas dexpectoration muqueuse et fluide et dont la quantit est dau moins 100 ml/j. Une situation particulire est la survenue dune vomique correspondant au rejetRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 17/141

brutal d'un flot de pus suite une effraction dans une bronche d'une collection purulente. Enfin, lodeur de ces expectorations pourra tre considre. Une odeur ftide oriente vers des germes anarobies. 4. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE a. Expectoration aigu 1 - Contexte infectieux La radiographie thoracique pourra aider au diagnostic tiologique. En labsence danomalie radiologique pulmonaire, pourront tre voques une bronchite aigu ou une exacerbation de bronchite chronique en cas dexpectoration claire ou colore. En prsence dune anomalie radiologique pulmonaire, diffrents diagnostics pourront tre voques : une pneumonie en cas dexpectoration purulente associe une hyperthermie avec des frissons, une dyspne, des douleurs thoraciques. En cas de pneumonie pneumocoque, lexpectoration est rouge orange (expectoration rouille de Lannec). Un germe anarobie sera suspect en cas dexpectoration purulente et ftide, un abcs en cas dexpectorations abondantes et purulentes voire de vomique subite et purulente, une coqueluche : en cas dexpectoration abondante muqueuse associe des quintes de toux pouvant se terminer par des vomissements, une tuberculose : en cas de toux initialement sche puis productive avec des expectorations muqueuses puis purulentes dans un contexte daltration de ltat gnral, un infarctus pulmonaire : en cas dexpectoration peu abondante, visqueuse, noirtre survenant 24 heures aprs une douleur thoracique associe une dyspne.

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2 Contexte allergique La crise dasthme peut saccompagner de dyspne paroxystique plus ou moins sibilante avec en fin de crise une toux avec expectorations visqueuses et collantes, blanches gristres ou translucides et perles. 3 Contexte dinsuffisance cardiaque gauche En cas doedme aigu pulmonaire, lexpectoration sera abondante, mousseuse are, blanchtre ou rose et mme parfois hmoptoque et survient le plus souvent lors dune toux quinteuse. Il sy associe une dyspne type dorthopne avec tachypne. b. Expectoration chronique La radiographie thoracique pourra aussi orienter vers un diagnostic tiologique. En labsence danomalie sur la radiographie thoracique : - chez un patient aux antcdents de tabagisme, une expectoration muqueuse ou mucopurulente voquera une bronchite chronique dfinie comme une toux avec expectorations survenant au moins 3 mois par an depuis plus de 2 ans. - un asthme dyspne continue peut saccompagner dune expectoration muqueuse, visqueuse. En prsence dune anomalie sur la radiographie thoracique : - une expectoration chronique muco-purulente ou purulente conduit rechercher des dilatations de bronches. Cette expectoration, de survenue surtout matinale et lors des positions favorisant le drainage bronchique, prsente une odeur fade voire parfois ftide. La radiographie thoracique peut montrer des parois bronchiques paissies ou des opacits arolaires voquant des dilatations de bronches sacciformes ou kystiques. Le diagnostic sera confirm par la tomodensitomtrie thoracique. - une tuberculose active nglige ou squellaire responsable dune expectoration chronique voire dune bronchorrhe,Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 18/141

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des kystes pulmonaires infects, squelles dabcs pulmonaires peuvent tre responsables dune expectoration chronique, un carcinome bronchiolo-alvolaire peut saccompagner dune expectoration extrmement abondante et spumeuse.

REFERENCES1. MASSIN F., JEANNIN L. Expectorations. Dans Pneumologie par Aubier M., Fournier M, Pariente R. Editions Mdecine Sciences Flammarion. Chapitre 33, pages 294-296. 2. YERNAULT JC. Symptomatologie et smiologie des maladies respiratoires. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-000-C-50, 2002, 14 p. 3. HUCHON G. Investigations pneumologiques. Smiologie clinique. Dans Pneumologie pour le praticien par HUCHON G. Editions MASSON. Pages 48-49.


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HmoptysieJean-Charles GLERANT Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1

1. DEFINITION Lhmoptysie correspond une expectoration de sang rouge vif, ar, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite une toux. Les diagnostics diffrentiels de lhmoptysie sont : lhmatmse correspondant au rejet de sang d'origine digestive par la bouche; lpistaxis correspondant un saignement dorigine nasale; un saignement pharyng, laryng, lingual ou une gingivorragie. 2. MECANISMES Lhmoptysie peut tre lie : soit un saignement provenant de la circulation bronchique haute pression, soit un saignement provenant de la circulation pulmonaire basse pression. Le passage de sang est li soit une atteinte de la membrane alvolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de systme) soit une hyperpression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). Concernant les mcanismes physiopathologiques, lhmoptysie peut survenir sur un thorax normal ou tre lie soit une atteinte du compartiment arien (tumeur hilaire) ou vasculaire (anvrysme, fistule), soit une atteinte des deux compartiments lie une hypervascularisation systmique bronchique ou non bronchique au niveau des bronches distales (dilatations des bronches par exemple). 3. DESCRIPTION Lhmoptysie peut tre caractrise par son abondance : minime faible abondance (< 50 cc), moyenne abondance (50 200 cc), grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionne > 500ml en 24 heures). Lhmoptysie grave peut saccompagner de signes de choc hmodynamique et/ou de signes de dtresse respiratoire aigu. Enfin, lhmoptysie peut tre foudroyante avec mise en jeu immdiat du pronostic vital. Lhmoptysie de moyenne abondance reste la plus frquente. Elle peut tre prcde de prodromes comme un malaise vague, une angoisse, une sensation doppression. Initialement, peut tre dcrit un picotement laryng ou une chaleur rtro-sternale ou une saveur mtallique dans la bouche. Puis survient lhmoptysie accompagne dune pleur et dune tachycardie. Ltat hmodynamique reste stable. Cet pisode peut tre unique ou rptitif puis sera suivie de crachats de sang de plus en plus foncs voire noirtres les jours suivants correspondant la queue de lhmoptysie. 4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lhmoptysie est un rejet par la bouche de sang en provenance des voies ariennes sous-glottiques. Il convient de la distinguer de ce qui nest pas une hmoptysie, savoir un saignement de la sphre ORL, stomatologique ou digestive haute. Un certain nombre dlments smiologiques permet de rpondre la question : Hmoptysie ATCD respiratoires mis lors dun effort de toux le sang est rouge vif, sauf en fin dhmoptysie ar et spumeux (mousseux) Piges : une hmatmse ou une pistaxis abondant peuvent tre inhals et parfois en imposer tort pour une hmoptysie. En cas de doute, lexploration de la 5. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE sphre ORL, stomatologique et digestive simposeRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009

Hmatmse ATCD digestifs mis lors dun effort de vomissement le sang est fonc, dorigine veineuse (varices oesophagiennes) non ar accompagn de dbris alimentaires Epistaxis saignement nasal sang rouge vifpage 20/141

Concernant le diagnostic tiologique, il conviendra de tenir compte de lge, la notion de tabagisme, la dure de lhmoptysie, les antcdents mdico-chirurgicaux du patient. Les causes les plus frquentes sont dorigine : respiratoire : cancer bronchique, tuberculose pulmonaire, dilatations des bronches, cause infectieuse (bronchite aigu, pneumopathie aigue, leptospirose, aspergillome ou aspergillose invasive ou semi-invasive, mycobactriose atypique). Plus rarement peuvent tre diagnostiqus une tumeur bnigne bronchique, une maladie de systme localisation pulmonaire (sarcodose, hmorragie intra-alvolaire, amylose), une endomtriose broncho-pulmonaire, une pneumoconiose (silicose), cardiaque : insuffisance cardiaque gauche, rtrcissement mitral, cardiopathie congnitale, vasculaire : embolie pulmonaire, rupture dun anvrysme artrio-veineux ou fistules artrioveineuses isoles ou multiples (maladie de Rendu-Osler), hypertension artrielle primitive, anvrysme de laorte thoracique fissur dans une bronche, squestration pulmonaire, troubles de lhmostase : traitement anticoagulant, troubles de lhmostase lis une hmopathie, iatrogne : traumatisme thoracique responsable dune plaie pulmonaire (fracture de ctes) ou contusion pulmonaire, gestes mdicaux (biopsies bronchiques lors dune fibroscopie bronchique, ponction pleurale, biopsie pleurale), corps tranger intra-bronchique, idiopathique : 15 % des cas.

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La prise en charge diagnostique inclut la ralisation dune radiographie thoracique, dune fibroscopie bronchique et dune tomodensitomtrie thoracique. La figure 1 rapporte la conduite tenir diagnostique en fonction de limportance de lhmoptysie. HEMOPTYSIEGrave ou si mal supporte quelle que soit labondance Minime ou modre

Si possible : Fibroscopie bronchique TDM thoracique Traitement durgence Mdicamenteux Embolisation

Interrogatoire Examen clinique Radiographie thoracique

Orientation diagnostique ?

Fibroscopie bronchique TDM thoracique Localisation de lhmoptysie Diagnostic tiologique

Dcision thrapeutique mdicale radiologie interventionnelle (embolisation bronchique, vaso-occlusion artrielle pulmonaire) chirurgicale1. 2. 3. MASSIN F., JEANNIN L. Hmoptysie. Dans Pneumologie par Aubier M., Fournier M, Pariente R. Editions Mdecine Sciences Flammarion. Chapitre 33, pages 297-300. HUCHON G. Investigations pneumologiques. Smiologie clinique. Dans Pneumologie pour le praticien par HUCHON G. Editions MASSON. Pages 4950. CARETTE M. F., KHALIL A., PARROT A. Hmoptysies : principales tiologies et conduite tenir. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-090-A-10, 2004, 21 p.


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Douleur thoracique aigue et chroniqueGuy MEYER, Franois CHABOT, Isabelle TILLIE-LEBLOND Service de Pneumologie, Hpital Europen Georges Pompidou, Paris, Universit Paris Descartes ; Service des Maladies Respiratoires et Ranimation Respiratoire, CHU de Nancy, Universit Henri Poincar - Nancy ; Clinique des Maladies Respiratoires, Hopital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2

Les points cls Dans le cadre de lurgence la priorit est dliminer les douleurs lies aux pathologies risque vital : syndrome coronarien aigu (SCA), embolie pulmonaire (EP), pneumothorax (PNO) compressif, tamponnade et dissection aortique, perforation oesophagienne. Les signes de gravit immdiate devant une douleur thoracique sont respiratoires (dyspne, cyanose), cardiovasculaires (hypotension, sueurs) et neurologiques (syncope, lipothymie). SCA, douleurs oesophagiennes et attaques de panique sont les trois tiologies les plus frquentes, les deux dernires restant toujours des diagnostics dlimination On distingue schmatiquement les douleurs rythmes par la respiration (douleurs pleurales et paritales, EP, pricardites) et les douleurs non rythmes par la respiration (SCA, douleurs digestives, dissections aortique, autres) 1. Dfinition La douleur thoracique a parfois une origine extra-thoracique (les douleurs dorigine vsiculaire qui se projettent vers lpaule en sont un exemple classique). A linverse, certaines douleurs ayant pour origine un organe thoracique se projettent principalement distance du thorax (cest le cas des douleurs pleurales qui peuvent se projeter dans lhypochondre). La distinction entre douleur thoracique aigue et chronique est arbitraire. Sil est facile de qualifier daigue une douleur qui volue depuis quelques minutes ou heures et de chronique une douleur qui persiste depuis plusieurs semaines ou mois ; il nen va pas de mme de celles qui ne persistent que depuis quelques jours. La grande majorit des organes intra-thoraciques de la peau jusquau cur et lsophage ainsi que plusieurs organes extra-thoraciques, peuvent tre responsables de douleurs thoraciques. Au niveau du poumon, seule la plvre peut tre responsable de douleur. 2. Description 2.2 Interrogatoire La place de linterrogatoire et de lexamen clinique est essentielle, dans la dmarche diagnostique, il faut garder lesprit que certaines douleurs thoraciques peuvent rvler des urgences vitales Localisation. Les douleurs rtrosternales sont essentiellement dorigine cardiaque et mdiastinale Les douleurs latrothoraciques sont le plus souvent en rapport avec des affections pleurales ou pleuro-parenchymateuses, les douleurs de lpaule sont soit le fait dorganes sousdiaphragmatiques (foie ou vsicule droite, rate gauche) ou rapport avec des affections des sommets pulmonaires. Irradiations. Les douleurs dinsuffisance coronaire irradient vers le cou, la mchoire et les bras, La dissection aortique et la pancratite vers le dos, les atteintes radiculaires du plexus brachial irradient vers le membre suprieur, les douleurs pleurales irradient vers lpaule ou


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lhypochondre et le zona et les autres douleurs neurognes irradient le long dun trajet intercostal. Etendue. Les douleurs de linsuffisance coronaire sont souvent tendues alors que les douleurs pleurales, les douleurs paritales et psychognes sont habituellement trs localises. Type de douleur. Les douleurs coronariennes sont souvent dcrites par une oppression diffuse ou une sensation de poids sur la poitrine . Les douleurs pleurales sont dcrites comme un coup de poignard . Intensit, variabilit La douleur de la dissection aortique est atroce, demble maximale. Les douleurs pleurales sont parfois intenses. Linspiration majore les douleurs dorigine pleurale ou pricardique. La position penche en avant augmente la douleur de la pricardite et du reflux gastrooesophagien. La toux exacerbe les douleurs pleurales, vertbrales et paritales. Lingestion alimentaire modifie les douleurs oesophagiennes et gastriques Dure Les prcordialgies sont le plus souvent brves (quelques secondes), langor ne dure que quelques minutes, les autres douleurs persistent plus longtemps (heures ou jours) mais peuvent varier dintensit au cours du temps. Circonstances dclenchantes Langor est le plus souvent dclench par leffort. La rupture oesophagienne fait habituellement suite des vomissements. Les fractures de cte sont exceptionnellement spontanes mais peuvent faire suite un traumatisme mineur, les autres douleurs sont le plus souvent spontanes. Les signes associs - Signes gnraux (altration de ltat gnral dans un contexte noplasique) - respiratoires : dyspne, toux, expectoration, hmoptysie ; - infectieuses : fivre, frissons ; - vasculaires : douleur dun membre infrieur ; - digestives : vomissements, dysphagie, hmatmse - neurologiques : syncope, lipothymie Les antcdents cardio-vasculaires, de pneumothorax, de maladie veineuse thromboembolique, digestifs : reflux gastro-oesophagien, hernie hiatale, pancratite, lithiase biliaire, ulcre gastro-duodnal. Les facteurs de risque Cardio-vasculaires : tabac, hypercholestrolmie, hypertension, diabte, antcdents familiaux Thrombo-emboliques : antcdents personnels, chirurgie rcente, cancer, alitement, hormonothrapie. 2.3 Lexamen clinique recherche : Des signes de gravit : - Etat de choc - Insuffisance respiratoire aigu - Lipothymie, syncope. Des signes cardio-vasculaires : - Insuffisance cardiaque droite, thrombose veineuse (orientant vers une embolie pulmonaire, une tamponnade).


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Absence dun pouls, diffrence de pression artrielle aux deux bras (orientant vers une dissection de laorte). dme pulmonaire (rles crpitants pulmonaires diffus) orientant vers un infarctus du myocarde compliqu. Frottement pricardique Souffle diastolique dinsuffisance aortique (orientant vers une dissection de laorte). Souffle systolique dinsuffisance mitrale (orientant vers un infarctus du myocarde). Syndrome cave suprieur (dme du visage, turgescence jugulaire) orientant vers une tumeur mdiastinale.

Des signes respiratoires : - Foyer de crpitants localiss voquant une pneumonie. - Silence auscultatoire et matit voquant une pleursie. - Silence auscultatoire et tympanisme voquant un pneumothorax. Des signes neurologiques : - Hmiplgie voquant une dissection de laorte. - Syndrome de Claude Bernard-Horner associant myosis, ptosis et enophtalmie unilatraux, qui tmoigne dune atteinte du systme sympathique cervical gnralement lie une tumeur du sommet ou du mdiastin. Des signes cutans - Eruption de vsicules le long dun espace intercostal voquant un zona Des signes paritaux - Reproduction de la douleur la compression de la zone douloureuse qui oriente vers une origine paritale mais qui nest pas spcifique et peut aussi se voir lors de lembolie pulmonaire, dune pleursie ou de linsuffisance coronaire aigue. - Adnopathies sus-claviculaires ou axillaires voquant principalement une origine tumorale. Des signes gnraux - Sueurs, fivre 3. Intrt smiologique, orientation diagnostique Face un malade atteint de douleur thoracique il faut en premier lieu chercher des signes de gravit, en labsence de ces signes et en labsence de cause vidente, il faut dans un 1er temps liminer un syndrome coronarien aigu. 3.1 Principales tiologies des douleurs thoraciques aigus. Syndrome coronarien aigu : linfarctus du myocarde et le syndrome de menace. - Dans ce cas, un diagnostic rapide (permettant un dlai de moins de 30 minutes entre larrive du malade et son transfert en salle de coronarographie) est indispensable. - La probabilit de syndrome coronarien aigu est augmente quand la douleur est dcrite comme une oppression, quand elle irradie aux deux membres suprieurs ou aux paules ou la mchoire. Elle nest pas demble maximale - Les douleurs qui persistent plus de quelques heures ne sont habituellement pas dorigine coronaire. - Le risque de douleur coronaire est diminu par : (1) lexacerbation de la douleur par la toux et linspiration profonde ; (2) la modification de lintensit de la douleur par les changements de position.(3) la douleur est dcrite comme aigue (en coup de poignard) Dissection de laorte thoracique - Rare, elle est lie une fissuration de lintima du vaisseau dans laquelle le flux sanguin pntre crant ainsi un faux chenal dans lpaisseur de la paroi. La douleur est intense demble maximale. Elle est mdiane rtro-sternale, peut irradier dans le dos. LeRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 24/141

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caractre migrateur (du thorax vers labdomen) est inconstant. Il sagit le plus souvent dhommes gs hypertendu et athromateux. (Chez les sujets jeunes, la maladie de marphan ou dEhler-Danlos ou pendant la grossesse). Un dficit neurologique, labsence dun pouls priphrique, une diffrence de pression artrielle systolique aux membres suprieurs, un souffle diastolique dinsuffisance aortique sont vocateurs.

Embolie pulmonaire - La douleur de lembolie pulmonaire est le plus souvent de type pleural, dintensit variable, parfois absente. - Les principaux symptmes associs sont la dyspne, variable, lhmoptysie, la fivre, la toux, les signes de thrombose veineuse et les syncopes. Leur absence ne doit pas faire exclure le diagnostic. La fivre est souvent modre mais peut atteindre 39 C. Lhmoptysie est en rgle minime. Les symptmes de thrombose veineuse, trs vocateurs, sont trs inconstants. - Lexistence de facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique (chirurgie, traumatisme dun membre, immobilisation, cancer, traitement hormonal, voyage prolong), renforce considrablement la probabilit dembolie pulmonaire. Il en va de mme des antcdents thromboemboliques. - Lembolie pulmonaire est exceptionnelle chez lenfant, rare avant 40 ans et son incidence augmente nettement aprs 60 ans. - Lexamen clinique peut tre normal ! Les signes dinsuffisance cardiaque droite ne se rencontrent que dans les formes graves. Un foyer auscultatoire de condensation alvolaire peut tre prsent. - Les autres signes : tachycardie, tachypne sont sans spcificit. - - Une fois le diagnostic dembolie pulmonaire suspect il faut : 1. Avant tout, liminer une forme grave. 2. Estimer la probabilit clinique (de faon empirique ou par un score de Wells ou de Genve) Quand la probabilit clinique est faible (quel que soit le score utilis), la prvalence est infrieure 10% ; quand elle est forte, la prvalence de lembolie pulmonaire est suprieure 60%. Cette estimation reprsente la probabilit dembolie pulmonaire avant la ralisation des tests diagnostiques (probabilit pr-test) 3. Appliquer le raisonnement bayesien. Aucun examen ne permet dliminer ou de confirmer lembolie pulmonaire dans toutes les circonstances. La sensibilit et la spcificit des divers examens natteignent jamais 100%. Quand un examen dont la sensibilit est imparfaite est ngatif, le risque de faux ngatif est beaucoup plus faible quand la probabilit prtest est faible que quand elle est forte. Pour une sensibilit de 80%, le risque de faux ngatif est de 2% quand la prvalence de la maladie chez les malades tests est de 10% (probabilit clinique faible) mais ce chiffre atteint 14% quand la prvalence est de 70% (probabilit clinique forte). On pourra ainsi liminer le diagnostic dans le premier cas mais pas dans le second. Rciproquement, le risque de faux positif aprs un test positif sera dautant plus lev que la prvalence de la maladie est faible. Dune manire gnrale, on ne pourra pas affirmer ni exclure le diagnostic en cas de nette discordance entre la probabilit clinique et le rsultat dun test diagnostique. Rupture de lsophage - Il sagit dune affection rare qui touche le plus souvent des personnes de plus de 60 ans. La douleur rtro-sternale est souvent prcde de vomissements avec altration de ltat gnral. Pneumothorax - Le diagnostic de pneumothorax ne pose gnralement pas de problme.Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 25/141

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La douleur de caractre pleural, latro-thoracique, dbut brutal, isole ou accompagne de dyspne Le pneumothorax touche le plus souvent des adultes jeunes sauf quand il complique une pathologie respiratoire chronique, principalement la bronchopneumopathie chronique obstructive. Les antcdents de pneumothorax renforcent la probabilit diagnostique. La survenue est le plus souvent spontane, rarement leffort. Lexamen clinique peut tre normal. Dans les formes plus tendues, le murmure vsiculaire est diminu et sassocie un tympanisme. Dans les formes massives on peut constater une immobilit et une distension de lhmithorax. Parfois, le tableau clinique est celui dune tamponnade gazeuse. Linsuffisance respiratoire aigu est exceptionnelle en labsence dantcdent respiratoire. Il est gnralement facile sur la radiographie de thorax de face

Pneumonie - La douleur thoracique, inconstante, est de type pleurale. Fivre, frissons, toux, expectoration purulente, herps, foyer de crpitants peuvent tre prsents. Lexpectoration peut prendre une coloration rouille. - Des signes de gravit peuvent exister demble ou survenir de faon retarde. La radiographie de thorax doit tre pratique devant toute suspicion de pneumonie. Pricardite - La douleur est rtrosternale, peut irradier vers le dos ou les paules ; Elle est augmente par linspiration, aggrave par le dcubitus dorsal, soulage par la position penche en avant. Une dyspne et des signes gnraux peuvent tre prsents. Un frottement pricardique et des signes dinsuffisance cardiaque droite doivent tre recherchs - Le diagnostic est habituellement confirm par lchocardiographie. Pleursie - Les pleursies aigus qui se manifestent par des douleurs thoraciques sont habituellement le fait de petits panchements. Quand lpanchement est abondant et quil se constitue en plusieurs jours, semaines ou mois, les douleurs sont habituellement au second plan voire mme totalement absentes ; cest alors la dyspne qui est au premier plan. Les douleurs sont latro-thoraciques, exacerbes par linspiration profonde et la toux et soulages par le dcubitus latral du ct de la douleur. Elles peuvent irradier lpaule homolatrale ou lhypochondre. - La toux est frquente. Les autres symptmes varient avec ltiologie. Lexamen clinique peut mettre en vidence un frottement pleural ou un souffle pleurtique. La diminution du murmure vsiculaire et matit sont rares en cas dpanchement de faible abondance. Douleurs digestives - Le reflux gastro-oesophagien, loesophagite, la pancratite aigue, les pousses douloureuses dulcre gastro-duodnal et le spasme oesophagien. - Les douleurs oesophagiennes ont les mmes caractristiques que les douleurs coronariennes, elles sont de topographie rtro-sternale et peuvent irradier vers le cou. Il faut privilgier lurgence et liminer une douleur coronarienne. - Un reflux gastro-oesophagien connu, un pyrosis, laugmentation de la douleur par la position penche en avant, constituent de bons arguments en faveur de la douleur oesophagienne, une fois la douleur coronarienne exclue. Douleurs paritales. - La fracture de cte est facile reconnatre car elle survient essentiellement aprs un traumatisme du thorax. Elle peut plus rarement tre provoque par la toux. Il sagit dune douleur souvent trs intense, augmente par linspiration et exacerbe par la palpation de larc costal fractur.Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 26/141

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Les douleurs dites musculaires intercostales, les douleurs chondro-costales les nvralgies intercostales doivent rester un diagnostic dlimination.

Douleurs psychognes. - Les douleurs thoraciques psychognes sont frquentes. Elles peuvent tre aigus ou chroniques. Ce diagnostic ncessite davoir limin les principales causes organiques et notamment les urgences. Ces douleurs sont habituellement trs localises, migratrices et rcidivantes. - Lexamen clinique doit tre normal pour retenir le diagnostic de douleur psychogne Douleurs lies la prise de cocane. - La douleur thoracique est la complication la plus frquemment rapporte par les consommateurs de cette drogue qui est mise en cause dans prs de 25% des infarctus du myocarde chez les sujets de moins de 45 ans. 3.2 Douleurs thoraciques chroniques Il sagit ici des douleurs qui persistent plusieurs jours ou se rptent. Les causes vasculaires. - Langor deffort se manifeste par le mme type de douleur que le syndrome coronarien aigu. La douleur survient leffort ou au froid. Elle cde au froid et environ 3 minutes aprs la prise de trinitrine. Llectrocardiogramme est trs souvent normal en dehors des priodes douloureuses. Le diagnostic est confirm par lpreuve deffort. - La cardiomyopathie hypertrophique, le rtrcissement aortique serr, lhypertension artrielle pulmonaire peuvent galement tre responsable de douleur thoracique. Les causes pleurales, mdiastinales et parenchymateuses - Une douleur associe une pleursie chronique doit faire voquer un msothliome ou lextension paritale dun cancer bronchique. - Le cancer bronchique peut tre responsable de douleurs thoraciques en cas denvahissement parital, costal ou vertbral. - Les tumeurs mdiastinales malignes peuvent galement se rvler par des douleurs thoraciques Les causes digestives sont : - Le reflux gastro-oesophagien, - La pancratite chronique et le cancer du pancras qui irradient le plus souvent dans le dos ; - Le cancer de lsophage qui provoque gnralement une dysphagie avant lapparition de douleurs ; - Les lithiases biliaires dont les douleurs irradient vers lpaule droite, leur diagnostic est chographique. Les douleurs paritales. - Elles rassemblent les douleurs costales, vertbrales, neurologiques - les douleurs costales, vertbrales peuvent tre secondaires une mtastase. (Un tassement ostoporotique, un neurinome, une spondylodiscite). - Les douleurs neurologiques sont habituellement le fait des douleurs du zona ou postzostriennes.


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DyspneChristian BRAMBILLA Universit Joseph Fourier Grenoble, Clinique de Pneumologie, CHU de Grenoble

1. Dfinition : Perception anormale et dsagrable de la respiration, il sagit donc dune gne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que linterrogatoire met en vidence avec une terminologie varie : essoufflement, souffle court, coup, blocage, mal respirer. Motif de consultation majeure, reprsentant le handicap respiratoire du patient, il importe de la rechercher, lanalyser pour en faire linterprtation avec le reste de lexamen clinique, et proposer un traitement. 2. Mcanisme : 1. Augmentation du travail respiratoire : Obstruction des voies ariennes Diminution de la compliance 2. Diminution des capacits ventilatoires : Amputation des volumes Troubles de la cintique thoracique (cyphoscoliose et paississements pleuraux) 3. Modification du rapport ventilation perfusion 4. Modification de la surface dchange alvolo-capillaire 5. Hypoxie cellulaire (anmie, intoxication) 6. Acidose mtaboliqueLes mcanismes de la dyspne sont complexes. Ils mettent en jeu des affrences nerveuses prenant origine au niveau des mcanorcepteurs des muscles respiratoires, des bronches, des poumons, de la paroi thoracique via les nerfs vagues et de chmorcepteurs centraux et priphriques, des centres respiratoires situs dans le tronc crbral dous dauto rythmicit assurant la commande de la mcanique respiratoire via les muscles respiratoires (Fig. 1). Si le tronc crbral est lorigine de la ventilation automatique, le cortex crbral est responsable de la commande volontaire (Fig. 1). A partir des annes 1980, il est propos que la dyspne soit lie la perception dune augmentation des efforts inspiratoires (Fig.1, flche 4). Il existerait une dcharge corollaire ou efferent copy (flche 4) contemporaine des efforts inspiratoires (Fig. 3, flches 2 et 3). La dyspne, en rapport avec les efforts respiratoires, serait lie une inadquation entre ces efforts et les changements mcaniques gnrs : volume, tension, force. Cest le concept de dissociation neuro-mcanique lie une inadquation entre le degr dactivit des structures crbrales et les raffrences correspondant aux mouvements effectus (Fig. 1, flche 6). Cette perception brute est enfin affine par un grand nombre de modulateurs : contrle cortical, fonctions cognitivo-affectives, raction la dyspne, niveaux de CO2, PaO2.

3. Analyse smiologique : Elle repose sur linterrogatoire, linspection attentive du patient en particulier des mouvements respiratoires et la recherche des signes associs.Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 28/141

3.1 Quantification : La respiration normale : La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive, un peu plus longue que linspiration ; ces cycles se succdent la frquence de 12 16 par minute, sans pause. Toute modification du rythme permet de dcrire : - apne :arrt respiratoire - bradypne : ralentissement du rythme respiratoire - tachypne : frquence respiratoire augmente - hyperpne : augmentation de la ventilation / minute - hypopne : diminution du volume courant - polypne : respiration rapide, ventuellement superficielle - orthopne : dyspne au dcubitus dorsal complet, amliore par la mise en position verticale du thorax - platypne aggrave par la position assise La frquence : est mesure sur un minimum de trente secondes en vitant que le patient ne parle, en vitant de la prvenir de cette mesure (risque de modification lie lanxit) . Sur un patient allong, cest en rgle gnrale lobservation de la cintique abdominale qui permet la plus facile prise en compte. Lintensit : pour une dyspne deffort elle se quantifie souvent en nombre dtages ou de marches pour une dyspne de dcubitus il est classique de demander quel est le nombre doreillers que le patient place au lit derrire son dos en pratique on utilise une chelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspne - stade 1 : effort physique important - stade 2 : marche en monte, son propre pas - stade 3 : marche plat avec une personne normale, du mme ge - stade 4 : marche plat son propre pas - stade 5 : au moindre effort de la vie courant Mais de nombreuses chelles ont t proposes avec mesure directe et indirecte.


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Tableau 1 - Mesures indirectes de la dyspneSadoul 1983 1 : Dyspne pour des efforts importants ou au-del du 2me tage 2 : Dyspne au 1er tage, la marche rapide ou en lgre pente 3 : Dyspne la marche normale sur terrain plat 4 : Dyspne la marche lente 5 : Dyspne au moindre effort Classes NHYA I: patients sans limitation dactivit; ils ne souffrent daucun symptmes au cours des activits ordinaires II: patients avec une limitation dactivit lgre modre, ils sont confortables au repos et lors defforts modrs III: patients avec une limitation dactivit marque, ils sont confortables uniquement au repos IV: patients qui doivent tre au repos complet, confine au lit ou au fauteuil, la moindre activit est dyspnisante, des symptmes surviennent au repos Echelle du Medical Research Council 1. Je suis essouffl uniquement pour un effort majeur 2. Je suis essouffl quand je me dpche plat ou que je monte une pente lgre 3. Je marche moins vite que les gens de mon ge plat ou je dois marrter quand je marche mon pas plat 4. Je marrte pour respirer aprs 30 mtres ou aprs quelques minutes plat 5. Je suis trop essouffl pour quitter ma maison Questionnaire Respiratoire Chronique 4 domaines, dont 1 sur la dyspne avec 5 activits cts de 1 7 soit un score de 5 35, 5 tant labsence de dyspne Index de base et de transition de la dyspne Apprcie le niveau de niveau de dyspne et lampleur de leffort dyspnisant et leurs modifications aprs une intervention thrapeutique

3.2 Chronologie (dyspne aigu /chronique) : - Dyspne aigu : apparue depuis quelques minutes quelques jours Le premier objectif est den apprcier la gravit qui peut mettre en jeu le pronostic vital court terme. Signes dinsuffisance respiratoire aigu : o cyanose o sueurs (choc, hypercapnie) o polypne (> 30/min) / bradypne (< 10/min) o tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastodiens, battement des ailes du nez) o asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, tmoin dun puisement respiratoire o hypoxmie, hypercapnie, acidose (cf examens complmentaires) Retentissement hmodynamique : o tachycardie > 110/min o signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrmits froides) o collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg o signes dinsuffisance ventriculaire droite aigu (turgescence jugulaire, OMI, signe de Harzer) Retentissement neuropsychique : o angoisse, agitation, torpeur o astrixis (flapping temor) o au maximum coma


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- Dyspne chronique : o phnomne plus ancien, (lchelle est en semaines, en mois), dapparition progressive, elle peut connatre des exacerbations ou des paroxysmes qui peuvent mettre galement en jeu le pronostic vital court terme. 3.3 Caractristiques : o le parcours professionnel, les antcdents personnels et familiaux, les traitements en cours sont des lments dorientation capitaux o Horaire, priodicit, mode de survenue sont bien prciser car ces caractres orientent le diagnostic tiologique : effort, tat infectieux, cart rcent de rgime dsod, traumatisme, dcubitus, inhalation toxique ou allergnique o les signes daccompagnement, douleur, sifflement, signes dauscultation pulmonaire et cardiaque 4. Synthse smiologique : - la dyspne aigu inspiratoire : Elle est souvent dorigine larynge, avec rythme normal ou ralenti. Il faut rechercher des signes vocateurs de latteinte du larynx : tirage, et surtout cornage et modifications de la voix. Chez lenfant les causes sont principalement les laryngites virales, la rougeole, linhalation de corps trangers et exceptionnellement maintenant la diphtrie (croup laryng). Chez ladulte, ldme de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes. Elle peut tre aussi dorigine trachale avec sifflement : on recherche alors par lendoscopie une stnose ( souvent post-intubation) ou un cancer de la trache. la dyspne aigu expiratoire : Lasthme paroxystique en est la principale cause mais la dyspne est aussi inspiratoire. Il sy associe des rles sibilants lauscultation. la dyspne au deux temps : La polypne (ou hyperpne) a des causes multiples : dme aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumone, pneumopathies aigus avec leur syndrome infectieux, embolie pulmonaire avec angoisse associe et frquente thrombo-phlbite dun membre infrieur, atlectasie et panchement pleural, quils soient liquidiens ou gazeux, si leur installation est subite. Toutes ces affections saccompagnent en rgle gnrale de modifications radiologiques et on conoit donc facilement limprative pratique du clich thoracique pour toute dyspne aigu non clairement explique. la dyspne permanente apparat surtout dans trois circonstances : linsuffisance respiratoire quelle que soit la maladie causale. Au dbut la dyspne ne se manifeste que par des efforts importants mais la dyspne peur devenir permanente, sans cependant gner le dcubitus complet linsuffisance cardiaque qui, la dyspne deffort, adjoint au stade dinsuffisance cardiaque globale avec dyspne de dcubitus ou orthopne les embolies pulmonaires rptitives minimes peuvent ne se traduire que par ce symptme et labsence de toute anomalie vocatrice dinsuffisance respiratoire ou cardiaque. La normalit du clich thoracique, de llectrocardiogramme et de lexpectoration fonctionnelle respiratoire amne raliser une exploration de la vascularisation pulmonaire les dyspnes de cause centrale ou de cause mtabolique surviennent dans un contexte en rgle gnrale vocateur : atteinte neurologique, diabte acido-ctosique avec dyspne depage 31/141

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Kussmaul quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause), acidose rnale avec dyspne de Cheyne-Stokes (mouvements damplitude croissante, puis dcroissante, puis pause), anmies svres et certaines intoxications. - la dyspne de lanmique - la dyspne psychogne est un diagnostic dliminationContexte clinique Asthme Antcdents atopiques, pisodes de dyspne aigu spars par des priodes asymptomatiques Terrain favorisant : alcoolisme, grand ge , immunodpression Caractres de la Circonstances de Facteurs damlioration Symptmes dyspne survenue associs Dbut volontiers en Exposition lallergne, Arosol de 2Toux, sifflements fin de nuit rire, exercice, infections sympathonimtiques, respiratoires notamment suppression des allergnes virales, motion Dbut brutal Tableaux infectieux, fivre, toux, douleurs pleurales Aggravation Effort, dcubitus dorsal Position assise, Trinitrine Toux, expectoration brutale dune sublinguale mousseuse, dyspne chronique orthopne survenant plutt la nuit Dbut brutal Toux, douleurs pleurales Dbut brutal Inconstants, douleurs pleurales, tous et hmoptysie, fivre, angoisse

Tableau 2. Principales causes de la dyspne aigu

Pneumopathie

dme aigu du Antcdents et facteurs de poumon risques cardiovasculaires : hypertension artrielle, angor, valvulopathie, diabte, tabagisme Pneumothorax Adulte jeune, morphotype spontan longiligne, antcdent de pneumothorax Embolie Terrain favorable : alitement, pulmonaire cancer, post-partum, suites post-opratoires, insuffisance cardiaque, BPCO, thrombophlbite

Tableau 3. Principales causes de la dyspne chroniqueContexte clinique Asthme Antcdents atopiques, pisodes de dyspne aigu spars par des priodes asymptomatiques Antcdents de tabagisme, infections respiratoires rcidivantes Antcdents et facteurs de risques cardiovasculaires : hypertension artrielle, angor, valvulopathie, diabte, tabagisme Trs variables Antcdents familiaux de dficit en alpha-1 antitrypsine, rle aggravant du tabagisme Antcdents dembolie pulmonaire Prise de mdicaments Symptmes lis lhyperventilation Caractres de la dyspne Dyspne daggravation progressive perdant son caractre rversible. Persistance de paroxysmes dyspniques Toux productive chronique suivie par lapparition dune dyspne daggravation lente Dyspne daggravation lente avec pisodes aigus possibles (OAP) Dyspne daggravation lente Dyspne daggravation lente Dyspne isole Dyspne de repos survenant par accs Circonstances de survenue Exposition lallergne, rire, exercice, infections respiratoires notamment virales, motion Effort, surinfection bronchique Facteurs damlioration Arosol de 2sympathonimtiques, suppression des allergnes Expectoration et drainage bronchique, repos, arrt du tabac Repos en position assise Symptmes associs Toux, sifflements

Bronchite chronique

Toux productive chronique, sifflements, infections respiratoires frquentes Toux, orthopne, dyspne paroxystique nocturne Toux non productive Toux peu productive Tachycardie de repos Picotements des extrmits, douleurs thoraciques, palpitations

Insuffisance ventriculaire gauche Pneumopathies interstitielles diffuses Emphysme pulmonaire Atteintes vasculaires pulmonaires Dyspne psychognique

Effort, dcubitus dorsal

Effort Effort Effort Stress, motion

Repos Repos Repos


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Craquements en fin dinspiration (rles crpitants)

Sifflements (rles sibilants)

Ronchus (rles ronflants)

Stridor

Frottement pleural

Auscultation normale

dme pulmonaire Pneumonie Fibrose Infarctus pulmonaire

Asthme dme pulmonaire (Embolie pulmonaire)

Bronchite chronique Dilatation des bronches

Obstruction des voies ariennes suprieures (larynx, trache)

Pleursie

Embolie pulmonaire Acidose mtabolique Kussmaul, Cheynes-Stokes

Figure 3. Dyspne orientation tiologique en fonction de lauscultation

Figure 4. Orientation diagnostique en prsence dune dyspne sifflante ou de sifflements


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A Retenir Dyspne aige : apprcier le risque vital Dyspne inspiratoire : atteinte des voies ariennes suprieures, urgence Orthopne : le cur avant tout Dyspne sifflante : lasthme avant tout mais BPCO et cur chez le sujet g Dyspne isole : psychogne quand on a limin les causes vasculaires pulmonaire (maladie thrombo-embolique, HTAP) Dyspne aige ou exacerbation de dyspne chronique ? Les sujets qui rencontrent un mdecin ne connaissent pas le mot dyspne !

Pour ceux qui veulent en savoir plus Visit the Dyspnea Center of Excellence: http://www.hsph.harvard.edu/physiology/dyspnealab/CofE/CofE_index.html ReferencesDaoud Khaled, Pison Christophe Dyspne aige et chronique. Rev Prat. 2006 Feb 28;56(4):429-38 AMERICAN THORACIC SOCIETY. Dyspnea : Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 159, Number 1, January 1999, 321-340 OLIVIER BLTRY, JULIE COSSERAT, RACHID LARAKI. Redcouvrir lexamen thoracique. Cl du diagnostic. Fascicule V : lappareil respiratoire la radiographie du thorax. Doin Editeurs, 1995.


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Ronflements et Troubles du SommeilJean-Charles GLERANT1 et Jean Claude MEURICE2 (1) Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1 (2) Service de Pneumologie, CHU de Poitiers et Universit de Poitiers

Le ronflement correspond un bruit inspiratoire du aux vibrations des tissus pharyngs survenant uniquement pendant le sommeil. Il peut tre prsent lexpiration. Le ronflement est extrmement frquent et sa frquence augmente avec lge (environ 30% des hommes et 15% des femmes adultes avec une incidence plus particulirement leve entre 40 et 65 ans). La ronchopathie peut tre isole ou associe dautres troubles respiratoires lis au sommeil (notamment le syndrome dapnes du sommeil). Le ronflement peut tre favoris par la surcharge pondrale, lalcool, certains mdicaments comme les hypnosdatifs ou ceux entranant un relchement musculaire, le tabac, une inflammation des voies ariennes suprieures (VAS) ou le dcubitus dorsal. 1. Mcanismes Les structures qui seront le sige prfrentiel de lobstruction responsable du ronflement sont le voile du palais, la base de la langue, le vestibule laryng et les fosses nasales Ainsi, chez les patients ronfleurs, il est observ une augmentation plus importante de la rsistance des VAS pendant le sommeil favorise par : - une diminution du calibre des VAS due diffrents anomalies comme : une macroglossie, une hypertrophie des amygdales, une micrognathie, une rtrognathie, une accumulation de graisse au niveau de la paroi postrieure du pharynx, une obstruction nasal

Referentiel National Semiologie Respiratoire 30 MAI 10

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