Rééducation neuropsychologique du TDA/H chez...

Colloque TDAH chez l’enfant

GAP Juin 2015

Ch. SeguinNeuropsychologue-Doctorante

Unité de recherche clinique et pôle de pédiatrie

Hôpital NordOuest de Villefranche sur Saône

ISC, L2C2, CNRS, Bron: [email protected]

Rééducation neuropsychologique

du TDA/H chez l’enfant :

Spécificité du trouble de l’inhibition

Plan

� Processus d’inhibition

� Inhibition & TDAH

� Rééducation neuropsychologique & TDAH

� Evaluation d’un protocole de rééducation

� Résultats et conclusionGap 2015, Colloque TDAH

� Processus d’inhibition

� Définition générale:Empêcher ou diminuer un comportement, ou freiner l’apparition d’une réponse

� Recouvre un ensemble de situation, par ex :- Inhiber une réponse- Retenir un comportement, une émotion- Différer une réponse- …

Inhibition Inhibition et TDAH Rééducation TDAH Evaluation protocole Résultats conclusion

L’inhibition chez l’enfant

Besoin de l’inhibition pour :- Attendre son tour pour parler- Ne pas se précipiter pour prendre un verre

d’eau, un stylo…

- Attendre dans la file d’attente- Attendre avant de traverser la route

- Ne pas dire ce qu’on pense ou on ressent à un moment inopportun

- Différer la réalisation d’une action


Première étude de cas: Phineas Gage (1848)

Suite à une explosion lors de la construction de voies de chemin de fer dans l’Est Américain, une barre de fer a traversé les zones frontales gauches du patient

Suite à l’accident, modification du comportement : - patient devenu grossier, capricieux, instable et d’humeur changeante- avec un défaut pour retenir ses propos et son comportement


Evolution conceptuelle- études de cas et évolution des sciences cognitives

à modéliser l’inhibition

- l’inhibition des fonctions attentionnelles des fonctions exécutives

- l’inhibition active les zones frontales & un réseau antéropostérieur (Collette et al, 2014)

- l’inhibition est définie par:La suppression de représentations ou de processus

préalablement activés (Andres, 2004)

- l’inhibition est présente sous différentes formes/modalités


Différentes modélisations

Trois modalités d’inhibition (Modèle de Miyakeet Friedman, 2000):

� l’inhibition des réponses non pertinentes (s’empêcher de parler de son we en réunion)

� l’inhibition des réponses prédominantes (jeu du ni oui ni non)

� l’inhibition des informations devenues non pertinentes (s’empêcher de parler du trajet pour venir en réunion pendant la réunion)


Différents types d’inhibition

Selon la complexité de l’action à réaliser (Andres, 2004):

� inhibition automatique � inhibition contrôlée

En cas de bruits en situation de lecture, le niveau d’inhibition sera très différent en cas de lecture de ou de lecture de


Développement de l’inhibition

Les données conceptuelles issues des données chez l’adulte

L’inhibition est nommée contrôle inhibiteur dans les modèles les plus récents (Diamond, Ann.rev.psycho, 2013)

Le rôle de l’inhibition est central sur le plan développemental pour :

- les apprentissages - la régulation du comportement - l’intégration des codes sociaux

Pour apprendre, il faut inhiber (O. Houdé,2014)


Développement de l’inhibition

- présence d’inhibition à partir de 12 mois dans les travaux post-piagétiens sur l’erreur A non B

- Avant 12 mois, le bébé va chercher l’objet sous la première cachette : le geste moteur n’est pas inhibé au profil de la deuxième cachette

- Rôle du cortex préfrontal confirmé par les EEG et en expérimentation animale


� Inhibition et TDAH

Dans le TDAH, différentes dimensions cognitives sont affectées (fonctions attentionnelles, exécutives, mémoire de travail)

Dans les modèles du TDAH, l’inhibition occupe souvent une place centrale

Effectivement, la symptomatologie clinique du TDAH est souvent en lien avec le défaut d’inhibition:- Coupe la parole- N’arrive pas à se tenir assis- Difficile de refreiner ses émotions, son comportement, ses réponses- Ne peut pas attendre- Se précipite pour traverser la route- …


Modèle de Barkley (1997, Psychological Bulletin)

• Modèle principalement évoqué• Considère que le déficit primaire du TDAH

réside dans le défaut d’inhibition• Définit comme

– la suppression de la réponse prédominante jeu de ni oui, ni non

– l’arrêt d’une réponse en cours

– le contrôle des interférences


Dans ce modèle, le défaut d’inhibition impacterait 4 sous-fonctions


Défaut d’inhibition

Mémoire de travailMaintien de

l’information en mémoire

Auto-régulation des affects

Internalisation du langage

SynthèseAnalyse et

reconstitution desinformations

Ce modèle permet de synthétiser un certain nombre de caractéristiques du TDAH

(mais ne prendrait en compte que deux sous-types du TDAH au DSM4: mixte et hyperactivité-impulsivité dominante)

Modèle de Sonuga- - Barke(2002, Behavioral Brain Research)

modèle sur le TDAH proposant deux trajectoires développementales:

un dysfonctionnement de régulation fronto-exécutif (responsable du déficit d’inhibition)un dysfonctionnement de type limbique des processus motivationnels et émotionnels (responsable d’une intolérance au délai)


Evolution des modèles

Distinction apportée par Kipp (2005) entre inhibition cognitive, inhibition comportementale et contrôle de l’interférence

Nécessité d’enrichir les modèles sur le plan développemental (évolution des profils cognitifs en fonction de l’âge) (Ceci, 2014)

Cliniquement, dans le TDAH, le défaut d’inhibition n’est pas isolé

Intérêt de faire évoluer les modèles pour prendre en compte les différents phénotypes cognitifs du TDAH sans se restreindre au trouble de l’inhibition (Vantalon, 2014)


Implication des modèles de l’inhibition dans l’évaluation

Plusieurs modalités d’inhibition

Plusieurs tests

Nécessité d’utiliser différentes épreuves pour évaluer l’inhibition des réponses prédominantes, des réponses devenues non pertinentes, des réponses non pertinentes, des modalités cognitives, comportementales… (Seguin et al, 2015, soumis)


Evaluation de l’inhibition, 2 exemples

Epreuve de la Statue (NEPSY1)

On demande à l’enfant de rester immobile en présence de distracteurs

On note l’apparition de comportement sans rapport avec la tâche (vocalise, ouvre les yeux, bouge…)

Permet d’avoir des données sur l’inhibition des réponses non pertinentes

Epreuve d’attention auditive(NEPSY 1)

On demande à l’enfant dans une 1ère condition de sélectionner un carrérouge lorsqu’il entend rouge

Dans la 2ème condition, on demande à l’enfant de sélectionner un carrérouge lorsqu’il entend jaune

Permet d’avoir des données sur l’inhibition de la réponse devenue non pertinente et de la réponse prédominante


Inhibition et critères du DSM

• Critères du DSM4 ou 5 utilisées pour validation d’un TDAH

• Parmi ces critères, on retrouve le défaut d’inhibition– Verbale: interrompre– Motrice: se précipite

• Défaut d’inhibition dans les différents sous-types:– Versant inattention (critère h): se laisse facilement distraire par des

stimuli externes: défaut d’inhibition des informations non pertinentes– Versant hyperactivité (critère g): laisse souvent échapper la réponse

à une question qui n’est pas encore entièrement posée: défaut d’inhibition des réponses prédominantes/inhibition retenue

Critères du DSM4 faiblement contributifs pour qualifier un trouble de l’inhibition


� Rééducation et TDAH

Ensemble de ces données (modèles du TDAH, de l’inhibition et résultats de

l’évaluation)

conduit à élaborer les bases de la prise en charge

et à déterminer les objectifs


Les objectifs de la rééducation dans le TDAH

Selon le bilan, quelles sont les fonctions ou processus visés dans la rééducation?


Fonctions d’attention sélective?

Fonctions d’attention soutenue?

Mémoire

de travail?

Inhibition?Planification?

Gestion

du délai?

Inhibition des réponses non pertinentes Inhibition des

réponses prédominantes

Inhibition des réponses

devenues non pertinentes

Quel est le cadre d’intervention?(Seron X. et al, 2008, la rééducation cognitive)

�Rééducation: Action de rétablir l’usage normal d’une fonction

�Réhabilitation: Restauration d’une fonction le plus proche possible de la normale

�Remédiation : action de remédier, ensemble de moyens utilisés pour faciliter les apprentissages et les actions écologiques visant les processus cognitifs

Dans le cadre du TDAH, trouble du neurodéveloppement, on fait donc une hypothèse sur le devenir et la résistance du

trouble face à la prise en charge


Revue de la littérature

• Explosion récente des publications internationales• Porte sur différentes techniques et différents objectifs• Publications initialement consacrées à la rééducation du trouble

attentionnel dans le cadre des lésions cérébrales• Développement des logiciels informatisés


A systematic review (Neudecker et al., 2015)

• Format de rééducation:• 2 à 3 séances par

semaine• 20 à 90 mn par séance• 5 à 20 semaines

d’entrainement• Grande diversité des

exercices (papier-crayon, exercices educatifs, psychomoteur, informatisés…)


Exemple de programmes

Programme ciblant l’attention soutenue

(O’Connel, 2006) avec signal de type alerte


Programme métacognitif visant àcomprendre le fonctionnement cérébral et cognitif, identifier les

déficits d’attention et utilisation de stratégies et d’outils de gestion

mentale avec métaphores exécutives (Lussier, 2009)Programme visant

l’entrainement de la mémoire de travail avec logiciel (Klingberg et al,

2002)

Axes de prise en charge des troubles cognitifs

Premières questions cliniques :

? Prendre en charge les fonctions déficitaires

? Optimiser les fonctions préservées

? Utiliser des supports externes

Détermine le projet de prise en charge:

Viser l’automatisation (1) exercices de stimulation

d’une fonction

ou viser la compensation (2) exercices visant le

développement de compétences alternatives


Rééducation/métacognition

Automatisation/rééducation

entraine une fonction avec des exercices répétés

Action très cibléeVise une automatisation

Bottom up(action de bas niveau)

limites: ne permet pas un transfert des acquis

Compensation/métacognition

entraine les compétences alternatives et des stratégies de

contournement des difficultés

Top down (action de haut niveau)

limites: ne permet pas une automatisation


« l’avenir est de combiner différentes approches thér apeutiques utilisant des stratégies différentes ascendantes et descendantes »

(Seron et al, 2008, La rééducation cognitive)


Combinaison de ces deux approches (ascendantes et descendantes) à l’origine

de l’élaboration d’un protocole de prise en charge du trouble de l’inhibition dans

le TDAH


� Evaluation d’un protocole de rééducation

�Travail de recherche qui part d’un constat clinique sur la prise en charge neuropsychologique des enfants porteurs d’un TDAH dans la suite du bilan diagnostique

�Protocole élaboré en prenant en compte des données du bilan, des modèles relatifs au TDAH et à l’inhibition, des procédures de prise en charge rééducative et métacognitive

�Plus globalement, l’objectif est d’utiliser une démarche de prise en charge basée sur des preuves (de type Evidence Based Practice), cead basée sur:

�des résultats scientifiques

�l’expertise clinique

�les préférences et l’environnement du patient


Méthodologie

Design expérimental

Prospectif

Contrôlé (groupes contrôle et

expérimental)

Apparié (inclusion des sujets)

Paradigme: ABA

Evaluation

Remédiation

Evaluation (post-remédiation, +6

mois)


Inclusion

Enfants âgés de 9 à 13 ans (filles et garçons)

Porteurs d’un TDAH évalué par un bilan neuropsychologique initial objectivant un trouble de

l’inhibition prédominant

DSM4 positif pour le TDAH

Avec un potentiel intellectuel normal

Sans traitement en cours


Elaboration du protocole

� Protocole combinant les deux procédures ciblant l’inhibition (rééducative et métacognitive)

� Comprenant 24 séances

� 2*12 séances pour chaque procédure

� 2 séances hebdomadaires

� Séance de 45 mn en individuel

� Bilan neuropsychologique initial, post-intervention, +6 mois post-intervention


Aménagements pédagogiques

accompagner la mise en place d’aménagements pédagogiques en classe et pour les devoirs ciblés sur l’inhibition


Procédure rééducative

12 séances comprenant 24 séquences de 20mn mutlimodales (oral/écrit/moteur)

Matériel ludique, papier-crayon, cartes, jeux moteurs…

Matériel non congruent avec les outils d’évaluation

Objectifs cognitifs : stimulation spécifique de l’inhibition visant une automatisation


Objectifs : activer une procédure automatique et/ou

prototypiqueCréer un effet d’interférence (proactive ou non

proactive)Augmenter l’effet d’interférence ou effet non

prototypique

Outils:Régulateurs externes

Renforcateurs pré-attentionnels

Procédure rééducative


� Résultats & conclusion

• Évaluation de ce protocole en cours (fin en 2016)• Résultats sur les 15 premiers patients du groupe

expérimental• Amélioration significative du critère principal de jugement

(diminution du nombre de subtests neuropsychologiques pathologiques avant/après le protocole)

ligne de base (différence significative p=0,0042)

139

84

0

20

40

60

80

100

120

140

160

pré-intervention post-intervention

ss scores patho


Résultats qualitatifs

Suite au protocole, 93% des familles « arrivent àtrouver des solutions pour faire face aux

difficultés d’attention », et 66% des familles « trouvent que les répercussions des difficultés

d’attention en classe ont diminuées »

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de famille arrivant à trouver des solutionspour faire face aux difficultés d'attention

% de famille trouvant que les repercussionsdes difficultés d'attention en classe ont

diminuées


Poursuite de l’étude & perspectives

�Confirmer l’aspect spécifique de ces effets/comparativement au groupe contrôle

�Confirmer ces résultats en augmentant la taille des groupes

�Editer le matériel pour permettre un développement de ce type de PEC

�Etendre ce type de PEC à d’autres pathologies chez l’enfant (épilepsie, syndromes…)

�Etendre ce type de procédures à d’autres fonctions cognitives en dehors de l’inhibition dans le TDAH


Conclusion� Intérêt d’évaluer les pratiques rééducatives/prises en

charge notamment en routine clinique avec une méthodologie de type ligne de base

� Intérêt de la démarche based evidence practice� Revue de littérature, examen des preuves� Analyse et expertise du clinicien� Choix du patient en fonction de ses besoins et de son

environnement

� Intérêt d’appuyer son protocole de prise en charge en fonction des modélisations et du bilan initial

Merci pour

votre attention

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