Rééducation de l’enfant atteint d’arthrite juvénile idiopathique

mars 2012

Docteur E. Rumillyemilie.rumilly@ugecamne.fr

Centre de Médecine Physique et Réadaptation pour Enfants46 rue du Doyen Jacques Parisot

54630-Flavigny/Moselle

Plan Définition/classification Clinique

Caractéristiques de l’arthrite selon la forme d’AJI Complications selon le stade

Indication des examens radiologiques Diagnostics différentiels Traitements

Traitements médicamenteux Traitements locaux Traitement de Médecine physique et réadaptation

Bilans Principe Stratégie selon l’articulation touchée

Genou : phase aiguë / phase chronique Hanche : phase aiguë / phase chronique Cheville : phase aiguë / phase chronique Poignet / main : phase aiguë / phase chronique

Apport des biothérapies dans la prise en charge globale

Définition/Classification

Définition AJI=plusieurs entités

Arthrites Durée >6 semaines Enfants <16 ans Absence de cause identifiée

Incidence : 2-20/100 000 selon les études

Prévalence : 16-150/100 000 selon les études

Classification ILAR 2001

ILAR : International League of Associations for Rheumatology

Systémique/maladie de Still : AJIs 4-17%

Oligoarthrite (oAJI)PersistanteExtensive

27-56%

Polyarticulaire (FR-)/séronégative 11-28%

Polyarticulaire (FR+)/ Polyarthrite rhumatoïde 2-7%

Arthrite et enthésopathies 3-11%

Arthrite et psoriasis 2-11%

Arthrites indifférenciées

Critères inclusion/exclusion

sexe

Nombre articulations topographie

ÂgeD’apparition

Signes systémiques

Facteur rhumatoïde

psoriasis

Antécédents familiaux

HLAB27Sacroiliite

uvéite

Critères d’inclusion et d’exclusion

fièvre, éruption, ADP, HSM, épanchement séreux

SpondylarthropathieUvéiteEntéropathie inflammatoiresacroiliite

0-4≥ 5

AJIsSignes systémiquesSyndrome inflammatoire

Mécanisme autoinflammatoire

AJI polyarticulaires FR+Facteurs rhumatoïdesTerrain génétique DR1,DR4

Polyartrhite rhumatoïde

Groupes homogènes

Arthrites et enthésitesSexe Ratio 7/1Génétique : HLA B27

Spondylarthropathies

Groupes homogènes Forme pédiatrique persistante: oAJI

Sexe ratio : 1/3 (forme féminine)

Début : 2-4 ans

Atteinte asymétrique

1-4 articulations dans les 6 premiers mois Si extensive : >5 articulations après 6 mois

Facteurs antinucléaires : 70-80%

Uvéite chronique 30%

Groupes hétérogènes

oAJI extensive

ss-groupe masculin

Arthrite psoriasiquess-groupe féminin

Polyarthrite FR -

Arthrite et enthésites

Clinique

Caractéristiques de l’ArthriteAJIs oAJI Polyarticulaire

Oligo- ou polyarticulairePas les IPDsymétrique très inflammatoire

membres inférieursGrosses articulations(genoux,chevilles)asymétrique

toutes les articulations (+ colonne cervicale et temporo-mandibulaire).

Destructrice (hanches, poignets)Ankylose (rachis cervical)Signes généraux/atteintes extra articulaires

Peu destructrice Formes très inflammatoires Formes sèches (destruction à bas-bruit)

Séquelles +++ Polyarticulaire 40%Rémission :

36% à 8 ans 50% à 26 an

Gêne fonctionnelle majeurePronostic svt sévèreRémission (FR->FR+)

AJIS oAJI

Complications selon le stade Synovite aiguë

Tuméfaction, épanchement, augmentation de chaleur locale

Douleur très vive Impotence fonctionnelle et attitude

antalgique Amyotrophie

Synovite chronique douleur modérée tuméfaction articulaire avec peu

d’épanchement rétractions musculaires et

amyotrophie diffusion : téno-synovites Évolution d’un seul tenant ou par

poussées successives Restauration complète encore possible

Complications selon le stade Atteinte ostéo-cartilagineuse

Signes inflammatoires réduits

Raideurs et déformations Douleurs ++ (mécaniques) Instabilité

Indication des examens radiologiques

Indications de l’imagerie Radiographie standard

phase initiale : diagnostic différentiel

IRM et échographie Dépister

complications Évolution Efficacité

thérapeutique

Plus efficace, moins invasif

IRM ATM, hanche Cartilage, synovie,

réhaussement au gadolinium Intérêt pronostique (genoux +

gado)

Problème de coût/accessibilité/ anesthésie chez le petit

Diagnostic différentiel

AJISProcessus malins Leucémie, lymphome,

neuroblastome

InfectionsViral : EBV, VIH, CMV, hépatitesBactériens : endocardite, lyme, BK, mycoplasme..

Connectivite LED, Dermatomyosite, Connectivites mixtes

Fièvres récurrentes FMF…

Syndromes inflammatoires systémiques

Sarcoïdose, MITD (crohn)…

Vascularites PAN, Behçet, Kawasaki..

Traitements

Traitements médicamenteux AINS, corticoïdes

Retard de croissance, ostéoporose, tassements vertébraux, surcharge pondérale…

Methotrexate: en 2ème intention (après AINS) per os ou IM

Biothérapies en 2000 +++Bloquent la progression des destructions ostéo-articulaires Anti TNF : Etanercept( Enbrel ®) Adalimumab( Humira ®) Infliximab

(Rémicade ®)

Inhibition de l’interleukine Anti IL1: Anakinra (Kineret ® ) Anti IL6: Tocilizumab (Actemra ®)

Principes thérapeutiques Approche thérapeutique progressive

ttt symptomatique le moins agressif vers ttt plus spécifique et plus caustique

Pronostic vital rarement mis en jeu Absence de traitement curatif formel Peu de critères pronostiques évolutifs de départ

si amélioration stabilisée : Arrêt successif des corticoïdes, des AINS Après 2 ans sans signe clinique arrêt du traitement de fond

Traitements locaux Corticothérapie intra-articulaire: hexacétonide de

triamcinolone (Hexatrione®) formes oligo-articulaires résistantes aux AINS si absence de lésions ostéo-chondrales immobilisation stricte 3 jours Maximum 4 à 6 /articulation

Synovectomie chirurgicale: arthroscopie ou arthrotomie

Si persistance de synoviale inflammatoire, avant atteinte cartilagineuse

Traitement de MPR

Bilans Connaître la situation de l ’enfant / sa maladie

Ancienneté de l’atteinte Durée de la poussée Traitements

Analyse des conséquences : systématique

Des déficiencesEtat inflammatoire et douleurs Mobilité et stabilité articulaireDéficit musculaire

Des situations de handicap Conditions de vie et domicileEcoleSport et loisirs

Des incapacités Marchepréhension AVJ

Bilan articulaire et musculaire

Mobilité Mesures pas toujours reproductibles, différentes dans la journée

douleur, dérouillage important Causes de limitation

synovite et épanchement contraction musculaire antalgique et rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires altérations cartilagineuses ou/ et de l’os sous-chondral (radio/IRM ++) articulations non atteintes (compensation)

Instabilité : mouvement et force, douleurs mécaniques

Déficit musculaire : constant ténosynovites (poignets – chevilles) défaut d’utilisation du membre

Bilans fonctionnels non spécifiques Test d’écriture d ’Ajuriaguerra

copie à vitesse normale et à vitesse maximale1mn, 5 épreuves étalonné de 6 à 11,5 ans et par classe du CP au CM2, filles et garçons notion de vitesse et notion qualitative

Test d’écriture BHK rapide, 1 épreuve 5mn, validé du CP au CM2, qualitatif et quantitatif

Bilans fonctionnels spécifiques JAFAR : Juvénile Arthritis Functional Assessment Report

Questionnaire sur 23 actes de la vie quotidienne : parents (JAFARP), enfants (JAFARC). À partir de 7 ans

JAFAS : Juvenile Arthritis Functional Assessment Scale 10 épreuves standardisées et chronométrées. À partir de 7 ans

CHAQ : Chidren Health Assessment Questionnaire parent et enfant validé en français 2002

30 items sur 8 domaines AVJ (score 0 à 3), 2 EVA (douleur, évaluation globale)

Traitement de MPR : Critères de choix des techniques : état inflammatoire

Phase inflammatoireDouleur et attitude vicieuse antalgique :

orthèses de repos, balnéothérapie Entretien articulaire et musculaire

Mobilisations articulaires infradouloureuses Travail musculaire isométrique

Phase chroniqueRestauration d’amplitude (ou en éviter l’aggravation)Renforcement musculaire Rééducation de la marche et des préhensionsAides techniques, éducation gestuelle Vie familiale et scolaire

Atteinte localisée *traitement analytique de l'articulation concernée

*travail global orienté vers la restauration de la fonction

Atteinte extensive

Gêne fonctionnelle majeure*Détermination de priorités

conserver les amplitudes utiles

Forme systémique

Altération de l’état général, arthrites très douloureuses *Complications des traitements (corticoïdes)

Critères de choix des techniques : extension de l’atteinte

Orientation en centre de rééducation atteinte poly-articulaire,

préparation à une intervention ou en post-opératoire

difficultés de scolarisation / mise en décharge chez un enfant scolarisé

conditions familiales défavorables

Orthèse cruro-jambière port nocturne Travail isométrique du quadriceps Étirements des ischio-jambiers

Flessum

GENOU : phase aiguë

Orthèse de posture « 3 points » Mobilisations spécifiques Rééducation proprioceptive ++

Flessum

GENOU : phase chronique

Si flessum> 30° : Discuter mise en traction, infiltration ou chirurgie

Décharge et Orthèse suro-pédieuse Cannes anglaises ou FR Orthèse de décharge à appui pré-tibialTravail isométrique

Ténosynovites

CHEVILLE : phase aiguë

reprise d’appui avec orthèse légère, semelle orthopédiquechaussures avec contrefort enveloppant

orthèses de repos, uniquement port nocturnerééducation proprioceptive du pied en appui +++ déroulement du pas

CHEVILLE : phase chronique

HANCHE : phase aigüe = décharge Traction collée en extension et abduction progressive Entretien articulaire, postures décubitus ventral

Indication et durée: clinique, écho, IRM

Domicile ou Centre de MPR

HANCHE : phase chronique

Remise en charge en piscine Traction nocturne Travail musculaire des fessiers et rééducation de la marche Hygiène pondérale

POIGNET / MAIN : phase aigüeOrthèse repos: anti-brachio-palmaireOrthèses de fonction: Portées au cours des activités à risque Stabiliser, diminuer la douleur, état inflammatoire et attitudes vicieuses Entretien des amplitudes : flexion des doigts, écartement, pinces

POIGNET/MAIN : phase chroniqueorthèses de fonction et orthèses de correction

mobilisations pour la récupération des amplitudes

ergothérapie, éducation gestuelle

si persistance douleurs, instabilité: discuter chirurgie

RACHIS CERVICAL Risque: limitation de

l’extension, des rotations, luxation atloïdo-axoïdienne++

+

Phase chronique suppression de l’oreiller pour les périodes de reposadaptation hauteur et inclinaison du plan de travail

Phase inflammatoire traction cervicale, collier cervical, minerve, IRM, pas de mobilisations

Apport des biothérapies

Traitements en 2003

4%

96%

Biothérapies

Autrestraitements

PLACE ACTUELLE DE LA MPR DANS LA PRISE EN CHARGE DES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUESGavillot C*, Krasny-Pacini A*, Chastang MC*, Bill S*, Rumeau F*, Lemelle I**, Journeau P***.

*Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Institut Régional de Réadaptation, **Service de Médecine Infantile, ***Service de Chirurgie Orthopédique Hôpital d’enfants, CHU de Nancy

107 enfants62 enfants

2 enfants sous biothérapie

2003 2010

% enfants ayant séjourné en centre de MPR

16% (8) 6% (6)

Durée moyenne en centre de MPR

25,7 mois 13,2 mois

Sport scolaire Oui Dispense

51%12%

67%10%

Déplacements difficiles 33%7 VSL Taxi

9,3%1 VSL

Difficultés d’écritureOrdinateur portable à l’école

35%4

14,6%11

62 enfants 107 enfants

Objectifs des différentes techniques de MPR

Antalgie/prévention Préserver le potentiel fonctionnel

Retarder détérioration articulaire

Diversité des formes, localisations, évolution imprévisible, aigüe ou chronique Pas de protocole précis… Adapter en permanence

Conclusion Biothérapies

Rééducation Précoce +++ Formes sévères: préserver le potentiel fonctionnel et assurer une

vie aussi proche que possible de la normale

Équipes pluridisciplinaires spécialisées

Rhumatologue pédiatre, médecin MPR, chirurgien orthopédiste infantile

Références : « pour en savoir plus » HAS : Arthrite juvénile idiopathique. Protocole national de diagnostic et de soins. Juillet 2009 Arthrite juvénile idiopathique : critères de classification, Chantal Job-Deslandre ; revue du

rhumatisme, monographie 77(2010) 93-95 Job-Deslandre C.; Arthrite juvénile idiopathique ; encyclopédie orphanet 2003 Arthrite juvénile idiopathique, actualités en imagerie ; M Panuel, A-L. Jurquet, K Retornaz. Nouveautés pharmaceutiques dans l’arthrite juvénile idiopathique. B. Bader-Meunier, P. Quartier.

Archives de pédiatrie 16 (2009) 1607-1611 Häfner R, Truckenbrodt H, Spamer M. Rehabilitation in children with juvenile chronic

arthritis.Baillieres Clin Rheumatol. 1998 May;12(2):329-61 Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in

juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008 Sep;44(3):287-97. Beltramo F, Lemelle I, Thollot F, Sommelet-Olive D. [Rehabilitation of children with chronic

inflammatory arthritis]. Rev Prat. 1994 Dec 1;44(19):2607-11. C. Gavillot, F. Beltramo, F. Rumeau, .I. Lemelle, P. Journeau. Rééducation de l’enfant atteint

d’arthrite juvénile idiopathique : cas cliniques. Lett Med Phys Readapt (2008) 24: 20-25

www.kourir.org