Rééducation après accident

vasculaire cérébral

E. ANTONELLO – 2014 2015

1

I. AVC - Définition

AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire à une

lésion anatomique d’un ou plusieurs vaisseaux cérébraux

AVC ischémique ou infarctus cérébral (80%)

AIC > 24H

AIT < 24H

AVC hémorragique (20%)

HÉMIPLEGIE

Atteinte motrice mais aussi souvent sensitive ou

sensorielle et cognitive

2

AVC

Définition de l’hémiplégie vasculaire:

Atteinte motrice de l’hémicorps lié à une lésion

unilatérale de la voie motrice principale au

niveau du motoneurone central lors d’un AVC.

Hémiplégie Droit = lésion cerveau gauche

Hémiplégie gauche = lésion cerveau Droit

(Revoir les voies de la motricité et de la sensibilité

+vascularisation du cerveau)

Le + souvent, l’atteinte est corticale, sous-

corticale ou au niveau de la capsule interne.

Origine

-traumatique

-vasculaire

-infectieuse

-tumorale

3

Rappel: la Fonction motrice

La motricité dépend de structures

nerveuses hiérarchisées dont l’intégrité

est nécessaire pour assurer le

déroulement correct du mouvement.

processus qui va de la prise de

décision de réaliser une action

jusqu’au contrôle de son exécution

(Jeannerod).

4

Chaque mouvement nécessite:

Une force motrice suffisante

Un tonus musculaire apte à être ajusté en

permanence en fonction des différentes

activités réalisées

La coordination de différents muscles

Une sensibilité efficace.

Des réactions d’équilibration correctes

Des fonctions supérieures efficientes.

.5

Proposer une PEC efficace

6

Proposer une PEC efficace, c’est:

METTRE EN LIEN 3 TYPES DE CONNAISSANCES

Connaitre la pathologie et son évolution: (cf cours)

Savoir évaluer (bilans MK+ échelles): établir pente de

progression

Connaître les différentes techniques de rééducation (leur

niveau d’efficacité)

ÉTABLIR UN PRONOSTIC DE RÉCUPÉRATION

ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE

CONSTRUIRE UN PROJET THÉRAPEUTIQUE adapté au patient

POSER DES OBJECTIFS CIBLÉS tenant compte du projet du patient

7

Que sait on ?

8

I. La récupération après AVC:(quel pronostic de récupération)

9

1. La récupération neurologique après AVC:

- La récupération après AVC est liée à la mise en jeu de la

plasticité cérébrale.

Enjeu actuel et futur = il s’agit d’ influencer

ces mécanismes par des techniques de

rééducation spécifiques pour réduire les

déficiences du patient.

- La récupération: plusieurs façons de la décrire:

10

récupération non linéaire: 2 profils

- Les 3 à 6 premiers mois = récupération rapide

- De 3 à 6mois à 1 an = progression lente

2 modes de récupération:

- Un mode proximo-distal*: + fréquent (atteintes

sylviennes)

- Un mode disto-proximal*: + rare (atteinte Cérébrale Ant)

11

Récupération et types de mouvements* que le patient

peut effectuer:

- Motricité globale en flex-ext d’un membre.

- Motricité dissociée: possibilité de flex-ext de façon

isolée d’une articulation

- Motricité analytique: mouvements fins et dissociés de

la main et des doigts, pince bi ou tridigitale, prono-

supination possible.

Stratégies de compensation*: mises en évidence par

AQM

si elles sont non souhaitables → stratégie pour les

combattre

si elles sont nécessaires → les conserver et/ou les

améliorer. 12

2. La récupération motrice liée à la plasticité cérébrale

Selon Stein J, 2004, on distingue:

2.1. Le rétablissement de la fonction

Ce Phénomène postule qu’il existe une représentation

redondante d’une capacité fonctionnelle à l’intérieur d’un

centre nerveux ou d’une région spécialisée (aires corticales

et voies nerveuses)

Ce fait par 4 mécanismes:

- Par régression de la zone de pénombre:

Après l’AVC les parties intactes récupèrent leur

fonctionnement normal (levée d’inhibition de la zone péri-

lésionnelle ou zone de pénombre).13

- Par la plasticité au niveau de l’hémisphère cérébral

lésé:

Activation des aires corticales péri lésionnelles dès le

stade précoce.

Réorganisation de la représentation somatotopique du

cortex sensori-moteur (par ex: extension de la

représentation de la main vers la face).

- Par l’implication des voies motrices controlatérales:

Cette activation est mise en évidence dès le stade initial de

la récupération.

Mais cette activation bilatérale serait corrélée à une moins

bonne récupération motrice.

- 14

- Par la mise en jeu de nouvelles voies de conduction

motrice:

Voies poly synaptiques cortico-réticulo-spinales.

Implication du système proprio spinal

2.2. La réorganisation de la fonction: compensation*

Ce phénomène postule qu’une fonction peut

réapparaitre après destruction des centres qui les

gèrent.

La création de nouveaux systèmes fonctionnels est

liée à des stimulations fortes et répétées (motrices,

sensitives, cognitives) dans un milieu extérieur

modifié (enrichi) mettant en place des stratégies

comportementales différentes (apprentissages moteurs).

15

3. Que sait-on d’autre sur la plasticité cérébrale ?

Il faut agir tôt: intérêt des PEC en UNV suivis par MPR - 3à6 premiers mois(études F. Woimant)

Eviter la non utilisation acquise++ (voir cours CIT)

L’âge a une importance pour une meilleure récupération (plasticité cérébrale - Moindre efficacité avec l’âge)

Effet accru : rééducation plus précoce chez des sujets plus jeunes.

Effet intensité de la rééducation (le + est le mieux)

16

Plus le tableau clinique est complexe (atteintes multiples

sensitivo-motrices et cognitives), plus la récupération est

difficile; (sans compter les comorbidités du sujet âgé)

S’il n’y a aucun signe de réapparition de la sensibilité

dans les 15jours post AVC, la récupération du MS ne

sera pas fonctionnelle.

Les troubles des Fonctions Sup (en particulier la NSU)

sont des facteurs péjoratifs de récupération (plus lent),

idem pour l’incontinence

17

II. L’efficacité des techniques

de rééducation

18

1) Approche traditionnelle

maintien des amplitudes articulaires, renforcement

des muscles parétiques, marche et préhension +/- aidées.

2) Rééducation sensitive et sensorielle

Stimulation de toutes les sensibilités pour assurer le

rétrocontrôle du geste moteur.

3 types de rétroaction: vision, proprioception et vestibules

voir rééducation par plateforme

19

Utilisation des différentes entrées sensitives

chez le patient hémiplégique

Six conditions possibles de stimulation:

toutes modalités sensitives

absence d’afférences visuelles

afférences visuelles distordues

afférences proprioceptives distordues

absence d’afférences visuelles + afférences

proprioceptives distordues

afférences proprioceptives et visuelles distordues

(conflit visuo-vestibulaire)

Dépendance excessive des patients AVC vis a vis

des afférences visuelles => renforcer afférences

vestibulaires et sensitives +++

Bonan I, Yelnik A, et al, Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:274-820

3) Techniques neuromotrices de 1ère génération

- Bobath :cf cours.

Utilisation de réflexes et réactions automatiques primaires de

stimuli sensitifs dans le but de faciliter une réponse motrice

après avoir inhibé la spasticité.

- Knott et Voss ou Kabat « proprioceptive neuromuscular

facilitation » : recherche de facilitation par des schémas

de facilitation en spirale ou diagonale.

4) Technique sensitivomotrice cognitive: Perfetti

recherche de la commande motrice voire sensitive avec

stimulation des fonctions cognitives.

Le mouvement est construit à partir d’ informations

sensitives et se régule par la sensibilité (cf cours) 21

5) Techniques fonctionnelles etTechniques

neuromotrices de seconde génération

Les principes :

une mobilisation précoce du malade,

un travail tronculaire,

un réveil proprioceptif.

+

a) Techniques électriques fonctionnelles (SEF)

b) Techniques dynamiques de seconde génération

« Motor relearning program » CARR ET SHEPHERD (

voir cours)

22

Techniques

électriques

fonctionnelles

EMG biofeedback

SEF stimulation

électrique fonctionnelle

muscle ou nerf

Améliore phase

oscillante

EMG stim

Entraînement de tâches

fonctionnelles répétées

[Carr et Shepherd (MRP)] =

Apprentissages moteurs et

Réentraînement à l’effort

Suspension partielle du poids

du corps et marche

Utilisation forcée du membre

supérieur ou inferieur

déficitaire (TCI)

Techniques

dynamiques de 2nde

génération

23

a) Techniques électro-physiologiques

But de l’EMG biofeedback : favoriser la récupérationmotrice la plus sélective possible et inhibant la spasticitémais … bénéfice plus fonctionnel qu’analytique!

But de la SEF : stimulation électrique excito motrice envue d’obtenir une contraction musculaire et inhiber laspasticité.

But de l’EMG-STIM : l’amorce de contraction dans unterritoire entraîne la stimulation accrue de ce mêmeterritoire.

De nombreuses études montrent que ces techniques sontefficaces couplées à aux techniques de rééducation neuro-motrices

24

b)Technique fonctionnelle:

Tâche orientée / répétition de gestes (Voir cours)

La répétition de la tâche concrète (que le cerveau

connaît) améliore l’apprentissage moteur.

Utilisation d’objets concrets comme cibles.

La tâche peut être séquencée pour faciliter

l’apprentissage

La répétition du geste d’un innombrable nombre

de fois permet l’apprentissage.

La compensation n’est pas permise,

la correction est contrainte par manipulation de

l’environnement (rôle du MK)25

La reconnaissance de l’efficacité de la

technique fonctionnelle (ou tâche orientée

répétition de gestes ) →

l’apparition du concept de marche précoce

(tâche orientée) →

la marche en suspension

la marche mécanisée

L’apparition du concept de contrainte

CIT

Marche contrainte, tronc contraint….

27

c) Marche « allégée »: les dispositifs

Suspension et allègement + marche au sol entre des barres parallèles

Suspension et allègement + marche sur tapis roulant

Avec assistance physique (un à trois thérapeutes)

Sans assistance physique (marche mécanisée)

• Gait Trainer (Dr Hesse, Berlin)

www.reha-hesse.de

• Lokomat (G Colombo, Suisse) www.hocoma.ch

• Réo Ambulator (motorika, USA) www.motorika.com

28

Principes « marche allégée »

Vitesse du tapis roulant confortable mais recherche vitesse

plus rapide que la déambulation normale

( rôle tapis roulant / générateur spinal de marche, rôle de la vitesse

dans la récupération de la marche )

Reproduire des mouvements articulaires les plus proches

possible de la normale, le plus tôt possible et le plus

longtemps possible*

(favoriser l’extension de hanche, alternance flexion/extension du genou,

placement du pied (éviter l’utilisation d’orthèses)

Synchronisation et coordination entre les deux membres inférieurs

en phase portante/ phase oscillante.

29

Éviter l’appui des membres supérieurs, favoriser la

coordination épaules et bassin (gait trainer > lokomat).

Nouvelle formule du lokomat permet les mouvements du bassin (2014)

Rechercher un grand nombre de répétitions de cycles de

marche (en fonction de la fatigabilité) ++++

3 à 5 séances par semaine, 30 à 60 minutes, 1 à 5 mois, à

la phase aigue ou chronique

30

Résultats de la rééducation de la marche allégée

Résultats intéressants, sans conclusion définitive

Chez des patients très dépendants n’ayant pas

acquis la marche

Pas d’indication à ne pas faire marcher les patients

++

Effet spécifique de la tâche (apprentissages

moteurs)

Effet de la répétition précoce des cycles de marche

Mise en jeu du générateur spinal de marche

En routine dans les protocoles de rééducation ?

Réentraînement de la marche, global, intensif, répétitif

améliore le contrôle moteur sans augmenter la spasticité

Moseley et al 2003, Teasell et al 2003

Gait trainer

31

d) Contrainte Induite (voir cours)

Concept d’apprentissage de la non utilisation acquise

Technique qui consiste à empêcher l’activité du membre sain pour susciter l’activité du membre hémiplégique +++

Principe de « Façonnage »*

CIT études pour le MS (Taub)

Résultats : > autonomie AVQ + Fonction motrice MS

Technique qui ne peut pas être utilisée d’emblée car nécessite un minimum de contrôle moteur ++

(technique complémentaire)

CIT études pour le MI (rééducation robotisée)

CIT études pour le tronc

32

6) Autres types de Rééducation (cf cours)

Types de rééducations qui s’ajoutent aux rééducations

sensitivo motrices de base pour augmenter le temps de

rééducation

apprentissage des techniques pour pouvoir gérer de

façon autonome

Technique Bon St Come (technique spécifique, effets sur

la NSU)

Le mouvement imaginé

la rééducation en miroir (effets sur douleur, sur NSU)

La réalité virtuelle et robotisation

La stimulation magnétique transcrânienne ou application

d’un courant continu transcrânien

Technique apprentissages moteurs éco-contraints33

WWW.has-santé.fr

AVC:méthodes de reeducation de la fonction motrice chez l’adulte

– argumentaire scientifique - (juin 2012)

Autres évaluations plus récentes (voir site ci-

dessus)

Montrent des effets sur certains paramètres

de la rééducation pris isolément soit en

phase chronique soit en phase subaigüe

mais peu de résultats marquants à long

terme

34

Au total qu’en penser ?.

35

Rééducation de l’ancien…

au nouveau …

Les anciennes techniques

Toujours enseignées

Efficacité non prouvée

Mais aussi non invalidée

Les nouvelles techniques

Un petit peu plus de preuves …

Du matériel : un coût important …

36

ET…..

Si aucune méthode n’a su se montrer supérieure à

une autre, la rééducation a sa place dans l’arsenal

thérapeutique

Il importe qu’elle soit commencée tôt avec des

temps de soins de rééducation importants

A la phase sub-aigue, un travail de qualité associant

techniques neuromotrices et effet de répétition de

tâches orientées est proposé de principe tout en

visant à limiter les complications et à améliorer le

résultat fonctionnel

37

La quantité de travail étant un +, on ajoute à ces

techniques, des techniques compléméntaires

A la phase chronique, les études montrent que

la rééducation motrice est toujours efficace et

qu’elle doit être continuée si le potentiel moteur

continue d’évoluer

L’information du patients et de son entourage

fait évoluer la prise en charge vers

l’autorééducation

38

(bilan kiné)

III. L’évaluation des troubles

39

Pourquoi évaluer ?

Quantifier la sévérité des troubles et plus tard, quantifier l’efficacité du traitement

Guider choix techniques et programme thérapeutique

Evaluer pour prévoir, anticiper en tenant compte des connaissances précédemment citées, réaliser une prise en charge de kinésithérapie dans le cadre d’un programme de soins personnalisé.

Démarche bénéfice / risque : prise en charge en kinésithérapie selon les bonnes pratiques professionnelles.

40

Quoi évaluer ,

Les différentes fonctions pouvant être

atteintes:

Fonctions supérieures, cutané-trophique,

respiratoire-déglutition, sphinctériennes,

douleur, articulaire, tonus postural,

contrôle musculaire volontaire, motricité

segmentaire et globale MI et tronc ,

équilibre, marche, motricité segmentaire

et globale MS et préhension, AVQ,.

41

Comment évaluer: Les échelles…

Glasgow coma scale, Glasgow outcome scale, NIHSS

Mini Mental State

Nottingham Sensory Assessment (modifié)

EVA, EN, DN4,Doloplus2,…

Trunk control test, Indice de Bourgès, posturologie, PASS, BREF

Berg balance scale, Timed up and go, Tinetti (personnes agées..)

Medical Research Council, Held et Pierrot-Deseiligny, Motricity index (Demeurisse)…

Ashworth modifiée, Held et Tardieu, spasmes de Pen

42

ARAT, Fugl Meyer, Nine Holes Peg, classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert, Frenchey Arm Test,…

Vitesse de marche 10m, 6mn, périmètre de marche, Functionnal Ambulation Classification modified,…MIF, index de Barthel,

Echelle d’Hamilton

London handicap scale

Sickness impact profile, medical outcome study

Et toutes les autres échelles…..

43

BILAN KINE

44

1. Etude du dossier médical:

Prise d’informations essentielles avant le bilan

kiné plus ciblé

Age, situation sociale (activité, mode de vie, habitat),

Lunettes ?, surdité ? antécédents médicaux , latéralité,

histoire de la maladie, bilan neurologiques (mode

d ’installation du déficit, état de conscience du malade…),

examens complémentaires, diagnostic médical, traitement

médical.

Aboutit à une prescription de rééducation.

45

2. Bilan MK:

Bilan des fonctions cognitives:

Les troubles de la communication (aphasie)

(écrit + oral)

Les troubles praxiques,

Les troubles perceptuels (schéma corporel),

Troubles de l ’organisation spatiale,

Les troubles de l ’attention et de la mémoire,

L’ Abstraction, jugement, raisonnement

(dysexécutifs)

3 grands tableaux selon la localisation et le type de

lésion:

Aphasie: Broca,

Wernicke, mixte

46

Troubles des fonctions cognitives

Lésion hémisphère

Gauche

Hémiplégie droite

HLH

Aphasie

Apraxies gestuelles

Lésion hémisphère

Droit

Hémiplégie gauche

HLH

NSU + schéma corporel

Apraxie constructive

Apraxie habillage

+

Troubles attention

non latéralisée

Lésion diffuse des

Hémisphères

Hémiplégie

sensitivo motrice

droite ou gauche

+

Toubles dysexécutifs

et/ou

syndrome frontal

47

Bilan cutané, trophique, circulatoire:

Escarres ou irritations cutanées, œdèmes du

MS ou du MI (AND ou phlébite).

Bilan cardio-respiratoire:

FC max, FC repos, VO2 max, SaO2, calcul

FC cible pour réadaptation à effort dès le

début de la PRC.

Surtout à la période flasque, recherche

d ’encombrement, respiration paradoxale,

troubles de déglutition.

Bilan sphinctérien:

Recherche d’une incontinence persistante (pronostic défavorable)

48

Bilan articulaire (goniométrie)

Réalisé de façon systématique sur toutes les articulations

des membres, y compris le côté sain. Rechercher:

Une subluxation fréquente de l ’épaule atteinte

Des rétractions capsulaires ou capsulo-tendineuses

Des structures douloureuses à la mobilisation (Abd + RL

épaule++) ou à la palpation

Un œdème des tissus mous (poignet main) et des

troubles vasomoteurs.

→ doit faire penser à un SDRC 1

Des hypo-extensibilités et rétractions : attitude

« classique » (flex MS, Ext MI, recul hémi-bassin H)

(Les POA : para ostéo arthropathies)49

Les douleurs:

Neurologiques , morales, ostéoarticulaires, spasticité, rachialgies, digestives, uro-gynécologiques, post chutes, …

de l ’épaule associée ou non à la subluxation gléno-humérale:

craindre une algo-neuro-dystrophie-réflexe ou syndrome épaule-main, ou SDR 1, marquée par 3 étapes d ’évolution:

douleur et signes inflammatoires, œdème de la main, troubles vasomoteurs, chaleur des

téguments, hypersudation

capsulite rétractile et raideur

articulaire des doigts.

récupération progressive Pb : retard de la

rééducation

50

Le bilan sensitif:

Examen de la sensibilité (Nottingham Sensory

Assessment revised)

superficielle, profonde+++

Possibilité d ’hyperpathie (atteinte du thalamus)

Possibilité d ’extinction sensitive (FSup)

Reconnaissance tactile des objets : stéréognosie

(trouble cognitif)

Bonne coopération patient

Démarche méthodique

Variabilité des performances : doigts / tronc

Tests utilisés, réponses

51

Le bilan des troubles du tonus:

La spasticité touche préférentiellement les muscles

fléchisseurs du MS et les extenseurs au MI.

Échelles d ’évaluation de la spasticité :

• Échelle d’ASHWORTH , ASHWORTH modifié (globale)

• Échelle de HELD et TARDIEU (plus précise)

Syncinésie : contraction involontaire d'un muscle quiapparaît à l’occasion d’un autre mouvement, celui-civolontaire.

Globale - de coordination - d’imitation

Dystonie : contractions musculaires involontaires,puissantes suivies de contractures toniques prolongées.L'origine se situe entre les noyaux gris centraux et lecervelet.

52

Bilan de la motricité volontaire:

Evaluation de la commande motrice volontaire

selon « HELD et PIERROT-DESEILLIGNY

(générique)

« Motricity index » (validation internationale)

Demeurisse, Wade+++

« Trunk control test ». (validation internationale)+

Recommandations HAS

53

Ex à tester au membre inférieur

Maintien du membre inférieur en flexion, talon au sol,

Contrôle de l'abduction de hanche,

Contrôle de l‘Add + RI de hanche,

Soulèvement du bassin,

Flexion de cuisse, genou étendu,

Abduction de cuisse, genou étendu,

Extension du genou, hanche fléchie,

Flexion dorsale du pied, genou fléchi,

Flexion dorsale du pied, genou étendu,

Flexion du genou, hanche étendue,

Extension de hanche, genou fléchi,

Contrôle du varus en extension du membre inférieur.

Mais aussi : cou et tronc : spinaux, abdominaux, …

L’atteinte prédomine

sur:

•Psoas

•Abducteurs

•Rot Int Hanche

•Flech genou

•Releveurs pied

54

EX à tester au membre supérieur

Maintien de l'épaule en antépulsion,

Bras au corps et coude fléchi à 90°,

Maintien du poignet, main ouverte en supination,

Antépulsion de l'épaule,

coude étendu,

Flexion, extension du coude,

bras tendu,

Prono-supination, coude étendu,

Extension du poignet, coude à 90°,

Flexion des doigts sans flexion

du poignet,

Extension des doigts sans flexion

du poignet,

Extension de doigts et du poignet,

Ecartement dissocié du pouce,

Opposition du pouce.

L’atteinte prédomine sur :

• abducteurs et rotateurs

externes de l’épaule

• extenseurs de l’avant-

bras, du poignet et des

doigts,

• supinateurs

• inter-osseux

• opposants

55

Examen du tronc et activités globales associées:

Séquence de redressement et Indice de Bourges : EPA - EPD

Décubitus dorsal : asymétrie faciale, inclinaison de la

tête, du cou et du tronc (fermeture du côté atteint),

hypotonie, R.O.T., contrôle position hanche et genoux

fléchis.

Décubitus dorsal à décubitus latéral : possibilité ou

non, d’un côté et de l’autre, repérage d’un point fixe,

synergie MS / MI avec flexion du MI, trouble visuo-

spatial suspecté.

56

Décubitus latéral à assis : par le côté atteint et / ou

par le côté sain : possible ou non, gêné par

syncinésies.

Station assise : possible ou non (EPA)

maintien du tronc,

étude des réactions d’équilibration et parachutes :

déséquilibres antérieurs, postérieurs et latéraux,

étude de la répartition du poids du corps sur les

ischions .

57

Quadrupédie : cette position ne peut pas toujours

être explorée en raison de la précarité de

l’équilibre et des risques pour le membre

supérieur.

Étudier la stabilité, la position des ceintures,

les possibilités de déambulation.

A genoux dressé : possible ou non, commande

frontale et sagittale du bassin, hanche fléchie,

syncinésie d’extension du MI, déséquilibre

adducteurs / chaîne externe, évaluation du

passage vers debout (seul, avec aide, avec

appui)

58

Évaluation du passage assis debout :

déficit des rotateurs internes de hanche avec MI placé

en rotation externe, contraction prédominante des

muscles varisants du pied, bascule du coté HP possible

ou non : transfert du poids du corps sur le côté atteint /

sain ; contrôle du genou ; appui total

(EPD)

Évaluation du passage de la position bipodale à

unipodale

Évaluation de l’oscillation du membre inférieur

hémiplégique en décharge.

59

Examen de l’équilibre:

En partie testé à travers la séquence de redressement +

Tester le sens de la verticalité et le sens du droit

devant

TUG, PASS, Berg balance scale et autres tests

(Mini Best test pour les + évolués)

Evaluation de l’équilibre debout et de la répartition

des appuis (Plate forme Satel)

60

Le bilan fonctionnel : maintien et déplacements,

transferts, marche, préhension:

Le bilan fonctionnel décrit non seulement les

incapacités mais aussi les conséquences sur les

habitudes de vie de l ’individu.

La récupération fonctionnelle n’évolue pas au même

rythme que la récupération proprement neurologique

car elle fait intervenir des mécanismes d ’adaptation.

Les épreuves de motricité fine de la main (préhension

fine et vitesse d ’exécution) ne s ’adressent qu’à une

minorité de patients (20%).

La marche représente un des principaux objectifs de la

rééducation de l ’hémiplégique 61

Le bilan fonctionnel de la marche

Son évaluation détaillée est importante pour définir :

le type de marche, (pas portant, pas oscillant, pas

ant, pas post, égalité du pas dans le temps, dans

l’espace, défauts de marche, spasticité gênante)

la nécessité d ’aides techniques et/ou d ’orthèses,

Evaluer le plafonnement des acquisitions.

FAC, TM 6, 10 m chrono, périmètre de marche, step-

test, escaliers

Evaluation de la cinématique et de la cinétique (AQM)

62

Le bilan fonctionnel du membre supérieur (1)

Si atteintes globales :

La fonction transport d’objet (complexe épaule-

scapula + flex-ext coude)

la fonction orientation de la main (prono supination)

La fonction de saisie et les différentes prises

La manipulation bi manuelle

Echelles utilisée pour tester la fonction globale du MS:

ARAT

Fugel Meyer

Nine Hole Peg Test…..

63

Le bilan fonctionnel du membre supérieur (2)

Si atteinte frustre :

Faire les cornes, index montreur,

Ouvrir et fermer rapidement la main, claquer

des doigts,

Attraper une balle de ping-pong qui rebondit

sur la table, la renvoyer, la faire rouler,

Adaptation à 2 volumes différents, 2 poids,

Attraper une pièce sur une table, tourner une

clé (prise bidigitale, latéro-pulpaire),

Mais aussi à la face (facial inférieur, diminution de la mimique)64

Bilan fonctionnel: AVQ

Les activités de la vie quotidienne (A.V.Q.) distinguer :

les activités corporelles élémentaires (A.C.E.)

(Barthel, M.I.F.) qui explorent la déambulation, les

transferts, la toilette, l’habillage, l’utilisation des

W.C., l’alimentation, la communication,

l’interaction sociale...

les activités dites instrumentales : faire ses

courses, se faire à manger, retirer de l’argent à la

banque, téléphoner, gérer son budget etc...

Font intervenir les fonctions cognitives.

65

Mesure d’indépendance fonctionnelle:

MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle

reprend les item de Barthel en plus sensible

ajoute de nouvelles catégories d’importance: la

communication et le comportement

psychosocial.

Au total 18 activités réparties en 6 domaines

principaux, 7 niveaux de mesure suivant l ’aide

apportée à la réalisation de l ’activité.

Score sur 126, indiquer les items qui font chuter le

score.

66

DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE

67

Démarche orientée (mise en lien l’ensemble des bilans)

Pronostic MK : (se poser des questions, anticiper)

Quels sont les objectifs à atteindre ?

Sont ils réalistes et réalisables en fonction du patient et des moyens disponibles?

Comment évaluer leur progression?

Proposition thérapeutique (objectifs hiérarchisés)

Critères permettant d’évaluer l’efficacité du geste et/ou du soin réalisé

Traçabilité, communication

68

OBJECTIFS DE LA REEDUCATION

69

Réamorcer la commande volontaire

Mobilisation-manuelle,sollicitation-sensorielle,

sollicitation des synergies primitives et motricités

réflexes, techniques de facilitation, répétition de tâches

orientées, finalisation du geste, tonification

musculaire, électrostimulation fonctionnelle,

rééducation mécanisée, balnéothérapie….

Prévenir les répercussions orthopédiques

Éducation aux risques spécifiques, installation

segmentaire, posture manuelle ou instrumentale,

éducation à l’utilisation d’orthèses et d’aides

techniques, éducation posturale et gestuelle (auto

mobilisation)

70

Récupérer la posture et l’équilibre en station assise et

debout (implication tête, tronc, MI), travailler le sens de la

verticalité et du droit devant.

Développer la marche précoce, la mobilité du MS et la

préhension et leur utilisation en vie quotidienne

Développer des compensations fonctionnelles

Apprentissage analytique et global des

compensations, choix et éducation à l’utilisation des

aides techniques, mises en situations fonctionnelles

variées, éducation gestuelle, adaptation de

l’environnement.

71

LES PHASES DE LA REEDUCATION

72

On distingue 3 grandes phases:

Phase initiale : (UNV) éviter les troubles de décubitus et

stimuler la motricité déficitaire

Phase secondaire : (MPR)

redonner au patient “ l’envie de faire ” (motivation et stimulation motrice),

réorganiser le schéma corporel et spatial,

redonner des sensations variées,

réadapter à l’effort,

redonner une indépendance dans activités corporelles élémentaires : élément clé de la réinsertion sociale et familiale.

Phase tertiaire: (MPR) réadaptation et développement des compensations si récupération s’arrête .

Adaptation posturale, équilibre, transferts,

Déplacements, marche, préhension

73

Détail du traitement au cours des différentes phases

Phase 1 : Choc, coma, hypotonique communication très perturbée

ou absente,

Phase 2 : Emergence de la conscience, réponse aux ordres simples,

apparition de la spasticité,

Phase 3 : Conscience normale, capacité

à exécuter des enchaînements moteurs +/- complexes,

Phase 4 : Travail centré sur l’équilibre, la station debout et le

transport d’objets pour le MS,

Phase 5 : Sélectivité du mouvement :

adresse et vitesse d’exécution et prises pour le membre supérieur,

équilibration et adaptabilité pour le membre inférieur, marche,

escaliers, terrains variés.

Positionnement en phase

aiguë +Déglutition+ΣANDR

Spasticité, Bobath, ….

74

QUELQUES POINTS CLES DE

LA REEDUCATION

75

1) Intérêt du positionnement

du patient hémiplégique en

phase aiguë

76

Le positionnement

Composante importante du programme de réadaptation

dès la phase aiguë.

Technique d’installation des patients dans des positions

thérapeutiques permettant de lutter ou de réduire le

risque d’apparition de troubles toniques, trophiques,

orthopédiques ou algiques.

Les consignes

Attention à l’épaule +++

Organisation spatiale de la chambre

Ne pas faire à la place du patient

Autorisation médicale de premier lever

77

Les consignes

Stimuler le coté hémiplégique

Placer le membre supérieur hémiplégique dans le champ

visuel du patient.

Lutter contre troubles neuro-orthopédiques et œdème.

Stimuler l’intégration du coté hémiplégique dans le

schéma corporel.

Entraîner le malade

Aux changements de position dans le lit,

Aux transferts,

Au maintien de l’équilibre assis et à la position debout.

78

Positionnement d’un patient

hémiplégique

Choix des supports

De couchage

D’assise au fauteuil

Au lit trois alternatives de positionnement

Couché sur le côté atteint

Couché sur le côté non atteint

Couché sur le dos

Au fauteuil ou au fauteuil roulant

79

Positionnement au lit d’un patient

hémiplégique sur le côté atteint

Quand ? Pourquoi?

Le plus tôt possible après l’accident vasculaire

cérébral

Pas en position fœtale

Prise de conscience du côté atteint

Favorise la normalisation du tonus postural

80

Positionnement au lit d’un patient

hémiplégique sur le côté atteint

• Dégager l’épaule hémiplégique en

abduction et rotation externe sans tirer sur le

bras.

• Légère Flexion du coude , main tournée

vers le plafond.

• Idéalement, tourner le patient sur le côté à

30 ° / coussin ou cale.

• Bras non atteint sur le corps ou en arrière

vers le coussin dorsal.

81

• Membre inférieur atteint : si possible,

rectitude de hanche, flexion du genou.

• Oreiller sous la jambe (confort).

Positionnement au lit d’un patient

hémiplégique sur le côté non atteint

• Tête sur un oreiller.

• Guider l’épaule en avant par

l’omoplate.

• Placer le bras devant, sans le

tirer, sur un oreiller.

• Placer la hanche et le genou en

flexion sur un oreiller ou un

coussin.

• Si possible garder le tronc en

rectitude. 82

Positionnement d’un patient

hémiplégique sur le dos

• Peut accroître un tonus musculaire

anormal.

• Risques d’escarres.

• Troubles fonctions : respiratoire,

intestinale.

• Surélever l’omoplate.

• Avant bras sur un oreiller, coude

en extension, main à plat;

• Rouler une alèse sous l’hémibassin

et la cuisse pour éviter la rotation

externe de la hanche.83

Positionnement d’un patient

hémiplégique sur le dos

84

Aide au positionnement

Cale de décubitus Alova ®

Cale de latéralisation Mémoflex ®

85

Positionnement segmentaire

à l’aide d’orthèses

Pour soutenir un membre pendant la marche

(pas systématique)

Écharpe

Pour suppléer une fonction

Releveur

86

Premier lever

Prescription médicale

Surveiller la tension artérielle

Contention des membres inférieurs

Choix fauteuil et coussin anti-escarre

Redressement si possible côté atteint

Recherche de l’équilibre assis au bord du lit

Écharpe de soutien du membre supérieur

Passage au fauteuil

Durée … progressivement croissante

87

Retournements et transferts

Absence de coopération du patient :2 soignants

Coopération active du patient : 1 soignant

Utiliser le côté sain (au début)

(attention!!! apprentissage de la non utilisation)

Consignes simples

Ne jamais tirer/ pousser sur l’épaule hémiplégique

88

Principes de positionnement au

fauteuil roulant

Bassin : stabilité, équilibre des appuis

Hanches en flexion 90°

Genoux et pieds : hauteur cale-pieds

Tronc : soutenu, largeur dossier adaptée

Épaules et bras : gouttière avant bras

Tête : regard à l’horizontale

89

Conclusion

Le positionnement contribue à la prévention de

phénomènes douloureux pouvant être à l'origine d'un retard

dans la récupération fonctionnelle.

Travail d’équipe : consensus sur les positionnements et la

périodicité de leurs changements.

Concilier confort du patient / ergonomie des soignants

Éduquer le patient et sa famille.

90

2) Rééducation du MS déficitaire

91

Quand le bilan MK montre:

sensibilité et/ou la motricité du MS ne récupère

pas dans les 15j qui suivent l’AVC

MS non fonctionnel à terme

Le pronostic fonctionnel du MS est sombre pour son

utilisation dans les AVQ

L’Objectif majeur de la rééducation devient:

éviter le Σ ANDR-1

92

Eviter le SANDR-1

Installation du MS au FR et écharpe de soutien de

gléno-humérale en position debout ou strapping

(pas systématique - surtout quand il y a douleur)

Ne jamais tirer sur l’épaule hémiplégique (ne pas

aggraver le diastasis)

Stimuler les muscles sustenteurs de la gléno-

humérale (deltoïde, rotateurs, long biceps) =

stimulation électrique, stimulation du contrôle

volontaire, renforcement..)

93

Prévenir ou diminuer la douleur et les troubles

trophiques (drainage lymphatique, position

déclive, massage , bains écossais…infiltration

de corticoides)

Conserver les amplitudes articulaires

(mobilisation douce active aidée si possible, en

deçà de la douleur)

Éviter la spasticité , élément de majoration du

syndrome inflammatoire ( traiter les épines

irritatives, utiliser toute technique de régulation

de l’hypertonie)94

3) Rééducation des troubles de

déglutition

95

AVC et troubles de la déglutition

Approche pluridisciplinaire

médecin, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmière,

aide-soignante, diététicienne …

Les troubles de la déglutition existent dans 50% des cas

d’AVC

10% génèreront des complications

Triple système de contrôle

Centre bulbaire de la déglutition : contrôle de l’activité

réflexe

Cortex par les voies pyramidales : contrôle de

l’activité volontaire

Voies cérébelleuses : coordination

Les problèmes : inhalations, fausses routes,

troubles de déglutition à dépister ++96

Physiologie de la déglutition

Temps buccal : volontaire

prise alimentaire, mastication, fragmentation,

insalivation du bol alimentaire, propulsion des aliments

vers le pharynx

Temps pharyngien : automatico-réflexe

ascension du larynx et fermeture du rhino-pharynx

Temps œsophagien : réflexe

Relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage,

progression du bol vers l’estomac, redescente larynx et

os hyoïde et reprise de la respiration

97

Quelques éléments de bilan

Bilan de la phase orale

Bavage

Anomalies de prise en bouche (hypertonie des masseters,

position de langue / de la tête,…)

Difficulté à mâcher temps trop long pour former le bol

Difficulté à nettoyer la bouche

Bilan de la phase de compression

Pas de déglutition

Étouffement ou toux « contemporaine »

Toux à la ré-inspiration

Reflux par le nez

Sensation de nourriture « dans la gorge »

Soins de bouche +++98

Conduite à tenir

Évaluer les troubles de déglutition

Adapter la texture alimentaire et de l’hydratation

Mixé, mouliné, normal

Épaississement des liquides, eau gazeuse, eau plate

Évoluer vers le plus sec, aliments peu homogènes en dernier

De la cuillérée à la cuillère à soupe

Position de sécurité pour la déglutition

En décubitus : fausses routes ++

Redressement du buste à 60°

Assis, flexion du tronc à 110°, inclinaison côté sain99

Quelques précautions

…par rapport au repas

Dans le calme, prendre le temps nécessaire !

Présenter la cuillère vers la bouche sous la ligne du

regard du patient

Introduire les aliments horizontalement

Presser la cuillère sur la langue => fermeture bouche,

élévation langue

Ôter la cuillère horizontalement

Ne pas récupérer les aliments bavés

S’assurer de l’évacuation du bol alimentaire

100

4) Spasticité

101

Définition (Lance 1980)

Hyperactivité de l'arc réflexe myotatique entraînant une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d'étirement avec exagération des R.O.T.

Un des éléments du syndrome pyramidal auquel s'associent la paralysie et la perte de sélectivité du mouvement

Elle n'est responsable que d'une partie de la gêne fonctionnelle liée à la lésion des voies descendantes:

Trouble de la commande volontaire,

Spasmes en flexion et en extension,

Syncinésies

Dystonies

Mouvements anormaux

Troubles sensitifs102

Evaluation clinique

Phénomène MIS EN EVIDENCE par l'examen passif

Evaluée selon la cotation de:

Tardieu et Held.

Ashworth Modifié

Variable en fonction de nombreux facteurs :

environnement,température,bruits, états émotionnels,

changements de position,

contractions contre résistance, efforts physiques,

épines irritatives,

perturbations de la sensibilité,

décalage entre étirement passif et mouvement

volontaire.103

Options de prise en charge de la spasticité

Rééducation

Première intention

èContrôle spasticité:

è inhibition (Bobath,…)

è Conservation:

è capital articulaire

è extensibilité musculaire

è Renforcement des antagonistes

è Entretien + amélioration de la

fonction

Traitement médicalPremière intention

èGénéralè agents oraux (baclofène, dantrium, benzodiazépine,...)

è efficacité modérée

è Régional

è baclofène en intra-thécalè peu efficace AVC

è Focal

è injection toxine botulique-Aè bloc par phénolisation

Chirurgie (neuro-orthopédie)

Spasticité sévère

è Neurotomie

è Neurectomie

è Geste associé

è tendineux

è osseux

è articulaire

104

Traitements médicaux/ chirurgicaux de la spasticité

Par voie générale :

Dantrolene, baclofene, benzodiazepines, tizanidine

(sirdalud), catapressan, periactine, dihydan, tegretol,

progabide

Localement :

alcoolisation, toxine botulinique, baclofene intrathecal

Techniques non conservatrices sélectives , but : rééquilibrer la

balance agonistes / antagonistes et prévenir les déformations

orthopédiques.

Chirurgie orthopédique : allongement du tendon d’Achille,

valgisation du jambier antérieur

105

Kinésithérapie et parésie spastique

Techniques de base

Installation, positionnement, mobilisations, auto-mobilisations, postures, étirements

Techniques neuromotrices

Technique de Bobath, de Kabat, de Brunnstrom

Techniques sensitivo motrices

Technique de Perfetti, de Rood

Electrothérapie

Electrostimulation, stimulation électrique fonctionnelle,biofeedback, vibrations tendineuses

Physiothérapie

Cryothérapie, thermothérapie

106

107

108

Parésie spastique et étirements musculo-tendineux

Mk : vitesse lente, sous le seuil de déclenchement du réflexe myotatique, plusieurs secondes …. Efficacité entre 30 mn et 3h/jour

Patient : programme d’auto-étirements entre les séances de rééducation

Facteur de croissance musculaire (Cox, Kelley, Carson..)

Facilite la commande volontaire (Tremblay, Carey, Brouwer)

Diminue le réflexe à l’étirement / spasticité

Lutte contre les rétractions

Moseley1997, Singer 2002109

Parésie spastique, marche et énergie

Un muscle spastique augmente sa consommation en oxygène car:

augmentation du travail mécanique (stiff knee, équin),

baisse rendement musculaire (spasticité, co-contractions)

vitesse : une marche lente entraîne une augmentation consommation d’énergie

Augmentation de la consommation liée au travail mécanique total

l’augmentation du travail mécanique « vertical » du membre inférieur sain pour élever et accélérer le centre de masse

production de la marche

double appui majoré coté sain,

½ pas antérieur par le membre hémiplégique,

augmentation ++ du travail du membre inférieur sain

donc il convient de renforcer le membre sain. 110

Toxine botulique de type A :

indications et résultats

Bloque la jonction neuromusculaire en empêchant la sécrétion d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique des terminaisons nerveuses

Action dès J 2, pic à 1 mois, durée 3 à 4 mois

Muscles cibles en fonction de l’évaluation

Nombre de muscles injectés en moyenne 4 à 5 groupes, après repérage par électrostimulation

Résultats des études sur patients AVC stade chronique

Amélioration nursing membre supérieur (grade 1)

Amélioration motricité active membre inférieur et de la marche (grade 2)

Diminution des douleurs et amélioration du positionnement spontané des membres

111

Rééducation et toxine

Prise en charge en kinésithérapie immédiate

Etirements des muscles toxinés

maximal et prolongé ++

voire orthèses ou plâtres de posture diurne ou

nocturne

Travail des muscles antagonistes en position courte

Travail fonctionnel orienté vers la tâche (redonner un

nouveau schéma de marche)

112

Conclusion

L'alcoolisation nerf du sciatique poplité interne diminue la spasticité du triceps et peut démasquer la commande des releveurs du pied.

L'injection de toxine botulinique est efficace sur la spasticité du triceps et améliore le déroulement du pas. Efficacité 3 mois.

La chirurgie de la spasticité se discute si l'état est stable et la spasticité fonctionnellement gênante.

Les neurotomies fasciculaires sélectives sont efficaces sur la spasticité du triceps et la griffe des orteils.

La chirurgie orthopédique est indiquée en cas de rétractions tendineuses.

Pied spastique rétracté.

Pied syncinétique et dystonique ?

L'efficacité comparée de la neurotomie et de la chirurgieorthopédique reste à évaluer.

113

5) Rééducation posturale

et de l’équilibre

114

Conséquences des troubles

posturaux

Limitation d’activité (cf CIF)

Chutes et peur de la chute

objectifs de la rééducation posturale

Prévenir le risque de chute

Améliorer l’autonomie

Restitution fonctionnelle : rééducation de

l’équilibre

Compensation : augmenter la base de support par

cannes, fauteuil, main courante

115

Pourquoi évaluer les troubles posturaux ?

Quantifier la sévérité des troubles

Quantifier l’efficacité du traitement

Guider les choix techniques et le programme

thérapeutique

Mécanismes de compensation

Asymétrie d’appui

Problème d’orientation et /ou de stabilisation par

rapport à la verticale

116

Programme de rééducation

posturale

Évaluation et rééducation posturale sont

indissociables

Excellents outils de sévérité de mesure des

troubles de l’équilibre (PASS, Berg, TUG,

posturographie)

Grande sensibilité aux changements de ces 4

outils

117

Rééducation des troubles posturaux: pourquoi?

Principal problème post AVC

équilibre instable, asymétrique (manque de sensibilité, manque de force, mauvaise appréciation de la verticalité, NSU…)

perte de capacités d’ajustement postural rapide

perte d’autonomie, risque de chutes ++

Rééducation basée sur

la rétro-information

Stimulation de la notion de verticalité , espace droit/espace gauche

l’exploration de l’ espace : engagement postural

l’exécution spécifique de tâches posturales

l’entraînement implicite à contrôler l’équilibre

l’optimisation des ressources attentionnelle

l’utilisation d’ orthèses

l’ajustement aux capacités des patients

D. Perennou et al 2005

118

Un cadre théorique pour

l’amélioration de l’équilibre (1) Troubles par problème mécanique

Instabilité par pied équin

Optimiser les effecteurs

Améliorer la commande motrice, développer la

force musculaire

Optimiser le traitement de l’information sensorielle

Capture, transmission, pondération sensorielle

(rééducation multisensorielle vestibulaire)

Optimiser la coordination inter segmentaire

Recalibrer le système de coordonnées biaisés

Ex : erreur sur la notion de verticale

119

Un cadre théorique pour l’amélioration

de l’équilibre (2)

Changement de stratégie de stabilisation : nouvelles

synergies musculaires

Si incapacité de contrôle musculaire de cheville : passer

en stratégie de hanche

Le côté sain ipsi lésionnel ne compense pas le côté

hémiparétique donc augmenter la force du membre sain

Changement de segment de référence à stabiliser :

souvent la tête est stabilisée mais cela peut être le tronc

comme par exemple dans les pathologies vestibulaires

Développer l’apprentissage moteur

Répétition de tâches posturales

Favoriser la mise en place de stratégies de compensation120

Un cadre théorique pour l’amélioration

de l’équilibre (3) Réponses aux perturbations

Entraînement postural à des tâches spécifiques

apprentissage moteur par répétitions +++

Bio feed back postural

assis ou debout sur plate forme

Rééducation posturale implicite

mettre du poids à gauche par exemple // aller vers des

cibles à gauche augmentation d’appui sur le membre

parétique

Optimisation des ressources attentionnelles

ex : double tâche en fin de programme de rééducation

Ajuster les exercices au niveau de confiance du patient

Rééducation du sens de la verticalité121

Marche et hémiplégie

Validation de la toxine botulique ( Burbaud et al 1996)

Pas d’ études comparatives: chirurgie ( neurotomies ou tendineuses) vs toxine B , vsorthèses

Etudes controlées en cours: neurotomies vstoxine (P Dehail, E Cuny), toxine vs orthèse Chignon, toxine+orthèse ( JY Salle)

122

Conclusion

Où en est-on de la rééducation posturale ?

Les bases neuro physiologiques sont

mieux comprises

Rééducation efficace en globalité

Mais augmenter le niveau de preuve

Précocité des exercices ??

Effet de l’intensité quotidienne de la

rééducation ??

123

6) Ré entraînement à l’effort et AVC

124

Ré entraînement à l’effort et AVC

Les patients AVC sont susceptibles d’être globalement déconditionnés à l’effort : inadéquation entre les dépenses requises et le crédit énergétique insuffisant.

altérations musculaires

altérations des réactions à l’effort : pathologies cardiaques, inactivité, syndrome d’immobilisation.

Les programmes de ré entraînement sont autorisés

– initialement

– et à distance

limites dues à la spasticité ??????

125

Le déconditionnement et AVC

Diminution de 28% de la VO2 max, de 26% du débit cardiaque

Mais aussi …

atteinte des muscles extenseurs et anti-gravitaires

diminution de la fonction contractile,

amyotrophie,

modifications de métabolisme musculaire,

modifications de la typologie fibrillaire,

apparition de micro-lésions de la myofibrille.

Et donc … fatigabilité,

diminution du goût à produire une activité, altération de la qualité de vie,

diminution de l’indépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne .

126

Efficacité du réentraînement

à l’effort : pourquoi ?

Evolution des paramètres cardiaques, vasculaires, circulatoires

Gain de force :

hypertrophie musculaire,

adaptation de la forme de la myosine,

modification des angles de pennation musculaire,

modification des propriétés contractiles,

modification de la visco-élastcité.

Participation neurologique

modification qualitative et quantitative de la réorganisation de la commande de l’acte moteur 127

Réentraînement à l’effort

Renforcement musculaire (INABA 1973, LOGIGIAN 1983,

SHAEP 1997)

Réentraînement et exercices cardiovasculaires sur cyclo

ergomètre

améliore VO 2 max, diminue la fréquence cardiaque de

repos

améliore distance au test de marche de 6 mn

• 2 à 3 séances par semaine, 30mn, 30 à 50% de P

max ou 60% fréquence cardiaque de réserve

Efficace sur :

gain de force musculaire (ADA 2006),

améliore la capacité de locomotion (PATTERSON 2007),

améliore le fonctionnel sans augmenter la spasticité.128

Renforcement musculaire …côté sain et côté parétique!

Evaluation de la force au dynamomètre en excentrique

4/5 RM maxi pour muscler

Cycloergomètre, travail en résistance directe progressive

La force du quadriceps après renforcement améliore la vitesse de marche sans augmenter la spasticité (Rouleaud, Ann Radapt Med Phys 2000)

Programme d’exercices actifs à effort maximal pendant une durée déterminée (ex: nombre de mouvements en 1 mn)

Evaluer par : index moteur, Ashworth, consommation de pharmacologie, MIF/ Barthel, vitesse de marche (TDM6, 10m chono), temps de montée des escaliers, cadence de marche, qualité de vie,… 129

Conclusion Difficile de déterminer la supériorité d ’une technique par

rapport à une autre.

Efficacité de la rééducation des troubles moteurs et cognitifs d’origine vasculaire.

Importance de l’effet thérapeutique fonction de la précocité, et de l’intensité du traitement. (rééducation de base et rééducations complémentaires MK + pluridiscipinaire)

Même si le début est tardif la rééducation peut apporter un bénéfice.

Leur rôle joué dans la récupération neurologique n ’est pas prouvé.

Dépression post AVC130

BIBLIOGRAPHIE

G.Rode; S. Jaquin-Courtois; A. Yelnik; Rééducation des AVC – Cofemer (Module système nerveux central et MPR) – 2008

Le Breton F; Davenne. B; Accident vasculaire cérébral et MPR. Actualités en 2010 –

I. Bonan; Le MS après AVC: les nouvelles techniques de rééducation en pratique courante -2010

Sous la direction de J. Frager; J. Pelissier; Rééducation instrumentalisée après cérébro-lésion vasculaire –problèmes en médecine de rééducation – Elsevier Masson – 2008

www.has-sante.fr :Accident vasculaire cérébral: Méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte (argumentation scientifique) - 2012

131

J. Carr, R. Shepherd: Stroke rehabilitation.

Butterworth-Heinemann –Elsevier Science – 2003.

Roberta Shepherd, Janet Carr : Rééducation

neurologique: les données de la science pour la

pratique clinique - Kinésithérapies, les Annales N°

38-39 - Fév- mars 2005, p 42-49.

J.P. Didier: La plasticité de la fonction motrice.

Collection de l’Académie Européenne de Médecine

de Réadaptation – Springer – Verlag France, Paris,

2005, p 317-406.

132