Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle
Transcript of Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle
Recommandations sur letraitement de l’hypertension –
2e partie
Programme éducatif canadien sur l’hypertension –
Recommandations 2015
2015
Le diaporama complet sur les Recommandations 2015 du PECH
est disponible auwww.hypertension.ca
2015
Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015
• La présence d’un drapeau rouge devant certaines recommandations indique leur mise à jour en 2015.
• Le diaporama conçu à l’intention des professionnels de la santé et celui conçu à l’intention du public (versions française et anglaise) peuvent être téléchargés à partir du <www.hypertension.ca>.
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Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH
1. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles.
2. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA).
3. La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ».
4. La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles.
5. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire.
6. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments.
7. Il faut insister sur l’observance thérapeutique.8. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
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PECH – Recommandations 2015
Qu'il y a-t-il de nouveau?• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en clinique devrait se faire
au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur
des mesures prises hors clinique.• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque
global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris en la prestation de conseils et la prescription de traitements en vue de l’abandon tabagique.
• Le traitement de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
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Que reste-t-il d'important?• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à
l’atteinte des valeurs cibles.• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante
de la prise en charge de l’HTA.• L’étape la plus importante de la prescription du traitement
antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
PECH – Recommandations 2015
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Méthodes thérapeutiques– Comportements liés à la santé– Pharmacothérapie
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Recommandations 2015Table des matières
I. Comportements liés à la santéII. Indications du traitement pharmacologiqueIII. Choix du traitementIV. Protection vasculaire globale V. Objectifs de traitementVI. Maladie cardiovasculaire – Cardiopathie ischémiqueVII. Insuffisance cardiaque congestiveVIII. Affection vasculaire cérébrale/Accident vasculaire cérébralIX. Hypertrophie ventriculaire gaucheX. Néphropathie chroniqueXI. Affection rénovasculaireXII. DiabèteXIII. Stratégies d’observance thérapeutiqueXIV. Hypertension endocrinienne
I. Comportements liés à la santé
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Recommandations 2015
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Comportements liés à la santé – Recommandations visant à abaisser la pression artérielle
• Apport de sodium : le ramener à environ 2000 mg/jour • Alimentation saine : riche en fruits et légumes frais, en produits
laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en produits céréaliers à grains entiers et en protéines de source végétale; et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément au Guide alimentaire canadien
• Activité physique régulière : total de 30 à 60 min d’activité physique dynamique, d’intensité moyenne, de 4 à 7 jours par semaine, outre les activités de la vie quotidienne
• Consommation d'alcool à faible risque : ≤ 2 cons. normales/jour et < 14 cons./sem. chez les hommes et < 9/sem. chez les femmes
• Atteinte et maintien d’un poids santé : IMC 18,5-24,9 kg/m2
• Tour de taille : hommes < 102 cm; femmes < 88 cm• Environnement exempt de fumée
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Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alimentation
Sodium alimentaire 2000 mg / jour
(la plus grande partie du sel alimentaire est « cachée »; source : aliments
transformés)
Potassium alimentaireApport quotidien alimentaire
> 80 mmol
Supplément de calciumPas d’étude concluante sur l’HTA
Supplément de magnésiumPas d’étude concluante sur l’HTA
Riche en : •Fruits frais•Légumes frais•Produits laitiers à faible teneur en matières grasses•Fibres alimentaires solubles•Protéines d’origine végétale
Faible en :•Graisses saturées et cholestérol•Sodium
www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.
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Bienfaits possibles d'une réduction générale de l'apport de sodium alimentaire au Canada
• 1 million de moins de personnes hypertendues• 5 millions de moins de consultations médicales par année motivées
par l’HTA• Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de
dollars par année, en raison d'une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire liés à l’HTA
• Amélioration du traitement de l’HTA et du taux de normalisation• Réduction de 13 % du nombre de MCV• Économies totales en soins de santé de plus de 1,3 milliard de
dollars par année
1. Penz ED. Cdn J Cardiol 2008.2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007:23(6).
Diminution de l’apport moyen de sodium alimentaire de 3500 mg, environ, à 1700 mg1,2
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Apport suffisant de sodium par jour – Recommandations
2000 mg de sodium (Na) = 87 mmol de sodium (Na)= 5 g de sel (NaCl)~ 1 cuiller à thé de sel
• 80 % de l’apport moyen de sodium provient des aliments transformés.
• 10 % seulement est ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments.
Institute of Medicine, 2003.
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Sodium (Na) – Méta-analyses
Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1800 mg/jour 2300 mg/jour
Hypertendus Réduction de la PA 5,1/2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg
Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1700 mg/jour 2300 mg/jour
Normotendus Réduction de la PA 2,0/1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg
The Cochrane Library 2006;3:1-41.
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Messages importants, tirés de recommandations antérieures• On estime à 1 000 000 le nombre de personnes qui satisfont au
critères du diagnostic de l’hypertension et qui, si elles n’avaient pas un apport élevé de sodium alimentaire, auraient une pression artérielle « normale ».
• La principale source de sodium alimentaire au Canada se trouve dans les aliments transformés et dans les mets servis au restaurant.
• Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont habituellement une teneur élevée en sodium.
• Les patients peuvent trouver de l'information sur les différentes façons de réduire l'apport de sodium alimentaire au <www.hypertension.ca>.
• Il faudrait réduire l’apport de sodium pour prévenir et maîtriser l'hypertension.
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Exercices : devraient être prescrits comme appoint au traitement pharmacologique
À prescrire pour abaisser la pression artérielle
Fréquence - 4 à 7 jours par semaineFIntensité - ModéréeITemps - 30 à 60 minutesTType Activité cardiorespiratoire
- Marche, jogging - Cyclisme - Natation récréative
T
Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’activité physique
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Il faudrait mesurer la taille, le poids et le tour de taille, et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.
Patients hypertendus et tous les autres IMC > 25 - Incitation à perdre du poids- IMC santé : 18,5-24,9 kg/m2
Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm
En cas de tt pharmacologique : la perte de poids a un effet antihypertenseur additionnel. Les stratégies de perte de poids devraient s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire et inclure de l’enseignement sur une alimentation saine, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement.
CMAJ 2007;176:1103-6.
Comportements liés à la santé – Recommandations concernant la perte de poids
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Courtoisie de J.P. Després 2006.
Mesurer ici
Crête iliaque
Mesure du tour de taille
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Consommation d'alcool à faible risque
• Femmes : 9 consommations normales/sem. au maximum
• Hommes : 14 consommations normales/sem. au maximum
• 0-2 consommations normales/jour
1 consommation normale équivaut à 142 ml (5 oz) de vin (à 12 % d’alcool), à 341 ml (12 oz) de bière (à 5 % d’alcool) ou à 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (à 40 % d’alcool).
Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alcool
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Patients hypertenduschez qui le stress semble un problème important
Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces si elles sont associées à des techniques de relaxation.
Savoir faire face au stress
Modifications du comportement
Comportements liés à la santé – Recommandations concernant le stress
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Effets de la modification des comportements liés à la santé sur la PA
Intervention Pression systolique(mm Hg)
Pression diastolique(mm Hg)
Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8
apport de sel/de sodium - 5,4 - 2,8
consommation d’alcool (consommation fréquente et
importante)-3,4 -3,4
Régime DASH -11,4 -5,5
Activité physique -3,1 -1,8
Thérapeutique de relaxation -5,5 -3,5
Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), mai 2011.
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Modification des comportements liés à la santé – Résumé
Intervention Cible
aliments avec sodium ajouté 2000 mg /jour
Perte de poids IMC < 25 kg/m2
Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour
Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem.Régime alimentaire Régime DASH
Abandon tabagique Environnement exempt de fumée
Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm
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Réduction de la PS(mm Hg)
Réduction de la mortalité (%)
AVC Coronaro. Total
2 -6 -4 -3
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7
D’après Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888.
Aprèsl’intervention
Avantl’intervention
Réduction de la PA
Prév
alen
ce (%
)
Incidence épidémiologique de la réduction de la PA sur la mortalité dans la population
II. Indications de la pharmacothérapie
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Population PS > PD >
Diabétiques 130 80
Patients à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV)
140 90
Patients à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV)
160 100
Personnes très âgées* 160 s.o.
II. Indications de la pharmacothérapieSeuils habituels de PA – Instauration du traitement
pharmacologique
LOC : lésion des organes cibles; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.
*L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement pharmacologique chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.
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Population PS < PD <
Diabétiques 130 80Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphro. chronique)
140 90
Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o.
Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments
II. Indications de la pharmacothérapieCibles de traitement recommandées
Prudence chez les patients atteints d’une coronaropathie dans l’abaissement de la PA si la PD est < 60 mm Hg
PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.
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Autres points à prendre en considérationaprès le diagnostic d’hypertension (1)
• Chez les patients à très faible risque, atteints d’hypertension de stade 1 (140-159/90-99 mm Hg)– Les modifications du mode de vie peuvent suffire.
• Bon nombre de jeunes hypertendus au Canada, ayant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, ne sont pas soumis actuellement à la pharmacothérapie. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette lacune en matière de soins.
III. Choix du traitement pharmacologique
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III. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications
Facteurs de risque associés?ou
Lésions des organes cibles/complications?ou
Affections/troubles concomitants?
Traitement individualisé(et indication impérative
d’interventions particulières)
YES
Traitement en l’absence d’indication impérative
d’interventions particulières
NO
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III. Choix du traitement pharmacologique
1. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative d’interventions particulières
2. Traitement de l’hypertension systolique isolée sans autre indication impérative d’interventions particulières
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III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre indication impérative – Traitement
CIBLE < 140/90 mm HgTRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
*Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus.
Bêta-bloquants*
IC à action prolongée
Diurét.thiazidiques IECA
ARA
Comportementsliés à la santé
Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.
L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible.
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III. Points à prendre en considération dans le choix du traitement de première intention
• La prudence est de mise dans l’instauration du tt à l’aide de 2 méd. chez les personnes susceptibles de connaître des événements indésirables (ex. : personnes âgées fragiles, personnes qui souffrent d’hypotension orthostatique ou qui sont en état de déshydratation).
• Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.
• Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention chez les patients âgés de 60 ans et plus sans autre indication impérative.
• Il faudrait éviter l’hypokaliémie d’origine médicamenteuse par l’emploi de diurétiques d'épargne potassique, si besoin est.
• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque avancée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit.
• Les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire, sans autre indication impérative.
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III. Hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative – Traitement d'appoint
SI PA NON NORMALISÉE, ENVISAGER :
• Non-respect du tt• HTA secondaire• Interactions médicamenteuses ou
mode de vie• Syndrome du sarrau blanc
Si la PA n'est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : alpha-bloquants,
médicaments à action centrale).
2. Tri- ou quadrithérapie
1. Traitement d’appoint
Si réaction partielle à la monothérapie
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Associations médicamenteuses
Il faudrait recourir aux traitements de 1re intention dans les associations médicamenteuses.
• Il n’a pas été prouvé que les associations de deux méd., composées de bêta-bloquants, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA avaient un effet hypotenseur additif. Aussi faudrait-il éviter ces associations médicamenteuses possibles, à moins d’indication impérative (autre que l’abaissement de la PA).
• Les associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne produisent pas moins d’événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA seuls, et elles engendrent plus d’effets indésirables; elles ne sont donc pas recommandées, en général.
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Associations médicamenteuses (suite)
• La prudence est de mise dans les cas d’association d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un bêta-bloquant afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque.
• Il faut surveiller les taux de créatinine et de potassium sanguins dans les cas d’association de diurétiques d'épargne potassique (ex. : antagonistes de l’aldostérone), d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA.
• Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudrait en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication.
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Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT
Début 6 mois 1 an 3 ans 5 ans0
20
40
60
80
100
3+ méd.
2 méd.
1 méd.
HTA maîtrisée (%) - Canada
%
Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.
< 140/90 mm Hg
%
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Rapport de l’effet différentiel de l’abaissement de la PA à des « doses normales » de médicament –
Associer ou doubler?
Thiazidiques β-bloquants IECA IC Tous0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.04 11.16
0.891.01
0.19 0.23 0.20.37
0.22
Associer Doubler
Rap
port
diff
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tiel d
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la P
AEf
fet o
bser
vé/p
révu
(add
itif)
Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009.
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Antihypertenseurs – Effets d’abaissementde la PA
• Les courbes dose-réponse quant à l’efficacité sont relativement plates.
• 80 % de l’abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale.
• Les associations de doses normales ont un effet additif d’abaissement de la PA.
Law. BMJ 2003.
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III. HTA systolo-diastolique sans autre indication impérative – Résumé du traitement
ENVISAGER :• Non-respect du tt HTA
secondaire• Interactions méd. ou
mode de vie• Effet du sarrau blanc
Bithérapie
Tri- ou quadrithérapie
Comportementsliés à la santé
Diurét.thiazidiques IECA IC à action
prolongée
CIBLE < 140/90 mm Hg
ARA
*Non indiqué en tt de 1re intention chez les plus
de 60 ans
Tt initial
Association de 2 méd. de 1re intention peut être envisagée en tt initial si
PS ≥20 mm Hg ou PD ≥10 mm Hg au-dessus de la valeur cible
Bêta-bloquants*
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III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Algorithme de traitement
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Diurétiquesthiazidiques
IC DHP à action prolongée
Comportementsliés à la santé
ARA
CIBLE < 140 mm Hg (< 150 mm Hg si âge 80 ans)
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III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Traitement d’appoint
ENVISAGER :• Non-respect du tt
HTA secondaire• Interactions méd. ou
mode de vie• Effet du sarrau
blanc
Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).
Si réaction partielle à la monothérapie
IC DHP à action prolongée
Trithérapie
Diurétiquesthiazidiques ARA
BithérapieAssociation de médicaments de 1re intention
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III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Résumé du traitement
ENVISAGER :• Non-respect du tt
HTA secondaire• Interactions méd. ou
mode de vie• Effet du sarrau
blanc
Diurétiquesthiazidiques
IC DHP à action prolongée
Bithérapie
Trithérapie
Comportementsliés à la santé
ARA
CIBLE < 140 mm Hg; < 150 mm Hg si âge 80 ans
Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).
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Choix du traitement pharmacologique –Hypertension
Traitement individualisé• Indications impératives
– Cardiopathie ischémique– IM récent avec ou sans sus-décalage du segment ST– Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique– Affection vasculaire cérébrale– Hypertrophie ventriculaire gauche– Néphropathie chronique non diabétique– Affection rénovasculaire– Tabagisme
• Diabète sucré– Avec néphropathie– Sans néphropathie
• Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus– Statines si au moins 3 autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire– Acide acétylsalicylique (AAS) une fois PA normalisée
IV. Protection vasculaire globale chez les adultes atteints d’hypertension
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IV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus – Statines
En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus
fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athéroscléreuse avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs de risque suivants :
• Sexe masculin• Âge 55 ans• Tabagisme• Rapport CT/C-HDL
6 mmol/l
• Antéc. familiaux de MCV prématurée
• Hypertrophie ventriculaire gauche• Anomalies à l’ECG • Microalbuminurie ou protéinurie
ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.
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Protection vasculaire chez les patients hypertendus – AAS
AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans
Prudence si PA non stabilisée
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:
1755-1762.
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Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire
Il faudrait vérifier régulièrement l’usage du tabac chez tous les patients, et les fournisseurs de soins de santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer.
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Effet des conseils sur les taux d’abandon tabagique
Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
2015
Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement pharmacologique (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) en vue de l’abandon tabagique.
Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire
2015
Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al.
• Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques (Champix)
• Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus
• Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane– 267 études– Plus de 10 000 participants
2015
Études sur les médicaments utilisés en vue de l’abandon tabagique – Méta-analyse du réseau
NRT vs. Placebo
Buproprion vs. Placebo
Varenicline vs. NRT
Buproprion vs. NRT
Varenicline vs. Placebo
Varenicline vs. Buproprion
1.84 (1.71, 1.99)
1.82 (1.6, 2.06)
2.88 (2.4, 3.47)
0.99 (0.86, 1.13)
1.57 (1.29, 1.91)
1.59 (1.29, 1.96)
Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4
V. Objectifs de traitement
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Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension
Affection Cible PS et PD (mm Hg)
Hypertension systolique isoléeÂge 80 ans
< 140 < 150
Hypertension systolique/diastolique• Pression systolique (PS)• Pression diastolique (PD)
< 140< 90
Diabète • Pression systolique • Pression diastolique
< 130< 80
V. Objectifs de traitement
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Pression artérielle supérieure aux valeurs cibles – Suivi
• Il est recommandé de suivre au moins tous les deux mois les patients chez qui la pression artérielle reste au-dessus de la valeur cible.
• Les consultations de suivi visent à accroître l’intensité des modifications des comportements liés à la santé et du traitement pharmacologique, à surveiller la réaction au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique.
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VI. Traitement de l’hypertension – Cardiopathie ischémique (CI)
• La prudence est de mise en cas d'association d'un IC non DHP et d'un bêta-bloquant.• En cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, il faudrait éviter les IC non
dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).• La bithérapie à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence
d’insuffisance cardiaque réfractaire.• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique est à utiliser de préférence.
1. Bêta-bloquants2. IC à action prolongée
Angine de poitrine stable
Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints d’une CP* avérée.
Les ARA ne sont pas inférieurs aux IECA dans les CI.
Nifédipine à action brève*Le traitement par les IECA peut ne pas se révéler avantageux chez les personnes à faible
risque, chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés.
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VI. Traitement de l’hypertension – Infarctus du myocarde (IM) récent, avec ou sans sus-décalage du segment ST
IC dihydropyridiniques
à action prolongée*
Bêta-bloquants et IECA ou ARA
Infarctus du myocarde récent
Insuff. card.?
NON
OUI
IC à action prolongée
Si bêta-bloquants contre-indiqués ou inefficaces
*Éviter les IC non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil)
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VII. Traitement de l’hypertension – Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique
Bêta-bloquants utilisés dans les essais cliniques : bisoprolol, carvédilol et métoprolol.
Si traitement d’appoint nécessaire :• Diurétiques (HTA : thiazidiques; régulation du volume : de l’anse) • Si ICC de classe II-IV ou phase post-IM ou dans certains cas de dysf. VG (voir notes) : antagonistes de l’aldostérone
Dysfonctionnement systolique
• Inhibiteurs de l’ECA et bêta-bloquants• Si intolérance aux inhibiteurs de l’ECA : ARAAdministrer les IECA et les ARA à la même posologie que celle utilisée dans les essais cliniques
Si IECA ou ARA contre-indiqués : hydralazine et dinitrate d’isosorbide en association
Si traitement antihypertenseur d’appoint nécessaire :• Association IECA-ARA• IC DHP à action prolongée (amlodipine)
IC non dihydropyridiniques
ICC : insuffisance cardiaque congestive.
2015
VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures
Abaisser PA extrêmement élevée (systolique > 220 mm Hg; diastolique
> 120 mm Hg) de 15-25 % au cours des 24 premières heures, puis diminuer
graduellement• Si possibilité de tt thrombolytique,
abaisser PA très élevée (> 185/110 mm Hg)
AVC ischémique aigu
Éviter de trop abaisser la PA, de crainte d’aggraver l’ischémie.
2015
Envisager fortement l’abaissement de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou après un accident ischémique transitoire (AIT)
Cible < 140/90 mm Hg
Association IECA - diurétique de préférence
AVCAIT
Associations d’un IECA et d’un ARA : non recommandées
VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures
2015
IX. Traitement de l’hypertension – Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de
diminuer le taux d’accident cardiovasculaire ultérieur
Vasodilatateurs (hydralazine, minoxidil) : risque HVG
Hypertrophie ventriculaire gauche
- IECA- ARA- IC- Diurétiques thiazidiques- BB (si moins de 60 ans)
2015
X. Traitement de l’hypertension – Néphropathie chronique (NC) non diabétique
Néphro. chronique et protéinurie*
IECA et ARA : sténose bilatérale
des artères rénales
IECA ou ARA (si intolérance aux IECA)
Association avec d’autres médicaments
Tt d’appoint : diurétiques thiazidiquesTt de rechange : diurétiques de l’anse si surcharge volumique
Cible < 140/90 mm Hg
*Rapport albumine/créatinine (RAC) > 30 mg/mmol ou protéines urinaires > 500 mg/24 h
Surveiller étroitement potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d'une NC
Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie
2015
Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal.
Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire
2015
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS
947 patients-HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU-NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET-SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg
Intervention (1/1)-Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis)
Tt médical concomitant-Antiplaquettaire-Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine -Hypolipémiant (atorvastatine); glucose
Principal critère d’évaluation-Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp., insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm.
Anti-HTA : antihypertenseur; DFG : débit de filtration glomérulaire; DS : diabète sucré; HCT : hydrochlorothiazide;IC : insuffisance cardiaque; IM : infarctus du myocarde; NC : néphropathie chronique; tt : traitement.
NEJM 2014; 370; 13-22.
2015
L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement des sténoses rénales athéroscléreuses ayant un important retentissement hémodynamique devraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement pharmacologique maximal, toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.
Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire
2015
Pourquoi les ECRA ne pourraient-ils pas établir les meilleurs soins à donner aux patients atteints d’une SAR? – En raison de faibles
seuils de sélectionECRA Critères de sélection Sujets retenus
PA Nbre AHT Sténose (%) PS Nbre AHT Sténose (%)
CORAL S ≥ 155 ≥ 2 méd. ≥ 60/80 % 150 2,1 méd. 67 %
ASTRAL ≥ 70 % 149-152 2,8 méd. 75 %
STAR « PA normalisée » ≥ 50 % 160-163 2,8-2,9 70-90 %
DRASTIC D ≥ 95 ≥2 méd. ≥ 50 % 179-180 2,0 72-76 %
SNRASCG D ≥ 95 ≥2 méd. ≥ 50 % 182-190
EMMA D ≥ 95 Yes ≥ 60/75 % 158-165 1,33 DTQ < 75 %
DTQ : dose thérapeutique quotidienne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; Nbre AHT : nombre d’antihypertenseurs; PS : pression systolique.
2015
XI. Traitement de l’hypertension – Affection rénovasculaire athéroscléreuse
Traitement avant toutd’ordre médical
Affection rénovasculaire
athéroscléreuse
Prudence dans l'utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’affection unilatérale chez les porteurs d’un seul rein
Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal (cote B).
XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré
Programme éducatif canadien sur l’hypertension –
Recommandations 2015
2015
XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucréSeuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg
avecnéphropathie*
*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes**
Diabète
sansnéphropathie**
Hypertensionsystolique
isolée
Hypertension systolo-
diastolique
*D’après au moins 2 mesures sur 3
Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible
Associations d’un IECA et d’un ARA : expressémentnon recommandées en l’absence de protéinurie
Rabi DM, et al.CMAJ. 2013;185(11):963-967.
2015
XII. Traitement de l’hypertension – Néphropathie diabétique
Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de
régulation de la charge volumique
SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg
DIABÈTEavec
néphropathie
Inhibiteurs de l’ECA ou ARA
Si IECA ou ARA contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par :• IC à action prolongée ou• Diurét. thiazidiques
Adjonction : 1 méd. ou plusIC à action prolongée ou diurétiques thiazidiques
Association : 3 ou 4 méd. au besoin
Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique
2015
Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014
Messages importants tirés des recommandations antérieures• Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire.• La plupart des diabétiques sont également hypertendus. • Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité
générale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive.
• Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité et d’incapacité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé.
• Chez les diabétiques, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. • Dans les cas de présence concomitante de diabète et de néphropathie
chronique, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg.• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée
que dans certains cas d’insuffisance cardiaque évoluée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit.
2015
XII. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique – Absence de néphropathie diabétique
1. IECA ou ARA ou
2. IC dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques
Si IECA, ARA, IC DHP et diurétiques thiazidiques contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par :• BB cardiosélectifs* ou• IC non DHP, à action prolongée
Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques*BB cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg
Association : médicaments de 1re intention
Adjonction : 1 méd. ou plus- BB cardiosélectifs ou - IC à action prolongée
DIABÈTEsans
néphropathie
DHP : dihydropyridine
Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie
2015
Étude ACCORD : résultats et raisons de la faible incidence sur les recommandations relatives à la PA
• Dans l’ensemble l’étude BP s’est montrée neutre, sans effet favorable d’une PS cible < 120 mm Hg par rapport à une PS cible < 140 mm Hg sur le principal critère d'évaluation. Toutefois…
• Il y avait un problème de puissance : le taux annuel du principal critère d’évaluation était de 1,87 % dans le groupe de tt intensif contre 2,09 % dans le groupe de tt usuel par rapport au taux annuel d’événement de 4 %, projeté dans les calculs relatifs à la taille de l’échantillon.
• L’interaction entre la PA et la régulation de la glycémie était telle que ceux qui se trouvaient dans le groupe de traitement usuel de la glycémie (HbA1c : 7 %+) ont connu une amélioration sensible du principal critère d’évaluation, liée à l’abaissement de la PA cible.
• Le critère d’évaluation secondaire relatif à la réduction du taux d’AVC a révélé un avantage de l’abaissement de la PA cible (réduction du risque relatif : 41 %).
• Aucune donnée probante ne justifie donc, jusqu’à maintenant, un changement de la valeur cible chez les diabétiques.
ACCORD study NEJM 2010.
2015
XII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec le diabète sucré – Résumé
Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques
Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg
Diabète
avecnéphropathie*
Associations ≥ 2 médicaments
IECA ou ARA
sansnéphropathie
*
1. IECA ou ARA ou2. IC DHP ou diurét. thiazidiques
Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chroniqueAssociations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie
Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible; association d’un IECA et d’un IC DHP recommandée.
XIII. Observance thérapeutique
Programme éducatif canadien sur l’hypertension –
Recommandations 2015
2015
XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée
• Évaluer le respect des traitements pharmacologique et comportemental (saines habitudes de vie) à chaque consultation
• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents
• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée
• Prescrire des associations de médicaments en monocomprimé
• Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires
2015
• Favoriser la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle
• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements
• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant
• Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement
XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée
2015
Ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients
• www.hypertension.ca - Ressources actuelles, téléchargeables sur la prévention et le traitement de l’hypertension
• www.hypertension.ca – Accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension; inviter les patients à s’inscrire
• www.c-changeprogram.ca - Information sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV.
• www.heartandstroke.ca/BP - Surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie
• www.hypertension.qc.ca/ - Société québécoise d’hypertension artérielle
2015
Diaporama sur le sodium
• Outil visant à informer le public et les patients sur la consommation de sodium alimentaire
À télécharger depuis le <www.hypertension.ca>.
2015
Outils éducatifs sur l’hypertension artérielleOutils à utiliser par les professionnels de la santé afin d’informer les patients
hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans le traitement
Jeu de 3 outils d’action
1er outil d’action – Explications sur l’HTA
2e outil d’action – Prise en charge personnelle du mode de vie
3e outil d’action – Bonne manière de mesurer la PA à domicile et renseignements sur les médicaments
À télécharger depuis le <www.hypertension.ca>.
2015
Affiche – Comment mesurer la pression artérielle
• Affiches et fiches en format de poche : peuvent être commandées à partir du site Web
• Points saillants 1. Préparation à la mesure de la PA2. Utilisation d’appareils approuvés
2015
Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH
1. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles.
2. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA).
3. La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ».
4. La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles.
5. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire.
6. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments.
7. Il faut insister sur l’observance thérapeutique.8. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
2015
• Patients • Information et ressources
les plus récentes sur l’hypertension : accès gratuit
• Professionnels• Programme de formation interdisciplinaire, reconnu, de
15,5 heures• Bulletin mensuel gratuit : nouvelles diverses, recherche du
mois, ressources didactiques• Carte de membre : certains avantages et économies
hypertension.ca