Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

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Recommandations sur le traitement de l’hypertension – 2 e partie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

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Recommandations sur letraitement de l’hypertension –

2e partie

Programme éducatif canadien sur l’hypertension –

Recommandations 2015

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Le diaporama complet sur les Recommandations 2015 du PECH

est disponible auwww.hypertension.ca

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Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015

• La présence d’un drapeau rouge devant certaines recommandations indique leur mise à jour en 2015.

• Le diaporama conçu à l’intention des professionnels de la santé et celui conçu à l’intention du public (versions française et anglaise) peuvent être téléchargés à partir du <www.hypertension.ca>.

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Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH

1. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles.

2. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA).

3. La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ».

4. La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles.

5. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire.

6. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments.

7. Il faut insister sur l’observance thérapeutique.8. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.

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PECH – Recommandations 2015

Qu'il y a-t-il de nouveau?• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en clinique devrait se faire

au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur

des mesures prises hors clinique.• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque

global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris en la prestation de conseils et la prescription de traitements en vue de l’abandon tabagique.

• Le traitement de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

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Que reste-t-il d'important?• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à

l’atteinte des valeurs cibles.• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante

de la prise en charge de l’HTA.• L’étape la plus importante de la prescription du traitement

antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.

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Méthodes thérapeutiques– Comportements liés à la santé– Pharmacothérapie

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Recommandations 2015Table des matières

I. Comportements liés à la santéII. Indications du traitement pharmacologiqueIII. Choix du traitementIV. Protection vasculaire globale V. Objectifs de traitementVI. Maladie cardiovasculaire – Cardiopathie ischémiqueVII. Insuffisance cardiaque congestiveVIII. Affection vasculaire cérébrale/Accident vasculaire cérébralIX. Hypertrophie ventriculaire gaucheX. Néphropathie chroniqueXI. Affection rénovasculaireXII. DiabèteXIII. Stratégies d’observance thérapeutiqueXIV. Hypertension endocrinienne

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I. Comportements liés à la santé

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Comportements liés à la santé – Recommandations visant à abaisser la pression artérielle

• Apport de sodium : le ramener à environ 2000 mg/jour • Alimentation saine : riche en fruits et légumes frais, en produits

laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en produits céréaliers à grains entiers et en protéines de source végétale; et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément au Guide alimentaire canadien

• Activité physique régulière : total de 30 à 60 min d’activité physique dynamique, d’intensité moyenne, de 4 à 7 jours par semaine, outre les activités de la vie quotidienne

• Consommation d'alcool à faible risque : ≤ 2 cons. normales/jour et < 14 cons./sem. chez les hommes et < 9/sem. chez les femmes

• Atteinte et maintien d’un poids santé : IMC 18,5-24,9 kg/m2

• Tour de taille : hommes < 102 cm; femmes < 88 cm• Environnement exempt de fumée

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Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alimentation

Sodium alimentaire 2000 mg / jour

(la plus grande partie du sel alimentaire est « cachée »; source : aliments

transformés)

Potassium alimentaireApport quotidien alimentaire

> 80 mmol

Supplément de calciumPas d’étude concluante sur l’HTA

Supplément de magnésiumPas d’étude concluante sur l’HTA

Riche en : •Fruits frais•Légumes frais•Produits laitiers à faible teneur en matières grasses•Fibres alimentaires solubles•Protéines d’origine végétale

Faible en :•Graisses saturées et cholestérol•Sodium

www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

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Bienfaits possibles d'une réduction générale de l'apport de sodium alimentaire au Canada

• 1 million de moins de personnes hypertendues• 5 millions de moins de consultations médicales par année motivées

par l’HTA• Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de

dollars par année, en raison d'une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire liés à l’HTA

• Amélioration du traitement de l’HTA et du taux de normalisation• Réduction de 13 % du nombre de MCV• Économies totales en soins de santé de plus de 1,3 milliard de

dollars par année

1. Penz ED. Cdn J Cardiol 2008.2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007:23(6).

Diminution de l’apport moyen de sodium alimentaire de 3500 mg, environ, à 1700 mg1,2

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Apport suffisant de sodium par jour – Recommandations

2000 mg de sodium (Na) = 87 mmol de sodium (Na)= 5 g de sel (NaCl)~ 1 cuiller à thé de sel

• 80 % de l’apport moyen de sodium provient des aliments transformés.

• 10 % seulement est ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments.

Institute of Medicine, 2003.

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Sodium (Na) – Méta-analyses

Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1800 mg/jour 2300 mg/jour

Hypertendus Réduction de la PA 5,1/2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg

Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1700 mg/jour 2300 mg/jour

Normotendus Réduction de la PA 2,0/1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg

The Cochrane Library 2006;3:1-41.

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Messages importants, tirés de recommandations antérieures• On estime à 1 000 000 le nombre de personnes qui satisfont au

critères du diagnostic de l’hypertension et qui, si elles n’avaient pas un apport élevé de sodium alimentaire, auraient une pression artérielle « normale ».

• La principale source de sodium alimentaire au Canada se trouve dans les aliments transformés et dans les mets servis au restaurant.

• Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont habituellement une teneur élevée en sodium.

• Les patients peuvent trouver de l'information sur les différentes façons de réduire l'apport de sodium alimentaire au <www.hypertension.ca>.

• Il faudrait réduire l’apport de sodium pour prévenir et maîtriser l'hypertension.

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Exercices : devraient être prescrits comme appoint au traitement pharmacologique

À prescrire pour abaisser la pression artérielle

Fréquence - 4 à 7 jours par semaineFIntensité - ModéréeITemps - 30 à 60 minutesTType Activité cardiorespiratoire

- Marche, jogging - Cyclisme - Natation récréative

T

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’activité physique

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Il faudrait mesurer la taille, le poids et le tour de taille, et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.

Patients hypertendus et tous les autres IMC > 25 - Incitation à perdre du poids- IMC santé : 18,5-24,9 kg/m2

Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm

En cas de tt pharmacologique : la perte de poids a un effet antihypertenseur additionnel. Les stratégies de perte de poids devraient s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire et inclure de l’enseignement sur une alimentation saine, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement.

CMAJ 2007;176:1103-6.

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant la perte de poids

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Courtoisie de J.P. Després 2006.

Mesurer ici

Crête iliaque

Mesure du tour de taille

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Consommation d'alcool à faible risque

• Femmes : 9 consommations normales/sem. au maximum

• Hommes : 14 consommations normales/sem. au maximum

• 0-2 consommations normales/jour

1 consommation normale équivaut à 142 ml (5 oz) de vin (à 12 % d’alcool), à 341 ml (12 oz) de bière (à 5 % d’alcool) ou à 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (à 40 % d’alcool).

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alcool

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Patients hypertenduschez qui le stress semble un problème important

Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces si elles sont associées à des techniques de relaxation.

Savoir faire face au stress

Modifications du comportement

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant le stress

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Effets de la modification des comportements liés à la santé sur la PA

Intervention Pression systolique(mm Hg)

Pression diastolique(mm Hg)

Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8

apport de sel/de sodium - 5,4 - 2,8

consommation d’alcool (consommation fréquente et

importante)-3,4 -3,4

Régime DASH -11,4 -5,5

Activité physique -3,1 -1,8

Thérapeutique de relaxation -5,5 -3,5

Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), mai 2011.

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Modification des comportements liés à la santé – Résumé

Intervention Cible

aliments avec sodium ajouté 2000 mg /jour

Perte de poids IMC < 25 kg/m2

Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour

Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem.Régime alimentaire Régime DASH

Abandon tabagique Environnement exempt de fumée

Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm

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Réduction de la PS(mm Hg)

Réduction de la mortalité (%)

AVC Coronaro. Total

2 -6 -4 -3

3 -8 -5 -4

5 -14 -9 -7

D’après Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888.

Aprèsl’intervention

Avantl’intervention

Réduction de la PA

Prév

alen

ce (%

)

Incidence épidémiologique de la réduction de la PA sur la mortalité dans la population

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II. Indications de la pharmacothérapie

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Population PS > PD >

Diabétiques 130 80

Patients à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV)

140 90

Patients à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV)

160 100

Personnes très âgées* 160 s.o.

II. Indications de la pharmacothérapieSeuils habituels de PA – Instauration du traitement

pharmacologique

LOC : lésion des organes cibles; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.

*L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement pharmacologique chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.

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Population PS < PD <

Diabétiques 130 80Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphro. chronique)

140 90

Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o.

Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments

II. Indications de la pharmacothérapieCibles de traitement recommandées

Prudence chez les patients atteints d’une coronaropathie dans l’abaissement de la PA si la PD est < 60 mm Hg

PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.

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Autres points à prendre en considérationaprès le diagnostic d’hypertension (1)

• Chez les patients à très faible risque, atteints d’hypertension de stade 1 (140-159/90-99 mm Hg)– Les modifications du mode de vie peuvent suffire.

• Bon nombre de jeunes hypertendus au Canada, ayant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, ne sont pas soumis actuellement à la pharmacothérapie. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette lacune en matière de soins.

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III. Choix du traitement pharmacologique

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III. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications

Facteurs de risque associés?ou

Lésions des organes cibles/complications?ou

Affections/troubles concomitants?

Traitement individualisé(et indication impérative

d’interventions particulières)

YES

Traitement en l’absence d’indication impérative

d’interventions particulières

NO

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III. Choix du traitement pharmacologique

1. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative d’interventions particulières

2. Traitement de l’hypertension systolique isolée sans autre indication impérative d’interventions particulières

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III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre indication impérative – Traitement

CIBLE < 140/90 mm HgTRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

*Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus.

Bêta-bloquants*

IC à action prolongée

Diurét.thiazidiques IECA

ARA

Comportementsliés à la santé

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.

L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible.

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III. Points à prendre en considération dans le choix du traitement de première intention

• La prudence est de mise dans l’instauration du tt à l’aide de 2 méd. chez les personnes susceptibles de connaître des événements indésirables (ex. : personnes âgées fragiles, personnes qui souffrent d’hypotension orthostatique ou qui sont en état de déshydratation).

• Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.

• Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention chez les patients âgés de 60 ans et plus sans autre indication impérative.

• Il faudrait éviter l’hypokaliémie d’origine médicamenteuse par l’emploi de diurétiques d'épargne potassique, si besoin est.

• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque avancée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit.

• Les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire, sans autre indication impérative.

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III. Hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative – Traitement d'appoint

SI PA NON NORMALISÉE, ENVISAGER :

• Non-respect du tt• HTA secondaire• Interactions médicamenteuses ou

mode de vie• Syndrome du sarrau blanc

Si la PA n'est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : alpha-bloquants,

médicaments à action centrale).

2. Tri- ou quadrithérapie

1. Traitement d’appoint

Si réaction partielle à la monothérapie

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Associations médicamenteuses

Il faudrait recourir aux traitements de 1re intention dans les associations médicamenteuses.

• Il n’a pas été prouvé que les associations de deux méd., composées de bêta-bloquants, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA avaient un effet hypotenseur additif. Aussi faudrait-il éviter ces associations médicamenteuses possibles, à moins d’indication impérative (autre que l’abaissement de la PA).

• Les associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne produisent pas moins d’événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA seuls, et elles engendrent plus d’effets indésirables; elles ne sont donc pas recommandées, en général.

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Associations médicamenteuses (suite)

• La prudence est de mise dans les cas d’association d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un bêta-bloquant afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque.

• Il faut surveiller les taux de créatinine et de potassium sanguins dans les cas d’association de diurétiques d'épargne potassique (ex. : antagonistes de l’aldostérone), d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA.

• Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudrait en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication.

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Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT

Début 6 mois 1 an 3 ans 5 ans0

20

40

60

80

100

3+ méd.

2 méd.

1 méd.

HTA maîtrisée (%) - Canada

%

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

< 140/90 mm Hg

%

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Rapport de l’effet différentiel de l’abaissement de la PA à des « doses normales » de médicament –

Associer ou doubler?

Thiazidiques β-bloquants IECA IC Tous0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.04 11.16

0.891.01

0.19 0.23 0.20.37

0.22

Associer Doubler

Rap

port

diff

éren

tiel d

e la

de

la P

AEf

fet o

bser

vé/p

révu

(add

itif)

Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009.

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Antihypertenseurs – Effets d’abaissementde la PA

• Les courbes dose-réponse quant à l’efficacité sont relativement plates.

• 80 % de l’abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale.

• Les associations de doses normales ont un effet additif d’abaissement de la PA.

Law. BMJ 2003.

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III. HTA systolo-diastolique sans autre indication impérative – Résumé du traitement

ENVISAGER :• Non-respect du tt HTA

secondaire• Interactions méd. ou

mode de vie• Effet du sarrau blanc

Bithérapie

Tri- ou quadrithérapie

Comportementsliés à la santé

Diurét.thiazidiques IECA IC à action

prolongée

CIBLE < 140/90 mm Hg

ARA

*Non indiqué en tt de 1re intention chez les plus

de 60 ans

Tt initial

Association de 2 méd. de 1re intention peut être envisagée en tt initial si

PS ≥20 mm Hg ou PD ≥10 mm Hg au-dessus de la valeur cible

Bêta-bloquants*

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III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Algorithme de traitement

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétiquesthiazidiques

IC DHP à action prolongée

Comportementsliés à la santé

ARA

CIBLE < 140 mm Hg (< 150 mm Hg si âge 80 ans)

Page 41: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

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III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Traitement d’appoint

ENVISAGER :• Non-respect du tt

HTA secondaire• Interactions méd. ou

mode de vie• Effet du sarrau

blanc

Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).

Si réaction partielle à la monothérapie

IC DHP à action prolongée

Trithérapie

Diurétiquesthiazidiques ARA

BithérapieAssociation de médicaments de 1re intention

Page 42: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Résumé du traitement

ENVISAGER :• Non-respect du tt

HTA secondaire• Interactions méd. ou

mode de vie• Effet du sarrau

blanc

Diurétiquesthiazidiques

IC DHP à action prolongée

Bithérapie

Trithérapie

Comportementsliés à la santé

ARA

CIBLE < 140 mm Hg; < 150 mm Hg si âge 80 ans

Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).

Page 43: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

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Choix du traitement pharmacologique –Hypertension

Traitement individualisé• Indications impératives

– Cardiopathie ischémique– IM récent avec ou sans sus-décalage du segment ST– Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique– Affection vasculaire cérébrale– Hypertrophie ventriculaire gauche– Néphropathie chronique non diabétique– Affection rénovasculaire– Tabagisme

• Diabète sucré– Avec néphropathie– Sans néphropathie

• Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus– Statines si au moins 3 autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire– Acide acétylsalicylique (AAS) une fois PA normalisée

Page 44: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

IV. Protection vasculaire globale chez les adultes atteints d’hypertension

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Page 45: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

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IV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus – Statines

En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus

fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athéroscléreuse avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs de risque suivants :

• Sexe masculin• Âge 55 ans• Tabagisme• Rapport CT/C-HDL

6 mmol/l

• Antéc. familiaux de MCV prématurée

• Hypertrophie ventriculaire gauche• Anomalies à l’ECG • Microalbuminurie ou protéinurie

ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.

Page 46: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

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Protection vasculaire chez les patients hypertendus – AAS

AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans

Prudence si PA non stabilisée

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:

1755-1762.

Page 47: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire

Il faudrait vérifier régulièrement l’usage du tabac chez tous les patients, et les fournisseurs de soins de santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer.

Page 48: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Effet des conseils sur les taux d’abandon tabagique

Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.

Page 49: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement pharmacologique (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) en vue de l’abandon tabagique.

Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire

Page 50: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al.

• Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques (Champix)

• Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus

• Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane– 267 études– Plus de 10 000 participants

Page 51: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Études sur les médicaments utilisés en vue de l’abandon tabagique – Méta-analyse du réseau

NRT vs. Placebo

Buproprion vs. Placebo

Varenicline vs. NRT

Buproprion vs. NRT

Varenicline vs. Placebo

Varenicline vs. Buproprion

1.84 (1.71, 1.99)

1.82 (1.6, 2.06)

2.88 (2.4, 3.47)

0.99 (0.86, 1.13)

1.57 (1.29, 1.91)

1.59 (1.29, 1.96)

Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4

Page 52: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

V. Objectifs de traitement

Programme éducatif canadien sur l’hypertension –

Recommandations 2015

Page 53: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension

Affection Cible PS et PD (mm Hg)

Hypertension systolique isoléeÂge 80 ans

< 140 < 150

Hypertension systolique/diastolique• Pression systolique (PS)• Pression diastolique (PD)

< 140< 90

Diabète • Pression systolique • Pression diastolique

< 130< 80

V. Objectifs de traitement

Page 54: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Pression artérielle supérieure aux valeurs cibles – Suivi

• Il est recommandé de suivre au moins tous les deux mois les patients chez qui la pression artérielle reste au-dessus de la valeur cible.

• Les consultations de suivi visent à accroître l’intensité des modifications des comportements liés à la santé et du traitement pharmacologique, à surveiller la réaction au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique.

Page 55: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

VI. Traitement de l’hypertension – Cardiopathie ischémique (CI)

• La prudence est de mise en cas d'association d'un IC non DHP et d'un bêta-bloquant.• En cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, il faudrait éviter les IC non

dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).• La bithérapie à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence

d’insuffisance cardiaque réfractaire.• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique est à utiliser de préférence.

1. Bêta-bloquants2. IC à action prolongée

Angine de poitrine stable

Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints d’une CP* avérée.

Les ARA ne sont pas inférieurs aux IECA dans les CI.

Nifédipine à action brève*Le traitement par les IECA peut ne pas se révéler avantageux chez les personnes à faible

risque, chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés.

Page 56: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

VI. Traitement de l’hypertension – Infarctus du myocarde (IM) récent, avec ou sans sus-décalage du segment ST

IC dihydropyridiniques

à action prolongée*

Bêta-bloquants et IECA ou ARA

Infarctus du myocarde récent

Insuff. card.?

NON

OUI

IC à action prolongée

Si bêta-bloquants contre-indiqués ou inefficaces

*Éviter les IC non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil)

Page 57: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

VII. Traitement de l’hypertension – Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique

Bêta-bloquants utilisés dans les essais cliniques : bisoprolol, carvédilol et métoprolol.

Si traitement d’appoint nécessaire :• Diurétiques (HTA : thiazidiques; régulation du volume : de l’anse) • Si ICC de classe II-IV ou phase post-IM ou dans certains cas de dysf. VG (voir notes) : antagonistes de l’aldostérone

Dysfonctionnement systolique

• Inhibiteurs de l’ECA et bêta-bloquants• Si intolérance aux inhibiteurs de l’ECA : ARAAdministrer les IECA et les ARA à la même posologie que celle utilisée dans les essais cliniques

Si IECA ou ARA contre-indiqués : hydralazine et dinitrate d’isosorbide en association

Si traitement antihypertenseur d’appoint nécessaire :• Association IECA-ARA• IC DHP à action prolongée (amlodipine)

IC non dihydropyridiniques

ICC : insuffisance cardiaque congestive.

Page 58: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures

Abaisser PA extrêmement élevée (systolique > 220 mm Hg; diastolique

> 120 mm Hg) de 15-25 % au cours des 24 premières heures, puis diminuer

graduellement• Si possibilité de tt thrombolytique,

abaisser PA très élevée (> 185/110 mm Hg)

AVC ischémique aigu

Éviter de trop abaisser la PA, de crainte d’aggraver l’ischémie.

Page 59: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Envisager fortement l’abaissement de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou après un accident ischémique transitoire (AIT)

Cible < 140/90 mm Hg

Association IECA - diurétique de préférence

AVCAIT

Associations d’un IECA et d’un ARA : non recommandées

VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures

Page 60: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

IX. Traitement de l’hypertension – Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de

diminuer le taux d’accident cardiovasculaire ultérieur

Vasodilatateurs (hydralazine, minoxidil) : risque HVG

Hypertrophie ventriculaire gauche

- IECA- ARA- IC- Diurétiques thiazidiques- BB (si moins de 60 ans)

Page 61: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

X. Traitement de l’hypertension – Néphropathie chronique (NC) non diabétique

Néphro. chronique et protéinurie*

IECA et ARA : sténose bilatérale

des artères rénales

IECA ou ARA (si intolérance aux IECA)

Association avec d’autres médicaments

Tt d’appoint : diurétiques thiazidiquesTt de rechange : diurétiques de l’anse si surcharge volumique

Cible < 140/90 mm Hg

*Rapport albumine/créatinine (RAC) > 30 mg/mmol ou protéines urinaires > 500 mg/24 h

Surveiller étroitement potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d'une NC

Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie

Page 62: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal.

Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire

Page 63: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS

947 patients-HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU-NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET-SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg

Intervention (1/1)-Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis)

Tt médical concomitant-Antiplaquettaire-Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine -Hypolipémiant (atorvastatine); glucose

Principal critère d’évaluation-Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp., insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm.

Anti-HTA : antihypertenseur; DFG : débit de filtration glomérulaire; DS : diabète sucré; HCT : hydrochlorothiazide;IC : insuffisance cardiaque; IM : infarctus du myocarde; NC : néphropathie chronique; tt : traitement.

NEJM 2014; 370; 13-22.

Page 64: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement des sténoses rénales athéroscléreuses ayant un important retentissement hémodynamique devraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement pharmacologique maximal, toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.

Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire

Page 65: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Pourquoi les ECRA ne pourraient-ils pas établir les meilleurs soins à donner aux patients atteints d’une SAR? – En raison de faibles

seuils de sélectionECRA Critères de sélection Sujets retenus

PA Nbre AHT Sténose (%) PS Nbre AHT Sténose (%)

CORAL S ≥ 155 ≥ 2 méd. ≥ 60/80 % 150 2,1 méd. 67 %

ASTRAL ≥ 70 % 149-152 2,8 méd. 75 %

STAR « PA normalisée » ≥ 50 % 160-163 2,8-2,9 70-90 %

DRASTIC D ≥ 95 ≥2 méd. ≥ 50 % 179-180 2,0 72-76 %

SNRASCG D ≥ 95 ≥2 méd. ≥ 50 % 182-190

EMMA D ≥ 95 Yes ≥ 60/75 % 158-165 1,33 DTQ < 75 %

DTQ : dose thérapeutique quotidienne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; Nbre AHT : nombre d’antihypertenseurs; PS : pression systolique.

Page 66: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XI. Traitement de l’hypertension – Affection rénovasculaire athéroscléreuse

Traitement avant toutd’ordre médical

Affection rénovasculaire

athéroscléreuse

Prudence dans l'utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’affection unilatérale chez les porteurs d’un seul rein

Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal (cote B).

Page 67: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré

Programme éducatif canadien sur l’hypertension –

Recommandations 2015

Page 68: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucréSeuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg

avecnéphropathie*

*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes**

Diabète

sansnéphropathie**

Hypertensionsystolique

isolée

Hypertension systolo-

diastolique

*D’après au moins 2 mesures sur 3

Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible

Associations d’un IECA et d’un ARA : expressémentnon recommandées en l’absence de protéinurie

Rabi DM, et al.CMAJ. 2013;185(11):963-967.

Page 69: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XII. Traitement de l’hypertension – Néphropathie diabétique

Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de

régulation de la charge volumique

SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

DIABÈTEavec

néphropathie

Inhibiteurs de l’ECA ou ARA

Si IECA ou ARA contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par :• IC à action prolongée ou• Diurét. thiazidiques

Adjonction : 1 méd. ou plusIC à action prolongée ou diurétiques thiazidiques

Association : 3 ou 4 méd. au besoin

Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique

Page 70: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014

Messages importants tirés des recommandations antérieures• Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire.• La plupart des diabétiques sont également hypertendus. • Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité

générale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive.

• Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité et d’incapacité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé.

• Chez les diabétiques, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. • Dans les cas de présence concomitante de diabète et de néphropathie

chronique, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg.• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée

que dans certains cas d’insuffisance cardiaque évoluée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit.

Page 71: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XII. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique – Absence de néphropathie diabétique

1. IECA ou ARA ou

2. IC dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques

Si IECA, ARA, IC DHP et diurétiques thiazidiques contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par :• BB cardiosélectifs* ou• IC non DHP, à action prolongée

Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques*BB cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol

Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Association : médicaments de 1re intention

Adjonction : 1 méd. ou plus- BB cardiosélectifs ou - IC à action prolongée

DIABÈTEsans

néphropathie

DHP : dihydropyridine

Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie

Page 72: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Étude ACCORD : résultats et raisons de la faible incidence sur les recommandations relatives à la PA

• Dans l’ensemble l’étude BP s’est montrée neutre, sans effet favorable d’une PS cible < 120 mm Hg par rapport à une PS cible < 140 mm Hg sur le principal critère d'évaluation. Toutefois…

• Il y avait un problème de puissance : le taux annuel du principal critère d’évaluation était de 1,87 % dans le groupe de tt intensif contre 2,09 % dans le groupe de tt usuel par rapport au taux annuel d’événement de 4 %, projeté dans les calculs relatifs à la taille de l’échantillon.

• L’interaction entre la PA et la régulation de la glycémie était telle que ceux qui se trouvaient dans le groupe de traitement usuel de la glycémie (HbA1c : 7 %+) ont connu une amélioration sensible du principal critère d’évaluation, liée à l’abaissement de la PA cible.

• Le critère d’évaluation secondaire relatif à la réduction du taux d’AVC a révélé un avantage de l’abaissement de la PA cible (réduction du risque relatif : 41 %).

• Aucune donnée probante ne justifie donc, jusqu’à maintenant, un changement de la valeur cible chez les diabétiques.

ACCORD study NEJM 2010.

Page 73: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec le diabète sucré – Résumé

Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques

Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique

Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Diabète

avecnéphropathie*

Associations ≥ 2 médicaments

IECA ou ARA

sansnéphropathie

*

1. IECA ou ARA ou2. IC DHP ou diurét. thiazidiques

Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chroniqueAssociations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie

Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible; association d’un IECA et d’un IC DHP recommandée.

Page 74: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

XIII. Observance thérapeutique

Programme éducatif canadien sur l’hypertension –

Recommandations 2015

Page 75: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée

• Évaluer le respect des traitements pharmacologique et comportemental (saines habitudes de vie) à chaque consultation

• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents

• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée

• Prescrire des associations de médicaments en monocomprimé

• Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires

Page 76: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

• Favoriser la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle

• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements

• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant

• Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée

Page 77: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients

• www.hypertension.ca - Ressources actuelles, téléchargeables sur la prévention et le traitement de l’hypertension

• www.hypertension.ca – Accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension; inviter les patients à s’inscrire

• www.c-changeprogram.ca - Information sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV.

• www.heartandstroke.ca/BP - Surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie

• www.hypertension.qc.ca/ - Société québécoise d’hypertension artérielle

Page 78: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Diaporama sur le sodium

• Outil visant à informer le public et les patients sur la consommation de sodium alimentaire

À télécharger depuis le <www.hypertension.ca>.

Page 79: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Outils éducatifs sur l’hypertension artérielleOutils à utiliser par les professionnels de la santé afin d’informer les patients

hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans le traitement

Jeu de 3 outils d’action

1er outil d’action – Explications sur l’HTA

2e outil d’action – Prise en charge personnelle du mode de vie

3e outil d’action – Bonne manière de mesurer la PA à domicile et renseignements sur les médicaments

À télécharger depuis le <www.hypertension.ca>.

Page 80: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Affiche – Comment mesurer la pression artérielle

• Affiches et fiches en format de poche : peuvent être commandées à partir du site Web

• Points saillants 1. Préparation à la mesure de la PA2. Utilisation d’appareils approuvés

Page 81: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH

1. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles.

2. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA).

3. La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ».

4. La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles.

5. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire.

6. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments.

7. Il faut insister sur l’observance thérapeutique.8. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.

Page 82: Recommandations sur le traitement de l'hypertension artérielle

2015

• Patients • Information et ressources

les plus récentes sur l’hypertension : accès gratuit

• Professionnels• Programme de formation interdisciplinaire, reconnu, de

15,5 heures• Bulletin mensuel gratuit : nouvelles diverses, recherche du

mois, ressources didactiques• Carte de membre : certains avantages et économies

hypertension.ca