Recommandations pour la surveillance médicoprofessionnelle des travailleurs exposés à l’effet...

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Recommandations pour la surveillancemedicoprofessionnelle des travailleursexposes a l’effet cancerigene des poussieresde bois

Recommendations for the medico-professional follow-up ofworkers exposed to wood dust carcinogenic effects

Pour plus de precisions, se reporter au site itions.php.

Recomm

Ces recommandations de bonne pratique oete elaborees selon les procedures et les refond doit etre portee directement aupres

Promote

So

Soc(College d’ima

1775-8785X/$ - see front matter � 2011 Publie par Elsevier Masson10.1016/j.admp.2011.02.011 Archives des Maladies Professionnelle

Societe francaise de medecine du travail,

SFMT. Service de Medecine du travail et Pathologie professionnelle, 1, rue de Germont, 76031Rouen cedex, France

Janvier 2011nternet de la SFMT suivant : http://www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommanda-

andations elaborees par consensus formalise.

nt recu le label conjoint HAS-INCa. Ce label signifie que les recommandations ontgles methodologiques preconisees par l’INCa et la HAS. Toute contestation sur lede la societe promotrice.

ur : Societe francaise de medecine du travail.en collaboration avec

Societe francaise du cancerciete francaise d’oto-rhinolaryngologieSociete francaise de sante publique

iete francophone d’imagerie tete et cougerie pour la recherche et l’enseignement en ORL)

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SAS.s et de l’Environnement 2011;72:119-172

http://www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommandations.php


http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2011.02.011

SFMT Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011;72:119-172

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Recommandations pour la surveillance medico-professionnelle des travailleurs exposes a l’effet cancerigene despoussieres de bois

Janvier 2011

Les poussieres de bois arrivent au deuxieme rang des agents cancerogenes professionnels, derriere l’amiante, en termes denombre de cancers induits et reconnus en maladie professionnelle. Elles provoquent des cancers naso-sinusiens qui sontessentiellement des adenocarcinomes en France.Les recommandations emises s’inscrivent dans un contexte reglementaire de surveillance medicale renforcee annuelle enmedecine du travail prescrite par le code du travail et de suivi post-professionnel prevu et protocolise dans le code de la securitesociale.Objectif des recommandationsCes recommandations visent a optimiser la prevention du risque cancerigene des poussieres de bois et le suivi medical destravailleurs exposes a ce risque.Elles portent :

� sur la prevention primaire et la tracabilite des expositions ;

� sur le suivi medical, en proposant des modalites de depistage des adenocarcinomes naso-sinusiens en deuxieme partie de vie

professionnelle et au dela de la periode d‘activite.

Le protocole de depistage base sur les connaissances scientifiques devrait permettre :

� de diminuer la morbidite et la mortalite associees a ces cancers naso-sinusiens ;

� d’homogeneiser les pratiques des medecins du travail ;

� d’assurer une coherence entre le suivi en cours de vie professionnelle par le medecin du travail et le suivi post-professionnel assure par

le medecin generaliste, cette coherence permettant d’induire une observance accrue des personnes suivies.

Quels sont les professionnels de sante concernes ?Au cours des differentes etapes de la vie professionnelle et au-dela de la periode d’activite, plusieurs professionnels de santeinterviennent dans le suivi des travailleurs du bois.Ils figurent au tableau ci-dessous en fonction du type de recommandation et de la periode de vie professionnelle des travailleursdu bois.

Typologie des recommandations

Etapes de la vie professionnelle destravailleurs du bois

Recommandations de prevention primaireSurveillance medicaleInformation

Tracabilite des expositionsSurveillance du postede travail

Formation initiale en lycee professionnel Medecin scolaireInfirmier scolaire

Medecin scolaire Medecin scolaire

Formation initiale en alternance(apprentissage)

Medecin du travailInfirmier de sante au travail

Medecin du travail Medecin du travail

Activite professionnellea

Premiere periode (30 premieres anneesd’exposition)

Medecin du travaila

Infirmier de sante au travailMedecin du travaila Medecin du travail


Deuxieme periode (au dela de 30 ansd’exposition)

Medecin du travaila

Infirmier de sante au travailMedecin du travaila Medecin du travail

ORLRadiologue

Retraite (ou cessation d’activite) Medecin generalisteORLRadiologue

a pour les artisans travailleurs du bois, en l’absence de medecine du travail, le suivi peut etre effectue dans le cadre de conventions passees entre le Regime Social des Independantset le medecin generaliste ou dans d’autres structures sanitaires.

Quelles actions de prevention primaire mettre en place ?Le medecin du travail doit :

� rappeler l’importance de la reduction de l’empoussierement au poste de travail - en coordination avec les autres acteurs de la

prevention en sante au travail - lors de son action en milieu de travail ;

� apporter au travailleur du bois une information sur la nature des risques professionnels lies aux poussieres de bois lors des

consultations medicales, des la visite d’embauche, en s’aidant de documents (cf. annexe 1 des recommandations) ;

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Recommandations pour la surveillance medicoprofessionnelle des travailleurs exposes a l’effet cancerigene des poussieres de bois

� assurer la tracabilite individuelle des expositions en portant au dossier medical de sante au travail les expositions actuelles et passees

aux poussieres de bois.

Comment depister les adenocarcinomes naso-sinusiens dus aux poussieres de bois ?Seul un depistage chez le sujet asymptomatique permet de detecter des tumeurs a un stade precoce.Quels examens de depistage ?

Type d’examen Frequence Recommandation GradeRecherche de signes fonctionnels ORL annuelle lors de la

visite medicale periodiquede medecine du travail

Recommande mais ces signesfonctionnels tardifs ne permettentpas un diagnostic a un stadeprecoce de la maladie

Accord professionnel

Radiographie des sinus de la face – Non recommandee Grade BTomodensitometrie des sinus de la face – Non recommandee Grade BImagerie par Resonance Magnetique

des sinus de la face– Non recommandee Accord professionnel

Nasofibroscopie bisannuellea Recommandee Accord professionnela Tous les deux ans

Quelle population cible du depistage ?La nasofibroscopie est proposee tous les deux ans pour le suivi des personnes – qu’elles soient encore en activite ou retraitees -ayant ete exposees professionnellement il y a plus de trente ans a des activites professionnelles exposant aux poussieres debois, pendant plus de 12 mois cumules, lors de taches d’usinage (sciage, fraisage, rabotage, percage, poncage) ou lors de touteactivite documentee exposant a une concentration de poussieres de bois de plus de 1 mg/m3 mesuree sur huit heures.(Accord professionnel)ActualisationCes recommandations sont emises pour la periode 2011-2015 et devront ensuite etre actualisees notamment a la lumiere desetudes cliniques en cours.Ces recommandations de bonne pratique ont recu le label conjoint HAS-INCa. Ce label signifie que les recommandations ontete elaborees selon les procedures et les regles methodologiques preconisees par l’INCa et la HAS. Toute contestation sur lefond doit etre portee directement aupres de la societe promotrice.

Abreviations

Anaes Agence nationale d’accreditation et d’evaluation en santeCIRC Centre international de recherche sur le cancerCIREOL College d’imagerie pour la recherche et l’enseignement en ORL, societe francophone d’imagerie tete et couCNAM TS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariesCNGE College national des generalistes enseignantsCRAM Caisse regionale d’assurance maladieDRTEFP Direction regionale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelleGC Groupe de cotationGL Groupe de lectureGP Groupe de pilotageHAS Haute Autorite de santeINCa Institut national du cancerINRS Institut national de recherche et de securiteIRM Imagerie par resonance magnetiqueMdT Medecin du travailMG Medecin generalisteMIRTMO Medecin inspecteur regional du travail et de la main d’œuvreMISP Medecin inspecteur de sante publiqueMSP Medecin de sante publiqueNF Nasofibroscopie

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OMS Organisation mondiale de la SanteOnco-RxT Oncologue-radiotherapeuteORL Oto-rhinolaryngologuePNSE Plan national sante environnementPST Plan sante travailPdB Poussieres de boisRSI Regime social des independantsRx RadiologueSFC Societe francaise du cancerSFMT Societe francaise de medecine du travailSFORL Societe francaise d’otorhinolaryngologieSFSP Societe francaise de sante publiqueSMR Surveillance medicale renforceeSPP Suivi post-professionnelTDM TomodensitometrieVLEP Valeur limite d’exposition professionnelle

1 Decret du 1er fevrier 2001 fixant les regles particulieres de preventiondes risques cancerogenes, mutagenes ou toxiques pour la reproduc-tion (CMR).2 Arrete du 28 fevrier 1995 pris en application de l’article D.461-2 duCode de la Securite sociale fixant le modele type d’attestationd’exposition et les modalites d’examen dans le cadre du suivi post-professionnel des salaries ayant ete exposes a des agents ou procedescancerogenes.

Introduction

Le theme choisi, le contexte et les objectifspoursuivis

Les recommandations portent sur la surveillance des travail-leurs du bois par les medecins du travail au cours de la vieprofessionnelle et, au-dela, sur leur suivi par les medecinsgeneralistes et oto-rhinolaryngologistes (ORL) dans le cadrede la surveillance postprofessionnelle liee a l’exposition al’effet cancerigene des poussieres de bois. Les pathologiesnon cancereuses sont exclues.Si les cancers des cavites nasales et des sinus de la face sontrares (incidence annuelle en France de 0,5 a 1,5/100 000 chezl’homme) et parmi les moins frequents des cancers ORL,l’adenocarcinome naso-sinusien est considere comme quasispecifique de l’exposition aux poussieres de bois.En France, le nombre de travailleurs exposes ou ayant eteexposes aux poussieres de bois est de l’ordre de 500 000(300 000 actifs salaries et 200 000 retraites).En termes de reconnaissance en maladie professionnelle,80 cas de cancers naso-sinusiens dus aux poussieres de bois(deuxieme cause de cancer professionnel indemnise) sontreconnus chaque annee au titre des tableaux no 47 duregime general de la securite sociale et no 36 du regimeagricole. Ne sont pas comptabilisees les maladies profes-sionnelles survenant chez les artisans ou chez les ouvriers dela fonction publique travaillant au contact des poussieres debois.Les series de cas publiees par les specialistes ORL montrentque le pronostic de cette tumeur est souvent mauvais enraison d’un diagnostic tardif a un stade ou l’extension de latumeur est importante.La reglementation du travail prevoit pour les carcinogenes – acote de la priorite donnee a la prevention primaire par

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reduction du risque a la source – une surveillance medicalerenforcee1 (visite medicale du salarie en medecine du travailobligatoire au moins une fois par an) pendant la perioded’exposition, sans en detailler le contenu precis.Pour ce qui est du suivi postprofessionnel2, inscrit au Code dela securite sociale depuis l’arrete du 28 fevrier 1995, il estprevu pour les inactifs – principalement les travailleursretraites – « un examen medical par un medecin specialisteORL tous les deux ans, des radiographies pulmonaires et dessinus de la face, completees si necessaire par cinq a six coupesfrontales d’un scanner des sinus tous les deux ans » (prise encharge a 100 % par la Securite sociale sur le Fonds nationald’action sanitaire et sociale). Cet arrete se fonde sur un avisd’experts, datant de 1995.La forte demande sociale s’exprimant a travers cette regle-mentation est encore accentuee par les plans gouvernemen-taux recents (plan national sante environnement, plan santetravail, plan cancer) faisant de la prevention de tous lescancers professionnels une priorite nationale.Dans ce contexte, plusieurs etudes regionales basees sur desprotocoles de depistage du cancer naso-sinusien ont eteinitiees par des groupes de medecins du travail sur l’ensembledu territoire.A cote des obligations reglementaires, il existe donc une reelledemande medicale et sociale de protocole de depistage cibledu cancer naso-sinusien : la precocite du diagnostic est denature a changer le pronostic de la maladie, pronostic actuel-


lement globalement mauvais parce que la tumeur est souventdecouverte tardivement a un stade ou elle est invasive.Dans ce contexte, parallelement a l’inscription au programme2007 de la Haute Autorite de sante (HAS) du theme « depis-tage des cancers professionnels », la Societe francaise demedecine du travail (SFMT) a souhaite elaborer des recom-mandations pour la surveillance medicale des travailleurs dubois, recommandations portant en particulier sur les moda-lites de depistage de la forme histologique du cancer naso-sinusien la plus frequente en France, l’adenocarcinome afin :� de diminuer la morbidite et la mortalite associees a cettetumeur ;� d’homogeneiser les pratiques des medecins du travail,plusieurs protocoles differents etant realises sur le terrain (cf.Chapitre « Enquetes de pratique ») ;� d’assurer une coherence entre suivi en cours de vieprofessionnelle et suivi postprofessionnel pour en permettrela continuite entre la medecine du travail et la medecine deville et pour optimiser la surveillance medicale en ameliorantl’adhesion au protocole des personnes suivies ;� de permettre une actualisation des textes reglementairesobsoletes.Le principal objectif de ces recommandations, parallelementaux actions de prevention primaire pour les expositionsactuelles, est de determiner, pour les expositions passees,les modalites du depistage des tumeurs imputables auxpoussieres de bois et de definir les criteres de ciblage destravailleurs du bois auxquels ce depistage est propose.

La cible des recommandations

S’agissant de recommandations medicales, elles s’adressent al’ensemble des medecins intervenant en prevention primaire

Tableau ILes professionnels de sante intervenant tout au long de la vie des tEtapes de la vie professionnelle des travailleurs du bois Typologie

PreventioInformatiTracabilit

Formation initiale en lycee professionnel MedecinInfirmier

Formation initiale en alternance (apprentissage) MedecinInfirmier


Premiere periode (30 premieres annees d’exposition)MedecinInfirmier


Deuxieme periode (au dela de 30 ans d’exposition)MedecinInfirmier

Retraite (ou cessation d’activite)

a Pour les artisans travailleurs du bois, en l’absence de medecine du travail, le suivi peut etre efmedecin generalistes ou d’autres structures sanitaires.

et secondaire des maladies dues aux poussieres de bois et auxpersonnels de sante les secondant.Les professionnels de sante qui interviennent tout au long dela vie des travailleurs du bois figurent au Tableau I en fonctionleur type d’action.

La population concernee

Tous les travailleurs du bois actuels et anciens, quel que soitleur statut professionnel (eleves des lycees d’enseignementprofessionnel, apprentis, salarie du secteur prive ou public,artisans) donc des sujets asymptomatiques. Pour les seulssalaries, la repartition par categorie d’activites et par niveaud’empoussierement par les poussieres de bois est disponiblepour l’annee 2004 (Tableau II).Il est a noter que la politique de prevention liee aux textesreglementaires et a l’impulsion de l’Institut national derecherche et securite (INRS) et des services de preventiondes caisses regionales d’assurance maladie (CRAM) a permisde diminuer de facon tres significative les niveaux d’empous-sierement en milieu industriel (Tableau III).

Les affections visees

Ces recommandations ne concernent que les affections can-cereuses de la region naso-sinusienne, excluant donc lesautres affections dues aux poussieres de bois (irritation desvoies aeriennes superieures, asthme, dermatoses).Parmi les cancers naso-sinusiens imputables aux poussieresde bois, la forme histologique predominante est l’adenocar-cinome. C’est sur cette forme que porte la strategie dedepistage recommandee.Le groupe de pilotage a retenu le terme d’adenocarcinomenaso-sinusien en se basant sur un rappel anatomique et sur

ravailleurs du bois.des actions

n primaireone des expositions

Surveillance duposte de travail

Surveillancemedicale

scolairescolaire

Medecin scolaire Medecin scolaire

du travailde sante au travail


du travailde sante au travail


du travaila

de sante au travailMedecin du travaila Medecin du travail

ORLRadiologue

Medecin generalisteORLRadiologue

fectue dans le cadre de conventions passees entre le Regime Social des Independants et le

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Tableau IIFilieres et activites du bois, nombre de salaries exposes, degre d’empoussierement [183].Filieres du bois Activites Nombre de salaries

exposes aux poussieresde bois en France(Woodex 2004)

Degre d’empoussierement

� de1 mg/m3

1 a 5mg/m3

+ de 5 mg/m3

Sylviculture Reboisement 15 000 98 % 2 % 0 %Exploitation forestiere Abattage

DebardagePremiere

transformationTransport des grumes NC NC NC NCSechage NC NC NCEcorcage NC NC NCSciage (scierie) 15 510 58 % 34 % 8 %Placage NC NC NC NCPanneaux derives du bois : exemples :- contreplaques- de particules- de fibres :(dures, MDF)- OSB . . .

7 736 47 % 40 % 13 %

Pate a papier NC NC NC NCPreservation NC NC NCCarbonisation NC NC NC

Deuxieme transformation Menuiserie industrielle 17 271 52 % 42 % 6 %CharpenteBatiment 141 577 22 % 56 % 22 %Construction navale 9 622 15 % 55 % 30 %Ameublement 42 965 49 % 41 % 10 %Emballage, papiers-cartons 12 272 42 % 45 % 13 %Fabrication d’objets divers en bois 4386 32 % 49 % 19 %

Autres activites 41 405 60 % 34 % 6 %Total 307 743 39 % 45 % 16 %NC : chiffres non communiques.

les donnees recentes concernant le developpement initial deces tumeurs (Annexe 1).

La methodologie retenueCes recommandations de bonne pratique ont recu le labelconjoint HAS-INCa. Ce label signifie que les recommandationsont ete elaborees selon les procedures et les regles metho-

Tableau IIITableau recapitulatif des niveaux d’exposition, entre les periodes 19etablis grace a des prelevements individuels et d’ambiance par desFrance [184].Types d’activite Niveau moyen

d’empoussieremenen mg/m3 (nombrPeriode de 1985-19

Sciage 4,1 (55)Poncage 7,9 (111)Usinage 7,2 (89)Machines a commande numerique Non significatif (2)Mesure d’ambiance point fixe 2,3 (56)Moyenne de moyennes 6,0 (311)

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dologiques preconisees par l’INCa et la HAS. Toute contesta-tion sur le fond doit etre portee directement aupres de lasociete promotrice.Bien qu’une importante litterature soit consacree a l’evalua-tion du risque cancerogene des poussieres de bois, peu dedonnees sont disponibles sur la pertinence des eventuelsexamens de depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien.La methode preconisee par la HAS lorsque les donnees de

85–1991 et 2002–2006, en fonction des activites des salaries,ingenieurs et techniciens conseils de trois CRAM de l’Est de la

te de mesures)91

Niveau moyen d’empoussierementen mg/m3 (nombre de mesures)Periode de 2002-2006

1,0 (116)1,1 (89)1,1 (107)

0,95 (73)0,5 (89)1,0 (498)


la litterature sont peu nombreuses est la methode de consen-sus formalise. Etant donne le contexte, la forme complete duconsensus formalise, comprenant un groupe de lecture, a eteretenue.L’analyse et la synthese critique de la litterature ont eterealisees selon les principes de lecture critique de la littera-ture. Cela a permis d’affecter a chaque article un niveau depreuve scientifique conformement a la classification proposeepar la HAS (Annexe 13 de l’argumentaire, site SFMT).Les criteres de l’Organisation mondiale de la sante ont ete prisen compte dans la reflexion sur la partie des recommanda-tions consacree au depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien : ils ont ete completes par ceux de la HAS sur ledepistage chez des sujets asymptomatiques, depistage qui nese justifie qu’en cas de cancers d’evolution lente et locale,quasiment jamais metastatiques d’emblee et sans associationa d’autres cancers synchrones.

Tableau IVRepartition thematique des articles scientifiques selectionnes.Questions Nombres d’articles1 482.1 212.2 112.3 662.4 203 564 145.1 45.2 2

Argumentaire scientifique

Sources bibliographiquesLes donnees bibliographiques ont ete reunies a partir desbases de donnees suivantes :� Medline (National Library of Medicine, Etats-Unis) ;� INRS ;� DRTEFP (Direction Regionale du Travail, de l’Emploi et de laFormation Professionnelle) ;� BIUM (bibliotheque interuniversitaire de medecine) ;� Bibliotheque ASITEST du centre anti-poison de Paris,(hopital Fernand-Widal) ;� Bibliotheque du Centre technique du bois et del’ameublement ;� Bibliotheque de l’Organisme professionnel de preventiondu batiment et des travaux.Publics (OPPBTP) :� Bibliotheque de l’Association paritaire de sante au travaildu batiment et des travaux publics de la region parisienne(APST-BTP-RP) ;� Theses et memoires de medecine du travail (Paris, Lyon).Seules les publications en langue francaise et anglaise ont eteselectionnees.La periode de recherche s’etale de 1980 a 2010 pour les articlesen francais et de 1993 a 2007 pour les articles en anglais(articles posterieurs a la monographie du CIRC). Une actuali-sation de la bibliographie a ete realisee de 2007 a 2010 sur lesbases Medline, INRS et BIUM. De nombreux nouveaux articlespertinents ont ete recenses. Une base nouvelle, cree par laSociete francaise de medecine du travail sous l’egide de sonpresident, le Pr. Brochard, portant specifiquement sur lerecueil de toutes les recommandations medicales existantesen sante au travail, a ete interrogee. Une recommandationallemande sur ce theme ainsi que les recommandations sur la

tracabilite des expositions issues du consensus formalised’experts sur le dossier medical ont ete trouvees.Les termes de recherche utilises pour les strategies d’inter-rogation ont ete pour la base de l’INRS, « cancer et poussieresde bois et surveillance medicale et depistage ». Pour lesautres, il s’agissait de : « cancer » ou « cancers » et« wood » et « dust », « paranasal sinuses » et« adenocarcinoma », « sinuses » et « adenocarcinoma » et« epidemiology », « ethmoid sinus » et « adenocarcinoma » et« ctscan » et « screening », « ethmoid sinus » et« adenocarcinoma » et « MRI » et « screening »,« ethmoid » et « cancer » et « screening » et « endoscopy »,« transnasal endoscopy » et « tolerance or tolerability oracceptance », « nose » et « nasal » et « particledeposition », « nose » et « air conditioning » et « air flow »et « numerical » et « simulation ».Les articles ont ete classes, d’apres leur resume, selon leur vis-a-vis des questions definies par le groupe de pilotage (cf.Tableau IV et l’argumentaire sur le site de la SFMT pour plusde precisions). Compte tenu de la faiblesse des donnees de lalitterature, toutes les etudes identifiees ont ete retenues et lesbiais methodologiques ont ete analyses dans les items del’argumentaire ad hoc.L’analyse et la synthese critique de la litterature ont eterealisees par les membres du groupe de pilotage, soit parneuf personnes.Chaque article selectionne a ete analyse selon les principes delecture critique de la litterature. Cela a permis de lui affecterun niveau de preuve scientifique conformement a la classi-fication proposee par la Haute Autorite de sante [1,2] (Annexe13 de l’argumentaire sur le site de la SFMT). Sur la base de cetteanalyse, le groupe de pilotage a valide l’argumentaire biblio-graphique sur lequel se sont appuyees les propositions derecommandations soumises au groupe de cotation.Un resume de l’argumentaire a ete realise par le medecincharge du secretariat scientifique de l’etude pour aider letravail des groupes de cotation et de lecture (Annexe 14 del’argumentaire sur le site de la SFMT).Un des soucis majeur de la specialite de medecine du travailversus celle de soins, est que la plupart des recommandationsen medecine du travail est basee sur des avis d’experts en

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grande majorite, des recommandations gradees au mieux Bmais surtout C car les etudes en sante au travail sont au mieuxdes etudes de cohorte (niveau de preuve 2) mais majoritai-rement des etudes cas/temoin (niveau de preuve 3) et desetudes de cas (niveau de preuve 4). En effet, ce systemeepidemiologique s’adapte tres bien aux etudes cliniques maispas aux etudes sur les risques professionnels.Le choix de la methode de consensus formalise est doncadapte. D’autres difficultes inherentes au sujet determinese sont revelees au cours de l’analyse de la litteratureidentifiee : le faible nombre de cas d’adenocarcinomesnaso-sinusiens, le manque de donnees sur l’histoire naturellede cette maladie et enfin sa latence longue. Par exemple, dansle cas du cancer naso-sinusien, la force de conviction apporteepar les enquetes de cohorte est plus faible que celle desenquetes cas/temoins puisqu’il s’agit d’un cancer rare. Lescohortes prospectives sont quasiment inoperantes en raisonde la tres faible incidence et les cohortes retrospectivesapportent peu d’elements sur l’exposition (niveaux, type debois, coexpositions).

Analyse de la litterature selectionnee

Les pathologies cancereuses imputables a l’exposition a despoussieres de bois (question 1)

En 1995, le Centre international de recherche contre le cancer(CIRC) conclut a l’effet carcinogene de la poussiere de boischez l’homme (Groupe I) [3].

Cancers naso-sinusiensLe role des poussieres de bois dans la genese de tumeurs naso-sinusiennes a ete evoque par Moure et Portmann des 1923 [4].Les premieres etudes epidemiologiques etudiant le lien entrecancer naso-sinusien et exposition a la poussiere de bois ontete publiees en Angleterre par Macbeth et al. en 1965 [5].

La recherche de la litterature sur la survenue de cancer naso-sinusien et sur son imputabilite a l’exposition a des poussieresde bois a permis d’identifier une meta-analyse [6–8] ainsiqu’une monographie publiee par le CIRC en 1995 [3].La meta-analyse de Demers, incluant cinq etudes de cohortes,avait pour objectif l’evaluation du risque carcinogene chez lestravailleurs du bois (Etats-Unis : n = 23 598, Grande-Bretagne :n = 5106). Les resultats suggeraient un lien entre le cancernaso-sinusien et l’exposition aux poussieres de bois (neuf cas,SMR = 3,1 ; IC 95 % : 1,6–5,6).Une majorite de travailleurs europeens (77 %) porteurs d’uncancer naso-sinusien ont travaille a des postes exposes auxpoussieres de bois, contre seulement 20 % des patients noneuropeens [6–9].La monographie publiee par le CIRC en 1995 concluait a un liencausal entre l’exposition aux poussieres de bois et le risque decancer naso-sinusien [3].L’adenocarcinome est le type histologique le plus frequent destumeurs naso-sinusiennes, soit 80 a 85 % de tous les cancers

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naso-sinusiens [5,10]. Le delai de survenue du cancer apres ledebut de l’exposition est habituellement tres long (enmoyenne de 40 annees avec des extremes de sept a70 ans) [11].Les adenocarcinomes naso-sinusiens peuvent etre distinguesen deux grades de malignite : bas grade pour les adenocarci-nomes bien differencies et haut grade pour les adenocarci-nomes peu differencies ou de type intestinal [12,13]. Cesadenocarcinomes different de ceux des muqueuses respira-toires par leur aspect « enteroıde » [13,14]. Ces tumeurs siegentelectivement au niveau ethmoıdal [13]. Les carcinomes epi-dermoıdes et les carcinomes adenoıdes kystiques sont plusrares que dans les autres sites des cavites naso-sinusiennes[14].A partir de cinq cohortes de travailleurs exposes aux pous-sieres de bois, [6–8] ont montre un exces significatif de decespar cancer naso-sinusien (SMR = 3,1 ; IC 95 % : 1,6–5,6), exclu-sivement limite aux travailleurs de l’industrie du meuble.Dans cette etude, les resultats etaient tres influences par lenombre de deces par cancer naso-sinusien de la cohorteanglaise des travailleurs de l’industrie du meuble.Douze enquetes cas-temoins ont fait egalement l’objet d’unemeta-analyse qui a demontre l’augmentation de risque d’ade-nocarcinome naso-sinusien chez les hommes exposes profes-sionnellement aux poussieres de bois (OR = 13,5 ; IC 95 % : 9,0–20,0) [15,16]. Le risque augmente avec l’intensite de l’exposi-tion (OR de 3,1 a 45,5) sans augmentation du risque decarcinome epidermoıde (RR = 0,8 ; IC 95 % : 0,6–1,1[13,15,16]. En Finlande, ou les travailleurs sont surtout exposesaux poussieres de bois tendres, Laakkonen et al. montrent,dans une cohorte, un faible accroissement du risque de cancernaso-sinusien (SIR = 1,42 ; IC 95 % : 0,79–2,44) [17].L’etude de cohorte de Innos et al. met en evidence uneaugmentation non significative des cas de cancers naso-sinu-siens, mais sur trois cas seulement (SIR = 1,87 ; IC 95 % : 0,39–5,46) ; les auteurs considerent cependant que la duree du suivietait trop courte (20 annees) [18].Dans une etude de cohorte publiee en 1995 (pres de 45 000 tra-vailleurs exposes), Stellman et al. n’ont pas mis en evidenced’exces de cancer naso-sinusien, mais le nombre de cas decancers etait tres faible [19]. Cependant, dans cette etude, lesauteurs argumentaient le manque d’information sur le postede travail, les cocarcinogenes eventuels associes, la dureecourte du suivi des travailleurs (6 annees). Dans une etudecas-controle canadienne, Teschke et al. [20] ne retrouvent pasd’exces de risque mais les travailleurs etaient exposes a defaibles concentrations de poussieres de bois tendre (< 1 mg/m3) [20]. Selon Bimbi et al. [13], le risque relatif de cancer naso-sinusien augmente a 30 pour les travailleurs exposes pendantplus de 10 annees. D’autres auteurs rapportent la memetendance [9,15,16]. De plus, selon Blot et al., le risque resteeleve meme pour une duree d’exposition inferieure acinq annees, des lors que l’intensite de cette exposition esta un niveau eleve : RR de 7,3 (IC 95 % : 3,7–14,6) pour une


Tableau VCancers naso-sinusiens chez les travailleurs exposes aux poussieres de bois.Auteur Type d’etude Risque relatif (IC 95 %)Demers et al. [6–8] 5 cohortes

(78 704 travailleurs du bois)3,1 (1,6–5,6)

Stellman et al. [19] Cohorte(45 399 travailleurs du bois)

0

Innos et al. [18] Cohorte(6786 travailleurs du bois)

1,87 (0,39–5,46)

Comba et al. [21] Cas-temoins 5,8 (2,2–15)[15], [16] Cas-temoins (12 etudes) 13,5 (9–20)Teschke et al. [20] Cas-temoins 0,7 (0,2–2,3)Laakkonen et al. [17] Cas-temoins 1,42 (0,79–2,44)

exposition inferieure a cinq ans, jusqu’a un RR de 31,7 (IC 95 % :18,6–54,3) apres plus de 30 annees d’exposition aux poussieresde bois [9].Enfin, pour Comba et al, le risque est augmente de 5,8 (OR, IC90 % 2,2–16) [21].Le Tableau V recapitule les risques relatifs de cancers naso-sinusiens lors d’exposition aux poussieres de bois pour lesetudes citees ci-dessus.

Les etudes rapportees dans la litterature (nombreusesetudes de niveau de preuve 2 et 3) concluent a un liende causalite entre l’exposition aux poussieres de bois etl’apparition de tumeurs naso-sinusiennes. Le lien estparticulierement fort avec les tumeurs de typeadenocarcinomes, forme histologique la plus frequenteen France ; il est plus faible avec les tumeurs epidermoıdes.

Cancers naso-pharynges (NPC)Dans toutes les etudes publiees, les RR ou les OR pour lescancers naso-pharynges apparaissent regulierement nette-ment plus faibles que ceux mesurant l’association avec lescancers naso-sinusiens. D’autres facteurs que les poussieresde bois pourraient etre impliques [3]. Certains auteurs evo-quent le role des produits de traitement du bois et del’exposition intense aux fumees dans l’induction de cettecarcinogenicite [22,23].

Dans une etude regroupant cinq cohortes (pres de 29 000 tra-vailleurs aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne), Demers et al.[6–8] retrouvent un exces de mortalite significatif pour le NPC

Tableau VICancers naso-pharynges (NPC) chez les travailleurs exposes aux pouAuteur Type d’etudeDemers et al. [6–8] 5 cohortes

(78704 travailleuStellman et al. [19] cohorte

(45399 travailleuArmstrong et al. [22] cas-temoinsVaughan et al. [27] cas-temoinsHildesheim et al. [26] cas-temoins

(SMR = 2,4 ; IC 95 % : 1,1–4,5) essentiellement chez les travail-leurs du meuble. Les derniers resultats de l’etude de cohortede Demers et al., realisee au Canada, font etat d’un RR pour leNPC de seulement 0,4 (IC 95 % : 0,1–1,1) [24,25]).Selon Hildesheim et al., le risque de NPC (carcinomes indiffe-rencies) augmente avec la duree et l’intensite de l’exposition,le jeune age (< 25 ans) et la presence des anticorps anti-EBV(cas-temoins) [26].L’etude cas-temoins de Vaughan et al., en 2000, n’a pasmontre de lien causal entre l’exposition aux poussieres debois et l’apparition d’un cancer naso-pharynge de differencia-tion epidermoıde (OR = 1,5 ; IC 95 % : 0,7–3,3), quelles quesoient l’intensite et la duree de l’exposition [27].D’autres etudes cas-temoins conduites en Malaisie et enChine concluent a une augmentation du risque de NPC chezles ouvriers exposes aux poussieres de bois [22,26] avec, dansl’etude d’Armstrong, un OR a 2,36 (IC 95 % : 1,33–4,19).Stellman et al. n’ont pas mis en evidence d’exces de cancernaso-pharynge, mais le nombre de cas de neoplasie etait tresfaible [19].Le Tableau VI recapitule les risques relatifs de cancers naso-pharynges lors d’exposition aux poussieres de bois pour lesetudes citees ci-dessus.

Les etudes de cohortes et les etudes cas temoinsretrouvent de facon inconstante un lien entre lesmetiers du bois et les cancers du naso-pharynx, sansque cela puisse etre rapporte aux poussieres de bois. Larelation de causalite n’est pas etablie.

ssieres de bois.Risque relatif (IC 95 %)

rs du bois)2,4 (1,1–4,5)

rs du bois)1,44 (0,19–10,9)

2,36 (1,33–4,19)1,5 (0,7–3,3)1,7 (1,0–3,0)

127

ives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011;72:119-172

Cancer bronchique
Les resultats des etudes concernant le cancer bronchique sontdiscordants et ne permettent pas d’etablir une conclusionclaire quant au role de la poussiere de bois [19,28]).Stellman et al. ont mis en evidence dans une etude de cohortede 45 399 Americains un exces significatif de deces par cancer,toutes origines confondues (poumon, prostate, cerveau).L’exces de risque pour le cancer bronchique reste faible(RR = 1,17 ; IC 95 % : 1,04–1,31), augmentant avec la dureed’exposition, et pourrait etre explique, selon les auteurs,par des facteurs de confusion tels que l’amiante (chez lescharpentiers notamment, qui sont tres nombreux dans cetteetude) ou le formaldehyde.Selon Laakkonen et al. l’incidence du cancer bronchique aug-mente legerement chez les charpentiers (SIR = 1,11 ; IC 95 % :1,04–1,18) (principalement epidermoıde, SIR 1,14), pour lesfaibles concentrations de poussieres (< 3 mg/m3/an). Toute-fois, cet exces reste faible et pourrait etre explique par uneforte prevalence du tabagisme dans cette corporation [17].Kauppinen et al. ne retrouvent pas d’augmentation destumeurs bronchiques dans leur etude de cohorte (7307 tra-vailleurs du bois) (SMR = 1,44 ; IC 90 % : 0,18–1,08) en tenantcompte du tabagisme [29].Demers et al. n’ont pas pu montrer, dans leur meta-analyse decinq etudes de cohorte, un risque accru de cancer bronchiquechez les travailleurs exposes (SMR = 0,8 ; IC 95 % : 0,7– 0,9)meme s’ils sont exposes [15,16] a des poussieres de finegranulometrie qui peuvent atteindre le poumon profond[30]. Toutefois, il faut prendre en compte l’absence de don-nees concernant le tabagisme : il etait faible dans cettepopulation (interdiction de fumer au poste de travail pourdes raisons de securite), ce qui pourrait entraıner une sousestimation du risque de cancer bronchopulmonaire [30].Enfin, l’etude de cohorte de Dement et al., chez 13 354 char-
SFMT Arch

Tableau VIICancers bronchiques chez les travailleurs exposes aux poussieres deAuteur Type d’etudeKauppinen et al. [29] Cohorte

(7307 travailleurs du bDemers et al. [6–8] 5 cohortes

(78 704 travailleurs duStellman et al. [19] Cohorte

(45399 travailleurs duInnos et al. [18] Cohorte

(6786 travailleurs du bDement et al. [31] cohorte

(13 354 travailleurs duBarcenas et al. [32] Cohorte

(2560 travailleurs du b

Matos et al. [34] Cas-temoinsSzadkowska-Stanczyk et al. [33] Cas-temoinsArias-Bahia et al. (2005) Cas-temoinsLaakkonen et al. [17] Cas-temoins

128

pentiers, mettait en evidence un accroissement du risque decancer respiratoire (trachee, bronches, poumons) (SIR = 1,45 ;IC 95 % : 1,22–1,72), principalement chez les travailleurs ages deplus de 50 ans [31].L’etude de cohorte de Barcenas revelait un SMR de 3,15 (IC95 % : 1,45–6,86) toutes histologies confondues [32]. Danscette etude, la moyenne d’age etait de 60 ans, le tabagismesignificativement plus important dans le groupe expose auxpoussieres de bois (44,15 paquet-annees versus 32,47 dans legroupe temoin, p < 0,0001). L’association de l’exposition auxpoussieres de bois et du tabagisme augmente le risque decancer bronchique de 21 % [travailleurs exposes fumeurs :SMR = 2,87 (2,01–4,10), travailleurs non exposes fumeurs : 1,71(1,4–2,08) et travailleurs exposes non fumeurs : SMR = 1,57(0,85–2,87)].Dans une etude cas-controles issue d’une cohorte (10 575 tra-vailleurs exposes, 79 cancers bronchiques dont 10 cas incri-mines), Szadkowska-Stanczyk et al. retrouvaient un risque dedeces par cancer bronchique multiplie par deux (OR = 2,07 IC95 % : 0,88–4,92) qui s’accroissait uniquement avec la dureed’exposition (OR 2,44 apres cinq annees), mais non influencepar le tabagisme [33].L’etude cas-temoins de Matos et al, incluant 199 hommesporteurs de cancers du poumon, montre, chez les ouvriers descieries en Argentine, un exces de cancers bronchiques(OR = 4,8 ; IC 95 % : 1,2–19) [34]. En 2005, Arias Bahia et al.montrent un accroissement significatif de l’incidence du can-cer bronchique (IR = 1,78 ; IC 95 % : 1,05–2,81) [35].Enfin, en Estonie, Innos et al. ne mettent pas en evidenced’exces de risque de cancer du poumon chez les employes defabrication de meubles (SIR = 1,07 ; IC 95 % : 0,87–1,28) [18].Le Tableau VII recapitule les risques relatifs a l’exposition auxpoussieres de bois pour les cancers bronchiques des etudescitees ci-dessus.

bois.Risque relatif (IC 95 %)

ois)0,44 (0,18–1,08) (IC = 90 %)

bois)0,8 (0,7–0,9)

bois)1,17 (1,04–1,31)

ois)1,07 (0,8–1,28)

bois)1,45 (1,22–1,72)

ois)3,15 (1,45–6,86) toutes histologiescancer non a petites cellules 3,07 (1,24–7,58)cancer a petites cellules 6,98 (1,70–28,65)4,8 (1,2–19)2,07 (0,88–4,82)1,78 (1,05–2,81)1,11 (1,04–1,18)(cancer epidermoıde)


Tableau VIIICancers du larynx chez les travailleurs exposes aux poussieres de bois.Auteur Type d’etude Risque relatif (IC 95 %)Demers et al. [6–8] 5 cohortes

(78 704 travailleurs du bois)0,7 (0,4–1,0)


1,19 (0,29–4,94)

Pollan et al. (1995) Cas-temoins 5,63 (1,15–26,64)Gustavsson et al. [37] Cas-temoins 0,5 (0,3–0,9)Laforest et al. [38] Cas-temoins 1,0 (0,6–1,7)Elci et al. [39] Cas-temoins 1,1 (0,8–1,4)

La majorite des etudes de cohortes (niveau de preuve 2)ne concluent pas a un accroissement du risque de cancerbronchique. Les etudes cas-temoins (niveau de preuve 3)sont en faveur d’un faible exces de risque, mais l’analyseest delicate en raison de l’exposition a d’autrescarcinogenes (amiante, tabagisme, formaldehyde).

MesotheliomeSeules deux etudes de cohorte suggerent un lien entre me-sotheliome et exposition aux poussieres de bois. Miller et al.notent une augmentation de la mortalite par mesotheliomedans une cohorte de travailleurs du meuble (SMR = 3,7 ; IC 95 % :1,2–8,7) [28]. Laakkonen et al., sur une etude en populationgenerale en Finlande, trouvent une augmentation du risque demesotheliome uniquement chez la femme (SIR = 4,57 ; IC 95 % :1,25–11,7) et seulement pour des expositions a de faibles niveauxde concentrations (< 3 mg/m3-an) uniquement [17].

Ce lien n’est retrouve ni dans les autres etudes de cohorte nidans des etudes cas - temoins, modeles plus appropries que lesetudes de cohorte compte tenu de la faible incidence de lamaladie.

Les donnees epidemiologiques sont insuffisantes pourretenir un lien entre mesotheliome et poussieres de bois.

Cancer du larynxLes etudes cas-temoins identifiees donnent des resultatsdiscordants : dans l’etude de Pollan et al, l’OR mesure chezles travailleurs du bois atteint 5,63 (IC 95 % : 1,15–26,64). Lafabrication de meubles expose particulierement a ce risque,ce qui pourrait etre lie, selon les auteurs, a l’exposition auxproduits de conservation du bois [36].

Cette elevation de risque n’est pas retrouvee dans d’autresetudes cas-temoins [37–39].Les etudes de cohortes de Demers et Stellman precedemmentdecrites ne montrent pas d’exces de risque de cancer larynge[6–8,19].

Le Tableau VIII recapitule les risques relatifs de cancer dularynx lors d’exposition aux poussieres de bois pour les etudescitees ci-dessus.

Les etudes de cohortes et la plupart des etudes cas-temoins ne sont pas en faveur d’un exces de risque decancer larynge.

Hemopathies malignesLes etudes de cohorte donnent des resultats discordants.Demers et al. montrent un exces de mortalite par hemopa-thies (lymphomes, SMR = 1,1 ; IC 95 % : 0,8–1,4) ainsi que parmyelome multiple (SMR = 1,32 ; IC 95 % : 0,9–1,9), notammentchez les travailleurs exposes aux poussieres de bois contre-plaque, mais sur de petites series. Le risque serait accru sil’exposition excede 10 annees [6–8]. Selon Innos et al, ilexisterait un risque accru mais de facon non significativede maladie de Hodgkin (SIR = 1,53 ; IC 95 % : 0,56–3,32 sursix cas seulement) [18].

L’etude de cohorte de Stellman et al. ne montre pas d’excespour les hemopathies ou les myelomes [19]. La recente etudede cohorte suedoise de Lee et al. ne revele pas non plus derisque accru [40].Arias Bahia et al. [35] montrent dans une etude cas-temoinpubliee en 2005 un exces de risque pour la maladie deHodgkin (IR = 5,30 ; IC 95 % : 1,09–15,47).Enfin, la serie cas-temoin de Partanen et al. ne montre pasd’exces de risque d’hemopathie (lymphomes, leucemies :OR = 1,06 ; IC 95 % : 0,38–2,93) [41].Le Tableau IX recapitule les risques relatifs d’hemopathies lorsd’exposition aux poussieres de bois pour les etudes citees ci-dessus.

La plupart des etudes de cohortes (niveau de preuve 2) nemontrent pas d’augmentation significative du risqued’hemopathies. Les resultats des etudes cas-temoins(niveau de preuve 3) sont discordants.

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Tableau IXHemopathies malignes chez les travailleurs exposes aux poussieres de bois.Auteur Type d’etude Risque relatif (IC 95 %)Demers et al. [6–8] 5 cohortes

(78 704 travailleurs du bois)1,1 (0,8–1,4) (lymphomes)1.32 (0,9–1,86) (myelome)


0,97 (0,68–1,40)

Innos et al. [18] Cohorte(6786 travailleurs du bois)

1,53 (0,56–3,32) (maladie de Hodgkin)

Lee et al. [40] Cohorte 0,8 (0,49–1,23)Partanen et al. [41] Cas-temoins 1,06 (0,38–2,93)Arias-Bahia et al. (2005) Cas-temoins 5,30 (1,09–15,47)

(maladie de Hodgkin)

Cancers digestifsCancer de l’estomacPour le cancer de l’estomac, aucun exces de risque n’estmontre dans plusieurs etudes de cohorte [6–8,28,31].L’etude de cohorte de Miller et al. comprenait 16 715 travail-leurs dans l’industrie du meuble ; 88 cancers de l’estomacont ete observes (SMR = 0,9 ; IC 95 % : 0,8–1,2) [28]. L’etudebresilienne recente de Arias Bahia et al. [35] trouve unrisque accru de cancer de l’estomac (IR = 3,57 ; IC 95 % :2,41–5,10).

Cocco et al. ne montrent pas d’exces de risque de cancer ducardia (cas-temoins) meme en cas d’exposition intense(252 travailleurs du bois) [42,43]. L’etude cas-temoins espa-gnole de Gonzalez et al, sur un effectif de 354 cancers gas-triques, ne met pas en evidence d’augmentation significativedu risque [44].Cancer rectal ou du colonL’exces de risque de cancer rectal ou du colon n’est passignificatif dans la cohorte de Stellman et al. (37 cancerscoliques, 11 cancers gastriques) [19]. Dement et al. montrentune augmentation de l’incidence pour les tumeurs digestiveset du peritoine (SIR = 1,24 ; IC 95 % : 1,04–1,47), surtout pour lestumeurs du rectum (SIR = 1,51 ; IC 95 % : 1,05–2,10) et parti-culierement chez les charpentiers ages de plus de 50 ans(rapport d’incidence 1,62, p < 0,05) [31].

Selon Innos et al., l’incidence du cancer colique est significa-tivement accrue (SIR = 1,65 ; IC 95 % : 1,22–2,17) ; en revanche cen’est pas le cas pour le cancer du rectum (SIR = 1,32 ; IC 95 % :0,91–1,85) [18].Cancer du foie : il n’existe aucun lien entre l’exposition auxpoussieres de bois et le cancer du foie selon Demers et al. [3–5]. Recemment, Arias-Bahia et al. ont montre un exces demortalite par cancer du foie chez ces travailleurs (OR = 8,86 ;IC 95 % : 5,26–14,83) sans augmentation de l’incidence. Il fautcependant prendre en compte un facteur de confusion impor-tant qui est celui des cancers secondaires du foie [35].Enfin, la meta-analyse finlandaise de Ojajarvi et al, a partir dequatre cohortes, ne retrouve aucun lien entre le cancer dupancreas et l’exposition aux poussieres de bois [45]. Toutefois,

130

le resultat de cette meta-analyse doit etre interprete avecbeaucoup de reserve. En effet, celle-ci inclut 92 etudes deplusieurs types (cohortes, cas-controles) (161 populations,dont 88 cohortes industrielles) exposees a de nombreuxcarcinogenes (23 agents), de multiples sources d’expositions(chimique, minerale, composes organiques) et des criteresd’evaluation clinique souvent differents. De plus, des facteursetiologiques reconnus du cancer du pancreas, comme letabagisme ou le diabete, ne sont pas pris en compte dansla plupart des etudes ; enfin, les differents types histologiquesde ces tumeurs ne sont pas indiques.Le Tableau X recapitule les risques relatifs de cancers digestifslors d’exposition aux poussieres de bois pour les etudes citeesci-dessus.

Cancer de l’estomac : les etudes de cohortes ne montrentpas d’augmentation du risque. Les resultats des etudescas-temoins sont discordants.Cancers colorectaux : les resultats des etudes de cohortessont discordants.Cancer du foie : une seule etude de cohorte, pas deconclusion possible.Cancer du pancreas : une meta analyse n’objective pasd’elevation de risque.

Tumeurs cerebralesDans une grande serie canadienne recente (250 tumeurs), lerisque apparaıt legerement augmente chez les travailleursexposes aux poussieres de bois (OR = 1,21 ; IC 95 % : 0,97–1,39),toutes histologies malignes confondues [46]. Par ailleurs,Stellman et al. retrouvent une augmentation du risque detumeurs cerebrales (RR = 2,02 ; IC 95 % : 1,25–3,27), mais sur unpetit nombre de patients exposes (18) [19].

Il n’est pas possible de conclure : une seule etude deniveau de preuve 2, peu de patients, faible significativite.


Tableau XCancers digestifs chez les travailleurs exposes aux poussieres de bois.Auteur Type d’etude Risque relatif (IC 95 %)Miller et al. [28] cohorte

(16 715 travailleurs du bois)0,9 (0,8–1,2) (cancer gastrique)

Demers et al. [6–8] 5 cohortes(78 704 travailleurs du bois)

0,8 (0,6- 0,9) (tumeur digestive)0,6 (0,4–0,9) (tumeur du foie)

Stellman et al. [19] cohorte(45 399 travailleurs du bois)

1,05 (0,57–1,92) (tumeur gastrique)1,04 (0,75–1,45) (tumeur du colon)

Innos et al. [18] cohorte(6786 travailleurs du bois)

1,65 (1,22 -2,17) (tumeur du colon)1,32 (0,9–1,85) (tumeur du rectum)

Ojajarvi et al. [45] 4 cohortes (issues de 92 etudes heterogenes) 1,1 (0,9–2,5) (tumeur du pancreas)Dement et al. [31] cohorte

(13 354 travailleurs du bois)1,24 (1,04–1,47) (tumeur digestive)1,51 (1,05–2,10) (tumeur rectale)

Gonzalez et al. [44] cas-temoins 0,52 (0,16–1,66) (tumeur digestive)Cocco et al. [42,43] cas-temoins 0,88 (0,73–1,06) (tumeur gastrique)Arias-Bahia et al. (2005) cas-temoins 3,57 (2,41–5,10) (tumeur digestive)

8,86 (5,26–14,83) (tumeur du foie)

Tumeurs oropharyngees (amygdales, base de langue, palais)Dans une etude, ces tumeurs semblent plus frequentes chezles travailleurs exposes aux poussieres de bois (OR = 4,16 ; IC95 % : 1,45–11,91) [47].

D’autres travaux montrent une augmentation non significa-tive de cancers du pharynx (incluant les NPC) et de l’œsophagedans une cohorte de 7000 travailleurs exposes (SIR = 1,82 ; IC95 % : 0,83–3,46) [18].Bahia et al. mettent en evidence un accroissement significatifdes tumeurs oropharyngees (IR = 2,44 ; IC 95 % : 1,44–3,85)chez les hommes uniquement [35].

Tumeurs oropharyngees : le nombre d’etudes estinsuffisant pour conclure.

Cancer de la vessieAucun lien n’est demontre entre cancer de vessie et exposi-tion aux poussieres de bois durs ou tendres dans plusieursetudes [6–8,20].

Role dans la survenue de cancers ORL des types de poussieresde bois (essences, granulometrie, etc.) et/ou des postes detravail (question 2.1)

Etat des connaissances concernant les liens entre les essencesde bois et les cancers naso-sinusiensLa distinction entre les bois « tendres » et « durs » est liee a laclasse botanique (les bois « tendres » etant les gymnospermes,les bois « durs » les angiospermes). Les bois « tendres » sontgeneralement plus tendres que les bois « durs », mais la densitevarie considerablement au sein des deux groupes et il existe desrecouvrements [48]. Le bois dur correspond a la traductionfrancaise de hardwood qui signifie bois feuillus et le boistendre correspond a la traduction francaise de softwood qui

signifie bois resineux. En dehors de cette distinction, les boissont constitues des trois elements essentiels : les celluloses(40 a 50 % du bois), les polyoses et la lignine (dans desproportions tres variables). De nombreux autres composantsorganiques et inorganiques existent dans les differentesespeces de bois (terpenes, acides gras, phenols, tannins,flavonoıdes, quinones, lignanes, stilbene. . .). Parmi cesconstituants, plusieurs sont potentiellement cancerogenes,notamment parmi les composes phenoliques (tanins, 2,6-dimethoxybenzoquinone, aldehydes. . .) [49].Si le lien entre l’exposition aux poussieres de bois et lasurvenue de cancer naso-sinusien est considere comme cer-tain depuis plusieurs annees [3], de nombreuses inconnuessubsistent, notamment concernant les differentes essencesde bois pouvant etre mises en cause dans la genese descancers naso-sinusiens.Diverses syntheses de la litterature publiees depuis 1993 surce sujet tentent notamment d’analyser les differences quan-titatives des resultats des etudes portant sur les cancers naso-sinusiens. Une revue de la litterature, de bonne qualitemethodologique, reprend une partie des etudes citees etdecrites ci-dessous [50].Pour Nylander et al, l’exposition aux bois durs, associee ounon a l’exposition aux bois tendres, est associee a un exces derisque de cancer naso-sinusien, notamment d’adenocarci-nome [11].Demers et al. [6–8], Demers et al. [15,16] et Carton et al. [51]concluent que les etudes cas-temoins semblent indiquer unexces de risque de cancer naso-sinusien chez les sujets expo-ses aux poussieres de bois tendres, mais que dans la majoritedes etudes, la possibilite d’une co-exposition aux bois durs nepouvait etre exclue. Il semblerait de plus que, du fait del’association preferentielle « bois durs–adenocarcinomes »et « bois tendres–carcinome epidermoıde », le mecanismed’action de ces bois soit different ; cette hypothese serait aussicoherente avec les differences d’ordre de grandeur observees

131


pour la quantification des liens entre exposition aux poussie-res de bois durs ou tendres et cancer naso-sinusien.Demers et Boffetta [52] se sont notamment interesses auxdifferences de resultats rapportes par cinq etudes de cohorte :des differences methodologiques existent, certes, mais il y asurtout des differences d’exposition entre les cinq cohortes(machines utilisees, essences de bois, niveaux d’exposition,granulometrie. . .), criteres dont il n’est pas possible de faire lapart respective.Carton et Goldberg [48], en reprenant l’analyse groupee des12 etudes cas-temoins (revue de la litterature) realisee parDemers et Boffetta [52], ont discute de l’heterogeneite desresultats entre les etudes : d’apres les auteurs, les exces derisque rapportes pour l’ensemble des formes histologiquess’expliquent en grande partie par les resultats concernantl’adenocarcinome, pour lequel l’association avec l’expositionaux poussieres de bois est beaucoup plus forte qu’avec lesepidermoıdes. Par ailleurs, le risque etait bien plus importanten Europe (et particulierement en France et en Italie) qu’enAmerique du Nord et en Chine ; cette difference pouvait etredue aux niveaux d’exposition et aux bois utilises : il semble eneffet qu’il existe, pour un pays donne, une correlation entrel’incidence de l’adenocarcinome naso-sinusien et la quantitede bois dur produit par ce pays.La revue de la litterature effectuee n’a pas permis d’identifierdes etudes de plus haut niveau de preuve concernant les liensentre les essences de bois et les cancers naso-sinusiens. Seulesdes etudes cas-temoins ont permis d’apporter des informa-tions sur ces liens.Acheson et al. [53], dans une etude portant sur 107 adenocar-cinomes naso-sinusiens et 110 patients ayant une tumeurnaso-sinusienne d’un autre type histologique, ont observe :� chez les travailleurs du meuble exposes aux bois durs etbois exotiques, 25 adenocarcinomes et trois cancersepidermoıdes ;� chez des travailleurs du bois en dehors de l’industrie dumeuble, exposes le plus souvent aux bois tendres,six adenocarcinomes et deux carcinomes epidermoıdes.Cependant, ces expositions aux bois tendres n’excluaientpas des expositions a d’autres essences de bois.Dans l’etude d’Elwood [54], 28 des 120 patients atteints decancers naso-sinusiens avaient eu des professions en rapportavec le bois : 10 bucherons, sept charpentiers,quatre travailleurs dans l’industrie forestiere,quatre travailleurs de la construction, deux mesureurs de boiset un ebeniste. Excepte pour ce dernier, la plupart de cessujets ont travaille de facon predominante avec des boistendres. On ne peut la encore exclure des expositions mixtes(bois tendres et bois durs).Battista et al. [55] ont repertorie de facon precise les boistravailles par les sept cas de leur etude ayant eu une exposi-tion professionnelle au bois (parmi les 36 hommes ayant uncancer naso-sinusien) : tous les sept ont ete exposes a desbois durs et deux d’entre eux aussi a des bois tendres, mais

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avec des essences et des associations tres variees (marron-nier, noyer, aulne, peuplier, hetre, sapin). Ces expositionsn’ont pu donner lieu a des analyses statistiques pluspoussees.Les exces de risque de cancers naso-sinusiens lies a l’exposi-tion aux bois durs et bois tendres ont ete etudies par Hernberget al. [56] dans une etude cas-temoins portant sur 167 pairesde sujets : l’exposition aux bois durs seuls etait associee a unexces de risque non significatif (OR = 2,0 ; IC 95 % : 0,2–21,0 pour deux cas exposes), l’exposition aux bois tendresseuls a un exces de risque significatif (OR = 3,3 ; IC 95 % : 1,1–9,4 pour 13 cas exposes), et l’exposition mixte a un exces derisque lui aussi significatif (OR = 12,0 ; IC 95 % : 2,4–59,2 pour12 cas exposes). Cette etude, realisee au Danemark, en Suedeet en Finlande, a permis d’observer une population particu-lierement exposee aux bois tendres, a la difference des etudesrealisees dans le sud de l’Europe. Il est a noter que la reparti-tion des types histologiques y est aussi differente, avec unemajorite de carcinomes epidermoıdes (57 %) et peu d’adeno-carcinomes (11 %).Hayes et al. [57] ont etudie 91 cas de cancers naso-sinusiens(dont 50 adenocarcinomes et 23 cancers epidermoıdes) et195 temoins : les ebenistes et fabricants de meubles avaientun exces de risque pour les adenocarcinomes (OR = 139,8 ; IC95 % : 31,6–999,4), de meme que les menuisiers et les char-pentiers (OR = 16,3 ; IC 95 % : 2,8–85,3), tandis qu’aucun excesde risque significatif n’etait observe pour les autres typeshistologiques ; les salaries concernes utilisaient de nombreu-ses essences de bois, durs et tendres (expositions mixtes).L’etude rapportee par Vaughan et Davis [58] s’est interessee a27 cancers epidermoıdes des sinus. Parmi ces sujets, sept onteu des activites professionnelles en rapport avec le bois(OR = 2,4 ; IC 95 % : 0,8–6,7), cet exces de risque devenantsignificatif lorsqu’on ne s’interesse qu’aux expositions datantde plus de 15 annees (OR = 3,1 ; IC 95 % : 1,0–9,0). Ces sujets ontete essentiellement exposes a des bois tendres. Ce constat nepermettait cependant pas d’exclure des expositions a des boisdurs.L’etude francaise [59] a porte sur 207 cas de cancers naso-sinusiens et 409 temoins. Parmi les 82 sujets porteurs d’ade-nocarcinomes, 80 ont ete exposes aux bois durs, dontsept exclusivement a ces bois (2 sujets n’ayant jamais eteexposes aux poussieres de bois) ; parmi les 59 carcinomesepidermoıdes, 17 ont ete exposes aux poussieres de bois, donttrois aux bois durs exclusivement et trois aux bois tendresexclusivement. Un exces de risque significatif de carcinomeepidermoıde a ete mis en evidence chez les sujets exposes auxbois tendres et eventuellement a d’autres bois, avant 1945(OR = 2,5 ; IC 95 % : 1,1–6,0) ; aucune autre association signifi-cative n’a ete observee chez les sujets exposes aux bois tendres.Les sujets exposes aux bois durs (et eventuellement aux boistendres) avaient un exces de risque tres important d’adeno-carcinome (OR = 168 ; IC 95 % : 78–362), et une absence d’excesde risque de carcinome epidermoıde. Un exces de risque non


significatif d’adenocarcinome a ete observe pour l’expositionaux bois autres qu’aux bois durs (OR = 2,2 ; IC 95 % : 0,7–6,2).Enfin, Pesch et al. [60] ont presente lors du Congres « WoodDust 2006 » une etude cas-temoins (77 cas d’adenocarcinomesnaso-sinusiens et 154 temoins), dans laquelle l’exposition etaitevaluee par la matrice emplois-expositions WOODEX. Il existaitun exces de risque significatif d’adenocarcinome pour les sujetsexposes aux bois durs au moins cinq annees, tandis que cetterelation n’etait pas significative pour les sujets exposes aux boistendres et aux agglomeres.

Au total, depuis la monographie du CIRC publiee en 1995,peu d’elements ont permis de faire des avancees reellesdans la connaissance des liens entre les essences de boisutilisees et le risque de cancer naso-sinusien. Demerset al. [24,25] et Foa et al. [61], se basant sur les conclusionsecrites par le Scientific Committee on OccupationalExposure Limits (SCOEL) [50], ont confirme que lesrisques maximaux de cancers naso-sinusiensapparaissent dans l’industrie du meuble, qui utiliseprincipalement des bois durs locaux et exotiques(niveau de preuve 2) ; cependant, on ignore encore sil’exposition a toutes les essences de bois presente unrisque de cancer, et il est actuellement impossibled’affirmer que l’exposition aux bois tendres est sansrisque. De plus, la differenciation bois durs/boistendres habituellement utilisee n’est peut-etre pas laplus pertinente vis-a-vis du risque etudie. Il n’est doncpas pertinent, du fait des connaissances actuelles, dedistinguer, pour la prevention, l’exposition aux bois dursde l’exposition aux bois tendres.

Etat des connaissances sur les liens entre la granulometrie despoussieres de bois et les cancers naso-sinusiensLa revue de la litterature n’a pas permis d’identifier d’etudeanalysant les liens entre la granulometrie des poussieres debois et les cancers naso-sinusiens (absence de mesuresquantitatives realisees dans les etudes cas-temoins ou decohorte). Le meme constat est fait dans plusieurs revues dela litterature [11,48].

L’evaluation qualitative des risques realisee par le ScientificCommittee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) en2003 a par ailleurs confirme l’absence de donnees suffisanteset a considere que les mesures de prevention pour les salariesdevaient concerner toutes les poussieres de bois, sans consi-deration de taille (en ce qui concerne les effets cancerogeneset non cancerogenes) [50].

Etat des connaissances sur le lien entre les postes de travailexposant aux poussieres de bois et les cancers naso-sinusiensLa majorite des etudes realisees (etudes cas-temoins et etudes

de cohorte) evaluent l’exposition d’apres le secteur d’activiteet/ou la profession exercee. Sachant que la granulometrie despoussieres de bois est fortement liee a un certain nombre deparametres, dont notamment le poste de travail, de tellesinformations peuvent apporter des elements de reflexion surles liens entre la granulometrie des poussieres de bois et lescancers naso-sinusiens.

Une seule etude a ete identifiee comme ayant utilise desinformations sur le poste de travail pour quantifier l’exposi-tion. Il s’agit d’une etude cas-temoin, publiee par Shimizuet al. en 1989 [62] : 66 cas de carcinome epidermoıde des sinusmaxillaires ont ete etudies, comparativement a 122 temoinsapparies ; un exces de risque non significatif etait observepour le travail du bois (OR = 2,1 ; IC 95 % : 0,8–5,3), mais cetexces devenait significatif pour les sujets ayant eu un poste deponcage ou travaillant au tour a bois (OR = 7,5 ; IC 95 % : 1,5–38,5). Il est par ailleurs connu que ces deux postes de travailfont partie de ceux pour lesquels l’exposition est quantitati-vement importante [48,63], mais il est difficile de faire un lienprecis entre ces postes de travail et la granulometrie despoussieres, qui depend fortement du type de poncage (classed’abrasif), du type de machines utilisees et du procede utilise[64]. Ainsi, cette seule etude ne peut permettre d’ameliorer laconnaissance entre taille des poussieres de bois et cancernaso-sinusien.

Il n’existe pas de critere objectif permettant de dire quecertaines essences ou certains postes de travail ne sontpas a risque de cancer des cavites naso-sinusiennes. Ilsemble cependant, grace aux resultats de nombreusesetudes de niveau 3, que le risque de survenue de cettepathologie est plus important chez les sujets exposes auxbois durs.

Relation dose-effet. Identification de seuils d’effet pourl’intensite moyenne, du role des pics d’exposition, de la dureede l’exposition ou de l’exposition cumulee (question 2.2)

Donnees experimentalesTrois groupes de 16 rates Sprague-Dawley ont ete exposes a25 mg/m3 de poussieres de bois de hetre seule, associees a duformaldehyde (12,7 � 1,1 ppm), ou a du formaldehyde seul(12,4 � 1,1 ppm), 6 heures par jour et 5 jours par semainependant 104 semaines. Soixante-dix pour cent desparticules de l’aerosol avaient un diametre aerodynamiqueinferieur a 10 mm et 10–20 % un diametre inferieur a 5 mm[65]. Un seul cas de tumeur des fosses nasales a ete observechez un animal traite par le formaldehyde seul, mais il fautsouligner le faible nombre d’animaux exposes.

Quinze rates Wistar ont ete exposees a 15,3 � 3,1 mg/m3 depoussieres de bois de hetre, six heures par jour et cinq jours

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par semaine pendant six mois, puis ont ete suivies jusqu’au18e mois. La mediane du diametre aerodynamique des parti-cules constituant l’aerosol etait de 7,2 mm [66]. Ce traitementn’a pas induit de tumeur des cavites nasales ou de l’arbrerespiratoire. Cependant, le petit nombre d’animaux traites etla breve duree de l’exposition limitent la portee de cetteobservation.Six groupes de 60 rates Fischer ont ete exposes 4,5 heures parjour et 5 jours par semaine, pendant 25 a 45 semaines a : 1) dela poussiere de bois de chene non traite (18 mg/m3) ; 2) de lapoussiere de bois de chene (16,6 mg/m3) traitee par du penta-chlorophenol (18 mg/m3) et du lindane (0,3–1 mg/m3) ; 3) de lapoussiere de bois de chene traitee par du bichromate desodium (39,4 mg/m3) ; 4) du bichromate de sodium (21 mg/m3) ; 5) du lindane (0,07–1,13 mg/m3) et du pentachlorophenol(0,15–0,26 mg/m3) ; 6) de la N-nitrosodimethylamine (72 mg/m3). Un septieme groupe n’etait pas traite et servait detemoin [67]. Des tumeurs des fosses nasales n’ont ete obser-vees que chez les animaux exposes a la poussiere de boistraitee par les chromates. La portee de cette observation estlimitee par la breve duree de l’exposition.Deux groupes de 12 et 24 hamsters ont ete exposes a 15 ou30 mg/m3 de poussieres de bois de hetre, 6 heures par jour et5 jours par semaine, pendant 36 et 40 semaines, respective-ment. Soixante-dix pour cent de l’aerosol etaient constituesde particules d’un diametre aerodynamique inferieur a 10 mmet 10–20 % de ces particules avaient un diametre inferieur a5 mm. Aucun des animaux du 1er groupe n’a developpe detumeur, au terme du traitement. Une tumeur nasale maligne,mal caracterisee, a ete observee chez un des animaux dusecond groupe [68]. Cette fois encore le petit nombre d’ani-maux traites et la breve duree de l’exposition limitent laportee des resultats presentes.

Globalement, l’exposition de rates ou de hamsters a desconcentrations elevees de poussieres de bois n’a pasinduit de tumeurs des voies aeriennes superieures.Cependant, toutes les etudes publiees souffrentd’insuffisances methodologiques qui limitent la porteede ces observations (niveau de preuve 4).En 1995, le Centre international de recherche sur le cancer(CIRC) concluait a l’absence de donnees permettantl’evaluation de la cancerogenicite de la poussiere debois chez l’animal (« inadequate evidence »). Il n’y a pasde donnees nouvelles justifiant de modifier cetteevaluation.

Donnees epidemiologiques sur la relation dose–effetDeux meta-analyses et des etudes cas-temoins et de cohortesont ete identifiees sur ce point.En 1995, Demers et al. [6–8] ont publie une meta analyse decinq etudes de cohortes. Ils ont classe les postes de travail en

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trois groupes en fonction de la probabilite de l’exposition(possible, vraisemblable, certaine) aux poussieres de bois. Lestaux de mortalite standardises (SMR) etaient respectivementde 0,8 (IC 95 % : 0,0–4,6), 1,2 (IC 95 % : 0,0–6,5) et 8,4 (IC 95 % :3,9–16,0) dans ces trois groupes. Un exces de risque n’appa-raissait qu’apres un delai de 20 ans apres le debut de l’exposi-tion et il etait maximal quand le delai etait d’au moins 30 ans.Le petit nombre de tumeurs naso-sinusiennes observees (11 entout) n’a pas permis d’analyse en fonction de la duree et del’intensite de l’exposition.La meme annee, Demers et al. [6] ont egalement fait une meta-analyse de 12 etudes cas-temoin, regroupant 930 cas et3136 temoins. L’intensite de l’exposition a ete evaluee enutilisant une matrice emploi-exposition et classee enquatre niveaux : nulle, faible (< 1 mg/m3), moderee (1–5 mg/m3) ou forte (> 5 mg/m3). Dans aucune des etudes analysees, iln’avait ete effectue de mesurage des concentrations atmos-pheriques de poussieres des bois au poste de travail.Chez les hommes, 25 % des cancers naso-sinusiens (169 cas)etaient des adenocarcinomes et 48 % (329 cas) des cancersepidermoıdes ; chez les femmes, les chiffres correspondantsetaient de 10 % (26 cas) et 40 % (101 cas). Les adenocarcinomesetaient relativement plus frequents (20–49 %) en Europequ’aux USA (3–14 %), ce qui traduisait plus probablementdes differences qualitatives et/ou quantitatives des modalitesd’exposition qu’une difference de sensibilite des travailleursexposes.Chez les hommes, le risque d’adenocarcinome augmentaitavec l’intensite de l’exposition. Les odds ratios (OR)etaient respectivement de 0,6 (IC 95 % : 0,1–4,7), 3,1(IC 95 % : 1,6–6,1) et 45,5 (IC 95 % : 28,3–72,9) pour lesgroupes faiblement, moderement et fortement exposes.Ce gradient n’etait pas observe chez les femmes, lesdeux cas observes etant survenus dans le groupe faible-ment expose.L’analyse du risque d’adenocarcinome en fonction de la dureed’exposition montrait egalement un gradient chez les hom-mes. Les odds ratios etaient respectivement de 7,3 (IC 95 % :3,7–14,6), 7,2 (IC 95 % : 3,3–15,7), 13,7 (IC 95 % : 7,0–26,9), 16,7 (IC95 % : 8,4–33,3) et 31,7 (IC 95 % : 18,6–54,3) pour des expositionsinferieures a 5 ans, comprises entre cinq et neuf ans, 10 et19 ans, 20 et 29 ans et au moins egales a 30 ans. Chez lesfemmes, les deux cas observes sont survenus chez des per-sonnes exposees moins de 5 ans.

Au total, il y a des preuves suffisantes d’une associationentre l’exposition aux poussieres de bois et le risqued’adenocarcinome naso-sinusien, chez l’homme (niveaude preuve 2). L’augmentation du risque avec l’intensite etla duree de l’exposition, ainsi que l’existence d’une periodede latence d’au moins 20 ans sont de forts arguments enfaveur d’un lien causal (niveau de preuve 2).


La meta-analyse de 12 etudes cas-temoin realisee parDemers et al. ne montre pas d’exces de risque de cancernaso-sinusien lorsque l’exposition moyenne estimee auxpoussieres de bois est inferieure a 1 mg/m3. Cetteobservation doit, toutefois, etre consideree avecprudence car il s’agit d’exposition estimee par unematrice emploi-exposition et non du resultat demesurages atmospheriques (niveau de preuve 3).

Histoire naturelle des adenocarcinomes naso-sinusiens dus auxpoussieres de bois, symptomatologie et evolution (question 2.3)

Histoire naturelle des adenocarcinomes naso-sinusiens dusaux poussieres de boisAucune publication n’a ete identifiee dans la litteraturefaisant etat de l’histoire naturelle, a proprement parler, del’adenocarcinome naso-sinusien. Certains auteurs ont essayed’identifier des signes histologiques precurseurs de sonapparition chez des sujets exposes aux poussieres de bois.

Wilhelmsson et al., dans une etude cas-temoins, ont montrequ’il existait, sur des biopsies realisees 5 mm en arriere de latete du cornet moyen, une metaplasie cuboıde chez 16 des45 travailleurs exposes aux poussieres de bois inclus et seu-lement chez un des 17 temoins non exposes [69].Les memes auteurs ont etudie, l’annee suivante,quatre groupes de 12 hamsters enfermes dans une celluled’exposition contenant respectivement de l’air (controle), despoussieres de hetre a 15 mg/m3, de la diethylnitrosamine (DEN)a 1,5 mg/animal en sous-cutane et les deux produits reunis. Lesanimaux apres 36 semaines d’exposition ne developpaient pasde tumeur nasale lors d’une exposition aux poussieres de boisseules ; quatre animaux sur huit vivants exposes aux deuxproduits et trois animaux sur huit exposes a la DEN seule ontdeveloppe un papillome de la trachee. Aucune metaplasie n’apu etre mise en evidence dans les fosses nasales pourl’ensemble des animaux. Dans la meme etude, quatre autresgroupes de 24 hamsters ont ete exposes a de l’air (controle) ou a30 mg/m3 de poussieres de hetre avec ou sans 3 mg/animal deDEN en sous-cutane ou a de la DEN seule. On a observe :� que deux animaux sur 22 dans le groupe poussieres de boisseules ont developpe l’un une tumeur maligne envahissant lebulbe olfactif, l’autre une metaplasie cuboıdale avec dysplasiemoderee ;� que 10 sur 22 exposes au DEN seul et 11/22 exposes auxdeux produits ont developpe une tumeur maligne qui etait unadenocarcinome [68].Wolf et al. ont montre au cours d’une etude cas-temoins quel’incidence de l’hyperplasie cylindrique etait plus importantechez les 149 travailleurs du bois que chez les 33 sujets contro-les [70].Bussi et al. [71] ont montre au cours d’une etude cas-temoinsque l’incidence de la metaplasie pavimenteuse etait plus

importante chez 68 travailleurs du bois exposes depuis plusd’un an que chez 81 sujets controles.Wilhelmsson et al., dans une etude retrospective, ont montrequ’il existait une metaplasie cuboıde sur la muqueuse adistance du site tumoral de 19 des 22 patients atteints d’ade-nocarcinome, qu’il existait une zone de transition en dysplasiecuboıde chez 10 d’entre eux et que cinq avaient une meta-plasie squameuse [69].Toutefois, aucune etude permettant d’etablir un lien decausalite (selon les criteres de Hill) entre ces anomalies etl’adenocarcinome naso-sinusien n’a ete retrouvee dans lalitterature.

Etude de la repartition des poussieres de bois dans les cavitesnaso-sinusiennesLa muqueuse des fosses nasales et des sinus est constitueed’un epithelium dit respiratoire, pseudo-stratifie, cilie,parseme de cellules et de glandes secretricesseromuqueuses. C’est cet epithelium qui est en contactavec les poussieres de bois. Aucune etude n’a ete identifieeportant sur la repartition et la penetration des poussieres debois chez l’homme a l’interieur des cavites sinusiennes etnotamment des masses laterales de l’ethmoıde. Une seuleetude experimentale controlee a essaye de determiner queletait le devenir de poussieres de pin et de chene dans unmodele de fosses nasales humaines [72]. Cependant, lesetudes portant sur les caracteristiques rheologiques du fluxaerien, du devenir et de la repartition des particulesartificiellement delivrees, permettent d’avoir une ideeindirecte sur le devenir des poussieres dans les cavites nasales.

Devenir de particules inhalees delivrees en sprayNewman et al., sur 13 volontaires sains a partir d’une etudecomparative ne comportant pas de groupe controle, ontmontre qu’un pourcentage compris entre 46,5 et 57,1 % dela dose d’un spray etait arrete dans la partie toute anterieurede la fosse nasale et que ce pourcentage variait selon levolume et la largeur du cone de distribution. Le reste desparticules de Teflon marque au Tc99m administrees etait enrevanche retrouve jusque dans le cavum [73].

Weber et al. ont distribue une solution de fluoresceinesodique a 1 % en spray chez huit volontaires sains et10 patients apres chirurgie endoscopique des sinus pourpolypose naso-sinusienne. Les video endoscopies realiseesdans les premieres minutes apres l’administration ont montrequ’au moins 50 % du spray se depose sur le septum et la tetedu cornet inferieur et que seule une petite portion (pas dechiffre) se depose sur la tete du cornet moyen, l’ager nasi, lebord libre du cornet moyen et le meat moyen [74].Heald et al. [75] ont etudie la repartition de la triamcinolonemarquee au carbone 14 delivree en spray chez quatre sujetssains a l’aide du PET scan couple a l’IRM : 83 % de la doseadministree etait retrouvee dans les fosses nasales, 54 a 63 %

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dans la region turbinale sans plus de precisions, 3 a 4 % dans lesinus frontal et maxillaire ; 6 a 16 % de la dose initialepersistait dans les fosses nasales 2 heures apres l’administra-tion.

Devenir des particules inhalees delivrees en aerosolLa penetration dans les sinus des particules d’aerosol dependde plusieurs facteurs : du flux aerien a l’interieur de la cavite,de la difference de pression entre l’interieur et l’exterieur dusinus, de la taille des particules concernees, de leurs reparti-tion et distribution dans l’aerosol et du diametre et de lalongueur du canal naso-sinusien.

Pour les particules micrometriquesHoy et al. ont compare le depot de particules d’aerosolsmonodispersees de polystyrene/latex, de solution glucoseeet d’eau pure d’un diametre de 0,5 a 15,8 mm dans le sinusmaxillaire d’un homme sain et sur un modele reconstruit. Iln’y avait pas de difference de depot entre les modeles pour lesdifferentes particules et seulement 3 % de la dose administreepenetrait dans le sinus pour des particules d’un diametre de3 a 10 mm et un gradient de pression de 10 a 15 cm d’eau [76].

Chez 11 volontaires sains respirant un aerosol de particules de1 a 30 mm, Keck et al., a l’aide d’un dispositif laser mesurant lesconcentrations et les tailles des particules de la valve nasalejusqu’au cavum, ont montre que respectivement 58, 85, 87 et99,5 % des particules de 1–3, 4–6, 7–9 et 10–30 mm se depo-saient dans les fosses nasales, que seulement 80 % de latotalite des particules de 1–3 mm deposees dans les fossesnasales etaient arretees par la valve nasale et la tete du cornetinferieur, le reste se deposant en arriere de cette zone dans laregion turbinale. Par contre plus de 90 % de la totalite desparticules superieures a 4 mm deposees etaient arretees par lavalve nasale ; celles superieures a 10 mm non arretees s’accu-mulaient dans le cavum [77]. La meme equipe avec la mememethodologie a montre a partir de 10 autres volontaires sainsque la decongestion de la muqueuse a la xylomethazolinen’influencait pas la quantite et l’aire de depot des particules[78]. Pour cet auteur, l’accumulation en regard de la valve estprobablement due a la transformation a cet endroit d’un fluxaerien laminaire en un flux turbulent.Itoh et al., utilisant un modele de fosse nasale droite recon-struit a partir de cadavres, ont montre avec des particules de4 mm de diametre, pour un flux respiratoire de 13 L/min, undepot preferentiel au niveau de la valve nasale et du cornetmoyen [79].Keyhani et al. ont montre, a l’aide d’un modele de fosse nasaledroite construit a partir de coupes de scanner d’un volontairesain et des equations de Navier-Stokes resolues par simula-tion numerique, que si la vitesse de passage de l’air etaitmaximale en dessous du cornet inferieur, seulement 30 % duvolume d’air inspiratoire passait dans cette region et seule-ment 3 % dans la fente olfactive. Si la vitesse de l’air inspireetait plus faible au niveau du deuxieme courant aerien, soit

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entre le cornet moyen, le cornet inferieur et le septum, celui-cirepresentait le courant aerien principal [80] (pas de groupecontrole).Zwartz et Guilmette ont compare trois modeles artificielstridimensionnels de fosses nasales construits a l’aide d’ima-ges IRM d’un volontaire sain non fumeur, au travers desquelsils ont delivre un aerosol de particules fluorescentes de 5,5 mmde diametre a un debit respiratoire allant de 10 a 40 L/min. Lepremier modele represente les fosses nasales du volontaire al’identique, le second omet la zone olfactive dans la recon-struction, alors que le troisieme est le reassemblage dudeuxieme modele et de la zone olfactive ; chaque modeleetait le temoin de l’autre. Il a ete observe une augmentationdu depot des particules de 50 % pour un flux de 10 L/min lorsd’une amputation de la fente olfactive, soit 9 % du volume dela fosse nasale par rapport aux autres modeles. Pour des fluxrespiratoires allant de 20 a 40 L/min, il existait une forteaccumulation preferentielle des particules au niveau de lavalve nasale. A cet endroit, toutes les particules subissaient unbrutal changement de direction provoquant l’impaction decelles ayant une forte inertie. En arriere, les particules res-tantes non impactees suivaient les flux aeriens. Le courantaerien principal (soit autour du cornet moyen) etait le princi-pal chemin de depot en arriere de la valve nasale. Les auteursretrouvaient alors une forte proportion de particules sur latete du cornet moyen (zone d’impact du courant aerienprincipal). Lorsque le flux augmentait de 20 a 40 L/min, lesparticules inhalees penetraient plus en profondeur dans lacavite nasale et les proportions deposees dans les regions ducornet moyen et olfactive augmentaient, notamment pourdes flux superieurs ou egaux a 30 L/min [81].Tian et al., a partir d’une etude experimentale controlee, ontmontre, sur un modele de fosses nasales realise a partir decoupes scanner d’un sujet sain, que les particules de pin et dechene (densite respective de 560 kg/m3 et 930 kg/m3 pourune taille de particule de 3 a 55 mm) se deposaient principa-lement, pour un flux de 10 L/min, dans la region de la valvenasale et au niveau du meat moyen. Cela etait surtout vraipour les particules superieures a 16 mm alors que les particulesinferieures se deposaient plus en arriere [72]. Cependant, leprincipal probleme de ce modele etait d’etre ampute de lapartie haute des fosses nasales et notamment des fentesolfactives.Pour les particules nanometriquesCheng et al. [82] ont montre, dans une etude comparative surtrois modeles artificiels de fosses nasales de rat, que le depotdes particules de 0,2 a 0,005 mm delivrees avec un debitinspiratoire et expiratoire de 200 a 600 mL/min, etait supe-rieur pour les particules les plus petites et diminuait avecl’augmentation de la taille et du debit respiratoire. Pour undebit inspiratoire de 400 mL/min, 40 a 70 % des particules de0,01 a 0,005 mm se deposaient dans les fosses nasales. Pources auteurs, les mecanismes de turbulence permettaient ladiffusion et le depot. L’anatomie des fosses nasales etant tres


differente chez le rat de ce qu’elle est chez l’homme, le modeleanimal a cependant des limites.

Wang et al. ont realise une etude comparative controlee sur larepartition et le depot de particules de 1 nm a 50 mm, inhaleesartificiellement a l’aide de flux allant de 4 a 15 L/min dans unmodele reconstruit de fosses nasales fait a partir de coupes descanner d’un homme de 25 ans. Ils ont montre que :� le diametre des particules avait une influence sur lescaracteristiques de depot ;� la quantite totale de particules micrometriques deposeesaugmentait avec l’augmentation du diametre et/ou la densitedes particules et/ou le debit respiratoire ;� la quantite totale de particules nanometriques deposeesaugmentait avec la diminution du diametre ;� pour des particules < 15 nm, l’efficacite de la depositiondiminuait quand le debit respiratoire augmentait ;� les principales regions de depots des particules micro-metriques etaient la valve nasale et la region turbinalemoyenne ainsi que le septum en regard ;� les particules nanometriques avaient une repartitionubiquitaire dans les fosses nasales.Comme pour l’etude de Tian et al., le modele etait malheu-reusement ampute de la partie haute des fossesnasales, s’arretant a mi-hauteur de la lame conchale de Moore[83].

Clairance mucociliaireLa clairance de la muqueuse normale est de 6 a 10 mm/mindonnant un temps total de traversee du vestibule narinaire aupharynx de 10 a 15 minutes en moyenne [84]. Ce tempsd’evacuation s’allonge, notamment lorsqu’il existe une dete-rioration de l’epithelium cilie, lors des transformations meta-plasiques, comme c’est le cas chez le travailleur du bois. Lafrequence de la mucostase rencontree chez ces travailleursaugmente avec la concentration en poussieres inhalees [85].Pour Ahman et al. [86], la clairance augmente en fonction dela duree d’exposition.

Point de depart de l’adenocarcinome naso-sinusienDepuis sa premiere description, l’adenocarcinome naso-sinu-sien etait considere comme provenant de l’interieur desmasses laterales du sinus ethmoıdal. Or, Jankowski et al.ont recemment publie une serie de 30 cas d’adenocarcinomesdont la base d’implantation etait situee dans la fente olfactive[87]. C’est aussi ce qui a ete observe sur les 20 derniers castraites dans le service ORL du CHU de Bordeaux (avisd’experts). C’est secondairement que cette tumeur envahiraitles masses laterales de l’ethmoıde.

Il est important de noter qu’il n’a pas ete retrouve dans lalitterature d’autres points de depart pour cette tumeur alorsque la muqueuse est la meme dans le reste des fosses nasales,notamment au niveau de la valve, du cornet inferieur et duseptum (zone 1 et 2 de Cottle) lieu d’arret de la plus grande

partie des particules filtrees par le nez. Il n’a pas ete decrit nonplus de lesion a point de depart des autres sinus de la face(sinus maxillaire, frontal et sphenoıdal).

DiscussionL’utilisation de multiples modeles experimentaux artificiels ouin vivo (animaux ou volontaires sains humains) et la grandevariabilite des variations anatomiques rendent complexe l’ana-lyse des resultats. L’avantage principal des modelisations est depermettre de faire varier les parametres de deposition sansqu’interferent les variations anatomiques intersujets et lesvariations dues a la congestion muqueuse inter et intrasujets.Ces modeles ne reproduisent ni le cycle nasal ni le tapismucociliaire. Les parametres de deposition sont : la taille desparticules, leur densite, les differences de pression entre levestibule et la choane, la surface de section de la cavite en toutpoint de sa profondeur et le debit [81,88]. Les debits respira-toires continus de 10 a 40 L/min sont representatifs d’unrythme respiratoire allant du repos a un effort physique demoyenne intensite [89,90]. Par ailleurs, dans cet eventail dedebits respiratoires, certains individus garderont une respira-tion nasale stricte alors que d’autres passeront a une respira-tion mixte oro-nasale [91,92] sans qu’on dispose de facteurspredictifs (age, sexe, par exemple) de ces comportementsrespiratoires. Or le travailleur du bois, par la necessite dedevelopper une activite physique, est soumis tres probable-ment a une multitude de variations du rythme et de la pressioninspiratoire au cours de son travail. Cela influence probable-ment la penetration des particules de bois dans les cavitesnasales sans qu’existe pour autant une preuve experimentale.

Les particules nanometriques ont des caracteristiques dedispersion et de depot dans les fosses nasales differentesde celles des particules micrometriques. Les particulesinferieures a 10 mm n’ayant pas ete arretees par la valvenasale suivent les courants aeriens principaux et sedeposent de part et d’autre du cornet moyen,notamment dans la fente olfactive et le recessusethmoıdo-sphenoıdal (niveau de preuve 3). Cetterepartition semble correlee avec les differentes basesd’implantation de l’adenocarcinome naso-sinusien acet endroit.

Analyse des series publiees (adenocarcinomes naso-sinusiens)De nombreux auteurs retrouvent un age moyen de diagnosticautour de 60 ans [93–100]. Les ages extremes les plus faiblessont, selon les etudes, respectivement de 21, 22, 28, 31, 37 et43 ans [40,93,98,99,101,102]. La grande majorite des patientsatteints de cette pathologie ont entre 40 et 80 ans. Il estdifficile de connaıtre, a travers la litterature, le nombre depatients dont l’age est inferieur a 40 ans : un patient sur26 pour Leroux-Robert, aucun pour Dutreuil-David [93,99,103].

137


Pour la plupart des series, la distribution des ages n’est pasdisponible [94–96,98,100,104]. De Gabory et al. [105], a proposde 95 patients, retrouvaient, au moment du diagnostic, 90 %de la population entre 50 et 85 ans, 9 % avait moins de 50 anset 1 % avait moins de 40 ans.Il apparaıt donc possible qu’un adenocarcinome naso-sinusiense developpe a l’age de 30 ans mais, pour ces patients les plusjeunes, la duree et l’intensite de l’exposition aux poussieres debois ne sont pas connues. Dans la plupart des etudes, cesdonnees specifiques ne sont pas precisees pour chacun despatients, quel que soit leur age. Il n’est pas precise non plusl’age de debut et de fin d’exposition. Cet age moyen dedecouverte correspond sur le plan de la carcinogenese aucumul de la duree d’exposition proprement dite, du delainecessaire pour provoquer une degenerescence epithelialeau contact des poussieres de bois, du delai necessaire pourl’apparition des symptomes et du delai de prise en chargepour obtenir la preuve histologique du diagnostic.Le delai de latence est reconnu comme etant le temps neces-saire pour l’apparition des premiers symptomes. Cependant, ilest calcule de maniere variable selon les auteurs : 10 ans pourRoux, 30 ans pour Sy entre la fin de l’exposition et les premierssymptomes [102,106]. D’autres etudes proposent un delai delatence calcule a partir du premier jour d’exposition (ce quicorrespond a la definition consensuelle de la latence d’unemaladie rapportee a une exposition quelle qu’elle soit). PourNylander et al., il etait en moyenne de 40 ans, mais avec desextremes allant de sept a 70 ans [11] ; pour Fontana et al. [107],il etait de 46 � 12,3 ans.Fontana et al. [107] ont montre, a propos de 46 patientsatteints d’adenocarcinome naso-sinusien et exposes auxpoussieres de bois, que l’age moyen de debut d’expositionetait de 17 � 4,5 ans.Les durees moyennes d’exposition aux poussieres de boisrapportees dans la litterature sont longues (cf. Tableau XI).S’il apparaıt que l’age moyen de decouverte est assez homo-gene, il n’est pas forcement le reflet d’une duree d’expositionlongue. Beaucoup d’auteurs retrouvent de facon non excep-tionnelle des durees d’exposition tres courtes de un a

Tableau XIMoyennes et extremes, en annees, des durees d’exposition aux pousssinusiens.Auteurs MoyenneLeroux-Robert [93] 40Moreau [96] 24George et al. [104] 26Dutreuil [103] 26Choussy et al. [12] 31Jegoux et al. [98] 31,5Sy et al. [92] 24Fontana et al. [107] 37

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cinq annees (cf. Tableau XI). Dutreuil-David et Stoll ont decrit6,35 % des patients ayant une duree d’exposition inferieure ouegale a 10 ans [103]. Ils etaient 11 % dans la population decritepar Fontana et al. [107]. Pour Roux, 3,7 % des patients [108] et3,8 % des patients pour Jegoux et al. [98] avaient une dureed’exposition inferieure a 5 ans.Les medianes d’exposition apparaissent plus representativesdu temps necessaire pour provoquer une degenerescence parrapport a l’ensemble de la population atteinte : 11 ans pourBimbi et al. [13]. Il est cependant rappele que, dans la meta-analyse de 12 etudes cas-temoins de Demers, l’odd ratio esteleve (7,3 IC 95 % : 3,7–14,6) pour des durees d’expositioninferieures a 5 ans.Il n’est pas possible au vu des donnees disponibles de savoir sila latence est dependante de la dose et de la duree d’exposi-tion. Il apparaıt surtout, qu’au-dela d’un an d’exposition, il estpossible de developper cette tumeur, que le delai de latenceest en general long : quelques annees pour les plus courts(7 ans) jusqu’a plus de 30 ans pour les plus longs, apres lepremier – voire, le dernier – jour d’exposition.Seules deux etudes font etat du delai entre la fin de l’exposi-tion et le diagnostic : 11 � 2,8 ans pour les 46 patients analysesretrospectivement par Fontana et al. [107] et 10,6 ans pour les139 patients analyses avec la meme methodologie par Rouxet al. [108].Dans la litterature, il existe une augmentation du risquerelatif en fonction de la duree d’exposition :� pour Carton et al. [51], le risque en fonction de la dureed’exposition montre une relation forte avec une elevationimportante des odds ratio : OR = 1,08 ; IC = 95 % : 1,07–1,09 parannee, OR = 5,3 ; IC 95 % : 2,5–11,1 pour des durees inferieures a5 ans, OR = 10,7 ; IC 95 % : 5,2–22,3 pour des durees de 10 a19 ans et OR = 36,7 ; IC 95 % : 22,0–61,3 pour des dureessuperieures ou egales a 30 ans. Il precise par ailleurs que,meme pour des durees d’exposition courtes (< a 5 ans), lerisque est eleve ;� dans la meta-analyse de 12 etudes cas-temoins de Demers,l’odd ratio est de 7,3 (IC 95 % : 3,7–14,6) pour des dureesd’exposition inferieures a 5 ans [6–8].

ieres de bois chez les patients porteurs d’adenocarcinomes naso-

Minimale Maximale22 54

2 461 502 524 493 501 585 > 40

Recommandations pour la surveillance medicoprofessionnelle

Les etudes retrospectives (niveau de preuve 4) rapportentun age moyen au diagnostic d’adenocarcinome naso-sinusien autour de 60 ans. Seulement 10 % de lapopulation atteinte a moins de 50 ans. La latence(periode entre le debut de l’exposition et le diagnosticde la tumeur) moyenne est de 40 ans. Il n’est pas possible al’heure actuelle de savoir si sa longueur est dependante dela dose et de la duree d’exposition. Il apparaıt surtout,qu’au-dela d’un an d’exposition, il est possible dedevelopper cette tumeur avec le meme delai de latenceque pour une exposition plus longue. Plus de 90 % despatients atteints d’un adenocarcinome naso-sinusien onteu une duree d’exposition aux poussieres de boissuperieure ou egale a 5 ans.

Donnees sur le comportement tumoralEn comparaison des autres tumeurs naso-sinusiennes etnotamment du carcinome epidermoıde du sinus maxillaire,les cliniciens considerent que l’adenocarcinome naso-sinusienest une tumeur d’evolution plus lente (Avis d’experts,communaute ORL).De facon generale, pour les adenocarcinomes, il est admisque le temps de doublement tumoral est de 160 jours [109].Valente et al., lors d’une etude histologique retrospective apartir de 34 cas d’adenocarcinome naso-sinusien, indiquent queseuls sept d’entre eux (19,4 %) avaient un immunomarquage Ki-67 sur plus de 50 % des cellules tumorales. Dans cette memeetude, les auteurs montrent qu’il n’y avait pas de correlationentre l’immunomarquage et la survie sans recidive a 5 ans : lesgroupes ayant un immunomarquage inferieur a 25 % et supe-rieur a 50 % avaient un taux de survie inferieur aux autres [110].Dans une revue de la litterature sur les mecanismes et lesdifferentes etapes de la carcinogenese de l’adenocarcinomenaso-sinusien chez les travailleurs du bois, De Gabory et al.[111] indiquent que l’instabilite chromosomique apparaıt etrepour la muqueuse respiratoire une des etapes majeures deprocessus de degenerescence. Certains acteurs biomoleculai-res et genetiques sont communs avec l’adenocarcinomecolique, mais ils ne sont pas mis en jeu avec la memeimportance et les memes scenarii, laissant apparaıtre desmecanismes bien distincts. Il y a pour l’adenocarcinomenaso-sinusien des evenements specifiques dus aux facteursanatomocliniques locaux et aux agents carcinogenes.

Les donnees sur le developpement des adenocarcinomesnaso-sinusiens dus aux poussieres de bois sont peunombreuses. L’evolutivite de cette tumeur semblemoindre que celle des carcinomes epidermoıdes (avisd’experts). Seule une analogie avec l’histoire naturelledes adenocarcinomes d’autres localisations permetd’orienter la periodicite d’un depistage.

Evolution clinique des adenocarcinomes naso-sinusiens
Symptomatologie inauguraleLe groupe d’etude des tumeurs de la tete et du cou (GETTEC) amontre au cours d’une etude retrospective multicentrique de418 patients [100] que la symptomatologie de decouverteetait :� obstruction nasale 79 % ;� epistaxis 51 % ;� tumeur visible par la narine 29 % ;� rhinorrhee 27 % ;� douleur sinusienne 20 % ;� exophtalmie 11 % ;� diplopie 9 % ;� ganglion cervical 1 % ;� perte de poids 0,5 %.Dans cette meme etude, 38,6 % des patients avaientdes symptomes depuis plus de six mois, 23 % depuistrois a six mois, 12 % depuis moins de trois mois et pour26,6 % des patients les donnees n’etaient pas disponibles[100].De Gabory et al. [112] ont montre au cours d’uneetude retrospective de 76 patients que cette symptomato-logie de decouverte etait unilaterale dans 98 % descas. Choussy et al. [100], a partir de 418 patients, indi-quaient qu’il en etait de meme pour la majorite despatients.Pour Svane-Kudsen et al., une obstruction nasale associee ades epistaxis etait suffisamment specifique et precoce pourevoquer le diagnostic [113].Laraqui Hossini et al., a l’aide d’une serie retrospective, ontcompare 242 sujets exposes aux poussieres de bois versus121 personnes non exposees, en tenant compte de l’atopie etde la consommation de tabac. L’incidence de la rhinite etaitsignificativement plus frequente (p < 10–3) chez les sujetsexposes non fumeurs (52,2 %) que chez les sujets non exposesnon fumeurs (6,7 %) [114].Marcucilli et al. ont montre, dans une etude cas-temoins de264 salaries de la menuiserie industrielle et 261 sujets contro-les non exposes, que les travailleurs du bois avaient plussouvent des irritations nasales, un ecoulement et/ou uneobstruction : odds ratios respectivement de 2,57, 2,93 et2,06 [115].Les adenopathies inaugurales sont exceptionnelles :un patient sur 42 pour Vergnolle et al. [116], un sur 76 pourSy et al. [102], trois sur 418 pour le GETTEC [100].L’ensemble des auteurs du Tableau XII est unanimepour dire que les signes ophtalmologiques (exophtalmie,œdeme palpebral, diplopie, baisse de l’acuite visuelle),meninges et neurologiques sont de survenue tardivedans l’histoire de la maladie et correspondent le plussouvent a une lesion extensive etendue au-dela del’organe naso-sinusien, au pronostic le plus souvent pejo-ratif.
des travailleurs exposes a l’effet cancerigene des poussieres de bois

139


Tableau XIIProportion de lesions T3 et T4 au moment du diagnostic (%).AUTEURS N %T3 + T4Alvarez et al. [185] 34 60Roux [106] 85 89Tiwari [186] 29 82Knegt [187] 62 79Claus et al. [188] 47 72Jegoux et al. [98] 80 72,5Percodani [99] 46 67,5GETTEC (2008) 416 64,6Bogaerts et al. [189] 44 38,6De Gabory, (2010) 95 75,7

Les manifestations cliniques initiales de l’adenocarcinomenaso-sinusien sont, par ordre decroissant d’incidence,rhinologiques, ophtalmologiques, neurologiques oumeningees et exceptionnellement metastatiques. Lessignes de decouverte les plus frequents sontl’obstruction nasale, la rhinorrhee purulente unilateraleet des epistaxis repetees homolaterales. Le caractereaspecifique, banal, tardif, de ces symptomes, qui nedifferent pas des symptomes d’irritation benigne parfoispresents depuis longtemps, contribue a ce que, bien qu’ilsalterent la qualite de vie, ils ne soient pas percus commeun signe d’alerte, ce qui retarde la premiere consultation,donc le diagnostic, et explique la faible proportion detumeurs de petite taille au moment du diagnostic(niveau de preuve 3).

Examen clinique rhinologiqueL’aspect macroscopique de la lesion a peu d’interet en pra-tique courante car il est non specifique. Il n’a donc pas eteretrouve de description macroscopique particuliere dans lesetudes disponibles de la litterature. L’examen clinique estsouvent evocateur d’un processus expansif devant la mise enevidence d’une formation tumorale unilaterale, bourgeon-nante, heterogene, parfois crouteuse, saignant facilementau contact. Parfois la tumeur est masquee par un ou plusieurspolypes sentinelles ne devant pas faire ignorer le diagnostic.La nasofibroscopie est l’examen realise d’emblee, lors de lapremiere consultation, permettant de visualiser une grandepartie, voire l’ensemble de la muqueuse des fosses nasales,notamment du cornet et du meat moyen, et de ne pas passer acote des tumeurs de petite taille ou posterieures (avisd’experts, communaute ORL).

Evolution clinique et pronosticLes facteurs pronostiques retrouves dans la litterature sontissus d’etudes retrospectives correspondant a l’analyse desprises en charge therapeutiques de series historiques.

140

Tous les auteurs s’accordent pour dire que le pronostic estprincipalement lie aux recidives locales plutot qu’au risque demetastases a distance [96–98,102,105,108,112]. Ces recidiveslocales siegent le plus souvent au pourtour des berges de lazone d’exerese : base du crane, sinus sphenoıdal, peri-orbite(cf. Tableau XIII).L’ensemble des series retrospectives du Tableau XII retrouveune forte proportion de lesions T3 et T4 (cf. Tableau XIV pourle descriptif des stades) au moment du diagnostic.L’extension sphenoıdale est, pour Brasnu et Stoll, un facteurimportant de recidive locale [97,117]. Six etudes ont demontreque l’invasion de la dure-mere est aussi un risque importantde recidive locale et donc de mauvais pronostic [97,118–122].Kraus et al., Shah et al. et Roux et al. retrouvent commefacteur majeur de mauvais pronostic l’extension cerebraleavec une survie actuarielle de 19 % a 3 ans et de 0 % a quatreans pour les T4b. Les deces dus a la maladie, en cas d’evolutionlocale, surviennent dans un delai moyen de 29 mois [98].Les localisations de metastases a distance etaient par ordredecroissant : cerebromeningees, osseuses, pulmonaires, gan-glionnaires et hepatiques [98,102,112]. La survie moyenne estalors de cinq mois apres leur diagnostic [102].Lors d’une prise en charge palliative, les patients (T4b) sontdecedes dans un delai maximal de 2 ans [112].

La plupart des adenocarcinomes naso-sinusiens sontdiagnostiques a un stade avance T3 ou T4 et la plupartdes deces sont en rapport avec une recidive tumoralelocale. Les facteurs de mauvais pronostic sont lesextensions au sinus sphenoıde, a la dure-mere et al’encephale et le stade initial, notamment T4. Il est doncessentiel de prendre en charge ces lesions a des stadesprecoces offrant un taux de survie specifique a cinq et dixans (apres traitement associant chirurgie + radiotherapie)de 100 % pour les T1 et respectivement 100 % et 85,2 %pour les T2 (niveau de preuve 4).Etant donne la survenue tardive des premiers signescliniques, seul un depistage chez des sujetsasymptomatiques peut conduire a la detection detumeurs peu evoluees (niveau de preuve 4).

Traitements des adenocarcinomes naso-sinusiens dus auxpoussieres de bois. Benefice attendu d’un diagnostic precoce(question 2.4)

Le traitement des adenocarcinomes naso-sinusiens repose surl’association chirurgie et radiotherapie. Ces lesions sont peuradiosensibles et l’exerese tumorale est un point importantdu traitement car la plupart des deces sont en rapport avecune evolution tumorale locale [96]. Les patients qui ne sontpas operes et qui ne beneficient pas d’un traitement chirur-gical associe a de la radiotherapie decedent dans 100 % descas [106] (niveau de preuve 4). Certaines equipes [106] pre-


Tableau XIIILocalisation des recidives des adenocarcinomes naso-sinusiens.Auteurs Sinus

maxSinussphenoıde

C.N.F. Sinusfrontal

F.I.T. Orbite Meninges Cerveau Ganglion

Lund, [119] +Van Tuyl [122] +Shah [121] + +Kraus [118] + +Nunez [94] +[117] +Roux [106] + -Bridger [190] - -Stoll [97] + + - + +[212] +Lietin [191] + -Gettec 2008 - + + + + +[105] - - + + + + +Totaux - + + + ? ? +++ +++ +

Tableau XIVClassification de Roux, frequence, traitement et survie a 5 ans des adenocarcinomes naso-sinusiens [106].Classification des adenocarcinomes de naso-sinusien selon ROUX

Frequence Traitement Survie a 5 ans

T1 : Tumeur dans une region ethmoıdale sanslyse osseuse

2,6 % Chirurgie seule (resection endonasale) 92 %

T2 : Tumeur etendue a plusieurs regionsethmoıdales sans lyse osseuse

18,4 % Chirurgie (resection endonasale)+/- Radiotherapie externe postoperatoire

92 %

T3 : Tumeur lyse une paroi osseuse ou plus,sauf la lame criblee

58 % Chirurgie (voie transfaciale ou mixte)+ Radiotherapie externe postoperatoire

83 %

T4 T4a : Tumeur lyse la lame criblee,sans extension intracranienneni invasion de la dure-mere

10,5 % Chirurgie (voie transfaciale ou mixte)+ Radiotherapie externe postoperatoire

53 %

T4b : Tumeur lyse la lame cribleeavec extension intracranienne

10,5 % Chirurgie par voie mixte si chirurgiepossible (pas exenteration orbitaire)+ Radiotherapie externe+/- Chimiotherapie

25 % pour unesurvie a 2 ans0 % a 5 ans

conisent une chimiotherapie neo-adjuvante (niveau de preuve4). La plupart des auteurs preconisent une radiotherapiepostoperatoire sur la lesion primitive et n’irradient les airesganglionnaires que lorsqu’il existe un envahissement gan-glionnaire histologique. Certaines tumeurs de petite taille (T1/T2) ne sont pas irradiees en postoperatoire [97] (niveau depreuve 4).Le Tableau XIV recapitule la classification, la frequence, letraitement et la survie a 5 ans des adenocarcinomes naso-sinusien.L’agressivite de l’acte chirurgical est fonction de la taille et dusiege de la tumeur. Actuellement, l’exerese chirurgicale estrealisee essentiellement par voies transfaciales (paralatero-nasale ou degloving) [97,98,102]. Ces voies d’abord, parfoissans aucune cicatrice externe (degloving), posent le problemede la reconstruction des voies lacrymales qui peuvent etre lasource de sequelles. Recemment, certaines equipes realisentl’exerese de lesions classees T1/T2 par voie endonasale endos-

copique. Ces techniques plus rapides, qui reduisent la morbi-dite, la duree d’hospitalisation et les sequelles esthetiquespermettent les memes qualites d’exerese macroscopiquedans certaines indications bien definies, mais leurs resultatscarcinologiques a long terme doivent etre confirmes [123–128].Les voies d’abord transfaciales restent donc la reference dansla prise en charge chirurgicale ; parmi elles, le deglovingn’entraıne que peu ou pas de modifications faciales.Les tumeurs volumineuses qui envahissent la lame criblee et/ou l’etage anterieur de la base du crane (T4) necessitent unabord mixte, ORL par voie transfaciale et neurochirurgical parvoie transcranienne bicoronale. Cette voie d’abord neurochi-rurgicale, qui n’est envisageable que chez des patients jeuneset en bon etat general, expose a des suites operatoireslongues et parfois difficiles qui sont essentiellement liees al’acte neurochirurgical. Cette prise en charge s’accompagnetoujours d’une anosmie definitive invalidante. Les lesions T4asemblent pouvoir etre abordees par voie basse (voie trans-

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faciale) avec une morbidite moindre et une securite carcino-logique equivalente [97,98].Les adenopathies cervicales metastatiques initiales sont rareset associees a un mauvais pronostic [102]. Leur presence doitfaire pratiquer un curage ganglionnaire suivi d’une irradiationexterne postoperatoire, curage associe au traitement de lalesion naso-sinusienne.Les adenocarcinomes naso-sinusiens ont une moyenne desurvie de 80 % a 5 ans [112]. Pour la plupart des auteurs, lesstades T1 et T2 sont associes a une meilleure survie que lesstades T3 ou T4. Roux [106], sur une etude de 130 patients dontla plupart sont des adenocarcinomes, rapporte 0 % de surviepour les patients qui presentaient une atteinte cerebrale(T4b), alors que le taux de survie est de 73 % pour les tumeursclassees T3. De Gabory et al. [112], sur une serie de 76 cas,rapportent un taux de survie a 5 ans de 92 % pour les tumeursclassees T1 ou T2, de 86 % pour les T3, de 53 % pour les T4a, etde 25 % a 2 ans pour les T4b.Un diagnostic precoce (stades T1/T2) permettrait :� un traitement chirurgical moins agressif avec unemorbidite plus faible ;� l’absence de radiotherapie externe en postoperatoire, doncune meilleure qualite de vie post-therapeutique ;� la reduction du risque de recidive locale et l’ameliorationdu pronostic de la maladie (niveau de preuve 1).

Outils de depistage des adenocarcinomes naso-sinusiens(question 3)

Les travailleurs salaries exposes aux poussieres de boisbeneficient actuellement d’un suivi medical en coursd’exposition et apres l’arret de leur activite professionnelles(suivi post professionnel). La traduction en droit francais3 dela reglementation europeenne4 prevoit en effet, pour lestravailleurs salaries exposes a un risque cancerigene, unesurveillance medicale renforcee (visite en medecine dutravail obligatoire au moins une fois par an) pendant laperiode d’exposition sans en detailler le contenu precis.Pour ce qui est de la surveillance post-professionnelle5, ilest prevu un suivi medical realise par le medecin du choixdu salarie retraite et, dans le cas d’une exposition ante-rieure aux poussieres de bois, un examen medical par unmedecin specialiste ORL tous les deux ans, des radiogra-phies pulmonaires et des sinus de la face, completes si

3 Decret du 1er fevrier 2001 fixant les regles particulieres de preventiondes risques cancerogenes, mutagenes ou toxiques pour la reproduction(CMR).4 Directive 99/394/CEE du 29 avril 1999 concernant la protection destravailleurs contre les risques lies a l’exposition a des agents can-cerogenes au travail5 Arrete du 28 fevrier 1995 pris en application de l’article D.461-2 duCode de la Securite sociale fixant le modele type d’attestationd’exposition et les modalites d’examen dans le cadre du suivi post-professionnel des salaries ayant ete exposes a des agents ou procedescancerogenes.

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necessaire de quelques coupes de scanner des sinus(prise en charge a 100 % par la Securite sociale sur unfonds special). Ce protocole de depistage etait fonde sur unavis d’experts, mais aucune evaluation de ces examensn’avait ete effectuee avant la publication de ces textesen 1995.Or, la problematique du diagnostic precoce et du depistagede l’adenocarcinome naso-sinusien est de mettre en evi-dence une tumeur de petite taille dont le lieu de naissanceest la fente olfactive et le recessus ethmoıdo-sphenoıdal(avis d’experts de la communaute ORL). A ce stade, lesdestructions osseuses intra-ethmoıdales sont alors faiblesou absentes. En peripherie tumorale, les reactions inflam-matoires et immunitaires locales doivent etre differencieesde la tumeur. Ce n’est donc pas une lyse osseuse que l’oncherche, mais plutot la presence d’un processus tissulairepathologique dans les cavites naso-sinusiennes, entoure etmasque par les differentes reactions inflammatoires loca-les.Il est a noter qu’aucune recommandation issue d’une metho-dologie rigoureuse n’est disponible sur ce theme. Seule unerecommandation allemande [129] de type « guideline » a eteretrouvee (cf. chapitre nasofibroscopie).

Interrogatoire : signes fonctionnels d’appelCf. chapitre evolution clinique des adenocarcinomes naso-sinusiens.

Les signes fonctionnels sont non specifiques, tres varies,banals, tardifs et ne peuvent pas servir au diagnosticprecoce de l’adenocarcinome naso-sinusien (niveau depreuve 3).Cependant, deux signes d’alerte peuvent etre utiles pourune demarche diagnostique :

� l’atteinte unilaterale (obstruction nasale et epistaxis+++) ;

� la persistance d’une obstruction nasale inexistanteauparavant ou l’aggravation de symptomes naso-
sinusiens deja connus.
Examen cliniqueLa rhinoscopie anterieure au miroir de Clark avec unspeculum nasal ne permet de voir que le tiers anterieur dela fosse nasale. Parfois, elle ne montre qu’un polype d’allurebanale ou meme un aspect normal. Elle est abandonnee dansle cadre de la recherche d’un syndrome obstructif unilateralau profit de la nasofibroscopie (cf. chapitre sur lanasofibroscopie), examen facilement disponible. Larhinoscopie posterieure est obsolete (avis d’experts,communaute ORL).


Examens complementaires

La radiographie standard des sinusMc Alister et al., dans une population pediatrique suivie poursinusite chronique, a compare les resultats fournis par lescliches standards et les coupes scannographiques des sinus dela face ; il a observe des discordances de 31 %, 29 %, 22,8 % et15,6 % selon qu’il s’agit respectivement du sinus sphenoıdal,de l’ethmoıde, du sinus maxillaire ou du sinus frontal. Danscette etude, 34 % des sinus interpretes comme pathologiquessur les cliches standards correspondaient a des sinus normauxau scanner. Inversement, 46 % des sinus interpretes commenormaux sur les cliches standards etaient consideres commepathologiques au scanner, les cellules ethmoıdalesrepresentant la majorite des faux negatifs a l’examenstandard [130].Chez l’adulte, Laranne et al. ont compare les radiographiesstandards de 75 patients atteints de sinusite chronique maxi-llaire avec les donnees operatoires et ont montre qu’il n’exi-stait une correlation que dans la moitie des cas [131].En octobre 2008, la Haute Autorite de sante (HAS) a evalue etmis a jour les indications et les non-indications des radio-graphies standards du massif facial (comprenant les radio-graphies des sinus et de la face) en precisant les autrestechniques eventuellement recommandees. De facon gene-rale, leur place dans la strategie diagnostique a beaucoupdiminue avec l’evolution des autres techniques d’imagerie[132].Ferrie et al. [133,134] ont montre que les radiographies stan-dards des sinus ne permettaient pas une evaluation correctede l’ethmoıde, appreciaient mal et sous-estimaient l’etenduedes lesions muqueuses et les modifications des parois osseu-ses).

La radiographie standard des sinus n’a aucun interetdans le cadre du depistage, du diagnostic et du biland’extension d’une tumeur naso-sinusienne (niveau depreuve 2).

L’examen tomodensitometrique des sinusL’etude de Leroyer proposait un depistage par un scannerspirale faible dose (120 kV et 150 mAs) sans injection deproduit de contraste iode chez des salaries ayant ete exposesaux poussieres de bois pendant au moins 4 ans cumules(moyenne a 15 ans) et dont la date de la premiere expositionremontait a plus de 20 ans. Cette etude devait concerner300 sujets. Sur les 300 convocations, seuls 254 sujets ontbeneficie d’un scanner (32 ont refuse d’emblee et 14 ne se sontpas presentes dans le service de radiologie malgre une pro-position d’un deuxieme rendez-vous). Un scanner pour lequelles conditions d’exposition du salarie n’etaient pas respectees

a ete exclu (salarie d’origine etrangere, difficile a compren-dre). Sur les 253 scanners realises et analyses pour les statis-tiques, 130 (51 %) se sont reveles pathologiques (88 % desinusite chronique, 5 % de pathologie dentaire, 3 % de poly-pose, 4 % autre). Dix-neuf patients ont necessite un examencomplementaire apres la realisation du scanner de depistage :deux scanners avec injection, 16 IRM. Un sujet a refuse l’IRM.Deux patients ont ete operes et les analyses anatomopatho-logiques sont restees negatives. Aucun cancer ORL n’a doncete detecte. Le scanner a ete bien accepte puisque 98 % dessalaries seraient prets a refaire cet examen 2 ans plus tard s’illeur etait propose [135].Duvoisin et Agrifolio [136] ont observe, lors d’une etudeprospective sur 156 patients asymptomatiques ayant passeun scanner cerebral, 10,9 % d’images anormales dans lessinus. Pour Havas et al., l’incidence des images scannogra-phiques anormales endosinusiennes dans une population de666 patients asymptomatiques etait de 42,5 %, et augmentaita 54,4 % en periode d’allergies saisonnieres [137]. Pour LloydGA, elle est de 39 % a partir d’une serie retrospective depatients asymptomatiques ayant eu un scanner orbitaire(Lloyd, 1990). Pour ces trois equipes, le sinus ethmoıdal appa-raissait le plus souvent atteint.Som et al., de maniere retrospective a partir de l’analyse de400 scanners de patients atteints de pathologies naso-sinu-siennes (186 maladies inflammatoires et 214 tumeurs), ontmontre que :� la densite des secretions recentes dans un ethmoıdeinflammatoire et celle d’une mucocele etaient en moyenne de10 a 18 Unites Hounsfield (UH) ;� en l’absence de destruction osseuse, il etait impossibled’eliminer la presence d’une tumeur ;� en l’absence de reaction osseuse sclerotique, il etaitimpossible de differencier une infection fongique agressiveou une granulomatose d’une tumeur [138].Kondo et al., a propos de 49 tumeurs malignes naso-sinusiennes T3 et T4 dont le bilan d’extension a ete realisepar scanner (injecte ou non) et correle aux donnees ana-tomopathologiques, ont retrouve qu’en l’absence dedestruction osseuse il etait impossible de faire la differenceentre la tumeur et les phenomenes inflammatoires envi-ronnants, particulierement dans l’ethmoıde et le sphenoıde[139].Lamoral et al., a partir de 26 d’adenocarcinomes naso-sinu-siens, ont montre de maniere retrospective qu’il y avait unesurestimation du volume de la tumeur et de son extension auscanner en raison des difficultes a faire la distinction avec lestissus environnants [140].Rasch et al. ont montre, au cours d’un essai comparatif a partirde six patients atteints de cancers ORL et dequatre observateurs differents, que le volume tumoral etait1,3 fois plus volumineux au scanner qu’a l’IRM et que lesvariations d’interpretation inter observateurs etaient moinsimportantes a l’IRM qu’au scanner [141].

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Held et Breit [142] ont montre de maniere retrospective, apartir de scanners et d’IRM de 292 patients porteurs detumeurs naso-pharyngees et naso-sinusiennes, que la sensi-bilite de detection tumorale du scanner etait de 84,7 % dans lesinus maxillaire, bien moindre dans le sphenoıde et encoreplus faible dans l’ethmoıde et que sa capacite a pouvoirdifferencier la tumeur de son environnement inflammatoireetait de 78,6 % contre 91,6 % pour l’IRM.Dufour et al. [143], en analysant 28 cas d’adenocarcinomesnaso-sinusiens, ont montre de maniere retrospective que lacorrelation entre les images d’un bilan comprenant TDM etIRM et l’histologie postoperatoire etait de 82,1 %.Som et al., en analysant retrospectivement 272 scanners post-operatoires de patients traites chirurgicalement pour unepathologie inflammatoire ou tumorale naso-sinusienne, ontindique, sans donner de chiffre, qu’il etait difficile pour unradiologue de ne pas faire d’erreur dans l’interpretation desimages cicatricielles au sein des tissus mous bordant la caviteoperatoire [138].Petit et al., avec la meme methodologie a propos de10 patients ayant recidive apres chirurgie d’exerese d’unpapillome inverse, ont montre que la sensibilite de detectiondu scanner pour mettre en evidence la recidive etait de 60 %contre 100 % pour l’IRM [144].A partir d’une etude retrospective de 136 patients, Cagici et al.[145], en cherchant a quantifier la sensibilite et la specificite duscanner trois coupes par rapport au scanner complet des sinusde la face pour le diagnostic de sinusite chronique, ont montreque les trois incidences delivraient une dose de 32,1 mGy/coupe a 130 kV et 189 mAs, soit 96,3 mGy pour les trois coupeset 10,7 mGy/coupe aux memes parametrages soit 428 mGypour un scanner complet.Sohaib et al. ont montre, de maniere prospective sur40 patients, les effets de la reduction de mAs sur la qualitede l’image au scanner et sur les doses d’irradiation adminis-trees. Quatre groupes ont ete realises ayant respectivementun scanner a 200, 150, 100 et 50 mAs ne changeant pas laqualite de l’image et entraınant une irradiation moyenne ducristallin de 13,5– 7,6– 6,2 et 3,1 mGy. Il s’agissait de scannersnon injectes comportant des coupes coronales de 3 mmd’epaisseur, incrementees tous les 5 mm, de patients porteursde problemes inflammatoires sinusiens avant chirurgieendoscopique [146].Hagtvedt et al. [147] ont compare, de maniere prospective,l’interet diagnostique et l’irradiation du scanner sinusien noninjecte standard avec le scanner faible dose sur 47 patientsatteints de sinusite aigue. Le scanner standard comportaitdes coupes de 3 mm d’epaisseur, incrementees de 3 mm, enregard du meat moyen et de 5 mm d’intervalle au-dela, alorsque le scanner faible dose comportait 10 coupes incremen-tees de 5 a 15 mm d’intervalle. Les doses d’irradiation ducristallin etaient respectivement de 0,6 mSv et 0,02 mSv[dose seuil d’apparition des opacites du cristallin 0,5–2 Sv(ICPR, 1990)].

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Hojreh et al., de maniere comparative sur 145 patients, ontcorrele les parametres subjectifs et objectifs de la qualite del’image scannographique a la quantite d’irradiation :neuf protocoles de scanner ont ete utilises. Les protocoles« basse dose » produisaient un bruit autour du pixel de 70 a90 Unite Hounsfield (UH) et n’etaient indiques que chezl’enfant, la sinusite chronique et la deviation septale pourdes doses de 3,2 a 6,1 mGy/coupe. Le protocole standardrecommande par la communaute europeenne [148] pour lebilan de pre chirurgie endoscopique endonasale produisaitun bruit autour du pixel de 50 a 70 UH pour 10,6 mGy/coupe.L’augmentation de la dose delivree permettait d’augmenterla resolution de l’image avec un bruit autour du pixel infe-rieur a 50 UH pour des doses delivrees de 30,6 mGy/coupe[149].

L’imagerie par resonance magnetique des sinus (IRM)Quelle pourrait etre l’utilite de l’IRM dans la mise en evidenceprecoce d’un processus expansif tissulaire endonasal et/ouendosinusien?Zinreich et al. et Kennedy et al. ont montre, a partir devolontaires sains, les capacites de l’IRM a mettre en evidenceles variations physiologiques du volume de la muqueuse descornets inferieurs, des fosses nasales et de l’ethmoıde[150,151].A partir d’une serie retrospective de 1120 patients asympto-matiques ayant eu une IRM cerebrale, Conner et al. [152] ontmontre qu’il existait des signaux anormaux muqueux sanscorrelations anatomocliniques chez 13 % d’entre eux avec uneacme allant jusqu’a 16 % des cas en periode pollinique. Cookeet Hadley [153] retrouvaient, a partir de 483 patients asymp-tomatiques ayant eu une IRM cerebrale, une incidence de37,5 % avec une participation maxillaire et ethmoıdale pre-dominante. Iwabuchi et al., de maniere prospective, ontanalyse 325 IRM de patients ayant une maladie neurochirur-gicale dont 257 n’avaient aucune pathologie naso-sinusienne.L’incidence des images muqueuses pathologiques etait de47,1 % dans la population totale et de 41,6 % dans la popula-tion asymptomatique. La aussi, la predominance des sitesmaxillaires et ethmoıdaux etait marquee. Les patients de plusde 50 ans avaient une incidence d’incidentalomes superieurea celle de la population de moins de 50 ans (49,8 vs 39,5 %)[154].Som et al., a partir d’une etude de cohorte de 41 patients, ontpu montrer la correlation existant entre la teneur en proteinedes secretions nasales et les signaux enregistres en T1 et T2,expliquant ainsi les variations de signaux observees dans lesretentions sinusiennes et les mucoceles en fonction de leuranciennete et de leur viscosite ; ils ont ainsi permis dedifferencier ces secretions du muscle et de l’os (signaux dereferences) [155].Lloyd et al. ont montre, de maniere retrospective a partir de246 patients atteints de tumeurs naso-sinusiennes prouveeshistologiquement, qu’il n’y avait pas de signal specifique a


l’IRM des masses tumorales en fonction de leur histologie etque l’association scanner et IRM permettaient de determineravec precision l’extension tumorale dans 98 % des cas (Lloyd,2000).Chong et Fan, [156] a partir d’une etude retrospective de114 patients atteints de carcinome naso-pharynge, ont montrequ’il existait une reaction inflammatoire maxillaire, sphenoı-dale et ethmoıdale peripherique a la tumeur chez respecti-vement 26, 15 et 12 patients. En comparant les densites auscanner et les signaux en IRM, ils notent que le contenu dusinus maxillaire n’etait analysable au scanner que dans 17 %des cas contre 100 % des cas avec l’IRM injectee. Ce contenun’etait jamais identifiable au scanner dans le sphenoıde etl’ethmoıde mais toujours avec l’IRM.Lanzieri et al., a partir d’une etude de cohorte de 41 patients,ont pu montrer que les correlations anatomocliniques exi-stant entre le scanner non injecte, l’IRM injectee, les donneesendoscopiques peroperatoires et l’anatomopathologiedemontraient une nette superiorite de l’IRM injectee pourfaire le diagnostic d’une mucocele, d’une tumeur naso-sinu-sienne ou des deux ensemble, avec une sensibilite et unespecificite respectivement dans chaque cas de :� diagnostic de mucocele : Se 93 % Sp 95 %� diagnostic de tumeur naso-sinusienne : Se 95 % Sp 93 %� diagnostic des deux associees : Se 83 % Sp 86 % [157].Som et al. ont compare trois groupes de maniere prospective :un groupe de 53 patients atteints de tumeurs naso-sinusien-nes, un de 60 patients atteints de maladies inflammatoiresnaso-sinusiennes et un de 47 patients ayant une tumeur dememe histologie que le premier groupe, mais situee a unautre endroit de la sphere ORL. Tous les patients ont eu unscanner et une IRM et deux observateurs (radiologue etchirurgien) ont confronte leurs opinions avant et apres chi-rurgie sur l’analyse du signal et des berges de la lesion. Dans92,5 % l’IRM est equivalente (43,4 %) ou superieure (49,1 %)pour determiner avec exactitude les limites de la tumeur. Pourquatre patients sur 53, le scanner etait superieur dans cetobjectif car il existait des erosions osseuses non vues a l’IRMdans deux cas et des tumeurs osteogeniques dans lesdeux autres. Dans le groupe des maladies inflammatoires,les signaux enregistres sont juges aussi specifiques en IRMqu’au scanner chez 48 patients et superieurs chez les 12 res-tants. Dans le groupe des tumeurs naso-sinusiennes et dans legroupe des autres localisations ORL, toutes les lesions ont unsignal intermediaire en T2 sauf celle d’origine salivaire. Dansle groupe des maladies inflammatoires, les lesions muqueusesont un hypersignal identique a celui des lesions inflamma-toires rencontrees autour des lesions dans le groupe destumeurs naso-sinusiennes [158].Les memes auteurs, dans une autre etude retrospective por-tant sur 14 patients presentant un processus expansif naso-sinusien avec extension intracranienne, ont montre que lesdifferences de signal permettaient dans tous les cas dedifferencier les lesions inflammatoires, benignes et malignes

et de circonscrire les berges des lesions notamment en intra-cranien [155,159].Les IRM injectees de 75 patients atteints de maladies naso-sinusiennes benignes et malignes ont montre de maniereprospective une correlation anatomoclinique avec l’histologiede 96 %. L’ensemble des signaux enregistres en T1, T2 etT1 injecte permettait dans tous les cas de differencier lesberges tumorales de leur environnement (Lloyd, 1989).Lund et al. ont compare, a l’aide d’une serie de 26 patientsatteints d’une tumeur naso-sinusienne, les donnees pre the-rapeutiques de l’IRM, injectee ou non, avec les resultatshistologiques de l’intervention. Ils ont montre qu’il existaitune forte correlation anatomoclinique de 94 % lorsque l’IRMn’etait pas injectee et de 98 % avec injection [160]. Les limitesde la tumeur visualisable a partir du scanner ne sont correleesque dans 78 % des cas avec les renseignements cliniquesobtenus en peroperatoire et les limites anatomopathologi-ques.

Position des specialites concernant l’imagerie des tumeursnaso-sinusiennesActuellement en France, meme en l’absence d’etude rando-misee en double aveugle (impossible dans ce cas de figure), lesmedecins ORL et les radiologues sont unanimes sur le fait quela TDM et d l’IRM sont complementaires dans le bilan d’exten-sion pretherapeutique avant chirurgie des tumeurs des fossesnasales et des sinus ([133,161], Avis d’experts). C’est aussi le casau niveau international (Allemagne [162], Italie [163], Angle-terre [160], USA [138]).Il est important de noter que, au scanner comme a l’IRM, lesprincipales tumeurs benignes et malignes du nez et des sinusn’ont pas de densite ou de signal specifiques de leur histologie[162,164,165]. En sequences IRM T1 non injectees, toutes leslesions retrouvees dans les cavites naso-sinusiennes, quelleque soit leur histologie benigne ou maligne, ont un signalintermediaire identique a celui de leur environnementmuqueux [158,162]. En revanche, 95 % de ces lesions ont unsignal intermediaire en T2 alors que la muqueuse et toutes lesstructures riches en eau sont en hypersignal [158,162,164].Seuls les 5 % restants presentent un signal IRM plus specifiquede leur histologie en hypersignal en T2 ; ce sont presqueexclusivement des lesions des glandes salivaires accessoireset des neurinomes [158].Les lesions inflammatoires (œdeme interstitiel, secretionssereuses ou muqueuses) ont un hypersignal en T2 [158,162].Ce signal est donc present dans les cavites naso-sinusiennesen cas d’inflammation muqueuse, de retention liquidienne etde polypes [158,162]. En consequence, les tissus inflammatoi-res et la plupart des lesions tumorales du nez et des sinus ontun signal different en T2 (Lloyd, 2000, [157,158,160,162,164]).Cette distinction est valable aussi pour la muqueuse normale[160]. Ces differences sont capitales et fournissent des infor-mations importantes pour renseigner le praticien sur leslimites de la lesion. L’injection de gadolinium va permettre

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d’affiner cette distinction : la tumeur prend alors un signalintermediaire par comparaison avec, d’une part, la muqueuseet les cornets qui sont en hypersignal, d’autre part, les polypeset les retentions qui sont en hyposignal, signal non rehaussepar l’injection de gadolinium [162].Le scanner est considere comme etant dans tous les cas lemeilleur outil pour faire le bilan des destructions osseuses [162].

La tomodensitometrie, meme injectee, n’est pas assezspecifique : elle entraınerait l’apparition de trop de fauxpositifs (10,9 a 54 % d’incidentalomes) avec lesconsequences qui en decoulent. En effet sa sensibilitede detection tumorale et sa capacite a differencier unprocessus tissulaire d’un phenomene inflammatoire ouretentionnel varient de 17 a 84,7 % en fonction de lalocalisation ou des circonstances (tumeur primitive ourecidive).Les scanners « basse-dose » ne sont pas applicables audiagnostic ou au depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien car les coupes sont trop espacees et tropepaisses. La reduction de dose est a l’origine d’unebaisse de la resolution en densite et donc de la qualitede l’image finale obtenue (image « bruitee »),penalisante en particulier pour l’analyse des processustumoraux (tissus mous) et du contenu intra-sinusien.En coupes millimetriques jointives sur l’ensemble del’ethmoıde, de la fente olfactive et du recessusethmoıdo-sphenoıdal, la dose d’irradiation seraitd’environ 3 a 13 mGy/coupe.(Niveau de preuve 2)La capacite de l’IRM a detecter les incidentalomes est lameme que celle du scanner, mais elle a la possibilite, parle jeu des signaux T1/T2 et de l’injection de gadolinium,d’identifier le contenu sinusien dans tous les sinus. Elleest capable de differencier ce qui est un polypeinflammatoire, une retention, un œdeme muqueux ouune tumeur avec une sensibilite de detection et dedifferenciation de 92 a 98 % selon les etudes et unespecificite de 93 % (niveau de preuve 2). Elle est nonirradiante.L’IRM injectee apparaıt etre un examen plus adapte quele scanner pour le diagnostic precoce et le depistaged’une tumeur naso-sinusienne (tumeur de petite taille)du fait d’une sensibilite et d’une specificite plus grandesainsi que de son caractere non irradiant. Cependant, cetexamen n’a jamais ete evalue dans ce cadre (avisd’experts).

La nasofibroscopieLa nasofibroscopie est l’examen de reference actuel pourvisualiser en direct les voies aerodigestives superieures, detro-nant le speculum et l’examen au miroir de Clarck qui ne

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permettent qu’une vision tres partielle des fosses nasales.C’est un examen simple et rapide (moins de 5 minutes), enregle atraumatique et indolore en l’absence d’anomalie ana-tomique majeure (deviation septale) rare (1 % de lapopulation : cf. enquetes de pratique).La nasofibroscopie doit etre realisee par des operateurs lapratiquant regulierement afin de maintenir un niveau d’exper-tise eleve, niveau qui s’acquiert rapidement [166]. Elle estaccessible en consultation ORL specialisee sur tout le territoire.Dans un objectif de depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien permettant un diagnostic a un stade infra cliniquede la maladie, la nasofibroscopie presente des avantagesimportants car elle permet de visualiser directement le cornetet le meat moyen, la fente olfactive, et les espaces posterieursde la cavite nasale, zones susceptibles de presenter unedegenerescence (avis d’experts, communaute ORL).Cela doit etre rapproche de l’histoire naturelle de cettetumeur qui indique :� une tres faible probabilite de formes endosinusiennesstrictes (avis d’experts, communaute ORL) ;� le caractere bourgeonnant et exophytique de la lesion (avisd’experts, communaute ORL) ;� l’absence de barriere anatomique a son developpementcote endonasal (cf. Annexe 1) ;� la propension de la tumeur a occuper les espaces aerienslibres endonasaux (avis d’experts, communaute ORL).Une revue de la litterature recente prone un depistage cible del’adenocarcinome naso-sinusien chez les travailleurs du boiset suggere la nasofibroscopie comme examen de depistage leplus approprie [167].L’utilisation de la nasofibroscopie dans le depistage des ade-nocarcinomes naso-sinusiens dus aux poussieres de bois faitl’objet d’une recommandation allemande [129].Ce texte, elabore par le systeme allemand de protectionsociale (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung [DGUV]),est base sur un avis d’experts.Il propose le protocole suivant :� population cible : travailleurs du bois exposes ou ayant eteexposes aux poussieres de bois durs ;� intervalle entre les examens :
� ju squ’a 45 ans : tous les 5 ans, � a pres 45 ans : tous les 18 mois (avec un debut
d’exposition de plus de 15 ans),
� lo rs du changement de profession ou lors du depart a la
retraite du travailleur,
� lo rs d’une maladie grave ou prolongee, a la demande du
medecin, a la demande de l’employeur s’il suspecte uneassociation entre la maladie et l’expositionprofessionnelle ;

� contenu de l’examen medical :
� a ntecedents medicaux, curriculum laboris, symptomes
(obstruction nasale et son aggravation, epistaxis,atteintes nasales et des sinus anterieurs),


� e
xamen medical particulier (par le medecin du travail) :inspection des fosses nasales par un speculum pour lestravailleurs ages de 45 ans ou plus, une nasofibroscopieavec des photographies en cas d’anomalies,
� e
xamen supplementaire : en cas de suspicion detumeur, un examen par un ORL est necessaire(realisation d’une autre nasofibroscopie avec desbiopsies pour analyse histologique) ;
� evaluation medicale du risque au poste de travail etconseils :
� u ne etude de poste doit etre realisee afin de determiner
les situations de travail a risque, de caracteriserl’exposition afin de mettre en œuvre des mesures deprotection collectives et individuelles,

� le
s conseils doivent etre prodigues en fonction del’etude de poste et des resultats de l’examen medical.Une attention particuliere sera portee aux reglesd’hygiene generale qui doivent etre respectees. Lestravailleurs doivent etre informes de l’effet cancer-ogene des poussieres de bois de chene et de hetre. Si lesresultats de l’analyse du poste de travail ainsi que ceuxde la visite medicale indiquent un risque eleved’alteration de la sante, le medecin du travail doit,en respectant le secret professionnel, en informerl’employeur et le conseiller afin de reduire ce risque.
Mayr et al. suggere un suivi regulier clinique (obstructionnasale + epistaxis) de ces travailleurs du bois associe a undepistage par la nasofibroscopie longtemps avant et apres lafin de leur activite professionnelle les exposant aux bois afinde permettre un diagnostic a un stade precoce [101].En France, une etude menee par le service interentreprises desante au travail AGEMETRA et la CRAM Rhone-Alpes de 1998 a1999 (non publiee), suivie d’une autre etude menee de 1999 a2002 par l’Institut interuniversitaire de medecine du travail deLyon, en partenariat avec l’AGEMETRA et la CRAM Rhone-Alpes (non publiee), concluaient a l’interet de la nasofibros-copie, reservee plutot au diagnostic ; ces etudes mettaientl’accent sur l’indispensable prevention et le suivi medical. En2003, Lechevalier proposait une nasofibroscopie de depistagetous les 2 ans pour les salaries ayant au moins 20 ans d’expo-sition professionnelle aux poussieres de bois [168].Dans le cadre du Plan Regional Sante Environnement (PRSE),plusieurs etudes regionales se sont mises en place pourdepister les adenocarcinomes naso-sinusiens chez les salariesexposes aux poussieres de bois (cf. chapitre enquetes depratique).Dans la litterature, seule l’etude publiee par Brignon analysela tolerance de la nasofibroscopie de depistage a l’aide d’unautoquestionnaire rempli par le travailleur du bois qui a subil’examen [169]. Cette etude prospective a permis d’analyser29 questionnaires apres une nasofibroscopie de depistage,sans anesthesie locale, precedee d’une information claire etrassurante. Elle montre une bonne tolerance : les scoresmedians sur une echelle de 0 a 10, etaient de 0 pour la gene,

de 0 pour la douleur, de 0 pour la sensation d’asphyxie, de0 pour les nausees, de 0 pour la toux et aucune epistaxisn’etait survenue. Cent pour cent des patients declaraientaccepter de renouveler l’examen. La faisabilite de la nasofi-broscopie etait de cent pour cent (aucun refus d’examen etaucun echec d’introduction de l’endoscope). La dureemoyenne de l’examen etait de deux minutes et 15 secondes.L’examen etait pratique a l’aide d’un fibroscope souple de3,7 mm de diametre.Dans les enquetes de pratique, la tolerance de la nasofibros-copie est egalement jugee satisfaisante.De nombreuses etudes de la tolerance de la nasofibroscopieont ete aussi menees dans le cadre d’examens a visee diag-nostique Une meta-analyse et deux revues de la litterature[170,171] ont ete effectuees afin d’evaluer l’efficacite desagents preparatoires (anesthesique topique, vasoconstricteur,lubrifiant) lors de la realisation d’une nasofibroscopie a tubeflexible et de juger finalement de l’interet d’une telle pre-paration. Conlin a retenu huit essais controles randomises(ECR) en double aveugle (sauf un en simple aveugle) qui ontidentifie cinq classes d’agents preparatoires : les vasocons-tricteurs avec un anesthesique topique (co-phenylcaıne,cocaıne), les vasoconstricteurs seuls (xylometazoline, ephe-drine, adrenaline), les anesthesiques topiques seuls (ligno-caıne, tetracaıne), les agents lubrifiants et le serumphysiologique. La douleur et l’inconfort etaient evalues, apresl’examen, par une echelle visuelle analogique (EVA) de 0 a10 ou de 0 a 100 en fonction des etudes sauf pour une ou ils’agissait d’un score de 0 a 5. Le nombre de patients inclusvariait de 80 a 150.L’analyse de la litterature n’a trouve aucune differenced’inconfort pour la cocaıne versus la co-phenylcaıne (2 ECR),la co-phenylcaıne versus aucun agent actif (3 ECR), un anes-thesique topique versus aucun agent actif (2 ECR), un vaso-constricteur versus aucun agent actif (2 ECR) et un agentlubrifiant versus aucun. Deux ECR ont trouve que la co-phenylcaıne causait un gout desagreable et un ECR a trouveque l’anesthesique topique causait plus de douleur. Lesagents lubrifiants augmentent la facilite de l’examen maisdiminuent la visibilite (un ECR). La meta-analyse de deuxetudes comparant la co-phenylcaıne avec d’autres agentspreparatoires n’a trouve aucune difference sur le niveau dela douleur (p = 0,34, IC 95 % 0,22–0,96). Nankivell a analyseaussi d’autres articles dont les resultats figurent dans leTableau XV.Singh et al., au cours d’une etude prospective en doubleaveugle sur 60 patients ayant une nasofibroscopie (3,7 mmde diametre) par le meme operateur, montrait une bonnetolerance de la nasofibroscopie [172]. Cette etude consistait apratiquer une anesthesie locale en spray dans une narine etune simple pulverisation de serum physiologique dans l’autre.Des scores d’inconfort et de douleur pour chaque narineetaient evalues par le patient de 0 a 5, a l’issue del’examen : il n’existait pas de difference significative.

147


Tableau XVProtocoles et resultats des etudes sur la tolerance de la nasofibroscopie.Etude Patients

(n)Recueil desdonnees

Preparation Resultats

Sadek, 2001 100 EVA : 0-100 Co-phenylcaıne vsLignocaıne (AL) vsxylomethazoline(VC) vs rien

Score moyen d’inconfort de l’examen :- 21,54 sans VC- 12,30 avec VC (p = 0,022; IC 95 % : 1,4-17,1)

Score moyen du gout desagreable :- 1,48 sans AL- 5,06 avec AL (IC 95 % : 0,5-6,61)

Frosh, 1998 82 EVA : 0-100 Lignocaıne (AL) vsserum physiologique vsrien

Score d’inconfort moyen (de l’examen, de l’application duspray, lie au gout desagreable du spray) est plus eleve dansle groupe lignocaıne :- vs serum phy. (p = 0,013)- vs rien (p = 0,001)

Score moyen de la douleur : pas de difference significativeentre xylocaıne vs rien (p = 0,88)

Leder, 1997 152 Score : 1-5 Tetracaıne (AL) vsEphedrine (VC) vsserum phy. vsrien

Score moyen d’inconfort :- 1,96 avec AL (DS = 0,93)- 2,30 avec VC (DS = 0,93)- 2,40 avec serum phy. (DS = 1,11)- 2,18 sans rien (DS = 0,90)

Cain, 2002 90 EVA : 0-10 Co-phenylcaıne vsserum phy. vsrien

Score moyen d’inconfort global :- 2 avec Co-phenylcaıne- 2,4 avec serum phy.- 1,9 sans rien

Score moyen de douleur :- 1,17 avec Co-phenylcaıne- 2,20 avec serum phy.- 2,1 sans rien

Georgalas; 2005 98 EVA : 0-100 Co-phenylcaıne vsserum phy.

Pas de difference significative entre les 2 groupes pourl’inconfort et la douleur de l’examenInconfort relatif au gout desagreable de la Co-phenylcaıne(p < 0,001)

Johnson, 2003 15 Score : 1-5 Cocaıne vsXylomethazoline (VC) vsserum phy.

Score moyen de la douleur :- 2 avec cocaıne- 3,4 avec VC- 2,8 avec serum phy.

Score d’inconfort nasal pour la cocaıne statistiquementplus bas que celui avec VC (p < 0,005) et celui avec serumphy. (p < 0,05)

Singh, 1997 60 EVA : 0-10 Cocaıne vsserum phy.

- 0< cotation de la douleur � 2 = 85 % pour la cocaıne- 0< cotation de la douleur � 2 = 83 % pour le serum phy.

Smith, 2002 84 EVA : 0-10 Cocaıne vsCo-phenylcaıne

Pas de difference significative entre les 2 groupes pour lescore moyen de la douleur

Lennox, 1996 80 EVA : 0-10 Cocaıne vsCo-phenylcaıne

Pas de difference significative entre les 2 groupes pour lescore moyen de la douleur

Pothier, 2005 150 EVA : 0-100 Lubrifiant vsPas de lubrifiant

- Pas de difference significative entre les 2 groupes pour lescore moyen de la douleur et celui de l’inconfort- Passage legerement ameliore par le lubrifiant (p = 0,003)mais qualite de l’image moindre (p = 0,008)

Pothier, 2006 150 EVA : 0-100 Lubrifiant vseau

- Pas de difference significative entre les 2 groupes pour lescore moyen de la douleur (p = 0,96)- Passage plus facile avec adjonction d’eau (p = 0,03) etimage plus nette (p < 0,001)

148


6 Circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n 20016-138 du 14 mars 2001 relativeaux precautions a observer lors de soins en vue de reduire les risquesde transmissions d’agents transmissibles non conventionnels. Bulletinofficiel du ministere de l’emploi et de la solidarite, n 2001/11, texte n756.7 Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5C n 2003-591 du 17 decembre 2003relative aux modalites de traitements manuels pour la desinfectiondes endoscopes non autoclaves dans les lieux de soin. Bulletin officieldu ministere de la sante, de la famille et des personnes handicapees, n2004-1, texte n 11.

Les avantages a eviter l’anesthesie locale sont l’absenced’effets cardiovasculaires potentiels, l’absence de gout ameret d’alteration transitoire du gout et, enfin, la reduction dutemps de l’examen.Le score de douleur est evalue entre 0 et 2 dans 85 % des caspour la cocaıne et 83 % pour le serum physiologique. Lesnausees sont evaluees entre 0 a 2 dans tous les cas. Cesresultats sont affines en distinguant l’existence de difficultesanatomiques : dans le cas d’une deviation importante de lacloison nasale, le score de douleur est compris entre 0 et2 dans environ 66 % des cas contre 100 % sans deviationnasale et sans difference significative, la encore, avec ou sansanesthesie. La douleur serait due au fait que le fibroscopetouche le septum en particulier sa partie postero-inferieure.Cet auteur a egalement etudie le score d’apprehension ; onconstate qu’il existait une apprehension « non justifiee »puisque le score se situait entre 0 et 2 dans 55 % des cas(45 % des cas entre 3 et 5), contre 100 % des cas entre 0 et2 lorsque ce score etait evalue apres l’examen.Corey et al. [173] ont evalue la tolerance de la nasofibroscopie(3,7 mm de diametre) realisee par un medecin generaliste chez66 patients. Un score d’inconfort pour le patient est donne parl’operateur a la fin de l’examen. Le score median est de 2 surune echelle de 0 a 10. Ce resultat est similaire avec celuiobtenu lorsque ce score d’inconfort est evalue par le patientlui-meme. Mais, il existe un biais de subjectivite si c’estl’operateur qui evalue le score. Tous les patients sauf unetaient d’accord pour renouveler l’examen ulterieurements’il etait conseille par leur medecin. La duree moyenne del’examen etait de 4,6 minutes.Dewitt retrouve une bonne acceptabilite de l’examen par lespatients chez lesquels il a realise une nasofibroscopie :25 patients sur les 26 seraient d’accord pour avoir une nasofi-broscopie ulterieure [174].L’information claire du patient concernant le deroulement decet examen joue un role preponderant dans l’acceptabilite etla tolerance de cet examen [175].Les risques potentiels pour le patient lies a l’examen sontl’anxiete, une reaction vagale, un traumatisme de lamuqueuse, une epistaxis et, en cas d’anesthesie, une reactionallergique, une bradycardie, un gout amer. Dans le cas d’uneexploration au-dela des choanes, peuvent s’y ajouter desnausees, un laryngospasme. Tous ces risques, bien que rares,doivent etre notifies [175].Mais l’innocuite de cet examen peu invasif et le rapport« benefice/risque » favorable sont largement demontres[166,176].Lancer et al. ont realise, pendant 27 mois, 338 nasofibroscopiesen demarche diagnostique avec anesthesie locale prealable.Cette nasofibroscopie etait comparee a l’examen indirectconventionnel. A l’epoque, certains patients s’etaient plaintsd’une gene legere avec la nasofibroscopie mais tous lespatients la preferaient a l’examen indirect. Certains patientsavaient aussi beneficie d’un examen direct sous anesthesie

generale (pour la realisation de biopsies), ce qui a permis demontrer la bonne correlation entre ce qui etait vu a l’examendirect et ce qui etait vu a la nasofibroscopie. Cinquante-septpour cent des nasofibroscopies etaient normales, ce qui apermis d’eviter une hospitalisation et une anesthesie gene-rale pour le patient et de gagner du temps medical. Lanasofibroscopie est un examen non invasif, bien tolere etdont la specificite est tres bonne ; sur les deux annees del’etude, aucun faux negatif (cancer non diagnostique) n’a etenote [176].Par ailleurs, la nasofibroscopie a ses propres contraintestechniques (circulaire du 14 mars 20016 sur les precautionscontre le risque de transmission d’agents transmissiblesnon conventionnels (ATNC) et circulaire n8591 du17 decembre 20037 sur les modalites de desinfection desendoscopes) et organisationnelles (desinfection ensept etapes necessitant des locaux, des equipements etdes personnels formes au nettoyage et a la desinfection desappareils).Il semble actuellement que la nasofibroscopie soitmoins realisee ; cela n’est pas lie a la circulaire sur lesATNC, mais plutot aux difficultes de desinfection des naso-fibroscopes en general. L’avis du Comite technique desinfections nosocomiales et des infections liees aux soins(Rapport : Gaines de protection a usage unique pour dis-positifs medicaux reutilisables [177]) apporte les precisionssuivantes :« Dans la litterature internationale, il n’y a pas de mention decontamination virale ou bacterienne liee a cet acte. Si en 2001(enquete du syndicat national des ORL, 1100 questionnaires,616 reponses), la nasofibroscopie representait 20 % des actesde consultation, elle ne represente plus, en 2004, que 10 %d’entre eux. En pratique liberale (3/4 des effectifs des ORL enFrance), la tendance est plutot a l’abandon de la methode etau retour aux methodes classiques moins performantes (exa-men au miroir) et a la laryngoscopie directe au moindre doute,plus onereuse. »La position de la Societe francaise, du College et du Syndicatdes ORL est que « la diminution des actes de nasofibrosco-pie fait prendre le risque de diagnostiquer plus tardivementdes cancers, ce qui constitue une perte de chance pourles patients, et un surcout en matiere de sante publique.Ce constat s’explique en partie par l’augmentation du prixde revient de la nasofibroscopie, liee au raccourcissement

149


notable de la duree de vie d’un nasofibroscope, en rapportnotamment avec les procedures repetees de desinfection. »Par ailleurs, la circulaire 138 de 2001 a ete revisee et lanouvelle version est en cours de validation definitive aupresdes societes savantes et du CTINILS (Comite technique natio-nal des infections nosocomiales et infections liees aux soins).La circulaire de 2001 recommande d’utiliser des dispositifsmedicaux a usage unique ; a defaut, un materiel recyclableautoclavable ou a defaut, du materiel supportant des pro-cedes d’inactivation chimique des ATNC).Des endoscopes souples de petit diametre totalement immer-geables et autoclavables (sterilisation a la vapeur d’eau 134 8Cpendant 18 minutes) sont a l’etude et certains sont mis sur lemarche. Pour ces endoscopes, le test d’etancheite ne seraitplus necessaire et ils representent un progres decisif visant areduire ainsi les contraintes organisationnelles [178]. Desgaines protectrices jetables a usage unique pourraient ega-lement etre utilisees. L’evolution technologique pourrait donca terme permettre un allegement des contraintes techniquespour la realisation des nasofibroscopies.

Dans un objectif de depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien, la nasofibroscopie presente des avantagesimportants decoulant de l’histoire naturelle de cettetumeur en raison :

� de la tres faible probabilite de formes endosinusiennesstrictes (avis d’experts, communaute ORL) ;

� du caractere bourgeonnant et exophytique de lalesion (avis d’experts, communaute ORL) ;

� de l’absence de barriere anatomique a sondeveloppement cote endonasal ;

� de sa propension a occuper les espaces aeriens libres

15
0
endonasaux (avis d’experts, communaute ORL).
La nasofibroscopie a l’avantage d’acceder et de visualiserdirectement le cornet et le meat moyen, la fenteolfactive, et les espaces posterieurs de la cavite nasale,zones susceptibles de presenter une degenerescence(avis d’experts, communaute ORL).De plus, la nasofibroscopie est un examen :
� simple et rapide (< 5 minutes) ;� atraumatique et indolore en l’absence d’anomalie

anatomique majeure (deviation septale) rare (1 % dela population) (niveau de preuve 1) ;

� non irradiant ;� facilement accessible en consultation specialisee ;� disponible sur l’ensemble du territoire ;� peu couteux.

Toutefois, sa sensibilite et sa specificite dans ce cadren’ont pas encore ete evaluees.

Malgre l’absence de donnees precises sur la sensibilite decet examen, la nasofibroscopie rassemble la plupart descriteres exiges (cf. encadre ci-dessus) pour un test dedepistage. Sa pertinence est renforcee par lesconnaissances recentes sur la localisation de la based’implantation de l’adenocarcinome.

Les marqueurs moleculairesDes travaux recents d’une equipe nantaise portant sur26 d’adenocarcinome naso-sinusien dont 24 en relation avecune exposition aux poussieres de bois ont identifie deuxproteines detectables en immunohistochimie, la galectine4 et la clusterine qui pourraient jouer un role dans l’oncoge-nese des adenocarcinomes naso-sinusiens. Si ces resultatspreliminaires se confirmaient, on pourrait esperer la miseau point de tests de depistage par frottis nasal a l’aided’anticorps monoclonaux antigalectine 4 et anticlusterine[179].

Enquetes de pratique sur le depistage del’adenocarcinome naso-sinusien du aux poussieresde bois

Enquetes sur les experiences regionales en cours

MethodeAfin d’assurer l’exhaustivite du recueil, un courriel a eteadresse, par le president du groupe de pilotage, al’ensemble des medecins inspecteurs regionaux du travailet de la main d’œuvre (MIRTMO) leur demandantd’identifier les etudes en cours dans leur region (avril 2009).

Des contacts directs (mai 2009) ont ensuite ete etablis avecles pilotes de ces etudes pour recueillir des renseignementssur le contexte, le protocole et les resultats en fin de premiersemestre 2009.

ResultatsEn dehors de la region Nord dont l’etude est terminee (Leroyer,2004) et dont les enseignements ont ete mentionnesprecedemment, six regions ont repondu positivement :Auvergne (AU), Bretagne (BR), Limousin (LI), Ile de France/Val de Marne (VDM), PACA, Pays de la Loire. Deux d’entre ellesfont etat de deux etudes distinctes (Angers (AN) et Nantes(NA) pour les Pays de la Loire, Avignon (AV) et Gap (GA) pour laregion PACA), ce qui porte a huit le nombre d’etudes en cours,aucune d’entre elles n’etant terminee.

ContextePlusieurs etudes ont ete initiees dans le cadre du plan regionalsante environnement (PRSE : BR), du plan regional santetravail (PRST : BR, LI) ou du plan regional de sante publique(PRS : LI).


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Deux ont donne lieu a convention avec la Direction regionaledu travail de l’emploi et de la formation professionnelle (AN,GA) et une avec la CPAM (NA).Des financements associatifs ont ete accordes : la Ligue contrele cancer en Auvergne.Dans quatre cas, le principal soutien financier a l’etude est leservice de sante au travail (SST) promoteur (VDM, NA, AV,AU).Les SST promoteurs ont fait du projet un prototyped’action pluridisciplinaire en lui adjoignant un importantdispositif d’action de prevention primaire en entreprise eten associant les ressources pluridisciplinaires internes[medecins du travail et intervenants en prevention desrisques professionnels (IPRP)] et externes (CRAM, ARACT,OPPBTP.).

Initiative et perimetre de l’etudeLe Tableau XVI synthetise, pour chaque etude, son perimetreet sa date de demarrage, la population ciblee ainsi que lespartenaires associes.

Dans deux cas, l’initiative revient au MIRTMO (BR, LI) ; lesautres cas demarrent avec le soutien du MIRTMO a partir d’unou plusieurs SST.Le perimetre de l’action est regional dans deux cas (BR, LI),departemental dans cinq cas (AU, AN, NA, GA, AV), localise auxsecteurs d’un petit SST en IDF. Cela doit etre module car lesmedecins du travail participants le faisant sur une base devolontariat, la totalite de la zone initialement visee n’est pascouverte dans tous les cas (AU).Les etudes precisant leur population cible incluent tous lestravailleurs du bois, a l’exception d’une seule, (GA), qui selimite aux menuisiers.Le nombre indique de salaries exposes aux poussieres de boisdans le perimetre concerne varie considerablement, de10 000 dans les quatre departements bretons (BR) a unecentaine pour le SST du Val de Marne (1230 pour le departe-ment du Maine et Loire).Equipes associeesPour les aspects medicaux, plusieurs protocoles ont ete etablisavec les hospitalo-universitaires (HU) d’ORL, de medecine dutravail, de radiologie (LI), de neurochirurgie (LI).Un medecin conseil de CPAM a ete associe a Angers (pour lesaspects de suivi postprofessionnel).En l’absence de proximite du CHU, un ORL hospitalier a eteimplique (GA) dans une etude departementale.

Protocoles de depistage cibleTrois parametres ont ete recueillis systematiquement :

� le ciblage de la population faisant l’objet d’une action dedepistage ;� les examens medicaux proposes ;� leur periodicite.

151


Tableau XVIIDuree d’exposition et latence en fonction des etudes.

ANGERS AUVERGNE AVIGNON BRETAGNE GAP LIMOUSIN NANTES VAL DEMARNE

Duree totale d’exposition 20 ans 5 ans 1 an 4 ans 15 ans score specifiquea 20 ans 20 ansLatence - 30 ans 30 ans 20 ans - score specifiquea - -a Score specifique Limousin : cf. supra

Ciblage des sujets inclus dans le protocole de depistageLes criteres retenus sont :

� type de travailleurs : salaries du bois et retraites (AN),salaries menuisiers (GA), salaries du bois (BR, AU, AN) ;� duree totale d’exposition : un an (AV), quatre ans (BR), cinqans (AU), 15 ans (GA) 20 ans (AN, VDM, NA) ;� latence (demarrage du protocole par rapport a la date dudebut d’exposition) : 20 ans (BR), 30 ans (AU, AV).Ces deux derniers criteres sont repris dans le Tableau XVII.Dans le protocole du Limousin, un calcul de score permet demoduler la latence (15, 20 ou 25 ans) en fonction de l’age endebut d’exposition, de la duree d’exposition, de l’intensite del’exposition, ainsi que de l’existence possible de cocarcinoge-nes.Dans l’etude d’Angers, les donnees concernant l’age, le sexe,les durees d’exposition professionnelle ainsi que l’expositiona d’autres CMR (avec les durees d’exposition) sont colligees.

Examens proposes en depistageL’examen ORL avec nasofibroscopie est choisi majoritaire-ment, laissant au specialiste l’initiative d’autres examenscomplementaires en fonction de ses constatations (BR, AU,NA, AN, GA, AV) (Tableau XVIII).

Le SST du VDM propose une consultation ORL et un examentomodensitometrique (TDM).En Limousin, deux periodes sont a distinguer :� de 2004 a 2007 : consultation ORL, nasofibroscopie etTDM ;� depuis 2007 : consultation ORL et nasofibroscopie.La periodicite est de 2 ans sauf en Avignon et en Auvergne ouelle est annuelle.Au VDM, seule la periodicite du scanner est precisee (5 ans).

Etat d’avancement des etudes et bilans disponibles enoctobre 2009Le Tableau XIX synthetise les resultats intermediaires commu-niques.

Bretagne :� 509 inclusions : dont 501 hommes ;� nasofibroscopie : 60 % normales ;� 40 % anormales (inflammation, turgescence, polypes. . .) ;� prescriptions complementaires : 182 TDM, trois biopsies ;� pas de tumeur depistee.

152

Nantes :� 541 inclusions ;� 125 anomalies anatomiques ;� 26 anomalies mixtes ;� prescriptions complementaires : 24 TDM, 12 biopsies(hyperplasies muqueuses, polypes) ;� pas de tumeur depistee.Angers :� 439 inclusions, 35 refus d’examens ;� 431 nasofibroscopies ;� pathologies benignes : 13 % ;� prescriptions complementaires : 38 TDM, un biopsie(polype benin) ;� une intervention par meatomie moyenne et ethmoıdecto-mie par endoscopie pour opacite ethmoıdale (lesion benigne al’anatomopathologie) ;� evaluation de l’acceptabilite de la fibroscopie : 92 % dedouleur absente ou faible ;� evaluation de la facilite de la nasofibroscopie : facile 86 %,difficile : 16 % impossible moins de 1 %.Limousin :� bilan de la premiere phase (2004–2007) :
� 4 30 inclusions, � 1 3 % d’anomalies, � d epistage d’un cancer de l’amygdale et de
deux ethmoıdites ;

� bilan de la deuxieme phase (2008) :
� 6 51 salaries ont ete vus (avec recouvrement des inclus
de la premiere phase),
� 5 48 sont symptomatiques (84 %), � 3 01 (44,7 %) ont une consultation ORL avec NF (une
centaine a eu deux consultations sur les deux periodesde l’etude),

� 3
2 (10,6 %) pathologies benignes sont notees, � u n adenocarcinome naso-sinusien a ete diagnostique
au stade T2N0M0. L’exerese chirurgicale d’une tumeurde 4 cm de plus grand axe sans embole tumoral, niengainement perinerveux a ete realisee. Un traitementcomplementaire par radiotherapie a ete decide.

Auvergne :� debut en septembre 2007, problemes de financement etd’adhesion de certains medecins du travail ;

Recomm

andationspour

lasurveillance

medicoprofessionnelle

destravailleurs

exposesa

l’effetcancerigene

despoussieres

debois

Tableau XVIIIExamens de depistage proposes et periodicite.

Angers Auvergne Avignon Bretagne Gap Limousin Nantes Val de MarneExamen propose Ex ORL

avec NFEx ORLavec NF

Ex ORLavec NF

Ex ORLavec NF

Ex ORLavec NF

Phase 1 : ex ORL vec NF et TDMPhase 2 : ex ORL vec NF

Ex ORLavec NF

TDM

Periodicite 2 ans 1 an 1 an 2 ans 2 ans 2 ans 2 ans 5 ansNF : nasofibroscopie, TDM : examen tomodensitometrique de la face.

Tableau XIXResultats intermediaires des differentes etudes (octobre 2009).

Angers Auvergne Avignon Bretagne Gap Limousin Nantes Val de MarneSujets inclus 439 87 0 (debut 2eme

semestre 2009)509 20 651 (dont 430 pend nt la

premiere phase)541 13

Nombred’examens

431 30 - 509 20 Premiere phase430 NFDeuxieme phase 30 NF

541 13

Resultats 13 % anomalies nonspecifiques38 TDM1 biopsie1 interventionCancer : 0Donnees suracceptabilite de la NF

Cancer : 0 Cancer : 0 40 % anomaliesnon specifiques3 biopsies182 TDM demandesCancer : 0

NC Premiere phase : 13anomalies non spe fiques2 ethmoıditesCancer : 1 cancer d l’amygdaleDeuxieme phase : ,6 %anomalies non spe fiquescancer : 1 adenocar nomenaso-sinusien T2N0 0

154 anomalies24 TDM 12 biopsiesCancer : 0

50 % anomaliesinflammatoiresCancer : 0

NC : non communique.

153

aa

a

1%

ci

e13ciciM


� 87 inclusions ;� 30 realisations.Difficultes a tenir la periodicite annuelle de l’examen dedepistage par nasofibroscopie.Ile de France (VDM) :� 13 TDM realises ;� 13 TDM realisees (50 % d’elements inflammatoires).Au total, sur les bilans communiques, environ 2260 sujets ontete inclus dans un programme de depistage de l’adenocarci-nome naso-sinusien. Des informations partielles sont dispo-nibles sur les resultats ; la nasofibroscopie semble bientoleree ; les anomalies decelees conduisent a des examenscomplementaires dans un pourcentage non negligeable decas.Un cas d’adenocarcinome naso-sinusien a ete depiste a unstade precoce.A noter que plusieurs equipes soulignent le retentissementbenefique de la mise en place du programme medical sur laprevention primaire (meilleure comprehension des messagesde prevention par exemple).

DiscussionPlusieurs points emergent de cette etude des pratiques :

Toutes les etudes sont complementaires d’actions de preven-tion primaire, d’evaluation et de gestion du risque « poussieresde bois ».Il existe une grande heterogeneite des etudes menees en cequi concerne leur ampleur, leur rigueur protocolaire : uneseule mentionne le consentement eclaire des salaries et l’avispositif d’un comite de protection des personnes (rappelonsque le projet de recherche de la region Nord, termine mais nonpublie dans une revue indexee remplissait aussi ces criteres).Dans tous les cas, il est note la forte demande du terrain, lesinitiatives naissant toutes d’une demande des medecins dutravail souhaitant homogeneiser les pratiques du suivi medi-cal des travailleurs du bois dans le cadre de la SMR regle-mentaire.Les examens de depistage retenus convergent au fil du tempsvers l’examen ORL avec nasofibroscopie.Les praticiens de terrain (medecins du travail) soulignent ladifficulte pratique de programmer annuellement ces exa-mens pour des raisons de logistique et de prise en chargedes deplacements.

Bilan de l’evaluation sur le terrain de la fiche clinique annexeeaux recommandations

Cette fiche clinique figure en Annexe 3.

MethodeEn septembre 2008, le groupe de pilotage a demande a desmedecins du travail du BTP de tester la fiche clinique annexeeaux recommandations aupres de leurs salaries exposes auxpoussieres de bois.

154

ResultatsNeuf fiches ont ete remplies par trois medecins du travail duBTP.Les remarques de medecins du travail du batiment sont lessuivantes :� il manque l’identification du medecin et du SST ;� il manque de donnees sur le metier et l’exposition auxpoussieres de bois [age de debut de l’exposition, duree del’exposition, exposition ancienne et/ou actuelle, travail enmilieu clos (atelier) ou non (chantier)] ;� il manque un emplacement pour des commentaires del’enqueteur ;� sur la forme, il faudrait prevoir des cases a cocher plutotque des items a barrer ou a entourer et un emplacement pourdes commentaires de l’enqueteur.Des questions ont ete soulevees :� le questionnaire doit-il etre administre a tous les sujetsexposes quelle que soit l’anciennete de l’exposition?� pour le 1er item « avez-vous le nez bouche? », pourquoi lafrequence n’est-elle pas recherchee?

DiscussionLa fiche clinique des recommandations a ete comprise commeun outil d’enquete epidemiologique et non comme une aide al’interrogatoire lors de l’examen clinique.Il convient donc de mieux l’expliciter en demandant qu’elle soitconservee dans le dossier medical de sante au travail, lesinformations concernant les expositions devant etre colligeespar ailleurs dans ce meme dossier, conformement aux recom-mandations sur le dossier medical de la Haute autorite de sante[180].

Strategie de ciblage de la population beneficiaire dudepistageLes recommandations visent a optimiser le suivi medical destravailleurs du bois en proposant une actualisation du pro-tocole de depistage reglementaire de l’adenocarcinomenaso-sinusien dans le cadre du suivi legal post professionnelet en etendant ce protocole a la population au travail. Celadevrait permettre de demarrer le programme de depistage al’age ou la probabilite de survenue de la maladie devientscientifiquement demontree et d’assurer pour le travailleurune coherence entre le suivi pendant et apres l’activiteprofessionnelle.La strategie de ciblage tient donc compte-a cote des aspectsreglementaires– des donnees epidemiologiques sur l’age desurvenue de la maladie et sur sa relation avec le niveau et laduree d’exposition.Elle tient compte egalement de criteres de faisabilite tires desexperiences regionales et d’elements d’analyse budgetaire.Elements d’analyse budgetairePour la population retraitee salariee qui represente la grandemajorite des travailleurs du bois auxquels le depistage est


Tableau XXDescription de la population des salaries de plus de 46 ans exposee aux poussieres de bois en croisant avec la profession et l’intensited’exposition [181].Profession (des salaries exposesaux poussieres de bois dansSUMER 2003)

Intensite de l’exposition aux poussieres de bois Totalnon renseignee tres faible faible forte tres forte

MENUISERIE (1) 1656 5532 8626 6529 2563 24 9061,9 6,4 10,0 7,6 3,0 28,8

6,6 22,2 34,6 26,2 10,317,7 19,6 29,0 40,8 86,4

MACONNERIE/COFFREUR (2) 1141 2243 1592 0 403 53791,3 2,6 1,8 0,0 0,5 6,2

21,2 41,7 29,6 0,0 7,512,2 8,0 5,3 0,0 13,6

EBENISTE/RESTAURATEUR (3) 528 722 748 904 0 29020,6 0,8 0,9 1,1 0 3,4

18,2 24,9 25,8 31,1 05,7 2,6 2,5 5,7 0

SCIERIE/BUCHERON (4) 0 0 985 290 0 12750 0 1,1 0,3 0 10 0 77,2 22,8 00 0 3,3 1,8 0

CHARPENTIER (5) 0 781 1943 0 0 27240 0,9 2,3 0 0 3,20 28,7 71,3 0 00 2,8 6,5 0 0

AUTRES (6) 6007 18 966 15 914 8267 0 49 1537,0 22,0 18,4 9,6 0,0 56,9

12,2 38,6 32,4 16,8 064,37 67,16 53,42 51,7 0

Total 9332 28 244 29 808 15 990 2966 86 34010,8 32,7 34,5 18,5 3,4 100

Lecture du Tableau 20 :Chaque cellule comporte par defaut 4 donnees :* 1re ligne : population du croisement* 2e ligne : son % sur la population totale concernee ici* 3e ligne : son % sur la population de la modalite ligne* 4e ligne : son % sur la population de la modalite colonne

propose, le budget est deja prevu par l’organisme de securitesociale ; le cout du programme est du meme ordre de gran-deur que celui propose reglementairement depuis 1995 si laperiodicite de l’examen ORL avec nasofibroscopie est bisan-nuelle. En effet, le protocole de 1995 proposait un examen ORLbisannuel avec une radiographie des poumons et des sinusdes faces, completes eventuellement par un examen tomo-densitometrique. Dans le protocole propose par les recom-mandations, les examens d’imagerie ne sont plusrecommandes au benefice de la nasofibroscopie realisee dansle cadre de la consultation d’ORL.Pour la population encore en activite professionnelle, uneestimation peut etre faite en partant des donnees del’enquete Sumer [181] et en considerant, pour une latencede 30 ans, que seuls les salaries de plus de 46 ans sontconcernes (cf. Tableau XX).

Le depistage pourrait alors etre propose a environ 30 000 per-sonnes si l’on prend en consideration les expositions jugeesfortes et tres fortes et si on estime que le chiffre trouve(environ 19 000) doit etre majore en raison des cas pourlesquels l’exposition n’est pas renseignee dans le tableauet de ceux dont l’exposition est plus ancienne (et non retrou-vee dans l’enquete Sumer qui ne s’interessait qu’aux expo-sitions presentes lors de l’enquete).Si la periodicite du depistage est fixee a deux annees, unepremiere evaluation indique que 15 000 salaries sontconcernes annuellement sur les 15 millions de salariessurveilles par les services de sante au travail en France(soit 1/1000).Les examens ORL avec nasofibroscopie portes a la charge desservices de sante au travail pourraient beneficier dans cesservices d’une mutualisation de la prise en charge des exa-

155


Tableau XXIElements de ciblage de la population proposee au depistage de l’adenocarcinome naso-sinusien.Criteres de ciblagede la population

Elementsreglementaires

Elementsscientifiques

FaisabiliteEtudes de terrain(en cours d’activite)

Recommandationallemande

Suivi en coursd’activite(code du travail)

Suivi post professionnel(code de la securitesociale)

Periodicite dudepistage

Visite medicaleannuelle desante au travail

2 ans Entre 1 et 2 ans(peu de donnees)

2 ans 18 mois

Latencea aucune demarrage lors decessation d’activite

Latence moyenne dela maladie 40 ans

20-30 ans 15 ans et age deplus de 45 ans

Niveau d’exposition aucun aucun Risque majore a partird’une expositionsuperieure a 1 mg/m 3

Ciblage surprofessions(menuisiers,ebenistes)

Expositions auxpoussieres debois dur

Duree d’expositionb aucune aucune Risque majore a partird’une expositionsuperieure a 1 an

Tres variable(de 1 a 20 ans,le plus souventplus de 5 ans)

aucune

a Delai entre le debut de l’exposition et le demarrage du programme de depistageb Il est rappele que la duree minimale d’exposition pour la reconnaissance en maladie professionnelle est de 5 ans (cf. chapitre « Donnees medicolegales »).

mens complementaires (comme certaines experiences l’ontmontree possible pour le suivi des salaries ayant ete exposes al’amiante), sans que le cout des cotisations portees a la chargedes employeurs en soit sensiblement modifie.Le Tableau XXI recapitule les elements de ciblage de lapopulation proposee au depistage de l’adenocarcinomenaso-sinusien.

Donnees medicolegales

En France comme en Europe, les cancers naso-sinusiens sontinscrits dans la liste des maladies professionnelles indemnisa-bles (cf. Tableaux XXII et XXIII).Les criteres de reconnaissance de la maladie, au titre de lapresomption d’origine, associent une duree minimum d’expo-sition de 5 ans aux poussieres de bois a un delai de prise encharge (duree maximale entre la fin de l’exposition et leconstat de la maladie) de 40 ans.

L’analyse des donnees disponibles dans la litterature,confrontee aux enquetes de pratique, fournitsuffisamment d’elements pour proposer unemodification du protocole reglementaire actuel desuivi post-professionnel des travailleurs du boissalaries et pour elargir ce protocole aux travailleursnon salaries. Ces elements permettent egalement deproposer ce meme protocole de suivi, pour toutes lescategories de travailleurs du bois dans la periode de vieprofessionnelle ou a ete demontre un risque accru desurvenue de cancer naso-sinusien.

156

Les elements epidemiologiques permettent de definir lespopulations a risque ; les donnees cliniques surl’adenocarcinome naso-sinusien concluent a l’interetpour les patients d’un diagnostic de la maladie a unstade precoce alors qu’elle est encore asymptomatique,ce qui plaide pour un depistage cible.La base d’implantation intra nasale de la tumeuraccessible a la nasofibroscopie et la bonne tolerancede cet examen, prouvee par les enquetes de pratique,le font proposer comme test de depistage.Le ciblage de la population a risque et la periodiciteretenue dans les recommandations tient compte desaspects reglementaires, des donnees epidemiologiques,des connaissances sur l’histoire naturelle de la maladie,mais aussi de la faisabilite telle qu’elle est demontreedans plus de 2000 examens realises sur le terrain lors deprotocoles regionaux.

LES RECOMMANDATIONS

Etat des connaissances

Pathologies cancereuses imputables a l’exposition a des pous-sieres de bois:1) L’association entre l’exposition aux poussieres de bois etl’apparition d’adenocarcinome naso-sinusien est forte (niveaude preuve 2); elle est plus faible pour les cancers naso-sinu-siens de type epidermoıde.2) Pour les autres localisations de cancer, les etudes disponi-bles ne permettent pas de conclure (niveau de preuve 2).


Tableau XXIITableau no 47 du regime general des maladies professionnelles indemnisables concernant les affections professionnelles provoqueespar les poussieres de bois [182].Regime general Tableau 47Affections professionnelles provoquees par les poussieres de boisDate de creation : decret du 14 fevrier 1967 Derniere mise a jour :

decret du 25 fevrier 2004

Designation des maladies Delai de priseen charge

Liste limitative destravaux susceptiblesde provoquer cesmaladies

-A- -A- -A-Lesions eczematiformes recidivant en cas de nouvelle exposition au

risque ou confirmees par un test epicutane.15 jours Manipulation, traitement

et usinage des bois ettous travaux exposantaux poussieres de bois

Conjonctivite recidivant en cas de nouvelle exposition au risque ouconfirmee par test.

7 jours

Rhinite recidivant en cas de nouvelle exposition au risque ouconfirmee par test.

7 jours

Asthme objective par explorations fonctionnelles respiratoires recidivanten cas de nouvelle exposition au risque ou confirme par test.

7 jours

Syndrome respiratoire avec dyspnee, toux, expectoration, recidivant apresnouvelle exposition au risque, dont l’etiologie professionnelle estconfirmee par la presence dans le serum d’anticorps precipitantspermettant d’identifier l’agent pathogene correspondant auproduit responsable.

30 jours

Fibrose pulmonaire avec signes radiologiques et troubles respiratoiresconfirmes par l’exploration fonctionnelle lorsqu’il y a des signesimmunologiques significatifs.

1 an

-B- -B- -B-Cancer primitif : carcinome des fosses nasales, de l’ethmoıde et des

autres sinus de la face.40 ans (sous reserved’une dureed’expositionde 5 ans).

Travaux exposant al’inhalation des poussieresde bois, notamment :- Travaux d’usinage desbois tels que sciage,fraisage, rabotage,percage et poncage;- Travaux effectuesdans les locaux ousont usines les bois.

Identification du ou des types de poussieres de bois (essences,granulometrie), exclusivement ou plus frequemment encause:3) Du fait des connaissances actuelles, il est pertinent de nedistinguer, en termes de risque de cancers associes, ni lanature du bois (dur ou tendre), ni la repartition granulome-trique des poussieres (niveau de preuve 3).Relation dose-effet, identification des seuils d’effet pourl’intensite moyenne de l’exposition, pour la valeur des picsd’exposition, pour la duree de l’exposition ou pour l’exposi-tion cumulee:4) Le risque d’apparition d’adenocarcinome naso-sinusienaugmente avec la duree et l’intensite de l’exposition aux

poussieres de bois ainsi qu’avec la latence (delai ecoule depuisle debut de l’exposition):� des exces de risque sont rapportes des que l’exposition estau moins egale a un an;� le risque est augmente des que la concentrationatmospherique de poussieres de bois est superieure a1 mg/m3;� des exces de risque sont rapportes pour une latence au-dela de 20 ans, la latence moyenne etant de 40 ans (niveau depreuve 2).Histoire naturelle de l’adenocarcinome naso-sinusien, delai desurvenue apres le debut de l’exposition, premieres manifes-tations, evolution:

157


Tableau XXIIITableau n836 du regime agricole des maladies professionnelles indemnisables concernant les affections professionnelles provoqueespar les poussieres de bois [182].Regime agricole Tableau 36Affections professionnelles provoquees par les poussieres de boisDate de creation : decret du 15 janvier 1976 Derniere mise a jour :

decret du 19 juillet 2007Designation des maladies Delai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles

de provoquer ces maladiesA. – Affections cutaneo-muqueuses d’origine irritative :– dermatite irritative;– rhinite;– conjonctivite.

7 jours A. – Manipulation, traitement et usinagedes bois et tous travaux exposant auxpoussieres de bois.

B. – Affections d’origine allergique :– cutaneo-muqueuse (cf Tableau 44;– respiratoire (cf Tableau 45 A, B, C).

Delais correspondantaux Tableaux 44 et 45

B. – Manipulation, traitement et usinagedes bois et tous travaux exposant auxpoussieres de bois.

C. – Cancer primitif des fosses nasales, del’ethmoıde et des sinus de la face (sinus maxillaire,frontal, sphenoıdal et sinus accessoire).

40 ans C. – Travaux exposant a l’inhalation despoussieres de bois, notamment :– travaux d’usinage des bois, tels quesciage, fraisage, rabotage, percage etponcage;– travaux effectues dans les locaux ousont usines les bois.

5) L’histoire naturelle de l’adenocarcinome naso-sinusien et,en particulier, la rapidite de son developpement local et deson extension regionale sont encore mal connues (avisd’experts).Il semble cependant que, par rapport aux autres cancers naso-sinusiens, l’evolution de l’adenocarcinome naso-sinusien soitlongtemps locale (avis d’experts).6) L’age moyen du diagnostic se situe autour de 60 ansavec une latence moyenne de 40 ans, par rapport audebut de l’exposition aux poussieres de bois (niveau depreuve 4).Les traitements des adenocarcinomes naso-sinusiens, leurscapacites a modifier l’evolution de la maladie et le beneficeattendu d’un diagnostic precoce.7) Il existe un faisceau d’arguments en faveur d’un beneficeindividuel apporte par un diagnostic precoce qui offre, outreun traitement moins invalidant, un taux de survie specifique acinq et dix ans de 100 % pour les T1 et de 85 % a 100 % pour lesT2 (niveau de preuve 4).Cela justifie la reflexion sur la mise en place d’un depistagecible.(avis d’experts)Les outils du depistage des adenocarcinomes naso-sinusiensdus a l’exposition professionnelle aux poussieres de bois.8) La recherche de signes fonctionnels ORL (obstruction nasalepersistante, epistaxis. . .) est utile lors de la consultation, leurspecificite etant accrue s’ils sont unilateraux et d’aggravationprogressive. Cependant, le diagnostic ne peut pas reposer surces seuls signes, compte tenu de leur caractere tardif etaspecifique.

158

9) La radiographie standard des sinus de la face n’est pas unexamen utile au depistage des tumeurs naso-sinusiennes enraison de sa faible sensibilite (niveau de preuve 2).10) La tomodensitometrie (TDM) des sinus de la face n’est pasassez specifique: elle entraınerait l’apparition d’un trop grandnombre de faux positifs avec leurs consequences possible-ment iatrogenes (realisation d’autres examens complemen-taires voire investigation chirurgicale) (niveau de preuve 3).C’est, en outre, un examen irradiant et son cout est assezeleve (niveau de preuve 1).11) L’imagerie par resonance magnetique (IRM) apparaıt etreplus specifique et sensible que la TDM (niveau de preuve 3).C’est un examen non irradiant, mais son utilisation est limiteepar sa disponibilite actuellement faible sur l’ensemble duterritoire francais.L’IRM pourrait etre utilisee comme test de reference pourevaluer la specificite et la sensibilite des autres examens utilespour le depistage des tumeurs naso-sinusiennes.12) Dans l’attente d’une evaluation de sa sensibilite etde sa specificite pour le depistage des adenocarcinomesnaso-sinusiens induits par l’exposition a des poussieresde bois, la nasofibroscopie rassemble plusieurs criteresexiges pour un test de depistage d’un processustumoral (simplicite, disponibilite, bonne tolerance, faiblecout).Les adenocarcinomes naso-sinusiens induits par l’inhalationde poussieres de bois se developpant toujours a partir desfosses nasales, il est probable que la nasofibroscopie soit unexamen suffisamment sensible pour le diagnostic precoce dela maladie; elle est aujourd’hui un des elements de


tout examen medical initial effectue par un otorhinolaryn-gologiste pour un patient suspect d’une maladie naso-sinusienne.(avis d’experts)Dans l’etat actuel des connaissances, les recommandations ci-dessous sont emises pour la periode 2011-2015 et devrontensuite etre actualisees, notamment a la lumiere des etudescliniques en cours.

Recommandations pour le suivi en medecine dutravail8

Pour le suivi en medecine du travail des salaries exposes auxpoussieres de bois, les recommandations hierarchisees sui-vantes sont proposees:R 1) La priorite est donnee a la prevention primaire, encadreepar les textes reglementaires en vigueur: il est recommandeque le medecin du travail, en tant que conseiller del’employeur et des travailleurs, preconise - dans le cadre deses missions, notamment lors de son action en milieu detravail - que toute mesure technique possible soit prise pourreduire l’exposition, en rappelant que la valeur limite contrai-gnante actuelle francaise est de 1 mg/m3 en concentrationatmospherique de poussieres de bois mesuree sur 8 heures auposte de travail.Les mesures de prevention collective doivent etre prioritai-res et suivre les preconisations des organismes de preven-tion. Lorsque la protection individuelle s’avere necessaire,elle fait appel a des equipements de protection respiratoire[182].La responsabilite de l’employeur est engagee conformementaux regles du code du travail.(Avis d’experts)R 2) Il est recommande que, lors de l’examen medicald’embauche et lors des examens medicaux ulterieurs, lemedecin du travail verifie et complete l’information du salariesur le sujet.Un document d’information sur les risques de cancer lies al’exposition aux poussieres de bois et sur les moyens deprevention, tel celui diffuse par l’Institut national de recher-che et de securite (cf. Annexe 2), peut etre remis au salarie lorsde l’examen medical d’embauche, en complement de l’infor-mation orale. Le medecin s’assurera de la comprehension dumessage apporte au travailleur.Cette recommandation s’applique egalement aux medecinsscolaires charges du suivi des lyceens de la filiere profession-nelle « bois ».(Avis d’experts)R 3) Il est recommande que, lors de l’examen medicald’embauche et lors des examens medicaux ulterieurs, une

8 Dans le cas des artisans et dans celui des eleves des filieres « bois »des lycees d’enseignement professionnel, ces recommandationss’adressent a tout medecin charge de la prevention des risquesprofessionnels.

explication detaillee soit donnee au travailleur sur les moda-lites de la surveillance medicale (objectifs, contenu, chrono-logie, eventuels examens medicaux, suivi post professionnel,etc).Les symptomes qui doivent amener a consulter en dehors desexamens periodiques programmes doivent lui etre clairementindiques.Cette information est reprise dans un document ecrit.(Avis d’experts)R 4) Il est recommande d’assurer le reperage et la tracabilitedes donnees individuelles d’exposition.R 4.1) Le reperage des expositions actuelles aux poussieres debois doit etre effectue par l’employeur et la tracabilite desdonnees individuelles d’exposition doivent etre mentionneessur la fiche individuelle d’exposition. Cette fiche, reguliere-ment mise a jour, doit etre transmise par l’employeur auservice de sante au travail.Afin d’adapter la surveillance medicale en fonction de l’age audebut de l’exposition, de la duree et de l’intensite de l’exposi-tion, il est demande au medecin du travail d’enregistrer dansle dossier de medecine du travail les donnees d’exposition auxpoussieres de bois.R 4.2) Pour les expositions passees, quel que soit le metieractuel, afin d’adapter la surveillance medicale en fonction del’age au debut de l’exposition, de la duree et de l’intensite del’exposition, il est demande au medecin du travail d’enregis-trer dans le dossier de medecine du travail les donneesd’exposition aux poussieres de bois.Ces donnees doivent etre reconstituees, a l’aide de question-naires inspires de ceux utilises en epidemiologie, reprenantles secteurs d’activite, les metiers, les postes de travail et lestaches realisees et si possible, le type de machines. Ellescomprendront notamment les periodes d’emploi et d’inter-ruption utiles au calcul des parametres d’exposition (latence,duree). Les donnees metrologiques disponibles seront egale-ment notees.R 4.3) Cette description des expositions actuelles et passeespermettra au medecin du travail de completer l’attestationd’exposition au depart du salarie, en rappelant a l’employeurson obligation de delivrer ce document qui permet la conti-nuite du suivi medical en post exposition et en post profes-sionnel.A defaut, le medecin du travail redigera une fiche de liaisonpour le medecin generaliste.Cette tracabilite individuelle des expositions permettra ega-lement d’ameliorer le niveau des connaissances dans le cadred’etudes epidemiologiques (interet collectif).(Avis d’experts)R 5) Le suivi medical des travailleurs du bois:Il est recommande que, pour tous les travailleurs actuelle-ment exposes aux poussieres de bois ou qui l’ont ete dansle passe, le medecin du travail recherche systematique-ment, lors de l’examen medical periodique, une sympto-matologie evoquant un processus tumoral naso-sinusien.

159


Une fiche specifique (cf. Annexe 3), renseignee parle medecin du travail, est conservee dans le dossiermedical.(Avis d’experts)R 6) Il n’est pas recommande de faire une radiographie dessinus dans le cadre du diagnostic precoce d’un adenocarci-nome naso-sinusien ni dans le cadre du depistage de cettemaladie chez un sujet asymptomatique en raison de la faiblesensibilite de cet examen.(Grade B)R 7) Il n’est pas recommande de faire un examen tomodensi-tometrique des sinus dans le cadre du diagnostic precoce d‘unadenocarcinome naso-sinusien ni dans le cadre de son depis-tage chez un sujet asymptomatique, en raison de la faiblespecificite de cet examen (qui conduit a la detection denombreux faux resultats positifs) et en raison de son carac-tere irradiant.(Grade B).R 8) Il n’est pas recommande a ce jour de faire uneimagerie par resonance magnetique (IRM) des sinus en pre-miere intention dans le cadre du diagnostic precoced’un adenocarcinome naso-sinusien ni dans celui de sondepistage.(Avis d’experts)R 9) Il existe un certain nombre d’arguments (developpementhabituel de la tumeur a partir des fosses nasales, visualisationdirecte de la tumeur, simplicite de realisation, bonne accep-tabilite) en faveur du choix de la nasofibroscopie en premiereintention comme outil de depistage des adenocarcinomesnaso-sinusiens.Il est recommande, sous reserve de l’accord du salarie, de fairepratiquer par un specialiste ORL un examen nasofibrosco-pique en depistage cible de l’adenocarcinome naso-sinusien.Deux fiches d’information sur la nasofibroscopie sont propo-sees en Annexe 4 pour les travailleurs du bois qui souhaite-raient une information ecrite.(Avis d’experts)R 10) Le protocole de depistage par nasofibroscopie est pro-pose au-dela de la trentieme annee apres le debut de l’expo-sition; il s’adresse a tout travailleur expose ou ayant eteexpose aux poussieres de bois pendant plus de 12 moiscumules, lors de taches d’usinage (sciage, fraisage, rabotage,percage, poncage) ou lors de toute activite documenteeexposant a une concentration de poussieres de bois de plusde 1 mg/m3 mesuree sur 8 heures. La nasofibroscopie estproposee tous les 2 ans.(Grade B)

Recommandations pour le suivi post-professionnelpar le medecin generaliste et l’oto-rhino-laryngo-logisteR 11) Il est recommande que le suivi medical du travailleur dubois, au-dela de sa vie professionnelle (inactivite, invalidite,

160

retraite), soit effectue par le medecin generaliste et par soncorrespondant ORL en adoptant la meme procedure que celleinitiee lors du suivi au cours de l’activite professionnelle,procedure basee sur le recueil systematise d’informationscliniques (cf. fiche medicale en Annexe 3) et sur un depistagecible de l’adenocarcinome naso-sinusien par nasofibroscopie(avis d’experts).Cela implique une modification reglementaire de l’arrete du28 fevrier 1995 pris en application de l’article D.461-25 du Codede la securite sociale fixant le modele type d’attestationd’exposition et les modalites d’examen dans le cadre du suivipost-professionnel des salaries ayant ete exposes a des agentsou procedes cancerogenes.Ce protocole est propose dans le cadre du suivi post-profes-sionnel.Il appartient a l’interesse, lorsque c’est un affilie du regimegeneral de la Securite sociale, d’effectuer une demande deprise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie oupar l’organisme special de securite sociale dont il releve enproduisant l’attestation d’exposition remplie par l’employeuret le medecin du travail. Dans le cas ou l’interesse est dansl’impossibilite de fournir l’attestation d’exposition a l’appuide sa demande, la CPAM diligentera une enquete pour etablirla materialite de l’exposition. (Circulaire CNAMTS CABDIR n81/96 du 31/01/1996).R 12) Il est recommande, pour toutes les personnes ayant eteexposees professionnellement dans le passe aux poussieresde bois, de pratiquer un examen medical tous les deux ans, enrecherchant systematiquement, une symptomatologie evo-quant un processus tumoral naso-sinusien; la fiche de repe-rage des symptomes, donnee en Annexe 3, guide cet examen.(Avis d’experts)R 13) Au titre du suivi post-professionnel, il n’est pas recom-mande de faire de radiographie des sinus dans le cadre dudiagnostic precoce d’un adenocarcinome naso-sinusien nidans le cadre du depistage de cette maladie chez un sujetasymptomatique en raison de la faible sensibilite de cetexamen.(Grade B)R 14) Au titre du suivi post-professionnel, il n’est pas recom-mande de faire un examen tomodensitometrique dessinus dans le cadre du diagnostic precoce d’un adenocarci-nome naso-sinusien ni dans le cadre de son depistagechez un sujet asymptomatique, en raison de la faible spe-cificite de cet examen (qui conduit a la detection denombreux faux resultats positifs) et en raison de son carac-tere irradiant.(Grade B)R 15) Au titre du suivi post-professionnel, il n’est pas recom-mande a ce jour de faire une imagerie par resonance magne-tique (IRM) des sinus en premiere intention dans le cadre dudiagnostic precoce d’un adenocarcinome naso-sinusien nidans le cadre de son depistage.(Avis d’experts)


R 16) Il existe un certain nombre d’arguments (developpementhabituel de la tumeur a partir des fosses nasales, visualisationdirecte de la tumeur, simplicite de realisation, bonne accep-tabilite) en faveur du choix de la nasofibroscopie en premiereintention comme outil de depistage des adenocarcinomesnaso-sinusiens.Il est recommande, sous reserve de l’accord de la personnesuivie, de faire pratiquer un examen nasofibroscopique endepistage cible.Deux fiches d’information sur la nasofibroscopie sont propo-sees en annexe 4 pour les anciens travailleurs du bois quisouhaiteraient une information ecrite.(Avis d’experts)R 17) Le protocole de depistage par nasofibroscopie est pro-pose au-dela de la trentieme annee apres le debut de l’expo-sition; il s’adresse a tout travailleur ayant ete expose auxpoussieres de bois pendant plus de 12 mois cumules, lors detaches d’usinage du bois (sciage, fraisage, rabotage, percage,poncage) ou lors de toute activite documentee exposant a uneconcentration de poussieres de bois de plus de 1 mg/m3 mesuree sur 8 heures. La nasofibroscopie est proposeetous les 2 ans.(Grade B)

Etudes complementaires

Des etudes complementaires sont necessaires:� Pour la poursuite de la recherche de bio-marqueurs del’adenocarcinome naso-sinusien ayant une bonne valeurpredictive positive ;� pour ameliorer les connaissances epidemiologiques de lamaladie afin, notamment, de pouvoir mieux cibler lespopulations a risque et aider a l’evaluation de l’efficacitedu depistage, cela en termes de :
� p
9 In10 Rpro

revalence, incidence et mortalite de la maladie,
� id entification des determinants de l’exposition aux
poussieres de bois (categories socioprofessionnelles,metiers, duree, intensite),

� f
acteurs de risque de l’adenocarcinome naso-sinusien(duree, latence, intensite de l’exposition aux poussieresde bois),
� h
istoire « naturelle » de la maladie (evolution selon lesstades, traitements, survie). La mise en place d’un registremulticentrique de type « tumeurs rares » pourrait etre utile(INCA9, RNV3P10).
� Pour evaluer la procedure de depistage proposee, afind’actualiser les recommandations a l’issue d’une periode de5 ans.A ce titre, il est recommande :

stitut national du cancereseau national de vigilance et de prevention des pathologiesfessionnelles

� de recueillir et de centraliser les donnees du depistage cibleen mettant en place les structures necessaires au traitementdes donnees multicentriques et pluriannuelles;� de poursuivre les etudes en cours sur la sensibilite et laspecificite de la nasofibroscopie en examen de depistage(CHU Bordeaux);� d’integrer dans cette evaluation les resultats des etudesregionales en cours (etude protocolisee en Maine et Loiredont l’objectif est d’evaluer, sur 6 ans, le depistage del’adenocarcinome naso-sinusien par nasofibroscopie, en com-parant le suivi oriente annuel au suivi par examen ORL avecnasofibroscopie tous les 2 ans dans une population ciblee);� d’evaluer l’impact budgetaire du protocole de depistagerecommande.

Messages cles

Les poussieres de bois viennent au deuxieme rang desagents cancerogenes professionnels, derriere l’amiante,en termes de nombre de cancers induits et reconnus enmaladie professionnelle.En termes de gestion du risque, la priorite est a laprevention primaire pour les expositions actuelles :reduction de l’empoussierement au poste de travail etinformation du salarie.Pour les expositions passees, la surveillance medicale - quirepond a des obligations reglementaires - doit avoir uncontenu conforme aux connaissances scientifiquesmedicales et epidemiologiques concernant l’adeno-carcinome naso-sinusien.L’adenocarcinome naso-sinusien, tumeur specifique del’exposition aux poussieres de bois, a un pronostic vital etfonctionnel qui depend de son stade de decouverte.Le diagnostic de ce cancer realise lors de l’apparition despremiers signes est deja trop tardif : il est associe engeneral a un mauvais pronostic.Seul un depistage chez le sujet asymptomatique permetde detecter des tumeurs a un stade precoce.Des arguments cliniques convergents sur la localisationde la base d’implantation de la tumeur rendentpertinente la nasofibroscopie comme examen dedepistage. C’est le seul examen capable de voirdirectement la tumeur dans la fente olfactive et lerecessus ethmoıdo-sphenoıdal.La nasofibroscopie est proposee tous les deux ans pour lesuivi des personnes ayant ete exposees il y a plus detrente ans a des activites professionnelles exposant auxpoussieres de bois, qu’elles soient encore en activite ouretraitees.Cette recommandation est emise pour la periode de2011–2015 et devra etre actualisee notamment a lalumiere des etudes cliniques en cours.

161

SFMT Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011;72:119-172[()TD$FIG]

Fig. 2. Coupe horizontale TDM non injectee.

[()TD$FIG]

RemerciementsRemerciements a Mme Karine PETITPREZ pour son soutienmethodologique.

Appendix A. [{(Annexe 1)}]Lors de la description de l’organe naso-sinusien il est habituelde distinguer et de decrire distinctement les cavites nasales etles cavites annexes appendues aux cavites nasales que sontles cavites sinusiennes (par cote) : le sinus frontal, ethmoıdal,maxillaire et sphenoıdal.Les cavites nasales sont separees par le septum nasal ets’etendent des orifices narinaires en avant jusqu’aux orificeschoanaux en arriere. Leurs limites sont :en haut le toit des fosses nasales de l’avant vers l’arriere : laface inferieure des os propres du nez, l’os ethmoıdal constituea cet endroit par la lame criblee, longue et mince parasagittale, se terminant en arriere par une lame osseuse venantse souder avec la partie la plus anterieure du corps dusphenoıde (l’epine ethmoıdale) (fig. 1 et 4).En arriere de haut en bas on retrouve : la face anterieure dusphenoıde dans le recessus ethmoıdo-sphenoıdal surplom-bant l’orifice choanal.En bas le plancher de la fosse nasale constitue de l’arriere versl’avant de la face superieure du voile du palais puis de la lamehorizontale du palatin et enfin du processus palatin du maxi-llaire superieur.Medialement la fosse nasale est separee de son homologuecontrolateral par le septum nasal (fig. 1 et 2). Lateralement lafosse nasale est limitee par une paroi supportant la presenceet parfois l’insertion des structures turbinales (ou cornets) : laparoi turbinale (fig. 1 et 2). Cette paroi est constituee de bas enhaut : par le cornet inferieur, dont l’insertion se situe sur lacloison inter-sinuso-nasale (separant la fosse nasale du sinusmaxillaire). Il forme un auvent delimitant une region appelee[()TD$FIG]

Fig. 1. Coupe frontale TDM non injectee.

162

meat inferieur dans lequel debouche le canal lacrymo-nasal.Au-dessus, le cornet moyen, dont l’insertion se situe sur labase du crane separant la fosse nasale proprement dite del’interieur de la masse laterale de l’ethmoıde correspondante.Son bord libre (bord inferieur) forme un auvent delimitant uneregion appelee meat moyen dans lequel s’abouche les orificesde drainage de toutes les cellules ethmoıdales anterieures.Plus haut et en arriere, le cornet superieur, dont l’insertion estsur la base du crane et dont l’auvent delimite le meat supe-rieur dans lequel s’ouvre les cellules ethmoıdales posterieures(fig. 4).Les fosses nasales sont donc en relation avec le contenu desmasses laterales qu’au travers des orifices des cellules eth-moıdales en passant par les meats moyens et superieurs.

Fig. 3. Coupe frontale.

Recommandations pour la surveillance medicoprofessionnelle des travailleurs exposes a l’effet cancerigene des poussieres de bois[()TD$FIG]

Fig. 4. Coupe pasagittale.

11 Le protocole de suivi est finance par la caisse d’assurance maladie sile patient en fait la demande, au mieux en produisant une attestationd’exposition aux poussieres de bois delivree par l’employeur etrenseignee par l’employeur et le medecin du travail.

L’os ethmoıdal est impair, constitue d’une structuremediane, la lame perpendiculaire de l’ethmoıde participanta la constitution du septum osseux separant les deux fossesnasales. Cette structure mediane est entouree de chaquecote des lames criblees (fig. 1) participant a la constitutiondu toit de chaque fosse nasale et laissant le passage auxfilets olfactifs. Cet os est lateralement aux lames cribleesconstitue des masses laterales de l’ethmoıde creusees cha-cune de cavites aeriennes (les cellules ethmoıdales) etconstituant les sinus ethmoıdaux proprement dit (ou laby-rinthe ethmoıdal). Chacun de ces sinus est compose d’unnombre variable de cellules ethmoıdales par cote et parindividu.Les limites de chaque sinus ethmoıdal sont :� en haut, le toit de l’ethmoıde constitue en avant de la faceinferieur de l’os frontal (face posterieur de l’epine nasale dufrontal, face inferieure du sinus frontal et partie mediale desjugum cerebraux) (fig. 3 et 4) ;� en dehors (ou lateralement), en avant la face mediale del’unguis suivi vers l’arriere de la lame papyracee formant ainsila paroi interne de l’orbite et plus en arriere, le processussphenoıdal du palatin (fig. 2 et 3) ;� en bas, la limite est un plan fictif passant par le bord libredu cornet moyen a peu pres horizontal qui surplombe le dosdu cornet inferieur (fig. 1 et 3) ;� medialement, la limite est la face laterale de la lame descornets supportant l’insertion des cornets moyen et superieur(fig. 4).Il est donc clair que l’os ethmoıdal participe a la constitu-tion des parois des fosses nasales par la lame perpendicu-laire, les lames criblees et leur prolongement posterieur, lesfaces mediales et inferieures des masses laterales(ou laby-rinthes ethmoıdaux ou sini ethmoıdaux). Or dans le dis-cours des cliniciens, il est entendu que c’est cette partie del’os ethmoıdal (c’est-a-dire la masse laterale) qui etaitjusqu’a present considere comme le point de departde l’adenocarcinome de l’ethmoıde, sous-entendant

qu’il se developpait a partir de l’interieur de ses masseslaterales.Justification syntaxiqueLes avis d’experts et les donnees publiees recentes [87]tendent a penser que l’adenocarcinome se developpe pre-ferentiellement sur les faces exo-sinusiennes de la masselaterale de l’ethmoıde et sur les parois de la fente olfactive,qui sont par ailleurs les zones preferentielles de depotdes particules inferieures a 10 mm (cf infra). Il s’agit enpratique de la lame des cornets (cornets moyens, superieurset racine d’insertion), de la face exo-sinusienne des cellulesethmoıdales au niveau du meat moyen, de la muqueuse enregard de la lame criblee et du septum en regard de la lamedes cornets.Pour assurer une homogeneite dans les recommandations (lalitterature utilisant des termes varies) et pour permettre unemeilleure comprehension du lecteur, il sera donc fait mentiondans le texte d’adenocarcinome naso-sinusien et non stricte-ment d’adenocarcinome de l’ethmoıde qui pourrait sous-entendre la genese de la lesion uniquement a l’interieur dusinus ethmoıdal.Cette denomination est proche de la terminologie medicole-gale du tableau francais des maladies professionnelles.

Appendix B. [{(Annexe 2)}]http://www.inrs.fr/INRS-PUB/inrs01.nsf/inrs01_catalog_view_-view/2FBC452205E793B6C1256CD900506033/$FILE/ed729.pdf

Appendix C. [{(Annexe 3)}]Cette fiche est destinee aux medecins qui effectuent le suivides travailleurs du bois :� les medecins du travail pour la surveillance medicalerenforcee ou la surveillance post-exposition du salarie;� les medecins generalistes et leurs correspondants ORL pourle suivi post-professionnel de leur patient11.Elle est centree sur la detection de signes evocateurs d’unprocessus tumoral naso- sinusien.Les autres affections dues aux poussieres de bois (dermatoses,effets irritatifs, asthme. . .) doivent egalement etre recher-chees en cours d’exposition professionnelle.Note : cette fiche clinique est une fiche d’aide a l’interroga-toire. Elle sert a suspecter le diagnostic d’une tumeur naso-sinusienne. Il ne s’agit en aucun cas d’une fiche a visee derecherche en vu d’etudes epidemiologiques. Elle permet unrecueil de donnees a colliger dans le dossier de sante au travailou dans le dossier medical de l’interesse.

163




Date :Nom :Prenom :Interrogatoire :

1) Avez-vous le nez bouche? oui/nonSi oui, quelle(s) narine(s)? droite/gaucheSi oui, evaluez l’intensite de l’obstruction

nasale par EVA (echelle visuelle analogique) :

[TD$INLINE]

narine droite

narine gauche1050

0 5 10

Depuis combien de temps avez-vous le nezbouche?

Avez-vous l’impression que ce phenomenes’est aggrave?

oui/non

2) Avez-vous une disparition de l’odorat? oui/nonSi oui, depuis combien de temps?3) Saignez-vous du nez (le plus souvent de

maniere spontanee)?oui/non

Si oui, quelle(s) narine(s)? droite/gaucheCombien de fois par mois?Le phenomene est-il de plus en plus frequent? oui/non4) Avez-vous un ecoulement nasal sale

(mucopurulent) d’un seul cote?oui/non

Si oui : de quel cote ? droit/gauche5) Avez-vous des douleurs de la face

unilaterales persistantes ?oui/non

Si oui, de quel cote ? droit/gauche6) Avez-vous un larmoiement unilateral

persistantoui/non

Si oui, de quel cote ? droit/gauche

Pour memoire, - une diplopie, - des convulsions, - un syndromedeformant de la face, avec elargissement de la base du nez, -une exophtalmie unilaterale avec baisse rapide de l’acuitevisuelle, - un œdeme peri-orbitaire unilateral, - un syndromemeninge, doivent conduire d’urgence a une consultation enmilieu specialise.Le medecin generaliste aura tous les renseignements sur lesexpositions professionnelles et sur le suivi en medecine dutravail en se rapprochant du service de sante au travail qui asuivi son patient.

Appendix D. [{(Annexe 4)}]INFORMATIONS MEDICALES AVANT LA REALISATION D’UNENASOFIBROSCOPIE

pour la surveillance des travailleurs exposes ou ayant eteexposes aux poussieres de boisLa nasofibroscopie est une exploration visuelle de lamuqueuse de l’ensemble des fosses nasales et du pharynx.

164

Afin que vous soyez clairement informe du deroulement decet acte de consultation, effectue en routine par l’ORL, nousvous demandons de lire attentivement ce document d’infor-mation. Votre medecin ORL est a votre disposition pourrepondre a toutes vos questions. N’oubliez pas de signalera votre ORL les traitements que vous prenez regulierement, eten particulier l’aspirine, les anticoagulants. . . ainsi que lesmanifestations allergiques, en particulier medicamenteuses,que vous avez presentees.

BUT DE LA NASOFIBROSCOPIE

Dans le cadre de la surveillance des travailleurs exposes auxpoussieres de bois, cet examen est indique pour depisterd’eventuelles lesions de la muqueuse des fosses nasales.

REALISATION DE LA NASOFIBROSCOPIE

Cet examen, non traumatisant, ne necessite aucunementd’etre a jeun. Lors de la consultation, il se deroule en positionsoit assise, soit allongee. Le fibroscope utilise est un tuyau de3,6 mm de diametre, souple (ressemble a un spaghetti). Safacilite de mise en œuvre, son caractere indolore, sa trescourte duree (1 a 2 minutes) et sa tolerance habituelle sonttels qu’une anesthesie locale n’est generalement pas neces-saire. Pour faciliter et ameliorer le confort et la tolerance decet examen, un produit vasoconstricteur (qui permet deretracter la muqueuse nasale pour faciliter le passage dutuyau) peut etre instille quelques minutes avant. Dans lememe but, il vous sera demande pendant l’examen de conti-nuer a respirer normalement par le nez, tete droite, regardantde face sans mouvement particulier.Dans le cadre de cette surveillance des travailleurs exposes auxpoussieres de bois, si des anomalies sont detectees, cet examenpourra etre complete par un examen radiologique, tel qu’uneimagerie par resonance magnetique (IRM) ou un scanner.

RISQUES IMMEDIATSCompte tenu de dispositions morphologiques particulieres(deviation de la cloison nasale), il est parfois impossible derealiser une exploration correcte de l’ensemble de lamuqueuse nasale.Le nasofibroscope, de par sa presence, peut declencher deseternuements et un ecoulement clair du nez disparaissantapres l’examen.Le passage dans des zones etroites peut etre la source d’unesensation d’irritation ou de legeres douleurs disparaissantimmediatement au retrait du nasofibroscope.Il peut exister de maniere exceptionnelle des traces de sangdans le mouchage apres l’examen.La presence d’un corps etranger, que represente le nasofibro-scope dans le nez, peut declencher de maniere exceptionnelleun malaise dit « vagal », en raison de son caractere stimulantsur la muqueuse.


Appendix E. [{(Annexe 5)}]

Le groupe de pilotage :

Societe savanteSociete Francaise de

CancerologieDocteur Danielle BAGARRY-LIEGEYMarseilleDocteur Alain PREVOSTReims

Societe Francaise deMedecine du Travail

Professeur Francoise CONSOParis V(president du GP)Docteur Robert GARNIERParis VIIDocteur Peggy KRIEFParis V(chef de projet)Docteur Ariane LEROYERCHU de LilleDocteur Jean-Claude LENORMAND

COMPLICATIONS GRAVES ET/OU EXCEPTIONNELLES

L’appareil utilise pour cet examen est soumis a des reglesrigoureuses de desinfection entre chaque patient, conforme-ment a la circulaire n8591 du 17 decembre 200312. La tracabilitede chaque acte et tout au long de la vie de l’appareil, repond aune obligation legislative, obligatoire afin d’eviter tout risquede contamination infectieuse entre individus (circulaire du14 mars 200113 sur les precautions contre le risque de trans-mission d’ATNC14).Lettre d’information sur le depistage des adenocarcinomesnaso-sinusiens15 (autre proposition de lettre).Madame, Monsieur, Dans le cadre de votre exposition auxpoussieres de bois (actuelle ou ancienne), nous vous propo-sons un suivi ORL avec nasofibroscopie tous les 2 ans.Ce suivi peut permettre de depister un cancer de l’ethmoıde(cancer naso-sinusien), dont le risque d’apparition, dans lesprofessions du bois, peut etre jusqu’a 40 fois superieur a celuide la population generale.Les signes cliniques orientant vers un diagnostic de cancer del’ethmoıde sont banals, parfois meme inexistants. Celaexplique le diagnostic tardif, un traitement lourd du fait dela localisation pres du cerveau et un taux moyen de guerisonde un sur deux. Il faut donc le depister avant meme qu’il ne semanifeste (par exemple : nez bouche, saignement de nez),d’autant plus que ce cancer peut etre gueri s’il est pris encharge a un stade precoce.La nasofibroscopie est un examen de la muqueuse del’ensemble des fosses nasales et du pharynx. Il est realise al’aide d’un petit tuyau passant par les narines (diametre de3.6 mm).C’est un examen de routine pour les ORL.Il n’entraıne pratiquement jamais de complication, mais sim-plement un desagrement lie a la penetration des fossesnasales, percu de facon variable selon les patients.La facilite de l’examen, son caractere indolore, sa tres courteduree (1 a 2 min) et sa tolerance habituelle sont tels qu’uneanesthesie locale est rarement necessaire. Sinon, une anes-thesie locale a l’aide de spray pourra vous etre proposee. L’ORLen recherchera les eventuelles contre-indications et, de votrecote, si vous connaissez d’eventuelles allergies, il faudra l’eninformer.

12 Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5C n 2003-591 du 17 decembre 2003relative aux modalites de traitements manuels pour la desinfectiondes endoscopes non autoclaves dans les lieux de soin. Bulletin officieldu ministere de la sante, de la famille et des personnes handicapees, n2004-1, texte n 11.13 Circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n 20016-138 du 14 mars 2001 relativeaux precautions a observer lors de soins en vue de reduire les risquesde transmissions d’agents transmissibles non conventionnels. Bulletinofficiel du ministere de l’emploi et de la solidarite, n 2001/11, texte n756.14 Agents transmissibles non conventionnels15 Document annexe au protocole de recherche sur le depistage desadenocarcinomes naso-sinusiens en Maine et Loire.

Les effets secondaires possibles sont :– des eternuements et un ecoulement clair du nezdisparaissant apres l’examen;– de legeres douleurs au passage du nasofibroscope.Exceptionnellement :– des traces de sang dans le mouchage apres l’examen;– un malaise vagal, en raison de la stimulation de lamuqueuse nasale ou de l’anxiete;– une reaction allergique a l’anesthesique local ou auvasoconstricteur.Les resultats seront adresses au medecin du travail concerneet au medecin generaliste en cas d’anomalie.Si des anomalies sont detectees ou si l’examen n’est pascomplet (deviation de la cloison nasale par exemple), unexamen radiologique (scanner, IRM) pourra vous etre prescritpar votre ORL.La nasofibroscopie sera repetee tous les deux ans.Votre medecin du travail, votre medecin generaliste et votreORL se tiennent a votre disposition pour repondre aux ques-tions que vous vous posez concernant ce suivi de depistagedes cancers de l’ethmoıde.

CHU de LyonSociete Francaise d’ORL Professeur Beatrix BARRY

Paris VIIDocteur Ludovic de GABORYCHU de Bordeaux

Le groupe de cotation :

Institutionsd’appartenance

Participants du groupe decotation (GC)

Caisse Nationale d’AssuranceMaladie des TravailleursSalaries (CNAMTS) puisRegime Social desIndependants (RSI)

Docteur Bertille ROCHE-APAIREParis

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Institutionsd’appartenance

Participants du groupe decotation (GC)

Regime Social desIndependants (RSI)

Docteur Aude -EmmanuelleDEVELAYParis

Registre des cancers de Lilleet de sa region GCS CRRC

Docteur Karine LIGIERLille

College d’imagerie et derecherche en ORL (CIREOL)

Docteur Nadine MARTIN-DUVERNEUILParis

Societe Francaise deMedecine du Travail

Docteur Liliane BOITELCISME ParisProfesseur Jean-Claude PAIRONParis XIIProfesseur Christophe PARISInserm et CHU NancyProfesseur Christian VERGERCHU Rennes

Societe Francaise d’ORL Docteur Philippe BOUDARDCHU BordeauxDocteur Jacques DUCLOSCHU LyonProfesseur Dominique STOLLCHU Bordeaux

Le groupe de lecture :

Categories departicipants GL

Liste nominative

Medecins du travail(praticiens, medecinsHU et medecinsd’institution deprevention)

Pr AMEILLE Jacques (IdF)Dr BARRIT Joelle (Nantes)Pr BERGERET Alain (Lyon)Dr BOUDIN Jacques (Tergnier, 02)Dr BRACONNIER FrancoisePr CAILLARD Jean-Francois (Rouen)Dr CANONNE Jean-FrancoisDr CESBRON Eric (Angers)Pr CHAMOUX Alain (Clermont-Ferrand)Pr CHOUDAT Dominique (IdF)Dr COTHEREAU Catherine (IdF)Dr DARCY Gerard (Nantes)Dr DELEPINE Anne (INRS Paris)Dr DUPAS Dominique (Nantes)Dr DUPUPET Jean-Luc (MSA)Dr EVANO Christine (Vertou, 44)Dr FAUPIN Francoise (IdF)Dr FONTAINE Bernard (Lille)Pr FRIMAT Paul (Lille)Dr GAUTREAU Marie (St J. d’Angely, 17)Dr GEHANNO Jean-Francois (Rouen)Dr GILLARD-PORTIERAnne-Claire (Angers)Dr GROSSIN Cecile (St H. de Riez, 85)Dr GUEN Nathalie (Avignon, 84)Dr HAHN Chantal (Oullins, 69)Dr LAPLAINE Jean-Remy (Sainte, 17)

Categories departicipants GL

Liste nominative

Pr LETOURNEUX Marc (Caen)Dr MAGALLON GerardDr MAHIEU Bernard (Ceret, 66)Dr NISSE Catherine (Lille)Dr ORST Ioana (Nice)Dr PITTILLONI Antoinette (Nice)Dr POHREN Christian (Grenoble)Dr POTREAU Michele La Riche, 37)Dr ROOS Frederique (INRS)Dr SARI-MINODIER Irene (Marseille)Dr SIANO Bernard (INRS)Dr SOUQUES Martine (IdF)Dr STERDYNIAK Jean-Michel (IdF)Dr TOURNEMINE Jean-PhilippeDr VAISSIERE Monique (Beziers)Dr VERSTREPEN Severine (Rochefort)Dr ZYLBERBERG Jean-Louis (IdF)

Medecins inspecteursdu travail et de lamain d’oeuvre

Dr FUMERY Jean-Louis (Marseille)Dr JACQUET Francoise (Lyon)Dr LARCHE-MOCHEL Monique (IdF)Dr MAILLARD Marie-Claude (Quimper)Dr MALADRY Patricia (IdF)Dr MARESCAUX Laurence (Vannes)Dr SANDRET Nicolas (IdF)

Medecinsgeneralistes

Pr ATTALI Claude (IdF)Dr AZOYAN PhilippeDr CARLIER PatrickDr DE GABORY Jean-BaptisteDr LEVY JohannaPr ROUGERON Claude (Anet, 28)Dr SELLERIER Anne Marie

Medecins desante publique

Dr CARTON Matthieu (IdF)Pr GOLDBERG Marcel (IdF)Dr GRANON ClaireDr LAURE PatrickDr RAVAULT Marie-Christine

Medecin inspecteurde sante publique

Dr MATHIS Didier

Medecins ORL Dr BRUGERE Jacques (IdF)Dr FACON FredericPr SERRANO Elie (Toulouse)

Medecins oncologueset/ou radiotherapeutes

Dr ALTSCHULER ClaudineDr MAILLARD Sophie (Reims)

Radiologue Dr FERRIE Jean-ClaudeDr PIEKARSKI Jean-Daniel (IdF)Dr VIVARRAT-PERRIN Laurent

Partenaires sociaux Mr COSSET Alain (CFDT,salarie, CTNF) (Avrille, 49)Mr COULON Roland (CFE-CGC)(La Pommeraye, 49)Mr COUTROT Dominique(expert, UIB, UIPP, CTNF) (IdF)Mr DONNE (federation dubatiment) (Sablons, 33)

Appendix E (Suite) Appendix E (Suite)

166


Travailleurs dubois (menuisiers ebenistes)

Mr BEJAOUI AhmedMr BLANCKAERT ChristianMr BOITEUX PhilippeMr BOYER PatriceMr GUILLAUME BenjaminMr LECOCQ AlainMr LOUNICI JeromeMr LOUVET JacquesMr VUNGI DunguMr X (refus que son nom soitmentionne)

Ingenieurs derecherche etde prevention

Mr CERTIN Jean-Francois (CRAM)Mme FEVOTTE Joelle (Lyon)Mr JUAN Jacques (CTBA)Mr NICOSIA Stephane (CTBA)

Appendix E (Suite)

References[1] Anaes. Agence nationale d’accreditation et d’evaluation en

sante. Analyse de la litterature et gradation des recommanda-tions. Guide methodologique. Paris: Anaes; 2000.

[2] Anaes. Guide methodologique: comment evaluer a priori unprogramme de depistage ?. ANAES; 2004. p. 68.

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[4] Moure EJ, Portmann G. Adenocarcinome de l’ethmoıde. RevLaryngol Otol Rhinol 1923;44:177–9.

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