Recommandations pour la prévention et le traitement de la constipation induite par les opioïdes...

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Médecine palliative - Soins de support - Accompagnement - éthique (2009) 8, S5-S34

Recommandations pour la prévention et le traitement de la constipation induite par les opioïdes chez le patient relevant de soins palliatifs

Groupe de travail du pôle qualité des soins et de l’accompagnement, Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs, octobre 2008

Coordination

Nicolas BEZIAUDGuillemette LAVAL

Membres du groupe de travail

Catherine BARBIER, infirmière. Réseau Ensemble, Paris (75)Nicolas BEZIAUD, médecin. Équipe Mobile de Soins Palliatifs et de Coordination en Soins de Support, CHU de Grenoble (38)Sylvie COUTEAU, infirmière. HAD Hôpital Croix Saint Simon, Paris (75)Agnès DEHAYE, masseur-kinésithérapeute. Équipe Mobile et Unité de Soins Palliatifs, CHU de Montpellier (34)Sophie DE LA MARANDAIS, pharmacien. HAD Hôpital Croix Saint Simon, Paris (75)Bénédicte DUZAN, médecin. Service de Gérontologie, CH Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux (92)Eric FOSSIER, médecin. Unité de Soins Palliatifs, Morlaix (29)Martine GABOLDE, médecin. Unité de Soins Palliatifs, Villejuif (94)Christiane GARCIA, diététicienne. Chirurgie Digestive et ORL, CHU de Grenoble (38)Frédéric GUIRIMAND, médecin. Maison Médical Jeanne Garnier, Paris (75)Guillemette LAVAL, médecin. Équipe Mobile de Soins Palliatifs et de Coordination en Soins de Support, CHU de Grenoble (38)Esther LIOTARD, infirmière. Oncologie Médicale, CHU de Grenoble (38)Carole PASSENAUD, aide soignante. Maison Médical Jeanne Garnier, Paris (75)Alain PIOLOT, médecin. Équipe Mobile de Soins Palliatifs, CHU Henri Mondor, Créteil (94)Sylvie ROSTAING, médecin. Équipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs, Hôpital Saint Antoine, Paris (75)

S6 Groupe de travail du pôle qualité des soins et de l’accompagnement et al.

Membres du comité de lecture

Pauline AFCHAIN, médecin hépato-gastroentérologue. Oncologie et hépato-gastroentérologie, CHU Saint Antoine, Paris (75)Didier BARNOUD, médecin nutritionniste. CHU de Grenoble (38)Marie Fleur BERNARD, cadre infirmier, IFSI. CHU Henri Mondor, Créteil (94)Bruno BONAZ, médecin, professeur d’hépato-gastroentérologie, CHU de Grenoble (38)Louis BRASSEUR, médecin anesthésiste. Centre anticancéreux René Huguenin, Saint Cloud (92)Benoit BURUCOA, médecin. Équipe Mobile et Unité de Soins Palliatifs, CHU de Bordeaux (33)Gisèle CHVETZOFF, médecin oncologue. DISSPO, Centre anticancéreux Léon Bérard, Lyon (69)Laure COPEL, médecin oncologue. Unité de Soins Palliatifs, Institut Curie, Paris (75)Monique COUTURIER, pharmacien. CH de Lannion (22)Nicole CRAPART, masseur kinésithérapeute. Équipe Mobile de Soins Palliatifs, Hôpital Corentin Celton, Issy les Moulineaux (92)Marie Claude DAYDE, infirmière libérale. Toulouse (31)Philippe DUCROTTE, médecin gastro-entérologue. Service d’hépato-gastroentérologie, CHU de Rouen (76)Alain ESCHALIER, médecin, professeur en pharmacologie. Service de Pharmacologie clinique, CHU de Clermont-Ferrand (63)Brigitte EUGENE, infirmière. Équipe Mobile de Soins Palliatifs, Hôpital de la Croix Rousse, HCL Lyon (69)Marie Jo GESSINS, médecin généraliste. Tournus (71)Régis GONTHIER, médecin gériatre. CHU de Saint-Étienne (42)Raymond HERMET, médecin. Unité de Soins Palliatifs, CHU de Clermont-Ferrand (63) Francine HIRSZOWSKI, médecin généraliste. Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Saint Antoine, Paris (75)Patrick JAVEL, infirmier coordonateur. Réseau Respavie, St Herblain (44) Véronique MORIZE, médecin gériatre. Équipe Mobile de Soins Palliatifs, Hôpital Corentin Celton, Issy les Moulineaux (92)Thierry PARMENTIER, médecin gastro-entérologue. Hôpital privé d’Antony (92) et USP Claire Demeure, Versailles (78)Anne RICHARD, médecin anesthésiste. Équipe Mobile et Unité de Soins Palliatifs, CHU Saint-Étienne (42)Brigitte SANG, pharmacien. CHU de Grenoble (38)Anna SIMON, médecin. Équipe Mobile de Soins Palliatifs, Clinique de la Toussaint, Strasbourg (67)

Introduction

Thème et justifications des recommandations

La constipation induite par les opioïdes est une compli-cation quasi systématique des traitements antalgiques utilisés en soins palliatifs. Sa prise en charge préventive et curative est souvent difficile et requiert des compétences diverses, notamment médicales, infirmières, diététiques et en masso-kinésithérapie. La Société Française d’Accom-pagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) a pris l’initiative de se porter promoteur pour établir des recommandations pour la pratique clinique sur ce thème.

Le groupe de travail a considéré les 5 questions suivantes proposées par le comité d’organisation :

épidémiologie de la constipation sous opioïdes ;• physiopathologie de la constipation induite par les • opioïdes ;évaluation et surveillance du transit intestinal sous • opioïdes ;prévention de la constipation induite par les opioïdes ;• prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse • de la constipation induite par les opioïdes.

Les cibles professionnelles de ces recommandations sont :

les médecins, infirmiers et aides soignants ;• les pharmaciens ;• les autres professionnels de santé.•

Méthode de travail

Les bases méthodologiques utilisées ont été celles recommandées par la Haute Autorité de Santé (HAS) (Les recommandations pour la pratique clinique : bases métho-dologiques pour leur réalisation en France. Paris, ANAES, 1999). Ces recommandations se basent sur une analyse critique des meilleures données scientifiques disponibles et sur le jugement argumenté d’experts, ceci au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes de pratique et des disciplines concernées par la prise en charge des patients en phase palliative. Cette méthode permet d’une part, l’analyse d’une littérature abondante par le groupe de travail qui rédige les recommandations et d’autre part, la prise en compte de l’avis des experts. Ainsi, lorsqu’il n’existait pas de recommandations et pas ou peu de données scientifiques suffisantes, il a été décidé d’établir des recommandations, basées sur l’avis des professionnels du groupe de travail et sur l’état de leur pratique clinique (Accord d’experts).

La recherche bibliographique a été effectuée par inter-rogatoire systématique des banques de données MEDLINE, EMBASE et COCHRANE LIBRARY. Les mots-clés ont été les suivants : constipation, terminal care, supportive care, palliative care, opioïd, opiate, laxative, opiate-induced bowel dysfunction, ileus, opioid antagonists, opioid receptor, diet, nutrition, assessment, rotation opioid. La recherche a identifié, sur une période de 20 ans, les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus, les

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articles de décision médicale, les revues systématiques et les méta- analyses concernant le thème étudié. Cent trente deux articles pertinents de langue anglaise ou française ont été sélectionnés pour ces recommandations mais ce travail ne prétend pas à être une revue exhaustive de la littérature sur le sujet. Parmi les travaux utilisés, le groupe s’est beaucoup appuyé sur l’ouvrage de Yuan, de 2005, intitulé « Traité du syndrome intestinal sous opioïdes » (« Handbook of opioid Bowel Syndrome ») [1], ainsi que sur les recommandations de 2007 de la Société Nationale Française de Gastro-entérologie concernant la constipation chronique chez l’adulte [2]. Les recommandations de l’Association Européenne de Soins Palliatifs (EAPC) concernant la constipation chez les patients relevant de soins palliatifs et non spécifiquement celle induite par les opioïdes, parues en octobre 2008, n’étaient pas encore disponibles [3].

Le groupe de travail s’est réuni 7 fois en réunion télé-phonique et 4 fois de visu en journée de travail à Paris. Les recommandations ainsi élaborées ont ensuite été revues par le groupe de lecture constitué d’experts indépendants, pluridisciplinaires, lequel a validé le travail après discussions et précisions. Sur les 24 relecteurs sollicités ; excepté un médecin, tous ont été d’accord (9/24) ou tout à fait d’accord (14/24) avec les recommandations proposées.

Gradation des recommandations (Tableau 1)

Sur la base de l’analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable, et sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes [4] :

une recommandation de grade A est fondée sur une • preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve ;une recommandation de grade B est fondée sur une pré-• somption scientifique fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire ;

-une recommandation de grade C est fondée sur des étu-• des de moindre niveau de preuve.

En l’absence de précision, les recommandations propo-sées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail.

Définition de la constipation pour les patients en soins palliatifs [2, 5]

Les « critères de Rome » [6], définissant la constipation chroni-que de l’adulte (évolution ≥ 6 mois), s’adressent surtout à des patients avec troubles fonctionnels digestifs et ils ne sont pas suffisamment adaptés pour un patient relevant de soins palliatifs. De nombreux patients, ne rentrant pas dans le cadre de cette définition, se disent en effet tout de même constipés [7-9]. Plusieurs autres facteurs ont ainsi été mis en avant pour définir la constipation dans ce contexte. Il s’agit principalement de critères subjectifs en tenant compte d’un élément essentiel, la modification du transit par rapport à un état antérieur [8, 10].

Nous considérons qu’une personne relevant de soins palliatifs est constipée lorsqu’elle présente :

moins de 3 selles spontanées par semaine,•

Associé à un ou plusieurs autres symptômes relatifs aux selles :

la sensation d’une impression d’exonération incomplète,• des difficultés d’évacuation des selles (efforts de • défécation),des selles dures et grumeleuses ou sous forme de peti-• tes billes.

épidémiologie de la constipation en soins palliatifs

Les opioïdes sont aujourd’hui recommandés et très large-ment utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur, que

Tableau 1 Grade des recommandations (4)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations

Niveau 1- Essais comparatifs randomisés de forte puissance- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés- Analyse de décision basée sur des études bien menées

APreuve scientifique établie

Niveau 2- Essaies comparatifs randomisées de faible puissance- Etudes comparatives non randomisées bien menées- Etudes de cohorte

BPrésomption scientifique

Niveau 3- Etude cas-témoin

Niveau 4- Etudes comparatives comportant des biais importants- Etudes rétrospectives- Séries de cas- Etudes épidémiologiques descriptives (transversale,

longitudinale)

CFaible niveau de preuve scientifique


celle-ci soit associée ou non à une pathologie cancéreuse [10, 11]. L’objectif de leur utilisation est, par un meilleur contrôle de la douleur, d’améliorer le confort de vie des patients. Cependant ces traitements sont aussi à l’origine de nombreux effets indésirables, qui eux-mêmes peuvent nuire aux conditions de vie de ces personnes et limiter les bénéfices du traitement opioïde [10].

Parmi les effets indésirables répertoriés aux travers des différentes études sur le sujet, la constipation est l’un des plus cités [9, 12]. Elle est quasi-constante avec l’utilisation des opioïdes et survient même lorsque l’on a mis en place des mesures préventives dès le début du traitement [8, 10]. Selon les études, de 33 % à 95 % des personnes en soins palliatifs sous opioïdes déclarent souffrir de constipation [7-10, 13], cette grande variation de pourcentage d’une étude à une autre s’expliquant par l’absence d’une définition précise et commune à toutes les études [10]. Par comparaison, dans la population générale, en l’absence de traitement opioïde, seulement 10 % des gens se plaignent de constipation : les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes (21 % contre 8 % retrouvés aux états-Unis) [9, 13]. Les personnes âgées sont nettement plus concernées, avec des chiffres allant jusqu’à 22 %, surtout si elles vivent en institution (jusqu’à 63 %) [8-10, 13]

Les patients constipés sous opioïdes l’étaient rarement avant l’introduction d’un tel traitement. Cette constipation peut devenir tellement invalidante que les patients en vien-nent parfois à interrompre leur traitement opioïde malgré la douleur [9, 12]. Cette constipation induite entraîne souvent des épisodes d’impaction fécale (matières impactées dans le rectum sans évacuation depuis au moins 5 jours). Ces épisodes, difficiles à prendre en charge, peuvent conduire au fécalome, stade le plus sévère de l’impaction. Enfin, le risque est de voir apparaître une pseudo-occlusion intestinale (occlusion sans obstacle) voire un véritable syndrome occlusif qui parfois impose une intervention chirurgicale (fécalome cæcal) afin d’éviter une péritonite stercorale [14].

Physiopathologie de la constipation induite par les opioïdes

La motilité intestinale résulte de mouvements sponta-nés ; les opioïdes la ralentissent en activant des récepteurs opioïdes, principalement de type mu, situés le long du tractus digestif (dans l’épaisseur de la paroi intestinale). La constipation résulte de cette inhibition du péristaltisme et de la réduction des sécrétions digestives exocrines.

Le système nerveux entérique (SNE) [15-17]

La motilité digestive est due à la contraction de la mus-culature lisse (comprenant une couche circulaire interne et une couche longitudinale externe) tout au long du tube digestif. De façon schématique, on distingue d’une part des contractions de brassage (contraction de la couche circulaire interne) et d’autre part des contractions propulsives (contraction simultanée des deux couches musculaires).

Les contractions de brassage• sont dues à la propaga-tion d’ondes lentes survenant 8 à 12 fois par minute. Progressivement les particules alimentaires solides se mêlent dans le grêle aux sécrétions intestinales.Les mouvements propulsif• s sont dus à des contractions survenant en n’importe quel point du grêle et se propa-geant de 0,5 à 2 cm/s. Ils facilitent l’étalage du chyme le long de la paroi intestinale, ce qui favorise l’absorption d’eau et de nutriments.

Tous ces mouvements sont sous la dépendance du système nerveux autonome (système nerveux extrinsèque représenté par les systèmes sympathique et parasympathique, classi-quement antagonistes) et du système nerveux entérique (SNE), également appelé système nerveux intrinsèque. Le SNE adapte les fonctions motrices et sécrétoires de l’intestin aux besoins de l’organisme. Le SNE comporte 2 plexus : le plexus myentérique (situé dans la musculeuse entre les couches musculaires circulaires internes et longitudinales externes de la paroi digestive) et le plexus sous muqueux (situé dans la sous-muqueuse).

On y trouve : des neurones sensitifs, sensibles à des stimulations méca-• niques, thermiques, osmotiques ou chimiques ; ils col-lectent les informations et les transmettent au système nerveux central ;des neurones moteurs, commandant la motricité intesti-• nale, la sécrétion ou l’absorption en agissant directement sur des cellules effectrices et sur la vasodilatation ;des inter-neurones compilant les informations et organisant des • circuits réflexes entre neurones sensitifs et neurones moteurs effecteurs. Ils sont soit excitateurs, soit inhibiteurs.

Cette circuiterie est complexe : le péristaltisme requiert une coordination des contractions musculaires, ce qui résulte d’une organisation neuronale spatiale et temporelle particulièrement élaborée. Le SNE contrôle en parallèle la sécrétion, la réabsorption d’eau et d’électrolytes, la sécré-tion de glandes endocrines et une activité immunologique. C’est pourquoi, le tube digestif est un des organes les plus richement dotés en neurones et neuromédiateurs en dehors du système nerveux central. L’acétylcholine est le principal neurotransmetteur stimulant la motricité digestive. Les tachykinines (substance P, neurokinine A), l’oxyde nitrique (NO), l’adénosine triphosphate (ATP), le peptide vasoactif (VIP), les peptides opioïdes, le neuropeptide Y, la motiline et les prostaglandines sont tous des neurotransmetteurs ou neuromodulateurs participant au bon fonctionnement de ces réseaux neuronaux de communication.

Ceci explique la grande sensibilité du tractus digestif à tous les médicaments neuro-actifs, utilisés notamment en neurologie, psychiatrie, analgésie, anesthésie et réani-mation, car toutes les cibles ou récepteurs visés au niveau du système nerveux central (SNC) sont aussi atteintes au niveau du système nerveux entérique dans la mesure où on retrouve les mêmes neuromédiateurs/peptides dans le SNC et le tube digestif.

Des branches du système nerveux sympathique et para-sympathique innervent ces plexus nerveux entériques. Il s’agit de systèmes à 2 neurones qui s’articulent entre eux : le 2e neurone de la voie cholinergique fait partie du système


nerveux intrinsèque ou entérique alors que le deuxième neu-rone de la voie sympathique prend naissance en dehors du tube digestif, dans les ganglions sympathiques. Via le nerf vague, le parasympathique innerve l’estomac, le grêle et la partie proximale du colon. La partie distale du côlon est innervée par le parasympathique sacré (S2-S4). Son activation libère de l’acétylcholine qui augmente l’activité motrice tout au long du tube digestif et déclenche les sécrétions digestives. À l’inverse, l’action du sympathique, via une libération de noradrénaline à la terminaison des nerfs splanchniques, inhibe la libération d’acétylcholine au niveau des plexus myentériques ce qui ralentit le transit et réduit les sécrétions. Le sympathique inhibe principalement la transmission cholinergique entre les 2 neurones de la voie parasympathique.

Le rôle des récepteurs opioïdes dans les plexus entériques [17-19]

La famille des récepteurs opioïdes comprend plusieurs types de récepteurs, les plus connus étant les récepteurs mu, delta et kappa, appelés désormais respectivement OP3, OP1 et OP2. Leur activation dépend de substances opioïdes qui peuvent être d’origine endogène (endorphines libérées par des interneurones à enképhaline) ou exogène (morphine et autres opioïdes de synthèse). Les récepteurs opioïdes et les neurones à enképhaline présents dans le SNE sont identiques à ceux du SNC (modulation des messages douloureux). Notons d’ailleurs que la dénomination même du récepteur opioïde mu doit son nom à son isolation des plexus myentériques de l’intestin. Les opioïdes exogènes (morphine, fentanyl, oxycodone, méthadone, hydromorphone…) miment une action normalement dévolue aux opioïdes endogènes.

Les récepteurs intestinaux peuvent être stimulés par les opioïdes quelle que soit leur voie d’administration. La stimulation de ces récepteurs interrompt la transmission synaptique dans les réseaux neuronaux commandant la contraction musculaire lisse, d’où une réduction du péris-taltisme. Elle diminue aussi la libération d’acétylcholine, d’où une réduction des sécrétions digestives. C’est pourquoi, il est justifié d’un point de vue physio pharmacologique d’utiliser un anticholinestérasique (Prostigmine®, Mestinon®) pour réaugmenter la concentration locale d’acétylcholine et ainsi contrer les effets digestifs des opioïdes. Enfin, les opioïdes provoquent une altération de la sensibilité rectale et une augmentation de tonus du sphincter anal interne, ce qui altère d’une part la sensation de besoin exonérateur et majore d’autre part les troubles de l’évacuation.

Les récepteurs mu, delta et kappa pourraient avoir des actions digestives différentes ce qui expliquerait que tous les opioïdes n’aient pas tous les mêmes effets indésirables. D’un point de vue quantitatif, les récepteurs µ sont pré-dominants. En thérapeutique, les opioïdes périphériques sont d’ailleurs largement utilisés pour leurs propriétés antidiarrhéiques : c’est le cas du lopéramide (Imodium®) qui se lie aux récepteurs µ myentériques sans passer la barrière hémato- encéphalique (d’où l’absence d’analgésie) ; le mécanisme d’action du racécadotril (Tiorfan®) est opioïde puisque cet inhibiteur d’enképhalinase bloque la dégradation des enképhalines et donc augmente la concentration locale d’opioïdes endogènes dans le SNE.

Effet central des opioïdes sur la motilité digestive ?

En complément d’un effet direct sur le SNE, les opioïdes ralentissent le transit par un effet central : chez l’animal, l’injection intracérébrale directe de morphine (ou d’autres opioïdes) ralentit le transit ; cette action est bien centrale impliquant des récepteurs µ cérébraux (ou médullaires) sans stimulation directe des récepteurs opioïdes du tractus intestinal [15]. Cet effet passerait par le nerf vague qui relie le cerveau au SNE. Quelle est dès lors la part de l’origine « périphérique » et de l’origine « centrale » de la constipa-tion ? Chez l’homme, lors d’une administration directement centrale (spinale ou supraspinale) les répercussions sur le transit apparaissent pour des doses plus élevées que celles induisant une analgésie. L’inverse est observé après admi-nistration systémique d’opioïdes (voie orale, sous cutanée, intraveineuse) : la constipation apparaît pour des doses moin-dres que celles requises pour obtenir une analgésie (c’est d’ailleurs pourquoi la réduction de la dose de morphinique ne résout pas le problème de la constipation…) [16].

En résumé, tout ceci montre que l’effet périphérique des opioïdes sur la constipation prédomine sur leur effet central (à l’inverse, l’effet analgésique résulte, lui, d’un effet quasi exclusivement central) : C’est un argument clé pour le développement de médicaments antagonistes opioïdes périphériques (type méthylnaltrexone) qui bloquent uniquement les récepteurs du SNE sans atteindre ceux du SNC. C’est aussi un des arguments pour favoriser l’adminis-tration d’un opioïde par voie péri médullaire (péridurale ou intrathécale) lorsque les répercussions sur le transit en limitent son usage.

Les β-arrestines, une piste de recherche fondamentale particulièrement intéressante

Des données fondamentales sont prometteuses pour la prise en charge de la constipation sous opioïdes avec le développement de modulateurs du récepteur µ : les β-arrestines. Celles-ci pourraient induire une modulation bidirectionnelle de ce récepteur et leur inhibition pourrait ainsi être à l’origine d’une amplification de l’analgésie et d’une réduction de la constipation [20]. En effet, on a longtemps pensé que la spécificité de l’action d’une drogue était déterminée principalement, sinon exclusivement, par son action au niveau du récepteur. L’extrapolation consisterait à penser que les effets indésirables et thérapeutiques, liés à l’action du médicament sur le même récepteur, ne pourraient pas être séparés. Mais des travaux récents concernant les β-arrestines ne vont pas dans ce sens, ouvrant la voie au développement de thérapeutiques originales qui pourraient amplifier l’effet recherché d’un médicament, sans en augmenter les effets indésirables, alors même que tous ces effets sont dus au même récepteur [21].

En résumé, les β-arrestines semblent être des cibles d’intérêt mais il est encore bien trop tôt pour juger de l’efficacité de leurs inhibiteurs et de leurs effets indé-sirables puisque leur étude en est encore au stade de la recherche fondamentale.


La constipation dépend-elle de la dose d’opioïde ? Existe-t-il un phénomène de tolérance à la constipation ?

L’étude de Sykes portant sur 498 patients en soins palliatifs a analysé la consommation de laxatifs en fonction de la consommation de morphine [22]. Cette courbe dose-réponse a un aspect hyperbolique, compatible avec celle qui résulterait d’une interaction entre un médicament et son récepteur.

En pratique, ces données semblent confirmer que la constipation induite par les opioïdes est dépendante de la dose administrée (Grade B).

Comme tout effet indésirable induit par les opioïdes, se pose la question de la tolérance : en d’autres termes, la constipation diminue-t-elle au cours du temps alors que la dose d’opioïdes reste constante ? L’impression clinique est que si elle survient, cette tolérance se développe lentement et n’est que partielle. Dans l’étude précédemment citée [22], les patients suivis plus de 2 mois (n = 28) n’ont pas de moindre consommation de morphine ou de laxatifs que les autres, ils ont cependant un nombre de selles plus fréquent. Notons toutefois que l’effectif insuffisant de patients inclus dans ce type d’étude, ne permet pas de rendre des conclu-sions définitives [23]. De plus, en soins palliatifs, la situation est rarement stable et lorsqu’un sujet devient moins mobile, qu’il mange moins et s’hydrate moins, la constipation se majore. Ces modifications rarement quantifiées pourraient masquer une certaine tolérance à la constipation induite par les opioïdes.

En résumé, cette tolérance à la constipation, si elle existe, est discrète et ne permet pas en général de se passer de traitement laxatif.

La constipation dépend-elle de la voie d’administration de l’opioïde ?

Des études cliniques seraient nécessaires pour évaluer, et éventuellement confirmer, l’impression des cliniciens quant aux bénéfices en termes de constipation, d’un relais par voie injectable parentérale, d’un morphinique administré par voie orale.

Dans l’état actuel des connaissances, en dehors de l’effet moins constipant d’un opioïde administré par voie périmé-dullaire, les experts ne prennent pas position pour ou contre l’indication d’un relais par voie injectable parentérale devant une constipation induite par un traitement opioïde per os.

Les opioïdes ont-ils tous le même effet sur la constipation ?

Comparaison morphine orale et fentanyl transdermique

Plusieurs études, dont celle, comparative, publiée en 1997 incluant 202 patients [24] ont rapporté que le fentanyl transder-mique provoquait moins de constipation que la morphine orale ; cette étude était randomisée, ouverte mais avec 2 périodes en cross-over, les patients recevant successivement l’un puis l’autre traitement durant 15 jours. Notons cependant que ces données

sont le résultat de questionnaires et non d’une consommation objective de laxatifs. L’absence de période de wash-out est un autre biais méthodologique… Dans une autre étude ouverte non comparative faisant suite à l’étude précédente, l’observation au long cours de 73 patients atteints de cancer et traité par patch de fentanyl transdermique a confirmé ce faible retentis-sement sur la constipation : 72 % des patients n’avaient pas de constipation et parmi les 28 % restant, la constipation n’était sévère que dans 2 % des cas [25]. La forte liposolubilité du fentanyl pourrait expliquer ce moindre effet indésirable : une meilleure diffusion centrale permettrait de réduire les effets périphériques et donc intestinaux des opioïdes. Dans un essai en ouvert incluant 46 patients, le nombre de patients devant prendre des laxatifs est plus élevé sous morphine orale que sous patch de fentanyl, de même que la consommation de laxatifs est plus importante [26]. D’autres essais confirment ces données [27, 28], mais des études contradictoires existent également dans la littérature [29, 30].

En résumé, l’apparition d’une constipation difficile à gérer sous morphine orale serait une indication de rotation d’opioïde en faveur d’un patch de fentanyl sous réserve des contraintes liées à ce mode d’administration (peu maniable, résorption aléatoire…) (Grade C). Par contre, pour les accès douloureux, le fentanyl transmuqueux est une alternative à la morphine orale, mais il n’y a pas d’argument bibliographique pour préconiser l’utilisation de fentanyl transmuqueux plutôt que la morphine orale en termes de répercussion digestive sur le transit [31] (Grade C).

Comparaison morphine orale et autres opioïdes administrés par voie orale

L’indication de rotations d’opioïdes pour effets indésirables persistants est fréquente (51 %). Cependant, en dehors du développement des patchs de fentanyl transdermique, la recherche d’opioïdes induisant moins de constipation est restée vaine. La méthadone pourrait être une alternative intéressante du fait d’un mécanisme d’action particulier, antagonisme des récepteurs NMDA du glutamate, avec un intérêt potentiel dans certaines douleurs particulièrement rebelles [32, 33]. Plusieurs cas cliniques encourageants ont été rapportés, montrant une réduction de la constipation lors d’une rotation pour la méthadone [34], mais aucune étude de bonne méthodologie n’a à ce jour confirmé ces observations (Grade C). L’oxycodone et l’hydromorphone ont les mêmes répercussions que la morphine sur la consti-pation [35] (Grade B), et la codéine (palier 2 de l’OMS) pourrait avoir encore plus de répercussions digestives que les autres opioïdes [36] (Grade B). En revanche, pour le tramadol (palier 2 de l’OMS, molécule aux proprié-tés agonistes opioïdes et inhibitrices de la recapture des monoamines) toutes les études montrent un effet constipant moindre que celui des autres morphiniques [37-41]. Cela s’explique par le fait qu’il a beaucoup moins d’affinité pour les récepteurs µ que la morphine et que son efficacité antalgique est essentiellement due à ses propriétés monoaminergiques.

En résumé, dans l’état actuel des connaissances, seul le tramadol constiperait moins que les autres opioïdes et ceci essentiellement du fait de son mécanisme d’action.


Intérêt de l’association d’un opioïde à un autre traitement à visée antalgique (antalgiques non opioïdes et coantalgiques) pour la prévention de la constipation ?

L’effet sur le transit intestinal des associations médica-menteuses visant une épargne morphinique est validé en péri opératoire mais n’a pas été suffisamment étudié dans le cadre de la douleur chronique pour justifier des recommandations.

Aussi, en pratique, lorsqu’un patient est bien soulagé sous opioïdes, on ne recommande pas, malgré l’existence d’une constipation, l’introduction d’autres antalgiques dans l’espoir de réduire la dose du morphinique et donc la constipation (Accord d’experts).

Intérêt des antagonistes opioïdes périphériques

L’analgésie opioïde résulte principalement d’un effet central (SNC) alors que la constipation résulte d’un effet périphérique (SNE), d’où l’idée d’associer à un antalgique opioïde, un antagoniste périphérique ne passant pas barrière hémato-encéphalique afin de ne pas altérer les propriétés analgésiques.

Parmi les antagonistes opioïdes, la naloxone (Narcan®, Nalone®) a une mauvaise biodisponibilité orale (méta-bolisme hépatique). L’effet antagoniste périphérique (levée de la constipation) de ce produit survient avant son effet central (levée de l’analgésie), mais la marge de manœuvre est faible et il est quasi impossible en pratique clinique de « titrer cet effet périphérique ». La réelle avancée provient du développement de l’alvimopan et de la méthylnaltrexone, molécules déjà anciennes venant d’obtenir une AMM. Leur absorption digestive est très faible (biodisponibilité < 2 %) et elles ne traversent pas la bar-rière hémato méningée. Leur administration concomitante à celle d’un opioïde, résulte en une action analgésique centrale maintenue sans effets digestifs périphériques secondaires. L’ensemble des études récentes concernant la méthylnaltrexone renforce d’ailleurs l’hypothèse d’effets digestifs des opioïdes dus à leur action sur des récepteurs situés dans le tractus digestif [42].

En résumé, les antagonistes opioïdes périphériques représentent une nouvelle approche thérapeutique pour la constipation induite par les opioïdes (cf. V.3)

évaluation et surveillance du transit intestinal chez un patient sous opioïdes en soins palliatifs

Données cliniques

L’évaluation du transit intestinal passe essentiellement par l’interrogatoire du patient et l’observation à partir de ce qui fait consensus pour définir la constipation : principalement

moins de 3 selles spontanées par semaine, associé à un ou plusieurs autres symptômes relatifs aux selles (cf. I. 4.) :

la sensation d’une impression d’exonération • incomplète ;des difficultés d’évacuation des selles (efforts de • défécation) ;des selles dures et granuleuses ou sous forme de peti-• tes billes.

D’autres symptômes doivent aussi être des signaux d’alerte : des flatulences ou des ballonnements, des douleurs ou une distension abdominale, des nausées et/ou vomissements et enfin, la survenue chez la personne âgée d’une rétention aiguë d’urine, de fausses diarrhées, d’un état de confusion, voire même d’une agitation inexpliquée en particulier chez les patients non communicants.

Il est recommandé d’évaluer les éventuelles manifesta-tions cliniques de la constipation en les comparant à celles observées avant l’introduction des opioïdes. L’important est de repérer une modification du transit, dans la mesure où le patient pouvait être constipé au préalable.

Une fiche d’évaluation (Tableau 2), élaborée à partir des données de la littérature et du PAC-SYM (Patient Assessment of Constipation Symptoms) qui est un questionnaire de 12 items se reportant aux symptômes abdominaux, aux symptômes rectaux et aux selles proprement dites [43], permet d’en-registrer les données cliniques. Cette fiche peut être tenue par les soignants ou le patient lui-même. Chez le patient non communiquant, la place de l’observation par le soignant et l’examen clinique prennent toute leur importance.

L’interrogatoire et l’examen clinique complet permettent de rechercher tous signes orientant vers une étiologie de la consti-pation autre que la prise d’opioïdes ou celle de thérapeutiques médicamenteuses associées. Il est absolument nécessaire chez un patient constipé, même si on croit en connaître la cause, de garder une démarche évaluative étiologique systématique (Tableau 3). Il faut également éliminer ce qui n’est pas une constipation comme par exemple une pseudo-obstruction par colectasie aiguë dans le cadre d’un syndrome d’Ogilvie que l’on peut rencontrer en fin de vie [44]. (Le syndrome d’Ogilvie est une occlusion colique sans obstacle mécanique, survenant le plus souvent chez des patients atteints de maladies viscérales graves ou chez des opérés récents).

Chez le patient en soins palliatifs dont la pathologie est déjà connue, on recherchera principalement des signes d’examen clinique précis :

à l’examen abdominal : une distension abdominale, un • météorisme, la présence ou l’absence de gaz et de bruits hydro-aériques, des douleurs provoquées à la palpation, une stase stercorale colique avec palpation de matières dans le colon descendant voire dans le colon droit, une masse palpable (hépatomégalie ou masse tumorale), une ascite, des nodules de carcinose péritonéale etc. ;à l’examen de la marge anale, la présence d’une irritation • anale, d’une fissure, d’hémorroïdes ou toutes autres patho-logies douloureuses limitant la défécation (en règle générale chez le patient sain, on ne retient pas la présence d’hémor-roïdes comme facteur favorisant la constipation [2]).au toucher rectal, des selles dures voire un véritable bou-• chon de matières fécales (fécalome plus ou moins asso-cié à des fausses diarrhées expliquées par la stagnation de


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matières fécales qui irritent et produisent une hypersécré-tion de la muqueuse [45]). Le toucher rectal peut révéler une tumeur palpable, une douleur localisée, une hyper-tonie sphinctérienne, etc. : il doit être réalisé au 4e jour sans selles car il orientera sur la conduite à tenir ;l’examen neurologique est effectué si une cause neurolo-• gique est suspectée (envahissement du plexus sacré, com-pression médullaire…), principalement à la recherche du réflexe anal et d’un déficit sensitif périnéal avec ou sans troubles sphinctériens associés (recherche d’un syndrome de la queue-de-cheval).

Notons que la constipation chronique contribue à l’affaiblisse-ment du plancher pelvien par les efforts de poussée qui l’ac-compagnent avec ouverture de l’angle anorectal, diminution de la pression de repos du sphincter anal et développement de l’incontinence anale [46]. De ce fait, il est recommandé de rechercher une constipation chez tout patient présentant l’apparition d’une incontinence fécale [2].Le tableau 3 résume les principales causes médicamenteuses et non médicamenteuses de la constipation chronique, [2, 8, 9]. Ces médicaments constipants, souvent prescrits en soins palliatifs en association au traitement opioïde, devront donc être recherchés de façon systématique afin de faire l’objet d’une prescription raisonnée.

Gardons en mémoire que la survenue de nausées et vomis-sements peut aggraver une constipation en empêchant la prise de laxatifs oraux. À noter aussi la nécessaire évaluation du retentissement de ce syndrome (la constipation) sur la qualité de vie avec l’inconfort tant physique que psychique qu’il peut générer chez des patients qui évoquent souvent cette question avec beaucoup de pudeur [47].

En pratique,Il est absolument nécessaire chez un patient constipé, même • si on croit en connaître la cause, de garder une démarche évaluative étiologique systématique (Tableau 3).Une fiche d’évaluation (Tableau 2) avec recueil de données • cliniques facilite la surveillance de la constipation induite par les opioïdes. La prescription de thérapeutiques suscep-tibles de constiper doit être raisonnée. Le toucher rectal doit toujours être réalisé chez un patient constipé.Il est également recommandé de rechercher une constipa-• tion chez tout patient présentant l’apparition d’une incon-tinence anale (Grade A).

Données paracliniques

Malgré le contexte de prise d’opioïdes chez un patient le plus souvent à faible activité ou sans activité physique, il peut parfois être nécessaire de réaliser un bilan biologique sanguin pour rechercher des facteurs associés tels que des troubles métaboliques (Tableau 3), et plus particulièrement : une hypercalcémie (chez les patients avec des métastases osseuses, un processus paranéoplasique), une hypokaliémie, une hyponatrémie, ainsi qu’une hypothyroïdie (dosage de la TSH) [2] (Grade C).

La radiographie abdominale sans préparation (ASP) montre l’obstruction des intestins à un temps donné, avec la présence de matières fécales en quantité importante, reconnues sur un

aspect de « granité cæcal » [48]. L’ASP est particulièrement intéressant lorsque le toucher rectal retrouve une ampoule rectale vide malgré un transit ralenti. Il peut alors montrer une stase stercorale plus haute située prenant parfois tout le cadre colique ou un fécalome situé en amont de la charnière recto-sigmoidienne. Il permet aussi de faire la différence avec une véritable occlusion intestinale lorsque la clinique n’est pas explicite, en montrant des niveaux hydroaériques et parfois le lieu de l’arrêt des matières.

En soins palliatifs, les explorations endoscopiques et les lavements avec produits de contraste n’ont a priori pas lieu d’être dans un bilan de constipation sous opioïdes. Cependant, en cas de recherche d’une cause de constipation chronique mal comprise, celle-ci pourra faire, en fonction du contexte, l’objet d’un bilan auprès d’un gastro-entérologue.

En pratique, en l’absence d’autres symptômes, aucun bilan paraclinique systématique n’est recommandé en cas de constipation sous opioïdes (Accord d’experts).

Règles hygiéno-diététiques et traitements non médicamenteux

Avant tout, le patient devra bénéficier des mesures hygié-no-diététiques et physiques de base s’il n’en bénéficie pas déjà [49]. La relaxation et les massages à visée relaxante font aussi partie de ces mesures destinées à apporter une détente globale, ce qui favorisera le bien être du patient, d’autant plus si l’on considère, malgré l’insuffisance de preuves bibliographiques, l’importance du lien qui existe entre stress et désordres digestifs [50].

Une ration hydrique et une activité physique suffisantes

La revue de la littérature proposée en 2007 par la société nationale française de Gastro-entérologie de 2007 doit être élargie aux patients en fin de vie [2]. En effet, si d’une manière générale chez le sujet sain l’augmentation de la ration hydrique ne modifie pas significativement la fréquence et la consistance des selles dans la constipation chronique [51, 52], la déshydratation fréquemment retrouvée en soins palliatifs pourrait être un facteur de risque de la constipation [53, 54]. Malgré l’absence de travaux suffisants à l’appui, les apports quotidiens hydriques, dont on connaît la variabilité d’un patient à l’autre selon l’indice de masse corporelle, l’activité physique etc., sont évalués pour la prévention de la constipation à environ 1,5 l/24 heures ce qui équivaut à environ 8 grandes tasses de liquide/j [55]. De ce fait, on peut suggérer, lorsque cela est possible, la prise d’aliments contenant une proportion importante d’eau comme la soupe, les sorbets, les yaourts ou autres desserts lactés, ainsi que des boissons fraîches (eau minérale, jus de fruits…) ou chaude (les bouillons, le thé, le café, la tisane…) (cf. Fiche 1). Le café noir avec ou sans caféine aurait même une action sur la motricité colique distale vérifiée par contrôle manométrique mais seulement chez les patients répondeurs [56].

Il en va de même pour l’activité physique pour laquelle, d’une manière générale chez le sujet sain, le bénéfice sur


QUELQUES RÈGLES ET CONSEILS HYGIéNODIéTéTIQUES SI VOUS RECEVEZ UN TRAITEMENT PAR OPIOÏDES

Certains traitements contre la douleur dont les médicaments de la famille de la morphine, appelés encore « opioïdes », risquent de vous constiper (ralentissement de la fréquence, difficultés pour exonérer, modification de la consistance des selles etc...).

Afin de prévenir cette constipation, nous vous proposons quelques règles hygiéno-diététiques de base. N’hésitez pas à en parler à votre médecin qui adaptera si besoin ces recommandations de même que votre traitement laxatif habituel.

1. D’abord quelques moyens simples pour améliorer votre transit intestinal :

Maintenir un environnement favorisant,• Respect de l’intimité et des habitudes, - Confort et installation aux toilettes avec aides techniques si nécessaire -(chaise garde robe)…Horaires (le moment le plus propice se situerait après un repas…), -

Favoriser les exercices physiques (un peu de marche…).•

2. Ensuite, quelques conseils alimentaires :

Penser à boire souvent aussi bien du chaud (thé, tisane, café, chocolat chaud, bouillon • de légumes, potages…) que du froid (jus de fruits, lait…) que du salé ou du sucré… Certaines eaux peuvent être efficaces de par les minéraux qu’elles contiennent (Hépar, -Rozanna, eau de Miers-Alvignac disponibles en pharmacie ou en magasin diététique). Les jus de pommes ou de pruneaux sont aussi conseillés -

N’hésitez pas à ajouter dans votre alimentation des matières grasses, comme un peu • d’huile d’olive, de crème fraîche, du beurre ou de la mayonnaise… pour leurs effets lubrifiants.

Préférez les aliments riches en fibres : • les légumes et fruits, les fruits secs (dates, raisins, abricots…) ou oléagineux (noisettes, -amandes…) les légumes et les fruits peuvent être cuits ou mis en purée pour faciliter leur -consommation. des céréales complètes, le pain complet et les légumes secs (pois chiche, lentilles, -haricots secs…). Ils sont à modérer en cas de ballonnement.

Les produits laitiers sont intéressants par leur richesse en lactose (stimule le transit) et • leurs apports caloriques.

Quelques astuces :• La cuillère d’huile d’olive ou le verre d’eau glacée le matin à jeun, -Trois pruneaux ramollis et l’eau qui les contenait - Pensez à prendre des aliments qui apportent à la fois de l’eau et des fibres (pota- -ges), de l’eau et des graisses (glace à la crème), des fibres et des graisses (beurre de cacahuètes…)


3. Enfin, si votre alimentation est insuffisante, il vous est possible de prendre des compléments nutritionnels contenant des fibres ou enrichis en fibres sur prescription médicale.

Plusieurs formes et goûts existent, voici quelques propositions (Liste non exhaustive - 2008).

Complément contenant des fibres Complément enrichis en fibres

Potages :Clinutren soupe (Nestlé)- Resource soupe (Fresenius)- Délical potage (DHN)-

Compotes :Resource dessert fruit (Fresenius)- Proti-fruits HP/HC (Tonus Line)…-

Plats (poudre) :Clinutren mix fibres (Nestlé)- Ressource mix HP (Fresenius)-

Plats prêts à l’emploi :Ressource menu energy (Fresenius)- Plat mixé Délical (DHN)-

Céréales :Clinutren céréales (Nestlé)- Ressource céréales instant (Fresenius)-

Boissons lactées :Resource 2.0 fibres (Fresenius)- Resource 2.0 fibres (goût nature)- Clinutren 1.5 fibres (Nestlé)- Frésubin énergie fibre drink (Fresenius)- Fortisip Multi-Fibres (Nutricia) -

Purée de fruits (+ ajout laxatif doux) :Ressource prunogil (Fresenius)- Ressource rhubagil (Fresenius)- Fibreline purée de fruits (DHN)-

Poudre de fibres :Stimulance (Nutricia)- Fibreline poudre (DHN)- Transiline ( Trans Line) (Fresenius)-

Fiche 1 : Conseils hygiéno-diététiques pour la prévention de la constipation

la constipation chronique n’a pas été vraiment démontré du fait de la pluralité des facteurs participant à la constipation et de la difficulté d’en tenir compte dans les études menées. Cependant une étude australienne menée auprès de presque 40 000 femmes d’âges différents suggère des bénéfices en terme de bien-être, de fatigue et de constipation chez celles qui ont un niveau d’activité faible ou modéré par rapport aux femmes sédentaires et ce, quel que soit l’âge considéré [57]. L’étude n’a pas pu déterminer de seuil d’activité physique à partir duquel les améliorations sont significatives. Dans une étude sur 12 semaines auprès de 43 patients de plus de 45 ans, constipés et ne réalisant pas d’activité physique c’est-à-dire moins de 30 minutes/j d’activité physique modé-rée, De-Schryver et al. montrent l’intérêt d’un programme d’activité physique régulière sur le transit [58]. Par ailleurs, l’étude finlandaise de Kinnunen auprès de 838 personnes âgées en institution ou à domicile montre un risque signifi-catif d’augmentation de la constipation pour les personnes marchant moins de 0,5 km/j [59].

Une prise alimentaire suffisante en fibres

Les fibres alimentaires augmentent la fréquence et amé-liorent la consistance des selles [60]. Elles diminuent la consommation des laxatifs [61-63], avec des effets moins prononcés en cas de constipation distale. Cependant pour un même apport de fibres, le poids des selles varie considéra-blement d’un sujet à l’autre suggérant que d’autres facteurs sont impliqués dans la pathogénie de la constipation [64]. D’autre part, le bénéfice ne concernerait que les patients qui n’en consomment pas suffisamment [65]. Un excès de fibres chez un patient en soins palliatifs peut même favoriser un iléus fonctionnel, et ce d’autant que l’apport concomitant en eau est insuffisant [66]. L’augmentation de la quantité de fibres alimentaires doit être progressive sur 8 à 10 jours afin d’éviter les ballonnements [67]. Parfois l’effet bénéfique observé est transitoire [64].

La posologie recommandée est entre 15 à 40 g [2], soit environ une supplémentation à une alimentation normale


de 10 à 20 g de fibres/j ce qui n’est pas toujours possible ni indiqué en soins palliatifs (carcinose péritonéale etc.) [2, 68]. Les fibres des céréales, des légumes et des fruits secs sont en règle générale bien tolérés ; elles sont cependant à modérer en cas de ballonnements. Dans tous les cas, il est nécessaire d’adapter la dose et le nombre de prises en fonction du résultat sur le transit.

En pratique, malgré l’absence d’études suffisantes, il paraît important pour des patients relevant de soins pal-liatifs d’adapter la prise des fibres et d’assurer une hydra-tation suffisante (grade C). Le tableau 4 propose quelques aliments riches en fibres en précisant pour chaque légume ou fruit, la valeur en fibre alimentaire pour 100 grammes de poids.

Tableau 3 Principales causes de la constipation en soins palliatifs (2, 8, 9)

Pathologie principale

Directement liée au cancer - Obstruction intestinale intrinsèque sur tumeur digestive ou compression extrinsèque par une tumeur abdominale ou pelvienne ;

- Atteinte tumorale médullaire, de la queue de cheval, du plexus sacré (tumeur médullaire, envahissement ou compression métastatique) ;

- Hypercalcémie.

Directement liée à une atteinte neurologique

- Atteinte médullaire lombaire, de la queue de cheval, du plexus sacré.- Traumatisme médullaire ;- Accident vasculaire cérébral ;- Maladie de Parkinson ;- Sclérose latérale amyotrophique ;- Sclérose en plaques ;- Neuropathie périphérique.

Secondaire aux conséquences de la maladie ou de ses traitements

- Alimentation inadaptée, régime pauvre en fibres- Déshydratation- Diminution de l’activité, grabatisation- Confusion- Dépression- Sténose intestinale post radique

Pathologie intercurrente - Diabète ;- Hypothyroïdie ;- Anomalies métaboliques : hypokaliémie, hyponatrémie,

hypomagnésémie, hyperuricémie, hypercalcémie ;- Insuffisance rénale chronique ;- Diverticulose sigmoïdienne;- Colopathie fonctionnelle ;- Rectocèle ;- Fissure ou sténose anale.

Médicaments Antalgiques - Opioïdes faibles (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol)- Opioïdes forts

Médicaments anticholinergiques

- Antispasmodiques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, imipraminiques

Anticonvulsivants - Gabapentine, Prégabaline- Carbamazépine, Oxcarbazépine

Sétrons

Antiacides - Sucralfate, sel et hydroxyde d’aluminium, antisécrétoires gastriques

Diurétiques - Thiazidiques

Antihypertenseurs - Bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antihypertenseurs centraux

Chimiothérapies - Vincristine, Cisplatine, Vinorelbine

Fer

Antidiarrhéiques - Lopéramide


Massages abdominaux et travail thoraco-abdomino-pelvien coordonné

Plusieurs techniques corporelles peuvent être proposées mais elles sont peu étayées. Nous retiendrons principalement l’intérêt des massages abdominaux dans la stimulation du transit intestinal. En effet, la massothérapie abdominale contribuerait à faciliter le transit intestinal essentiellement par son action mécanique et réflexe, mais aussi par le biais de la relaxation induite par ce moment privilégié de communica-tion et de dialogue [69]. Les techniques utilisées dépendent de l’expérience de chaque clinicien et il est difficile d’en recommander une précisément, compte tenu de l’insuffisance de publications sur cette question [70]. Certains auteurs recommandent l’utilisation conjointe d’huiles essentielles (basilic exotique (dilué à 50 % car dermocaustique), lavande vraie, camomille noble…) [71].

En résumé, les massages abdominaux sont avant tout un support à la motilité abdominale, en traitement adjuvant complémentaire aux mesures hygiéno-diététiques et aux traitements médicamenteux laxatifs (Accords d’experts).

Pour favoriser un bon transit, il est nécessaire d’associer musculature abdominale suffisante, travail sur la respiration et détente. L’abdomen contenant les viscères est limité en haut par le diaphragme et en bas pas le plancher pelvien, ce qui explique que les mouvements du diaphragme ont une incidence directe sur les mouvements de viscères et parti-cipent aux changements de pression abdomino-pelvienne. La clinique montre que la fonction de poussée viscérale physiologique semble plus efficace lorsqu’elle est associée à une relaxation du diaphragme, laquelle est favorisée par une expiration modulée durant l’effort abdominal [72]. La sangle abdominale, par l’intermédiaire des muscles abdominaux, va permettre outre le brassage intestinal une bonne trans-mission des pressions lors de la poussée et ce d’autant plus que le périnée sera relâché. Le masseur kinésithérapeute va donc éduquer le patient à synchroniser l’abdomen et le diaphragme par des exercices sur la respiration couplés à des exercices de prise de conscience de la tension-détente de toute la sphère abdominale [72]. En soins palliatifs, en cas de patient alité, la suppression de la pesanteur contribue encore à la constipation en diminuant la pression abdominale et par là, le réflexe de défécation. Il est donc nécessaire, chez un patient alité, de transformer chaque fois que possible le « lit passif » en « lit actif » [73], c’est-à-dire de stimuler et apprendre au patient à se mouvoir dans son lit sans oublier de coordonner ses efforts à une respiration dirigée. L’intervention du kinésithérapeute qui favorise l’activité physique et les mises au fauteuil avec la participation active du patient contribuent au maintien du tonus musculaire et doivent ainsi être réalisées le plus longtemps possible [74].

Enfin, chez les patients hospitalisés ou vivant en ins-titution, on s’assurera d’un accès facile aux toilettes et l’on sensibilisera le personnel soignant sur la nécessité d’une réponse rapide aux demandes des patients (bassin, chaise garde-robe, accompagnement aux toilettes). Il est recommandé d’associer un environnement favorisant et un bon positionnement du patient quand cela est possible et si besoin un laxatif par voie rectale ou un antalgique en cas d’exonération douloureuse [2] (Tableau 5). Le patient correctement assis pourrait utiliser un tabouret sous les

pieds afin de remonter un peu les genoux et favoriser ainsi l’augmentation de la pression abdominale et la progression des matières dans le canal anal [75].

En résumé, le masso-kinésithérapeute peut éduquer le patient à synchroniser l’abdomen et le diaphragme pour faci-liter l’exonération. Pour le patient alité, les mobilisations, la mise au fauteuil et la verticalisation sont à privilégier quand c’est possible. L’environnement et le positionnement du patient au moment de l’effort de défécation sont importants (Tableau 5).

Autres techniques

L’acupuncture par rééquilibration des énergies pourrait être intéressante, mais des études complémentaires s’imposent [76, 77] (grade C). Enfin, les thérapies de rééducation com-portementale par méthode de « Biofeedback » dépassent le cadre de ces recommandations.

Tableau 4 Teneur moyenne en fibres de quelques aliments (67)

AlimentsFibres alimentaires(en grammes pour

100 grammes d’aliment)

CéréalesPain completPain blancFlocons d’avoineRiz blanc (cru)Riz complet (cru)

8.53,57.01,42,8

Légumineuses / féculentsPomme de terre (frites)Haricot blanc (cuit)Pois chiche (cuit)Lentille (cuit)Petits pois (cuit)

2,786

3,76,1

LégumesCarotte (cuite)épinardChou vertnavetTomate (crue)

2,43.41,51

1.3

Fruits fraisBananePoireFraisePomme

3,42,32,22

Fruits secs ou oléagineuxAmandeNoixNoisetteDate sècheRaisins secsFigue sèchePruneau sec

155,26,18,76,518,516


Traitements médicamenteux

Au-delà de la prévention du fécalome et de l’occlusion digestive, le but du traitement laxatif en soins palliatifs est d’obtenir un « confort » digestif avec un transit régulier, quelle que soit la fréquence des selles. La posologie du traitement sera propre à chaque patient ; elle doit être adaptée progressivement en se souvenant du délai d’action de chaque molécule et en surveillant l’apparition d’éventuels effets indésirables.

On distingue plusieurs grandes classes de laxatifs en fonction de leur mode d’action, à prédominance stimulant ou émollient. Cette classification est importante sur le plan physiopathologique mais en pratique, les laxatifs stimulants, qui accélèrent le transit, diminuent également la réabsorption d’eau et ont ainsi un effet lubrifiant. De même, les laxatifs osmotiques et lubrifiants, qui majorent le volume des selles, distendent l’intestin et entraînent une stimulation du système nerveux entérique d’où une contraction musculaire réflexe.

La majorité des données disponibles sur l’usage des laxatifs provient de publications en dehors du contexte de la constipation induite par les opioïdes. Ces propositions résultent d’une extrapolation de données disponibles sur les laxatifs en dehors du contexte spécifique de la constipation induite par les opioïdes ; l’efficacité des traitements au long cours n’est pas évaluée.

À noter que la majorité des essais cliniques a été réalisée en gastro-entérologie ou gériatrie. Leurs résultats n’ont pu aboutir à des recommandations pour l’utilisation d’un laxatif plutôt qu’un autre à cause notamment du faible effectif de patients pour chacune de ces études, du nombre important de molécules testées, et de l’absence de critères de com-paraison entre ces études [78]. Cependant, Petticrew et al. ont mis en évidence, dans une population gériatrique, que n’importe quelle classe de laxatif pouvait augmenter le transit intestinal avec en moyenne environ 1,4 selle supplé-mentaire par semaine comparativement au placebo [79].

Enfin, la revue de la littérature sur l’efficacité des laxatifs en cas de constipation en soins palliatifs n’a retrouvé que 4 études de qualité avec toujours un faible effectif de patients.

Les auteurs ont conclu qu’il persiste toujours une incertitude sur la prise en charge adéquate de la constipation pour ce groupe de patients [80]. Le choix se fera en fonction de la rapidité d’action souhaitée, de l’évaluation du rapport bénéfice/risque et du coût.

Traitements laxatifs

Laxatifs osmotiques (Tableau 6)

Les laxatifs osmotiques augmentent la fréquence des selles, modifient leur consistance et limitent les efforts de poussée [81-85].

Les laxatifs osmotiques à base de disaccharides de synthèse (lactitol, lactulose et sorbitol) sont peu absorbés au niveau colique et retiennent l’eau et les électrolytes. Ils sont ensuite hydrolysés par les bactéries du côlon en acides organiques qui agissent sur le péristaltisme intestinal. La production intracolique d’acides gras volatils augmente leur pouvoir osmotique mais la production de gaz favorise les ballonnements [81].

Les laxatifs osmotiques à base de macrogol (polyéthylène-glycol ou PEG) sont également disponibles. Le macrogol n’est pas hydrolysé par les bactéries du côlon et agit uniquement par son pouvoir osmotique. Il n’est pas prouvé que l’absence de fermentation bactérienne entraîne un risque moindre d’effets indésirables [86-88]. Des essais cliniques versus lactulose ont montré une efficacité du même ordre, mais n’ont pas confirmé l’hypothèse d’un moindre risque de gaz et de ballonnements, liés à l’absence de fermentation bactérienne.

Depuis peu, il a été démontré que l’utilisation de macrogol 3 350 avec électrolytes (Movicol®) permettait, lorsqu’il n’y a pas de suspicion de perforation colique ou de syndrome occlusif, la résolution de l’impaction fécale [89]. La posologie recommandée est de deux prises quotidiennes de 4 sachets, dissous dans 500 ml à ingérer en 2 heures, matin et soir, soit 8 sachets par jour pendant 1 à 3 jours.

Tableau 5 Conseils d’aide à l’exonération hors laxatifs et lavements

Environnement favorisant l’exonération : - Respect de l’intimité et des habitudes (laisser le patient seul, lui laisser du temps, paravent pour les chambres

à 2 lits, le couvrir sur un bassin…)- Installation confortable aux toilettes - Aide technique si nécessaire (chaise garde robe, bassin, simple protection (Alèse absorbante) - Horaires selon les habitudes du patient (le plus propice serait après un repas et plus précisément 30 minutes

après avoir bu un liquide chaud le matin et temps nécessaire (laisser suffisamment de temps mais attention à ne pas « abandonner un patient non autonome sur le bassin ou la chaise garde robe)… on n’oublie pas la sonnette

- Positionnement du patient et utilisation d’un tabouret sous les pieds afin de favoriser l’augmentation de la pression abdominale durant la défécation (figure 1)

- Anticipation de la douleur par supplément antalgiques pour les patients à exonérations douloureuses (hémorroïdes, fécalomes…)


Les laxatifs osmotiques dits « salins », c’est-à-dire à base de sels d’hydroxyde de magnésium, agissent par un effet osmotique mais exercent aussi un effet stimulant. Ils présentent ainsi la même rapidité d’action que les laxatifs stimulants (5 à 10 heures), mais aussi les mêmes inconvénients en modifiant notamment les échanges hydroélectrolytiques [90]. Ils doivent être pris à distance d’autres traitements afin d’éviter la diminution de leur absorption [5].

L’effet des laxatifs osmotiques se manifeste dans un délai de 1 à 2 jours, leur emploi nécessite un volume d’eau impor-tant ce qui peut être un facteur limitant de leur utilisation chez un patient anorexique, nauséeux, avec des troubles de la déglutition, etc. Il n’y a pas d’argument bien étayé condui-sant à préférer un laxatif osmotique plutôt qu’un autre, tous peuvent induire des ballonnements et sont contre-indiqués en cas d’obstruction intestinale. Cependant, l’expérience clinique semble montrer une meilleure tolérance, avec un ballonnement abdominal moindre, avec les laxatifs osmoti-ques à base de macrogol (Accord d’experts).

En résumé, les laxatifs osmotiques (Tableau 6) sont recom-mandés en première intention en cas de constipation chronique chez l’adulte, en raison de leur efficacité et leur bonne tolérance ([2], Grade B). Pour ces mêmes raisons, ils sont recommandés en première intention pour le traitement préventif de la consti-pation chez le patient sous opioïdes en soins palliatifs (Accord d’experts). Ils ont également leur place dans le traitement curatif en adaptant les posologies mais il n’y a pas lieu d’associer deux laxatifs osmotiques (Accord d’experts).

Laxatifs stimulants (aussi appelés laxatifs de contact ou irritants) (Tableau 7)

Les laxatifs stimulants agissent en augmentant la sécrétion colique d’eau et d’électrolytes, et/ou en stimulant la motricité colique par une action directe sur la muqueuse, ce qui entraîne rapidement l’évacuation du contenu colique.

Selon leurs Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP), les laxatifs stimulants (séne, bourdaine, docusate…) ont en commun une action relativement rapide, de l’ordre de 5 à 10 heures ; plusieurs contre indications (colopathie inflam-matoire, syndrome occlusif ou subocclusif, déshydratation), des interactions avec de nombreux médicaments et des effets indésirables parfois graves (diarrhées et douleurs abdominales, colites, hypokaliémie qui favorise la survenue de torsades de pointes) dont la fréquence n’est pas établie [79]. Les risques d’interactions médicamenteuses et les effets indésirables augmentent avec la durée de l’administration et l’usage des laxatifs stimulants doit donc rester limité dans le temps.

Les travaux de la littérature font penser que l’effet sti-mulant du docusate est moindre que celui des anthracéniques [91]. Il stimulerait la sécrétion d’eau et d’électrolytes au niveau du grêle et du colon, inhiberait la résorption intesti-nale de l’eau et du sodium mais permettrait surtout à l’eau et aux graisses de pénétrer les concrétions fécales. Il est ainsi souvent classé comme agent tensioactif avec des propriétés émollientes, et ne présente pas les effets secondaires des autres laxatifs stimulants.

Tableau 6 Laxatifs osmotiques non associés commercialisés en France pour la voie orale chez l’adulte

Mode d’actionSubstance

activeForme

pharmaceutiqueDosage par

unité de priseNom de

marque France

Prix* par

priseRemb.

OSMOTIQUES (sucres, polyols, macrogols)

lactitol poudre pour sol. buv. 10 g/sachet IMPORTAL® 0,20€ 35%

lactulose sol. buv.

Sol. buv. 10 g/15 ml DUPHALAC®

LACTULOSE Génériques®

0,18€

0,16€

35%sachet 10 g/sachet

LAXARON® 0,36€ NR

macrogol poudre pour sol.buv.2,9 ou 5,9 g/sachet

TRANSIPEG®0,19€

0,22€ 35%

10 g/sachet FORLAX® 0,22€macrogol + électrolytes

poudre pour sol.buv. 13 g/sachet MOVICOL® 0,24€ 35%

mannitol poudre pour sol. buv. 5 g/sachet MANICOL® 0,18€ NR

pentaérythritolpoudre pour susp. buv.

5 g/sachet AUXITRANS® 0,19€ 35%

sorbitol poudre pour sol. buv. 5 g/sachetSORBITOL

DELALANDE® 0,26€ NR

OSMOTIQUES SALINS

Hydroxyde de magnésium

poudre efferv. 2 g/c mes MAGNESIE SAN PELLEGRINO®

0,17€

NRpoudre pour susp. buv.

4,05 g/c mes 0,21€

15 g/15 ml CHLORUMAGENE® 0,60€

* prix grossistes 2008, OCP – CERP NR : Non Remboursé


Les anglo-saxons recommandent plutôt les laxatifs stimulants en première intention en prévention d’une constipation induite par les opioïdes alors que les habitudes françaises les réservent plutôt au traitement de deuxième intention. Un essai clinique, chez des volontaires sains avec une constipation induite par lopéramide, a mis en évidence que l’association la plus efficace, avec le moins d’effets indésirables, pour traiter cette constipation induite par les opioïdes était la combinaison entre un laxatif stimulant et un osmotique (lactulose), plutôt que chacun d’entre eux pris séparément [92].

En pratique, nous recommandons indifféremment la prise d’un laxatif osmotique (Tableau 6) ou stimulant (Tableau 7) en prévention de la constipation (Accord d’experts). En trai-tement curatif, nous recommandons une bithérapie laxative associant laxatifs osmotique et stimulant (cf. Arbre décision-nel) (Accord d’experts). Tout comme les laxatifs osmotiques, il n’y a pas lieu, compte tenu de leur mécanisme d’action, d’associer deux laxatifs stimulants (Accord d’experts).

Laxatifs lubrifiants (aussi appelés laxatifs émollients) (Tableau 8)

Les laxatifs lubrifiants sont représentés par l’huile de paraf-fine (liquide ou en gelée), éventuellement additionnée de magnésie. Ces spécialités non absorbables agissent sur le transit en lubrifiant et en ramollissant le bol fécal. Leur utilisation est grevée de plusieurs effets secondaires :

des traitements prolongés ou à forte dose peuvent majorer • une incontinence anale, favoriser des suintements anaux avec éventuel prurit et être à l’origine de déficits en vitamines liposolubles A, D, E et K, dont l’absorption intes-tinale est limitée par la paraffine ;

chez les patients sujets aux fausses-routes, problème fré-• quent en soins palliatifs, les laxatifs lubrifiants exposent en cas d’inhalation, au risque de pneumopathie huileuse.

• Les laxatifs lubrifiants sont surtout utilisés pour traiter ou

prévenir la formation d’un fécalome. Leur délai d’action est de 6 à 8 heures. Ils sont à éviter chez les patients anorexiques, allongés, affaiblis et présentant un reflux gastro-œsophagien ou des troubles de la déglutition compte tenu du risque d’inhalation bronchique et de pneumonie [5, 80, 93].

En pratique, dans le contexte des soins palliatifs, les laxa-tifs lubrifiants (Tableau 8) sont peu utilisés hors traitement curatif d’un fécalome.

Laxatifs de lest (mucilages) (Tableau 9)

Les laxatifs de lest sont constitués de fibres ou de mucilages présents dans des graines, des gommes ou des algues hydro-philes non digestibles. Leur mode d’action est comparable à celui des fibres végétales : ils augmentent le volume des selles et leur teneur en eau et exercent une action laxative mécanique par effet de lest.

En pratique, l’utilisation des laxatifs de lest (mucilage) (Tableau 9) est déconseillée chez un patient relevant de soins palliatifs du fait de la fréquence des iléus fonctionnels et du ris-que d’aggravation d’un état subocclusif (Accord d’experts).

Péristaltogènes intestinaux (Tableau 10)

Cette classe est constituée par les anticholinestérasiques (inhibiteurs réversibles de l’acétylcholinestérase), qui aug-mentent la concentration et la disponibilité de l’acétylcholine

Tableau 7 Laxatifs stimulants non associés commercialisés en France pour la voie orale chez l’adulte

Mode d’action Substance activeForme

pharmaceutiqueDosage par

unité de priseNom de marque

FrancePrix* par

priseRemb.

STIMULANTS ANTHRA-CENIQUES

Aloès comprimés 9 mg/cp VULCASE® 0,11€ NR

Bourdainegélules ou comprimés

1,59 mg/gélule BOURDAINE BOIRON® 0,13€

NR6 mg/gélule

ARKOGELULES BOURDAINE® 0,17€

15 mg/cp.DEPURATIF DES ALPES® 0,22€

Cascara comprimés 8 mg/cp. PERISTALTINE® 0,25€ NR

Séné

granulé 26 mg/c. à café SENOKOT® 0,17€

NRgélules ou comprimés

6,25 mg/gélule ARKOGELULES SENE® 0,13€7,3 mg/cp. SENOKOT® 0,12€20 mg/cp PURSENNIDE® 0,23€

AUTRES STIMULANTS

Bisacodyl comprimés 5 mg/cp.CONTALAX® 0,19€

NRDULCOLAX® 0,24€

Docusate de sodium comprimés 50 mg/cp. JAMYLENE® 0,11€ NR

Picosulfate de sodium

comprimés 5 mg/cp. FRUCTINES®0,15€

NR

Huile de ricin sol. buv. 30ml/priseHUILE DE RICIN COOPER® 5,25€ NR



au niveau synaptique et stimulent ainsi les récepteurs mus-cariniques et nicotiniques du système nerveux entérique. Les anticholinestérasiques ont ainsi une action péristaltique rapide en cas d’atonie intestinale, en augmentant l’intensité et le rythme des contractions des fibres musculaires lisses et en augmentant les sécrétions intestinales.

La pyridostigmine (Mestinon®), administrée par voie orale, a l’AMM dans le traitement de l’atonie intestinale et de la myasthénie.

La néostigmine (Prostigmine®), administrée par voie intraveineuse lente ou sous-cutanée, a l’AMM dans le traitement de la myasthénie et pour les décurarisations postopératoires.

La néostigmine a été bien étudiée dans le cadre théra-peutique du syndrome d’Ogilvie dans lequel son efficacité et son innocuité ont été établies [94-96]. L’étude randomisée en double-aveugle contre placebo de Ponec a montré chez 10 patients sur 11 une décompression colique rapide après administration intraveineuse de 2 mg de néostigmine, versus aucune réponse chez les 10 patients ayant reçu une injection de placebo (sérum physiologique) [94]. Dans cette même étude, 2 patients sous néostigmine ont présenté une bradycardie symptomatique nécessitant l’administration d’atropine ; les autres effets secondaires observés ont consisté en des douleurs abdominales, une hypersalivation et des vomissements.

Si la néostigmine constitue ainsi aujourd’hui un traitement médicamenteux de référence du syndrome d’Ogilvie, son utilisation dans le cas de constipation sévère ou d’impaction fécale n’a fait l’objet que de rares publications. Une étude rétrospective visant à explorer les effets indésirables de la

néostigmine et de la naloxone intraveineuses utilisées dans le traitement de la constipation a mis en évidence, une bradycardie, des douleurs abdominales, des vomissements chez 14 % d’entre eux [97]. L’injection de naloxone a été suivie d’une reprise du transit chez 79 % des patients. Une unique étude a porté sur l’utilisation de la néostigmine chez 8 patients atteints de cancer en phase avancée présentant une constipation réfractaire aux traitements usuels (laxatifs oraux et lavements rectaux) [98]. Six de ces patients étaient sous un traitement opioïde. Les doses utilisées (0,5 mg en injection sous-cutanée) ont été inférieures à celles préconisées dans l’étude de Ponec, afin d’éviter des complications chez ces patients fragiles (indice de Karnofsky médian à 30 %). Une exonération a été observée chez 4 de ces 8 patients, dans un délai de quelques minutes à 10 heures après l’injection. Aucun effet indésirable n’a été observé.

La néostigmine et la pyridostigmine sont contre-indiquées en cas d’occlusion, d’ischémie ou de perforation intestinale, d’obstruction mécanique des voies urinaires, d’arythmie cardiaque, d’asthme, de maladie de Parkinson. Leurs effets indésirables sont liés à une augmentation de l’activité cholinergique ; ils consistent en des troubles digestifs (nau-sées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée), une hypersalivation, une augmentation des sécrétions lacrymales et bronchiques, des troubles cardiovasculaires (bradycardie, hypotension, lipothymie), des fasciculations et crampes mus-culaires, un myosis. Ces effets secondaires doivent conduire à une prudence particulière dans le contexte de patients en soins palliatifs chez qui un encombrement bronchique est souvent retrouvé. On sera également vigilant à ne jamais prescrire simultanément du Mestinon® ou de la Prostigmine®

Tableau 8 Laxatifs lubrifiants non associés commercialisés en France pour la voie orale chez l’adulte

Mode d’action

Substance active

Forme pharmaceutique

Dosage par unité de

prise

Nom de marque France

Prix* par

priseRemb.

LUBRIFIANTS Paraffine

liquide13 g/c. à soupe

HUILE DE PARAFFINE COOPER®, GILBERT® ou GIFRER®

PARLAX®

RESTRICAL®

0,17€

0,28€

0,27€

NR

gelée

Pot multidoses

3,32 g/c. à café

LUBENTYL® 0,03€ 35%

11,7 g/c. à soupe

LANSOYL®

0,22€

0,48€

NR

unidoses11,7 g/unidose

gélules 0,55 g/gélule

ARKOGELULES

HUILE DE PARAFFINE®

0,12€ NR



d’une part, et de la scopolamine d’autre part, dont l’action atropinique est antagoniste de celle des premiers.

La pyridostigmine est un des rares traitements de la constipation utilisable par voie parentérale. La dose de 2 mg est à utiliser en perfusion continue sur 24 heures (IV ou SC) pour éviter ses effets bradycardisants (ce risque est renforcé chez le patient sous béta bloquants). Les injections discontinues ne doivent pas dépasser 0,5 mg par voie sous cutanée toutes les 6 heures.

En pratique, le Mestinon® et la Prostigmine® (Tableau 10) sont une alternative aux laxatifs stimulants lorsqu’ils sont mal tolérés ou insuffisants (Accord d’experts).

Laxatifs par voie rectale (Tableau 11)

Tous les laxatifs destinés à la voie rectale (suppositoires et lavements) sont susceptibles de stimuler la défécation de façon mécanique, leur introduction dans le rectum activant le réflexe

anorectal. Ils diffèrent cependant par leur formule chimique et leur mode d’action : osmotique, stimulant ou lubrifiant. L’intérêt de cette voie d’administration est sa rapidité d’action mais ces lavements rectaux sont un soin parfois mal vécu par le patient, représentant une intrusion dans son intimité et une atteinte à sa pudeur. Des précautions et conseils sont nécessaires pour une bonne utilisation (Tableau 12), ils sont généralement moins bien supportés par les patients que les traitements oraux :

les suppositoires Eductyl• ®, libèrent du gaz carbonique en milieu humide au niveau du rectum ; le volume de gaz carbonique dégagé augmente la pression intrarectale et déclenche le réflexe de défécation ; la simplicité d’em-ploi de l’Eductyl® et sa bonne tolérance permettent éven-tuellement son utilisation en première intention, avant la réalisation du toucher rectal.les lavements à l’eau tiède, additionnés d’huile de paraf-• fine ou de glycérine, restent un moyen simple et peu irritant. Il n’existe cependant aucun consensus pour la composition exacte de ces lavements.

Tableau 9 Laxatifs de lest non associés commercialisés en France pour la voie orale chez l’adulte

Mode d’action

Substance active

Forme pharmaceutiqueDosage par

unité de priseNom de marque

FrancePrix* par

priseRemb.

DE LEST

Ispaghul

granulévrac 3 g/c. à café SPAGULAX

MUCILAGE PUR®

0,03€35%

sachet 7 g/sachet 0,18€

poudre pour susp.buv.

2,1 g/sachet SPAGULAX® 0,18€35%3 g/sachet TRANSILANE SANS

SUCRE® 0,16€

5 g/sachet MUCIVITAL® 0,37€ NR

gélules 0,39 g/gélule ELUSANES

PHYTOFIBRES® 0,25€NR

0,43 g/gélule MUCIVITAL® 0,11€

Psyllium

graines vrac14,7 g/c. à soupe

PSYLLIUM LANGLEBERT® 0,85€ NR

poudre pour susp.buv.

vrac 1,4 g/c. à caféTRANSILANE® 0,06€

35%sachets

2,8 g/sachet 0,34€3,6 g/sachet PSYLIA® 0,15€

Son de blégranulé vrac

7,5 g/c. à soupe INFIBRAN® 0,15€

NRcomprimé à croquer 1,25 g/cp 0,08€

Gomme de sterculia

granulévrac 3,1 g/p c mes NORMACOL® 0 ,03€

35%sachets 6,2 g/sachet NORMACOL® 0,18€

gélule360 mg/gél. ARKOGELULES

KARAYA® 0,16€ NR


Tableau 10 Les principaux peristaltogénes intestinaux

Substance activeForme

pharmaceutiqueDose par

unité de priseNom de marque France

Prix* par prise

Remb.

Pyridostigmine comprimé enrobé 60mg/cp MESTINON® 0,29€ 65%

Néostigmine solution injectable 0,5mg/1ml PROSTIGMINE® 0 ,50€ 65%

* prix grossistes 2008, OCP – CERP


Tous les laxatifs par voie rectale sont irritants en cas d’utilisation prolongée. Ils sont proscrits en cas de poussée hémorroïdaire, de fissure anale ou de rectocolite. On ne procédera à une évacuation manuelle qu’en dernier recours, éventuellement avec une sédation légère.

En pratique, les laxatifs par voie rectale (Tableau 11) ne sont recommandés qu’en seconde intention, chez un patient dont l’ampoule rectale est pleine au toucher rectal (ce qui témoigne de troubles de l’évacuation ou de la défécation), après échec du laxatif oral. Ils seront associés soit à une bithé-rapie laxative, soit à un antagoniste morphinique périphérique (Arbre décisionnel 2). Leur utilisation doit être limitée à une courte période, elle sera néanmoins quasi systématique dans la situation particulière des malades atteints de pathologies neurologiques. Nous recommandons en première intention les suppositoires puis les lavements médicamenteux, réservant ceux à l’eau tiède aux formes rebelles (Accord d’experts).

Traitements hors AMM

Préparations aux investigations coliques (Tableau 13)

Bien qu’utilisés fréquemment car souvent efficaces, ces produits n’ont pas l’AMM pour la prise en charge de la constipation. La plupart sont des laxatifs osmotiques (polyéthylène glycol) à forte concentration ou des laxatifs stimulants (purgatifs anthracéniques). Leurs limites sont les troubles ioniques et l’hypovolémie qu’ils peuvent induire. Le polyéthylène glycol nécessite d’autre part, un volume d’eau important à absorber, ce qui peut être source d’inconfort.

En pratique, nous recommandons les préparations pour investigations coliques (Tableau 13) dans les constipations rebelles malgré l’association de 2 laxatifs ou après échec d’un

antagoniste morphinique périphérique (Arbre décisionnel 2), chez un patient dont l’ampoule rectale est vide au toucher rectal, et pour lesquels le diagnostic d’occlusion intestinale est éliminé (On peut proposer du PEG, 1 litre en 4 à 6 heures par jour sur 2 ou 3 jours) (Accord d’experts).

Gastrografine

La gastrografine, produit de contraste iodé hyperosmotique permettant l’exploration radiologique du tube digestif, a l’AMM pour la prise en charge de l’ileus méconial (en particulier dans le cas de révélation néonatale de mucoviscidose).

La valeur thérapeutique de la gastrografine dans la prise en charge des « occlusions adhésives » du grêle (adhesive small bowel obstruction) a été étudiée depuis une dizaine d’années. Une publication de 2002 rapporte ainsi une diminution significa-tive du recours à la chirurgie après ingestion de gastrografine, permettant une reprise du transit chez des patients présentant une occlusion partielle du grêle, sans qu’aucune complica-tion attribuable à la gastrografine n’ait été constatée [99]. L’osmolarité de cette préparation (1 900 mOsm/l), environ six fois supérieure à celle du liquide extracellulaire, permet, grâce à un appel d’eau dans la lumière du tube digestif, la dilution du contenu digestif dont le passage à travers une lumière digestive rétrécie est ainsi facilité. La gastrografine diminue l’œdème de la paroi intestinale et améliore la motricité digestive [100].

Cependant, si l’utilisation de cette molécule peut se justifier sur le plan théorique par ses propriétés osmotiques, la seule étude mentionnée en soins palliatifs évoque la reprise du transit chez 14 patients en occlusion intestinale sur carci-nose péritonéale ; 13 patients sur 14 recevaient en outre un traitement associant du métoclopramide, de l’octréotide et de la dexaméthasone ce qui rend les résultats difficiles à interpréter concernant l’intérêt de la gastrografine [101].

Tableau 11 : Laxatifs par voie rectale commercialisés en France pour l’adulte

Substance active Délai d’actionForme

pharmaceutiqueNom de marque

FrancePrix* par

priseRemb.

Glycérol 5 à 30 min suppositoireSUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE®

0,05€ NR

Dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium

5 min solution rectale NORMACOL® 2,09€ 65 %

Sorbitol, citrate et laurylsulfoacétate de sodium

5 à 20 min solution rectale MICROLAX® 0 ,50€ NR

Docusate sodique 5 à 20 min gel rectal NORGALAX® 0,52€ NR

Bisacodyl 30 à 60 min suppositoire DULCOLAX® 0,62€ NR

Tartrate acide de K, bicarbonate de Na

5 min suppositoire éDUCTYL® 0,18€ 35 %

Bile de boeuf extrait purifié et desséché, gélatine, glycérol

5 à 20 min gel rectalRECTOPANBILINE®

0,55€NR

5 à 30 min suppositoire 0,37€



En pratique, le traitement par gastrografine n’est pas recommandé dans le cas d’une constipation induite par les opioïdes (Accord d’experts).

Prokinétiques

• Agonistes des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine (cisapride, tegaserod)

En se fixant sur les récepteurs à la sérotonine, les ago-nistes 5 HT4 stimulent la libération d’acétylcholine dans les plexus myentériques et améliorent la contractilité des différentes parties du tractus digestif et stimulent ainsi la motricité [102, 103].

Mais le cisapride (Prépulsid®) a été écarté de la pharma-copée dans de nombreux pays en raison de ses effets aryth-mogènes (allongement de l’intervalle QT et/ou de survenue de troubles du rythme ventriculaire graves) et le tégaserod, agoniste partiel des récepteurs 5HT4 indiqué aux états-Unis pour la constipation chronique, a été retiré du commerce le 30 mars 2007 par la Food and Drug Administration (FDA) en raison d’effets indésirables graves (troubles cardiovasculai-res, angor, accident vasculaire cérébral). Ce dernier n’est également pas disponible en Europe.

• Analogue de la prostaglandine (Misoprostol)Le misoprostol est connu comme stimulant du transit

chez les patients sains et ceux présentant une constipation chronique. Son efficacité a été prouvée en tant qu’élément du traitement médical à long terme chez des patients pré-sentant une constipation réfractaire chronique [104, 105]. Il agirait probablement en stimulant directement les sécrétions par l’épithélium intestinal, et en majorant les contractions musculaires, en particulier dans le côlon gauche, mais des effets indésirables sont observés (ballonnements, douleurs abdominales) et peuvent être un facteur limitant son utili-sation. Celle-ci, dans le cadre des soins palliatifs, n’a jamais été recommandée ni publiée.

• ErythromycineL’érythromycine, antibiotique de la famille des macrolides,

possède une action prokinétique sur tout le tractus digestif, en reproduisant les effets de la motiline (pouvoir de libérer de la motiline ou d’activer les récepteurs à la motiline). Cette action est obtenue avec de faibles doses (100 à 200 mg par prise), par voie entérale et parentérale. Elle augmente rapidement la vidange gastrique, ce qui lui vaut d’être utilisée dans le traitement de l’iléus postopératoire (hors AMM) même si cet intérêt n’est pas prouvé [106]. Dans le cadre de la

Tableau 12 Conseils d’aide pour les lavements rectaux

Informer et expliquer le déroulement et l’intérêt du lavement au patient

Environnement favorisant le lavement : - Respect de l’intimité, participation et acceptation du patient réassurance sur crainte de débâcle - Installation confortable du patient en décubitus dorsal ou latéral droit - Lubrifier la marge anale (vaseline) - Aides techniques (bock ou poche, sonde rectale, bassin, simple protection (Alèse absorbante) - Administration du lavement en basse pression (supérieur 50 cm au dessus du plan du lit)

Prémédication en avant soins si nécessaire

Anticipation de la douleur par supplément antalgiques pour les patients à exonérations douloureuses (hémorroïdes, fécalomes…)

Tableau 13 Préparations pour investigations coliques

Substance active Forme pharmaceutiqueDose par unité

de prise NomPrix* par

priseRemb.

Polyéthylène glycol(PEG)

avec électrolytes

poudre pour solution buvable

(1 sachet à diluer dans 1 litre d’eau)

59g de PEG 3350 64g de PEG 4000 59g de PEG 3350 100g de PEG 3350

Colopeg®

Fortrans®

Klean-prep®

Moviprep®

2,63€2,81€2,99€7,11€

65%65%65%NR

Séné(sennosides)

poudre pour solution buvable(1 sachet à diluer dans un demi-verre d’eau)

2,4 g séné extrait sec X-Prep® 4,00€ NR

Bisacodyl et phosphates mono et disodique

Comprimé et poudre pour solution buvable

20 mg de bisacodyl Prepacol® 7,20€ NR



constipation, l’érythromycine est un médicament mal évalué. Elle expose à de nombreuses interactions médicamenteuses (inhibition enzymatique) et autres effets indésirables (risque de torsades de pointe par voie IV) [107]. De plus, on peut supposer qu’un traitement prolongé pourrait favoriser la sélection de souches bactériennes résistantes [108].

• ColchicineLa colchicine est un « vieux » laxatif « revisité » dans

une étude récente [109]. Il ne faut pas oublier les nombreux effets indésirables de ce médicament dont la marge théra-peutique est faible.

En résumé, tous ces agents prokinétiques ayant démontré une efficacité dans la constipation chronique n’ont pas été étudiés de la constipation morphino-induite [66, 104, 109-112]. Nous ne les recommandons pas dans cette indication (Accord d’experts).

Naloxone [113]

La naloxone est un antagoniste compétitif des récepteurs morphiniques tant périphériques que centraux, après traversée de la barrière hémato-encéphalique. Ses indications reconnues sont le traitement des dépressions respiratoires secondaires ou des intoxications secondaires aux morphinomimétiques, les démarches diagnostiques des comas toxiques, et la confirmation de non-dépendance aux opiacés chez le toxicomane sevré.

Par voie orale la biodisponibilité de la naloxone est très faible (2 %). Elle est métabolisée lors du premier passage hépatique en métabolite inactif (glycuroconjugaison). Plusieurs études ont montré l’accélération du transit et la régression de la consti-pation pouvant aller jusqu’à la diarrhée, lors d’un traitement oral par naloxone chez des sujets traités par morphiniques. Un syndrome de sevrage et la disparition de l’effet antalgique des morphiniques peuvent survenir. Les études faites chez l’Homme montrent qu’il est difficile de déterminer la posologie initiale de naloxone per os, car les effets indésirables observés semblent moins dépendre de la posologie de l’opioïde prescrit que de sa tolérance. Une titration est évoquée par certains auteurs. Néanmoins, même à des posologies faibles (2 mg), une diminution de l’effet antalgique (non recherchée) a été décrite. C’est pourquoi les auteurs préconisent des doses encore plus faibles de naloxone, de l’ordre de 1,5 mg par prise.

En pratique, l’utilisation de naloxone orale dans le traite-ment de la constipation secondaire aux morphiniques expose au risque de recrudescence des douleurs, c’est pourquoi il n’est pas recommandé dans sa forme galénique actuelle (soluté injectable à boire) (Accord d’Experts). Cependant, à noter que des comprimés à libération prolongée associant oxycodone et naloxone sont commercialisés en Allemagne (Targin®), et qu’une étude européenne est en cours pour obtenir une AMM pour ce produit [114, 115].

Nouveautés thérapeutiques

Les antagonistes morphiniques périphériques

L’utilisation d’antagonistes des opioïdes tels la naloxone et la naltrexone est délicate parce qu’ils pénètrent dans le

système nerveux central et inversent donc l’analgésie des opioïdes [116]. La fixation d’un groupe méthyle à l’amine de la naltrexone forme la méthylnaltrexone, un composé avec plus de polarité et une plus faible liposolubilité que la naltrexone, ce qui l’empêche de franchir la barrière hémato-encéphalique : c’est un antagoniste non sélectif des récepteurs opioïdes périphériques, proposé pour prévenir ou traiter les effets indésirables induits par les opioïdes, sans interférer avec l’analgésie centrale [42]. Bien que la consti-pation induite par les opioïdes soit sous la dépendance du système nerveux périphérique et central, les études récentes confirment que l’action périphérique de la methylnaltrexone permet d’avoir une reprise du transit suffisante avec un intérêt thérapeutique [117-121]. L’étude de Thomas et al., comparant la méthylnaltrexone au placebo chez 133 patients relevant de soins palliatifs et souffrant d’une constipation induite par les opioïdes et résistante a un traitement laxatif bien conduit, met ainsi en évidence une reprise du transit dès la quatrième heure chez 48 % des patients traités par une injection sous cutanée de méthylnaltrexone, compa-rativement à 15 % des patients sous placebo [121]. Cette efficacité se majore même à 52 % des patients avec des doses supplémentaires de méthylnaltrexone (P < 0,001), sans interférence avec l’effet antalgique de l’opioïde utilisé.

Un autre antagoniste opioïde d’action périphérique, spécifique des récepteurs mu, l’alvimopan, est aussi en cours d’évaluation clinique [122]. Une étude, chez des patients traités par opioïdes et souffrant d’une constipation réfractaire aux traitements laxatifs, a mis en évidence une amélioration significative de la motilité intestinale et une amélioration de symptômes associés à la constipation comme les difficultés d’exonération ou la sensation d’exonération incomplète, pendant les 6 semaines de traitement par l’al-vimopan comparativement à un placebo [123]. La correction du transit pour tous les groupes traités par l’alvimopan était apparente dès la première semaine de traitement ; 31 % des patients dans chaque groupe traité par l’alvimopan avaient au moins une selle spontanée, comparée à 18 % de patients dans le groupe placebo (p < 0.05). Cette amélioration du transit s’est prolongée pendant toute la période de l’étude, et cette amélioration a diminué (pour tous les groupes traités par l’alvimopan), jusqu’à l’état initial, pendant la période complémentaire de 2 semaines suivant l’arrêt de l’antagoniste morphinique.

Deux méta-analyses récentes confirment l’intérêt de ces antagonistes morphiniques pour la prise en charge médicamenteuse de la constipation induite par les mor-phiniques [124, 125]. La conservation de l’analgésie liée aux opioïdes a été démontrée pour ces composés. Cette nouvelle option thérapeutique offre plusieurs avantages : des probables avantages financiers (réduction de prise des laxatifs), mais également une meilleure observance des traitements opioïdes. La méthynaltrexone vient d’obtenir une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) européenne («Traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante») ; elle devrait prochainement être disponible en France. Concernant l’alvimopan, il vient d’obtenir l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) pour la prise en charge de l’iléus postopératoire.


En pratique, sous réserve d’une expérience clinique suffisante, nous recommandons l’utilisation de la méthyl-naltrexone en deuxième intention comme une alternative à la bithérapie laxative (arbre décisionnel 2) (Accord d’experts).

Le prucalopride, la lubiprostone

Le prucalopride, agoniste des récepteurs 5-HT4 de la séroto-nine, est présenté comme remplaçant potentiel du cisapride qui a été écarté de la pharmacopée dans de nombreux pays en raison de ses effets arythmogènes (allongement de l’intervalle QT et/ou de survenue de troubles du rythme ventriculaire graves). Il est actuellement en cours d’essais cliniques dans le traitement de la constipation chronique ; une étude multicentrique randomisée en double aveugle vient de montrer un bénéfice clinique du prucalopride chez 620 adultes atteints de constipation chronique sévère sans morbidité cardiovasculaire majorée [126], mais il n’est pas encore commercialisé.

La lubiprostone, en activant les canaux chlore de type 2, augmente la sécrétion d’eau et de chlore par les cellules intestinales et favorise le péristaltisme [127-129]. Plusieurs études contre placebo en double aveugle ont montré l’effi-cacité de la molécule contre la constipation chronique mais aucune de ces études n’a été effectuée chez des patients sous traitement opioïde. Le principal effet indésirable est la survenue de nausées (30 %). Diarrhée, douleurs abdomi-nales et céphalées sont d’autres effets indésirables moins fréquents. La molécule est commercialisée aux états-Unis dans l’indication de la constipation idiopathique chronique. Une demande d’autorisation de mise sur le marché est en cours en Europe.

En pratique, ces deux molécules, le prucalopride et la lubiprostone, sont en cours d’essai clinique dans le cadre de la constipation chronique, elles ne sont pas disponibles en France pour l’instant et ne sont pas validées.

Démarche thérapeutique préventive de la constipation sous opioïdes en soins palliatifs (Arbre décisionnel 1)

Le but est de développer des conduites pratiques pour main-tenir un bol fécal suffisant, de consistance adaptée, associé à un bon péristaltisme intestinal [66]. Bien qu’importantes, les règles hygiéno-diététiques (Fiche 1) ne sont toutefois ni toujours applicables ni toujours appropriées à toutes les situations lors de prises en charge palliatives. Autant elles sont primordiales chez le patient ambulatoire, autant elles ne sont plus d’actualité ou réalisables en phase terminale (Accord d’experts). En outre, elles trouvent fréquemment leur limite dans le cadre d’une constipation induite par les opioïdes qui est souvent sévère.

Ainsi, chaque fois que possible, il s’agira dès l’introduction de l’opioïde et tout au long du traitement d’éduquer le patient afin d’obtenir une bonne adhésion aux mesures hygiéno-dié-tétiques et aux thérapeutiques proposées :

Simultanément, associé à une hydratation et une ali-mentation suffisante particulièrement en fibres et en graisse (Fiche 1, Tableau 4), le patient prendra un laxatif osmotique (Tableau 6) ou stimulant (Tableau 7) dont la posologie sera à adapter au transit (Arbre décisionnel 1).

Une attention particulière sera donnée aux exercices respiratoires, à l’activité physique quand possible, à la mise au fauteuil et aux mobilisations-verticalisations pour le patient alité.

L’environnement et le positionnement du patient devront faciliter l’exonération (Tableau 5).

Des réévaluations régulières avec, si besoin, utilisation d’une fiche d’évaluation et de surveillance du transit (Tableau 2) sont nécessaires tout au long du suivi.

Cette démarche préventive de la constipation sous opioïdes en soins palliatifs est à adapter à certains cas particuliers :

Pour le patient recevant une chimiothérapie : Les alcaloïdes de la pervenche, principalement la vinorelbine (Navelbine®) peuvent entraîner une constipation avec risque d’iléus paralytique imposant de ce fait une prévention rigou-reuse par mesures hygiéno-diététiques et laxatifs. Rappelons que la prise d’antiémétiques concomitante à une chimio-thérapie est également un facteur favorisant la constipation (sétrons, neuroleptiques).

Pour le patient avec carcinose péritonéale : Compte tenu du risque occlusif, le régime alimentaire (sauf en toute fin de vie où le choix est de laisser manger le patient selon son plaisir) sera de type « épargne digestive » limitant l’apport de fibres. En pratique, il s’agira d’éviter les fruits et légumes crus en les remplaçant par des compotes et par des légumes en purées ou en potages Il faut également supprimer les fruits secs, les légumes secs et flatulents, les céréales et le pain complet. Si besoin et en fonction de la tolérance, on peut utiliser les jus de pruneaux, de pommes ou d’oranges (filtrés). Le transit sera surveillé quotidiennement et les laxatifs utilisés largement à l’exception des laxatifs de lest (mucilages). On pourra être amené à réaliser une rotation de l’opioïde utilisé en faveur du fentanyl administré par voie transdermique. À noter que l’utilisation du butylbromure de scopolamine ou d’un dérivé de la sandostatine en cas de syndrome occlusif n’empêche pas la reprise du transit. Bien qu’ils soient de puissants antisecrétoires et antispasmodi-ques, leur usage au long cours sera parfois nécessaire avec un traitement laxatif à doses adaptées en cas de levée de l’occlusion [130] (Grade C).

Pour le patient avec stomie : il n’y a pas de consignes particulières. Cependant, il peut être utile de connaître les aliments qui peuvent accélérer le transit notamment les boissons froides, la glace, les crudités et les graisses (varia-tions individuelles). En cas de lavement, il faut éviter tout matériel rigide et traumatisant et utiliser un cône d’irrigation (Figure 1), l’intérêt de celui-ci étant sa forme ergonomique évitant les risques de perforation ainsi que le rejet d’eau lors du lavement. En l’absence de cône d’irrigation, il est préféra-ble d’utiliser une sonde urinaire plutôt qu’une sonde rectale, cette dernière étant beaucoup trop rigide. Le lavement ne doit pas excéder 3 à 5 minutes. L’eau doit être tiède, et la quantité d’environ 750 ml. Pour le recueil des selles, il existe des manchons spécialisés à coller autour de la stomie. Le toucher stomial a, comme le toucher rectal, un intérêt pour évacuer des selles lorsque c’est nécessaire.


Figure 1 : Cône d’irrigation pour lavement chez le patient avec stomie

Pour le patient avec des troubles neurologiques d’origine médullaire (compression ou envahissement) : le recours aux lavements rectaux 2 fois/semaine en systé-matique est souvent nécessaire, en association aux laxatifs oraux, aux massages abdominaux et parfois aux évacuations fécales manuelles.

Pour le patient atteint de maladie neurodégénérative, en particulier la sclérose latérale amyotrophique (SLA) : Ils ont souvent un ralentissement péristaltique intestinal favo-risé par la mobilité réduite mais également dans les formes bulbaires par les troubles de la déglutition avec réduction des apports oraux en fibres et en protéines. L’utilisation des atropiniques pour limiter l’hypersialorrhée (scopolamine…) va majorer encore le ralentissement intestinal de même que la prise d’opioïdes lorsqu’ils sont introduits en cas de troubles respiratoires. Tous ces éléments amènent à optimiser les actions de prévention de la constipation (mise au fauteuil, verticalisation, laxatifs…) et à surveiller de manière très

Arbre décisionnel 1 : Démarche préventive de la constipation sous opioïdes en soins palliatifs

EDUCATION

Traitement laxatif osmotique ou stimulant systématique à adapter au transit

Hydratation suffisante (Thé, café, soupe, sorbet…) Alimentation adaptée(Bol alimentaire, fibres, graisses…)

(Fiche 1 – tableau 4)

Environnement favorisant l’exonération :- intimité- installation- horaires et habitudes…

(Tableau 3)

Activité physique, verticalisation, mise au fauteuil… et exercices respiratoires coordonnésDebout – Fauteuil – Lit

AU MOMENT DE L’INTRODUCTION DE L’OPIOÏDE ET TOUT AU LONG DU TRAITEMENT

OBSERVANCE

+

REEVALUATION


précise le transit intestinal que le patient bénéficie ou non d’une alimentation entérale. Notons que les ballonnements liés à la constipation peuvent avoir des répercussions respi-ratoires et être source d’inconfort pour le patient.

Pour le patient sous alimentation artificielle paren-térale exclusive, la question de la constipation n’est plus d’actualité. Par contre, pour celui sous alimentation parentérale partielle, les recommandations sont les mêmes que chez un patient qui s’alimente normalement.

Pour le patient sous alimentation artificielle entérale, l’intérêt sur le transit intestinal des mélanges enrichis en fibres alimentaires reste toujours discuté [131]. Chez ces patients, on note plutôt une accélération du transit dont il faudra toujours rechercher la cause. Si l’accélération du transit est liée à l’alimentation entérale, il peut s’agir d’un apport trop important ou trop rapide, d’une osmolarité trop forte ou d’un déséquilibre de la flore intestinale. Les autres causes de diarrhées sont également à évoquer, tout particulièrement une antibiothérapie, une infection à Candida albicans ou à Clostridium difficile [132]. En cas de constipation, il peut être nécessaire de vidanger avec un peu d’eau supplémentaire la sonde de stomie après l’alimentation. La prise de jus de pruneaux ou de laxatifs osmotiques par la sonde de stomie plusieurs fois/j est parfois nécessaire.

Démarche thérapeutique curative de la constipation sous opioïdes en soins palliatifs (Arbre décisionnel 2)

Une fois que les opioïdes ont été identifiés comme res-ponsables de la constipation, des mesures doivent être prises pour la traiter. Cependant il n’existe actuellement aucun consensus largement admis. Retenons qu’il n’est pas recommandé de réduire la dose d’opioïde ce qui risquerait de compromettre l’analgésie (Accord d’experts) et que la rotation en faveur du fentanyl transdermique pourrait être intéressante (cf. physiopathologie) (Grade C), de même que le changement de la voie d’administration sans qu’il y ait cependant sur ce dernier point un accord d’experts.

Au 3e jour sans selles, après avoir éliminé un syndrome occlusif, nous proposons le renforcement du traitement laxatif utilisé et un traitement rectal par suppositoire. Les règles hygiéno-diététiques seront réadaptées si nécessaire.

Il est important d’expliquer au patient le but de ce traitement et la différence entre le traitement de fond, préventif de la constipation sous opioïdes, et le traitement symptomatique d’une constipation avérée. Ces traitements sont à adapter au jour le jour selon le transit.

Au 4e jour de traitement, si la constipation persiste la réalisation d’un toucher rectal permet de repérer la présence de selles dans l’ampoule rectale justifiant éventuellement un lavement évacuateur voire parfois, une fragmentation manuelle en cas de fécalome. Selon la compliance au traitement (anorexie, refus des traitements oraux ou, au contraire, refus des injections sous cutanées par le patient…) et le contexte (antécédent ou non de constipation sous opioï-des…), on prescrira soit une bithérapie laxative (osmotique

+ stimulant), soit un antagoniste morphinique périphérique en maintenant le laxatif pris initialement. L’efficacité de ce traitement sera évaluée à 48 heures.

En cas d’inefficacité de la bithérapie, un antagoniste morphinique périphérique s’impose sauf refus du patient. En cas d’échec de l’antagoniste morphinique, des solutés pour préparations coliques ou des laxatifs péristaltogènes (pyri-dostigmine et néostigmine) peuvent être essayés en fonction de la clinique (Accord d’experts). La Prostigmine® a l’intérêt d’une utilisation par voie sous cutanée ou intraveineuse.

Plusieurs remarques : la reprise du transit ne doit pas faire interrompre le trai-• tement laxatif préventif de la constipation ; après un épisode aigu de constipation induite par les opioï-• des, nous recommandons de prévenir la récidive de cette dernière d’emblée par une bithérapie laxative (osmotique + stimulant) (Accord d’experts) ;faute d’expérience clinique de terrain, la difficulté actuelle • est de situer l’antagoniste morphinique périphérique dans l’arbre décisionnel en le plaçant soit dès l’échec d’un traite-ment laxatif simple, soit après l’échec d’une bithérapie laxa-tive. Son utilisation au long cours n’est pas évaluée et il n’y a donc pas d’avis d’expert pour un traitement prolongé.

Cette conduite à tenir sera bien évidemment à adapter en fonction de l’état clinique du patient. En phase terminale, chez un patient grabataire, a fortiori en phase agonique, la pénibilité d’un lavement rectal imposant souvent plusieurs changes – et donc plusieurs mobilisations – peut être supérieure à la gêne occasionnée par la constipation, et plaide donc pour le respect de ce symptôme et pour l’abstention de tout geste.

Conclusion

Si la constipation sous opioïdes est une pathologie fréquente en soins palliatifs, les possibilités de prévention et de traite-ment sont également nombreuses malgré l’absence d’études suffisantes sur la question. Il s’agit avant tout d’être attentif à ce symptôme par une surveillance régulière afin d’adapter au mieux et selon l’état clinique du patient, les propositions thérapeutiques.

Le traitement repose sur l’application de mesures hygié-no-diététiques lorsqu’elles sont possibles, et sur la prise de laxatifs. Les prochaines études cliniques permettront de mieux préciser la place et la durée d’utilisation de la méthyl-naltrexone dans la démarche clinique, soit d’emblée après échec d’une monothérapie, soit après bithérapie laxative. Les préparations pour investigations coliques à prendre per os et les péristaltogènes intestinaux (oraux ou par voie sous cutanée) sont à réserver aux situations particulièrement rebelles.

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Arbre décisionnel 2 : Démarche thérapeutique en cas de constipation sous opioïdes en soins palliatifs

Au 3ème jour sans selle

Au 4ème jour sans selle

- Renforcer les règles hygiéno-diététiques- Augmenter la posologie du laxatif osmotique ou stimulant- Traitement rectal par suppositoire

Selon la compliance au traitement et le contexte

- Bithérapie laxative (osmotique + stimulant)

+/-- Lavement rectal si présence de selle

Bithérapie par laxatifs osmotique + stimulant

Reprise d’un transit correct à 48h ?

Reprise d’un transit correct à 48h ?

NON

NON

OUI

- Poursuite du traitement laxatif

+- Antagoniste morphinique périphérique (Méthylnaltrexone SC)

+/-- Lavement rectal si présence de selle au toucher rectal

Préparation pour investigation coliqueou

Péristaltogène intestinal+/-

Grand lavement

Eliminer une occlusion intestinale

Eliminer un fécalome au toucher rectal


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