Recommandations ESC 2019 sur les dyslipidémies : quoi de...

Eric BruckertPitié-Salpêtrière Hospital

Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)Paris, France

Dyslipidémies : Nouvelles recommandations de prise en charge

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Liens d’intérêt

Consulting/presentation: Amgen, Genfit, MSD, Sanofi-Regeneron, Aegerion, Chiesi, Rottapharm, Lilly, Ionispharmaceuticals, Servier and AKCEA

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- Les catégories de risque CV sont modifiées- La liste des facteurs modifiant le risque passe à 13 situations- L’imagerie est mise en avant en particulier pour le risque intermédiaire

- Les objectifs thérapeutiques sont revus à la baisse- L’escalade thérapeutique peut/doit être plus rapide statine haute intensité, ajout de l’ézétimibe et AC antiPCSK9

- Dans les hypertriglycéridémies à très haut risque ajout des omégas 3 à forte dose

Nouvelles recommandations dyslipidémiesQuoi de neuf?

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019

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Très haut risque

• Maladie artérielle• Diabète compliqué• Insuffisance rénale sévère • Forme familiale avec un facteur de risque majeur• Score supérieur à 10%

Bas Risque Haut RisqueRisque

Intermédiaire Très Haut Risque


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Patient avec atteinte artérielle asymptomatique

Arnson Y et al Am J Cardiol 2017

• Mortalité totale en fonction du nombre de lésion par tranche de score calcique exemple pour les scores de 0 à 99

N = 11,633

• Asymptomatique avec lésion non sténosante: Le risque est 1,8 plus élevé si atteinte de 3 artères (équivalent d’un CAC supérieur à 100)

Hwang IC et al Atherosclerosis 2019

• Atteinte tritronc RR 1,79 versus 1 seule artère (analyse multivariée)

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Haut risque

• Facteur de risque majeur• Diabète de 10 ans ou associé à un FdeR• Insuffisance rénale modérée• Score de 5 à 10%




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Risque intermédiaire

• Diabète du sujet jeune (type 1 < 35 ans et 2 < 50 ans)• Score de 1 à 5%




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Bas risque

• Score de moins de 1%




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13 facteurs augmentent le risque d’environ 50%

• Pauvreté• Facteurs Psycho-sociaux• Maladie psy majeure• SIDA• Maladies inflammatoires• Apnée du sommeil• Stéatohépatite

• Obésité abd.• ATCD précoce• Sédentarité• Hypertrophie VG• Fibrillation Auriculaire• Insuffisance rénale




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La deuxième étape est de choisir l’objectif thérapeutique du LDL-c

< 70 mg/dl

<100 mg/dl

<116 mg/dl

< 55 mg/dl

OBJECTIF IDEAL mg/dl

< 1,8 mmo/l

<2,6 mmo/l

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OBJECTIF IDEAL mmol/l




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L’objectif thérapeutique numéro 1: LDL-cUne baisse d’au moins 50% est requise

Pas de statine d’emblée sauf si LDL-c

> 190 mg/dlStatine au cas par cas si LDL-c > 115

mg/dl*Statine si LDL-c >

100 mg/dl

Statine si LDL-c > 70 mg/dl (très haut risque en Prév. I) et > 55 mg/dl

en Prév. sec* Par ex. intérêt de l’imagerie

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2019

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La stratégie est basée sur la notion de causalité entre LDL-c et MCV

Une fois l’objectif déterminé mise en route du traitement par étape

• Diététique toujours associée

• Statine avec dose augmentant vers la dose maximum tolérée ou d’emblée à la dose maximum en prévention secondaire

• Ajout de l’Ezetimibe et si nécessaire discuter résines

• AC antiPCSK9 (uniquement pour les riches!!) Périmètre de remboursement = les indications de la LDLaphérèse ‘LDL-c > 2 g/L en Prév. Secondaire et > 3 g/L en Prév primaire

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Conclusion/discussion

• Les recommandations supposent que le rôle causal du LDL-c dans les MCV soit admis

• L’objectif est d’augmenter le nombre de patient bénéficiant d’une prévention optimisée

• Les recommandations ne tiennent pas compte des disponibilités des traitements et des aspects de coût

• Les recommandations n’ont pas de MGs « à bord »20

19 ©

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