Recommandations en matière de prescription de l’imagerie...

Portada Nuclear-1244-FR 5/11/02 09:54 Pagina 1

Compuesta

C M Y CM MY CY CMY K

1415

KH

-29-00-408-FR

-C

Voir notre catalogue des publications:http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm

Commission européenne

ISBN 92-828-9455-X

OFFICE DES PUBLICATIONS OFFICIELLESDES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES

L-2985 Luxembourg

Prix au Luxembourg (TVA exclue): 16 EUR

9 789282 894552

FR

RADIOPROTECTION 118

RA

DIO

PR

OTE

CTIO

N 1

18

Résumé

La di rect ive récemment modif iée97/43/Euratom du Conseil relative auxexpositions à des fins médicales pose lesprincipes généraux de la radioprotection despersonnes soumises à des rayonnementsionisants à des fins médicales. Les Étatsmembres avaient jusqu’au 13 mai 2000 pourla transposer en droit national. L’article 6,paragraphe 2, de la directive demande auxÉtats membres de veiller à ce que desrecommandations concernant les critères deprescription pour les expositions à des finsmédicales soient mises à la disposition desmédecins traitants qui ordonnent cesexpositions.

La présente brochure contient des critèresde prescription applicables par des pro-fessionnels de la santé habilités à prescrireà leurs patients des examens par imagerie;l’objectif est de veiller à ce que tous lesexamens soient réellement justifiés etoptimisés.

Cette brochure a été élaborée à partir decelle publiée en 1998 par le UK Royal Collegeof Radiologists sous le titre Making the bestuse of a Department of Clinical Radiology:Guidelines for Doctors. Les recommandationsqui y sont présentées ont été adoptées pardes experts représentant la radiologie et lamédecine nucléaire européennes en liaisonavec le UK Royal College of Radiologists, etles États membres peuvent désormais lesprendre comme modèles.

Ces recommandations de prescription, quine sont pas imposées aux États membres,font partie d’une série de guides techniquesdestinés à faciliter la mise en œuvre de ladirective relative aux expositions à des finsmédicales. Elles peuvent être adaptées àl’échelon local, en fonction des pratiques etdes dispositions sanitaires en vigueur.

Le respect systématique des recom-mandations contenues dans cet ouvragedevrait améliorer la pratique clinique etconduire à une réduction des prescriptions,et donc des expositions aux rayonnementsà des fins médicales.

Recommandationsen matière de prescription

de l’imagerie médicale

Radioprotection 118

Recommandations en matière

de prescription de l’imagerie médicale

Adaptées par des experts représentant la radiologie et la médecine nucléaire

européennes

En liaison avecle UK Royal College of Radiologists

Sous la coordination de la Commission européenne

Commission européenneDirection générale de l’environnement

2000

De nombreuses autres informations sur l’Unioneuropéenne sont disponibles sur l'internetvia le serveur Europa (http://europa.eu.int).

Une fiche bibliographique figure à la fin de l’ouvrage.

Luxembourg: Office des publications officiellesdes Communautés européennes, 2002

ISBN 92-828-9455-X

© Communautés européennes, 2002Reproduction autorisée, moyennant mention de la source

Printed in Italy

IMPRIMÉ SUR PAPIER BLANCHI SANS CHLORE

Les avis exprimés dans le présent document ne reflètent pas nécessairement ceux de laCommission européenne. Ni la Commission ni aucune personne agissant au nom de laCommission n’est responsable de l’usage quipourrait être fait des informations figurant ci-après.

Préface

Ces recommandations relatives à l’imagerie médicaleont été élaborées à partir de la brochure intituléeMaking the best use of Department of ClinicalRadiology: Guidelines for Doctors,publiée en 1998par le UK Royal College of Radiologists [1]. Ellesont été adaptées par divers groupes d’experts dedifférents pays et des commentaires ont également étérecueillis auprès de sociétés de radiologie et desociétés de médecine nucléaire des États membres parl’intermédiaire des associations européennes deradiologie et de médecine nucléaire.

Les présentes recommandations peuvent à présentservir comme modèles aux États membres, bien qu’ilsoit admis que de nouvelles adaptations aux pratiqueset aux dispositions sanitaires locales se révèlentnécessaires. La prochaine édition desrecommandations destinées aux médecins serapréparée par le Royal College of Radiologists(président du groupe de travail: Pr Gillian Needham,Aberdeen), en liaison avec la Commissioneuropéenne et divers groupes d’expertscommunautaires. Cette nouvelle édition s’appuieraencore davantage sur l’expérience clinique et prendraen compte la pratique européenne et, plusparticulièrement, celle du Royaume-Uni.

La directive 97/43/Euratom du Conseil [2] disposaitque les États membres doivent favoriser l’élaborationet l’utilisation de niveaux de référence diagnostiquespour les examens radiologiques et les conseils yafférents. Ces recommandations peuvent précisémentservir cet objectif.

Cette publication n’aurait pu voir le jour sans letravail du sous-comité, qui s’est réuni trois fois en1999:

3

Pr Dr W. Becker, médecine nucléaire, Göttingen,Allemagne

Pr Angelika Bischof Delaloye, présidente de laEuropean Association of Nuclear Medicine,Lausanne, Suisse

Dr Vittorio Ciani, Commission européenne, directiongénérale de l'environnement, Bruxelles

Pr Adrian K. Dixon, Royal College of Radiologists,Cambridge, Royaume-Uni

M. Steve Ebdon-Jackson, ministère de la santé,Londres, Royaume-Uni

Dr Keith Harding, médecine nucléaire, Birmingham,Royaume-Uni

Dr Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, France

Pr Iain McCall, président de la UEMS RadiologySection, Oswestry, Royaume-Uni

Pr Gillian Needham, Royal College of Radiologists,Aberdeen, Royaume-Uni

Pr Hans Ringertz, European Association of Radiology,Stockholm, Suède

Dr Bruno Silberman, secrétaire général honoraire,UEMS, Paris, France

Dr Diederik Teunen, Commission européenne,direction générale de l'environnement, Bruxelles

Dr Ciska Zuur, ministère du logement, del’aménagement du territoire et de l’environnement,La Haye, Pays-Bas.

Nous leur présentons nos plus vifs remerciements.

P. Armstrong Pr Hans RingertzPrésident Président (1999)Royal College European Associationof Radiologists of RadiologyLondres, Royaume-Uni Stockholm, Suède

Pr Angelika Bischof Delaloye Président (1999)European Association of Nuclear MedicineLausanne, Suisse

4

Table des matièresPréface à la 4e édition (1998) des Recommandations du Royal College of Radiologists (RCR) [1]................................. 7

Introduction....................................................... 10

À quoi servent les recommandations et lescritères de prescription?.............................. 10

Sur quels conseils s’appuyer?..................... 11

Quelles images? ..........................................13

À qui sont destinées ces recommandations? ................................13

Utilisation des recommandations................ 14

Grossesse et protection de l’embryon/du fœtus16

Optimiser la dose de rayonnement ...................18

Doses efficaces types délivrées dans lecadre de radiodiagnostics, années 90 .........20

Communication avec un service de radiologie clinique........................................ 23

Imagerie basée sur la technique........................ 24

Tomodensitométrie (TDM) ......................... 24

Radiologie interventionnelle (dont angiographie et «chirurgie minimaleinvasive») .................................................... 26

Imagerie par résonance magnétique (IRM) 27

Médecine nucléaire (MN)................................. 29

Médecine nucléaire thérapeutique .............. 30

Échographie ou ultrasonographie (US)............. 31

Glossaire............................................................ 33

5

Problèmes cliniques, examens,recommandations et commentaires................... 34

A. Tête (dont problèmes ORL)................... 34

B. Cou ......................................................... 40

C. Rachis ..................................................... 43

D. Système locomoteur............................... 47

E. Système cardio-vasculaire...................... 56

F. Thorax ..................................................... 60

G. Système gastro-intestinal ....................... 63

H. Appareils urologique, surrénal et uro-génital .......................................... 78

I. Obstétrique et gynécologie...................... 83

J. Affection mammaire................................ 86

K. Traumatismes ......................................... 90

L. Cancer.....................................................106

M. Pédiatrie.................................................118

Sélection de références bibliographiques.......... 129

Annexe...............................................................132

6

Préface à la 4e édition (1998)des Recommandations du Royal College of Radiologists (RCR) [1]

Cette brochure est destinée à aider les cliniciens àfaire le meilleur usage possible des services deradiologie clinique. Le respect systématique desrecommandations contenues dans cet ouvrage permetde réduire les prescriptions inutiles et, donc, lesexpositions aux rayonnements ionisants à des finsmédicales [3-7]. L’objectif premier de cette brochurereste toutefois l’amélioration de la pratique clinique.Nos recommandations sont plus efficaces si elles sontmises en œuvre en instaurant un dialogue entrecliniciens et radiologues et dans le cadre du processusd’audit. Elles ont été formulées à l’intention de tousles médecins hospitaliers (quel que soit leur niveau despécialisation) et des médecins généralistes. Lerédacteur (Adrian K. Dixon, Cambridge) a été assistépar les autres membres du groupe de travail: Dr JohnBradshaw (Bristol), Dr Michael Brindle (président duRoyal College of Radiologists, King’s Lynn), feu leDr Claire Dicks-Mireaux (Londres), Dr Ray Godwin(Bury St Edmunds), Dr Adrian Manhire (président dusous-comité d’audit du RCR, Nottingham), Dr GillianNeedham (Aberdeen), Dr Donald Shaw (Londres),M. Chris Squire (consultant du RCR pour l’auditclinique), Drs Iain Watt (Bristol) et J. Weir (doyen dela faculté de radiologie, Aberdeen). M. Barry Wall, duNational Radiological Protection Board britannique(NRPB), a eu de nouveau la gentillesse de nouscommuniquer des données sur les quantitésd’irradiation produites par les différents examens.

Depuis la troisième édition, de nouveaux progrès ontété enregistrés dans le domaine de l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) et nous en avons tenucompte. La présente édition contient également des

7

recommandations relatives aux récentes indicationstrès spécifiques de l’échographie (US), de latomodensitométrie (TDM) et de la médecinenucléaire (MN), y compris la tomographie d’émissionde positons (TEP). L’approche par organe adoptée en1995 a été conservée; la plupart des commentairesqui nous sont parvenus indiquaient que cetteprésentation était plus pratique que la précédente.

Cette fois encore, nous avons jugé bon de préciser siles indications figurant dans la brochure s’appuyaientsur des éléments scientifiques rigoureux.Conformément à la politique du National HealthService Executive britannique pour l’élaboration derecommandations cliniques [8], nous avons adopté leclassement suivant:

[A] essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques;

[B] travaux d’expérimentation ou d’observationfiables;

[C] autres éléments probants lorsque les conseils sefondent sur des avis d’experts et sont validés pardes instances faisant autorité.

Il est intéressant de constater que ces systèmes declassement sont désormais assez répandus dans denombreux domaines de la santé, à présent que la«médecine fondée sur l’expérience clinique» est unepratique acceptée [9-10]. Le contrôle des élémentsprobants a pris énormément de temps. Le groupe detravail exprime sa profonde gratitude au Dr RachaelHarrison, qui s’est chargée d’une grande partie dudépouillement initial des données, dans le cadre duprojet REALM financé par le Royal College ofRadiologists (RCR). Les recherches documentairesultérieures ont été effectuées par des membres dugroupe de travail et divers membres de groupesspécialistes de l’imagerie, qui ont fourni des donnéestrès utiles.

Quelque 85 000 exemplaires de la troisième édition(1995) de la brochure ont été diffusés et son contenu

8

9

a été approuvé à plusieurs reprises par le NationalHealth Service Executive (NHSE) [8,11], lesmédecins-hygiénistes en chef et la commissiond’audit britannique [12]. Il est à noter que la brochurea été adoptée par plusieurs organismes acquéreursdont beaucoup subordonnent désormais leurs contratsavec les services de radiologie clinique au respect desrecommandations du RCR, lesquelles ont été adoptéespar le secteur privé et adaptées et traduites par lessociétés de radiologie d’autres pays. Cesrecommandations constituent également une référencepour les travaux d’audit [13]. Un certain nombred’hôpitaux tournés vers l’avenir ont demandé uneversion électronique du document pour l’incorporer àleur système informatique. La quatrième et présenteédition a d’ores et déjà le soutien de l’Academy ofMedical Royal Colleges et l’approbation de laGuidelines Appraisal Unit du St George’s Hospital(Londres).

Compte tenu de l’impact important qu’aurontdésormais ces recommandations, le groupe de travaila parfaitement compris qu’elles devraient être «aussijustes que possible». Nous pensons que cettequatrième édition, élaborée au terme d’une largeconsultation (voir annexe), donne une visionraisonnable de la manière dont les services deradiologie clinique devraient être utilisés pourrésoudre certains des problèmes cliniques les pluscourants. Certaines décisions seront sans douteimpopulaires; il nous est arrivé de recevoir des avisdiamétralement opposés, mais ce genre d’aléa estprobablement inévitable dans l'une des spécialitésmédicales connaissant l’évolution la plus rapide.

Nous espérons que cette quatrième édition se révélerautile et nous sommes convaincus que les conseils etles commentaires autorisés que nous continuerons derecevoir nous permettront de perfectionner encore lesrecommandations. La prochaine édition desrecommandations du RCR est prévue pour 2002.

Adrian K. Dixon, pour le groupe de travail sur lesrecommandations du RCR

10

Introduction

À quoi servent les recommandations et les critères de prescription?

Un examen utile est un examen dont le résultat —positif ou négatif — modifiera la prise en charge dupatient ou confortera le diagnostic du clinicien. Unnombre significatif d’examens radiologiques nerépond pas à cette définition et peut augmenterinutilement l’exposition du patient aux rayonnementsionisants [14]. Les principales causes de ce recourssuperflu à la radiologie sont les suivantes:

1) Répétition d’examens déjà effectués:parexemple dans un autre hôpital, dans un servicede soins externes, aux urgences.A-T-IL DÉJÀ ÉTÉ PRATIQUÉ?Tout doit êtremis en œuvre pour obtenir les clichés précédents.Dans les prochaines années, le transfertélectronique de données numériques pourrait êtreutile à cet égard.

2) Examen dont les résultats ne sont passusceptibles de modifier la prise en charge dupatient: parce que le résultat «positif» attenduest généralement sans intérêt — atteinte spinaledégénérative — (aussi «normale» que lescheveux gris chez les personnes entrant dansl’âge mûr) ou parce qu’un résultat positif est trèsimprobable.EN AI-JE BESOIN?

3) Examens prématurés: c’est-à-dire avant que lamaladie n’ait pu progresser ou guérir, ou avantque les résultats ne puissent influer sur letraitement.EN AI-JE BESOIN MAINTENANT?

4) Examen inadéquat.Les techniques d’imagerieévoluent vite. Il est souvent opportun de discuter

d’un examen avec un spécialiste de radiologieclinique ou de médecine nucléaire avant de ledemander.EST-CE L’EXAMEN LE PLUS INDIQUÉ?

5) Informations cliniques inappropriées et mauvaise formulation des questions censéesêtre résolues par l’imagerie. Ces inadéquations-là peuvent conduire à utiliser une techniqueinadaptée (avec omission d’une vue essentielle,par exemple).AI-JE BIEN POSÉ LE PROBLÈME?

6) Multiplication d’examens redondants pour lepatient. Certains cliniciens tendent à demander da-vantage d’examens que leurs confrères, tandis quecertains patients se rassurent en s’y soumettant.LES EXAMENS SONT-ILS TROPNOMBREUX?

Sur quels conseils s’appuyer?

Des recommandations fermes ont été formulées pourcertains cas cliniques. Par recommandations, onentend des

«énoncés de caractère systématique visant à aiderle praticien et le patient à prendre des décisions desoins appropriées dans des situations cliniquesdonnées...» (Field et Lohr, 1992) [15].

Comme le mot l’indique, une recommandation nevise pas à contraindre strictement l’exercice duclinicien; c’est une bonne pratique à la lumière delaquelle les besoins du patient doivent êtreconsidérés. S’il faut donc de bonnes raisons pour lesignorer, elles ne sont pas pour autant des règlesabsolues. Aucun recueil de recommandations ne peutêtre universellement approuvé et il faut donc abordertoutes les questions éventuelles avec un radiologue.

L’élaboration de recommandations est devenue unesorte de science et de nombreux travaux se font jour

11

dans cette discipline en pleine évolution. Les expertsproposent notamment une méthodologie détaillée pourélaborer, produire et évaluer des recommandations [8,15-21]. Avec cette méthodologie, la formulation d’uneseule recommandation scientifiquement fiableconstitue un travail universitaire d’envergure. Bienqu’il soit pratiquement impossible de déployer un teleffort pour chacun des 280 problèmes cliniquesprésentés dans cette brochure, la philosophie de laméthodologie a été pour l’essentiel respectée. Lesréférences bibliographiques, en particulier, ont étésoigneusement passées en revue et les principalesd’entre elles ont été analysées. Le Royal College ofRadiologists conserve dans ses archives les référencessur lesquelles s’appuient les assertions contenues dansle texte. Les représentants d’autres disciplines et despatients ont eu toute latitude pour s’exprimer. Denombreux groupes ont été encouragés à commenterdes aspects factuels, des politiques locales, etc. Nousavons bénéficié en particulier du soutien actif degroupes spécialistes de l’imagerie. Un dialogue trèslarge s’est instauré avec d’autres catégoriesprofessionnelles, avec des représentants des patients etde tous les Royal Colleges et, par-dessus tout, avecl’approbation de l’Academy of Medical RoyalColleges (voir annexe). Une des caractéristiques lesplus notables de ces recommandations est qu’elles ontété révisées et modifiées à mesure de l’élaboration desquatre éditions qui ont vu le jour depuis 1989.

Des travaux dans le même sens ont été effectuéssimultanément par l’American College of Radiologists(ACR) et ont abouti à des «appropriateness criteria»(«critères d’adéquation») [22]. Au lieu d’indiquer cequi semble l’examen le plus approprié, l’ACRénumère tous les examens possibles et leur attribueune note (sur 10). Ces critères ont été élaborés enrecourant à une variante de la méthode Delphi, avec leconsensus d’experts. Le RCR a suivi ce projetintéressant et intégré certaines des conclusions del’ACR dans ses recommandations.

12

13

Dans la brochure, la fiabilité des éléments probants[8] venant à l’appui des diverses affirmations estindiquée comme suit:

[A] essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques;

[B] travaux d’expérimentation ou d’observationfiables;

[C] autres éléments probants lorsque les conseils sefondent sur des avis d’experts et sont validés pardes instances faisant autorité.

Pour certains cas (rôle de l’échographie dans lesgrossesses normales, par exemple), les donnéesrassemblées dans un corpus de rapports scientifiquespourtant remarquables sont contradictoires. Aucunerecommandation ferme n’est alors dispensée etl’élément probant est classé dans la catégorie C. Ilfaut également préciser que les essais avec répartitionaléatoire des sujets («essais randomisés») qui visent àcomparer des procédés de diagnostic radiologiquesont très rares, parce qu’ils sont difficiles à réaliser oudésapprouvés par la déontologie.

Quelles images?

Dans tous les services d’imagerie médicale, unprotocole devrait être défini pour chaque cas cliniquecourant. Aucune recommandation précise n’est doncfournie à cet égard. Il suffit de dire que tous lesexamens doivent être optimisés, de façon à obtenir lemaximum d’informations avec le minimumd’irradiation. Il importe d’en être bien conscient carle dossier radiologique du patient peut ne pascorrespondre à l’attente du clinicien.

À qui sont destinées ces recommandations?

Elles sont à l’intention de tous les professionnels desanté habilités à prescrire des examens d’imagerie. En

14

milieu hospitalier, c’est aux jeunes diplômés qu’ellessont le plus susceptibles de servir et de nombreuxétablissements en offrent donc un exemplaire àchaque jeune médecin entrant en poste, pour stimulerle recours aux bonnes pratiques.

La gamme d’examens pouvant être prescrits par lesdifférents professionnels de santé doit être définie enconcertation avec les spécialistes locaux de radiologieet de médecine nucléaire, en tenant compte desressources disponibles. Les recommandations peuventaussi être utiles aux personnes souhaitant contrôler lespratiques de prescription et la charge de travail d’unservice [13].

Utilisation des recommandations

Cette brochure tend à souligner les domaines posantproblème ou soulevant des controverses. Les pagesqui suivent comptent généralement quatre colonnes:la première décrit le symptôme (ou la manifestationclinique ou la situation clinique) amenant à demanderun examen; la deuxième énumère certaines destechniques d’imagerie possibles (et la plaged’exposition aux rayonnements ionisantscorrespondante); la troisième indique si l’examen estou non approprié (et le degré de fiabilité des élémentsprobants disponibles); la quatrième, enfin, contientdes commentaires explicatifs.

Les recommandations sont:

1) Indiqué. Ce terme qualifie le ou les examensle(s) plus susceptible(s) d’aider à établir lediagnostic ou à conduire le traitement. Il peutdifférer de l’examen demandé par le clinicien(échographie plutôt que phlébographie pour unethrombose veineuse profonde, par exemple).

2) Examen spécialisé. Il s’agit d’examenscomplexes ou onéreux qui ne sont généralementpratiqués que sur la demande de médecins ayant

15

l’expertise clinique requise pour interpréter lesconstatations cliniques et agir en fonction desrésultats de l’imagerie. Ils réclamenthabituellement un entretien avec un spécialistede radiologie ou de médecine nucléaire.

3) Non indiqué en première intention.Celas’applique aux cas pour lesquels l’expérience amontré que le problème clinique disparaîtgénéralement avec le temps; nous suggéronsalors de différer l’examen de trois à six semaineset de ne le pratiquer que si les symptômespersistent. Les douleurs à l’épaule en sont unexemple typique.

4) Non indiqué habituellement. Bien qu’aucunerecommandation n’ait de caractère absolu,l’examen n’est pratiqué que si le clinicien avancedes arguments convaincants. Par exemple, uneradiographie simple peut être prescrite à unpatient souffrant du dos et chez lequel l’examenclinique suggère autre chose qu’une maladiedégénérative (fracture vertébrale due àl’ostéoporose, par exemple).

5) Contre-indiqué. Il s’agit des examens prescritssur la base d’arguments irrecevables (UIV pourun problème d’hypertension, par exemple).

16

Grossesse et protection de l’embryon/du fœtus

• Il faut éviter autant que possible l’irradiation dufœtus [23-25]. Il peut arriver que la grossesse nesoit pas suspectée par la femme elle-même etc’est au clinicien qu’il incombe d’identifier cespatientes-là.

• Toute femme en âge de procréer qui doit subirun examen au cours duquel le faisceau incidentirradie directement ou par diffusion la régionpelvienne (essentiellement, tout rayon ionisantentre le diaphragme et les genoux) ou un examenfaisant intervenir des isotopes radioactifs doitd’abord être questionnée sur une éventuellegrossesse. Quand la possibilité n’est pas exclue,il faut déterminer avec la patiente si elle a unretard de règles.

• Si la possibilité d’une grossesse est exclue,l’examen peut être pratiqué, mais si la patienteest effectivement ou probablement enceinte(retard de règles), le radiologue et le cliniciendoivent réexaminer l’opportunité de l’expositionet décider s’il faut reporter l’examen aprèsl’accouchement ou les prochaines règleséventuelles. Toutefois, un acte susceptibled’améliorer le tableau clinique de la mère peutaussi avoir une retombée positive indirecte pourl’enfant à naître, car le fait de retarder unexamen capital peut accroître les risques pour lefœtus comme pour la mère.

• Si l’éventualité d’une grossesse n’est pas excluemais qu’il n’y a PAS de retard de règles et que leprocédé implique une dose relativement faiblepour l’utérus, l’examen peut être pratiqué.Toutefois, si l’examen délivre des doses assezélevées (dans la plupart des services, les

17

techniques courantes mises en œuvre dans cecontexte sont la tomodensitométrie abdominaleet pelvienne, l’UIV, la fluoroscopie et lesexamens de médecine nucléaire), son opportunitéfera l’objet d‘une discussion s’appuyant sur lesrecommandations locales.

• Dans tous les cas, si le radiologue et le clinicienestiment que l’irradiation de l’utérus gravide ouéventuellement gravide se justifie cliniquement,leur décision doit être consignée. Le radiologuedoit ensuite veiller à ce que l’exposition se limiteau minimum requis pour obtenir les informationsnécessaires.

• S’il apparaît qu’un fœtus a été exposé nonintentionnellement, en dépit des précautionsprécitées, le faible risque encouru ne justifieprobablement pas, même à des doses supérieures,d’induire des risques plus importants enpratiquant des examens invasifs (du typeamniocentèse) ou en interrompant la grossesse.En cas d’exposition non intentionnelle, le risquedoit être évalué par un physicien médical et lebilan de l’évaluation discuté avec la patiente.

• Le RCR a récemment publié, avec le NRPB et leCollege of Radiographers (Collège desmanipulateurs), un guide sur la protection dufœtus pendant les examens diagnostiquespratiqués sur la mère [25].

Optimiser la dose de rayonnement

Les examens radiologiques font partie des pratiquesmédicales acceptées et qui se justifient si lesavantages manifestes que peut en retirer le patientcompensent largement les faibles risquesd’irradiation. Pour autant, même les doses modestesne sont pas absolument sans risque. Un petitpourcentage des mutations génétiques et desaffections malignes recensées dans la population peutêtre attribué au rayonnement ionisant naturel. Lesexpositions à des fins diagnostiques, qui constituentla principale source d’exposition artificielle,augmentent d’environ un sixième la dose reçue par lapopulation du fait du rayonnement naturel.

La directive communautaire de 1997 [2] demande àtoutes les personnes concernées de réduire touteexposition inutile des patients aux rayonnementsionisants. Les organisations de tutelle et lesutilisateurs de rayonnements ionisants doivent seconformer à cette réglementation. L’un des principauxmoyens de réduire les doses est d’éviter les examensinutiles (à répétition, notamment).

Pour un examen radiologique, la dose efficace est lasomme pondérée des doses délivrées à un certainnombre de tissus; le coefficient de pondération pourchaque tissu dépend de sa sensibilité relative auxcancers induits par les rayonnements ou auxconséquences génétiques graves. On obtient ainsi unedose, en rapport avec le risque total d’irradiation, etqui peut être délivrée, quelle que soit sa distributiondans le corps.

Pour certains radiodiagnostics courants, la doseefficace type la plus faible est mille fois inférieure àla dose la plus forte: on va ainsi de l’équivalent d’unjour ou deux d’exposition au rayonnement ionisant

18

naturel (0,02 mSv pour une radiographie pulmonaire)à 4,5 ans (tomodensitométrie abdominale, parexemple). Cependant, le fond naturel de rayonnementionisant varie considérablement au sein d’un mêmepays et d’un pays à l’autre. Les doses pour lesexamens radiologiques classiques se fondent sur lesrésultats obtenus par le NRPB à partir des dosesdélivrées aux patients dans 380 hôpitaux duRoyaume-Uni entre 1990 et 1995. Elles sont pour laplupart inférieures à celles indiquées dans les éditionsprécédentes de la présente brochure, qui s’appuyaientsur des données du début des années 80. La tendanceest donc à une meilleure protection des patients. Lesdoses pour les examens en tomodensitométrie et lesscintigraphies sont fondées sur les enquêtes nationalesréalisées par le NRPB et le BNMS et n’ont sansdoute que peu changé.

Les examens avec exposition à de faibles doses desmembres et du thorax sont les plus courants. Lesexamens moins fréquents mais induisant des dosesélevées (TDM pour corps entier et explorations ausulfate de baryum, par exemple) représentent laprincipale contribution à la dose collective. Les dosesadministrées en liaison avec certains examens enTDM sont particulièrement importantes et nesemblent pas diminuer. Le recours à ce modeopératoire continue de progresser et il estprobablement à l’origine de la moitié ou presque dela dose collective induite par les examensradiologiques. Il est donc capital que les demandes deTDM soient parfaitement justifiées et que destechniques soient adoptées en vue de minimiser ladose sans pour autant perdre des informationsdiagnostiques essentielles. Certaines autoritésestiment que le risque additionnel de développer uncancer mortel dans sa vie est d’environ 1 sur 2 000chez l’adulte pour une TDM abdominale (contre 1 sur1 000 000 pour une radiographie pulmonaire) [26].Cet accroissement du risque est néanmoinsnégligeable par rapport au risque global de cancer

19

20

Procédé Dose Nombre Duréeefficace équivalent équivalente

type de approximative(mSv) radio- d’exposition

graphies aupulmonaires rayonnement

ionisantnaturel (1)

Rayons X:

Membres et articulations(sauf hanche) < 0,01 < 0,5 < 1,5 jourThorax (vue PA simple) 0,02 1 3 joursCrâne 0,07 3,5 11 joursRachis dorsal 0,7 35 4 moisRachis lombaire 1,3 65 7 moisHanche 0,3 15 7 semainesBassin 0,7 35 4 moisAbdomen 1,0 50 6 moisUIV 2,5 125 14 moisDéglutition barytée 1,5 75 8 moisTOGD(transit œso- gastro-duodénal) 3 150 16 moisTransit du grêle 3 150 16 moisLavement baryté 7 350 3,2 ansTDM crânienne 2,3 115 1 anTDM thoracique 8 400 3,6 ansTDM abdominale ou pelvienne 10 500 4,5 ans

Scintigraphie:

Ventilation pulmonaire (Xe-133) 0,3 15 7 semainesPerfusion pulmonaire (Tc-99m) 1 50 6 moisRein (Tc-99m) 1 50 6 moisThyroïde (Tc-99m) 1 50 6 moisOs (Tc-99m) 4 200 1,8 anExploration dynamiquecardiaque (Tc-99m) 6 300 2,7 ansTEP pour crâne (18F-FDG) 5 250 2,3 ans

(1) Fond naturel de rayonnement au Royaume-Uni = 2,2 mSv par an.Les moyennes régionales s’échelonnent de 1,5 à 7,5 mSv par an.

Après consultation de B. Wall, National Radiological ProtectionBoard.

Doses efficaces types délivrées dans le cadre de radiodiagnostics,années 90

qui, lui, est extrêmement important (près de 1 sur 3);en outre, cet inconvénient est généralement plus quecompensé par les bénéfices retirés de latomodensitométrie.

Dans les recommandations, les doses sont classéespar larges plages d’équivalents de dose. Leprescripteur dispose ainsi d’un ordre de grandeur desdoses d’irradiation liées aux différents examens.

21

TABLEAU — Classification des dosesefficaces types de rayonnement ionisantliées aux procédésd’imagerie courants

Classe Dose efficace Exemplestype (mSv)

0 0 US, IRM

I < 1 RP, RS des membres, du bassin

II (*) 1-5 UIV, RS du rachislombaire, MN(scintigraphie du squelette, par ex.),TDM du crâne et du cou

III 5-10 TDM du thorax et de l'abdomen, MN(cœur, par ex.)

IV > 10 Certaines explorations en MN (TEP, par ex.)

(*) La dose naturelle annuelle moyenne dans la plupart des régionsd’Europe est comprise dans cette plage.

22

Communication avec un service de radiologie clinique

La prescription d’un examen d’imagerie apparaîtgénéralement comme une requête visant à obtenirl’avis d’un spécialiste de radiologie ou de médecinenucléaire. Elle doit prendre la forme d’un rapport quiservira à résoudre le problème clinique rencontré.

Les formulaires correspondants doivent êtrecomplétés avec précision et de manière lisible pouréviter toute erreur d’interprétation. Vous devez yindiquer clairement les raisons de votre demande etfournir suffisamment de détails cliniques pour que lespécialiste de l’imagerie cerne correctement lesproblèmes diagnostiques ou cliniques que vousespérez résoudre par un examen radiologique.

Dans certains cas, l’examen le plus susceptible deremédier au problème peut faire appel à un autreprocédé d’imagerie que celui prescrit.

Si vous hésitez quant à la nécessité d’un examen ousur le type d’examen le plus indiqué, consultez unspécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire.Les services d’imagerie médicale sont toujours ravisde discuter des différentes possibilités avec lesmédecins. La meilleure formule (bonne pratique)consiste dans des entretiens réguliers entre clinicienset radiologues [27].

Bien que la validité de ces recommandations soitlargement reconnue, quelques services les adapterontévidemment aux conditions et politiques locales.

23

Imagerie baséesur la technique

Tomodensitométrie (TDM)

La tomodensitométrie est désormais largementrépandue dans toute l’Europe. En outre, des progrèsimportants ont été accomplis récemment avec ledéveloppement de la TDM hélicoïdale et multicoupe,qui permet d’obtenir des données tridimensionnellesimpressionnantes. Ces avancées offrent de nouvellespossibilités diagnostiques (TDM hélicoïdale pour lediagnostic de l’embolie pulmonaire, par exemple). Ilreste que les hôpitaux ont leur propre politique en cequi concerne la suite à donner aux demandesd’examen. Il n’est pas inutile de rappeler que la TDMest une technique relativement onéreuse et qui induitune irradiation importante. Il est doncsystématiquement souhaitable d’envisager d’autresprocédés, compte tenu, en particulier, du rôlecroissant de l’IRM. Le UK National RadiologicalProtection Board a d’ailleurs publié plusieursrecommandations générales concernant la TDM. Ellesfigurent dans Protection of the Patient in X-RayComputed Tomography [26], dont quelques extraitssont reproduits ci-dessous:

«Compte tenu des doses potentiellement élevées, laTDM ne doit être mise en œuvre qu’après uneargumentation clinique adéquate, formulée par unradiologue expérimenté. Les examens sur lesenfants réclament une argumentation plus solideencore car ces patients-là sont plus vulnérables auxrayonnements.

Si le tableau clinique s’y prête, le recours à desprocédés plus sûrs, non ionisants (échographie etIRM), ou à des techniques de radiographie à faibledose doit être préféré.

La TDM ne doit pas être pratiquée sur l’abdomenou le bassin de patientes enceintes sans de bonnes

24

raisons cliniques et sans avoir dûment envisagé lerecours à des techniques à faible dose.

Il faut toujours veiller à minimiser l’exposition desyeux, en particulier chez les patients susceptibles desubir de multiples examens.»

Comme pour toutes les demandes d’examenradiologique, la prescription d’une TDM dépassant ducadre des recommandations reconnues doit êtrediscutée avec un radiologue. Parce qu’il faut limiterau maximum la partie à examiner (pour réduire lecoût et la dose de rayonnement), il est utile depouvoir consulter les notes cliniques et le résultat desexamens d’imagerie précédents avant de procéder à laTDM.

Autres points:

• En dépit des risques d’irradiation, la TDM restela meilleure réponse à de nombreux problèmescliniques touchant le thorax ou l’abdomen.

• La TDM est encore largement utilisée pour lesproblèmes intracrâniens (AVC et traumatismes,en particulier).

• La TDM reste une méthode simple pour définirle stade de nombreuses affections malignes(lymphomes, par exemple) et suivre la réponseau traitement.

• La TDM fournit de précieuses informationspréopératoires sur les masses complexes et elleest fréquemment utilisée pour les complicationspostopératoires.

• La TDM est un moyen de guider avec précisionles opérations de drainage, les biopsies, lesanesthésies par blocage nerveux.

• La TDM joue un rôle important entraumatologie.

25

• Les images de la TDM peuvent être altérées parles prothèses, les dispositifs de fixation, etc.

• La TDM délivre une image anatomique plusdétaillée des patients obèses que l’échographie.Chez les patients plus minces et les enfants,l’échographie sera si possible préférée à la TDM.

• Une TDM abdominale équivaut à la dose derayonnement d’environ 500 radiographiespulmonaires.

Radiologie interventionnelle (dont angiographie et «chirurgieminimale invasive»)

Actuellement, ce domaine de la radiologie connaît unessor rapide. Si tous les services de radiologieclinique pratiquent l’angiographie et les procédés quiy sont associés (angioplastie, par exemple) depuis denombreuses années, plusieurs techniques viennent defaire leur apparition. La plupart des abcèsabdominaux sont désormais traités par drainagepercutané avec radioguidage. De même, la majoritédes biopsies du foie sont aujourd’hui réalisées par desradiologues (avec échoguidage). Les biopsies denodules lymphatiques sont des examens de routinedans la plupart des unités d’exploration paréchographie ou TDM.

Les innovations technologiques élargissentrapidement le champ de la radiologieinterventionnelle. Citons à titre d’exemple:

• discectomie percutanée pour les hernies discaleslombaires (souvent contrôlée par TDM);

• insertion percutanée de greffons pour lesanévrysmes de l’aorte abdominale;

• diverses techniques permettant de traiter deslésions hépatiques inopérables (ablation au laser

26

27

guidée par une technique d’imagerie, parexemple);

• IRM interventionnelle avec visualisation en«temps réel» pour le contrôle visuel desmanœuvres thérapeutiques.

Ces innovations impliquent une étroite collaborationavec les cliniciens mais les modalités varientconsidérablement en fonction des compétences et deséquipements disponibles sur place. Les discussions sepoursuivent au niveau national pour définir lameilleure formule de coordination. Inévitablement, lesdemandes relatives à la mise en œuvre de tous cesprocédés d’intervention impliquent une concertationapprofondie entre les différents spécialistes.

Imagerie par résonance magnétique(IRM)

Récemment, le nombre des appareils d’IRM asubstantiellement augmenté en Europe et il estfréquent d’en recommander l’utilisation. Les derniersprogrès techniques et l’expérience croissante dont ondispose expliquent le rôle de plus en plus importantde l’IRM, qui souvent n’est limité que par des motifsd’ordre financier.

Comme l’IRM ne fait pas intervenir les rayonnementsionisants, c’est la technique qu’il faut préférer à laTDM dans les cas où ces deux techniques sontdisponibles et susceptibles de fournir les mêmesinformations. Cependant, des demandes d’IRMpeuvent être formulées mal à propos et générer delongues listes d’attente. Il est donc nécessaire d’yrépondre en concertation avec un radiologue.

Autres points:

• L’IRM fournit généralement plus d’informationsque la TDM sur les problèmes intracrâniens, dela tête, du cou, du rachis vertébral et de

28

l’appareil locomoteur grâce à une fortesensibilité au contraste et à des imagesmultiplanaires. Ce procédé, qui facilite lediagnostic et contribue à une prise en chargeadéquate et plus fiable, est de plus en plus utiliséen oncologie.

• Parmi les principales avancées enregistréesrécemment: IRM du sein et du cœur; techniquesd’angiographie et d’intervention;cholangiopancréatographie par résonancemagnétique (CPRM) et autres techniques parrésonance magnétique; IRM cérébralefonctionnelle. Il reste que nombre de cestechniques n’ont pas encore été entièrementévaluées.

• L’IRM n’est pas conseillée pendant le premiertrimestre de la grossesse mais peut tout à fait serévéler plus sûre que d’autres procédés. Tous lesexamens d’imagerie sur une patiente enceintedoivent être étudiés au préalable avec le servicede radiologie.

• Il existe quelques contre-indications absolues à lapratique de l’IRM: présence de corps étrangersmétalliques intraorbitaires, d’agrafes pouranévrysmes, de stimulateurs cardiaques,d’implants cochléaires, etc. En outre, la qualitéde l’image diminue dans les zones où sontimplantées des prothèses, etc. Plusieurs manuelset monographies dressent la liste exhaustive deces contre-indications. Toute incertitudeconcernant une éventuelle contre-indication doitêtre abordée longtemps au préalable avec leservice d’imagerie.

29

Médecine nucléaire (MN)

Dans les pays de l’Union européenne, la médecinenucléaire est une spécialité à part entière etl’utilisation de sources radioactives non scellées à desfins diagnostiques ou thérapeutiques est réservée auxspécialistes de la discipline. Dans certains pays,d’autres professionnels de santé, en général lesradiologues, sont également habilités à pratiquer lamédecine nucléaire. Quelles que soient lesdispositions locales, un spécialiste confirmé doit êtreprésent pour envisager les techniques appropriées enfonction du cas clinique donné. Ils sont également enmesure de donner leur avis sur l’examen précis àpratiquer. De même, les médecins traitants doiventdécrire précisément le problème clinique justifiant leurdemande, et ce afin de déterminer la scintigraphie (outout autre examen) qu’il faudrait pratiquer.

Malgré les idées fausses qui circulent à ce sujet, lesdoses de rayonnement délivrées dans la plupart desexamens de médecine nucléaire sont moins élevéesque celles liées à d’autres examens d’imagerie réputés«sans risque». Comme l’indique le tableau relatif àl’optimisation des doses, la dose efficace associée à laplupart des examens de médecine nucléaire de routineest considérablement inférieure à la dose associée àune TDM abdominale.

Les données fonctionnelles obtenues grâce auxtechniques de médecine nucléaire sontparticulièrement intéressantes. Un examenélémentaire permet de déterminer si la distension dubassinet mise en évidence par l’échographies’explique par la forte capacité du système derétention ou par une lésion obstructive, mais aussid’obtenir des données sur le partage de la fonctionrénale entre les deux reins. Des examens plusélaborés permettent de connaître le pourcentage desang projeté hors du ventricule gauche ou ladistribution du flux sanguin vers le cortex cérébral.

30

Récemment, la TEP a beaucoup progressé et elle est deplus en plus disponible. Comme les principauxradionucléides mis à contribution ont une courtepériode (le 18F-FDG ou fluodésoxyglucose, unanalogue du glucose, est très largement utilisé), les TEPne peuvent être pratiquées qu’à proximité d’uncyclotron ou d’un laboratoire de radionucléides.Toutefois, l’apparition de caméras gamma image-sonoffrant de nouvelles possibilités de TEP représente uneavancée significative et devrait accroître la disponibilitéde ce procédé. Une grande partie des travaux actuelss’orientent dans cette direction. La TEP, qui permetd’identifier de petits foyers de tumeurs viables, est unoutil remarquable pour mesurer la progression de diverscancers (des bronches, par exemple) et leur suivi(lymphome, par exemple), alors que d’autres techniquesd’imagerie ne permettent pas de faire le diagnosticdifférentiel entre des masses fibreuses résiduelles et unerécidive tumorale. La TEP fournit aussi des donnéesirremplaçables sur le métabolisme cérébral et laviabilité du myocarde, et plusieurs unités de rechercheétudient ces perspectives. Dans les toutes prochainesannées, les cliniciens feront de plus en plus appel àcette technique. Dans les recommandations qui suivent,nous signalons ses indications potentielles pour certainsproblèmes cliniques.

Médecine nucléaire thérapeutique

Bien que les présentes recommandations n’abordentpas la médecine nucléaire thérapeutique, il ne faut pasnégliger son rôle dans le traitement des maladiesbénignes ou malignes. La thyroïde reste la premièrecible mais le champ d’application se développerapidement. Citons, parmi les autres indications, lestumeurs neuro-endocriniennes, les métastases osseusesdouloureuses, certaines arthropathies, la polycytémie,les épanchements malins. Des options thérapeutiquesassociées à la médecine nucléaire sont actuellementenvisagées pour les leucémies/lymphomes et certainestumeurs hépatiques.

31

Échographie ou ultrasonographie (US)

Depuis la précédente édition de ces recommandations,la plupart des services de radiologie clinique ont notéune forte augmentation des prescriptionsd’échographies. En effet, les équipements et le savoir-faire ont progressé et la palette des prescriptions s’estélargie (Doppler couleur, Doppler puissant, examentransvaginal, etc.). C’est une évolution à saluer carl’échographie n’expose pas aux rayonnementsionisants. On dispose néanmoins de très peud’éléments suggérant que le recours accru àl’échographie s’est accompagné d’une diminution desautres examens radiologiques et donc d’une réductionde la dose collective totale.

En réalité, les prescriptions d’échographies ontcontinué d’augmenter, comme les demandesconcernant d’autres examens radiologiques. La seuleexception notable est l’UIV, beaucoup moins utiliséedepuis l’apparition de l’échographie. Commel’échographie est un examen non invasif, le nombretotal de patients examinés pour des problèmesurologiques a progressé. Au niveau local, les servicesde radiologie clinique ont défini leurs proprespolitiques pour faire face à l’augmentation de lacharge de travail en échographie.

Les examens échographiques doivent être réalisés pardes opérateurs expérimentés, sachant que même cesderniers peuvent ne pas obtenir systématiquement desimages parfaites. Chez les patients obèses, parexemple, ces examens sont parfois difficiles et nonsatisfaisants. De plus, la répartition des gazintestinaux peut masquer certaines caractéristiques.En raison de son faible coût, de sa rapidité, de safiabilité et de son caractère non invasif, l’échographieconstitue toutefois un examen de première intentionextrêmement utile pour toute une série de

32

prescriptions cliniques. Par conséquent, nous lerecommandons autant que possible.

Comme l’échographie évite l’exposition auxrayonnements ionisants et coûte relativement peucher, son utilisation est souvent recommandée lorsquedes examens plus onéreux (TDM, par exemple) ne sejustifient pas ou que les ressources sont limitées. Acontrario, il est difficile de refuser une échographieau motif que l’examen est invasif ou cher. Il existedonc un risque de voir les services d’échographiesaturés, notamment par des demandes inappropriées.Il est donc du devoir des cliniciens d’évaluersoigneusement si chaque prescription est justifiée et sile résultat (présence de calculs biliaires, par exemple)influera sur la conduite du traitement (voirintroduction, «À quoi servent les recommandations etles critères de prescription?»).

33

GLOSSAIRE

ABRÉVIATION DÉFINITION

RS Radiographie simple, un ou plusieurs clichés

RP Radiographie pulmonaire

RA [ASP] Radiographie abdominale(abdomen sans préparation)

US Échographie

Examen du squelette Série de radiographies simplesmontrant les régions du squeletteconcernées

Mammographie Radiographie du sein

Déglutition/repas/ Déglutition/repas/transit baryté(e)transit Ba

Lavement Exploration détaillée au sulfatede l’intestin grêle de baryum, par drain nasobiliaire

Lavement Ba Lavement baryté

UIV Urographie intraveineuse

TDM Tomodensitométrie

ATDM Angiographie par TDM

TDMHR TDM à haute résolution

MN Médecine nucléaire

SPECT Gammatomographie

IRM Imagerie par résonancemagnétique

ARM Angiographie par RM

CPRM Cholangiopancréatographie par résonance magnétique

ASN Angiographie par soustractionnumérique

CPRE Cholangiopancréatographierétrograde endoscopique

TEP Tomographie d’émission de positons

34

A. T

êtePROBLÈME CLINIQUE EXAMEN

[DOSE]RECOMMANDATION

[NIVEAU]COMMENTAIRES

A. Tête (dont problèmes ORL)Pathologies congénitales

(chez l’enfant, voir section M) A1

IRM [0] Indiqué [C] Examen décisif pour toutes les malformations; évitel’exposition aux rayons X. La TDM 3D peut êtrenécessaire pour détecter des anomalies osseuses.Sédation généralement requise pour les jeunes enfants.Pour les nouveau-nés, envisager l’échographie.

Accident vasculairecérébral (AVC); apoplexie

TDM [II] Indiqué [C] La TDM permet une évaluation adéquate de la plupartdes cas et montre l’hémorragie.

IRM [0] et MN [II]

Examen spécialisé[B]

L’IRM et la MN sont plus sensibles que la TDM endébut d’infarctus et pour les lésions de la fossepostérieure.

A2

US des carotides[0]

Non indiquéhabituellement [C]

Sauf: a) pour les patients complètement remis et chezlesquels une chirurgie carotidienne est projetée; b) enprésence d’un AVC évolutif avec suspicion dedissection ou d’embolie.

Accident ischémiquecérébral transitoire (AIT)

US des carotides[0]

Indiqué [B] Si le diagnostic est incertain ou une interventionchirurgicale envisagée. La décision dépend largement dela politique locale et des compétences disponibles.L’échographie (avec Doppler couleur) fournit desdonnées fonctionnelles sur les pathologies des troncs

35

A. T

ête

(voir B5) A3

supra-aortiques (la bifurcation aortique est laterminaison de l’aorte au niveau lombaire). Lesangiographies classiques, par TDM et par RMconstituent d’autres procédés de visualisation desvaisseaux mais sont plus onéreuses. L’IRM et la MNpermettent aussi les études fonctionnelles.

Démyélinisation et autres maladies de la substance blanche

A4

IRM [0] Indiqué [A] L’IRM est beaucoup plus sensible que la TDM pour ladétection de la démyélinisation, mais peut resternégative jusque dans 25 % des cas de sclérose enplaques établie. L’IRM est aussi plus efficace que laTDM pour délimiter et localiser d’autres maladies de lasubstance blanche.

Lésion étendue

A5

TDM [II] ou IRM [0]

Indiqué [B] L’IRM est plus sensible pour les tumeurs à un stadeprécoce, pour une localisation précise (en vue d’uneintervention) et pour les lésions de la fosse postérieure.Elle peut méconnaître une calcification. La TDM estplus répandue et suffit souvent pour les lésionssupratentorielles et les hématomes sous-duraux. L’IRMest plus efficace pour les lésions de la fosse postérieureet les lésions vasculaires. La MN peut être utile,notamment pour évaluer la viabilité d’une tumeur aprèsle traitement (radiothérapie, par ex.).

Céphalées: aiguës, sévèresTDM [II] Indiqué [B] La TDM fournit des données adéquates dans la plupartdes cas d’hémorragies sous-arachnoïdiennes et autres

RECOMMANDATION[NIVEAU]

COMMENTAIRES

hémorragies intracrâniennes avec hydrocéphalieassociée. NB: une TDM négative n’exclut pas unehémorragie sous-arachnoïdienne qui, si elle estsuspectée, doit conduire à pratiquer une ponctionlombaire, sauf contre-indication (hydrocéphalieobstructive, par ex.). La ponction lombaire peut aussiêtre nécessaire pour exclure une méningite.

A6

IRM [0] ou MN[II]

Examen spécialisé[C]

L’IRM est préférable à la TDM en cas d’origineinflammatoire. La MN peut être le procédé le plussensible pour détecter une encéphalite ou mettre enévidence des troubles circulatoires associés à lamigraine.

Céphalées: chroniques RS du crâne, dessinus, du rachiscervical [I]

Non indiquéhabituellement[B]

La radiographie est de peu d’utilité en l’absence designes/symptômes focaux. Voir A13 infra.

(chez l’enfant,voir section M) A7

TDM [II] ou IRM [0]


Quelques exceptions pour les TDM ou IRM pratiquéespar des spécialistes ou si des signes démontrent unehypertension intracrânienne, des lésions de la fossepostérieure, etc.

Problèmes pituitaires et juxtasellaires

IRM [0] Examen spécialisé[B]

La mise en évidence de microadénomes peut n’êtred’aucune utilité pour la conduite du traitement.

36

A. T


[DOSE]

37

A. T

êtePratiquer une TDM en l’absence d’IRM. Prescriptionurgente si baisse récente de l’acuité visuelle. Certainscentres recourent à des radionucléides spécifiques.

A8

RC [I] Non indiquéhabituellement[C]

IRM ou TDM pour les patients nécessitant un examen.

Syndrome de la fossepostérieure

A9

IRM [0] Indiqué [A] L’IRM est nettement préférable à la TDM, dont lesimages sont souvent altérées par des artéfacts liés à undurcissement du faisceau.

Hydrocéphalie TDM [II] Indiqué [B] La TDM convient dans la plupart des cas; l’IRM estparfois nécessaire et peut être plus appropriée chezl’enfant. L’échographie est préférable chez le bébé. LaMN est utilisée dans certains centres, en particulier pourvisualiser le fonctionnement du shunt.


RS Indiqué [C] La RS permet de visualiser l’ensemble du systèmevalvulaire.

Symptômes de l’oreillemoyenne ou interne (y compris les vertiges)

A11

TDM [II] Examen spécialisé[B]

L’évaluation de ces symptômes requiert une expertiseORL, neurologique ou neurochirurgicale.

Surdité neurosensorielle



L’IRM est nettement préférable à la TDM, en particulierpour les neurinomes de l’acoustique. Pour la surdité del’enfant, voir M4.

38

A. T




Maladie des sinus RS des sinus [I] Non indiquéhabituellement[B]

L’épaississement de la muqueuse n’est pascaractéristique et peut s’observer chez des patients neprésentant aucun symptôme.


TDM [II] Examen spécialisé[B]

La TDM est plus fructueuse et fournit des informationsirremplaçables sur l’anatomie ostiale. La technique àfaible dose est préférable. Indiqué lorsque le traitementmédicamenteux complet a échoué, si des complicationssurviennent ou que la malignité est suspectée.

Démence et troublesmnésiques, première crisepsychotique

RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

Envisager l’examen si l’évolution clinique estinhabituelle ou chez le patient jeune.

A14

TDM [II] ou IRM [0] ou MN [III]


Pour la maladie d’Alzheimer, l’association TDM+ SPECT est efficace. L’IRM convient mieux pour enregistrer les évolutions structurelles et évaluer une «hydrocéphalie à pression normale». La TEP et la SPECTpermettent d’obtenir facilement des données fonction-nelles. L’étude du flux sanguin cérébral peut servir à distinguer l’Alzheimer des autres formes de démence.

Lésions orbitaires TDM [II] ou IRM [0]


La TDM apporte des précisions anatomiques, surtoutpour les structures osseuses (canal lacrymo-nasal, parex.). L’IRM évite l’irradiation du cristallin (mais elle est

39

A. T

ête

A15

contre-indiquée si l’on suspecte la présence d’un corpsétranger ferromagnétique). Pour les lésionsintraoculaires, envisager une échographie.

Orbites — Corps étrangersmétalliques (avant IRM)

A16

RS des orbites[I]

Indiqué [B] En particulier chez les patients ayant travaillé desmatériaux métalliques, avec des outils électriques, etc.Certains centres recourent à la TDM. Pour les blessuresgraves, voir section K, «Traumatismes».

Troubles visuels

A17

RC [I] Non indiquéhabituellement[C]

Les RS sont rarement utiles. Des spécialistes peuventexiger une TDM ou une IRM.

Épilepsie de l’adulte RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

L’évaluation nécessite les connaissances d’unspécialiste. Pour les crises tardives, un examen doitnormalement être pratiqué, mais l’imagerie peut êtreinutile si l’alcool est clairement en cause.


TDM [II], IRM [0] ou MN [III]


Les crises partielles/focales peuvent nécessiter uneévaluation approfondie si la chirurgie est envisagée.Une SPECT critique permet au mieux de localiser lefoyer mais l’imagerie fonctionnelle intercritique est toutaussi importante. La décision d’associer tel et telprocédé dépend en grande partie de la politique locale.

40

B. C

ou

PROBLÈME CLINIQUE EXAMEN[DOSE]


COMMENTAIRES

B. Cou (pour le rachis, voir sections C, «Rachis», et K, «Traumatismes»)Tissus mousNodules thyroïdiens etaugmentation de volume de la thyroïde

B1

US [0] et MN [I]

Indiqué [B] Visualisation de la morphologie; guidage de l’aspirationpour une cytologie ou de la biopsie pour une étudehistologique. Certains cliniciens pratiquent l’aspirationsans l’associer à l’imagerie. Un cliché thoraciquecontemporain est nécessaire pour visualiser la trachée.

Thyrotoxicose

B2

MN [I], US [0] Indiqué [B] Permet de distinguer entre maladie de Basedow, goitrenodulaire toxique et thyroïdite subaiguë. Apporte desinformations fonctionnelles sur les nodules et peut aussiêtre utile pour les thyroïdites.

Tissu thyroïdien ectopique(goitre lingual, par ex.)

B3

MN [I] Indiqué [C] La MN est parfaitement indiquée pour localiser lespetits foyers ectopiques de tissu thyroïdien. Dans le casd’une augmentation de volume généralisée ou enprésence d’un goitre multinodulaire, l’échographiepermet de bien visualiser l’extension rétrosternale; lesexplorations en temps réel montrent l’effet del’extension cervicale, etc. La TDM/l’IRM sontnécessaires pour visualiser la totalité de l’extensionrétrosternale et l’atteinte trachéale.

41

B. C

ou

Hyperparathyroïdie

B4

Imagerie Examen spécialisé[C]

Demander conseil. Diagnostic établi sur des donnéescliniques/biologiques. L’imagerie peut aider à lalocalisation préopératoire mais les chirurgiens confirméspeuvent s’en passer. La décision dépend en grandepartie de la politique locale et des techniques etcompétences disponibles. L’échographie, la MN, laTDM et l’IRM fournissent des données précises pendantla phase préopératoire.

Souffle carotidienasymptomatique

B5

US des carotides[0]


Les lésions internes importantes de la carotide sontrarement trouvées.

Ingestion ou inhalation de corps étrangers B6

Voir K 30.

Masse cervicale d’origineinconnue

B7

US [0] Indiqué [C] Examen de première intention; l’échographie peut aussiguider une biopsie. Généralement, l’IRM et la TDM nesont pratiquées que sur demande d’un radiologue oud’un clinicien spécialisé.

Obstruction du fluxsalivaire

US [0] ou sialogramme[II]

Indiqué [C] Pour les gonflements intermittents ou postprandiaux.Certains centres peuvent préférer une sialographie parRM.

B8RS Non indiqué

habituellement [C]Sauf en cas de calculs du plancher buccal (une RSpouvant suffire).

42

B. C

ou



COMMENTAIRES

Masse salivaire

B9

US [0] Indiqué [B] L’échographie est extrêmement sensible et, en fonctiondes compétences locales, doit être pratiquée en premièreintention. L’IRM est parfaitement indiquée pour lesmaladies très développées ou récidivantes. Le recours àla TDM est actuellement limité. Sialogramme par TDMnon indiqué.

Sécheresse buccale,maladie du tissu conjonctif

B10

US [0] ou sialogramme[II] ou MN [II]


Assez rarement demandé. Le sialogramme peut êtreutile au diagnostic mais la MN permet une meilleureévaluation fonctionnelle. Sialographie par RMégalement utilisée.

Dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire

RS [I] Examen spécialisé[B]

Les radiographies peuvent montrer des anomaliesosseuses mais sont généralement normales car lesproblèmes proviennent souvent d’un dysfonctionnementdu disque articulaire.

B11

IRM [0] ouarthrographie[II]


Après l’échec d’un traitement conservateur, si undysfonctionnement interne est suspecté. L’arthrographieoffre un véritable enregistrement dynamique.

43

C. R

achis

C. RachisRachis en général (pour les traumatismes, voir section K)Problèmes congénitaux RS [I] Examen spécialisé

[C]Par exemple, radiographie du rachis en station verticalepour les scolioses. Pour les douleurs lombaires, voirsection M (M10).

(chez l’enfant, voir section M) C1


L’IRM détecte toutes les malformations spinales etexclut les anomalies thécales associées. Une TDM peutêtre nécessaire pour visualiser un détail au niveauosseux mais il faut rappeler qu’elle entraîne uneirradiation importante.

Myélopathie: tumeurs,inflammation, infection,infarcissement, etc.

C2

IRM [0] Indiqué [B] L’IRM est incontestablement à privilégier pour toutesles lésions de la moelle épinière et l’évaluation de lacompression médullaire. Une TDM peut être nécessairepour mieux visualiser un détail osseux. Se contenterd’une myélographie si l’IRM n’est pas disponible oupraticable. La MN est encore largement utilisée pourdépister des métastases et des lésions focales dusquelette (ostéome ostéoïde, par ex.).

Rachis cervicalPossibilité de subluxationatlaïdo-axoïdienne

RS [I] Indiqué [C] Une seule radiographie latérale du rachis cervical (lepatient étant en position de flexion confortable) permetde détecter une subluxation significative chez lespersonnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde,

44

C. R

achis



COMMENTAIRES

C3

du syndrome de Down (trisomie 21), etc. L’IRM (enflexion/extension) montre l’incidence sur la moellelorsque la radiographie est positive ou en présence designes neurologiques.

Douleur cervicale,névralgie cervico-brachiale, brachialgie,évolution dégénérative

RS [I] Non indiquéhabituellement[B]

Les phénomènes dégénératifs interviennent vers laquarantaine et sont souvent sans rapport avec lessymptômes habituellement associés à des modificationsdiscales/ligamentaires indécelables avec une simpleradiographie. L’IRM est de plus en plus utilisée, surtouten cas de brachialgie.

C4


Envisager l’IRM et le renvoi sur un spécialiste si ladouleur affecte les habitudes de vie ou en présence designes neurologiques. Une myélographie (avec TDM)peut quelquefois être nécessaire pour délimiter plusprécisément l’atteinte ou lorsque l’IRM est indisponibleou impraticable.

Rachis dorsalDouleur sans traumatisme:maladie dégénérative


À partir de la cinquantaine, les phénomènesdégénératifs sont inévitables. En l’absence de signesneurologiques ou d’indices révélateurs de métastases oud’infection, l’examen est rarement utile.

45

C. R

achis

Pour les patients plus âgés, la prescription peut revêtirun caractère plus urgent car des douleurs soudainespeuvent être consécutives à un tassement ostéoporotiqueou à d’autres formes de destruction des os. Envisager laMN pour détecter d’éventuelles lésions métastatiques.

C5


L’IRM peut être indiquée lorsqu’une douleur localepersiste ou résiste au traitement, ou en présence designes suggérant une atteinte des faisceaux longs.

Rachis lombaireDouleur lombairechronique sans indicesd’infection ou de néoplasme

RS [II] Non indiquéhabituellement[C]

Les évolutions dégénératives sont courantes et nonspécifiques. La radiographie présente un intérêt surtoutchez les patients jeunes (moins de 20 ans,spondylolisthésis, spondylarthrite ankylosante, etc.) ouâgés (> 55 ans, par ex.).

C6

IRM [0] ou TDM [II] ou MN [II]


Lorsque le traitement est difficile à conduire. Desrésultats négatifs peuvent se révéler utiles.

Douleur lombaireéventuellement assortie de signes sérieux comme:• Début < 20, > 55 ans• Troubles sphinctériens

ou de la marche

Imagerie Indiqué [B] Associé à un renvoi urgent sur un spécialiste; l’IRM estgénéralement l’examen le plus efficace. Le recours àl’imagerie ne doit pas retarder le renvoi sur un spécialiste.La MN est aussi largement utilisée pour détecterd’éventuelles atteintes osseuses, dans le cas de douleurschroniques ou lorsqu’une infection est suspectée.

46

C. R

achis



COMMENTAIRES

• Anesthésie en selle• Perte sévère

ou progressive de la motricité

• Déficit neurologiqueétendu

• Antécédents de carcinome

• Indisposition permanente• VIH• Perte de poids• Usage de drogue par

voie intraveineuse• Stéroïdes• Difformité structurelle• Douleur d’origine non

mécanique C7

(UNE RADIOGRAPHIE SIMPLE «NORMALE»PEUT ÊTRE FAUSSEMENT RASSURANTE.)

(Chez l’enfant, voir section M.)

Douleur lombaire aiguë:hernie discale; sciatiquesans signes decomplications (voir supra)

RS [II] Non indiquéhabituellement[C]

Les douleurs lombaires aiguës sont généralement liées àun état qui ne peut être diagnostiqué par uneradiographie simple (exception faite du tassementostéoporotique). Une radiographie simple «normale»peut être faussement rassurante. La mise en évidence

47

D. Systèm

e loco

mo

teur

d’une hernie discale réclame une IRM ou une TDM, àréaliser dès que le traitement conservateur a échoué.

C8

IRM [0] ou TDM [II]

Non indiqué en premièreintention[B]

L’IRM est généralement préférée (champ devisualisation plus large, cône, évolution postopératoire,etc.) et permet d’éviter l’irradiation. IRM ou TDMnécessaire avant toute intervention (injection épidurale,par ex.). Pour les problèmes postopératoires, l’IRM estpréférable à la TDM.

D. Système locomoteurOstéomyélite RS [I] + MN

[II] ou IRM [0]Indiqué [B] La scintigraphie double/triple phase du squelette est

plus sensible que la radiographie simple mais sesrésultats ne sont pas spécifiques et il peut falloirrecourir à d’autres examens de MN spécialisés, avecd’autres isotopes. L’IRM avec suppression de graisse estde plus en plus considérée comme l’examen optimal.

D1

TDM [II] ou US [0]

Examensspécialisés [C]

La TDM est utilisée pour l’identification de séquestres.La TDM et l’échographie peuvent indiquer le siteapproprié pour une biopsie percutanée guidée.L’échographie peut être utile, notamment chez l’enfant,si des corps métalliques produisent des artéfactsaffectant l’IRM/la TDM ou si la MN donne des résultatsnon spécifiques en raison d’une chirurgie récente.

48

D. Systèm

e loco

mo

teur



COMMENTAIRES

Tumeur osseuse primitive RS [I] Indiqué [B] Une radiographie simple permet de caractériser lalésion.

D2

IRM [0] ou TDM [II]

Examensspécialisés [B]

L’ IRM est utile pour préciser la nature de la tumeur et né-cessaire pour en préciser le stade avant chirurgie; à réali-ser avant toute biopsie. La TDM permet de mieux visuali-ser les os en certains endroits (rachis, par ex.) et les petiteslésions; nécessaire en l’absence d’IRM. L’IRM est plusutile pour évaluer l’extension tumorale. Dans de nom-breux cas de lésions malignes primitives, si la radiogra-phie pulmonaire est négative, pratiquer une TDM thora-cique pour évaluer les métastases pulmonaires (voir L41).Ces recommandations s’appliquent à l’adulte et à l’enfant.

Tumeur primitive connueMétastases osseuses

MN [II] Indiqué [B] La MN permet l’étude du squelette dans son intégralitéet, bien que moins spécifique, est beaucoup plus sensibleque la radiographie simple. Des radiographies simples lo-calisées peuvent être nécessaires pour exclure d’autrescauses d’augmentation de l’activité (maladie dégénéra-tive, par ex.). Dans le cancer de la prostate, des mar-queurs biochimiques (antigènes prostatiques) permettentéventuellement de suivre la progression de l’atteinte dusquelette. La MN peut aussi aider à caractériser la lésion(ostéome ostéoïde, par ex.) et à en assurer le suivi.

49

D. Systèm

e loco

mo

teur

Examen du squelette [II]

Non indiqué habi-tuellement [C]

D3

IRM [0] Examen spécialisé[C]

L’IRM est plus sensible et spécifique que la MN, enparticulier pour les lésions médullaires, mais le champde visualisation est limité.

Masse des parties mollesTumeurRécidive

D4

IRM [0] Indiqué [B] L’IRM est préférable à la TDM pour exclure, détecter etpréciser le stade des tumeurs des parties molles(meilleure résolution en densité, possibilité de techniquemulticoupe, détermination des pédiculesneurovasculaires et atteinte des muscles/des logesmusculaires). La TDM détecte mieux les calcifications.Intérêt croissant suscité par l’échographie pour certaineslocalisations anatomiques. L’IRM est reconnue commeun examen de premier ordre pour détecter d’éventuellesrécidives, même si l’échographie a ses partisans et peutservir pour les biopsies. Envisager la MN (TEP, par ex.).

Douleur osseuse RS [I] Indiqué [B] Uniquement pour la visualisation locale de zonessymptomatiques.

D5MN [II] ou IRM [0]

Indiqué [B] Si les symptômes persistent et que les radiographiessimples sont négatives.

Myélome Examen du squelette [II]

Indiqué [C] Pour identifier et préciser le stade des lésionssusceptibles de bénéficier d’une radiothérapie. Pendantle suivi, l’examen peut être très limité.

50

D. Systèm

e loco

mo

teur



COMMENTAIRES

MN [II] Non indiquéhabituellement[B]

La scintigraphie du squelette est souvent négative etsous-estime l’étendue de la maladie; envisager desétudes de la moelle osseuse.

D6


L’IRM est très sensible même si elle se limite au rachis,au bassin et aux fémurs proximaux. Particulièrementutile dans le cas de myélomes sans sécrétions ou deraréfaction osseuse diffuse. Peut servir pour l’évaluationet le suivi des masses tumorales.

Maladie osseusemétabolique

Examen du squelette [II]

Non indiquéhabituellement[C]

Les analyses biologiques sont généralement suffisantes.Si l’imagerie est toutefois nécessaire, mieux vaut lalimiter (mains, radiographies simples, bassin et rachislombaire de profil). Il peut falloir pratiquer uneostéodensitométrie (voir D9).

D7MN [II] Indiqué (C) En cas de complications, la scintigraphie du squelette

est très indiquée.

Ostéomalacie RS [0] Indiqué [B] Pratiquer une radiographie locale pour déterminer lacause d’une douleur localisée ou si la lésion donne uneimage douteuse à la scintigraphie.

D8

MN [II] Examen spécialisé[C]

La MN permet de constater une augmentationd’«activité» et certaines complications locales. Uneostéodensitométrie peut être nécessaire (voir D9).

51

D. Systèm

e loco

mo

teur

Douleur, tassement ostéoporotique

D9

RS [II] latéraledu rachis dorsalet lombaire

Indiqué [B] Les incidences de profil démontrent l’existence defractures par compression. La MN ou l’IRM sont plusutiles pour distinguer les fractures récentes des fracturesanciennes et permettent en outre d’exclure les fracturespathologiques. L’ostéodensitométrie (absorptiométriebiphotonique ou TDM quantitative) fournit des mesuresobjectives de la teneur des os en matière minérale etpeut être utile en cas de maladie osseuse métabolique(voir D7, D8).

Arthropathie, stade initial RS [I] de l’articulationatteinte

Indiqué [C] Peut être utile pour déterminer la cause, même sil’érosion est généralement une manifestation tardive.

RS [I] des mains/pieds

Indiqué [C] Pour les patients chez lesquels une arthrite rhumatoïdeest suspectée, une radiographie des pieds permet dedétecter des érosions même si la ou les main(s)présentant des symptômes semble(nt) normale(s).

RS [II] de plusieursarticulations


D10

US [0] ou MN [II] ou IRM [0]


Tous ces examens peuvent montrer une synovite aiguë.La MN montre la distribution et l’IRM le cartilagearticulaire.

52

D. Systèm

e loco

mo

teur



COMMENTAIRES

Arthropathie, périoded’état

D11

RS [I] Non indiquéhabituellement[C]

Les spécialistes ont besoin de radiographies pourdécider de la conduite du traitement.

Articulation scapulo-humérale douloureuse

D12

RS [I] Non indiqué en premièreintention[C]

Les évolutions dégénératives au niveau des articulationsacromio-claviculaires et de la coiffe des rotateurs sontcourantes. Pratiquer une radiographie plus précoce, siune calcification des tissus mous est suspectée.

Prothèse douloureuse RS [I] + MN[II]

Indiqué [B] Une exploration par MN avec un résultat normal exclutla plupart des complications tardives. D’autres examensde MN spécialisés permettent de savoir si la douleur estd’origine infectieuse ou due à un descellement de laprothèse.

D13

US [0] oufluoroscopie [II]


Généralement couplé à une aspiration/biopsie/arthrographie. On recourt de plus en plus à ce typed’intervention, qui permet un diagnostic de certitude.

Traumatisme de l’épaule


Bien qu’il s’agisse d’un diagnostic clinique, l’imagerieest indiquée lorsqu’une chirurgie est envisagée et qu’unbilan anatomique précis est nécessaire. Mais on peutaussi trouver des modifications dégénératives,fréquentes chez les personnes asymptomatiques.

53

D. Systèm

e loco

mo

teur

D14

US [0] Examen spécialisé[B]

Le traumatisme sous-acromial ou acromio-claviculaireest un processus dynamique dont l’évaluation peut êtreréalisée par échographie.

Épaule instable TDMarthrographie[II]


Les deux techniques permettent de bien visualiser lebourrelet glénoïdien et la cavité synoviale. Certainestechniques de RM à écho-planar montrent bien lebourrelet sans recours à une arthrographie.

D15RM arthro-graphie [0]


Déchirure de la coiffe desrotateurs

D16

Arthrographie[II] ou US [0] ou IRM [0]


Indication largement conditionnée par les compétencesdisponibles et les techniques opératoires envisagées. Lestrois techniques détectent l’existence de déchirures auniveau de la coiffe des rotateurs.

Lésion des articulationssacro-iliaques (SI)

RS des articulationsSI [II]

Indiqué [B] Peut aider à rechercher une arthropathie séronégative.Les articulations SI sont généralement bien visibles surun cliché PA du rachis lombaire.

D17

IRM [0] ou MN [II] ou TDM [II]


L’IRM, la MN ou la TDM sont indiquées si lesradiographies simples sont douteuses; l’IRM n’entraîneaucune irradiation.

Douleur de la hanche:mouvement completpossible(chez l’enfant, voir section M) D18

RS du bassin [I] Non indiquéhabituellement [C]

La radiographie simple ne s’impose que si lessymptômes et signes persistent ou en cas d’antécédentscomplexes (par exemple, risque de nécrose ischémique;voir D20). NB: cette recommandation ne s’applique pasà l’enfant.

54

D. Systèm

e loco

mo

teur



COMMENTAIRES

Douleur de la hanche:mouvement limité

(chez l’enfant, voir section M) D19

RS du bassin [I] Non indiqué enpremière intention[C]

Symptômes souvent transitoires. Pratiquer uneradiographie si la pose d’une prothèse de la hanche est àenvisager ou si les symptômes persistent. La TEP peutêtre utile si la radiographie, l’IRM et la MN classiquesont normales. NB: cette recommandation ne s’appliquepas à l’enfant.

Douleur de la hanche:nécrose ischémique

RS du bassin [I] Indiqué [B] Le résultat est anormal si la maladie est installée.

D20


L’IRM est utile si la RS est normale, surtout chez lespatients à haut risque. La MN et la TDM peuvent aussifournir des informations.

Douleur du genou: sansblocage ni limitation du mouvement

D21

RS [I] Non indiquéhabituellement [C]

Les symptômes ont généralement leur origine dans lesparties molles et la radiographie est donc inutile. Lesmodifications dues au vieillissement sont courantes. Desradiographies sont nécessaires si la chirurgie estenvisagée.

Douleur du genou: avecblocage ou limitation du mouvement ouépanchement (corpsétranger superficiel)D22

RS [I] Indiqué [C] Pour l’identification de corps étrangers radio-opaques.

55

D. Systèm

e loco

mo

teur

Douleur du genou:arthroscopie envisagée

D23


L’IRM peut faciliter la prise de décision concernantl’opportunité d’une arthroscopie. Même si le patientprésente des anomalies cliniques probantes et justifiantune intervention, le chirurgien peut vouloir s’appuyersur une IRM préopératoire pour identifier des lésionsnon suspectées.

Hallux valgusD24

RS [I] Examen spécialisé[C]

Pour un bilan préopératoire.

Fasciite plantaire, épinecalcanéenne

D25

RS [I] Non indiquéhabituellement [B]

Les épines plantaires sont souvent détectées par hasard.La cause de la douleur est rarement identifiable par laradiographie. Les US, la MN et l’IRM sont plussensibles s’il s’agit de visualiser une évolutioninflammatoire mais la majorité des patients peuvent êtretraités sans recourir à l’imagerie.

56

E. Système card

io-vascu

lairePROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



E. Système cardio-vasculaireDouleur thoraciquerétrosternale: infarctus du myocarde

E1

RP [I] Indiqué [B] La RP ne doit pas retarder l’admission dans une unitéspécialisée, mais elle permet d’évaluer la taille du cœur,un œdème pulmonaire, etc., et d’exclure d’autrescauses. Un cliché pris dans le service est préférable. Les autres examens d’imagerie requièrent un avisspécialisé (MN, coronarographie, etc.) et le choixdépend de la politique locale. La MN renseigne sur laperfusion myocardique et sur la fonction ventriculaire.Intérêt croissant pour l’IRM.

Douleur thoracique:dissection de l’aorte: aiguë

RP [I] Indiqué [B] Principalement indiqué pour exclure d’autres causes etrarement pour poser le diagnostic.

TDM [III] ou US [0] ou IRM [0]

Indiqué [B] Consulter les radiologues sur place. Avis très divergents.Les appareils de TDM modernes donnent des résultatstrès précis. Association fréquente avec une échographietransthoracique ou, mieux, transœsophagienne. L’IRM, sans doute le procédé le plus précis, est de plusen plus utilisée en dépit des problèmes logistiques etdes contraintes inhérentes à certains appareils deréanimation.

57

E. Système card

io-vascu

laireE2

L’angiographie est rarement nécessaire, à moins que lesexamens précités n’aient livré des résultats douteux.

Dissection de l’aorte:chronique

E3


L’IRM est l’examen le plus indiqué pour en évaluerl’extension longitudinale. Échographietransœsophagienne et TDM recommandées.

Embolie pulmonaire

E4

MN [II] ou TDM [III]

Indiqué [B] Interprétation avec une RP simultanée. Des résultatsdouteux (probabilité intermédiaire, par ex.) peuventconduire à faire d’autres recherches. Certains centresrecourent à l’échographie pour visualiser un thrombusdans les veines des membres inférieurs, ce qui apporteune confirmation. S’il est normal, un examen de MNavec perfusion exclut l’embolie pulmonaire dans lamajorité des cas. La TDM hélicoïdale est de plus enplus utilisée en première intention, surtout chez lespatients souffrant déjà d’une maladie cardio-respiratoire,et avant une angiographie pulmonaire.

Péricardite, épanchementpéricardique

RP [I] Indiqué [B] Peut être normal; volume/effet de l’épanchement nondéterminé.

E5

US [0] Indiqué [B] Extrêmement précis: peut être réclamé en urgence encas de tamponnade; peut indiquer le meilleur accès pourun drainage. La TDM est quelquefois nécessaire pourdétecter une calcification, compartimentalisation, etc.

58

E. Système card

io-vascu

lairePROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



Suspicion de cardiopathie valvulaire

E6

RP [I] et écho-cardiographie[0]

Indiqué [B] Utilisé pour le bilan initial et en cas d’évolution dutableau clinique.

Détérioration de lafonction cardiaque dansles suites d’un infarctus du myocarde E7

Échocardio-graphie [0]

Indiqué [B] L’échographie permet de visualiser des complicationscurables (CIV, rupture papillaire, anévrysme, etc.).

Suivi des patientssouffrant d’unecardiopathie ou d’hypertension E8

RP [I] Non indiquéhabituellement[B]

Seulement en cas d’évolution des symptômes, si lacomparaison avec la RP initiale peut être utile.

Anévrysme de l’aorteabdominale

US [0] aorte

Indiqué [A] Utile pour le diagnostic, la détermination du diamètremaximal et le suivi. La TDM est préférable si une fuiteest suspectée mais ne justifie pas de retarder uneintervention urgente.

TDM [III] ou IRM [0]

Indiqué [A] La TDM et l’IRM permettent de visualiser les rapportsde l’anévrysme avec les artères rénales et iliaques. Cesexamens sont de plus en plus demandés pour obtenirdes informations anatomiques détaillées car la pose deprothèses (ou de stents,car ce terme est courammentemployé en radiologie interventionnelle, même s’il

59

E. Système card

io-vascu

laireE9

s’agit d’un terme anglais) par voie percutanée estenvisagée de plus en plus souvent.

Thrombose veineuseprofonde

US [0] veines des membresinférieurs

Indiqué [A] Meilleure sensibilité avec un Doppler couleur. La plupartdes thrombi cliniquement significatifs sont détectés. Ondispose d’une expérience de plus en plus importante enmatière d’échographie pour les thrombi des veinessurales. L’échographie peut révéler d’autres lésions.

E10

Phlébographie[II]


Divergences marquées selon les compétences enéchographie et la stratégie thérapeutique locale.

Ischémie dans un membreinférieur

E11

Angiographie[III]

Examen spécialisé[A]

La technique d’imagerie doit être choisie enconcertation avec les chirurgiens vasculaires, car elledépend du type d’intervention thérapeutique envisagée.L’échographie est utilisée dans certains centres commeexamen initial. Le recours à la TDM hélicoïdale et àl’IRM se développe.

Évaluation du myocarde

E12

MN [III] Indiqué [A] L’examen de MN est l’examen de référence pourévaluer l’irrigation du myocarde. L’IRM cardiaque n’estdisponible que dans certains centres.

60

F. Th

orax



COMMENTAIRES

F. ThoraxDouleur thoracique nonspécifique

F1

RP [I] Non indiqué en premièreintention [C]

Dans le cas d’affections comme le syndrome de Tietze,la RP est normale. Elle sert principalement à rassurer lepatient.

Traumatisme thoracique

F2

RP [I] Non indiquéhabituellement[C]

La visualisation d’une fracture des côtes consécutive àun léger traumatisme ne modifie pas la conduite dutraitement (voir section K, «Traumatismes»).

Contrôle médical avantembauche ou dépistage

F3


Non justifiée sauf pour quelques catégories à hautrisque (immigrés à risque n’ayant pas subi de RPrécente). Certaines RP sont exigées dans le cadreprofessionnel (divers cas) ou de l’immigration(catégorie 2 au Royaume-Uni).

Préopératoire

F4


Sauf avant une chirurgie cardio-pulmonaire, dans le casd’une admission probable en soins intensifs, si lamalignité est suspectée, ou bien la tuberculose. Lesanesthésistes peuvent aussi demander des RP pour lespatients dyspnéïques, ceux qui présentent unecardiopathie ou sont très âgés. De nombreux patientssouffrant d’une cardiopathie disposent d’une RPrécente; il est généralement inutile d’en refaire une.

61

F. Th

orax

Infection des voiesrespiratoires supérieures

F5

RP [I] Non indiquéhabituellement [C]

Obstruction chronique desvoies aériennes ou asthme, suivi F6

RP [I] Non indiquéhabituellement [B]

Uniquement en cas de modification des symptômes.

Pneumonie chez l’adulte,suivi (chez l’enfant, voir section M) F7

RP [I] Indiqué [A] Pour confirmation de la désobstruction, etc. Il fautattendre au moins 10 jours avant de renouvelerl’examen car la désobstruction peut être longue (surtoutchez le patient âgé).

Épanchement pleural RP [I] Indiqué [B] Un épanchement peu important peut passer inaperçu, enparticulier sur une RP de face.

F8

US [0] Indiqué [B] Pour connaître la consistance du fluide ou guider uneaspiration. La TDM peut être nécessaire pour unelocalisation plus précise, l’évaluation de composantssolides, etc.

Hémoptysie RP [I] Indiqué [B] Vue PA + latérale

F9

TDM [III] Examen spécialisé[B]

De nombreux centres recourent à la TDM puisprocèdent à une bronchoscopie; il est de plus en plusfréquent de commencer par une TDM (voir L7). En casd’hémoptysie massive, envisager une artériograhiebronchique.

62

F. Th

orax



COMMENTAIRES

Patient en soinsintensifs/unitéd’hémodialyse

F10

RP [I] Indiqué [B] Une RP est plus particulièrement utile lorsque lessymptômes ont évolué ou après la suppression/mise enplace d’un appareil. L’intérêt d’une RP quotidiennesystématique est de plus en plus remis en cause.

Affection pulmonaireocculte

TDM [II] Indiqué [B] La TDM à haute résolution peut révéler des anomaliesinvisibles à la RP, en particulier une maladieinterstitielle.

F11

MN [II] Examen spécialisé[B]

L’examen de MN permet d’évaluer le retentissementfonctionnel respiratoire (mesure de la perméabilité lorsd’une alvéolite) et de surveiller les effets de la thérapie.

63

G. Systèm

e gastro-in

testinal

G. Système gastro-intestinalTractus gastro-intestinalTroubles de la déglutition

Déglutition Ba[II]

Indiqué [B] Les explorations au sulfate de baryum restentrecommandées avant une éventuelle endoscopie; ellespermettent une localisation exacte des lésions etmontrent le degré d’obstruction causé par la sténose etsa longueur. Les parties molles et les recessus sont bienmis en évidence. Les rétrécissements très modéréspeuvent être mis en évidence en étudiant la déglutitiond’un «marshmallow» (tout le monde connaît lemarshmallow en France, en revanche la boule deguimauve est inconnue) (ou autre).

G1

MN [I] Examen spécialisé[B]

Une fluoroscopie détaillée ou un examen de MN estnécessaire pour détecter des troubles de la motilité. Siun dysfonctionnement pharyngé est suspecté, ladéglutition peut être filmée en vidéo, en liaison avecdes orthophonistes.

Douleur thoracique,hernie hiatale ou reflux

Déglutition/repasBa [III]


Bien que la déglutition barytée soit utile pour visualiserune hernie, des reflux et leurs complications, elle n’estpas obligatoire pour tous les patients. Les reflux sontcourants et ne sont pas nécessairement la causerecherchée. La MN peut être trop sensible; lasurveillance du pH est généralement considérée comme

64

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

G2

la mesure «par excellence» des reflux acides mais nefournit aucune information anatomique. Le meilleurmoyen de détection de la métaplasie et de l’œsophagiteest l’endoscopie, qui permet en outre une biopsie. Lesexplorations au sulfate de baryum sont de plus en pluspratiquées (seulement) avant une chirurgie antireflux.

Perforation œsophagienne RP [I] Indiqué [B] Une RP peut suffire, sauf s’il faut une localisationprécise avant une éventuelle chirurgie.

G3Déglutition [II] Examen spécialisé

[B]La déglutition doit s’effectuer avec des produits decontraste hydrosolubles et non ioniques. Certainscentres recourent à la TDM.

Saignements gastro-intestinaux aigus:hématémèse

RA [ASP] [II] Non indiquéhabituellement [B]

Sans intérêt.

Explorations Ba[II]

Non indiquéhabituellement [A]

L’endoscopie permet un diagnostic des lésions gastro-intestinales supérieures, l’injection des varices, etc. Lesexplorations au sulfate de baryum gênentl’angiographie.

MN [II] (étudedes érythrocytes)


Après une endoscopie. La MN peut détecter deshémorragies infimes (hémorragie veut déjà dire

65

G. Systèm

e gastro-in

testinal

flux/fuite sanguine), de l’ordre de 0,1 ml/min; elle estplus sensible que l’angiographie. L’étude desérythrocytes est tout particulièrement utile pour lessaignements intermittents.

G4

Angiographie[III]


Lorsque des saignements incontrôlables font envisagerune chirurgie ou une intervention (d’hémostase)(embolisation, par ex.).

Dyspepsie chez le patientencore jeune (moins de 45ans, par ex.)

G5

Imagerie(TOGD [II]/endoscopie [0])


La plupart des patients de moins de 45 ans peuventbénéficier, sans examens complexes préalables, d’untraitement médicamenteux d’essai (antiulcère ouantireflux). Pour ceux dont les symptômes persistent,réaliser un TOGD ou une endoscopie. Les autres signesde gravité suggérant la nécessité d’un examen précocesont, entre autres, l’amaigrissement incontrôlé, l’anémie,l’anorexie, les saignements gastro-intestinaux, lesdouleurs nécessitant une hospitalisation, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, les vomissements,l’absence d’amélioration après un traitement chez lespatients avec Helicobacter pylori.

Dyspepsie chez le patientplus âgé (plus de 45 ans,par ex.)

G6

Imagerie(TOGD [II]/endoscopie [0])

Indiqué [C] L’endoscopie est souvent l’examen pratiqué en premièreintention mais le TOGD demeure une optionraisonnable. L’un des deux examens doit être envisagési les symptômes persistent après un résultat négatif aupremier. Le principal objectif est la détection précoced’un cancer, en particulier de tumeurs sous-muqueuses.

66

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Suivi d’un ulcère

G7

Explorations Ba[II]

Non indiquéhabituellement [B]

La cicatrisation empêche une évaluation précise.L’endoscopie est préférable pour confirmer une guérisoncomplète et obtenir des biopsies (Helicobacter pylori,etc.) si nécessaire. Certains centres effectuent des étudesen MN (analyse d’haleine au carbone 14) pour évaluerl’effet du traitement sur le Helicobacter pylori.

Antécédents (récents) de chirurgie touchant le tractus gastro-intestinalsupérieur G8

Étude avec un opacifianthydrosoluble (II)

Indiqué [B] Pour évaluer l’anastomose et le transit jusqu’à l’intestingrêle.

Antécédents (anciens) de chirurgie touchant le tractus gastro-intestinalsupérieur

Exploration Ba[II]


La meilleure évaluation de la portion gastriquerésiduelle est effectuée par endoscopie (gastrite,ulcération, tumeur récidivante, etc.). Une visualisationpar coupes (US, TDM, etc.) peut être nécessaire pourévaluer une maladie extramurale. L’échographieendoscopique peut démontrer une tumeur sous-muqueuse récidivante.

G9MN [II] Examen spécialisé

[B]La MN peut fournir des données fonctionnelles surl’évacuation.

67

G. Systèm

e gastro-in

testinal

Saignements intestinaux,chroniques ou récurrents

Exploration Badu grêle [II]

Non indiqué en premièreintention[C]

Uniquement après une imagerie des tractus supérieur etinférieur (explorations au sulfate de baryum ouendoscopie).

G10

MN [II] (étudedes érythrocytesou étude deMeckel) et/ouangiographie [III]


Lorsque tous les autres examens sont négatifs.

Douleur abdominale aiguë,perforation,occlusion

G11

RP [I] (stationverticale)et ASP [II]

TDM [II]

Indiqué [B]


Pratiquer un ASP en décubitus pour visualiser l’air libresi la RP est en décubitus dorsal (DD). Un ASP en DDsuffit généralement pour établir un diagnostic et détecterle niveau anatomique de l’occlusion. Envisager un ASPen station verticale si un ASP en DD est normal maisque l’occlusion est fortement suspectée en raison dutableau clinique. Recours de plus en plus fréquent à laTDM (localisation et cause de l’occlusion).

Occlusion de l’intestin grêle

G12

Exploration avec produits de contraste [II]ou TDM [III]


Les explorations au moyen de produits de contrasteiodés non ioniques permettent de déterminer sil’occlusion est complète et de la localiser. Certainscentres utilisent la TDM pour déterminer le degréd’obstruction et sa cause probable.

68

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Occlusion du grêle:chronique ou récurrente

G13


Indiqué [B] Le transit baryté du grêle par intubation (entéroclyse)est la méthode la plus indiquée.

Maladie de l’intestin grêlesuspectée (maladie deCrohn, par ex.)


Indiqué [C] Le transit baryté classique tend à délivrer une dose derayonnement inférieure par rapport à la dose induite parle transit baryté du grêle par intubation. Certains centresrecourent à l’échographie et/ou à la TDM pour évaluerla paroi intestinale.

G14

MN (étude desleucocytes) [III]


La scintigraphie avec marquage des leucocytes montrel’activité et le développement de la maladie. Examencomplémentaire à l’exploration barytée. La TDM etl’IRM sont réservées aux complications.

Tumeur coliqueou maladie inflammatoire:douleur, saignements,modification du transitintestinal, etc.

Lavement Ba[III]

Indiqué [B] NB: L’étude en double contraste n’est utile que sil’intestin a été convenablement préparé. En outre, tousles patients doivent subir un examen du rectum pourvérifier la faisabilité d’un lavement baryté et l’absenced’une tumeur du rectum périnéal. Il est recommandé depratiquer une sigmoïdoscopie avant le lavement baryté.Après une biopsie à l’emporte-pièce avecsigmoïdoscope rigide, attendre 7 jours pour un lavementbaryté. Les biopsies prélevées pendant une exploration

69

G. Systèm

e gastro-in

testinal

G15

avec sigmoïdoscope flexible sont généralementsuperficielles et le risque de perforation est faible(attendre si possible 48 heures). Certains centresenvisagent d’abord une coloscopie, réservant lelavement baryté pour des examens délicats ou partiels.Certains centres recourent à la TDM pour les patientsâgés fragiles. Bien que le syndrome du côlon irritablesoit la cause la plus fréquente d’une modification dutransit intestinal, il faut un lavement baryté ou unecoloscopie pour exclure d’autres éventualités.

Occlusion du colon: aiguë

G16

Lavement [III] Examen spécialisé[B]

Une étude en simple contraste (avec, si possible, unagent de contraste hydrosoluble) permet de visualiser lazone rétrécie et d’exclure une «pseudo-occlusion».Certains centres recourent à la TDM, qui peutéventuellement indiquer la cause probable du problème.

Maladie inflammatoire du côlon

ASP [II] Indiqué [B] Examen souvent suffisant pour une évaluation.

MN (étude desleucocytes) [III]

Indiqué [B] L’étude des leucocytes marqués est la plus indiquée.Elle montre l’activité et le développement de lamaladie.

G17

Lavement Ba[III]


Le lavement baryté est dangereux en cas de colectasie;dans certains cas, pratiquer un lavement sanspréparation, après discussion avec les radiologues.

70

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Maladie inflammatoire du côlon: suivi à long terme

G18

Lavement Ba[III]


La coloscopie est préférable pour identifier l’apparitiond’un carcinome chez les patients à haut risque, bien quele lavement baryté soit encore souvent utilisé, enparticulier après une chirurgie intestinale complexe. Lelavement baryté est aussi préférable pour l’évaluationdes fistules, etc.

Problèmes abdominaux en généralDouleur abdominale aiguë(justifiant une hospitalisation et une éventuelle chirurgie)

G19

ASP [II] et RPen stationverticale [I]

Indiqué [B] La politique locale détermine la stratégie. Un ASP enDD (pour la localisation des gaz) suffit généralement.L’ASP en station verticale n’est pas indiquéhabituellement. Pour ces troubles cliniques, la TDM estde plus en plus utilisée comme examen de«débrouillage». L’échographie est largement utiliséecomme technique préliminaire.

Masse palpable ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

US [0] Indiqué [B] L’échographie répond habituellement aux questions etsa fiabilité est très grande chez les patients minces, auniveau du quadrant supéro-externe droit et du bassin.

71

G. Systèm

e gastro-in

testinal

G20

TDM [III] Indiqué [A] La TDM est une autre possibilité, utile pour exclure deslésions; particulièrement efficace chez les patients pluscorpulents.

Malabsorption Lavement Ba du grêle [II]


Le recours à l’imagerie n’est pas impératif pourdiagnostiquer une maladie cœliaque mais peut êtreindiqué en cas de diverticulose jéjunale ou lorsque labiopsie est normale/douteuse. La TDM peut êtrepréférable si un lymphome est suspecté.

G21

MN [I] Examen spécialisé[B]

Divers examens en MN permettent d’établir lediagnostic de malabsorption. Certains ne sont pasradiologiques (analyse d’haleine, par ex.).

Appendicite

G22

Imagerie Examen spécialisé[C]

Politiques locales très diverses en fonction deséquipements et des compétences disponibles, et del’habitus du patient. L’appendicite est en général undiagnostic clinique. Dans des cas douteux, l’imagerie(échographie avec pression graduelle, par ex.) peut ladistinguer de lésions gynécologiques. C’est aussi le casde la MN (étude des leucocytes) et de la TDMappendiculaire. Échographie préférable chez l’enfant etla femme jeune.

72

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Constipation

(chez l’enfant,voir section M) G23

ASP [II] Non indiquéhabituellement [C]

Une quantité importante de matières fécales peut êtrevisualisée chez de nombreux adultes sains; bien qu’onpuisse l’attribuer à un transit lent, un ASP ne suffit paspour en évaluer la gravité. Il peut toutefois aidercertains spécialistes (gériatres, par ex.) à étudier desconstipations rebelles.

Infection (ce terme est leplus courant, sinon sepsis,plus rarement utilisé,jamais sepsie) abdominale;fièvre d’origine inconnue

G24

US [0] ou TDM [III] ou MN [III]

Indiqué [C] Consulter un radiologue. Le choix de l’examen dépendbeaucoup des équipements et des compétencesdisponibles. L’échographie est souvent pratiquée enpriorité (rapidité, coût) et peut être décisive, en particuliers’il existe des signes de localisation; spécialementefficace au niveau des espaces sous-phréniques/sous-hépatiques et du bassin. Globalement, la TDM estprobablement le meilleur examen, à l’issue duquel lesinfections ou les tumeurs sont généralement identifiéesou exclues. Elle permet également une biopsie desnodules ou des tumeurs et le drainage de collections(surtout de collections postopératoires récentes). La MNest particulièrement efficace en l’absence de signes delocalisation: l’étude de leucocytes marqués est efficacepour les infections postopératoires chroniques; le galliums’accumule dans les zones où se trouvent les tumeurs(lymphomes, par ex.) et les infections.

73

G. Systèm

e gastro-in

testinal

Foie, vésicule biliaire et pancréasMétastases hépatiques

G25

US [0]

TDM [II] ou IRM [0]

Indiqué [B]


La majorité des métastases est mise en évidence parl’échographie, qui permet également de réaliser unebiopsie. L’échographie est le premier examen àpratiquer mais les métastases peuvent présenter la mêmeréflexivité que le parenchyme hépatique et, donc, passerinaperçues. La TDM ou l’IRM sont utilisées à des finsd’exclusion, lorsque l’échographie est douteuse ounormale en dépit de la clinique, lorsqu’uneclassification tumorale complète est requise oulorsqu’une résection hépatique est prévue (voir aussiL13). Intérêt récent pour la TDM hélicoïdale en deuxtemps (phases vasculaires précoce et tardive). IRM deplus en plus utilisée. Intérêt récent pour la MN(analogues de la somatostatine et TEP).

Hémangiome hépatique (à l’échographie, par ex.)

IRM [0] ou TDM [III]

Indiqué [B] L’IRM, la TDM et la MN sont des examens fiablespermettant de mieux visualiser les caractéristiques del’hémangiome et de nombreuses autres lésionshépatiques isolées.

G26

MN (étude desérythrocytes)[III]


74

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Ictère

G27

US [0] Indiqué [B] Bonne détection de la dilatation des voies biliaires. Ladilatation peut toutefois être infime en cas d’obstructionnaissante ou de cholangite sclérosante. Permet devisualiser les calculs biliaires et la plupart des formes demaladies hépatiques, ainsi que le degré et la cause desobstructions du canal cholédoque. Discuter des examenssuivants (TDM, CPRE, CPRM, etc.) avec unradiologue.

Pathologie biliaire(calculs, par ex.)

ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

La radiographie simple ne permet de visualiser que10 % environ des calculs.

US [0] Indiqué [B] L’échographie permet d’étudier aussi d’autres organes.La cholécystographie est aujourd’hui rarementnécessaire (mauvais clichés échographiques, par ex.). LaTDM/l’endoscopie peut permettre une délimitation plusprécise. Intérêt croissant pour la CPRM.

G28


La scintigraphie biliaire montre l’obstruction du canalcystique dans les cholécystites aiguës. Également utileen cas de cholécystite chronique.

75

G. Systèm

e gastro-in

testinal

Pancréatite: aiguë


À moins que le diagnostic ne soit incertain, auquel casun ASP est pratiqué pour exclure d’autres causespossibles de douleurs abdominales aiguës (voir G19).Certains patients admis pour une pancréatite aiguësouffrent en fait d’une pancréatite chronique, qui peutentraîner une calcification visible à l’ASP.

US [0] Indiqué [B] Pour visualiser des calculs et pour diagnostiquer etsuivre l’évolution d’un pseudokyste; particulièrementefficace chez les patients minces.

G29



Réservé aux cas cliniques sévères (pour évaluerl’étendue de la nécrose), chez les patients ne répondantpas au traitement ou pour lesquels le diagnostic estincertain. La TDM peut aider à pronostiquer lamorbidité et la mortalité. Certains centres recourent à laTDM, en particulier si un suivi régulier est à prévoir.

Pancréatite: chronique ASP [II] Indiqué [B] Pour visualiser la calcification.

US [0] ou TDM [IV]

Indiqué [B] L’échographie peut être décisive chez les patientsminces. La TDM permet de visualiser la calcification demanière efficace.

G30

CPRE [II] ou CPRM [0]


La CPRE permet de visualiser la morphologie des voiespancréatiques mais le risque de pancréatite aiguë estconsidérable, d’où l’intérêt récent pour la CPRM.

76

G. Systèm

e gastro-in

testinal



COMMENTAIRES

Fuite biliairepostopératoire

G31

MN [II] Indiqué [C] L’échographie permet habituellement de visualiserl’origine anatomique des collections, etc. L’examen deMN (99m Tc acide iminodiacétique) montre l’activité àl’endroit de la fuite. CPRM également utilisée. LaCPRE montre l’origine anatomique de la fuite et peutpermettre l’intervention (stent[ou prothèse, voir E9]biliaire, par ex.).

Tumeur pancréatique (ou: «du» pancréas)

G32

US [0],TDM [III] ou IRM [0]

Indiqué [B] Spécialement indiqué chez les patients minces et pourles lésions de la tête et du corps du pancréas. Recoursde plus en plus fréquent à l’échographie endoscopiqueet laparoscopique. La TDM (ou l’IRM) est efficace avecdes patients plus corpulents et lorsque l’échographie estdouteuse ou qu’une classification tumorale précise estnécessaire. CPRE/CPRM également indiquées. La MN(TEP, par ex.) peut permettre de distinguer entrecarcinome et pancréatite.

Tumeur langerhansienne Imagerie Examen spécialisé[B]

Si les analyses biologiques sont positives, pour localiserla tumeur. L’IRM apparaît comme le meilleur examen,même si la TDM hélicoïdale en phase artérielle est unetechnique prometteuse. La plupart des centres cherchentà obtenir deux examens positifs avant une intervention

77

G. Systèm

e gastro-in

testinal

G33

(et choisissent entre TDM, MN, IRM et angiographie).L’échographie endoscopique ou peropératoire peut aussiêtre utile.

78

H. A

pp

areils uro

logiq

ue, su

rrénal et u

ro-gén

italPROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



H. Appareils urologique, surrénal et uro-génitalHématurie macro- oumicroscopique

H1

US [0] + ASP[II] ou UIV [II]

Indiqué [B] Les politiques locales varient fortement entre elles. Lesstratégies de recours à l’imagerie doivent être arrêtées parles néphrologues et urologues locaux. Dans de nombreuxcentres, on commence par une échographie associée àune radiographie abdominale. Si les examens sontnégatifs, l’UIV reste indiquée pour les patients souffrantd’hématurie macroscopique persistante ou, au-delà de 40 ans, d’hématurie microscopique. Inversement, en casd’UIV et de cystoscopie normales mais de saignementpersistant, le patient devra subir une échographie; eneffet, l’UIV peut méconnaître une tumeur rénale tandisque l’échographie peut révéler une lésion vésicaleinvisible à la cystoscopie. Utilisation accrue de l’IRM.

Hypertension (sans néphropathie avérée)

H2

UIV [II] Non indiquéhabituellement[A]

L’UIV ne détecte pas les sténoses des artères rénales.Voir H3.

Hypertension: chez le jeune adulte ou les patients rebelles au traitement médical

US [0] reins Indiqué [B] Pour évaluer la taille respective des reins et l’aspect duparenchyme. L’échographie Doppler n’est pas assezsensible pour le dépistage.

79

H. A

pp

areils uro

logiq

ue, su

rrénal et u

ro-gén

italMN [II]néphrogramme

Indiqué [B] Le néphrogramme sous captopril est une méthodeconfirmée pour la détermination des sténoses des artèresrénales avec retentissement fonctionnel important.

H3

Angiographie(ASN [III],ATDM [III] ou ARM [0])


Pour mettre la sténose en évidence avant une chirurgieou une angioplastie éventuelle.

Insuffisance rénale US [0] + ASP[II]

Indiqué [B] Pour visualiser les dimensions, la structure,l’obstruction du rein, etc. NB: une échographie normalen’exclut pas une obstruction.

H4MN [II] Indiqué [B] Si nécessaire, le néphrogramme permet d’évaluer

l’irrigation, la fonction et l’obstruction rénales.

Colique néphrétique,douleurs lombaires

H5

UIV [II] ou US[0] et ASP [II] ou TDM [III]

Indiqué [B] L’imagerie doit être pratiquée en urgence et en présencede la douleur, car les signes radiologiques disparaissentrapidement après le passage d’un calcul. Des clichésdifférés (jusqu’à 24 heures) peuvent être nécessairespour localiser l’obstruction. Une RA [ASP] simpleprésente peu d’intérêt. La TDM comme l’échographiesont de plus en plus utilisées, en particulier lorsque descontre-indications liées au produit de contraste existent.

Calculs rénaux (en absence de colique aiguë)

H6

US [0] + ASP[II]

Indiqué [C] Un ASP permet d’assurer un suivi après une crise aiguëavec calculs mais sans complications. Une UIV peut êtrenécessaire avant le traitement pour observer l’anatomie.La MN peut servir à déterminer la fonction relative.

80

H. A

pp

areils uro

logiq

ue, su

rrénal et u

ro-gén




Masse rénale US [0] Indiqué [B] L’échographie permet de distinguer aisément les masseskystiques des masses solides.

H7

ASP [II] + UIV[II]


La TDM ou l’IRM sont préférables pour approfondirl’évaluation. La MN peut être utile pour déterminer lafonction rénale résiduelle.

Prostatisme US [0] Indiqué [B] L’échographie permet aussi d’évaluer le volume du hautappareil et de la vessie avant et après la miction, depréférence avec les débits, mais aussi de localiser lescalculs vésicaux.

H8

UIV [II] Non indiquéhabituellement[B]

Malignité prostatique

H9


Échographie transrectale avec biopsies échoguidées,après examen clinique. L’IRM et la TEP présentent uncertain intérêt dans ce cadre.

Rétention urinaire US [0] Indiqué [C] Pour évaluer le haut appareil (après cathétérisme etsuppression de la distension vésicale), en particulier sil’urémie reste élevée.

H10UIV [II] En général contre-

indiqué [C]

81

H. A

pp

areils uro

logiq

ue, su

rrénal et u

ro-gén

italMasse ou douleur scrotale

H11US [0] Indiqué [B] Permet de distinguer les lésions intratesticulaires des

lésions extratesticulaires.

Torsion du testicule US [0] Examen spécialisé[C]

Le diagnostic de torsion est généralement clinique. Lesexamens d’imagerie ne doivent pas retarderl’exploration chirurgicale, prioritaire. L’échographieDoppler peut être utilisée lorsque les résultats cliniquessont douteux (testicule postpubertaire).

H12MN [II] Examen spécialisé

[C]Les techniques de médecine nucléaire peuvent aider audiagnostic, mais des résultats rapides sont essentiels.

Infection urinaire chezl’adulte

(chez l’enfant, voir section M) H13

US [0] + ASP[II] ou UIV [II]


Dans la plupart des cas, aucune investigation n’estnécessaire, sauf en cas d’infections récidivantes, decoliques néphrétiques ou d’absence de réponse auxantibiotiques. Seuil d’alerte légèrement inférieur pourl’examen des patients masculins.NB: cela ne s’applique pas à l’enfant.

Tumeursmédulosurrénaliennes



Même si l’échographie permet d’identifier ce type delésion, la TDM et l’IRM fournissent la délimitation laplus précise. L’imagerie est rarement indiquée enl’absence des marqueurs biochimiques caractéristiquesde ces tumeurs.

H14


La scintigraphie à la MIBG localise les tumeursfonctionnelles et s’avère très efficace pour localiser lesfoyers ectopiques et les métastases.

82

H. A

pp

areils uro

logiq

ue, su

rrénal et u

ro-gén




Lésionscorticosurrénaliennes,maladie de Cushing et syndrome de Conn

H15

TDM [III], MN[IV] ou IRM [0]


Consulter les spécialistes locaux pour déterminerl’examen le plus approprié. La TDM comme l’IRMpermettent une différenciation des lésions. La MNdistingue les adénomes fonctionnels et non fonctionnels,à l’instar de différentes techniques d’IRM.

83

I. Ob

stétriqu

e et gynéco

logie

I. Obstétrique et gynécologieNB: le matériel nécessaire à l’échographie transvaginale (TV) devrait être disponible dans tous les services réalisant des

échographies pelviennes.

Dépistage au cours de lagrossesse

I1

US [0] Indiqué [C] Il n’a pas été démontré que le dépistage échographiqueavait modifié la mortalité périnatale, sauf en casd’interruption médicale de grossesse en présence d’uneanomalie fœtale importante. Le dépistage apporte desinformations utiles sur les dates de grossesse et lesgrossesses multiples. Les ultrasons possèdent égalementun intérêt notoire pour l’évaluation du placenta praeviaet de la croissance intra-utérine. Pour le suivi et la priseen charge d’une grossesse à haut risque, le spécialistepeut s’aider de l’échographie Doppler de l’artèreombilicale. Selon les pays, on observe d’importantesvariations dans l’usage des ultrasons en obstétrique.

Suspicion de grossesse

I2

US [0] Non indiquéhabituellement [C]

Les tests de grossesse sont les plus appropriés.L’échographie est toutefois intéressante si l’on suspecteune grossesse molaire.

Suspicion de grossesse extra-utérine

I3

US [0] Indiqué [B] Après un test de grossesse positif. Privilégierl’échographie transvaginale. Le Doppler couleuraméliore la sensibilité.

Possibilité de grossesse non viable

US [0] Indiqué [C] Réitérer éventuellement l’échographie au bout d’unesemaine (surtout si le sac gestationnel est inférieur à

84

I. Ob

stétriqu

e et gynéco

logie



COMMENTAIRES

I4

20 mm ou la longueur vertex-coccyx à 6 mm). Test degrossesse nécessaire. En cas de doute sur la viabilité dufœtus, il est essentiel de retarder l’évacuation utérine.

Suspicion de massepelvienne

I5

US [0] Indiqué [C] Combinaison d’échographies transabdominale ettransvaginale souvent nécessaire. Les ultrasons doiventconfirmer la présence d’une lésion et déterminerl’organe vraisemblablement en cause. Voir section L,«Cancer». L’IRM constitue la meilleure exploration dedeuxième intention, quoique la TDM soit encorelargement utilisée.

Douleurs pelviennes,notamment suspiciond’inflammation de larégion et d’endométriose

US [0] Indiqué [C] En particulier si l’examen clinique s’avère difficile,voire impossible.

I6IRM [0] Examen spécialisé

[B]Peut s’avérer utile pour localiser les principaux foyersd’endométriose.

Perte du stérilet US [0] Indiqué [C]

I7 ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

À moins que le stérilet ne soit invisible à l’échographieutérine.

85

I. Ob

stétriqu

e et gynéco

logie

Fausses couches à répétition

US [0] Indiqué [C] Révèle les principaux problèmes congénitaux et acquis.

I8

IRM [0] Examen spécialisé[C]

Complète l’échographie pour l’observation del’anatomie utérine. Certains centres pratiquentl’hystérosalpingographie.

Stérilité

I9

US [0] Indiqué [C] Pour la surveillance du follicule pendant le traitement.Pour évaluer la perméabilité tubaire. Certains centresutilisent l’IRM et/ou l’hystérosalpingographie.

Suspicion de disproportioncéphalo-pelvienne

I10

RS [II]pelvimétrie

IRM [0] ou TDM [II]



L’utilité de la pelvimétrie est de plus en plus contestée.La politique locale doit être définie en accord avec lesobstétriciens. De plus, l’IRM ou la TDM doivent êtreemployées autant que possible, en privilégiant l’IRM,qui évite l’exposition aux rayons X. Quant à la TDM,elle délivre une dose généralement inférieure à lapelvimétrie classique aux rayons X.

86

J. Affectio

n m

amm

airePROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



J. Affection mammairePatientes asymptomatiquesDépistage mammaire

J1-4Mammographie[I]

Indicationsdiverses

Les pays ont adopté différentes stratégies. Sujet nontraité ici.

Antécédents familiaux de cancer du sein

J5

Mammographie[I]


À l’heure actuelle, la méthode n’a montré aucunavantage et certains éléments indiquent même unenocivité. Le dépistage ne devrait être pratiqué qu’aprèsdétermination du risque génétique et informationadéquate sur les risques comme sur l’absence debénéfice prouvé. Le consensus actuel veut que l’onn’envisage le dépistage que si le risque de développerun cancer du sein est au minimum 2,5 fois plus élevéque la moyenne. Les unités devraient réunir et contrôlerleurs travaux. Ce thème fait l’objet d’une discussionapprofondie. En fonction des compétences et desdisponibilités locales, l’analyse est généralementcomplétée par d’autres examens: US, MN ou IRM.

87

J. Affectio

n m

amm

aireFemmes de moins de 50 ans bénéficiant ou devant bénéficier d’une hormonothérapiesubstitutive de laménopause (HTSM)

J6

Mammographie[I]

Non indiquéhabituellement[A]

Une méta-analyse a montré que les femmes âgées demoins de 50 ans ayant bénéficié d’une HTSM pendantplus de 11 ans ne sont pas plus exposées que les autresau risque de cancer du sein. Les femmes de 50 ans etplus sous HTSM peuvent être suivies de façon adéquatedans le cadre de programmes nationaux de dépistage ducancer du sein.

Femmes saines ayant subiune plastie mammaired’augmentation J7

Mammographie[I]

À envisager dans le cadre de la politique de dépistageen vigueur dans le pays (J1-4).

Patientes symptomatiquesSuspicion clinique d’uncancer du sein (diagnostic)

Mammographie[I]

Indiqué [B] Avant toute investigation radiologique, orienter le sujetvers une consultation spécialisée en pathologiemammaire.


Dans le cadre d’une triple évaluation (examen clinique,imagerie et cytologie/biopsie), il convient de réaliserune mammographie associée ou non à une échographie.Cette dernière permet de diriger aisément la biopsie.

J8

MN [III] ou IRM [0]


La MN ou l’IRM peuvent parfois compléterjudicieusement la triple évaluation en cas de lésiondouteuse.

88

J. Affectio

n m

amm

airePROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



Aspect nodulaire et douleur mammairegénéralisés, sensibilité à lapalpation, ou rétraction du mamelon connue de longue date J9

Mammographie[I] ou US [0]


En l’absence d’autres signes de malignité, l’imagerie apeu de chances d’influer sur la conduite du traitement.Une douleur localisée plutôt que généralisée peutjustifier ce type d’examens.

Mastodynie cyclique

J10

Mammographie[I]


En l’absence d’autres signes cliniques de malignité etde douleur localisée, l’examen a peu de chancesd’influer sur la prise en charge de la patiente.

Mammoplastied’augmentation

US [0] Indiqué [B] L’évaluation de l’intégrité des implants mammaires oude l’identité des masses requiert les compétences etl’équipement d’un spécialiste.

J11

IRM [0] ou MN [III]


L’IRM est une méthode reconnue pour les fuitesd’implants et peut aussi révéler des tumeurs. Lascintigraphie mammaire et la TEP sont à considérerlorsque les autres explorations restent infructueuses.

Maladie de Paget du mamelon

J12

Mammographie[I]

Indiqué [C] La prévalence du cancer du sein coexistant avec cettemaladie varie selon les études, mais leur association estclairement démontrée et justifie l’orientation du sujetvers un spécialiste.

89

J. Affectio

n m

amm

aireInflammation du sein

J13

US [0] Indiqué [B] L’échographie distingue un abcès nécessitant undrainage d’une inflammation diffuse; elle peut guiderl’aspiration, le cas échéant. Lorsque la malignité estpossible, la mammographie peut s’avérer utile.

Cancer du seinStade: axillaire

MNsein/aisselle[III]


La place de la scintigraphie pour localiser le ganglionsentinelle fait actuellement l’objet d’une étude.

Stade: généralisé MN squelette[II]

Indiqué [B] Pour les patientes dont la tumeur primitive estsupérieure à 2 cm et pour celles qui souffrent dedouleur osseuse.

J14US foie [0] Non indiqué

habituellement [C]

Cancer du seinSurveillance

J15

Mammographie[I]

Indiqué [A] Les principes de la triple évaluation s’appliquent. Encas de récidive loco-régionale, la scintigraphiemammaire et l’IRM ont un rôle à jouer.

K. Trau

matism

es

K. TraumatismesTête: généralités

Traumatisme crânien: La conduite à tenir en cas de traumatisme crânien est constamment révisée et varie notamment enfonction de la disponibilité locale d’un tomodensitomètre et de la distance au centre neurochirurgical leplus proche. Les recommandations ci-dessous peuvent devoir être adaptées, après consultation du centreneurochirurgical de la région et au vu des circonstances et de la politique locales.

Questions clés liées à l’examen clinique et à la prise en charge du patient:

Aspects cliniques: Existe-t-il des signes de lésion cérébrale?Existe-t-il des signes d’hémorragie intracrânienne ou d’hypertension intracrânienne?Existe-t-il des signes cliniques de fracture du crâne? Le cas échéant, y a-t-il embarrure?D’autres systèmes/sites sont-ils affectés?

Prise en charge: Le patient doit-il être admis à l’hôpital en observation?Une TDM est-elle nécessaire?Faut-il consulter un neurochirurgien?

Ces questions reflètent les principales mesures à définir pour la prise en charge du patient. Les décisions concernantl’imagerie ne peuvent être prises indépendamment d’autres aspects tels que l’admission du patient.Les indications habituelles d’admission sont les suivantes: confusion ou troubles de la conscience; fracture visible à la RC;symptômes ou signes neurologiques; crises comitiales; écoulement de liquide céphalo-rachidien (LCR) ou de sang par le nez oules oreilles; troubles de la coagulation; absence de surveillance par un adulte à domicile; patient difficile à évaluer (blessure nonaccidentelle, absorption de drogues, d’alcool, etc.). Si l’admission en observation est décidée, il devient moins urgent de recourir

90

à l’imagerie, et l’examen peut être mieux conduit une fois que le patient est redevenu lucide et plus coopératif. La TDM est deplus en plus employée en premier lieu lorsqu’il existe un risque moyen de lésion intracrânienne, auquel cas la RC est en généralinutile. Quand l’interprétation des images ou la prise en charge s’avèrent difficiles, des systèmes appropriés de téléradiologiepeuvent transmettre les images aux centres d’expertise en neuroradiologie d’urgence.

Les anomalies tomodensitométriques intracrâniennes suggérant la nécessité d’un traitement neurochirurgical d’urgence incluent:Lésion intracrânienne hyperdense ou mixteDéplacement des structures médianes (telles que le troisième ventricule)Oblitération du troisième ventriculeDilatation relative d’un ou plusieurs ventricule(s)Oblitération des citernes interpédonculairesAir intracrânienHémorragie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire.

EnfantsChez l’enfant, les blessures à la tête sont relativement fréquentes. Dans la plupart des cas, elles sont sans gravité et ni l’imagerieni l’hospitalisation ne s’imposent. S’il existe des antécédents de perte de connaissance, de signes ou de symptômes neurologiques(hormis un simple vomissement) ou si l’anamnèse est insuffisante ou incohérente, l’imagerie est indispensable. La TDM constituele moyen le plus simple d’exclure une lésion cérébrale significative. Si l’on suspecte une blessure non accidentelle dans le cadred’une maltraitance, il faut pratiquer une RC dans le cadre d’un examen du squelette. En outre, une IRM du cerveau peutultérieurement fournir de plus amples renseignements sur la chronologie de la lésion.

K. Trau

matism

es

91

92

K. Trau

matism

esPROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



Traumatisme crânien: faible risque de lésion intracrânienne• absence de

désorientation• absence d’amnésie • absence d’anomalies

neurologiques • absence de lacération

majeure du cuir chevelu• absence d’hématomeK1

RC [I]

TDM [II]



Ces patients sont en général renvoyés chez eux, lesconsignes ad hoc étant transmises à un adulteresponsable. Si le patient vit seul, l’admission àl’hôpital est possible.

Traumatisme crânien: risque moyen de lésion intracrânienne • perte de connaissance

ou amnésie • traumatisme

mécaniquement violent • contusion

ou tuméfaction du cuir chevelu,lacération jusqu’à l’osou sur plus de 5 cm

• symptômes ou signesneurologiques

TDM [II] ou RC[I]

Indiqué [B] La TDM tend à devenir le premier et UNIQUE examenpour cette catégorie de patients et pour exclure aveccertitude un traumatisme crânien. Si aucune fracturen’est décelable, le sujet est en général renvoyé chez lui,les consignes ad hoc étant transmises à un adulteresponsable. En l’absence de ce dernier ou en cas de fracture, lepatient est généralement hospitalisé. Voir section M(M13) pour les blessures non accidentelles chezl’enfant. L’IRM cérébrale est à privilégier pour les lésions

93

K. Trau

matism

es(notamment céphalée,vomissement à deux ou plusieurs reprises,visite de contrôle)

• antécédents ou exameninsuffisant(s) (épilepsie,alcool, enfant, etc.)

• enfant de moins de 5 ans: suspicion demaltraitance, fontanelletendue, chute de plus de 60 cm de hauteur ousur une surface dureK2

intracrâniennes mais la RC peut s’avérer nécessairepour exclure les fractures non détectées à la TDM.

Traumatisme crânien: risque élevé de lésion intracrânienne• suspicion de corps

étranger ou de plaie parpénétration dans le crâne

• désorientation ou altération du niveaude conscience

• symptômes ou signesneurologiques focaux

• crise comitiale• fracture du crâne ou dias-

tasis sutural visible à la RC

TDM [II] Indiqué [B] Ces patients sont généralement admis en observation. Siun quelconque retard survient dans l’obtention de laTDM, consulter un neurochirurgien. NB: chez tous les patients présentant une fracture ducrâne, la TDM s’impose dans les 4 heures suivantl’admission. Aucune RC n’est requise au préalable. En cas de rhinorrhée ou d’otorrhée, la MN permet delocaliser la fuite en phase chronique.

94

K. Trau

matism




• écoulement de LCR parle nez ou de LCR/sang par l’oreille

• état général instableexcluant le transfert versune unité neurologique

• diagnostic incertainK3

Traumatisme crânien: risque très élevé de lésion intracrânienne• altération du niveau de

conscience ou des signesneurologiques centraux(modifications de lapupille, par ex.)

• confusion ou comapersistant(e) malgré la réanimation

• fontanelle tendue ou diastasis sutural

• plaie ouverte ou par pénétration

TDM [II] Indiqué [B] L’ORIENTATION IMMÉDIATE VERS UNNEUROCHIRURGIEN ET UN ANESTHÉSISTE nedoit pas être retardée par l’imagerie. NB: une TDM doit être pratiquée en urgence(voir plus haut, K3).

95

K. Trau

matism

es• fracture ouverte

ou embarrure • fracture de la base

du crâne K4

Traumatisme nasal

K5

RC [I]RS des os de laface [I], RS desos du nez [I]


Uniquement sur demande d’un spécialiste. Faiblecorrélation entre les résultats radiologiques et laprésence d’une déformation externe. Le traitement de lacontusion dépend de la politique locale: habituellement,c’est le suivi dans une unité ORL ou de soinsmaxillofaciaux qui détermine la nécessité d’uneradiographie.

Traumatisme orbitaire:lésion contondante

K6

RS des os de la face [I]

Indiqué [B] En particulier lors d’un traumatisme avec possibilité deblessure par projection. Les spécialistes peuventdemander une IRM ou une TDM à faible dose, surtoutsi les radiographies ou les signes cliniques sont douteux.

Traumatisme orbitaire: par pénétration

RS des orbites[I]

Indiqué [C] Lorsque: 1) la présence d’un corps étrangerintraoculaire radio-opaque n’est pas exclue (voir A16);2) l’examen est demandé par un ophtalmologiste; 3) unelésion des parois orbitaires est suspectée.

K7

US [0] ou TDM [II]


Échographie ou TDM à faible dose éventuellementdemandée; IRM contre-indiquée en présence d’un corpsétranger métallique (voir A16).

96

K. Trau

matism




Lésion du tiers central de la face

RS des os de la face [I]

Indiqué [B] À condition que le patient soit coopératif. Sinon, il estpréférable de différer l’examen. Chez l’enfant, laradiographie est souvent inutile.

K8TDM à faibledose [II]


Examiner le problème avec un chirurgien maxillofacial,qui peut rapidement demander une TDM à faible dose.

Traumatisme mandibulaire

K9

RS de lamâchoireinférieure [I] ou orthopanto-mogramme [I]

Indiqué [C] Pour les problèmes de l’articulation temporo-mandibulaire d’ordre non traumatique, voir B11.

Rachis cervical Patient conscient blesséuniquement à la tête et/ou au visage

K10

RS du rachiscervical [I]


Pour les patients réunissant les conditions suivantes: 1)totalement conscients; 2) non intoxiqués; 3) neprésentant aucun signe neurologique anormal; 4) sansdouleur ni trouble sensitif au niveau du cou.

Traumatisme crânien avecperte de connaissance(voir K3-4)

K11


Indiqué [B] Une bonne qualité est nécessaire pour obtenir uneévaluation précise. Cependant, la radiographie peuts’avérer délicate à réaliser en cas de traumatisme grave;on doit éviter toute manipulation (voir également K12).

97

K. Trau

matism

esLésion cervicaledouloureuse


Indiqué [B] Les RS du rachis cervical peuvent être très difficiles àévaluer. La procédure radiologique est égalementdélicate et: 1) doit montrer la zone C7/T1; 2) doitinclure l’apophyse odontoïde (pas toujours possible aumoment de l’examen initial); 3) peut exiger desincidences spéciales. Une TDM ou une IRM sontnécessaires, en particulier si la radiographie estdouteuse ou les lésions complexes.

K12TDM [II] ou IRM [0]


Consulter le service de radiologie.

Lésion cervicale avecdéficit neurologique

RS [I] Indiqué [B] Pour l’évaluation orthopédique.

K13

IRM [0] Indiqué [B] Présente certaines contraintes lorsque le sujet estmaintenu en état de survie artificielle. L’IRM constituela méthode la plus efficace et la plus sûre pour montrerune lésion médullaire intrinsèque, une compressionmédullaire, une atteinte des ligaments ou des fracturesvertébrales à différents niveaux. Une myélographie parTDM est envisageable si l’IRM n’est pas disponible.

Lésion cervicale: douleurmais première RSnormale; suspicion delésion des ligamentsK14

RS du rachiscervical; flexionet extension [I]


Prendre des clichés en flexion et en extension(considérer la fluoroscopie), mouvements effectués parle patient sans aide extérieure mais sous surveillancemédicale. L’IRM peut convenir à cette situation.

98

K. Trau

matism




Rachis dorsal et lombaireTraumatisme: absence de douleur et de déficitneurologique K15

RS [II] Non indiquéhabituellement [B]

L’examen physique est fiable dans cette région. Si lepatient est éveillé, attentif et asymptomatique, laprobabilité d’une lésion est faible.

Traumatisme: douleurmais absence de déficitneurologique ou impossibilité d’évaluerle patient K16

RS de la zonedouloureuse [II]

Indiqué [B] Ne pas hésiter à demander une radiographie en cas dedouleur/sensibilité, de chute importante, d’accidentviolent, d’autre fracture spinale ou d’impossibilitéd’évaluer cliniquement le patient. Recours de plus enplus fréquent à la TDM et à l’IRM.

Traumatisme: avec déficitneurologique, douleur

RS [II] Indiqué [B]

K17

IRM [0] Indiqué [B] Lorsque cela est techniquement possible. La TDM estsouvent employée du fait que le patient la subit déjàpour d’autres raisons, mais l’IRM demeure la meilleureapproche pour montrer une lésion médullaireintrinsèque, une compression médullaire ou desfractures vertébrales à plusieurs niveaux.

99

K. Trau

matism

esBassin et sacrumChute suivie d’une incapacité à soulever un poids

K18

RS du bassin [I]+ RS de la hanche de profil [I]

Indiqué [C] L’examen physique peut manquer de fiabilité. Recher-cher les fractures du col du fémur, qui peuvent rester invi-sibles à la première RS, même si les clichés de profil sontde qualité. La MN, l’IRM ou la TDM peuvent quelque-fois être utiles si la radiographie est normale ou douteuse.

Saignement urétral et lésion pelvienne

K19

Urétrographierétrograde [II]

Indiqué [C] Pour examiner l’intégrité de l’urètre, l’existence d’uneextravasation ou d’une rupture. Envisager uncystogramme si l’urètre est normal ou si une lésion estsuspectée au niveau de la vessie.

Traumatisme du coccyx ou coccydynie

K20

RS du coccyx [I] Non indiquéhabituellement [C]

Normalité apparente souvent trompeuse; lesobservations n’influent pas sur la conduite dutraitement.

Membre supérieurTraumatisme de l’épaule

K21

RS de l’épaule[I]

Indiqué [B] Certaines luxations ne sont que très difficilementdétectables. Réaliser au minimum des clichésorthogonaux. L’échographie, l’IRM et l’arthrographiepar TDM jouent un rôle important lorsque les tissusmous sont touchés.

Traumatisme du coude

K22

RS du coude [I] Indiqué [B] Pour montrer un épanchement. Suivi de routine par RSgénéralement non indiqué s’il y a «épanchement sansfracture apparente» (voir également la section M).Recours de plus en plus fréquent à la TDM et à l’IRM.

100

K. Trau

matism




Traumatisme du poignet

K23

RS du poignet[I]

MN [II] ou IRM[0]

Indiqué [B]


Au départ, les fractures du scaphoïde peuvent êtreinvisibles. La plupart des centres réitèrent donc laradiographie après 10 à 14 jours si les signes cliniquessont importants en dépit de premiers clichés négatifs.Certains services recourent à la TDM, la MN ou l’IRMpour exclure la fracture plus rapidement. De plus enplus, seule l’IRM est utilisée.

Membre inférieurTraumatisme du genou(chute/lésion contondante)

K24

RS du genou [I] Non indiquéhabituellement[B]

En particulier lorsque les signes physiques de lésion sontmineurs. L’impossibilité de porter un poids ou unesensibilité osseuse prononcée, surtout au niveau de larotule et de la tête du péroné, justifient une radiographie.Une TDM ou une IRM peuvent être nécessaires si desinformations plus détaillées sont requises (voir D23).

Traumatisme de la cheville

K25

RS de la cheville[I]


Circonstances justifiant une radiographie: patient âgé,sensibilité malléolaire, tuméfaction importante des tissusmous et incapacité à porter un poids.

Traumatisme du pied

RS du pied [I] Non indiquéhabituellement[B]

À moins d’une réelle sensibilité osseuse. Même dans cecas, la mise en évidence d’une fracture influe rarementsur la conduite du traitement. Il est exceptionneld’indiquer à la fois une radiographie du pied et de la

101

K. Trau

matism

es

K26

cheville; l’un et l’autre examen doivent être dûmentjustifiés. Les anomalies cliniques se limitentgénéralement au pied ou à la cheville.

Fracture de fatigue RS [I] Indiqué [B] Bien que souvent infructueuse.

K27

MN [II] ou IRM[0]

Indiqué [B] Permet une détection rapide et une visualisation despropriétés biomécaniques de l’os. Certains centresrecourent à l’échographie.

Corps étrangerTraumatismedes parties molles: corpsétranger (métal, verre, boispeint)

K28

RS [I] Indiqué [B] Le verre est radio-opaque, comme certaines peintures.La radiographie et son interprétation peuvent êtredifficiles; commencer par retirer les vêtements tachés desang. Utiliser l’échographie, en particulier dans leszones difficilement accessibles à la radiographie.

Traumatismedes parties molles: corpsétranger (plastique, bois)


Le plastique n’est pas radio-opaque et le bois l’estrarement.

K29US [0] Indiqué [B] Dans les parties molles, les ultrasons peuvent révéler la

présence d’un corps étranger non opaque.

Suspicion d’ingestion d’uncorps étranger, situé dansla région pharyngienne ou le haut œsophage

RS des partiesmolles du cou[I]

Indiqué [C] Après examen direct de l’oropharynx (où se logent laplupart des corps étrangers) et si le corps étranger estsusceptible d’être opaque. Il peut être difficile de ledistinguer du cartilage calcifié. En général, les arêtes de

102

K. Trau

matism




(chez l’enfant,voir section M) K30

ASP [II] Non indiquéhabituellement [B]

poisson sont invisibles à la radiographie. Ne pas hésiterà demander une laryngoscopie ou une endoscopie, enparticulier si la douleur persiste au-delà de 24 heures(voir K33).NB: pour les corps étrangers éventuellement inhaléspar les enfants, voir M23.

Ingestion d’un corpsétranger lisse et petit (pièce de monnaie, par ex.)

RP [I] Indiqué [B] Une minorité de corps étrangers avalés sont radio-opaques. Chez l’enfant, une RP légèrement surexposéeet de face (incluant le cou) suffit. Chez l’adulte, une RPde profil peut être nécessaire si le cliché de face estnégatif. La plupart des lésions éventuellement dues à descorps étrangers se situent au niveau cricopharyngien. Sile corps étranger n’a pas été éliminé (dans les 6 joursenviron), un ASP peut aider à le localiser.

K31ASP [II] Non indiqué

habituellement [B]

Ingestion d’un corpsétranger acéré ou potentiellement toxique(pile, par ex.)

ASP [II] Indiqué [B] En général, les corps étrangers qui transitent parl’œsophage finissent par traverser le reste de l’appareildigestif sans aucune complication. Néanmoins, il estimportant de localiser les piles, toute fuite pouvant êtredangereuse.

103

K. Trau

matism

esK32


Sauf si l’ASP est négatif.

Ingestion d’un corpsétranger volumineux(dentier, par ex.)

K33

RP [I] Indiqué [B] La radio-opacité des dentiers varie, mais la plupart sontradiotransparents. Un ASP peut s’avérer utile si la RPest négative, de même qu’une déglutition barytée ouune endoscopie. Une RP de profil peut aussi aider.

ThoraxTraumatisme thoracique:mineur K34


L’identification d’une fracture costale ne modifie pas laconduite du traitement.

Traumatisme thoracique:modéré

K35

RP [I] Indiqué [B] RP de face en cas de pneumothorax, d’épanchement oude contusion pulmonaire. Une RP normale n’exclut pasune lésion de l’aorte, aussi faut-il envisager uneartériographie, une TDM ou une IRM.

Blessure par arme blanche

K36

RP [I] Indiqué [C] Vue PA et/ou autres vues révélant un pneumothorax,une atteinte pulmonaire ou un épanchement.Échographie utile pour les épanchements pleural etpéricardique.

Fracture du sternumK37

RS du sternumde profil [I]

Indiqué [C] En complément d’une RP. Penser également aux lésionsrachidiennes et aortiques au niveau du thorax.

Lésion contondante de l’abdomen (y comprisdes reins) ou blessure par arme blanche K38

ASP en DD [II]+ RP en stationverticale [I]

Indiqué [B] Échographie intéressante pour détecter les hématomes etles éventuelles blessures de certains organes tels querate ou foie. Une TDM peut être requise (voir K40-K42).

104

K. Trau

matism




Traumatisme rénal

K39

Imagerie Indiqué [B] Consulter un radiologue. Agir selon la politique et lespossibilités locales. L’échographie suffit souvent en casde lésion locale mineure. De nombreux centrespratiquent une UIV limitée, simplement pour contrôlerla normalité du rein controlatéral. Si le traumatisme estmajeur (voir ci-dessous), le patient peut subir une TDM,ce qui rend l’UIV inutile. Examiner les lésions del’artère rénale, surtout dans les traumatismes pardécélération; pratiquer éventuellement uneartériographie. La MN permet d’évaluer la fonctionrénale résiduelle.

Traumatisme majeurTraumatisme majeur: bilangénéral chez un patientinconscient ou confus

K40

RS du rachiscervical [I], RP[I], RS du bassin[I], TDM pourcrâne [II]

Indiqué [B] La priorité est de stabiliser l’état du patient. Enpremière évaluation, ne pratiquer que les radiographiesindispensables. La radiographie du rachis cervical peutattendre tant que le rachis et la moelle épinière sontcorrectement protégés mais une TDM du rachis cervicalpeut être combinée à une TDM du crâne. Les fracturespelviennes provoquent souvent d’importantes pertessanguines. Voir K1-K4 (traumatisme crânien).

105

K. Trau

matism

esTraumatisme majeur:abdomen/bassin

RP [I], RS du bassin [I]

Indiqué [B] Exclure absolument le pneumothorax. Les fracturespelviennes provoquant une augmentation du volume dubassin sont souvent associées à d’importantes pertessanguines.

K41

TDMabdominale [III]

Indiqué [B] Sensible et spécifique, cette méthode prend toutefois dutemps et peut retarder le passage en salle d’opérations.La TDM doit précéder le lavage péritonéal. Intérêtcroissant pour l’échographie en urgence; permet de voirle liquide libre et les lésions des organes.

Traumatisme majeur:thorax

RP [I] Indiqué [B] Permet un traitement immédiat (pneumothorax, par ex.).

K42

TDM du thorax[III]

Indiqué [B] Particulièrement utile pour exclure une hémorragiemédiastinale. Ne pas hésiter à demander uneartériographie.

106

L. Can

cerPROBLÈME CLINIQUE EXAMEN



L. CancerNombre des problèmes cliniques associés au diagnostic du cancer ont déjà été partiellement abordés dans les sections consacrées auxdifférents organes. Les notes qui suivent concernent le recours à l’imagerie pour le diagnostic, la classification tumorale et le suivi decertaines tumeurs malignes primitives courantes. Les tumeurs infantiles font l’objet d’une section à part, puisqu’elles sont toujours prisesen charge par un spécialiste. Pour les cancers du sein, se reporter à la section J, «Affection mammaire».La plupart des lésions malignesimposent, dès leur apparition, de pratiquer une RP afin d’identifier les éventuelles métastases pulmonaires. Les préoccupations deradioprotection liées à l’imagerie diagnostique sont généralement moins pertinentes dans cette section que dans le reste del’ouvrage. La RP fait également partie de nombreux protocoles de suivi (ex: lésions testiculaires). Des examens de surveillance,notamment après une chimiothérapie, sont souvent nécessaires pour contrôler les progrès; certains sont motivés davantage par desprotocoles d’essai que par des raisons cliniques et doivent donc être dûment justifiés.

ParotideDiagnostic US [0] Indiqué [B] Pour confirmer la présence d’une masse, en particulier

en cas de lésions superficielles.

L1IRM [0] ou TDM [II]

Indiqué [B] Utile dans la partie profonde de la glande et avant uneintervention chirurgicale complexe.

Classification tumorale

L2

IRM [0]ou TDM [II]

Indiqué [B] En particulier lorsqu’une intervention chirurgicalecomplexe est envisagée; pour préciser les rapports avecles structures voisines et l’atteinte du lobe profond.

107

L. Can

cerLarynxDiagnostic

L3Imagerie Non indiqué

habituellement [B]Le diagnostic clinique suffit.

Classification tumoraleL4

TDM [II] ou IRM [0]

Indiqué [B] L’IRM a pour avantage de fournir une image coronaledirecte. À terme, l’IRM prévaudra.

ThyroïdeDiagnostic

L5

US [0] et MN [I]

Indiqué [A] Voir section B1 sur les parties molles du cou. Onpratique de plus en plus de biopsies profondeséchoguidées, surtout pour les nodules «froids» en MN.

Classification tumorale TDM [II] ou IRM [0]

Indiqué [B] Pour évaluer l’extension locale (extension rétrosternaleet nodules, par ex.).

L6

MN [IV] Indiqué [B] Après une thyroïdectomie. La MN est égalementutilisée pendant le suivi lorsqu’une récidive estsuspectée.

PoumonDiagnostic RP PA

et de profil [I]Indiqué [B] Peut toutefois être normale, en particulier lorsque les

tumeurs sont centrales.

L7

TDM [III] Indiqué [B] De nombreux centres procèdent directement parbronchoscopie pour effectuer une biopsie. La TDM estplus efficace pour l’identification des lésionsresponsables de l’hémoptysie.

108

L. Can




Classification tumorale TDM des poumons et du hautabdomen [III]

Indiqué [B] Malgré les limites relatives à la spécificité de l’atteintenodulaire, etc. Certains centres pratiquent la MN pourdétecter d’éventuelles métastases au niveau du squelette.


Contribue à apprécier l’envahissement de la paroithoracique, pour les lésions apicales et périphériquessurtout, ainsi que l’extension médiastinale. Aide àdistinguer les adénomes surrénaliens des métastases.

L8

MN [IV] Examen spécialisé[B]

La TEP avec FDG, investigation onéreuse maissuffisante, permet d’identifier de petits foyers demétastases, tout en évitant de procéder à des examensen série et à des interventions chirurgicalesinappropriées.

Œsophage Diagnostic

L9Déglutitionbarytée [II]

Indiqué [B] Avant endoscopie en cas de dysphagie.

Classification tumorale TDM [III] Indiqué [B] Malgré les limites relatives à la spécificité de l’atteintenodulaire. Plus simple à mettre en œuvre que l’IRMpour les poumons, le foie et les ganglions intra-abdominaux.

109

L. Can

cer

L10

US transœso-phagienne [0]

Indiqué [A] Lorsqu’elle est possible, l’échographietransœsophagienne est de plus en plus utilisée pour laclassification tumorale au niveau local.

Foie: lésion primitive

Foie: lésion secondaire

Diagnostic US [0] Indiqué [B] La majorité des lésions sont identifiées de cette façon.

L11


Indiqué [B] Si les marqueurs biochimiques affichent des niveauxélevés et que l’échographie est négative ou le foiefortement cirrhotique. L’IRM avec produit de contrasteet la TDM en phase artérielle sont les examens les plusprécis pour délimiter l’extension tumorale.


L12


Indiqué [B] L’IRM est sans doute le meilleur examen pour identifierles segments et les lobes atteints. L’échographieperopératoire, si elle est disponible, s’avère utile.

Diagnostic US [0] Indiqué [B] L’échographie met en évidence la plupart desmétastases et guide les biopsies.


Indiqué [B] Quand l’échographie est négative en dépit d’une fortesuspicion clinique. L’IRM se prête mieux à lacaractérisation des lésions. La portographie artérielle parTDM est sensible mais non spécifique; de nombreuxcentres utilisent à présent les techniques de TDMhélicoïdale aux différentes phases/temps vasculaires

110

L. Can




L13

[très difficile à traduire sans périphrases: phase/temps ar-tériel(le) précoce, phase/temps parenchymateux, tempsveineux, temps tardif…] après injection intraveineused’un produit de contraste. La TDM et l’IRM entrent sou-vent dans les protocoles de classification tumorale et desuivi. La TEP suscite un intérêt croissant pour l’identifi-cation des foyers métastatiques de très petite taille.

PancréasDiagnostic

L14

Imagerie Indiqué [B] La décision dépend beaucoup des compétences locales etde l’habitus du sujet. En général, l’échographie convientmieux aux patients minces, tandis que la TDM donne debons résultats sur les personnes plus fortes. L’IRM per-met d’élucider certains problèmes. Quant aux biopsies,elles sont guidées par échographie ou TDM. On peutaussi avoir recours à la CPRE ou la CPRM. Mais l’écho-graphie endoscopique, lorsqu’elle est disponible, est plussensible. Enfin, la TEP suscite un intérêt croissant.


L15

TDM [III] ou IRM [0]abdomen

Indiqué [B] En particulier si un acte de chirurgie radicale est envi-sagé. Importantes variations locales: certains centres uti-lisent l’angiographie, d’autres la TDM hélicoïdale; enfin,l’échographie laparoscopique est également employée.

111

L. Can

cerCôlon et rectumDiagnostic

L16

Lavement Ba [III] ou coloscopie

Indiqué [B] La décision dépend beaucoup de la politique, descompétences et des disponibilités locales. Voir sectionG, «Système gastro-intestinal». Intérêt croissant pour laTDM et l’IRM du côlon, en particulier avec destechniques d’endoscopie virtuelle.

Classification tumorale US [0] Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques. Échographieendoluminale intéressante pour visualiser l’extensionrectale.

L17

TDM [II] ou IRM [0]abdomen, bassin

Indiqué [B] Dans la classification tumorale préopératoire locale pourapprécier les lésions rectales avant radiothérapiepréopératoire. De nombreux centres traitent actuellementles métastases hépatiques de manière très agressive, cequi peut impliquer une IRM et/ou une TDM détaillée.L’IRM et la TDM, souvent complémentaires, permettentd’étudier d’autres atteintes abdominales. Intérêtgrandissant pour la TEP dans ce domaine.

Récidive US [0] du foie Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques. Chez les patientsasymptomatiques, la pertinence d’un suivi systématiquepar échographie est discutée.

TDM [III] ou IRM[0] de l’abdomenet du bassin

Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques et les récidives locales.

112

L. Can




L18

MN [IV] Examen spécialisé[B]

La TEP et les anticorps monoclonaux permettent undépistage des métastases hépatiques et des récidiveslocales.

ReinDiagnostic L19 US [0] Indiqué [B] Voir H7 (masse rénale).

Classification tumorale TDM [III] ou IRM [0] de l’abdomen

Indiqué [B] Pour déterminer l’extension locale, l’atteinte veineuse,ganglionnaire et urétérale, du rein opposé, etc.

TDM [III] du thorax


La présence de métastases pulmonaires n’a généralementpas d’incidence sur la conduite du traitement.

L20MN [I] Examen spécialisé

[C]La MN classique permet d’évaluer la fonction rénalecontrolatérale. Intérêt croissant pour la TEP.

Récidive

L21

TDM [III] de l’abdomen

Indiqué [B] Pour les symptômes suggérant une récidive en limite denéphrectomie. Non recommandé pour un suivi deroutine.

VessieDiagnostic

L22Imagerie Non indiqué

habituellement [B]Quoique non infaillible (diverticule, par ex.), lacystoscopie constitue le meilleur examen.

113

L. Can

cerClassification tumorale UIV [II] Indiqué [B] Pour évaluer si les reins et les uretères comportent

d’autres tumeurs urothéliales.

L23

TDM [III] ou IRM [0] de l’abdomen et du bassin

Indiqué [B] Lorsqu’une thérapie radicale est envisagée. Bien quel’IRM soit probablement plus sensible, la TDM estcouramment utilisée pour planifier la radiothérapie.

ProstateDiagnostic

L24

US transrectale[0]

Indiqué [B] Divergences observées en fonction des disponibilités etdes compétences locales. L’échographie transrectale estfréquemment utilisée en association avec des biopsiesguidées. On note un certain intérêt pour l’IRM et la TEP.

Classification tumorale IRM [0]/TDM[III] pelvienne


Relative disparité des politiques en termesd’investigation et de thérapie. Classification tumoraleincluant l’étude de l’abdomen lorsqu’une affectionpelvienne est identifiée.

L25

MN [II] Indiqué [A] Pour évaluer les métastases dans le squelette lorsque letaux d’antigène prostatique spécifique estsignificativement supérieur à la normale.

TesticuleDiagnostic

L26US [0] Indiqué [B] En particulier lorsque l’examen clinique est peu

concluant ou normal.

114

L. Can





L27

TDM [III] du thorax, de l’abdomen et du bassin

Indiqué [B] La conduite du traitement dépend pour une large part dela précision de la classification tumorale radiologique.Intérêt croissant pour la TEP.

Suivi TDM [III] de l’abdomen

Indiqué [B] Certains centres continuent les examens systématiquesdu thorax, en particulier chez les patients ne présentantpas de marqueurs biochimiques de la maladie. Lasurveillance de l’intégralité du pelvis fait l’objet dedébats, sauf lorsque les facteurs de risque sont établis.

L28MN [IV] Examen spécialisé

[C]La TEP permet d’évaluer la viabilité des massesrésiduelles.

OvaireDiagnostic

L29

US [0] Indiqué [B] La plupart des lésions sont diagnostiquées paréchographie (y compris transvaginale avec Doppler),cœlioscopie ou laparotomie. Pour les symptômesabdominaux, Certaines sont localisées par TDM/IRM.L’IRM répond à certaines questions.


L30

TDM [III]/IRM[0] de l’abdo-men et du pelvis


De nombreux spécialistes requièrent une TDM ou uneIRM en complément de la laparotomie. Cependant, laTDM demeure la méthode la plus répandue.

115

L. Can

cerSuivi

L31

TDM [III] de l’abdomen et du pelvis


Généralement pour mesurer la réponse au traitementadjuvant. Utilisée également en association avec desmarqueurs pour repérer les rechutes.

Utérus: colDiagnostic

L32

Imagerie Non indiquéhabituellement [B]

Habituellement, le diagnostic clinique suffit. Dans lescas complexes, l’IRM peut apporter un éclairagesupplémentaire.


L33

IRM [0] ou TDM [III] de l’abdomen et du pelvis

Indiqué [B] L’IRM montre plus clairement la tumeur et sonextension locale, et convient également mieux pour lesganglions pelviens. Il faut aussi examiner les ganglionspara-aortiques et les uretères. Certains centres emploientà présent l’échographie transrectale pour déterminerl’envahissement local.

Rechute

L34

IRM [0] ou TDM [III] de l’abdomen et du pelvis


L’IRM fournit davantage d’informations sur le pelvis.En revanche, la biopsie (par exemple de la massenodulaire) est plus aisée avec la TDM.

Utérus: corpsDiagnostic

L35US [0] ou IRM [0]

Indiqué [B] L’IRM procure de précieuses informations sur leslésions bénignes et malignes.


L36



La TDM comme l’IRM peuvent détecter une atteinteextra-utérine. Mais seule l’IRM permet aussi devisualiser l’anatomie intra-utérine.

116

L. Can




LymphomeDiagnostic TDM [III] Indiqué [B] La TDM convient bien pour l’évaluation des atteintes

ganglionnaires dans tout le corps. Elle permetégalement d’effectuer une biopsie, même si l’exérèsecomplète de l’adénopathie est préférable, lorsqu’elle estpossible.

L37

MN [III] Examen spécialisé[B]

La MN (gallium) peut montrer des foyers de maladieocculte (médiastin, par ex.). La TEP est utilisée danscertains centres.


L38

TDM [III] du thorax, de l’abdomen et du pelvis

Indiqué [B] En fonction du site de la maladie, la tête et le coudoivent aussi être examinés. Intérêt croissant pour laTEP.

Suivi TDM [III] ou IRM [0]

Indiqué [B] L’IRM joue un rôle de plus en plus important dans lesuivi à long terme et le suivi des masses résiduelles.

L39

MN [III] Examen spécialisé[B]

Envisager la MN pour les lésions présentant unehyperfixation au gallium. Certains centres emploient laTEP.

117

L. Can

cerTumeurs musculo-squelettiquesDiagnostic

L40

RS [I] + IRM[0]

Indiqué [B] Imagerie et histologie sont ici complémentaires. Depréférence avant la biopsie: voir section D, «Systèmelocomoteur». La MN nécessaire pour s’assurer que lalésion est solitaire.


L41

IRM [0] de l’atteintelocale + TDM du thorax [III]


Voir section D, «Système locomoteur». TDM pour lesmétastases pulmonaires.

Métastases issues de tumeurs primitives inconnuesDiagnostic de la lésionprimitive

L42

Imagerie Non indiquéhabituellement [C]

Rarement bénéfique, sauf si l’examen est pratiqué parun spécialiste, sur un patient jeune ou avec unehistologie favorable.

Seins: voir section J

118

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

M. PédiatrieLimiter au maximum l’exposition aux rayons X chez l’enfant, surtout en cas de maladie de longue durée

(Pour les blessures à la tête chez l’enfant, voir section K)

SNCMaladies congénitales

M1

IRM [0] Indiqué [C] Examen de référence (non irradiant) pour toutes lesmalformations. Sédation généralement nécessaire chezle jeune enfant. Envisager l’échographie chez lenouveau-né. Éventuellement, TDM en 3D pour lesanomalies osseuses.

Apparence anormale de la tête, hydrocéphalie,sutures anormales

M2

US [0]

RC [I]

Indiqué [B]


Lorsque la fontanelle antérieure est ouverte et lessutures fermées ou en cours de fermeture. L’IRMconvient à l’enfant plus âgé (le cas échéant, elle peutêtre remplacée par la TDM).

Épilepsie RC [I] Non indiquéhabituellement [B]

Apporte peu de renseignements.

M3

IRM [0] ou MN [II]


L’IRM convient généralement mieux que la TDM. LaSPECT critique et intercritique permet de localiser lefoyer avant une intervention chirurgicale.

119

M. P

édiatrie

Surdité infantileM4

TDM [II]IRM [0]


Les deux types d’examens peuvent être nécessaires chezl’enfant atteint de surdité congénitale ou postinfectieuse.

Hydrocéphalie,dysfonctionnement du shunt (voir A10)

RS [I] Indiqué [B] La radiographie doit inclure l’ensemble du systèmevalvaire (de dérivation).

M5

US [0] ou IRM [0]

Indiqué [B] Échographie si possible, IRM chez l’enfant plus âgé (ouTDM si l’IRM n’est pas disponible). La MN permetd’évaluer le fonctionnement du shunt.

Retard du développement, infirmitémotrice cérébrale M6

IRM crânienne[0]


Voir M15: examen du squelette et retard de croissance

Céphalées RC [I] Non indiquéhabituellement [B]

Si les symptômes persistent ou sont associés à dessignes cliniques, pratiquer des examens spécialisés.

M7IRM [0] ou TDM [II]


Chez l’enfant, privilégier l’IRM, non irradiante. Voiraussi A6: méningite ou encéphalite éventuelles.

Sinusite (voir aussi A13)

M8

RS des sinus [I] Non indiquéhabituellement [B]

Non indiqué avant l’âge de 5 ans: les sinus sont encorepeu développés et un épaississement muqueux peut êtrenormal. Un seul cliché de Blondeau avec boucheouverte vaut parfois mieux que le cliché standard deface «bouche ouverte», selon l’âge de l’enfant.

120

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

Cou et rachis (pour les traumatismes, voir section K)Torticolis sans traumatisme

M9


La déformation est souvent due à un spasme et nes’accompagne pas de modifications osseuses majeures.Si les symptômes persistent, d’autres techniquesd’imagerie peuvent être indiquées (TDM, par ex.) aprèsconsultation.

Douleur thoracique ou cervicale

RS [I] Indiqué [B] Chez l’enfant, il est rare que des douleurs thoraciquesapparaissent sans cause associée. Une surveillances’impose si l’on suspecte une infection.


Lorsque la douleur persiste et que les radiographies sontnormales. Utile en cas de scoliose douloureuse.

M10


Voir section C, «Rachis». L’IRM montre lesmalformations rachidiennes et exclut les anomaliesthécales associées. Elle permet également de révéler deslésions discales chez le sujet jeune.

Spina bifida occulta

M11


Variation fréquente peu importante isolément (mêmeavec une énurésie). Cependant, l’association de signesneurologiques justifie des examens.

121

M. P

édiatrie

Plaque pileuse, fossettesacrée


Éventuellement intéressant chez l’enfant plus âgé.

US [0] Indiqué [B] Avant la naissance, l’échographie peut dépister unsyndrome sous-jacent d’insertion basse de la moelle.

M12IRM [0] Examen spécialisé

[B]En particulier s’il existe des signes neurologiques.

Appareil locomoteurTraumatismenon accidentel,maltraitance (pour lesblessures à la tête, voirsection K)

RS [I] desparties touchées

Indiqué [B] La politique locale s’applique; il est essentiel decoordonner étroitement les aspects cliniques etradiologiques. Après consultation clinique, pratiquer unexamen du squelette chez l’enfant de moins de 2 ans(parfois nécessaire chez l’enfant plus âgé). Une TDMou une IRM peuvent être demandées, même enl’absence de lésion suspecte crânienne apparente.

M13 MN [II] Indiqué [B] Détection des fractures occultes du rachis/des côtes.

Traumatisme d’unmembre: comparaisonavec le côté opposéM14


Consulter un radiologue.

Petite taille, retard de croissance

M15

RS [I] pourl’âge osseux

Indiqué, en respectantcertainsintervalles [B]

2-18 ans: main/poignet gauche (ou non dominant).Prématurés et nouveau-nés: genou (examen spécialisé).Peut requérir en complément un examen du squelette etune IRM pour l’hypothalamus et la fosse pituitaire(examen spécialisé).

122

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

Hanche irritable

M16

US [0] Indiqué [B] L’échographie délimite les épanchements, qui peuventêtre aspirés à des fins diagnostiques et thérapeutiques.Les radiographies peuvent être différées, mais serontpratiquées si les symptômes persistent. Envisager la MNou l’IRM lorsque la maladie de Perthes est suspectéealors que les radiographies sont normales.

Claudication RS du bassin [I] Indiqué [C] On protège généralement les gonades, sauf si les écransmasquent la zone cliniquement suspectée. Si uneépiphysiolyse est probable, pratiquer des radiographiesde profil de chaque hanche.

M17US [0], MN [II]ou IRM [0]


En fonction de la politique, des compétences et desdisponibilités locales.

Douleur osseuse focalisée RS [I] et US [0] Indiqué [B] Les radiographies peuvent être normales dans unpremier temps. L’échographie est particulièrement utileen cas d’ostéomyélite.

M18MN [II] ou IRM [0]


IRM de plus en plus utilisée.

Ressauts de la hanche, luxation

M19

US [0] Indiqué [B] Des radiographies peuvent compléter l’échographie oula remplacer lorsque les compétences requises ne sontpas disponibles sur place. Radiographie indiquée chezl’enfant plus âgé.

123

M. P

édiatrie

Maladie d’Osgood-Schlatter

M20

RS du genou [I] Non indiquéhabituellement [C]

Bien que visibles à la RS, les modifications osseusesdues à la maladie d’Osgood-Schlatter peuvent apparaîtrecomme normales. La tuméfaction associée des tissusmous doit être évaluée de manière clinique plutôt queradiologique.

Région cardiothoraciqueInfection pulmonaire aiguë

M21


Des clichés initiaux et de surveillance sont indiqués enprésence de signes ou de symptômes cliniquespersistants ou chez l’enfant gravement malade.Envisager une RP en cas de fièvre d’origine inconnue.Les enfants peuvent en effet développer une pneumoniesans signes cliniques.

Toux productive chronique

M22

RP [I] Non indiquéhabituellement[C]

L’enfant atteint d’une infection pulmonaire récidivanteprésente généralement une RP normale (si l’on excepte unépaississement de la paroi bronchique). Une RP de suivisystématique est contre-indiquée à moins d’une atélectasieobservée sur le premier cliché. La suspicion de fibrosekystique nécessite l’orientation vers un spécialiste.

Corps étranger inhalé(suspicion) (voir section K)

M23

RP [I] Indiqué [B] L’anamnèse manque souvent de clarté. Même si la RP estnormale, la bronchoscopie est indiquée. La MN ou laTDM peuvent être utiles pour montrer une légère réten-tion d’air. Importantes variations entre les établissementsau sujet des clichés en expiration, de la fluoroscopie, dela TDM et de la MN (scintigraphie en ventilation).

124

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

Respiration sibilante

M24


Les RP sont généralement normales chez l’enfantasthmatique, hormis l’épaississement de la paroibronchique. En cas de respiration sibilante subite etinexpliquée, pratiquer une RP: l’inhalation d’un corpsétranger peut être en cause (voir ci-dessus).

Stridor aiguM25

RS du cou [I] Non indiquéhabituellement [B]

L’épiglottite est diagnostiquée cliniquement. Envisagerla présence d’un corps étranger (voir ci-dessus).

Souffle cardiaqueM26

RP [I] Non indiquéhabituellement [C]

L’orientation vers un spécialiste peut être nécessaire.Une échocardiographie est souvent indiquée.

Appareil gastro-intestinal (pour les problèmes abdominaux d’ordre général, voir section G)Invagination intestinaleaiguë (IIA)

ASP [II] Indiqué [C] Il est impératif que la politique locale associeétroitement la pédiatrie, la radiologie et la chirurgie. Siles spécialistes compétents sont disponibles, uneéchographie et un lavement avec agent de contraste (airou baryum) peuvent confirmer le diagnostic et guider latentative de réduction.

M27Autres méthodesd’imagerie


125

M. P

édiatrie

Ingestion de corps étranger(voir section K)


Hormis pour les corps étrangers acérés oupotentiellement toxiques (piles, par ex.). Voir section K,«Traumatismes». Si l’évacuation du corps étranger n’estpas certaine, pratiquer éventuellement un ASP au boutde 6 jours.

M28RP [I] (incluantle cou)

Indiqué [C] Si l’évacuation du corps étranger n’est pas certaine,pratiquer éventuellement un ASP au bout de 6 jours.

Traumatisme abdominalmineur

M29


L’échographie peut convenir en première intention maisla TDM est plus spécifique, en particulier dans lestraumatismes viscéraux. Les radiographies, quant àelles, peuvent révéler une lésion osseuse quand letraumatisme est grave. Les principes d’investigation destraumatismes majeurs de l’adulte restent valables pourl’enfant [voir K40-K42 (traumatisme majeur)].

Vomissements en jet

M30

US [0] Indiqué [A] L’échographie peut confirmer une sténosehypertrophique du pylore, surtout lorsque l’examenclinique est peu concluant.

Vomissements chroniques Transit œso-gastro-duodénal(TOGD)


Ce symptôme englobe toute une gamme d’affections, del’occlusion néonatale au reflux gastro-œsophagien enpassant par les régurgitations et la migraine.L’échographie peut aider à confirmer une malrotation.Cependant, un TOGD peut être indiqué pour exclureune malrotation, même lorsque l’abdomen est normal à

126

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

M31

la radiographie. Chez le nouveau-né, l’examen decontraste doit être pratiqué comme un examenspécialisé. Envisager la MN pour l’étude dynamique del’évacuation gastrique et le reflux gastro-œsophagien.

Ictère néonatal persistant US [0] Indiqué [B] Une investigation précoce (à moins de 10 semaines) etrapide est primordiale.

M32MN [II] Indiqué [B] L’absence de dilatation dans le canal biliaire intra-

hépatique n’exclut pas une cholangiopathie obstructive.

Rectorragie

M33


Si la présence d’un diverticule de Meckel est plausible,commencer par la MN, puis compléter éventuellementpar des examens de contraste de l’intestin grêle. La MNconvient pour rechercher une maladie intestinaleinflammatoire. Pour l’évaluation des polypes ou d’unemaladie inflammatoire, l’endoscopie est préférable aulavement baryté. L’échographie peut permettre dediagnostiquer des kystes liés à une duplication intestinale.

Constipation ASP [II] Non indiquéhabituellement [C]

Une quantité importante de matières fécales peut êtrevisualisée chez de nombreux enfants sains; il estimpossible d’évaluer la pertinence des imagesradiologiques. Un ASP peut toutefois aider lesspécialistes en cas de constipation rebelle.

127

M. P

édiatrie

M34

Lavementcontrasté


Si la maladie de Hirschsprung est suspectée, privilégierl’avis d’un spécialiste et la biopsie aux examensradiologiques.

Masse abdominale/pelvienne palpable M35

US [0] et ASP[II]

Indiqué [B] S’il y a suspicion de malignité, effectuer d’autresexamens d’imagerie dans un centre spécialisé.

UroradiologieÉnurésie

M36Imagerie Non indiqué

habituellement [B]Une échographie ainsi que des examens urodynamiquespeuvent être nécessaires en cas d’énurésie persistante.

Incontinence urinairepermanente

US [0] Indiqué [B] Les deux types d’analyse peuvent être utiles pourévaluer la duplicité du système urétéral (avec uretèreectopique).

M37 UIV [II] Indiqué

Testicule impalpable

M38

US [0] Indiqué [B] Pour localiser un testicule inguinal. L’IRM peut aider àrepérer un testicule intra-abdominal, mais c’estactuellement la laparoscopie qui s’impose commel’investigation de référence.

Diagnostic prénatal de dilatation des voies urinaires

M39

US [0] Indiqué [B] Des protocoles locaux doivent être mis en place.Lorsque la dilatation est faible, elle peut normalementêtre surveillée par échographie. Ne pas hésiter à orientervers un spécialiste.

128

M. P

édiatrie



COMMENTAIRES

Infection urinaire avérée

M40

US [0]/MN [II]cystographie[III]

Examensspécialisés [C]

Les politiques locales varient fortement entre elles et lesdécisions dépendent essentiellement de la technologie etdes compétences disponibles. Il est préférable de laisserles patients sous traitement antibiotique préventif enattendant les résultats des investigations. L’âge dupatient détermine également la conduite à tenir.Actuellement, on insiste beaucoup sur la minimisationde la dose de rayonnement; aussi l’ASP n’est-il pasindiqué systématiquement (calculs rares). L’échographieeffectuée par un spécialiste est, parmi toutes lesméthodes d’imagerie, celle qui convient le mieux à cetâge-là. Par la suite, la MN procure des données sur lastructure rénale (DMSA); elle a d’ailleurs quasimentremplacé l’UIV dans ce domaine. La MN permetd’établir la fonction, d’exclure l’obstruction et deréaliser une cystographie (descendante/sus-pubienne ourétrograde) pour montrer le reflux. Toutefois, lacystographie descendante/sus-pubienne par rayons Xtraditionnelle s’applique toujours aux petits garçons (demoins de 2 ans, par ex.), lorsque l’étude de l’anatomieurétrale (valvules urétrales, par ex.) est déterminante.

Sélection de référencesbibliographiques

[1] Royal College of Radiologists. Making the bestuse of a Department of Clinical Radiology: Gui-delines for Doctors 4th Edition (ISBN 1 872599 37 0), London: Royal College of Radiologists, 1998.

[2] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnementsionisants lors d’expositions à des fins médicales,remplaçant la directive 84/466/Euratom (JOL 180 du 9.7.1997, p. 22).

[3] Roberts, C.J. Towards the more effective use ofdiagnostic radiology. A review of the work of theRCR Working Party of the More Effective Useof Diagnostic Radiology, 1976-1986. Clin Radiol,1988; 39:3-6.

[4] National Radiological Protection board & TheRoyal College of Radiologists. Patient Dose Reduction in Diagnostic Radiology(ISBN 0 85951 327 0). London: HMSO, 1990.

[5] RCR Working Party. A multi-centre audit of hospital referral for radiological investigation inEngland and Wales. BMJ, 1991; 303:809-12

[6] RCR Working Party. Influence of the Royal College of Radiologists. Guidelines on hospitalpractice: a multi-centre study. BMJ, 1992; 304:740-43

[7] Roberts C.J. The RCR Multi-Centre GuidelineStudy. Implications for clinical practice. Clin Radiol,1992; 45:365-8

[8] NHS Executive. Clinical Guidelines: Using Clinical Guidelines to Improve Patient Care

129

Within the NHS(96CC0001). Leeds: NHS Executive, 1996.

[9] Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.,Haynes RB. Evidence Based Medicine(ISBN 0 443 05686 2). Edinburgh: ChurchillLivingstone, 1997.

[10] Dixon A.K. Evidence based radiology. Lancet1997; 350:509–12.

[11] NHS Executive. NHSE Clinical Guidelines(annex to letter). London: NHS Executive,September 1996.

[12] Audit Commission. Improving Your Image: Howto Manage Radiology Services More Effectively(ISBN 0 11 8864 14 9). London: HMSO, 1995.

[13] Godwin R., de Lacey G., Manhire A. (éd.).Clinical Audit in Radiology(ISBN 1 872599 19 2).London: Royal College of Radiologists, 1996.

[14] The Ionising Radiation (Protection of PersonsUndergoing Medical Examinations ofTreatment–Popumet) Regulations(SI1988/778).London: HMSO, 1988.

[15] Field M.J., Lohr K.N. (éd.). Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington D.C.: National Academy Press, 1992.

[16] NHS Management Executive. Improving ClinicalEffectiveness: Clinical Guidelines 1993(EL(93)115). London: NHS ManagementExecutive, 1993.

[17] Dubois R.W. Should radiologists embrace or fearpractice guidelines? Radiology,1994; 192:43–46A.

[18] Grimshaw J.M., Freemantle N., Wallace S. e.a.Developing and implementing clinical practiceguidelines. Effective Health Care,1994; 8:1–12.

130

[19] Grimshaw J.M., Russell I.T. Achieving healthgain through clinical guidelines: 1. Developingscientifically valid guidelines. Quality in HealthCare,1993; 2:243–8.

[20] Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., e.a., North ofEngland evidence based guidelines developmentproject: methods of guideline development. BMJ,1996; 312:760–62.

[21] Cluzeau F., Littlejohns P., Grimshaw J.M., FederG. Appraisal Instrument for Clinical Guidelines.London: St George’s Medical School, 1997.

[22] American College of Radiology. AppropriatenessCriteria for Imaging and Treatment Decisions.Reston, V.A.: American College of Radiology,1995.

[23] Bury B., Hufton A., Adams J. Radiation andwomen of child bearing potential. BMJ 1995;310:1022–3.

[24] National Radiological Protection Board. Boardstatement on diagnostic medical exposures toionising radiation during pregnancy and estimatesof late radiation risks to the UK population.Documents of the NRPB1993; 4:1–14.

[25] National Radiation ProtectionBoard/RCR/College of Radiographers.Diagnostic medical exposures: Advice onexposure to ionising radiation during pregnancy.Didcot: NRPB, 1998.

[26] National Radiological Protection Board.Protection of the Patient in X-ray ComputedTomography(ISBN 0 85951 345 8). London:HMSO, 1992.

[27] Leung D.P.Y., Dixon A.K. Clinicoradiologicalmeetings: are they worthwhile? Clin Radiol,1992; 46:279–80.

131

Annexe

Liste des organismes ayant participé à la consultationpour la rédaction des orientations 1998 du RCR

Collèges royaux, etc.Academy of Medical Royal CollegesFaculty of Accident and Emergency MedicineFaculty of Dental Surgery, RCSFaculty of Clinical Oncology, RCRFaculty of Occupational MedicineFaculty of Public Health MedicineRoyal College of AnaesthetistsRoyal College of General PractitionersRoyal College of Paediatrics and Child HealthRoyal College of Physicians of LondonRoyal College of Physicians and Surgeons of GlasgowRoyal College of Physicians of EdinburghRoyal College of Physicians of IrelandRoyal College of PsychiatristsRoyal College of Obstetricians and GynaecologistsRoyal College of OphthalmologistsRoyal College of PathologistsRoyal College of Surgeons of EdinburghRoyal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of Ireland

Autres organismesBritish Institute of RadiologyBritish United Provident AssociationMedical Defence UnionMedical Protection SocietyNational Radiological Protection BoardThe Patients’ Association

Groupements de spécialistesAssociation of Chest RadiologistsBritish Society of Nuclear MedicineBritish Society of GastroenterologyBritish Society of Interventional RadiologyBritish Society of NeuroradiologistsBritish Medical Ultrasound SocietyBritish Society of Skeletal Radiologists

132

Dental Radiology GroupPaediatric RadiologistsMagnetic Resonance Radiologists Association UKRCR Cardiac GroupRCR Breast GroupRCR Clinical Directors’ GroupRCR Interventional Radiology Sub-CommitteeRCR Nuclear Medicine Sub-CommitteeRCR Paediatric GroupRCR/RCOG Standing Committee on Obstetric USRCR/RCP Standing Committee on Nuclear MedicineUK Children’s Cancer Study GroupUK Neurointervention Group

Cette adaptation des recommandations en matière de prescription de l'imagerie médicale publiée en 1998 par le UK Royal College of Radiologists a été faite en collaboration avec:

l'Association européenne de la médicine nucléaire;l'Association européenne de radiologie;l'Union européenne des médecins spécialistes.

133

Commission européenne

Recommandations en matière de prescription de l’imagerie médicaleRadioprotection 118

Luxembourg: Office des publications officielles des Communautés européennes

2002 —133 p. — 10 x 19 cm

ISBN 92-828-9455-X

Prix au Luxembourg (TVA exclue): 16 EUR

Recommandations en matière de prescription de l’imagerie...

Documents

Transcript of Recommandations en matière de prescription de l’imagerie...