RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE PRESCRIPTION DE … · 2009-02-23 · dialogue entre cliniciens et...

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RECOMMANDATIONSEN MATIÈRE DE

PRESCRIPTION DEL’IMAGERIE MÉDICALE

Adaptées par des experts représentant laradiologie et la médecine nucléaire

européennes

En liaison avec le UK Royal College ofRadiologists

Sous la coordination de la Commissioneuropéenne

2000

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Préface

Ces recommandations relatives à l’imagerie médicale ont été élaborées à partir de labrochure intitulée «Making the best use of Department of Clinical Radiology: Guidelines forDoctors», publiée en 1998 par le UK Royal College of Radiologists [1]. Elles ont étéadaptées par divers groupes d’experts de différents pays et des commentaires ontégalement été recueillis auprès de sociétés de radiologie et de sociétés de médecine nucléairedes États membres par l'intermédiaire des Associations européennes pour la radiologie et lamédecine nucléaire.

Les présentes recommandations peuvent à présent servir comme modèles aux Étatsmembres, bien qu’il soit admis que de nouvelles adaptations aux pratiques et dispositionssanitaires locales se révèlent nécessaires. La prochaine édition des recommandationsdestinées aux médecins sera préparée par le Royal College of Radiologists (président dugroupe de travail: Professeur Gillian Needham, Aberdeen), en liaison avec la Commissioneuropéenne et divers groupes d’experts communautaires. Cette nouvelle édition s’appuieraencore davantage sur l’expérience clinique et prendra en compte la pratique européenne etplus particulièrement celle du Royaume-Uni.

La directive 43/1997/Euratom du Conseil [2] disposait que les États membres doiventfavoriser l'élaboration et l'utilisation de niveaux de référence diagnostiques pour les examensradiologiques et les conseils y afférents. Ces recommandations peuvent précisément servircet objectif.

Cette publication n’aurait pu voir le jour sans le travail du sous-comité, qui s’est réuni troisfois en 1999:

Professor Dr W. Becker, médecine nucléaire, Göttingen, AllemagneProfessor Angelika Bischof Delaloye, présidente, European Association of NuclearMedicine, Lausanne, SuisseDr Vittorio Ciani, Commission européenne, Direction générale XI, BruxellesProfessor Adrian K Dixon, Royal College of Radiologists, Cambridge, Royaume-UniMr Steve Ebdon-Jackson, ministère de la Santé, Londres, Royaume-UniDr Keith Harding, médecine nucléaire, Birmingham, Royaume-UniDr Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, FranceProfessor Iain McCall, président, UEMS Radiology Section, Oswestry, Royaume-UniProfessor Gillian Needham, Royal College of Radiologists, Aberdeen, Royaume-UniProfessor Hans Ringertz, European Association of Radiology, Stockholm, SuèdeDr Bruno Silberman, secrétaire général honoraire, UEMS, Paris, FranceDr Diederik Teunen, Commission européenne, Direction générale XI, BruxellesDr Ciska Zuur, ministère du Logement, de l'aménagement du territoire, et del’environnement, La Haye, Pays-Bas.

Nous leur présentons nos plus vifs remerciements.

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Préface à la 4 e édition (1998) des recommandations du Royal College of Radiologists(RCR) [1]

Cette brochure est destinée à aider les cliniciens à faire le meilleur usage possible desservices de radiologie clinique. Le respect systématique des recommandationscontenues dans cet ouvrage permet de réduire les prescriptions inutiles et, donc, lesexpositions aux rayonnements ionisants à des fins médicales [3-7]. L’objectif premierde cette brochure reste toutefois l’amélioration de la pratique clinique. Nosrecommandations sont plus efficaces si elles sont mises en œuvre en instaurant undialogue entre cliniciens et radiologues et dans le cadre du processus d’audit. Elles ontété formulées à l’intention de tous les médecins hospitaliers (quel que soit leur niveaude spécialisation) et aux médecins généralistes. Le rédacteur (Adrian Dixon,Cambridge) a été assisté par les autres membres du groupe de travail: Dr JohnBradshaw (Bristol), Dr Michael Brindle (Président du Royal College of Radiologists,King’s Lynn), feu le docteur Claire Dicks-Mireaux (Londres), Dr Ray Godwin (Bury StEdmunds), Dr Adrian Manhire (Président du sous-comité d’audit du RCR,Nottingham), Dr Gillian Needham (Aberdeen), Dr Donald Shaw (Londres), M. ChrisSquire (consultant du RCR pour l’audit clinique), Dr Iain Watt (Bristol) et J. Weir(Doyen de la faculté de radiologie, Aberdeen). M. Barry Wall, du NationalRadiological Protection Board britannique (NRPB), a eu de nouveau la gentillesse denous communiquer des données sur les quantités d’irradiation produites par lesdifférents examens.

Depuis la troisième édition, de nouveaux progrès ont été enregistrés dans le domainede l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et nous en avons tenu compte. Laprésente édition contient également des recommandations relatives aux récentesindications très spécifiques de l’échographie (US), de la tomodensitométrie (TDM) etde la médecine nucléaire (MN), y compris de la tomographie d’émission de positons(TEP). L’approche par organe adoptée en 1995 a été conservée; la plupart descommentaires qui nous sont parvenus indiquaient que cette présentation était pluspratique que la précédente.

Cette fois encore, nous avons jugé bon de préciser si les indications figurant dans labrochure s’appuyaient sur des éléments scientifiques rigoureux. Conformément à lapolitique du National Health Service Executive britannique pour l’élaboration derecommandations cliniques [8], nous avons adopté le classement suivant:

[A] essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revuesystématiques; ou

[B] travaux d’expérimentation ou d’observation fiables; ou

[C] autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts etsont validés par des instances faisant autorité.

Il est intéressant de constater que ces systèmes de classement sont désormais assezrépandus dans de nombreux domaines de la santé, à présent que la «médecine fondéesur l’expérience clinique» est une pratique acceptée [9-10]. Le contrôle des élémentsprobants a pris énormément de temps. Le groupe de travail exprime sa profondegratitude au docteur Rachael Harrison, qui s’est chargée d’une grande partie dudépouillement initial des données, dans le cadre du projet REALM financé par leRoyal College of Radiologists (RCR). Les recherches documentaires ultérieures ont étéeffectuées par des membres du groupe de travail et divers membres de groupesspécialistes de l’imagerie, qui ont fourni des données très utiles.

Quelque 85 000 exemplaires de la troisième édition (1995) de la brochure ont étédiffusés et son contenu a été approuvé à plusieurs reprises par le National HealthService Executive (NHSE) [8,11], les médecins-hygiénistes en chef et la Commissiond’audit britannique [12]. Il est à noter que la brochure a été adoptée par plusieursorganismes acquéreurs dont beaucoup subordonnent désormais leurs contrats avec lesservices de radiologie clinique au respect des recommandations du RCR, lesquelles ontété adoptées par le secteur privé, et adaptées et traduites par les sociétés deradiologie d’autres pays. Ces recommandations constituent également une référence

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pour les travaux d’audit [13]. Un certain nombre d’hôpitaux tournés vers l’avenir ontdemandé une version électronique du document pour l’incorporer à leur systèmeinformatique. La quatrième et présente édition a d’ores et déjà le soutien del’Academy of Medical Royal Colleges et l’approbation de la Guidelines AppraisalUnit du St George’s Hospital (Londres).

Compte tenu de l’impact important qu’auront désormais ces recommandations, legroupe de travail a parfaitement compris qu’elles devraient être «aussi justes quepossible». Nous pensons que cette quatrième édition, élaborée au terme d’une largeconsultation (voir annexe), donne une vision raisonnable de la manière dont lesservices de radiologie clinique devraient être utilisés pour résoudre certains desproblèmes cliniques les plus courants. Certaines décisions seront sans douteimpopulaires; il nous est arrivé de recevoir des avis diamétralement opposés mais cegenre d’aléa est probablement inévitable dans une des spécialités médicales quiconnaît l’évolution la plus rapide.

Nous espérons que cette quatrième édition se révélera utile et nous sommes convaincusque les conseils et commentaires autorisés que nous continuerons de recevoir nouspermettront de perfectionner encore les recommandations. La prochaine édition desrecommandations du RCR est prévue pour 2002.

Adrian K. Dixon pour le groupe de travail sur les recommandations du RCR

I n tr o d uc t i on

À q u o i s e r v e n t l e s r e c o m m a n d a t i o n s e t l e s c r i t è r e s dep r e s c r i p t i o n ?Un examen utile est un examen dont le résultat — positif ou négatif — modifiera laprise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien. Un nombresignificatif d’examens radiologiques ne répond pas à cette définition et peutaugmenter inutilement l’exposition du patient aux rayonnements ionisants[14]. Lesprincipales causes de ce recours superflu à la radiologie sont les suivantes:

1. Répétition d’examens déjà effectués: par exemple dans un autre hôpital, dans unservice de soins externes, aux urgences.A-T-IL DÉJÀ ÉTÉ PRATIQUÉ? Tout doit être mis en œuvre pour obtenir les clichésprécédents. Dans les prochaines années, le transfert électronique de donnéesnumériques pourrait être utile à cet égard.

2. Examen dont les résultats ne sont pas susceptibles de modifier la prise encharge du patient: parce que le résultat «positif» attendu est généralement sansintérêt — atteinte spinale dégénérative — (aussi «normale» que les cheveux grischez les personnes entrant dans l’âge mûr) ou parce qu’un résultat positif est trèsimprobable.

EN AI-JE BESOIN ?

3. Examens prématurés: c’est-à-dire avant que la maladie n’ait pu progresser ouguérir ou avant que les résultats ne puissent influencer le traitement. EN AI-JE BESOIN MAINTENANT ?

4. Examen inadéquat. Les techniques d’imagerie évoluent vite. Il est souventopportun de discuter d’un examen avec un spécialiste de radiologie clinique ou demédecine nucléaire avant de le demander. EST-CE L’EXAMEN LE PLUS INDIQUÉ ?

5. Informations cliniques inappropriées et mauvaise formulation des questionscensées être résolues par l’imagerie. Ces inadéquations-là peuvent conduire àutiliser une technique inadaptée (avec omission d’une vue essentielle, par exemple). AI-JE BIEN POSÉ LE PROBLÈME?

6. Multiplication d’examens redondants pour le patient. Certains cliniciens tendentà demander davantage d’examens que leurs confrères, tandis que certains patientsse rassurent en s’y soumettant. LES EXAMENS SONT-ILS TROP NOMBREUX ?

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S u r q u e l s c o n s e i l s s ’ a p p u y e r ?Des recommandations fermes ont été formulées pour certains cas cliniques. Onentend par «recommandations»

des énoncés de caractère systématique visant à aider le praticien et le patient à prendre desdécisions de soins appropriées dans des situations cliniques données... [Field & Lohr 1992,15].

Comme le mot l’indique, une recommandation ne vise pas à contraindre strictementl’exercice du clinicien; c’est une bonne pratique à la lumière de laquelle les besoins dupatient doivent être considérés. S’il faut donc de bonnes raisons pour les ignorer, ellesne sont pas pour autant des règles absolues. Aucun recueil de recommandations nepeut être universellement approuvé et il faut donc aborder toutes les questionséventuelles avec un radiologue.

L’élaboration de recommandations est devenue une sorte de science et de nombreuxtravaux se font jour dans cette discipline en pleine évolution. Les experts proposentnotamment une méthodologie détaillée pour élaborer, produire et évaluer desrecommandations [8, 15-21]. Avec cette méthodologie, la formulation d’une seulerecommandation scientifiquement fiable constitue un travail universitaire d’envergure.Bien qu’il soit pratiquement impossible de déployer un tel effort pour chacun des 280problèmes cliniques présentés dans cette brochure, la philosophie de la méthodologie aété pour l’essentiel respectée. Les références bibliographiques, en particulier, ont étésoigneusement passées en revue et les principales d’entre elles ont été analysées. LeRoyal College of Radiologists conserve dans ses archives les références sur lesquelless’appuient les assertions contenues dans le texte. Les représentants d’autresdisciplines et des patients ont eu toute latitude pour s’exprimer. De nombreux groupesont été encouragés à commenter des aspects factuels, des politiques locales, etc. Nousavons bénéficié en particulier du soutien actif de groupes spécialistes de l’imagerie. Undialogue très large s’est instauré avec d’autres catégories professionnelles, avec desreprésentants des patients et tous les Royal Colleges et, par-dessus tout, avecl’approbation de l’Academy of Medical Royal Colleges (voir annexe). Une descaractéristiques les plus notables de ces recommandations est qu’elles ont été réviséeset modifiées à mesure de l’élaboration des quatre éditions qui ont vu le jour depuis1989.

Des travaux dans le même sens ont été effectués simultanément par l’AmericanCollege of Radiologists et ont abouti à des «Appropriateness Criteria» (critèresd’adéquation) [22]. Au lieu d’indiquer ce qui semble l’examen le plus approprié,l’ACR énumère tous les examens possibles et leur attribue une note (sur 10). Cescritères ont été élaborés en recourant à une variante de la méthode Delphi, avec leconsensus d’experts. Le RCR a suivi ce projet intéressant et intégré certaines desconclusions de l’ACR dans ses recommandations.

Dans la brochure, la fiabilité des éléments probants [8] venant à l’appui des diversesaffirmations est indiquée comme suit:

[A] essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revuesystématiques; ou

[B] travaux d’expérimentation ou d’observation fiables; ou

[C] autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts etsont validés par des instances faisant autorité.

Pour certains cas (rôle de l’échographie dans les grossesses normales, par exemple),les données rassemblées dans un corpus de rapports scientifiques pourtantremarquables sont contradictoires. Aucune recommandation ferme n’est alorsdispensée et l’élément probant est classé dans la catégorie C. Il faut également préciserque les essais avec répartition aléatoire des sujets [essais randomisés] qui visent àcomparer des procédés de diagnostic radiologique sont très rares, parce qu’ils sontdifficiles à réaliser ou désapprouvés par la déontologie.

Q u e l l e s i m a g e s ?

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Dans tous les services d’imagerie médicale, un protocole devrait être défini pourchaque cas clinique courant. Aucune recommandation précise n’est donc fournie à cetégard. Il suffit de dire que tous les examens doivent être optimisés, de façon à obtenirle maximum d’informations avec le minimum d’irradiation. Il importe d’en être bienconscient car le dossier radiologique du patient peut ne pas correspondre à l’attentedu clinicien.

À q u i s o n t d e s t i n é e s c e s r e c o m m a n d a t i o n s ?Elles sont à l’intention de tous les professionnels de santé habilités à prescrire desexamens d’imagerie. En milieu hospitalier, c’est aux jeunes diplômés qu’elles sont leplus susceptibles de servir et de nombreux établissements en offrent donc unexemplaire à chaque jeune médecin entrant en poste, pour stimuler le recours auxbonnes pratiques.

La gamme d’examens pouvant être prescrits par les différents professionnels de santédoit être définie en concertation avec les spécialistes locaux de radiologie et demédecine nucléaire, en tenant compte des ressources disponibles. Lesrecommandations peuvent aussi être utiles aux personnes souhaitant contrôler lespratiques de prescription et la charge de travail d’un service [13].

U t il i s a t i o n d e s r e co m m an d a ti o n s

Cette brochure tend à souligner les domaines posant problème ou soulevant descontroverses. Les pages qui suivent comptent généralement quatre colonnes: lapremière décrit le symptôme (ou la manifestation clinique ou la situation clinique)amenant à demander un examen; la seconde énumère certaines des techniquesd’imagerie possibles (et la plage d’exposition aux rayonnements ionisantscorrespondante); la troisième indique si l’examen est ou non approprié (et le degré defiabilité des éléments probants disponibles); la quatrième, enfin, contient descommentaires explicatifs.

Les recommandations sont:

1. Indiqué. Ce terme qualifie le ou les examens le(s) plus susceptible(s) d’aider àétablir le diagnostic ou à conduire le traitement. Il peut différer de l’examendemandé par le clinicien (échographie plutôt que phlébographie pour une thromboseveineuse profonde, par exemple).

2. Examen spécialisé. Il s’agit d’examens complexes ou onéreux qui ne sontgénéralement pratiqués que sur la demande de médecins ayant l’expertise cliniquerequise pour interpréter les constatations cliniques et agir en fonction des résultatsde l’imagerie. Ils réclament habituellement un entretien avec un spécialiste deradiologie ou de médecine nucléaire.

3. Non indiqué en première intention. Ceci s’applique aux cas pour lesquelsl’expérience a montré que le problème clinique disparaît généralement avec le temps;nous suggérons alors de différer l’examen de trois à six semaines et de ne lepratiquer que si les symptômes persistent. Les douleurs à l’épaule en sont unexemple typique.

4. Non indiqué habituellement. Bien qu’aucune recommandation n’ait de caractèreabsolu, l’examen n’est pratiqué que si le clinicien avance des argumentsconvaincants. Par exemple, une radiographie simple peut être prescrite à un patientsouffrant du dos et chez lequel l’examen clinique suggère autre chose qu’une maladiedégénérative (fracture vertébrale due à l’ostéoporose, par exemple).

5. Contre-indiqué. Il s’agit des examens prescrits sur la base d’arguments irrecevables(UIV pour un problème d’hypertension, par exemple).

G r os s e ss e e t p r ot e c ti o n d e l ’ em b r yo n / d u f œ tu s

• Il faut éviter autant que possible l’irradiation du fœtus [23-25]. Il peut arriver que lagrossesse ne soit pas suspectée par la femme elle-même et c’est au clinicien qu’ilincombe d’identifier ces patientes-là.

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• Toute femme en âge de procréer qui doit subir un examen au cours duquel lefaisceau incident irradie directement ou par diffusion la région pelvienne(essentiellement, tout rayon ionisant entre le diaphragme et les genoux) ou unexamen faisant intervenir des isotopes radioactifs doit d’abord être questionnée surune éventuelle grossesse. Quand la possibilité n’est pas exclue, il faut détermineravec la patiente si elle a un retard de règles.

• Si la possibilité d’une grossesse est exclue, l’examen peut être pratiqué, mais si lapatiente est effectivement ou probablement enceinte (retard de règles), le radiologueet le clinicien doivent réexaminer l’opportunité de l’exposition et décider s’il fautreporter l’examen après l’accouchement ou les prochaines règles éventuelles.Toutefois, un acte susceptible d’améliorer le tableau clinique de la mère peut aussiavoir une retombée positive indirecte pour l’enfant à naître car le fait de retarder unexamen capital peut accroître les risques pour le fœtus comme pour la mère.

• Si l’éventualité d’une grossesse n’est pas exclue mais qu’il n’y a PAS de retard derègles et que le procédé implique une dose relativement faible pour l’utérus,l’examen peut être pratiqué. Toutefois, si l’examen délivre des doses assez élevées(dans la plupart des services, les techniques courantes mises en œuvre dans cecontexte sont la tomodensitométrie abdominale et pelvienne, l’UIV, la fluoroscopieet les examens de médecine nucléaire), son opportunité fera l’objet d‘une discussions’appuyant sur les recommandations locales:

• Dans tous les cas, si le radiologue et le clinicien estiment que l’irradiation de l’utérusgravide ou éventuellement gravide se justifie cliniquement, leur décision doit êtreconsignée. Le radiologue doit ensuite veiller à ce que l’exposition se limite auminimum requis pour obtenir les informations nécessaires.

• S’il apparaît qu’un fœtus a été exposé non intentionnellement, en dépit desprécautions précitées, le faible risque encouru ne justifie probablement pas, même àdes doses supérieures, d’induire des risques plus importants en pratiquant desexamens invasifs (du type amniocentèse) ou en interrompant la grossesse. En casd’exposition non intentionnelle, le risque doit être évalué par un physicien médicalet le bilan de l’évaluation discuté avec la patiente.

• Le RCR a récemment publié, avec le NRPB et le College of Radiographers (Collègedes manipulateurs), un guide sur la protection du fœtus pendant les examensdiagnostiques pratiqués sur la mère [25].

O p ti m i se r l a d o se d e r a yo n n e me n t

Les examens radiologiques font partie des pratiques médicales acceptées et qui sejustifient si les avantages manifestes que peut en retirer le patient compensentlargement les faibles risques d’irradiation. Pour autant, même les doses modestes nesont pas absolument sans risque. Un petit pourcentage des mutations génétiques etdes affections malignes recensées dans la population peut être attribué aurayonnement ionisant naturel. Les expositions à des fins diagnostiques, quiconstituent la principale source d’exposition artificielle, augmentent d’environ unsixième la dose reçue par la population du fait du rayonnement naturel.

La directive communautaire de 1997 [2] demande à toutes les personnes concernéesde réduire toute exposition inutile des patients aux rayonnements ionisants. Lesorganisations de tutelle et les utilisateurs de rayonnements ionisants doivent seconformer à cette réglementation. L’un des principaux moyens de réduire les doses estd’éviter les examens inutiles (à répétition, notamment).

Pour un examen radiologique, la dose efficace est la somme pondérée des dosesdélivrées à un certain nombre de tissus; le coefficient de pondération pour chaquetissu dépend de sa sensibilité relative aux cancers induits par les rayonnements ouaux conséquences génétiques graves. On obtient ainsi une dose, en rapport avec lerisque total d’irradiation, et qui peut être délivrée, quelle que soit sa distribution dansle corps.

Pour certains radiodiagnostics courants, la dose efficace type la plus faible est millefois inférieure à la dose la plus forte: on va ainsi de l’équivalent d’un jour ou deux

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d’exposition au rayonnement ionisant naturel (0,02 mSv pour une radiographiepulmonaire) à 4,5 ans (tomodensitométrie abdominale, par exemple). Cependant, lefond naturel de rayonnement ionisant varie considérablement au sein d’un même payset d’un pays à l’autre. Les doses pour les examens radiologiques classiques se fondentsur les résultats obtenus par le NRPB à partir des doses délivrées aux patients dans380 hôpitaux du Royaume-Uni entre 1990 et 1995. Elles sont pour la plupartinférieures à celles indiquées dans les éditions précédentes de la présente brochure, quis’appuyaient sur des données du début des années 80. La tendance est donc à unemeilleure protection des patients. Les doses pour les examens en tomodensitométrie etles scintigraphies sont fondées sur les enquêtes nationales réalisées par le NRPB et leBNMS et n’ont sans doute que peu changé.

D o s e s e f f i c a c e s t y p e s d é l i v r é e s d a n s l e c a d r e d e r a d i o d i a g n o s t i c s ,a n n é e s 9 0

Procédé Dose efficace type(mSv)

Nombre équivalentde radiographiespulmonaires

Durée équivalenteapproximatived’exposition aurayonnementionisant naturel1

Rayons X:Membres etarticulations(sauf hanche)

<0,01 <0,5 <1,5 jour

Thorax (vue PAsimple)

0,02 1 3 jours

Crâne 0,07 3.5 11 joursRachis dorsal 0,7 35 4 moisRachis lombaire 1,3 65 7 moisHanche 0,3 15 7 semainesBassin 0,7 35 4 moisAbdomen 1,0 50 6 moisUIV 2,5 125 14 moisDéglutition barytée 1,5 75 8 moisTOGD Transit OesoGastro Duodénal

3 150 16 mois

Transit du grêle 3 150 16 moisLavement baryté 7 350 3,2 ansTDM crânienne 2,3 115 1 anTDM thoracique 8 400 3,6 ansTDM abdominale oupelvienne

10 500 4,5 ans

Scintigraphie:Ventilationpulmonaire (Xe-133)

0,3 15 7 semaines

Perfusionpulmonaire (Tc-99m)

1 50 6 mois

Rein (Tc-99m) 1 50 6 moisThyroïde (Tc-99m) 1 50 6 moisOs (Tc-99m) 4 200 1,8 anExplorationdynamiquecardiaque (Tc-99m)

6 300 2,7 ans

TEP pour crâne(18F-FDG)

5 250 2,3 ans

1 Fond naturel de rayonnement au Royaume-Uni = 2,2 mSv par an: les moyennes régionaless’échelonnent de 1,5 à 7,5 mSv par an.Après consultation de B. Wall, National Radiological Protection Board.

Les examens avec exposition à de faibles doses des membres et du thorax sont lesplus courants. Les examens moins fréquents mais induisant des doses élevées (TDM

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pour corps entier et explorations au sulfate de baryum, par exemple) représentent laprincipale contribution à la dose collective. Les doses administrées en liaison aveccertains examens en TDM sont particulièrement importantes et ne semblent pasdiminuer. Le recours à ce mode opératoire continue de progresser et il estprobablement à l’origine de la moitié ou presque de la dose collective induite par lesexamens radiologiques. Il est donc capital que les demandes de TDM soientparfaitement justifiées et que des techniques soient adoptées en vue de minimiser ladose sans pour autant perdre des informations diagnostiques essentielles. Certainesautorités estiment que le risque additionnel de développer un cancer mortel dans savie est d’environ 1 sur 2 000 chez l’adulte pour une TDM abdominale (contre 1 sur1 000 000 pour une radiographie pulmonaire) [26]. Cet accroissement du risque estnéanmoins négligeable par rapport au risque global de cancer qui, lui, est extrêmementimportant (près d’1 sur 3); en outre, cet inconvénient est généralement plus quecompensé par les bénéfices retirés de la tomodensitométrie.

Dans les recommandations, les doses sont classées par larges plages d’équivalents dedose. Le prescripteur dispose ainsi d’un ordre de grandeur des doses d’irradiationliées aux différents examens.

TABLEAU

Classification des doses efficaces types de rayonnement ionisant liées aux procédés d’imageriecourants.

Classe Dose efficace type (mSv) Exemples

0 0 US, IRMI <1 RP, RS des membres, du

bassinII* 1-5 UIV, RS du rachis

lombaire, MN(scintigraphie du squelette,par ex.), TDM pour crâneet cou

III 5-10 TDM thorax et abdomen,MN (cœur, par ex.)

IV >10 Certaines explorations enMN (TEP, par ex.)

* La dose naturelle annuelle moyenne dans la plupart des régions d’Europe est comprisedans cette plage

C o mm u n ic a t io n a v ec u n s e rv i c e d e r a di o l og i e c l in i q ue

La prescription d’un examen d’imagerie apparaît généralement comme une requêtevisant à obtenir l’avis d’un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire. Elle doitprendre la forme d’un rapport qui servira à résoudre le problème clinique rencontré.

Les formulaires correspondants doivent être complétés avec précision et de manièrelisible pour éviter toute erreur d’interprétation. Vous devez y indiquer clairement lesraisons de votre demande et fournir suffisamment de détails cliniques pour que lespécialiste de l’imagerie cerne correctement les problèmes diagnostiques ou cliniquesque vous espérez résoudre par un examen radiologique.

Dans certains cas, l’examen le plus susceptible de remédier au problème peut faireappel à un autre procédé d’imagerie que celui prescrit.

Si vous hésitez quant à la nécessité d’un examen ou sur le type d’examen le plusindiqué, consultez un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire. Les services

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d’imagerie médicale sont toujours ravis de discuter des différentes possibilités avec lesmédecins. La meilleure formule (bonne pratique) consiste dans des entretiens réguliersentre cliniciens et radiologues [27].

Bien que la validité de ces recommandations soit largement reconnue, quelquesservices les adapteront évidemment aux conditions et politiques locales.

I m ag e r ie b a sé e s u r l a t e ch n i qu e

T o m o d e n s i t o m é t r i e ( T D M )

La tomodensitométrie est désormais largement répandue dans toute l’Europe. Enoutre, des progrès importants ont été accomplis récemment avec le développement dela TDM hélicoïdale et multicoupe qui permet d’obtenir des données tridimensionnellesimpressionnantes. Ces avancées offrent de nouvelles possibilités diagnostiques (TDMhélicoïdale pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire, par exemple). Il reste que leshôpitaux ont leur propre politique en ce qui concerne la suite à donner aux demandesd’examen. Il n’est pas inutile de rappeler que la TDM est une technique relativementonéreuse et qui induit une irradiation importante. Il est donc systématiquementsouhaitable d’envisager d’autres procédés, compte tenu, en particulier, du rôlecroissant de l’IRM. Le UK National Radiological Protection Board a d’ailleurs publiéplusieurs recommandations générales concernant la TDM. Elles figurent dansProtection of the Patient in X-Ray Computed Tomography [26], dont quelques extraitssont reproduits ci-dessous:

Compte tenu des doses potentiellement élevées, la TDM ne doit être mise en œuvre qu’aprèsune argumentation clinique adéquate, formulée par un radiologue expérimenté. Lesexamens sur les enfants réclament une argumentation plus solide encore car ces patients-làsont plus vulnérables aux rayonnements.

Si le tableau clinique s’y prête, le recours à des procédés plus sûrs, non ionisants(échographie et IRM), ou à des techniques de radiographie à faible dose doit être préféré.

La TDM ne doit pas être pratiquée sur l’abdomen ou le bassin de patientes enceintes sans debonnes raisons cliniques et sans avoir dûment envisagé le recours à des techniques à faibledose.

Il faut toujours veiller à minimiser l’exposition des yeux, en particulier chez les patientssusceptibles de subir de multiples examens.

Comme pour toutes les demandes d’examen radiologique, la prescription d’une TDMdépassant du cadre des recommandations reconnues doit être discutée avec unradiologue. Parce qu’il faut limiter au maximum la partie à examiner (pour réduire lecoût et la dose de rayonnement), il est utile de pouvoir consulter les notes cliniques etle résultat des examens d’imagerie précédents avant de procéder à la TDM.

Autres points:

• En dépit des risques d’irradiation, la TDM reste la meilleure réponse à de nombreuxproblèmes cliniques touchant le thorax ou l’abdomen.

• La TDM est encore largement utilisée pour les problèmes intracrâniens (AVC ettraumatismes, en particulier).

• La TDM reste une méthode simple pour définir le stade de nombreuses affectionsmalignes (lymphomes, par exemple) et suivre la réponse au traitement.

• La TDM fournit de précieuses informations préopératoires sur les massescomplexes et elle est fréquemment utilisée pour les complications postopératoires.

• La TDM est un moyen de guider avec précision les opérations de drainage, lesbiopsies, les anesthésies par blocage nerveux.

• La TDM joue un rôle important en traumatologie.

• Les images de la TDM peuvent être altérées par les prothèses, les dispositifs defixation, etc.

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• La TDM délivre une image anatomique plus détaillée des patients obèses quel’échographie. Chez les patients plus minces et les enfants, l’échographie sera sipossible préférée à la TDM.

• Une TDM abdominale équivaut à la dose de rayonnement d’environ 500radiographies pulmonaires.

R a d i o l o g i e i n t e r v e n t i o n n e l l e ( d o n t a n g i o g r a p h i e e t « c h i r u r g i em i n i m a l e i n v a s i v e » )Actuellement, ce domaine de la radiologie connaît un essor rapide. Si tous les servicesde radiologie clinique pratiquent l’angiographie et les procédés qui y sont associés(angioplastie, par exemple) depuis de nombreuses années, plusieurs techniquesviennent de faire leur apparition. La plupart des abcès abdominaux sont désormaistraités par drainage percutané avec radioguidage. De même, la majorité des biopsiesdu foie sont aujourd’hui réalisées par des radiologues (avec échoguidage). Les biopsiesde nodules lymphatiques sont des examens de routine dans la plupart des unitésd’exploration par échographie ou TDM.

Les innovations technologiques élargissent rapidement le champ de la radiologieinterventionnelle. Citons à titre d’exemple:

• discectomie percutanée pour les hernies discales lombaires (souvent contrôlée parTDM).

• insertion percutanée de greffons pour les anévrysmes de l’aorte abdominale.

• diverses techniques permettant de traiter des lésions hépatiques inopérables(ablation au laser guidée par une technique d’imagerie, par exemple).

• IRM interventionnelle avec visualisation en «temps réel» pour le contrôle visuel desmanœuvres thérapeutiques.

Ces innovations impliquent une étroite collaboration avec les cliniciens mais lesmodalités varient considérablement en fonction des compétences et des équipementsdisponibles sur place. Les discussions se poursuivent au niveau national pour définirla meilleure formule de coordination. Inévitablement, les demandes relatives à la miseen œuvre de tous ces procédés d’intervention impliquent une concertationapprofondie entre les différents spécialistes.

I m a g e r i e p a r r é s o n a n c e m a g n é t i q u e ( I R M )Récemment, le nombre des appareils d’IRM a substantiellement augmenté en Europe et ilest fréquent d’en recommander l’utilisation. Les derniers progrès techniques et l’expériencecroissante dont on dispose expliquent le rôle de plus en plus important de l’IRM, quisouvent n’est limité que par des motifs d’ordre financier.

Comme l’IRM ne fait pas intervenir les rayonnements ionisants, c’est la technique qu’ilfaut préférer à la TDM dans les cas où ces deux techniques sont disponibles etsusceptibles de fournir les mêmes informations. Cependant, des demandes d’IRMpeuvent être formulées mal à propos et générer de longues listes d’attente. Il est doncnécessaire d’y répondre en concertation avec un radiologue.

Autres points:

• L’IRM fournit généralement plus d’informations que la TDM sur les problèmesintracrâniens, de la tête, du cou, du rachis vertébral et de l’appareil locomoteurgrâce à une forte sensibilité au contraste et à des images multiplanaires. Ce procédé,qui facilite le diagnostic et contribue à une prise en charge adéquate et plus fiable,est de plus en plus utilisé en oncologie.

• Parmi les principales avancées enregistrées récemment: IRM du sein et du cœur;techniques d’angiographie et d’intervention; cholangiopancréatographie parrésonance magnétique (CPRM) et autres techniques par résonance magnétique; IRMcérébrale fonctionnelle. Il reste que nombre de ces techniques n’ont pas encore étéentièrement évaluées.

• L’IRM n’est pas conseillée pendant le premier trimestre de la grossesse mais peuttout à fait se révéler plus sûre que d’autres procédés. Tous les examens d’imagerie

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sur une patiente enceinte doivent être étudiés au préalable avec le service deradiologie.

• Il existe quelques contre-indications absolues à la pratique de l’IRM: présence decorps étrangers métalliques intraorbitaires, d’agrafes pour anévrysmes, destimulateurs cardiaques, d’implants cochléaires, etc. En outre, la qualité de l’imagediminue dans les zones où sont implantées des prothèses, etc. Plusieurs manuels etmonographies dressent la liste exhaustive de ces contre-indications. Touteincertitude concernant une éventuelle contre-indication doit être abordée longtempsau préalable avec le service d’imagerie.

M é d e c i n e n u c l é a i r e ( M N )Dans les pays de l’Union européenne, la médecine nucléaire est une spécialité à partentière et l’utilisation de sources radioactives non scellées à des fins diagnostiques outhérapeutiques est réservée aux spécialistes de la discipline. Dans certains pays,d’autres professionnels de santé, en général les radiologues, sont également habilités àpratiquer la médecine nucléaire. Quelles que soient les dispositions locales, unspécialiste confirmé doit être présent pour envisager les techniques appropriées enfonction du cas clinique donné. Ils sont également en mesure de donner leur avis surl’examen précis à pratiquer. De même, les médecins traitants doivent décrireprécisément le problème clinique justifiant leur demande, et ce, afin de déterminer lascintigraphie (ou tout autre examen) qu’il faudrait pratiquer.

Malgré les idées fausses qui circulent à ce sujet, les doses de rayonnement délivréesdans la plupart des examens de médecine nucléaire sont moins élevées que celles liéesà d’autres examens d’imagerie réputés «sans risque». Comme l’indique le tableaurelatif à l’optimisation des doses, la dose efficace associée à la plupart des examensde médecine nucléaire de routine est considérablement inférieure à la dose associée àune TDM abdominale.

Les données fonctionnelles obtenues grâce aux techniques de médecine nucléaire sontparticulièrement intéressantes. Un examen élémentaire permet de déterminer si ladistension du bassinet mise en évidence par l’échographie s’explique par la fortecapacité du système de rétention ou par une lésion obstructive, mais aussi d’obtenirdes données sur le partage de la fonction rénale entre les deux reins. Des examens plusélaborés permettent de connaître le pourcentage de sang projeté hors du ventriculegauche ou la distribution du flux sanguin vers le cortex cérébral.

Récemment, la TEP a beaucoup progressé et elle est de plus en plus disponible.Comme les principaux radionucléides mis à contribution ont une courte période (le18F-FDG ou fluodésoxyglucose, un analogue du glucose, est très largement utilisé), lesTEP ne peuvent être pratiquées qu’à proximité d’un cyclotron ou d’un laboratoire deradionucléides. Toutefois, l’apparition de caméras gamma image-son offrant denouvelles possibilités de TEP représente une avancée significative et devrait accroîtrela disponibilité de ce procédé. Une grande partie des travaux actuels s’orientent danscette direction. La TEP, qui permet d’identifier de petits foyers de tumeurs viables, estun outil remarquable pour mesurer la progression de divers cancers (des bronches, parexemple) et leur suivi (lymphome, par exemple) alors que d’autres techniquesd’imagerie ne permettent pas de faire le diagnostic différentiel entre des massesfibreuses résiduelles et une récidive tumorale. La TEP fournit aussi des donnéesirremplaçables sur le métabolisme cérébral et la viabilité du myocarde, et plusieursunités de recherche étudient ces perspectives. Dans les toutes prochaines années, lescliniciens feront de plus en plus appel à cette technique. Dans les recommandationsqui suivent, nous signalons ses indications potentielles pour certains problèmescliniques.

M é d e c i n e n u c l é a i r e t h é r a p e u t i q u eBien que les présentes recommandations n’abordent pas la médecine nucléairethérapeutique, il ne faut pas négliger son rôle dans le traitement des maladies bénignesou malignes. La thyroïde reste la première cible mais le champ d’application sedéveloppe rapidement. Citons, parmi les autres indications, les tumeursneuroendocriniennes, les métastases osseuses douloureuses, certaines arthropathies, lapolycytémie, les épanchements malins. Des options thérapeutiques associées à la

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médecine nucléaire sont actuellement envisagées pour les leucémies/lymphomes etcertaines tumeurs hépatiques.

É c h o g r a p h i e o u u l t r a s o n o g r a p h i e ( U S )Depuis la précédente édition de ces recommandations, la plupart des services deradiologie clinique ont noté une forte augmentation des prescriptions d’échographies.En effet, les équipements et le savoir-faire ont progressé et la palette des prescriptionss’est élargie (Doppler couleur, Doppler puissant, examen transvaginal, etc.). C’est uneévolution à saluer car l’échographie n’expose pas aux rayonnements ionisants. Ondispose néanmoins de très peu d’éléments suggérant que le recours accru àl’échographie s’est accompagné d’une diminution des autres examens radiologiques etdonc d’une réduction de la dose collective totale.

En réalité, les prescriptions d’échographies ont continué d’augmenter, comme lesdemandes concernant d’autres examens radiologiques. La seule exception notable estl’UIV, beaucoup moins utilisée depuis l’apparition de l’échographie. Commel’échographie est un examen non invasif, le nombre total de patients examinés pourdes problèmes urologiques a progressé. Au niveau local, les services de radiologieclinique ont défini leurs propres politiques pour faire face à l’augmentation de lacharge de travail en échographie.

Les examens échographiques doivent être réalisés par des opérateurs expérimentés,sachant que même ces derniers peuvent ne pas obtenir systématiquement des imagesparfaites. Chez les patients obèses, par exemple, ces examens sont parfois difficiles etnon satisfaisants. De plus, la répartition des gaz intestinaux peut masquer certainescaractéristiques. En raison de son faible coût, de sa rapidité, de sa fiabilité et de soncaractère non invasif, l’échographie constitue toutefois un examen de premièreintention extrêmement utile pour toute une série de prescriptions cliniques. Parconséquent, nous le recommandons autant que possible.

Comme l’échographie évite l’exposition aux rayonnements ionisants et coûterelativement peu cher, son utilisation est souvent recommandée lorsque des examensplus onéreux (TDM, par exemple) ne se justifient pas ou que les ressources sontlimitées. A contrario, il est difficile de refuser une échographie au motif que l’examenest invasif ou cher. Il existe donc un risque de voir les services d’échographie saturés,notamment par des demandes inappropriées. Il est donc du devoir des cliniciensd’évaluer soigneusement si chaque prescription est justifiée et si le résultat (présencede calculs biliaires, par exemple) influera sur la conduite du traitement (voirIntroduction, À quoi servent les recommandations?).

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GLOSSAIREABRÉVIATION DÉFINITION

RS Radiographie simple, un ou plusieurs clichés

RP Radiographie pulmonaire

RA [ASP] Radiographie abdominale (Abdomen sans préparation)

US Échographie

Examen du squelette Série de radiographies simples montrant les régions du squelette concernées

Mammographie Radiographie du sein

Déglutition / repas / transit Ba Déglutition / repas / transit baryté(e)

Lavement de l’intestin grêle Exploration détaillée au sulfate de baryum, par drain nasobiliaire

Lavement Ba Lavement baryté

UIV Urographie intraveineuse

TDM Tomodensitométrie

ATDM Angiographie par TDM

TDMHR TDM à haute résolution

MN Médecine nucléaire

SPECT Gammatomographie

IRM Imagerie par résonance magnétique

ARM Angiographie par RM

CPRM Cholangiopancréatographie par résonance magnétique

ASN Angiographie par soustraction numérique

CPRE Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

TEP Tomographie d’émission de positons

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Problème clinique Examen[Dose]

Recommandation

[Niveau]

COMMENTAIRES

A. Tête (dontproblèmes ORL)Pathologiescongénitales (chezl’enfant, voir sectionM)

IRM [0] Indiqué [C] Examen décisif pour toutes lesmalformations; évite l’expositionaux rayons X. La TDM 3D peutêtre nécessaire pour détecter desanomalies osseuses. Sédationgénéralement requise pour les jeunesenfants. Pour les nouveaux-nés,envisager l’échographie.

A1

Accident vasculairecérébral (AVC);apoplexie

TDM [II] Indiqué [C] La TDM permet une évaluationadéquate de la plupart des cas etmontre l’hémorragie.

A2

IRM [0] &MN [II]

Examenspécialisé [B]

L’IRM et la MN sont plus sensiblesque la TDM en début d’infarctus &pour les lésions de la fossepostérieure.

US des carotides[0]

Non indiquéhabituellement[C]

Sauf: a) pour les patientscomplètement remis et chez lesquelsune chirurgie carotidienne estprojetée; b) en présence d’un AVCévolutif avec suspicion dedissection ou d’embolie.

Accident Ischémiquecérébral Transitoire(AIT) (Voir B5)

US des carotides[0]

Indiqué [B] Si le diagnostic est incertain ou uneintervention chirurgicale envisagée.La décision dépend largement de lapolitique locale & des compétencesdisponibles. L’échographie (avecDoppler couleur) fournit desdonnées fonctionnelles sur lespathologies des troncssupraaortiques (la bifurcationaortique est la terminaison del’aorte au niveau lombaire). Lesangiographies classiques, par TDMet par RM constituent d’autresprocédés de visualisation desvaisseaux mais sont plus onéreux.L’IRM et la MN permettent aussiles études fonctionnelles.

A3

Démyélinisation etautres maladies dela substance blanche

IRM [0] Indiqué [A] L’IRM est beaucoup plus sensibleque la TDM pour la détection de ladémyélinisation, mais peut resternégative jusque dans 25 % des casde sclérose en plaques établie.L’IRM est aussi plus efficace que laTDM pour délimiter et localiserd’autres maladies de la substanceblanche.

A4

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Lésion étendue TDM [II] ou IRM[0]

Indiqué [B] L’IRM est plus sensible pour lestumeurs à un stade précoce, pourune localisation précise (en vued’une intervention), et pour leslésions de la fosse postérieure. Ellepeut méconnaître une calcification.La TDM est plus répandue et suffitsouvent pour les lésionssupratentorielles et les hématomessous-duraux. L’IRM est plusefficace pour les lésions de la fossepostérieure et lésions vasculaires.La MN peut être utile, notammentpour évaluer la viabilité d’unetumeur après le traitement(radiothérapie, par ex.).

A5

Céphalées: aiguës,sévères

TDM [II] Indiqué [B] La TDM fournit des donnéesadéquates dans la plupart des casd’hémorragies sous-arachnoïdiennes et autreshémorragies intracrâniennes avechydrocéphalie associée. N.B.: uneTDM négative n’exclut pas unehémorragie sous-arachnoïdiennequi, si elle est suspectée, doitconduire à pratiquer une ponctionlombaire, sauf contre-indication(hydrocéphalie obstructive, parex.). La ponction lombaire peutaussi être nécessaire pour exclureune méningite.

A6

IRM [0] ou MN[II]

Examenspécialisé [C]

L’IRM est préférable à la TDM encas d’origine inflammatoire. La MNpeut être le procédé le plus sensiblepour détecter une encéphalite oumettre en évidence des troublescirculatoires associés à la migraine.

Céphalées:chroniques (chezl’enfant, voir sectionM)

RS du crâne, dessinus, du rachiscervical [I]

Non indiquéhabituellement[B]

La radiographie est de peu d’utilitéen l’absence de signes/symptômesfocaux. Voir A13 infra.

A7

TDM [II] ou

IRM [0]


Quelques exceptions pour les TDMou IRM pratiquées par desspécialistes ou si des signesdémontrent une hypertensionintracrânienne, des lésions de lafosse postérieure, etc.

Problèmespituitaires &juxtasellaires

IRM [0] Examenspécialisé [B]

La mise en évidence demicroadénomes peut n’êtred’aucune utilité pour la conduite dutraitement. Pratiquer une TDM enl’absence d’IRM. Prescriptionurgente si baisse récente de l’acuitévisuelle. Certains centres recourentà des radionucléides spécifiques.

A8

RC [I] Non indiquéhabituellement[C]

IRM ou TDM pour les patientsnécessitant un examen.

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Syndrome de lafosse postérieure

IRM [0] Indiqué [A] L’IRM est nettement préférable à laTDM dont les images […] sontsouvent altérées par des artéfactsliés à un durcissement du faisceau.

A9

Hydrocéphalie (chezl’enfant, voir sectionM)

TDM [II] Indiqué [B] La TDM convient dans la plupartdes cas; l’IRM est parfois nécessaireet peut être plus approprié chezl’enfant. L’échographie estpréférable chez le bébé. La MN estutilisée dans certains centres, enparticulier pour visualiser lefonctionnement du shunt.

A10

RS Indiqué [C] La RS permet de visualiserl’ensemble du système valvulaire.

Symptômes del’oreille moyenne ouinterne (y comprisles vertiges)

TDM [II] Examenspécialisé [B]

L’évaluation de ces symptômesrequiert une expertise ORL,neurologique ou neurochirurgicale.

A11

Surditéneurosensorielle(chez l’enfant, voirsection M)


L’IRM est nettement préférable à laTDM, en particulier pour lesneurinomes de l’acoustique. Pour lasurdité de l’enfant, voir M4.

A12

Maladie des sinus(chez l’enfant, voirsection M)

RS des sinus [I] Non indiquéhabituellement[B]

L’épaississement de la muqueusen’est pas caractéristique et peuts’observer chez des patients neprésentant aucun symptôme.

A13

TDM [II] Examenspécialisé [B]

La TDM est plus fructueuse etfournit des informationsirremplaçables sur l’anatomieostiale. La technique à faible doseest préférable. Indiqué lorsque letraitement médicamenteux completa échoué, si des complicationssurviennent ou que la malignité estsuspectée.

Démence & troublesmnésiques, premièrecrise psychotique

RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

Envisager l’examen si l’évolutionclinique est inhabituelle ou chez lepatient jeune.

A14

TDM [II] ou IRM[0] ou MN [III]


Pour la maladie d’Alzheimer,l’association TDM + SPECT estefficace. L’IRM convient mieux pourenregistrer les évolutionsstructurelles et évaluer une«hydrocéphalie à pressionnormale». La TEP et la SPECTpermettent d’obtenir facilement desdonnées fonctionnelles. L’étude duflux sanguin cérébral peut servir àdistinguer l’Alzheimer des autresformes de démence.

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Lésions orbitaires TDM [II] ou IRM[0]


La TDM apporte des précisionsanatomiques, surtout pour lesstructures osseuses (canal lacrymo-nasal, par ex.). L’IRM évitel’irradiation du cristallin (mais elleest contre-indiquée si l’on suspectela présence d’un corps étrangerferromagnétique). Pour les lésionsintraoculaires, envisager uneéchographie.

A15

Orbites - Corpsétrangers métalliques(avant IRM )

RS des orbites [I] Indiqué [B] En particulier chez les patientsayant travaillé des matériauxmétalliques, avec des outilsélectriques, etc. Certains centresrecourent à la TDM. Pour lesblessures graves, voir section K,Traumatismes.

A16

Troubles visuels RC [I] Non indiquéhabituellement[C]

Les RS sont rarement utiles. Desspécialistes peuvent exiger uneTDM ou une IRM.

A17

Épilepsie de l’adulte(chez l’enfant, voirsection M)

RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

L’évaluation nécessite lesconnaissances d’un spécialiste.Pour les crises tardives, un examendoit normalement être pratiquémais l’imagerie peut être inutile sil’alcool est clairement en cause.

A18

TDM [II], IRM[0] ou MN [III]


Les crises partielles/focalespeuvent nécessiter une évaluationapprofondie si la chirurgie estenvisagée. Une SPECT critiquepermet au mieux de localiser lefoyer mais l’imagerie fonctionnelleintercritique est tout aussiimportante. La décision d’associertel et tel procédé dépend en grandepartie de la politique locale.

B. Cou (pour larachis, voir sectionsC (Rachis) & K(Traumatismes))

Tissus mousNodules thyroïdienset augmentation devolume de lathyroïde

US [0] et MN [I] Indiqué [B] Visualisation de la morphologie;guidage de l’aspiration pour unecytologie ou de la biopsie pour uneétude histologique. Certainscliniciens pratiquent l’aspirationsans l’associer à l’imagerie. Uncliché thoracique contemporain estnécessaire pour visualiser latrachée.

B1

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Thyrotoxicose MN [I],US [0] Indiqué [B] Permet de distinguer entre maladiede Basedow, goître nodulairetoxique et thyroïdite subaiguë.Apporte des informationsfonctionnelles sur les nodules etpeut aussi être utile pour lesthyroïdites.

B2

Tissu thyroïdienectopique (goîtrelingual, par ex.)

MN [I] Indiqué [C] La MN est parfaitement indiquéepour localiser les petits foyersectopiques de tissu thyroïdien.Dans le cas d’une augmentation devolume généralisée ou en présenced’un goître multinodulaire,l’échographie permet de bienvisualiser l’extension rétrosternale;les explorations en temps réelmontrent l’effet de l’extensioncervicale, etc. La TDM/l’IRM sontnécessaires pour visualiser latotalité de l’extension rétrosternale& l’atteinte trachéale.

B3

Hyperparathyroïdie Imagerie Examenspécialisé [C]

Demander conseil. Diagnostic établisur des donnéescliniques/biologiques. L’imageriepeut aider à la localisationpréopératoire mais les chirurgiensconfirmés peuvent s’en passer. Ladécision dépend en grande partiede la politique locale et destechniques et compétencesdisponibles. L’échographie, la MN,la TDM et l’IRM fournissent desdonnées précises pendant la phasepréopératoire.

B4

Souffle carotidienasymptomatique

US des carotides[0]


Les lésions internes importantes dela carotide sont rarement trouvées.

B5

Ingestion ouinhalation de corpsétrangers

Voir Traumatismes, K 30. B6

Masse cervicaled’origine inconnue

US [0] Indiqué [C] Examen de première intention;l’échographie peut aussi guider unebiopsie. Généralement, l’IRM et laTDM ne sont pratiquées que surdemande d’un radiologue ou d’unclinicien spécialisé.

B7

Obstruction du fluxsalivaire

US [0] ousialogramme [II]

Indiqué [C] Pour les gonflements intermittentsou postprandiaux. Certains centrespeuvent préférer une sialographiepar RM.

B8

RS Non indiquéhabituellement[C]

Sauf en cas de calculs du plancherbuccal (une RS pouvant suffire).

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Masse salivaire US [0] Indiqué [B] L’échographie est extrêmementsensible et, en fonction descompétences locales, doit êtrepratiquée en première intention.L’IRM est parfaitement indiquéepour les maladies très développéesou récidivantes. Le recours à laTDM est actuellement limité.Sialogramme par TDM non indiqué.

B9

Sécheresse buccale,maladie du tissuconjonctif

US [0] ousialogramme [II]ou MN [II]


Assez rarement demandé. Lesialogramme peut être utile audiagnostic mais la MN permet unemeilleure évaluation fonctionnelle.Sialographie par RM égalementutilisée.

B10

Dysfonctionnementde l’articulationtemporo-mandibulaire

RS [I] Examenspécialisé [B]

Les radiographies peuvent montrerdes anomalies osseuses mais sontgénéralement normales car lesproblèmes proviennent souventd’un dysfonctionnement du disquearticulaire.

B11

IRM [0] ouarthrographie[II]


Après l’échec d’un traitementconservateur, si undysfonctionnement interne estsuspecté. L’arthrographie offre unvéritable enregistrement dynamique.

RachisRachis en général(pour lestraumatismes, voirsection K)Problèmescongénitaux (chezl’enfant, voir sectionM)

RS [I] Examenspécialisé [C]

Par exemple, radiographie durachis en station verticale pour lesscolioses. Pour les douleurslombaires, voir section M (M10).

C1


L’IRM détecte toutes lesmalformations spinales et exclut lesanomales thécales associées. UneTDM peut être nécessaire pourvisualiser un détail au niveauosseux mais il faut rappeler qu’elleentraîne une irradiation importante.

Myélopathie:tumeurs,inflammation,infection,infarcissement, etc.

IRM [0] Indiqué [B] L’IRM est incontestablement àprivilégier pour toutes les lésions dela moelle épinière & l’évaluation dela compression médullaire. UneTDM peut être nécessaire pourmieux visualiser un détail osseux.Se contenter d’une myélographie sil’IRM n’est pas disponible oupraticable. La MN est encorelargement utilisée pour dépister desmétastases & des lésions focales dusquelette (ostéome ostéoïde, parex.).

C2

Rachis cervical

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Possibilité desubluxation atlaïdo-axoïdienne

RS [I] Indiqué [C] Une seule radiographie latérale durachis cervical (le patient étant enposition de flexion confortable)permet de détecter une subluxationsignificative chez les personnessouffrant de polyarthriterhumatoïde, du syndrome de Down(trisomie 21), etc. L’IRM (enflexion/extension) montrel’incidence sur la moelle, lorsque laradiographie est positive ou enprésence de signes neurologiques.

C3

Douleur cervicale,Névralgie cervico-brachiale,brachialgie,évolutiondégénérative

RS [I] Non indiquéhabituellement[B]

Les phénomènes dégénératifsinterviennent vers la quarantaine etsont souvent sans rapport avec lessymptômes habituellement associésà des modificationsdiscales/ligamentaires indécelablesavec une simple radiographie.L’IRM est de plus en plus utilisée,surtout en cas de brachialgie.

C4


Envisager l’IRM et le renvoi sur unspécialiste si la douleur affecte leshabitudes de vie ou en présence designes neurologiques. Unemyélographie (avec TDM) peutquelquefois être nécessaire pourdélimiter plus précisément l’atteinteou lorsque l’IRM est indisponible ouimpraticable.

Rachis dorsalDouleur sanstraumatisme:maladiedégénérative


À partir de la cinquantaine, lesphénomènes dégénératifs sontinévitables. En l’absence de signesneurologiques ou d’indicesrévélateurs de métastases oud’infection, l’examen est rarementutile. Pour les patients plus âgés, laprescription peut revêtir uncaractère plus urgent car desdouleurs soudaines peuvent êtreconsécutives à un tassementostéoporotique ou d’autres formesde destruction des os. Envisager laMN pour détecter d’éventuelleslésions métastatiques.

C5


L’IRM peut être indiquée lorsqu’unedouleur locale persiste ou résiste autraitement, ou en présence de signessuggérant une atteinte des faisceauxlongs.

Rachis lombaire

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Douleur lombairechronique sansindices d’infectionou de néoplasme.

RS [II] Non indiquéhabituellement[C]

Les évolutions dégénératives sontcourantes et non spécifiques. Laradiographie présente un intérêtsurtout chez les patients jeunes(moins de 20 ans,spondylolisthésis, spondylarthriteankylosante, etc.) ou âgés (>55 ans,par ex.).

C6

IRM [0] ou TDM[II] ou MN [II]


Lorsque le traitement est difficile àconduire. Des résultats négatifspeuvent se révéler utiles.

Douleur lombaireéventuellementassortie de signessérieux comme:• Début < 20, > 55ans• Troublessphinctériens ou dela marche• Anesthésie en selle• Perte sévère ouprogressive de lamotricité• Déficitneurologique étendu• Antécédents decarcinome• Indispositionpermanente•VIH• Perte de poids• Usage de droguepar voieintraveineuse• Stéroïdes• Difformitéstructurelle• Douleur d’originenon mécanique

Imagerie Indiqué [B] Associé à un renvoi urgent sur unspécialiste; l’IRM est généralementl’examen le plus efficace. Le recoursà l’imagerie ne doit pas retarder lerenvoi sur un spécialiste. La MN estaussi largement utilisée pourdétecter d’éventuelles atteintesosseuses, dans le cas de douleurschroniques ou lorsqu’une infectionest suspectée. (UNERADIOGRAPHIE SIMPLE«NORMALE» PEUT ÊTREFAUSSEMENT RASSURANTE).(Chez l’enfant, voir section M).

C7

Douleur lombaireaiguë:hernie discale;sciatique sans signesde complications(voir supra)

RS [II] Non indiquéhabituellement[C]

Les douleurs lombaires aiguës sontgénéralement liées à un état qui nepeut être diagnostiqué par uneradiographie simple (exceptionfaite du tassement ostéoporotique).Une radiographie simple «normale»peut être faussement rassurante. Lamise en évidence d’une herniediscale réclame une IRM ou uneTDM, à réaliser dès que letraitement conservateur a échoué.

C8

IRM [0] ou TDM[II]

Non indiqué enpremièreintention[B]

L’IRM est généralement préférée(champ de visualisation plus large,cône, évolution postopératoire, etc.)et permet d’éviter l’irradiation. IRMou TDM nécessaire avant touteintervention (injection épidurale,par ex.). Pour les problèmespostopératoires, l’IRM estpréférable à la TDM.

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D. SystèmelocomoteurOstéomyélite RS [I] + MN [II]

ou IRM [0]Indiqué [B] La scintigraphie double/triple

phase du squelette est plus sensibleque la radiographie simple mais sesrésultats ne sont pas spécifiques etil peut falloir recourir à d’autresexamens de MN spécialisés, avecd’autres isotopes. L’IRM avecsuppression de graisse est de plusen plus considérée comme l’examenoptimal.

D1

TDM [II] ouUS [ 0]

Examensspécialisés [C]

La TDM est utilisée pourl’identification de séquestres. LaTDM et l’échographie peuventindiquer le site approprié pour unebiopsie percutanée guidée.L’échographie peut être utile,notamment chez l’enfant, si descorps métalliques produisent desartéfacts affectant l’IRM / la TDMou si la MN donne des résultatsnon spécifiques en raison d’unechirurgie récente.

Tumeur osseuseprimitive

RS [I] Indiqué [B] Une radiographie simple permet decaractériser la lésion.

D2

IRM [0] ou TDM[II]

Examensspécialisés [B]

L’IRM est utile pour préciser lanature de la tumeur et nécessairepour en préciser le stade avantchirurgie; à réaliser avant toutebiopsie. La TDM permet de mieuxvisualiser les os en certains endroits(rachis, par ex.) et les petiteslésions; nécessaire en l’absenced’IRM. L’IRM est plus utile pourévaluer l’extension tumorale. Dansde nombreux cas de lésionsmalignes primitives, si laradiographie pulmonaire estnégative, pratiquer une TDMthoracique pour évaluer lesmétastases pulmonaires (voir L41).Ces recommandations s’appliquentà l’adulte et l’enfant.

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Tumeur primitiveconnue ? Métastasesosseuses

MN [II] Indiqué [B] La MN permet l’étude du squelettedans son intégralité et, bien quemoins spécifique, est beaucoup plussensible que la radiographie simple.Des radiographies simpleslocalisées peuvent être nécessairespour exclure d’autres causesd’augmentation de l’activité(maladie dégénérative, par ex.).Dans le cancer de la prostate, desmarqueurs biochimiques (antigènesprostatiques) permettentéventuellement de suivre laprogression de l’atteinte dusquelette. La MN peut aussi aider àcaractériser la lésion (ostéomeostéoïde, par ex.) et à en assurer lesuivi.

D3

Examen dusquelette [II]


IRM [0] Examenspécialisé [C]

L’IRM est plus sensible etspécifique que la MN, en particulierpour les lésions médullaires, mais lechamp de visualisation est limité.

Masse des partiesmollesTumeurRécidive

IRM [0] Indiqué [B] L’IRM est préférable à la TDM pourexclure, détecter et préciser le stadedes tumeurs des parties molles(meilleure résolution en densité,possibilité de technique multicoupe,détermination des pédiculesneurovasculaires et atteinte desmuscles / des loges musculaires).La TDM détecte mieux lescalcifications. Intérêt croissantsuscité par l’échographie pourcertaines localisations anatomiques.L’IRM est reconnue comme unexamen de premier ordre pourdétecter d’éventuelles récidivesmême si l’échographie a sespartisans et peut servir pour lesbiopsies. Envisager la MN (TEP,par ex.).

D4

Douleur osseuse RS [I] Indiqué [B] Uniquement pour la visualisationlocale de zones symptomatiques.

D5

MN [II] ouIRM [0]

Indiqué [B] Si les symptômes persistent et queles radiographies simples sontnégatives.

Myélome Examen dusquelette [II]

Indiqué [C] Pour identifier et préciser le stadedes lésions susceptibles debénéficier d’une radiothérapie.Pendant le suivi, l’examen peut êtretrès limité.

D6

MN [II] Non indiquéhabituellement[B]

La scintigraphie du squelette estsouvent négative et sous-estimel’étendue de la maladie; envisagerdes études de la moelle osseuse.

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L’IRM est très sensible même si ellese limite au rachis, au bassin et auxfémurs proximaux. Particulièrementutile dans le cas de myélomes sanssécrétions ou de raréfaction osseusediffuse. Peut servir pourl’évaluation et le suivi des massestumorales.

Maladie osseusemétabolique

Examen dusquelette [II]


Les analyses biologiques sontgénéralement suffisantes. Sil’imagerie est toutefois nécessaire,mieux vaut la limiter (mains,radiographies simples, bassin etrachis lombaire de profil). Il peutfalloir pratiquer uneostéodensitométrie (voir D9).

D7

MN [II]Indiqué (C) En cas de complications, la

scintigraphie du squelette est trèsindiquée.

Ostéomalacie RS [0] Indiqué [B] Pratiquer une radiographie localepour déterminer la cause d’unedouleur localisée ou si la lésiondonne une image douteuse à lascintigraphie.

MN [II] Examenspécialisé [C]

La MN permet de constater uneaugmentation d’«activité» etcertaines complications locales.Une ostéodensitométrie peut êtrenécessaire (voir D9).

D8

Douleurtassementostéoporotique

RS [II] latérale durachis dorsal etlombaire

Indiqué [B] Les incidences de profildémontrent l’existence de fracturespar compression. La MN ou l’IRMsont plus utiles pour distinguer lesfractures récentes des fracturesanciennes et permettent en outred’exclure les fracturespathologiques.L’ostéodensitométrie(absorptiométrie biphotonique ouTDM quantitative) fournit desmesures objectives de la teneur desos en matière minérale et peut êtreutile en cas de maladie osseusemétabolique (voir D7, D8).

D9

Arthropathie, stadeinitial

RS [I] del’articulationatteinte

Indiqué [C] Peut être utile pour déterminer lacause, même si l’érosion estgénéralement une manifestationtardive.

D10

RS [I] desmains/pieds

Indiqué [C] Pour les patients chez lesquels unearthrite rhumatoïde est suspectée,une radiographie des pieds permetde détecter des érosions même si laou les main(s) présentant dessymptômes semble(nt) normale(s).

RS [II] deplusieursarticulations


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US [0] ou MN [II]ou IRM [0]


Tous ces examens peuvent montrerune synovite aiguë. La MN montrela distribution et l’IRM le cartilagearticulaire.

Arthropathie,période d’état

RS [I] Non indiquéhabituellement[C]

Les spécialistes ont besoin deradiographies pour décider de laconduite du traitement.

D11

Articulationscapulo-huméraledouloureuse

RS [I] Non indiqué enpremièreintention[C]

Les évolutions dégénératives auniveau des articulations acromio-claviculaires et de la coiffe desrotateurs sont courantes. Pratiquerune radiographie plus précoce, siune calcification des tissus mousest suspectée.

D12

Prothèsedouloureuse

RS [I] + MN [II] Indiqué [B] Une exploration par MN avec unrésultat normal exclut la plupartdes complications tardives.D’autres examens de MNspécialisés permettent de savoir sila douleur est d’origine infectieuseou due à un descellement de laprothèse.

D13

US [0] oufluoroscopie[II]


Généralement couplé à uneaspiration/biopsie/arthrographie.On recourt de plus en plus à cetype d’intervention, qui permet undiagnostic de certitude.

Traumatisme del'épaule


Bien qu’il s’agisse d’un diagnosticclinique, l’imagerie est indiquéelorsqu’une chirurgie est envisagée etqu’un bilan anatomique précis estnécessaire. Mais on peut aussitrouver des modificationsdégénératives, fréquentes chez lespersonnes asymptomatiques.

D14

US [0] Examenspécialisé [B]

Le traumatisme sous-acromial ouacromio-claviculaire est unprocessus dynamique dontl’évaluation peut être réalisée paréchographie.

Épaule instable TDMarthrographie[II]


Les deux techniques permettent debien visualiser le bourreletglénoïdien et la cavité synoviale.Certaines techniques de RM à écho-planar montrent bien le bourreletsans recours à une arthrographie.

D15

RM arthrographie[0]


Déchirure de lacoiffe des rotateurs

Arthrographie [II]ou US [0] ou IRM[0]


Indication largement conditionnéepar les compétences disponibles etles techniques opératoiresenvisagées. Les trois techniquesdétectent l’existence de déchiruresau niveau de la coiffe des rotateurs.

D16

Lésion desarticulations sacro-iliaques (SI)

RS desarticulations SI[II]

Indiqué [B] Peut aider à rechercher unearthropathie séronégative. Lesarticulations SI sont généralementbien visibles sur un cliché PA durachis lombaire.

D17

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IRM [0] ou MN[II] ou TDM [II]


L’IRM, la MN ou la TDM sontindiquées si les radiographiessimples sont douteuses; l’IRMn’entraîne aucune irradiation.

Douleur de lahanche : mouvementcomplet possible(chez l’enfant, voirsection M)

RS du bassin [I] Non indiquéhabituellement[C]

La radiographie simple ne s’imposeque si les symptômes et signespersistent ou en cas d’antécédentscomplexes (par exemple, risque denécrose ischémique; voir D20).N.B.: cette recommandation nes’applique pas à l’enfant.

D18

Douleur de lahanche : mouvementlimité (chez l’enfant,voir section M)

RS du bassin [I] Non indiqué enpremièreintention[C]

Symptômes souvent transitoires.Pratiquer une radiographie si lapose d’une prothèse de la hancheest à envisager ou si les symptômespersistent. La TEP peut être utile sila radiographie, l’IRM et la MNclassique sont normales. N.B.: cetterecommandation ne s’applique pasà l’enfant.

D19

Douleur de lahanche:nécrose ischémique

RS du bassin [I] Indiqué [B] Le résultat est anormal si lamaladie est installée.

D20


L’IRM est utile si la RS est normale,surtout chez les patients à hautrisque. La MN et la TDM peuventaussi fournir des informations.

Douleur du genou:sans blocage nilimitation dumouvement

RS [I] Non indiquéhabituellement[C]

Les symptômes ont généralementleur origine dans les parties molleset la radiographie est donc inutile.Les modifications dues auvieillissement sont courantes. Desradiographies sont nécessaires si lachirurgie est envisagée.

D21

Douleur du genou:avec blocage oulimitation dumouvement ouépanchement (corpsétranger superficiel)

RS [I] Indiqué [C] Pour l’identification de corpsétrangers radio-opaques.

D22

Douleur du genou:arthroscopieenvisagée


L’IRM peut faciliter la prise dedécision concernant l’opportunitéd’une arthroscopie. Même si lepatient présente des anomaliescliniques probantes et justifiant uneintervention, le chirurgien peutvouloir s’appuyer sur une IRMpréopératoire pour identifier deslésions non suspectées.

D23

Hallux valgus RS [I] Examenspécialisé [C]

Pour un bilan préopératoire. D24

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Fasciite plantaireÉpine calcanéenne


Les épines plantaires sont souventdétectées par hasard. La cause dela douleur est rarement identifiablepar la radiographie. Les US, la MNet l’IRM sont plus sensibles s’ils’agit de visualiser une évolutioninflammatoire mais la majorité despatients peuvent être traités sansrecourir à l’imagerie.

D25

E. SystèmecardiovasculaireDouleur thoraciquerétrosternale:infarctus dumyocarde

RP [I] Indiqué [B] La RP ne doit pas retarderl’admission dans une unitéspécialisée, mais elle permetd’évaluer la taille du cœur, unœdème pulmonaire, etc. et d’exclured’autres causes. Un cliché pris dansle service est préférable. Les autresexamens d’imagerie requièrent unavis spécialisé (MN,coronarographie, etc.) et le choixdépend de la politique locale. LaMN renseigne sur la perfusionmyocardique et sur la fonctionventriculaire. Intérêt croissant pourl’IRM.

E1

Douleur thoracique:dissection de l’aorte:aiguë

RP [I] Indiqué [B] Principalement indiqué pour exclured’autres causes et rarement pourposer le diagnostic.

E2

TDM [III] ou US[0] ou IRM [0]

Indiqué [B] Consulter les radiologues sur place.Avis très divergents. Les appareilsde TDM modernes donnent desrésultats très précis. Associationfréquente avec une échographietransthoracique ou, mieux,transœsophagienne. L’IRM, sansdoute le procédé le plus précis, estde plus en plus utilisée en dépit desproblèmes logistiques et descontraintes inhérentes à certainsappareils de réanimation.L’angiographie est rarementnécessaire, à moins que les examensprécités n’aient livré des résultatsdouteux.

Dissection del’aorte: chronique


L’IRM est l’examen le plus indiquépour en évaluer l’extensionlongitudinale. Échographietransœsophagienne et TDMrecommandées.

E3

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Embolie pulmonaire MN [II] ou TDM[III]

Indiqué [B] Interprétation avec une RPsimultanée. Des résultats douteux(probabilité intermédiaire, par ex.)peuvent conduire à faire d’autresrecherches. Certains centresrecourent à l’échographie pourvisualiser un thrombus dans lesveines des membres inférieurs, cequi apporte une confirmation. S’ilest normal, un examen de MN avecperfusion exclut l’emboliepulmonaire dans la majorité descas. La TDM hélicoïdale est deplus en plus utilisée en premièreintention, surtout chez les patientssouffrant déjà d’une maladiecardiorespiratoire, et avant uneangiographie pulmonaire.

E4

Péricarditeépanchementpéricardique

RP [I] Indiqué [B] Peut être normal; volume/effet del’épanchement non déterminé.

E5

US [0] Indiqué [B] Extrêmement précis: peut êtreréclamé en urgence en cas detamponnade; peut indiquer lemeilleur accès pour un drainage. LaTDM est quelquefois nécessairepour détecter une calcification,compartimentalisation, etc.

Suspicion decardiopathievalvulaire

RP [I] etéchocardiographie[0]

Indiqué [B] Utilisé pour le bilan initial et en casd’évolution du tableau clinique.

E6

Détérioration de lafonction cardiaquedans les suites d’uninfarctus dumyocarde.

Échocardiographie[0]

Indiqué [B] L’échographie permet de visualiserdes complications curables (C.I.V.,rupture papillaire, anévrysme, etc.).

E7

Suivi des patientssouffrant d’unecardiopathie oud’hypertension

RP [I] Non indiquéhabituellement[B]

Seulement en cas d’évolution dessymptômes, si la comparaison avecla RP initiale peut être utile.

E8

Anévrysme del’aorte abdominale

US [0]aorte

Indiqué [A] Utile pour le diagnostic, ladétermination du diamètre maximalet le suivi. La TDM est préférable siune fuite est suspectée mais nejustifie pas de retarder uneintervention urgente.

E9

TDM [III] ou IRM[0]

Indiqué [A] La TDM et l’IRM permettent devisualiser les rapports del’anévrisme avec les artères rénaleset iliaques. Ces examens sont deplus en plus demandés pour obtenirdes informations anatomiquesdétaillées car la pose de prothèses(ou de «stents» car ce terme estcouramment employé en radiologieinterventionnelle, même s’il s’agitd’un terme anglais) par voiepercutanée est envisagée de plus enplus souvent.

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Thrombose veineuseprofonde

US [0]veines des membresinférieurs

Indiqué [A] Meilleure sensibilité avec unDoppler couleur. La plupart desthrombi cliniquement significatifssont détectés. On dispose d’uneexpérience de plus en plusimportante en matièred’échographie pour les thrombi desveines surales. L’échographie peutrévéler d’autres lésions.

E10

Phlébographie [II] Non indiquéhabituellement[C]

Divergences marquées selon lescompétences en échographie et lastratégie thérapeutique locale.

Ischémie dans unmembre inférieur

Angiographie [III] Examenspécialisé [A]

La technique d’imagerie doit êtrechoisie en concertation avec leschirurgiens vasculaires, car elledépend du type d’interventionthérapeutique envisagée.L’échographie est utilisée danscertains centres comme exameninitial. Le recours à la TDMhélicoïdale et à l’IRM se développe.

E11

Évaluation dumyocarde

MN [III] Indiqué [A] L’examen de MN est l’examen deréférence pour évaluer l’irrigationdu myocarde. L’IRM cardiaquen’est disponible que dans certainscentres.

E12

F. ThoraxDouleur thoraciquenon spécifique

RP [I] Non indiquéeen premièreintention[C]

Dans le cas d’affections comme lesyndrome de Tietze, la RP estnormale. Elle sert principalement àrassurer le patient.

F1

Traumatismethoracique

RP [I] Non indiquéehabituellement[C]

La visualisation d’une fracture descôtes consécutive à un légertraumatisme ne modifie pas laconduite du traitement (voirTraumatismes, section K).

F2

Contrôle médicalavant embauche oudépistage

RP [I] Non indiquéehabituellement[B]

Non justifiée sauf pour quelquescatégories à haut risque (immigrés àrisque n’ayant pas subi de RPrécente). Certaines RP sont exigéesdans le cadre professionnel (diverscas) ou de l’immigration (catégorie2 au Royaume-Uni).

F3

Préopératoire RP [I] Non indiquéehabituellement[B]

Sauf avant une chirurgiecardiopulmonaire, dans le casd’une admission probable en soinsintensifs, si la malignité estsuspectée, ou bien la tuberculose.Les anesthésistes peuvent aussidemander des RP pour les patientsdyspnéïques, ceux qui présententune cardiopathie ou sont très âgés.De nombreux patients souffrantd’une cardiopathie disposent d’uneRP récente; il est généralementinutile d’en refaire une.

F4

Infection des voiesrespiratoiressupérieures

RP [I] Non indiquéehabituellement[C]

F5

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Obstructionchronique des voiesaériennes ou asthme;suivi

RP [I] Non indiquéehabituellement[B]

Uniquement en cas de modificationdes symptômes.

F6

Pneumonie chezl’adulte: suivi (chezl’enfant, voir sectionM)

RP [I] Indiquée [A] Pour confirmation de ladésobstruction, etc. Il faut attendreau moins 10 jours avant derenouveler l’examen car ladésobstruction peut être longue(surtout chez le patient âgé).

F7

Épanchementpleural

RP [I] Indiquée [B] Un épanchement peu importantpeut passer inaperçu, en particuliersur une RP de face.

F8

US [0] Indiquée [B] Pour connaître la consistance dufluide ou guider une aspiration. LaTDM peut être nécessaire pour unelocalisation plus précise,l’évaluation de composants solides,etc.

Hémoptysie RP [I] Indiquée [B] Vue PA + latérale F9

TDM [III] Examenspécialisé [B]

De nombreux centres recourent à laTDM puis procèdent à unebronchoscopie; il est de plus enplus fréquent de commencer parune TDM (voir Cancer, L7). En casd’hémoptysie massive, envisagerune artériograhie bronchique.

Patient en soinsintensifs/unitéd’hémodialyse

RP [I] Indiquée [B] Une RP est plus particulièrementutile lorsque les symptômes ontévolué ou après la suppression /mise en place d’un appareil.L’intérêt d’une RP quotidiennesystématique est de plus en plusremis en cause.

F10

Affectionpulmonaire occulte

TDM [II] Indiquée [B] La TDM à haute résolution peutrévéler des anomalies invisibles à laRP, en particulier une maladieinterstitielle.

F11

MN [II] Examenspécialisé [B]

L’examen de MN permet d’évaluerle retentissement fonctionnelrespiratoire (mesure de laperméabilité lors d’une alvéolite) etde surveiller les effets de lathérapie.

F11

G. Système gastro-intestinalTractus gastro-intestinal

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Troubles de ladéglutition

Déglutition Ba [II]

MN [I]

Indiqué [B]


Les explorations au sulfate debaryum restent recommandéesavant une éventuelle endoscopie;elles permettent une localisationexacte des lésions et montrent ledegré d’obstruction causé par lasténose et sa longueur. Les partiesmolles et les recessus sont bien misen évidence. Les rétrécissementstrès modérés peuvent être mis enévidence en étudiant la déglutitiond’un «marshmallow»(tout le mondeconnait le Marshmallow en Franceen revanche la boule de guimauveest inconnue) (ou autre). Unefluoroscopie détaillée ou un examende MN est nécessaire pour détecterdes troubles de la motilité. Si undysfonctionnement pharyngé estsuspecté, la déglutition peut êtrefilmée en vidéo, en liaison avec desorthophonistes.

G1

Douleur thoraciqueHernie hiatale oureflux

Déglutition /repasBa [III]


Bien que la déglutition barytée soitutile pour visualiser une hernie, desreflux et leurs complications, ellen’est pas obligatoire pour tous lespatients. Les reflux sont courants etne sont pas nécessairement la causerecherchée. La MN peut être tropsensible; la surveillance du pH estgénéralement considérée comme lamesure «par excellence» des refluxacides mais ne fournit aucuneinformation anatomique. Lemeilleur moyen de détection de lamétaplasie et de l’œsophagite estl’endoscopie, qui permet en outreune biopsie. Les explorations ausulfate de baryum sont de plus enplus pratiquées (seulement) avantune chirurgie antireflux.

G2

Perforationœsophagienne

RP [I] Indiquée [B] Une RP peut suffire, sauf s’il fautune localisation précise avant uneéventuelle chirurgie.

G3

Déglutition [II] Examenspécialisé [B]

La déglutition doit s’effectuer avecdes produits de contrastehydrosolubles et non ioniques.Certains centres recourent à laTDM.

Saignements gastro-intestinaux aigus:hématémèse

RA[ASP] [II] Non indiquéhabituellement[B]

Sans intérêt. G4

Explorations Ba[II]

Non indiquéhabituellement[A]

L’endoscopie permet un diagnosticdes lésions gastro-intestinalessupérieures, l’injection des varices,etc. Les explorations au sulfate debaryum gènent l’angiographie.

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MN [II] (étude desérythrocytes)


Après une endoscopie. La MN peutdétecter des hémorragies infimes(hémorragie veut déjà direflux/fuite sanguine), de l’ordre de0,1 ml/min; elle est plus sensibleque l’angiographie. L’étude desérythrocytes est toutparticulièrement utile pour lessaignements intermittents.

Angiographie [III] Examenspécialisé [B]

Lorsque des saignementsincontrôlables font envisager unechirurgie ou une intervention(d’hémostase) (embolisation, parex.).

Dyspepsie chez lepatient encore jeune(moins de 45 ans,par ex.)

Imagerie(T.O.G.D. [II]/endoscopie [0])


La plupart des patients de moinsde 45 ans peuvent bénéficier, sansexamens complexes préalables,d’un traitement médicamenteuxd’essai (antiulcère ou antireflux).Pour ceux dont les symptômespersistent, réaliser un T.O.G.D. ouune endoscopie. Les autres signesde gravité suggérant la nécessitéd’un examen précoce sont, entreautres, l’amaigrissement incontrôlé,l’anémie, l’anorexie, les saignementsgastro-intestinaux, les douleursnécessitant une hospitalisation, laprise d’anti-inflammatoires nonstéroïdiens, les vomissements,l’absence d’amélioration après untraitement chez les patients avecHelicobacter pylori.

G5

Dyspepsie chez lepatient plus âgé(plus de 45 ans, parex.)

Imagerie(T.O.G.D. [II]/endoscopie [0])

Indiqué [C] L’endoscopie est souvent l’examenpratiqué en première intention maisle T.O.G.D. demeure une optionraisonnable. L’un des deuxexamens doit être envisagé si lessymptômes persistent après unrésultat négatif au premier. Leprincipal objectif est la détectionprécoce d’un cancer, en particulierde tumeurs sous-muqueuses.

G6

Suivi d’un ulcère Explorations Ba[II]


La cicatrisation empêche uneévaluation précise. L’endoscopieest préférable pour confirmer uneguérison complète et obtenir desbiopsies (Helicobacter pylori, etc.)si nécessaire. Certains centreseffectuent des études en MN(analyse d’haleine au carbone 14)pour évaluer l’effet du traitementsur le Helicobacter pylori.

G7

Antécédents(récents) de chirurgietouchant le tractusgastro-intestinalsupérieur

Étude avec unopacifianthydrosoluble (II)

Indiqué [B] Pour évaluer l’anastomose et letransit jusqu’à l’intestin grêle.

G8

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Antécédents(anciens) dechirurgie touchant letractus gastro-intestinal supérieur

Exploration Ba[II]


La meilleure évaluation de laportion gastrique résiduelle esteffectuée par endoscopie (gastrite,ulcération, tumeur récidivante, etc.).Une visualisation par coupes (US,TDM, etc.) peut être nécessairepour évaluer une maladieextramurale. L’échographieendoscopique peut démontrer unetumeur sous-muqueuse récidivante.

G9


La MN peut fournir des donnéesfonctionnelles sur l’évacuation.

Saignementsintestinaux,chroniques ourécurrents

Exploration Ba dugrêle [II]

Non indiqué enpremièreintention[C]

Uniquement après une imagerie destractus supérieur et inférieur(explorations au sulfate de baryumou endoscopie)

G10

MN [II] (étude desérythrocytes ouétude de Meckel)et/ou angiographie[III]


Lorsque tous les autres examenssont négatifs.

Douleur abdominaleaiguëperforationocclusion

RP [I] (stationverticale)et ASP [II]

TDM [II]

Indiqué [B]


Pratiquer un ASP en décubitus pourvisualiser l’air libre si la RP est endécubitus dorsal (DD). un ASP enDD suffit généralement pour établirun diagnostic et détecter le niveauanatomique de l’occlusion.Envisager un ASP en stationverticale si un ASP en DD estnormal mais que l’occlusion estfortement suspectée en raison dutableau clinique. Recours de plus enplus fréquent à la TDM(localisation et cause del’occlusion).

G11

Occlusion del’intestin grêle

Exploration avecproduits decontraste [II] ouTDM [III]


Les explorations au moyen deproduits de contraste iodés nonioniques permettent de déterminersi l’occlusion est complète et de lalocaliser. Certains centres utilisentla TDM pour déterminer le degréd’obstruction et sa cause probable.

G12

Occlusion du grêle:chronique ourécurrente


Indiqué [B] Le transit baryté du grêle parintubation (enteroclyse) est laméthode la plus indiquée.

G13

Maladie de l’intestingrêle suspectée(maladie de Crohn,par ex.)


Indiqué [C] Le transit baryté classique tend àdélivrer une dose de rayonnementinférieure par rapport à la doseinduite par le transit baryté du grêlepar intubation. Certains centresrecourent à l’échographie et/ou laTDM pour évaluer la paroiintestinale.

G14

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MN (étude desleucocytes) [III]


La scintigraphie avec marquage desleucocytes montre l’activité et ledéveloppement de la maladie.Examen complémentaire àl’exploration barytée. La TDM etl’IRM sont réservées auxcomplications.

Tumeur colique oumaladieinflammatoire:douleur,saignements,modification dutransit intestinal,etc.

Lavement Ba [III] Indiqué [B] N.B.: l’étude en double contrasten’est utile que si l’intestin a étéconvenablement préparé. En outre,tous les patients doivent subir unexamen du rectum pour vérifier lafaisabilité d’un lavement baryté etl’absence d’une tumeur du rectumpérinéal. Il est recommandé depratiquer une sigmoïdoscopie avantle lavement baryté. Après unebiopsie à l’emporte-pièce avecsigmoïdoscope rigide, attendre 7jours pour un lavement baryté. Lesbiopsies prélevées pendant uneexploration avec sigmoïdoscopeflexible sont généralementsuperficielles et le risque deperforation est faible (attendre sipossible 48 heures). Certainscentres envisagent d’abord unecoloscopie, réservant le lavementbaryté pour des examens délicatsou partiels. Certains centresrecourent à la TDM pour lespatients âgés fragiles. Bien que lesyndrome du côlon irritable soit lacause la plus fréquente d’unemodification du transit intestinal, ilfaut un lavement baryté ou unecoloscopie pour exclure d’autreséventualités.

G15

Occlusion du colon:aiguë

Lavement [III] Examenspécialisé [B]

Une étude en simple contraste(avec, si possible, un agent decontraste hydrosoluble) permet devisualiser la zone rétrécie etd’exclure une «pseudo-occlusion».Certains centres recourent à laTDM, qui peut éventuellementindiquer la cause probable duproblème.

G16

Maladieinflammatoire ducôlon:

ASP [II] Indiqué [B] Examen souvent suffisant pour uneévaluation.

G17

MN (étude desleucocytes) [III]

Indiqué [B] L’étude des leucocytes marqués estla plus indiquée. Elle montrel’activité et le développement de lamaladie.

Lavement Ba [III] Non indiquéhabituellement[B]

Le lavement baryté est dangereuxen cas de colectasie; dans certainscas, pratiquer un lavement sanspréparation, après discussion avecles radiologues.

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Maladieinflammatoire ducôlon: suivi à longterme

Lavement Ba [III] Non indiquéhabituellement[B]

La coloscopie est préférable pouridentifier l’apparition d’uncarcinome chez les patients à hautrisque, bien que le lavement barytésoit encore souvent utilisé, enparticulier après une chirurgieintestinale complexe. Le lavementbaryté est aussi préférable pourl’évaluation des fistules, etc.

G18

Problèmesabdominaux engénéralDouleur abdominaleaiguë; (justifiant unehospitalisation etune éventuellechirurgie)

ASP [II] et RP enstation verticale [I]

Indiqué [B] La politique locale détermine lastratégie. un ASP en DD (pour lalocalisation des gaz) suffitgénéralement. L’ASP en stationverticale n’est pas indiquéhabituellement. Pour ces troublescliniques, la TDM est de plus enplus utilisée comme examen «dedébrouillage». L’échographie estlargement utilisée comme techniquepréliminaire.

G19

Masse palpable ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

G20

US [0] Indiqué [B] L’échographie répondhabituellement aux questions et safiabilité est très grande chez lespatients minces, au niveau duquadrant supéro-externe droit et dubassin.

TDM [III] Indiqué [A] La TDM est une autre possibilité,utile pour exclure des lésions;particulièrement efficace chez lespatients plus corpulents.

Malabsorption Lavement Ba dugrêle [II]


Le recours à l‘imagerie n’est pasimpératif pour diagnostiquer unemaladie cœliaque mais peut êtreindiqué en cas de diverticulosejéjunale ou lorsque la biopsie estnormale/douteuse. La TDM peutêtre préférable si un lymphome estsuspecté.

G21

MN [I] Examenspécialisé [B]

Divers examens en MN permettentd’établir le diagnostic demalabsorption. Certains ne sontpas radiologiques (analysed’haleine, par ex.).

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Appendicite Imagerie Examenspécialisé [C]

Politiques locales très diverses enfonction des équipements et descompétences disponibles, et del’habitus du patient. L’appendiciteest en général un diagnosticclinique. Dans des cas douteux,l’imagerie (échographie avecpression graduelle, par ex.) peut ladistinguer de lésionsgynécologiques. C’est aussi le casde la MN (étude des leucocytes) etde la TDM appendiculaire.Échographie préférable chezl’enfant et la femme jeune.

G22

Constipation (chezl’enfant, voir sectionM)

ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

Une quantité importante dematières fécales peut être visualiséechez de nombreux adultes sains;bien qu’on puisse l’attribuer à untransit lent, un ASP ne suffit paspour en évaluer la gravité. Il peuttoutefois aider certains spécialistes(gériatres, par ex.) à étudier desconstipations rebelles.

G23

Infection (ce termeest le plus courant,sinon Sepsis, plusrarement utilisé,jamais sepsie)abdominale; fièvred’origine inconnue

US [0] ou TDM[III] ou MN [III]

Indiqué [C] Consulter un radiologue. Le choixde l’examen dépend beaucoup deséquipements et compétencesdisponibles. L’échographie estsouvent pratiquée en priorité(rapidité, coût) et peut êtredécisive, en particulier s’il existedes signes de localisation;spécialement efficace au niveau desespaces sous-phréniques/sous-hépatiques et du bassin.Globalement, la TDM estprobablement le meilleur examen, àl‘issue duquel les infections ou lestumeurs sont généralementidentifiées ou exclues. Elle permetégalement une biopsie des nodulesou des tumeurs et le drainage decollections (surtout de collectionspostopératoires récentes). La MNest particulièrement efficace enl’absence de signes de localisation:l’étude de leucocytes marqués estefficace pour les infectionspostopératoires chroniques; legallium s’accumule dans les zonesoù se trouvent les tumeurs(lymphomes, par ex.) et lesinfections.

G24

Foie, vésicule biliaire& pancréas

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Métastaseshépatiques

US [0]

TDM [II] ou IRM[0]

Indiqué [B]


La majorité des métastases est miseen évidence par l’échographie, quipermet également de réaliser unebiopsie. L’échographie est lepremier examen à pratiquer maisles métastases peuvent présenter lamême réflexivité que le parenchymehépatique et, donc, passerinaperçues. La TDM/IRM sontutilisées à des fins d’exclusion,lorsque l’échographie est douteuseou normale en dépit de la clinique,lorsqu’une classification tumoralecomplète est requise ou lorsqu’unerésection hépatique est prévue (voiraussi Cancer, L13). Intérêt récentpour la TDM hélicoïdale en deuxtemps (phases vasculaires précoceet tardive) IRM de plus en plusutilisée. Intérêt récent pour la MN(analogues de la somatostatine etTEP).

G25

Hémangiomehépatique (àl’échographie, parex.)

IRM [0] ou TDM[III]

Indiqué [B] L’IRM, la TDM et la MN sont desexamens fiables permettant demieux visualiser les caractéristiquesde l’hémangiome et de nombreusesautres lésions hépatiques isolées.

G26

MN (étude desérythrocytes) [III]


Ictère US [0] Indiqué [B] Bonne détection de la dilatationdes voies biliaires. La dilatationpeut toutefois être infime en casd’obstruction naissante ou decholangite sclérosante. Permet devisualiser les calculs biliaires et laplupart des formes de maladieshépatiques, ainsi que le degré et lacause des obstructions du canalcholédoque. Discuter des examenssuivants (TDM, CPRE, CPRM, etc.)avec un radiologue.

G27

Pathologie biliaire,(calculs, par ex.)


La radiographie simple ne permetde visualiser que 10 % environ descalculs.

G28

US [0] Indiqué [B] L’échographie permet d’étudieraussi d’autres organes. Lacholécystographie est aujourd’huirarement nécessaire (mauvaisclichés échographiques, par ex.). LaTDM/l’endoscopie peut permettreune délimitation plus précise.Intérêt croissant pour la CPRM.

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La scintigraphie biliaire montrel’obstruction du canal cystiquedans les cholécystites aiguës.Également utile en cas decholécystite chronique.

Pancréatite: aiguë ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

À moins que le diagnostic ne soitincertain, auquel cas un ASP estpratiqué pour exclure d’autrescauses possibles de douleursabdominales aiguës (voir G19).Certains patients admis pour unepancréatite aiguë souffrent en faitd’une pancréatite chronique, quipeut entraîner une calcificationvisible à l’ASP.

G29

US [0] Indiqué [B] Pour visualiser des calculs et pourdiagnostiquer et suivre l’évolutiond’un pseudokyste; particulièrementefficace chez les patients minces.

TDM [III] ou IRM[0]


Réservé aux cas cliniques sévères(pour évaluer l’étendue de lanécrose), chez les patients nerépondant pas au traitement oupour lesquels le diagnostic estincertain. La TDM peut aider àpronostiquer la morbidité et lamortalité. Certains centresrecourent à la TDM, en particuliersi un suivi régulier est à prévoir.

Pancréatite:chronique

ASP [II] Indiqué [B] Pour visualiser la calcification. G30

US [0] ou TDM[IV]

Indiqué [B] L’échographie peut être décisivechez les patients minces. La TDMpermet de visualiser la calcificationde manière efficace.

CPRE [II] ouCPRM [0]


La CPRE permet de visualiser lamorphologie des voiespancréatiques mais le risque depancréatite aiguë est considérable,d’où l’intérêt récent pour la CPRM.

Fuite biliairepostopératoire

MN [II] Indiqué [C] L’échographie permethabituellement de visualiserl’origine anatomique des collections,etc. L’examen de MN (99m Tcacide iminodiacétique) montrel’activité à l’endroit de la fuite.CPRM également utilisée. La CPREmontre l’origine anatomique de lafuite et peut permettrel’intervention (stent [ouprothèse,c.f.E.9.] biliaire, par ex.).

G31

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Tumeurpancréatique (ou:«du» pancréas)

US [0]

TDM [III] ou IRM[0]

Indiqué [B] Spécialement indiqué chez lespatients minces et pour les lésionsde la tête et du corps du pancréas .Recours de plus en plus fréquent àl’échographie endoscopique etlaparoscopique. La TDM (ou l’IRM)est efficace avec des patients pluscorpulents et lorsque l’échographieest douteuse ou qu’uneclassification tumorale précise estnécessaire. CPRE/CPRM égalementindiquées. La MN (TEP, par ex.)peut permettre de distinguer entrecarcinome et pancréatite.

Tumeurlangerhansienne

Imagerie Examenspécialisé [B]

Si les analyses biologiques sontpositives, pour localiser la tumeur.L’IRM apparaît comme le meilleurexamen, même si la TDMhélicoïdale en phase artérielle estune technique prometteuse. Laplupart des centres cherchent àobtenir deux examens positifsavant une intervention (etchoisissent entreTDM/MN/IRM/angiographie).L’échographie endoscopique ouperopératoire peut aussi être utile.

G33

H. Appareilsurologique, surrénalet uro-génital

Hématurie macro-ou microscopique

US [0] + ASP [II]ou UIV [II]

Indiqué [B] Les politiques locales varientfortement entre elles. Les stratégiesde recours à l’imagerie doivent êtrearrêtées par les néphrologues eturologues locaux. Dans denombreux centres, on commencepar une échographie associée à uneradiographie abdominale. Si lesexamens sont négatifs, l’UIV resteindiquée pour les patients souffrantd’hématurie macroscopiquepersistante ou, au-delà de 40 ans,d’hématurie microscopique.Inversement, en cas d’UIV et decystoscopie normales mais desaignement persistant, le patientdevra subir une échographie; eneffet, l’UIV peut méconnaître unetumeur rénale tandis quel’échographie peut révéler une lésionvésicale invisible à la cystoscopie.Utilisation accrue de l’IRM.

H1

Hypertension (sansnéphropathieavérée)

UIV [II] Non indiquéhabituellement[A]

L’UIV ne détecte pas les sténosesdes artères rénales. Voir H3.

H2

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Hypertension: chezle jeune adulte ou lespatients rebelles autraitement médical

US [0] reins Indiqué [B] Pour évaluer la taille respective desreins et l’aspect du parenchyme.L’échographie Doppler n’est pasassez sensible pour le dépistage.

H3

MN [II] néphro-gramme

Indiqué [B] Le néphrogramme sous captoprilest une méthode confirmée pour ladétermination des sténoses desartères rénales avec retentissementfonctionnel important.

Angiographie(ASN [III],ATDM [III] ouARM [0])


Pour mettre la sténose en évidenceavant une chirurgie ou uneangioplastie éventuelle.

Insuffisance rénale US [0] + ASP [II] Indiqué [B] Pour visualiser les dimensions, lastructure, l’obstruction du rein, etc.N.B: une échographie normalen’exclut pas une obstruction.

H4

MN [II] Indiqué [B] Si nécessaire, le néphrogrammepermet d’évaluer l’irrigation, lafonction et l’obstruction rénales.

Colique néphrétique,douleurs lombaires

UIV [II] ou US[0] et ASP [II] ouTDM [III]

Indiqué [B] L’imagerie doit être pratiquée enurgence et en présence de ladouleur, car les signes radiologiquesdisparaissent rapidement après lepassage d’un calcul. Des clichésdifférés (jusqu’à 24 heures) peuventêtre nécessaires pour localiserl’obstruction. Une RA [ASP] simpleprésente peu d’intérêt. La TDMcomme l’échographie sont de plusen plus utilisées, en particulierlorsque des contre-indications liéesau produit de contraste existent.

H5

Calculs rénaux (enabsence de coliqueaiguë)

US [0] + ASP [II] Indiqué [C] un ASP permet d’assurer un suiviaprès une crise aiguë avec calculsmais sans complications. Une UIVpeut être nécessaire avant letraitement pour observerl’anatomie. La MN peut servir àdéterminer la fonction relative.

H6

Masse rénale US [0] Indiqué [B] L’échographie permet de distingueraisément les masses kystiques desmasses solides.

H7

ASP [II] + UIV[II]


La TDM ou l’IRM sont préférablespour approfondir l’évaluation. LaMN peut être utile pour déterminerla fonction rénale résiduelle.

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Prostatisme US 0] Indiqué [B] L’échographie permet aussid’évaluer le volume du hautappareil et de la vessie avant etaprès la miction, de préférence avecles débits, mais aussi de localiserles calculs vésicaux.

UIV [II] Non indiquéhabituellement[B]

H8

Malignitéprostatique


Échographie transrectale avecbiopsies échoguidées, après examenclinique. L’IRM et la TEP présententun certain intérêt dans ce cadre.

H9

Rétention urinaire US [0] Indiqué [C] Pour évaluer le haut appareil (aprèscathétérisme et suppression de ladistension vésicale), en particuliersi l’urémie reste élevée.

UIV [II]En généralcontre-indiqué[C]

H10

Masse ou douleurscrotale

US [0] Indiqué [B] Permet de distinguer les lésionsintratesticulaires des lésionsextratesticulaires.

H11

Torsion du testicule US [0] Examenspécialisé [C]

Le diagnostic de torsion estgénéralement clinique. Les examensd’imagerie ne doivent pas retarderl’exploration chirurgicale,prioritaire. L’échographie Dopplerpeut être utilisée, lorsque lesrésultats cliniques sont douteux(testicule postpubertaire).

MN [II] Examenspécialisé [C]

Les techniques de médecinenucléaire peuvent aider audiagnostic, mais des résultatsrapides sont essentiels.

H12

Infection urinairechez l’adulte (chezl’enfant, voir sectionM)

US [0] +ASP [II]ou UIV [II]


Dans la plupart des cas, aucuneinvestigation n’est nécessaire, saufen cas d’infections récidivantes, decoliques néphrétiques ou d’absencede réponse aux antibiotiques. Seuild’alerte légèrement inférieur pourl’examen des patients masculins.N.B.: ceci ne s’applique pas àl’enfant.

H13

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Tumeursmédulosurréna-liennes

TDM [III] ouIRM[0]


Même si l’échographie permetd’identifier ce type de lésion, laTDM et l’IRM fournissent ladélimitation la plus précise.L’imagerie est rarement indiquée enl’absence des marqueursbiochimiques caractéristiques de cestumeurs.

H14


La scintigraphie à la MIBG localiseles tumeurs fonctionnelles et s’avèretrès efficace pour localiser lesfoyers ectopiques et les métastases.

Lésionscorticosurréna-liennes, maladie deCushing et syndromede Conn

TDM [III], MN[IV] ou IRM [0]


Consulter les spécialistes locauxpour déterminer l’examen le plusapproprié. La TDM comme l’IRMpermettent une différenciation deslésions. La MN distingue lesadénomes fonctionnels et nonfonctionnels, à l’instar dedifférentes techniques d’IRM.

H15

I. Obstétrique etgynécologie

N.B.: le matérielnécessaire àl’échographietransvaginale (TV)devrait êtredisponible dans tousles services réalisantdes échographiespelviennes

Dépistage au coursde la grossesse

US [0] Indiqué [C] Il n’a pas été démontré que ledépistage échographique avaitmodifié la mortalité périnatale, saufen cas d’interruption médicale degrossesse en présence d’uneanomalie fœtale importante. Ledépistage apporte des informationsutiles sur les dates de grossesse etles grossesses multiples. Lesultrasons possèdent également unintérêt notoire pour l’évaluation duplacenta praevia et de la croissanceintra-utérine. Pour le suivi et laprise en charge d’une grossesse àhaut risque, le spécialiste peuts’aider de l’échographie Doppler del’artère ombilicale.Selon les pays,on observe d’importantesvariations dans l’usage desultrasons en obstétrique.

I1

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Suspicion degrossesse

US [0] Non indiquéhabituellement[C]

Les tests de grossesse sont les plusappropriés. L’échographie esttoutefois intéressante si l’onsuspecte une grossesse molaire.

I2

Suspicion degrossesse extra-utérine

US [0] Indiqué [B] Après un test de grossesse positif.Privilégier l’échographietransvaginale. Le Doppler couleuraméliore la sensibilité.

I3

Possibilité degrossesse non-viable

US [0] Indiqué [C] Réitérer éventuellementl’échographie au bout d’unesemaine (surtout si le sacgestationnel est inférieur à 20 mmou la longueur vertex-coccyx à 6mm). Test de grossesse nécessaire.En cas de doute sur la viabilité dufœtus, il est essentiel de retarderl’évacuation utérine.

I4

Suspicion de massepelvienne

US [0] Indiqué [C] Combinaison d’échographiestransabdominale et transvaginalesouvent nécessaire. Les ultrasonsdoivent confirmer la présence d’unelésion et déterminer l’organevraisemblablement en cause. VoirCancer, section L. L’IRM constituela meilleure exploration dedeuxième intention, quoique laTDM soit encore largement utilisée.

I5

Douleurs pelviennes,notammentsuspiciond’inflammation de larégion etd’endométriose

US [0] Indiqué [C] En particulier si l’examen cliniques’avère difficile, voire impossible.

I6


Peut s’avérer utile pour localiser lesprincipaux foyers d’endométriose.

Perte du stérilet US [0] Indiqué [C] I7


À moins que le stérilet ne soitinvisible à l’échographie utérine.

Fausses couches àrépétition

US [0] Indiqué [C] Révèle les principaux problèmescongénitaux et acquis.

I8

IRM [0] Examenspécialisé [C]

Complète l’échographie pourl’observation de l’anatomie utérine.Certains centres pratiquentl’hystérosalpingographie.

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Stérilité US [0] Indiqué [C] Pour la surveillance du folliculependant le traitement. Pour évaluerla perméabilité tubaire. Certainscentres utilisent l’IRM et/oul’hystérosalpingographie.

I9

Suspicion dedisproportioncéphalopelvienne

RS [II] pelvimétrie

IRM [0] ou TDM[II]


Examenspécialisé (C)

L’utilité de la pelvimétrie est deplus en plus contestée. La politiquelocale doit être définie en accordavec les obstétriciens. De plus,l’IRM ou la TDM doivent êtreemployées autant que possible, enprivilégiant l’IRM, qui évitel’exposition aux rayons X. Quant àla TDM, elle délivre une dosegénéralement inférieure à lapelvimétrie classique aux rayons X.

I10

J. Affectionmammaire

Patientesasymptomatiques

Dépistagemammaire

Mammographie [I] Indicationsdiverses

Les pays ont adopté différentesstratégies. Sujet non traité ici.

J1-4

Antécédentsfamiliaux de cancerdu sein

Mammographie [I] Examenspécialisé [C]

À l’heure actuelle, la méthode n’amontré aucun avantage et certainséléments indiquent même unenocivité. Le dépistage ne devraitêtre pratiqué qu’aprèsdétermination du risque génétiqueet information adéquate sur lesrisques comme sur l’absence debénéfice prouvé. Le consensusactuel veut que l’on n’envisage ledépistage que si le risque dedévelopper un cancer du sein est auminimum 2,5 fois plus élevé que lamoyenne. Les unités devraientréunir et contrôler leurs travaux. Cethème fait l’objet d’une discussionapprofondie. En fonction descompétences et des disponibilitéslocales, l’analyse est généralementcomplétée par d’autres examens:US, MN ou IRM.

J5

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Femmes de moins de50 ans bénéficiantou devant bénéficierd’uneHormonoThérapieSubstitutive de laménopause (HTSM)

Mammographie [I] Non indiquéhabituellement[A]

Une méta-analyse a montré que lesfemmes âgées de moins de 50 ansayant bénéficié d’une HTSMpendant plus de 11 ans ne sont pasplus exposées que les autres aurisque de cancer du sein. Lesfemmes de 50 ans et plus sousHTSM peuvent être suivies defaçon adéquate dans le cadre deprogrammes nationaux dedépistage du cancer du sein.

J6

Femmes sainesayant subi uneplastie mammaired’augmentation

Mammographie [I] À envisager dans le cadre de lapolitique de dépistage en vigueurdans le pays (J1-4).

J7

Patientessymptomatiques

Suspicion cliniqued’un cancer du sein(diagnostic)

Mammographie [I] Indiqué [B] Avant toute investigationradiologique, orienter le sujet versune consultation spécialisée enpathologie mammaire.

J8


Dans le cadre d’une tripleévaluation (examen clinique,imagerie et cytologie/biopsie), ilconvient de réaliser unemammographie associée ou non àune échographie. Cette dernièrepermet de diriger aisément labiopsie.

MN [III] ou IRM[0]


La MN ou l’IRM peuvent parfoiscompléter judicieusement la tripleévaluation en cas de lésiondouteuse.

Aspect nodulaire etdouleur mammairegénéralisés,sensibilité à lapalpation, ourétraction dumamelon connue delongue date.

Mammographie [I]ou US [0]


En l’absence d’autres signes demalignité, l’imagerie a peu dechances d’influencer la conduite dutraitement. Une douleur localiséeplutôt que généralisée peut justifierce type d’examens.

J9

Mastodynie cyclique Mammographie [I] Non indiquéhabituellement[B]

En l’absence d’autres signescliniques de malignité et de douleurlocalisée, l’examen a peu dechances d’influencer la prise encharge de la patiente.

J10

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Mammoplastied’augmentation

US [0] Indiqué [B] L’évaluation de l’intégrité desimplants mammaires ou del’identité des masses requiert lescompétences et l’équipement d’unspécialiste.

J11

IRM ou [0] MN[III]


L’IRM est une méthode reconnuepour les fuites d’implants et peutaussi révéler des tumeurs. Lascintigraphie mammaire et la TEPsont à considérer lorsque les autresexplorations restent infructueuses.

Maladie de Paget dumamelon

Mammographie [I] Indiqué [C] La prévalence du cancer du seincoexistant avec cette maladie varieselon les études, mais leurassociation est clairementdémontrée et justifie l’orientationdu sujet vers un spécialiste.

J12

Inflammation dusein

US [0] Indiqué [B] L’échographie distingue un abcèsnécessitant un drainage d’uneinflammation diffuse; elle peutguider l’aspiration, le cas échéant.Lorsque la malignité est possible, lamammographie peut s’avérer utile.

J13

Cancer du sein

Stade: axillaire

Stade: généralisé

MNsein/aisselle[III]

MN squelette[II]US foie [0]


Indiqué [B]


La place de la scintigraphie pourlocaliser le ganglion sentinelle faitactuellement l’objet d’une étude.

Pour les patientes dont la tumeurprimitive est supérieure à 2 cm etpour celles qui souffrent de douleurosseuse.

J14

Cancer du seinSurveillance

Mammographie [I] Indiqué [A] Les principes de la triple évaluations’appliquent. En cas de récidivelocorégionale, la scintigraphiemammaire et l’IRM ont un rôle àjouer.

J15

K. Traumatismes

Tête: généralités

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Traumatisme crânien La conduite à tenir en cas detraumatisme crânien estconstamment révisée et varienotamment en fonction de ladisponibilité locale d’untomodensitomètre et de la distanceau centre neurochirurgical le plusproche. Les recommandations ci-dessous peuvent devoir êtreadaptées, après consultation ducentre neurochirurgical de la régionet au vu des circonstances et de lapolitique locales.

Questions clés liéesà la prise en chargedu patient et àl’examen clinique:

Aspects cliniques: Existe-t-il dessignes de lésioncérébrale?

Existe-t-il dessignesd’hémorragieintracrânienne oud’hypertensionintracrânienne?

Existe-t-il dessignes cliniques defracture du crâne?Le cas échéant, y a-t-il embarrure?

D’autressystèmes/sites sont-ils affectés?

Prise en charge: Le patient doit-ilêtre admis àl’hôpital enobservation?

Une TDM est-ellenécessaire?

Faut-il consulterun neurochirurgien?

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Ces questions reflètent lesprincipales mesures à définir pourla prise en charge du patient. Lesdécisions concernant l’imagerie nepeuvent être prisesindépendamment d’autres aspectstels que l’admission du patient.

Les indications habituellesd’admission sont les suivantes:confusion ou troubles de laconscience; fracture visible à la RC;symptômes ou signes neurologiques;crises comitiales; écoulement deliquide céphalorachidien (LCR) oude sang par le nez ou les oreilles;troubles de la coagulation; absencede surveillance par un adulte àdomicile; patient difficile à évaluer(blessure non accidentelle,absorption de drogues, d’alcool,etc.). Si l’admission en observationest décidée, il devient moins urgentde recourir à l’imagerie, et l’examenpeut être mieux conduit une foisque le patient est redevenu lucide etplus coopératif. La TDM est deplus en plus employée en premierlieu lorsqu’il existe un risque moyende lésion intracrânienne, auquel casla RC est en général inutile. Quandl’interprétation des images ou laprise en charge s’avèrent difficiles,des systèmes appropriés detéléradiologie peuvent transmettreles images aux centres d’expertiseen neuroradiologie d’urgence.

Les anomaliestomodensitomé-triquesintracrâniennessuggérant lanécessité d’untraitementneurochirurgicald’urgence incluent:

Lésionintracrâniennehyperdense ou mixte

Déplacement desstructures médianes(telles que letroisième ventricule)

Oblitération dutroisième ventricule

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Dilatation relatived’un ou plusieursventricule(s)

Oblitération desciternesinterpédonculaires

Air intracrânien

Hémorragie sous-arachnoïdienne ouintraventriculaire.

Enfants Chez l’enfant, les blessures à la têtesont relativement fréquentes. Dansla plupart des cas, elles sont sansgravité et ni l’imagerie nil’hospitalisation ne s’imposent. S’ilexiste des antécédents de perte deconnaissance, de signes ou desymptômes neurologiques (hormisun simple vomissement) ou sil’anamnèse est insuffisante ouincohérente, l’imagerie estindispensable. La TDM constitue lemoyen le plus simple d’exclure unelésion cérébrale significative. Si l’onsuspecte une blessure nonaccidentelle dans le cadre d’unemaltraitance, il faut pratiquer uneRC dans le cadre d’un examen dusquelette. En outre, une IRM ducerveau peut ultérieurement fournirde plus amples renseignements surla chronologie de la lésion.

Traumatismecrânien: Faible risquede lésionintracrânienne• absence dedésorientation• absence d’amnésie• absenced’anomaliesneurologiques• absence delacération majeuredu cuir chevelu• absenced’hématome

RC [I] Non indiquéhabituellement[C]

Ces patients sont en généralrenvoyés chez eux, les consignes adhoc étant transmises à un adulteresponsable. Si le patient vit seul,l’admission à l’hôpital est possible.

K1

TDM [II] Non indiquéhabituellement[C]

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Traumatismecrânien: Risquemoyen de lésionintracrânienne• perte deconnaissance ouamnésie• traumatismemécaniquementviolent• contusion outuméfaction du cuirchevelu, lacérationjusqu’à l’os ou surplus de 5 cm• symptômes ousignes neurologiques(notammentcéphalée,vomissement à deuxou plusieursreprises, visite decontrôle)• antécédents ouexameninsuffisant(s)(épilepsie/alcool/enfant, etc.)• enfant de moinsde 5 ans: suspicionde maltraitance, ?fontanelle tendue,chute de plus de 60cm de hauteur ou surune surface dure.

TDM [II] ou RC[I]

Indiqué [B] La TDM tend à devenir le premieret UNIQUE examen pour cettecatégorie de patients et pourexclure avec certitude untraumatisme crânien. Si aucunefracture n’est décelable, le sujet esten général renvoyé chez lui, lesconsignes ad hoc étant transmises àun adulte responsable. En l’absencede ce dernier ou en cas de fracture,le patient est généralementhospitalisé. Voir section M (M13)pour les blessures non accidentelleschez l’enfant. L’IRM cérébrale est àprivilégier pour les lésionsintracrâniennes mais la RC peuts’avérer nécessaire pour exclure lesfractures non détectées à la TDM.

K2

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Traumatismecrânien: Risque élevéde lésionintracrânienne• suspicion de corpsétranger ou de plaiepar pénétrationdans le crâne• désorientation oualtération du niveaude conscience• symptômes ousignes neurologiquesfocaux• crise comitiale• fracture du crâneou diastasis suturalvisible à la RC• écoulement deLCR par le nez oude LCR/sang parl’oreille• état généralinstable excluant letransfert vers uneunité neurologique• diagnosticincertain.

TDM [II] Indiqué [B] Ces patients sont généralementadmis en observation. Si unquelconque retard survient dansl’obtention de la TDM, consulter unneurochirurgien. N.B.: chez tous lespatients présentant une fracture ducrâne, la TDM s’impose dans les4 heures suivant l’admission.Aucune RC n’est requise aupréalable. En cas de rhinorrhée oud’otorrhée, la MN permet delocaliser la fuite en phasechronique.

K3

Traumatismecrânien: Risque trèsélevé de lésionintracrânienne• altération duniveau de conscienceou des signesneurologiquescentraux(modifications de lapupille, par ex.)• confusion ou comapersistant(e) malgréla réanimation.• fontanelle tendueou diastasis sutural• plaie ouverte oupar pénétration• fracture ouverte ouembarrure• fracture de la basedu crâne

TDM [II] Indiqué [B] L’ORIENTATION IMMEDIATEVERS UN NEUROCHIRURGIENET UN ANESTHÉSISTE ne doitpas être retardée par l’imagerie.N.B.: une TDM doit être pratiquéeen urgence (voir plus haut, K3).

K4

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Traumatisme nasal RC [I]

RS des os de la face[I], RS des os dunez [I]


Uniquement sur demande d’unspécialiste. Faible corrélation entreles résultats radiologiques et laprésence d’une déformationexterne. Le traitement de lacontusion dépend de la politiquelocale: habituellement, c’est le suividans une unité ORL ou de soinsmaxillofaciaux qui détermine lanécessité d’une radiographie.

K5

Traumatismeorbitaire: lésioncontondante

RS des os de la face[I]

Indiqué [B] En particulier lors d’untraumatisme avec possibilité deblessure par projection. Lesspécialistes peuvent demander uneIRM ou une TDM à faible dose,surtout si les radiographies ou lessignes cliniques sont douteux.

K6

Traumatismeorbitaire: parpénétration

RS des orbites [I] Indiqué [C] Lorsque: 1) la présence d’un corpsétranger intraoculaire radio-opaquen’est pas exclue (voir A16); 2)l’examen est demandé par unophtalmologiste; 3) une lésion desparois orbitaires est suspectée.

K7

US [0] ou TDM[II]


Échographie ou TDM à faible doseéventuellement demandée; IRMcontre-indiquée en présence d’uncorps étranger métallique (voirA16).

Lésion du tierscentral de la face

RS des os de la face[I]

Indiqué [B] À condition que le patient soitcoopératif. Sinon, il est préférablede différer l’examen. Chez l’enfant,la radiographie est souvent inutile.

K8

TDM à faible dose[II]


Examiner le problème avec unchirurgien maxillofacial, qui peutrapidement demander une TDM àfaible dose.

Traumatismemandibulaire

RS de la mâchoireinférieure [I] ouorthopanto-mogramme [I]

Indiqué [C] Pour les problèmes de l’articulationtemporo-mandibulaire d’ordre nontraumatique, voir B11.

K9

Rachis cervical

Patient conscientblessé uniquement àla tête et/ou auvisage

RS du rachiscervical [I]


Pour les patients réunissant lesconditions suivantes: 1) totalementconscients; 2) non intoxiqués; 3) neprésentant aucun signeneurologique anormal; 4) sansdouleur ni trouble sensitif au niveaudu cou.

K10

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Traumatisme crânienavec perte deconnaissance (voirK3/4)


Indiqué [B] Une bonne qualité est nécessairepour obtenir une évaluation précise.Cependant, la radiographie peuts’avérer délicate à réaliser en cas detraumatisme grave; on doit évitertoute manipulation (voir égalementK12).

K11

Lésion cervicaledouloureuse


Indiqué [B] Les RS du rachis cervical peuventêtre très difficiles à évaluer. Laprocédure radiologique estégalement délicate et: 1) doitmontrer la zone C7/T1; 2) doitinclure l’apophyse odontoïde (pastoujours possible au moment del’examen initial); 3) peut exiger desincidences spéciales. Une TDM ouune IRM sont nécessaires enparticulier si la radiographie estdouteuse ou les lésions complexes.

K12

TDM [II] ou IRM[0]


Consulter le service de radiologie[…].

Lésion cervicale avecdéficit neurologique

RS [I] Indiqué [B] Pour l’évaluation orthopédique. K13

IRM [0] Indiqué [B] Présente certaines contrainteslorsque le sujet est maintenu en étatde survie artificielle. L’IRMconstitue la méthode la plusefficace et la plus sûre pour montrerune lésion médullaire intrinsèque,une compression médullaire, uneatteinte des ligaments ou desfractures vertébrales à différentsniveaux. Une myélographie parTDM est envisageable si l’IRM n’estpas disponible.

Lésion cervicale:douleur maispremière RSnormale; suspicionde lésion desligaments

RS du rachiscervical; flexion etextension [I]


Prendre des clichés en flexion et enextension (considérer lafluoroscopie), mouvementseffectués par le patient sans aideextérieure mais sous surveillancemédicale. L’IRM peut convenir àcette situation.

K14

Rachis dorsal etlombaire

Traumatisme:absence de douleuret de déficitneurologique

RS [II] Non indiquéhabituellement[B]

L’examen physique est fiable danscette région. Si le patient est éveillé,attentif et asymptomatique, laprobabilité d’une lésion est faible.

K15

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Traumatisme:douleur maisabsence de déficitneurologique ouimpossibilitéd’évaluer le patient

RS de la zonedouloureuse [II]

Indiqué [B] Ne pas hésiter à demander uneradiographie en cas dedouleur/sensibilité, de chuteimportante, d'accident violent,d’autre fracture spinale oud’impossibilité d’évaluercliniquement le patient. Recours deplus en plus fréquent à la TDM etl’IRM.

K16

Traumatisme: avecdéficit neurologique_ douleur

RS [II] Indiqué [B] K17

IRM [0] Indiqué [B] Lorsque cela est techniquementpossible. La TDM est souventemployée du fait que le patient lasubit déjà pour d’autres raisons,mais l’IRM demeure la meilleureapproche pour montrer une lésionmédullaire intrinsèque, unecompression médullaire ou desfractures vertébrales à plusieursniveaux.

Bassin et sacrum

Chute suivie d’uneincapacité à souleverun poids

RS du bassin [I]plus RS de lahanche de profil[I]

Indiqué [C] L’examen physique peut manquerde fiabilité. Rechercher les fracturesdu col du fémur, qui peuvent resterinvisibles à la première RS, même siles clichés de profil sont de qualité.La MN, l’IRM ou la TDM peuventquelquefois être utiles si laradiographie est normale oudouteuse.

K18

Saignement urétral etlésion pelvienne

Urétrographierétrograde [II]

Indiqué [C] Pour examiner l’intégrité de l’urètre,l’existence d’une extravasation oud’une rupture. Envisager uncystogramme si l’urètre est normalou si une lésion est suspectée auniveau de la vessie.

K19

Traumatisme ducoccyx oucoccydynie

RS du coccyx [I] Non indiquéhabituellement[C]

Normalité apparente souventtrompeuse; les observationsn’influent pas sur la conduite dutraitement.

K20

Membre supérieur

Traumatisme del’épaule

RS de l’épaule [I] Indiqué [B] Certaines luxations ne sont que trèsdifficilement détectables. Réaliserau minimum des clichésorthogonaux. L’échographie, l’IRMet l’arthrographie par TDM jouentun rôle important lorsque les tissusmous sont touchés.

K21

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Traumatisme ducoude

RS du coude [I] Indiqué [B] Pour montrer un épanchement.Suivi de routine par RSgénéralement non indiqué s’il y a«épanchement sans fractureapparente» (voir également lasection M). Recours de plus en plusfréquent à la TDM et l’IRM.

K22

Traumatisme dupoignet

RS du poignet [I]

MN [II] ou IRM[0]

Indiqué [B]


Au départ, les fractures duscaphoïde peuvent être invisibles.La plupart des centres réitèrentdonc la radiographie après 10 à 14jours si les signes cliniques sontimportants en dépit de premiersclichés négatifs. Certains servicesrecourent à la TDM, la MN oul’IRM pour exclure la fracture plusrapidement. De plus en plus, seulel’IRM est utilisée.

K23

Membre inférieur

Traumatisme dugenou (chute/lésioncontondante)

RS du genou [I] Non indiquéhabituellement[B]

En particulier lorsque les signesphysiques de lésion sont mineurs.L’impossibilité de porter un poidsou une sensibilité osseuseprononcée, surtout au niveau de larotule et de la tête du péroné,justifient une radiographie. UneTDM ou une IRM peuvent êtrenécessaires si des informations plusdétaillées sont requises (voir D23).

K24

Traumatisme de lacheville

RS de la cheville[I]


Circonstances justifiant uneradiographie: patient âgé,sensibilité malléolaire, tuméfactionimportante des tissus mous etincapacité à porter un poids.

K25

Traumatisme dupied

RS du pied [I] Non indiquéhabituellement[B]

À moins d’une réelle sensibilitéosseuse. Même dans ce cas, la miseen évidence d’une fracture influencerarement la conduite du traitement.Il est exceptionnel d’indiquer à lafois une radiographie du pied et dela cheville; l’un et l’autre examendoivent être dûment justifiés. Lesanomalies cliniques se limitentgénéralement au pied ou à lacheville.

K26

Fracture de fatigue RS [I] Indiqué [B] Bien que souvent infructueuse. K27

MN [II] ou IRM[0]

Indiqué [B] Permet une détection rapide et unevisualisation des propriétésbiomécaniques de l’os. Certainscentres recourent à l’échographie.

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Corps étranger

Traumatisme desparties molles:Corps étranger(métal, verre, boispeint)

RS [I] Indiqué [B] Le verre est radio-opaque, commecertaines peintures. La radiographieet son interprétation peuvent êtredifficiles; commencer par retirer lesvêtements tachés de sang. Utiliserl’échographie, en particulier dansles zones difficilement accessibles àla radiographie.

K28

Traumatisme desparties molles:Corps étranger(plastique, bois)


Le plastique n’est pas radio-opaque et le bois l’est rarement.

K29

US [0] Indiqué [B] Dans les parties molles, lesultrasons peuvent révéler laprésence d’un corps étranger nonopaque.

Suspiciond’ingestion d’uncorps étranger, situédans la régionpharyngienne ou lehaut œsophage(chez l’enfant, voirsection M)

RS des partiesmolles du cou [I]

ASP [II]

Indiqué [C]


Après examen direct del’oropharynx (où se logent laplupart des corps étrangers), et si lecorps étranger est susceptible d’êtreopaque. Il peut être difficile de ledistinguer du cartilage calcifié. Engénéral, les arêtes de poisson sontinvisibles à la radiographie. Ne pashésiter à demander unelaryngoscopie ou une endoscopie,en particulier si la douleur persisteau-delà de 24 heures (voir K33).N.B.: pour les corps étrangerséventuellement inhalés par lesenfants, voir section M (M23).

K30

Ingestion d’un corpsétranger lisse et petit(pièce de monnaie,par ex.)

RP [I] Indiqué [B] Une minorité de corps étrangersavalés sont radio-opaques. Chezl’enfant, une RP légèrementsurexposée et de face (incluant lecou) suffit. Chez l’adulte, une RPde profil peut être nécessaire si lecliché de face est négatif. Laplupart des lésions éventuellementdues à des corps étrangers sesituent au niveau cricopharyngien.Si le corps étranger n’a pas étééliminé (dans les 6 jours environ),un ASP peut aider à le localiser.

K31

ASP [II] Non indiquéhabituellement[B]

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Ingestion d’un corpsétranger acéré oupotentiellementtoxique (pile, parex.)

ASP [II] Indiqué [B] En général, les corps étrangers quitransitent par l’œsophage finissentpar traverser le reste de l’appareildigestif sans aucune complication.Néanmoins, il est important delocaliser les piles, toute fuitepouvant être dangereuse.

K32


Sauf si l’ASP est négatif.

Ingestion d’un corpsétranger volumineux(dentier, par ex.)

RP [I] Indiqué [B] La radio-opacité des dentiers varie,mais la plupart sontradiotransparents. Un ASP peuts’avérer utile si la RP est négative,de même qu’une déglutition barytéeou une endoscopie. Une RP deprofil peut aussi aider.

K33

Thorax

Traumatismethoracique: mineur


L’identification d’une fracturecostale ne modifie pas la conduitedu traitement.

K34

Traumatismethoracique: modéré

RP [I] Indiqué [B] RP de face en cas depneumothorax, d’épanchement oude contusion pulmonaire. Une RPnormale n’exclut pas une lésion del’aorte, aussi faut-il envisager uneartériographie/une TDM/une IRM.

K35

Blessure par armeblanche

RP [I] Indiqué [C] Vue PA et/ou autres vues révélantun pneumothorax, une atteintepulmonaire ou un épanchement.Échographie utile pour lesépanchements pleural etpéricardique.

K36

Fracture du sternum RS du sternum deprofil [I]

Indiqué [C] En complément d’une RP. Penserégalement aux lésions rachidienneset aortiques au niveau du thorax.

K37

Lésion contondantede l’abdomen (ycompris des reins)ou blessure par armeblanche

ASP en DD [II] +RP en stationverticale [I]

Indiqué [B] Échographie intéressante pourdétecter les hématomes et leséventuelles blessures de certainsorganes tels que rate ou foie. UneTDM peut être requise (voirK40–K42).

K38

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Traumatisme rénal Imagerie Indiqué [B] Consulter un radiologue. Agir selonla politique et les possibilitéslocales. L’échographie suffitsouvent en cas de lésion localemineure. De nombreux centrespratiquent une UIV limitée,simplement pour contrôler lanormalité du rein controlatéral. Si letraumatisme est majeur (voir ci-dessous), le patient peut subir uneTDM, ce qui rend l’UIV inutile.Examiner les lésions de l’artèrerénale, surtout dans lestraumatismes par décélération;pratiquer éventuellement uneartériographie. La MN permetd’évaluer la fonction rénalerésiduelle.

K39

Traumatisme majeur

Traumatisme majeur– bilan général chezun patientinconscient ouconfus

RS du rachiscervical [I], RP [I],RS du bassin [I],TDM pour crâne[II]

Indiqué [B] La priorité est de stabiliser l’état dupatient. En première évaluation, nepratiquer que les radiographiesindispensables. La radiographie durachis cervical peut attendre tantque le rachis et la moelle épinièresont correctement protégés maisune TDM du rachis cervical peutêtre combinée à une TDM du crâne.Les fractures pelviennesprovoquent souvent d’importantespertes sanguines. Voir traumatismecrânien (K1–K4)

K40

Traumatisme majeur– abdomen/bassin

RP [I], RS dubassin [I]

Indiqué [B] Exclure absolument lepneumothorax. Les fracturespelviennes provoquant uneaugmentation du volume du bassinsont souvent associées àd’importantes pertes sanguines.

K41

TDM abdominale[III]

Indiqué [B] Sensible et spécifique, cetteméthode prend toutefois du tempset peut retarder le passage en salled’opérations. La TDM doitprécéder le lavage péritonéal.Intérêt croissant pour l’échographieen urgence; permet de voir le liquidelibre et les lésions des organes.

Traumatisme majeur– thorax

RP [I] Indiqué [B] Permet un traitement immédiat(pneumothorax, par ex.).

K42

TDM du thorax[III]

Indiqué [B] Particulièrement utile pour exclureune hémorragie médiastinale. Nepas hésiter à demander uneartériographie.

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L. Cancer

Nombre desproblèmes cliniquesassociés audiagnostic du canceront déjà étépartiellementabordés dans lessections consacréesaux différentsorganes. Les notesqui suiventconcernent le recoursà l’imagerie pour lediagnostic, laclassificationtumorale et le suivide certaines tumeursmalignes primitivescourantes. Lestumeurs infantilesfont l’objet d’unesection à part,puisqu’elles sonttoujours prises encharge par unspécialiste. Pour lescancers du sein, sereporter à la sectionJ. La plupart deslésions malignesimposent, dès leurapparition, depratiquer une RPafin d’identifier leséventuellesmétastasespulmonaires.

Les préoccupationsde radioprotectionliées à l’imageriediagnostique, sontgénéralement moinspertinentes danscette section quedans le reste del’ouvrage. La RP faitégalement partie denombreux protocolesde suivi

(ex: lésionstesticulaires).

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Des examens desurveillance,notamment aprèsune chimiothérapie,sont souventnécessaires pourcontrôler les progrès;certains sontdavantage motivéspar des protocolesd’essai que par desraisons cliniques etdoivent donc êtredûment justifiés.

Parotide

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Diagnostic US [0] Indiqué [B] Pour confirmer la présence d’unemasse, en particulier en cas delésions superficielles.

IRM [0] ou TDM[II]

Indiqué [B] Utile dans la partie profonde de laglande et avant une interventionchirurgicale complexe.

L1

Classificationtumorale

IRM [0] ou TDM[II]

Indiqué [B] En particulier lorsqu’uneintervention chirurgicale complexeest envisagée; pour préciser lesrapports avec les structuresvoisines et l’atteinte du lobeprofond.

L2

Larynx

Diagnostic Imagerie Non indiquéhabituellement[B]

Le diagnostic clinique suffit. L3


TDM [II] ou IRM[0]

Indiqué [B] L’IRM a pour avantage de fournirune image coronale directe. Àterme, l’IRM prévaudra.

L4

Thyroïde

Diagnostic US [0] et MN [I] Indiqué [A] Voir section B1 sur les partiesmolles du cou. On pratique de plusen plus de biopsies profondeséchoguidées, surtout pour lesnodules «froids» en MN.

L5


TDM [II] ou IRM[0]

Indiqué [B] Pour évaluer l’extension locale(extension rétrosternale et nodules,par ex.).

L6

MN [IV] Indiqué [B] Après une thyroïdectomie. La MNest également utilisée pendant lesuivi lorsqu’une récidive estsuspectée.

Poumon

Diagnostic RP PA et de profil[I]

Indiqué [B] Peut toutefois être normale, enparticulier lorsque les tumeurs sontcentrales.

TDM [III] Indiqué [B] De nombreux centres procèdentdirectement par bronchoscopiepour effectuer une biopsie. La TDMest plus efficace pourl’identification des lésionsresponsables de l’hémoptysie.

L7

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TDM des poumonset du hautabdomen [III]

Indiqué [B] Malgré les limites relatives à laspécificité de l’atteinte nodulaire,etc. Certains centres pratiquent laMN pour détecter d’éventuellesmétastases au niveau du squelette.

L8


Contribue à apprécierl’envahissement de la paroithoracique, pour les lésions apicaleset périphériques surtout, ainsi quel’extension médiastinale. Aide àdistinguer les adénomessurrénaliens des métastases.

MN [IV] Examenspécialisé [B]

La TEP avec FDG, investigationonéreuse mais suffisante, permetd’identifier de petits foyers demétastases, tout en évitant deprocéder à des examens en série età des interventions chirurgicalesinappropriées.

Œsophage

Diagnostic Déglutitionbarytée [II]

Indiqué [B] Avant endoscopie en cas dedysphagie.

L9


TDM [III] Indiqué [B] Malgré les limites relatives à laspécificité de l’atteinte nodulaire.Plus simple à mettre en œuvre quel’IRM pour les poumons, le foie etles ganglions intra-abdominaux.

L10

US transœsopha-gienne [0]

Indiqué [A] Lorsqu’elle est possible,l’échographie transœsophagienneest de plus en plus utilisée pour laclassification tumorale au niveaulocal.

Foie: lésion primitive

Diagnostic US [0] Indiqué [B] La majorité des lésions sontidentifiées de cette façon.

L11

IRM [0] ou TDM[III]

Indiqué [B] Si les marqueurs biochimiquesaffichent des niveaux élevés et quel’échographie est négative ou le foiefortement cirrhotique. L’IRM avecproduit de contraste et la TDM enphase artérielle sont les examens lesplus précis pour délimiterl’extension tumorale.


IRM [0] ou TDM[III]

Indiqué [B] L’IRM est sans doute le meilleurexamen pour identifier les segmentset les lobes atteints. L’échographieperopératoire, si elle est disponible,s’avère utile.

L12

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Foie: lésionsecondaire

Diagnostic US [0] Indiqué [B] L’échographie met en évidence laplupart des métastases et guide lesbiopsies.

L13

TDM [III] ou IRM[0]

Indiqué [B] Quand l’échographie est négative endépit d’une forte suspicion clinique.L’IRM se prête mieux à lacaractérisation des lésions. Laportographie artérielle par TDM estsensible mais non spécifique; denombreux centres utilisent à présentles techniques de TDM hélicoïdaleaux différentes phases/tempsvasculaires [très difficile à traduiresans périphrases:phase/tempsartériel(le) précoce, phase/tempsparenchymateux, temps veineux,temps tardif…] après injectionintraveineuse d’un produit decontraste. La TDM et l’IRM entrentsouvent dans les protocoles deClassification tumorale et de suivi.La TEP suscite un intérêt croissantpour l’identification des foyersmétastatiques de très petite taille.

Pancréas

Diagnostic Imagerie Indiqué [B] La décision dépend beaucoup descompétences locales et de l’habitusdu sujet. En général, l’échographieconvient mieux aux patientsminces, tandis que la TDM donnede bons résultats sur les personnesplus fortes. L’IRM permetd’élucider certains problèmes.Quant aux biopsies, elles sontguidées par échographie ou TDM.On peut aussi avoir recours à laCPRE ou la CPRM. Maisl’échographie endoscopique,lorsqu’elle est disponible, est plussensible. Enfin, la TEP suscite unintérêt croissant.

L14


TDM [III] ou IRM[0] abdomen

Indiqué [B] En particulier si un acte de chirurgieradicale est envisagé. Importantesvariations locales: certains centresutilisent l’angiographie, d’autres laTDM hélicoïdale; enfin,l’échographie laparoscopique estégalement employée.

L15

Côlon et rectum

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Diagnostic Lavement Ba [III]ou coloscopie

Indiqué [B] La décision dépend beaucoup de lapolitique, des compétences et desdisponibilités locales. Voir sectionG. Intérêt croissant pour la TDM etl’IRM du côlon, en particulier avecdes techniques d’endoscopievirtuelle.

L16


US [0] Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques.Échographie endoluminaleintéressante pour visualiserl’extension rectale.

L17

TDM [II] ou IRM[0] abdomen,bassin

Indiqué [B] Dans la Classification tumoralepréopératoire locale pour apprécierles lésions rectales avantradiothérapie préopératoire. Denombreux centres traitentactuellement les métastaseshépatiques de manière trèsagressive, ce qui peut impliquer uneIRM et/ou une TDM détaillée.L’IRM et la TDM, souventcomplémentaires, permettentd’étudier d’autres atteintesabdominales. Intérêt grandissantpour la TEP dans ce domaine.

Récidive US [0] du foie Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques.Chez les patientsasymptomatiques, la pertinenced’un suivi systématique paréchographie est discutée.

L18

TDM [III] ou IRM[0] de l’abdomen etdu bassin

Indiqué [B] Pour les métastases hépatiques etles récidives locales.

MN [IV]Examenspécialisé [B]

La TEP et les anticorpsmonoclonaux permettent undépistage des métastaseshépatiques et des récidives locales.

Rein

Diagnostic US [0] Indiqué [B] Voir Masse rénale, H7. L19


TDM [III] ou IRM[0] de l’abdomen

Indiqué [B] Pour déterminer l’extension locale,l’atteinte veineuse, ganglionnaire eturétérale, du rein opposé, etc.

L20

TDM [III] duthorax


La présence de métastasespulmonaires n’a généralement pasd’incidence sur la conduite dutraitement.

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MN [I] Examenspécialisé [C]

La MN classique permet d’évaluerla fonction rénale controlatérale.Intérêt croissant pour la TEP.

?Récidive TDM [III] del’abdomen

Indiqué [B] Pour les symptômes suggérant unerécidive en limite de néphrectomie.Non recommandé pour un suivi deroutine.

L21

Vessie


Quoique non infaillible (diverticule,par ex.), la cystoscopie constitue lemeilleur examen.

L22


UIV [II] Indiqué [B] Pour évaluer si les reins et lesuretères comportent d’autrestumeurs urothéliales.

L23

TDM [III] ou IRM[0] de l’abdomen etdu bassin

Indiqué [B] Lorsqu’une thérapie radicale estenvisagée. Bien que l’IRM soitprobablement plus sensible, laTDM est couramment utilisée pourplanifier la radiothérapie.

Prostate

Diagnostic US transrectale [0] Indiqué [B] Divergences observées en fonctiondes disponibilités et descompétences locales. L’échographietransrectale est fréquemmentutilisée en association avec desbiopsies guidées. On note un certainintérêt pour l’IRM et la TEP.

L24


IRM [0]/TDM[III] pelvienne


Relative disparité des politiques entermes d’investigation et dethérapie. Classification tumoraleincluant l’étude de l’abdomenlorsqu’une affection pelvienne estidentifiée.

L25

MN [II] Indiqué [A] Pour évaluer les métastases dans lesquelette lorsque le taux d’antigèneprostatique spécifique estsignificativement supérieur à lanormale.

Testicule

Diagnostic US [0] Indiqué [B] En particulier lorsque l’examenclinique est peu concluant ounormal.

L26

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TDM [III] duthorax, del’abdomen et dubassin

Indiqué [B] La conduite du traitement dépendpour une large part de la précisionde la Classification tumoraleradiologique. Intérêt croissant pourla TEP.

L27

Suivi TDM [III] del’abdomen

Indiqué [B] Certains centres continuent lesexamens systématiques du thorax,en particulier chez les patients neprésentant pas de marqueursbiochimiques de la maladie. Lasurveillance de l’intégralité dupelvis fait l’objet de débats, sauflorsque les facteurs de risque sontétablis.

L28

MN [IV] Examenspécialisé [C]

La TEP permet d’évaluer laviabilité des masses résiduelles.

Ovaire

Diagnostic US [0] Indiqué [B] La plupart des lésions sontdiagnostiquées par échographie (ycompris transvaginale avecDoppler), coelioscopie oulaparotomie. Pour les symptômesabdominaux, Certaines sontlocalisées par TDM/IRM. L’IRMrépond à certaines questions.

L29


TDM [III]/IRM[0] de l’abdomen etdu pelvis


De nombreux spécialistes requièrentune TDM ou une IRM encomplément de la laparotomie.Cependant, la TDM demeure laméthode la plus répandue.

L30

Suivi TDM [III] del’abdomen et dupelvis


Généralement pour mesurer laréponse au traitement adjuvant.Utilisée également en associationavec des marqueurs pour repérer lesrechutes.

L31

Utérus: col


Habituellement, le diagnosticclinique suffit. Dans les cascomplexes, l’IRM peut apporter unéclairage supplémentaire.

L32


IRM [0] ou TDM[III] de l’abdomenet du pelvis

Indiqué [B] L’IRM montre plus clairement latumeur et son extension locale, etconvient également mieux pour lesganglions pelviens. Il faut aussiexaminer les ganglions para-aortiques et les uretères. Certainscentres emploient à présentl’échographie transrectale pourdéterminer l’envahissement local.

L33

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?Rechute IRM [0] ou TDM[III] de l’abdomenet du pelvis


L’IRM fournit davantaged’informations sur le pelvis. Enrevanche, la biopsie (par exemplede la masse nodulaire) est plusaisée avec la TDM.

L34

Utérus: Corps

Diagnostic US [0] ou IRM [0] Indiqué [B] L’IRM procure de précieusesinformations sur les lésionsbénignes et malignes.

L35


IRM [0] ou TDM[III]


La TDM comme l’IRM peuventdétecter une atteinte extra-utérine;Mais seule l’IRM permet aussi devisualiser l’anatomie intra-utérine.

L36

Lymphome

Diagnostic TDM [III] Indiqué [B] La TDM convient bien pourl’évaluation des atteintesganglionnaires dans tout le corps.Elle permet également d’effectuerune biopsie, même si l’exérèsecomplète de l’adénopathie estpréférable, lorsqu’elle est possible.

L37

MN [III?] Examenspécialisé [B]

La MN (gallium) peut montrer desfoyers de maladie occulte(médiastin, par ex.). La TEP estutilisée dans certains centres.


TDM [III] duthorax, del’abdomen et dupelvis

Indiqué [B] En fonction du site de la maladie,la tête et le cou doivent aussi êtreexaminés. Intérêt croissant pour laTEP.

L38

Suivi TDM [III] ou IRM[0]

Indiqué [B] L’IRM joue un rôle de plus en plusimportant dans le suivi à long termeet le suivi des masses résiduelles.

L39

MN [III] Examenspécialisé [B]

Envisager la MN pour les lésionsprésentant une hyperfixation augallium. Certains centres emploientla TEP.

Tumeurs musculo-squelettiques

Diagnostic RS [I] + IRM [0] Indiqué [B] Imagerie et histologie sont icicomplémentaires. De préférenceavant la biopsie: voir section D. LaMN nécessaire pour s’assurer que lalésion est solitaire.

L40

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IRM [0] del’atteinte locale +TDM du thorax[III]


Voir section D. TDM pour lesmétastases pulmonaires.

L41

Métastases issues detumeurs primitivesinconnues

Diagnostic de lalésion primitive

Imagerie Non indiquéhabituellement[C]

Rarement bénéfique, sauf sil’examen est pratiqué par unspécialiste, sur un patient jeune ouavec une histologie favorable.

L42

Seins – voir section J

M. Pédiatrie

Limiter au maximuml’exposition auxrayons X chezl’enfant, surtout encas de maladie delongue durée.

(Pour les blessures àla tête chez l’enfant,voir Traumatismes,section K)

SNC

Maladiescongénitales

IRM [0] Indiqué [C] Examen de référence (non irradiant)pour toutes les malformations.Sédation généralement nécessairechez le jeune enfant. Envisagerl’échographie chez le nouveau-né.Éventuellement, TDM en 3D pourles anomalies osseuses.

M1

Apparence anormalede la têtehydrocéphalie

sutures anormales

US [0]

RC [I]

Indiqué [B]


Lorsque la fontanelle antérieure estouverte et les sutures fermées ou encours de fermeture. L’IRM convientà l’enfant plus âgé (le cas échéant,elle peut être remplacée par laTDM.

M2

Épilepsie RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

Apporte peu de renseignements. M3

IRM [0] ou MN[II]


L’IRM convient généralement mieuxque la TDM. La SPECT critique etintercritique permet de localiser lefoyer avant une interventionchirurgicale.

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Surdité infantile TDM [II]

IRM [0]


Les deux types d’examens peuventêtre nécessaires chez l’enfant atteintde surdité congénitale ou post-infectieuse.

M4

Hydrocéphaliedysfonctionnementdu shunt (voir A10)

RS [I] Indiqué [B] La radiographie doit inclurel’ensemble du système valvaire (dedérivation).

M5

US [0] ou IRM [0] Indiqué [B] Échographie si possible, IRM chezl’enfant plus âgé (ou TDM si l’IRMn’est pas disponible). La MNpermet d’évaluer le fonctionnementdu shunt.

Retard dudéveloppementinfirmité motricecérébrale

IRM crânienne[0]


Voir M15 : examen du squelette etretard de croissance

M6

Céphalées RC [I] Non indiquéhabituellement[B]

Si les symptômes persistent ou sontassociés à des signes cliniques,pratiquer des examens spécialisés.

M7

IRM [0] ou TDM[II]


Chez l’enfant, privilégier l’IRM, nonirradiante. Voir aussi A6: méningiteou encéphalite éventuelle.

Sinusite

voir A13

RS des sinus [I] Non indiquéhabituellement[B]

Non indiqué avant l’âge de 5 ans:les sinus sont encore peudéveloppés et un épaississementmuqueux peut être normal. Un seulcliché de Blondeau avec boucheouverte vaut parfois mieux que lecliché standard de face«boucheouverte», selon l’âge de l’enfant.

M8

Cou et rachis – Pourles traumatismes,voir section K

Torticolis sanstraumatisme


La déformation est souvent due àun spasme et ne s’accompagne pasde modifications osseusesmajeures. Si les symptômespersistent, d’autres techniquesd’imagerie peuvent être indiquées(TDM, par ex.) après consultation.

M9

Douleur thoraciqueou cervicale

RS [I] Indiqué [B] Chez l’enfant, il est rare que desdouleurs thoraciques apparaissentsans cause associée. Unesurveillance s’impose si l’onsuspecte une infection.

M10

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Lorsque la douleur persiste et queles radiographies sont normales.Utile en cas de scoliosedouloureuse.


Voir section C (rachis). L’IRMmontre les malformationsrachidiennes et exclut les anomaliesthécales associées. Elle permetégalement de révéler des lésionsdiscales chez le sujet jeune.

Spina-bifida occulta RS [I] Non indiquéhabituellement[B]

Variation fréquente peu importanteisolément (même avec une énurésie).Cependant, l’association de signesneurologiques justifie des examens.

M11

Plaque pileuse,fossette sacrée


Éventuellement intéressant chezl’enfant plus âgé.

M12

US [0] Indiqué [B] Avant la naissance, l’échographiepeut dépister un syndrome sous-jacent d’insertion basse de lamoelle.


En particulier s’il existe des signesneurologiques.

Appareil locomoteur

Traumatisme nonaccidentel

Maltraitance (pourles blessures à latête, voir section K)

RS [I] des partiestouchées

Indiqué [B] La politique locale s’applique; il estessentiel de coordonner étroitementles aspects cliniques etradiologiques. Après consultationclinique, pratiquer un examen dusquelette chez l’enfant de moins de2 ans (parfois nécessaires chezl’enfant plus âgé). Une TDM/IRMpeuvent être demandées, même enl’absence de lésion suspectecrânienne apparente.

M13

MN [II] Indiqué [B] Détection des fractures occultes durachis/des côtes.

Traumatisme d’unmembre:comparaison avec lecôté opposé


Consulter un radiologue. M14

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Petite taille, retardde croissance

RS [I] pour l’âgeosseux

Indiqué, enrespectantcertainsintervalles [B]

2–18 ans: main/poignet gauche (ounon dominant). Prématurés etnouveau-nés: genou (examenspécialisé). Peut requérir encomplément un examen dusquelette et une IRM pourl’hypothalamus et la fossepituitaire (examen spécialisé).

M15

Hanche irritable US [0] Indiqué [B] L’échographie délimite lesépanchements, qui peuvent êtreaspirés à des fins diagnostiques etthérapeutiques. Les radiographiespeuvent être différées, mais serontpratiquées si les symptômespersistent. Envisager la MN oul’IRM lorsque la maladie de Perthesest suspectée alors que lesradiographies sont normales.

M16

Claudication RS du bassin [I] Indiqué [C] On protège généralement lesgonades, sauf si les écransmasquent la zone cliniquementsuspectée. Si une épiphysiolyse estprobable, pratiquer desradiographies de profil de chaquehanche.

M17

US [0], MN [II]ou IRM [0]


En fonction de la politique, descompétences et des disponibilitéslocales.

Douleur osseusefocalisée

RS [I] et US [0] Indiqué [B] Les radiographies peuvent êtrenormales dans un premier temps.L’échographie est particulièrementutile en cas d’ostéomyélite.

M18

MN [II] ou IRM[0]


IRM de plus en plus utilisée.

Ressauts de lahanche luxation

US [0] Indiqué [B] Des radiographies peuventcompléter l’échographie ou laremplacer lorsque les compétencesrequises ne sont pas disponibles surplace. Radiographie indiquée chezl’enfant plus âgé.

M19

Maladied’Osgood–Schlatter

RS du genou [I] Non indiquéhabituellement[C]

Bien que visibles à la RS, lesmodifications osseuses dues à lamaladie d’Osgood–Schlatter,peuvent apparaître commenormales. La tuméfaction associéedes tissus mous doit être évaluée demanière clinique plutôt queradiologique.

M20

Régioncardiothoracique

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Infection pulmonaireaiguë


Des clichés initiaux et desurveillance sont indiqués enprésence de signes ou desymptômes cliniques persistants ouchez l’enfant gravement malade.Envisager une RP en cas de fièvred’origine inconnue. Les enfantspeuvent en effet développer unepneumonie sans signes cliniques.

M21

Toux productivechronique

RP [I] Non indiquéhabituellement[C]

L’enfant atteint d’une infectionpulmonaire récidivante présentegénéralement une RP normale (sil’on excepte un épaississement dela paroi bronchique). Une RP desuivi systématique est contre-indiquée à moins d’une atélectasieobservée sur le premier cliché. Lasuspicion de fibrose kystiquenécessite l’orientation vers unspécialiste.

M22

Corps étrangerinhalé (suspicion)(voir section K)

RP [I] Indiqué [B] L’anamnèse manque souvent declarté. Même si la RP est normale,la bronchoscopie est indiquée. LaMN ou la TDM peuvent être utilespour montrer une légère rétentiond’air. Importantes variations entreles établissements au sujet desclichés en expiration, de lafluoroscopie, de la TDM et de laMN (scintigraphie en ventilation).

M23

Respiration sibilante RP [I] Non indiquéhabituellement[B]

Les RP sont généralement normaleschez l’enfant asthmatique, hormisl’épaississement de la paroibronchique. En cas de respirationsibilante subite et inexpliquée,pratiquer une RP: l’inhalation d’uncorps étranger peut être en cause(voir ci-dessus).

M24

Stridor aigu RS du cou [I] Non indiquéhabituellement[B]

L’épiglottite est diagnostiquéecliniquement. Envisager la présenced’un corps étranger (voir ci-dessus).

M25

Souffle cardiaque RP [I] Non indiquéhabituellement[C]

L’orientation vers un spécialistepeut être nécessaire. Uneéchocardiographie est souventindiquée.

M26

Appareil gastro-intestinal – pour lesproblèmesabdominaux d’ordregénéral, voir sectionG

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Invaginationintestinale aiguë(IIA)

ASP [II] Indiqué [C] Il est impératif que la politiquelocale associe étroitement lapédiatrie, la radiologie et lachirurgie. Si les spécialistescompétents sont disponibles, uneéchographie et un lavement avecagent de contraste (air ou baryum)peuvent confirmer le diagnostic etguider la tentative de réduction.

M27

Autres méthodesd’imagerie


Ingestion de corpsétranger (voir sectionK)


Hormis pour les corps étrangersacérés ou potentiellement toxiques(piles, par ex.). Voir section K. Sil’évacuation du corps étranger n’estpas certaine, pratiqueréventuellement un ASP au bout de6 jours.

M28

RP [I] (incluant lecou)

Indiqué [C] Si l’évacuation du corps étrangern’est pas certaine, pratiqueréventuellement un ASP au bout de6 jours.

Traumatismeabdominal mineur


L’échographie peut convenir enpremière intention mais la TDM estplus spécifique, en particulier dansles traumatismes viscéraux. Lesradiographies, quant à elles,peuvent révéler une lésion osseusequand le traumatisme est grave. Lesprincipes d’investigation destraumatismes majeurs de l’adulterestent valables pour l’enfant (voirTraumatisme majeur, K40–K42).

M29

Vomissement en jet US [0] Indiqué [A] L’échographie peut confirmer unesténose hypertrophique du pylore,surtout lorsque l’examen cliniqueest peu concluant.

M30

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Vomissementschroniques

TransitOesoGastroDuodénal (TOGD)


Ce symptôme englobe toute unegamme d’affections, de l’occlusionnéonatale au reflux gastro-oesophagien en passant par lesrégurgitations et la migraine.L’échographie peut aider àconfirmer une malrotation.Cependant, un TOGD peut êtreindiqué pour exclure unemalrotation, même lorsquel’abdomen est normal à laradiographie. Chez le nouveau-né,l’examen de contraste doit êtrepratiqué comme un examenspécialisé. Envisager la MN pourl’étude dynamique de l’évacuationgastrique et le reflux gastro-œsophagien.

M31

Ictère néonatalpersistant

US [0] Indiqué [B] Une investigation précoce (à moinsde 10 semaines) et rapide estprimordiale. L’absence de

M32

MN [II] Indiqué [B] dilatation dans le canal biliaireintra-hépatique n’exclut pas unecholangiopathie obstructive.

Rectorragie MN [II] Examenspécialisé [B]

Si la présence d’un diverticule deMeckel est plausible, commencerpar la MN, puis compléteréventuellement par des examens decontraste de l’intestin grêle. La MNconvient pour rechercher unemaladie intestinale inflammatoire.Pour l’évaluation des polypes oud’une maladie inflammatoire,l’endoscopie est préférable aulavement baryté. L’échographiepeut permettre de diagnostiquerdes kystes liés à une duplicationintestinale.

M33

Constipation ASP [II] Non indiquéhabituellement[C]

Une quantité importante dematières fécales peut être visualiséechez de nombreux enfants sains; ilest impossible d’évaluer lapertinence des imagesradiologiques. Un ASP peuttoutefois aider les spécialistes encas de constipation rebelle.

M34

Lavement contrasté Non indiquéhabituellement[B]

Si la maladie de Hirschsprung estsuspectée, privilégier l’avis d’unspécialiste et la biopsie auxexamens radiologiques.

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Masseabdominale/pelvienne palpable

US [0] et ASP [II] Indiqué [B] S’il y a suspicion de malignité,effectuer d’autres examensd’imagerie dans un centrespécialisé.

M35

Uroradiologie

Énurésie Imagerie Non indiquéhabituellement[B]

Une échographie ainsi que desexamens urodynamiques peuventêtre nécessaires en cas d’énurésiepersistante.

M36

Incontinence urinairepermanente

US [0] Indiqué [B] Les deux types d’analyse peuventêtre utiles pour évaluer la duplicitédu système urétéral (avec uretèreectopique).

M37

UIV [II] Indiqué

Testicule impalpable US [0] Indiqué [B] Pour localiser un testicule inguinal.L’IRM peut aider à repérer untesticule intra-abdominal, maisc’est actuellement la laparoscopiequi s’impose comme l’investigationde référence.

M38

Diagnostic prénatalde dilatation desvoies urinaires

US [0] Indiqué [B] Des protocoles locaux doivent êtremis en place. Lorsque la dilatationest faible, elle peut normalementêtre surveillée par échographie. Nepas hésiter à orienter vers unspécialiste.

M39

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Infection urinaireavérée

US [0]/MN [II]/cystographie [III]

Examensspécialisés [C]

Les politiques locales varientfortement entre elles et les décisionsdépendent essentiellement de latechnologie et des compétencesdisponibles. Il est préférable delaisser les patients sous traitementantibiotique préventif en attendantles résultats des investigations.L’âge du patient détermineégalement la conduite à tenir.Actuellement, on insiste beaucoupsur la minimisation de la dose derayonnement; aussi l’ASP n’est-ilpas indiqué systématiquement(calculs rares). L’échographieeffectuée par un spécialiste est,parmi toutes les méthodesd’imagerie, celle qui convient lemieux à cet âge-là. Par la suite, laMN procure des données sur lastructure rénale (DMSA); elle ad’ailleurs quasiment remplacé l’UIVdans ce domaine. La MN permetd’établir la fonction, d’exclurel’obstruction et de réaliser unecystographie (descendante/sus-pubienne ou rétrograde) pourmontrer le reflux. Toutefois, lacystographie descendante/sus-pubienne par rayons Xtraditionnelle s’applique toujoursaux petits garçons (de moins de 2ans, par ex.), lorsque l’étude del’anatomie urétrale (valvulesurétrales, par ex.) est déterminante.

M40

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• Sélection de références bibliographiques

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Annexe

Liste des organismes ayant participé à la consultation pour la rédaction des Orientations 1998 du RCR

1.2. Royal Colleges, etc.

Academy of Medical Royal CollegesFaculty of Accident and Emergency MedicineFaculty of Dental Surgery, RCSFaculty of Clinical Oncology, RCRFaculty of Occupational MedicineFaculty of Public Health MedicineRoyal College of AnaesthetistsRoyal College of General PractitionersRoyal College of Paediatrics and Child HealthRoyal College of Physicians of LondonRoyal College of Physicians and Surgeons of GlasgowRoyal College of Physicians of EdinburghRoyal College of Physicians of IrelandRoyal College of PsychiatristsRoyal College of Obstetricians and GynaecologistsRoyal College of OphthalmologistsRoyal College of PathologistsRoyal College of Surgeons of EdinburghRoyal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of Ireland

1.3. Autres organismes

British Institute of RadiologyBritish United Provident AssociationMedical Defence UnionMedical Protection SocietyNational Radiological Protection BoardThe Patients’ Association

1.4. Groupements de spécialistes

Association of Chest RadiologistsBritish Society of Nuclear MedicineBritish Society of GastroenterologyBritish Society of Interventional RadiologyBritish Society of NeuroradiologistsBritish Medical Ultrasound SocietyBritish Society of Skeletal RadiologistsDental Radiology GroupPaediatric RadiologistsMagnetic Resonance Radiologists Association UKRCR Cardiac GroupRCR Breast GroupRCR Clinical Directors’ GroupRCR Interventional Radiology Sub-CommitteeRCR Nuclear Medicine Sub-CommitteeRCR Paediatric GroupRCR/RCOG Standing Committee on Obstetric USRCR/RCP Standing Committee on Nuclear MedicineUK Children’s Cancer Study GroupUK Neurointervention GroupThe adaptation of the 1998 UK RCR guidelines into EU 2000 Referral criteria was performed in consultationwith:

European Association of Nuclear MedicineEuropean Association of RadiologyUnion of European Medical Specialists

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Résumé

La directive récemment modifiée 97/43/Euratom du Conseil relative aux expositions à desfins médicales pose les principes généraux de la radioprotection des personnes soumises àdes rayonnements ionisants à des fins médicales. Les États membres avaient jusqu'au 13mai 2000 pour la transposer en droit national. L’article 6, paragraphe 2, de la directivedemande aux États membres de veiller à ce que des recommandations concernant les critèresde prescription pour les expositions à des fins médicales soient mises à la disposition desmédecins traitants qui ordonnent ces expositions.

La présente brochure contient des critères de prescription applicables par desprofessionnels de la santé habilités à prescrire à leurs patients des examens par imagerie;l’objectif est de veiller à ce que tous les examens soient réellement justifiés et optimisés.

Cette brochure a été élaborée à partir de celle publiée en 1998 par le UK Royal College ofRadiologists sous le titre: «Making the best use of a Department of Clinical Radiology:Guidelines for Doctors». Les recommandations qui y sont présentées ont été adoptées pardes experts représentant la radiologie et la médecine nucléaire européennes en liaison avec leUK Royal College of Radiologists, et les États membres peuvent désormais les prendrecomme modèles.

Ces recommandations de prescription, qui ne sont pas imposées aux États membres, fontpartie d’une série de guides techniques destinés à faciliter la mise en œuvre de la directiverelative aux expositions à des fins médicales. Elles peuvent être adaptées à l'échelon local,en fonction des pratiques et dispositions sanitaires en vigueur.

Le respect systématique des recommandations contenues dans cet ouvrage devrait améliorerla pratique clinique et conduire à une réduction des prescriptions, et donc des expositionsaux rayonnements à des fins médicales

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