Réanimation et Cancérologie Le point de vue de l’Oncologue

Réanimation et CancérologieRéanimation et CancérologieLe point de vue de l’OncologueLe point de vue de l’Oncologue

Professeur Jean-Pierre LotzProfesseur Jean-Pierre Lotz

Hôpital Tenon, CancerEst, Hôpital Tenon, CancerEst,

GHU-Est, Paris.GHU-Est, Paris.

Réanimation et cancérologieRéanimation et cancérologie

……Doit-on considérer que tout est affaire Doit-on considérer que tout est affaire de mesure et de bon sens…de mesure et de bon sens…

……Ou doit-on se référer à des scores Ou doit-on se référer à des scores pronostiques ?pronostiques ?


Outcome of cancer patients considered for Outcome of cancer patients considered for Intensive Care Unit admission: A hospital-wide Intensive Care Unit admission: A hospital-wide prospective study.prospective study.

Guillaume Thiéry et al. J Clin Oncol 2005, 23: Guillaume Thiéry et al. J Clin Oncol 2005, 23: 4406-134406-13

L’expérience de l’Hôpital St-Louis


Objet : évaluer le devenir de patients Objet : évaluer le devenir de patients atteints de pathologie cancéreuse ou atteints de pathologie cancéreuse ou hématologique et proposés pour une hématologique et proposés pour une hospitalisation en USI à une étape hospitalisation en USI à une étape critique de leur vie.critique de leur vie.

Méthode : étude prospective sur une Méthode : étude prospective sur une période de un anpériode de un an



Inclusion : une défaillance d’organeInclusion : une défaillance d’organe

Evaluation : réanimateur / onco / Evaluation : réanimateur / onco / hématologuehématologue

Décision finale par le réanimateur :Décision finale par le réanimateur :‘‘choisir, c’est éliminer’ : too sick / too choisir, c’est éliminer’ : too sick / too

well.well.Basé sur la notion d’espérance de vieBasé sur la notion d’espérance de vie



Patients :Patients :– Insuffisance respiratoire aigue : 120 patients (58%)Insuffisance respiratoire aigue : 120 patients (58%)– État de choc : 60 patients (30%)État de choc : 60 patients (30%)– Coma : 43 patients (21%)Coma : 43 patients (21%)– Sepsis : 35 patients (17%)Sepsis : 35 patients (17%)– Insuffisance rénale aigue : 25 patients (12%)Insuffisance rénale aigue : 25 patients (12%)

PathologiePathologie– Tumeurs solides : 33%Tumeurs solides : 33%– Tumeurs hématologiques : 66%Tumeurs hématologiques : 66%

Phase thérapeutique :Phase thérapeutique :– 1/3 : < une ligne de chimiothérapie1/3 : < une ligne de chimiothérapie– 20% en rémission complète20% en rémission complète


Réanimation et cancérologieRéanimation et cancérologieL’expérience de l’Hôpital St-Louis

206 patients

101 non admis

105 admissionsMortalité à 30 j : 46%

54 jugés trop gravesMortalité à 30 j : 74%

47 jugés pas assez gravesMortalité à 30 j : 21%

13 admissions ultérieuresMortalité à 30 j: 61%

34 jamais admisMortalité à 30 j : 6%


Facteurs associés avec l’acceptation Facteurs associés avec l’acceptation en USIen USI– En faveur : pathologie en rémissionEn faveur : pathologie en rémission– En défaveurEn défaveur

Poor chronic health statusPoor chronic health status

Tumeur solideTumeur solide



Survie des 105 patients admis en USI (…)TS : too sick, n=54 / TW : too well, n=47.


Mortalité en fonction du temps de survie estimé à l’admission par le réanimateur

> 30 jours< 30 jours< 7 jours< 2 jours


Limites du système dans les critères d’admissionLimites du système dans les critères d’admission– Non infaillibilité des critères d’admissionNon infaillibilité des critères d’admission– Effet délétère du retard à l’admissionEffet délétère du retard à l’admission– Revoir les critères prédictifs de survie, eu égard à Revoir les critères prédictifs de survie, eu égard à

l’amélioration des techniques l’amélioration des techniques – Corréler le nombre de défaillances viscérales avec la Corréler le nombre de défaillances viscérales avec la

survie au fur et à mesure de l’évolutionsurvie au fur et à mesure de l’évolution– Caractère crucial des trois premiers jours sur le plan de Caractère crucial des trois premiers jours sur le plan de

la ventilationla ventilation– Le temps imparti à la discussion réanimateur / hémato- Le temps imparti à la discussion réanimateur / hémato-

oncologueoncologue– L’accroissement de la population susceptible de…. L’accroissement de la population susceptible de….



ConclusionsConclusions– Discussion : peser le risque d’un refus, y Discussion : peser le risque d’un refus, y

compris dans la population ‘too well’compris dans la population ‘too well’– Évaluation initiale préciseÉvaluation initiale précise– Évaluations itérativesÉvaluations itératives– Concertation avec l’équipe ‘proposante’Concertation avec l’équipe ‘proposante’



Période 2003-2005 : 19 passages en réanimation Période 2003-2005 : 19 passages en réanimation Motifs Motifs – Insuffisance Respiratoire Aigüe Insuffisance Respiratoire Aigüe 55 2 décès2 décès– Pneumothorax Pneumothorax 44– Choc septique Choc septique 33 2 2

décèsdécès– PneumopathiePneumopathie bactériennebactérienne 22– Pleurésie purulente Pleurésie purulente 11– Arrêt cardio-respiratoire Arrêt cardio-respiratoire 11 1 décès1 décès– Fistule intestinale Fistule intestinale 11– Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire 11– Crise convulsive généraliséeCrise convulsive généralisée 11

9 retours à domicile, 4 transferts en OM, 1 moyen séjour9 retours à domicile, 4 transferts en OM, 1 moyen séjour

L’expérience de l’Hôpital Tenon


L’Histoire : ‘’ Non ! ‘’L’Histoire : ‘’ Non ! ‘’

L’évolution : DARWIN …L’évolution : DARWIN …

Réanimation et cancérologieRéanimation et cancérologiePourquoi et comment a-t-on observé Pourquoi et comment a-t-on observé une telle évolution:une telle évolution:– Amélioration du pronostic de certains Amélioration du pronostic de certains

cancerscancers– Mise à disposition des oncologues et des Mise à disposition des oncologues et des

réanimateurs de moyens thérapeutiques réanimateurs de moyens thérapeutiques nouveaux nouveaux

– Pression des oncologues, parfois Pression des oncologues, parfois supérieure à celle de l’environnement supérieure à celle de l’environnement familial.familial.


Mais parallèlement, une augmentation Mais parallèlement, une augmentation des toxicités, ou du moins de des toxicités, ou du moins de certaines toxicités…certaines toxicités…– Toxicités pulmonairesToxicités pulmonaires– Toxicités rénalesToxicités rénales– Toxicités digestivesToxicités digestives

……à l’inverse d’une amélioration de la à l’inverse d’une amélioration de la tolérance hématologique (FCH).tolérance hématologique (FCH).

- Peu de moyens préventifs - (Quid du KGF ici ?)


Même si l’oncologue a appris à juger des Même si l’oncologue a appris à juger des risques potentiels des chimiothérapies :risques potentiels des chimiothérapies :– Bléomycine et toxicité pulmonaireBléomycine et toxicité pulmonaire– Anthracyclines / taxanes / herceptin et Anthracyclines / taxanes / herceptin et

toxicité cardiaquetoxicité cardiaque– Avastin et toxicité vasculaireAvastin et toxicité vasculaire– Cisplatine / méthotrexate et toxicité rénaleCisplatine / méthotrexate et toxicité rénale– Ifosfamide et toxicité vésicale …Ifosfamide et toxicité vésicale …


Le poids historique et réel de la pathologie :Le poids historique et réel de la pathologie :– Pronostic réservéPronostic réservé– Regard des réanimateursRegard des réanimateurs

Chez des malades à la fragilité particulière Chez des malades à la fragilité particulière et chez lesquels il faudrait d’emblée fixer les et chez lesquels il faudrait d’emblée fixer les limites d’une suppléance viscérale multiple limites d’une suppléance viscérale multiple en cas de complications simultanées ou en cas de complications simultanées ou successives,successives,

Le contexteLe contexte

Réanimation et cancérologieRéanimation et cancérologieFace à un collectif de patients très Face à un collectif de patients très hétérogènes, allant de l’hématologie hétérogènes, allant de l’hématologie lourde à la réanimation chirurgicale.lourde à la réanimation chirurgicale.Poids de l’effet ‘cancer’ sur le Poids de l’effet ‘cancer’ sur le pronostic vital au travers de scores pronostic vital au travers de scores multiples de gravité (APACHE II, IGS)multiples de gravité (APACHE II, IGS)Pour un taux de mortalité globale Pour un taux de mortalité globale allant de 20% à 90% !allant de 20% à 90% !

Réanimation et cancérologieRéanimation et cancérologieLes résultats doivent être interprétés en Les résultats doivent être interprétés en fonction :fonction :– Du diagnostic et de la pathologie sous-jacente : Du diagnostic et de la pathologie sous-jacente :

hématologique / oncologique / chirurgicalehématologique / oncologique / chirurgicale– Du nombre et du type de défaillances viscérales Du nombre et du type de défaillances viscérales

pré-existantes et acquisespré-existantes et acquises– Des techniques de réanimation à mettre en Des techniques de réanimation à mettre en

œuvre (dialyse, VMA…)œuvre (dialyse, VMA…)– De l’intérêt potentiel des traitements de support De l’intérêt potentiel des traitements de support

(FCH)(FCH)


La réanimation post-opératoire La réanimation post-opératoire Chirurgie programméeChirurgie programmée

Chirurgie d’urgenceChirurgie d’urgence

Chirurgie sur complications viscérales :Chirurgie sur complications viscérales :– Compression (urinaire, cardiaque…)Compression (urinaire, cardiaque…)– PerforationPerforation– Fistulisations…Fistulisations…

Principales indications de la réanimation en oncologie


Complications aigües des cancersComplications aigües des cancers

– Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire – Insuffisance rénaleInsuffisance rénale– Choc et sepsisChoc et sepsis– Pathologies métaboliques :Pathologies métaboliques :

HypercalcémieHypercalcémieSyndrome de lyse tumorale spontané ou acquisSyndrome de lyse tumorale spontané ou acquis

– Défaillance cardio-vasculaireDéfaillance cardio-vasculaire– Défaillance neurologiqueDéfaillance neurologique

Surveillance en USI de traitements potentiellement Surveillance en USI de traitements potentiellement dangereuxdangereux



Attitudes à éviterAttitudes à éviter– De la part du cancérologue : surestimer De la part du cancérologue : surestimer

le pronosticle pronostic– De la part du réanimateur : sous estimer De la part du réanimateur : sous estimer

le caractère réversible de la le caractère réversible de la complicationcomplication



Attitudes à observerAttitudes à observer– De la part du cancérologue et de son équipe :De la part du cancérologue et de son équipe :

Formalités de transfert et administrativesFormalités de transfert et administratives

Préparation psychologique du malade et de sa famillePréparation psychologique du malade et de sa famille

DédramatiserDédramatiser

Voir le malade régulièrement en réanimation ++++Voir le malade régulièrement en réanimation ++++

– De la part du réanimateurDe la part du réanimateurÉvaluer, jauger, informer. Évaluer, jauger, informer.



D’où l’œil vigilant du réanimateur D’où l’œil vigilant du réanimateur confronté à la synergie Terrain / confronté à la synergie Terrain / Cancer / Complications.Cancer / Complications.



Insuffisance respiratoire aigüeInsuffisance respiratoire aigüe– Post-opératoirePost-opératoire– Surcharge hydrique, épanchements pleuraux, Surcharge hydrique, épanchements pleuraux, – Pneumo- et hémothoraxPneumo- et hémothorax– Sur insuffisance cardiaqueSur insuffisance cardiaque– Hémorragie alvéolaireHémorragie alvéolaire– Hypoventilation neurologiqueHypoventilation neurologique– Réaction pulmonaire sur transfusion Réaction pulmonaire sur transfusion

plaquettaires ou post-médicamenteusesplaquettaires ou post-médicamenteuses– Pneumopathie et sortie d’aplasiePneumopathie et sortie d’aplasie

Quelques exemples


Le rôle du terrain est fondamental ici :Le rôle du terrain est fondamental ici :– Âge réel vs physiologiqueÂge réel vs physiologique– Moment de l’IRA par rapport à la survenue Moment de l’IRA par rapport à la survenue

de l’aplasie et aux conditions de l’aplasie et aux conditions hématologiqueshématologiques

– Causes de l’IRACauses de l’IRA

Quelques exemples


États de chocsÉtats de chocs– InfectieuxInfectieux– Médicamenteux : Insuffisance cardiauqe Médicamenteux : Insuffisance cardiauqe

post-anthracyclinespost-anthracyclines– TamponnadeTamponnade– hémorragiqueshémorragiques

Quelques exemples


Insuffisances rénales aigüesInsuffisances rénales aigües– Compression des voies urinairesCompression des voies urinaires

sondes JJ / dialysesondes JJ / dialyse

– Infiltrations tumorales (LNH)Infiltrations tumorales (LNH)– Maladies des chaines légères (myélome)Maladies des chaines légères (myélome)– Syndrome de lyse tumorale Syndrome de lyse tumorale – Toxicités médicamenteuses (CCDP, Ab)Toxicités médicamenteuses (CCDP, Ab)– hémodynamiqueshémodynamiques

Quelques exemples


Plus difficiles:Plus difficiles:– Complications hépatiquesComplications hépatiques– CoagulopathiesCoagulopathies– Complications neurologiques centralesComplications neurologiques centrales

Quelques exemples


Limiter l’influence des facteurs affectifs et Limiter l’influence des facteurs affectifs et passionnelspassionnels

Fonder les indications sur un faisceau d’argumentsFonder les indications sur un faisceau d’arguments– Pathologie aigüePathologie aigüe– Réversibilité possibleRéversibilité possible– Facteurs pronostiques précoces Facteurs pronostiques précoces – Thérapies possibles à l’issueThérapies possibles à l’issue– Stade, indice OMS, âgeStade, indice OMS, âge

Expérience de l’Équipe de réanimationExpérience de l’Équipe de réanimation

Sérénité et éthiqueSérénité et éthique

Conclusion : une prise de décision parfois difficile


Réanimateur

Famille

Oncologue

Soignants

Contexte tumoral

Facteurs et score pronostique


Et l’Interne en Oncologie Médicale dans Et l’Interne en Oncologie Médicale dans

tout cela ?tout cela ?


Doit-il (elle) passer en réanimation ?Doit-il (elle) passer en réanimation ?– Réponse JPL : incontestablement, ouiRéponse JPL : incontestablement, oui– Petit sondage : oui > nonPetit sondage : oui > non

Pourquoi ?Pourquoi ?– Médecine polyvalenteMédecine polyvalente– Acquisition de réflexesAcquisition de réflexes– Apprentissage de gestes utilesApprentissage de gestes utiles– Gestion des complicationsGestion des complications– Sérénité face à un problème aigü +++Sérénité face à un problème aigü +++

La formation de l’interne en OM


Si la réponse est ‘oui’Si la réponse est ‘oui’– Où : Où :

réanimation médicaleréanimation médicale

réanimation chirurgicaleréanimation chirurgicale

réanimation médico-chirurgicale +++réanimation médico-chirurgicale +++

– Quand Quand Troisième ou quatrième semestreTroisième ou quatrième semestre

La formation de l’interne en OM

Réanimation et Cancérologie Le point de vue de l’Oncologue

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