Réalisation d’une IRM deRéalisation d’une IRM deRéalisation d’une IRM de Réalisation d’une IRM de viabilité myocardique à la viabilité myocardique à la

Dobutamine:Dobutamine:De l’indication à l’interprétationDe l’indication à l’interprétationpp

C. MARTIN, J. FARES, J. CAUDRON, D. BERTRAND, JN DACHER

Service d’ Imagerie médicale, CHU Charles Nicolle, Rouen

PhysiopathologiePhysiopathologie

►► Le réseau coronaire est un réseauLe réseau coronaire est un réseau►► Le réseau coronaire est un réseau Le réseau coronaire est un réseau terminalterminal

►► Très vulnérable à l’athéroscléroseTrès vulnérable à l’athéroscléroseAthérome Athérome Inflammation Inflammation Rupture de plaque Rupture de plaque ThromboseThrombose

Braunwald’s Heart Disease, text of book of cardiovascular, 8th Ed: 1171

PhysiopathologiePhysiopathologie►► L’équilibre énergétique du myocarde repose sur une L’équilibre énergétique du myocarde repose sur une

adaptation permanenteadaptation permanente des apports en oxygène (O2) en des apports en oxygène (O2) en fonction de ses besoinsfonction de ses besoinsL ti O2 i t t l iL ti O2 i t t l i►► La consommation en O2 varie surtout avec la pression La consommation en O2 varie surtout avec la pression artérielle (TA), la contractilité et la fréquence cardiaque artérielle (TA), la contractilité et la fréquence cardiaque (FC)(FC)

►► Le myocarde ne peut avoir de dette d’O2. L’extraction Le myocarde ne peut avoir de dette d’O2. L’extraction d’O2 par les myocytes étant presque maximale au repos, d’O2 par les myocytes étant presque maximale au repos, le seul moyen d’augmenter les apports est le seul moyen d’augmenter les apports est l’augmentation l’augmentation du débit coronairedu débit coronaire

►► L’absence d’augmentation du débit provoquée par uneL’absence d’augmentation du débit provoquée par une►► L absence d augmentation du débit, provoquée par une L absence d augmentation du débit, provoquée par une sténose coronaire par exemple, entraine une sténose coronaire par exemple, entraine une ischémie ischémie myocardiquemyocardique

►► Cette ischémie est responsable d’une Cette ischémie est responsable d’une cascadecascade de de phénomènes métaboliques puis cinétiquesphénomènes métaboliques puis cinétiques

D Duboc, Encyclopédie pratique du cœur, 2000;1,31-34

O Vignaux, J Bogaert, Imagerie cardiaque:scanner et IRM

SidérationSidération

►► Dysfonction contractile transitoire secondaire à une Dysfonction contractile transitoire secondaire à une hypoperfusion hypoperfusion transitoiretransitoire (Occlusion coronaire, insuffisance coronarienne)(Occlusion coronaire, insuffisance coronarienne)

►► Les cellules sont: Les cellules sont: HypoperfuséesHypoperfuséesHypo ou acontractilesHypo ou acontractilesEn En hypermétabolismehypermétabolisme

►► Possibilité de récupération fonctionnelle s’il existe une Possibilité de récupération fonctionnelle s’il existe une f if i t é thé tit é thé tireperfusion reperfusion spontanée ou thérapeutique spontanée ou thérapeutique en urgenceen urgence (<6H)(<6H)

P. Lancellotti , Réanimation, 2009 ;18,3,191-6O Vignaux, J Bogaert, Imagerie cardiaque:scanner et IRM

Dysfonction réversible le plus souvent en Dysfonction réversible le plus souvent en quelques jours mais la récupération quelques jours mais la récupération

complète peut prendre 3 à 4 semainescomplète peut prendre 3 à 4 semaines

HibernationHibernation2 2 hypothèses: hypothèses: ►► Épisodes itératifs de sidération (ischémie lors d’efforts)Épisodes itératifs de sidération (ischémie lors d’efforts)►► Et/ou hypoperfusion chronique responsable deEt/ou hypoperfusion chronique responsable de►► Et/ou hypoperfusion chronique responsable de Et/ou hypoperfusion chronique responsable de

phénomènes d’phénomènes d’adaptationadaptation en avalen aval

►► Les cellules en hibernation sont:Les cellules en hibernation sont:Hypo ou acontractilesHypo ou acontractilesEn En hypométabolismehypométabolisme

►► Cette adaptation est insuffisante pour assurer laCette adaptation est insuffisante pour assurer la►► Cette adaptation est insuffisante pour assurer la Cette adaptation est insuffisante pour assurer la contractilité mais suffisante pour maintenir contractilité mais suffisante pour maintenir l’intégrité l’intégrité cellulairecellulaire (dysfonction (dysfonction réversibleréversible))

A Maes, . Circulation. 1994Aug;90(2):735-45O Vignaux, J Bogaert, Imagerie cardiaque:scanner et IRM

Plus la revascularisation est précoce, plus la Plus la revascularisation est précoce, plus la récupération fonctionnelle est importanterécupération fonctionnelle est importante

PréPré--conditionnementconditionnement

►► Quelques épisodes d’ischémie modérée ou des ischémies Quelques épisodes d’ischémie modérée ou des ischémies é è d t d é i i d’ lèt f ié è d t d é i i d’ lèt f isévères de courte durée suivies d’une complète reperfusion sévères de courte durée suivies d’une complète reperfusion

vont être responsables d’un prévont être responsables d’un pré--conditionnement conditionnement ►► Activation de réseaux Activation de réseaux collatéraux collatéraux

►► Ainsi un infarctus du myocarde (IDM) précédé d’angorAinsi un infarctus du myocarde (IDM) précédé d’angor►► Ainsi un infarctus du myocarde (IDM) précédé d angor Ainsi un infarctus du myocarde (IDM) précédé d angor instable instable (sujet âgé)(sujet âgé) laisse habituellement moins de séquelles laisse habituellement moins de séquelles qu’un IDM inaugural qu’un IDM inaugural (sujet jeune)(sujet jeune)

O Vignaux, J Bogaert, Imagerie cardiaque:scanner et IRM

Réseau collatéralRéseau collatéral►► La nécrose est limitée quand il La nécrose est limitée quand il

existe un réseau collatéral et existe un réseau collatéral et ’il i t’il i t 20% d débit20% d débitqu’il persiste qu’il persiste 20% du débit 20% du débit

coronairecoronaire par voie retro ou antérogradepar voie retro ou antérograde

►► Le débit est suffisant au repos Le débit est suffisant au repos mais mais insuffisant pour l’exerciceinsuffisant pour l’exercicemaximalmaximal

►► Le réseau collatéral estLe réseau collatéral est►► Le réseau collatéral est Le réseau collatéral est responsable d’infarctus responsable d’infarctus «« patchypatchy » c’est» c’est--àà--dire ne dire ne respectant pas complètement respectant pas complètement les territoires vasculaires les territoires vasculaires myocardiquesmyocardiques

Abergel, echocardiographie clinique de l’adulte

Objectif thérapeutique Objectif thérapeutique (bénéfices et risques)(bénéfices et risques)

►► Améliorer le pronostic vital notamment en améliorant la Améliorer le pronostic vital notamment en améliorant la fonction systoliquefonction systoliquey qy q

►► La mise en évidence de zones viablesLa mise en évidence de zones viables chez un patient qui a chez un patient qui a une dysfonction systolique permet d’évaluer l’intérêt d’une une dysfonction systolique permet d’évaluer l’intérêt d’une reperméabilisationreperméabilisation

CM Bove, Radiology, September 2006; 240:3

K Strach, Eur Radiol 2006,16: 2728–2738

D Kuijpers Eur Radiol 2004,14:2046–52

Attention: Attention: il est délétère de revasculariser un territoire il est délétère de revasculariser un territoire

non viablenon viable

G Paolo, Circulation 2008;117;103-114

A Keith, Heart May 2009; 95:9

IndicationsIndications

►►Après un IDMAprès un IDM::Recherche d’une sidérationRecherche d’une sidération--hibernation dans le hibernation dans le territoire de la nécroseterritoire de la nécroseInformation sur le pronostic à court, moyen et long Information sur le pronostic à court, moyen et long termetermeIntérêt majeur de l’IRM chez le patient Intérêt majeur de l’IRM chez le patient peu échogènepeu échogènechez qui l’échographie sous dobutamine est limitéechez qui l’échographie sous dobutamine est limitée

►► PronostiquerPronostiquer la récupération fonctionnelle après une la récupération fonctionnelle après une revascularisation coronaire en cas de dysfonction revascularisation coronaire en cas de dysfonction ventriculaire gauche systolique chronique sévèreventriculaire gauche systolique chronique sévère

ViabilitéViabilité►► Rechercher les segments myocardiques non contractiles Rechercher les segments myocardiques non contractiles

susceptibles de susceptibles de récupérerrécupérer une fonctionnalité après une une fonctionnalité après une reperfusion reperfusion (segments en hibernation ou sidération)(segments en hibernation ou sidération)

àà éé éé►► C’estC’est--àà--dire mettre en évidence une dire mettre en évidence une réserve contractileréserve contractile►► Ces segments sont dits «Ces segments sont dits « viablesviables »»

►► Plusieurs techniques existent:Plusieurs techniques existent:Echographie sous Dobutamine faible dose Echographie sous Dobutamine faible dose Pet ScanPet ScanIRMIRMscintigraphiescintigraphiescintigraphiescintigraphie

Apport de l’IRM:Apport de l’IRM:•• examen de référence pour évaluer la fonction systolique examen de référence pour évaluer la fonction systolique •• meilleure reproductibilité d’analyse de la contractilité segmentairemeilleure reproductibilité d’analyse de la contractilité segmentaire•• absence de problème de fenêtre acoustiqueabsence de problème de fenêtre acoustique•• absence d’irradiationabsence d’irradiation

J Garot mt cardio 2005 ; 1 : 148-57

La viabilité en IRMLa viabilité en IRM

Trois possibilités de mettre en évidence la viabilité:Trois possibilités de mettre en évidence la viabilité:

1.1. L’épaisseur du myocardeL’épaisseur du myocarde2.2. L’extension du rehaussement tardif (RT)L’extension du rehaussement tardif (RT)3.3. L’étude de la cinétique sous perfusion deL’étude de la cinétique sous perfusion de3.3. L étude de la cinétique sous perfusion de L étude de la cinétique sous perfusion de

Dobutamine faible doseDobutamine faible dose

11-- L’épaisseur du myocardeL’épaisseur du myocarde

►► Le segment myocardique est considéré comme non viable Le segment myocardique est considéré comme non viable s’il mesure moins de 5 mms’il mesure moins de 5 mm

►► L’évolution vers l’anévrysme est fréquente parfois associé à L’évolution vers l’anévrysme est fréquente parfois associé à un thrombusun thrombus

•Séquence PSIR tardive après injection de Gadoliniumq p j

•Petit axe basal

•Infarctus transmural (hypersignal) de la paroi inférieure, s’étendant au tiers inférieur du septum et de la paroi latérale

• Un thrombus (hyposignal) tapisse l’endocarde du territoire nécrosé

22-- Rehaussement TardifRehaussement TardifLe «Wash out» du Gadolinium est Le «Wash out» du Gadolinium est ralenti dans les territoires infarcisralenti dans les territoires infarcisCroisille P, J Radiol 2004 Oct;85(10):1811-8

IDM entraine un hypersignal sous IDM entraine un hypersignal sous endocardique systématisé dans un territoire endocardique systématisé dans un territoire vasculairevasculaireRJ Kim, The New England Journal of Medicine, November 16, 2000 ;343,20

L’extension de l’hypersignal dans la paroi aide à prédire L’extension de l’hypersignal dans la paroi aide à prédire la récupération fonctionnelle après traitementla récupération fonctionnelle après traitement

KC Wu, Circulation 1998;97;765-772

Statistiquement:Statistiquement:si le RT est inferieur à si le RT est inferieur à 25% de la paroi du 25% de la paroi du ventricule gauche, le ventricule gauche, le segment est viable segment est viable seg e t est ab eseg e t est ab e

Si le RT est supérieur à Si le RT est supérieur à 75%, le segment est 75%, le segment est nécrosénécrosé

Entre 25 et 75%: c’est Entre 25 et 75%: c’est une zone d’incertitudeune zone d’incertitude RJ Kim, The New England Journal of Medicine, Novemberune zone d incertitude une zone d incertitude

Le RT, seul, ne peut pas toujours prédire le potentiel Le RT, seul, ne peut pas toujours prédire le potentiel de récupération fonctionnellede récupération fonctionnelle

Un examen complémentaire pharmacologique Un examen complémentaire pharmacologique (Dobutamine faible dose) est alors nécessaire(Dobutamine faible dose) est alors nécessaire

RJ Kim, The New England Journal of Medicine, November 16, 2000 ;343,20

33--L’IRM DobutamineL’IRM Dobutamine--faible dosefaible dose►► La Dobutamine est un médicament La Dobutamine est un médicament inotropeinotrope et et

chronotropechronotrope positif positif éé►► La comparaison en cinéLa comparaison en ciné--IRM des segments sans et IRM des segments sans et

avec Dobutamine permet d’évaluer la avec Dobutamine permet d’évaluer la réversibilitéréversibilité des des zones hypo ou akinétiqueszones hypo ou akinétiques

►► La présence d’une réserve contractile sous faible dose La présence d’une réserve contractile sous faible dose de Dobutamine témoigne de la persistance d’une de Dobutamine témoigne de la persistance d’une i bilité di l li bilité di l lviabilité myocardique localeviabilité myocardique locale

La plupart du temps, ces techniques sont La plupart du temps, ces techniques sont complémentaires.complémentaires. Plusieurs Plusieurs études ont démontré l’intérêt du couplage IRM sous Dobutamine et études ont démontré l’intérêt du couplage IRM sous Dobutamine et RT voire, parfois, la supériorité de l’IRM Dobutamine seule versus RT RT voire, parfois, la supériorité de l’IRM Dobutamine seule versus RT seulseul

Ernst Wellnhofer, Circulation 2004;109;2172-2174

Comment réaliserComment réaliser en pratiqueen pratiqueComment réaliser Comment réaliser en pratiqueen pratiqueune IRM de viabilité une IRM de viabilité

myocardique sous Dobutamine myocardique sous Dobutamine faible dose ?faible dose ?

Éliminer les contreÉliminer les contre--indications (CI)indications (CI)►► CI à la DobutamineCI à la Dobutamine

IDM ou Syndrome coronarien aigu IDM ou Syndrome coronarien aigu récentrécent (<5 jours)(<5 jours)Troubles du rythmeTroubles du rythme non contrôlésnon contrôlésTroubles du rythmeTroubles du rythme non contrôlésnon contrôlésSténose significativeSténose significative connue, non traitée, du tronc commun connue, non traitée, du tronc commun coronaire gauchecoronaire gaucheInsuffisance cardiaque non contrôléeInsuffisance cardiaque non contrôléeHypertension artérielle sévèreHypertension artérielle sévèreHyperexcitabilité ventriculaireHyperexcitabilité ventriculaire et supra ventriculaireet supra ventriculaireCardiomyopathie obstructiveCardiomyopathie obstructive et et rétrécissement aortiquerétrécissement aortiqueInteraction médicamenteuseInteraction médicamenteuseHypersensibilité à la DobutamineHypersensibilité à la DobutamineGrossesseGrossesse

►► CI usuelles à l’IRMCI usuelles à l’IRM

Risques et effets indésirablesRisques et effets indésirables►► Risque Risque théoriquethéorique de tachycardie ou fibrillation ventriculairede tachycardie ou fibrillation ventriculaire►► A faible dose, peu de complications rapportées A faible dose, peu de complications rapportées

L. Cortigiani Am Heart J 2001;141:621-9E. Picano Coron Artery Dis 2000;11:151-9

Effets secondaires fréquents, bénins et rapidement réversiblesEffets secondaires fréquents, bénins et rapidement réversibles::•• Chute de TA ou poussée hypertensiveChute de TA ou poussée hypertensive•• Dyspnée, oppression thoraciqueDyspnée, oppression thoracique•• Extrasystoles ventriculaires isolées, tachycardie ventriculaire non soutenue, Extrasystoles ventriculaires isolées, tachycardie ventriculaire non soutenue, fibrillation auriculairefibrillation auriculaire

N é iété é h lé t bl t fl hN é iété é h lé t bl t fl h•• Nausées, anxiété, céphalées, tremblements, flushNausées, anxiété, céphalées, tremblements, flush•• Hypokaliémie notamment chez le patient sous traitement diurétiqueHypokaliémie notamment chez le patient sous traitement diurétique•• Eosinophilie, bronchospasme, hypersensibilité, réaction anaphylactique, éruption Eosinophilie, bronchospasme, hypersensibilité, réaction anaphylactique, éruption cutanéecutanée•• FièvreFièvre•• Phlébite ou inflammation au point d'injection après extravasation periveineuse Phlébite ou inflammation au point d'injection après extravasation periveineuse accidentelleaccidentelle

Avant l’examenAvant l’examen

Arrêter des betaArrêter des beta--bloquants bloquants ou des inhibiteurs calciques ou des inhibiteurs calciques bradycardisants au moinsbradycardisants au moins

48h à l’avance48h à l’avance

►► Contact téléphonique par le Contact téléphonique par le radiologueradiologueO i lO i l►► Ou prescrit par le Ou prescrit par le cardiologuecardiologue

Accueil du patientAccueil du patient

►► Par le personnel paramédical et médicalPar le personnel paramédical et médicalp pp p

►► Paramédical: «Deux auxiliaires paramédicaux dont un Paramédical: «Deux auxiliaires paramédicaux dont un formé à l’utilisation du chariot d’urgence et dont un formé à l’utilisation du chariot d’urgence et dont un manipulateur d’électroradiologie»manipulateur d’électroradiologie»

Médi l U éd i é i li t i i diMédi l U éd i é i li t i i di►► Médical: «Un médecin spécialiste en imagerie cardioMédical: «Un médecin spécialiste en imagerie cardio--vasculaire, en collaboration avec un médecin formé aux vasculaire, en collaboration avec un médecin formé aux techniques de réanimation cardiotechniques de réanimation cardio--respiratoire»respiratoire»

O. Vignaux J Radiol 2009;90:1133-43 – Recommandations SFR SFC

Préparation du patientPréparation du patient►► ExplicationExplication du déroulement de l’examen, des risques et du déroulement de l’examen, des risques et

des effets indésirables ne nécessitant pas l’arrêt de des effets indésirables ne nécessitant pas l’arrêt de l’examen l’examen (ex: céphalées, nausées…)(ex: céphalées, nausées…)

►► Apprentissage des apnées, reproductibles Apprentissage des apnées, reproductibles

►► 22 VAV sûres, contrôlées VAV sûres, contrôlées (une sur chaque bras)(une sur chaque bras) permettant permettant l’injection du produit de contraste et de la Dobutamine l’injection du produit de contraste et de la Dobutamine séparémentséparément, évitant ainsi les flushs, évitant ainsi les flushs

►► ScopeScope , , TensiomètreTensiomètre du coté opposé à la perfusion de du coté opposé à la perfusion de éé

pp ,, pp ppp pDobutamine, OxymétrieDobutamine, Oxymétrie

►► FC et TA de FC et TA de référenceréférence

►► Patient en décubitus dorsal, Body array sur le coeurPatient en décubitus dorsal, Body array sur le coeur►► Sonnette d'alarme placée dans la main du patient, microphone, Sonnette d'alarme placée dans la main du patient, microphone,

casque anticasque anti--bruitbruit

Règles de sécuritéRègles de sécurité►► Matériel de premiers secours Matériel de premiers secours facilement accessiblefacilement accessible, ,

régulièrement régulièrement contrôlécontrôlé: : Oxygène et aspiration, solutés et différentes Oxygène et aspiration, solutés et différentes drogues, matériel d‘intubationdrogues, matériel d‘intubationdrogues, matériel d intubation drogues, matériel d intubation

►► DéfibrillateurDéfibrillateur disponible: disponible: vérification de son fonctionnement et de sa vérification de son fonctionnement et de sa batterie avant l’examen batterie avant l’examen

►► Brévibloc préparéBrévibloc préparé (1mg, pouvant être répété)(1mg, pouvant être répété) en cas de passage en cas de passage en tachycardie ou fibrillation ventriculaire mais parfois il en tachycardie ou fibrillation ventriculaire mais parfois il est utilisé de manière systématiqueest utilisé de manière systématique

L Cortigiani Am Heart J 2001;141:621-9L. Cortigiani Am Heart J 2001;141:621 9

►► Les différents protocoles, procédures d’urgence, téléphones utiles et nom des Les différents protocoles, procédures d’urgence, téléphones utiles et nom des différents intervenants doivent être écrits et disponibles directement dans la différents intervenants doivent être écrits et disponibles directement dans la sallesalle

►► Il est recommandé de pratiquer des séances d'entraînement et de coordination Il est recommandé de pratiquer des séances d'entraînement et de coordination afin de déterminer le rôle de chacun dans l'enchaînement des différents gestes afin de déterminer le rôle de chacun dans l'enchaînement des différents gestes en cas d'urgenceen cas d'urgence

O. Vignaux J Radiol 2009;90:1133-43 – Recommandations SFR SFC

►► Dilution dans une seringue Dilution dans une seringue de 50ml: 20ml de de 50ml: 20ml de D b t i 30 l dD b t i 30 l d

Préparation de la DobutaminePréparation de la Dobutamine

Dobutamine + 30ml de Dobutamine + 30ml de sérum physiologiquesérum physiologique

►► Administration exclusive Administration exclusive par seringue électrique par seringue électrique (amagnétique idéalement)(amagnétique idéalement)

►► Connaître la vitesse deConnaître la vitesse de►► Connaître la vitesse de Connaître la vitesse de perfusion (ml/heure) perfusion (ml/heure) correspondant à 5, 10, 15 correspondant à 5, 10, 15 ou 20 gamma (ou 20 gamma (µg/kg/mnµg/kg/mn))

►► Préparation du breviblocPréparation du brevibloc(b(b--bloquant, antidote)bloquant, antidote)

Injection de DobutamineInjection de Dobutamine

►► Paliers successifs de 5Paliers successifs de 5γγ toutes les 5min (nécessité d’une toutes les 5min (nécessité d’une imp égnation p og essi eimp égnation p og essi e) 5 10 15 ma im m 20) 5 10 15 ma im m 20imprégnation progressiveimprégnation progressive) : 5, 10, 15, maximum 20) : 5, 10, 15, maximum 20γγ

►► La FC doit s’accélérer de La FC doit s’accélérer de 10%10% pour affirmer l’imprégnationpour affirmer l’imprégnation

►► En l’absence d’augmentation de la fréquence cardiaque, le En l’absence d’augmentation de la fréquence cardiaque, le patient est considéré comme «patient est considéré comme « résistantrésistant » à la Dobutamine» à la Dobutamine

►► Attention au phénomène «Attention au phénomène « bibi--phasiquephasique » » (paliers trop courts)(paliers trop courts)

Phénomène biPhénomène bi--phasique (viabilité +ischémie)phasique (viabilité +ischémie)

L’augmentation trop rapide du débit de perfusion de la L’augmentation trop rapide du débit de perfusion de la Dobutamine entraine une ischémie, qui peut masquer la réserve Dobutamine entraine une ischémie, qui peut masquer la réserve

contractile (faux négatif) alors que le myocarde est viablecontractile (faux négatif) alors que le myocarde est viable

Surveillance du patient sous Surveillance du patient sous DobutamineDobutamine

►► ContrôleContrôle continucontinu de l’de l’ECGECG►► Contrôle Contrôle continucontinu de lde l ECGECG►► Contrôle de la Contrôle de la TATA avec déclenchement automatique avec déclenchement automatique

et/ou manuel toutes les minuteset/ou manuel toutes les minutes►► OxymétrieOxymétrie

►► Capteur abdominal permettant de surveiller les Capteur abdominal permettant de surveiller les mouvements respiratoiresmouvements respiratoires

►► Surveillance Surveillance vidéo et audiovidéo et audio

O. Vignaux J Radiol 2009;90:1133-43 – Recommandations SFR SFC

Critères d’arrêt de la perfusionCritères d’arrêt de la perfusion

►► Fréquence cardiaque maximale théorique ou fréquenceFréquence cardiaque maximale théorique ou fréquence►► Fréquence cardiaque maximale théorique ou fréquence Fréquence cardiaque maximale théorique ou fréquence cible atteinte cible atteinte

►► Douleurs précordiales évocatrices d'ischémie Douleurs précordiales évocatrices d'ischémie myocardique concomitantes de l’apparition d’une myocardique concomitantes de l’apparition d’une anomalie de cinétique segmentaire du VGanomalie de cinétique segmentaire du VG

►► Troubles du rythme, anomalie ECG Troubles du rythme, anomalie ECG ►► PAS>250 mm HgPAS>250 mm Hg►► Hypotension artérielle Hypotension artérielle ( diminution de la PAS>30 mm Hg)( diminution de la PAS>30 mm Hg)

►► Effets indésirables marqués et demande du patientEffets indésirables marqués et demande du patient

O. Vignaux J Radiol 2009;90:1133-43 – Recommandations SFR SFC

Technique d’ImagerieTechnique d’Imagerie

►► Séquences dynamiques TRUFISP dans les plans habituels Séquences dynamiques TRUFISP dans les plans habituels du cœur du cœur (4 cavités, Long axe VG, Petit axe basal, médian et apical)(4 cavités, Long axe VG, Petit axe basal, médian et apical) au au ( , g , , p )( , g , , p )repos puis sous perfusion de Dobutamine repos puis sous perfusion de Dobutamine

►► Perfusion de premier passage avec 0,2cc/Kg de sel de Perfusion de premier passage avec 0,2cc/Kg de sel de gadoliniumgadolinium

►► Séquences de RT et PSIR dans les différents plans 10 min Séquences de RT et PSIR dans les différents plans 10 min après injectionaprès injection

Certaines équipes réalisent en première intention le RT évitant Certaines équipes réalisent en première intention le RT évitant ainsi l’injection de Dobutamine lorsque le RT seul permet de ainsi l’injection de Dobutamine lorsque le RT seul permet de

conclure. Cependant l’interprétation de la cineconclure. Cependant l’interprétation de la cine--IRM après IRM après gadolinium est plus difficile. gadolinium est plus difficile.

L’Interprétation L’Interprétation ►► Comparaison de la cinétique Comparaison de la cinétique globaleglobale (anatomie, masse, FeVG, (anatomie, masse, FeVG,

volumes)volumes) au repos et sous Dobutamineau repos et sous Dobutamine

►► Comparaison de la Comparaison de la cinétiquecinétique segmentairesegmentaire même plan, même plan, même zoom, même écran:même zoom, même écran: l’épaississement du myocarde en systole l’épaississement du myocarde en systole prouve la réserve contractileprouve la réserve contractile

►► Un score de cinétique segmentaire et global peut être Un score de cinétique segmentaire et global peut être attribuéattribué

►► Nécessité d’avoir une certaine expérience Nécessité d’avoir une certaine expérience (environ 100 examens),(environ 100 examens), s’éloigner s’éloigner de l’écran améliorerait la qualité d’interprétation, de même que de l’écran améliorerait la qualité d’interprétation, de même que l’interprétation réalisée de façon collégialel’interprétation réalisée de façon collégiale

Multiples similarités avec l’interprétation de l’échographie sous DobutamineMultiples similarités avec l’interprétation de l’échographie sous Dobutamine

Le CompteLe Compte--rendurendustandardisé, reproductible, court et compréhensiblestandardisé, reproductible, court et compréhensible

Indication, technique:Indication, technique:, q, qRésultats:Résultats:Cinétique segmentaire au repos et sous Dobutamine peut être Cinétique segmentaire au repos et sous Dobutamine peut être transmise à travers le «transmise à travers le « bull’s eyebull’s eye » » Chaque segment atteint est porteur d’un Chaque segment atteint est porteur d’un score de cinétiquescore de cinétique::

--0 normal 0 normal --1 hypokinétique 1 hypokinétique --2 akinétique2 akinétique

Hypoperfusion de premier passage ?Hypoperfusion de premier passage ?Anomalie au RT ?Anomalie au RT ?

Cinétique globale: score total et FEVG avec et Cinétique globale: score total et FEVG avec et sans dobutaminesans dobutamine

qq--3 dyskinétique3 dyskinétique

Compte Compte -- rendurendu

Conclusion:Conclusion:

Présence/absencePrésence/absence d’un infarctus myocardique, d’un infarctus myocardique, intéressant les segments intéressant les segments ……, , (dans le territoire de l’IVA/Cx/CD)(dans le territoire de l’IVA/Cx/CD)

L’analyse de la cinétique au repos et sous stress, L’analyse de la cinétique au repos et sous stress, couplée à l’étude du rehaussement tardif couplée à l’étude du rehaussement tardif met / ne met met / ne met paspas en évidence une réserve contractile dans les en évidence une réserve contractile dans les territoiresterritoiresterritoires territoires … …

Il existe/ il n’existe donc pasIl existe/ il n’existe donc pas de viabilité myocardique de viabilité myocardique dans le ou les territoire(s) infarci(s).dans le ou les territoire(s) infarci(s).

Exemple 1Exemple 1►► Patient âgé de 62 ansPatient âgé de 62 ans►► Antécédent de maladie de KawasakiAntécédent de maladie de Kawasaki►► Coronarographie: occlusion de l’artère circonflexe proximale, deCoronarographie: occlusion de l’artère circonflexe proximale, de►► Coronarographie: occlusion de l artère circonflexe proximale, de Coronarographie: occlusion de l artère circonflexe proximale, de

la coronaire droite moyenne par thrombose des anévrysmesla coronaire droite moyenne par thrombose des anévrysmes►► Recherche de viabilité avant pontageRecherche de viabilité avant pontage

Séquences cinétiquesSéquences cinétiques

••Akinésie inféroAkinésie inféro--basalebasale

••Hypokinésie inféroHypokinésie inféro--médianemédiane

••Discrète hypokinésie latéraleDiscrète hypokinésie latérale

IRM sans et avec Dobutamine faible doseIRM sans et avec Dobutamine faible dose

Repos 15 γ

••Viabilité inféroViabilité inféro--basale, inférobasale, inféro--médiane et latéromédiane et latéro--médianemédiane

Rehaussement tardif et PSIRRehaussement tardif et PSIR

Rehaussement sous endocardique inféroRehaussement sous endocardique inféro--basal et inférobasal et inféro--médian (50 %)médian (50 %)

Conclusion:Conclusion:

Infarctus inférieur basal et médianInfarctus inférieur basal et médian

Viabilité dans l’ensemble des territoires Viabilité dans l’ensemble des territoires

Exemple Exemple 22►► Patient de 42 ansPatient de 42 ans►► Artériopathie oblitérante des membres inférieurs en cours de bilanArtériopathie oblitérante des membres inférieurs en cours de bilan►► Tabagisme actif à 1 paquet par jourTabagisme actif à 1 paquet par jour►► Tabagisme actif à 1 paquet par jourTabagisme actif à 1 paquet par jour►► Insuffisance coronarienne familiale: IDM chez le frère à 38 ans et Insuffisance coronarienne familiale: IDM chez le frère à 38 ans et

décès du père à 50 ansdécès du père à 50 ans►► Douleur thoracique avec découverte aux urgences d'un susDouleur thoracique avec découverte aux urgences d'un sus--décalage décalage

du segment ST en antérodu segment ST en antéro--septosepto--apicoapico--latérallatéral

Coronarographie: Lésions tritronculairesCoronarographie: Lésions tritronculaires_Occlusion de la Coronaire droite (CD) revascularisée tardivement_Occlusion de la Coronaire droite (CD) revascularisée tardivement

é èé è_Sténose significative de l’artère circonflexe (Cx) _Sténose significative de l’artère circonflexe (Cx) _Occlusion de l’IVA proximale traitée par stent nu _Occlusion de l’IVA proximale traitée par stent nu _FEVG 26% en ventriculographie_FEVG 26% en ventriculographie

FautFaut--il tenter de revasculariser la CD?, de dilater la Cx ?il tenter de revasculariser la CD?, de dilater la Cx ?

Perfusion de premier passagePerfusion de premier passage

Hypoperfusion sous endocardique (noHypoperfusion sous endocardique (no--reflow) reflow) septosepto--basale médianebasale médiane

Rehaussement tardifRehaussement tardif

Rehaussement transmural antéroRehaussement transmural antéro--septal et septal et septosepto--inférieur inférieur

«No«No--reflow» antéroreflow» antéro--septalseptal

Repos 20γ

Akinésie étendue en Akinésie étendue en tété tt

20γRepos

antéroantéro--septosepto--inférieur, basal inférieur, basal

médian et apicalmédian et apical

Absence de viabilité Absence de viabilité dans les territoires dans les territoires

infarcisinfarcisinfarcisinfarcis

Conclusion:Conclusion:Pas de revascularisation de la CDPas de revascularisation de la CDDécision d’une angioplastie de la CxDécision d’une angioplastie de la Cx

ConclusionConclusion

►►Objectif diagnostiqueObjectif diagnostique: différencier les zones viables : différencier les zones viables des zones non viables des zones non viables

►►Objectif thérapeutiqueObjectif thérapeutique: améliorer la FeVG en post : améliorer la FeVG en post IDM en revascularisant à bon escientIDM en revascularisant à bon escient

►► Règles de sécurité à respecter, Protocole précis,Règles de sécurité à respecter, Protocole précis,►► Règles de sécurité à respecter, Protocole précis, Règles de sécurité à respecter, Protocole précis, Interprétation expérimentée, Compte rendus standardisésInterprétation expérimentée, Compte rendus standardisés