Réduire les temps d’attente et de passage aux...

Réduire les temps d’attente et

de passage aux urgences Retours d’expériences

Tome 2 – Partie 2

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE

ASSOCIATIVE

L’organisation au service de la qualité et de l’efficience dans les hôpitaux et les cliniques

163

SOMMAIRE

Créer une filière distincte pour les urgences dans les laboratoires....................................................................................166 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................167 Evolution des processus de collaboration avec le laboratoire – CHU de Grenoble .......................................................170

Organiser le fonctionnement avec le laboratoire le midi et le soir......................................................................................171 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................171

Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie au sein du service des urgences .............................................174 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................175

Contractualiser les relations urgences - laboratoire...........................................................................................................176 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................177 Différenciation des prélèvements en vue d’un traitement selon le caractère d’urgence au sein du laboratoire – Centre Hospitalier de Dreux ......................................................................................................................................................178

La réalisation d'examens d'imagerie ................ ............................................................................179 Réduire les délais de passage des patients bénéficiant d’examens d’imagerie conventionnelle.......................................179

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................180 Demande de cliché pour des patients accompagnés par un médecin – CHU de Grenoble...........................................180 Mettre en place les bons d’examens à l’extérieur des boxes – Centre Hospitalier de Beauvais....................................181

Les patients valides se rendent seuls dans le service d'imagerie......................................................................................182 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................183 Photographies de la mise en oeuvre – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer .................................................184

Mettre en place un équipement de radio portatif ...............................................................................................................185 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................185

Communiquer les comptes rendus par téléphone .............................................................................................................187 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................187

Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie...........................................................................189 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................190 Prescription et réalisation d’examens d’imagerie spécialisée en urgence – Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion..........................................................................................................................................................................192

Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés des extrémités des membres (prescription anticipée) ......................................................................................................................................................197

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................198 Note d’information aux patients pré prescription anticipée de radiologie – Centre Hospitalier de Carcassonne............200 Note d’information aux patients suite à une prescription de radiologie anticipée...........................................................201 Protocole d’étude de prescription de radiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne..................................................................................................................................................................202 Feuille d’analyse pour l’étude de prescription de radiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne..................................................................................................................................................................203 Procédure de prescription de radiographie des membres suite à un traumatisme par l’infirmière d’accueil – Centre Hospitalier de Carcassonne...........................................................................................................................................204 Guide de prescription anticipé – Centre Hospitalier de Roanne.....................................................................................206 Protocole de prescription anticipé – Centre Hospitalier du Mans...................................................................................208 Protocole de prescription radiologique des membres par l’IOA des urgences – Centre Hospitalier de Carcassonne ...210 Protocole de prescription anticipée d’examens radiologique par l’IOA– Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion.......................................................................................................................................................................................211 Protocole de demande de radiologie anticipée par le Service d’Accueil des Urgences en traumatologie simple des membres – CHU de Brest ..............................................................................................................................................214 Mettre en place des protocoles médicaux de prise en charge des urgences relevant de la Chirurgie Viscérale– Centre Hospitalier de Beauvais .................................................................................................................................................225

Les avis spécialisés............................... ........................................................................................228 Mettre à jour les protocoles de prise en charge HDT / HO ................................................................................................228

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................229 Protocole de prise en charge des patients HDT / HO – Centre Hospitalier de Vienne...................................................230 Mise en place de la filière de prise en charge pour les patients relevant d’un avis psychiatrique – Centre Hospitalier de Dreux .............................................................................................................................................................................232

Définir et afficher les protocoles avant de contacter les spécialistes .................................................................................233 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................233 Conduite à tenir en cas de douleur abdominale – Centre Hospitalier de Beauvais........................................................235 Conduite à tenir en cas d’occlusion – Centre Hospitalier de Beauvais ..........................................................................236 Douleur Hypochondre droit et Epigastrique – Centre Hospitalier de Beauvais ..............................................................237

164

L'hospitalisation en UHCD .......................... ..................................................................................238 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................239 Protocole d’entrée directe en UHCD – Centre Hospitalier de Carcassonne ..................................................................240

L'hospitalisation dans les étages .................. ...............................................................................241 Définir des critères de "clôture" de patient pour les montées dans les étages ..................................................................241

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................242 « Clôture » de patient.....................................................................................................................................................243

Contractualiser entre les urgences et les services d'aval ..................................................................................................244 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................245 Exemple de compte rendu d’entrevue entre SAU et pôle de médecine.........................................................................247 Exemple de compte rendu d’entrevue avec les responsables de pôle ..........................................................................249 Contrat pour le transfert des patients entre le service des urgences et le pôle pluridisciplinaire de médecine – CHU de Grenoble ........................................................................................................................................................................250 Protocole de demande d’avis pour la prise en charge en lit d’aval ................................................................................254 Organisation de la disponibilité des lits – CHU de Grenoble..........................................................................................256 Etude des mouvements de transfert service des urgences – services d’aval – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer..............................................................................................................................................................................258

Les bonnes pratiques par populations ............... .........................................................................259 Mettre en place une filière géronto sociale ........................................................................................................................259

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................260 Note d’information pour les appels aux services sociaux – Centre Hospitalier de Saintes ............................................261

Mettre en place une filière pédiatrique...............................................................................................................................262 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................262

Les bonnes pratiques relatives au management et au pilotage ........................................... ......265 Avoir une visibilité globale des urgences...........................................................................................................................265

Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................266 Suivre la localisation des patients – Centre Hospitalier de Dax ....................................................................................267 Règles de localisation des patients................................................................................................................................268

Exploiter le système informatique des urgences ...............................................................................................................269 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................270 Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Centre Hospitalier de Vienne.................................................................271 Protocole de saisie des dossiers médicaux (Résurgences) – Centre Hospitalier de Beauvais......................................273 Guide d’utilisation de 4D – Centre Hospitalier de Vienne...............................................................................................280

Mesurer les temps de passage en routine.........................................................................................................................289 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................290 Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours ..................................................291 Fiche de recueil des temps de passage – CHD La Roche sur Yon ...............................................................................292 Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Foch.................................................................................................293 Communication pour le lancement du recueil des temps de passage – Centre Hospitalier de Châteauroux ................294 Démarche de recueil des temps de passage – Centre Hospitalier de Châteauroux ......................................................295 Exemple de tableaux de suivi en routine des délais de passage aux urgences.............................................................296

Mettre en place un système de signalement des dysfonctionnements..............................................................................298 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................299 Fiche de déclaration de dysfonctionnement – Centre Hospitalier de Dax.....................................................................300

Tableaux de bord et indicateurs qualité.............................................................................................................................302 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................303 Suivre les temps de passage – Centre Hospitalier Bretagne Sud.................................................................................304 Suivre les temps de passage et le taux d’occupation du service – Centre Hospitalier de Cahors .................................305 Valider la performance du service des urgences et de chacune des filières de prise en charge – Centre Hospitalier de Châteauroux ..................................................................................................................................................................306 Apporter des réponses adaptées aux temps de passage extrêmes – Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours........308 Améliorer les délais de prise en charge des patients – Centre Hospitalier de Lons le Saunier .....................................309 Liste des indicateurs qualité – Hôpital Privé Antony ......................................................................................................310

Anticiper la croissance d’activité par un modèle de projection d'activité............................................................................313 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................314

Adapter les plannings aux courbes de présence des patients...........................................................................................316 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................317

165

Annexe 1 - Bibliographie des recueils majeurs réali sés par la MeaH sur le thème de la réduction des temps d’attente et de passage aux urg ences .............................................. ........320

Annexe 2 – Fiche de collecte de données............ ........................................................................322

Annexe 3 – Nombre de passages annuels des services des urgences ayant participé au chantier........................................... ................................................................................................325

Glossaire .......................................... ..............................................................................................326

166

Créer une filière distincte pour les urgences dans les laboratoires Problématique • Un certain nombre de patients reste aux urgences uniquement parce que les résultats de leur

biologie arrivent dans des délais très importants. • Les causes d’allongement des délais peuvent être multifactorielles. Les différentes

séquences concernées par la prise en charge d’un patient bénéficiant d’examens biologiques doivent être étudiées.

Objectif • Améliorer les délais de réalisation des analyses biologiques au sein du laboratoire (délais entre l’arrivée des tubes et la disponibilité du résultat)

Description de l’action envisagée

• Réaliser un état de lieux sur les délais des différentes étapes du circuit d’analyse biologique. o Temps entre l’arrivée du patient et la prescription des examens o Temps entre la prescription et le prélèvement o Temps entre le prélèvement et l’acheminement des tubes au laboratoire o Temps entre l’arrivée des tubes au laboratoire et la disponibilité des résultats o Temps entre la disponibilité des résultats et la consultation de ces résultats

• Organiser des rencontres entre les soignants et le laboratoire pour : o Analyser le processus au sein du laboratoire o Rechercher des solutions possibles o Définir un circuit prioritaire

Facteur de succès • Analyse complète du processus de réalisation des examens biologiques : du circuit intra urgences au circuit intra laboratoire.

• Objectiver tous les délais de toutes les étapes : de l’arrivée du patient à la disponibilité du résultat sur le serveur biologique.

• Analyser et partager les constats entre urgentistes et biologistes • Mettre en place des améliorations dans chaque service et pas d’un seul coté • Réévaluer rapidement les impacts de façon objective • Prendre en compte les différentes heures de la journée et le fonctionnement de nuit

Points de vigilance • Ne pas analyser que les délais du circuit des tubes au laboratoire • Associer les biologistes à la réflexion • Proposer des améliorations dans les deux services

SAU ayant mis en œuvre la BPO

• CHU de Grenoble • Hôpital Privé d’Antony

Outils ou documents • Evolution des processus de collaboration avec le laboratoire – CHU de Grenoble Pour aller plus loin … autres BPO

• Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie au sein du service des urgences • Contractualiser les relations urgences - laboratoire

Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique

X

Faible Moyenne Forte Très forte Complexité de mise en place de la bonne pratique

X

167

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs

• Personnel du service des urgences • Personnel du laboratoire

La démarche Cette action est réalisée dans le cadre d’une réflexion sur l’amélioration des délais des patients bénéficiant d’examens complémentaires et en particulier la réduction des différentes étapes nécessaires à la réalisation d’examens biologiques. (délais entre arrivée et prescription – entre prescription et prélèvement – entre prélèvement et acheminement – entre dépose au laboratoire et analyse biologique, etc.) . Elle est donc à replacer dans un contexte de réflexion globale sur le processus de réalisation des examens biologiques auxquels ont été associés le service des urgences et le laboratoire de biologie et enzymologie. Première étape : Réalisation d’un état des lieux sur les délais des différentes étapes du circuit d’analyse biologique. L’état des lieux s’effectue d’abord en analysant le processus de fonctionnement entre le service des urgences et le laboratoire, de la demande de prélèvement à la lecture des résultats par le personnel du service des urgences. Une objectivation des délais réels est ensuite menée à partir de mesures des temps pour pouvoir analyser la situation et identifier les étapes ayant un délai important de réalisation comme le délai entre la demande de prélèvement et le prélèvement ou encore la fréquence d’acheminement au laboratoire.

Exemple de répartition des délais entre le service des urgences et le laboratoire

168

Exemple d’analyse du processus de fonctionnement entre le service des urgences et le laboratoire

Circuit analyse: Quelques données

Prescription �saisie infirmière

Saisie �Prélèvement

Prélèvement �Ramassage

Ramassage �Dépot labo

37 mn 26 mn 8 mn

Total (moyenne) 1H 29

Dépot labo �Enregistrement

Enregistrement �Retour résultats

Résultats �Validation bio.

12 mn 57 mn 22 mn

Total (moyenne) 1 H 32

Délai moyen entre prescription et envoi des résultats sur réseau:

3 H 00

Au SAU

Dans le labo

17 mn

Enquête Annie CHEVALLIER 2005

Seconde étape : Organiser des rencontres entre les soignants et le laboratoire pour :

• Prendre conscience des problèmes au sein du laboratoire tels que o Pas de circuit SAU prioritaire o Plus d’analyse lors des maintenances obligatoires

169

o Blocage fréquent en validation biologique

• Définir des solutions possibles o Circuit prioritaire : le service des urgences dispose d’une boite au laboratoire à son nom dans laquelle sont

déposés les prélèvements qui sont traités en priorité o Analyses partagées sur plusieurs appareils prêts 24 h sur 24 h o Communication des résultats par le réseau dès la validation technique voire en shuntant la validation

biologique Quelques résultats L’ensemble des actions visant à réduire les délais du circuit des examens biologiques (diminution des tubes hémolysés, réduction du délais avant acheminement au laboratoire et mise en place d’un circuit particulier pour le service des urgences) a permis de diminuer les délais :

• De prise en charge médicale (première consultation – fin de prise en charge médicale) de plus de 44 minutes • De passage des patients consultants bénéficiant d’examens biologiques (sans radiologie) de 39 minutes

170

Document

Evolution des processus de collaboration avec le la boratoire – CHU de Grenoble

Le CHU de Grenoble a mis en œuvre une modification organisationnelle du circuit avec le laboratoire, notamment en mettant en place un circuit dédié et un système d’alerte de disponibilité des résultats. Les circuits « avant » et « après » sont donnés ci-dessous.

Biologie AVANT

Urgent ?

enregistrement

Attente enregistrement

Acheminement labo

PrélèvementAttente analyse

centrifugation

Enregistrement

Centrifugation etMise en automate

Filière spécifique urgence

oui

nonAttente automate

automate

Mise en ligne

Validation technique

Validation biologique

laboratoires

urgences

AbsenceD’alerte deMise en ligne

Prescription

Résultats vuspar urgentiste

senior

Biologie AVANT

Urgent ?

enregistrement

Attente enregistrement

Acheminement labo

PrélèvementAttente analyse

centrifugation

Enregistrement

Centrifugation etMise en automate

Filière spécifique urgence

oui

nonAttente automate

automate

Mise en ligne



laboratoires

urgences

AbsenceD’alerte deMise en ligne

Prescription


senior

Biologie APRES

Acheminement labo

Prélèvement

centrifugation

Enregistrement automate

Mise en ligne



laboratoires

urgences

Prescription


senior

< 30mn après arrivée

< 30mn après prescription

Tournées systématiques

Circuit dédiéSAU

Alerte

Protocole(hémolyses)

Biologie APRES

Acheminement labo

Prélèvement

centrifugation

Enregistrement automate

Mise en ligne



laboratoires

urgences

Prescription


senior

< 30mn après arrivée

< 30mn après prescription

Tournées systématiques

Circuit dédiéSAU

Alerte

Protocole(hémolyses)

171

Organiser le fonctionnement avec le laboratoire le midi et le soir Problématique Les délais d’obtention des résultats du laboratoire montrent une dégradation le midi pendant

l’heure du déjeuner et l’après midi à partir de 16 h Objectif Améliorer les délais d’obtention des résultats entre 12 h et 14 h et après 16 h Description de l’action envisagée

Concertation entre le service des urgences et le laboratoire pour définir une meilleure organisation horaire des équipes du laboratoire

Facteur de succès • Bon esprit de coopération des deux entités • Chaque partie accepte « de balayer devant sa porte » : le laboratoire accepte de revoir son

organisation horaire, le service des urgences accepte d’améliorer ses modalités de réalisation des prélèvements

Points de vigilance • Bien étayer l’argumentation qui justifie les changements d’horaires demandés au personnel, avec une base factuelle solide.


• Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours

Outils ou documents • Néant Pour aller plus loin … autres BPO

• Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie au sein du service des urgences • Contractualiser les relations urgences - laboratoire


X


X

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les responsables médicaux et soignants des deux entités : service des urgences et laboratoire. La démarche Il a été convenu entre les acteurs concernés de réaliser un suivi des temps de chaque étape (délai d’acheminement au laboratoire, délai d’enregistrement des prélèvements, délai de réalisation des analyses, délai de mise à disposition des résultats). L’analyse détaillée de ces délais d’obtention des résultats du laboratoire a été discutée par les acteurs concernés et un plan d’action a été engagé impliquant une modification des horaires du personnel du laboratoire :

• Renfort le soir : décalage de l’arrivée le matin d’un technicien afin d’avoir deux techniciens après 16 h au lieu d’un seul

• Continuité le midi : ne pas autoriser de pause déjeuner de l’ensemble du personnel de l’accueil afin d’assurer une permanence continue dans le laboratoire

Parallèlement, le service des urgences a mis à plat le processus de prélèvement, afin de répondre aux demandes du laboratoire et de diminuer le nombre de prélèvements inutiles ou non utilisables :

• Clarification des modes opératoires • Diffusion au personnel des informations (codes couleurs sur les ordonnances…)

A l’issue du plan d’action, une nouvelle campagne de mesure a été réalisée afin d’évaluer les résultats.

172

Quelques résultats Délais d’acheminement et d’enregistrement :

• Le temps d’enregistrement a été divisé par 3 • Le délai d’acheminement global a été divisé par 2

Délais moyens avant analyses

0:07 0:06

0:19

0:00

0:03

0:06

0:09

0:12

0:15

0:18

0:21

Moyenne de DélaiPaillasse urg - prélévement

Moyenne de Délai Montéelabo - Paillasse urg

Moyenne de Délai saisielabo - Montée labo

Étude 1

Délais moyens avant analyse

0:03 0:040:07

0:00

0:03

0:06

0:09

0:12

0:15

0:18

0:21

Moyenne de Délai Paillasseurgence - prélèvement

Moyenne de Délai Montéelabo - Paillasse urgence

Moyenne de Délai Saisielabo - Montée labo

Étude 2

• Nette amélioration des délais le midi :

Délai moyen entre dépose du prélèvement au labo et en registrement selon l'heure de la journée

0:01 #N/A 0:05

0:350:21

0:04 0:05 0:10 0:10 0:120:04

0:16

0:00

1:00

2:00

8h-9h 9h-10h 10h-11h 11h-12h 12h-13h 13h-14h 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h 18h-19h 19h-20h 20h-21h

Délai moyen entre dépose de l'échantillon et enregistrement selon l'heure de la journée

0:04 0:04 0:05 0:07 0:10 0:04 0:08 0:11 0:070:16

0:040:14

0:00

1:00

2:00

9h-10h 10h-11h 11h-12h 12h-13h 13h-14h 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h 18h-19h 19h-20h 20h-21h

Étude 1 Étude 2

Délais de réalisation des analyses et d’obtention des résultats : On note une plus grande stabilité des délais dans la journée

• Une amélioration vers midi et entre 16 h et 18 h • Une dégradation le matin (Interprétation à pondérer car le nombre d’analyses par heure le matin est assez faible et

la nature des analyses demandées le matin a peut-être évolué)

173

Délai moyen entre dépose du prélèvement au labo et résultat de l'analyse (tout types sauf ECBU) selon l'heure de la journée

0:25 0:250:32

1:18

1:00

0:440:31

0:55 0:510:45

0:20

0:41

0:00

1:00

2:00


Total

Nombre d'analyses demandées

8 7 3

4232

17

34 39 35

12

35

9 50

10

20

30

40

50


Délai moyen entre dépose du prélevement au labo et résultat de l'analyse (tout type sauf ECBU)

0:551:03 0:59 0:55

1:05

0:450:52

0:44 0:450:57

0:46

1:06

0:00

1:00

2:00


Nombre d'analyses

0

10

20

30

40

50


Étude 1 Étude 2

174

Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie au sein du service des urgences Problématique • Le délai global depuis la prescription d'un examen de biologie jusqu'à la prise en compte du

résultat par le service des urgences peut être impacté par un retard significatif entre l'heure à laquelle le laboratoire dispose du résultat et l'heure à laquelle le service des urgences en prend connaissance

• Les médecins du service des urgences ne prennent connaissance des résultats d’analyse que plusieurs minutes, parfois une heure après leur mise à disposition, alors que cela bloque l’avancement du patient.

• Les médecins du service des urgences ne sont pas avertis de la mise à disposition des résultats et ne peuvent pas vérifier facilement si ces résultats sont disponibles.

• Les résultats de laboratoire sont disponibles sur un serveur informatique mais il n’existe pas de signalement de leur disponibilité ce qui oblige à de très nombreux aller - retour des médecins vers le serveur obligeant à se connecter, rechercher l’identité du patient s’apercevoir que seule une petite partie des résultats est disponible, revenir 15 minutes plus tard, recommencer, etc.

Objectif Raccourcir le délai entre la production d'un résultat d'examen de biologie au laboratoire et le rendu au service des urgences


• Formaliser cette étape • Chercher à la raccourcir au maximum, notamment grâce à des moyens matériel ou

informatique. Facteur de succès • Volonté commune du service des urgences et du laboratoire

• Faisabilité technique Points de vigilance • Prendre en compte l'ergonomie du rendu des résultats (éviter les imprimantes trop bruyantes,

les choix qui imposent de consulter plusieurs logiciels simultanément, etc.) SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Montreuil • CHU de Limoges • CHU de Grenoble


• Contractualiser les relations urgences - laboratoire


X (matériel)

X (logiciel)


X

175

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Cette action mobilise principalement deux secteurs : le service des urgences et le laboratoire. Selon le type de solutions envisagées, il faut également associer les services économiques ou les services informatiques. La démarche L'objectif de cette action est simple : rendre les résultats de biologie immédiatement accessibles. Trois types de solutions peuvent être étudiées: L'imprimante déportée L'idée est d'installer une imprimante qui se trouve "physiquement" au service des urgences, mais qui peut être commandée informatiquement depuis le laboratoire. Dès qu'un résultat parvient, le laboratoire lance une impression sur cette imprimante déportée. Le service des urgences peut alors en prendre connaissance. Pour la réussite de cette action, il faut veiller aux points suivants:

• Eviter une imprimante trop bruyante… mais faire en sorte que l'on entende lorsqu'une impression est lancée • Positionner l'imprimante déportée en un lieu d'accès permanent • Veiller à réalimenter régulièrement l'encre et le papier pour les impressions

La consultation des résultats à distance sur le logiciel du laboratoire L'idée est de permettre un accès au logiciel du laboratoire depuis le service des urgences, afin de consulter les résultats. Ce système fonctionne idéalement avec une alerte, afin que le personnel soit prévenu de l'arrivée d'un résultat. Il faut également éviter d'utiliser un poste qui doit être connecté simultanément à plusieurs logiciels. La passerelle informatique entre le logiciel du service des urgences et celui du laboratoire Idéalement, les résultats doivent être consultables directement au service des urgences depuis le dossier patient. Au-delà de l’interface entre les deux systèmes, il est également important de prévoir un dispositif d'alerte (sonore ou visuel). Quelques résultats Il n'a pas été possible d'étudier de manière spécifique les résultats obtenus par ce type d'action. Néanmoins, la mise en place de certaines de ces solutions a contribué pour plusieurs établissements à la réduction des délais de prise en charge pour les patients ayant un acte de biologie.

176

Contractualiser les relations urgences - laboratoire Problématique De nombreux patients pris en charge au service des urgences nécessitent un examen de biologie.

Le laboratoire est donc un partenaire incontournable. Du point de vue du laboratoire, le flux des demandes du service des urgences est un facteur potentiel de désorganisation. Du point de vue du service des urgences, les temps d'attente des résultats de biologie impactent le temps de passage global des patients. Par ailleurs, de la prescription de l'examen de biologie par un médecin urgentiste jusqu'à la prise en compte du résultat, il existe de nombreuses étapes. L'objectif de cette action est d'améliorer ce processus sur la base d'un contrat entre les deux services.

Objectif Etablir un contrat de prestation entre le service des urgences et le laboratoire afin de réduire les délais d’obtention des résultats et de limiter les demandes d’examens


• Définir le circuit d'un acte de biologie • Mettre en place des indicateurs • Définir et signer un contrat • Evaluer

Facteur de succès • Volonté commune du service des urgences et du laboratoire • Pertinence et facilité d'obtention des indicateurs

Points de vigilance • Ne pas sous estimer tous les temps "masqués" dans le circuit d'un prélèvement de biologie SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Dreux • Centre Hospitalier de Saint-Denis La Réunion • Centre Hospitalier de Saintes • CHU de Grenoble • Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours

Outils ou documents • Différenciation des prélèvements en vue d’un traitement selon le caractère d’urgence au sein du laboratoire – Centre Hospitalier de Dreux

Pour aller plus loin … autres BPO

• Tableaux de bord et indicateurs qualité


X


X

177

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Cette action mobilise principalement deux secteurs : le service des urgences et le laboratoire. Selon les modalités de transport des prélèvements dans l'établissement, il peut être utile d'ajouter également le service qui réalise les courses. Par ailleurs, nous désignons ici par "laboratoire" une entité qui peut regrouper plusieurs services. Un groupe de travail peut par exemple être constitué :

• Du chef de service des urgences et du cadre de santé • Du chef de service du laboratoire et du cadre de santé

La démarche La première étape est de redéfinir ensemble tout le processus. Sans entrer dans le détail des étapes techniques au laboratoire, le processus contient au moins les éléments suivants:

• Prescription de l'examen • Réalisation du prélèvement • Dépôt du prélèvement au point de départ • Acheminement vers le laboratoire • Enregistrement au niveau du laboratoire • Réalisation de l'analyse par l'automate (à détailler si c'est pertinent) • Validation du résultat • Transfert du résultat au service des urgences • Prise de connaissance du résultat

Sur la base de ce processus, il est nécessaire de réaliser au moins une campagne de mesure pour évaluer les délais réels entre chacune des étapes. Il s'agit du premier type d'indicateurs. Des objectifs peuvent être fixés au niveau de ces délais, mais il est impératif d'être précis sur les étapes concernées par ces délais, pour éviter tout malentendu. Bien souvent, les délais entre la réalisation du prélèvement et l'enregistrement au laboratoire sont assez longs. Une fois le processus ainsi analysé, cette action doit également permettre aux deux services de s'interroger sur leurs pratiques respectives. L'enjeu est ici de définir dans quelle mesure une demande d'examen du service des urgences est urgente… Au-delà de l'urgence éventuelle de prise en charge pour un patient fragile, le service des urgences aura tendance à considérer que tout examen qu'il demande est urgent. C'est relativement vrai, dans la mesure où l'attente des résultats rallonge significativement les temps de prise en charge, et peut contribuer à l'engorgement du service. Néanmoins, il peut arriver que certains examens soient demandés "dans la foulée" alors qu'ils ne sont pas réellement nécessaires à la prise en charge du patient et pourraient être demandés par les services d’aval. Que l'on juge pertinent ou non de les demander au niveau du service des urgences, il est envisageable que les résultats parviennent de manière moins rapide. Pour le laboratoire, qui peut avoir tendance à regrouper certains types d'examens pour optimiser l'usage des automates, chaque demande urgente est source de désorganisation. Le laboratoire aura donc tendance à inciter le service des urgences à limiter le nombre d'examens qui peuvent être demandés. Cette action passe donc par une redéfinition des types d'examens qui peuvent être demandés par le service des urgences, ainsi que le caractère plus ou moins urgent de ces demandes. La dernière étape avant la contractualisation consiste à travailler la feuille de demande d'acte de biologie. Il est important que la forme de cette feuille n'incite pas les médecins à demander un bilan complet de manière systématique. Il est également intéressant de définir et d'inscrire sur le bon les délais qui ont été retenus. Par exemple, un ionogramme peut être demandé en extrême urgence ou comme une demande classique. S'il est demandé par le service des urgences, le laboratoire s'engage à ne pas dépasser 40 minutes entre l'heure d'enregistrement et l'heure d'envoi du résultat aux urgences. S'il est demandé en extrême urgence, le délai est ramené à 15 minutes. Outre l’élaboration d’un contrat entre le service des urgences et le laboratoire, il convient de veiller à la pérennisation du dispositif. Ainsi, bien qu’une contractualisation était déjà existante entre des entités économiquement autonomes à l’Hôpital

178

Privé d’Antony, le contrat est régulièrement actualisé. De plus, une analyse mensuelle des temps est conduite sur 100 dossiers tirés au hasard. Quelques résultats Le CH de Dreux est parvenu à un consensus entre le service des urgences et les laboratoires sur les conditions et les modalités de tri entre examens urgents et non urgents.

Document

Différenciation des prélèvements en vue d’un traite ment selon le caractère d’urgence au sein du laboratoire – Centre Hospitali er de Dreux

Cette note précise les modalités de différentiation des prélèvements issus du service des urgences par un étiquetage spécifique.

Différenciation des prélèvements en vue d’un traite ment selon le caractère d’urgence au sein du laboratoire

Afin d’assurer un traitement différencié selon l’incidence du délai de traitement des prélèvements dans le laboratoire en fonction de l’orientation attendue des patients, les équipes du service des urgences différencient les prélèvements selon 3 critères, à l’aide d’étiquettes spécifiques :

o UV : Urgence vitale en vue d’une analyse immédiate et sans délai.

o UO : Urgence organisationnelle en vue d’un traitement rapide pour permettre une orientation plus précoce des patients et par là réduire le temps de passage global des patients

o UD : Urgence différée en vue d’un traitement qui pourra être reporté selon les exigences techniques et les capacités du laboratoire

Pour mémoire : selon les statistiques de passage, les proportions respectives de ces différents prélèvements sont les suivantes : UV : moins de 5 % des prélèvements UO : de l’ordre de 40 % des prélèvements UD : plus de 50 % des prélèvements

179

La réalisation d'examens d'imagerie

Réduire les délais de passage des patients bénéficiant d’examens d’imagerie conventionnelle Problématique • Les délais de passage des patients bénéficiant d’examens de radiologie conventionnelle

peuvent être importants • Les facteurs explicatifs tiennent à la fois au délai de prise en charge initiale (avant

prescription), au délai entre la prescription du bon de radio et la réalisation de l’image (transmission de l’information aux brancardiers, disponibilité de la salle radio, file d’attente en radiologie)

Objectif • Réduire l’impact d’un acte d’imagerie sur les délais de prise en charge des patients Description de l’action envisagée

• Améliorer le processus de transmission des bons de prescription de radios • Améliorer les délais de prise en charge (de la prescription à la lecture des résultats) des

patients les plus urgents (monitorés) Facteur de succès • Facteur « technique dépendant » afin de pouvoir imprimer les bons de radio à l’accueil afin de

centraliser et veiller aux transport des patients • Participation des radiologues dès le début à la réflexion sur les examens d’imagerie

conventionnelle et examens de TDM • Participation des médecins du service des urgences à la réalisation au plus tôt des

prescriptions de radio Points de vigilance • Adhésion des radiologues à la recherche de solution en « interne » SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Beauvais • CHU de Grenoble

Outils ou documents • Demande de cliché pour des patients accompagnés par un médecin – CHU de Grenoble • Mettre en place les bons d’examens à l’extérieur des boxes – Centre Hospitalier de Beauvais


• Les patients valides se rendent seuls dans le service d'imagerie • Communiquer les comptes rendus par téléphone • Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie • Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés

des extrémités des membres (prescription anticipée) Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique

X


X

180


• Service des urgences • Service d’imagerie

La démarche Des rencontres avec les cadres puis les médecins de radiologie ont eu lieu assez tôt. Il s’agissait à la fois de présenter la démarche globale du service, mais aussi de compléter les éléments de diagnostic en mesurant les délais précis de réalisation de TDM de la prescription à la lecture du compte rendu. Les étapes ont été :

• Objectiver les délais avec les radiologues • Travailler en groupe sur les solutions possibles à apporter • Proposer des solutions portant à la fois sur :

o La mise à disposition de salles de radiologie o La transmission des bons de radiologie à l’hôtesse d’accueil (installation d’une imprimante et une prise

réseau) • Travailler avec le cadre de radio pour aboutir à une procédure concernant les patients monitorés (protocole « plus

de radio en salle chaude ») • Installer une imprimante déportée sur le poste de travail de l’hôtesse d’accueil sur laquelle les bons s’impriment, ce

qui lui permet de gérer au mieux les départs, elle peut ainsi les transmettre directement aux brancardiers, et le retour du patient de radiologie.

• Evaluer les procédures et les résultats obtenus Quelques résultats Des gains importants ont été obtenus assez rapidement. Les délais entre la prescription et la lecture de la radio ont été réduits à moins de 2 heures.

Documents

Demande de cliché pour des patients accompagnés par un médecin – CHU de Grenoble

Cette fiche décrit les modalités de fonctionnement entre le service des urgences et le service de radiologie. DEMANDE DE CLICHE POUR DES PATIENTS ACCOMPAGNES PAR UN MEDECIN Téléphoner en radiologie pour demander la radio en précisant qu’il s’agit d’un cliché urgent et que le patient sera accompagné par un médecin (tél : 64192) Une des 2 salles est disponible : emmener le malade immédiatement, la radio sera faite en urgence Les 2 salles sont occupées : le manipulateur rappellera la ZES dès qu’une salle sera disponible Attention bien sûr de ne pas faire attendre les manipulateurs qui ont bloqué une salle.

181

Mettre en place les bons d’examens à l’extérieur de s boxes – Centre Hospitalier de Beauvais

Les bons de radiologie sont positionnés à l’extérieur des salles ce qui permet une information visuelle immédiate des demandes de radios, mais aussi des radios effectuées qui sont mises aussi en retour. Ainsi, la réactivité est accrue et les risques d’oublis réduits.

Première étape bon de radio

Seconde étape radiographie

182

Les patients valides se rendent seuls dans le service d'imagerie Problématique • Charge de travail des brancardiers pour accompagner les patients valides en radiologie

• Utilisation du personnel peu efficace • Tâches plus utiles retardées • Allongement du temps de passage au service des urgences

Objectif • Permettre aux patients valides de se rendre seuls au service d’imagerie (aller et retour) Description de l’action envisagée

• Plusieurs actions ont été envisagées. La solution économiquement la plus efficace a été la réalisation d’un fléchage au sol

Facteur de succès • Bien identifier le chemin • Faire une solution visuelle simple et précise • Coordonner les deux services • Impliquer les services techniques

Points de vigilance • Vérifier que sur le chemin, les patients n’ont pas accès à des salles spécifiques • Identifier différemment les parcours aller et retour


• Centre Hospitalier de Saint-Omer

Outils ou documents • Photographies de la mise en oeuvre – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Pour aller plus loin … autres BPO

• Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie • Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés

des extrémités des membres (prescription anticipée) Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique

X


X

183

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Personnels du service des urgences et du service de radiologie Personnels des services techniques La démarche La gestion des flux de patients valides du service des urgences au service de radiologie nécessite d’appréhender différents aspects :

• Quelles modalités de marquage mettre en place ? o Marquage au mur o Marquage au sol

• Faut-il différencier les flux aller des flux retour ?

• Quelles modalités d’accès et quels horaires ?

o Prendre notamment en considération les heures d’ouverture de certains accès. Par exemple au Centre Hospitalier de la région de Saint Omer, deux portes coulissantes en verre sont fermées entre 19 h et 7 h. Ainsi, pour assurer le parcours du patient vers le service d’imagerie, il ne faut pas bloquer la porte entre le couloir d’entrée et le secrétariat de la radiologie et ne fermer que la porte d’entrée principale. De plus, il convient de s’assurer avec le pool de nettoyage que les ASH ne ferment pas les portes coupe feu près du secrétariat de radio le soir.

o Veiller à ce qu’il n’y ait pas de possibilité pour le patient de se rendre dans des zones contrôlées

• Quelles zones d’attentes mettre en place pour les patients dans le service de radiologie ? o Par exemple, dans une zone d’attente près des salles de radios ou dans une salle d’attente près de la salle

d’échographie

• Comment les manipulateurs en radiologie vont-ils être avertis de la présence des patients ? o Etablir un lien en temps réel grâce à l’outil informatique o Avoir une différentiation du patient au moyen d’un bon d’examen de couleur o Les avertir soit par le styntophon, soit par le téléphone

• Quelle est la disponibilité des manipulateurs, notamment le week-end ou en soirée ?

o Par exemple, l’activité du week-end au service des urgences est plus importante que la semaine. De ce fait, le nombre de soins externes est augmenté. En radiologie, il n’y a qu’un seul manipulateur. Lorsque ce manipulateur est occupé à la réalisation de scanners, les patients des soins externes voient leur délai de prise en charge s’accroître

184

Document

Photographies de la mise en oeuvre – Centre Hospita lier de la région de Saint Omer

Cette fiche donne une illustration concrète des résultats d’un fléchage de parcours entre le service des urgences et le service de radiologie.

Photographie 1 Photographie 2

Photographie 3

Sur la photo 1, on voit la salle de consultation des soins externes. Dans le cadre d’une meilleure utilisation des locaux,lLes locaux des urgences ont été redéfinis sous différents aspects. 1) Ne pas avoir de concentration de patients et leurs

accompagnements dans les lieux des urgences. 2) Séparer les flux : soins externes (plâtre, sutures et

conventionnel), filière rapide, 3) Mettre en place une filière pédiatrique. Dans le plan d’action proposé, des travaux ont été prévus, mais pour un coût financier réduit. Une des spécificités du service était que les salles de radiologie se trouvaient derrière le bureau des consultations externes. Au lieu de faire faire un détour de 100-150 m pour le patient, l’idée de mettre une porte et de faire le chemin le plus court (10 m) pour le patient a séduit tous les acteurs et a trouvé preneur (voir photo 2 : sortie du bureau des consultations externes, 2 fléchettes jaunes sur le sol et au fond l’accueil de la radiologie).

Quand le patient a reçu ses radios, le personnel lui indique de suivre les flèches vertes pour le retour des urgences (Photo 2 et 3). Après plusieurs mois de mise en oeuvre, les patients et le personnel hospitalier se déclarent satisfaits du nouveau fonctionnement.

185

Mettre en place un équipement de radio portatif Problématique • Des délais de prise en charge des patients longs dans les services d’imagerie

• Des manipulations parfois complexes de patients pour les installer lors de la réalisation des examens d’imagerie

Objectif • Réduire les délais de réalisation d’un examen d’imagerie • Améliorer le confort des patients


• Utilisation d’un capteur plan

Facteur de succès • Implication du service de radiologie Points de vigilance • Respect des normes de radioprotection SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Hôpital Foch


• Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie


X


X


• Représentants du service des urgences (médecins, cadre, IDE) • Représentants du service d’imagerie (médecins, cadre, manipulateurs)

La démarche Une expérimentation a été conduite afin de quantifier l’impact de l’utilisation d’un capteur plan, appareil de radiographie portatif numérique, sur le flux des patients dans un service des urgences. Elle devait également vérifier la qualité de l’examen dans ce contexte d’urgence. Quelques résultats Pour le patient, le circuit est fortement réduit, puisqu’il n’y a plus de déplacement vers le service d’imagerie. Sur appel du manipulateur, l’équipement est déplacé dans le box d’examen du patient. L’examen est effectué (photo 1) et les résultats directement disponibles (photo 2). Le délai entre la demande d’acte et la disponibilité de l’image est réduite de 78 minutes à 34 minutes avec l’équipement portable soit une réduction de 56 %. Toutefois, il est nécessaire de disposer de l’accord du service de radiothérapie et la radioprotection reste un souci compte tenu des règles de sécurité existantes.

186

Photo 1 : L’équipement dans le box du patient

Photo 2 : Résultat

187

Communiquer les comptes rendus par téléphone Problématique • En étudiant le processus de demande - transport - réalisation et lecture du compte rendu de

l’examen radiologique, il s’est avéré que le délai de réalisation des actes d’imagerie pouvait être réduit en agissant aussi bien sur des étapes internes au service d’urgences que sur des étapes à l’interface service d’urgences / radiologie, et que notamment les délais de transmission du compte rendu pourraient être réduits

Objectif • Réduire les délais entre la réalisation d’un examen d’imagerie spécialisée et la lecture du compte rendu par l’urgentiste


• Accélérer la transmission des comptes rendus de TDM aux urgentistes, en envisageant une première communication rapide, soit par téléphone, soit par un fichier son

Facteur de succès • Efficace lorsque le processus de rédaction - transmission est long, par exemple dans le cas de dictée du compte rendu par les radiologues, frappe par une secrétaire puis envoi au service des urgences

• Pour la transmission des fichiers sons cela nécessite un système de dictaphones numériques • Le dialogue entre services est un prérequis

Points de vigilance • Absence d’évaluation et suivi de la nouvelle procédure SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion • CHU de Grenoble


• Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie


X


X


• Représentants du service des urgences (médecins, cadre, IDE) • Représentants du service d’imagerie (médecins, cadre, manipulateurs)

La démarche CHU de Grenoble 1. Etat des lieux Dans le cadre du groupe de travail sur l’amélioration des conditions de réalisation des examens complémentaires, un état des lieux a été réalisé par le groupe sur les délais : 224 demandes de TDM cérébrales ont été analysées permettant de montrer que :

• Le délai moyen de la demande de TDM (heure entrée du patient - heure demande TDM) est de 1 h 30 avec un écart de 5 minutes à 14 h et une médiane à 1h

• Le délai entre la demande de TDM et la réalisation de la TDM est de 1 h 45 en moyenne avec un écart de 5 minutes à 17 h et une médiane à 1 h

• Le délai moyen d’obtention du compte rendu de l’examen est de 1 h 30 avec un écart de 5 minutes à 5 h et une médiane à 1 h 20. Ce délai ne s’ajoute pas au retour physique du patient dans le service mais s’ajoute à l’attente

188

de la TDM . Il faut nuancer cette remarque toutefois car il existe une relation téléphonique entre le neuroradiologue et l’urgentiste pour toute la pathologie neurochirurgicale urgente.

Une des conclusions était que les délais de demande pouvaient réduits du côté du service d’accueil des urgences. 73 demandes de TDM thoraco abdo sur 4 semaines ont été analysées permettant de montrer que :

• Le délai moyen de la demande de TDM (heure entrée du patient - heure demande TDM) est de 4 h 15 avec un écart de 10 minutes à 20 h et une médiane à 3 h 15. Les fax de demandes sont envoyés dans une moyenne de 3 minutes (minimum 1 minute, maximum 17 minutes). Les résultats de biologie sont très souvent attendus pour valider une demande de TDM Ddimères, bilan hépatique mais surtout créatinine pour la TDM injectée

• Le délai entre la demande de TDM et la réalisation de la TDM est de 2 h 45 en moyenne avec un écart de 10 minutes à 15 heures et une médiane à 1 h 30

• Le compte rendu de l’examen pose également problème puisque le délai moyen d’obtention est de 1 h 40 avec un écart de 30 minutes à 3 heures et une médiane à 1h 25. Ce délai ne s’ajoute pas au retour physique du patient dans le service mais s’ajoute à l’attente de la réalisation de la TDM elle-même très souvent liée à l’attente de la biologie.

2. Les axes de travail envisagés ont été :

• Des demandes plus rapides de la part du service des urgences • Une transmission téléphonique du résultat de la créatinine • Une meilleure organisation au niveau du service des urgences pour le retour des TDM • Une meilleure traçabilité des départs en examens au service des urgences (très peu traçable en dehors de cette

étude) et de la restitution du compte rendu. • Une protocolisation des demandes de TDM abdo • Un travail avec les neuroradiologues et les radiologues pour avoir des résultats dans la demi heure qui suit

l’examen de façon systématique 3. La solution téléphonique : Des rencontres entre les radiologues du SCRIM et de la neuro-radiologie ont permis de trouver un accord sur une communication téléphonique des comptes rendus d’examens, dans la demi heure qui suit l’examen. Cette transmission ne remplace pas le compte rendu écrit qui est systématiquement transmis ultérieurement. Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion Dans le cadre du travail sur la mise en place d’une procédure commune de prescription et réalisation d’examens d’imagerie spécialisés, l’état des lieux réalisé a permis de mettre en évidence que dans certains cas les délais de transmissions des examens TDM ou échographique pouvaient être longs. La discussion fut ouverte entre le chef de service de radiologie et un praticien radiologue d’une part, le responsable de l’unité d’accueil des urgences d’autre part. Le service de radiologie disposant d’un PACS et d’un dossier patients numérisé et étant en évolution vers une dictée numérique, la solution proposée assez rapidement fut d’envoyer les fichiers dictés numériquement (sur dictaphone) sur le réseau interne ou de transmettre téléphoniquement les résultats anormaux. Quelques résultats Dans les deux cas, les comptes rendus de TDM sont transmis plus rapidement aux urgentistes. Les gains restent variables selon les heures de la journée et les praticiens concernés. Ils varient de 30 minutes à 1 h 30 selon les cas.

189

Contractualiser les relations service des urgences – service d’imagerie Problématique • Les délais liés au processus de prescription - réalisation - interprétation des examens

d’imagerie spécialisés sont importants • Les causes possibles des dysfonctionnements sont multiples (négociation de l’examen

chronophage – attente brancardage – attente possible CR - attente brancardage retour). Objectif • Réduire le délai global des patients bénéficiant d’examens d’imagerie spécialisés

• Plusieurs objectifs secondaires peuvent également être poursuivis : o Améliorer la pertinence des prescriptions d’examens o Diminuer la variabilité des délais des comptes rendus.


• Établir une « charte » de fonctionnement entre la radiologie et le service des urgences basée selon les cas sur : o Une définition de pratiques communes d’examens spécialisés en urgence (référentiel

commun) o Des engagements de délais y compris sur les comptes rendus o Des règles de brancardage o Des règles de transmission de compte rendu o Une évaluation de pratiques.

Facteur de succès • Volontariat des radiologues et urgentistes. • Inscription de l’action dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de certification

Points de vigilance • Contexte de ressource du service de radiologie (disponibilité médicales et manipulateurs radio)

• Relations dégradées entre les services. SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion • Centre Hospitalier de Vienne • Centre Hospitalier de Châteauroux

Outils ou documents • Prescription et réalisation d’examens d’imagerie spécialisée en urgence – Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion




X


X

190


• Les représentants médicaux des services d’urgences et de la radiologie • Selon les cas, les cadres et la direction peuvent être associés

La démarche Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion Les étapes ont été :

• Définir à partir de la littérature (SRLF, SFMU), un référentiel commun • Définir des engagements de délais pour chaque examen référencé • Définir des modalités d’évaluation communes • Valider la charte de fonctionnement • Diffuser la charte à tous les professionnels du service des urgences et des services cliniques.

Le principe de réalisation d’un référentiel commun entre le service des urgences et le service de radiologie a été acté afin d’améliorer la pertinence des examens d’imagerie spécialisée les plus fréquemment demandés par le service des urgences. Il devait déboucher sur une EPP commune sur la réalisation des scanners cérébraux. Partant de ce contexte et des analyses de délais de passage des patients, une discussion a été ouverte entre le chef de service de radiologie et un praticien radiologue d’une part et le responsable de l’unité d’accueil des urgences d’autre part. L’objectif était de prolonger les travaux en cours sur les pratiques et indications des scanners cérébraux, en élargissant le sujet aux notions et règles de fonctionnements communes et aux délais de réalisation des scanners, et autres examens spécialisés si nécessaires. Une procédure reprenant le précédent référentiel et étendue aux indications d’examens abdominaux (digestif) fut proposée. Elle s’appuie sur le référentiel SFMU / SFR validé par la HAS en 2006 proposant des engagements de délais de réalisation par type de tableau clinique. Cette procédure commune (formalisée document qualité) a été proposée pour avis aux radiologues puis validée. Une présentation de la procédure finalisée a été faite à l’ensemble des PH du service des urgences au staff hebdomadaire pour une mise en place immédiate. Centre Hospitalier de Vienne Les étapes ont été :

• Analyser le processus de réalisation des examens de radiologie, de la prescription à la lecture du résultat • Discuter avec les radiologues des dysfonctionnements majeurs • Définir de nouvelles règles de fonctionnement communes : brancardage - comptes rendus …

Le groupe de travail associant des représentants du service des urgences et de la radiologie s’est réuni à plusieurs reprises pour étudier le processus existant de réalisation des examens d’imagerie spécialisés. Les principaux dysfonctionnements ont été partagés et des solutions proposées pour chaque thème :

• Redéfinition des règles de brancardage : o Echographie : la radio raccompagne les patients au service des urgences (pendant les heures d’ouverture) o Scanner : le SAU assure tous les brancardages : support de la radio de 8 h à 11h

• Autres améliorations de fonctionnement o Les comptes rendus « écho » doivent accompagner le patient o Mise en place d’un « bon de résultat préliminaire » permettant de signaler les patients sans problème : ce bon

accompagne le patient (pas d’attente du compte rendu final) o Mise en place d’un système de gestion des consignes entre radio et service des urgences: bordereau affiché

dans le PC médical

191

Centre Hospitalier de Châteauroux L’analyse des délais de passage et du processus de réalisation des examens d’imagerie a amené les groupes à faire les constats suivants :

• Manque de manipulateurs le dimanche à partir de 18 h, en contradiction avec la forte demande en imagerie due aux accidents de sport

• Manque de manipulateurs les autres jours à partir de 21 h • Le problème a été pris en compte par le conseil exécutif qui a été d’accord pour un renforcement du nombre de

manipulateurs en prenant en compte l’augmentation prévisible d’activité lors de l’ouverture de l’extension de réanimation.

Le cadre de l’imagerie a mis en place dans un second temps, une étude de charge de travail pour valider si il y avait besoin ou non de personnel supplémentaire sur des plages plus longues. Quelques résultats Centre Hospitalier de Vienne Réduction des délais additionnels scanner et écho :

Scanner : fév 07 : 2H03 avril 07 : 1H42 (-17%) (obj ectif : - 20%) Echo : fév 07 : 1H30 avril 07 : 1H15 (-17%) (object if : - 20%)

192

Document

Prescription et réalisation d’examens d’imagerie sp écialisée en urgence – Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion

Objet : Concourir à l’amélioration de la prise en charge des patients pris en charge conjointement par les services d’urgence et d’imagerie en se fixant les objectifs suivants:

• L’amélioration de la pertinence des prescriptions d’examens d’imagerie spécialisés • La réduction du délai global des patients bénéficiant d’examens d’imagerie spécialisés • La diminution de la variabilité des délais des comptes rendus.

1. Résultats attendus : Cette procédure commune précise les modalités de prescriptions, les indications d’examens d’imagerie et les délais de réalisation d’examens d’imagerie spécialisés pour les patients adultes et enfants relevant de l’unité d’« accueil des urgences adultes » et se présentant pour les tableaux cliniques justifiants d’une imagerie cérébrale ou abdominale. Cette procédure commune est une première étape visant à homogénéiser les pratiques et les résultats au sein des équipes. La liste des tableaux cliniques et / ou symptomatologies concernés est ainsi volontairement limitée aux cas les plus fréquents (cf. liste annexée). Elle sera étendue dans un second temps aux autres tableaux syndromiques. 2. Domaine et limites d’application : Les médecins (praticiens hospitaliers, assistants et internes) urgentistes et radiologues et manipulateurs radio. Documents de référence :

• Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie – Collégiale des radiologues, Collégiale des urgentistes – 2004

• Nouvelle référence HAS sortie en 2005 ou 2006 (actualise la précédente) • Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale – Société Française de Radiologie, Société Française

de Biophysique et de Médecine Nucléaire – 2005 • Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001 et le décret d’application 2003-270 du 24 mars 2003 modifiant le

Code de la Santé Publique (CSP) en introduisant au livre 1er, titre 1er, chapitre V-I, une section 6 relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales ou médico-légales.

Evaluation La procédure sera évaluée selon trois indicateurs :

• Volume d’examens (obtenu au niveau du DIM) • Niveaux de pertinence des examens (évaluation rétrospective sur échantillon) • Délai de réalisation (évaluation rétrospective sur échantillon)

Les praticiens urgentistes chargés de la revue de dossiers réaliseront une évaluation rétrospective des dossiers une semaine sur huit 1. Situations cliniques pouvant justifier d’un scanner cérébral

194

Situations cliniques pouvant justifier d’un scanner ABDOMINAL (Abdomen non traumatique)

197

Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés des extrémités des membres (prescription anticipée) Problématique • Les patients consultants pour traumatisme simple des extrémités sont fréquents dans les

services d’urgence. • Le processus « classique » de prise en charge impose une attente entre l’installation en box

et la visite du médecin qui prescrit souvent un examen radiologique avant de poser un diagnostic définitif.

• Les délais de prise en charge de certaines catégories de patients traumatiques pourraient être réduits

Objectif • Réduire les délais de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés non compliqués des extrémités des membres


• Réduire le nombre d’étapes de prise en charge du patient en anticipant la prescription d’examen radiologique conventionnel.

• Définir un protocole de prise en charge selon les différents tableaux cliniques avec prescription anticipée d’examens d’imagerie.

• Eliminer un délai d’attente en supprimant une étape du processus Facteur de succès • Limiter dans un premier temps les protocoles aux petits traumatismes simples non

compliqués isolés sans déplacement évident (exemple des petits traumatismes des extrémités).

• Faire participer les urgentistes à la rédaction des procédures. • Organiser une validation par l’ensemble des médecins urgentistes du principe et de son

application. • Impliquer des radiologues avant la mise en place • Former les infirmières avant la mise en place • Suivre l’efficacité de la procédure (nombre de prescriptions anticipées et nombre de doubles

prescriptions) Points de vigilance • Temps de rédaction des protocoles

• Formation interne des infirmières longue à mettre en place • Refus des radiologues. • Evaluation des effets négatifs (augmentation du volume global de prescriptions et / ou de

prescriptions non pertinentes) non réalisée SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Beauvais • Centre Hospitalier de Carcassonne • Centre Hospitalier du Mans • Centre Hospitalier de Roanne • Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion • CHU de Brest

Outils ou documents • Note d’information aux patients pré prescription anticipée de radiologie – Centre Hospitalier de Carcassonne

• Note d’information aux patients suite à une prescription de radiologie anticipée – Centre Hospitalier

• Protocole d’étude de prescription de radiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne

• Feuille d’analyse pour l’étude de prescription de radiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne

• Procédure de prescription de radiographie des membres suite à un traumatisme par l’infirmière d’accueil – Centre Hospitalier de Carcassonne

• Guide de prescription anticipé – Centre Hospitalier de Roanne • Protocole de prescription anticipé – Centre Hospitalier du Mans • Protocole de prescription radiologique des membres par l’IOA des urgences – Centre

Hospitalier de Carcassonne • Protocole de prescription anticipée d’examens radiologique par l’IOA– Centre Hospitalier de

Saint Denis de la Réunion • Protocole de demande de radiologie anticipée par le Service d’Accueil des Urgences en

traumatologie simple des membres – CHU de Brest • Mettre en place des protocoles médicaux de prise en charge des urgences relevant de la

Chirurgie Viscérale– Centre Hospitalier de Beauvais

198


• Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l’Accueil – IOA • Mettre en place un MAO


X


X

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les groupes de travail ont été constitués sous l'impulsion du cadre de santé du service des urgences. Ils comprenaient des acteurs du service des urgences (médecin urgentiste, IOA, cadre de santé) et du service d’imagerie (radiologue, manipulateurs). La démarche Dans la grande majorité des services les étapes de réflexion et de conception du dispositif ont été les suivantes :

1. Définir des catégories de patients traumatiques pour lesquels une prescription anticipée d’examen radiologique peut être envisagée.

2. Rédiger des protocoles de prise en charge selon les différents tableaux cliniques avec prescription anticipée. Les documents doivent être simples et compréhensibles de tous

3. Réaliser une validation par l’équipe médicale, puis par les radiologues le cas échéant. 4. Former l’équipe IAO. 5. Tester cette nouvelle règle avec le concours des IOA volontaires, 6. Suivre et évaluer le volume de doubles prescriptions et la pertinence des prescriptions (selon services)

L’utilisation d’exemples de protocoles ou de procédures diffusés par l’intermédiaire de la MeaH a souvent permis de faciliter l’acceptation par certains professionnels et d’accélérer la phase de conception de la procédure. Dans tous les cas, une procédure claire écrite dans laquelle figure un protocole détaillé pour les IOA facilite l’appropriation. Certains services ont ainsi réalisé une sorte de livret avec schémas – de petit format afin de tenir dans une poche de blouse. Le Centre Hospitalier de Roanne a par exemple proposé à la fois une fiche réflexe (guide pratique), un protocole de prescription anticipée et un bon de prescription anticipée. L’étape de validation par les radiologues a dans certains cas dû passer par une évaluation lors d’une phase test, après « rodage » et formation des IOA, du niveau de pertinence des prescriptions. Les risques et oppositions rencontrées Cette pratique constitue une réelle nouveauté pour les IDE et a conduit à des craintes multiples :

• De la part des IOA pour lesquelles on leur transmettait une trop lourde responsabilité, • Pour les radiologues et / ou manipulateurs qui redoutaient la multiplication des radiologies pour un même patient, si

les prescriptions de l’IOA ne s’avèraient pas conformes. Il a ainsi bien été rappelé que la prescription anticipée de radiologie constitue une délégation d’acte habituellement dévolu au médecin et qui par conséquent demeure de la responsabilité médicale. Il ne s’agit en aucun cas de remplacer un examen médical par un examen infirmier. La formation des IOA, la limitation à des traumatismes simples et léger à sémiologie aisée, la mise en place d’une procédure écrite partagée et expliquée dans laquelle figure un protocole détaillé et l’évaluation du volume de prescription radiologique et de leur niveau de pertinence sont des facteurs essentiels pour la réussite d’une telle pratique.

199

Malgré certaines oppositions de départ, les équipes qui ont testé la mise en place de ses prescriptions n’ont pas souhaité revenir en arrière. Quelques résultats Une amélioration du temps de prise en charge de l’ordre de 15 % partiellement imputable à cette action. Mais les résultats sont également qualitatifs et se traduisent par une meilleure prise en charge du patient et de la relation entre celui-ci et les personnels du service d’urgence.

200

Documents

Note d’information aux patients pré prescription an ticipée de radiologie – Centre Hospitalier de Carcassonne

Feuille information au patient: La prescription de radiologies est un acte médical. Dans un souci de raccourcir votre temps de séjour aux urgences, le service des urgences du Centre Hospitalier de Carcassonne a mis en place un protocole d'étude sur la prescription de radiologies par une Infirmière dès l'accueil aux urgences, en cas de traumatisme simple des membres. Cette prescription pourra être faite par un / e infirmier / ère ayant reçu une formation préalable. Il est possible que le médecin que vous verrez par la suite ait besoin de radiographies complémentaires et donc que vous soyez obligé de retourner en radiologie. Néanmoins, ceci s'avère rare. Par ailleurs, il faut savoir que même si un médecin prescrit d'emblée une radiographie, il peut être amené à devoir compléter sa première demande par des radiographies supplémentaires. Les femmes enceintes ou susceptibles de l'être seront vues par un médecin avant prescription éventuelle de radiographie. Il vous sera remis une feuille à donner au médecin des urgences lorsque vous le verrez, et que vous pourrez compléter par vos commentaires sur la satisfaction de ce parcours. Le service vous remercie de votre participation.

201

Note d’information aux patients suite à une prescri ption de radiologie anticipée

Madame, Monsieur, Vous êtes dans la zone d’attente de la radiologie des Urgences. Vous avez bénéficié d’une prescription de radio dès votre accueil conformément à un protocole médical du service visant à diminuer votre temps d’attente. Veuillez patienter, un manipulateur en radiologie viendra vous chercher dès que possible pour pratiquer cet examen. Vous serez ensuite pris en charge par un médecin pour la suite de vos soins. En cas de problème ou si votre état se modifie, veuillez avertir le personnel soignant. En période d’affluence, votre attente peut être prolongée, nous faisons notre possible pour la limiter, merci de vous montrer patient et courtois dans l’intérêt de tous. L’équipe des urgences

202

Protocole d’étude de prescription de radiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne

PRESCRIPTION DE RADIOGRAPHIES A L'ACCUEIL DES URGENCES PAR L'IAO Inclusion: Tout patient victime d'un traumatisme isolé de membre satisfaisant aux critères suivant:

• age > 4 ans présentant un traumatisme isolé d'extrémité de membre: o Humérus (si déformation évidente) + coude > doigts (humérus?) o genou inclus > orteils

• age < 4 ans : main, doigts, pied, orteils (autre : faire appel obligatoirement au médecin référent de l'accueil) Les patients ne désirant pas participer seront automatiquement inclus dans le groupe témoin. Exclusion : femmes enceintes Prescription sur protocole pré-établi et après formation de toutes les IOA Le protocole inclut les critères d'Ottawa de cheville 3 groupes:

• T: groupe témoin (N + %) • IA: groupe prescription Rx par IDE d'accueil (N + %) • MA: groupe prescription Rx par médecin d'accueil (N + %) (y inclure les patients vus par l'IOA et pour lesquels

elle a eu besoin de faire appel au médecin référent) + nombre d'exclus (N + %) ANALYSE DE : Patient :

• volonté de vouloir participer: taux de participation positive • satisfaction

Délai de séjour aux urgences :

• Heure d'arrivée: total / / groupe T / / IA / / MA • Heure de sortie du service: total / / groupe T / / IA / / MA

Retour en radiographies pour Rx supplémentaires:

• N + % • Motifs:

o Rx prescrites à l'accueil non correctes (N + % + qualitatitif) o Nécessité de Rx complémentaires (total / / T / / IA / / MA) o Nécessité de Rx complémentaires qui auraient certainement été demandées même si la Rx avait été

prescrite par médecin de soins (IA / / MA)

• N + % de radiographies de l'accueil qui n'auraient pas eu besoin d'être prescrites • N + % de patients ayant eu besoin d'un appel au médecin référent (i.e. MAO non présent)

DISCUSSION SUR:

• faisabilité + gain de temps • analyse motifs de retour en radiologie • analyse motifs de recours au médecin référent • satisfaction

203

Feuille d’analyse pour l’étude de prescription de r adiographie à l’accueil des urgences par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcasso nne

Feuille à donner au patient à l'accueil et à remettre à l'accueil en fin de soins Feuille à garder à l'accueil en cas de non participation

"Je reconnais avoir été informé du protocole et accepte d'y participer" Signature patient : HEURE D'ARRIVEE : ACCUEIL: Prescription radiographie: - par IOA � - par MAO � - par IOA après avis médecin référent � - pas de prescription Rx � SOINS: Prescription Rx par IDE des soins: � Nouvelle prescription Radiographie: - Rx de l'accueil non correctes : � - Rx de l'accueil insuffisantes : � - Je les aurais probablement demandées de toutes façon, même si j'avais prescrit les radiographies d'emblée � Je n'aurais pas fait de radiographies: � Immobilisation plâtrée: oui � non � Commentaire: HEURE DE SORTIE: SATISFACTION PATIENT: OUI � NON � INTERMEDIAIRE � Commentaire:

Etiquette PARTICIPATION NON PARTICIPATION

204

Procédure de prescription de radiographie des membr es suite à un traumatisme par l’infirmière d’accueil – Centre Hos pitalier de Carcassonne

Service émetteur: Urgences Objet: Cette procédure définit les modalités de prescriptions de radiographies par un / e infirmière dès l'accueil du patient au service des urgences, le parcours des bons de radiologie, le parcours du patient dans le service des urgences, le parcours du dossier patient informatique dans le logiciel Urqual, et le parcours des radiographies une fois effectuées, afin de garantir au mieux une prise en charge selon le degré d'urgence ou, à degré d'urgence égale, selon l'heure d'arrivée du patient. Domaine et secteur d'application: Tout secteur des urgences (unité de déchoquage et de soins externes) lorsque le malade entre dans le cadre de l’étude et que ce dernier accepte d’y participer. Le domaine d’inclusion étant un traumatisme isolé des membres inférieurs et supérieurs (voir protocole d’étude). Documents de référence:

• J Accid Emerg Med. 2000 Mar;17(2):108-10. • Accid Emerg Nurs. 1996 Oct;4(4):179-81. • J Emerg Nurs. 2001 Feb;27(1):17-22 • Aust Crit Care. 2002 Aug;15(3):119-22. • Acad Emerg Med. 2006 Feb;13(2):153-7. • Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale. Recommandations pour les professionnels de santé.

Société Française de Radiologie, Société française de Biophysique et de Médecine Nucléaire. 1ère édition-2005.

Mots clés: Radiographies / Urgences / Accueil / Flux / Prescription Diffusion : personnel soignant des urgences, service de radiologie. Groupe de rédaction: Mission d’Expertise et Audit Hospitaliers, groupe 1 Modalités d'évaluation : Une première fois après 3 mois puis tous les 6 mois par analyse informatique des durées de séjours aux urgences et par des questionnaires de satisfaction pour les patients et personnel soignant Afin d'améliorer le flux aux urgences, les infirmier / ères organisateur de l'accueil ainsi que les infirmier / ères des soins ayant effectué une formation préalable pourront prescrire sous protocole, dès l'accueil, des radiographies standards pour les traumatismes isolés des extrémités des membres chez les patients ayant un âge supérieur à 4 ans. Ces protocoles sont rédigés par les médecins du service en accord avec les connaissances médicales du moment et seront revus régulièrement. L'IOA informe le patient du protocole et de l'éventuelle possibilité, néanmoins rare, que le médecin puisse avoir besoin de radiographies complémentaires. Le patient a donc libre arbitre de refuser. En cas de doute, il / elle pourra faire appel au médecin référent du tri, ainsi que pour les enfants de moins de 4 ans. Un traitement antalgique pourra être donné selon les protocoles établis. En cas d'afflux important à l'accueil, l'infirmier / ère privilégie bien entendu son travail d'accueil et de triage par priorité des patients. Elle pourra néanmoins retourner voir les patients (ou les appeler dans son box si elle dispose

205

d'un box d'accueil), après avoir géré cet afflux, si le patient n'est pas déjà installé en zone de soins. L'infirmière prescrivant une radiographie coche la case "prescription de radios à l'accueil". Elle transfère l'icône dossier patient en zone "filière rapide / attente Rx" Le bon de radio est donné au patient. Celui-ci sera installé en salle d'attente ou en salle de petite Rx. Le manipulateur radio va chercher le patient en salle d'attente. Le patient retourne en salle d'attente avec sa radio qu'il remet à l'IDE ou AS des soins externes. Ou bien le manipulateur Rx pourra ramener la Rx. Le manipulateur Rx transfère le dossier patient en zone "filière rapide / Rx effectuées" Les patients seront vus dans la mesure du possible dans l'ordre d'arrivée aux urgences, en privilégiant ceux qui n'auront pas eu de prescription de radiographies si leur état le nécessite. La durée d'attente ainsi que la prescription de radiologie étant noté sur le dossier informatique, ceci permet de gérer assez facilement l'ordre de passage des patients. Si le médecin est amené à re-prescrire une radiographie, il coche la case dans le dossier informatique expliquant les motifs de cette nouvelle prescription. Cette procédure sera évaluée avec analyse informatique des données dans un premier temps au bout de 3 mois puis réajusté si nécessaire. Par la suite les évaluations seront biannuelles.

206

Guide de prescription anticipé – Centre Hospitalier de Roanne

208

Protocole de prescription anticipé – Centre Hospita lier du Mans

CENTRE HOSPITALIER LE MANS Protocoles du Service d'Accueil des Urgences - SAU 184

Création : janvier 2007 Service d'Accueil des Urgences CHM Date d'application : 11 janvier 2007

________________________________________ Protocole de prescription anticipée d'imagerie dès la zone d'accueil par l'IOA

________________________________________ Objet de la procédure prescription d'imagerie Indications patient admis au SAU Structures concernées SAU et service d'imagerie Textes de référence Décret de compétence IDE rédaction Dr Jacques Choukroun, Dr Monique Plat Relecture et validation Groupe Projet "temps de passage MEAH" Documents associés Fonctions concernées IOA Diffusion Version Nature de la mise à jour N°1 - Janvier 2007 Création ________________________________________ Voici le mode opératoire de la prise en charge des p atients relevant de cette nouvelle filière de traum atologie : Les patients ambulants se présentant en zone d'accueil pour un traumatisme isolé d'un membre (poignet et au delà ainsi que cheville et au delà) sans signe de gravité (patient qui n'a pas été victime d'un traumatisme à haute énergie : piéton ou motard projeté par véhicule, chute de plus de 6 mètres, ...) relèvent de cette nouvelle filière et doivent donc bénéficier d'une radiographie anticipée. PROCEDURE :

• Le patient (ou son accompagnant) fait son entrée administrative puis se présente à nouveau au niveau de l'IOA.

• L'IOA enregistre la demande de radiographie (le prescripteur URQUAL sera "PROTOCOLE") selon le tableau suivant :

Siège du traumatisme Critères cliniques Radiographies à demander

Poignet douleur, impotence fonctionnelle POIGNET F + P

Main douleur, impotence fonctionnelle MAIN F + 3 / 4

Doigt douleur, impotence fonctionnelle DOIGT F+ P

Cheville

> Si patient de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans = radiographies systématiques

> Pour les patients entre 18 et 65 ans : l'impossibilité de faire 4 pas et / ou une douleur de

CHEVILLE F+ P

209

malléole (interne et / ou externe) entraine(nt) la demande de radiographies

Médio-pied

> Si patient de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans = radiographies systématiques

> Pour les patients entre 18 et 65 ans : l'impossibilité de faire 4 pas et / ou une douleur sur le dos du pied entraine(nt) la demande de radiographies

AVANT-PIED F + 3 / 4

Avant-pied Douleur, impotence fonctionnelle AVANT-PIED F + P

CONDUITE A TENIR :

• L'IOA prépare et dirige le patient (qui garde son dossier avec lui) devant l'attente de radio du SAU puis place l'étiquette du plan URQUAL dans le secteur chirurgie à côté de la salle 19 (si plus d'un accompagnant, les faire patienter dans la salle d'attente de chirurgie).

• Réalisation de l'examen radiologique puis le patient est accompagné par l'équipe de radiologie dans la nouvelle zone d'attente située à côté de la salle 19 (le patient conserve vers lui son dossier avec ses radiographies).

• Le patient est installé par l'un des IDE dans la salle 19, 15 ou 16 (selon disponibilité). La salle 19 peut donc être utilisée mais uniquement sur l'amplitude 13 h 15 / 18 h 30 lorsqu'il y a 3 IDE dans ce secteur. L'inter-salle19 / PASS est équipée pour réaliser les soins souvent en rapport avec ces types de traumatismes (le remplissage sera effectué tous les mardis par l'IDE de PASS).

• Le patient est pris en charge par le médecin (qui peut, s'il le juge nécessaire, demander des clichés supplémentaires).

• La prise en charge est ensuite la même que pour tout autre patient de ce secteur.

L'utilisation de ce protocole engage la responsabil ité du prescripteur

210

Protocole de prescription radiologique des membres par l’IOA des urgences – Centre Hospitalier de Carcassonne

PROTOCOLE DE PRESCRIPTION RADIOLOGIQUES DES MEMBRES PAR L'I.O.A. DES URGENCES

Merci de lire au préalable la procédure Chez les enfants, pas de comparatifs Chez les femmes: demander si possibilité de grossesse >> avis médical. Vérifier la présence d'un traumatisme clair et net : choc direct, torsion, chute. Si douleur sans traumatisme ou douleur à type de craquement en sollicitation du muscle (ex: douleur du mollet au démarrage de course, douleur du biceps en soulevant un poids) : pas de Rx systématique. L'IOA prévient le patient du protocole :

• De ses avantages • Mais aussi de la possibilité (rare) de devoir retourner faire des radiographies supplémentaires si le médecin le juge

nécessaire; en sachant que même lorsque les Rx sont prescrites d'emblée par un médecin, celui-ci peut vouloir effectuer des radiographies supplémentaires

• Doit obtenir l'accord du patient ENFANTS ≥ 4 ans et ADULTES :

Doigts : 2 à 5ème: - extrémité distale ……………. - extrémité très proximale …….

Rx doigt F + P Rx main F + 3 / 4

Pouce Rx 1ère colonne du pouce F + P Métacarpe : 2 à 5ème Rx main F + 3 / 4 1er métacarpe Rx 1ère colonne du pouce F + P Carpe Rx Main F + P + 3 / 4 Poignet : - si douleur de la tabatière anatomique* - pas de douleur tabatière anatomique…

Rx poignet F + P + incidences scaphoîde Rx poignet F + P

Avant bras Rx avant bras F + P Coude Rx coude F + P Bras Rx humérus F + P Orteils Rx avant-pied F + 3 / 4 Pied (choc direct ou torsion avant-pied) Rx pied F + 3 / 4 Talon Rx cheville F + P ; + calcanéum Cheville ** - si douleur base 5ème métatarse……………... - si douleur tête du fibula (saillie face ext genou) .

Rx cheville F en rotation interne 20° + P - et Rx pied F + 3 / 4 - et Rx genou F + P

Jambe Rx jambe F + P Genou - si douleur de la rotule …………………………….

Rx genou F + P - et incidence fémoro-patellaire

* Tabatière anatomique: Zone de creux entre le 1er métacarpe et le radius, palpée doucement par appui léger, si possible main en inclinaison latérale cubitale: on y palpe 2 petits os; le plus proche du radius est le scaphoïde):

** Pas de radiographie de cheville si et seulement si : (5 critères): - possibilité de faire 4 pas (2 pas doubles) - et pas de douleur à la palpation douce : de la pointe et la face postérieure de la malléole externe sur 6 cms - et pas de douleur à la palpation douce de la pointe et face postérieure de la malléole interne - et pas de douleur à la palpation de la base du 5ème métatarse - et pas de douleur à la palpation du sinus du tarse (zone du pied juste en avant de la cheville)

ENFANTS < 4 ans: Doigts et Orteils : Rx : F + P Main et Pied: seulement si traumatisme clair et évident : F + 3 / 4. Pour toute autre Rx : avis médical avant; ceci pouvant être effectué à l'accueil par le médecin des soins externes ou de l'UHCD.

211

Protocole de prescription anticipée d’examens radio logique par l’IOA– Centre Hospitalier de Saint Denis de la Réunion

Prescription Anticipée d’Examens Radiologiques par l' I.O.A.

Version 01 Référence du document

Objet : Concourir à l’amélioration de la prise en charge des patients traumatiques par la réduction du délai entre l’admission dans le service des urgences Adulte et la prescription médicale de certains examens radiologiques. Ce n’est pas une délégation de prescription, mais l’application d’une prescription médicale anticipée appliquée par l’Infirmière Organisatrice de l’Accueil selon un protocole validé. La prescription anticipée d’examen radiologique sur protocole par l’I.O.A. n’a pas de caractère obligatoire mais doit être favorisée. Résultats attendus : Domaine et limites d’application : Ce protocole concerne uniquement les patients adultes et enfants relevant de l’unité d’« accueil des urgences adultes » et se présentant pour un traumatisme évident avec une déformation visible sans signe de gravité immédiate ou nécessitant une prise en charge spécialisée (Urgences relatives ou Peu Urgentes dans l’échelle de triage I.O.A. (ANNEXE 1). Il s'applique aux IDE quand ils sont sur la fonction d’Infirmiers (ères) Organisateur (trice) de l’Accueil. Domaine d’Exclusion Patient présentant :

• une douleur non traumatique, quel que soit son siège, • une détresse neurologique, hémodynamique ou respiratoire (Urgence Absolue ou Très Urgent) nécessitant

des gestes de réanimation ou de prescription médicamenteuse urgente hors antalgique de palier • un traumatisme crânien, facial, rachidien, thoracique ou abdominal, • plus de deux traumatismes de localisations différentes, • un traumatisme accompagné d’une plaie nécessitant un geste d’hémostase, • une suspicion de fracture ouverte • un patient immobilisé dans un matelas coquille sans avis médical.

Documents de référence :

• Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie – Collégiale des radiologues, Collégiale des urgentistes, Direction de la politique médicale de l’APHP – 2004

• Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale – Société Française de Radiologie, Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire – 2005

• Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001 et le décret d’application 2003-270 du 24 mars 2003 modifiant le Code de la Santé Publique (CSP) en introduisant au livre 1er, titre 1er, chapitre V-I, une section 6 relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales ou médico-légales.

212

Qui? Fait quoi? Comment?

IOA

IOA

IOA

Le patient suit le circuit habituel de prise en charge.

IOA

IOA

.

IOA

IOA

IOA

- Les circonstances et le mécanisme lésionnel du traumatisme (AVP, Chute, torsion, traumatisme direct …), - La localisation exacte de la douleur et la présence ou non d’une déformation, d’une plaie

- Le libellé des examens demandés - La signature et le code de l’I.O.A ayant appliquer le protocole

Attelle pour examen?

EVN < 3 et douleur bien contrôle par antalgique

Niveau I

Remplir le Bon de demande d'examen.

Contacter le médecin référent.

Privilégier un examen sans attelle.

Accueillir et examiner le patient

Prendre en charge la douleur avant tout acte

radiologique.

Critère d'exclusion ?

oui Ne pas prescrire de radiologie.

Doute diagnostic ?

oui Contacter le médecin référent.

non

non

Examiner à nouveau le patient.

Appliquer la prescription anticipée protocolisée

EVN > 3 et douleur non contrôle par antalgique

Niveau I

213

Qui? Fait quoi? Comment?

IOA

IOA

IOA

- Etiquette du patient, - Nom de l'IOA.

Brancardier de l'accueil

Brancardier de l'accueil

Médecins et IDE

Mensuelle les 4 premiers mois puis de manière bi-annuelle

Colliger les indications et les spécifications des examen radiologiques.

Evaluer la pertinence des prescriptions anticipée.

Tableaux

Adresser directement le patient au poste de

radiologie des Urgences.

Renseigner le registre de demande d'examens

radiologiques.

Transporter le patient au poste radio des Urgences.

Remplir la main courante selon la procédure

habituelle, mentionner la prescription anticipée et

214

Protocole de demande de radiologie anticipée par le Service d’Accueil des Urgences en traumatologie simple des membres – CHU de Brest

SOMMAIRE 1. OBJET 2. DOMAINE D'APPLICATION 3. RESPONSABILITES 3.1 Méthodologie 3.2 Responsabilités 4. DEFINITIONS ET ABREVIATIONS 5. CONTENU 5.1 Objectifs 5.2 Public concerné 5.3 Déroulement 6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 7. FICHE SIGNALETIQUE 8. ANNEXES 8.1 Note à l'intention des manipulateurs radios 8.2 Note à l'intention des internes et médecins prenant des gardes aux urgences chirurgicales 8.3 Courrier Sandrine Boucheneb au collège médical 8.4 Fiche de recensement 8.5 Note à l'intention des IOA Demande anticipée de radios en "petite traumatologie 8.6 Note d'information service. Affichage 8.7 Bon de radiologie pour demande anticipée…Recto 8.8 Questionnaire médecin ……. Verso bon jaune 8.9 Observation relevée par le Manipulateur radio 1. OBJET Ce document a pour objet de décrire les bonnes pratiques relatives à la demande de radiologie anticipée par le Service d’Accueil des Urgences en traumatologie simple des membres (doigts – main – poignet – orteils - pied) dans le Service d’Accueil des Urgences adultes du CHU de Brest. Travail réalisé en lien avec le service de radiologie de la Cavale Blanche. La mise en place définitive de cette procédure sera précédée d’une période test de 21 jours (du 03 au 23 décembre 2007). Une évaluation se fera sur la période du 10 au 23 décembre 2007 et le réajustement sur le mois de janvier. 2. DOMAINE D'APPLICATION Cette procédure concerne tous les personnels médicaux permanents ou de garde ainsi que les paramédicaux et principalement l’Infirmière d’Orientation et d’Accueil exerçant dans le Service d’Accueil des Urgences adultes du CHU de Brest ainsi que les médecins et manipulateurs radio du service de radiologie. 3. RESPONSABILITES 3.1 METHODOLOGIE Ce protocole a été réalisé à partir d’un référentiel très strict, référentiel élaboré par le service de radiologie et le service des

215

urgences. Il est élaboré et validé par un groupe de travail dans le cadre de la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers conduit dans le service des urgences Brestoises durant l’année 2007. 3.2 RESPONSABILITES Les demandes anticipées seront au préalable signées par le chef de service des Urgences. Cette prescription, au niveau réglementaire étant du domaine médical. 4. DEFINITIONS ET ABREVIATIONS IOA : Infirmier(e) d’Orientation et d’Accueil SAU : Service d’Accueil des Urgences MEAH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers 5. CONTENU 5.1 OBJECTIFS Cette demande anticipée a pour objectif de réduire les temps d’attente jugés parfois « inutiles » par le patient et ainsi réduire le temps de passage aux urgences. 5.2 PUBLIC CONCERNE Ce protocole ne s’applique uniquement que pour des patients se présentant aux urgences et reçus par l’IOA pour un traumatisme dit de « petite traumatologie » d’un membre, c'est-à-dire un traumatisme ferme, non hyperalgique, isolé. Pour le membre supérieur : Doigts, main, poignet Pour le membre inférieur : orteils, pied Sont exclus les patients hyperalgiques nécessitant une prise en charge rapide de la douleur, les patients porteurs de plaies ainsi que les traumatismes multiples. Sont exclues les femmes enceintes En cas de doute l’IOA respecte la filière standard : Accueil – IOA – Médecin – Prescription radiologique 5.3 DEROULEMENT Les patients vus par l’IOA et présentant ce type de traumatisme vont directement à la radio avant d’avoir été examiné par un médecin. L’IOA rempli le nouveau bon de couleur jaune « Demande de radiologie anticipée par IOA des Urgences », y accole l’étiquette patient et coche la radio souhaitée, les incidences figurent au regard des coches. Annexe 4 Elle place l’étiquette patient URQUAL (salle d’attente de chirurgie) afin de ne pas le perdre de vue Le patient se rend seul dans le service de radiologie ou est accompagné (par ses accompagnants ou par les AS du secteur ou le brancardier de la radio) en cas d’impotence fonctionnelle. Marquage au sol orange. Le dossier papier (bleu) est mis avec les autres dossiers de consultation, dans l’ordre d’arrivée. Une pastille jaune sur ce dossier identifie la prescription anticipée de radiologie. Lorsque le patient revient de radiologie il se présente seul ou accompagné muni de sa radiologie dans le bureau médico infirmier du secteur concerné. Phase test : du 03 au 23 décembre 2007 Durant cette phase le bon jaune de radiologie sera édité recto – verso : au recto la demande d’examen, au verso : un questionnaire destiné au médecin ayant en charge le patient afin d’évaluer la pertinence de la prescription anticipée et voir s’il y a inflation des demandes. Annexe 2. Le Médecin après avoir rempli ce questionnaire le dépose dans le casier prévu à cet effet dans le bureau médico infirmier du secteur de chirurgie pour l’évaluation. Durant cette phase test l’IOA recense les patients qui ont bénéficié de la demande anticipée de radios sur l’imprimé prévu à cet effet et y note les commentaires en cas de nécessité. Annexe 3 De même, les manipulateurs radios ont à leur disposition un recueil pour y noter les problèmes rencontrés. Annexes 5 Au total du 03 au 23 décembre : - Bon radiologie jaune étiqueté au nom du patient - Questionnaire destiné au médecin ayant en charge le patient étiqueté au nom du patient - Fiche de recensement : étiquette patient + commentaires Phase d’analyse : janvier 2008 par le docteur Boucheneb Avant cette phase test, une information et un affichage sont prévus tant dans le service de radiologie que dans le service des urgences annonçant la mise en place de la prescription anticipée. 6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Guide des demandes d’examens d’imagerie en urgence. CHU de Brest hôpital de la Cavale Blanche. 1ère édition décembre 2006.

225

Mettre en place des protocoles médicaux de prise en charge des urgences relevant de la Chirurgie Viscérale– Centre Hospital ier de Beauvais

Trois protocoles médicaux de prise en charge des urgences relevant de la Chirurgie Viscérale ont été réalisés et diffusés dans le service. Ils permettent d’anticiper les demandes d’examens radio complémentaires.

228

Les avis spécialisés

Mettre à jour les protocoles de prise en charge HDT / HO Problématique • Les patients agités de type HDT / HO perturbent le fonctionnement des services d’urgences :

ils mobilisent le personnel et les façons de procéder sont très différentes d'une équipe à l'autre

Objectif • Définir un mode de fonctionnement pour l'accueil des patients agités de type HDT / HO Description de l’action envisagée

• Mesurer les temps de passage pour ces patients • Organiser un groupe de travail urgentistes et psychiatres.

o Echanges sur la situation actuelle : liste des points à améliorer o Solutions pour améliorer ces différents points:

- protocole de contention physique et pharmacologique - vérification de la présence des certificats par l'IDE - vérification de la conformité de ces certificats par l'urgentiste - support de l'assistante sociale pour la recherche de famille ou de tiers - support de l'assistante sociale pour aider les familles à remplir les demandes

• Décrire le mode de fonctionnement dans un protocole de prise en charge • Valider et mettre en oeuvre

Facteur de succès • Implication des psychiatres Points de vigilance • Impliquer l'ensemble des psychiatres afin d'obtenir le consensus SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Dreux • Centre Hospitalier de Vienne

Outils ou documents • Protocole de prise en charge des patients HDT / HO – Centre Hospitalier de Vienne • Mise en place de la filière de prise en charge pour les patients relevant d’un avis

psychiatrique – Centre Hospitalier de Dreux Pour aller plus loin … autres BPO



X


X les 2 premières réunions sont peu constructives mais nécessaires pour que chacun comprenne les difficultés de l'autre. Il faut donc être "patient"

229


• Urgentistes • Psychiatres

La démarche La démarche est décomposée en cinq étapes :

• Quantifier le temps de passage de ce type de patients • Identifier les différents points à améliorer • Proposer des améliorations sur les différents points évoqués • Etablir un protocole de prise en charge des HDT / HO • Valider le protocole

Un groupe de travail est constitué avec les différents acteurs afin d’optimiser la prise en charge des patients admis pour HDT / HO. Etape 1 : quantifier le temps de passage de ce type de patients. Au Centre Hospitalier de Vienne, la mesure a fait apparaître que 30 % des patients de ce type restent dans le SAU plus de 20 heures. Bien que le nombre de ce type de patients reste faible (de 1 à 2 %), il génère une surcharge importante des SAU et ce pendant longtemps. Etape 2 : identifier les différents points à améliorer Les axes d’amélioration peuvent concerner la conformité de la salle d’apaisement, la contention physique et pharmacologique, le fonctionnement avec la psychiatrie, etc. Etape 3 : proposer des améliorations sur les différents points évoqués ci-dessus Les améliorations peuvent s’intéresser à la contention physique et pharmacologique, l’allégement de la charge des psychiatres en vérifiant la présence des certificats par l’IDE du service des urgences, la vérification de la conformité de ces documents par l’urgentiste, le support de l’assistante sociale pour :

• La recherche des familles ou de tiers • L’aide aux familles pour la rédaction des demandes

Etape 4 : établir un protocole de prise en charge des HDT / HO prenant en compte tous les points d’amélioration. Etape 5 : valider, partager et appliquer le protocole. Quelques résultats Les résultats de cette action se sont traduits par une amélioration très significative des temps de passage de ce type de patients. Le pourcentage de patients passant plus de 20 heures au service des urgences a été réduit de 30 % à 0 %.

230

Documents

Protocole de prise en charge des patients HDT / HO – Centre Hospitalier de Vienne

Prise en charge médicale des patients admis au Service d'Urgence pour HDT / HO DOMAINE D’APPLICATION : Service URGENCE / SMUR : personnel médical, et paramédical RESPONSABILITE : BEC J.F. , Chef de service REFERENCES REGLEMENTAIRES :

• ELLRODT A.. In : Urgences médicales, éditions 2001-2002. Paris : Edition Esterm • Collège des médecins du QUEBEC http: / / www.cmq.org : Recommandation concernant l’utilisation de la

contention et de l’isolement • Vidal 2003 • CAROLI, MASSE : Les situations d’urgence en psychiatrie, Doin Paris Daumezon, Tosquelles, Audisio :

Conduites d’agitation, EMC, Psychiatrie, 37 140 A10 • Code de santé publique

LIEU DE CONSULTATION : Cahiers de protocoles service URGENCES / SMUR / UHCD ADRESSE INFORMATIQUE : 1 / Accueil Le patient amené par les Pompiers – les ambulanciers privés – la famille – ou les forces de police est conduit directement dans la salle d’apaisement ou un box, les moyens de contention étant en place et adaptés. La famille (ou les accompagnants) est invitée à rester pour rencontrer le psychiatre. L’infirmier vérifie l’existence des certificats d’HDT ou d’HO et informe immédiatement le médecin référent de l’accueil et l’interne. Le médecin urgentiste réalise l’examen médical du patient, demande les examens complémentaires nécessaires et vérifie la conformité des certificats. Un électrocardiogramme peut être réalisé en cas d’utilisation de neuroleptiques. La contention physique et pharmacologique en salle d’apaisement (cf Protocole de contention) : Le patient est informé que conformément au protocole du service il va être procédé à la mise en place d’une contention physique au minimum jusqu’à l’entretien avec le psychiatre. Le médecin urgentiste évalue en fonction de l’état d’agitation du patient la nécessité d’administrer immédiatement un traitement sédatif et une contention physique, selon le protocole établi (cf. Protocole de contention). Une fois la contention mise en place, le psychiatre est appelé (de préférence par bip (21 – 3393) en journée, ou par le standard (9) en garde) par le Médecin Senior ou l’interne des urgences qui doit systématiquement préciser qu’il s’agit d’une hospitalisation sous contrainte, que le patient est en box d’apaisement et que lui sont appliquées des mesures de contention physique / pharmacologique. 2 / L'intervention du psychiatre Le psychiatre doit intervenir le plus rapidement possible aux urgences. Arrivé aux urgences, le psychiatre prend contact avec le médecin senior des urgences, après évaluation il prescrit la poursuite de la contention physique, le traitement pharmacologique ; ces éléments doivent être écrits impérativement

231

dans le dossier médical (4D) par le psychiatre. En cas d’entretien sans contention du patient, et si le psychiatre estime que le patient est dangereux ou menaçant pendant l’entretien, il agit en concertation avec l e médecin urgentiste senior de manière à ce que tou te l’équipe du service des urgences se tienne prête à intervenir e n cas de péril . Il peut également dans ces conditions demander après concertation avec le médecin urgentiste senior la présence d une tierce personne.L Une sonnette d alarme est prévue en cas de péril dans le bureau d’entretien. Le psychiatre peut être aidé par l'assistante sociale du service des urgences pour la recherche du tiers et peut aider à donner à la famille les explications concernant la rédaction et les conséquences de ce certificat. Le psychiatre est en relation avec la famille ou les accompagnants, une zone d'attente est prévue à coté du secrétariat du service des urgences. 3 / Orientation vers le secteur du patient Le psychiatre oriente ensuite le patient sur l’hôpital spécialisé correspondant au secteur dont le patient relève. Il communique au médecin senior des urgences ou à l’interne la décision d’orientation, les conditions de transfert. Les traitements seront prescrits sur la feuille jaune des urgences. 4 / En cas d’absence de place disponible sur le sect eur du patient. Le médecin psychiatre recherche un lit disponible dans les services spécialisés du Centre Hospitalier de Vienne. Si aucune place n’est trouvée, il informe le médecin référent des urgences de l’absence de place, avertit le Directeur et les chefs de service de psychiatrie de l’hôpital de Vienne de la situation. LE DIRECTEUR DOIT ALORS TOUT METTRE EN ŒUVRE POUR TROUVER UN SERVICE OU UN ETABLISSEMENT D’ACCUEIL ADAPTE.

Isère CHU Grenoble 04-xx xx xx xx

CH de Saint Egrève 04-xx xx xx xx (n° abrégé : 7136) CH Vion (St Clair de la tour) 04-xx xx xx xx (n° abré gé : 7199)

Rhône

CH Le Vinatier 04-xx xx xx xx (n° abrège : 7161) CH St Cyr au mont d’or 04-xx xx xx xx (n° abrégé : 7110) Hôpital St Jean de Dieu 04-xx xx xx xx (n° abrégé : 7162)

Si aucune place n'est trouvée, la garde administrative envoie sans délai par fax à la DDASS la fiche de signalement (cf. documents associés) sur la situation (FAX : 04-76-xx xx xx ).

En ultime recours , si aucune solution n’est dégagée dans la soirée et que le patient doit rester sur le Centre Hospitalier Vienne, le directeur est informé par le médecin psychiatre ou le médecin des urgences. Le patient sera maintenu en box d’apaisement, une feuille de prescription et de surveillance de l’UHCD sera réalisée par le médecin des urgences où seront prescrits les traitements psychotropes en accord avec le psychiatre, les modalités de surveillance, la nécessité de poursuivre ou non la contention, la nécessité ou non de laisser le patient en box d’apaisement porte fermée, la possibilité ou non pour le patient de sortir pour aller fumer ou aller aux toilettes avec un accompagnant. . Le lendemain matin, dès la relève, le psychiatre viendra revoir le patient. Le directeur de l’établissement sera tenu informé de la situation. Un patient peut être hospitalisé dans les lits de l’UHCD en HO / HDT uniquement s’il relève de soins somatiques urgents sinon à titre exceptionnel pour une très courte durée et sur imposition administrative. 4 / Le transport Le patient est transporté secondairement après accord réciproque entre le médecin urgentiste et le service d'accueil, en fonction de la nécessité d'une contention et du lieu d'hospitalisation, le transport est réalisé systématiquement par un véhicule de l'hôpital ou une ambulance privée.

232

Mise en place de la filière de prise en charge pour les patients relevant d’un avis psychiatrique – Centre Hospitalier de Dreux

Mise en place d’une filière de prise en charge spéc ifique pour les patients relevant d’un avis psychiatrique (consultation simp le et / ou hospitalisation)

Objectif :

• Réduction du temps d’attente des patients nécessitant un avis psychiatrique • Réduction du temps d’occupation des box d’examen du circuit court

Principe :

• Examen somatique prioritaire et transfert immédiat au Centre d’accueil et de crise des patients venant pour et / ou nécessitant une consultation et / ou une hospitalisation psychiatrique

Patients concernés et indicateurs de résultat :

• 4 à 7 % du total des consultants soit environ 2 000 à 3 000 patients par an • Indicateurs de résultat:

o Temps actuel de passage de ces patients (à mesurer) o Retentissement sur l’activité difficile à identifier mais indéniable

Eléments de mise en œuvre :

• Préalables: o Identifier / objectiver le délai d’intervention du psychiatre au SU o Obtention de l’accord du service de psychiatrie

• Personnels impliqués: IAO et agents d’accueil, Médecins et IDE des deux circuits existants • Intégration dans la filière « CAC » sur Urqual rendu obligatoire • Installation prioritaire dans un box dédié pour examen somatique • Accompagnement du patient par un brancardier au CAC où doit avoir lieu l’entretien • Possibilité de retour au SU sur avis psychiatrique

233

Définir et afficher les protocoles avant de contacter les spécialistes Problématique • Les délais d’obtention d’avis spécialisés peuvent être rallongés à cause du temps d’arrivée du

spécialiste, mais aussi par le temps consacré à d’éventuels examens complémentaires avant décision

Objectif • Définir des protocoles de prise en charge en vue d’anticiper la prescription d’examens radiologiques ou non ciblés et aider à la décision


• Impliquer les services volontaires et fréquemment sollicités par le service des urgences dans l’élaboration de protocoles propres à raccourcir les temps d’attente

• Réaliser un travail collaboratif de rédaction des protocoles puis les diffuser au sein des services concernés

Facteur de succès • Volontariat des services spécialisés • Identification des spécialités majoritairement concernées • Association du service de radiologie

Points de vigilance • Suivre la mise en œuvre • Mettre à jour les protocoles


• Centre Hospitalier de Beauvais

Outils ou documents • Conduite à tenir en cas de douleur abdominale – Centre Hospitalier de Beauvais • Conduite à tenir en cas d’occlusion – Centre Hospitalier de Beauvais • Douleur Hypochondre droit et Epigastrique – Centre Hospitalier de Beauvais




X


X


• Un PH représentant de la spécialité concernée • Un PH radiologue • Un à deux PH des urgences dont le chef de service

La démarche Il convient d’abord d’identifier des spécialités qui sont le plus souvent sollicitées par les urgences et parmi elles les acteurs individuels qui sont favorables à une coopération avec les urgences. Concrètement deux à trois réunions permettent de s’accorder sur les trois ou quatre protocoles les plus utiles au service des urgences puis ensuite de les formaliser et enfin de les valider. L’efficacité du travail du groupe repose largement sur la légitimité reconnue des participants. A l’occasion de ces réunions de travail des actions d’amélioration complémentaires peuvent été engagées. Par exemple, un établissement a conduit un travail sur la prise en charge de l’occlusion, mais aussi sur la rédaction d’un sous dossier spécifique informatisé. Les items précis sont regroupés pour une démarche diagnostique rapide pour la prise en charge de la pathologie chirurgicale abdominale tant par l’urgentiste que par le spécialiste.

234

La troisième étape consiste à diffuser les protocoles tant au niveau du service des urgences que des services de spécialités. Dans le cas de l’exemple sus cité, la diffusion a concerné le service de radiologie ainsi que les services de chirurgie digestive. Il convient de veiller à l’utilisation du protocole par l’ensemble des médecins et à sa pérennisation, notamment lors de l’arrivée des nouveaux internes. Ce dernier point revêt une réelle importance pour aboutir à un changement réel de pratique de part et d’autre. Une fois le processus enclenché il devient possible de l’élargir vers d’autres services. Par exemple, les radiologues étaient ainsi demandeurs de faire le même travail avec le service d’urologie. Quelques résultats Une meilleure coopération et une meilleure anticipation ont contribué avec d’autres facteurs à la réduction de 2 h 30 des temps de passage des patients hospitalisés.

235

Documents

Conduite à tenir en cas de douleur abdominale – Cen tre Hospitalier de Beauvais

DOULEUR ABDOMINALE

Histoire de la maladie Antécédents Début des douleurs : ………………………….. Médicaux : Siège des douleurs :…………………………… - Irradiation :……………………………………. - Fièvre : ………………………………………... - Amaigrissement :……………………………… - Vomissements : …………..Nombre : ……….... - Diarrhée : …………………Nombre :………… Chirurgicaux : Arrêt des gaz : …………….Depuis : …………. - Arrêt des selles : ………….Depuis : …………. - Ballonnement : ………………………………... - Examen

- siège max de la douleur : - Température : - douleur : - pouls :

� - contracture - TA : � - localisée � - diffuse � - défense

- cicatrice abdo - OH : - TR :

Biologie

- Bandelette urinaire : ……………………………….. - Hémoglobine : ……………………………………... - Leuco : ……………………………………………... - Créat. : ……………………………………………... - CRP : …………………………………………......... - Β HCG : …………………………………………….

Résultat radio : Hypothèses diagnostiques : Avis chirurgie viscérale :

236

Conduite à tenir en cas d’occlusion – Centre Hospit alier de Beauvais

OCCLUSION

►- Bilan clinique / Interrogatoire - NFS - CRP - Iono - Lipasémie - Hémostase

►- ASP debout couché + coupole

Avis chirurgien viscéral

237

Douleur Hypochondre droit et Epigastrique – Centre Hospitalier de Beauvais

Douleur Hypochondre droit et Epigastrique

- CRP-BS - BH (bili, gamma GT, Phosphatases alcalines,

Bilan Transaminases) - Lipasémie ± ECG ± Radio pulmonaire

Suspicion de lithiase vésiculaire pas de suspicion

= ECHO de lithiase vésiculaire

Bilan bio normal - Bilan bio normal - Autres - Echo normale - Echo= lithiase vésiculaire non compliquée ASP + Coupole - Plus de douleur - Douleur calmée

Fibro en externe Consultation Chir Viscérale Avis chirurgien viscéral

Le plus rapidement possible

La nuit - 1°)- Echo différée - 2°)- Si bilan normal, plus de douleur, après acco rd du senior = sortie avec ordonnance d’écho en externe rapidement

238

L'hospitalisation en UHCD Problématique • Un certain nombre de patient arrivent au service des urgences avec une pathologie telle que

leur destination finale sera l'UHCD. Ces patients suivent systématiquement tout le processus des urgences (notamment le passage en box) et provoquent ainsi une charge importante pour toute l'équipe du service des urgences

Objectif • Définir les circonstances selon lesquelles les patients seront orientés directement vers l'UHCD


• Définir les conditions pour que l'IOA envoie directement les patients vers l'UHCD tout en favorisant l'envoi direct dans les services d'hospitalisation.

• Définir les modalités pratiques d'application et les responsabilités de l'équipe UHCD Facteur de succès • Implication des équipes du service des urgences Points de vigilance • Bien définir les critères d'orientation

• Travailler en parallèle sur le flux de sortie de l'UHCD pour ne pas la saturer SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Carcassonne

Outils ou documents • Protocole d’entrée directe en UHCD – Centre Hospitalier de Carcassonne Pour aller plus loin … autres BPO



X


X

239


• Urgentistes • IOA • IDE du secteur soin et de l’UHCD

La démarche La démarche est décomposée en trois étapes :

• Définir les critères d’envoi direct à l’UHCD • Préciser les modalités de mise en œuvre • Mettre en œuvre

Etape 1 : définir les critères d’envoi direct à l’UHCD Il s’agit d’établir la liste des pathologies permettant cet envoi en UHCD. Etape 2 : préciser les modalités de mise en œuvre :

• S’assurer de la disponibilité d’un lit en UHCD • Déterminer les accords à obtenir : médecin et IDE de l’UHCD • Lister la description des enregistrements à faire pour le suivi « informatique » du patient :

o Enregistrements à effectuer o Qui effectue ces enregistrements

Etape 3 : faire valider par le chef de service, informer les équipes et mettre en œuvre Quelques résultats Les résultats de cette action se sont traduits par une amélioration du temps de passage de l’ensemble des patients. Une réduction de 10 % du temps de passage sur l’ensemble des patients a été réalisée dans cette période. Toutefois, comme plusieurs actions ont été mises en œuvre en parallèle, la part de cette action n’a pas pu être directement mesurée.

240

Document

Protocole d’entrée directe en UHCD – Centre Hospita lier de Carcassonne

PROTOCOLE D’ENTREE DIRECTE EN UHCD Certains patients doivent préférentiellement faire l’objet d’une entrée directe en UHCD, sans passage en box, afin d’améliorer la fluidité. Circonstances :

• Patient vu dans une autre structure d’urgence et adressé pour une surveillance en UHCD. • Patient arrivé directement aux urgences et dont le devenir sera manifestement l’UHCD :

o Traumatisme crânien isolé avec PCI, avec score de Glasgow 14-15, sans signe de localisation o Intoxication aux benzodiazépines avec Glasgow > 9. o Intoxication au paracétamol. o Réaction allergique type urticaire généralisée sans signe respiratoire ni hypotension. o Patient avec thrombopénie chronique, adressé pour transfusion de plaquettes. o Patient avec anémie chronique, adressé pour transfusion de culots globulaires. o Patient présentant un surdosage en AVK sans saignement.

Modalités pratiques : • Ces patients sont directement dirigés vers l’UHCD par l’IOA, si une place est disponible, après avis favorable

du médecin et de l’IDE responsables de l’UHCD. • Un dossier URQUAL est systématiquement fait par l’IOA et mis en validation de dossier. • Le médecin responsable de l’UHCD, remplit la partie prise en charge et la conclusion (il ne remplit ni

l’anamnèse, ni l’examen clinique). Dans la conclusion, il inscrit : « entrée directe UHCD », met le diagnostic et l’orientation. Puis il valide le dossier.

• L’IDE du secteur, entre le patient dans Crosway, installe le patient avec l’aide soignant et prépare le dossier. • Le médecin prend en charge le patient directement en UHCD : ATCD, anamnèse, examen clinique et les

retranscrit dans l’observation Crosway. Les examens complémentaires et le traitement sont notés sur la feuille jaune de prescription, datée et signée.

• La suite de la prise en charge correspond à la prise en charge classique d’un patient en UHCD.

241

L'hospitalisation dans les étages

Définir des critères de "clôture" de patient pour les montées dans les étages Problématique • Difficulté d’organiser et réaliser des hospitalisations de patients à la suite d’un passage au

service des urgences • Absence de consensus sur les critères qui définissent qu’un patient peut être transféré du

service des urgences vers un service d’hospitalisation Objectif • Fluidifier le passage des patients vers le pôle médical

• Définir les critères d’admission des patients allant vers le pôle médical Description de l’action envisagée

• Identifier les patients pour lesquels le séjour dans le service des urgences pourrait être écourté

• Préciser les « bornes » de la prise en charge par le service des urgences • Analyser les modalités de gestion des lits dans le pôle de médecine • Contractualiser les modalités de fonctionnement

Facteur de succès • Les discussions initiées à partir des difficultés ressenties par les urgentistes et par les cliniciens des services d’aval.

• La clarification des profils des patients accueillis dans chaque unité d’hospitalisation et l’évaluation des « effets de seuils » induits par la lourdeur de certains profils de patients.

• La participation et le soutien actif de la direction. • L’information des instances concernées (commission des admissions non programmées ou

équivalent, CME, Conseil Exécutif). • La discussion dans le cadre plus général de la contractualisation interpôles

Points de vigilance • La non clarification des profils de patients par unité. • L’absence de dialogue entre services. • L’absence de soutien par la direction • Le manque de suivi et de réévaluation de l’application des critères définis


• CHU de Grenoble

Outils ou documents • « Clôture » de patient - Pour aller plus loin … autres BPO

• Contractualiser entre les urgences et les services d'aval


X


X

242


• Pilotes : chef de service des urgences, direction du site • Autres acteurs : autres chefs de service du pôle, cadres du service des urgences et des autres services

La démarche La démarche est décomposée en huit étapes :

• Identifier les patients pour lesquels le séjour dans le service des urgences pourrait être écourté • Préciser les « bornes » de la prise en charge par le service des urgences • Analyser les modalités de gestion des lits dans le pôle de médecine • Contractualiser les modalités de fonctionnement • Mettre en œuvre les contrats • Evaluer les résultats obtenus • Réajuster le contrat et ses modalités d’application • Suivre les résultats

Dans un premier temps, chaque service du pôle Médical a précisé le volume, les profils et l’origine des patients habituellement hospitalisés dans ses lits. Une réunion du groupe de travail a alors eu lieu permettant de faire la synthèse de chaque service. La capacité de prise en charge variant en fonction de la couverture du service en personnel médical et non médical et donc en fonction de l’heure est ensuite prise en compte. Une seconde réunion a permis d’aborder « les critères de ce qui doit impérativement être fait au service des urgences avant que le patient soit considéré « conclu » et ce, en fonction de l’heure ». Chaque membre du groupe a proposé une définition fondée sur des critères simples et suffisamment généraux. Un consensus a ensuite été obtenu. L’ensemble des décisions est alors retranscrit et validé par l’ensemble des membres du groupe de travail, puis formalisé dans un contrat. Quelques résultats Cette action est à remettre dans le contexte d’un travail plus général visant à améliorer les conditions d’hospitalisation des patients provenant des urgences. A l’heure de la seconde évaluation de délais, les principes énoncés n’avaient pas été mis en routine. Il est impossible d’évaluer précisément et quantitativement le résultat quantitatif de cette action. Néanmoins, en terme de temps de passage les gains se situent entre 1 h 08 et 1 h 40 (suivant l’âge).

Les principales avancées dans ce domaine sont à ce jour :

• Un dialogue plus apaisé entre les deux pôles • Une sensibilisation de la direction sur ce sujet • Un consensus sur la notion de patient « conclu », c'est-à-dire susceptible d’être transféré • Une nouvelle modalité de gestion de l’information relative à la disponibilité des lits dont l’entrée en vigueur est

envisagée à court terme

temps de passage totalcatégorie 2006 2007 gain

CSA 02:56 02:09 27% âge 2006 2007 gain 2006 2007 gain 2006 2007 gainCA 06:29 05:28 16% 16-74 ans 02:54 02:11 25% 06:15 05:16 16% 06:27 05:22 17%H 07:08 05:50 18% > 75 ans 03:34 02:13 38% 07:44 06:27 17% 08:23 06:34 22%

TEMPS DE PASSAGE ET DE PRISE EN CHARGE AOUT 2006 / AOUT 2007

CSA CA H

temps de passage total par catégorie d'âge et de PE C

243

Document

« Clôture » de patient Le patient conclu est défini des deux côtés, « nos définitions respectives se complètent sans s’opposer ».

• Les besoins formulés par les services d’hospitalisation varient avec l’heure (et la couverture médicale) o De 8 h à 16 h, patient + indication d’hospitalisation, sans critère d’urgence vitale peut partir vers les services,

même sans biologie ni radiologie o Après 16 h les bilans et radios doivent être faits et les TDM demandées o Après 19 h le patient doit être géré à 100%, bilans et radios vus, TDM urgentes réalisées, prescriptions faites

pour la nuit

• Cotés urgentistes, le patient conclu est celui pour qui l’urgence vitale est éliminée, la douleur aigue soulagée, l’orientation faite, ce qui peut sous-entendre que les examens para cliniques influant sur sa destination soient faits et les résultats revenus

244

Contractualiser entre les urgences et les services d'aval Problématique • La thématique répond à une problématique récurrente et quasi généralisée dans les services

d’urgence publics ou parapublics : la difficulté d’organiser et réaliser des hospitalisations de patients à la suite d’un passage aux urgences.

• En effet pour une majorité de services, la tension actuelle dans l’affectation des ressources et moyens hospitaliers s’est traduite par une « rationalisation » de l’utilisation des lits et une tendance vers le flux tendu dans la plupart des établissements : « Les durées d’hospitalisation sont courtes et les taux d’hospitalisations élevés laissant peu de marges de manœuvres au moment des affectations ».

• D’autre part, la spécialisation importante de certains établissements limite la flexibilité lors des moments de saturation des lits : « les services de dermatologie et néphrologie se substituent difficilement aux services de gériatrie aiguë et pneumologie, saturés depuis 3 jours ».

• Certains types de lits devenant une « ressource rare », tensions et difficultés ont cru de façon importante dans les services des urgences lors de la recherche de lits d’hospitalisation.

• Ces difficultés se traduisent : o par un temps important dédié à la recherche de lits et à la « négociation » de

l’hospitalisation. o par un délai important pour le patient, entre la décision d’hospitalisation et son arrivée

dans un lit adéquat. o par un passage fréquent en ZSTCD et / ou UHCD avant hospitalisation en service

adapté. Objectif • La contractualisation avec les services d’aval est un des moyens déployés par certains

services des urgences et certains établissements afin de faciliter et fluidifier les trajectoires des patients hospitalisés à partir des urgences.

• Il s’agit ainsi de réduire les délais d’attente au sein des urgences des patients nécessitant une hospitalisation.

• Dans un des exemples proposé ci-après, un des objectifs poursuivi fut également de réduire la proportion de patients devant être pris en charge au sein de la ZSTCD avant hospitalisation en service spécialisé.


• Dans les deux cas il s’agit de négocier et arriver à un consensus formalisé et spécifique entre services (urgence et service d’aval) quant aux principes et modalités d’hospitalisations des patients

Facteur de succès • La collaboration avec les chefs de service ou chefs de pôles. • Le niveau de communication du service des urgences sur les réorganisations et les efforts

fournis pour améliorer l’organisation de son service. • Les discussions initiées à partir des difficultés ressenties par les urgentistes et par les

cliniciens des services d’aval. • La contractualisation adaptée et différenciée selon les pôles et ou services. • La participation des instances concernées (commission des admissions non programmées ou

équivalent, CME, Conseil Exécutif). • La participation et le soutien actif de la direction. • La mise en place des contrats de pôles • La mise en place de la procédure dite de « l’Hôpital en tension ».

Points de vigilance • Le faible niveau de confiance entre les services d’aval (spécialisés le plus souvent) et le service des urgences.

• L’absence de dialogue entre services. • L’inadéquation importante entre les besoins et l’offre de lits (niveau de spécialisation ne

répondant pas aux besoins plus polyvalents des patients urgents). • Augmentation d’activité importante et saturation chronique et générale des services d’aval

imposant un choix entre programmé ou non programmé. • L’absence de soutien par la direction • Le manque de suivi et de réévaluation des contrats internes


• Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • CHU de Grenoble

Outils ou documents • Exemple de compte rendu d’entrevue entre SAU et pôle de médecine - • Exemple de compte rendu d’entrevue avec les responsables de pôle : Commission des

admissions non programmées - • Contrat pour le transfert des patients entre le service des urgences et le pôle pluridisciplinaire

245

de médecine – CHU de Grenoble • Protocole de demande d’avis pour la prise en charge en lit d’aval – CHU de Grenoble • Organisation de la disponibilité des lits – CHU de Grenoble • Etude des mouvements de transfert service des urgences – services d’aval – Centre

Hospitalier de la région de Saint Omer Pour aller plus loin … autres BPO



X


X

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Dans le cas du CHU, la contractualisation s’est envisagée avec un seul pôle médical dans un premier temps. Le pôle qui reçoit le plus grand nombre de patients du service des urgences fut invité à intégrer un groupe de travail composé de médecins et de cadres des deux pôles, ainsi que du Directeur Référent. Il s’agit du pôle médical (Pôle Pluridisciplinaire de Médecine). Ce groupe a eu pour thèmes de travail en plus de la contractualisation entre services

• La régulation des flux patients • L’amélioration quotidienne de la disponibilité des places

La structure du groupe fut la suivante :

• Pilote : responsable de pôle et direction du site • Autres acteurs : Autres chefs de service, cadres SAU et autres services

La démarche Dans le cas du CHU : Évaluation réciproque

• Des flux réels • Des problématiques fonctionnelles

Travail en commun :

• Définition des attentes vis-à-vis du SAU (par exemple : définition partagée de ce qu’est un patient « conclu ») • Programme de travail en vue d’une contractualisation équilibrée et réaliste

Etendre les bonnes pratiques issues de cette expérience à d’autres partenaires du SAU, en lien avec la CASNP Un groupe de travail mixte pôle médical et service des urgences a été constitué. Le comité de pilotage stratégique de la démarche, fut régulièrement informé de l’avancée des travaux. L’objectif fixé, à ce stade, fut de fluidifier le passage des patients du service des urgences vers les unités, sans modifier quoi que ce soit au recrutement actuel des services. Première étape : état des lieux (bilan du fonctionnement actuel et des progrès à faire) L’état des lieux des admissions non programmées a été réalisé en interviewant les chefs de service. Par ailleurs, il fut demandé aux médecins des différents services de faire un retour par mail pour toutes les mutations posant problème à leur arrivée. Les points clés identifiés ont été

246

• La typologie des patients reçus par chaque unité et la politique de recrutement • La notion de patient « conclu » • L’interface avec les services (disponibilité des lits)

Typologie des patients et politique de recrutement Chaque unité a décrit pour ce qui la concerne les patients reçus, la politique de recrutement et les problématiques relevant de la prise en charge des patients. La notion d’effet de seuil est apparue dans les deux services : les services d’hospitalisation ne peuvent recevoir et gérer dans de bonnes conditions trop de patients lourds à la fois. De son côté le service des urgences a besoin pour remplir sa mission d’un minimum de disponibilité de ses structures et de ses équipes, ce qui lui interdit de rester durablement saturé. Cette notion devra être prise en compte dans le cadre d’une contractualisation avec les services. De la même façon la capacité de prise en charge varie en fonction de la couverture du service en personnel médical et non médical et donc en fonction de l’heure. Ce facteur est intervenu dans la définition du patient « conclu ». La disponibilité des lits La direction a apporté un appui formel par une circulaire qui met en place officiellement le dispositif proposé, à savoir : réponses obligatoires des services pour 10 h 30 le matin et 17 h l’après-midi, faute de quoi utilisation de la disponibilité informatique ne tenant pas compte des prévisions des services ni des effets de seuil. Les urgences doivent en retour proposer aux services les patients qui peuvent être transférés dès 10 h 30 et 17 h l’après-midi. Dans le cas du Centre Hospitalier :

• Présentation par le chef de service des urgences, à chaque service d’aval, des principaux résultats de l’étude de flux et délais réalisée au sein du service des urgences.

• Réunion commune de tous les chefs de services (Hospitalisation et service des urgences) • Propositions d’actions communes

Un premier contact de tous les chefs de service, par le chef de service des urgences a été fait en mai 2006, pour présenter le flux de patients aux urgences. Il permit de mettre en évidence, notamment, la proportion de patients hospitalisés après passage long en ZHTCD. Les difficultés que cela engendre auprès du service des urgences ont été rappelées. Une réunion avec tous les chefs de service animée par le chef de service des urgences a eu lieu en février 2007 pour affiner les solutions possibles, mais aussi les problèmes que cela pouvait engendrer du coté des services d’hospitalisation. Quelques résultats Pour le Centre Hospitalier :

• Augmentation d’hospitalisation en direct de 8 % soit 449 patients. • Le pôle médecine a beaucoup contribué aux résultats, diminution de 2 patients / jour (diagnostic préalable aggravé

par l’augmentation de 14 % de l’activité / 15 mois) • Amélioration nette de la communication entre les urgentistes et les médecins spécialistes • Meilleure compréhension des problématiques spécifiques à chaque secteur • Ajustement des pratiques conduisant à une amélioration de la situation par le dialogue

Pour le CHU au delà des chiffres, les principales avancées dans ce domaine sont à ce jour :

• Un dialogue plus apaisé entre les deux pôles • Une sensibilisation de la direction sur ce sujet • Un début de consensus sur la notion de patient « conclu » (susceptible d’être transféré)

temps de passage totalcatégorie 2006 2007 gain

CSA 02:56 02:09 27% âge 2006 2007 gain 2006 2007 gain 2006 2007 gainCA 06:29 05:28 16% 16-74 ans 02:54 02:11 25% 06:15 05:16 16% 06:27 05:22 17%H 07:08 05:50 18% > 75 ans 03:34 02:13 38% 07:44 06:27 17% 08:23 06:34 22%

TEMPS DE PASSAGE ET DE PRISE EN CHARGE AOUT 2006 / AOUT 2007

CSA CA H

temps de passage total par catégorie d'âge et de PE C

Gain de 1h 18 Gain de 1h40

247

Documents

Exemple de compte rendu d’entrevue entre SAU et pôl e de médecine Les médecins du Y et du Z demandent une présentation honnête des patients. Ils affirment que peu de choses sont dites et que la pathologie et l’état du patient sont souvent découverts à l’arrivée dans leur service. Le problème ne se pose pas au Y. Les 3 services de médecine demandent à ce que les entrées se fassent plus tôt dans la journée, dès que le lit est déclaré libre. Médecins et cadres s’accordent pour constater qu’ils attendent « très longtemps » les patients des urgences et déplorent le fait que ces patients arrivent à des heures où les médecins quittent le service. Mme Y présente une étude qu’elle a faite sur une période de 3 semaines pour évaluer les mutations des urgences vers le 3ème :

• Sur 80 lits déclarés vacants, 76 ont été pris par les urgences, ce qui représente environ 70 % de l’activité du 3ème A. B. C.

• Les lits déclarés libres auraient pu être occupés par les patients des urgences en moyenne 4 heures plus tôt. • Il y a eu 17 lits supplémentaires sur cette période.

Un effort est donc demandé aux médecins du SAU pour occuper les lits vacants dès que possible, ce qui semble être une amélioration pour tout le monde : services du Pôle, SAU,… et patients ! Dans la mesure où l’hospitalisation est décidée au niveau des urgences, il est inutile, et même nuisible, d’attendre les résultats d’examens, de scanners… pour muter les patients. Le Chef de service du SAU s’engage donc à un effort du SAU dans ce sens. Problème des mutations la nuit : les patients arrivent dans un service où il n’y a pas de médecin, un personnel soignant réduit, et parfois les services se retrouvent avec des patients graves dans le couloir. Certains médecins du service Y préfèreraient que l’on mute les patients le matin quand ils sont là, le Dr Z ne souhaite pas de mutations avant sa visite. Difficile de concilier le tout… Le Dr H pense qu’il ne faut pas avoir l’obsession « des urgences vides le matin ». les représentants des urgences et M G sont en désaccord avec cette vision. Il est impossible de garder plus de 10 patients sur la ZES en fin de nuit, sachant que vers 10 h le flux arrive et que l’on se retrouve très vite avec plus de 20 patients, dont quelques uns qui relèveraient des soins intensifs, pour 2 IDE et 1 AS. Autres demandes du Service H : Toujours le problème des appels téléphoniques : deux fois par jour (le matin à 8 h et l’après-midi à 14 h) les cadres des urgences demandent à leurs collègues de leur donner la dispo des lits par mail ou par téléphone. Les trois cadres de l’unité T le font systématiquement. Il faut donc que les médecins cessent de téléphoner pour demander s’il y a des lits dans les services ! ce qui leur a déjà été demandé à plusieurs reprises. Lorsqu’il y a un patient à muter, penser à laisser un numéro de téléphone pour que le médecin de l’unité puisse joindre la « bonne personne » aux urgences rapidement. Penser à donner une bonne description de l’état du patient, et le revoir juste avant son départ pour prévenir s’il y a eu une dégradation. Penser à joindre le plateau repas. Récupérer les lits supplémentaires vides dans les étages plus rapidement.

248

En cas de demande d’intervention du médecin légiste, il doit obligatoirement y avoir une réquisition, sinon l’intervention n’aura pas lieu. En cas d’admission au SAU d’un patient venant de la prison de V., essayer de le faire repartir le plus rapidement possible pour libérer les accompagnateurs.. Faire en sorte que tous les lits supplémentaires soient équipés de barrières, ce qui n’est pas du tout le cas actuellement. Demande des urgences : Essayer de la part des services de médecine de faire des sorties plus tôt afin de pouvoir muter les patients le matin. Faire un effort pour que les médecins des urgences ne soient pas obligés de passer ½ heure au téléphone avant qu’un patient soit accepté. Ce qui arrive très régulièrement. Si on multiplie la demi-heure par le nombre de patients mutés chaque jour vers un service d’hospitalisation (entre 20 et 30 patients) on arrive à 10 à 15 heures de temps médical consacré au placement par téléphone des patients. Beaucoup de temps qui pourrait être consacré à une meilleure gestion des patients…

249

Exemple de compte rendu d’entrevue avec les respons ables de pôle 1. Etes-vous confrontés à des

admissions non programmées (ANP) ?

Oui

A quelle échelle ?

Concernant le DPM, 76,7 % des patients proviennent des Urgences Médicales, soit environ 3500 entrées / 5475. 10 % supplémentaires proviennent des Réanimations et des Soins Intensifs d’Urgence 832 entrées proviennent de la ZES vers le 3eA, B, C, après un délai moyen de transit à la ZES d’un peu plus de 9 heures, 90 vont à Z après un délai de 17 heures, 200 vont vers le service Y après un délai de 7,58 heures En provenant de l’UHCD, 248 malades vont au à l’étage K après un délai de 32 heures, 27 vont à Z après un délai de 46 heures, 489 vont dans l’unité R après un délai de 34 heures.

2. Quelle est l’évolution prévisible des ANP et le positionnement du pôle dans ce domaine ?

Positionnement très clairement dirigé sur les admissions non programmées qui représentent grosso modo 4 / 5 de l’activité Volonté tout de même de conserver un petit volant d’activité de recours (Dermatologie, Toxicologie)

3. Y a-t-il des projets de contractualisation avec le SAU ou les autres activités dédiées aux Urgences ?

Première négociation pour améliorer le temps de passage vers le DPM en cours Problème qualitatif avec les urgences (admissions trop tardives, défaut de confiance dans la présentation des patients � à travailler )

4. Y a-t-il des difficultés dans le flux des ANP ?

Unité de médecine interne dont l’activité augmente au 3e avec une DMS à 7,11 jours et un taux d’occupation à 94 % pour le 3eC ; pour le 3eA, 736 entrées : DMS 8.6 Concernant l’UMAG : 20 lits prévus dont 6 à 10 lits pour la Cardiologie gériatrique, DMS prévu à 10 jours ; contractualisation concernant l’UMAG avec les urgences � à faire. Actuellement, problème de temps médical pour initier le fonctionnement de l’UMAG

5. Y a-t-il des variabilités temporelles dans les flux des ANP ?

6. Quel est l’impact des ANP sur les admissions de recours ?

Petite activité de recours en Dermatologie, Cancérologie

7. Y a-t-il des démarches sur des filières spécifiques d’aval ?

Il existe une assistante sociale pour les problèmes de désocialisation et d’hébergement du vieux Pas de nouveau projet en cours

8. Y a-t-il une activité de consultations non programmées à l’extérieur du pôle ?

Non pour l’instant.

250

Contrat pour le transfert des patients entre le ser vice des urgences et le pôle pluridisciplinaire de médecine – CHU de Grenoble

Projet de contrat entre le SAU et le Pôle Pluridisc iplinaire de Médecine

Conclu entre Le Pôle Urgence- SAMU-SMUR (PUSS) du CHU de Grenoble, rep résenté par le Professeur Françoise Carpentier, responsable du PUSS, d’une part et Le Pôle Pluridisciplinaire de Médecine (PPM) du CHU de Grenoble, représenté par le Professeur Luc Barret, responsable du PPM, d’autre part 1- OBJET

Le présent contrat a pour objet d’établir les modalités de prise en charge des transferts des patients entre le Service des Urgences et les Services suivants :

• Unités de médecine interne 3° A et 3ème C • Unité de médecine légale clinique 3ème B • Unité de médecine vasculaire et dermatologie 10ème C • Unités de médecine gériatrique UMAGE, Chatin 1er et 2ème

2- FONCTIONNEMENT ET CONTRAINTES DES PARTIES

Le présent contrat tient compte du fonctionnement et des contraintes propres à chaque partie, rappelées ci-dessous :

2-1 Pour le SAU :

2-1-1 : ZES :

En raison des missions d’une Zone d’Examens et de soins et des conditions d’hébergement (brancards et salles communes) il est impératif que les patients qui nécessitent une hospitalisation soient orientés rapidement vers les services de médecine du CHU, hormis ceux qui relèvent d’une hospitalisation inférieure à 24 heures et qui sont dirigés vers l’UHCD.

La durée de séjour à la ZES doit donc être : • Inférieure à 3 heures pour 80 % des patients • Inférieure à 6 heures pour 100 % des patients

Le nombre de patients à la ZES ne doit jamais excéder 20 2-1-2 : UHCD : La durée de séjour à l’UHCD doit être :

• Inférieure à 24 heures pour 90 % des patients • Inférieure à 48 heures pour 100 % des patients

Il y a 20 places dont 2 chambres d’apaisement sur l’UHCD. Le nombre de patients hospitalisés dans cette unité peut aller jusqu’à 22 patients, ce qui implique 2 lits supplémentaires, comme dans les autres unités du CHU. 2-2-2 : Le SAU évalue les lits nécessaires sur le PPM pour la prise en charge des patients :

• Médecine interne 3° C : ………………..2 à 4 places par j our • Médecine interne 3° A : ………………..2 places par jour • Médecine interne 3° B : ………………..2 places par jour • Médecine vasculaire 11ème C : …………1 place par jour

251

• Gériatrie (toutes unités confondues) : …...4 à 8 places par jour

Les possibilités d’accueil du PPM sont :

• Médecine interne 3° C : ……………….. à places par jour • Médecine interne 3° A : ……………….. places par jour • Médecine interne 3° B : ………………..1 places par jour • Médecine vasculaire 11ème C : ………… place par jour • Gériatrie (toutes unités confondues) : …..2 à 4 places par jour

2-2 Pour le PPM Les cinq unités du PPM souhaitent mettre en œuvre l’accueil des patients en effectuant la répartition suivante : Unité de médecine légale clinique (3ème B) 21 lits dont

• 10 lits pour l’accueil de patients présentant des troubles psychiatriques ou psychologiques en HL. • 10 lits de médecine générale hospitalière, centrés sur des patients en situation de précarité ou présentant des

poly pathologies et des problèmes sociaux intriqués, ou migrants. • un lit référencé Soins palliatifs.

Unité de médecin interne (3ème C)

• L’activité d’infectiologie constitue une partie du recrutement de l’unité. Les entrées proviennent en direct des médecins de ville, du SAU. Le 3°C s’occupe aussi d’un nombre non négligeable de patients séropositifs.

Unité de médecine interne (3ème A)

• Service polyvalent à orientation immunologique 40 % de patients d’immunologie, pas de sevrage éthylique ni trouble alimentaire, centre de référence pour les angio-œdèmes bradykiniques.

• Un lit identifié Soins Palliatifs Unité de médecine vasculaire et dermatologie (10ème C)

• 10 lits de dermatologie et 10 lits de médecine vasculaire. Unités de médecine gériatrique (UMAGE, Chatin 1er et 2ème )

• 50 lits de médecine aigue gériatrique pour l’accueil des patients de + de 75 ans poly pathologiques, en perte d’autonomie aigue.

• Les patients très dépendants chroniques (plus de 6 mois) peuvent être accueillis dans tous les services du CHU. Ils n’ont pas vocation à aller en service de gériatrie. Ces patients feront l’objet d’un traitement particulier à définir.

Une mutation au PPM peut s’avérer difficile en cas de présence des patients suivants :

• … patients dépendants • … patients addictifs à des substances illicites • …adolescents • … patients présentant des troubles du comportement • … patients porteur d’escarres stade 3 et 4

Le SAU doit muter les patients rapidement dans les cas suivants :

• Plus de 12 patients à la ZES • Plus de 15 patients à l’UHCD • Plus de 3 pansements d’escarres stade 3 et 4 • Plus de 3 patients présentant des troubles du comportement en dehors des patients psychiatriques • Plus d’1 adolescent • Plus de 2 patients atteints de conduites addictives • Le SAU n’héberge pas de patients en fin de vie plus de 24 heures

3- ENGAGEMENTS DES PARTIES : 3-1 La prise en charge au SAU : Les objectifs médicaux sont les suivants :

252

• L’élimination de l’urgence vitale • Le soulagement de la douleur • Le tri (orientation médicale ou chirurgicale) • Les examens nécessaires selon état clinique pour définir le devenir du patient (sortant – en observation –

hospitalisation) • L’orientation selon le diagnostic

Entre 8 h et 16 h : les unités du PPM situées dans l’hôpital Michalon accueillent le plus tôt possible les patients qui doivent être hospitalisés pour une durée supérieure à 24 h, les actes de biologie et de radiologie ne sont pas obligatoires. Après 16 h, le patient est géré : les bilans et les radios sont vus, les TDM urgentes sont réalisées et les prescriptions pour la nuit sont dans le dossier du patient. 3-2 ENGAGEMENTS DU SAU :

1- Respecter le protocole d’hospitalisation suivant :

• De 8 h à 16 h : o Dès que le médecin urgentiste décide de l’hospitalisation d’un patient vers le 3ème A, B ou C, ou la

gériatrie il contacte le médecin référent désigné par le PPM (à décider par le PPM : un médecin référent pour la semaine ou plus, liste affichée à l’avance au SAU) afin de faire monter rapidement le patient, sans attendre des résultats biologiques ou des examens complémentaires.

o Un patient devant aller à Chatin devra partir avec imagerie faite

• De 16 h à 8 h : o Le patient doit avoir eu son bilan biologique et les résultats doivent être connus de l’urgentiste. Il doit être

cliniquement stable. o S’il y a besoin d’examens complémentaires (TDM – Doppler…) urgents, ceux-ci doivent avoir été

effectués et leurs résultats doivent être transmis à l’unité du PPM qui accueille ce patient. o Le traitement a été mis en place et l’IDE du PPM en a connaissance.

• Mutations dans les unités de gériatrie :

o Les patients sont présentés à un médecin gériatre moins d’une heure après que le SAU ait reçu la disponibilité des lits.

o Les ambulances arrivent à l’heure convenue entre les deux services (le SAU travaille avec le service ambulance pour faire respecter ce point).

o Le patient arrive à Chatin moins d’une heure après que le lit ait été déclaré libre. o Le patient arrive moins d’1 / 4 d’heure à l’UMAGE après que le lit ait été déclaré libre.

Dans tous les cas, dès que l’hospitalisation est dé cidée par le SAU et acceptée par le PPM le patient doi t être muté dans le quart d’heure qui suit la décision.

2- Le patient est présenté par un médecin du SAU ou un interne qui connait le dossier. Tout ce qui peut alourdir sa prise en charge est décrit à l’interlocuteur du PPM.

3- Le patient a été géré par les soignants avant sa mutation. La toilette est faite, le plateau repas est joint en fonction

de l’heure de la mutation et l’IDE a vérifié le bon fonctionnement de la voie veineuse et la mise en place du traitement. Les transmissions des soignants sont dans le dossier.

3-3 ENGAGEMENTS DU PPM :

1. Un médecin référent par UF répond aux appels téléphoniques des urgentistes et se met d’accord avec lui pour que la mutation soit la plus rapide possible. Un numéro de bip ou de téléphone portable permet de joindre ce référent entre 8 h et 18 h.

2. Dans les cas décrits dans le paragraphe 2-2 le médecin référent du PPM trouve une solution pour le patient concerné dans une unité du PPM ou à défaut un temps d’attente chiffré à l’UHCD n’excédant pas 24 heures.

3. Les unités du PPM s’organisent pour informer les urgences de la possibilité d’accueillir un patient dès qu’un lit est disponible dans une des unités.

4. Le PPM informe le SAU dès qu’un lit dédié « soins palliatifs » est disponible. 5. En cas de défaut de place, le PPM propose de réserver la prochaine place disponible dans une de ses unités.

Deviendra effectif dans la mesure où l’ensemble des pôles l’auront signé. 6. Les unités constituant le PPM tiennent compte des besoins en lits du SAU, en les intégrant autant que possible

253

dans leur fonctionnement. 7. Comme les autres pôles et comme validé par la CME, le PPM s’engage à reprendre en charge les patients

connus et relevant de la spécialité d’une des unités du PPM. 4- RESULTATS ATTENDUS ET MODALITES D’EVALUATION Les résultats attendus par ce contrat sont mesurables :

• Le temps total de passage au SAU des patients ayant vocation d’être hospitalisés dans le PPM ne dépasse pas 48 heures pour la totalité des patients, 24 h pour la moitié.

• Le délai séparant la fin de prise en charge médicale (conclusion et décision d’hospitalisation) de la sortie physique des Urgences des patients hospitalisés dans le pôle n’excède pas 2 heures.

• Le délai entre l’acceptation d’un patient dans une unité du PPM (dans l’hôpital Michallon) et l’arrivée du patient n’excède pas ¼ d’heure.

• Le nombre de patients identifiés comme relevant du PPM, présents au SAU à 18 h, est inférieur à trois. Par ailleurs, les informations suivantes seront collectées quotidiennement, afin de contribuer à évaluer le contrat :

• Le nombre de lits disponibles au PPM pour le SAU chaque jour, • Le nombre de lits déclarés disponibles à 10 h 30 par le PPM et occupés par un patient des urgences à 16 h.

Ces éléments d’évaluation seront mentionnés dans un rapport annuel, établi en commun par les parties, qui sera transmis à la Direction Générale 5- VALIDATION ET LITIGE Cette convention est signée par les deux directeurs de pôle qui s’engagent à la faire respecter. Elle est validée par le Conseil Exécutif qui est en cas de litige l’instance compétente qui donne son appréciation toujours en référence aux termes légaux en vigueur et, autant que de besoin, après avis de la CANP, de la CSIRMT et de la CME. Fait à Grenoble en trois exemplaires originaux, le Pr. Luc BARRET Pr. Françoise CARPENTIER Responsable du Pôle Responsable du Pôle Polyvalent de Médecine Urgences - SAMU

254

Protocole de demande d’avis pour la prise en charge en lit d’aval

Prise en charge d’un patient adressé par les urgenc es en hébergement dans un service

PROBLEMATIQUE : Manque de place disponible pour un patient dans le service auquel il est adressé ou auquel correspond sa pathologie dominante A l’arrivée du patient, le médecin urgentiste examine le patient, confirme et SI BESOIN modifie l’orientation du patient en fonction de la pathologie dominante. Si cela est le cas, le médecin auquel était initialement adressé le patient est informé de cette réorientation Le médecin concerné par la pathologie du patient devient le médecin responsable désigné. Le médecin responsable averti doit venir examiner le patient sauf entente avec le médecin urgentiste (le non déplacement reste de sa responsabilité), confirmer la pathologie et décider de la conduite à tenir en accord avec le médecin urgentiste et les prescriptions médicales sont datées et signées (avec la précision « en accord avec » si non déplacement) Prise en charge d’un patient adressé par les urgence s en hébergement dans un service Si absence de place disponible au sein du service : admission prioritairement au sein du pôle (à régler avec le cadre du pôle et appel médecin hébergeur quand lit disponible trouvé) Si impossibilité, admission en UHCD si un lit est disponible et si le patient justifie d’une surveillance particulière Sinon, admission dans un « lit hospitalier » L’orientation est réalisée par le médecin urgentiste en accord avec le praticien hospitalier responsable. Le médecin hébergeur est prévenu de cette décision par le service des urgences L’hébergement concerne prioritairement les patients froids cadrés ou en fin de séjour plutôt que les patients chauds… (l’hébergement pose la nature du patient hébergé et le problème d’adaptation du personnel à une prise en charge très spécifique=> consignes claires et détaillées) Prise en charge d’un patient adressé par les urgence s en hébergement dans un service La prise en charge médicale du patient est sous la responsabilité du médecin hébergeant. La prise en charge para-médicale est sous la responsabilité du service hébergeur. Si l’état clinique du patient se modifie, appel interne de garde ou 15.00 si urgence vitale…Le médecin responsable est informé si nécessaire Il est souhaitable que le patient soit transféré le plus rapidement possible dans le service du praticien hospitalier responsable OBLIGATION MORALE : Un patient hébergé est prioritaire pour regagner le service dont il relève Si le patient a été hospitalisé pour la nuit à l’UHCD, le médecin responsable revoit le patient dès son arrivée à l’hôpital avec le médecin urgentiste pour s’informer de l’évolution du patient : demande d’examens complémentaires, programmation d’un passage au bloc ou de l’heure envisageable du transfert… Fiche d’hébergement (à remplir et à conserver dans le dossier du patient) Etiquette patient Nom du cadre : Contacté à : ..h ..mn Nom du médecin urgentiste : Y a-t-il une CAT pour les 12 prochaines heures ? OUI / NON (cf feuille de prescription) Nom du médecin responsable qui veut héberger son patient : Contacté à ..h.. ou message laissé dans l’unité à ..h.. Nom du médecin et de l’unité hébergeante : Contacté à ..h.. Si refus, cause : Commentaire éventuel : Les pistes de réflexion Adaptation des horaires de sortie des patients (entre 11 h et 14 h) : salons d’attente+ / - repas, réflexions sur l’organisation

255

du travail médical Adaptation des horaires pour ménage des chambres Extension du nombre de lits-porte permettant d’absorber le flux de la nuit, la surveillance et l’orientation des patients entrants dans les meilleures conditions de fiabilité et de sécurité Création d’un service de post-urgence

256

Organisation de la disponibilité des lits – CHU de Grenoble

258

Etude des mouvements de transfert service des urgen ces – services d’aval – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer

Le tableau présente les résultats des efforts faits par les services pour accueillir les patients du service des urgences plus rapidement

entrées avec pas ZSTCD

06

entrées avec

passages 2005

Ameliora tion (neg)

en %entrées sans passage en ZSTCD 06

entrées sans passage en ZSTCD 05

Ame lioration (pos)

en %tota l

entrées SAU 06

tota l entrées SAU 05

Changement en volume

en %

3111 Pneumologie (HC) 102 146 -44 -30% 619 589 30 5% 721 735 -14 -2%3211 Cardiologie (HC) 109 134 -25 -19% 512 500 12 2% 621 634 -13 -2%3230 USIC 30 24 6 25% 294 284 10 4% 324 308 16 5%3311 Medecine interne et endocrinol 170 192 -22 -11% 748 638 110 17% 918 830 88 11%3331 HPDD (HS) 2 5 -3 -60% 10 18 -8 -44% 12 23 -11 -48%3351 Unité d'a lcoologie 14 27 -13 -48% 0 3 -3 -100% 14 30 -16 -53%3371 Médecine gériatrique (HC) 137 164 -27 -16% 351 297 54 18% 488 461 27 6%3375 Médecine neurologique (HC) 86 99 -13 -13% 249 313 -64 -20% 335 412 -77 -19%3401 Pédiatrie (HC) 25 12 13 108% 840 825 15 2% 865 837 28 3%3404 Néonatologie 0 0 24 24 24 0 243500 Réanimation polyvalente 31 22 9 41% 121 110 11 10% 152 132 20 15%3611 Traumatologie et orthopédie 27 35 -8 -23% 1000 904 96 11% 1027 939 88 9%3621 Chirurgie viscérale 46 71 -25 -35% 846 757 89 12% 892 828 64 8%3631 Gastro-enté rologie (HC) 141 163 -22 -13% 418 353 65 18% 559 516 43 8%3651 ORL 10 10 0 0% 87 94 -7 -7% 97 104 -7 -7%3661 Ophtalmologie 0 0 0 1 7 -6 -86% 1 7 -6 -86%3711 Grossesses pathologiques 0 0 12 12 12 0 123714 Suites de couches 0 0 0 4 7 -3 -43% 4 7 -3 -43%3721 Gynécologie 1 1 0 0% 20 11 9 82% 21 12 9 75%3901 Soins de Suite 4 12 -8 -67% 4 2 2 100% 8 12 -4 -33%sortie 2824 2859 -35 -1% 1 1 2825 2859 -34 -1%

3759 3976 -217 -5% 6161 5712 449 8% 9920 9686 234 2%

Entrées par le SAU

259

Les bonnes pratiques par populations

Mettre en place une filière géronto sociale Problématique L'orientation des patients âgés, dont l'environnement social explique en partie leur présence aux

urgences, et qui ne présentent pas de pathologie justifiant de manière "naturelle" une hospitalisation dans un des services de l'Hôpital est souvent difficile. Les services sociaux ont une valeur ajoutée dans cette prise en charge, mais il arrive qu'ils ne voient le patient qu'une fois qu'il est hospitalisé, alors que certaines choses peuvent être enclenchées dès l'accueil au service des urgences. Cette action concerne plutôt les hôpitaux n'ayant pas de lits de gériatrie aiguë.

Objectif Solliciter le service social le plus tôt possible pour mieux orienter le patient, raccourcir sa durée d'hospitalisation, voire éviter une hospitalisation en étant directement en contact avec la famille.


Définir en commun avec le service social : • Des situations justifiant une alerte "géronto-sociale" • Des critères d'alerte clairement identifiables par l'IOA par exemple • Des informations à recueillir pour faciliter l'action du service social • Une procédure d'appel

Facteur de succès • Constat partagé entre le service des urgences, les médecins gériatres et le service social • Volonté commune de modifier la prise en charge

Points de vigilance • La prise en charge sociale de ces patients ne doit en aucun cas se substituer à la prise en charge médicale qui reste la priorité. Cette action doit donc concerner un nombre restreint de patients

• Le fait de "cibler" les personnes âgées dans cette filière peut être discutable. L'idée de base est plutôt de stimuler un "réflexe" au niveau du service des urgences pour des patients dont la prise en charge sociale n'apparaît pas spontanément.


• Centre Hospitalier de Saintes

Outils ou documents • Note d’information pour les appels aux services sociaux – Centre Hospitalier de Saintes Pour aller plus loin … autres BPO



X


X

260

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Cette action mobilise principalement trois secteurs : la médecine gériatrique, les urgences et les services sociaux. Un groupe de travail peut par exemple être constitué:

• du chef de service des urgences et du cadre de santé • du chef de service de médecine gériatrique • du responsable des services sociaux

La démarche La démarche consiste dans un premier temps à réunir le groupe de travail pour que chacun présente sa vision de la problématique, les solutions qu'il peut amener, et ses contraintes. La prise en charge de patients âgés en situation sociale difficile est un sujet qui mobilise les professionnels de ce groupe de travail. Les services sociaux doivent présenter les documents dont ils ont besoin pour une meilleure intervention, les solutions qu'ils peuvent proposer, et les délais nécessaires à la prise en charge. L'objectif est surtout d'identifier des informations concrètes qu'il faut s'efforcer d'obtenir auprès de la famille, avant qu'elle ne quitte l'établissement. Dans un second temps, le groupe de travail doit définir un certain nombre de critères qui permettront à l'IOA de déclencher l'alerte "géronto-sociale". La mise en place peut alors être présentée sous forme d'une contractualisation. Le service des urgences s'engage à respecter la liste des critères et à recueillir autant que possible les informations nécessaires. Le service social s'engage alors à intervenir rapidement. Les modalités d’intervention sont à définir en fonction des heures et des jours de la semaine. Il est également important d'informer toutes les personnes susceptibles d'accueillir les patients de cette nouvelle procédure. Quelques résultats Les résultats directs n'ont pas pu être mesurés, car un seul établissement a travaillé sur cette action. Peu de temps après sa mise en place, des lits de gériatrie aiguë ont été ouverts, ce qui a changé significativement la situation. Si la prise en charge des personnes âgées s'est améliorée, il est donc difficile d'attribuer cela directement à cette action. Néanmoins, qualitativement, les professionnels considèrent que cette action a renforcé les liens avec les services sociaux, et a sans doute permis d'éviter quelques hospitalisations.

261

Document

Note d’information pour les appels aux services soc iaux – Centre Hospitalier de Saintes

Document de travail

Saintes, le 26 avril 2007 JLG/SB

♦ CRITERES D’APPEL POUR UN PATIENT DE + DE 60 ANS (devenir d’hospitalisation ou de sortie externe)

- Maintien à domicile difficile - Entourage familial distant ou inexistant - Patient présentant des conditions d’hygiène alarmantes - Patient pris en charge en famille d’accueil avec retour non envisageable - Patient de 60 ans sans domicile fixe - Patient sortant mais au devenir incertain - Couple de personnes âgées dont l’hospitalisation de l’un entraîne le maintien

à domicile du conjoint impossible.

Dans tous les cas, avant l’appel, le patient doit être pris en charge par un médecin.

♦ ELEMENTS NECESSAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE SOCIAL E :

- Identité (nom, prénom, date de naissance) - Numéro de téléphone - Personne mariée ou célibataire � Mise à jour du dossier au jour de l’entrée si patient déjà connu. - personne à prévenir - n° sécurité sociale - mutuelle si possible, photocopie d’un papier administratif NB : Pour personne étrangère : prendre un maximum de renseignements dès l’arrivée avec photocopie des documents officiels (passeport, carte européenne…)

♦ MODALITE D’APPEL : Poste : 76.13

- Laisser un message si l’assistante est absente. Le répondeur est consulté très

régulièrement dans la journée. - Présence physique des assistantes sociales : du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

Jean-Luc GENSAC Cadre de santé

URGENCES URGENCES URGENCES URGENCES ---- SMUR SMUR SMUR SMUR

Dr Ph. DUPONT

p.dupont@ch- saintes.fr Dr M.BOURSIER [email protected] Dr A. BOUSQUET [email protected] Dr J.L. VASQUEZ [email protected]

Dr B.BOURAT [email protected]

Dr I. BAREKZAI

[email protected]

Assistants Dr M.ANDRIAMAHAZOSOA Dr K.BOUALI Dr H.IBRAHIM Dr V. COUTURIER

Cadre de santé Mr J.L. GENSAC Fax Urgences 05.46.92.73.06

Secrétariat �� 05.46.92.76.56

Fax 05.46.92.77.93

[email protected]

Note d'information

APPEL DES SERVICES SOCIAUX

262

Mettre en place une filière pédiatrique Problématique • Identification pratique d’une zone de prise en charge des entrées pédiatriques

• Présence prolongée des enfants au sein du service Objectif • Dédier une zone spécifique à la filière pédiatrique

• Se mettre aux normes par rapports aux nouvelles orientations Description de l’action envisagée

• Identifier les salles • Faire approuver les travaux • Aménager la salle • Rédiger les protocoles d’utilisation

Facteur de succès • Collaboration avec le service de pédiatrie • Communication au sein de l’équipe

Points de vigilance • Retard de travaux • Salle uniquement dédiée aux enfants.


• Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer


• Sans objet


X


X


• Urgence • Pédiatrie

La démarche L’objectif du service des urgences est d’adapter les locaux à l’urgence pédiatrique. Pour cela, la première action à mettre en œuvre consiste à quantifier le volume de passages que représente la pédiatrie. Ainsi, au Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer, les enfants de moins de 15 ans représentent 20,6 % de la population prise en charge, soit 4 681 passages annuels en 2005. Les données sont :

• En moyenne 12,8 enfants par jour • En soins externes : 3 578 enfants annuellement, soit en moyenne 9,8 enfants par jour • En hospitalisation : 1 103 enfants annuellement, soit en moyenne 3,0 enfants par jour

Ensuite, la seconde action vise à analyser les conditions de prise en charge de la filière pédiatrique : locaux, flux, etc. Au Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer, il existait au service des urgences une salle pour les urgences pédiatriques, mais elle était utilisée pour tous les patients à cause d’un manque de définition de ses conditions d’utilisation et d’une combinaison de mauvaises habitudes. La troisième action à mener consiste à établir une synthèse sur la filière pédiatrique. Dans l’exemple présenté, le constat final sur la filière pédiatrique était une zone de prise en charge pédiatrique peu adaptée, isolée du reste du service et souvent mal utilisée.

263

Il convient alors de mener un travail de définition des modalités de mise en œuvre de la nouvelle filière pédiatrique. La réflexion conduite a abouti à un besoin de deux salles pédiatriques et une surface totale de 400 m2. Toutefois, compte tenu des contraintes architecturales, le groupe projet a opté pour la mise en place d’une salle à deux boxes sans salle d’attente dédiée à la filière pédiatrique. L’alternative pour faire transiter les enfants plus rapidement visait la mise en place d’une salle exclusivement dédiée et d’un accord avec les services d’aval pour diminuer le temps de passage et faire monter plus rapidement les enfants hospitalisés. Avec quelques mois de retard, une salle a pu être mise en place.

Le nouveau mode de fonctionnement peut être résumé en quatre points essentiels. 1. Organisation de la prise en charge de l’enfant : L’enfant se présente avec ses parents ou accompagné des services de secours : son dossier administratif est enregistré au niveau de l’accueil administratif dès son arrivée.

• L’enfant est accueilli par l’IAO dans son box (sauf si urgence pédiatrique avec CIMU = 5, l’enfant est alors directement installé dans une salle de déchoquage)

• L’IAO l’oriente : o Soit dans la filière soins externes o Soit dans la filière hospitalisation pédiatrique (salle 9 / 10)

• L’enfant est examiné par le médecin urgentiste, qui suit ensuite la procédure d’appel des médecins spécialistes. 2. Demande d’intervention du médecin spécialiste :

• Toute demande d’intervention du pédiatre, est faite par le médecin urgentiste après avoir réalisé l’examen clinique, auprès du pédiatre de garde en fonction du tableau de garde (affiché en salle de soins et en salle pédiatrique)

264

• Pour un enfant de moins de quatre ans présentant un syndrome abdominal : il faut privilégier l’appel du pédiatre en première intention avant celui du chirurgien : « 9 syndromes abdominaux sur 10 chez l’enfant de moins de 4 ans ne sont pas chirurgicaux »

• Pour un enfant de 4 ans à 15 ans : c’est l’urgentiste qui décide de la priorité d’appel du spécialiste (pédiatre ou chirurgien)

• Pour un enfant de quelques jours à 3 mois : l’appel du pédiatre est systématique. • Si l’équipe a des difficultés à piquer un nouveau né ou un nourrisson, elle peut faire appel de 8 h à 16 h 15 à la

puéricultrice de jour au poste 7254 et faire monter l’enfant en pédiatrie pour le prélèvement sanguin (pose d’EMLA en fonction des critères rédigés → cf. classeur médical pédiatrique)

• NB : o Le chirurgien demande à être prévenu dès 7 h 30 pour les entrées de la nuit (afin de pouvoir ausculter le

patient avant la réalisation des interventions du bloc opératoire) o Dès qu’une demande d’avis chirurgical est formulée sur la lettre du médecin traitant, il est obligatoire

d’appeler le chirurgien. C’est le médecin urgentiste qui le joint.

3. Demandes exprimées par le service de pédiatrie : • Brancardage des enfants vers la Pédiatrie : l’équipe demande à ce qu’ils soient montés dans le service en priorité

⇒ ceci permet à la puéricultrice de jour (si elle est toujours présente) de mettre en place un accueil de qualité. • Réalisation de l’ECBU : Le soin doit être réalisé par un soignant en 3 étapes :

o Toilette au savon o Toilette à l’Amukine o Pose du sachet collecteur pour les petits avec inscription sur le sachet de l’heure de pose

• L’opération doit être renouvelée toute les ½ heures, toutes les heures au maximum, si l’enfant n’urine pas. • Cette pratique doit être strictement respectée afin d’éviter la mise en place d’une antibiothérapie inutile pour

l’enfant.

4. Prise en charge de l’enfant aux urgences : • Consignes de soins à réaliser dès l’entrée de l’enfant (affichage des consignes en salle 9 / 10)

o Poids (petit enfant nu et grand enfant en sous vêtements) o Température o EMLA pour le bilan (cf. protocole) o Urinocol pour la bandelette urinaire ou petit pot rouge o Constantes : TA, Pls, saturation, fréquence respiratoire o Régulaflow sur toute perfusion o Le nom du senior référent, celui de l’IDE et de l’AS doivent toujours apparaître sur le dossier de l’enfant

Beaucoup de travail a été accompli, mais le contact entre services a été déterminant, pour comprendre les problèmes propres a chacun d’eux, et tous ont fait preuve de bon sens pour apporter des améliorations au service du patient. Quelques résultats Les nouveaux locaux ont été mis en service le 8 juin 2007.

265

Les bonnes pratiques relatives au management et au pilotage

Avoir une visibilité globale des urgences Problématique • Difficulté d’avoir une vision globale des flux

• Manque de lisibilité de l’occupation des boxes avec localisation des patients Objectif • Affichage en temps réel d’un plan de service avec localisation des disponibilités et des

patients Description de l’action envisagée

• Mise en place d’un outil « maison »

Facteur de succès • Créativité de l’équipe Points de vigilance • Disponibilité DSIO SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Dax

Outils ou documents • Suivre la localisation des patients – Centre Hospitalier de Dax • Règles de localisation des patients -


• Exploiter le système informatique des urgences


X


X

266


• Cadre de santé • Chef de service des urgences • Ensemble du personnel


• Formaliser les besoins et définir l’outil y répondant • Former le personnel à l’utilisation de l’outil • Faire une expérimentation test et adapter l’outil en fonction des retours des opérationnels

Tous les services des urgences ne sont pas encore informatisés et ne peuvent pas bénéficier d’un pilotage assisté par l’informatique de leur service. Il existe cependant le besoin d’avoir une visibilité simple et en temps réel de l’occupation du service. Pour ce faire, il est possible de définir un outil qui répondra aux questions suivantes :

• Localiser facilement les patients par une situation géographique définie (box 1) ou qualitative (couloir à coté du tableau d’affichage)

• Disposer d’informations sur l’état de leur prise en charge Une solution peut être de formaliser sur un tableau blanc le découpage des zones du service des urgences et des services techniques (imagerie, laboratoire). Il est alors possible de présenter par divers moyens (post it, notation au feutre, etc.) le positionnement des acteurs. Les règles d’utilisation de cet outil sont simples. Dès qu’un acteur du service des urgences effectue un déplacement de patient, sa nouvelle localisation est reportée sur le tableau. De même, dès que des informations sur sa prise en charge évoluent, elles sont mises à jour. Quelques résultats Ce mode de fonctionnement procure une meilleure visibilité de la localisation des patients, de la disponibilité des boxes,. Elle offre un gain de temps pour le personnel et une amélioration des conditions de travail.

267

Documents

Suivre la localisation des patients – Centre Hospi talier de Dax Le plan du service constitue le fond du tableau. Lors de l’arrivée d’un nouveau patient, son étiquette « code à barres » est collée sur un post-it. A chaque déplacement du patient, son post-it est déplacé sur le plan dans la bonne localisation.

268

Règles de localisation des patients

Rappel de la problématique � Le service s’est doté d’un outil sous forme de tableau, permettant la localisation des patients durant leur prise en

charge aux urgences � Une hétérogénéité dans le remplissage de ce tableau et parfois l’absence d’information conduisent à du temps

consacré à la recherche du patient, par les professionnels qui gèrent son dossier

Fonctionnement et objectif L’objectif est de pouvoir à tout moment : � Localiser un patient � Connaître le stade de sa prise en charge � Identifier les professionnels ayant la responsabilité de sa prise en charge Qui renseigne ce tableau : � L’IOA qui installe le patient dans le service a pour mission de renseigner le tableau � Le personnel qui prend en charge le patient a pour mission de renseigner ce tableau : IDE, AS, médecin, interne � Le médecin coordonnateur de flux doit renseigner le tableau lorsqu’il attribue les patients aux professionnels Quelles informations doivent figurer : � Informations relatives à l’identité du patient : Nom, prénoms � Informations relatives à l’heure d’arrivée et aux causes de la venue : AVC, douleurs thoraciques… � Informations relatives au niveau de tri attribué par l’IOA � Informations relatives aux professionnels (médecin, interne, IDE AS) assurant sa prise en charge � Informations relatives à sa localisation : box 1, attente radio… � Informations relatives à l’état d’avancement de sa prise en charge : attente résultats biologiques, attente avis

spécialisé… A quels moments ce tableau doit-il être renseigné : � Le tableau doit évoluer en temps réel � Lorsque la situation évolue : le patient est transporté à la radio, au scanner, il change de box, le médecin référent est

parti avec le SMUR… � Lorsqu’une information concernant le patient doit être communiquée à un autre professionnel du service tels que

les manipulateurs, les personnels qui pourraient être interpellés par la famille et qui devraient la renseigner…

269

Exploiter le système informatique des urgences Problématique • Certains services des urgences ont la chance de disposer d'un système d’information. Or il a

été constaté que l’outil informatique n’était pas exploité de manière optimale. • Par ailleurs, l’utilisation de ces outils conduit parfois à des erreurs au niveau du recueil des

données, le plus souvent car la saisie n’est pas réalisée en temps réel Objectif • Le système informatique doit constituer une aide à la fois pour la gestion en temps réel de

l’activité, mais aussi dans le cadre de la nécessaire prise de recul sur l’organisation de l’activité par l’intermédiaire de calcul d’indicateurs. Pour ce dernier point, il faut tout faire pour obtenir des données exactes.


• Mettre à plat le fonctionnement du système informatique avec les utilisateurs • Rédiger un document de formalisation de son utilisation. • Diffuser ce document • Trouver des moyens de faciliter la saisie

Facteur de succès • Associer les utilisateurs finaux pour comprendre les contraintes • Associer les services informatiques • Communiquer notamment par l’intermédiaire de formations

Points de vigilance • Un système informatique doit constituer un atout pour le service des urgences mais mal utilisé, il peut conduire à des indicateurs erronés pendant l’exploitation des données.

• Adapter le nombre d'informations à renseigner dans le système d'information à l'exploitation qui en sera faite pour ne pas démobiliser les professionnels par une charge de travail trop lourde


• CHU de Limoges (URQUAL) • Centre Hospitalier de Vienne (Base 4D) • Centre Hospitalier de Beauvais (Résurgence)

Outils ou documents • Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Centre Hospitalier de Vienne • Protocole de saisie des dossiers médicaux (Résurgences) – Centre Hospitalier de Beauvais • Guide d’utilisation de 4D – Centre Hospitalier de Vienne • Par ailleurs, des guides d’utilisation ont été rédigés sur Résurgence et la base 4D. Il n’a pas

été jugé utile de les publier dans ce guide. Ils pourront être demandés directement dans les établissements correspondants


• Tableaux de bord et indicateurs qualité • Anticiper la croissance d’activité par un modèle de projection d'activité


X


X

270

Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs La mise en place de cette action met en jeu l’ensemble des acteurs évoluant dans le service des urgences et saisissant des informations dans le système d’information. Ce sont donc à la fois les médecins, le personnel paramédical et le personnel administratif qui sont concernés. Par ailleurs, un membre du service informatique doit être impliqué. La démarche La démarche est décomposée en trois étapes :

• Constituer un groupe de travail • Remettre à plat l’utilisation du système d’information • Formaliser et diffuser les nouvelles procédures d’utilisation du système

Il est important de bien constituer le groupe de travail. Il doit comporter des représentants de chaque catégorie de professionnels qui évoluent dans le service des urgences et qui renseignent des informations dans le système informatiques : médecins, infirmière, cadre de santé, personnel administratif, etc. Ce groupe de travail doit se réunir à plusieurs reprises afin de pouvoir :

• Faire ressortir les difficultés ressenties au jour le jour sur le terrain • Déterminer les indicateurs que le service des urgences désire suivre • Constituer le socle d’informations qui doivent être recueillies pour y parvenir.

Il faut que le logiciel soit paramétré de telle sorte qu’il collecte en priorité les informations vraiment nécessaires en facilitant leur recueil. Si certaines informations ne sont pas nécessaires et qu’il est difficile pour les acteurs de les renseigner du fait des contraintes de l’exercice de leur fonction, elles ne seront plus gérées. Par ailleurs, des réunions spécifiques peuvent être mises en place si le système d’information va au-delà de l’activité intrinsèque du service des urgences. Ainsi, au CHU de Limoges, des réunions ont eu lieu avec :

• L’équipe de psychiatrie • L’Unité Mobile de Gériatrie • Le service social • Le déchoquage • Les secrétaires médicales • L’UHCD

Une fois toute cette phase de remise à plat réalisée, il est important de diffuser ces éléments. Cette diffusion peut avoir lieu sous plusieurs formes :

• Document Word ou PowerPoint mis à disposition de l’ensemble du personnel • Formations spécifiques à chaque groupe d’utilisateurs

Il ne faut surtout pas oublier que des personnes viennent travailler aux urgences de manière irrégulière (les externes notamment) et que de nouvelles personnes viennent renforcer l’équipe des urgences (les internes notamment). Il est donc important, afin de disposer d’un recueil le plus exhaustif possible, qu’une formation soit dispensée à chaque nouvel arrivant. Pour ce faire, certains établissements ont mis en place des relais sur le terrain avec des personnes référentes sur le système d’informations. Quelques résultats Les résultats directs sont difficilement mesurables sur cette action. De manière indirecte, elle permet de mettre en place un suivi en routine des indicateurs, ce qui est une aide précieuse pour le management du service. Néanmoins, au Centre Hospitalier de Beauvais, il a été observé avant la remise à plat que 62 % des données ne disposaient pas du jalon « entrée IAO ». Après la mise en place de l’action, pratiquement toutes les entrées étaient renseignées sur ce point.

271

Documents

Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Cent re Hospitalier de Vienne La mise à jour des protocoles d’utilisation du système d’information des urgences permet d’homogénéiser les pratiques et de disposer d’informations cohérentes pour l’exploitation des tableaux de bord. OBJET : Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : Guide d’utilisation du Logiciel 4D DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : 1- Principe

• La saisie de l’identité des patients de l’hôpital se fait via le logiciel de gestion administrative Hexagone. • Une interface avec 4D permet de récupérer l’identité et le mouvement (entrée aux urgences) sans ressaisie • Les dossiers peuvent ainsi être complétés au niveau médical et soignant

2- Règle 1

• Tout soignant doit ouvrir et horodater le dossier dés qu’il a pris en charge le patient. • La prise en charge inclue:

o La réalisation d’actes ou d’interrogatoire avant ou après la mise en box (pose de contention / décoquillage / ECG / BU / toilette / circonstances…)

o L’installation en box o Le déshabillage / le vestiaire o La prise des constantes est systématiquement relevée par celui qui installe le patient en box puis inscrite

dans 4D 3- Règle 2

• Le professionnel qui réalise l’installation en box du patient effectue le relevé des constantes et les inscrits dans 4D • La prise des constantes et systématique pour les patients médicaux et les PA de plus de 75 ans : TA /

Température / FC / FR / SPO2 4- Page administrative (1ère page du passage)

• Il n’est plus obligatoire de cliquer sur le bouton PEC pour horodater la prise en charge : en effet, toute saisie dans un tableau du logiciel (acte, labo, relevé) met à jour ce champ.

• Les actes réalisés sans prescription préalable ne sont plus à inscrire ici : il faut utiliser la page Actes du dossier 5- Page Observations

• Un quatrième pavé contenant les informations du premier relevé d’informations soignantes (première ligne du tableau de la page surveillance) a été rajouté

• L’histoire clinique est à horodater avant saisie ; ce champ est accessible aux IDE également. 6- Règle n°3 : Page Labo

• Les prescriptions doivent être séparées pour les Hémoc, BU et Groupes ABO • Seuls les groupages prescrits dans 4D seront envoyés au laboratoire • Le bilan pré opératoire n’est réalisé au SU que si l’intervention chirurgicale est prévue dans les 24 h.

272

7- Page Traitement

• Prescription Perfalgan est autorisée pour les IDE selon le protocole douleur en vigueur 8- Page Surveillance

• Un champ permet de lire l’histoire clinique saisie en page Observations • Celui-ci peut être directement complété par un soignant via un bouton spécifique (horodatage inclus). L’ IDE peut

indiquer les premiers éléments de l’interrogatoire • Trois nouveaux champs pour les AS apparaissent dans le tableau de relevé permettant de préciser si le patient a

été changé, s’il a reçu un repas, si le patient est à jeun ou si une toilette a été effectuée. 9- Page Actes

• Sont à saisir ici TOUS les actes, les avis spécialisés, prescrits ou effectués. • Les prescriptions se font via les boutons en haut de l’écran • Les actes directs (médicaux ou soignants) se font via les boutons sous le tableau des actes • Les actes « contention provisoires » sont accessibles pour tous les soignants y compris aux ambulanciers pour

horodater la pose d’attelles et de collier cervicaux • Des boutons d’accès directs sont créés pour les actes IDE les plus fréquents

273

Protocole de saisie des dossiers médicaux (Résurgen ces) – Centre Hospitalier de Beauvais

DOSSIER ADMINISTRATIF

Icône à remplir obligatoirement par IOA afin de mettre en attente med ou chir sans avoir afin de faciliter le tri des patients. Vérifier et compléter la saisie des items en rouge. Si personne venant d’un autre pays = à ville = noter BEAUVAIS. Penser à remplir les infos du patient = personne à prévenir.

Noter les coordonnées du médecin traitant et les numéros de téléphone des personnes à prévenir.

274

Une recherche simplifiée peut se faire en cliquant sur la loupe *. DOSSIER PARAMEDICAL

Noter le motif de recours général et non un diagnostic. Si patient adressé par med traitant = noter dans case observation diagnostic envisagé + catégorie du recours. Penser à prioriser et à faire un cocher calculer. Modalités d’attente à préciser = mode d’entrée. Remplir ++ CIRCONSTANCES et PRESENCE DES FAMILLES.

Penser à recocher si autre acte IDE (ECG, pansement, repas) = toutes données faisant partie de la charge de soins.

275

DOSSIER MEDICAL

Attention = penser à compléter les antécédents et à mettre à jour le traitement (coller image des différents dossiers). EXAMENS COMPLEMENTAIRES Il est impératif de sélectionner les examens complémentaires (bio, ECG / doppler / , imagerie, … + autres examens (endoscopie = faire recherche par ???) par l’utilisation des icones ( = coller icones) = ATTENTION PENSER A VALIDER VOS EXAMENS COMPLEMENTAIRES. PENSER A MODIFIER LA DATE ET HEURE DES EXAMENS COMP PREVUS ULTERIEUREMENT.

276

ATTENTION AU MODE DE SAISIE = pas de saut de lignes à chaque phrase = sinon plus de place. EVITER DE NOTER LES PRES = noter démarche diagnostique et évolution du patient et éventuel devenir (ce qui justifie passage dans les unités d’hospitalisation des urgences). DIAGNOSTIC FINAL

Penser à préciser la CCMU, le motif de recours, le diagnostic principal ainsi que les diagnos complémentaires = DONNEES IMPERATIVES POUR LES GHS.

277

TRAITEMENT

1 / Traitement UAU et UHCD

A noter / urgent = immédiatement Répartition = matin (8h00) / midi (12h00) / soir (18h00) NE pas oublier de préciser la date et heure de début de prescription si utilisation de FREQUENCE ou TOUTES LES

278

ORIENTATION

ATTENTION A BIEN REMPLIR LES GEMSA. Pour les patients hospi en UMPU et UHCD = sélectionner hospitalisation sans choix de service

SI SERVICE D’HOSPITALISATION = INADAPTE + NOTER DANS SERVICE SOUHAITE le service devant normalement recevoir le patient (si absence du listing = noter dans commentaire. Préciser si arrêt de travail = qualité du suivi de dossier. Préciser lieu de transfert et la raison de transfert (absence de lit, convenance personnelle….). Noter si patient convoqué en consultation. SURTOUT = CLOTURER L’ENSEMBLE DES DOSSIERS ET ESSAYER DE COMPLETER LES DOSSIERS NON REMPLIS (date

279

PENSER A DEPLACER LE DOSSIER PATIENT DANS CHAQUE SECTEUR EN TEMPS REEL. DEMANDE DE RENSEIGNEMENT

280

Guide d’utilisation de 4D – Centre Hospitalier de V ienne OBJET : Guide d’utilisation du logiciel 4D Urgences DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : Règles d’utilisation du Logiciel 4D DESCRIPTION DE LA PROCEDURE :

1- Connexion

Pour se connecter dans le logiciel,

• lancer 4D Client,

• Choisir le serveur urg

• Entrer son nom d’utilisateur et son mot de passe

2- Menus • 3 menus permettent la gestion quotidienne des dossiers des consultants aux urgences :

– Patient : permet de rechercher la fiche identité d’un patient – Passages : permet de travailler directement dans le dossier d’un passage sans passer par le dossier

d’identité du patient – Statistiques : permet d’utiliser des requêtes toutes faites en fin de mois ou de périodes (alimentation du

serveur Oural) A- Menu patient

- a : La recherche d’un patient s’effectue de préfé rence à partir de la date de naissance

281

- b : Ecran recherche patient :

- c : Page identité du patient :

282

- d : Page antécédents du patient Les antécédents d’un patient sont communs à tous les passages du patient :

B- Menu Passage La liste des présents permet d’accéder directement à la liste des dossiers des patients présents dans le service d’accueil des urgences :

283

Liste des présents : La liste des présents permet de connaître en temps réel ….

Double-cliquer sur le nom du patient duquel vous souhaiter accéder au dossier Ecrans d’un passage

• Le dossier concernant un passage est constitué de différentes pages : – La première contient des informations essentiellement administratives : page administrative – La deuxième des données médicalisées (et synthétisant les informations d’autres écrans) : page

Observations – Une page d’examens – Une page de prescriptions labo – Une page de prescriptions autres (pharmacie en particulier) – Une page d’éléments infirmiers (relevés de constantes en particulier) – Une page d’ordonnances à la sortie – Une page pour la saisie de l’inventaire – Une page pour le courrier

284

a- Page « administrative » :

285

b- Page « observations » :

c- Page « prescriptions labo » :

286

d- Page « actes » :

e- Page « traitements » :

287

f- Page « dossier infirmier » :

288

g- Page « courrier » :

h- Page « ordonnances de sortie » :

289

Mesurer les temps de passage en routine Problématique • De nombreux services d’urgence ne disposent pas de système de suivi en routine des temps

de passages et d’attentes. Ceci limite la possibilité de mettre en place des démarches d’amélioration, visant à accélérer le passage des patients.

Objectif • Disposer, en routine, des temps de passages et d’attentes • Permettre au responsable du service d’animer une démarche d’amélioration de la prise en

charge des urgences en disposant d’éléments factuels permettant de cibler son action et d’en mesurer les effets.


• Organiser la récupération des données et son exploitation régulière

Facteur de succès • Implication du chef de service • Information de l’ensemble des professionnels

Points de vigilance • Ne pas faire un relevé trop exhaustif et fastidieux à remplir qui ne serait pas suivi dans le temps

• La charge de travail supplémentaire liée à ce relevé n’est pas à négliger • Ne pas oublier d’informer les internes et l’équipe de nuit


• Centre Hospitalier de Châteauroux • Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer • Centre Hospitalier de Martigues • Centre Hospitalier Départemental de la Roche sur Yon • Hôpital Foch • Hôpital Nôtre Dame du Perpétuel Secours

Outils ou documents • Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours • Fiche de recueil des temps de passage – CHD La Roche sur Yon • Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Foch • Communication pour le lancement du recueil des temps de passage – Centre Hospitalier de

Châteauroux • Démarche de recueil des temps de passage – Centre Hospitalier de Châteauroux • Exemple de tableaux de suivi en routine des délais de passage aux urgences




X


X

290


• Le chef de service et l’ensemble du personnel • Le service informatique

La démarche La démarche est décomposée en six étapes :

• Proposer une fiche de recueil des temps • Valider la fiche après sa modification éventuelle par le groupe projet • Informer les personnels sur les objectifs, modalités et durée du relevé • Mettre en place le relevé en routine • Analyser les résultats • Présenter les résultats au groupe projet et au service pour définir le plan d’action

Remarques : La mise en application de la mesure en routine des temps de passage varie fortement en fonction du niveau d’informatisation, mais aussi des capacités d’extraction des données du système d’information du service des urgences. En fonction de son contexte, le service des urgences pourra réaliser un suivi en continu pour 100 % des passages si le système informatique existe et est exploitable. Sinon, des collectes manuelles de données doivent être menées régulièrement par échantillonnage hebdomadaire ou mensuel à partir d’une fiche de collecte d’information. Le nombre d’informations à suivre n’a pas besoin d’être trop important. Les données suivantes permettent déjà d’avoir une analyse pertinente des points durs et facilitent la définition d’actions d’amélioration :

• Date et Heure Arrivée • Date et Heure Début de la prise en charge par l'IOA • Date et Heure Début de la consultation par le médecin • Date et Heure Fin de prise en charge au SAU (Décision médicale) • Date et Heure Sortie • Existance d’examen bio (O / N) • Existance d’examen radio (O / N) • Demande d’avis spécialisé (O / N)

Ces relevés permettent d’objectiver, de confirmer ou parfois d’infirmer les ressentis des professionnels sur l’origine des délais, notamment ceux imputables aux partenaires (laboratoire, transport interne, imagerie…).

291

Documents

Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Not re Dame du Perpétuel Secours

ARRIVEE AU SAUdate heure

Date naissance ou AGE :

date heureDATE ET HEURE DEBUT PRISE ENCHARGE MEDICALE

Heure Demande Heure Résultat

Examen bio

Echographie

Scanner

Examen radio Avis spécialiste

date heure

DATE ET FIN PRISE ENCHARGE MEDICALE

DEVENIR Domicile hospitalisation service

transfert lit porte

date heure

DATE ET HEURE DE SORTIE PHYSIQUE DU PATIENT

date :jj/mm/aaaa heure :hh/mm

FICHE NAVETTE TEMPS DE PASSAGE AUX URGENCES H.P.S.

SE

CR

ET

AR

IAT

ouS

OIG

NA

NT

ME

DE

CIN

SE

CR

ET

AR

IAT

ouS

OIG

NA

NT

étiquette patient

292

Fiche de recueil des temps de passage – CHD La Roch e sur Yon Remarque : Cette fiche n’est pas forcément un exemple à suivre car les professionnels ont voulu suivre quasiment tous les paramètres pour réaliser un diagnostic très large. Ceci s’est traduit par une fiche complexe et détaillée qui a eu du mal à être renseignée correctement. Etiquette patient

non traumato:

HEURE

CCMU

Heure Demande

Radio Conventionnelle Oral Ecrit

ECHOGRAPHIE

SCANNER

………………………………

Spécialité Heure Demande Téléphone Consult

PASSAGE PAR LA ZSTCD ( = Attente verte)

HEURE

demande de lit

départ vers le service

demande de transfert

départ transfert

sortie autorisée PSPM

sortie Ambulances

IMAGERIEIMAGERIEIMAGERIEIMAGERIE

AVIS SPECIALISTEAVIS SPECIALISTEAVIS SPECIALISTEAVIS SPECIALISTE

ORIENTATIONORIENTATIONORIENTATIONORIENTATION

Hospitalisation CHD LRY

Hospitalisation autre établissement

Retour à Domicile

ACCUEILACCUEILACCUEILACCUEIL

Motif d'admission traumato:

Patient prêt à être vu

Admission SAU

Prise en charge IOA

Prise en charge médicale

Heure Résultat

Heure Réponse

HEURE DE FIN DE PEC MEDICALEHEURE DE FIN DE PEC MEDICALEHEURE DE FIN DE PEC MEDICALEHEURE DE FIN DE PEC MEDICALE

Prescriptions

Lecture résultats

Heure Réalisation

BIOLOGIEBIOLOGIEBIOLOGIEBIOLOGIE

Réalisation

Obtention

cocher une des 2 cases

OUI

1

2

3

cf tableau cotation au verso

Commentaires relatifs au temps de passage:NON

293

Fiche de recueil des temps de passage – Hôpital Foc h

SERVICE DES URGENCES FOCH - FICHE BALADEUSE

Periode : du 6 juin au 30 juin 2006

Etiquette (numéro de dossier & date naissance)

Suivi des Temps Infos complém.(hh:mm)

Date (jj/mm)

Accueil IAO :

ambulatoire couché

- circuitcocher si oui

- installation directe ?

Enregistrement administratif :

Mise en box :

Début de la 1ère consultation par un médecin :

Demande examen(s) complémentaire(s) :cocher si oui

- radio - conventionnelle - radio - scanner - radio - échographie - laboratoire - autre ……………………..

Dernier examen disponible :

radio labo

Disponibilité résultats dernier examen complémentaire :

Demande avis spécialiste :

Fin avis spécialiste :

Prescription de soins infirmiers :

Fin de réalisation des soins prescrits :

Fin de prise en charge médicale au SAU :

Fin de prise en charge infirmière au SAU :

Destination : RAD Transfert Mut lit Urg Mut lit Spé Autre……………………….

(entourer)

Transport : Moyens personnels Taxi Ambulance Brancardage SAMU

(entourer)

294

Communication pour le lancement du recueil des temp s de passage – Centre Hospitalier de Châteauroux

Communication pour le lancement du recueil papier A l’attention des Médecins SAMU/SMUR/SAU/UHCD/UMPU Médecins assurant des gardes au Service d’Urgence Châteauroux le 21 novembre 2008 Cher(e) ami(e) Un AUDIT sur les temps d’attente au service d’Urgences est actuellement en cours. Pour cibler les problèmes une étude est indispensable pour quantifier les délais de prise en charge aux différentes étapes du parcours du patient Cette étude devait initialement se faire à l’aide de DX Care. Compte tenu des problèmes majeurs pour la mise en place de la nouvelle version de DX Care, il est impossible de réaliser cette étude avec l’outil informatique Nous sommes donc obligés de faire cette étude à partir d’un support papier qu’il est indispensable de compléter pour chaque patient admis au SAU Cette enquête débutera le lundi 20 novembre 2006 à 9 h00 et se terminera le lundi 11 décembre 2006 à 9 h00 Merci de votre implication pour cette étude qu’il est indispensable de réaliser pour cibler les points à améliorer dans la prise en charge des Urgences. Je vous joins le modèle du document à compléter et le rôle des différents intervenants Je suis bien sur parfaitement conscient de la nouvelle charge de travail que représente cette enquête. Bien amicalement Louis SOULAT

295

Démarche de recueil des temps de passage – Centre H ospitalier de Châteauroux

1er Etape : Admission du patient - Insertion fiche dossier patient - Etiquette patient - Renseignement heure arrivée r 2 Etape Heure prise en charge IOA Score IOA 3ème Etape Heure installation patient

boxe ou déchoc 4ème Etape Prise en charge médicale Heure de début consultation Heure de fin de consultation Examen d’imagerie Examen de biologie Avis spécialiste Dernière étape Récupération fiche Vérification données complétées

Secrétaire Accueil

IOA

Agent qui installe le patient dans le boxe

Médecin(s) ayant en charge le patient


IDE Agent


IDE


Secrétariat SAU

296

Exemple de tableaux de suivi en routine des délais de passage aux urgences Suivi de l’Hôpital privé d’Antony

Analyse de l’impact de la réduction des délais de passage au service des urgences par rapport au temps médical à l’Hôpital Privé d’Antony

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ATTENTE SOINS SORTIE Linéaire (SORTIE) Linéaire (SOINS) Linéaire (ATTENTE)

évolution du temps d'attente initial

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mois

tem

ps e

n m

n

Moy des Tps d'Attente (min) Moy. mobile sur 3 pér. (Moy des Tps d'Attente (min))

moyenne mobile sur 3 mois

diagnostic projet

297

Suivi des temps de passage du Centre Hospitalier de Beauvais

EVOLUTION DES TEMPS MOYENS

1:55

2:15

2:35

2:55

3:15

3:36

3:56

4:16

4:36

4:56

5:16

OCT NOV DEC JAN FEV MARS AVR MAI JUN JUL AOU SEPT

tps total moyen tps total sans actes tps total avec actes hospi

Polynomial (tps total sans actes) Polynomial (tps total avec actes) Polynomial (tps total moyen)

SANS ACTES

AVEC ACTES

SANS ACTES

MOYENNE

298

Mettre en place un système de signalement des dysfonctionnements Problématique • Manque d’analyse des dysfonctionnements actuels Objectif • Identifier les dysfonctionnements pour mettre en place des actions préventives et correctives Description de l’action envisagée

• Mettre en place une fiche de signalement des dysfonctionnements au sein du service des urgences

• Former tous les personnels à l’utilisation et à l’utilité de cette fiche et la diffuser à l’ensemble du personnel

• Mettre en place une analyse systémique des dysfonctionnements Facteur de succès • Mise en confiance des personnels pour qu’ils systématisent le remplissage de fiche quelque

soit l’incident repéré. • Bonne communication dans l’utilité de la démarche qualité et la résolution des

dysfonctionnements Points de vigilance • Garder la motivation du personnel

• Ne pas avoir que des remontées des paramédicaux SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de Dax

Outils ou documents • Fiche de déclaration de dysfonctionnement – Centre Hospitalier de Dax Pour aller plus loin … autres BPO



X


X

299


• Cadre de santé • Chef de service des urgences • Correspondant qualité


• Mettre en place une fiche de signalement des dysfonctionnements au sein du service des urgences • Former tous les personnels à l’utilisation et à l’utilité de cette fiche et la diffuser à l’ensemble du personnel • Mettre en place une analyse systémique des dysfonctionnements

Mettre en place une fiche de signalement des dysfon ctionnements au sein du service des urgences La création de ce document nécessite l’implication de chaque acteur du service. Le modèle choisi répond à des critères de simplicité de remplissage et d’exhaustivité des dysfonctionnements susceptibles d’être signalés. La fiche de relevé doit être validée par l’ensemble des acteurs du service des urgences en relation avec la direction qualité ou le service qualité de l’établissement. Former tous les personnels à l’utilisation et à l’u tilité de cette fiche et la diffuser à l’ensemble d u personnel Notons que le relevé se veut exhaustif, sans hiérarchisation des dysfonctionnements à déclarer ou à ne pas déclarer. Il peut donner lieu à la mise en place d’un tableau de suivi du nombre de fiches déclarées. Mettre en place une analyse systémique des dysfonctionnements Le protocole de fonctionnement d’analyse des dysfonctionnements doit être écrit. Il repose sur le recueil systématique des fiches par le cadre du service ou une autre personne clairement identifiée. Les fiches sont classées par type de dysfonctionnements et analysées à un premier niveau. Les informations essentielles et les mesures correctives sont reportées dans une base de données (EXCEL ou ACCESS). Par exemple, la saisie des informations sur les évènements est menée une fois par semaine. Sauf action corrective devant être immédiatement mise en place et selon la fréquence d’analyse recherchée, les dysfonctionnements sont discutés et analysés chaque semaine lors des réunions hebdomadaires de service ou des réunions techniques et les actions correctives à mettre en place sont décidées afin que chaque type de dysfonctionnement clairement identifié ne se reproduise plus.

300

Document

Fiche de déclaration de dysfonctionnement – Centre Hospitalier de Dax

302

Tableaux de bord et indicateurs qualité Problématique • De nombreux services d’urgences ne disposent pas de système de suivi en routine des

temps de passage et d’attente • Ce manque est d’autant plus nécessaire à combler qu’un établissement souhaite faire évoluer

sa culture de travail, son organisation et sa gestion des urgences, et a besoin de leviers pour le faire

Objectif • Disposer, en routine, de tableaux de bord et d’indicateurs qualité • Permettre au responsable du service d’animer une démarche d’amélioration de la prise en

charge des urgences en disposant d’éléments factuels permettant de cibler son action et d’en mesurer les effets.


• Réflexion avec les médecins et les paramédicaux pour déterminer les indicateurs clés qualitatifs et quantitatifs

• Organiser la récupération des données • Construire le tableau de bord.

Facteur de succès • Un outil informatique existant et pouvant fournir facilement les données nécessaires au tableau de bord

• Un service informatique disponible pour automatiser la production du tableau de bord • Un test du tableau de bord avant de le diffuser largement, afin de fiabiliser ses résultats • Des indicateurs acceptés par les praticiens

Points de vigilance • Ne pas faire « sophistiqué », au risque de o Ne pas pouvoir réaliser le tableau de bord en routine o Ne pas exploiter les résultats


• Centre Hospitalier Bretagne Sud • Centre Hospitalier de Cahors • Centre Hospitalier de Châteauroux • Centre Hospitalier de Lons-Le-Saunier • Centre Hospitalier de Martigues • CHI André Grégoire, Montreuil • Hôpital Foch • Hôpital Nôtre Dame du Perpétuel Secours • Hôpital Privé d’Antony

Outils ou documents • Suivre les temps de passage – Centre Hospitalier Bretagne Sud • Suivre les temps de passage et le taux d’occupation du service – Centre Hospitalier de

Cahors • Valider la performance du service des urgences et de chacune des filières de prise en charge

– Centre Hospitalier de Châteauroux • Apporter des réponses adaptées aux temps de passage extrêmes – Hôpital Notre Dame du

Perpétuel Secours • Améliorer les délais de prise en charge des patients – Centre Hospitalier de Lons le Saunier • Liste des indicateurs qualité – Hôpital Privé Antony


• Anticiper la croissance d’activité par un modèle de projection d'activité


X


X

303


• Le chef de service des urgences et l’ensemble du personnel • Le service informatique

La démarche Hôpital Privé Antony

1. Mise en place d’un groupe de travail de médecins pour définir les critères à suivre (qualité, satisfaction patient, etc.) 2. Formalisation d’un tableau de bord 3. Test de la pertinence du tableau de bord, sur quatre semaines 4. Analyse régulière des résultats et de leur variation dans le temps

Centre Hospitalier de Lons Le Saunier

1. Travail avec le chef de Service, autour des questions suivantes : a. Quels sont les indicateurs pertinents ? b. Quelles sont les données disponibles ? c. Comment contrôler la fiabilité des données ?

2. Réunions de travail techniques pour concevoir l’outil 3. Réunion de validation avec les médecins et les cadres 4. Mise en place sur le système informatique 5. Analyse régulière des résultats et de leur variation dans le temps

Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours

1. Réalisation d’une maquette en comité restreint 2. Première présentation au groupe projet et ajustement des indicateurs 3. Deuxième diffusion au groupe projet et validation 4. Mise en routine par le service informatique

Au-delà des démarches présentées ci-dessus pour définir et mettre en place un tableau de bord, il est nécessaire, en première approche, de fixer les objectifs poursuivis par la mise en place d’un tel outil au sein d’un service des urgences. En effet, un tableau de bord doit non seulement être opérationnel et tourné vers l’action, mais aussi apporter une réponse à une problématique locale. Les exemples qui suivent permettent d’envisager le pilotage du service d’urgences sous différents angles :

• Suivre les temps de passage et le taux d’occupation du service comme au Centre Hospitalier de Cahors. • Valider la performance du service des urgences et de chacune des filières de prise en charge comme au Centre

Hospitalier de Châteauroux. • Apporter des réponses adaptées aux temps de passage extrêmes par une analyse fine de la situation du service à

ce moment lors d’un staff comme à l’Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours. • Améliorer les délais de prise en charge des patients au Centre Hospitalier de Lons le Saunier avec un suivi des

temps de passage, mais aussi d’indicateurs de qualité de la relation avec les services partenaires. • Améliorer la qualité à l’Hôpital Privé d’Antony par le suivi d’indicateurs de qualité du processus, de qualité médicale

ou encore de satisfaction patient.

304

Documents

Suivre les temps de passage – Centre Hospitalier B retagne Sud

305

Suivre les temps de passage et le taux d’occupation du service – Centre Hospitalier de Cahors

306

Valider la performance du service des urgences et d e chacune des filières de prise en charge – Centre Hospitalier de Châteauroux

Moins de 15 ans

16-74 ans

Plus de 75 ans

Consult sans acte

Consult avec acte

Hospit

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

0 200 400 600 800 1000

20%

64%

16%

Plus de 75 ans

16-74 ans

Moins de 15 ans

32%

38%

28%

1%1%

1

Consultation sans acte Consultation avec acte

Hospitalisation Transfert place

Transfert spécialité

02:00

03:00

04:00

Nov Janv Fev Mars Avr Mai

Délai moyen

2500

2700

2900

3100

3300

3500

3700


Nombre de patients

Nombre de patients

Consult sans acte

Consult avec acte

HospiTransfert

placeTransfert spécialité

Total

Moins de 15 ans

291 351 64 0 2 708

16-74 ans 682 967 536 22 34 2241

Plus de 75 ans

50 133 327 16 12 538

Total 1023 1451 927 38 48 3487

Moyenne délai

Consult sans acte

Consult avec acte

HospiTransfert

placeTransfert spécialité

Total

Moins de 15 ans

1:37 2:08 3:01 5:56 2:01

16-74 ans 1:33 2:45 4:30 6:06 3:47 2:51

Plus de 75 ans

2:17 5:27 5:09 6:02 3:26 4:57

Total 1:36 2:51 4:38 6:04 3:47 3:00

Tout patients

307

04:00

05:00

06:00


Hospitalisation

01:00

02:00

03:00

04:00


Moins de 15 ans Sans acte

Avec acte

308

Apporter des réponses adaptées aux temps de passage extrêmes – Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours

Tableau de Bord Urgences Août 2007

Août

Temps de passage moyen 1:31Nombre de passages par mois 1 937 Nombre de passages par jour 62

Les 10 temps de passages les plus longsTemps Date Heure d'entrée Age Sortie Motif Identifiant

18:50:00 27-août 16h-17h 19 PARTI SANS ETRE VU PLAIE ARCADE 79 021 122 9:10:00 9-août 7h-8h 41 HOSPITALISATION MALAISE 79 019 973 8:58:00 23-août 17h-18h 48 RETOUR DOMICILE VERTIGES + ETOURDISSEMENTS79 020 850 8:50:00 17-août 15h-16h 47 TRANSFERT MANQUE DE PLACECONVULSION 79 020 496 7:59:00 2-août 16h-17h 29 RETOUR DOMICILE DOULEUR ABDO 79 019 613 7:53:00 16-août 18h-19h 41 RETOUR DOMICILE DYSPNEE 79 020 448 7:32:00 24-août 6h-7h 85 HOSPITALISATION DOULEUR ABDO COTE GAUCHE 79 020 870 7:19:00 2-août 11h-12h 13 PARTI SANS ETRE VU ERUPTION CUTANEE 79 019 579 7:04:00 13-août 10h-11h 81 RETOUR DOMICILE POUSSEE HTA 79 020 226 6:53:00 19-août 3h-4h 29 RETOUR DOMICILE MALAISE 79 020 581

Nombre quotidien et durée des passages en fonction de l'heure d'admission

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0h-1

h

1h-2

h

2h-3

h

3h-4

h

4h-5

h

5h-6

h

6h-7

h

7h-8

h

8h-9

h

9h-1

0h

10h-

11h

11h-

12h

12h-

13h

13h-

14h

14h-

15h

15h-

16h

16h-

17h

17h-

18h

18h-

19h

19h-

20h

20h-

21h

21h-

22h

22h-

23h

23h-

24h

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

Nb Passages Temps total

Temps total de passage selon l'âge du patient

1:17

1:56

3:16

1:261:48

2:11

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

< 15 ans 15 à 75 ans > 75 ans

Médecine Chirurgie

Nombre et temps de passage moyen - 2007

2985 2638 2780 2831 2815 2925 2401 1937

1:42 1:38 1:39 1:41 1:41 1:40 1:37 1:31

- 500

1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500

Janv

ier

Fév

rier

Mar

s

Avr

il

Mai

Juin

Juill

et

Aoû

t

Sep

tem

bre

Oct

obre

Nov

embr

e

Déc

embr

e

0:00

0:30

1:00

1:30

2:00

Tableau de Bord Urgences Août 2007

Temps de passage moyen

1:361:33

1:46 1:461:49

1:39

1:34

1:00

1:30

2:00

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Nombre moyen d'hospitalisations par jour

-

1

2

3

4

CHIRURGIEVISC

CHIRURGIE 2ORTHO

MEDECINE MEDECINE 5 MEDECINE 6 USC

directes après passage à l'UHCD

309

Améliorer les délais de prise en charge des patient s – Centre Hospitalier de Lons le Saunier

Le tableau de bord est constitué de huit indicateurs hebdomadaires et quatre quotidiens. Une analyse approfondie est conduite mensuellement. Huit indicateurs complémentaires sont consultables.

N° items unité de mesure fréquence remarques

1.0 temps de passage moyen heures et minutes quotidien, hebdo1.1 dont hospitalisés et externes, avec actes et sans actes1.2 par secteur (filière courte/ autres) quotidien, hebdo suivi du plan d'action

2 nombre de passage nb et % quotidien, hebdo2.1 dont hospitalisés et externes hebdo, mensuel2.2 dont filière courte suivi du plan d'action

2.3 dont >75 ans <15 ans < 2ans hebdo, mensuel3 temps d'attente avant première consultation heures et minutes quotidien, mensuel suivi du plan d'action

3.1 dont arrivées en ambulance hebdo, mensuel

4 temps labo heures et minutes hebdo, mensuelsuivi du plan d'action (T1demande, T2 entrée labo, T3 validation technique, T4 lecture médecin)

5 Nb de patients admis en UHCD nb et % hebdo, mensuel6 DMS en UHCD en jrs hebdo, mensuel

COMPLEMENTS7 temps attente avant montée dans services heures et minutes hebdo, mensuel

médecine heures et minutes hebdo, mensuelchir heures et minutes hebdo, mensuelUHCD jours hebdo, mensuel

8 nb de personnes en attente parties sans consultation en nb et en % hebdo, mensuel9 transfert nb et % hebdo, mensuel

10 décès nb et % hebdo, mensuel11 temps radio heures et minutes hebdo, mensuel12 NB plaintes et réclamations nb et % trimestriel, annuel13 total actes bio, scanner, radio /an nb et % trimestriel,annuel14 consommation d'actes bio B passage

cf.tableaux meah +graphe associant évolution des temps moyens globaux et du nombre de passage (hebdo)

310

Liste des indicateurs qualité – Hôpital Privé Anton y Améliorer la qualité à l’Hôpital Privé d’Antony par le suivi d’indicateurs de qualité du processus, de qualité médicale ou encore de satisfaction patient

Certains de ces critères sont pondérés et n’ont pas le même poids dans la valeur de l’indicateur Détail des principaux indicateurs : Taux de défaillance des services prestataires.

• Le délai cible d’obtention des résultats est fixé à 45 minutes en moyenne. • Une analyse hebdomadaire sur 100 dossiers permet de mesurer les écarts et le taux de conformité par rapport au

délai cible. • Objectif : rapport < 1

Taux de retour des patients dans un délai < 3 j.

• Cet indicateur est particulièrement intéressant puisque les motifs de retour aux urgences sont majoritairement dus aux manques d’information, à la mauvaise réalisation de certains appareillages voire à des complications induites par les traitements mis en œuvre.

• Objectif : Taux de retour < 2 % des passages Temps de passage réel / temps standard déterminé.

• Le temps standard retenu est de 110 minutes (temps de 1997) • Objectif : Ratio ≤ 1

Taux de satisfaction des usagers des urgences.

• Une enquête de satisfaction portant sur 11 items est réalisée 3 fois par an. • Objectif : taux de satisfaction TB > 65 % et / ou TB + B > 90 %

Taux de plaintes et réclamations / urgences.

• Ce taux de plaintes et réclamations est fourni par le rapport de la CRU dans son bilan annuel. • 3 plaintes sur 45 concernent les urgences en 2005. • 11 réclamations sur 170 reçues par la CRU concernent les Urgences en 2005. • Objectif : Taux de plaintes et réclamations < 1 % des passages

312

INDICATEURS initial final écart variation

A % patients < 4H 86,2 86,6 0,40 0,46%

B1 Nb patients présents à 7H 6,1 ? ######## ########

B2 % patients vus en + 12H 4,2 3,4 -0,80 -19,05%

B3 DMS UHCD 0,00 #DIV/0!

C Temps moyen en mn 161 136 -25,00 -15,53%

D ETP /10000 passages en % 8,16 7,68 -0,47 -5,82%

E1 temps à VA en % * 38,8 47,1 8,30 21,39%

E2 temps à VA en mn 71,3 72,5 1,20 1,68%

313

Anticiper la croissance d’activité par un modèle de projection d'activité Problématique • Faire face à une croissance d’activité non anticipée Objectif • Avoir un modèle simple qui permet d’anticiper le nombre de patients annuel qui arrivent au

service des urgences Description de l’action envisagée

• A partir de données historiques fiables, établir une projection de l’activité régulièrement mise à jour

Facteur de succès • Existence d’une base historique Points de vigilance • Comparer la main courante et les chiffres du DIM pour voir s’il n’y a pas trop d’écart. + / - 1 %

est acceptable, Si plus, il faut analyser l’écart SAU ayant mis en œuvre la BPO

• Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer


• Tableaux de bord et indicateurs qualité • Adapter les plannings aux courbes de présence des patients


X


X

314


• Cadre de santé du service des urgences • Médecin DIM • Support possible de la direction informatique

La démarche La première étape consiste à bâtir l’historique mensuel de l’activité du service. Par exemple, historique de 2003 à 2005 :

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aou Sep Oct Nov Dec2003

Volume 1780 1675 1992 1933 1987 2067 1988 2073 1933 1820 1822 1790 22860Cumulé 1780 3455 5447 7380 9367 11434 13422 15495 17428 19248 21070 22860% Historique 7,8% 7,3% 8,7% 8,5% 8,7% 9,0% 8,7% 9,1% 8,5% 8,0 % 8,0% 7,8%% Historique Cum 7,8% 15,1% 23,8% 32,3% 41,0% 50,0% 58,7% 6 7,8% 76,2% 84,2% 92,2% 100,0%

2004Volume 1864 1718 1887 1903 2122 1973 1859 1996 1840 1887 1808 1919 22776Cumulé 1864 3582 5469 7372 9494 11467 13326 15322 17162 19049 20857 22776% Historique 8,2% 7,5% 8,3% 8,3% 9,3% 8,6% 8,1% 8,7% 8,0% 8,3 % 7,9% 8,4%% Historique Cum 8,2% 15,7% 24,0% 32,4% 41,7% 50,3% 58,5% 6 7,3% 75,4% 83,6% 91,6% 100,0%

2005Volume 1849 1660 2012 1793 2074 2060 2041 1938 1882 1982 1718 1850 22859Cumulé 1849 3509 5521 7314 9388 11448 13489 15427 17309 19291 21009 22859% Historique 8,1% 7,3% 8,8% 7,8% 9,1% 9,0% 8,9% 8,5% 8,2% 8,7 % 7,5% 8,1%% Historique Cum 8,1% 15,4% 24,2% 32,0% 41,1% 50,1% 59,0% 6 7,5% 75,7% 84,4% 91,9% 100,0% Une fois l’historique disponible, une première analyse permet d’étudier différents phénomènes comme :

• La saisonnalité • La variation annuelle d’activité • Etc.

L’historique ci-dessus montre une activité stable à 22 700 passages annuels sur la période 2003-2005. La décomposition mensuelle est intéressante, parce qu’elle donne le profil de la saisonnalité. Vu graphiquement, ceci donne :

Le modèle démontre qu’il y a une correlation mensuelle sur les trois années de l’historique. Par exemple février est le mois le plus bas et, indépendemment de l’année, mai est le mois avec le plus d’activité avec toutefois un peu de variation. Pour juillet, il existe des variations de + / -5 % qui pourraient s’expliquer par la météorologie de l’été (pluvieux ou ensoleillé).

315

A partir de ces données, un modèle prévisionnel mensuel est construit. En utilisant le poids du mois historique cumulé en pourcentage, il est possible de faire une projection annuelle. Par exemple, en juin, les 12 113 passages représentent 50,15 % des 24 154 passages annuels. En utilisant le poids du mois comme constante, il est possible de créer un profil propre aux « habitudes » régionales. Un autre avantage, est que le modèle sert aussi à anticiper et définir si le service doit réaliser de nouveaux investissements ou non

2006 Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aou Sep Oct Nov Dec

Act du mois réalisé 1912 1800 2070 1973 2126 2232 2317 2034 2042 2187 1955 1995Cumulatif réalisé 1912 3712 5782 7755 9881 12113 14430 16464 18506 20693 22648 24643

% historique 8,02% 7,38% 8,60% 8,22% 9,03% 8,91% 8,60% 8,77 % 8,26% 8,31% 7,81% 8,12%% historique cum 8,02% 15,40% 24,00% 32,22% 41,24% 50,15% 58,74% 67,51% 75,77% 84,08% 91,88% 100,00%

Projection annuel 23842 24109 24094 24072 23958 24154 24564 24386 24424 24612 24648 24643

JF 1 759M 2 051 2 074A 1 959 1 981 1 980M 2 152 2 176 2 175 2 173J 2 123 2 147 2 146 2 144 2 134J 2 049 2 072 2 071 2 069 2 060 2 076A 2 091 2 114 2 113 2 111 2 101 2 118 2 154S 1 968 1 990 1 989 1 987 1 978 1 994 2 028 2 013O 1 980 2 002 2 001 1 999 1 990 2 006 2 040 2 025 2 029N 1 862 1 882 1 881 1 880 1 871 1 886 1 918 1 904 1 907 1 922D 1 935 1 957 1 955 1 954 1 944 1 960 1 994 1 979 1 982 1 998 2 000 2 000

L’efficacité du modèle sur la projection annuelle démontre pour 2006, une incertitude à maximum de -3,2 %, toujours pour 2006 en sous-estimation. Le modèle devient encore plus précis après 6 mois.

-3,5%

-3,0%

-2,5%

-2,0%

-1,5%

-1,0%

-0,5%

0,0%

0,5%

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aou Sep Oct Nov Dec

Série1

316

Adapter les plannings aux courbes de présence des patients Problématique • Les flux de patients se présentant aux services des urgences sont généralement très

différents selon les périodes de la journée (matin / après midi / soir / début de nuit / fin de nuit), de la semaine (pic du lundi, week-end) et parfois saisonniers, notamment l’été dans les régions touristiques.

Objectif • Améliorer à la fois la qualité du service rendu aux patients et les conditions de travail des professionnels en adaptant la présence moyenne des médecins et des personnels paramédicaux à l’activité de ces différentes périodes


• Mettre à plat la variation de la charge de travail à ces différents horizons de temps (quotidien, hebdomadaire, annuel)

• Définir une organisation mieux adaptée Facteur de succès • Qualité, pertinence et précision de l’analyse de la variation de charge

• Données d’activité disponibles très détaillées pouvant être extraites du système d’information, s’il existe

Points de vigilance • Impliquer largement le personnel concerné • Bien identifier les jours fériés dans l’analyse


• Centre Hospitalier Bretagne Atlantique




X


X

317


• Les professionnels médicaux et soignants du service des urgences • Le DIM

La démarche Le DIM fournit une base de donnée très complète de tous les passages sur un an avec, pour chaque passage :

• La date du passage • L’heure d’arrivée du patient • Son âge • La codification de la gravité • Le devenir du patient

Ces données sont ensuite analysées. L’analyse a montré :

• Une forte saisonnalité de l’activité (+25 % en juillet, + 31 % en août) :

• L’importance du pic du lundi : + 18 %

318

• Une bonne adéquation hors saison de la présence médicale à l’activité sur la journée, grâce à la mise en place de la présence d’un médecin tous les jours de 13 h à 21 h

• Une mauvaise adéquation de la présence médicale le week-end, surtout l’été :

Effectif médical et nombre de passages quotidiens

-

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

0h-1

h

1h-2

h

2h-3

h

3h-4

h

4h-5

h

5h-6

h

6h-7

h

7h-8

h

8h-9

h

9h-1

0h

10h-

11h

11h-

12h

12h-

13h

13h-

14h

14h-

15h

15h-

16h

16h-

17h

17h-

18h

18h-

19h

19h-

20h

20h-

21h

21h-

22h

22h-

23h

23h-

24h

-

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

P.Chubert - Adulte Effectif médical P.Chubert - Adulte Passages

Le week-end Juillet Août

Hors sorties SMUR

La charge de travail est supérieure le WE avec un

effectif inférieur

319

Le même type d’analyse a été réalisé pour le SAMU et pour le SMUR, et a montré une baisse sensible de l’activité après minuit :

Quelques résultats L’aspect très factuel et objectif de l’analyse, obtenu grâce à cette base de données, et complété par des entretiens avec les professionnels a permis d’obtenir une appropriation large de la problématique par l’ensemble des acteurs concernés du service des urgences et a permis de faire évoluer positivement les perceptions des médecins des autres services sur l’activité du service des urgences. L’analyse détaillée de ces données a été discutée par les acteurs concernés et des propositions d’organisation ont été proposées à la COPS qui les a validées :

• Transformation d’une garde sur place SMUR en demi garde + demi astreinte • Décompte de certains postes « non postés » en jours et non plus en heures • Le temps médical libéré a permis le renfort d’un médecin supplémentaire le week-end

320

Annexe 1 - Bibliographie des recueils majeurs réali sés par la MeaH sur le thème de la réduction des temps d’attente et de passage aux urgences Ce guide s’intègre dans un ensemble de capitalisations sur le thème de la réduction des temps d’attente et de passage aux urgences réalisé par la MeaH. Les chapitres suivants présentent les différents documents déjà réalisés et les éléments de bonnes pratiques auxquels le lecteur pourra se référer pour compléter les actions qu’il souhaite mettre en place au sein de son service des urgences. Tous ces ouvrages sont également disponibles en téléchargement sur le site internet de la MeaH (www.meah.sante.gouv.fr).

Réduire les temps d’attente et de passage aux urgences – Retours d’expérience – Edition Berger Levrault – Décembre 2005

Cet ouvrage présente 43 bonnes pratiques structurées en quatre thèmes : bonnes pratiques ayant un impact sur l’ensemble du service, par étape de la prise en charge des patients, pour certaines populations, de management et de pilotage. Leur liste est donnée ci-dessous.

Les bonnes Pratiques Organisationnelles ayant un impact sur l’organisation du service • Sensibiliser les équipes à la gestion des flux • Mettre en place un « Infirmier Coordonnateur de flux » • Mettre en place un « médecin coordonnateur » • Définir les modalités de participation des équipes SMUR • Définir strictement l’accès des accompagnants à la zone de

soins • Offrir, dès les urgences, une prise en charge sociale aux

patients le nécessitant • Réduire les délais excessifs d’attente d’un brancardier Les bonnes pratiques organisationnelles par étape de la prise en charge des patients 1. L’accueil et le triage des patients • Automatiser certaines tâches administratives • Interfacer le logiciel administratif et le logiciel urgences • Simplifier le circuit d’enregistrement et optimiser l’utilisation des

ressources affectées à l’accueil 2. La mise en box • Rendre visible par les soignants les patients prêts à être mis en

box • Ne pas utiliser les boxes comme salle d’attente de résultats 3. La réalisation d’examens complémentaires • Diminuer le volume d’examens complémentaires • Faire participer systématiquement les infirmières à la

récupération des résultats 4. La réalisation d’examens de biologie • Contractualiser les relations urgences – laboratoire • Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie • Réduire le délai entre la disponibilité des résultats et leur prise

de connaissance par les équipes

7. L’hospitalisation en UHCD • Améliorer le turn-over de l’UHCD • Faire sortir les patients des lits portes le matin en respectant les

horaires de visite à 9 h • Utiliser les lits de l’UHCD pour les patients des urgences • Chaque spécialité passe chaque matin à l’UHCD 8. L’hospitalisation dans les étages • Anticiper la recherche de lit dès la consultation médicale • Faciliter l’accès aux lits d’hospitalisation en soirée et la nuit Les bonnes pratiques organisationnelles pour certaines populations 1. Les patients âgés • Formaliser les relations avec les établissements gériatriques

d’aval • Permettre l’hospitalisation directe des patients âgés en moyen

séjour • Mettre en place une unité de gériatrie aiguë • Mettre en place une équipe d’intervention de gériatrie dans le

cadre d’un partenariat inter établissements 2. Les patients « légers », « debout », ou les « consultations aux Urgences » • Informer les usagers sur les alternatives aux consultations aux

urgences • Créer une consultation non programmée pour les patients

CCMU 1 • Réduire les délais d’attente des patients à suturer en formant

une aide soignante à la préparation des sutures et en permettant la suture dans tous les boxes

• Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés des extrémités des membres

321

• Informatiser la prescription et le rendu des résultats d’examens biologiques

5. La réalisation d’examens d’imagerie • Former tous les manipulateurs à la réalisation de scanners

sans injection • Dicter les comptes rendus d’imagerie sur une cassette dédiée

aux patients des urgences • Optimiser le transport des patients vers l’imagerie 6. Les avis spécialisés (hors UHCD) • Définir et afficher les règles pour contacter les spécialistes • Indiquer l’heure de demande de l’avis spécialisé sur la porte du

box d’examen

Les bonnes pratiques de management et de pilotage • Mettre en place une mesure en routine des temps de passage • Définir des objectifs et suivre le progrès • Animer un groupe permanent de réduction des temps de

passage • Analyser les plaintes et les recommandations des patients • Développer la polyvalence et la solidarité spontanée des

équipes • Adapter les plannings aux courbes de présence des patients

Témoignages urgents – MeaH - Juin 2007

Ce film présente des retours d’expérience de professionnels des services des urgences ayant participés à un chantier MeaH. Il aborde les problématiques de gestion de flux, de coordination entre professionnels intra et extra service des urgences, etc.

322

Annexe 2 – Fiche de collecte de données Activité

Nombre de passages

Temps de passage total moyen

Temps de passage total médian

Moyens & Equipements Surface du service en m² Surface dédiée Secteurs de soins en m² Ancienneté des locaux

Nombre total de box Box traumatologiques ou chirurgicaux

Box non traumatologiques ou médicaux

Box pour patients valides

Box pour patients couchés

Box pédiatriques

Box de déchoquage

Box gynécologiques

Box psychiatriques

Chambre d'isolement

Box cardiologique

Salle de sutures et parage

Salle de plâtres

Nombre de lits UHCD Existence d'une unité d'hospitalisation post-porte Radiologie conventionnelle intégrée

Scanner intégré Service d'imagerie générale

Existence d'un accès direct avec Service urgences

Distance à parcourir

SAMU - SMUR intégré

Nombre de sortie moyenne/jour

Durée moyenne sortie

Prise en charge des urgences pédiatriques Existence d'une maison médicale à proximité Existence de consultations méd.générales non program mées

323

Ressources Humaines

Effectifs total ETP rémunéré Chef de service

Interne

Autres médecins

Effectifs en longue durée et maternité

Activité SMUR (cf. ligne 33 et 34)

Effectifs médical ETP rémunéré

Effectifs médical senior ETP rémunéré

Effectifs médical junior ETP rémunéré

Effectifs encadrement Effectifs paramédical ETP rémunéré

Effectifs IDE ETP rémunéré

Effectifs AS ETP rémunéré

Effectifs autres ETP rémunéré Effectifs à l'accueil, au tri et à l'administratif

Effectifs tri ETP

Effectifs accueil administratif Organisation générale

Existence d'une IAO Accueil administratif séparé Sectorisation des prises en charge (préciser) Sectorisation des médecins (préciser) Sectorisation du personnel soignant (préciser) Règle de rotation des boxes

Brancardage Assuré par des brancardiers dédiés

Assuré par les brancardiers de l'hôpital

Assuré en interne par les agents des urgences (préciser)

Transport des prélèvements Transfert automatique (pneumatique)

Transport véhiculé

Autres (préciser)

Recherche de lits

Personnel dédié (préciser)

Moyens de l'actualisation du nombre de lits disponibles (préciser)

Fréquence de l'actualisation du nombre de lits disponible

Procédure écrite de réservation des lits

324

Système d'information

Connaissance des résultats biologiques Serveur de résultats biologiques (nombre)

Imprimante déportée (nombre)

Résultats papier ou téléphonique

Transfert d'images radiologiques numérisées Informatisation du dossier médical

Dossier patient SAU

Dossier patient SAU et hôpital

Logiciel de suivi des passages patients

Oui - Nom du logiciel

Nombre de PC

Nombre de boxes équipés

Postes téléphoniques Mobiles (Nombre)

Fixes

Accès archives dossier patient

Manuelle

Electronique

Mesures et tableaux de bord sur temps de passages

Affichés discutés

325

Annexe 3 – Nombre de passages annuels des services des urgences ayant participé au chantier Le nombre de passages annuels arrondi au millier prés est donné ci-dessous. Les données sont celles de l’année 2005.

Etablissement Nombre de passages annuels (2005) Centre hospitalier Bretagne sud 41 000 Centre hospitalier de Beauvais 35 000 Centre hospitalier de Bigorre 36 000 Centre hospitalier de Cahors 16 000 Centre hospitalier de Carcassonne 24 000 Centre hospitalier de Carpentras 18 000 Centre hospitalier de Châteauroux 33 000 Centre hospitalier de Dax 24 000 Centre hospitalier de Dieppe 28 000 Centre hospitalier de Dreux 35 000 Centre hospitalier de la région de Saint Omer 23 000 Centre hospitalier de Lons-Le-Saunier 19 000 Centre hospitalier de Martigues 31 000 Centre hospitalier de Melun 32 000 Centre hospitalier de Roanne 29 000 Centre hospitalier de Saint Denis 36 000 Centre hospitalier de Saintes 17 000 hors pédiatrie Centre hospitalier de Salon de Provence 29 000 Centre hospitalier de Vienne 20 000 Centre hospitalier d'Haguenau 34 000 Centre hospitalier du Mans 53 000 CHD de Saint Denis de la Réunion 32 000 CHI André Grégoire - Montreuil 39 000 CHU de Brest 40 000 CHU de Clermont-Ferrand 42 000 CHU de Dijon 40 000 CHU de Grenoble 49 000 CHU de Limoges 38 000 Clinique du Parc 14 000 Hôpital Foch 30 000 Hôpital Lariboisière 70 000 Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours 30 000 Hôpital privé d'Antony 40 000 Hôpitaux Civils de Colmar 47 000 Polyclinique du Parc Rambot 11 000 La répartition des établissements par nombre de passages annuels est donnée ci-dessous.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10 -

15 00

0

15 -

20 00

0

20 -2

5 00

0

25 -

30 00

0

30 -

35 00

0

35 -

40 00

0

40 -

45 00

0

45 -

50 00

0

plus d

e 50

000

Nombre de passages annuels (2005)

Nom

bre

d'ét

ablis

sem

ents

326

Glossaire AA Accueil Administratif AES Accident par Exposition au Sang AS Aide Soignant ATB Antibiotique ATCD Antécédent BDE Bureau Des Entrées BNP Facteur Natriurétique Auriculaire BU Bandelette Urinaire CAT Conduite A Tenir CB Carte Bancaire CCMU Classification Commune des Malades Urgents CIMU Classification Internationale des Malades Urgents CME Commission Médicale d'Etablissement CMI Certificat Médical Initial CR Compte rendu ECG ElectroCardioGramme EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles

FC Fréquence cardiaque FR Fréquence respiratoire GDS Gaz du sang GHS Groupe Homogène de Séjour HDT / HO Hospitalisation à la Demande d’un Tiers / Hospitalisation d’Office IAO Infirmière d'Accueil et d'Orientation IDE Infirmier Diplômé d’Etat INR International Normalized Ratio IPM Ivresse Publique Manifeste IOA Infirmière Organisatrice de l’Accueil MAO Médecin d’Accueil et d’Orientation OPN Os Propre du Nez PA Pression artérielle PC Poste Central PEC Prise En Charge PH Praticien Hospitalier PPM Pôle Pluridisciplinaire de Médecine RAD Retour A Domicile

RV Rendez-vous Rx Radiographie SAU Service d’Accueil des Urgences SMUR Service Mobile d'Urgence et de Eéanimation SPO2 Saturation Partielle en Oxygène SU Service d’Urgence TA Tension artérielle TDM Tomo Densito Métrie – scanner UAU Unité d’Accueil d’Urgence UF Unité Fonctionnelle UMPU Unité de Médecin Post Urgence VAT Vaccination Anti Tétanique VP Véhicule Personnel ZAC Zone d’Attente Couché ZES Zone d’Examens et de Soins ZSCD Zone de Soins de Courte Durée 4D Application informatique bureautique

Ce recueil de bonnes pratiques organisationnelles aux urgences est le résultat d’un travail conduit, de l’été 2006 à début 2008, par la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH) auprès de quarante établissements. Il s’inscrit dans la continuité des travaux menés depuis 2003 sur ce thème. Destiné aux professionnels des services d’accueil des urgences, médecins, soignants et encadrement, ainsi qu’aux membres des services connexes (imagerie, laboratoire), cet ouvrage présente des pratiques mises au point par des services d’accueil des urgences pour réduire les temps d’attente et de passage aux urgences mais aussi améliorer la prise en charge de leurs patients. Opérationnel, il a pour ambition d’apporter des réponses concrètes aux questions que peuvent se poser les professionnels : • Comment mettre en place un circuit court ? • Comment améliorer la pertinence du tri à l’accueil ? • Quelles sont les responsabilités d’un binôme IOA – MAO ? • Comment améliorer la collaboration avec le SMUR ? • Comment développer les relations avec le plateau technique ? • Comment piloter l’activité du service et suivre sa performance ? Fruit des travaux des professionnels de services d’accueil des urgences et de consultants (cabinets ADOPALE, AGAMUS Consult, AGEAL Conseil, BPI, FORALDA, et SANESCO), ce fascicule de bonnes pratiques ne prétend pas répondre à l’ensemble des problématiques liées à la permanence des soins. Il se contente de décrire comment certains professionnels ont apporté des réponses concrètes aux situations auxquelles ils ont été confrontés. La coordination et l’animation des travaux ont été assurées par Dominique Talandier et le Docteur Maxime Cauterman, chargés de projet à la MeaH et pilotes de ce thème auprès de près d’une centaine d’établissements ainsi que par David Le Spégagne, responsable du pôle déploiement de la MeaH.

50 rue du faubourg Saint Antoine 75012 Paris Tél. 01 53 33 32 60 Fax : 01 53 33 32 69 www.meah.sante.gouv.fr

Réduire les temps d’attente et de passage aux...

Documents

Transcript of Réduire les temps d’attente et de passage aux...