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  • Rducation aprs accident vasculairecrbral

    A.-P. Yelnik, I.-V. Bonan, O. Simon, M.-C. Gellez-Leman

    La rducation aprs accident vasculaire crbral (AVC) est efficace. Elle a pour objectif la stimulation desprocessus de plasticit crbrale, la prvention des complications secondaires et la meilleure autonomiepossible restitue au patient. Elle implique un travail dquipe spcialise, au mieux dans une structure demdecine physique et de radaptation. Ds les premiers jours aprs lAVC, il sagit de prvenir la survenuede complications, notamment les douleurs dpaule et les rtractions musculotendineuses. La rducationactive dbute progressivement selon ltat du patient et sappuie sur quelques principes essentiels : laforte interaction sensibilit-motricit et cognition-motricit ; limportance de tenir compte de lindividupar rapport lui-mme et par rapport son environnement ; des exercices centrs sur la tche amliorer, le choix de tches ayant un but signifiant pour le patient, la rptition de lexercice jusqulapprentissage, lintensit croissante des stimulations. Ainsi, selon les besoins, la rducation permetdamliorer la prhension, lquilibre, la marche, la communication ou encore les troubles visuospatiaux.Les premiers mois aprs lAVC sont essentiels, mais la rducation peut tre ncessaire au-del de un anaprs lAVC et une reprise tardive de celle-ci peut tre trs utile. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Accident vasculaire crbral ; Hmiplgie ; Rducation ; Plasticit

    Plan

    Introduction 1

    volution des concepts 2

    Moyens de la rducation 2Professionnels 2Structures et quipements 2Intervenir prcocement, dpister, prvenir et traiterles complications 3Rcupration, plasticit crbrale et rducation 5

    Motricit 5Hmiplgie en elle-mme et son valuation 5Spasticit 7Principes de rducation sensorimotriceGlobalit de la rducation. Interaction sensorielle et motrice 8Prhension 8quilibre 9Marche 9

    Aphasie 11

    Syndrome de ngligence 12Approches rducatives 12

    Mesurer et valuer les effets de la rducation 13

    IntroductionLa rducation du patient aprs accident vasculaire crbral

    (AVC) est une composante essentielle du traitement. Toutpatient victime dun AVC constitu doit pouvoir en bnficier, des degrs diffrents selon son tat. Lobjectif est de laider recouvrer le mieux possible les fonctions altres par la lsioncrbrale et un niveau dautonomie le plus proche possible du

    niveau antrieur lAVC. Selon lge du sujet, il sagit deradaptation la vie familiale, sociale et/ou professionnelle. Cetarticle ne dtaille pas la radaptation, mais elle est troitementintrique aux diffrentes tapes de la rducation, impliquanttous les acteurs professionnels.

    Il est important de rappeler les risques naturels auxquels estconfront un patient qui, prsentant des dficits svres,naurait pas bnfici de rducation (cf. infra). Quil suffise dedire ici que le risque majeur est celui de la dpendance. Cepatient ne retrouve pas la marche, confin au fauteuil voire aulit, confront aux risques de limmobilisation et du dsespoir.Son membre suprieur le gne, certes par labsence de rcup-ration motrice, mais aussi par les positions vicieuses et doulou-reuses. Aphasique, il est emmur dans quelques strotypes,interdisant la communication, que dailleurs son entourage nerecherche pas, le croyant devenu dbile. Cette triste ralit estdevenue heureusement plus rare grce aux progrs des soins etde la rducation, dont le bnfice en termes de qualit de vie,dautonomie sociale et mme professionnelle est dmontr [1].

    Lapproche globale de lhomme soign est lapproche fonda-mentale sans laquelle la description spare telle que proposeensuite, de chaque dsordre fonctionnel naurait pas de sens. Eneffet, la rducation du patient aprs AVC est compose demultiples facettes dont la mise en uvre au service dunindividu doit tre personnalise, cest--dire adapte nonseulement aux dsordres cognitifs et locomoteurs quil fautsavoir parfaitement analyser, mais aussi adapte la personna-lit antrieure de celui-ci, ses aptitudes physiques et intellec-tuelles, sans la connaissance desquelles la comprhension desdsordres postlsionnels ne serait complte.

    Il est possible de schmatiser trois objectifs la rducation.Le premier objectif est de stimuler les processus de plasticitcrbrale, conduire le patient dvelopper de nouveaux circuitsneuronaux pour maintenir ou restaurer une fonction altre

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    1Neurologie 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 21/06/2010 par BIBLIOTHEQUE DE L UNIVERSITE (6574)

  • sans recourir aux processus fonctionnels de compensation.Laction dans les premiers mois post-AVC est dterminante.

    Le deuxime objectif est de prvenir la survenue de compli-cations qui aggraveraient ltat du patient et pourraient avoirdes consquences redoutables sur le pronostic fonctionnel etparfois vital. Cet objectif demeure majeur, principalementpendant les priodes aigu et subaigu, mais parfois pendanttoute la vie du patient.

    Le troisime objectif est de conduire le patient son autono-mie optimale, quelle que soit la svrit des squelles. Cettesquence devrait en thorie sarticuler et succder la premire,car les moyens employs, cest--dire le dveloppement decompensations, peut tre en contradiction avec ceux ncessaires la stimulation de la plasticit crbrale. Cette phase reste leplus souvent incontournable, et la limite entre le premier et letroisime objectif est parfois encore thorique.

    volution des conceptsLa rducation du patient hmiplgique a fait dimportants

    progrs au cours des 20 25 dernires annes. Lavnement delimagerie moderne a permis dobjectiver les modificationscrbrales aprs AVC, de mieux comprendre les mcanismes dercupration en objectivant notamment la plasticit [2]. Parall-lement, les exigences scientifiques ont t progressivementappliques la dmonstration de lefficacit des diffrentestechniques de rducation. Ainsi, certains dogmes ont trajusts ou abandonns. Limage du patient hmiplgique sestmodifie, au cur mme des professions de la rducation,celui-ci passant du statut dinfirme protger celui depersonne stimuler et guider car porteuse de progrs poten-tiels. Sans dtailler lhistorique, on peut dire que pendant laplus grande partie du XXe sicle labord du patient hmiplgiquene se faisait que par la ncessit de prvenir les complicationssecondaires, ce qui ntait dj pas si mal, et de sadapter auxdficiences incurables , sans doute en raison de lide alorsrpandue que le systme nerveux central ne pouvait se rpareraprs une lsion. Pourtant, la fin du XIXe sicle, la rducation la clinique de la Salptrire du Pr Charcot et de ses successeursavait dj dvelopp les principes modernes de la rducationqui y taient empiriquement pratiqus [3].

    Nous sommes enfin passs une re de laction, o larducation a comme objet, certes ambitieux, la rcuprationcrbrale de la fonction perdue, non par compensation maisbien par rcupration des mcanismes neurologiques en eux-mmes. Les principes de la rducation daujourdhui peuventtre ainsi rsums : rducation de la fonction perdue par lafonction elle-mme, au besoin par la contrainte , cest--direen empchant le dveloppement trop prcoce de compensationsfonctionnelles ; appliquer les rgles de lapprentissage : diversi-fication, rptition et finalit des tches, des modes dinterven-tion, et des outils ; sappuyer sur les troites relations entre lessystmes sensoriels, cognitifs et moteurs. Ces principes sappli-quent tous les aspects, quils soient moteurs ou cognitifs, des

    dficiences aprs AVC. La plupart de ces techniques sontexposes dans les paragraphes suivants. Certaines ides qui nepeuvent pas ltre mritent sans doute quelque intrt, commelimagerie motrice.

    Moyens de la rducation

    ProfessionnelsLe processus de rducation et de radaptation devrait tre

    conduit par des quipes spcialises en mdecine physique et deradaptation (MPR), dont le rle, particulirement pour les AVCsvres, est dterminant [1].

    Le mdecin spcialiste MPR guide le processus de rducationet de radaptation. Il assure le dpistage et le traitement descomplications, la dfinition avec lquipe des objectifs atteindre, la prescription et lintervention des diffrentsthrapeutes concerns. Au-del de la phase active de rduca-tion, il suit le patient en consultations rgulires pour adapterle traitement et la rducation son tat et aux nouvellestechnologies. Les infirmiers et aides soignants ont une placeimportante dans le guidage et lapprentissage des nouvellesfonctions, laide et la rducation des troubles de la dglutitionou des troubles vsicosphinctriens, ou encore parfois les soinsde trachotomie, de gastrostomie. Le kinsithrapeute agit parrducation passive ou active sur lensemble de la motricit, delveil de celle-ci son guidage et au contrle des mouvementsanormaux. Il a un rle essentiel dans la prvention des compli-cations de la spasticit et lacquisition de lautonomie. Lergo-thrapeute contribue la rducation de la prhension par desactivits manuelles, mais aussi la rducation des troublesneuropsychologiques ; il travaille lautonomisation et laradaptation domicile, voire professionnelle. Lorthophonisterduque les troubles du langage et plus largement de lacommunication, les troubles de la mmoire, les troublesvisuospatiaux, ainsi parfois que les troubles de la dglutition. Lepsychologue a un rle, insuffisamment dvelopp, de soutiendu patient et de sa famille, voire des quipes. Spcialis enneuropsychologie, il contribue guider et effectuer la rdu-cation des troubles des fonctions suprieures. Le psychomotri-cien peut utilement intervenir dans les soins aux patientslourdement handicaps. Lappareilleur (orthoprothsiste),souvent extrieur aux quipes, peut intervenir ponctuellement.Lassistant social a un rle essentiel chaque fois que le risque desquelles existe : conseils et dmarches pour les aides socialesfinancires et humaines, orientation professionnelle...

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