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Audit 2009/2010 des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

au sein des établissements membres du RRC ONCOLOR Rapport - Aout 2011

Rapport global anonymisé Au total 19 pages

Destinataires

Coordinateurs des RCP

Directeurs des établissements et Présidents de CME

Interlocuteurs médicaux privilégiés des sites (SHS, SSP)

Membres du Conseil d'administration d'ONCOLOR

Directeur général de l'ARS

Publication du document sur la partie privée du site www.oncolor.org

SOMMAIRE

I. Contexte et objectifs de l’audit.................................................................................................... 2 II. Démarche et déroulement de l’audit.......................................................................................... 2 III. RCP auditées, leurs établissements de rattachement et autorisations................................ 3 IV. Résultats et commentaires.......................................................................................................... 3

IV.1. Organisation administrative............................................................................................... 5 IV.1.1. Coordinateur......................................................................................................................... 5 IV.1.2. Secrétaire.............................................................................................................................. 5

IV.2. Rythme de réunions ........................................................................................................... 5 IV.3. Pluridisciplinarité ................................................................................................................. 6 IV.4. Modalités d’enregistrement ............................................................................................... 8 IV.5. Demande, envoi et archivage des avis ........................................................................... 9

IV.5.1. Utilisation d’un outil informatique ...................................................................................... 9 IV.5.2. Existence de formulaire de demande et d’envoi d’avis.................................................. 9 IV.5.3. Modalités d’archivage ......................................................................................................... 9

IV.6. Déroulement de la réunion ................................................................................................ 9 IV.7. Bilan d’activité ................................................................................................................... 10 IV.8. Equipements disponibles en salle de réunion.............................................................. 10

V. Bilan des points forts/points faibles et pistes d’amélioration................................................ 11 V.1. Points forts ......................................................................................................................... 11 V.2. Points à améliorer et pistes d’amélioration................................................................... 11

VI. Conclusion ................................................................................................................................... 13 VII. Annexes ....................................................................................................................................... 13

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I. Contexte et objectifs de l’audit

Le réseau ONCOLOR s’est fixé comme objectif prioritaire d’organiser et d’améliorer le fonctionnement des RCP en Lorraine. Organisées depuis 2001 dans les sites hautement spécialisés (SHS), les RCP ont fait l’objet d’évaluations régulières : enquête sur l’état des lieux des équipements en 2003, questionnaire sur l’organisation et le fonctionnement en 2006. Le Conseil d’administration (CA) d’ONCOLOR a validé en novembre 2007 la poursuite de la démarche qualité des RCP sous la forme d’une visite sur site de chaque RCP. La validation de la nouvelle procédure d’organisation et de fonctionnement d’une RCP du réseau ONCOLOR (Cf. annexe 1) par le CA en juin 2008 a permis de démarrer cette visite. Elle s’est focalisée sur deux points :

- Identification des difficultés, des améliorations nécessaires et des attentes relatives à l’application de la procédure actualisée,

- Recensement et reconnaissance des RCP créées par les professionnels dans les SSP (sites spécialisés). Cette reconnaissance interviendra dans la mesure où l’audit confirmera la conformité de ces RCP aux critères qualité.

Les termes SHS et SSP sont utilisés dans ce rapport pour faciliter l’identification des établissements. Néanmoins, depuis le décret n° 2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, les établissements sont actuellement reconnus par l’ARS (Agence Régionale de Santé) en tant que « établissements autorisés » en cancérologie.

II. Démarche et déroulement de l’audit

L’audit a été réalisé sur la base du volontariat. Un courrier d’informations a été envoyé à tous les coordinateurs de RCP, aux directeurs d’établissement, aux présidents de CME et aux IMP (Interlocuteurs Médicaux Privilégiés). L’équipe permanente du réseau a contacté par téléphone les coordinateurs pour demander leur accord et fixer les dates de visite. Les visiteurs ont été constitués par deux médecins du réseau ONCOLOR (Auguste RAKOTONDRANAIVO et/ou Gilles HERENGT et/ou Isabelle KLEIN). Le jour de l’audit d’une RCP, les visiteurs se sont entretenus environ 1 heure avec le(s) coordinateur(s) avant la réunion pour compléter la grille de « critères qualité » (Cf. annexe 2). Ils ont assisté à la présentation d’au moins 3 dossiers pendant la réunion. La grille d’audit a été élaborée à partir de la procédure régionale (Cf. annexe 1) par l’équipe permanente du réseau et validée par le bureau. La visite a été réalisée de février 2009 jusqu’à mars 2010. Elle a concerné 42 RCP des SHS et 12 RCP dans les SSP soit au total 54 (Cf. paragraphe III). Une RCP d’un SHS a refusé la visite par manque de disponibilité de son coordinateur. Pour les RCP du CHU, la visite a été menée conjointement avec l’équipe de la Fédération de Cancérologie du CHU. Pour quelques RCP, la visite n’a pas pu se dérouler conformément à la démarche prévue et a dû être adaptée en fonction des contraintes des coordinateurs. Les visiteurs ont été bien accueillis par les coordinateurs et les participants des RCP.

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III. RCP auditées, leurs établissements de rattache ment et autorisations

Lieu RCP Etablissements

participants Autorisations en cancérologie des

établissements participants RCP

Digestive

Hématologie

Neuro-oncologie

Pneumologie

Tumeurs endocrines

Urologie

Lymphomes et leucémies de l’enfant

Tumeurs cérébrales de l’enfant

Tumeurs des os et des parties molles de l’enfant

CHU

CHU

CAV

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Digestive, Thoracique, ORL et maxillo-faciale, Urologique Chirurgie des cancers enfants-adolescents Utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non scellées Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale Radiothérapie externe et curiethérapie

Tumeurs viscérales de l’enfant

Tête et cou

Oncogénétique CHU / CAV (en alternance)

CHU

CAV Cf. autorisations ci-dessus

Peau et annexes

CAV CHU Besançon CH Chalon-sur-Saône Clinique Mutualiste Chirurgicale de Saint-Etienne, Centre Léon Bérard Lyon

Cf. autorisations CAV ci-dessus

Techniques interventionnelles, soins de support

Gynécologie CAV

Maternité Régionale

Cf. autorisations CAV ci-dessus

Chirurgie des cancers : Mammaire, Gynécologique Sénologie

CAV

CAV

CTO

Cf. autorisations CAV ci-dessus

Chirurgie des cancers : pathologies non soumises à seuils

Tumeurs malignes des os et des parties molles de l’adulte

Digestive

Pneumologie Polyclinique de Gentilly

Polyclinique de Gentilly

Clinique L. Pasteur – Essey-lès-Nancy

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Thoracique, Gynécologique Radiothérapie externe (Centre d'Oncologie Gentilly) Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Digestive, Urologique

Urologie

Polyclinique Majorelle

Polyclinique de Gentilly

Polyclinique Majorelle

Cf. autorisations Polyclinique Gentilly ci-dessus

Chirurgie des cancers : Mammaire, Gynécologique

Sénologie et gynécologie

Cancérologie générale

Digestive

Hématologie adulte

CHR Hôpital Bon Secours Metz

CHR Hôpital BS

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Digestive, Urologique, ORL et maxillo-faciale Radiothérapie externe et curiethérapie

Urologie

CHR Hôpital Bon Secours Metz / HPM site Sainte-Blandine (en alternance)

CHR Hôpital BS HPM site Sainte-Blandine Hôp-Clinique Claude Bernard CHR Hôpital Bel-Air Clinique Ambroise Paré - Thionville

Cf. autorisations CHR Hôpital BS ci-dessus Chimiothérapie Chirurgie des cancers : ORL et maxillo-faciale Cf. autorisations ci-dessous

Tête et cou

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Lieu RCP Etablissements

participants Autorisations en cancérologie des

établissements participants RCP

CHR Hôpital Maternité Metz

CHR Hôpital BS CHR Hôpital Maternité

Cf. autorisations ci-dessus Chirurgie des cancers : Mammaire, Gynécologique Sénologie et gynécologie

Sénologie et gynécologie

Urologie

Pneumologie

CHR Hôpital Bel Air Thionville

CHR Hôpital Bel Air CHR Hôpital Beauregard Clinique Ambroise Paré - Thionville

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale Radiothérapie externe Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale

Digestive

HPM site Belle Isle

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Thoracique

Pneumologie

HPM Site Sainte-Blandine

Cf. autorisations HPM site Sainte-Blandine ci-dessus Pneumologie

HPM site Belle Isle CHR Hôpital BS HIA Legouest

Cf. autorisations HPM site Belle Isle ci-dessus Cf. autorisation Hôpital BS ci-dessus

Pneumologie

HPM site Belle Isle CHR Hôpital BS Alpha Santé Hayange CH Verdun Hospitalor Forbach

Cf. autorisations CHR Hôpital BS ci-dessus Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive Urologique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale Chimiothérapie

Pneumologie

HPM site St-André Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique Digestive

HPM site St-André HPM site St-André CAV

Cf. autorisations HPM site St-André ci-dessus Cf. autorisations CAV ci-dessus

Urologie

Pneumologie

Polyorgane (Digestive et gynécologie)

Hôpital-Clinique Claude Bernard Metz

Hôp-Clinique Claude Bernard

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Thoracique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale Radiothérapie externe (Centre d’Oncologie- Radiothérapie)

Urologie

Cancérologie générale

CH Epinal

CH Epinal Polyclinique La Ligne Bleue

Chimiothérapie Radiothérapie externe Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Thoracique, Gynécologique, ORL et maxillo-faciale Urologie

CH Briey

CH Briey Hôp-Clinique Claude Bernard

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Digestive Cf. autorisations Hôp-Clinique Claude Bernard ci-dessus

Polyorgane

CH Lunéville

CH Lunéville Clinique Jeanne d’Arc - Lunéville

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Urologique

Chirurgie des cancers : Digestive, Urologique

Polyorgane (digestive, urologie)

Alpha Santé

Mont-Saint-Martin

Alpha Santé

Mont-Saint-Martin Chimiothérapie Pneumologie

CH Alpha Santé Hayange

CH Alpha Santé Hayange

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive

Polyorgane

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Lieu RCP Etablissements

participants Autorisations en cancérologie des

établissements participants RCP

Hôpital Freyming Merlebach

Hôpital Freyming Merlebach CHR Hôpital BS

Chimiothérapie Cf. autorisations CHR Hôpital BS ci-dessus

Hématologie

Digestive

Pneumologie CH Sarreguemines CH Sarreguemines Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique, Gynécologique Urologie

Digestive

Pneumologie Hospitalor Saint-Avold

Hospitalor Saint-Avold

Chimiothérapie Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive, Urologique,

Sénologie

Polyclinique du Parc – Bar-le-Duc

Polyclinique du Parc – Bar-le-Duc CH Bar-le-Duc

Chirurgie des cancers : Mammaire, Digestive

Chimiothérapie

Polyorgane

IV. Résultats et commentaires Les résultats présentés correspondent à l’état des lieux au moment de la visite. Des évolutions sont possibles entre la période de v isite et la restitution du présent rapport.

IV.1. Organisation administrative

IV.1.1. Coordinateur

La moitié des RCP (n = 27) sont animées par 2 coordinateurs. Pour l’autre moitié animée par un coordinateur, 16 RCP/27 soit 59 % ont déclaré avoir un(e) suppléant(e) identifié(e).

IV.1.2. Secrétaire

La majorité des RCP (30 RCP/54 soit 56 %) ont une secrétaire dédiée aux activités des RCP. Le financement des secrétaires est diversifié : MIGAC (Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) ou fonds propres de l’établissement. 9 RCP soit 17 % ont déclaré avoir recours à une secrétaire dont le financement n’est pas dédié aux RCP. Par contre, 15 RCP/54 soit 28 % fonctionnent sans secrétaire. Parmi les secrétaires dédiées aux activités de RCP, 13 secrétaires/30 soit 43 % assistent à la réunion et constituent une véritable aide pour les coordinateurs. Parmi les secrétaires non dédiées aux activités de RCP, seule 1 secrétaire/9 soit 11 % assiste à la réunion. Les secrétaires sont nécessaires à l’optimisation des fonctionnements des RCP. Leurs tâches varient d’une RCP à une autre : préparation de la liste des dossiers à présenter, saisie du contenu des fiches RCP, vérification de la complétude des dossiers, mise en place de la salle de réunion, envoi des avis, bilan d’activités…

IV.2. Rythme de réunions

La majorité des RCP ont un rythme bimensuel ou hebdomadaire conformément à la procédure. 11 RCP soit 20 % des RCP ont un rythme mensuel dont 2 au sein des SSP et le reste au sein des SHS (Cf. tableau 1).

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Les raisons évoquées sont le faible nombre de dossiers à discuter (tumeurs rares, cancers de l’enfant) et les difficultés d’organiser une réunion supplémentaire.

Tableau 1 : répartition des RCP selon le rythme des réunions

Nb %

Bimensuel 22 41 %

Hebdomadaire 21 39 %

Mensuel 11 20 %

Total 54 100 %

Le tableau 2 ci-dessous montre la répartition du nombre moyen de dossiers discutés par réunion selon le rythme. 5 RCP parmi les 11 ayant un rythme mensuel ont déclaré traiter moins de 10 dossiers/réunion. Elles concernent 4 RCP relatives à la cancérologie pédiatrique du CHU Brabois et 1 RCP en hématologie d’un SSP. 5 RCP ayant un rythme hebdomadaire ont déclaré traiter plus de 20 dossiers/réunion. Ces RCP se situent au CAV et au CHU. Elles concernent les cancers fréquents (sein, digestif, poumon) et/ou constituent le recours régional.

Tableau 2 : nombre moyen de dossiers par réunion selon le rythme

Rythme des réunions

Mensuel Bimensuel Hebdomadaire

Nb de RCP 5 4 7 Moins de 10

% 31 % 25 % 44 %

Nb de RCP 3 16 9 De 10 à 20

% 11 % 57 % 32 %

Nb de RCP 3 2 5

Nombre

moyen de

dossiers par

réunion Plus de 20

% 30 % 20 % 50 %

Le rythme de réunion est maintenu pendant les périodes de vacances pour la majorité des RCP (83 %). Huit RCP annulent des réunions pendant les vacances (Cf. tableau 3), il faut s’assurer que cela n’affecte pas les délais de prise en charge des patients.

Tableau 3 : fonctionnement des RCP pendant les périodes de vacances

Rythme de réunions

1 / mois 2 / mois 4 / mois Total

Rythme maintenu 9 17 19 45 (83 %)

Annulation des réunions 2 4 2 8 (15 %)

Adaptation rythme 0 1 0 1 (2 %)

Total 11 22 21 54

IV.3. Pluridisciplinarité

La procédure actualisée des RCP en 2008 du réseau ONCOLOR incite les établissements à respecter un quorum à 5 pour ne pas régresser le niveau de la qualité des soins en Lorraine. Elle stipule que « les RCP sont composées d’un oncologue médical et/ou d’un sp écialiste d’organe compétent en oncologie,

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d’un oncologue radiothérapeute, d’un oncologue chir urgien et/ou d’un chirurgien spécialisé, d’un radiologue et d’un anatomopathologiste accessible p endant la réunion. D’autres professionnels de santé, dont un représentant des soins de support, s ont présents selon le cas discuté. L'utilisation des outils de web- ou visioconférence par les médec ins est possible. » Pour les RCP d’hématologie, la procédure recommande la « présence obligatoire d’un hématologiste, d’un biologiste en charge de la cytologie et d’un a natomopathologiste accessibles » . La spécificité de l’oncogénétique implique un mode de fonctionnement particulier qui n’a pas été précisé dans la procédure. Il est à noter que les critères minima de qualité pour une RCP est de 3 spécialités (INCa/HAS, critères d’agrément pour la pratique de la cancérologie, circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie, mesure 31 du plan cancer). Au dessous de ce seuil, la RCP ne doit pas exister. Le tableau 4 ci-dessous récapitule la répartition des RCP selon le quorum en excluant les 4 RCP d’hématologie (Adultes CHU Brabois, Enfants CHU Brabois, CHR Metz Bon Secours, Hôpital Freyming Merlebach) et celle d’oncogénétique. Le nombre total de ces RCP est de 49 dont 11 dans les SSP et 38 dans les SHS. Le quorum a été précisé selon que les médecins sont présents physiquement aux réunions ou qu’ils sont présents physiquement et un anatomopathologiste accessible à distance. Le quorum avec accès à distance est à prendre avec précaution car il s’agit de données déclaratives.

Tableau 4 : répartition des RCP selon le quorum

SSP (11) SHS (38) ENSEMBLE (49)

Quorum Présence physique

Présence physique + accès à un

anatomopathologiste

Présence physique

Présence physique + accès à un

anatomopathologiste

Présence physique

Présence physique + accès à un

anatomopathologiste

2 2 (18 %) 1 (9 %) 3 (8 %) 2 (5 %) 5 (10 %) 3 (6 %)

3 3 (27 %) 2 (18 %) 12 (32 %) 8 (21 %) 15 (31 %) 10 (20 %)

4 6 (55 %) 3 (27 %) 9 (24 %) 11 (29 %) 15 (31 %) 14 (29 %)

5 0 (0 %) 5 (45 %) 14 (37 %) 17 (45 %) 14 (29 %) 22 (45 %)

Pour les RCP d’hématologie (n = 4) et d’oncogénétique (n = 1), le quorum est conforme à la procédure d’ONCOLOR pour 4 RCP. Si on ajoute ces 5 RCP à celles présentées dans le tableau ci-dessus (49 RCP) : 26 RCP/54 soit 48 % de l’ensemble des RCP répondent au quorum fixé par la procédure d’ONCOLOR si on tient compte de l’accès à distance d’anatomopathologiste. Si on ne tient compte que de la présence physique, 18 RCP/54 soit le tiers des RCP, sont conformes à la procédure. La majorité des RCP est conforme au quorum HAS/INCa (au moins 3 spécialités). 6 RCP ne sont pas conformes ni au quorum d’ONCOLOR ni à celui de l’HAS/INCa. 3 d’entre elles se trouvent au sein des SHS et 3 au sein des SSP. L’insuffisance d’implication des anatomopathologistes et/ou de radiologues constitue le principal problème dans la majorité des RCP (Cf. tableau 5). Leur absence est justifiée selon les coordinateurs par un manque de disponibilité, un manque d’intérêt, une non-sollicitation ou l’absence de rémunération du temps médical. Les autres spécialités manquantes sont les suivantes : radiothérapeutes (10 %), chirurgien cancérologique ou spécialisé (6 %), oncologue médical ou spécialiste d’organe compétent en cancérologie (4 %).

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Tableau 5 : spécialistes manquantes au cours des RCP

Pas de participation régulière

Seulement accessible

Pas présent, pas accessible

Anatomopathologiste 29 (59 %) 17 (35 %) 12 (24 %)

Radiologue 19 (39 %)

Radiothérapeute 5 (10 %)

Chirurgien cancérologue ou spécialisé 3 (6 %)

Oncologue médical ou spécialiste d’organe compétent 2 (4 %)

Il est à souligner la présence pendant les réunions de professionnels non mentionnés dans la procédure d’Oncolor. Il s’agit de pharmacien (10 RCP soit 19 %), d’isotopiste (7 RCP soit 13 %), de chirurgien plasticien (2 RCP soit 4 %), de psychologue d’annonce (3 RCP soit 6 %), d’IDE coordinatrice (4 RCP soit 7 %).

IV.4. Modalités d’enregistrement

Les modalités d’enregistrement des dossiers sont satisfaisantes dans la plupart des RCP : existence d’une liste pré-établie de dossiers à présenter (Cf. tableau 6), enregistrement systématique de tous les cas discutés (Cf. tableau 7).

Tableau 6 : établissement de liste pré-établie de dossiers

Nb de RCP %

Toujours 48 89 %

Parfois 4 7 %

Jamais 2 4 %

Total 54 100 %

Les lacunes identifiées concernent l’enregistrement des dossiers non présentés et/ou non discutés (par manque de temps…). Seules 16 RCP (30 %) ont déclaré enregistrer les cas non présentés et non discutés. Quelques coordinateurs nous ont signalé que des décisions ont été prises sans discussion ni enregistrement en RCP. Un effort est nécessaire pour l’enregistrement des décisions prises sans discussion en RCP.

Tableau 7 : établissement de liste pré-établie de dossiers

Enregistrement systématique des dossiers

Nb de RCP %

Cas discutés 54 100 %

Cas non présentés et non discutés 16 30 %

Cas présentés et non discutés 3 6 %

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IV.5. Demande, envoi et archivage des avis

IV.5.1. Utilisation d’un outil informatique

Le tableau suivant récapitule l’utilisation d’un outil informatique pour l’optimisation du fonctionnement des RCP. Plus de la moitié des RCP utilisent e-RCP. Un tiers des RCP ne sont pas informatisées.

Tableau 8 : utilisation d’outil informatique

Nb %

e-RCP (ex-SAOCCP) 29 54 %

Logiciel Claude Bernard 5 9 %

Autre système informatique 2 4 %

Non 18 33 %

Total 54 100 %

IV.5.2. Existence de formulaire de demande et d’env oi d’avis

Dans presque la totalité des RCP (96 %), il existe des formulaires de demande et d’envoi d’avis. Néanmoins, ces formulaires sont hétérogènes. L’harmonisation du contenu de ces formulaires permettra à terme de recueillir les mêmes informations au niveau régional. Les avis sont envoyés ou donnés aux demandeurs pendant la réunion dans la majorité des RCP (70 %). Le tableau 9 montre que l’informatisation des RCP permet d’envoyer rapidement les avis aux demandeurs.

Tableau 9 : envoi d’avis et informatisation des RCP

RCP informatisée RCP non informatisée Total

Avis envoyé ou donné en cours de réunion 32 (89 %) 6 (33 %) 38 (70 %)

Avis envoyé après la réunion 4 (11 %) 12 (67 %) 16 (30 %)

Total 36 (100 %) 18 (100 %) 54 (100 %)

Pour certaines RCP, les avis sont envoyés aux médecins traitants (15 RCP soit 28 %), aux services de pharmacie (5 RCP soit 9 %) et aux radiothérapeutes (3 RCP soit 6 %).

IV.5.3. Modalités d’archivage

La totalité des RCP ont déclaré archiver les avis de RCP dans le dossier patient. Pour les RCP utilisant e-RCP ou le logiciel RCP appartenant à la Clinique Claude Bernard, il existe un archivage automatique dans le système. Il existe un archivage chez 24 secrétaires dédiées aux activités de RCP/30 soit 80 % et chez 4 secrétaires non dédiées aux activités de RCP/9 soit 44 %.

IV.6. Déroulement de la réunion

Il existe une liste d’émargement papier dans environ la moitié des RCP (26 RCP soit 48 %). Dans le cadre des RCP informatisées, cette liste d’émargement est remplacée par la liste de présence intégrée dans le système. Les participants pour chaque cas discuté ne sont pas notés dans 5 RCP.

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Des améliorations sont donc nécessaires pour que toutes les RCP assurent la traçabilité des participants pour chaque dossier discuté à toutes les RCP. L’ensemble des RCP ont déclaré utiliser des recommandations de bonnes pratiques lors de la discussion et de la préparation de l’avis. 87 % des RCP affirment utiliser les référentiels Oncolor (Cf. tableau 10).

Tableau 10 : utilisation des recommandations de bonnes pratiques

Nb %

Référentiel Oncolor 47 87 %

Sociétés savantes 28 52 %

SOR 26 48 %

Autres* 20 37 %

Total 54 100 %

*Autres recommandations utilisées : Adjuvant online, avis d'experts, publications, IGR, INCa, nomogramme papier ou informatique, protocoles internationaux, protocole FRALLE 2000 – A, référentiels ONCORA, référentiels Paul Strauss, réseau RENATEN 22 RCP soit 41 % reçoivent une demande de deuxième avis provenant d’autres RCP. La majorité des RCP (74 %) ont besoin de 2ème avis pour des cas complexes, tumeurs rares et techniques spécialisées. Seules 2 RCP parmi elles ont déclaré avoir un problème d’accessibilité aux besoins de 2ème avis.

IV.7. Bilan d’activité

La totalité des RCP effectuent un bilan d’activité annuel qui comporte le nombre de réunions réalisées, le nombre de cas enregistrés, le nombre de cas discutés, et transmettent les données au réseau. Selon les RCP, d’autres données sont exploitées :

- File active (2 RCP) - Bilan d’activité par médecin : nombre de demandes d’avis, nombre de participations à des

réunions (5 RCP) - Répartition de dossiers discutés par spécialité, par organe pour les pathologies digestives

(1 RCP).

IV.8. Equipements disponibles en salle de réunion

Les équipements disponibles dans les salles de réunion sont globalement satisfaisants : la totalité des RCP disposent d’ordinateur, 51 RCP (94 %) d’accès Internet, 43 RCP (80 %) de vidéoprojecteur et 48 RCP (89 %) de négatoscope. Les outils de visioconférence sont en cours de déploiement et existent dans 25 RCP (46 %). 52 RCP/54 (96 %) disposent de salles de réunion dédiées au moment de l’audit. Une RCP n’a pas de salle dédiée car le lieu est fixé à la fin de chaque réunion. Pour l’autre RCP, la demande de salle auprès de la direction est en cours lors du passage des visiteurs.

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V. Bilan des points forts/points faibles et pistes d’amélioration

V.1. Points forts

• Secrétaire dédiée aux activités de RCP : 30 RCP/54 soit 56 %

• Organisation et fonctionnement : ils sont relativement hétérogènes mais conformes à plusieurs critères de la procédure

- Existence de formulaire de demande et d’envoi d’avis - Avis envoyé rapidement aux demandeurs - Avis envoyé au médecin traitant : 15 RCP/54 soit 28 % - Discussion de tous les dossiers : 47 RCP/54 soit 87 % - Utilisation des recommandations de bonnes pratiques - Archivage des avis et transmission du bilan d’activité.

• Présence d’autres spécialités ou d’autres professionnels de santé :

- Isotopiste : 7 RCP/54 soit 13 % - Chirurgien plasticien : 2 RCP/54 soit 4 % - IDE coordinatrice : 4 RCP/54 soit 7 % - IDE et psychologue d’annonce : 3 RCP/54 soit 6 % - Pharmacien : 10 RCP/54 soit 19 %.

• Outil d’aide à l’organisation des RCP

- e-RCP (ex-SAOCCP) : 29 RCP/54 soit 54 % - Logiciel de l’Hôp-Clinique Claude Bernard : 5 RCP/54 soit 9 % - Alpha au CAV : 4 RCP/54 soit 8 % - Formulaire Informatique du CH de Lunéville (intranet) - Logiciel Agenda commun RCP de la Clinique Saint-André.

• Salle dédiée : 52 RCP/54 soit 96 %

• Equipements appropriés : ordinateur (100 %), accès Internet (94 %), vidéoprojecteur (80 %) et

négatoscope (89 %)

V.2. Points à améliorer et pistes d’amélioration

Les points à améliorer concernent notamment le quorum, le rythme et la traçabilité des présences. Il est important de signaler que les RCP doivent centrer leurs activités en fonction des autorisations obtenues par leur(s) établissement(s) de rattachement notamment dans le cadre des RCP dénommées « cancérologie générale », « généraliste » ou « polyorgane ».

Le bureau d’ONCOLOR a analysé les résultats de l’audit et propose des pistes d’amélioration. En complément de ce rapport global, chaque RCP rece vra son propre résultat .

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Points à améliorer Pistes d’amélioration

Quorum

Atteinte du quorum (procédure ONCOLOR) : le quorum à 5 doit être maintenu chaque fois que possible pour garantir une meilleure qualité des soins.

Mobiliser les spécialistes nécessaires au bon fonctionnement de la RCP.

Favoriser si besoin les collaborations inter-établissements.

A défaut, privilégier la participation à une autre RCP répondant aux critères régionaux.

Utiliser des outils collaboratifs de type Webconférence pour faciliter la participation des professionnels.

Faire remonter les difficultés rencontrées liées à l’atteinte du quorum.

Rythme

Au minimum 2 fois / mois.

S’assurer que le rythme n’affecte pas la qualité et les délais de prise en charge. Renforcer si besoin le rythme.

Traçabilité

- des participants pour chaque réunion - des participants (noms et spécialités) pour

chaque cas discuté - enregistrement de tous les cas, discutés ou

non

Organiser la traçabilité par tout outil informatique ou papier. Privilégier l’utilisation d’e-RCP. Utiliser les moyens dédiés au fonctionnement de la concertation pluridisciplinaire (MIG « action de qualité transversale des pratiques des soins en cancérologie »).

Autre

Adéquation entre l’activité de la RCP et son intitulé.

Recentrer l’activité de la RCP et la renommer au vu des autorisations obtenues par le ou les établissements impliqués.

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VI. Conclusion Depuis sa création, les professionnels du réseau ONCOLOR se fixent des objectifs ambitieux en matière de qualité et de sécurité des soins. Ceux liés aux RCP vont au-delà des critères de qualité retenus par la Haute Autorité de Santé (HAS) et/ou l’Institut National du Cancer (INCa).

Les critères nationaux notamment les critères d’agrément INCa dans le cadre des autorisations des établissements de santé pour le traitement du cancer précisent le minimum requis de qualité de fonctionnement des RCP. Les critères régionaux correspondent à un niveau d’ « excellence » que la Lorraine a bien voulu se donner et auquel l’ensemble des RCP doit tendre, si ce n’est l’atteindre.

L’évaluation des RCP a été menée dans ce sens. Les résultats de l’audit des RCP sont globalement encourageants et bien sûr perfectibles.

Il ressort de l’analyse que 48 % des RCP en Lorraine atteignent le quorum fixé par la procédure d’ONCOLOR. La participation régulière des radiologues et/ou l’accès aux anatomopathologistes constituent un problème majeur pour de nombreuses RCP. Il s’avère que les outils collaboratifs de type Webconférence sont sous-utilisés dans cette indication et qu’ils faciliteraient la participation des professionnels en optimisant leur temps.

Parallèlement à ce rapport global, des fiches de synthèse par RCP ont été établies et vont permettre d’organiser le suivi qualitatif des RCP. Les RCP sont invitées à analyser leurs points forts et leurs points faibles et à informer le réseau ONCOLOR, d’ici janvier 2012, des actions mises en place (ou qu’elles envisagent de mettre en place) pour répondre, le cas échéant, aux axes d’amélioration figurant sur leur fiche, ou à défaut des évolutions attendues, à en expliquer les freins.

Au vu des résultats de l’audit, l’agenda des RCP en Lorraine sera actualisé et publié sur le site www.oncolor.org.

Le suivi déclaratif conduira début 2012 à une nouvelle mise à jour du référencement des RCP de la région et à faire évoluer si besoin la procédure régionale d’organisation et de fonctionnement des RCP.

VII. Annexes

Annexe 1 Procédure d’organisation et de fonctionnement d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du réseau ONCOLOR validée par les instances d’ONCOLOR en juin 2008.

Annexe 2 Grille de l’audit des RCP au sein des établissements de santé membres du réseau

ONCOLOR.

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Annexe 1

Procédure d’organisation et de fonctionnement d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

(RCP) du réseau ONCOLOR

(version arrêtée le 12 mars 2008 validée par le CA d’ONCOLOR le 20 juin 2008)

Objectifs

� S’assurer de l’enregistrement de tous les dossiers de patients atteints de cancer. Pour les patients relevant d'une prise en charge conforme à un référentiel, le médecin du patient s'assure de l'enregistrement du dossier, idéalement dans le système SAOCCP ou, à défaut, dans le formulaire RCP téléchargeable sur le site Internet d'ONCOLOR. Dans ce cas, les autres médecins de la RCP ne sont pas responsables du choix fait par le médecin du patient.

� Fournir à tout médecin un avis concernant le cas d’un patient non prévu par les référentiels existants ou pour lequel la proposition faite par le référentiel n’est pas applicable ou pour lequel un avis pluridisciplinaire spécifique est indispensable.

Principes

1. Les RCP se conforment aux règles du secret médical partagé. Elles sont organisées au minimum deux fois par mois et disposent des moyens permettant l’application de la présente procédure.

2. La proposition fournie par la RCP est fondée sur les données acquises de la science et l’expertise de leurs membres prenant en compte les informations fournies et validées par le médecin demandeur. Les RCP concernent des localisations anatomiques précises et sont différentes des réunions organisationnelles entre spécialistes (staff).

3. La demande est formulée par un médecin qui a en charge le malade, après consultation des référentiels et/ou recommandations et/ou conférence de consensus (ONCOLOR, SOR, HAS...). Ce médecin aura préalablement informé le patient et recueilli son accord pour le passage de son dossier en RCP (trace dans le dossier). Il se charge également d’en informer le médecin traitant. Le demandeur, présent ou non, est responsable de la qualité du dossier présenté à la RCP et de l’application ou non de la proposition.

4. Les RCP sont composées d’un oncologue médical et/ou d’un spécialiste d’organe compétent en oncologie, d’un oncologue radiothérapeute, d’un oncologue chirurgien et/ou d’un chirurgien spécialisé, d’un radiologue et d’un anatomopathologiste accessible pendant la réunion. D’autres professionnels de santé, dont un représentant des soins de support, sont présents selon le cas discuté. L'utilisation des outils de web- ou visioconférence par les médecins est possible.

CAS PARTICULIERS : � hématologie : présence obligatoire d’un hématologiste, d’un biologiste en charge de la cytologie et

d’un anatomopathologiste accessibles. � enfants de moins de 15 ans : les décisions relèvent des centres spécialisés de cancérologie

pédiatriques � adolescents entre 15 et 18 ans : praticien membre d’un centre spécialisé en cancérologie

pédiatrique compétent en oncologie ou en hématologie (selon le type de tumeur) présent ou joignable

� tumeurs germinales : présence obligatoire d’un médecin qualifié en oncologie médicale.

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5. La proposition de prise en charge faite par une RCP en réponse à la demande est adressée sous 48 heures (jours ouvrables) au médecin demandeur. Elle doit figurer dans le dossier du patient.

6. Pour les tumeurs rares, il peut n’y avoir qu’une seule RCP pour la région. Tous les cas de ces tumeurs rares sont soumis à une RCP spécifique à chacune des étapes diagnostiques et thérapeutiques.

7. Si le médecin demandeur ne suit pas la proposition qui est faite par la RCP, il est nécessaire qu’il en indique la justification dans le dossier du patient.

8. Les RCP sont ouvertes à tous les médecins prenant en charge un malade cancéreux ou susceptible de l’être. Il est recommandé que les médecins demandeurs s’adressent préférentiellement aux RCP des établissements avec lesquels ils ont l’habitude de collaborer pour chaque discipline, sans préjuger des lieux de traitements.

9. Chaque RCP s’engage à transmettre annuellement à ONCOLOR les données concernant son fonctionnement et son activité selon un modèle standardisé.

10. Les demandeurs s’engagent à ne pas soumettre simultanément une même demande à plusieurs RCP de la même spécialité, ce qui n’exclut pas une sollicitation pour un 2ème avis.

Organisation pratique

AAAA.... La liste des RCP figure sur la partie privée du site Internet d’ONCOLOR.

BBBB.... Un ou plusieurs médecins coordonnateurs identifiés assurent l’organisation de chacune des RCP. Les coordonnées téléphoniques, numéro de fax et adresse e-mail de la RCP sont indiqués pour l’enregistrement des demandes.

CCCC.... Ces données sont mises à jour régulièrement sous la responsabilité de chaque médecin coordonnateur qui informe ONCOLOR des modifications.

DDDD.... La demande d’avis peut se faire par formulaire téléchargeable sur le site Internet d’ONCOLOR ou de préférence par le système informatique sécurisé, SAOCCP (https://www.saoccp.org/Saoccp/).

La demande est envoyée par le praticien demandeur, de préférence par voie électronique. Le praticien demandeur ou un de ses collègues connaissant le patient, apporte les documents indispensables à la décision (documents et comptes rendus d’imagerie et biologie, comptes rendus d’endoscopie, de chirurgie et d’anatomocytopathologie...).

Si le praticien demandeur (ou un de ses collègues connaissant le patient) ne peut pas être présent, il adresse les copies des documents indispensables à la décision. Il est souhaitable qu’il soit joignable pendant la RCP pour fournir des informations.

L’inscription d’un dossier à une RCP est faite, de préférence 24 heures avant la date prévue, sauf urgence. Chaque RCP peut fixer le nombre de cas qu’elle accepte de traiter. Pourra être pré-établie une liste des dossiers à traiter pendant la réunion. Le médecin demandeur est informé du jour et de l’heure de passage à la RCP lors de l’inscription du dossier.

EEEE.... L’avis est donné pendant la RCP puis validé, enregistré et archivé par chaque RCP. L’avis est envoyé au praticien demandeur sous 48 h, jours ouvrables. Il pourra également être adressé à tous les médecins participant à la prise en charge du patient sous réserve du respect de la loi du 4 mars 2002 (Droit des patients).

FFFF.... L’évaluation de l’organisation et du fonctionnement des RCP dans le réseau se fera en lien avec les centres de coordination en cancérologie (3 C).

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Annexe 2 : Grille d’audit

VISITE SUR SITE Date : ……………….

Etablissement : ………………………….

I. Identification de la réunion

Remarques

1. Intitulé

2. Nom et prénom du (des) coordonnateur(s)

Nom et prénom : Tél : Fax : Mail : Nom et prénom : Tél : Fax : Mail :

3. Nom et prénom du (des) suppléant(s)

4. Jour, horaire et lieu (salle, service, établissement) de votre réunion

5. Disposez-vous d’un secrétariat ?

Oui non Si oui, nom et coordonnées de la secrétaire : Nom et prénom :

Tél : Fax :

II. Rythme

Remarques

6. Fréquence théorique de votre réunion (par mois)

7. Nombre moyen de dossiers / réunion

8. Annulation des réunions pendant les vacances ? Oui non

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III. Pluridisciplinarité

Remarques

1. A chacune de vos réunions, y a-t-il présence physique

- Un radiologue ....................................................- Un anatomopathologiste ................................- Un oncologue médical et/ou un spécialiste d’organe compétent en cancérologie ..................- Un oncologue radiothérapeute ..........................- Un chirurgien oncologue et/ou un chirurgien spécialisé ............................................ - Autres compétences, précisez

2. A chacune de vos réunions, y a-t-il un

accès par téléphone ou visioconférence…

- Un anatomopathologiste - Un radiologue

oui non oui non oui non

oui non

oui non oui non oui non oui non

IV. Modalités d’enregistrement des dossiers

Remarques

1. Pour chacune des réunions, disposez-vous d’une liste pré-établie des dossiers à discuter ?

oui, toujours oui, parfois non, jamais

2. Enregistrement systématique des dossiers non présentés et non discutés

Où ? …………………………………………………..

oui

non

3. Enregistrement systématique des dossiers présentés et non discutés

Où ? …………………………………………………..

oui non

4. Enregistrement systématique des dossiers discutés

Où ? ……………………………………………………

oui non

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V. Formulaire de demande et d’envoi des avis

Remarques

1. Utilisez-vous un formulaire de demande d’avis ?

- formulaire Oncolor - formulaire SAOCCP - formulaire INCa - autre formulaire (papier ou informatique) Préciser : - pas de formulaire

2. Sur quel support renvoyez-vous au demandeur les avis émis pendant la réunion ?

- formulaire Oncolor - formulaire SAOCCP - formulaire INCa - autre formulaire (papier ou informatique) Préciser : - pas de formulaire - compte-rendu sur papier libre

3. Comment archivez-vous les avis émis pendant la réunion ?

- photocopie du formulaire d’envoi d’avis - photocopie compte-rendu - dans SAOCCP - pas d’archivage

4. Où archivez-vous les avis émis pendant la réunion ?

- archivage au secrétariat RCP - dans le dossier patient (papier ou informatique) dans SAOCCP autres, préciser :

VI. Déroulement de la réunion

Remarques

1. Pour chacune des réunions, disposez-vous d’une liste d’émargement ?

oui, toujours oui, parfois non, jamais

2. Lors de la discussion et la préparation de l’avis, utilisez-vous des recommandations de bonnes pratiques ?

- référentiels Oncolor - SOR - recommandations sociétés savantes

- autres

Préciser …

3. Demandes de 2ème avis. De quelles provenances et comment ?

4. Besoin de 2ème avis. Où et comment ?

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VII. Bilan d’activité

Remarques

1. Disposez-vous des données d’activités annuelles ?

Nombre de réunions réalisées Nombre de cas non discutés Nombre de cas discutés Autres : …………………………………… ……………………………………

oui non

oui

non

oui

non

Autres données disponibles :

2. Transmettez-vous votre bilan d’activité à Oncolor ?

oui

non

VIII. Equipements disponibles

En salle de réunion

Ordinateurs Accès Internet Vidéoprojecteur Négatoscope Outils de visioconférence

Autres : ………………………………………..

Remarques : Dispositif d’annonce ? PPS ?