Rapport de la guerre du Golfe et ses conséquences sur la santé, Pr Salomon

Rapport de "LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant"Dirige par le Pr R. Salamon Rpondant la lettre de mission du 6 juin 2001 adresse par le cabinet du Ministre du Ministre de la Dfense

Pr R. Salamon INSERM U593 (ex U 330) Universit V. Segalen Bordeaux 2 146 Rue Lo Saignat 33 076 Bordeaux Cedex

LISTE DES PERSONNES RATTACHEES A CETTE ETUDE

Coordination

Pr. Roger SaLAMON - COORDINATEUR INSERM U593 (ex U 330) Universit V. Segalen Bordeaux 2 146 Rue Lo Saignat 33076 Bordeaux Cedex Dr Catherine VERRET - CHEF DE PROJET Mme Marthe-Aline JUTAND - STATISTICIENNE Mlle Marion BEGASSAT - GESTIONNAIRE DE PROJET Melle Valrie MAZOU INFORMATICIENNE

Equipe technique

Mme Farida LAOUDJ CHEKRAOUI - STATISTICIENNE Mr Sylvain MAURISSET - INFORMATICIEN Melle Ariane LAGAUZERE - INFORMATICIENNE Mr Eric PIN - TECHNICIEN DETUDE Melle Vronique BIGORIE - TECHNICIENNE DETUDE Mme Brigitte MANOUX - TECHNICIENNE DETUDE Mme Marlyse LABOUYRIE - SECRETAIRE

Rapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004

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Equipe coordinatrice des bilans mdicaux

Pr. Franoise CONSO COORDINATEUR - CHEF DE SERVICE Service de Pathologie Professionnelle Hpital Cochin 27 rue du Faubourg Saint Jacques 75679 Paris Cedex 14 Dr Elodie SOUNILLAC-CAUSSE Dr Lynda BENSEFA

Liste des centres participants Centres de Pathologie Professionnelle Chef de service Dr DOUTRELLOT-PHILIPPON Pr PENNEAU FONTBONNE Pr BROCHARD Pr DEWITTE Pr LETOURNEUX, Dr RIBEIRO Pr CHAMOUX Dr MATRAT Pr SMOLIK Pr AMEILLE, Dr PAOLILLO Pr DE GAUDEMARIS, Dr PERDRIX Dr PARIS Dr NISSE Pr DUMONT Pr PROST Dr DELUBAC Pr PETIET Dr DUPAS Pr DALLY, Dr GARNIER Dr METLAINE Pr CONSO Dr DESCHAMPS Pr VERGER Dr JEHANNO Pr CABAL Pr CANTINEAU Dr SOULAT Pr LASFARGUES Centre CHU CHU Hpital Pellegrin CHU Morvan CHU CHU CHU CHU Hpital R. Poincar Hpital A. Michallon Hpital J. Monod CHRU CHU Dupuytren CH Lyon Sud CHU La Timone Hpital Fournier CHU Htel Dieu Hpital Fernand Widal Htel Dieu Hpital Cochin Hpital Maison Blanche CHRU Htel Dieu Hpital C. Nicolle Hpital Bellevue Hpital civil CHU Purpan Hpital Bretonneau Ville Amiens Angers Bordeaux Brest Caen Clermont Ferrand Crteil Dijon Garches Grenoble Le Havre Lille Limoges Lyon Marseille Nancy Nantes Paris Paris Paris Reims Rennes Rouen Saint Etienne Strasbourg Toulouse Tours


3

Hpitaux dInstruction des Armes Chef de service Md en chef PORTAL Md en chef ALGAYRES Md en chef BERET Md en chef GARCIN Md en chef GALZIN Md en chef GRAS Md en chef CARLI Md principal DEBOURDEAU Consultations spcialises Chef de service Md principal BARTOLI Md en chef SIGNORET Md principal ARTIGNAN Md en chef CASENOVE Md en chef DUCAUD Md en chef DARROUZET Md principal DUPUY Md principal DEBON Md principal FRAYSSINET Md principal SAUCE Md en chef BORNET Centre BA Solenzara Centre Mdical de la LGD Corse sud CIMP CCI CCI Dtachement Lgion Etrangre CCI CCI 41 BIMa 33 RIMa CCI Ville Ventiseri-Solenzara Ajaccio Polynsie - Papeete Polynsie - Arue La Runion - St Denis Mayotte Guyane - Cayenne Djibouti Guadeloupe Martinique - Fort de France Nouvelle Caldonie Centre HIA R. Picqu HIA du Val de grce HIA Percy HIA Bgin HIA Legouest HIA Laveran HIA Sainte Anne HIA Desgenettes Ville Bordeaux Paris Clamart Saint Mand Metz Marseille Toulon Lyon


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5

SOMMAIRELISTE DES PERSONNES RATTACHEES A CETTE ETUDE.......................................................................2 1 2 3 3.1 3.2 JUSTIFICATION DE LETUDE .........................................................................................................10 OBJECTIFS ...........................................................................................................................................14 METHODES ..........................................................................................................................................15 POPULATION DETUDE ..............................................................................................................................15 DEROULEMENT DE LETUDE .....................................................................................................................15 3.2.1 Construction du questionnaire ........................................................................................................15 3.2.2 Elaboration de la liste des personnes ligibles ...............................................................................17 3.2.3 Envoi du questionnaire....................................................................................................................17 3.2.4 Organisation du bilan mdical standardis ....................................................................................18 GESTION DE LINFORMATION ET ANALYSE ...............................................................................................19 LIMITES DE LETUDE .......................................................................................................................20 DESCRIPTION DES REPONDANTS.................................................................................................23 5.1 DESCRIPTION ET COMPARAISON ENTRE LES FICHIERS DE PERSONNES ELIGIBLES, CONTACTEES ET REPONDANTES ..........................................................................................................................................23 5.1.1 Effectifs des personnes ligibles, contactes et rpondantes...........................................................23 5.1.2 Description des 20 261 militaires et anciens combattants susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991 .................................................23 5.1.3 Description des 5 666 militaires et anciens combattants participant lenqute...........................25 5.1.4 Comparaison des 5 666 sujets participant lenqute par rapport aux 20 261 militaires et anciens combattants susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991............................................................................................................26 5.2 INFORMATIONS CONCERNANT LES 44 SUJETS CONNUS COMME DECEDES ET LES CINQ QUESTIONNAIRES REMPLIS PAR UNE TIERCE PERSONNE POUR UNE PERSONNE NON DECEDEE ET EXCLUS DE LETUDE ..........30 5.2.1 Informations concernant les 44 sujets connus comme dcds .......................................................30 5.2.2 Informations concernant les cinq questionnaires remplis par une tierce personne pour une personne non dcde .....................................................................................................................31 DESCRIPTION DES MILITAIRES ET ANCIENS COMBATTANTS PARTICIPANT A LENQUETE ET AYANT COMMENTE LEURS REPONSES ...................................................................................................................32 DESCRIPTION DES SUJETS AYANT REALISE UN BILAN MEDICAL STANDARDISE ..........................................36 5.4.1 Description des militaires et anciens combattants participant lenqute et ayant ralis un bilan mdical standardis ...............................................................................................................36 5.4.2 Comparaison des 1 008 sujets ayant ralis un bilan mdical par rapport aux 5 666 participants lenqute...................................................................................................................39 RESULTATS ISSUS DE LAUTO-QUESTIONNAIRE....................................................................40 6.1 DESCRIPTION DES 2 695 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES DE LARMEE DE TERRE AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991............................................................................................................................................40 6.1.1 Caractristiques gnrales..............................................................................................................40 6.1.2 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ..................................................................45 6.1.3 Sant des militaires et anciens militaires de lArme de Terre pendant et aprs la mission ..........56 6.1.4 Description de quelques rgiments spcifiques de lArme de Terre lments de rponse au rapport de la mission dinformation parlementaire ........................................................................75 6.1.5 Synthse des rsultats : Arme de Terre..........................................................................................77 DESCRIPTION DES 770 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES DE LA MARINE AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991............................................................................................................................................78 6.2.1 Caractristiques gnrales..............................................................................................................786

3.3 4 5

5.3 5.4

6

6.2


6.2.2 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ..................................................................83 6.2.3 Sant des militaires et anciens militaires de la Marine pendant et aprs la mission ......................89 6.2.4 Synthse des rsultats : Marine.....................................................................................................108 6.3 DESCRIPTION DES 1 895 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES DE LARMEE DE LAIR AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991..........................................................................................................................................109 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4 Caractristiques gnrales............................................................................................................109 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ................................................................114 Sant des militaires et anciens militaires de lArme de lAir pendant et aprs la mission..........122 Synthse des rsultats : Arme de lAir .........................................................................................141

DESCRIPTION DES 223 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991 ..............................................................................................................142 6.4.1 Caractristiques gnrales............................................................................................................142 6.4.2 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ................................................................148 6.4.3 Sant des militaires et anciens militaires du Service de Sant des Armes pendant et aprs la mission...........................................................................................................................................154 6.4.4 Synthse des rsultats : Service de Sant des Armes ...................................................................173

6.5

DESCRIPTION DES 83 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES DE LA GENDARMERIE ET DU SERVICE DES ESSENCES DES ARMEES AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991 ..............................................................174 6.5.1 Caractristiques gnrales............................................................................................................174 6.5.2 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ................................................................178 6.5.3 Sant des militaires et anciens militaires de la Gendarmerie et Service des Essences des Armes pendant et aprs la mission ..............................................................................................184 6.5.4 Synthse des rsultats : Gendarmerie et Service des Essences des Armes ..................................201 DESCRIPTION DES 5 666 MILITAIRES ET ANCIENS MILITAIRES AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991 .....202 6.6.1 Caractristiques gnrales............................................................................................................202 6.6.2 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ................................................................207 6.6.3 Sant des militaires et anciens militaires ayant particip lenqute pendant et aprs la mission...........................................................................................................................................213 6.6.4 Synthse des rsultats : Toutes armes confondues ......................................................................232 DESCRIPTION DES 32 CIVILS AYANT REMPLI UN QUESTIONNAIRE ET AYANT PARTICIPE AUX OPERATIONS EXTERIEURES DANS LE GOLFE PERSIQUE ENTRE 1990 ET 1991 ..............................................................233 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 Caractristiques gnrales............................................................................................................233 Sjour et expositions pendant la mission dans le Golfe ................................................................234 Sant des civils pendant et aprs la mission..................................................................................238 Synthse des rsultats : Civils .......................................................................................................252

6.6

6.7

7 7.1 7.2

RESULTATS ISSUS DES BILANS MEDICAUX............................................................................253 CARACTERISTIQUES GENERALES DES SUJETS AYANT REALISE UN BILAN MEDICAL .................................253 PATHOLOGIES DECRITES LORS DU BILAN MEDICAL .................................................................................253 7.2.1 Maladies apparues aprs le retour de la mission dans le Golfe....................................................253 7.2.2 Etat de sant actuel .......................................................................................................................255 7.2.3 Syndromes spcifiques...................................................................................................................258 7.2.4 Concordance entre les informations issues du bilan mdical et les informations issues du questionnaire.................................................................................................................................259 7.2.5 Comparaison des sujets ayant ralis un bilan mdical par rapport aux sujets ayant particip ltude et nayant pas fait de bilan mdical................................................................................260 ANALYSES COMPLEMENTAIRES................................................................................................262 8.1 8.2 8.3 HOSPITALISATION APRES LA MISSION DANS LE GOLFE ...........................................................................262 SYMPTOMES IMPUTES A LA MISSION DANS LE GOLFE .............................................................................264 PATHOLOGIES CANCEREUSES SURVENUES APRES LA MISSION DANS LE GOLFE .......................................2667

8


8.4 8.5 8.6 9 9.1 9.2 10 11

SCLEROSE EN PLAQUE ET SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE SURVENUES APRES LA MISSION DANS LE GOLFE ....................................................................................................................................................268 MALFORMATIONS CONGENITALES CHEZ LES ENFANTS NES APRES LA MISSION DANS LE GOLFE .............269 RECHERCHE DASSOCIATIONS DE SYMPTOMES DECLARES DEPUIS LE RETOUR DE MISSION .....................271 COMMENTAIRE DES RESULTATS ..............................................................................................273 EXPOSITIONS RAPPORTEES LORS DE LA MISSION DANS LE GOLFE ...........................................................273 MALADIES ET SYMPTOMES SURVENUS APRES LA MISSION DANS LE GOLFE ............................................273 RFRENCES ....................................................................................................................................276 TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................................278

11.1 LISTE DES TABLEAUX .............................................................................................................................278 11.2 LISTE DES GRAPHIQUES ..........................................................................................................................282


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9

Justification de ltude

1 JUSTIFICATION DE LETUDEDaot 1990 juillet 1991, le conflit contre lIrak a regroup des troupes dune coalition de prs de 40 pays, dont majoritairement les Etats-Unis (avec 700 000 hommes), la Grande Bretagne (50 000 hommes) et la France (25 000 hommes).

A partir de 1993, dabord aux Etats-Unis puis en Grande Bretagne, des plaintes et dclarations de symptmes ont t enregistres de la part de militaires ayant servi dans le Golfe. Une grande varit de problmes de sant a t prsente par un nombre non ngligeable de vtrans (prs de 10% de soldats amricains en auraient t victimes). De nombreuses causes ont t proposes en relation avec la guerre du Golfe (fumes de puits de ptrole en feu, maladies infectieuses, effets secondaires de mdicaments utiliss comme antidotes darmes chimiques (pyridostigmine), insecticides, uranium appauvri, vaccinations, armes de guerre chimiques ou biologiques, climat et conditions de vie, stress psychologique ) et la notion mdiatique de syndrome de la guerre du Golfe a galement t voque. Ds janvier 1994, le Ministre de la Dfense Amricain a mis en place un Comit charg de coordonner les efforts pour rpondre aux problmes de sant des vtrans de la guerre du Golfe. Ces travaux, dont certains sont termins et dautres encore en cours, ont conduit de trs nombreuses publications scientifiques. Des milliers dautres publications (revues gnrales, journaux, rapports ) ont t ralises Outre-Atlantique.

De ces travaux sont ressortis les lments suivants. Aucune tude na rapport un excs de mortalit chez les militaires ayant particip la guerre du Golfe par rapport des militaires non dploys, lexception dun excs de mortalit par accident de la route (1,2). Cette lgre surmortalit par accident dont tmoigne lanalyse est partiellement explique par un excs de conduites risque rencontr dans les suites doprations militaires et ne tmoigne, selon les auteurs, daucune spcificit de la guerre du Golfe. De plus une enqute amricaine rcente, tudiant les caractristiques associes au dploiement dans le Golfe Persique, souligne le fait que les militaires dploys avaient des comportements, antrieurs la guerre du Golfe, plus risque que les militaires non dploys (3). En ce qui concerne la descendance, il na pas t rapport de diminution de la natalit, de morbidit ou mortalit nonatale et infantile (4-6) particulire chez les militaires de la guerre du Golfe. Cependant, ils sembleraient prsenter une plus grande frquence de fausses couches (7). Aucune pathologie rfrence na t dcrite comme prsente en excs chez les vtrans de la guerre du Golfe, hormis lapparition dune pathologie neurologique (sclrose latrale amyotrophique) (8,9).


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Justification de ltude Les hospitalisations sont lgrement plus frquentes pour le personnel dploy dans le Golfe que pour un groupe tmoin de militaires non dploys suivis sur la mme priode (10-12). Cette lgre augmentation concerne des signes et symptmes non spcifiques et pourrait tre explique par loffre systmatique dun bilan hospitalier aux militaires dploys dans le Golfe. Des signes et symptmes divers, le plus souvent fonctionnels, sont retrouvs dans toutes les tudes avec une frquence nettement suprieure chez les militaires ayant particip la guerre du Golfe que chez les militaires tmoins non dploys ou dploys en BosnieHerzgovine (13-15). Ces signes trs divers (plus dune cinquantaine de signes sont nots) sont souvent relatifs une fatigue chronique, une symptomatologie dpressive et ce quil est parfois convenu dappeler les symptmes de stress post-traumatique . Cependant, les divers auteurs ont tudi les principaux symptmes connus, aussi varis que la douleur thoracique, les troubles visuels ou les diffrents troubles cognitifs ou psychologiques. Dans la plupart des cas, les vtrans de la guerre du Golfe prsentaient une frquence de signes plus leve que les sujets tmoins. Ces nombreux signes et symptmes ont t regroups par diffrents auteurs selon des catgories varies. Lanalyse de ces signes ne fait pas apparatre de manire vidente la notion dun syndrome unique spcifique la guerre du Golfe, dautant plus que ces symptmes se retrouvaient galement, avec une frquence moins importante, chez les militaires non dploys lors de la guerre du Golfe. Cependant, ces tudes ont t confrontes certaines difficults mthodologiques et, en particulier, les chantillons tudis ne sont gnralement pas reprsentatifs (13,16) et bien souvent les tudes ne comportent pas de groupe tmoin (17-19). A ces difficults sajoutent des imprcisions quant la mesure de linformation dues la quasi-impossibilit de recueillir valablement par auto-questionnaire des signes fonctionnels, linfluence des questions sur les rponses, la diffrence entre les plaintes ressenties et les plaintes exprimes, ou celle entre les plaintes exprimes et les signes cliniques observs, etc. Enfin, aucune cause unique pouvant expliquer lexcs de signes et symptmes constats nest formellement mise en vidence. Les auteurs nont pas retenu en particulier le rle de luranium appauvri (14,20), des fumes de puits de ptrole en feu (14,15,20) ou de lagent neurotoxique Sarin (14). Ainsi, aucune publication ne permet dtablir un lien entre la pyridostigmine et les signes et symptmes constats, mme si lhypothse dune relation causale ne peut tre totalement exclue (14,15,20). Par ailleurs, une incertitude et des controverses existent sur les possibles effets long terme des expositions prolonges des faibles doses dinsecticides organophosphors, surtout lorsquils sont associs dautres facteurs (stress, chaleur). Cependant, les vaccinations multiples pratiques pendant le dploiement, et particulirement celles visant la protection contre des armes bactriologiques (charbon, botulisme, peste) sembleraient associes un excs de certains signes et symptmes (14,15,20). En rsum, la littrature internationale constitue la seule source dinformation disponible sur ltat de sant des anciens combattants de la guerre du Golfe. On ny retrouve, pour ces anciens combattants, ni de notion de mortalit anormale, ni dexcs de maladies connues, sauf peut tre la sclrose latrale amyotrophique. Compar dautresRapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004 11

Justification de ltude vtrans, il existe cependant dans cette population une frquence plus leve de signes et plaintes fonctionnels, sans que lon puisse vraisemblablement parler dun syndrome spcifique la guerre du Golfe. En France, chez les combattants de la guerre du Golfe qui semblent avoir bnfici sur le terrain dun encadrement mdical de proximit (gnralistes et psychiatres), il na pas t signal de phnomnes pathologiques aigus atypiques. Au retour du conflit, le rseau de sant militaire (mdecins dunit, experts, hpitaux) na pas observ chez les militaires dactive (visite mdicale annuelle et surveillance pidmiologique) de signes ou symptmes en faveur dune pathologie inhabituelle et significative. Cependant, les anciens militaires prsents sur le site des oprations du Golfe Persique et rendus la vie civile nont pas bnfici de ce type de suivi personnalis.

Devant la non-mergence de pathologies nouvelles et/ou inexpliques de 1991 2000, le Service de Sant des Armes na pas mis en place de surveillance spcifique ni men denqute cible chez les anciens combattants du Golfe (ce qui traduit labsence de publications rfrences sur ce thme par des auteurs franais). La forte mdiatisation du conflit du Golfe na pas entran non plus daugmentation du nombre des plaignants , ni de demandeurs de bilan de sant ou de rparation auprs du secrtariat des anciens combattants et 200 demandes de pension militaire dinvalidit ont t enregistres en date du mois de juin 2000. Une association de dfense des soldats victimes de la guerre du Golfe (AVIGOLFE) a t cre en juin 2000. Paralllement, le Ministre de la Dfense a cr un groupe dexperts militaires en juin 2000, puis a sollicit, en octobre, avec le Secrtariat dEtat la Sant, la mise en place dun groupe de travail indpendant, charg danalyser les donnes sanitaires relatives aux anciens combattants franais de la guerre du Golfe1. Une Mission dInformation Parlementaire prside par le Dput Bernard Cazeneuve a t mise en place en octobre 20002. Outre une synthse critique de la littrature, le Groupe de travail a galement analys les 200 fiches dinformations fournies par la Direction des Statuts, des Pensions et de la Rinsertion Sociale du Ministre de la Dfense, relatives une demande de pension dinvalidit conscutive une participation aux oprations du Golfe. On retient les donnes suivantes : 55% des affections dclares sont de nature traumatologique et 23% de nature neuro-psychologique ; 36% des demandes dj instruites ont t rejetes (29% parmi les affections traumatologiques et 55% parmi les affections neuro-psychologiques). 13% ont entran un contentieux.

1 Salamon R. Groupe de travail charg danalyser les donnes sanitaires relatives aux anciens combattants franais de la guerre du Golfe [Rapport de Mission]. Paris, La Documentation Franaise, 2001. 2 Cazeneuve B, Rivasi M, Lanfranca C. Travaux dune mission dinformation sur les conditions dengagement des militaires franais ayant pu les exposer, au cours de la guerre du Golfe et des oprations conduites ultrieurement dans les Balkans, des risques sanitaires spcifiques [Rapport dinformation]. Assemble Nationale, N 3055.


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Justification de ltude Au terme de la mission du Groupe de travail charg danalyser les donnes relatives aux anciens combattants franais de la guerre du Golfe, les experts ont mis les recommandations suivantes : la ralisation dtudes pidmiologiques, ainsi que dautres recherches plus spcifiques comme ltude des stimulations antigniques rptes chez ladulte et la mise en place dun rseau de surveillance. Deux tudes pidmiologiques majeures ont t recommandes par les experts : une analyse de la mortalit des militaires dploys dans le Golfe pour estimer la mortalit globale et pour diffrentes causes de dcs (comme la mortalit par cancers ou par accidents), avec une comparaison de ces taux la population gnrale ou des populations de militaires dploys ou non dans dautres oprations militaires extrieures, une enqute exhaustive sur lensemble des vtrans de la guerre du Golfe ayant pour objectif de dresser un bilan des plaintes ressenties, de mesurer les troubles objectifs au moyen dexamens cliniques et para-cliniques, de proposer un suivi ventuel et une offre de soins en consultations hospitalires spcialises, civiles ou militaires.

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Les troubles de sant qui pourraient tre conscutifs aux expositions lies aux conflits modernes, faisant appel des nouvelles technologies (par exemple, les munitions luranium appauvri) ou situs dans des zones particulires, peuvent napparatre qu moyen voire long terme chez les anciens combattants dont une proportion croissante avec le temps nest plus militaire. Ces sujets ne sont donc plus assujettis au systme de surveillance pidmiologique en vigueur dans les armes. La mise en place dun systme permettant la surveillance de la sant des anciens combattants (y compris au-del de leur service actif) et la mesure des risques sanitaires lis aux oprations semblent ncessaires.

Dans le cadre de ces propositions, le Ministre de la Dfense a charg le Professeur Salamon, directeur de lunit INSERM 593 (ex 330) de mener lenqute exhaustive sur lensemble des vtrans de la guerre du Golfe dont les objectifs sont prsents ci-aprs.


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2 OBJECTIFSObjectif principal Dcrire chez les militaires et civils franais ayant particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique d'aot 1990 juillet 1991 : les symptmes et les pathologies prsents aprs le conflit, leur descendance aprs le conflit.

Objectifs secondaires Dcrire, chez les militaires et civils franais ayant particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique daot 1990 juillet 1991, les principales caractristiques socio-dmographiques, les principales expositions rapportes dans les diffrentes localisations gographiques, ainsi que leur programme de vaccination et leur niveau de stress, les principales maladies, apparues aprs la guerre du Golfe, ayant ncessit une hospitalisation et rapportes par les participants. Dterminer lexistence ou non dun syndrome3 spcifique. Comparer les rsultats avec des donnes existantes (population de rfrence en France ou vtrans du Golfe trangers).

Mdicalement, un syndrome est une association de signes ou de symptmes dont la constatation sur un certain nombre de cas suggre quelle nest pas fortuite et quelle peut tre lie une cause spcifique. Les syndromes peuvent avoir un point dancrage anatomique ou psychologique.

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Mthodes

3 METHODESIl sagit dune tude transversale vise exhaustive nationale, ralise sur la priode doctobre 2001 juin 2004.

3.1 Population dtude

Ont t inclus dans ltude lensemble des militaires et des civils franais ayant servi au titre de la guerre du Golfe (selon les sources militaires), en poste dans le Golfe Persique (Irak, Kowet, Arabie Saoudite, Bahren, Qatar, Emirats Arabes Unis, Oman, Turquie, Golfe Persique, Golfe dOman, Mer dOman, Golfe dAden et Mer Rouge), daot 1990 juillet 1991, joignable durant la priode de lenqute.

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3.2 Droulement de ltude

3.2.1

Construction du questionnaire

Le questionnaire de ltude a t labor partir de diffrentes sources dinformations. Le contenu des diffrents rapports franais (rapports du groupe de travail et de la mission dinformation parlementaire) ainsi que la revue de la littrature anglo-saxonne prsentant les diffrentes tudes de morbidit ralises aux Etats-Unis et en Grande Bretagne ont permis de construire un questionnaire prenant en compte la situation gnrale des militaires ayant particip la guerre du Golfe mais aussi la possible spcificit franaise. Ce questionnaire a ensuite t soumis diffrents experts et a t test auprs de militaires en activit. Le questionnaire final tait un questionnaire postal auto-administr de 12 pages prsent sous forme dun livret (annexe 1). Il a t organis de manire chronologique en quatre parties : "Quelques lments de votre vie avant dtre envoy en oprations extrieures dans le Golfe" "Votre sjour dans le Golfe Persique" "Depuis votre retour du Golfe Persique" "Actuellement"15


Mthodes Il tait compos de 118 questions fermes et de 20 questions ouvertes. Au travers de ces questions, diffrents thmes ont t abords : des caractristiques socio-dmographiques (sexe, date de naissance, statut militaire et professionnel, tat civil, professions exerces depuis le retour), lhistoire militaire de la personne (arme, date dincorporation et de fin de service, autres oprations extrieures effectues et expositions ventuelles), les caractristiques de la mission dans le Golfe : priode de sjour, lieux de sjour, grade, emplois et tches, expositions rapportes (temptes de sables, fumes de puits de ptrole incendis, alertes chimiques ou bactriologiques, contact avec des insecticides, vaccinations avant le dpart et sur le terrain, mdicaments pris sur place), ltat de sant des participants : les maladies dclares par le sujet (question ouverte puis code avec la Classification Internationale des Maladies 10me dition (CIM 10) (21), complte par une liste spcifique pour certaines maladies et symptmes pendant la mission), une srie dinformations concernant des vnements particuliers pendant la mission (par exemple tre tmoin de la mort dune autre personne, avoir sa vie directement menace) et servant mesurer la survenue ultrieure dun tat de stress post-traumatique4 (22), une liste (question ferme) de 49 symptmes apparus aprs la mission, issue de lchelle Hopkins Symptom Check List (23) dtaillant la frquence des symptmes, le recours des mdicaments, un mdecin ou une hospitalisation, lhandicap ressenti et limputabilit la mission dans le Golfe, la perception de son tat de sant actuel par le participant, le stress ressenti actuel, mesur par lchelle de stress peru de Cohen et Williamson (24).

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les autres facteurs de risque potentiels : lexposition des produits chimiques depuis la mission dans le Golfe, rapporte par les rpondants laide dune question ouverte, les comportements risque : les consommations dalcool et de tabac (questions fermes),

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la descendance avant et aprs la mission dans le Golfe : fausse couche, nombre denfants et maladies des enfants (questions ouvertes),

4 Ltat de stress post-traumatique est dfini comme une raction pathologique anxieuse survenant la suite dune exposition un vnement hors du commun et capable dinduire de la dtresse motionnelle chez la plupart des gens (dure de la raction suprieure 1 mois). Selon les critres du manuel diagnostic et statistique de lassociation amricaine de psychiatrie (DSM IV) (21), cet tat associe trois types de symptmes : symptmes dintrusion (rappels de lvnement), dvitement (fuite de ce qui rappelle lvnement), hyperactivit (irritabilit, problmes de concentration).


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Mthodes les demandes de pension ventuelles au titre de la mission dans le Golfe, le sentiment dindiffrence de lentourage (question ferme).

A la fin du questionnaire, une zone de commentaire libre tait disponible : la personne rpondant pouvait sexprimer sur toutes les informations lui semblant importantes (dj abordes ou non dans le questionnaire) notamment des dtails sur sa mission dans le Golfe ou son tat de sant.

3.2.2

Elaboration de la liste des personnes ligibles

Une liste de 20 497 personnes supposes prsentes sur le site de la guerre du Golfe daot 1990 juillet 1991 a pu tre constitue partir des diffrentes informations fournies principalement par le Ministre de la Dfense. La Direction Gnrale de lArmement a fourni une liste de civils envoys sur le terrain durant la priode considre. Les diffrentes associations et amicales danciens combattants ont aussi collabor llaboration de cette liste. Seuls 12 754 sujets avaient une adresse connue (dont 12 518 militaires et 236 civils).

3.2.3

Envoi du questionnaire

Un courrier a t envoy comprenant : - une note dinformation prsentant ltude, - une demande de participation ltude, une liste des centres dexamens civils et militaires pour les personnes souhaitant bnficier dexamens cliniques et para-cliniques standardiss et dune prise en charge ventuelle,

- le questionnaire de ltude (annexe 1), - une enveloppe rponse pr-timbre. Ce courrier a t envoy aux personnes concernes par ltude et dont ladresse tait disponible. Des dmarches de recherche dadresses ont t effectues auprs des armes mais aussi sur le site www.infobel.com partir du nom et du prnom des sujets pour lesquels aucune adresse ntait connue. De plus, au cours de ltude un courrier de relance pour la participation ltude a t adress aux personnes nayant pas rpondu au premier envoi de courrier et dont le courrier nest pas revenu avec la mention Nhabite pas ladresse indique (NPAI).


17

Mthodes

3.2.4 Organisation du bilan mdical standardis

Les sujets qui le souhaitaient ont t examins lors dune visite mdicale gratuite et ventuellement pris en charge dans les structures civiles ou militaires de la liste envoye par courrier. Dans la demande de participation, les sujets devaient signaler leur volont de bnficier dun bilan mdical et le centre de leur choix. Ils devaient, de plus, donner leur accord pour que lauto-questionnaire soit transmis par lunit INSERM 593 (ex 330) au mdecin responsable de ce centre et rciproquement que les conclusions de leur bilan mdical soient transmises par le centre dexamens lunit INSERM 593 (ex 330). Au cours de ltude, un courrier de relance prcisant la procdure de prise de rendez-vous dans les centres dexamens a t adress aux personnes souhaitant bnficier dun bilan mdical (information recueillie sur la demande de participation) mais nayant pas pris contact avec un des centres dexamens. Lors de la visite mdicale, les sujets ont bnfici dun examen clinique standardis et dexamens biologiques pr-dfinis. Selon les signes dappel, des examens para-cliniques spcifiques ou une orientation vers un mdecin spcialiste ont pu tre raliss. Le mdecin du centre mdical a ensuite rempli un questionnaire destin lunit INSERM 593 (ex 330) recueillant les lments suivants : des prcisions des expositions des substances nocives pour la sant lors de la mission dans le Golfe, ltat de sant valu par le mdecin (bon tat de sant), les antcdents antrieurs la mission dans le Golfe et pouvant modifier ltat de sant actuel du consultant, les pathologies prsentes depuis le retour, dont les lments psychologiques ont t valus laide dun entretien standardis (MINI : Mini International Neuropsychiatric Interview (25)) des syndromes spcifiques : - le syndrome polyalgique diffus ou fibromyalgie, valu selon les critres de lAmerican College of Rheumatology (26), - le syndrome de fatigue chronique, bas sur les critres des Centers for Disease Controls (27), - le syndrome de stress post-traumatique, valu par le MINI (25), - le syndrome de sensibilit chimique multiple ou intolrance aux odeurs (28), - une moyfasciite macrophages suspecte (lments cliniques et paracliniques en faveur) (29). Des examens paracliniques ont t systmatiquement raliss (numration formule sanguine, C Ractive Protine (CRP), fibrinogne, glycmie, Cratine Phospho-Kinase (CPK),Rapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004 18

-

Mthodes transaminases et gamma GT, cratininmie, protinurie et glycosurie la bandelette, et une radiographie pulmonaire de face) et un dosage de l'uranium appauvri dans les urines chez les patients ayant prsent depuis leur retour du Golfe une tubulopathie, un cancer ou une hmopathie et/ou ayant pntr dans un char dtruit par des missiles chargs en uranium appauvri (dans les 48 72 heures suivant l'impact), ou ayant servi dans un rgiment considr comme plus expos (4me Rgiment de Dragons, 3me Rgiment d'Infanterie de Marine, 1er Rgiment Etranger de Cavalerie et le 2me Rgiment Etranger d'Infanterie).

3.3 Gestion de linformation et analyseLes informations recueillies par le biais du questionnaire et des conclusions du bilan mdical ont t codes puis saisies des fins danalyse. Les donnes ainsi saisies ont t vrifies par le gestionnaire de la base de donne, selon des procdures de contrle de qualit de donnes. Lanalyse statistique des donnes a ensuite t effectue afin de rpondre aux objectifs fixs par lenqute.


19

Limites

4 LIMITES DE LETUDELenqute ralise avait pour but premier de pouvoir contacter de manire quasi exhaustive lensemble des militaires ou anciens militaires ayant particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique. Il a t choisi de recueillir linformation par un auto-questionnaire postal. Deux difficults sont inhrentes ce choix : lune concernant la validit des informations recueillies et lautre concernant les taux de rponses.

Validit des informations recueilliesLes informations recueillies par auto-questionnaire suscitent certaines difficults expliques par les raisons suivantes : Lenqut est seul face aux questions et ne peut demander dexplications complmentaires (except si il prend le temps de contacter par tlphone les investigateurs de lenqute). De plus, le questionnaire est assez long et ncessite de la part de lenqut de se consacrer durant un temps suffisamment important la lecture et au remplissage de celui-ci. Une difficult supplmentaire consistait en la ncessit de faire un important travail de mmoire pour pouvoir se souvenir des situations associes la priode de leur prsence sur le site de lopration extrieure du Golfe Persique. Les donnes recueillies sont donc des informations toujours potentiellement associes des biais de mmoire (12 ans se sont couls depuis cette mission). Il faut aussi prciser que depuis cette mission beaucoup dinformations ont t diffuses par des circuits diffrents et il est difficile de faire la part des choses entre le vrai , le ressenti et le rpt .

-

-

Taux de rponseLe questionnaire est postal, ce qui ncessite de la part de lenqut de faire un effort supplmentaire pour retourner ce document. Les taux de retour de ce type de questionnaire sont souvent faibles (moins de 30%) si aucune relance nest prvue, ceci dautant plus lorsque le thme du questionnaire nintresse pas les enquts. Or, pour cette enqute les sujets contacts taient tous directement acteurs du thme, ce qui pourrait expliquer les 54% de rpondants parmi les contacts. La question fondamentale de chaque enqute dpidmiologie descriptive est de savoir si les sujets rpondants peuvent tre considrs comme reprsentatifs des sujets ligibles. Dans la situation prsente, plusieurs niveaux de reprsentativit sont tudier : lcart entre le groupe de sujets ayant servi au titre de la guerre du Golfe et celui compos des sujets dont les coordonnes nont pas pu tre retrouves, lcart entre le groupe de sujets dont les coordonnes ont pu tre retrouves et celui compos des sujets ayant accept de participer ltude.20

-


Limites Il est donc important de pouvoir valuer les diffrences possibles entre le groupe de sujets ayant rpondu et lensemble des sujets ayant servi au titre de la guerre du Golfe. Quelques lments de comparaison entre ces groupes seront exposs dans la suite du document.

Causes principales de refus de participation lenquteLes causes principales de refus de participation ont pu tre en partie connues lors de la relance effectue pour la participation ltude. Les sujets ont voqu des raisons diffrentes et ils ont considr : soit quils ne correspondaient pas la population tudie : - prsence sur un site non situ dans le Golfe Persique (principalement pour les marins qui se trouvaient Djibouti, en Mer Rouge, embarqus sur des btiments ) ou participation une opration extrieure autre que lopration Daguet (opration Libage, oprations en Turquie, au Qatar ), - prsence pendant un sjour court ou pisodique (allers / retours entre la France et le Golfe Persique) - sjours antrieurs ou postrieurs aux frappes ariennes et terrestres (janvier fvrier 1991) mais appartenant la priode dinclusion de ltude, soit quils nont pas t particulirement exposs (risques mdicaux, contact avec des armements, prise de mdicaments, prsence dans des zones risques ) pendant le sjour dans le Golfe, soit quils taient en bonne sant, et nont pas eu de consquences suite lopration dans le Golfe, soit dautres causes diverses ont t voques : questionnaire trop long ou trop complexe, enqute tardive, manque de confiance en larme ou sur les suites donnes ltude, problmes de comprhension sur lobjectif de ltude, interrogation sur lutilit de cette tude, personne tant au courant des risques encourus en entrant dans larme et ne souhaitant pas donner de suite ou rancune vis vis de larme (pas de dcorations, pas de reconnaissance).

-

-


21

Limites

Limites dinterprtation des rsultatsLes rsultats de lenqute prsents dans ce rapport sont purement descriptifs et ne concernent que les sujets joignables ayant accept de rpondre. De plus, il faut souligner que ces informations ne concernent que les sujets encore vivants lors de ltude.

Analyse purement descriptiveUne des questions ayant suscit cette tude tait de savoir si une association entre certains symptmes et certaines expositions spcifiques la guerre du Golfe tait plausible. Il avait t dcid, ds le dbut de cette enqute, quavant toute chose il tait ncessaire de faire un tat des lieux de la situation en France. Il a donc t choisi de raliser une enqute sans groupe tmoin5, pour raliser cet tat des lieux. Ceci empche, dans un premier temps, de pouvoir comparer voire imputer des causes des effets. Une enqute avec groupe tmoin pourrait peut tre rpondre la question de limputabilit mais la difficult est bien videmment de pouvoir dterminer les caractristiques ncessaires ce groupe tmoin et, ce jour, ceci nest pas envisageable.

Groupe tmoin : groupe de sujets similaires en terme dge et de statut aux sujets tudis mais nayant pas servi lors de la guerre du Golfe

5


22

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes

5 DESCRIPTION DES REPONDANTS5.1 Description et comparaison entre les fichiers de personnes ligibles, contactes et rpondantes

5.1.1 Effectifs des personnes ligibles, contactes et rpondantes

Parmi les 20 497 sujets reprs comme susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique, 236 sujets taient considrs comme civils, 20 261 taient militaires et anciens combattants.

Parmi les 236 sujets considrs comme civils, 32 ont rpondu lenqute. Ils seront dcrits ultrieurement et lanalyse de leurs rponses sera traite sparment des militaires et anciens combattants. Parmi les 20 261 militaires et anciens combattants du Golfe Persique, 10 478 personnes ont pu tre contactes6, 5 702 questionnaires ont t retourns et 505 sujets ont refus de participer ltude. Cependant, parmi ces retours, 18 questionnaires nont pas t retenus dans ltude en raison dun sjour en dehors de la priode dtude (aot 1990 juillet 1991). De plus, 18 questionnaires ont t remplis par une tierce personne (dont 14 pour une personne dcde) et seront analyss sparment. Nous ne disposons, donc, dun questionnaire que pour 28% des sujets susceptibles davoir particip la mission extrieure dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991. Le dtail des informations concernant la situation des envois et des retours figure en annexe 2.

5.1.2 Description des 20 261 militaires et anciens combattants susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991

Une liste de 20 261 personnes a t constitue partir des informations transmises par le Service Historique de lArme de Terre (SHAT) incluant larme et parfois le grade en 1991 de chaque sujet.

6 Une personne a t dfinie comme contacte si un courrier lui a t envoy et que celui ci nest pas revenu avec la mention nhabite plus ladresse indique (NPAI).


23

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes La majorit des 20 261 sujets tait dclare comme appartenant lArme de Terre (62%) (graphique 1).

14000

Effectif 12610

12000

10000

8000

6000 4580 4000 2262 2000 720 89 0 Arme de Terre Marine Arme de l'Air Service de Sant des Armes Gendarmerie / Service des Essences des Armes

*

* 56 Gendarmes et 33 sujets du Service des Essences des Armes

Graphique 1 : Rpartition selon larme des sujets militaires ou anciens militaires susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991 (n = 20 261 sujets)

Un grade tait connu pour 84% des personnes rpertories dans cette liste. Cette information concernant le grade tait malheureusement non connue pour 97% des sujets de la Marine, la liste des marins tant issue en grande majorit dun recensement fait dans les armes en 2000 dans lequel le grade ntait pas transmis (tableau 1). La majorit des militaires dclars comme ayant servi dans lArme de Terre lors de leur mission dans le Golfe tait constitue dhommes du rang (60%), alors que 73% des sujets dclars comme ayant servi dans lArme de lAir taient des sous-officiers.

Tableau 1 : Rpartition par arme selon le grade des sujets militaires ou anciens militaires susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991 (n = 20 261 sujets)*Arme Total Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA*** Total 12 610 2 262 4 580 720 89 20 261 Grade Officiers Sous officiers Hommes du rang Pas dinformation n % n % n % n % 7,1 3 089 24,5 59,7 8,7 **896 7 533 1 092 0,9 1,9 0,3 96,9 21 43 6 2 192 23,6 3 353 73,2 2,9 0,3 1 083 133 11 37,8 48,0 13,0 1,2 272 346 94 8 7,9 68,5 6,7 16,9 7 61 6 15 2 279 11,2 6 892 34,0 7 772 38,4 3 318 16,4

* ces informations sont celles releves lors de la construction du fichier des personnes ligibles ** dont 7 aumniers *** Service des Essences des ArmesRapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004 24

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes

5.1.3 Description des 5 666 militaires et anciens combattants participant lenqute

Parmi les 5 666 militaires et anciens combattants participant lenqute, 48% avaient servi dans lArme de Terre lors de leur mission dans le Golfe (graphique 2).

3000

Effectif 2695

2500

2000

1895

1500

1000

770

500

223 83

*

0 Arme de Terre Marine Arme de l'Air Service de Sant des Armes Gendarmerie / Service des Essences des Armes

* 45 Gendarmes et 38 sujets du Service des Essences des Armes

Graphique 2 : Rpartition selon larme lors de la mission dans le Golfe Persique des sujets militaires ou anciens militaires participant lenqute non dcds (n = 5 666 sujets)

Concernant le grade, 52% des sujets participant lenqute se dclaraient sous-officiers lors de leur mission dans le Golfe Persique. Mais la majorit de ceux ayant servi dans lArme de Terre tait reprsente par des hommes du rang (52%), alors que les sous-officiers reprsentaient 56% pour les marins et 76% des personnes ayant servi dans lArme de lAir (tableau 2).


25

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantesTableau 2 : Rpartition selon le grade par arme des sujets participant lenqute* (n = 5 666 sujets)Arme Total Officiers n Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA** 2 695 770 1 895 223 83 277 102 374 116 8 % 10,3 13,2 19,7 52,0 9,6 Grade Sous officiers n 962 435 1 433 73 58 % 35,7 56,5 75,6 32,7 69,9 Hommes du Pas dinformation rang n % n % 1 407 220 60 26 17 52,2 28,6 3,2 11,7 20,5 49 13 28 8 0 1,8 1,7 1,5 3,6 0,0

Total

5 666

877

15,5

2 961

52,3

1 730

30,5

98

1,7

* ces informations sont issues du questionnaire (questions 13 et 14) ** Service des Essences des Armes

5.1.4 Comparaison des 5 666 sujets participant lenqute par rapport aux 20 261 militaires et anciens combattants susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991

5.1.4.1 Taux de reprsentation par arme

Le groupe de sujets participant lenqute ne reprsentait que 28% de la liste des sujets rpertoris comme susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991. Ce phnomne rsulte de la difficult vidente de retrouver des sujets dix ans aprs, additionn des refus ou des oublis de participation parmi les sujets contacts. Il est cependant important de prciser que cette proportion de participation est diffrente selon les armes. Avant de dterminer les taux de participation par arme, il tait ncessaire de vrifier lexactitude de linformation sur larme dappartenance dans le Golfe Persique recueillie initialement sur la liste des 20 261 sujets. Pour cela une comparaison a t ralise entre linformation connue pour les 5 666 sujets partir de la liste initiale concernant larme et linformation recueillie par le biais du questionnaire. Il sest avr que pour 95% des 5 666 participants lenqute, larme signale dans linformation recueillie initialement (SHAT) tait identique larme rapporte par le rpondant (arme dincorporation identique larme lors de la mission dans le Golfe)7. De plus, pour 3% des sujets, larme signale par le SHAT tait identique soit larme dincorporation rapporte (88 sujets), soit larme lors de la mission dans le Golfe (83 sujets).

7

Rfrence question 4 page 3 et question 13 page 4 de lauto-questionnaire (annexe 1)26


Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes Pour seulement 108 participants (soit 2% des sujets), larme signale par le SHAT tait diffrente de larme rapporte par le rpondant, que ce soit larme dincorporation ou larme dappartenance lors de la mission.

Le calcul de taux de participation par arme a alors permis de mettre en vidence des diffrences (tableau 3) : proportion plus importante pour la Gendarmerie et le Service des Essences des Armes (93%) et lArme de lAir (41%), contre 21% dans lArme de Terre.

Tableau 3 : Proportion des sujets ayant rpondu lenqute parmi les sujets susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991 (n = 20 261 sujets)Sujets susceptibles Sujets ayant particip l'enqute d'avoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique N Arme de Terre Marine Arme de l'Air Service de Sant Gendarmerie / SEA** 12 610 2 262 4 580 720 89 n 2 695 770 1 895 223 83 % 21,4 34,0 41,4 31,0 93,3

Arme

Total

20 261

5 666

28,0

** Service des Essences des Armes

Les diffrences de taux de participation entre armes peuvent tre expliques par deux phnomnes qui seront dvelopps dans les paragraphes suivants: les sujets susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique nont pas t retrouvs, en terme dadresses, avec la mme performance, c'est--dire que la proportion de sujets contacts variait selon larme dappartenance , les sujets retrouvs navaient pas le mme taux de rponse selon larme dappartenance.

-

5.1.4.2 Dtermination des proportions de sujets contacts pour participer lenqute selon leur arme dappartenance

Parmi les 20 261 militaires et anciens combattants de la liste des personnes ligibles, 10 478 sujets soit 52% avaient pu tre contacts car leur adresse tait connue (tableau 4). La proportion de sujets contacts tait trs diffrente dune arme lautre, 79% pour la Marine versus 38% pour lArme de Terre. Cette situation peut sexpliquer de diffrentesRapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004 27

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes faons, la Marine, par exemple, avait transmis une liste compose uniquement de personnel encore en activit et lArme de lAir une liste nominative comprenant les personnels encore en activit et les rservistes.

Tableau 4 : Proportion de sujets contacts pour participer lenqute par arme* (n = 20 261 sujets)Sujets contacts (n = 10 478) n % 4 804 1 787 3 465 333 89 38,1 79,0 75,7 46,3 100,0 Sujets non contacts (n = 9 783) n % 7 806 475 1 115 387 0 61,9 21,0 24,3 53,7 0,0

Arme Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA

N 12 610 2 262 4 580 720 89

Total

20 261

10 478

51,7

9 783

48,3

* ces informations sont celles releves lors de la construction du fichier des personnes ligibles ** Service des Essences des Armes

5.1.4.3 Dtermination des taux de rponse parmi les sujets contacts selon leur arme dappartenance

Globalement, 54% des sujets contacts ont accept de participer cette enqute, 41% nont pas rpondu aux diffrents courriers qui leur ont t envoys et 5% ont refus de participer. Lanalyse des taux de rponse de cette enqute (proportion de sujets participant lenqute parmi les personnes contactes) met en vidence des diffrences selon les armes : 43% des marins ont particip lenqute, contre 56% des sujets ayant servi dans lArme de Terre et 55% dans lArme de lAir (tableau 5).

Tableau 5 : Taux de rponse lenqute parmi les sujets contacts, selon larme (n = 10 478 sujets)Arme Sujets Sujets participant Sujets ayant refus contacts lenqute de participer n % N n % 4 804 1 787 3 465 333 89 2 695 770 1 895 223 83 56,1 43,1 54,7 67,0 93,3 140 138 212 9 6 2,9 7,7 6,1 2,7 6,7 Sujets dcds n 13 6 15 1 0 % 0,3 0,3 0,4 0,3 0,0 Sujets non participants n % 1 956 873 1 343 100 0 40,7 48,9 38,8 30,0 0,0

Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA*

Total

10 478

5 666

54,1

505

4,8

35

0,3

4 272

40,8

* Service des Essences des Armes


28

Description Personnes ligibles, contactes et rpondantes Le taux de rponse lev parmi les sujets du Service de Sant des Armes (67%) peut sexpliquer en partie par le thme mme de lenqute en troite relation avec leur mission. Enfin, le mode de recensement des personnels susceptibles davoir particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991 a surtout repos sur un recensement par certains sujets eux-mmes au sein de leur arme (Gendarmerie, Service des Essences des Armes), ce qui explique le taux de rponse trs important.

La description des rponses des participants sera donc ralise par arme (information exprime par les participants comme arme dappartenance lors de la mission dans le Golfe Persique) en raison, notamment, de la diffrence de rpartition selon larme entre le fichier de rpondants et le fichier initial.


29

Description Personnes exclues

5.2 Informations concernant les 44 sujets connus comme dcds et les cinq questionnaires remplis par une tierce personne pour une personne non dcde et exclus de ltude

5.2.1 Informations concernant les 44 sujets connus comme dcds

La mortalit na pas t lobjectif de lenqute, ce travail tant confi lInstitut de Veille Sanitaire. Cependant, quelques informations nous ont t transmises par des contacts spontans, des recherches historiques, des informations transmises par des associations, mais aussi par des questionnaires remplis par des tierces personnes ou des courriers en rponse aux relances effectues, et napparaissent ici qu titre informatif. Il est vident quil ne sagit que dinformations partielles sur la mortalit puisque certaines informations concernant les personnes dcdes ne nous taient accessibles que par la retranscription dune tierce personne. Le nombre de sujets dcds ne reflte donc pas la mortalit totale 10 ans des sujets ayant particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique. Nanmoins, des informations ont pu tre obtenues pour 44 sujets dcds de la liste initiale des 20 497 sujets. Parmi ces 44 sujets, deux taient civils et 42 militaires rpartis selon les armes de la manire suivante : 18 de lArme de Terre, 14 de lArme de lAir, six de la Marine, trois du Service de Sant des Armes, un de la Gendarmerie.

Les causes de dcs recueillies sont les suivantes : deux dcs sur explosion de mines Al Salman (fvrier 1991) 12 cas de tumeurs : o trois cancers non prciss (dcds : 53 ans en juillet 2001, 49 ans en juillet 2001, date et ge non connus) un schwannome inguinal (dcd 31 ans en janvier 1999) une tumeur au cerveau (dcd 35 ans en avril 2001) un astrocytome infiltrant des 2 hmisphres crbelleux (dcd 32 ans en juillet 2001)30

o o o


Description Personnes exclues o un carcinome embryonnaire polymtastasique (dcd 34 ans en juillet 2000) un carcinome du poumon (dcd 47 ans en novembre 1999) un sarcome pleural (dcd 39 ans en dcembre 1995) un lymphome, cancer des capsules surrnales (dcd en aot 2000) un carcinome gastrique (dcd 52 ans en juillet 1997) un cancer du foie (dcd 47 ans en dcembre 1997)

o o o o o -

quatre suicides (dcds : en fvrier 1992 , 44 ans en juin 1992, 29 ans en septembre 1999, en janvier 2001, 31 ans en septembre 2002 ) une rupture danvrisme (dcd en novembre 1999) une infection chronique des ganglions et crise cardiaque (dcd 53 ans en mars 2000).

Parmi les 35 sujets contacts pour une personne dcde, 13 personnes ont accept de remplir le questionnaire pour le sujet dcd. En ce qui concerne ces 13 questionnaires, il est difficile danalyser leur contenu, linformation recueillie tant bien videmment souvent associe une forte douleur, neuf de ces questionnaires ont t remplis par lpouse et cinq par la mre du sujet prsent en mission dans le Golfe Persique. Enfin, un sujet de lArme de Terre de 40 ans est dcd aprs sa participation lenqute, dun syndrome de Goujerot Sjogrn dans sa forme neurologique.

5.2.2 Informations concernant les cinq questionnaires remplis par une tierce personne pour une personne non dcde

Cinq questionnaires ont t remplis par une tierce personne alors que la personne ntait pas dcde. Diffrentes raisons ont t donnes : trois personnes taient dans limpossibilit physique de rpondre pour cause de maladie (un tat vgtatif, une hospitalisation en hpital psychiatrique, et une atrophie fronto-temporale) et leur questionnaire a t rempli par un membre de la famille, une personne navait plus aucun contact avec ses parents qui ont nanmoins rpondu au questionnaire sa place, et une pouse a rpondu la place de son mari sans donner dexplications cela.

-

Ces questionnaires taient difficilement analysables dans la mesure o beaucoup dinformations manquaient, ils nont donc pas t inclus dans lenqute.


31

Description Personnes ayant comment leurs rponses

5.3 Description des militaires et anciens combattants participant lenqute et ayant comment leurs rponsesLes commentaires sont issus de la dernire page du questionnaire o la personne rpondant pouvait sexprimer sur toutes les informations lui semblant importantes, notamment des dtails sur sa mission dans le Golfe ou son tat de sant. Au total, 1 273 sujets participant lenqute (22%) ont crit un commentaire sur les 5 666 questionnaires reus et analyss (tableau 6).Tableau 6 : Proportion des sujets ayant crit un commentaire parmi les sujets participants (n = 1 273 sujets)Arme Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA* Sujets participant lenqute N 2 695 770 1 895 223 83 Sujets ayant crit un commentaire n 654 133 396 62 28 % 24,3 17,3 20,9 27,8 33,7

Total


5 666

1 273

22,5

Concernant la rpartition par grade, 48% des commentaires ont t crits par des sousofficiers. Cette tendance se retrouve pour lArme de lAir (73% des sous-officiers), pour la Gendarmerie et le SEA (64%) et pour la Marine (54%). Par contre, la majorit des personnes de lArme de Terre ayant crit des commentaires taient des hommes du rang (51%) (tableau 7). Linformation de larme dappartenance et du grade est celle recueillie par le biais du questionnaire (question 13 et 14 annexe 1).Tableau 7 : Rpartition selon le grade par arme des sujets ayant crit un commentaire (n = 1 273 sujets)Arme Questionnaire Total N Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA* 2 695 770 1 895 223 83 654 133 396 62 28 Officiers n 90 24 86 33 4 % 13,8 18,1 21,7 53,2 14,3 Grade Sous officiers n 218 72 291 20 18 % 33,3 54,1 73,5 32,3 64,3 Hommes du Pas rang dinformation n % n % 336 37 16 6 6 51,4 27,8 4,0 9,7 21,4 10 0 3 3 0 1,5 0,0 0,8 4,8 0,0

Total

5 666


1273

237

18,6

619

48,6

401

31,5

16

1,3


32

Description Personnes ayant comment leurs rponses

Les commentaires taient prcds de la question suivante : "Cette page est rserve pour toutes autres informations qui vous semblerez importantes, notamment des dtails de votre mission dans le Golfe ou votre tat de sant". Ainsi, les principaux thmes abords dans les commentaires ont t ceux portant sur la mission dans le Golfe et ses vnements marquants et ceux sur la sant personnelle du participant, quelque soit larme dappartenance (tableau 8).

Tableau 8 : Rpartition selon les principaux thmes abords dans les commentaires et par arme des sujets ayant crit un commentaire (n = 1 273 sujets)Arme Questionnaire Total Principaux thmes abords dans les commentaires Expositions Oprations Sant Ressenti suite Autres dans le Golfe extrieures personnelle* la mission dans le Golfe n % n % n % n % n % 50,2 5,0 11,5 159 24,3 328 33 327 50,0 75 76 210 38 17 57,1 53,0 61,3 60,7 8 39 1 3 6,0 9,8 1,6 10,7 39 162 24 10 29,3 40,9 38,7 35,7 8 28 8 3 6,0 7,1 12,9 10,7 49 114 16 11 36,8 28,8 25,8 39,3

Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gend / SEA***

2 695 770 1 895 223 83

N 654 133 396 62 28

Total

5 666

1273

669

52,6

84

6,6

562

44,1

122

9,6

349

27,4

* Comprend les personnes ayant voqu leur sant avant et/ou aprs la mission dans le Golfe ** La somme des pourcentages est suprieure 100% car les sujets ont pu rapporter plusieurs thmes diffrents dans leurs commentaires. *** Gendarmerie et Service des Essences des Armes

Parmi les commentaires portant sur la mission dans le Golfe, plusieurs notions ont t abordes, certaines dj voques dans le questionnaire et dautres nouvelles : les expositions environnementales : o celles dj voques dans le questionnaire : ! le vcu dalertes ! lexposition des fumes de puits de ptrole incendis ou dautres types de fumes ! lexposition des temptes de sable celles non voques dans le questionnaire : ! le port de la tenue Nuclaire Biologique Chimique (NBC), la participation des exercices NBC et la mention dalerte relle ! le contact avec des produits chimiques (comme des produits de dcontamination, des pesticides ) ! le contact avec des carcasses de vhicules dtruits par des bombardements ! la maintenance ou le contact avec des missiles, obus

o


33

Description Personnes ayant comment leurs rponses ! ! ! ! ! la mention de prsence duranium appauvri ou davions A10 amricains la participation des combats la prsence en zone de bombardement le contacts avec des cadavres animaux ou humains la participation des dpollutions (rcupration ou destruction darmements irakiens, fouilles de caches irakiennes), la participation des dminages le contact avec des prisonniers de guerre, le contact avec des rfugis le contact ou le traitement de blesss

! ! -

les expositions sanitaires (dj voques dans le questionnaire) : o o les vaccinations effectues la prise de mdicaments : mdicaments antidote des gaz neurotoxiques, antipaludens, mdicaments stimulant la vigilance ou autres et lvocation deffets secondaires la prise de pyridostigmine

-

les problmes ressentis dans la vie quotidienne : o ceux dj voqus dans le questionnaire ! les problmes de sant avec notamment lvocation dpidmies de maladies intestinales ceux non voqus dans le questionnaire ! les problmes lis la nourriture ! les problmes sanitaires, les problmes lis aux mesures dhygine sur place, la chaleur ! le stress ressenti, le manque de repos, la fatigue ressentie, les problmes lis au rythme de travail

o

-

la description de la mission en terme de lieux et dates sans vocation dexpositions particulires les autres expositions rapportes, non voques dans le questionnaire : participation une mission humanitaire, mission de plonge, prsence damiante sur les navires

Dautre part, des commentaires portaient sur la sant personnelle du participant avec lvocation de symptmes ou maladies apparus dans les annes suivant la mission, la proccupation sur ltat de sant actuel ou dans lavenir. Quelques personnes ont voqu des problmes antrieurs la mission. Dautres ont rapport des problmes de sant de leur entourage : enfants (maladies, symptmes) ou conjoints (portant plus sur des fausses couches, IVG, suicide). Enfin, certaines personnes ont exprim leur ressenti aprs la mission dans le Golfe : soit en terme de consquences psychologiques (dprime, changement de comportement, vie


34

Description Personnes ayant comment leurs rponses diffrente, nervosit ), soit en terme de manque de reconnaissance et de considration (de la part de la hirarchie, de leur famille ou de la socit franaise). Ceci correspond aux thmes les plus frquemment abords par les participants, dautres commentaires plus anecdotiques ont t faits. De plus, lvocation de ces diffrents thmes a donn lieu des considrations subjectives, des opinions personnelles.


35

Description Personnes ayant ralis un bilan

5.4 Description des sujets ayant ralis un bilan mdical standardis

5.4.1 Description des militaires et anciens combattants participant lenqute et ayant ralis un bilan mdical standardisParmi les 5 666 sujets participant lenqute, 4 312 ont exprim le souhait de raliser un bilan mdical lors de la demande de participation renvoye et signe conjointement lautoquestionnaire complt. Parmi eux, 19 avaient dj ralis un bilan mdical dans le cadre dune enqute mene par les mdecins militaires des units et ne souhaitaient pas renouveler cela. Ainsi, seuls 1 008 des 4 293 personnes susceptibles de participer au bilan ont pris un rendezvous dans un centre civil ou militaire de leur choix parmi la liste des centres de consultations proposs (23%). Le nombre de consultations ralises durant les diffrents mois de lenqute a t irrgulier comme le montre le graphique 3. Deux relances ont t ralises et ont pu avoir un impact : une relance de participation au bilan mdical auprs des sujets ayant renvoy un auto questionnaire, ralise en novembre 2002, prcisant notamment les modalits de prise de rendez-vous de consultations, une relance de participation lenqute auprs des sujets nayant pas rpondu au premier envoi, ralise en fvrier 2003.

-


36


180 160 140 120 100 80 60

Effectif

158 131 107 97 70

68 41 46 35 15 35 16 13 11 12 1Mois

40 20 0 0 2002 1 23 20 17 7 7

30 21

26

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 2003Relance de participation l'enqute

2004

Relance de participation au bilan mdical

Graphique 3 : Rpartition des consultations ralises dans le cadre de lEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 2002-2004 selon le mois de visite (n = 1 008 sujets)

Les 1 008 consultations ont t ralises pour 705 sujets dans les centres de pathologie professionnelle des centres hospitaliers universitaires et pour 303 sujets dans les hpitaux dinstruction des armes. Le tableau 9 prsente la rpartition gographique des consultations par rgion, il faut cependant prciser que les rgions Poitou-Charente, Languedoc-Roussillon et Franche-Comt ntaient couvertes par aucun centre dexamens.


37

Description Personnes ayant ralis un bilanTableau 9 : Rpartition rgionale des centres dexamens civils et militaires et des consultations ralises dans le cadre de lEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 2002-2004 (n = 1 008 sujets)Rgions Centres civils Nombre de Nombre de centres consultations 1 1 1 1 2 1 1 5 1 1 1 1 3 2 1 1 3 0 27 705 52 51 17 50 90 55 45 32 17 53 69 33 11 44 17 43 26 Centres militaires Nombre de Nombre de centres consultations 0 1 0 0 1 0 0 3 0 1 0 0 0 0 0 2 1 9 18 73 17 73 51 40 34 15 303

Alsace Aquitaine Auvergne Bourgogne Bretagne Centre Champagne Ardennes Ile de France Limousin Lorraine Midi Pyrnes Nord Pas de Calais Normandie Pays de Loire Picardie Provence Alpes Cte dAzur Rhne Alpes DOM TOM Total

Une majorit des sujets ralisant un bilan appartenait lArme de Terre (522 sujets soit 52% des consultants) et lArme de lAir (369 sujets soit 37%) (tableau 10). Une majorit des consultants tait sous-officier. Cette rpartition par grade variait selon larme dappartenance : une majorit de sujets ayant servi dans lArme de Terre tant reprsente par les hommes du rang (57%), alors que les sous-officiers constituaient 58% des marins et 78% des sujets de lArme de lAir.Tableau 10 : Rpartition selon le grade par arme des sujets ayant ralis un bilan mdical standardis (n = 1 008 sujets)Arme Total Officiers n Arme de Terre Marine Arme de lAir Service de Sant Gendarmerie / SEA* 522 55 369 34 28 32 5 61 14 3 % 6,1 9,1 16,5 41,2 10,7 Sous officiers n 186 32 287 14 19 % 35,6 58,2 77,8 41,2 67,9 Grade Hommes du rang Pas dinformation n 297 18 14 5 6 % 56,9 32,7 3,8 14,7 21,4 n 7 % 1,4

07 1 0

0,01,9 2,9 0,0

Total

1 008

115

11,4

538

53,4

340

33,7

15

1,538

* Service des Essences des ArmesRapport de LEnqute Franaise sur la guerre du Golfe et ses consquences sur la Sant 13 Juillet 2004


5.4.2 Comparaison des 1 008 sujets ayant ralis un bilan mdical par rapport aux 5 666 participants lenquteLe taux de ralisation dun bilan mdical standardis chez les 5 666 sujets ayant renvoy un auto-questionnaire rempli tait de 18% (tableau 11). Cette proportion tait variable selon larme dappartenance : proportion plus importante chez les sujets de lArme de Terre ou de lArme de lAir (prs de 20%) que chez les marins (7%).Tableau 11 : Proportion des sujets ayant ralis un bilan mdical standardis par arme parmi les sujets ayant particip lenqute (n = 1 008 sujets)Arme Sujets ayant particip l'enqute n Arme de Terre Marine Arme de l'Air Service de Sant Gendarmerie / SEA* 2 695 770 1 895 223 83 Sujets ayant ralis un bilan mdical standardis n 522 55 369 34 28 % 19,4 7,2 19,5 15,2 33,7

Total


5 666

1 008

17,8

Cette proportion de consultation variait galement selon le grade : prs de 20% des sousofficiers et des hommes du rang contre seulement 13% chez les officiers (tableau 12).Tableau 12 : Proportion des sujets ayant ralis un bilan mdical standardis par grade parmi les sujets ayant particip lenqute (n = 1 008 sujets)Grade Sujets ayant particip Sujets ayant ralis un bilan mdical standardis l'enqute n Officiers Sous officiers Hommes du rang Pas dinformation 877 2 961 1 730 98 n 115 538 340 15 % 13,1 18,2 19,7 15,3

Total

5 666

1 008

17,8


39

Rsultats Arme de Terre

6 RESULTATS ISSUS DE LAUTO-QUESTIONNAIRE6.1 Description des 2 695 militaires et anciens militaires de lArme de Terre ayant rempli un questionnaire et ayant particip aux oprations extrieures dans le Golfe Persique entre 1990 et 1991

6.1.1 Caractristiques gnrales

6.1.1.1 Caractristiques des sujets la date de remplissage du questionnaire

Les 2 691 sujets de lArme de Terre ayant inform de leur ge, taient gs en moyenne, la fin de ltude, de 39 ans (cart-type : 6 ans) ; les ges variant de 29 67 ans (mdiane : 38 ans). Une seule femme appartenait ce groupe.

Parmi les 2 635 sujets ayant prcis linformation concernant leur tat civil actuel, la majorit des sujets taient maris ou vivaient en concubinage (n = 2 182 soit 82,8%), 234 taient clibataires (9%), 212 divorcs (8%) et sept veufs (0,2%).

Parmi les 2 677 sujets ayant rpondu la question, prs de trois sujets sur quatre taient encore en activit dans larme (73%). 2 504 taient considrs comme travailleurs (94%), 88 taient retraits, 69 taient chmeurs, 13 taient dclars handicaps et trois taient dtenus.

2 418 sujets ont prcis leurs professions exerces depuis leur retour. Une liste des citations est prsente selon le grade dans le tableau 13 (la liste complte figure en annexe 3).


40


Tableau 13 : Nombre de citations des professions cites selon le statut militaire ou civil* Sujets militaires ou anciens militaires de lArme de Terre (n = 2 418 sujets)

- statut militaire (n = 2 148)Officiers (n = 284) Commandement Administration Communications Renseignements Oprations Logistique Maintenance Spcialistes Technique Mcanique Ouvriers Sant Autres Rservistes 191 82 8 65 21 31 31 18 15 Engags et sous officiers (n = 1 922) 553 228 829 530 17 25 362 65 60 17 3

- statut civil (n = 477)Professions Agriculteurs Artisans, commerants et chefs d'entreprises Cadres et professions intellectuelles suprieures Professions intermdiaires Employs Ouvriers Autres (tudiants, intrimaires) n 4 14 48 106 158 268 31

* Un sujet peut apparatre dans plusieurs statuts militaires ou civils selon son histoire professionnelle.

6.1.1.2 Histoire militaire

6.1.1.2.1

Dure de service

Pour 2 549 sujets de lArme de Terre, la dure de service tait connue8 et tait en moyenne de 18 ans (cart-type : 7 ans), variant dun an 40 ans (graphique 4).

8

la dure de service est connue si les dates dincorporation et de fin de service sont connues.41



1200

Effectif1067

1000

800

600 480 400 363 244 200 83 29 0

Rapport de la guerre du Golfe et ses conséquences sur la santé, Pr Salomon

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