RAPPORT DE CERTIFICATION HAD AMSAM - has-sante.fr

HAD AMSAM

31 rue Anne Morgan 02200 SOISSONS

JANVIER 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

28MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

32GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

HAD AMSAM / 020004297 / janvier 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HAD AMSAM / 020004297 / janvier 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HAD DE L'AMSAM

31 rue anne morgan

02200 Soissons

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 020005179ASSOCIATION MEDICO

SOCIALE ANNE MORGAN31 rue anne morgan

02200 Soissons

Etablissement de santé 020011698 HAD ADMR LAON2 rue jean monnet

02000 LAON

Etablissement de santé 020004297 HAD DE L'AMSAM31 rue anne morgan

02200 Soissons

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités

HAD HAD

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région AISNE / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesParcours du patientDossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 HAD A définir programmé simple HADAdulte

2 HAD A définir programmé simple HADAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. La politique 2017-2021 en matière de qualité et sécurité des soinsse décline en trois axes majeurs :- Dynamiser le management de la qualité et des risques,- Impulser une culture d'évaluation et une dynamique d'amélioration continue,- Garantir aux patients, aux usagers et aux professionnels un niveau de sécurité maîtrisé.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.Les objectifs en matière d'EPP sont inscrit dans la politique qualité.

ORGANISATION INTERNE

Afin de décliner la politique de façon opérationnelle, la structure s'est dotée des instances suivantes en complémentde la Commission médicale d'établissement :- Un Comité de pilotage Qualité et Gestion des Risques (CQGR). Ses missions sont définies dans le cadre d'unrèglement intérieur actualisé. Cette instance se réunit une fois par trimestre et produit des compte-rendusconsultables. Les membres permanents sont le directeur, la responsable qualité, le DRH, le responsable du servicefinancier, deux chefs de pôle et la secrétaire qualité. Ce comité assure également un rôle de Cellule de gestion desrisques pour la reprise des événements récurrents et/ou graves.- Une sous-commission certification complète le dispositif pour la partie sanitaire. Cette instance se réunit tous lesmois et assure principalement le suivi de la démarche de certification. Le chef du pôle soins en est le pilote.Une cellule des vigilances est en place. Ses missions sont définies et elle se réunit à un rythme trimestriel. Elle estpilotée par le chef de pôle soins.La veille sanitaire est assurée par la responsable qualité.Le dispositif organisationnel est complétée par une Commission des usagers, une Commission du Systèmed'Information Informatisé, une Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, un Comité de luttecontre la douleur en lien avec le Centre hospitalier de Soissons et une équipe opérationnelle d'hygiène.Ces différentes instances communiquent entre-elles car un certain nombres d'acteurs communs y participent.La responsable qualité détient un DESS en gestion des risques en santé et dispose d'une fiche de poste et d'untemps imparti à hauteur de 0,50 ETP.L'infirmière coordinatrice du CSI du pôle soins qui intervient dans le cadre de la maîtrise du risque infectieux détientun DU en hygiène et dispose d'une fiche de poste et d'un temps imparti à hauteur de 0,1 ETP.Les représentants des usagers sont informés de la démarche de certification. Un des représentants est vice-président de la Commission des usagers.Un livret d'accueil du professionnel nouvel arrivant est en place qui comprend les informations nécessaires entermes d'approche qualité et gestion des risques; exemple : comment établir une déclaration d'événementindésirable ?Des procédures sont en place (exemples : dommage lié aux soins, événements indésirables) ainsi que desrèglements intérieurs pour les instances. Une charte de protection des déclarants est en place.

Le gestionnaire de risques associé aux soins n'est pas opérationnel. Un médecin coordonnateur a été désigné enCME du 11 mai 2017. Pour autant, il n'est pas formé, ne dispose pas d'une lettre de mission et ne participe pas à lagestion des risques au moment de la visite de certification.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les équipes sont mobilisées dans le cadre des réunions hebdomadaires du lundi spécifique à la qualité. Encomplément, le staff pluridisciplinaire en place chaque semaine permet une approche qualité globale. En effet, àchaque séance, les déclarations d'événements indésirables de la semaine précédente sont examinées. Il en résulteune grande réactivité en termes d'actions correctrices au fil de l'eau.Les acteurs libéraux ne sont pas associés à la démarche. Aucun professionnel libéral n'a été associé à la démarchede certification. Aucun d'entre-eux n'a pu être rencontré lors des visites à domicile.Des réunions de formations internes tentent d'intégrer sans succès la participation des professionnels libéraux. Lessalariés sont sensibilisés régulièrement lors des réunions hebdomadaires sur chacun des

b. Synthèse générale


deux centres avec l'analyse des EI.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines en compétence et effectif sont adaptées pour déployer le processus qualité et gestion desrisques.Une gestion documentaire qualité actualisée est en place version intranet et papier. Elle est connue desprofessionnels salariés rencontrés.Les locaux des deux antennes permettent des conditions de travail adaptées.La gestion documentaire n'est pas accessible à tous les intervenants de la structure. Au moment de la visite decertification, les professionnels libéraux n'ont pas reçu leur code d'accès afin de pouvoir visualiser les procédures àpartir du site internet de la structure. Un courrier du chef de pôle soins est parti vers eux le 5 juillet, lors de la visitede certification.Les ressources humaines en termes de qualification et quotité sont sous dimensionnées pour la structure pour lagestion du risque infectieux. La fonction est occupée par une IDE du Centre de Soins Infirmiers du pôle soinsformée à hauteur de 0,1 ETP. Un médecin coordonnateur est nommé à une quotité moindre et n'est pas formé pource faire.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'élaboration du compte qualité a débuté depuis fin 2015. Des pilotes et référents ont été désignés par processus.Une approche globale a ensuite été mise en place pour l'identification des risques par thématique avec unaccompagnement continu par la responsable qualité. L'établissement a tenu compte en partie des résultats de laprécédente certification, des déclarations d'événements indésirables, des résultats d'audits et de la cartographie desrisques pour la prise en charge médicamenteuse, même si l'établissement ne dispose pas d'une pharmacie à usageinterne.Les risques ont été hiérarchisés au regard des grilles de fréquence, gravité et de maîtrise recommandées par laHaute Autorité de Santé. La démarche d'évaluation des risques a priori est donc mise en œuvre et appropriée àl'activité de la structure. Elle est de plus relayée par l'infirmière coordinatrice et les deux infirmières de liaison, aussibien sur l'antenne de Soissons que de Laon.Un programme qualité est en place qui reprend des priorités d'actions en lien avec les trois axes stratégiques de lapolitique qualité et gestion des risques. Le programme qualité est la déclinaison du compte qualité. Ces deux outilssont donc articulés. Des bilans réguliers sont menés par la responsable qualité afin d'actualiser le PAQSS. Ce bilanest réalisé aussi bien avec les pilotes que les professionnels du terrain.Le Comité de pilotage qualité et gestion des risques s'est réuni à trois reprises en 2016.L'organisation en place ne permet pas d'assurer le signalement et l'analyse des EI par tous les professionnels. Lesprofessionnels libéraux ne peuvent effectuer directement de déclaration d'événement indésirable. Comme ladéclaration d'événement indésirable n'est pas informatisée, il n'a pas été retrouvée de support papier permettantune déclaration des intervenants libéraux, ni du patient lui-même et de son entourage, si besoin. La gestion desévénements indésirables permet l'implication et la responsabilisation des acteurs salariés. Un classeur de traçabilitédes différents événements est renseigné par antenne et sert lors de chaque staff hebdomadaire. Lors de ce staffpluridisciplinaire, les différents événements sont examinés et la décision d'établir une feuille de déclaration d'EIversion papier est prise de façon concertée. La fiche est ensuite adressée aux différents responsables de lastructure avant d'être clôturée ou faire l'objet d'un suivi. Les événements indésirables graves sont traitésimmédiatement. Un tableau de suivi annuel est en place qui précise la notion d'actions correctrices ou non, et si ouilesquelles.Le bilan annuel 2016 concernant la gestion des EI indique 27 déclarations d'EI pour 2016 spécifiques à l'HAD. Surl'ensemble des prises en charge incluant l'HAD, 12 déclarations concernent le circuit du médicament. Il n'y a pas eude déclaration d'EI grave ni de retour d'expérience réalisé (En 2015, le nombre de déclarations était de 16 pourl'HAD). Le système est fonctionnel car 95 actions curatives ont été apportées immédiatement par les servicesconcernés, dont l'HAD.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Lors du bilan 2016 présenté en Comité de pilotage qualité et gestion des risques, un bilan structuré a été effectuéconcernant :- Le fonctionnement et la composition du CQGR,- La synthèse des réunions 2016,- La synthèse des actions réalisées, en cours, débutées ou abandonnées,- Le bilan des EI et le nombre d'actions mises en oeuvre,- L'évaluation des actions 2016.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'améliorations sont mises en œuvre suite aux évaluations effectuées et articulées avec le programmequalité institutionnel régulièrement mis à jour lors des réunions qualité mensuelles. La communication des résultatsest réalisée en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels via les instances del'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le HAD de l'AMSAM mène une politique des droits du patient élaborée sur la base d’une identification des besoinsen la matière et à partir d’une analyse des risques. La structure a utilisé des sources de données internes pouridentifier ses besoins : IPAQSS HAD (accord du patient ou de son entourage pour PEC en HAD), préconisationsissues du dernier rapport de certification, items spécifiques dans les enquêtes de satisfaction, fiches d’évènementsindésirables.La hiérarchisation des risques a été réalisée par un groupe de travail dédié au processus droits des patients, en lienavec les pilotes du processus. La méthodologie est définie : détermination d’un indice de criticité en fonction de safréquence et de sa gravité. Le niveau de maitrise du risque est pris en compte.Le respect des droits du patient est inscrit dans le projet de pôle de l’Association, ou les notions de respect de ladignité, de l’intimité et de la confidentialité sont abordées. On y retrouve également un engagement de la structuresur le droit à la bientraitance. Les notions de consentement libre et éclairé du patient et de directives anticipées sontégalement rappelées. Cependant le respect des droits des patients concernant la thématique de la promotion deslibertés individuelles n'est pas inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. On ne retrouve pas destratégie formalisée au niveau de la thématique portant sur la promotion des libertés individuelles.La politique des droits des patients menée par le management comporte des objectifs d'amélioration et des mesuresde traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et auxspécificités de la structure HAD. Cette stratégie est présentée au minimum une fois par an à la CME et en comité depilotage de la qualité et de la gestion des risques (CQGDR). Elle est déclinée dans des plans d’action comme lePACQSS et le Compte Qualité.Les risques identifiés au niveau des droits du patient inscrits dans le compte qualité se retrouvent également dans lePACQSS de la structure HAD. Le compte qualité a été présenté en CME en mai 2017 et son suivi est régulièrementabordé en CQGDR.La Commission des Usagers est en place et participe à la définition de cette politique. Elle fonctionne conformémentà la réglementation actuelle. Cette commission dispose d'un règlement intérieur formalisé et diffusé qui a pris encompte les changements apportés par l'application du décret n°2016-726 du 1er juin 2016 la transformant laCRUQPC en Commission Des Usagers (CDU). Une information complète sur le rôle de cette commission estdonnée au patient lors de la remise du livret d'accueil. Une feuille dédiée à la présentation des représentantsd'usagers au nombre de 4 est annexée à ce livret.


L'HAD de l’AMSAM a mis en place, sur l'ensemble de ses sites et services, une organisation pour piloter leprocessus droits des patients. Les rôles et responsabilités sont identifiés. Le choix du pilote a été validé par ladirection du pôle soins. Il s’agit en l’occurrence d’un binôme composé d'un médecin coordonnateur et d'unepsychologue. Ce binôme est soutenu dans son action par un groupe de travail dédié aux droits du patient et parl'infirmière coordinatrice.Une fiche de mission leur a été attribuée, mentionnant leurs rôles et responsabilités.Sur la base des besoins et risques identifiés par les pilotes du processus et le groupe de travail dédié au processusdroit des patients, la structure HAD prévoit les ressources humaines (effectif, formation), matérielles (locaux etéquipements) et documentaires (procédures et protocoles) nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’elle s’est fixée.Des actions de formation des professionnels aux droits des patients sont intégrées dans les plans de formation del’établissement. On peut citer notamment des formations en matière de bientraitance du patient, de prévention de lamaltraitance, d’écoute du patient, de directives anticipées…Les représentants d'usagers rencontrés en cours de visite ont également bénéficié de formation sur leur rôle etmission en tant que représentant d'usager siégeant à la CDU d'un établissement de santé.Il existe un dispositif structuré de gestion documentaire intégrant des protocoles formalisés et diffusés. On peut citernotamment la procédure d’annonce en cas de dommage associé aux soins, la procédure en matière de contentionphysique, la procédure de traitement et de signalement des maltraitances, la procédure d'accès au dossierpatient…..

Une fiche de recueil des directives anticipées a été rédigée et diffusée. Une plaquette d'information sur les directivesanticipées et la désignation de la personne de confiance est également remise au patient.

Les locaux de l'HAD permettent le respect de la confidentialité : des bureaux permettent un colloque singulier sinécessaire. Des mesures sont prises au domicile du patient pour assurer ce colloque singulier si besoin.Le système d’information est structuré. Des actions de communication sont prévues et réalisées pour sensibiliser lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. On peut citer par exemple la diffusion des chartessuivantes : charte des droits du patient, charte de l'enfant hospitalisé, charte des



soins palliatifs....Les patients sont informés sur leur droit et les missions de la CDU au travers notamment du livret d'accueil du HAD.Une fiche dédiée à la présentation des 4 représentants des usagers est annexée à ce livret d'accueil. On y retrouvenotamment les adresses mail de ces derniers et leur numéro de téléphone portable. Leur accessibilité s'en trouvefacilité.



Compte tenu de ses risques et besoins, la direction du HAD et le management assisté par l’équipe de coordination(médecins coordonnateurs, infirmières coordinatrices et de liaison) organisent la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières lors de réunions de services et de réunions hebdomadaires dédiées à ladémarche qualité. Ces informations sont également diffusées par le management lors des réunions plénières dupôle de soins de l'association qui ont lieu deux fois par an.Les professionnels de terrain rencontrés s'assurent du respect des droits des patients et respectent les consignesdonnées dans ce domaine. L'infirmière coordinatrice et les infirmières de liaison s’assurent également de laconformité des pratiques par rapport aux différentes procédures et modes opératoires diffusés.Les résultats des actions d'évaluation en matière de droit des patients sont présentées aux professionnels salariéslors des réunions de service. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sont identifiéespar le groupe de travail "droits des patients" et l'infirmière coordinatrice en lien avec la cellule qualité.Les intervenants libéraux ne sont pas impliqués et sensibilisés sur les risques identifiés, les évaluations réalisées etles actions d'amélioration apportées au niveau des droits du patient. La communication des projets de la structure etde l'analyse des risques établie en lien avec le respect des droits du patient et des actions d’amélioration apportéesn'est pas réalisée auprès des professionnels libéraux partenaires.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité du HAD de l’AMSAM. On y retrouvedes effectifs en nombre suffisant et formés. Des formations ou sensibilisations en matière de promotion de labientraitance, de prévention de la maltraitance, d’écoute du patient, de directives anticipées, d'accompagnementdes personnes en fin de vie et des personnes handicapées ont été organisées de façon régulière.Un livret d’accueil spécifique pour les nouveaux arrivants exposent et rappellent les principaux droits des patients àrespecter. On y retrouve notamment la charte des droits du patient.Les ressources en documentation sont disponibles au sein de la structure HAD. On retrouve une série deprocédures diffusées et consultables au travers de classeur version papier mais également dans une banque dedonnées électronique sur un intranet accessible pour les équipes de soins salariés. Ces procédures sont réviséesrégulièrement.Les équipements en matériel sont disponibles et adaptés pour la réalisation des activités des structures HAD.


Les professionnels de l'HAD de l’AMSAM mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne en matière de droits des patients. Ils respectent les règles et procédures établies en la matière.La coordination entre professionnels est effective rendant les interfaces entre secteurs opérationnelles et permettantla prise en compte des droits des patients.Les objectifs institutionnels inscrits dans le projet de pôle se déclinent en plans d'actions d'amélioration spécifiquesau secteur. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients) et la traçabilité est assurée.L’information du patient sur ses droits et les missions de la CDU est assurée au travers du livret d’accueil qui leurest remis systématiquement à leur entrée.Le respect de la dignité et de l'intimité des patients lors des soins est effectif, y compris au cours des soinsd'hygiène.Les modalités de signalement de maltraitance sont connues des professionnels rencontrés. La promotion de labientraitance est diffusée au moyen de diffusion de procédure dédiée, de formations récurrentes et de sensibilisationdes équipes lors des divers temps de rencontre pluriprofessionnelle. Une fiche de signalement en interne d'un casde maltraitance a été élaborée et diffusée auprès des équipes.Le respect de la confidentialité des informations est assuré : A l'admission du patient des réflexions sont entreprisespour l’endroit ou est stocké le dossier, véhicule anonymisé, anonymisation des contenants de dispositifs médicaux.Le colloque singulier est utilisé lorsque cela est possible par les soignants.L'accès aux dossiers patients est sécurisé dans les lieux de stockage dédiés.Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation des libertés individuelles est effectif. Une feuille dédiéeà la prescription d'une contention (barrières de lit notamment) a été élaborée et diffusée. La


prescription de la pose de ces barrières est effectuée par les médecins coordonnateurs.Le recueil du consentement éclairé du patient est effectué et le cas échéant son refus de soins. Le patient estassocié dans la mise en œuvre de son projet de soins : la participation du patient et s'il y a lieu, de son entourage,dans la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est initiée dès le début de sa prise encharge en HAD.Il existe un accueil personnalisé du patient si nécessaire (enfants, personnes âgées, personnes handicapées). Acet effet l'HAD a diffusé des chartes dédiées comme par exemple la charte de l'enfant hospitalisé ou la charte desdroits de la personne âgée ou de la personne handicapée. L’entourage du patient est soutenu dans les cas qui lenécessitent.Un bilan d'activité du service social et de la psychologue comprenant les actions réalisées est établi annuellement.Tous ces constats ont été confirmés par les éléments recueillis au cours de la présentation des deux PatientsTraceurs.Au niveau des instances, la CDU de l'HAD fonctionne selon les modalités réglementaires en vigueur et laparticipation des représentants des usagers à la démarche qualité est réelle. Ces derniers sont facilementaccessibles par les patients, leurs coordonnées personnelles (mail et téléphone) étant renseignées dans une ficheannexée au livret d'accueil remis systématiquement au patient en début de prise en charge HAD.

C / EVALUER


L'évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage estassurée par les pilotes du processus en lien avec l'infirmière coordinatrice et le groupe de travail dédié aux droitsdes patients, sur la base d'outils identifiés.Un dispositif d’évaluation et de suivi est mis en œuvre.L’évaluation du respect des droits du patient et de la satisfaction du patient et de son entourage est principalementréalisée au moyen :- Des questionnaires de satisfaction dont les résultats sont analysés et diffusés en interne aux salariés.Ces questionnaires contiennent des items spécifiques aux droits des patients comme l’information donnée auxpatients, le respect de ces droits et de ces volontés, le respect de sa dignité et de son intimité, le respect de ceshabitudes de vie, de son autonomie décisionnelle, son écoute...- De l'exploitation régulière des fiches d'évènements indésirables qui est aussi un outil d’évaluation opérationnel ausein de la clinique.- Des préconisations issus du dernier rapport de certification.Les résultats sont suivis et analysés lors des réunions de la CDU.Le bilan annuel de cette instance intègre l’ensemble de ces évaluations.On retrouve également dans le PACQSS de l’établissement et le compte qualité un suivi des actions d’améliorationen matière de droits des patients avec calendrier pilote et état d’avancement.Cependant le dispositif d'évaluation n'est pas totalement structuré. Le respect des bonnes pratiques en matière depréservation des libertés individuelles et en matière de restriction de liberté n’est pas évalué à périodicité définie enlien avec les instances et structures concernés.On ne retrouve pas également d'évaluation du respect de la procédure d'information du patient en cas de dommageassocié aux soins et de la procédure de traitement et signalement des maltraitances.La structure n'a pas mis en place d'évaluation de pratiques professionnelles et de retour d'expérience sur cettethématique.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en lien avec les résultats d’évaluation.Ces actions et les évaluations mises en œuvre sont intégrées dans le PACQSS de la structure. Ce dernier estarticulé avec le programme d'actions intégré dans le compte qualité qui prend en compte l'analyse des risques etleur hiérarchisation.On peut citer comme action d'amélioration la diffusion de la procédure "Signalement d'un cas de maltraitance", lafinalisation de la procédure d'annonce d'un dommage associé aux soins, la mise en place d’un tableau des plainteset réclamations émises à l’oral.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée en internenotamment auprès des professionnels et des représentants d' usagers.Le résultat des indicateurs nationaux (IQSS et bilan lin) est affiché au niveau du siège de la structure et sont encours de diffusion sur le site internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del'analyse des risques propres à l'HAD, inclus comme activité au sein du pôle soins.Le projet 2017- 2021 tient compte des besoins de la population, en lien avec le CPOM.Les parcours principaux sont relatifs à la prise en charge des personnes en fin de vie, les pansements complexes etles sorties précoces en chirurgie. Un guichet unique a été créé fin 2016 afin d'apporter une information éclairée àtout patient ou intervenant demandeur d'une intervention HAD.Les risques identifiés au processus parcours dans le compte qualité intègrent les différentes étapes de prise encharge. Un d'entre-eux a fait l'objet d'un plan d'actions prioritaire en 2016, à savoir :- Actualiser le projet de soins au cours de la prise en charge du patient.


L'HAD a établi une organisation pour conduire et structurer le processus. Les pilotes du parcours patient sontidentifiés et disposent d'une lettre de mission actualisée en 2017.L'établissement met en place les effectifs suffisants et compétents au regard de leur qualification pour prendre encharge les patients et être attentif aux aidants.Des conventions sont établies avec les professionnels libéraux et des établissements de santé de recours;exemples : soins palliatifs avec le Centre hospitalier de Soissons et rééducation avec le Centre de rééducation deVilliers Saint Denis.Depuis 2016, des formations complémentaires sont activées (connaissances Alzheimer et troubles apparentés,assistant de soins gérontologie, sensibilisation aux aides techniques, maladies neurodégénératives etaccompagnement des troubles psychologiques). Des compétences spécifiques sont activées par le biais de DU(DUI plaie et cicatrisation programmé en 2017 pour une infirmière).La permanence et la continuité des soins sont organisées 24 h/24 et 7 j/7. Des tableaux d'astreintes sont en placepour les médecins coordonnateurs et les infirmières salariées de la structure, ainsi que pour les astreintesadministratives. Ils sont affichés au niveau de chaque antenne (Soissons et Laon).Des procédures actualisées et disponibles décrivent le fonctionnement pour les différentes étapes de la préadmission, l'admission à la sortie du patient.La fonction transport des médicaments est gérée en interne par les infirmiers.La fonction de ramassage des déchets à risques est confiée à un prestataire externe.



Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres aux différents types de prise en charge sont établis endéclinaison de la démarche institutionnelle (fin de vie, pathologies chroniques, pansements complexes, personnesâgées). Les professionnels salariés sont mobilisés par la responsable qualité et l'infirmière coordinatrice.


Les ressources humaines, matérielles et en locaux sont effectives en nombre et en qualification pour lesprofessionnels salariés de chaque antenne.Au niveau ressources humaines, l'HAD se compose de professionnels salariés et d'intervenants libéraux (médecinstraitants, IDE, kinésithérapeutes).Les professionnels salariés sont les suivants pour les deux antennes :- 1 ETP d'infirmière coordinatrice,- 1, 5 ETP d'infirmière de liaison,- 0, 72 ETP de médecins coordonnateurs (4 médecins),- 0,12 ETP de pharmacienne,- 8 ETP IDE,- 14 ETP aide - soignant,- 0,6 ETP psychologue,- 0,5 ETP assistante sociale,- 1,4 ETP agent logistique.Les professionnels libéraux interviennent en complément par convention.Le recours à une diététicienne est possible par l'intermédiaire du prestataire qui fournit l'alimentation entérale.Le recours à une équipe de soins palliatifs est organisée avec le Centre hospitalier de Soissons, en cas de besoin.



Les ressources matérielles sont adaptées avec interventions de prestataires externes pour la logistique au domiciledu patient.Un intranet est en place pour la gestion documentaire qualité ainsi que des classeurs papiers disponibles surchaque antenne.Les locaux structures par antenne permettent de répondre au bon fonctionnement du service.


La mise en oeuvre effective respecte un ensemble d'étapes qui font l'objet de procédures actualisées, connues desprofessionnels rencontrés et appliquées. A titre d'exemples :- Admission d'un patient en service d'hospitalisation à domicile (15/02/2017),- Accueil d'un patient en service d'hospitalisation à domicile (15/09/2015),- Désignation de la personne de confiance (15/06/2017),- Exercice coordonné et protocolé de l'équipe de soins (staff hebdomadaire au 09/06/2017),- Guide d'utilisation du dossier patient (27/06/2017),- Mode opératoire en cas de coupure électrique (15/09/2015).De nombreux modes opératoires sont consultables pour tout ce qui est relatif à la technicité des soins (soins detrachéotomie, aspiration trachéo - bronchique, utilisation de la chambre implantable ...).L'étape de pré admission est réalisée :La prise en charge en HAD respecte l'accord préalable du médecin traitant ou du praticien exerçant en structurehospitalière. Le médecin coordonnateur vérifie que les critères d'admission sont conformes (patient vivant à sondomicile avec présence d'un proche et acceptant la prise en charge en HAD, adhésion du médecin traitant au projetthérapeutique et au suivi du patient, respect du secteur géographique couvert par l'HAD).L'assistante sociale vérifie l'ouverture des droits sociaux et/ou recherche des aides pour l'aménagement du domicile.L'étape de pré admission intègre le recueil des informations élémentaires sur une fiche de renseignements pour ledossier patient en HAD. Cependant, la détection et la prévention du risque suicidaire n'est pas structurée. Il n'existepas de procédure de détection du risque suicidaire.La secrétaire faxe au prescripteur le dossier administratif avec demande de prise en charge et l'accord de la priseen charge du patient. Tout dossier non honoré est archivé.L'acceptation du patient en HAD par le médecin coordonnateur vaut passage à l'étape d'admission.L'étape d'admission comprend la mise en œuvre effective des actions suivantes :Si le médecin traitant n'est pas le demandeur, il est contacté et son accord oral recherché. L'IDEC, l'IDE de liaison etl'assistante sociale procèdent aux actions suivantes :- Visite du patient et/ou de l'entourage dans le service concerné et/ou au domicile,- Récupération des éléments sociaux auprès du service social ou du service d'hospitalisation,- Recueil du consentement du patient et/ou de l'entourage,- Informations relatives au fonctionnement de l'HAD (nombre de passages, astreintes, pharmacie ...),- Présentation et remise du livret d'accueil,- Complétude du dossier de pré-admission avec le protocole personnalisé de soins,- Prévision de la date d'entrée. Si la démarche est palliative, le médecin coordonnateur organise un entretientéléphonique ou une visite à domicile avec le médecin traitant,- Commande de matériel médical et dispositifs médicaux auprès des partenaires externes.L'accueil du patient le jour de l'entrée est effectuée en respectant des règles de bonne pratique:- Le classeur domicile est déposé au domicile du patient ainsi que le livret d'accueil,- La dotation en matériel est vérifiée,- La prise en charge est enclenchée (présentation mutuelle, mise en route des traitements et des diagrammes desoins),- La présence d'une personne de confiance est vérifiée.La prise en charge coordonnée tout au long du séjour est une préoccupation majeure de l'équipe :- Quelle que soit l'antenne concernée, un staff pluridisciplinaire activé chaque semaine permet de reprendre enéquipe la situation du patient et de réajuster le projet de soins personnalisé. L'activité prépondérante de soinspalliatifs permet de porter l'accent sur la prise en charge de la douleur, d'éventuelles questions éthiques. Desactions correctrices sont mises en place. Les relations avec les libéraux sont évoquées. Une feuille de présence estremplie et les informations directement enregistrées dans les dossiers des patients via le logiciel dédié, en cours dedéploiement,- Des temps de transmissions par téléphone sont organisés par l'infirmière coordinatrice avec les infirmièreslibérales,- Les médecins coordonnateurs font le lien avec les médecins traitants et préservent la continuité des soins,notamment dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse,- L'équipe travaille en réseaux (soins palliatifs, rééducation) et l'avis de l'assistante sociale et de la psychologue estrecherché tout au long de la prise en charge du patient. En fonction des besoins et de l'accord du patient et/ou deson entourage, ces deux professionnelles se déplacent au domicile. C'est ainsi que des séjours de répit sontproposés à l'entourage,- De même, les professionnels peuvent exprimer le besoin de rencontrer la psychologue. Certains recourent à cettepossibilité.- En cas d'urgence, de jour comme de nuit, une infirmière est joignable et se réfère si besoin à un médecincoordonnateur. L'urgence absolue relève du SAMU. Les patients visités à domicile savent


comment procéder et pourquoi.- La dignité du patient est préservée. Les patients rencontrés lors des visites en attestent spontanément.- Des documents d'informations spécifiques sont mis à la disposition des patients sous MEOPA, sous traitementmorphinique, sous thérapie par pression négative ainsi que sous ventilation non invasive.La sortie du patient est organisée :- Le relais est organisé avec les libéraux ou SSIAD si des soins restent à mettre en œuvre,- Le médecin coordonnateur prononce la sortie et le dossier est archivé,- Un compte-rendu est adressé au médecin (médecin traitant et praticien hospitalier ayant demandé l'HAD),- Des documents de traçabilité sont utilisés tels que le document de sortie d'hospitalisation, la fiche de liaison en casd'hospitalisation ou de sortie, la synthèse HAD en cas de sortie programmée, la fiche de transmissions en cas deconsultation qui visent à prévenir de toute rupture de continuité des soins,- Lors de la sortie, un questionnaire de sortie est fourni. Il peut être adressé rempli sous pli par enveloppe prétimbrée. Le taux de retour est de plus de 50% pour 2016. Un questionnaire intermédiaire est adressé aux patientsdont le séjour est supérieur à 3 mois.En cas de décès :- Le décès est constaté par le médecin traitant. Les souhaits du patient et de son entourage sont pris en compte. Lasortie est prononcée et le dossier archivé.

C / EVALUER


Le processus parcours patient ne fait pas l'objet d'un dispositif d’évaluation structuré. Quatre patients traceurs ontété réalisés en 2017 et ont permis d'engager des actions correctrices; par exemple dans le cadre de la prise encharge médicamenteuse des patients. Une EPP douleur est débutante. Excepté les indicateurs IPAQSS et les 4patients traceurs, l'établissement n'a pas effectué d'autres démarches d'évaluation sur la thématique parcourspatient que les indicateurs IPAQSS, 4 patients traceurs et un audit "identitovigilance".

A / AGIR


Le dispositif institutionnel d'amélioration continue n'est pas structuré. Mise à part des actions d'améliorationponctuelles suite à l'évaluation des patients traceurs, il n'a pas été relevé d'autres actions d'amélioration sur lathématique parcours patient.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La structure a mis en place une politique de "gestion des données du patient" avec ses orientations stratégiques etobjectifs décrits dans le "projet de pôle" HAD 2017-2021. Le groupe de travail "dossier patient" a identifié, avec lacellule qualité, ses besoins et analysé ses risques donnant lieu à des actions d'amélioration dans le PACQSS. Lesrisques principaux déjà évoqués lors de la visite de 2012 et ayant donné lieu à une recommandation étaient la nontransmission entre les professionnels libéraux sur le dossier. La politique qualité de l’établissement validée par lesinstances déploie des objectifs d'informatisation avec, depuis peu, la mise à disposition pour une partie du personnel(médecins et IDE) de "smartphone" et le projet pour les libéraux d’accéder à la base de données sur le logiciel. Parailleurs la classe IPAQSS était en C et suite aux plans d'actions mis en place ils ont été relevés en A,témoin de larestructuration du programme d'action. Le dossier "papier" est constitué de deux entités distinctes : structure(source) et domicile, l'un émanant de l'autre. L'établissement déploie progressivement, depuis son engagement enmars 2016 dans le programme hôpital numérique, une informatisation du dossier administratif, médical et de soins.L'atteinte des cibles "hôpital numérique" est en cours. Au jour de la visite, seul la saisie informatisée est assurée lorsdes réunions pluridisciplinaires hebdomadaires; le reste est manuscrit.


Le processus est piloté par une infirmière de liaison et une secrétaire; toutes deux ont reçu une fiche de missionformalisant leur rôle et responsabilité. Elles se rencontrent chaque semaine à l'occasion d'une réunion globale sur ladémarche Qualité constituée de tous les pilotes et animée par la responsable qualité. Un médecin coordonnateurpeut être associé à cette réunion. Ces pilotes ont bénéficié d'une formation et leurs locaux adaptés à la mission. Lesnouveaux arrivants bénéficient d'un livret d'accueil et d'un tutorat pour la tenue et gestion des dossiers. L'archivageest organisé et sécurisé. L’accès au dossier pour le patient est formalisé. Les règles de la tenue de dossier ne sontformalisées (responsabilités, tenue, confidentialité composition, utilisation,accessibilité et archivage) que pour laversion papier; la version pour le dossier numérique est en développement.Les professionnels n'ont pas d'accès au dossier informatisé qui est en cours de déploiement. L'établissement met enplace une organisation (support papier au domicile) permettant à l'ensemble des intervenants d'assurer le traçabilitédes éléments constitutifs de l'ensemble des étapes de la prise en charge. Seuls les professionnels salariés utilisentce support; les mises à jour des médecins libéraux sont transmis par téléphone aux médecins coordonnateurs quiintègrent ces données dans le dossier lors des réunions hebdomadaires.Les règles de tenue du dossier patient ne sont pas entièrement formalisées. Le support de formation à l'utilisation dudossier informatisé n'est pas disponible La montée en charge de l'informatisation du dossier n'a pas encore intégréde livret d’utilisation à l'usage des soignants.



Les médecins coordonnateurs, les IDE de liaisons et de coordinations s'assurent du maintien de la qualité dudossier patient. Les IDE & ASQ salariées assurent la déclinaison opérationnelle du processus au domicile dupatient. Des réunions de formations internes sont réalisées notamment pour sensibiliser les équipes sur la traçabilitédu dossier patient. Les professionnels libéraux sont invités à participer à ces réunions, leur participation n'estmalheureusement pas représentative. Les salariés sont sensibilisés régulièrement lors des réunions hebdomadairessur chacun des deux centres avec l'analyse des EI.


Les ressources en matériel et documentation sont disponibles. Les infirmières salariées sont formées à la gestion detenue de dossier. Les nouveaux arrivants sont formés par tutorat et reçoivent un livret. Il existe un guide d'utilisationdu dossier papier, mais celui concernant le déploiement numérique est en cours de réalisation alors que deuxpatients sont déjà en "expérimentation" (Laon et Soissons). Les personnels ont reçu une formation théorique etacquis des supports numériques (smartphone). Il existe une procédure d'accès du patient à son dossier; chaquedemande est transmise à la CDU. Le dossier "structure" comporte tous les éléments réglementaires à la prise encharge du patient avec notamment la personne de confiance les directives anticipés (si souhaitées), le PPS, lestransmissions ciblées, le plan de soin, le support unique de prescription médicamenteuse, les élémentsadministratifs, le bilan médical actualisé...




Les IDE et ASQ abondent, à chaque passage au domicile, le dossier patient suite à un soin ou une surveillance.Elles assurent des transmissions ciblées qui sont intégrées au dossier structure chaque semaine avec le médecincoordonnateur. Tous les éléments papiers constitutifs du dossier que sont les courriers et les compte rendus sontintégrés au dossier (papier et informatique) par une saisie numérique de ces documents. L'accès du patient à sondossier est assuré dans les délais réglementaires. Un seul dossier a fait l'objet d'une demande en 2016. Latraçabilité est assurée par les effectifs salariés de la structure.Cependant, la traçabilité de la continuité des soins n'est pas assurée par les libéraux. Les professionnels libéraux netracent pas de manière systématique leurs activités lors de leurs passages au domicile (les IDE libéraux tracentmajoritairement leurs actes lors de leur passage au domicile, les médecins partiellement et aucune traçabilité deskinésithérapeutes n'a été retrouvée).

C / EVALUER


La structure assure le suivi de la mise en œuvre du processus dossier patient à l'aide des indicateurs IQSS. Depuis2017 la secrétaire réalise une check-list des dossiers lors de leur fermeture; la grille constituée de 26 élémentspermet de suivre mensuellement le nombre de documents manquants. A ce jour elle n'est pas encore exploitée. Unaudit sur la tenue de dossier patient doit être mené en décembre 2017.L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients est réalisée et présentée en CDU.

A / AGIR


Depuis la précédente visite de certification, la structure a mis en place un plan d'action reposant sur 12 objectifsdont 9 sont déjà réalisés. Les actions principales sont : homogénéisation des pratique d'utilisation, déploiement del'informatisation, sensibilisation des libéraux à la traçabilité et évaluation de la tenue de dossier. Elles sont suiviespar les instances internes (CME, DG, CDU et CSSI).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'AMSAM a défini une stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans sonpremier projet de pôle et actualisé ses objectifs depuis la réserve de la visite de 2012 et les recommandations quiont suivi celle de 2014.En 2015 la structure HAD a recruté une pharmacienne à temps partiel, et avec une équipe de pilotes opérationnelsa redéfini cette stratégie dans son projet de pôle 2017-2021. Pour ce faire cette équipe s'est appuyée sur uneanalyse de risque basée sur la méthode HAS, les a hiérarchisé en tenant compte de leur niveau de fréquence et decriticité. Ils ont été redéfini depuis 2015 date à laquelle il en avait été identifié 19, pour se situer à 7 dans le PACQSS2017.Un plan d'action actualisé chaque année en découle avec actuellement 19 références. Des indicateurs suivis eninterne, ont été mis en place avec des audits de suivi. Cette stratégie de la PCEM a été validée par les instances.Cette stratégie intègre maintenant les dispositions spécifiques pour le sujet âgé. Il y a une disposition spécifiquepour maitriser les iatrogénies et les médicaments à risques. Cette politique prend en compte les spécificités de lastructure avec la délivrance uniquement par des officines liées par des conventions dont le taux de retour est en trèsnette progression, et la mixité entre salariés majoritaires et libéraux. Le CBU réactualisé depuis 2014 conforte cesexigences. L'atteinte des cibles "hôpital numérique" est en cours sauf pour l'informatisation. Celle-ci est en phased’expérimentation avec 2 patients (Laon et Soissons).


Les pilotes opérationnels du processus de la PCEM (pharmacienne, IdE, AsQ) ont été référencés et leurs missionsdéfinies dans une fiche de poste. Au regard de ces missions et de ces risques l'établissement a prévu desressources humaines jugées, à ce jour, insuffisante par le management en matière de médecins coordonnateurs, enraison de la désertification médicale régionale. Les formations des soignants est assurée seul les salariés yparticipent. Il existe des données de références actualisées pour chaque étape de la PCEM. Le stockage, letransport, des médicaments au domicile est formalisé, des valises sécurisées sont mises à disposition pour lesstupéfiants. A défaut d'une informatisation, un support unique de prescription/administration est déployé et validé; ilintègre la dernière ordonnance qui est agrafée au support unique et dont chaque ligne est référencée pour évitertoute re-retranscription.Des documents sur les risques médicamenteux, la prévention des iatrogénies sont définies en fonction desspécificité de la structure. Il n'y a pas de PUI mais des conventions ont été rédigées avec les officines de ville dontcertaines proposent un plan de posologie d'aide à l'administration. Chacune d'elle assure l’analyse pharmaceutiqueet en réfère au prescripteur voir au médecin coordonnateur en cas de litige. Une dotation d'urgence a été mise enplace après validation par l'ARS, le conseil de l'ordre puis les instances internes. Chaque professionnel salarié estprésent lors de la réunion hebdomadaire et peut ainsi prendre en compte les évolutions sur la PCEM. Uneprocédure générale a été actualisée et mise à disposition des salariées de la structure. Les libéraux à ce jour n'onteu accès au site de référence qu'au décours de la visite.L'informatisation du circuit du médicament est engagée mais n'atteint pas encore les exigences du CBUM. Lesobjectifs 2014 du CBU, en matière d'informatisation de la PECM était d'un niveau de déploiement à 50% ainsi quepour le plan de soin alimenté par l'ensemble des prescriptions. Au jour de la visite seuls 2 patients sont en"expérimentation" (un sur le site de Soissons et 1 sur celui de Laon).



Les plans d'actions sont déclinés par les personnels salariés de la pré-admission à la sortie. La pharmacienne co-pilote du processus, assure la mobilisation effective des professionnels salariés. Les actions auprès des personnelslibéraux restent ponctuelles au grès de la disponibilité de ceux-ci. Deux réunions annuelles sont organisées pourmobiliser l'ensemble des équipes et diffuser le plan de communication; seuls y participent les salariés de lastructure. Une évaluation périodique des activités sur les activités des personnels au domicile est assurée. Desactions de sensibilisation aux erreurs médicamenteuses et à l'utilisation des médicaments à risques sontrégulièrement effectuées avec la mise à disposition de fiches pratiques.


Les documents liés à la PECM ont été réalisés avec les professionnels sous la responsabilité de la pharmacienne.Le manuel qualité de la PECM regroupe la prescription, la dispensation, le stockage, le transport la préparation(pillulier) et l’administration. Ces documents sont disponibles pour les salariés



de la structure. Des fiches d’aide à la prescription ont été éditées par et pour les médecins. Une fiche desmédicaments à risque est également disponible au domicile à l’usage de tous les soignants. Des actions deformation à la prise en charge médicamenteuse chez la personne âgée est assurée. La déclaration des erreurs estencouragée.Les ressources en matériels sont disponibles, leurs maintenances assurées par des prestataires. Le déploiementinformatique est en cours et ne comporte au jour de la visite que l’utilisation du logiciel pour la mise à jour du dossierpatient lors de la réunion pluri-professionnelle hebdomadaire. Des « Smartphones » ont été mis à disposition deséquipes soignantes mais leurs utilisation n’est pas encore effective sauf pour la prise de photos d’une lésion dupatient pouvant ainsi être intégrées au dossier. La participation des libéraux pourra se faire par le lien du site ; lescodes d’accès ont été diffusés pendant la visite. Les guides d’utilisation en vu de l’informatisation de la PECM nesont ni appropriés ni diffusés.Le stockage des médicaments est assuré au domicile dans des containers spécifiques mis à disposition permettantégalement la sécurisation des stupéfiants. Un matériel de transport garantissant la sécurité et l’intégrité desmédicaments est mis à dispositions des personnels. La permanence pharmaceutique est assurée de jour par lesofficines (conventions) et en garde un stock d'urgence sécurisé a été constitué, adapté aux besoins potentiels.


La continuité du traitement médicamenteux est assurée, conformément à la procédure établie, de l’admissionjusqu’à la sortie, incluant le transport. Le cas échéant, les patients sont associés à la reconstitution de leur historiquemédicamenteux et à leur auto administration. Ce sont les médecins libéraux qui assurent la prescription adressée àla pharmacie pour dispensation puis récupérée soit par la famille ou livrée par la structure qui en assure le transportsécurisé. La validation des prescriptions est assurée par le pharmacien lors de la délivrance des médicaments avecun plan d’administration à usage du soignant. L’IDE assure alors la traçabilité (horodatée) de ces prises sur unsupport unique (sans retranscription) pour sept jours. Elle précise également le refus d’administration qu’elle trace ettransmet l'information au médecin. Les rangements des médicaments au domicile est assuré soit dans un containerspécifique, soit dans le réfrigérateur ou dans une mallette sécurisée. La coordination entre les différentsprofessionnels (médecins, IDE, salariés, Libéraux) est assurée lors d'une réunion hebdomadaire de la structure àlaquelle ne participent que les salariés; les contacts avec les libéraux se faisant téléphoniquement par les médecinscoordonnateurs. L'information des patients sur le bon usage des médicaments est assurée.

C / EVALUER


Depuis 2015 la pharmacienne a mis en place un dispositif structuré de suivi qui permet l'évaluation périodique dudispositif PECM. Il porte notamment sur l'ensemble du circuit avec en particulier la validation, la préparation(pilulier), et l’administration qu'elle soit auto gérée ou assurée par les soignants.

Le CBU avec sa mise à jour annuelle comportent des objectifs tenus pour la plupart en dehors de l'informatisation etdu volet relatif aux antibiotiques avec la nécessité pour le médecin coordonnateur d'établir des collaborations etdocuments relatifs aux traitements anti infectieux en termes de pertinence et/ou de durée. Les conventionsconcernant les 12 officines ont été revues lors de la fusion des structures de Laon et de Soissons. A ce jour lesretours sont à hauteur de 79 % marquant une très nette progression (antérieurement 42%). Actuellement il n'existeplus de retranscription de la prescription sur le support unique, la numérotation des médicaments de l'ordonnancerepris sur ce support restant potentiellement une source de confusion qui sera levée lors de l'informatisation de laPECM. Un REX a été réalisé en 2015 sur ce thème. Les EI ont analysés chaque semaine lors de la réunion pluri-professionnelle.

A / AGIR


Depuis la dernière visite de 2014, de nombreuses actions d'améliorations ont été réalisées; elles concernent lasécurisation du circuit avec la conformité des prescriptions,la traçabilité de l'administration en autogestion ouadministration par les soignants, la refonte de l’utilisation du pilulier, le stockage des traitements au domicile, leurstransport, la sécurisation des stupéfiants...


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'HAD de l’AMSAM a mis en place au domicile des patients une organisation permettant la mise à disposition dematériels et équipements médicaux adaptés à leur besoin.Il existe plusieurs procédures et modes opératoires décrivant l’organisation de la gestion des équipementslogistiques et des produits au domicile des patients.Les sources de données qui ont permis d’identifier et d’analyser les risques inhérents à cette thématique sontprincipalement l’analyse des questionnaires de satisfaction remis aux patients, 4 items étant dédiés à ce processus,une enquête "un jour donné" auprès des patients sur les intervenants libéraux et les prestataires externes, l’analysedes FEI renseignées par les professionnels de santé et un audit spécifique sur le stockage des Dispositifs Médicaux.Une hiérarchisation des risques a été réalisée avec les professionnels concernés dans le cadre de réunions pilotéespar un binôme pilote du processus selon une méthodologie définie. Un niveau de criticité a été définie en fonctiondes notions de fréquence et de gravité. Le degré de maitrise du risque a également été pris en compte.Les objectifs sont déclinés dans un plan d’action du compte qualité. Quatre actions prioritaires ont été sélectionnéespar l’établissement.On retrouve également ces objectifs dans le PACQSS de la structure qui est articulé avec le compte qualité. Tousles objectifs déclinés dans le plan d’action du compte qualité sont également intégrés dans le PACQSS.Le compte qualité a été présenté en Commission Médicale d’établissement au mois de mai 2017.


Un binôme composé d’une infirmière coordinatrice et d’une secrétaire a été mis en place pour piloter le processus,en lien avec l'infirmière coordinatrice, le service qualité de l'AMSAM intervenant en soutien méthodologique.Les rôles et responsabilités sont identifiés, chaque membre du binôme disposant d'une lettre de mission détaillée.Un groupe de travail dédié à ce processus composé de ce binôme et de divers professionnels salariés (infirmièresde liaison, soignants, agent logistique...) a été constitué.Au regard des besoins et risques identifiés l’établissement s’assure de la gestion des compétences et des moyenshumains mis en œuvre. Des sensibilisations des professionnels au processus de mise à disposition du matériel etdes produits sont assurées. On peut évoquer à titre d’exemple les différentes formations au niveau des matérielsutilisés (calcul de doses au niveau des pompes, matériel pour la TPN, canules et VNI, utilisation du MEOPA, tri desdéchets à risque…).Les ressources en matériel sont disponibles. Au niveau de l’approvisionnement des dispositifs médicaux, la gestiondes stocks reste manuelle. Une feuille de dotation est renseignée hebdomadairement par un agent logistique.En terme de structuration du système d’information, l'HAD dispose d’un logiciel mis en place par le principalprestataire de matériel permettant la traçabilité des matériels mis à disposition au domicile des patients. Les équipesde l'HAD sont informées de la livraison de ce matériel au domicile du patient en temps réel via ce logiciel.La gestion documentaire est en version papier (classeurs regroupant l'ensemble des procédures et modesopératoires disponibles dans l'ensemble des services du HAD). Une gestion documentaire électronique a été miseen place en début d'année 2017 via un intranet accessible aux professionnels salariés. Les documents diffusés surcet intranet sont identiques aux documents "papier" l'objectif du service qualité étant de supprimer progressivementces derniers.La gestion des interfaces est opérationnelle : On retrouve des conventions avec les prestataires externes dematériel sachant qu’il existe un prestataire quasi unique pour la location du matériel à domicile et la fourniture despompes, un prestataire pour le matériel d’assistance respiratoire et un prestataire pour la nutrition. On retrouveégalement une convention avec le prestataire fournissant les traitements à pression négative. Il existe égalementdes conventions avec certaines pharmacies de ville afin d’organiser la mise à disposition des traitementsmédicamenteux prescrits.



Compte tenu des risques et besoins identifiés, le management du HAD de l’AMSAM (infirmière coordinatrice etinfirmières de liaison) organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en terme de gestion des équipementset matériel au domicile avec l'appui de l'agent logistique. Cette déclinaison repose sur une forte implication deséquipes. La sensibilisation des équipes a lieu lors des réunions de



service organisées à fréquence régulière. Les deux réunions annuelles du pôle de soins auxquelles participentl'ensemble des salariés du HAD abordent également l'organisation de la mise à disposition du matériel et dispositifsmédicaux au domicile des patients.Les professionnels salariés ont été sollicités pour l'identification des risques et le choix des actions prioritaires lorsdes réunions hebdomadaires "compte qualité" mais aussi lors des réunions du groupe de travail dédié à la gestiondes équipements et matériel au domicile.L’équipe de coordination de l'HAD s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Desactions correctives sont mises en place en cas de besoin, notamment par le biais de l'analyse des FEI et desquestionnaires de satisfaction remis systématiquement au patient au moment de leur sortie. Les résultats de cesévaluations ainsi les actions correctives mises en œuvre sont communiqués aux salariés lors des réunions deservice puis affichés dans la salle des équipes (sur les 2 sites) sur le tableau dédié à la qualité.La gestion des interfaces entre la structure HAD et l'ensemble des prestataires externes est assurée. Desconventions déterminant les modalités du partenariat ont été passées avec chaque prestataire majeur.Les professionnels concernés ne sont pas tous sensibilisés sur le processus gestion des équipements et matérielsau domicile du patient. Les intervenants libéraux ne connaissent pas les projets de la structure et l'analyse desrisques établie en lien avec la gestion des équipements et produits au domicile et les actions d'améliorationapportées.


La disponibilité es équipes salariées et des équipements est réelle. Les ressources en compétences sont effectives.Le nombre d'intervenants est suffisant.De nombreuses formations et sensibilisations sont organisées en lien avec la gestion des équipements et dumatériel au domicile du patient. On peut citer par exemple les formations en matière de traitement à pressionnégative, de pose de canules et VNI, utilisation des pompes et programmation, ou encore des sensibilisations auniveau du tri des déchets à risque et des bonnes pratiques d'utilisation des bouteilles de MEOPA.Les moyens en matériel dont les locaux (siège et antenne de Laon) et les équipements sont adaptés et disponibles.Des conventions ont été passées avec différents prestataires afin d’assurer l’entretien et la maintenance.Ces conventions déterminent notamment la nature des prestations, matériels et consommables fournis par leprestataires, des engagements réciproques comme la mise à disposition de dispositifs médicaux conformes aumarquage CE ou le respect de la confidentialité, des procédures de commande, les délais d'intervention avec desdélais réduits pour les commandes "urgentes", les conditions d'installation de mise en service du matériel et desdispositifs médicaux, leur retrait et les modalités d'assistance 7j/7, 24h/24.....Il existe une gestion documentaire papier accessible à l’ensemble des intervenants salariés. Une gestiondocumentaire est également disponible depuis le début de l'année via un système intranet.


Les équipes du HAD de l’AMSAM mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes.A chaque étape de la prise en charge du patient (pré admission, admission, séjour, sortie), les règles formaliséessont respectées par les intervenants de l'HAD. La coordination entre professionnels est effective et permet la mise àdisposition au domicile du patient et en temps utile des équipements et produits. Les circuits sont définis et connusdes professionnels rencontrés.La gestion des patients à haut risque vital est assurée et l’organisation mise en place pour leur signalement à ERDFest effective.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre de ceprocessus est réelle. La traçabilité est assurée.Les locaux de stockage DM et DMS internes aux sites sont conformes, adaptés et l'organisation déployée estefficace.La procédure concernant la gestion des déchets d'activité de soins est appliquée par les professionnels. Le circuitest conforme et les différentes étapes évoquées dans cette procédure sont respectées.Si une panne et/ou un dysfonctionnement surviennent, des solutions d'approvisionnement en urgence sontdéployées.Une organisation est également en place pour faire face aux éventuelles ruptures de stock au niveau des DispositifsMédicaux.Les FEI sont utilisées par les professionnels rencontrés pour signaler des dysfonctionnements propre à la gestion dumatériel au domicile. Ces FEI sont analysées hebdomadairement en début de staff pluriprofessionnel.Les instances opérationnelles (CQGDR, CDU….) se réunissent à intervalle régulier et abordent les éventuelsproblématiques liées à ce processus. On retrouve des comptes rendus de ces réunions.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions d'évaluation sont assurés par l’infirmière coordinatrice etune secrétaire pilotes du processus, en lien avec la cellule qualité, sur la base de quelques outils identifiés quipermettent une analyse régulière : questionnaires de satisfaction qui comportent 4 items dédiés à la gestion dumatériel et des équipements à domicile et fiches d'évènements indésirables. Ces dernières sont analyséesrégulièrement en CQGDR.Le résultat de l'analyse des questionnaires de satisfaction est présenté en CDU. Le taux de retour est de 51% en2016.Les taux de satisfaction concernant le matériel et les dispositifs médicaux mis en place au domicile sont au delà de85%.En sus de l'évaluation menée par le biais des questionnaires de satisfaction, la structure a réalisé une enquête desatisfaction "un jour donné" auprès des patients sur la qualité des interventions des prestataires externes.Un audit ponctuel sur le stockage des dispositifs médicaux au domicile des patients a eu lieu en 2016.L'établissement s'est appuyé sur des recommandations de l'HAS. Des points d'amélioration ont pu être dégagé suiteà cette évaluation comme la sensibilisation des équipes au signalement des dysfonctionnements sur les FEI.

A / AGIR


Des actions d’amélioration ont été mises en œuvre suite aux résultats des évaluations. On peut citer à titred'exemple, la mise à jour de l'étiquetage des étagères sur lesquelles reposent les produits, la sensibilisation deséquipes logistiques et soignantes sur l'intérêt de signaler systématiquement tout événement indésirable en lien avecla gestion des stocks, les rappels au personnel sur l'organisation interne de la logistique via les agents logistiques etl'IDEC ou encore la mise en place d’un système d’étiquettes sur les tiroirs de la box de stockage à domicile pouridentifier plus facilement les ressources contenues.Il existe un plan d’action dans le compte qualité déterminé en fonction de l’identification des risques et leurhiérarchisation. Toutes les actions d’amélioration déclinées dans le plan du compte qualité sont intégrées dans lePACQSS global de la structure.Les résultats d’évaluation et les actions d’amélioration entreprises suite à ces derniers sont diffusés en interne.


RAPPORT DE CERTIFICATION HAD AMSAM - has-sante.fr

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