RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE VICTOR HUGO · 2018-01-04 · CLINIQUE VICTOR HUGO 18 rue victor...

CLINIQUE VICTOR HUGO18 Rue Victor Hugo

72015 Le Mans OCTOBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

25PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE VICTOR HUGO / 720000249 / octobre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE VICTOR HUGO / 720000249 / octobre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE VICTOR HUGO / 720000249 / octobre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE VICTOR HUGO

18 rue victor hugo

72015 Le Mans

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 720000645 S.A. CLINIQUE VICTOR HUGO18 rue victor hugo72015 Le Mans

Etablissement de santé 720000249 CLINIQUE VICTOR HUGO18 rue victor hugo72015 Le Mans

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Médecine 35 27

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région SARTHE / PAYS DE LA LOIRE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention de sous-traitance de chimiothérapie pour le Centre GeorgesCoulon (SSR), 09/02/2016- Convention de coopération médicaleCentre Hospitalier du Mans, 30/12/2015- Convention de partenariatHAD Sarthe, le 06/10/2015- Convention de coopération pour l’aide aux patients relative aux pratiqueshypnotiques, le 18/05/2015- Convention de coopération relative à la prise en charge des patients enchimiothérapie hospitalisés dans un établissement associé et suivis par lesoncologues d’un établissement autoriséCH La Ferté Bernard, le 15/11/2013Charte de bon fonctionnement avec le laboratoire LABOMAINE, le07/06/2013


- Convention de collaboration pour l’application des traitements dechimiothérapieCH Alençon, le 24/06/2011- Convention de partenariatHAD Château-du-Loir, le 10/05/2011- Convention de coopération médicaleCentre Jean Bernard, le 12/03/2009- Convention de coopération médicaleCentre Korian Rougemont (SSR), le 25/06/2008- Convention de coopération avec la SORECOH (société de rechercheclinique en oncologie et hématologie), le 02/01/2005Convention de coopération médicaleCentre Gallouedec (SSR), le 24/03/1999

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 MédecineAmbulatoire /

chimiothérapie

cancer de laprostate

Programmée Complexe MCOhomme 58 ans

2 MédecineHospitalisation

complète

sarcome decuisse

Programmée Complexe MCO femme 88 ans

3 MédecineHospitalisationcomplète soins

palliatifs

cancer du colon Programmée Simple MCOhomme 64 ans


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques de la Clinique Victor HUGO estdéclinée dans les orientations stratégiques 2017/2020 et dans le MAQ 2017/2020. Les objectifs sont le placementdu patient et de ses intérêts au centre des organisations, un projet de soins définissant les différents types de priseen charge, les engagements du CPOM 2012/2017 conclus avec l’ARS, le suivi des contrôles réglementaires,l’existence des nombreux comités, coordonnés par le COQVIRIS, l’implication des professionnels de terrain dans lesdifférents groupes de travail, la Politique d’Amélioration de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse, lesystème de signalement permettant de recenser les évènements indésirables, le suivi régulier de l’activitépermettant ainsi une gestion optimale des risques associés, la maitrise des outils de gestion des risques etd’analyse des causes profondes, une culture de l’évaluation des pratiques professionnelles (GREX, APP, EPP,RMM, etc.), la poursuite de l’informatisation complète de la gestion documentaire, un système d’information visantun dossier patient totalement informatisé et sécurisé, un développement continu des compétences des salariés, unesensibilisation régulière des professionnels concernant différentes thématiques, un accompagnement constant descadres pour obtenir une maitrise des outils qualité, l’implication des usagers. Concernant la méthode utilisée pouranalyser les risques, une certaine liberté était laissée aux pilotes afin d’obtenir une appropriation de la démarche :soit utilisation d’un outil créé par le service qualité, soit des grilles proposées par des réseaux ou de l’ANAP, soitbrainstorming avec l’ensemble des membres des groupes, soit approche chronologique et/ou PDCA. Lescartographies de l'ensemble des risques sont révisées en 2015 et 2016 et enrichies par différentes sourcesd’informations : les feuilles d’évènements indésirables spécifiques à la problématique, les résultats des auditspatients traceurs, les indicateurs internes et nationaux, l’objectif étant une appropriation et une gestion totale desprocessus par les pilotes afin de les autonomiser et pérenniser la démarche. Le document unique des risquesprofessionnels fait l'objet d'une révision annuelle agrémentée depuis peu par une étude sur les risques psycho-sociaux. Les 84 risques identifiés en lien avec le processus qualité ont fait l'objet d'une étude de leur criticité enterme de fréquence x gravité, d'un niveau de maîtrise prenant en compte les actions en regard de ces risques. UnPAQSS étoffé (525 actions dont 10 en lien avec les risques précités) est formalisé et à jour, comporte pour chaqueaction l'origine (cartographie, FEI), l'objectif, le pilote, les modalités de suivi/indicateurs, l'état d'avancement etl'échéance. Ces actions portent sur les EIG (procédure, formation à l'analyse des cause profondes, retour auxprofessionnels), sur la gestion documentaire (améliorer l'ergonomie du logiciel, former les professionnels, élaborerun tutoriel), sur le PAQSS (élaborer un PAQSS, identifier une organisation pour le suivre, réaliser des fiches projet,rendre autonome les pilotes dans ce pilotage). Cette stratégie est définie en COQVIRIS et validée en CME. Elle estcommuniquée aux professionnels via le portail intranet et portée par l'engagement de la direction et de la cellulequalité.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage du processus est assuré par le directeur, le médecin GDRAS et la RAQ/GDR. La direction s'est engagéeavec le coordonnateur médical des risques dans un document intitulé "pour une culture juste" dans cette politiqueQGDR. Les orientations stratégiques 2017-2020 définissent la gouvernance, les organisations et les moyensmobilisés ainsi que les objectifs prioritaires. Le comité de direction comporte le président de CME, la RAQ lecoordonnateur de la GDR. Une cellule qualité et gestion des risques ILC disposant de 3 RAQ (à 1.4 ETP pour laclinique) est en place depuis 1999 qui apporte une aide méthodologique et participe aux différentes instances etcoordonne les actions. Un COQVIRIS comité qualité, vigilances et risques porte la coordination de la démarche. Ilse transforme le temps de la démarche en Comité de Pilotage certification COPIL CERTIF dispose d’un règlementintérieur) et animé par la cellule qualité. Il est composé du directeur général, du président de CME qui est égalementprésident du Groupe de Retour d’expérience de la clinique (GREX), du Vice-président de la CME qui est aussiprésident de la Sous-commission EPP, du médecin gestionnaire des risques qui est président de la Celluled’Identito-Vigilance et du COQVIRIS. Il est membre actif du GREX Clinique, du COMEDIMS, membre du conseild’Administration de la clinique, du médecin responsable du système de management de la qualité et de la prise encharge médicamenteuse, du pharmacien gérant de la PUI, de la responsable des soins, de la responsable qualitégestionnaire des risques et le la deuxième responsable qualité. Cette instance de pilotage est en charge de faciliterla mise en œuvre opérationnelle de l’analyse des processus par la nomination des pilotes des processus et lavalidation de leur fiche mission, la mise à disposition de moyens , les descriptions des thèmes ou processus et ladéfinition des périmètres, la communication autour de la démarche, la validation de la fiche interface et le comptequalité. ll se réunit une fois par mois depuis juillet 2015 et élabore un rapport annuel d’activité. Les instances etgroupes de travaux pluri-professionnels interviennent de manière opérationnelle. Il y a un Comité des Usagers(CDU), une Équipe Opérationnelle d’hygiène (EOH), un Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles(COMEDIMS), un Comité de Sécurité Transfusionnel et d’Hémovigilance (CSTH), un Comité de Liaison en

b. Synthèse générale


Alimentation et Nutrition (CLAN), un groupe Soins Palliatifs, un Comité de Lutte contre la douleur (CLUD), uneCellule d’Identito-vigilance, une Sous-commission EPP réactivée. Elle est composée du vice président de CME, dumédecin GDR, des 2 RAQ, de la responsable des soins, le groupe dossier patient, le groupe parcours patient et legroupe Qualité de Vie au travail. Les responsabilités sont identifiés et formalisés dans les règlements intérieurs desinstances et dans les fiches de fonction des professionnels. Un portail intranet, permet de voir les actualités, lesnuméros d'astreintes, de communiquer par mail, de consulter les documents qualité, de réaliser des commandes, dedemander des interventions de maintenance, de déclarer les FEI, de consulter de manière interactive les processusde l'établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. La cellule qualité a assuré la mobilisation de l'ensemble des professionnels par des actions desensibilisation (Quizz vigilances, bonnes pratiques) et de formations et en assurant l'aspect méthodologique de ladémarche. Des flyers affichent les engagement de la qualité, les résultats de satisfaction des usagers et les IQSS.Chaque thématique fait l'objet d'un flyer d'information aux professionnels dans un classeur "mémo certification"évoquant la composition du groupe, les points forts, les indicateurs et les actions importantes liées aux risquesprincipaux identifiés. Les instances en place et les professionnels nommés dans divers domaines de références(hygiène, douleur, nutrition, etc.), assurent les actions d'évaluation programmées (EI, GREX, RCP, EPP, RCP) etmettent en œuvre les actions du PAQSS priorisées dans le compte qualité aux choix desquelles ils sont associés.Des vigilants sont nommés et connus pour ce qui concerne les vigilances réglementaires et l'identito-vigilance. Desfiches projet récemment formalisées vont permettre d'assurer le suivi des actions les plus importantes. Les résultatsdes indicateurs et des évaluations font l'objet d'une information par affichage, réunion ou via le portail intranet.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'ILC est doté d'une cellule qualité importante avec 3 RAQ dont une responsable (1.4 ETP attribués à la Clinique).Un médecin onco-radiothérapeute est gestionnaire de risque associé aux soins et un médecin oncologueresponsable du management de la qualité du circuit du médicament. La responsable des soins est mobilisée par leGREX. Ces professionnels ont bénéficié de formations en lien avec leurs responsabilités et la certification. Leursmissions sont définies dans des fiches de fonction et dans les règlements intérieurs des instances. Ils disposentnotamment de formations à l'analyse des causes profondes (ALARM ISHIKAWA REMED), et des méthodologiestouchant à la mise en œuvre des CREX, RMM, RCP, EPP. Ils disposent de bureaux, équipements et d'un logiciel degestion documentaire développé en fonction des besoins par le responsable informatique. Ils ont assurés laformation des professionnels à cette nouvelle itération de la certification, à l'audit de processus. Les plans deformation 2016/2017 comportent des axes liés à la qualité et sécurité multiples; annonce d'un dommage lié auxsoins pour 11 IDE et 12 AS, et, réalisées en interne par la cellule qualité, certification et gestion des risques,certification identito-vigilance, formations au logiciel de gestion documentaire, retour d'expérience sur les erreursmédicamenteuses, pour une majorité des professionnels concernés. En matière de maintenance et de sécurité, unresponsable et 5 agents assurent une astreinte, disposent d'habilitations électriques et de SSIAP 1 ET 2, forment lesprofessionnels au risque incendie, à la manipulation des extincteurs et du SSI. L'ILC dispose d'un responsableinformatique assisté de 3 techniciens ; le schéma directeur des systèmes d'information est mis en œuvre et lasécurisation des données est assurée via des identifications des utilisateurs, anti virus, des onduleurs sur serveur etune sauvegarde sur bandes dans une armoire réfrigérés du local informatique. Un WIFI est mis à la disposition despatients. Une hot line est assurée pour les utilisateurs. Les nouveaux arrivants sont formés en petit groupes par lesresponsables de services, à la gestion documentaire, aux missions des instances, à l'utilisation des FEI. La gestiondocumentaire transférée à 85% sur le logiciel intranet dispose d'une cartographie interactive des processus et sousprocessus de l'établissement et permet d'accéder aux documents qualité. Ils sont gérés à partir d'une procédure desprocédures définissant leur cycle de vie. Des procédures papier existent encore dans les services de soins avantd'être révisées et intégrées en informatique. Ces dispositifs sont connus et accessibles par l'ensemble desprofessionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le programme d'actions est mis en œuvre par les pilotes des processus et suivi par la cellule qualité. Les FEI fontl'objet d'une culture ancienne et d'une déclaration via l'intranet par l'ensemble des professionnels formés (373 en2016). Ils sont traités au quotidien par la cellule qualité et orientée selon leur gravité vers la direction pour unéventuel signalement ou vers l'encadrement pour traitement d'un risque organisationnel, vers le CHSCT pour lesrisques professionnels, vers le GREX pour un risque patient. L'activité du GREX consiste en une analyse des FEI etune réunion plénière une fois par mois. Les événements nécessitant une analyse des causes profondes avec miseen œuvre d'actions correctives sont étudiés en GREX ou RMM avec les professionnels formés à cet effet.Cesactions intègrent le PAQSS.Le logiciel permet au déclarant de suivre le circuit de la FEI et les actions en regard. Lesévénements


sentinelles sont les extravasations et les chutes. Les RMM font l'objet de réunions trimestrielles, avec uneparticipation médicale importante, et ont exploré 13 dossiers en 2015 et 8 en 2016. Un traceur système présentédurant les rencontres pilotes a permis de constater la pertinence de la traçabilité de la méthodologie et des actions.Les RCP font l'objet d'une réalisation positive en augmentation en 2016. Dans le cadre du 3C régional, elle sonteffectuées au sein de l'ILC ou encore à l’hôpital selon les spécialités concernées. Les vigilances réglementaires sontmise en œuvre, les alertes ascendantes et descendantes sont déclarées et/ou traitées. Neuf EPP sont en cours etsont réactivées par le vice président de la CME, par la réalisation de documents de validation des nouvelles EPP etde suivi trimestriel en sous commission de CME. Le document unique des risques professionnels est révisé enCHSCT et une étude sur les risques psycho sociaux est en cours. Une cellule d'identito-vigilance existe, uneprocédure est formalisée, traite des traits et vérification à partir de la carte d'identité, et connue des professionnels.Un carton d'identito-vigilance est fabriqué à l'accueil administratif et suit le patient lors des séances. Un bracelet estapposé aux patients d'ambulatoire et à ceux qui ont des troubles cognitifs.Les homonymes, doublons et situationsd'anonymats sont traitées. Les professionnels vérifient l'identité systématiquement lors des actes diagnostiques etthérapeutiques. Les éléments du dossier patient et les cytotoxiques sont identifiés par des étiquettes sécurisés parcode barres. Les maintenances curatives et préventives sont organisées et mise en œuvre par le responsabletechnique et son équipe et leur suivi est tracé sur fichier EXCEL. Les appareils médicaux font l'objet demaintenances par les prestataires externes. Le risque légionelle est couvert par un bouclage des réseaux aprèsaudit, un choc thermique hebdomadaire, des contrôles températures et prélèvements d'eau. Le plan blanc estformalisé, révisé annuellement et fait l'objet d'un document de synthèse concis et pratique. L'établissement participeaux événements nationaux (semaine de la sécurité des patients, lavage des mains octobre rose). La gestion desplaintes fait l’objet d’une procédure, d'un recueil assez faible sur un registre tenu par l'adjointe de direction, d’uneanalyse et d’une réponse systématique de la direction. Si elle n'est pas satisfaisante une rencontre du médiateur estproposée. Les plaintes ainsi que les nombreux éloges (128) sont recueillies et transmises à la CDU 8 en 2016 avecles suites données, comme l'analyse des FEI.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un rapport annuel du COQVIRIS est formalisé et présenté en CME. Il comporte les bilans et objectifs des FEI, duGREX, de la CIV, du CSTH, de l'EOH, du CHSCT, de la sous commission EPP, du CLAN, du groupe soinspalliatifs,du CLUD, CDD, de la CDU, du 3C. Les IQSS font l'objet d'une réalisation réglementaires et sont affichésdans la structure et accessibles via l'intranet. Des audits ciblés sont réalisés (tenue dossier transfusionnel, tenuedossier patient hors IPAQSS, patients traceurs, traitements personnels, chimiothérapies orales, prescriptionmédicamenteuse chez le sujet âgé). Les EI font l'objet d'une analyse avec retour aux professionnels tous les 6 mois.Des enquêtes et des QUIZ sont mises en œuvre (droit des patients, vigilances sanitaires et réglementaires,restauration, satisfaction patient, RPS, qualité/GDR, identification du patient, développement durable, gestion desrisques/EI, etc.). Un tableau de 137 indicateurs de processus est suivi annuellement sur les trois dernières annéesavec des valeurs cibles. Les enquêtes de satisfaction des patients sont communiquées à la CDU et formaliséesdans le rapport annuel. Les résultats sont communiqués aux instances décisionnelles CODIR et CME et accessiblesaux professionnels dans l'intranet.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Toutes les actions d'améliorations sont intégrees dans le programme d'actions. Elles disposent toutes d'unprocessus et d'un risque associé, d'un objectif, d'un pilote, d'une modalité de suivi d'un état d'avancement et d'uneéchéance. Le suivi est assuré par la cellule qualité et validé lors des réunions de COQVIRIS. Les actions etindicateurs liées aux processus présentes dans le CQ sont accessibles aux professionnels via l'intranet. Leréajustement de la politique et des objectifs, ainsi que la validation du PAQSS institutionnel sont réalisés enfonctions des résultats d'indicateurs d'activité, de ressource et de qualité lors des réunions de COQVIRIS et validésen CME ET CODIR. Le tableau de bord d'indicateurs, les bilans COQVIRIS, le suivi des EPP sont communiquésaux instances et professionnels et aux usagers via la CDU. Les IQSS sont affichés dans tous les secteurs d'activité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La clinique Victor Hugo est un centre autonome qui traite dans 2 secteurs en ambulatoire et en hospitalisationconventionnelle les pathologies cancéreuses. Un C.P.O.M. 2012/2017 définit ses orientations stratégiques avec uneprojection sur 2020. La stratégie de la maîtrise du risque infectieux (RI) est définie en cohérence avec les autresthématiques. C’est une des priorités de la direction et du COQVIRIS relayée par l'équipe médicale et soignante trèsimpliquée. La maitrise des risques infectieux est un axe fort du projet médical. La CME et l'EOH présente chaqueannée un bilan d’activité avec un plan de maîtrise des risques infectieux pour l’année N+1. L'établissement aidentifié ses besoins et analysé ses risques avec les personnels médicaux et non médicaux assistés par l'équipe dela cellule qualité. Les risques mobilisés dans le compte qualité ont été identifiés à partir d'une cartographie desrisques actualisée en 2017, en tenant compte des indicateurs nationaux et des indicateurs propres à la clinique, desévaluations des pratiques professionnels (EPP), des résultats d'audits et d'enquêtes menés en interne. Les risquessont identifiés, hiérarchisés par les pilotes (pharmacien et médecin oncologue,infectiologue référent antibiothérapie)secondé sur la méthodologie par la cellule qualité selon un schéma défini et permettant d'établir des actionsprioritaires d'amélioration pour la prise en soins du patient, intégré au programme institutionnel qui précise pourchaque action les modalités de suivi.


La clinique Victor Hugo a défini une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. La politique, le pilotage et la mise en œuvreopérationnelle sont définis et coordonnés par les membres de l'EOH qui s'est substituée au CLIN après uneréflexion menée sur la pertinence de son maintien. Un des pharmaciens, ancien président du CLIN, assurel'animation de l'EOH. Son rôle et ses responsabilités sont identifiés et formalisés. Ses missions sont décrites dansune fiche spécifique. Les besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires tiennentcompte des risques identifiés spécifiques en oncologie et des objectifs fixés. Les référents, issus de toutes les lesprofessions non médicales, sont régulièrement formés par les membres de l'EOH. Les procédures et protocolesnécessaires aux bonnes pratiques sont disponibles dans la gestion documentaire informatisée accessible à tous lesprofessionnels. Les membres de l'EOH ont diffusé, en collaboration avec les pharmaciens et le médecininfectiologue, des recommandations de bon usage des antibiotiques (prescription et administration).La gestion des interfaces et des circuits de diffusion d'informations est organisée formellement pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Des supports vidéo originaux sont scénarisés au seinde la structure et mis à disposition de tous sur plusieurs thèmes dont le risque infectieux (chambre des erreurs de lasemaine sécurité nationale,hygiène des mains etc.). Le signalement d'une BMR est organisé à partir du laboratoirede bactériologie qui prévient par téléphone le médecin en charge du patient contaminé. L'EOH est prévenue enparallèle et valide les mesures protectrices mises en place. Les formations spécifiques sont inscrites au plan annuelde formation de l'établissement, la majorité des soignants a suivi la formation dispensée en interne par les pilotessur le RI et le lien avec la certification. L'entretien des locaux est assuré par une équipe prestataire del'établissement formée sur les nouvelles techniques de bio-nettoyage, il a été constaté lors des investigations terrainun entretien conforme aux recommandations. Des protocoles, sont mis à disposition pour favoriser le respect desbonnes pratiques en matière d'entretien des locaux.Le circuit des déchets est organisé dans ses différentes étapes.



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle et del'identification des risques réalisée dans le cadre du compte qualité. Ces actions sont inscrites au plan d'actionsannuel de l'EOH et intégrées au PAQ de l'établissement. Les pilotes et l'encadrement sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés tant en ambulatoire qu'en hospitalisation conventionnelle sur leprocessus,afin que les soignants s' approprient les objectifs et plans d'actions. Les pilotes, l'encadrement s'assurentde la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels des résultatsobtenus. La protection des professionnels face une épidémie est organisée, des sensibilisations à la vaccinationsont dispensées. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, etc.). Un recueil et une analyse des Évènements Indésirables (EI) avec retour d'expérienceaux professionnels permettent la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Les personnels sontassociés à la mise en place d'actions d'amélioration concernant leurs secteur : bio nettoyage des sols, tauxinfections nosocomiales,



antibiothérapie, écologie bactérienne, etc. Les nouveaux protocoles, procédures, les résultats des audits etenquêtes sont présentés au personnel lors de réunions flash ou lors des formations /sensibilisations. Les équipessont particulièrement mobilisées sur l'hygiène des locaux ce qui a été constaté lors des investigations terrain. Lespilotes et les soignants, lors de la semaine nationale sécurité des patients, ont monté un scénario filmé sur la"chambre des erreurs" afin d'identifier celles ci pour éviter leur répétitivité.


Les effectifs et compétences sont en adéquation pour la prise en soins sécurisée du Patient, avec les objectifs etplans d’actions sur cette thématique.Les pilotes font le lien entre l’EOH et l’ensemble des professionnels. L'infectiologue, référent antibiotique,récemment recruté participe à l'optimisation de l'antibiothérapie. Des actions de formation sont dispensées eninterne par les pilotes dans les secteurs sur cette thématique : hygiène des mains, précautions standard etcomplémentaires, réalisation des gestes invasifs, prévention des AES. Les nouveaux arrivants sont intégrés defaçon progressive après une période en doublon. La disponibilité des documents est effective : protocoles, fichestechniques et procédures relatifs à la maitrise du RI. Ils sont réévalués régulièrement par l'EOH et la cellule Qualitéqui en assure la diffusion. Ils sont connus des professionnels. Les ressources matérielles sont disponibles, leslocaux sont conformes et adaptés à l’activité très spécifique en oncologie, la salle blanche (URCC) fait l'objet d'unevigilance accrue en terme d'hygiène ,bien que contrainte par l'architecture ancienne d'une partie de la structure. Lematériel nécessaire à la bonne organisation du circuit des déchets, et notamment des DASRI, est disponible danschacune des unités. Les locaux de stockage intermédiaire sont identifiés et sécurisés dans chaque secteur desoins. Les équipements, matériels et outils sont disponibles, fonctionnels, et adaptés à l’activité, la disponibilité dessupports informatiques facilitent la traçabilité, la déclaration de dysfonctionnement. L’entretien et la maintenance deslocaux, des équipements et du matériel sont assurés.


Les professionnels des secteurs de soins connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en soins du patient axés sur la gestion du Risque infectieux.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activitésréalisées est assurée. Le relai au sein des services de soin est organisé par les membres de l'EOH. Les procéduresspécifiques à la gestion du risque infectieux sont utilisées par le personnel soignant, notamment en cas dedispositions particulières liées à un isolement septique. Le personnel a à sa disposition le matériel nécessaire :gants, protections. La procédure AES, est connue des professionnels et mise en œuvre le cas échéant. Les déchetssont gérés selon les bonnes pratiques en vigueur et en tenant compte des circuits prédéfinis. La traçabilité desactions concernant l'entretien des locaux est opérationnelle. La réévaluation du traitement antibiotique à 72h estassurée par les médecins en collaboration avec le médecin infectiologue pour certaines molécules identifiées et àdispensation nominative. Les pharmaciens suivent les prescriptions informatisées dans le logiciel patient ou sursupport papier. Elles alertent le prescripteur et évalue avec lui et l'infectiologue la pertinence de la reconduction dela prescription. Les prescriptions de longues durées sont justifiées par le prescripteur dans le dossier du patient.

C / EVALUER


L’Équipe Opérationnelle d'Hygiène assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processusde gestion du risque infectieux sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).L’établissement participe au recueil des indicateurs nationaux ICALIN, ICSHA, ICABMR ICATB. L’EOH organiserégulièrement un audit sur l'hygiène des locaux. Elle procède à une évaluation mensuelle sur des sujets en lien avecle risque infectieux. Des prélèvements particulaires, de surface et d’eau sont régulièrement réalisés particulièrementdans l'unité de reconstitution des cytotoxiques. L'établissement mène des EPP ayant rapport avec le risqueinfectieux : pertinence de la prescription d'antibiotiques, sur la pose de chambres implantables. Des indicateurs ettableaux de bord ont été construits afin d'assurer le pilotage et le suivi de la démarche. Des indicateurs deconsommation d'antibiotiques récemment repris par le médecin infectiologue nouvellement recruté sont suivis. Uneévaluation centrée sur la gestion des risques associés aux soins en particulier , "Précautions standard etcomplémentaires, "lavage des mains", "0 bijoux", "tenue professionnelles équipements protecteurs" est en place.Cette évaluation concerne les secteurs de la structure et des patients hospitalisés dans l'établissement. L’EOHparticipe à des « partages d’expérience". Sont réalisées à la demande des RMM, des GREX en fonction de pointd'attention particulière identifié. Un suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l'établissement demesurer l’efficacité du processus au regard des objectifs initiaux. Un bilan de la mise en œuvre du programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réalisé au minimum une fois par an. Le rapport annuel del'activité de l'EOH fait état des actions d’évaluation et de son bilan ; il est diffusé en interne. Les professionnels et lesusagers sont informés ; la


communication est tracée. Le groupe pilote est responsable de ces évaluations. Un dispositif de suivi desévaluations est en place qui prends en compte les indicateurs nationaux. Des bilans d’activité sont réalisés surl’ensemble des résultats d’évaluation. Le PAQSS est réajusté annuellement.

A / AGIR


L'EOH et la CME pilotent la mise en œuvre des actions d’amélioration intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel, ajusté en fonction du suivi des indicateurs. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. Des actions de "mini-formations " sont organisées par l'EOH au sein même des unités de soins, sous formede formations/action permettant de rappeler les bons usages en matière de gestion du risque infectieux (hygiènedes mains, gestion des DASRI, précautions standard, etc). La majorité du personnel a bénéficié d'uneréactualisation des connaissances. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne et auprès desusagers : très nombreux affichages dans les lieux de circulation, les lieux "collectifs" et dans les postes de soins,,articles dans l'intranet. Les supports et modalités de diffusion sont établis et communs avec ceux dédiés à ladémarche qualité gestion des risques de l'établissement. L'établissement organise des manifestations decommunication en interne : journées hygiène des mains, semaine sécurité des patients. Les représentants desusagers sont systématiquement invités aux réunions de l'EOH .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Un projet d’établissement est en cours d’élaboration visant en collaboration avec le centre Jean BERNARD et leCentre Hospitalier du MANS à créer une structure unique de prise en charge du cancer sur le département. Lesorientations stratégiques 2017/2020 expriment les valeurs de l'établissement et prennent en compte dans leschapitres prise en charge médicale et soignante, les droits du patient. Le CPOM 2012/2017 évoque les objectifssuivants; faciliter l'expression de l'usager et renforcer l'implication des patient et de leur famille, renforcer la prise encharge globale du patient en l'aidant à mieux vivre sa maladie et en contribuant à sa réinsertion sociale dans l'après-cancer,améliorer les parcours de santé en renforçant les partenariats avec les établissements du territoire de santé.Dans le compte qualité 5 risques ont été identifiés par un groupe pluri-professionnel de 14 personnes intégrant lesecteur consultation du centre JEAN BERNARD et les représentants des usagers. Les risques étudiés ont fait l'objetd'une étude de leur criticité en terme de fréquence x gravité, d'un niveau de maîtrise prenant en compte les actionsen regard de ces risques. Un programme d'actions étoffé (525 actions dont 10 en lien avec ces risques) estformalisé et à jour, comporte pour chaque action l'origine (cartographie, FEI), l'objectif, le pilote, les modalités desuivi/indicateurs, l'état d'avancement et l'échéance. Cette stratégie est confortée par le COPIL certification etprésentée à la CDU et aux professionnels, ainsi qu'en CME pour validation.


Le pilotage du processus est confié à un médecin oncologue associé à la RAQ et à la directrice adjointe.L'établissement dispose d'une CRU en tout point conforme en place depuis 2007, qui dispose d’un règlementintérieur, se réunit 3 fois en 2012 et 7 en 2017. Elle se compose du président, de la directrice adjointe, duresponsable des relations avec les usagers, du directeur général, du président CME, du responsable des servicesde soins, du médiateur médical médecin , d'un non médical, d'une IDE, et de deux représentants des usagers etdeux suppléants (Association JALMAV ligue contre le cancer), le RAQ. La CDU est commune avec le centre JEANBERNARD et inclut donc une responsable des accueils et secrétariats, la directrice opérationnelle de radiothérapie,un responsable médecine nucléaire, des manipulatrices. Une permanence des usagers a été organisée puisabandonnée en l'absence de demande. Un groupe soins palliatifs et démarche éthique associe médecin, soignantset soins de supports et prends en compte les droits et besoins du patient en fin de vie et les questions éthiques.ilcontribue à la formation des professionnels en interne. Des staffs médicaux ont lieu tous les jeudi et des staffs pluri-disciplinaires (médecins, soignants et fonctions supports) ont lieu par étage et par semaine en hospitalisationcomplète. L'ensemble des professionnels disposent de fiche de fonction et d'une fiche de poste. Le systèmed'information permet (logiciels dossier patient, pharmacie, chimio-thérapie, radio-thérapie, gestion documentaire) àl'ensemble de professionnels de réaliser une traçabilité des informations en temps utile. Une charte informatiqueformalisant les règles d'accès au SI est signée par les professionnels. La charte de la personne hospitalisée, toutcomme les modalités concernant les membres et le fonctionnement de la CDU ainsi que les IQSS sont affichéesdans les chambres et les secteurs d'activité et sont présent sur un livret d'accueil en cours de révision.Les tarifs despraticiens sont affichés dans les secteurs de consultation.



Les professionnels sont informés des risques principaux via le CQ présent dans le portail intranet. Une séquenceaudio-vidéo accessible dans la base documentaire, est réalisée pour présenter aux professionnels la démarche decertification. Le processus droit des patient, comme les autres, fait l'objet d'un flyer remis au professionnel dans unclasseur "mémo certification" évoquant la composition du groupe, les points forts, les indicateurs et les actionsimportantes liées aux risques identifiés. Des formations nombreuses ont été réalisées à propos des droits du patient"annonce d'un dommage lié aux soins"4 en 2016, 21 en 2017, "mieux communiquer en équipe avec la personnesoignée"6 en 2016, 8 en 2017, anticiper les situations délicates et gérer son stress" 5, "droits des patients"41,"éducation thérapeutique du patient"3 en 2016 1 en 2017, "responsabilité des IDE"7en 2016 14 en 2017,"test deconnaissance identito vigilance"8, "recueil et archivage de la personne de confiance et des directives anticipées"65,"rites funéraires" 10. Des formations et colloques sont proposées et réalisées par les représentants des usagers.Des actions d'évaluations (audits internes, quiz, questionnaires de satisfaction, EI, RMM, RCP, EPP, Groupe REX)sont mis en œuvre par les professionnels formés, a périodicités définies. Elles font l'objet d'actions correctives etd'informations en lien avec les acteurs concernés. Des modalités innovantes de formation sont mises en œuvrecomme des films sur différentes thématiques, une manière pleine de sens de recueillir les directives anticipées, surle port du casque



réfrigéré, et une bande dessinée se passant dans la ville "une histoire de vie pour parler des soins palliatifs"réaliséspar les professionnels. Une application informatique "sentinel" installée chez le patient lui permet chaque semaineen remplissant un questionnaire combinant différents symptômes sur son smartphone, d'envoyer un messaged'alerte à l'équipe soignante. Un colloque "les régionales de cancérologie" est organisé en janvier 2017 par desmédecins de l'établissement en lien avec le réseau de cancérologie.


Les effectifs comportent les compétences utiles à la prise en charge. Tout d'abord, en termes de soignants,l'établissement compte 23.27ETP d'aides soignantes et 28.87 ETP d'IDE). Ils sont formés (2DU douleur, 1 DUhygiène, 1 DU plaies et cicatrisation, 1 diplôme toucher massage, 3 formée à l'éducation thérapeutique, 8 IDEformées à la consultation d'annonce, 1 AS formée à la coiffure). L'établissement compte également 2 psychologues1.87 ETP, 1 sophrologue 0.20 ETP, une diététicienne, une socio-esthéticienne 0.87 ETP, 1 assistante sociale 0.5ETP, un kinésithérapeute libéral. Des bénévoles d'écoute (ligue contre le cancer et JALMAV), d'accompagnementspirituel et d'hypnose interviennent. Par ailleurs, l'établissement compte 4 médecins généralistes salariés dont 2disposant d'un DESC médecine de la douleur et soins palliatifs, et des médecins libéraux ; 2oncologues, 1 onco-hématologue,1 hématologue,6 onco-radiothérapeutes, un algologue qui intervient tous les mardi. Un médecinoncologue dispose d'une formation de gestionnaire de risque associé au soins. La directrice adjointe est en chargedes relations avec les usagers. L'établissement jouxtant le Centre JEAN BERNARD, dispose de locaux conformeset adaptés, d'une signalétique revisitée, d'un secteur d'hospitalisation comportant des chambres à 1 ou 2 lits, dont14 identifiés soins palliatifs, comportant des douches à l'étage, d'un secteur ambulatoire avec 9 lits et 14 fauteuils,de 2 boxes pour les soins spécifiques et 4 boxes pour bilan d'hôpital de jour. Des espaces d'accueil et de rencontreéquipés de téléviseurs et de distributeurs de boissons permettent d'accueillir les familles. La maison des patients,mitoyenne de la clinique, qui appartient à l'Association d'Aide et de Soutien aux Malades est un espace dédié à lamise en œuvre des fonctions supports et bénévoles. Une hospitalisation HOASIS de soins interdisciplinaires desupport et palliatifs est proposée afin de répondre aux besoins en soins de support et faciliter le maintien à domicile.L'établissement dispose d'une chambre mortuaire et d'une salle de présentation des corps. La gestion documentairetransférée à 85% sur cet intranet qui dispose d'une cartographie interactive des processus et sous processus del'établissement. les documents qualité sont gérés à partir d'une procédure des procédures définissant leur cycle devie. Des procédures papier existent dans les services de soins avant d'être révisées et intégrées eninformatique.Un portail intranet, permet de voir les actualités, les numéros d'astreintes, de communiquer par mail, deconsulter les documents qualité, de réaliser des commandes,de demander des interventions de maintenance, dedéclarer les FEI. Des documents qualité nombreux, procédures et documents d'information patient existent en lienavec le droit des patients et encadrent l'accès au dossier, la maltraitance, l'identito-vigilance, la personne deconfiance, les directives anticipées, la liberté d'aller et venir, la gestion des plaintes, l'organisation des soins en finde vie, etc. Enfin, les professionnels ont été formés à l’utilisation de cet intranet , y compris les nouveaux arrivants.Une liste des personnels parlant des langues étrangères ou la langue des signes st disponibles, comme lesministres des différents cultes, ainsi qu'un livret décès ciblant les différents rites funéraires.


Les professionnels mettent en œuvre les procédures établies en informant les patients (nombreux flyers réalisés surles thématiques du droit), à propos des soins et des traitements réalisés, de leur état de santé, avec un recueil de lapersonne à prévenir à l'accueil administratif, de la personne de confiance en secteur de soins, du consentementéclairé par les praticiens. L’information concernant les directives anticipées est effective dans le livret d’accueil et surle site internet. Un film a été réalisé et présenté aux professionnels, afin de respecter au mieux les droits du patientpour réaliser ce recueil en intelligence de situation, au moment opportun. Les agents d’accueil mettent en œuvre lavolonté de non divulgation de présence, la protection des biens et le recueil de l’identité à partir de la carte d’identité,distribuent le questionnaire de satisfaction en hospitalisation complète.Ils fabriquent une carte d’identification patientincluant une photo d’identité (incluant le recueil du droit à l'image), qui suit le patient durant ses PEC. Un braceletd'identification est apposé par l'aide soignante qui réalise l'accueil en secteur ambulatoire ou encore pour lespatients ayant des troubles cognitifs. Les consultations d'annonce médicales et paramédicales systématique enambulatoire sont réalisées. Les réunions pluridisciplinaire permettent de formaliser un projet de soins personnalisérévisé chaque semaine. La mesure de la douleur est réalisée dès l’accueil, avant, pendant et à la fin des séances dechimiothérapies par un outil de mesure adaptés (Échelle numérique ou Algo plus). La PEC de cette douleur est, aubesoin, assurée par un médecin algologue et soulagée par des séances d'hypnose. Le respect de la dignité et del’intimité est réalisé, y compris dans les chambres doubles ou les places d'ambulatoires équipées de paravents. Lesuivi de la PEC, la surveillance des paramètres le recueil des besoins, l’administration des traitements et le refus desoins sont tracés dans le dossier patient informatisé par les soignants. La prise en charge nutritionnelle est assuréepar la diététicienne à partir de l'IMC et des besoins en lien avec la pathologie; les textures et des menus plaisir sontassurés par le prestataire en restauration. Le groupe soin palliatif se réunit 2 fois par ans a formalisé le projetHOASIS et contribue à améliorer les PEC palliatives en créant des moments conviviaux, barbecues , réalisations desmothies, spectacles, bain de bouche plaisir aux goûts choisis par


le patient (chocolat, menthe, citron, etc.). La psychologue assure un accueil personnalisé et un soutien del’entourage, qui peut accompagner le patient et déjeuner ou dormir sur place. Des groupes de paroles sont aubesoin organisés pour les soignants. Une procédure connue des professionnels encadre la bientraitance et incite àla déclaration sur un support dédié. Les soins de support (psychologue, diététicienne, assistante sociale,kiné, socio-esthéticienne, psycho sexologue, sophrologue, toucher détente, balnéothérapie, activités physiques adaptées)coordonnés par un secrétariat et mis en œuvre au sein de la maison du patient. Concernant les patient à domicileune IDE organise la PEC à domicile. Des activités sont organisées en externe;aquagym, marche nordique. Uneprise en charge HOASIS permet d'évaluer les besoins par un médecin et une IDE coordinatrice afin de proposer unsuivi personnalisé. un bilan de synthèse de cette PEC est transmis aux acteurs en réseau. L'ensemble des actionssont tracées au sein des différents logiciels dossier patient et traitements présents, chaque fonctions disposant d'unespace dédié. La PEC est mise en œuvre dans le respect des libertés individuelles. La participation du patient et deson entourage dans le projet personnalisé sont effectives. En cas de dommage liés aux soins, l'information estréalisée au patient et/ou à la famille, comme en témoigne le traceur système et les patients traceurs qui nous furentprésentés. La gestion des plaintes fait l’objet d’une procédure, d'un recueil assez faible sur un registre tenu parl'adjointe de direction, d’une analyse et d’une réponse systématique de la direction. Si elle n'est pas satisfaisanteune rencontre du médiateur est proposée. Les plaintes ainsi que les nombreux éloges sont recueillies et transmisesà la CDU, avec les suites données, comme l'analyse des FEI, les demandes d'accès au dossier et les délais desréponses (tracées sur un fichier Excel en secrétariat de direction).

C / EVALUER


Le processus fait l'objet d'une évaluation tracée dans le tableau de bord des indicateurs accessible auxprofessionnels par les items suivants : retour du questionnaire de sortie en hospitalisation complète perfectible,satisfaction globale excellente, indicateurs hôpital numérique satisfaisants, IQSS recueil des personne de confianceet à prévenir satisfaisants, nombre de demandes dossier patient, délai moyen (2 jours pour les moins de 5 ans, 14jours pour les plus de 5 ans), nombre de plaintes et réclamations. Une enquête sur les droits du patient parquestionnaire patients et entretiens faits par les représentants des usagers en juin 2016, a permis d'étudierl'information délivrée, le respect de l'intimité, la qualité de la PEC et d'orienter les actions en cohérence. Enambulatoire, un questionnaire de satisfaction de l'hospitalisation de jour /chimiothérapie est réalisé. un jour donné, eta notamment été réalisé par les représentants des usagers. Ils ont également réalisé une enquête sur labientraitance sur 6 semaines en ambulatoire et en hospitalisation complète. La participation à la CDU est de 75%pour les représentants des usagers et de 56% pour les autres membres. L'établissement a mis en œuvrel'évaluation e-satis avec des scores satisfaisant, perfectibles pour la restauration. Le prestataire restaurationorganise des évaluations a périodicité définie. Trois EPP ont été réalisées, sur l'information donnée au patient, uneen cas d'annonce d'un dommage lié aux soins et l'autre sur son état de santé et une sur le respect des conditions derestriction de liberté. Une EPP est programmée fin 2017 sur le respect des restrictions de liberté. La CDU se réunitconformément à la règlementation, établit des comptes rendus et un rapport annuel diffusé aux professionnels vial'intranet et à la CME.

A / AGIR


Les évaluations, cartographies et indicateurs sont pris en compte afin d'établir un programme d'action spécifiques auprocessus. De nombreuses actions d'amélioration intègrent le programme d'actions insitutionnel, disposent d'unpilote et d'une échéance et sont validées en COQVIRIS, d'une fiche d'information ambulatoire. Leur suivi est assuréannuellement et bientôt de manière bi-mensuelle. Les actions du Compte Qualité et les évaluation et tableaux debord sont accessibles aux professionnels dans la gestion documentaire. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès desprofessionnels via l'affichage et l'intranet et des représentants des usagers en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie du parcours patient est définie dans le projet d'établissement qui complète le CPOM et suit égalementles orientations stratégiques des autorités sanitaires (PRS/projet médical de territoire). L'établissement a établi denombreuses coopérations, HAD, laboratoire d'analyses médicales, etc.La clinique Victor HUGO, dans ses orientations stratégiques 2017/2020, a pour objectif de maintenir son statutd’établissement de référence en cancérologie et d’assurer la prise en charge globale des patients adultes atteintsd’un cancer en répondant aux besoins de la population : Hospitalisation à temps complet (médecine, soins palliatifs); Hospitalisation à temps partiel (chimiothérapie ambulatoire, bilans, HOASIS: hospitalisation ambulatoire de soinsinterdisciplinaires de support et palliatifs). Cela est réalisé en étroite collaboration avec le centre jean BERNARD,jouxtant la clinique. Cette stratégie a été validée en CME et présentée en CSMIRT en mars 2017 (date de sacréation). L'établissement a réalisé une cartographie des risques en fonction des indicateurs nationaux, des FEI etdes risques identifiés par les soignants. Ces risques ont été hiérarchisés selon la méthode définie. Des actionsd'amélioration ont été définies, des pilotes identifiés et des échéances prévues. Ces risques ont été intégrés au CQ.


Une organisation est mise en place pour piloter le processus parcours patient. Les pilotes sont représentés par unmédecin, un responsable des soins et une adjointe de direction responsable des relations avec la clientéle, dont lesrôles et missions sont définis dans une fiche de poste. Des sous groupes ont été créés pour gérer les actionsd'amélioration et la cellule qualité est présente en appui méthodologique. Pour satisfaire à leurs missions,l'établissement prévoit les ressources humaines (en nombre et e compétences), les moyens matériels etdocumentaires (GED, protocoles et procédures, etc.). L'organisation médicale prévoit une permanence des soins.Elle permet une présence pendant les jours ouvrés. Des astreintes sont organisées et planifiées pour l'ensembledes services et sont affichés dans les postes infirmiers. Un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitalesest organisé : équipement de matériel d’urgence, procédures, programmes de formation, un groupe de travail estréférent sur le sujet. Le dispositif de prise en compte du risque suicidaire fait parti des pratiques et l'étatpsychologique des patients est régulièrement évalué avec la possibilité de l' intervention d'une psychologuerapidement. Il en est de même avec l'état nutritionnel (pesée, détection des troubles nutritionnels, etc.) etparticipation quotidienne de diététiciennes très actives auprès des patients et des soignants (informations, ateliers,etc.). Un dispositif, sous forme de procédure, organise la prise en charge de personnes appartenant à unepopulation spécifique.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les équipes soignantes sont impliquées dans les actions d'amélioration à travers des groupes issusdes instances (CLAN, CLUD, etc.) et d'autres institutionnels (groupe dossier patient, soins palliatifs, urgence vitale,etc.). Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur. Lesresponsables s'assurent aussi de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les travaux de ces groupes sont centralisés au niveau de la cellule qualité. LesFEI font l'objet d'analyse et de mise en place d'actions d'amélioration suive par l'encadrement de proximité et par lacellule qualité. Des évaluations des pratiques professionnelles sont régulièrement organisées. Les résultats sontcommuniqués aux équipes par voie d'affichages, lors des réunions d'instances ou lors des réunions de service.Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Le management opérationnel permet une disponibilité de ressources sur les secteurs d'activités en nombre et encompétences. Les besoins en formation sont identifiés et priorisés en fonction des priorités définies parl'établissement. Du temps est dégagé pour les professionnels afin qu'ils suivent des formations et/ou travailler ausein des groupes de travail. Un système d'astreinte est défini et connu des professionnels permettant d'assurer lapermanence des soins. Il existe un dispositif adapté aux urgences vitales: appel médecin, chariot ou sacs d'urgencescellés et vérifiés tous les mois avec traçabilité conservée dans le bureau des responsables des soins. Lesformations AFGSU sont dispensées régulièrement au personnel. Un groupe urgence existe avec pour mission laréactualisation du contenu du chariot d'urgence et l'organisation de séances de formation sur le sujet. Desformations obligatoires



sont réalisées (incendie, AFGSU) mais également des formations en lien avec le parcours patient (soins palliatifs,annonce d'un dommage lié aux soins, sécurité du médicament, identito-vigilance, etc.), en lien avec la gestion desrisques (méthodes d'&valuation et d'audit, la V2014, etc.). Les ressources humaines sont disponibles en nombre eten compétence. les ressources matérielles sont présentent et bénéficient pour le matériel biomédical d'unemaintenance préventive et curative, les locaux sont adaptés aux prises en charge. Les ressources documentairessont disponibles: GED, protocoles et procédures actualisées. Une grande disponibilité des praticiens à l'égard despatients et des paramédicaux parfait ce dispositif. Des soins supports sont disponibles au niveau de la structureavec un planning de présence dans la gestion documentaire électronique. Une ETP est labellisée par l'ARS etintitulée "Améliorer ma qualité de vie via l'application internet SENTINEL" (dépistage précoce d'une récidive dans lecancer pulmonaire) une extension rein, sein et prostate est en cours. Les professionnels sont formés au repérage etsuivi des troubles nutritionnels et collaborent étroitement avec les 2 diététiciennes de la structure. Les personnelssont sensibilisés au risque suicidaire et sont en capacité de le repérer et d'organiser une prise en charge rapide etadaptée. 2 psychologues sont disponibles sur l'établissement.


Les professionnels, étant présents dans toutes les instances ou groupes de travail institutionnel, connaissent lesprojets et actions d'amélioration.Le dispositif d'accueil comporte 2 volets: Un accueil spécifique pour les patients se présentant pour unehospitalisation de jour et un accueil spécifique pour les hospitalisations complètes. Les patients devant êtrehospitalisés dans le cadre de l'urgence sont gérés directement par leur médecin référent.Un livret d'accueil est distribué à chaque hospitalisé et les explications concernant son contenu est fourni par unmembre de l'équipe soignante lors de l'entretien d'accueil. Un dispositif d'hospitalisation ambulatoire de soinsinterdisciplinaires de support et palliatifs (HOASIS) a été mis en place il y a 3 mois dans le but de faciliter le maintienà domicile des patients en soins palliatifs par la mise en place de soins de support et de prendre également encharge les aidants. L’organisation des prises en soin prennent en compte les besoins de la population accueillie:bain de bouche plaisir (soins de bouche réalisés avec différents parfums: présenté à un prix qualité dans uneinstance nationale.), des activités de convivialité sont organisées: soirée crêpes, barbecue, groupes musicaux, etc.Les modalités d'évaluation clinique initiale du patient sont mises en œuvre dans un délai adapté aux exigences desa prise en charge et permettent l'identification et la prise en compte de ses besoins. Les conclusions de l'évaluationinitiale permettent d'élaborer le projet personnalisé de soins. Le projet thérapeutique intègre la réflexionbénéfices/risques notamment lors d'actes et traitement à risque. En fonction des besoins du patient, un recours auxprofessionnels de diététicienne, assistante sociale, psychologue, etc. est effectif. La traçabilité de leurs actes esteffectué sur des supports dédiés intégrés au dossier patient. Les réunions de concertation pluridisciplinaires ont lieuune fois par semaine dans service de soins. Les professionnels sont formés au repérage et suivi des troublesnutritionnels et collaborent étroitement avec les 2 diététiciennes de la structure. Le poids est tracé à l'entrée etréévalué de manière systématique une fois par semaine ou davantage selon l'état du patient. Les diététiciennesproposent des menus plaisirs, ateliers de préparation culinaire, etc. Les sorties sont anticipées notamment lorsqueles patients doivent intégrer un SSR via la plateforme trajectoire. Les sorties sont sécurisées par un dispositifIDE/secrétaire/ambulancier permettant au patient de partir avec l'intégralité des documents nécessaires à lacontinuité de la PEC. Lors des primo consultations une mallette "OH' CAP" est remise au patient dans laquelle toutce dont il a besoin pour sa prise en soin est regroupé. Les secrétaires, à l'issue de cette 1ère consultation, prennentl'intégralité des rendez-vous des patients afin d'organiser au mieux le parcours de soin et soulager le patient danscette épreuve. Les dossiers transfusionnels sont complets et répondent en tout point à la réglementation. En coursde réalisation: livret transfusionnel dont le but est de suivre le nombre de transfusions subies par la patient, surtouten dehors de l'établissement et anticiper ainsi les effets secondaires pouvant survenir (surcharge en fer, allergies,etc.). A chaque entrée en chimiothérapie ambulatoire, le patient est accueilli par une AS puis une IDE pour laréalisation d'un bilan d'entrée comprenant des données médicales mais également permettant d'évaluer le moraldes patients. Cette action permet si besoin de déclencher en temps réel des soins de support. Toutes les actionsdes médecins et paramédicaux sont tracés dans le dossier médical. Les documents, non informatisés et obligatoiressont retrouvés dans le dossier. (confirmés lors des patients traceurs).

C / EVALUER


L'évaluation de ce processus repose sur le renseignement des IQSS et l'analyse des FEI en rapport avec lathématique. Une des responsables des soins et à la tête du groupe "retour d'expériences" et gère avec ses équipesles FEI en rapport avec l'organisation des soins. Des questionnaires de sortie sont distribués systématiquementdans les secteurs d'hospitalisation et récemment en secteur ambulatoire, puis sont analysés par la cellule qualité.Des EPP (interruption de tâches IDE/AS/préparateurs en pharmacie, suivi de la douleur en hospitalisation aprèsadministration d'une interdose, etc.) et RMM sont réalisées régulièrement et permettent une amélioration despratiques au sein de la structure.


A / AGIR


A chaque évaluation, la cellule qualité et les responsables des évaluations établissent des actions d'amélioration encollaboration avec les acteurs de terrain. Les actions sont suivies grâce à un échéancier et la désignation de pilotes.La communication aux professionnels est effective par voie d'affichage, lors des réunions des instances ou lors desréunions de service organisées par les responsables des soins. Les usagers sont informés lors des réunions de laCDU. La maison des patients, dont la permanence se situe à côté de la clinique facilite la communication entrel'établissement et les usagers. De nombreux supports d'informations à destination des usagers sont disponibles ausein de la structure. Le site internet de l'établissement permet également la diffusion d'informations à destination dugrand public.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de gestion du dossier patient a été confiée à un groupe de travail pluri-professionnel, permettant ainside recueillir les besoins spécifiques de tous les acteurs concernés par cette thématique (administratifs et soignants).Les sources de données exploitées par ce groupe ont été les demandes exprimées par les professionnels de terrainpour faire évoluer les éléments du dossier patient, les résultats des IQSS le concernant et les fiches d'événementsindésirables (EI) sur le dossier patient. L’existence de multiples logiciels métiers et l'évolution des besoins liés àl'informatisation ont été également pris en compte. A partir de ces données les risques principaux ont été identifiésdans le Compte Qualité: oublier une alerte de biologie, non consultation des transmissions médicales par les IDE etvice et versa, insuffisance en RH et compétences au niveau des secrétariats, défaut d'accès au dossier patient entemps utile, manque de traçabilité des éléments relatifs à la prise en charge, retard dans l'envoi des comptes rendusde sortie, informations incomplètes dans trajectoire. Leur criticité a été déterminée par le groupe « dossier patient ».La méthodologie, mise en œuvre avec l'aide de la cellule Qualité, est celle présentée par le compte qualité HAS. Unplan d'actions prioritaires a été défini au vu de cette analyse des risques, avec désignation de pilotes et échéancierprogrammé. Les objectifs et actions identifiés par le groupe de travail "dossier patient" et décrit dans le comptequalité ont été intégrés dans le programme d'actions de l’établissement avec un suivi du tableau de bord desindicateurs nationaux (IQSS). La stratégie de l'établissement concernant la gestion du dossier patient est formaliséedans un document cadre, et apparaît au niveau du projet d’établissement dans l’axe lié au système d’information.Cette stratégie a été validée en CME.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus dossier du patient. Le groupe constitué estcopiloté par 2 personnes : une cadre administrative, chargée plus particulièrement du volet administratif et unmédecin chargé du volet médical et paramédical. Leurs missions sont définies dans leurs fiches de posterespectives. Il est prévu un minimum de 2 réunions par an afin d'évaluer la progression des actions entreprises etprocéder à d'éventuels réajustement. Le nombre de réunions peut être augmenter en fonction des besoins. Lesautres membres du groupe sont des personnes ressources pour le secrétariats médicaux, les archives, le DIM et lesystème d'information. Au regard des missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à sesbesoins dans la gestion du dossier en ressources humaines (effectifs des secrétariats, formation des nouveauxarrivants), matérielles (équipements informatiques et supports papiers) et documentaires ( base documentaire enligne, protocoles, procédures, fiches techniques). Les règles de gestion du dossier sont formalisés dans desprocédures et comportent les indications sur les responsabilités, tenue, confidentialité, composition, archivage,etc. nécessaires pour assurer la conformité de son utilisation. Malgré la coexistence de plusieurs logiciels métiers etd'un dossier papier, les informations nécessaires à la continuité des soins sont présentes dans les dossiers patients.



Le groupe est chargé, au travers des réunions de déployer le programme sur le terrain. Les risques ayant identifiéspar les acteurs de santé et les objectifs définis par eux également rendent la réalisation effective et pérenne. Demanière à sécuriser les sorties des patients (patient sort avec la totalité des documents dont il a besoin), desréunions 2 fois par an ont été organisées avec les principales sociétés d'ambulance afin de planifier les sorties enamont en fonction des impératifs de chacun. Un circuit a donc été validé et sera évalué lors de la prochainerencontre. Les responsables d'unités sont chargées de communiquer lors des réunions d'encadrement desensibiliser leurs agents sur les risques identifiés et sur les procédures nouvelles ou modifiées s'appliquant dansleur secteur d'activité. L'IDE du groupe "dossier patient" permet de faire le lien entre ses collègues et le groupe surles avancées des actions à réaliser. Le groupe est également investit dans la réalisation d'EPP, GREX. Le GREXest sous la responsabilité d'une responsable des soins.


Les ressources en compétences, matériels (des PC supplémentaires ont été commandés afin de faciliter ledéploiement de l'informatisation du dossier patient) et documentaires (tenue dossier patient, sortie, etc.) nécessairespour la gestion du dossier patient sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les secrétaires médicales ont un rôleessentiel dans la coordination des parcours de soins et la tenue du dossier patients. Leur cadre assure la veilleréglementaire. L'équipement présent comprend les différents



supports papiers qui structurent le dossier médical et le dossier de soins, l'équipement informatique avec des postesfixes dans les unités de soins et les bureaux médicaux et postes mobiles dans chaque unité de soins. Une mise enplace d'un compte rendu de sortie avec intégration automatique de données médicales a été effectué afin deréajuster l'IQSS du document de sortie à J0. Une réévaluation sera effectué en septembre 2017. Les documentspapiers sont disponibles dans tous le secteurs d'activité, renseignés et intégrés dans le dossier patient. La basedocumentaire en ligne permet d'assurer la disponibilité des procédures ou autres documents nécessaires à lagestion du dossier. Ces documents sont accessibles sur l'ensemble des postes de travail et pour l'ensemble desprofessionnels concernés par leur consultation. Le service d'archivage assure la disponibilité des dossiers le jourmême pour les hospitalisations programmées et 24 h pour les hospitalisations non programmées. Par contre tousles dossiers informatiques sont disponibles en temps réel.


Les documents nécessaires à la constitution d'un dossier sont présents dans tous les services de soins et ont étéproduit en fonction de la réglementation par les soignants eux mêmes avec l'aide du groupe "dossier patient":motifd'hospitalisation, antécédents et examen initial, observations régulières médicales et soignantes, etc. A ce jour, lacohabitation de l'informatique et du dossier papier est structurée dans une procédure accessible aux professionnelsvia la gestion documentaire électronique. La sortie du patient, au niveau de documents nécessaires est sécuriséepar un dispositif intégrant secrétaires, IDE/AS et ambulanciers. Les sorties vers les SSR sont anticipées et lesinformations nécessaires sont renseignées via trajectoire.Ces constatations sont confirmées par les derniers résultats des IQSS de tenue du dossier. Concernant, l'accueil dupatient, lors de la première consultation, une mallette lui est distribuée, comprenant différents documentsnécessaires à sa prise en soins (dispositif "OH'CAP). Un document issue de la consultation médicale renseigne lesrendez-vous à prendre par le patient pour assurer la continuité de la prie en charge. Ce document est transféré à lasecrétaire qui prend tous les rendez-vous pour le patient. Les délais définis pour l’accès du patient à son dossiersont respectés et les procédures sont connus des agents. ces documents sont intégrés à la gestion électroniquedocumentaire avec, en annexe, une lettre type de demande de dossier à destination des patients.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, bilans d'activités).L’établissement participe aux campagnes de relevé des indicateurs IQSS pour évaluer la conformité de certainespratiques au travers de leur traçabilité.L'évaluation du dossier patient est réalisée au travers des indicateurs qualité propres à l'établissement: EPP(transmissions ciblées), gestion des évènements indésirables. Un audit sur le courrier de sortie a été réalisé en avril2017 afin d'en améliorer le contenu et les actions d'amélioration sont mises en place. Une nouvelle évaluation auralieu en fin d'année, afin de perfectionner le dispositif. Une fiche d'accueil du patient en hospitalisation est en coursde test et vise à recueillir sur un document unique les informations indispensables à la prise en soin. L'exploitationdes questionnaires de sortie permet également de mesurer la satisfaction des patients concernant certainssegments du processus. La cellule qualité et le groupe dossier patient sont responsables des évaluations. Celles-cisont ensuite communiquées aux professionnels via les réunions d'encadrement et par voie d'affichage. Les usagerssont informés lors des réunions de la CDU (la responsable administrative du groupe "dossier patient" siège à laCDU).

A / AGIR


En fonction des différents résultats obtenus, des actions sont mises en place et alimentent le programme d'actions.Notamment au niveau de l'indicateur IQSS concernant la remise de la lettre de sortie à J0 où un compte rendu desortie avec intégration automatique de données médicales va être mis en place. Les résultats des actionsentreprises sont communiquées aux professionnels en réunion de service (une par mois) et aux usagers lors desréunions de la CDU. Les résultats sont également disponibles sur le site intranet et par voie d'affichage (poste desoins, hall d'accueil).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse desrisques propres à la clinique Victor Hugo est en place. Cette stratégie est inscrite dans les orientations stratégiques2017- 2020. Les activités et les missions principales sont déclinées dans un document intégré à la gestioninformatisée. La politique de gestion du circuit du médicament inclut des dispositions spécifiques pour la prise encharge du sujet âgé et la gestion des médicaments à risque identifiés. Cette stratégie est validée par les instancesconcernées. Cette politique prend en compte les engagements du CBU (2014 -2018) et du CPOM (2012-2017). Lecompte qualité a été construit à partir des résultats des indicateurs nationaux, des audits, EPP et enquêtes menésen interne, de l'analyse des événements indésirables et de l'analyse des risques à priori : cartographie des risquesdes différentes étapes du circuit du médicament 2016 réactualisé. Les risques sont hiérarchisés (10) et les plansd'action définis et mis en œuvre.L'informatisation du circuit du médicament incluant la prescription et l'administration des médicaments est effective :actuellement 100% des lits sont informatisés. La mise en œuvre de la stratégie est déclinée en un programmed'amélioration avec priorisation des actions et modalités de suivi, inclus dans le programme d'actions institutionnel.


La direction de clinique Victor Hugo a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilitéssont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels et dans l'organigramme fonctionnel de lapharmacie. Au regard de ses missions et des risques identifiés, les pilotes organisent la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’ils se sont fixés. UnCOQVIRIS supervise le déroulé des actions et leur échéancier. Le responsable du management et de la qualité dela prise en charge médicamenteuse est désigné (médecin oncologue). Le pharmacien gérant et son équipe decollaboratrices, pharmacien et préparatrices assurent le respect des bonnes pratiques et de la réglementationconcernant le circuit du médicament à la Pharmacie à utilisation interne (PUI) et dans les 2 secteurs de soins. Lacoordination et le suivi des actions, la présentation des résultats et aussi l'encadrement des unités de soins et del'ensemble des personnels soignants para médicaux sont pilotés par le COMEDIMS. Les règles et supports deprescription sont validés pour l'ensemble des prescripteurs sur support informatisé sur 2 types de logiciel. Lesrègles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l'acte est organisée. La continuité dutraitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, traitements personnels compris, fait l'objet de protocoles.Des outils d'aide à la prescription et à l'administration actualisés et validés sont mis à disposition des professionnels.La permanence pharmaceutique est effective : astreinte d'un pharmacien après 18h, le soir, les WE et jours fériés.Chaque service de soins est équipé d'armoires sécurisées par un système de digicode assujetti à une alarme encas d'oubli de fermeture. Les règles de gestion, rangement,stockage des médicaments, de conservation sontorganisées. Les médicaments à risque sont identifiés : étiquette rouge. Les locaux de la PUI sont sécurisés (alarme)particulièrement la zone de rétrocession (SAS). La PUI a été récemment rénovée, l'espace contraint a été optimisé.L'unité de reconstitution des cytotoxiques est équipée de flux laminaire et d'un contrôle d'air dès le sas d'accès esteffectif conformément à la réglementation. Les bonnes pratiques de préparation des cytotoxiques sont organisées etmises en oeuvre.Les 2 secteurs de soins, sont équipés d'ordinateurs. Dans le secteur ambulatoire l'utilisation de douchettes faciliteles saisies en temps réel de l'administration des chimiothérapie. Les circuits de transport des médicaments etDispositifs Médicaux depuis la PUI vers les services de soins en interne sont organisés et sécurisés. La gestion desinterfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Une procédure de cohabitation des différents logiciels métier avec le logiciel institutionnel dossierpatient en place dans la clinique est rédigée est accessible à tous. L'intégration des nouveaux arrivants estorganisée, une information sur le circuit du médicamente et signalements à recueillir si dysfonctionnement est enplace. Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d'erreurs médicamenteuses sontrégulièrement menées par les pilotes pharmacien et RQPECM. La déclaration d'un événement indésirable, d'uneerreur médicamenteuse, d'un dommage lié aux soins est proposée dans l'intranet, les professionnels la connaissentet l'utilisent .



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la



démarche institutionnelle. Les responsables de soins s’assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et notamment aux procédures, protocoles et consignes, concernant le risque médicamenteux.Les professionnels sont informés et sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques et appliquent la politiquedéfinie en matière de prise en charge médicamenteuse dans laquelle sont exposés les objectifs de cette prise encharge, notamment l’identification des populations, des situations et des médicaments à risques et à confusion(anticoagulants, insulines, stupéfiants). Cette déclinaison repose sur une concertation avec les instancesconcernées et notamment les membres de la CME et du COMEDIMS. Le médecin oncologue RQPECM et lepharmacien favorisent l’implication et l’appropriation de la démarche auprès des équipes notamment par desinformations régulières : réunions d’information sur les médicaments, sensibilisations et informations sur lespratiques, affichages dans les services, communications sur l’outil de gestion documentaire accessible à l’ensembledes professionnels. L’implication des équipes en matière de signalement est effective. L'analyse et le traitement desEI médicamenteux et des EI graves et notamment sur les causes profondes sont menés selon des méthodologiesadaptées, connues et partagées avec les professionnels (RMM, REMED, GREX). Des actions correctives sontmises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou d'indicateurs, etc.). Elles sontidentifiées et suivies par les responsables de soins avec l’appui des pilotes du processus et la participation desprofessionnels. Les résultats sont partagés avec les équipes toutes propositions d'améliorations sont entendues..


L’informatisation des étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration) permet lasécurisation du circuit. Les ressources en compétences sont disponibles : pharmacien Médecin oncologie(RSMQPECM, Président de la COMEDIMS). Des actions de communication/information/sensibilisation/formationsont organisées de façon régulière afin de sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (base documentaire, sensibilisation au risque médicamenteux en formation interne, accompagnement enconseil pharmaceutique par le pharmacien, etc.).Les ressources matérielles mises à disposition favorisent le respect des bonnes pratiques de la PUI. Les servicesdisposent d’une dotation en dispositifs médicaux et dispositifs médicaux stériles, d’une armoire à pharmaciesécurisée, d’un coffre pour les stupéfiants dans le poste de soins et d’un réfrigérateur équipé d’un thermomètre(traçabilité du relevé de température réalisée périodiquement). Des containers adaptés sont prévus pourl’organisation de l’approvisionnement des dotations en médicaments, en DM, DMS et DMIS. Ces matériels fontl'objet d'un plan de suivi et de maintenance. Des valises d’urgence sécurisées sont disponibles dans chaque secteuret un chariot en secteur ambulatoire contrôlés mensuellement et réapprovisionnés par le service de pharmacie. Lesressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire informatisé, etc.) et les outilsutiles à leurs fonctions, notamment les outils d’aide à la prescription et à l’administration sont présents, actualisés etaccessibles par les professionnels.


Le pharmacien gérant et son équipe mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes des secteurs de soins. Les interfaces et les circuits sont opérationnels. La connaissance del'organisation est partagée avec les professionnels et permet une capacité de réaction nécessaire en cas d'imprévuet de recours à l'équipe : signalement des EI, connaissance de la gestion documentaire, mise en œuvre dedémarches EPP, des analyses des EIG et EI(GREX). L’informatisation des différentes étapes du circuit dumédicament est effective et permet d’assurer la traçabilité et la sécurisation complète de ce circuit. La PUI réaliseses approvisionnements en produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux auprès des laboratoires,uneorganisation est en place avec une sécurisation optimum dans le cadre des essais thérapeutiques. La prescriptionmédicamenteuse est réalisée informatiquement par les praticiens de la clinique . La pharmacie a la possibilité, sinécessaire, d'adresser des avis pharmaceutiques aux prescripteurs. Les professionnels disposent d’outils d’aide àla prescription ( Livret thérapeutique, protocoles, etc.). Le pharmacien a une possible lecture des données cliniqueset biologiques des patients et réalise une analyse pharmaceutique à priori du traitement complet du patient (incluantle traitement habituel) de l’ensemble des prescriptions. La réalisation de l'analyse pharmaceutique permet d'alertersur les contre-indications des médicaments prescrits et de détecter les interactions médicamenteuses. Ladispensation est réalisée en dotation globale sur prescription nominatives dans des chariots sécurisés avec digicodeprovoquant une alarme quand le chariot n'est pas fermé. L’approvisionnement des services en produitspharmaceutiques et en dispositifs médicaux est assuré dans le respect des règles de gestion, de transport, derangement, et de stockage (hygiène, sécurisation, chaîne du froid, stupéfiants, et médicaments à risques), suivantune périodicité et une fréquence établies. Le réassort des armoires de service est assuré selon le mode global. Uninventaire et des contrôles périodiques sont réalisés par le personnel infirmier dans les armoires à pharmacie desservices et dans les réserves de produits. Les règles relatives à l’administration sont appliquées. Les professionnelsdisposent d’outils d’aide à l’administration. La traçabilité informatique en temps réel de la distribution et del’administration est réalisée par le personnel infirmier pour l’ensemble du traitement dans les conditions de respectde l’identification du produit jusqu’à sa prise,particulièrement optimum en secteur ambulatoire grâce à la récenteacquisition de douchettes qui permets une traçabilité dés la prescription en temps réel au pied du fauteuil ou du liten ambulatoire.La préparation des cytotoxiques


est conforme aux bonnes pratiques. Chaque étape est réalisée sous double contrôle, jusqu'au lit du patient. Latraçabilité de la non prise du médicament est effective, L'IDE en charge de l'administration au patient déconditionneles doses au moment de la prise , après vérification à partir de la prescription et vérification de l'identité du patient.Les soignants connaissent la procédure de déclaration d'une erreur médicamenteuse dans l'intranet. Le déclarantest tenu informé du devenir de sa déclaration. Les erreurs médicamenteuses sont analysées sous forme de GREXet les axes d'amélioration définis et suivis.La distribution des plaquettes informatives destinées aux patients sur leur traitement et leur surveillance estorganisée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement avec la CME le COMEDIMS et le COQVIRIS l’analyse et l’exploitation desévaluations réalisées sur la base d’outils identifiés : tableau de bord de suivi des indicateurs, IQSS, audit Interdiag,enquêtes, RMM, GREX, EPP, etc. Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés et assuréspar le COMEDIMS, y compris pour les événements indésirables graves en associant les professionnels.Un retour d'information est réalisé auprès des professionnels et des usagers. Un bilan d’activité annuel est réalisépar le COMEDIMS.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions et le comptequalité de la clinique. Ces actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées età l'analyse des erreurs médicamenteuses. Le suivi des actions d’amélioration permet le réajustement annuel, par leCOMEDIMS et la CME du programme qualité et gestion des risques et conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer d’éventuelles mesures complémentaires, en fonction des résultats obtenus. Des actions decommunication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduites et sur lesrésultats sont menées auprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, etc.).


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE VICTOR HUGO · 2018-01-04 · CLINIQUE VICTOR HUGO 18 rue victor...

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