RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER … · l'établissement à identifier et maîtriser ses...

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER

D'ARMENTIÈRES

112 rue Sadi Carnot 59421 ARMENTIÈRES

FÉVRIER 2017

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

25PARCOURS DU PATIENT

31DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

39PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

58MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER D'ARMENTIERES 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER D'ARMENTIERES / 590000758 / février 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER D'ARMENTIERES / 590000758 / février 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER D'ARMENTIERES

112 rue sadi carnot

59421 Armentieres

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 590056966 GCS HOSPIBIO112 rue sadi carnot

59421 ARMENTIERES

GCS de moyens 590053997GCS CHU LILLE -ARMENTIERES

2 avenue oscar lambret59037 LILLE

Entité juridique 590782637CENTRE HOSPITALIER

D'ARMENTIERES

112 rue sadi carnotBp 189

59421 Armentieres

Etablissement de santé 590000758CENTRE HOSPITALIER

D'ARMENTIERES

112 rue sadi carnotBp 189

59421 Armentieres

Etablissement de santé 590791323CENTRE DE

CONVALESCENCE CHARMENTIERES - SSR

18 rue du marechal foch59280 Armentieres

Etablissement de santé 590804274UNITE DE SOINS DE LONGUE

DUREE DU CHD'ARMENTIERES

18 rue du marechal foch59280 Armentieres

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 34 / 8

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NORD / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE


MCO Gyneco-Obstétrique 30 6 /

MCO Médecine 136 5 /

SLD SLD 60 / /

SSR SSR 60 / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Accréditation laboratoire.

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

GCS avec le CHRU de Lille ;Communauté hospitalière de territoire avec le CH d'Hazebrouck et le CHde Bailleul.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "ChirurgieHC"

chirurgie ortho Urgences Complexe MCOAdulte

2 "ChirurgieHDJ"

stomatologie Programmé Simple MCOAdulte

3 "MedecineCardiologie

HC"

cardiologie Programmé Simple MCOAdulte

4 Gynéco-obstétrical

Accouchementvoie basse

Complexe MCOParturiente

5 "SSR gériatriqueHC"

polypathologie Programmé Simple SSRSujet âgé


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

6 "SLDHC"

Polypathologies Programmé Simple SLDSujet âgé


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

la stratégie qualité de l'établissement est présentée dans ses orientations générales à travers un document depolitique qualité structuré autour d'une dizaine d'objectifs prioritaires ciblés sur les axes suivants : l'amélioration desorganisations, le développement des outils d’information du patient et l’implication du patient dans sa prise encharge, La promotion du respect des droits des patients dans le cadre d’une réflexion éthique intégrant les prises encharge des patients en fin de vie la promotion de la bientraitance, la coordination des compétences dans lesdomaines de la lutte contre les infections nosocomiales, le circuit du médicament, le développement de la continuitéet de la coordination des prises en charge et l'amélioration des circuits dans le domaine de la prise en charge desurgences. Ces objectifs sont intégrés aux orientations de l'établissement pour la période 2012-2017 et déclinés en unprogramme annuel d'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins. Ce programme a été élaboré au regarddes cartographies des risques déterminées pour les secteurs à risques et au regard des groupes de travailconstitués pour les thématiques entrant dans le champ de la certification. Ce programme intègre le déploiementdes EPP, la gestion des risques associées aux soins, les plans de crise, les exigences règlementaires résultant desinspections ainsi que les plans d'actions élaborés à l'issue de l'analyse et de la priorisation des risques du comptequalité. Ce dernier a été établi avec les binômes correspondants qualité identifiés par pôles qui sont aussi impliquésdans l'animation de groupes de travail sur des thématiques en lien direct avec la certification. L’harmonisation descotations des risques identifiés a été réalisée en commission de la qualité (COQUA) qui est une émanation de laCME et assure la validation opérationnelle du compte qualité et du PAQSS. Cette structure, multiprofessionnelle,fédère l'ensemble des instances impliquées dans la qualité et la gestion des risques et propose le programmequalité sécurité des soins. Ce programme est ensuite soumis à la validation du Comité management de la qualitéqui est l'instance de pilotage de la démarche qualité. Le programme qualité validé par les instances de la CME dudirectoire et du conseil de surveillance avant d’être diffusé aux binômes correspondant de pôles. Les actionsprincipales sont portées a la connaissance des professionnels de terrain par les cadres et par le canal du journalinterne.une procédure générale organise le management de la qualité au sein de l'établissement .

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus qualité à travers plusieurs structures que sont : ladirection qualité, le comité de coordination des vigilances et des risques associés aux soins (COVIRIS), lacommission qualité (COQUA) et le comité de management de la qualité et des risques(CMQR). Les rôles etresponsabilités des ces instances sont identifiés et formalisés dans un règlement intérieur propre à chaquestructure. Le COVIRIS réunit tous les trimestres l'ensemble des correspondants des vigilances et des risques liésaux soins et propose des plans d'actions dans les domaines des vigilances, des RMM /CREX et des activités àrisques et fédère les principales composantes du système qualité gestion des risques. Il coordonne les actions dansle domaine des vigilances et des secteurs à risques. La commission de la qualité (COQUA) est une souscommission de la CME présidée par le coordonnateur médical des risques associé aux soins. Cette instancepluriprofessionnelle réunit les responsables des groupes de travail impliqués dans la qualité tel que le CLUD, leCLAN, le comité DPC, le comité dossier patient, le comité bientraitance, le COVIRIS, le comité information dupatient, le comité du parcours des soins, le comité de prévention des risques infectieux associés aux soins (PRIAS),le comité des soins palliatifs. Un bureau de la COQUA se réunit tous les mois, composé des coordinateursmédicaux et paramédicaux des risques, de l'ingénieure qualité, du coordonnateur général des soins et il sélectionneles points a aborder en CME ainsi que les évènements indésirables graves. Le comité de management de la qualitéet des risques (CMQR) valide les plans d'actions et propose les décisions finales qui seront ensuite soumise a laCME et à la concertation du directoire.Les représentants d'usagers sont associés à l'élaboration et à la mise en œuvre du programme qualité à traversplusieurs séances de la CRUQPC consacrés à la thématique bientraitance et aux droits des patients. Les interfacesavec la CRUQPC sont organisées par le groupe de travail bientraitance auquel la directrice qualité apporte sonconcours en sa qualité de gestionnaire des plaintes et réclamations. Les pilotes des thématiques qualité sontidentifiés. La déclinaison du programme qualité et gestion des risques est assurée par les binômes correspondantsde pôles qui élaborent des plans d'actions par pole.Leurs missions sont définies dans une fiche de fonction précisant leur rôle d'assistance auprès des responsables depole dans la mise en place du système qualité et leur fonction d'interface entre la direction qualité et lesprofessionnels du pole pour garantir les échanges d'informations ascendants et descendants relatifs à la démarchequalité conduites au sein des services du pole.L'établissement a identifié les ressources nécessaires au déploiement des démarches qualité. Ces ressources sontfédérées au sein du COQUA. Des formations sont organisées dans le plan de formation institutionnel pour lesthématiques de la qualité, gestion des risques, hygiène, droits des patients. La gestion documentaire est organiséeselon un dispositif garantissant un accès aisé aux documents par les

b. Synthèse générale


professionnels.Sur le plan des évaluations, un programme d'audit est formalisé et déployé dans les unités de soins avec leconcours d'une équipe de 20 auditeurs internes formés. Ces audits sont complétés dans les services tels que lapneumologie, la chirurgie générale notamment par des mini audits réalisés par les cadres de santé. l'établissementa identifié un coordonnateur médical des risques associés aux soins affecté pour 30% de son temps à cette fonctionet une coordonnatrice paramédicale à raison de 50% de son temps. Des fiches de postes décrivent leurs missions.La commission DPC s'est réorganisée pour dynamiser la démarche EPP au niveau institutionnel et développer, pourles années à venir,le déploiement de la démarche EPP, RMM et RCP dans les différents secteurs d'activité

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le programme d'amélioration de la qualité est décliné en plan d'actions par pole tel que les vérifications terrain ontpermis de le constater dans les pôles de chirurgie, de SSR/SLD, de médecine. Les binômes correspondants qualitédes pôles proposent des plans d’actions aux responsables des pôles et animent ensuite la démarche au sein desservices du pole. Les plans d'actions sont structurés autour d'objectifs, d'échéances , d'indicateurs de suivi et depersonnes ressources identifiées. Les correspondants qualité sont réunis tous les trimestres par la direction qualitéafin de dresser l'état des lieux des réalisations atteintes.Les services disposent tous de référents qualité parmi les professionnels de santé qui sont membres des 13groupes de travail thématiques crées au sein de l'établissement et participent aux retours d'informations entrel'échelon du service de soins et le niveau du groupe. Ces référents sont réunis toutes les 6 semaines pour restitueraux groupes les avancées acquises sur le terrain. Chaque groupe détermine sa politique et ses modalités desuivi.Les plans qualité des pôles (PAQSS de pole) sont évalués chaque trimestres entre les correspondants de poleet la direction qualité et les résultats sont diffusés aux équipes, réunion de service. La direction qualité coordonne les plans d'actions des pôles et s'assurent de leur appropriation auprès desresponsables de pôles.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources disponibles permettent de sécuriser la prise en charge.Les ressources en compétences sont mises à la disposition des professionnels sous la forme de formation actionorganisées par la direction qualité sur les méthodologies de la qualité et des analyses de risques. Les documentsutiles sont actualisés par la direction qualité et mis a la disposition des cadres et des professionnels de santé àtravers des classeurs papier et un système informatisé permettant un accès facilité et immédiat aux documentsnécessaires.Un support de signalement des évènements indésirables est a la disposition des professionnels ainsi qu'uneprocédure de déclaration des évènements indésirables et une charte d'encouragement aux déclaration plaçant cettedémarche dans une dynamique pédagogique.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels des secteurs ont identifié leurs risques en participant aux groupes de travail constitués sur lesthématiques qualité. Les secteurs à risques ont choisi, quant à eux, de réaliser des cartographies de risques. Lesrisques identifiés ont donné lieu à des démarches d'amélioration ou de correction appropriées.Des CREX sont en place dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie et des RMM sont déployées dans la quasitotalité des services et la démarche de pertinence des soins est engagée dans plusieurs domaines de prise encharge. les correspondants qualité et gestion des risques des pôles accompagnement le déploiement des CREX.Leurs missions sont définies dans une fiche de fonction précisant leur rôle d'assistance auprès des responsables depole dans la mise en place du système qualité.Le déploiement des EPP a été réactivé par la commission DPC qui se réunit 2 fois par an et a procédé à un auditd'efficacité, réalisé en 2016 sur l'ensemble des EPP de niveau 5 afin de proposer une nouvelle dynamique à ce plande déploiement. Les professionnels des services sont accompagnés par les référents qualité dans cette démarcheet leur implication dans les démarches d'EPP a été récemment réactivée comme en témoignent les évaluationsréalisées en comité DPC/EPP.Les professionnels rencontrés lors des visites sont formés aux plans de crise d'autant plus que des exercices engrandeur réelle ont été réalisés au sein de l'établissement dans le cadre du dispositif ORSAN dans le contexteparticulier des attentats. les procédures d'alerte sanitaires sont connues des professionnels et régulièrementrappelées par les correspondants des vigilances et le COVIRIS.Les professionnels sont consultés sur les plaintes et réclamations concernant leur secteur d'activité. Lescoordonnateurs médicaux et para médicaux, des risques associés aux soins, rencontrent les responsables de pôlesafin de veiller à ce qu'un suivi des déclarations d'EI soit apporté et réponde aux attentes des équipes. Les circuitssont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réaliséesest assurée.


Les professionnels soignants rencontrés lors des visites terrain dans les unités de médecine, de chirurgie et deSSR, SLD ont montré le caractère opérationnel du circuit des signalements et l'organisation d'une analyse descauses les associant chaque fois que nécessaire. Les indicateurs qualité sont connus et analysés au sein des pôleset des services avec le concours des binômes référents qualité des et du COQUA.Les résultats des enquêtes de satisfaction sont diffusées par la direction qualité aux chefs de services et cadres desanté et des analyses sont réalisées avec les référents qualité.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme qualité chaqueannée en commission qualité . Les indicateurs de suivi sont mesurés et évalués en COQUA de mème que lesindicateurs de satisfaction des patients sont mesurés à travers les questionnaires de sortie qui représentent unretour de 20% de l'ensemble des questionnaires remis aux patients . le taux de satisfaction oscille entre 80 et 95%selon les items évalués et ces données sont analysés au moins une fois par an en CRUQPC. Les pilotess'impliquent dans les indicateurs de suivi des actions de leurs plans d'actions . Les résultats des audits sontégalement intégrés dans le tableau de suivi du PAQSS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne à travers le journal interne et en réunions de service .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de gestion du risque infectieux du Centre Hospitalier d’Armentières est définie par la direction qualitégestion des risques en lien avec les orientations stratégiques définies dans le CPOM 2012 2017 et la noted’institutionnelle d’orientation stratégique de l’établissement en concertation avec la CME.Elle s’appuie sur le programme national d’actions de préventions liées aux soins (Propias), tient compte desévolutions réglementaires, du contexte régional avec le développement des coopérations territoriales, des résultatsdes différents indicateurs, cartographies tes risques, enquêtes et audits réalisés dans l’établissement. Elle intègre laprise en charge médicamenteuse, les processus support, logistiques (matériel, linge, déchets, bionettoyage). Lacommission qualité (COQUA), sous commission de la CME, est en charge de la coordination des différentsprogrammes constituant le PAQSS de l’établissement.

Trois objectifs principaux sont retenus dans le programme du centre hospitalier :- développer la prévention des infections liées aux soins tout au long du parcours de santé dans tous les secteurs enimpliquant les patients,- renforcer la prévention et la maitrise de l’antibiorésistance,- diminuer les risques infectieux liés aux gestes invasifs tout au long du parcours de soins

Une identification et une analyse des risques infectieux a été menée par L’UPRIAS avec les professionnels desdifférentes unités d’hospitalisation, des blocs opératoires, laboratoire, des secteurs logistiques et d’hygiène, de lapharmacie.Cinq risques identifiés ont été retenus et inscrits dans le compte qualité du CH dont 2 prioritaires et classés parrubriques pour cette thématique. Ils ont été analysés et hiérarchisés et leur niveau de criticité déterminé selon laméthode HAS.La stratégie est déclinée dans un programme d'actions.


Une organisation est en place pour la maitrise du risque infectieux à l’échelle de l’établissementLe pilotage de la maîtrise du risque infectieux est assuré par l’UPRIAS. Son rôle et ses missions sont inscrites dansle projet médical de l'établissement. Sa composition est pluridisciplinaire (médecin et pharmacien hygiénistes, cadrede sante, IDE, IBODE, technicienne bio hygiéniste, secrétaire dédiée). Deux pilotes ont été nommés : un praticienhygiéniste pharmacien et un cadre supérieur de sante qui disposent de fiches de missions. Ils assurent égalementles missions de coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins. Les membres de cette unitéinterviennent sur d’autres établissements régionaux. Ils se réunissent de façon hebdomadaire et le pharmacienintervient lors de chaque réunion de la CME.Une organisation est en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques. Deux médecins référents ont éténommés référents en antibiothérapie en 2014. Un pharmacien hygiéniste, un pharmacien bactériologiste sontdésignés pour les accompagner dans leurs missions.Un groupe de travail Gestion des Traitements Antibiotiques (GTA) est en place. Il réunit les médecins prescripteurs,les pharmaciens, les praticiens hygiénistes.Un groupe de travail des anti infectieux réunit différents praticiens ( interniste, biologiste, pharmacien, infectiologue).La gestion et la veille documentaire est organisée, sous format informatique et sur des supports papiers. Cettedocumentation est prévue sur un mode structuré, appuyée sur des données réglementaires, de bonnes pratiques,sur les recommandations des sociétés savantes pour l’ensemble des activités y compris en urgence. Lesprocédures d'hygiène adaptées aux besoins des différents secteurs sont accessibles sur différents supports papieret/ou informatique.La surveillance en continue des Infections nosocomiales est organisée par l'UPRIAS en collaboration avec lesservices de soins. Le suivi des BMR dans l'établissement est organisé depuis l'arrivée du patient jusqu'à sa sortie.Un système d’ alerte automatique en cas de réadmission d’un patient connu comme porteur de BMR est en place.La déclaration et le traitement des EI sont organisés sur un mode institutionnel.La surveillance environnementale portant sur l’ eau, l’ air,les surfaces est organisée en lien avec l’UPRIAS et lesservices techniques.La gestion de des informations afférentes est organisée.Des correspondants hygiène sont présents (un binôme pluriprofessionnel par service) dans tous les secteurs.Des formations régulières à l'hygiène, notamment des locaux, et à la prévention du risque infectieux sontprogrammées au niveau institutionnel ainsi que des formations en interne par l'équipe opérationnelle d'hygiène.Les interfaces sont organisées entre l'UPRIAS et les différents services de soins, les services techniques,biomédicaux sont organisées (participation aux réunions de services, rencontres à date régulière avec les



prestataires externes pour le nettoyage, surveillance des matériels) en lien avec la cellule environnement.



Les équipes en charge de la maitrise du risque infectieux sont mobilisées autour de la thématique "Gestion duRisque infectieux" dans ses différents aspects : protocoles de soins, surveillance environnementale, surveillance desBMR, secteurs à risque . Les équipes connaissent les plans d'actions et les objectifs à atteindre.Les membres de l’UPRIAS sont mobilisés régulièrement auprès des équipes des services de soins, aussi souventque nécessaire, à la demande des équipes, ou en groupe de travail avec les équipes des différents secteurs pourélaborer ou réactualiser les protocoles et/ou procédures. L'UPRIAS est également mobilisée dès qu'un EI eninfectiologie se présente. Les compte rendus des réunions bimensuelle de l’ UPRIAS sont établis et communiqués.Les cadres, les correspondants en hygiène servent de relais dans l'information donnée aux équipes de soins. Lesactions correctives sont mises en œuvre avec les acteurs concernés. Les praticiens hygiénistes, la technicienne biohygiéniste, la cadre hygiéniste sont mobilisés et interviennent au sein des secteurs si besoin .Les référents en antibiothérapie sont sollicités sur des avis de traitement antibiotique . Ils animent les formations desnouveaux internes et nouveaux praticiens pour le bon usage des antibiotiques et contribuent à l’élaboration desprotocoles d’antibiothérapie adaptés aux différents besoins.Le référent infectiologue de l'établissement (à temps partiel), participe aux réunions de réanimation avec lepharmacien en particulier concernant l'usage des antibiotiques.


Les ressources en compétences tant sur le plan des effectifs, que de la formation sont disponibles dans les secteursd’activités. Les professionnels sont régulièrement formés à l'hygiène et au bon usage des antibiotiques.

Une veille documentaire est en place.Des procédures et protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mises à la disposition dupersonnel, par thématique (Protocoles généraux, endoscopes, linge, locaux, matériel chirurgical, précautionscomplémentaires, précautions standard, risque prion, protocoles de soins, surveillance et vigilances, protocolesspécifiques). Ces documents sont disponibles sur l’Intranet et dans des classeurs au niveau de chaque secteurd’activité. Des plaquettes d’information disponibles dans les services spécifiques, proposées aux patients porteursde germes infectieux (BMR, clostridium…).Des procédures concernant les alertes en cas d’alerte épidémique (Ebola, NRBC) sont disponibles.Des formations spécifiques pour la maitrise du risque infectieux destinées aux professionnels extérieurs intervenantdans le centre hospitalier sont organisées à date régulière par le prestataire externe de nettoyage et la société derestauration.

Le livret d'accueil du patient comprend une information sur le risque infectieux.Les professionnels disposent des locaux et équipements nécessaires à leur mission ainsi que d’une documentationaccessible et actualisée. Les salles du bloc opératoire central et du bloc obstétrical, sont aux normes ISO 7 ou 5. Leprincipe de la marche en avant est réalisé. La salle de désinfection des endoscopes en secteur de consultationsexternes est adaptée à la pratique de désinfection.La mise en place de nouveau matériel dans le secteur d’endoscopie (Clean scope, chariot pour le transport dumatériel vers les secteurs d’hospitalisation ) a permis de différencier les endoscopes sales et propres lors du retourdu matériel. Les matériels et équipements sont disponibles et font l'objet d'un plan de suivi et de maintenance.Les modalités de signalement des Evènements indésirables, de leur traitement sont mises en œuvreUn plan local de maitrise en cas d’épidémie est en place.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.Les protocoles d'antibiothérapie établis selon les prises en charge sont mis en œuvre.La formation périodique des professionnels à l'hygiène, notamment des locaux et à la prévention du risqueinfectieux est assurée : une formation continue en hygiène destinée au personnel soignant, avec un programme surdeux journées est réalisée par l'IDE hygièniste. Elle peut être réactivée en cas d'EI déclaré, ou à la demande del’encadrement d’un secteurLa surveillance des BMR fait l'objet d'une stratégie de dépistage systématique ou/et ciblée selon les activités.La procédure d'isolement des patients porteurs de BMR est connue et appliquée par les professionnels. En cas deréadmission d’un patient porteur de BMR ; le système d’alerte automatique est activé par mail aux


membres de l'UPRIAS , au pharmacien hygiéniste, dans le dossier du patient informatisé .Un carnet sanitaire eau est établi pour l'ensemble des structures.Au sein de chaque secteur , la mise en œuvre des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux ainsique des procédures d’hygiène des locaux, est effective en lien avec l’UPRIAS et avec le relais des correspondantshygiène dans chaque secteur. Dans les secteurs à risque les personnels portent les équipements de protectionindividuels obligatoires ( blocs opératoires, endoscopie). Les pratiques de la marche sont respectées dans les blocs,à l'URC.L’établissement a fait le choix d’intégrer dans le dossier du patient une alerte incitant à la réévaluation del’antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure . Cette réévaluation est effective. Le dossier informatique est paramétrépour bloquer la durée de la prescription des antibiotiques à 7 jours rendant ainsi indispensable la réflexion etl’évaluation d’une prescription antibiotique ultérieure éventuelle.Une réunion de l’ UPRIAS a lieu toutes les deux semaines et les compte rendus sont communiqués aux services.Les membres de l UPRIAS pharmacien hygiéniste, médecin infectiologue, participent toutes les semaines au staffde réanimation, et aux réunions d’encadrement des services..Les résultats des bilans des IN, du taux de BMR, du taux d'utilisation de la solution hydroalcoolique sont affichésdans les services, à destination des professionnels et des usagers.Une cellule de crise est déclenchée si besoin (bactérie émergente, épidémie,...).

C / EVALUER


Des évaluations périodiques du dispositif de maîtrise du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques sontréalisées.Une évaluation de la qualité de techniques de bio nettoyage du prestataire externe est réalisée dans les secteursconcernés par le cadre du service et un membre de l’UPRIAS. Les résultats sont présentés lors de réunionstrimestrielles aux représentants de l’établissement et aux prestataires de service. Des audits des pratiques du bionettoyage réalisé par les professionnels de l’établissement sont réalisés tous les deux ans.Des audits et évaluations à l'initiative de l'établissement, selon l’analyse et le suivi des déclarations d’évènementsindésirables, les résultats des différents indicateurs de suivi réglementaires, sont menés. Les résultats recueillis sontprésentés aux différentes instances de façon régulière. L'UPRIAS établit un bilan annuel qui est également présentéaux services impliqués.Des audits en réseau sont réalisés dans le cadre de l’association ALIAS de lutte contre les infections liées auxsoins(ALIAS)de la région Nord Pas de Calais.Les résultats des surveillances spécifiques, ISO sur site opératoire, en réanimation, sont présentés aux instances etaux équipes concernées.L’évaluation du dispositif de bon usage des antibiotiques est assurée par la pharmacie qui en suit lesconsommations.Le bilan des événements indésirables associés au risque infectieux, les résultats de mesure de satisfaction despatients, le bilan des plaintes sont utilisées pour l’évaluation et l’analyse des risques du processus.Les résultats environnementaux font également l'objet d'un tableau de bord de suivi.Les professionnels sontinformés des résultats par l’encadrement, les correspondants hygiène, l’affichage des résultats des indicateurs, lejournal de l’établissement. Les usagers sont informés par l’information apportée à la CRU et l’affichage dansl’établissement.Un audit des locaux des déchets DASRI a été réalisé en 2016. Un audit du bio nettoyage des blocs opéatoires, de laréanimation et de l’unité de soins continus a été initié en 2016.

A / AGIR


Des actions d'amélioration du dispositif au regard des résultats obtenus sont mis en place. Des procéduresconcernant les protocoles de soins sont élaborées ou réactualisées suite aux différents audits menés ;Des actions d’amélioration du matériel ont été réalisées : acquisition de nouveau matériel dans le secteurd’endoscopie (Clean scope, chariot pour le transport du matériel vers les secteurs d’hospitalisation ) permettant dedifférencier les endoscopes sales et propres lors du retour du matériel .Une réorganisation des locaux au bloc obstétrical, un affichage des horaires d’ouverture des blocs ont permisd’établir une marche en avant


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La note institutionnelle d'orientation stratégique 2012-2017 consacre un paragraphe aux valeurs fondamentalesauxquelles se rattache l'établissement et en particulier aux exigences de respect du patient acteur de sa santé, aurespect de ses choix, de son écoute, de son information et au droit à la confidentialité .L'objectif de promotion de labientraitance et prévention de la maltraitance est inscrit parmi les priorités du plan de formation depuis plusieursannées . Le compte qualité, élaboré en concertation avec les groupes de travail bientraitance et information dupatient, identifie et hiérarchise plusieurs risques qui ont été validés en COQUA et en comité de management de laqualité et des risques. Ces risques prioritaires, validés par les instances concernées, concernent la sous estimationdes situations de maltraitance, l'insuffisance de traçabilité de l'accord et de l'information du patient, l'absence deformalisation de l'information en cas de dommage lié aux soins, le respect de la dignité et de l'intimité du patient.Des actions correctives ont été identifiées et planifiées dans le plan d'action du compte qualité qui est intégré auPAQSS.Ces priorités d'actions ont été exposées à la CRUQ qui a validé le plan d'actions. La stratégie est déclinée dans unprogramme d’action formalisé et priorisé.


Le pilotage de la thématique est assuré par deux cadres de santé représentant le secteur MCO et les secteurs SSRet SLD. Les référents qualité membres du groupe bientraitance et information du patient sont formés à labientraitance et des formations tant à la bientraitance qu'à l'accueil sont proposés chaque année aux professionnelsdepuis 3 ans. Des formations spécifiques a la prise en charge des patients agressifs sont dispensés auxprofessionnels soignants des urgences et de la gérontopsychiatrie. Un programme de formation est dispenséchaque année aux professionnels nouvellement recrutés et une mention figure dans le programme, sur labientraitance et la prévention de la maltraitance durant les soins. L'établissement a mis à la disposition desprofessionnels via le logiciel de déclaration une fiche spécifique au signalement des cas de maltraitance identifiantles typologies de situations concernées. L'information des patients sur leurs droits et sur le rôle de la CRUQ estdécrite dans le livret d'accueil et affichée dans les services de soins. Des espaces de convivialité sont aménagés enSSR, SLD et en maternité.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les interfaces entre les groupes de travail sur la fin de vie, surl'information du patient, sur la prévention des escarres, sur la douleur et sur la bientraitance est assurée au sein dela COQUA qui est l'instance de fédération et de concertation des différents groupes de travail impliqués dans laqualité.

Toutefois, l'établissement n'a pas mis en place une démarche structurée d'annonce d'un dommage lié aux soins.L'établissement n'a pas formalisé la procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins. Ils ont affichés dans lesservices la fiche de recommandation HAS, mais l'organisation interne n'est pas formalisée dans ce domaine. Cetteaction est inscrite dans le PAQSS en cours pour 2016.Dans les chambres doubles, des aménagements sont apportés avec des rideaux séparatifs et des pratiques desoins visant à respecter l'intimité et la dignité des patients tant en SSR, en SLD qu'en MCO.



Des plans d'actions opérationnels comportant des objectifs sont identifiés sur la thématique droits des patients etbientraitance à travers les PAQ de pôles en déclinaison de la démarche institutionnelle et au regard des propresrisques du pole. Les correspondants qualité des pôles sensibilisent les professionnels des services du pole auxrisques les concernant directement notamment à travers les audits réalisés sur la prise en charge de la douleur, surles escarres . De plus, dans chaque service un professionnel de santé est identifié en qualité de référent du groupebientraitance ou du groupe information patient. Des restitutions sont régulièrement effectuées par ces référents auxcorrespondants qualité du pole et aux équipes. Les résultats des audits et des actions réalisées sont présentés enbureau de pole . Des EPP ont été mises en place , de longue date et parvenus à l'étape d'intégration dans lespratiques , dans les domaines de la promotion de la bientraitance dans les services cliniques, de la contentionpassive au pole gériatrie, et de la prise en charge des situations de deuil en pédiatrie .Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin



(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en formation sont mises à la disposition à travers le plan de formation institutionnel et les formationsà la bientraitance et à l'accueil organisées sur 3 ans et auxquelles un nombre significatif de professionnels ontparticipé. Par ailleurs, des ateliers ont été mis en place sur le sujet de l'information à délivrer au patient en cas dedommage lié aux soins et une sensibilisation des médecins a été réalisée en CME sur la recommandation HAS quiest d'ailleurs affichée dans les services de soins de même que l'information des patients sur la composition et lesmissions de la CRUQ. Sur le plan documentaire, les professionnels disposent de fiches informatisées de recueil dela personne de confiance associées à une explication de la notion de recueil des directives anticipées avecexplication, de recueil du refus de soins assorti des informations données au patient. Un support de recueil deconsentement est mis à la disposition des unités de soins et adapté en fonction des spécificités de l'activité duservice. Les unités d'hospitalisation disposent de chambres individuelles facilitant le respect de l'intimité et de laconfidentialité. Dans le secteur du SSR et du SLD, des chartes sont affichées dans les salles de soins sur lapersonne de confiance, la confidentialité, la charte de la personne âgée et la charte de la contention.

Toutefois, l'organisation des hospitalisations dans les chambres triple en pédiatrie ne permet pas de garantir laconfidentialité des prises en charge. Les 2 chambres triples des enfants hospitalisés en pédiatrie comportent desaménagements de rideaux séparatifs qui permettent de préserver l'intimité des jeunes patients mais compromettentla confidentialité. La direction a indiqué qu'un programme de travaux est programmé pour la fin de l'année en vue defaire disparaitre cette situation de rupture de la confidentialité .


Le dispositif d'information du patient sur son état de santé et les soins proposés est en place comme les patientstraceurs de chirurgie traumatologique et en hôpital de jour le confirment avec explications a l'appui délivrées par lepersonnel dans toute la mesure du possible. Les audits des patients traceurs de SSR et de SLD ont permis deconforter ces constats dans le domaine du recueil de consentement éclairé du patient et de la participation au projetpersonnalisé de soins. L'accueil personnalisé et le soutien de l'entourage des patients sont organisés par lesmédecins, les professionnels paramédicaux et par les psychologues dans les services où ces professionnelsinterviennent. Des réflexions sont engagées en équipe sur les modalités de délivrance de l'information par exempleen pédiatrie pour les situations complexes et dans les services de MCO et de SSR et SLD dans certain cas avecl’entourage comme l'a montré l'audit du patient traceur réalisé en SLD. Enfin, parmi les équipes soignantes unedizaine de professionnels sont formés à l'hypnose et apportent ainsi un confort et une antalgie aux patients dans lessecteurs du plateau technique, de la maternité et dans tout secteur de l'établissement pour améliorer le confort despatients algiques.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation structuré.L’établissement assure régulièrement l'évaluation de la satisfaction des patients à travers les questionnaires desortie renseignés à près de 20% et lors des enquêtes réalisées chaque année dans le secteur d'USLD suivies d'uneréunion annuelle avec les familles des patients hospitalisés permettant de proposer des actions d'améliorationconcertées. De plus, des enquêtes de satisfaction sont conduites en consultation et le suivi de la mise en œuvre estassuré à l'aide d'indicateurs.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.les enquêtes de satisfaction ont conduit à des aménagements des aires de stationnement, à des modifications decircuits des patients en vue de réduire les délais d'attente notamment. Ces actions ont été intégrées au PAQSS del'établissement.La communication des résultats et actions est réalisée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


En matière de parcours du patient, les grandes orientations stratégiques du Centre Hospitalier d’Armentièress'inscrivent dans le CPOM 2012-2017 et la note institutionnelle d’orientations stratégiques 2012-2017. Il s’agitprincipalement de la prise en charge du patient aux urgences, du développement de l’activité ambulatoire, del’amélioration de la prise en charge des populations spécifiques et du développement de l’éducation thérapeutique.Elles s’inscrivent également dans une démarche globale de l’établissement de développement de partenariats et deconventions dans le cadre du Groupement Hospitalier Territorial, comme par exemple la Fédération inter-hospitalière d’imagerie Flandre-Lys. La Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins del’établissement (2013) s’était également engagée sur l’amélioration de l’organisation et des circuits de prise encharge des urgences et des soins non programmés, de même que sur la continuité et la coordination de la prise encharge du patient par une amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient.Les prises en charge et les parcours identifiés au sein de l’établissement sont : MCO, SSR, SLD, Urgences et Unitéambulatoire.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques avec les professionnels concernés à partiressentiellement des indicateurs IPAQSS et des cartographies réalisées antérieurement. D’autres sources oucontraintes ont été utilisées : les données du COVIRIS et la réorganisation capacitaire suite à la suppression de 36lits en juin 2015.Des pilotes missionnés ont été formés à la démarche d’analyse des risques et ont travaillé par sous-processus duparcours patient.L'analyse des risques du processus parcours patient a été coordonnée sur son niveau institutionnel par le Directeur,la Présidente de la CME et le Directeur des soins, et sur l'aspect opérationnel par le Directeur des soins et unpraticien de gastro-entérologie.Cette démarche a été menée avec les professionnels des différents secteurs en fonction des étapes de prise encharge du patient, de thématiques spécifiques et des critères du manuel V2010 concernant ce processus.Quatre groupes de risques ont ainsi été identifiés et concernent : la tenue du dossier patient en MCO, la prise encharge des troubles nutritionnels, la prise en charge de la personne âgée en MCO et la tenue du dossier patient enSSR et SLD. Les risques ont été hiérarchisés et priorisés en fonction de leur criticité suivant la méthode de la HAS.La mise en œuvre de ce plan d’actions est déclinée en objectifs d'amélioration versés au sein du PAQSS del’établissement.


Le pilotage interventionnel a ensuite été décliné en sous-groupes de travail pilotés par des personnes ressourcesvolontaires (cadres supérieures de pôle) : Comité Parcours patient (COPAPAT), prise en charge de la personneâgée, de l’enfant et adolescent, risque suicidaire, éducation thérapeutique. Les rôles, les missions et lesresponsabilités de ces référentes et pilotes sont définis.Une organisation interne permet l’adéquation des ressources et notamment, des compétences aux besoins desprises en charge. Ainsi des professionnels disposent de formations spécifiques ou d’un diplôme inter-universitaire(éducation thérapeutique).Pour résoudre la problématique de gestion des lits, une Cellule d’ordonnancement a été créée en 2014 avecacquisition d’un logiciel spécifique. Cette cellule a dû faire face à une réduction capacitaire de 36 lits en juin 2015.Des actions de consolidation ont également été mises en place avec élaboration de guides d’hébergement pourl’ensemble des secteurs actuellement en voie d’achèvement.L’établissement dispose d’un programme d’éducation thérapeutique labellisé par l’ARS en ce qui concerne lespatients sous anticoagulants et les patients en insuffisance rénale. D’autres projets sont soient en cours devalidation (patient polyathéromateux), soit proposés par l’établissement (diabète, diabète gestationnel, asthme del’enfant), mais l’éducation pour ces thèmes est d’ores et déjà dispensé.Ces programmes sont pilotés par une Coordination d’ETP, appuyé par un Bureau et doté d’un règlement intérieur.Le risque suicidaire fait l’objet d’une réflexion institutionnelle structurée (groupe de travail composé de soignants etd’un psychiatre) et des formations et une sensibilisation interne sur cette thématique sont déployées.Le plan de formation 2016 comporte des actions relatives à l’éducation thérapeutique des patients, à la prise encharge de la douleur, aux gestes d’urgence et à l’afflux massif de blessés, au risque suicidaire, à la prise en chargedu patient stomisé, à la prise en charge des personnes âgées et des enfants, à la gestion des risques, aux soinspalliatifs, à la fonction de l’IOA, à la bientraitance, etc…Les locaux sont adaptés aux besoins des patients et aux activités s’y déroulant. Les ressources documentairesnécessaires sont à portée des professionnels. Les patients disposent de documents d’information adaptés (fiches-infos de l’ambulatoire, des supports éducatifs pour les anticoagulants, pour



l’insuffisance rénale, pour les patients stomisés…). Les coordonnées des praticiens à alerter en cas d’urgence vitalesont disponibles dans toutes les unités.L’établissement assure la mobilisation, la gestion et la coordination des circuits et des compétences utiles autour dela qualité du parcours du patient.De nombreuses conventions et filières sont en place en aval avec des hôpitaus régionaux ou des institutions pourl’orientation de patients nécessitant des soins spécifiques (pour des pathologies de spécialités, AVC, gériatrie,psychiatrie…)Il existe également des réseaux de prise en charge de patient pour des thématiques non traitées en propre par leCentre hospitalier d’Armentières mais par des structures voisines (alcoologie, tabac).Le CH d’Armentières a mis à disposition des médecins de ville un Mémo avec un annuaire et un numéro direct pourpouvoir joindre facilement chaque praticien de l’établissement. Un système de mails crypté, sécurisé et validé parl’ARS, est également en place pour faciliter la transmission d’informations utiles vers les acteurs externes àl’établissement.



Suite à l’analyse des risques, les pilotes opérationnels et les référents de chaque groupe de travail des parcourspatient ont présenté aux équipes les plans d’actions identifiés ensemble et validés par les instances concernées.Ces plans d’actions ont été portés dans le programme d’action qualité et sécurité des soins de l’établissement.Certains d’entre eux ont alimenté le compte qualité. Les professionnels sont ainsi impliqués dans la mise en œuvredes actions d’amélioration définies au sein de leurs unités.Ayant participé à cette analyse, les professionnels connaissent les risques présents dans leur unité et ont collaboréà leur priorisation. Ils ont été associés dès le début à leur maitrise par leur participation à l’élaboration ou àl’actualisation de procédures et à la conduite d’audits. L’encadrement paramédical informe les équipes de l’évolutiondes indicateurs par affichage et lors de réunion de service. Il en est de même des résultats issus d’autresévaluations (audits, EPP, CREX, REMED).


Les ressources nécessaires à la prise en charge des patients sont présentes tant sur le plan des compétences (DIU/ formations) que des matériels et des locaux. Les compétences et effectifs des professionnels sont disponiblesdans chacun des secteurs et répondent aux besoins, notamment à l’activité et aux spécificités des populationsprises en charge. Ils permettent d’assurer la continuité de la prise en charge des patients, y compris la nuit, lesweekends et les jours fériés. Les professionnels sont formés périodiquement aux gestes de secours, à la prise encharge des urgences vitales internes, aux contextes particuliers et évènementiels (sportifs, risque d’attentat), aurepérage et à la prévention de risques associés aux soins (chute, escarres, troubles de l’état nutritionnel, risquesuicidaire, à l’éducation thérapeutique, à la prise en charge de la douleur dont l’hypnose, etc.).Les protocoles et documents nécessaires sont accessibles à tous via le portail de gestion documentaireinformatisée. Une vingtaine de chemins cliniques détaillés de prise en charge pour toutes les spécialitéschirurgicales et gastro-entérologiques, notamment pour les patients traités en ambulatoire, a été élaborée (exemples: cataracte sous AG ou topiques, stérilisation tubaire par voie hystéroscopique, coloscopie sous AG, ablation dematériel en ortho-traumatologie, circoncision de l’enfant sous AG, cure de hernie inguinale sous AG,cholécystectomie sous cœlioscopie)


Les équipes des secteurs mettent en œuvre le dispositif d'accueil et l’organisation de la prise en charge et duparcours du patient établis en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de sesbesoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Les données initiales sur l’étatde santé du patient renseignés dans le logiciel des urgences sont versées et disponibles dans le logiciel commundes autres secteurs d’activité.Un projet de soins personnalisé, concerté, réévalué et tracé est établi pour les patients, notamment en SRR et enSLD. Les chemins cliniques rédigés en chirurgie gastroentérologie sont autant de projets de soins harmonisés etsécurisés pour les pathologies les plus courantes.Des consultations post-urgences structurées ont été mise en place en chirurgie viscérale et en traumatologie.L’articulation des activités de soins de suite et de réadaptation dans le projet de prise en charge est en place avec laprésence de kinésithérapeutes au sein de l’établissement, intervenant sur prescription médicale. Leur activité esttracée dans le dossier patient. La prise en charge des patients repose également sur des réunions pluridisciplinairesmises en place dans tous les secteurs en tant que de besoin.Les règles de présence et un système de gardes et astreintes sont définis et présents dans tous les secteurs afind’assurer la permanence des soins 24h/24.Une organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique (personnes âgées,vulnérables, handicapées et porteuses de maladie chronique) est effective. Concernant les personnes âgées, uneéquipe mobile de gériatrie (médecin ou IDE) est disponible tous les jours de


semaine aux urgences et intervient également dans les autres services. L’orientation de la personne âgée en post-urgence obéit à un score de gravité protocolisé par les professionnels de l’établissement. L’IOA dispose égalementd’une grille spécifique pour les admissions des personnes âgées afin d’optimiser leur prise en charge dèsl’admission.Quant aux enfants admis en urgence, leur orientation selon leur pathologie respective (urgence vitale, urgencechirurgicale ou urgence médicale) est également décrite dans une procédure. L’organisation du réseau depérinatalité est fonctionnelle.Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient et fait l’objet d’unsignalement à la diététicienne, y compris pour les patients admis en mode ambulatoire.L’éducation thérapeutique concernant les deux programmes validés par l’ARS (patients sous anticoagulants etpatients en insuffisance rénale) est effective comme l’atteste la file active importante de ces patients. D’autresthèmes en projet et proposés aux tutelles (polyathéromatose, diabète, diabète gestationnel, asthme de l’enfant) fontégalement l’objet de démarches d’éducation par les professionnels. Enfin, l’éducation au quotidien, non formalisée,dispensée par les soignants et les praticiens, est effective pour certaines pathologies (maternité, orthopédie,viscérale : stomie, moyen et long séjour). Une stomathérapeute suit tous les patients concernés, pendantl’hospitalisation et après leur sortie par un appel téléphonique quotidien pendant une semaine, puis en consultationde suivi. Des documents, flyers, brochures sont remis aux patients et des journées spécifiques sont organisées.La visite des différents secteurs a confirmé que le dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaireest approprié par les professionnels du terrain.La prise en charge de la douleur du patient est effective, évaluée, tracée, dans tous les secteurs. Le recours auMEOPA et surtout à l’hypnose est facilitée au bloc opératoire et en maternité mais également dans toutl’établissement y compris en consultation, grâce à la disponibilité d’un nombre conséquent d’hypnothérapeutesformés, médecins ou soignants. En orthopédie-traumatologie, la mise en place d’un cathéter de diffusiond’anesthésiques locaux in situ en peropératoire est de plus en plus utilisée permettant une mobilisation précoce del‘opéré.L’ensemble du personnel de l’établissement est régulièrement formé aux gestes d’urgence vitale. Des chariotsd’urgence, dont les procédures de contrôle et d’utilisation sont harmonisées à l’échelle des deux sites du centrehospitalier, sont présents dans tous les secteurs. Soixante pourcents des professionnels ont bénéficié de laformation NRBC. Des exercices sont effectués périodiquement. L’établissement, en collaboration avec les tutelles etles autorités locales s’est préparé aux risques inhérents aux manifestations évènementielles (EuroFoot 2016) dansle contexte de tension actuel. Un exercice de simulation à grande échelle d‘afflux massif de blessés (80étudiants/volontaires) a eu lieu dans l’établissement en février 2016. Nombre de soignants et de praticiens sontsensibilisés/formés au « Damage Control », technique propre à la chirurgie de guerre et aux blessures par balles.Des kits spécifiques (garrots, pansements hémostatiques…) sont disponibles aux Urgences. Un soignant desUrgences, ancien militaire ayant l’expérience des zones de conflit, coordonne cette organisation et les formations yafférentes.La traçabilité des activités est assurée au sein du dossier patient par chaque intervenant qui dispose d’un ongletspécifique dans le dossier informatisé.Pour optimiser la sécurité des prises en charge et la continuité des soins, les équipes utilisent les check-lists HASainsi que des grilles spécifiques élaborées par les secteurs leur permettant de vérifier et tracer le respect desprocédures et organisations des différentes prises en charge (macrocibles, transfert au bloc, sortie de SSPI, check-list de sortie, appel de veille et du lendemain,...)En activité ambulatoire, les appels de la veille et du lendemain sont assurés et tracés. L‘appel du lendemain esteffectué également les samedis et jours fériés par une astreinte spécifique d’une IDE.La sortie des patients est organisée de manière à assurer la continuité et la sécurité des soins (filières, PRADO,courriers, fiches de transmission).Suite à une réorganisation et une forte sensibilisation des praticiens, la grande majorité des patients sortentaccompagnés de leur compte-rendu opératoire et de leur compte-rendu d’hospitalisation. En chirurgie, tousdisposent des ordonnances nécessaires à la poursuite de traitement et de suivi de pansements avec convocation desuivi post opératoire.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La prise en charge des opérés de la cataracte est un exemple deprise en charge optimisé avec un circuit court et un salon de pré-sortie dédié.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de ce processus.

C / EVALUER


L’établissement et plus particulièrement les pilotes du processus parcours patient mettent en œuvre des EPP surdes thématiques du parcours patient (personne âgée, nouveau-né, délais aux urgences, urgences vitales, réunionsinterdisciplinaires, bilan nutritionnel). Des tableaux de bords de suivi d’indicateurs sont en place dans la plupart dessecteurs. Une évaluation au fil de l’eau, annuelle et quadriennale est en place pour les programmes d’éducationthérapeutique. Des démarches de benchmark sont entreprises en ce qui concerne les données de l’éducationthérapeutique et des travaux


de la cellule d’ordonnancement.Des audits, en regard des événements indésirables survenus et analysés, du résultat des IPAQSS, de d’analysedes risques et des indicateurs relatifs aux activités.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont menées suite aux résultats des diverses actions d’évaluation ainsi que d’analysedes risques. L’établissement organise par trimestre des réunions par pôle pour discuter des plans d’actions décidésau sein du programme d’amélioration continu et assure le suivi sur l’état d’avancement de ces actions et actualisealors son PAQSS institutionnel.L’ensemble des actions est diffusée aux professionnels par voie d'affichage dans les unités (suivi des indicateurs),par présentation dans les instances, notamment en CME, et est mis à disposition dans le portail de la gestiondocumentaire informatisée, dans le journal interne, de même qu’à destination des usagers par l’organisation deJournées à thème (éducation thérapeutique, risque suicidaire, urgences vitales…).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Les priorités institutionnelles relatives au dossier du patient sont décrites dans un document de politique du dossierunique informatisé. Les objectifs poursuivis s'ordonnent autour de l'amélioration : de la qualité et du contenu dudossier, des règles de gestion et d'accès au dossier et de leur diffusion ainsi que de la qualité de la traçabilité desinformations délivrées aux patient. Ce document a été élaboré en groupe de travail pluriprofessionnel dossier patientet validé en commission qualité et en comité du management de la qualité et des risques en Mai 2016. L'analyse derisques réalisée préalablement à l'élaboration du compte qualité a été effectuée en groupe de travail avec leconcours de la direction qualité. Cette démarche d'analyse et de hiérarchisation des risques a été réalisée enfonction des résultats des indicateurs qualité du dossier mesurés régulièrement à travers les évaluations IPAQSS,celles du CBUM et les audits réalisés dans le programme d'audits institutionnel actualisé chaque année.Les risques identifiés dans le compte qualité portaient sur la méconnaissance des règles de gestion du dossier, ladifficulté à maitriser la cohabitation du dossier papier et du dossier informatisé et sur l'insuffisance de traçabilité deséléments du dossier en SSR. Les plans d'actions proposés ont été établis à partir des risques propres àl'établissement avant d’être intégrés au programme qualité de l'établissement. La stratégie de déploiement dudossier du patient informatisé, déterminée en comité stratégique du système d'information, complète le pland'action.


L'établissement a identifié un binôme de pilotes du processus dossier du patient constitué d'un médecin et d'uncadre de santé .Un guide de tenue du dossier papier, actualisé en Mai 2016, est à la disposition des professionnels.Ce document relate les éléments constitutifs du dossier aux termes de la règlementation et décrit le circuit dudossier, de sa constitution à son archivage et à sa destruction. Une procédure, en cours d'actualisation, précise lesrègles de confidentialité applicables.Par ailleurs, un document de procédure, propre au laboratoire, détermine les modalités de communication desrésultats d'examens tant auprès des professionnels de l'établissement qu'aux médecins externes prenant en chargedes patients. Parallèlement, un guide d'utilisation du dossier informatisé de 2012 précise les droits et les profils desutilisateurs. Une procédure d'avril 2016 formalise les modalités d'accès du patient à son dossier en étroiteconcertation avec la personne chargée des relations avec les usagers. Ce document a été diffusé auxprofessionnels et mis à leur disposition dans les classeurs de procédures.Toutefois, l'établissement ne dispose pas d'une procédure définissant les modalités de communication du dossier dupatient, en temps utile, entre les professionnels de l'établissement.Les modalités de communication des dossiers entre les professionnels de l'établissement ne sont pas formaliséesdans un document diffusé à l'ensemble des professionnels concernés. Une information figure dans le règlementintérieur des archives et prévoit le recours à un logiciel de géolocalisation des dossiers archivés. Ce logiciel permetla localisation du dossier à tout moment par tout professionnel de l’hôpital habilité a le consulter. De plus, lesprofessionnels ont accès à tout moment à la lettre de sortie détaillée du patient. Toutefois, L'accès au dossier n'estpas formalisé. L'établissement a identifié ce risque et a mis en place un plan d'action visant à redéfinir les règles degestion du dossier incluant les modalités de communication des dossiers entre professionnels au sein del'établissement. La notion de temps utile n'est pas définie, ni pour les situations d'urgence, ni pour les situationscourantes.

Pour les professionnels externes appelés à prendre en charge un patient à l'issue de son hospitalisation, un courrierdétaillé est remis aux patients en vue d'organiser sa prise en charge post hospitalisation et une messageriesécurisée permet aux professionnels de l'établissement de communiquer avec les médecins libéraux disposant dudispositif compatible.L'établissement est engagé dans le déploiement du dossier informatisé depuis 2009 et la quasi totalité des servicesest informatisée pour le processus de prise en charge du médicament, du plan de soins et des examenscomplémentaires (biologie et imagerie). Le dossier médical est informatisé complètement dans plusieurs services,dans le cadre d'une utilisation progressive par les équipes médicales et d'une adaptation de l'outil en phased'appropriation par les professionnels. Les professionnels des services ont bénéficié de formations à l'utilisation dudossier et des adaptations sont apportées en continu pour tenir compte des besoins des utilisateurs et desfonctionnalités attendues.La dynamique d'informatisation du dossier étant la priorité de l'établissement, il a été décidé de fusionner le groupede travail du dossier et le groupe du système d'information en un comité de pilotage du système d'information afinde superviser la cohabitation du dossier papier et du dossier informatisé.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre lesprofessionnels et entre les secteurs d'activité. Ainsi les interfaces avec le DIM sont elles organisées à travers legroupe de travail dossier patient et avec le concours des TIM qui interviennent auprès des professionnels médicauxpour optimiser le codage des activités. L'interface avec les professionnels des



admissions est assurée par la cellule médico-économique constituée dans l'établissement. L'interface entre lessecrétaires des services et les professionnels des archives est assurée via le logiciel de localisation des dossierspermettant à tout professionnel habilité de localiser le dossier et de procéder à la demande de dossier.



Des objectifs et plans d'actions sont déterminés dans le cadre des PAQ de pole, déclinés, le cas échéant, au seindes services en fonction des résultats des indicateurs qualité du dossier.De plus, les cadres de santé procèdent àdes mini audits complémentaires aux audits réalisés sur la tenue du dossier et ils déterminent en concertation avecles correspondants qualité de leur pole et avec la direction qualité, les actions les plus pertinentes pour mobiliser leséquipes autour du renseignement du dossier.Les modalités d'utilisation du dossier informatisé ,en cours de déploiement, sont décrites à l'occasion des formationsdispensées auprès des professionnels .


L'établissement a mis a la disposition des professionnels des services de soins les ressources nécessaires enpersonnel, en matériel ( ordinateurs fixes et portables) en équipe de maintenance informatique , classeurs deprotocoles , et en compétences (formation), pour mettre en œuvre la stratégie de déploiement du dossier patientinformatisé. Des présentations sous forme de vidéos décrivant l'utilisation du support informatisé sont mises à ladisposition des professionnels et des formations aux transmissions ciblées ont été déployées en direction del'ensemble des personnels paramédicaux .


Les professionnels rencontrés dans le cadre des patients traceurs en chirurgie, en obstétrique et dans les visites enréanimation et SSR connaissent l'organisation en place et mettent en œuvre les documents à leur disposition surle fonctionnement du dossier et la prise en charge du patient. Dans les services visités dans le cadre des patientstraceurs en SLD, médecine, chirurgie, les motifs d'admission sont tracés ainsi que les observations médicalesd'entrée et les données d'évolution, les prescriptions médicales, la date et la nature des examens prescrits, ledossier anesthésique et le compte rendu opératoire, les interventions des diététiciennes, des kinésithérapeutes, despsychologues. Le dossier informatisé permet en outre, de retrouver la mention de la personne de confiance ainsique les directives anticipées lorsqu'elles ont été rédigées et un formulaire est à la disposition des professionnels àcet effet.La trace de la réflexion bénéfice risques est retrouvée dans les dossiers de SSR consultés lors de la visite de terrainet conforté par le patient traceur de SSR.Toutefois, la traçabilité de la mention de la réflexion bénéfice risque n'est pas retrouvée systématiquement. Lamention de la réflexion bénéfice risque n'est pas retrouvée dans tous les dossiers. La mention de la réflexionbénéfice risque n'est pas retrouvée dans tous les dossiers des patients traceurs de traumatologie, de gynécologieobstétrique, de cardiologie.

La communication des dossiers entre les services est réalisée en pratique via le logiciel de géolocalisation desdossiers et l'intervention du service des archives centrales dans des délais compatibles avec la prise en charge despatients . Les dossiers sont remis aux patients dans le délai règlementaire pour les dossiers de plus de 5 ans etpour les dossiers datant de moins de 5 ans , le délai règlementaire est respecté dans les trois quarts des cas.

C / EVALUER


L’établissement procède ,chaque année, à l'évaluation et au suivi des indicateurs de qualité du dossier à travers lesindicateurs IPAQSS, les indicateurs du CBUM et les mini audits réalisés par les cadres de santé dont les résultatssont analysés en équipes. De plus, une analyse approfondie des résultats des indicateurs IPAQSS est effectuéeavec la direction qualité , en COQUA et en comité du management et des risques. Les résultats des indicateursqualité du dossier sont en hausse voire stables. Les données inférieures au seuil de 80% donnent lieu à des plansd'actions tel que la traçabilité de l'évaluation de la douleur, du dépistage de la nutrition associée à la variation dupoids .Les indicateurs IPAQSS sont également analysés en bureau de pole et utilisés à l'appui d'actions correctives


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre dans les services sont intégrées au PAQ de pole et au PAQSSinstitutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis notamment en réunion de services . Lacommunication des résultats et des actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers lors des séances de la CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles réactualisée en février 2016 intégrée auManuel d’Assurance Qualité « Prise en charge médicamenteuse du patient » version de mai 2012 (avec desdispositions spécifiques à l’enfant / nouveau -né, à la femme enceinte et au sujet âgé) et à la politique d'améliorationde la qualité et la sécurité des soins.Une analyse de risques a été réalisée sur la base des documents suivants : règlementation, Contrat de Bon Usagedu Médicament Produits et Prestations (CBUMPP) 2014-2018, cartographies à priori (Réseau Santé Qualité puisINTERDIAG ANAP), évènements indésirables associés aux soins, analyses collectives de risque à posteriori CREX,REMED et RMM, Indicateurs IPAQSS, EPP diverses et résultats d’évaluations internes.Sur la base de cette analyse de risques, des objectifs ont été identifiés / déclinés dans un programme d’actionformalisé / priorisé et intégré au Compte Qualité en 5 axes :- dispensation nominative afin de réduire le risque lié aux préparations de piluliers dans les services,- conciliation médicamenteuse d’entrée et de sortie- formation des nouveaux arrivants,- formation des paramédicaux à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et à la iatrogéniemédicamenteuse,- sécurisation du stockage dans les unités de soins.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus prise en charge médicamenteuse :- le Responsable Assurance Qualité de la Prise En Charge Médicamenteuse (RAQ PECM), pharmacien a étédésigné en janvier 2015 par le Président de CME et le Directeur (avec fiche de mission établie en février 2016) pourassurer le pilotage, la mise en œuvre, le suivi et la communication sur la démarche. Le RAQ PECM est assisté dansla réalisation de ses missions par un Cadre Supérieur de Santé.- un organigramme précisant le rôle et les responsabilités des professionnels de la PUI impliqués dans la prise encharge médicamenteuse (avec fiche de poste pour chaque professionnel) est en place ,- une charte de fonctionnement pour les groupes de travail médicament est en place,- un bilan des activités PECM pour l’année 2015 a été présenté en COQUA en avril 2016.Différentes ressources sont en place :- des ressources humaines à la PUI avec formations régulières,- des ressources matérielles* avec locaux adaptés* outil informatique avec informatisation du processus de PECM pour le MCO (hormis la prescription per opératoireau Bloc Opératoire), le SSR et l' USLD.- des ressources documentaires (manuel qualité, médicaments à risques, procédures diverses).Un projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète (défini en lien avec le SI, avecdéploiement engagé) est en place avec une informatisation de la prise en charge thérapeutique sur la prescription etle plan de soins débuté en 2006 pour la réanimation avec un logiciel spécifique. Le plan de déploiement pourl’ensemble des services a débuté en 2010 et poursuivi jusqu’ à ce jour avec 97 % d’informatisation de la prise encharge thérapeutique sur la prescription et le plan de soins selon le rapport d’étape normalisé 2016 du CBUMPP.Le Bloc Opératoire et l’Anesthésie seront informatisés au deuxième semestre 2016 selon le planning des projetsd’informatisation.Les règles et supports de prescription validés pour l'ensemble des prescripteurs avec support unique deprescription administration informatique pour l’ensemble des services informatisés.La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus est organisée et miseen œuvre par le bais des procédures suivantes :- manuel d’assurance qualité « prise en charge médicamenteuse du patient » partie prescription (procédure en mai2012),- gestion des traitements personnels des patients entrants (procédure en mai novembre 2012),- délégation de prescription (procédure en octobre 2014),- conciliation médicamenteuse d’entrée débutée en 2012, procédure en mai 2016 et déploiement actuel en servicesde pneumologie, gastroentérologie, cardiologie, médecine internes et quelques services de chirurgie,- conciliation médicamenteuse de sortie débutée en 2012, procédure en mai 2016 et déploiement actuel en servicesde cardiologie, court séjour et SSR.L'organisation de la permanence pharmaceutique est en place selon le mode opératoire suivant en dehors desheures d’ouverture :- si absence dans la dotation du service, consultation dans la dotation d’un autre service et emprunt par applicationde la procédure consultation des dotations des services (août 2013)



- si absence dans le service et dans la dotation des autres services déclenchement de l’astreinte de pharmacie avecdéplacement du pharmacien d’astreinte multi sites pour délivrance du médicament (le pharmacien est le seulpersonnel habilité en dehors des heures ouvrables) par application de la convention organisation d’une astreinte enpharmacie (avril 2014).



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ousur le processus. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévueset informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).Compte tenu de ses risques et besoins, le responsable du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse et le cadre supérieur de santé en lien avec les professionnels de la PUI, la Direction des Soins etles responsables de l'ensemble des secteurs d'activités sensibilisent les professionnels sur l’ensemble du processuset les risques identifiés par des actions de communication et d’informations régulières.Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions réglementaires et aux recommandations debonnes pratiques déclinées sous forme de procédures. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources sont disponibles et formées :- les ressources humaines comprennent :

* 5 ETP pharmaciens,* 1 ETP cadre de santé,* 10,3 ETP préparateurs,* 6,2 ETP personnels qualifiés et administratifs,* 9 ETP agents de stérilisation.

Des actions régulières de formation / sensibilisation aux risques d’erreurs médicamenteuses sont régulièrementmises en place : iatrogénie médicamenteuses, anticoagulants, antibiothérapie, chimiothérapie, informations FLASHpar Qualirisques infos, semaine sécurité des patients, ateliers chambre des erreurs etc.

- les locaux et équipements sont conformes mais exigus et vétustes.

- la documentation actualisée et accessible comprend de nombreuses procédures (manuel qualité, procédures deprescription précitées etc.), des fiches techniques et des outils d’aide à la prescription. La documentation estaccessible dans l’ensemble des secteurs d’activités sur intranet.


Les secteurs d’activité connaissent l’organisation définie dans le Compte Qualité et mettent en œuvre les protocoles/ procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient comme le confirment l'indicateurIPAQSS rédaction des prescriptions médicamenteuses établies durant l'hospitalisation à 95 % en 2014 mais aussiles données du Patient Traceur. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Latraçabilité des actions et activités réalisées est assurée.L’analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est en placepar mise en œuvre de la procédure analyse pharmaco technique d’une ordonnance depuis février 2016.Le respect des bonnes pratiques en matière de préparation des anticancéreux (pas de préparations radiopharmaceutiques) sont en place avec audits, plan de gestion des risques réguliers.Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation chaine du froidetc.) en particulier pour les médicaments à risques.Le respect des règles d'administration des médicaments avec traçabilité au fil de l'eau (date, heure, nom del’infirmière qui a administré le médicament et traçabilité de la non administration avec nécessité de mentionner lemotif) est en place comme le confirme les données constatées sur le patient traceur.L’information des patients sur le bon usage des médicaments est en place (fiches médicaments à risques,médicaments ne pouvant être écrasés, médicaments pour insuffisance rénale etc.).Le stockage des médicaments dans une zone réservée fermant à clef est en place pour les stupéfiants (armoiresfermées à clef).Le chariot d’urgence vitale contient les produits de santé conformément à la liste préétablie, concertée entremédecins et pharmaciens.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement et permet de faciliter la concertation


entre professionnels et entre secteurs d'activité.

C / EVALUER


ll existe un dispositif d'évaluation structuré de la PECM.L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.) :- Indicateurs nationaux liés au programme d’amélioration en lien avec le CBUMPP :- Indicateur taux de séjours bénéficiant de l’informatisation informatisation de la prise en charge thérapeutique sur laprescription et le plan de soins en lien avec CBUMPP- EPP diverses : pertinence des avis pharmaceutiques, conciliation médicamenteuse sur les services MCO- Audits divers : administration, stockage, audits croisés PECM- Recueil des erreurs médicamenteuse déclarées (910 en 2015) et analyses à postériori de certaines par CREX,REMED ou RMM.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel. Lacommunication des résultats est réalisée en interne au COQUA, au Comité Management de la Qualité Gestion DesRisques.Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites auprèsdes professionnels de la PUI et des secteurs de soins.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Une politique d'amélioration de l'organisation et les circuits dans la prise en charge des urgences et des soins nonprogrammés intégrée à la politique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et à la note institutionnelled'orientations stratégiques 2012-2017.Il existe une identification des différents secteurs de prise en charge du service des urgences avec un pilotageinstitutionnel commun par le chef de service des Urgences :- UF Urgences de 12 lits (dont 8 lits et 4 lits d’attente post prise en charge)- UF UHCD de 8 lits- UF SMUR avec une équipe présente 24h/24 (plus une équipe supplémentaire en astreinte pour l’Euro depuis juin2016 demandée par l’ARS Nord Pas de Calais)- UF Alertes Sanitaires (créée afin de répondre à l’actualité) mais pas encore rattachée à un pôle clinique.Une stratégie et des objectifs (élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse desrisques propres à l’établissement) sont en place, priorisés et intégrés au Compte Qualité :- réponse aux alertes sanitaires- amélioration du parcours, de l’orientation et de la qualité de la prise en charge des patients- amélioration des conditions d’accueil des patients et des conditions de travail du personnel des urgences- mise en place d’une démarche Qualité Gestion Des Risques par suivi / diffusion des Evènements Indésirables /Evènements Indésirables Graves et réalisation de CREX / REMED /RMM.Cette stratégie et ces objectifs sont validés par le chef de service des Urgences puis déclinés dans un programmed’action formalisé / priorisé intégré au Compte Qualité.Celui-ci est mise en œuvre en lien avec l’encadrement.


L’organisation de la prise en charge des urgences, incluant le recours aux avis spécialisés est formalisée et connuepar les acteurs du territoire de santé.Elle comprend :- des avis spécialisés internes (cardiologie, pneumologie, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, réanimation,radiologie, anesthésie et Équipe Mobile Opérationnelle de Gériatrie)- des avis spécialisés externes (psychiatrie, pédopsychiatrie, addictologie)- une filière alerte thrombolyse- une maison médicale de garde.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la prise en charge des urgences etsoins non programmés avec les ressources humaines, matérielles et documentaires prévues pour l’atteinte desobjectifs.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre lesprofessionnels des urgences et les autres secteurs d'activité.Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selon le degré d’urgence et la typologie des patients. Lespatients peuvent être intégrés à plusieurs circuits.Pour les urgences (liste non exhaustive) :- urgences thrombolyse : alerte thrombolyse- urgences de spécialités existantes sur l’établissement : hospitalisation dans un service de l’établissement- urgences de spécialités non existantes sur l’établissement : transfertPour les non urgences, une offre spécifique de prise en charge des soins non programmés directement dans lessecteurs de soins est disponible:- hospitalisation programmée- circuit chirurgie ambulatoire en cas d’intervention chirurgicale non urgente- circuit consultations chirurgicales post urgences en cas d’avis chirurgical non urgent- maison médicale de garde si non urgence.Une organisation permettant la connaissance et l’analyse de la disponibilité des lits d’hospitalisation est en placepar visualisation en temps réel de la disponibilité en lits d’hospitalisation par l’agent de régulation de la celluled’ordonnancement.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux urgences sont établis en déclinaison des objectifs précités.Le chef de service Urgences ainsi que le cadre de santé des urgences sensibilisent les



agents des urgences sur les risques établis.Ils s’assurent de la conformité des pratiques et informent les professionnels de leurs résultats. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en professionnels sont disponibles quantitativement et qualitativement. La formation desprofessionnels à l’accueil et à l’orientation des patients est en place (3 IOA formées et 8 formées en interne) afin deréaliser un tri pertinent à l’accueil des urgences.Une partie des équipes paramédicales a été formée à la fois à la prise en charge en service d’Urgences – UHCD(hors IOA) et à la prise en charge en Réanimation-Surveillance Continue.Cette double formation organisée sur la base du volontariat permet :- une polyvalence / échanges de pratiques professionnelles entre agents- une disponibilité des ressources pour les 2 équipes- une meilleur ambiance de travail entres les 2 équipes.Le matériel (équipements divers, équipements hygiène prévention du risque infectieux) est disponible etopérationnel. La documentation est accessible et actualisée (nombreuses procédures, modes opératoires, CR deréunion, planning etc.).


Conformément aux données du Compte Qualité, le personnel des urgences met en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient comme le confirment les données duPatient Traceur.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activitésréalisées est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiésdivers:- suivi du temps d’attente avant prise en charge paramédicale: 10 mn en juin 2016- suivi du temps d’attente avant prise en charge médical : 60 mn en juin 2016- suivi du temps de passage au Service des Urgences : 3h 09 mn pour l’année 2015- évaluation et suivi d’indicateur quantitatifs : nombre de passages, nombre de passages en pédiatrie, nombre de patients en UHCD, nombre de patients hospitalisés en UHCD plus de 24 h etc.- évaluation et suivi d’indicateurs qualitatifs : problèmes d’ identito vigilance, Staff évènements indésirables , CREXmédicaments, REMED, RMM etc.Le recueil et l’analyse des évènements indésirables avec implication des professionnels et organisation de CREX,REMED ou RMM est en place avec l’appui méthodologique de l’établissement.

A / AGIR


Un dispositif de suivi des résultats d'évaluation et des actions d'amélioration est mis en place. Les actions sontarticulées avec le programme d'actions.Les actions d’amélioration comprennent :- un dispositif de formation de l’ensemble du personnel du service (également étendue au pôle) à l’organisation dessoins en cas d’alertes sanitaires et à la mise en place d’une Unité de Décontamination Hospitalière (UDH) est enplace(nombreux exercices : simulations, plans blancs, damage control, exercices divers dont décontamination)- un dispositif de suivi d’indicateurs avec anticipation d’hôpital en tension / PCA est en place- un travail d’amélioration et de fluidification des possibilités d’hospitalisation par la cellule d’ordonnancement et lecomité parcours patient avec rédaction de guides d’hébergement par les pôles (définition des modalitésd’hospitalisation dégradée) et restitution prévue pour septembre 2016.- une réhabilitation et construction d’une extension du service des urgences qui permettra une amélioration desparcours patients selon les filières.La communication des résultats et des actions est réalisée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques du plateau technique du Centre Hospitalier d’Armentières (blocs opératoires,endoscopie, chirurgie ambulatoire) sont définies dans le CPOM 2012-2017 et dans la Note institutionnelled’orientations stratégiques 2012-2017.Concernant l’activité chirurgicale et dans le cadre d’un Groupement Hospitalier Territorial, le Centre Hospitalierd’Armentières, établissement référent pour la Flandre intérieure (à l’ouest de Lille), a contracté des partenariats avecplusieurs hôpitaux de la région (Hazebrouck, Bailleul, Saint-Philibert, CHU de Lille) en matière de coopération ou deconsultation avancée entre chirurgiens (gynécologues, ortho-traumatologues, chirurgiens vasculaires).L’activité chirurgicale actuelle de l’établissement concerne la chirurgie viscérale et gynécologique (y compriscarcinologique), la traumato-orthopédie, la stomatologie, l’ORL, l’ophtalmologie et la chirurgie vasculaire veineuse.Le plateau technique chirurgical du CH d’Armentières comporte 2 bloc opératoires : le bloc « chirurgical » avec uneSSPI de 8 postes et 4 salles d’opération, dont une dédiée à l’orthopédie et viscérale aseptique (ISO 5 avec fluxlaminaire horizontal) et une autre réservée, entre autres, à l’activité endoscopique, et le bloc obstétrical avec deuxsalles d’intervention et 4 postes de SSPI.A ce jour, les deux blocs ont des activités spécifiques et n’ont en commun que le chef de blocs, la participation d’unanesthésiste et d’une IADE dédiés de même que la charte de bloc. Récemment, le bloc obstétrical s’est doté d’unRèglement intérieur spécifique (avril 2016). Il a été investigué à part dans le cadre de l’audit du processus Salle denaissance.Depuis 2012, une cartographie des risques de la prise en charge du patient au bloc opératoire a été élaborée par ungroupe de travail dont les membres sont issus de toutes les catégories professionnelles du secteur (praticiensanesthésiste set chirurgiens, cadre de bloc, IADE, IBODE, AS) et en collaboration avec d’autres groupes ouréférents concernés par les interfaces du plateau technique : secteurs conventionnels, PRIAS, COVIRIS,pharmacie-laboratoire, imagerie, maintenance…).Ce groupe est piloté par le référent médical du bloc opératoire (chef de service d’orthopédie) et le chef de bloc,cadre de santé. D’autres données ont été exploitées comme les EI, les IPAQSS, la réglementation en vigueur, lesrésultats d’audits internes et d’autres évaluations (Check-list de sécurité par exemple).Dans un premier temps, plus d’une centaine de risques ont été catégorisés selon la prise en charge, le managementet les processus de soutien. Ils ont ensuite été analysés, hiérarchisés, regroupés et priorisés selon la méthode HAS.Seuls les risques jugés prioritaires (concernant les règles de programmation, les ruptures de stock de DMI, lesdéfauts d’acheminement de prélèvements, et la radioprotection) ont été versés au compte Qualité. Des plansd’actions prioritaires ont été établis sur les principaux risques et des actions d’amélioration ont également étéprogrammées sur d’autres risques identifiés.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé, prioriséet décliné par thème (exemples : définition des règles de la programmation de l’ambulatoire, déploiement del’informatisation de la programmation, formation et sensibilisation des professionnels à la radioprotection, mise enplace d’une procédure de prise en charge de prélèvements).Elle est communiquée à l’ensemble des professionnels lors des conseils de bloc qui en a validé la pertinence, desréunions de service et réunions spécifiques de praticiens par discipline, par mails et par affichage.Les responsables de ce programme, les échéances et les modalités de suivi sont formalisés.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Celle-ci est formalisée dans la charte du blocopératoire actualisée en mai 2016 intégrant l’activité endoscopique.Le comité de bloc est l’organe de pilotage opérationnel du bloc ; il se réunit une fois par trimestre. Ses missions etses responsabilités sont définies et ses activités et comptes rendus de séance diffusées aux professionnelsconcernés.Les pilotes, rencontrés lors de la visite du processus bloc (chirurgien référent et cadre responsable de bloc), sontinformés spécifiquement de cette démarche.D’autres responsables d’actions d’amélioration par spécialité ou thème d’intervention (hygiène, douleur, audit check-list de sécurité…) ou en lien également avec d’autres processus ou vigilances, ont été choisis sur la base duvolontariat pour conduire ces actions.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires à l’atteintedes objectifs qu’il s’est fixés :-humaines : l’effectif est suffisant et l’établissement ne recourt pas à l’intérim ; des formations sont inscrites au plan2016 (DIU Cicatrisation, Actes exclusifs IBODE, hypnose, gestion des risques au bloc, radioprotection, gestesd’urgence)Des référents sont identifiés pour la douleur (deux), par spécialité chirurgicale, en hémovigilance, en radioprotection(PRN), en hygiène (pour chaque catégorie de personnel), en pharmacie-biologie, pour le



tutorat des stagiaires ; une IDE du bloc appartient également à mi-temps à l’UPRIAS.-matérielles : dispositif formalisé de prêt de matériel (DMI pour les urgences en traumatologie).-Locaux : les quatre salles d’opération ont été complétement rénovées en 2014 et un projet architectural concernantnotamment l’optimisation de la zone de décartonnage (déjà en dehors du bloc), la centralisation de l’arsenal, et leréaménagement du sas d’accueil (pour le fast-track en ambulatoire) et de la SSPI, est en cours de validation.-le dispositif de gestion documentaire est établi et organisé.-le système d’information est structuré. Le support papier du dossier patient ne concerne plus que la partieanesthésique et la surveillance per et post opératoire. Deux logiciels sont attendus, l’un pour l’anesthésie, l’autrepour une programmation globale dès les consultations préopératoires.



Les actions correctives identifiées par les pilotes avec la participation des professionnels sont mises en place àpartir des éléments du compte qualité et des autres plans d’actions émanant notamment du COVIRIS.Un tableau récapitulatif des actions à mener est formalisé avec la thématique, l’objectif recherché, le descriptif del’action à engager, le(s) référent(s) ou pilote(s) identifié(s), la référence au manuel de la HAS, l’indicateur de suivi,l’échéancier et le stade d’avancement.Les professionnels du secteur ont été sollicités pour l’identification des risques et le choix des plans d’actionsprioritaires. Ils sont par ailleurs informés des risques principaux et des priorités retenues lors de réunions deservices, des conseils de bloc et au sein de la Commission des utilisateurs siégeant une fois par an.

Les dysfonctionnements, notamment les déprogrammations, sont suivis, analysés et donnent lieu à des actionsd'amélioration. Les professionnels sont impliqués dans le recueil et l’analyse des évènements indésirables avecorganisation du retour d’expérience.Un CREX et des RMM sont mises en place. Les mesures de prévention des risques professionnels, concernantnotamment la radioprotection, sont mises en œuvre.


Les ressources en compétences sont en adéquation avec l’activité pour répondre aux besoins et assurer lacontinuité de la prise en charge en cas d’urgence ou de reprise chirurgicale, la nuit, les week-end et jours fériés. Unplanning sous forme de tableau permet l’affectation des professionnels chaque jour de la semaine. Les astreintessont organisées et diffusées. Un tableau de vacation et congés des praticiens est régulièrement actualisé. Lenombre de postes en SSPI est conforme.Les formations programmées et des informations périodiques pour les personnels paramédicaux et médicaux sonteffectuées. Des actions particulières de formation et d’information à destination des praticiens et des paramédicaux,en collaboration avec le service des Urgences, sont à mettre en exergue en matière d’urgence vitale, concernantnotamment la notion de Damage Control pour la prise en charge des blessés par armes de guerre (risque Attentat).Une simulation grandeur nature avec des dizaines de figurants, des acteurs de santé et de la protection civile a lieuen février 2016. Des actions de sensibilisation préventive ont également été menées en amont de l’EuroFoot 2016.Les ressources documentaires (recommandations de bonnes pratiques professionnelles, fiches d’interventions,procédures, protocoles) sont disponibles sur l’Intranet et support papier et sont actualisées. Il existe un documentd’accueil pour les stagiaires et, le cas échéant, pour les nouveaux arrivants.

Le programme opératoire, initié dès la consultation chirurgicale par les secrétariats médicaux, est accessible auxprofessionnels dans un logiciel non spécifique. En attendant l’acquisition à venir d’un logiciel de planification globale,le programme opératoire est affiché sur support papier, actualisé au fil de l’eau y compris pour les interventions nonprogrammées par le ROSO et validé par le chef de bloc.Pour chaque intervention, les professionnels disposent de toutes les informations concernant le patient nécessairesà sa prise en charge (dossier médical, dossier d’anesthésie, examens complémentaires).Les matériels nécessaires sont disponibles dans les secteurs d’activité et regroupés par spécialités à proximité desalles d’intervention dédiées.Les dispositifs médicaux stériles et implantables sont référencés, disponibles, vérifiés. Une organisation permetd'anticiper le contrôle de la présence du matériel. Le matériel d'urgence vitale est disponible et opérationnel sur leplateau technique.La maintenance préventive et curative du matériel est effective.


Le pilotage du plateau technique du bloc opératoire met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnementet le management internes. Les observations issues des réunions patients traceurs et de la visite du plateautechnique ont confirmé que ce processus était opérationnel.


Toutes les jeudis (ou vendredis) se tient la réunion hebdomadaire de programmation opératoire pour la semainesuivante avec le cadre de bloc, le MAR, le chirurgien viscéral et orthopédiste référents et une IDE de l’UMCA (Unitéde Médecine et de Chirurgie Ambulatoire).Le planning de chaque intervenant est affiché et la permanence des soins est assurée.La sécurité au niveau du plateau technique et en SPPI est assurée. Les pratiques professionnelles des différentesspécialités sont fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiquesreconnues.Les effectifs en personnels médicaux et paramédicaux sont en conformité avec le planning opératoire.Les différentes zones et circuits dans le bloc sont identifiés et respectés.La maîtrise du risque infectieux est effective. Le bio-nettoyage est protocolé, tracé et contrôlé régulièrement par desaudits. La surpression des salles est assurée.Les vérifications quotidiennes sont réalisées et tracées (registres d'ouverture de salles, fiches de préparation desinterventions). La traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables et des actes est assurée dans le dossier patientvia l’outil informatique pour la grande majorité des matériels avec un double conservé au bloc opératoire, oumanuellement pour quelques ancillaires spécifiques d’orthopédie.Les contrôles de l’air, de l’eau et des surfaces sont réalisés périodiquement et tracés.Les circuits du patient répondent aux exigences de qualité et de sécurité (identitovigilance, hygiène, confidentialité,intimité). Une fiche de liaison secteur clinique-bloc est en place.Les données du dossier patient sont disponibles en temps réel soit dans le dossier papier résiduel (données deconsultations, visite pré anesthésique, consentement, imagerie externe…), soit dans le dossier informatiséinstitutionnel (données soignantes, données médicales, prescriptions médicamenteuses, résultats biologiques).Cette informatisation du dossier est actuellement déployée à l’exception de la surveillance anesthésique péri-opératoire et la prescription des examens biologiques.La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en œuvre et tracée sur support papier pour toutes lesinterventions et inséré dans le dossier patient.La prise en charge anesthésique (support papier) et chirurgicale (support informatique) per opératoire est tracée. Lerisque transfusionnel est maîtrisé.La gestion des risques est effective. Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

La réalisation et la traçabilité des RMM en chirurgie ne sont pas respectées conformément à l'organisation prévue.Dans les spécialités chirurgicales, la tenue de RMM est en-deçà de la périodicité et de la formalisation annoncéesdans la procédure spécifique de juillet 2013.

La prise en charge en SSPI de même que l’autorisation de sortie par l’anesthésiste sont tracées sur support papier.Les prescriptions post opératoires sont notées dans le dossier patient informatisé.Les professionnels sont particulièrement attentifs à la prise en charge de la douleur qui est tracée et évaluée. Deuxexemples :- mise en place quais-systématique d’un cathéter de diffusion in situ d’anesthésiques locaux pour la chirurgieorthopédique et en traumatologie pour les gestes le requérant ;- recours très facile à l’hypnose, soit sur le plateau technique, soit dans n’importe secteur de l’établissement, ycompris en consultation, suivant la disponibilité d’un des cinq hypnothérapeutes formés au bloc opératoire (2 MAR,2 IADE, 1 IBODE) via un numéro de téléphone dédié.

C / EVALUER


Des évaluations sont organisées par le pilotage du bloc et les pilotes institutionnels.L’évaluation et le suivi de la qualité et l’efficacité de la prise en charge du patient au bloc opératoire est assurée, enparticulier par le suivi d’indicateurs de tenue du dossier d’anesthésie (IPAQSS) et indicateurs d’activités spécifiquesqui permettent, lors de réunion du conseil de bloc notamment, d’adapter l’organisation et la répartition desressources.De même, une analyse des évènements indésirables est en place sur la base des déclarations sur l’outilinformatique de gestion documentaire et de déclaration des incidents, et permet l'identification des actionscorrectives au cours de réunions du CREX organisées et formalisées. Un CREX commun bloc-stérilisation a étéconstitué spécifiquement à la suite des analyses des risques et des EI. Il est constitué du cadre de bloc, de 3IBODE, d’un pharmacien et d’une IBODE de stérilisation et se réunit tous les deux mois.Des EPP et des audits sont en place, notamment concernant l’évaluation et le suivi des check-lists, du risqueinfectieux, de la prise en charge des prélèvements de laboratoire, des règles de programmation.

Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont produits en continue par la chef de bloc et portés à la connaissancedes professionnels par voie d’affichage.Des RMM ponctuelles sont également réalisées au bloc opératoire et dans le cadre des pôles concernés par laspécialité. D’autres réunions traitant de complications ou de dysfonctionnements sont réalisées épisodiquement ausein des spécialités.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme qualité et de la sécuritédes soins.De nombreuses démarches d’amélioration sont en place au sein du bloc opératoire, issues de différente démarched’évaluation (audit de la check-list, formation en radioprotection, amélioration de la programmation, déploiement del’informatisation, optimisation des transmissions entre SSPI et secteurs…)Les résultats sont communiqués aux professionnels, notamment dans le cadre de réunions de services, desréunions du conseil de bloc, des réunions de la Commission des utilisateurs. Il existe un cahier de transmissionsdans la salle de repos du bloc ; la communication se fait également lors des « réunions de démarrage »quotidiennes, par affichage, par mail via le journal interne JalCHA et aux instances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


Une identification des différents secteurs/spécialités réalisant des actes de radiologie interventionnelle est en place :sénologie (biopsies, repérages, mammographies, clips etc.), arthroscanners, infiltrations de l’épaule souséchographie et ponctions sous échographie.Il existe une stratégie et un objectif : réduire l'exposition du patient. Cette stratégie est validée par le chef de servicede radiologie, déclinée en action et intégrée au Compte Qualité.Toutes ces activités sont réalisées en service de radiologie avec définition d’un pilotage institutionnel : le chef deservice de radiologie qui réalise ces actes en lien avec les autres spécialistes. Les données mobilisées sur leservice de radiologie dans le Compte Qualité comprennent : le rapport ASN de juin 2010, un programme d’actionsrédigé par le PCR, des indicateurs d’activités, des indicateurs de satisfaction, une EPP portant sur la pertinence desdemandes d’imagerie provenant du service des urgences et un audit sur la conformité des prescriptions.Le service de radiologie effectue entre autres une activité de radiologie interventionnelle essentiellement axée sur lasénologie (biopsies, repérages, mammographies, clips etc.), les arthroscanners, les infiltrations de l’épaule souséchographie et les ponctions sous échographie.Plusieurs données ont été utilisées (rapport ASN de juin 2010, programme d’actions rédigé par le PCR, indicateursd’activités, indicateurs de satisfaction, EPP portant sur la pertinence des demandes d’imagerie provenant du servicedes urgences et audit sur la conformité des prescriptions) afin d’identifier les risques.Toutefois, la stratégie ne repose pas sur une identification des risques prioritaires en imagerie interventionnelle.L’établissement n'a pas évalué ses risques en imagerie interventionnelle (hors dosimétrie patient). Il n’existe pasd’identification, analyse et hiérarchisation des risques en radiologie interventionnelle avec support de formalisationd’un programme d’actions préventives et de surveillance.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : le pilotage est assuré par le chef de service deradiologie et par un praticien suppléant en lien avec le cadre de santé, le cadre supérieur de santé et le PCR. Desmoyens (temps, matériel, formation, etc.) sont définis pour la réalisation de cette mission.L'établissement organise par plusieurs plannings d’hyper spécialisation des médecins par organe et desparamédicaux par poste, la réponse à ses besoins (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge,responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires(humaines, matérielles, documentaires, etc.).La gestion des interfaces et des circuits avec les secteurs cliniques estorganisée pour faciliter la concertation entre professionnels à la fois pour les demandes d’examens radiologiquesaussi bien en urgence qu’en routine.Le pilotage institutionnel de la démarche est réalisé par le chef de service de radiologie (en lien un praticiensuppléant, le cadre de santé, le cadre supérieur de santé et le PCR).Le travail s’effectue en lien avec les spécialités médicales concernées (gynécologie et chirurgie orthopédiqueessentiellement).

L’activité de radiologie interventionnelle se fait sur des plages dédiées en plus de l’activité de radiologie de routineavec une organisation des ressources humaines :- chez les médecins, il existe une hyperspécialisation des radiologues par type d’acte.- chez les MER, il existe une spécialisation des MER par poste de travail.

A travers un planning structuré entre l’activité de radiologie conventionnelle et l’activité de radiologieinterventionnelle, le service de radiologie répond aux différentes demandes des différentes secteurs d’activité par lebiais de bons d’examen réalisés par les cliniciens aussi bien pour les demandes urgentes que pour les demandesde routine



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis selon la déclinaison institutionnelle (pilotage en vert,processus de prise en charge en rouge et processus support en bleu).Les responsables sensibilisent les professionnels sur le risque identifié comme prioritaire : limiter l’exposition despatients sur le processus, s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats.



Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.Les actions regroupées en 3 sous-groupes (pilotage envert, processus de prise en charge en rouge et processus support en bleu) sont mises en œuvre par le service deradiologie notamment sur les risques considérés comme prioritaires : limitation de l’exposition des patients, suividosimétrique patient et réponse au rapport ASN.Les professionnels s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans le secteur d’imagerie interventionnelle. Les ressources encompétences (effectifs, formation), matériel (locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée)sont disponibles dans le secteur d’imagerie interventionnelle.La démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant ladiffusion de la culture qualité / sécurité comprend plusieurs documents : examens radiologiques (lavements, TOGD,transits, cystographie, hystérographie, arthrographie et infiltrations), échographie et biopsies (échographies, biopsiessous échographie et biopsies ostéo articulaires sous biopsies), scanners (scanners et infiltrations sous scanner),IRM etc.


Le secteur met en place l’organisation définie par plusieurs planning d’hyperspécialisation des médecins par organeet des paramédicaux par poste et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et laprise en charge du patient avec 2 circuits :- urgences : réponse immédiate- routine : validation de la justification des demandes d’examens par le radiologue

Les activités sont régulées et organisées par le cadre afin de garantir le respect de la programmation et la sécuritédu patient. Le suivi et le traitement des dysfonctionnements sont assurés par le chef de service de radiologie enintra service.

Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issuesde bonnes pratiques reconnues. La traçabilité organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte,matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, dosimétrie patient, dosimétrie opérateurs, etc.). Lescircuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Il existe un recueil, une analyse et un suivi des événements indésirables et des évènements significatifs deradioprotection par le chef de service de radiologie.Lorsque l’évènement est significatif ou la criticité est haute, il existe une analyse type RETEX avec lesprofessionnels du service ayant demandé l’examen radiologique.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (indicateurs d’activités, indicateurs de satisfactionet délai de restitution du CR de radiologie) et qualitatifs (événements indésirables et/ou événements significatifs deradioprotection, délais, etc.).

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus :- réponse aux demandes ASN (réponse structurée depuis 2010 avec mobilisation d’une entreprise de radiophysiciens médicaux aboutissant à des documents actualisés dont le Plan d’Organisation de la Physique Médicale(POPM) dernière version du 26/02/16)- amélioration des délais moyens de RDV,- amélioration des délais de réalisation des comptes rendus d’imagerieLa communication des résultats est assurée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L'établissement a inscrit l’activité d’endoscopie programmée et/ou en urgence dans son document d’orientationinstitutionnel, CPOM identifié les différents secteurs où se déroulent les endoscopies (plateau d’endoscopie,consultations d'ORL et de cardiologie, secteurs de réanimation, Unité de soins continus et blocs opératoires et lesspécialités concernées (digestive, pulmonaires, ORL et ETO).

La stratégie est identifiée et repose sur une identification des risques. Une cartographie des risques à priori a étéélaborée avec les médecins et professionnels des secteurs concernés. Les risques prioritaires identifiés analysés ethiérarchisés et leur niveau de criticité défini suivant la méthodologie HAS ont été inclus dans le compte qualité. Desplans d’action ont été établis avec des pilotes nommés des échéanciers établis Ils sont inclus dans le PAQ dusecteur endoscopie.La politique est validée par la COQUA, sous commission de la CME, et le responsable CGDR et la direction.


L’établissement a mis en place un conseil d’endoscopie avec un président et un vice-président nommés pourassurer le pilotage institutionnel du processus.Des pilotes pour l’ensemble des activités d'endoscopie réalisées au sein de l’établissement ont été nommés: unmédecin pneumologue aux missions définies.L’établissement dispose au niveau des consultations externes d’un plateau technique d’endoscopie regroupant 2salles d’endoscopie, un local de stockage et une salle de nettoyage désinfection pour la totalité des activitésd'endoscopie. Des examens d’endoscopie sont réalisés dans certains secteurs d’hospitalisation (réanimation,service de soins continus..) et au bloc opératoire.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines IDE, AS, IBODE, pourle fonctionnement du secteur 24H/24. Des référents endoscopies sont identifiés dans les secteurs de réanimation,de soins continus, et du bloc opératoire. L’activité endoscopique est organisée et formalisée tant sur le plan duparcours patient que du suivi de l’acte d’endoscopie (acte, nettoyage, désinfection).La formation continue, médicale et paramédicale est organisée avec le COVIRIS et l'UPRIAS en fonction desbesoins du secteur. Des plans de formation correspondant aux besoins des personnels des différents services sontélaborés.Une charte de fonctionnement du plateau d’endoscopie a été établie.La prise en charge du patient accueilli en secteur ambulatoire est organisée : remise du dossier d'information lorsde la consultation au patient et recueil du consentement, appel de la veille pour les examens, utilisation d'une check-list sécurité lors de l’examen intégrée au dossier.Les besoins en ressources documentaires :-information patient, bons de prescriptions, procédure pour la prise en charge d’un endoscope en dehors des heuresde présence du personnel du secteur d’endoscopie procédures d’hygiène, protocoles médicaux, check-list propres àchaque type d’endoscopie,- support (ouvertures des salles, bio nettoyage des salles, gestion des déchets, pré désinfection et désinfection desendoscopes, maintenance, gestion des pannes, mesures d’urgence…) sont identifiés. Les procédures sontélaborées avec l’UPRIAS et les professionnels concernés. Les documents sont intégrés dans un classeur dédié etdisponible pour les professionnels en salle d’endoscopie et dans les secteurs concernés. Ils sont accessibles sousforme dématérialisée dans la documentation intranet du CH. Une veille documentaire est organisée.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et les secteursd'activité cliniques, médico technique et logistique, les consultations par spécialité, l’UPRIAS et la celluleenvironnementLes ressources nécessaires en matériel, locaux sont identifiés et organisés. La maintenance matérielle préventive etcurative est organisée. Les modalités et périodicités sont prévues.Le suivi du parc des endoscopes est organisé :chaque endoscope est identifié, chaque utilisation est tracée dans un registre stocké dans les locaux avec le ticketde désinfection correspondant ainsi que toute séquestration de matériel.Un plan de formation pour l’utilisation et le traitement des endoscopes de chaque spécialité est défini pour lesprofessionnels concernés.La communication intègre l’implication de professionnels dans l’élaboration et la mise àjour des procédures, les formations internes et externes, l’analyse des événements indésirables.L’activité, qui regroupe les endoscopies digestives, ORL, pulmonaires, ETO, est réalisée soit dans des locauxdédiés, soit dans les unités d'hospitalisation en urgence, ou au bloc opératoire en cas d’anesthésie générales. Lesactivités de désinfection des examens de tout l’établissement sont organisées sur un site unique. La programmationdes endoscopies est hebdomadaire suivant un calendrier établi avec les



médecins concernés .

Les principales zones du secteur d’endoscopie sont définies : habillage, règles de circulation, circulation, stockage,endoscopie, désinfection.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ousur le processus. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévueset informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

Le personnel connaît les modalités pour déclarer des événements indésirables associés aux soins et lesdysfonctionnements associées aux vigilances réglementaires et s’implique dans la déclaration, l’analyse et letraitement des EI en endoscopie .


L'activité d'endoscopie est réalisée 24/24. Une astreinte médicale est en place et des professionnels formésrépondent aux besoins en urgence qui connaissent les procédures (lieu de stockage, accès) de retrait du matérielnécessaire pour la réalisation de l'examen.Un matériel identifié traçant son heure de désinfection est à disposition des professionnels dans le secteur destockage des endoscopes d’endoscopie.

La conformité des pratiques s’appuie sur l’information, la formation des professionnels, la connaissance et le respectdes procédures, et les check-List précédant les différentes endoscopies.Les professionnels intervenant dans le cadre du traitement des procédures de désinfection des endoscopes sontformés régulièrement, en particulier lors de tout changement de matériel.

Une procédure relative au circuit des dispositifs médicaux stériles est incluse dans la documentation del’établissement.Les documents nécessaires sont présents dans le dossier du patient, prescription, traçabilité de l’information donnéeau patient, fiche de prescription, examen de biologie, check List, compte rendu d’examen, consentement du patient ,ticket de traçabilité de désinfection de l’endoscope utilisé.Le parc des endoscopes est suivi, par l’intermédiaire d’une double traçabilité dans les dossiers endoscopie ensecteur d’hospitalisation ambulatoire, en endoscopie bronchique, ORL , cardiologie, secteurs d’hospitalisation etdans un registre manuel stocké dans le secteur de désinfection des endoscopes. Une réunion hebdomadaire del’état du parc est effectué est assurée. une évaluation hebdomadaire de l'état du parc est effectué et transmis aucadre du bloc opératoire.La documentation relative du matériel utilisé est disponible dans le local de désinfection et dans les blocs et servicesou se déroulent des endoscopies.La maintenance du matériel est effective. En cas de séquestration d’un appareil une procédure s’appuyant sur lesrecommandations règlementaires, le processus de nettoyage, un contrôle micro biologique avant la remise encirculation est en place. La recherche des risques infectieux et leur traçabilité est effective.


Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées, règlementaires ou issuesde bonnes pratiques reconnues.La programmation des examens des patients externes ou hospitalisés nécessitant une endoscopie sans anesthésieest réalisée de façon hebdomadaire avec le cadre du secteur endoscopie et les médecins référents.La cellule de programmation du bloc valide les programmes d’endoscopie au bloc. L’accueil, la prise en charge aubloc et en salle de surveillance post interventionnelle ainsi que le transfert vers l’UMCA ou le circuit court séjour sontmises en œuvre. l’appel de la veille est effectif pour l'ensemble des secteurs d'activité .Le matériel d’endoscopie et les dispositifs médicaux implantables sont vérifiés et tracés. Les références du matérielutilisé sont tracées dans le dossier patient et resteront disponibles dans le secteur d’endoscopie. Les différentesmaintenances sont assurées et tracées.Un classeur par matériel d’endoscopie dit « classeur de vie » regroupe les informations sur la désinfection lamaintenance et les contrôles bactériologiques effectuées. Il est localisé dans le secteur d’endoscopie.Les vérifications identitaires et leurs traçabilités sont effectuées. La traçabilité de l’utilisation, du nettoyage desendoscopes est assurée dans tous les secteurs. Les interfaces entre le secteur d'endoscopie, le bloc opératoire,l'UPRIAS, la stérilisation, la pharmacie, le biomédical, la réanimation et


l'unité de surveillance continue sont opérationnelles.Le contrôle bactériologique du matériel est effectué selon unplanning établi. Seuls les résultats conditionnent la remise en service après avis du biologiste.Le contrôle bactériologique du matériel est effectué.La désinfection centralisée est effectuée par des professionnels formés (2 AS dédiées).En cas d’urgence, les personnels des services, après concertation avec le médecin prescripteur, connaissent etappliquent le protocole de désinfection automatique du matériel dont le stockage excède 12 h.le transport des endoscopes souillés se fait par un système de chariot "clean scope" vers le lieu de lavage et dedécontamination.Avant tout examen les procédures d'ouverture de salles sont réalisées et les check list appliquées.

C / EVALUER


L’établissement assure à périodicité définie le suivi de la qualité et de l’efficacité de la prise en charge du patient enendoscopie.Différents indicateurs sont suivis, port du bracelet d’identité, prescription informatisée des examens, audit depratiques, évaluation patient traceur. Les résultats bactériologiques des prélèvements d’endoscope, d’eau despaillasses et soluscopes sont disponibles à l’UPRIAS et dans le secteur d'endoscopie .Une évaluation sur le circuit des dispositifs médicaux stériles dans l'unité de soins a été mené en 2016 pour lesconsultations d'endoscopie et les résultats présentés en réunion Interdiag DMS.Les résultats sont transmis aux équipes et discutés si besoin au sein du conseil d’endoscopie et des différentesinstances.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en regard des résultats des différentes évaluations en coopérationavec l'UPRIAS, la cellule environnement, en concertation avec les professionnels, le conseil d'endoscopie et leCOVIRIS .Les actions sont articulées avec le PAQSS.

Un protocole pour la prise en charge d'un endoscope hors présence du personnel d'endoscopie a été élaboré etest en cours de test.Une démarche d’amélioration continue de la qualité est initiée en endoscopie digestive avec des actions cibléesd’amélioration et de réduction des risques.Les actions inscrites dans le plan d’actions inscrit dans le compte qualité ont été mises en place : uniformisation desinformations lors de l’accueil en consultation, remises de plaquettes d’information spécifiques par spécialité auxpatients à la consultation, nouveau document pour le dépistage de la maladie de Creutzfeld Jacob inséré dans ledossier du patient, formalisation de fiches sécurité sur les produits utilisé en endoscopie.

La communication des résultats est assurée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


La note institutionnelle d’ orientation stratégique du Centre hospitalier d’ Armentières 2012-2017 définit la politiquede la prise en charge en secteur de gynécologie obstétrique. Elle prend en compte le niveau de risque foeto-maternel selon le type de maternité de niveau 2 (1363 naissances en 2015, 225 césariennes au total soitprogrammées soit en urgence).Le secteur de maternité gynécologie s’inscrit dans la communauté hospitalière de territoire Nord en partenariat avecles hôpitaux périphériques et le CHU de Lille. Des collaborations inter-établissements adaptées sont définies dansla communauté hospitalière de territoire.La maternité du CH d’ Armentières est affiliée au réseau OMBREL Association MAMAN Bébé de la Région Lilloise.Trois pilotes du processus ont été nommés : un médecin gynécologue et 2 cadres sage femme.Quatre axes principaux ont été retenus et inscrits dans le projet médical 2015:1. Dynamiser la filière santé de la femme2. améliorer la qualité et la sécurité des soins3. Développer l’accompagnement psychologique de la femme enceinte et du couple mère enfant lors de situationsdifficiles4. conforter l’efficience des organisation de consultations pour améliorer l'orientation des femmes enceintes

Une cartographie des risques à priori a été élaborée par un groupe de travail (Sages femmes et obstétriciens) avecl’ensemble des professionnels et l’appui des indicateurs IPAQSS obligatoires et les résultats des audits internes, lesEI déclarés, les obligations réglementaires. Elle intègre le processus de prise en charge du patient de l’entrée àl’accouchement et la prise en charge du nouveau né.Les risques à priori retenus comme prioritaires ont été identifiés et inscrits dans le Compte Qualité. Une analyse estformalisée avec les professionnels et les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie (fréquence, gravité,criticité, niveau de maitrise).

Les objectifs issus de l’analyse des risques du secteur de naissance et les plans d’action sont intégrés dans le PAQdu secteur et le PAQSS de l’établissement et sont priorisés. Le PAQSS de l’établissement intègre les actionsprévues dans le secteur de naissance, et précise les échéances, les responsabilités et certains indicateurs de miseen œuvre.


L’établissement dispose de trois salles d’accouchement ISO 7 dont une salle nature disposant d’une baignoire, deuxsalles de prétravail, une salle d’accueil du nouveau né, une salle de césarienne et une salle d’urgence obstétricaleet une salle SSPI regroupés sur un lieu unique.L’établissement a prévu les ressources humaines conformes aux recommandations et à la réglementation pour lefonctionnement du secteur.La permanence des soins est organisée selon les modalités réglementaires en garde sur place et astreintes : sagesfemmes 24h/24, obstétricien 24/24, pédiatre réanimateur présent durant la journée et en astreinte en dehors de ceshoraires, médecin anesthésiste 24h/24 mutualisé sur le centre hospitalier, IADE, IDE, AS.Les circuits sont définis. La gestion de l'activité est organisée en collaboration avec les obstétriciens, la cadre sagefemme, les sages-femmes les anesthésistes et pédiatres Ils s'inscrivent dans une filière de soins, en interface avecle bloc obstétrical, les unités de néonatalogie. Ils prennent en compte les priorités : urgences vitales maternelles ounéonatales, hémorragie de la délivrance, et gestion des flux.Une charte des blocs opératoires est en place. Un règlement intérieur du bloc obstétrical élaboré par lesprofessionnels a été présenté aux instances et validé.

La formation continue, médicale et paramédicale est organisée tenant compte des besoins du secteur et desrésultats des indicateurs obligatoires recueillis. La gestion des RH est organisée concernant en particulier lesrecrutements, le maintien des compétences de l’ensemble des professionnels(simulations , réanimation du nouveauné, DU d’échographie, hypnose, acupuncture , sophrologie, haptonomie, homéopatie, formations à l’allaitement…).

La gestion documentaire est organisée, sous forme dématérialisée pour les procédures institutionnelles, sur unfichier partagé pour les protocoles qui sont datés, signés, révisés et imprimés sur des supports papiers. Cettedocumentation est prévue sur un mode structuré, appuyée sur des données réglementaires, des règles de bonnespratiques, dans le cadre du réseau Ombrelle .Elle couvre l’ensemble des besoins du secteur : pratiques médicales,sage femmes, paramédicales, logistique, matériel, hygiène, …



La disponibilité du matériel d’urgence est organisée. Le bloc opératoire dédié aux césariennes en urgence est àproximité immédiate de la salle de naissance et l’équipe sur place est en capacité d’intervenir en urgence (salle decésarienne dédiée…) selon un code rouge. L’obtention en urgence des produits sanguins labiles (PSL) estorganiséeLa maintenance et le contrôle des chariots d’anesthésie et des chariots d’urgence vitale pour la mère et pour lenouveau-né, du chariot HPP est organisée.L’organisation du secteur de naissance favorise l’accueil du père en salle de naissance et en SSPI et la présencedu nouveau né auprès de sa mère dès la naissance.Le dossier spécifique en maternité est un dossier papier commun à toutes les maternités de la CHT comprenant undossier personnel distinct renseigné à chaque consultation et mis à la disposition de la patiente durant toute lagrossesse. Les éléments concernant le déroulement de la naissance, en particulier le partogramme sont inclus dansce dossier ainsi que le dossier du nouveau né. Après l'accouchement le dossier personne,l mis à disposition de lapatiente durant toute la grossesse, est réintégré dans le dossier maternité. L’archivage des dossiers est organisé insitu pendant la durée de la grossesse et suivant les modalités d’archivage communes à l’établissement aprèsl’accouchement .Les circuits parturientes (marche en avant) sont prévus au sein du secteur incluant les vérifications identitaires etleur traçabilité à chaque étape. L’organisation concernant les transferts de la mère et/ou de l’enfant est formalisée.L’interface de la salle de naissance avec le bloc opératoire est organisée incluant la surveillance post-interventionnelle respective de la mère et du nouveau-né.L’accessibilité aux données du laboratoire est organisée y compris en urgence. Les liens avec la PUI sont formalisésinstitutionnellement, en particulier concernant les approvisionnements, les stockagesLes examens d’imagerie (échographie), sont organisés en secteur de naissance. Tous les matériels et dispositifssont immédiatement disponibles.Les approvisionnements et circuits du linge sont organisés.Les modalités de change à l’entrée et à la sortie du blocobstérical sont prévues. Les règles vestimentaires sont définies. Le circuit des déchets est organisé. Le transportdes patients est organisé : brancardage, gestion des lits, traçabilité des vérifications identitaires… Les contrôlesbactériologiques portant sur l’environnement opératoire et les salles de naissance, l’eau, les contrôles de pression,flux, particulaires sont organisés en lien avec l’UPRIAS et les services techniques. La gestion de des informationsafférentes est organisée.La traçabilité des pressions à chaque ouverture de salle est prévue. La démarche qualité du secteur est articuléeavec la démarche institutionnelle et s’appuie sur l’équipe QGDR de l’établissement.La déclaration et le traitement des EI sont organisés sur un mode institutionnel. L’analyse des EI est prévue demême que l’organisation de CREX et RMM.



Les professionnels du secteur de naissance connaissent les objectifs et le fonctionnement du service. Lesdocuments stratégiques sont établis, disponibles, connus et diffusés.L'analyse des risques à priori est réalisée avec les professionnels du secteur. Ils sont impliqués dans les plansd’action.Les professionnels du secteur de naissance sont informés régulièrement des modalités de fonctionnement et desactualités stratégiques (réunions de service, de pôle, staff…).Des réunions de service sont régulièrement organisées : information, sensibilisations…Le secteur organise des CREX, RMM, RMM régionale, EPP, et analyse ses EI. Les conclusions des réunionsorganisées font l’objet de comptes-rendus. Les actions décidées font l’objet de traçabilité.Les tableaux de présence gardes et d'astreintes sont diffusés.Les professionnels évaluent leurs pratiques. Des actions correctives ont mises en œuvre si besoin.


Les effectifs nécessaires à l’activité opératoire sont conformes à la réglementation et aux recommandations : enparticulier les effectifs médicaux et paramédicaux pour le bloc obstétrical et la réponse aux urgences, en SSPI. Lesgardes et astreintes sont assurées.La permanence des soins est assurée obstétricien / Médecin Anesthesiste Réanimateur / Sage Femme / IADE /puéricultrices / IDE / AS / auxiliaires de puériculture correspondant au niveau de la maternité.Un pédiatre est présent dans le secteur de naissance tous les jours de la semaine ainsi que les samedi et dimanchematin. Une astreinte est organisée en dehors de ces horaires.Les tableaux de garde et d'astreinte sont disponibles et diffusés. Les modalités de rappel sont connues desprofessionnels.La programmation des césariennes est assurée et coordonnée. Les modalités de prise en charge des césarienne encas d'urgence sont en place.La gestion documentaire actualisée est disponible.



Les professionnels mettent en œuvre les règles définies pour le fonctionnement du secteur de naissance :programmation et gestion de salle, identitovigilance, Check-List (hors urgence), règles de bonnes pratiques,contrôles, hygiène, effectivité des ressources humaines, matérielles, documentaires.La vérification par les sages-femmes que l'ensemble du matériel est présent et fonctionnel dans chaque salled'accouchement, à chaque nouvelle entrée de parturiente, est opérationnelleL’appel pour césarienne en urgence est fonctionnel (code rouge). Les professionnels s’organisent pour rendreefficientes leurs synergies obstétricien/MAR/SF/Pédiatre puéricultrices). La programmation est respectée. Ledéploiement de la mise en œuvre de la check-list sur la sécurité chirurgicale adaptée au bloc obstétrical est effectifen cas de césarienne.Les sage femmes avec les Aide soignantes vérifient les chariots d’urgence et HPP sont vérifiés à date régulière ouaprès leur utilisation. Cette vérification est tracée.Les prescriptions respectent la réglementation et les règles de bonnes pratiques. L’organisation définie est mise enœuvre et respectée : programmation, filières, approvisionnements…Un matériel d’examens biologiques est disponible au sein du secteur de naissance en lien avec le laboratoire. Lesexamens biologiques nécessaires pour la parturiente et le nouveau né sont effectués en salle de naissance en lienavec le secteur de biologie En cas de nécessite les échographies sont réalisées en salle de naissance.Les circuits patients et logistiques sont respectés et mis en œuvre : circuit programmé, non programmé, urgent,logistique, médicament, stérilisation…Le décartonnage est effectué à l’extérieur du secteur opératoire ainsi que la livraison des armoires de linge proprefermées.L’ensemble des données relatives à la parturiente est recueilli sur le dossier papier incluant le partogramme et ledossier du nouveau né.La validation du passage et de la sortie de SSPI est tracée dans les dossiers par le médecin anesthésisteréanimateur .La cadre du secteur de suites de couches participe à la programmation des césariennes en concertation avecl’ensemble des blocs lors d’une réunion hebdomadaire à laquelle assiste la cadre sagefemme. Le programmeopératoire défini est adressé dans tous les secteurs du service maternité.

C / EVALUER


Le secteur organise les évaluations et le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs dont les indicateurs obligatoires.Les résultats sont communiqués aux professionnels.Des évaluations régulières sont organisées par l’encadrement (vérification de l’ouverture des salles de bloc,évaluation de la qualité de l’eau dans la baignoire de la salle de naissance nature, évaluation du bionettoyage…) enlien avec les instances correspondantes si besoin.Des évaluations des pratiques professionnelles selon les recommandations des bonnes pratiques sont réalisées.Le recueil et l’analyse des événements indésirables impliquant les professionnels est en en place.Des RMM sont organisées avec des compte rendu diffusés.

A / AGIR


Des actions correctives sont mises en œuvre suite aux évaluations concernant le parcours en salle de naissancedans toutes ses composantes Leur pertinence est évaluée.Les actions définies dans le CQ issues des évaluations et de l’analyse des risques a priori ont été engagées etfinalisées pour le plus grand nombre (réorganisation des locaux de la salle de naissance avec mise à disposition devestiaires pour les futurs pères, redéfinition des zones propres et sales, redéfinition des règles d'accès au bloc, miseen place du codage des actes en salle de naissance...).Les résultats d’évaluation et actions correctives font l’objet de démarches d’information auprès des professionnels,des instances et des usagers.


RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER … · l'établissement à identifier et maîtriser ses...

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