RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY … · CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY LA...

CENTRE HOSPITALIER DESTE FOY LA GRANDE

Avenue Charrier33220 Sainte-Foy-La-Grande

SEPTEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

25PARCOURS DU PATIENT

31DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY LA GRANDE / 330000613 / septembre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY LA GRANDE / 330000613 / septembre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY LA GRANDE / 330000613 / septembre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE STE FOY LA GRANDE

Avenue charrier

33220 Sainte-Foy-La-Grande

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 330058140GCS SANTE MENTALE DULIBOURNAIS HANDICAP

VIELLISSEMENT PRECARITE

Ch de libourne112 rue de la marne - bp 119

33505 LIBOURNE

Entité juridique 330781261CENTRE HOSPITALIER DE

STE FOY LA GRANDE

Avenue charrierBp 130


Etablissement de santé 330000613CENTRE HOSPITALIER DE

STE FOY LA GRANDEAvenue charrier


Etablissement de santé 330798935SERVICE DE LONG SEJOUR

DU CHG DE STE FOY LAGRANDE

Avenue charrierCentre hospitalier general


Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 39

SLD SLD 60

SSR SSR 60

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région GIRONDE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins


Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Surinfectionbronchique,

dyspnée aiguesur OAP

Programmée Entrée par lesurgences

MCOpersonne âgée

2 Soins de suite Polytraumatisésuite à AVP

Programmée Transfert d'unautre

établissement

SSRadulte

3 Soins de longuedurée, 1er étage

Suite AVC,hémiplégie Dte,

aphasie

Programmée Hospitalisationdepuis plus de 6

mois

SLDpersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le projet d’établissement 2013-2017 définit les orientations stratégiques qui fondent la politique d’améliorationcontinue de la qualité et de la sécurité des soins, en identifiant un axe qualité et gestion des risques dans chaquevolet (médical, prise en charge et management) et par la déclinaison d’un projet de gestion de la qualité et desrisques. Ce projet se décline autour de six objectifs concernant le respect des droits des patients, les conditions deprise en charge des patients, la prévention et la gestion des risques, le développement des démarches d’évaluation,l’implication des professionnels et la promotion du développement durable. La stratégie d'évaluations des pratiquesprofessionnelles (EPP), définie et intégrée à la politique qualité de l'établissement, se concrétise dans unprogramme EPP de pratiques cliniques et de pertinence des soins impliquant tous les secteurs d'activité.Dans son élaboration, l’identification des besoins prend en compte l’analyse des engagements dans le ContratPluriannuel d’Objectifs et de Moyens et du Contrat de Bon Usage du Médicaments. Cette identification se complète,au plus proche du terrain, de l’ensemble des analyses résultantes des décisions de la certification précédente, desenquêtes, des audits, des risques recensés.Pour élaborer son compte qualité, l’établissement s’est appuyé sur les professionnels, personnes ressources ouinstances pour recenser les risques importants, en tenant compte des EPP, des CRex, des évènementsindésirables, des évaluations, des préoccupations de terrain. Les risques ainsi répertoriés ont été hiérarchisés etpriorisés à l’aide des échelles proposées par la HAS et intégrés au compte-qualité.

Pour chacun des six objectifs identifiés dans le projet de gestion de la qualité et des risques, une fiche actionmentionne à partir de l’objectif stratégique, le projet, l’objectif principal, la mise en œuvre, les moyens nécessaires etles effets attendus. L’ensemble des fiches actions issues du projet de gestion de la qualité et des risques, et duprojet d’établissement, constitue le programme d’actions institutionnel. Ce programme est formalisé dans un tableaude suivi qui prévoit la mise en œuvre des actions nécessaires pour répondre aux engagements fixés, déclinées demanière pluriannuelle.L’implication de l’ensemble de l’encadrement et des personnes ressources identifiées est recherchée activement parune déclinaison de ce programme d’actions en plans d’amélioration continue par processus. Les plans y sontdéclinés par thématique avec identification des actions, référents, état d’avancement, échéances et indicateurs desuivi. Chaque référent a accès à son plan et peut ainsi en suivre l'évolution.La politique Qualité et Gestion des Risques est proposée par le Directeur dans le cadre de l’élaboration du Projetd’établissement. Elle fait l’objet ainsi que les programmes d’amélioration d’une validation en Cellule Qualité etGestion des Risques (CQGR), d’une présentation auprès des instances de l’établissement (Commission Médicaled’établissement, Commission des Soins, Commission des Relations avec les Usagers, Comité Techniqued’établissement, Conseil de Surveillance).Les risques identifiés bénéficient d’actions d’amélioration décrites dans le compte-qualité. Une attention estapportée aux actions identifiées pour les mettre en cohérence ou enrichir le plan d’actions annuel.

ORGANISATION INTERNE

L’organisation du pilotage de la politique qualité et gestion des risques est représentée dans un organigrammespécifique intégré au projet de gestion de la qualité et des risques. Le pilotage de la stratégie d’amélioration de laqualité et de la sécurité de la prise en charge est assuré par une Cellule Qualité et Gestion des Risques (CQGR) departicipation pluriprofessionnelle comprenant l’ensemble des vigilants et du coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins. Le pilotage opérationnel de la démarche est assuré par la Direction Qualité/Gestion desRisques (DQGR). L'établissement a choisi de positionner la CME comme pilote de la stratégie de développementdes EPP.Les rôles, missions et responsabilités des acteurs, des vigilants, du coordonnateur de la gestion des risques, duresponsable du management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse sont formalisés etretrouvés dans des fiches de mission, de poste ou règlements intérieurs d'instances. Une fiche de mission du pilotede processus, élaborée en mars 2016, décrit les missions, les compétences attendues.Pour décliner sa démarche, l'établissement s'appuie sur les ressources internes, il a désigné plusieurspilotes/copilotes par processus, en s'appuyant sur les expertises des professionnels, leur représentationinstitutionnelle. Le choix des pilotes fait l'objet d'une co-validation de la direction de l'établissement, de la directiondes soins et du Président de la CME. Une direction qualité et un secrétariat sont en place. L'établissement dérouleun plan de formations internes ou externes favorisant l'acquisition des compétences nécessaires au managementde la qualité et des risques à destination des vigilants, des personnes ressources, des professionnels.La gestion documentaire, centralisée par le service qualité, est organisée autour d’une procédure institutionnelle. Lacentralisation et la diffusion des documents est assurée par le secrétariat qualité. La gestion documentaire sousformat papier est en train d'évoluer vers une base documentaire informatisée

b. Synthèse générale


en place depuis quelques mois où sont intégrés progressivement les documents (procédures, protocoles). Cettebase est activée depuis janvier 2016 pour réaliser le signalement des événements indésirables. Le temps de la miseen place de cette base, les comptes-rendus sont diffusés sur supports papier.L’établissement développe l’utilisation de l’outil informatique comme support de transmissions d’informations, àdestination de l'ensemble des professionnels. L'établissement fonctionne encore pour quelques temps avec unsystème mixte : les professionnels disposent de classeurs et peuvent accéder à la base informatique sur lesordinateurs disponibles dans les secteurs.Le service qualité a en charge de structurer et d’actualiser l’information via la base documentaire avec pour objectifzéro papier dès que possible. Dans le cadre d'une CHT, le service informatique du CH de Libourne intervient ensoutien, pour aider au développement des différents projets en cours et pour la maintenance préventive et/oucurative.Compte tenu de la taille de l'établissement et de la présence de la majeure partie des personnes ressources au seinde la CQGR, la gestion des interfaces est facilitée par des contacts directs et les rencontres programmées. Lagestion des vigilances et la veille sanitaire sont organisées en lien avec la CQGR. La gestion d'une situation de criseest décrite dans le plan blanc actualisé en 2015. La gestion des plaintes et réclamations des patients en place estcentralisée vers le secrétariat de direction et traitée en concertation avec les professionnels concernés et la CRUQ.Les représentants des usagers sont impliqués dans le fonctionnement de l'établissement. Ils participent au CLIN, auconseil de surveillance et à la CRUQ. Ils sont associés à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité etde la sécurité des soins.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La direction, en collaboration avec le président de CME, est engagée dans la déclinaison des axes stratégiques dela politique de qualité et de gestion des risques. L’encadrement et les instances sont tenus informés des orientationsstratégiques et des démarches en cours lors de réunions d’informations programmées. L'ensemble des pilotes etcopilotes désignés en CQGR sont impliqués dans la déclinaison de la politique qualité. Ils ont participé àl'élaboration du compte-qualité, la mise à jour des risques et la définition des actions d'amélioration. Lesresponsables disposent du plan d'actions priorisées qui leur est confié qu'ils communiquent aux professionnels deterrain lors des réunions de service et organisent les participations aux projets. Les plans d'actions sont consultablessur la base documentaire informatisée.L'encadrement des services assure le lien entre les agents de leur service et le service qualité et gestion desrisques et la communication ascendante et descendante des informations relatives à la mise en œuvre de lapolitique. Les responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (actions de communication, informations régulières). Le service qualité et gestion des risques organisechaque année des évènements sur les thèmes de la qualité et la gestion des risques comme lors de la semainesécurité.Les pilotes participent, avec la collaboration du service qualité, au plan d’audits qui les concerne, suivent les actionset, pour certains, les indicateurs. Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues(et notamment procédures, protocoles, notes de service, etc.). Les audits, les démarches d’évaluation des pratiques,des groupes de travail sont déclinées pour impliquer les professionnels et tous les secteurs d’activité. Plusieursagents de l'établissement, après avoir suivi une formation, participent aux audits internes.Le signalement d'un événement indésirable est réalisable par tout professionnel à l'aide du logiciel en place.L’implication des équipes en matière de signalement est effective. Certains de ces événements sont examinés encomités de retour d'expérience en place depuis 2014.Les responsables sont force de proposition pour les actions d'amélioration à mettre en place suite à un signalement(repris en REX si nécessaire) ou à une réclamation de patient. Au sein des services, des actions correctives sontidentifiées avec les professionnels en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.)et dans les groupes de travail.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La Direction qualité s'appuie sur un ingénieur qualité (0.5 ETP) qui participe aux travaux engagés sur les volets de laqualité et de la gestion des risques et déploie la dynamique. Il participe aux commissions et aux instances, estégalement à la disposition des professionnels pour engager des actions d’amélioration ponctuelles et apporter unsoutien méthodologique. Ce poste se complète d'une secrétaire (0.5 ETP), en charge du traitement des évènementsindésirables signalés et de la gestion documentaire. Les vigilants sont identifiés : infectiovigilance, hémovigilance,pharmacovigilance, identitovigilance, matériovigilance ainsi que le coordonnateur de la gestion des risques(pharmacien) et le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Ils assurentleurs missions dans le cadre de la Cellule Qualité et Gestion des Risques (CQGR). La gestion des plaintes etréclamations relève de la direction et de son secrétariat.Une commission EPP opérationnelle, créée en 2014 et dotée d’un règlement intérieur, est constituée d’unprésident, du président de CME, de représentants médicaux, du chef de service du DIM, du directeur qualité, dudirecteur des activités médicales, d’un cadre supérieur et de représentants paramédicaux


désignés par la direction des soins, d’un représentant de la DQGR, du coordonnateur de la gestion des risques.Trois binômes ont été formés au printemps 2015 sur la méthodologie évaluative « patient traceur » (2 praticiens, 2cadres de santé, 1 cadre supérieur de santé, 1 ingénieur qualité). Deux professionnels (pharmacien et cadre desanté) ont été formés à la méthode CREX et animent les comités de retour d'expérience. Les vigilants ont lapossibilité annuelle de participer aux journées régionales ou nationales de référence. L'encadrement est formé auxméthodes d'analyse de risques par l'ingénieur qualité. Les professionnels bénéficient de formation internes pouvantêtre assurées par un des pharmaciens (erreur médicamenteuse) ou des personnes ressources. Un plan deformation à destination de l'ensemble des professionnels est en train de se déployer concernant la basedocumentaire informatisée et le signalement des événements indésirables. L'accueil des nouveaux est organiséavec un tutorat et une journée d'intégration.Depuis la fin de l’année 2015, le service qualité déploie une base documentaire informatisée. Les professionnels ontégalement à disposition l’ensemble des documents sur support papier (procédures, protocoles, journal interne, notede service, comptes-rendus...). Les ressources matérielles (postes informatiques pour accès à l’Intranet, gestioninformatisée des EI) sont disponibles. Les secteurs peuvent éditer des supports papier des documents utiles.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les patients sont informés de l'engagement de l'établissement dans une démarche qualité et de gestion des risquesà la fois par le livret d'accueil et par voie d'affichage. Le livret d'accueil mentionne toutes les informations utiles(charte, droits, plaintes, consultation de dossier, CNIL,....)Les professionnels mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement interne de processus qualité(signalement actif des événements indésirables, gestion documentaire consultée et connue, recueil de lasatisfaction des usagers, prise en compte des réclamations écrites par la direction et des plaintes orales despatients et de l'entourage par les équipes et l'encadrement).Le service Qualité et Gestion des risques impulse et coordonne la dynamique validée par la CQGR et aide lespilotes de processus au déploiement de leur plan d’amélioration. Il est également à la disposition des professionnelspour engager des actions d’amélioration ponctuelles (formalisation d’une procédure, évaluation, audit,accompagnement méthodologique, formation, actions de sensibilisation, …).La gestion des vigilances et de la veille sanitaire est organisée au sein d'une procédure spécifique. Les vigilantsassurent un bilan d'activité annuel. La gestion des situations de crise dans l'établissement est éprouvée par desexercices réguliers (dernier en date de 2014, prochain programmé). L'établissement dispose d'un dépôt de sangsitué dans le service de médecine, a identifié du personnel responsable et respecte l'ensemble des procéduresdéfinies avec le CTS de référence. La veille réglementaire est assurée de premier abord par la direction et par lesvigilants identifiés qui ont accès à des bases de données officielles.Le dispositif de signalement des événements indésirables est approprié et opérationnel permettant une analyse descauses profondes des événements qualifiés de grave selon une méthode identifiée en associant les acteursconcernés. Il est renforcé par une charte d’encouragement au signalement responsable des événementsindésirables (charte de non punition). L’organisation de la gestion des plaintes et réclamations des patients en placepermet de répondre et d'apporter une réponse argumentée au plaignant dans des délais satisfaisants (moins de 8jours). Le recueil et l'analyse des questionnaires de satisfaction est effectif. L'établissement a participé à lacampagne de recueil des indicateurs de satisfaction I-satis en 2014.Les démarches EPP (de pratiques clinique, de pertinence des soins) se déclinent sur l'ensemble des secteursd'activité pour certaines démarches depuis plusieurs années, d'autres plus récentes émergent des pratiques enquestionnement, des événements signalés, des résultats des évaluations. Ce déploiement est animé par lacommission EPP qui se réunit tous les deux mois en moyenne, aidée par une équipe d'auditeurs internes. Lesthématiques concernent la nutrition, le médicament, l'identitovigilance, les droits des patients, l'hygiène.....Les instances et/ou comités de la qualité et de la gestion des risques (CME, CQGR, CRUQ....) se réunissent enfonction de la périodicité prévue. Les comptes rendus sont réalisés par la Direction Qualité Gestion des Risques etcommuniqués aux professionnels membres.La traçabilité de l'ensemble des documents constitutifs de la gestion documentaire est assurée dans un tableau desuivi qui permet d'en tracer la période de vie et d'identifier la période d'actualisation. De même, à partir dusignalement des événements indésirables, la secrétaire qualité renseigne une base de données informatisées,tableau de bord de suivi des événements, permettant diverses exploitations. Les plaintes et réclamations sontsuivies, au secrétariat de direction, dans un tableau servant de registre, les documents y afférant sont conservés àla direction.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du processus en place repose sur un dispositif englobant le suivi des actions réalisées et en cours, parpilote à l’aide du programme institutionnel et des plan d'actions déclinés, ce suivi est


coordonné par la CGDR.Le dispositif d’évaluation repose sur un suivi de l’atteinte des objectifs du programme, les résultats des indicateursréglementaires (IPAQSS, le tableau de bord des infections nosocomiales), les objectifs et indicateurs du CBUM, duCPOM. Des tableaux de bord d’indicateurs utiles, réalistes et pertinents par processus se mettent en place suivispar les pilotes. Il développe des audits réguliers et des démarches régulières d'EPP. L’évaluation de la satisfactiondes usagers se fait au travers des questionnaires de sortie en partenariat avec la CRUQ et les représentants desusagers. Le recensement de l’ensemble des indicateurs est effectif, l’engagement de l’établissement dans le relevédes indicateurs hôpital numérique se structure à partir d’un bilan initial.Chaque année, la CQGR établit le bilan des signalements d’événements indésirables, le bilan des vigilances, celuides CREX, un rapport d’activité de la CRUQ, des propositions d’actions de prévention ou de corrections desrisques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les plans d'action sont ajustés par les pilotes, avec une intégration des actions d’amélioration à apporter tenantcompte des événements et des évolutions de l’activité. Ce suivi permet de mesurer l’impact des actions menéesnotamment dans le cadre des démarches EPP, des audits, des événements indésirables, des CREX….L’amélioration des pratiques et/ou la vérification de l’atteinte des objectifs s’appuie en partie sur les résultats desindicateurs réglementaires et spécifiques.Le suivi régulier de l’état d’avancement est réalisé lors des réunions de la CGDR et au moins une fois par an dans lecadre de la réalisation du bilan annuel. Le programme institutionnel est ensuite ajusté et actualisé d'une année surl'autre.La communication relative à la politique qualité et gestion des risques et à l'état d'avancement des programmesrepose sur des réunions d’informations auprès de l'encadrement et des professionnels, la parution d'un journalinterne "Édito" adressé à l'ensemble des professionnels, la mise à disposition de la base documentaire et d'unintranet. L'établissement communique sur les résultats de ces indicateurs nationaux par voie d'affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de maitrise du risque infectieux s’articule autour des orientations stratégiques définies dans lesdifférentes parties du projet d'établissement 2013-2017 : projet médical, projet de prise en charge du patient et duprojet soins soins comme dans son objectif 2 "Assurer la lutte contre les infections associés aux soins" et leprogramme annuel de maitrise du risque infectieux élaboré par le CLIN.Le CLIN identifie ses besoins en tenant compte du contexte réglementaire, du bilan LIN, des résultats des auditsinternes, de la participation aux enquêtes ( CCLIN, ARLIN ..., des pratiques professionnelles, des événementsindésirables du risque infectieux).L'identification des risques se fait au travers d'une cartographie des risques détaillée dont les risques principaux sontintégrés dans le compte-qualité. L'établissement a identifié , hiérarchisé et analysé l'ensemble de ses risquesinfectieux de manière pluridisciplinaire avec des équipes constituées de praticiens hygiénistes ( cadre de santésupérieur, pharmacien ...) et de correspondants en hygiène.La politique de maitrise du risque infectieux est traduite dans un programme d'actions global formalisé et prioriséselon les axes prioritaires issus des objectifs stratégiques en corrélation avec les besoins du terrain. Ce programmeest ensuite décliné en plan d'actions de prévention, de surveillance, de formation aux principaux risques identifiés.Ce programme annuel de maitrise du risque infectieux est élaboré et validé par le CLIN et présenté en CME. Leséléments de la gestion du risque infectieux décrits dans le compte-qualité sont articulés avec le programme et leplan d'actions 2015 puis 2016.


Le pilotage institutionnel de la gestion du risque infectieux est assuré par un cadre de santé supérieur et unpharmacien assistant, président du CLIN, tous deux praticiens diplômés en hygiène.Le règlement intérieur du CLIN précise le rôle, les missions et fonctions de chaque membre du CLIN et de l'EOH,complété par la fiche institutionnelle de pilotage du processus et les fiches de poste de fonction. Les responsabless'appuient en relais sur l'équipe opérationnelle constituée de correspondants en hygiène médicaux et paramédicauxprésents dans chaque service dont les fiches de missions sont définies.Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humainesnécessaires, en effectifs (pharmacien en charge du bon usage des antibiotiques, correspondants en hygiène danschaque service ...), en compétences (diplômes universitaires pour le pharmacien assistant et le cadre IDE supérieur,sensibilisation continue pour remise à niveau des connaissances par le praticien hygiéniste des référents etcorrespondants en hygiène ..). Ces formations sont intégrées aux plans de formation annuels.Les protocoles et les procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont élaborés avec l'équipeopérationnelle d'hygiène en partenariat avec les secteurs d'activités et les référents des services. Les protocolessont validés par le CLIN et intégrés dans la base documentaire institutionnelle. Ces protocoles sont en adéquationavec les besoins de l'établissement : hygiène de base, entretien des locaux , précautions standard, surveillancebactériologique, etc ...Les ressources matérielles sont prévues en adéquation aux besoins des professionnels et des patients(équipements de protection individuelle, dispositifs médicaux sécurisés, produits de désinfection et d'hygiène desmains ...) et aux besoins spécifiques de prise en charge (hygiène des locaux, processus de stérilisation, précautionscomplémentaires...).La communication s'appuie sur des réunions de service, des actions de sensibilisation et de formation et sur lagestion documentaire informatisée. Le signalement d"un événement indésirable utilise le logiciel en place depuispeu dans l'établissement.Les interfaces sont organisées entre le CLIN et les professionnels de terrain ainsi qu'entre le CLIN et les structuresressources concernées (laboratoire, pharmacie, entreprise de nettoyage du linge, service entretien, réseau...). Lelinge plat est confié à un prestataire extérieur. La prestation fait l'objet d'un cahier des charges et de contrôlesréguliers. Les représentants des usagers sont membres de droit du CLIN et ont connaissance du programmed'actions.



Compte rendu de ses risques et besoins, la management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle pour la gestion du risque infectieux en objectifs et plans d'actions opérationnels sur leterrain. Les praticiens en hygiène, les cadres des services, les correspondants médicaux et paramédicaux assurentdans chaque service le relais pour l'accompagnement et le suivi de la mise en œuvre des actions définies dans lesservices de soins au



travers des réunions de service ou d'actions de sensibilisation. Les correspondants de secteur sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur les procédures. Ils s'assurent du respect des bonnes pratiques parrapport aux dispositions prévues et notamment l'application des procédures.Une dynamique de terrain impulsée par les deux praticiens en hygiène (pharmacien et cadre de santé) favorisel'implication des professionnels aux recommandations, aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles,aux signalement des situations des risques infectieux, à une participation active aux CREX et à l'identification desactions correctives.


Les ressources nécessaires en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d'activités. Lescorrespondants de l'EOH sont formés à l'hygiène et les praticiens de l'EOH en possèdent les compétencesspécifiques. De par ces connaissances, le pharmacien assistant est également référent "antibiothérapie". Laformation périodique des professionnels à l'hygiène, notamment des locaux, et à la prévention du risque infectieuxest organisée. Elle est assurée par les praticiens en hygiène dans les unités de soins.Les ressources documentaires pour la majorité d'entre elles sont actualisées et accessibles dans la basedocumentaire informatisée avec une arborescence concernant l'hygiène des locaux, du matériel, du personnel et del'environnement (eau, déchets, linge sale ...). Un livret des anti-infectieux a été rédigé par le pharmacien ayant unecompétence qualifiante en antibiothérapie. Une vigilance particulière est menée dans ce domaine.Les ressources matérielles dont les locaux et les équipements sont disponibles dans les secteurs d'activités (locauxde déchets intermédiaires, local de pré-désinfection ...). Les équipements concernant le tri, le transport, le stockage,l'élimination des déchets avec la possibilité d'un tri sélectif sont à disposition des acteurs de soins y compris pour lavalorisation de certains déchets (cartons, verres ...). La prévention des AES fait l'objet d'un travail de réflexion avecle service de médecine du travail.


La mise en œuvre du programme de prévention du risque infectieux ainsi que les procédures d'hygiène et debonnes pratiques sont déclinées dans les différents secteurs de soins et par les différentes catégories de personnel.Les procédures, les produits utilisés, les modes d'utilisation sont connus et suivis des agents dans chaque secteur.Les règles de tenue vestimentaire et d'hygiène sont adaptées aux situations de travail et aux différentes catégoriesdes locaux.Les correspondants en hygiène se réunissent plusieurs fois par an et sont chargés de relayer l'information dans lesservices. Des rencontres ponctuelles et des réunions avec l'encadrement permettent la coordination des actions etdes professionnels.La mise en œuvre du programme de surveillance est réalisée conformément au programme du CLIN. Lasurveillance des BMR est effective. Les praticiens prescripteurs peuvent solliciter le pharmacien notamment sur lechoix de l'antibiotique ou la stratégie diagnostique. La consommation des antibiotiques est suivie. La prescription del'antibiothérapie fait l'objet d'un alerte informatisée dans les services bénéficiant du logiciel de prescriptionmédicamenteuse (services de SSR). La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72èmeheure est partiellement effective dans l'ensemble des services comme le témoigne le résultat de l'indicateur ICATBen 2013.Un suivi des infections est réalisé en collaboration avec le laboratoire qui alerte les praticiens en hygiène et leservice de soins si besoin. Pour les patients le nécessitant, des moyens de protection et d'isolement sont prévus etmis en place.Un plan de surveillance bactériologique est organisé (prélèvement d'eau, de surfaces). Le suivi de la maintenancedu circuit eau et l'entretien des locaux sont assurées en interne selon une méthodologie définie.La traçabilité du bio-nettoyage des locaux dont ceux de soins est assurée dans l'ensemble des secteurs.Le CLIN se réunit à fréquence définie conformément à son règlement intérieur. Les comptes rendus des réunions del'EOH et du CLIN sont transmis aux cadres des services de soins qui les diffusent sur support papier. Les interfacesentre secteurs sont opérationnelles. L'établissement s'inscrit dans le réseau régional et participe aux actions desurveillance annuelles.

C / EVALUER


L'évaluation périodique du dispositif de maitrise des risques infectieux et du bon usage des antibiotiques est réaliséesur la base d'indicateurs : indicateurs IPAQSS, indicateurs bilan LIN, indicateurs internes, suivi des ATB, résultatsd'audits programmés ...Des EPP sont menées sur l'évaluation du respect de la mise en place des précautions complémentaires (étape 3),sur l'évaluation de la pertinence de la prescription des fluoroquinolones (étape 5) et sur l'évaluation du respect de lapré-désinfection dans les services de soins.Des CREX ont été réalisés ces deux dernières années sur le défaut de la traçabilité de la pré-désinfection desdispositifs médicaux et sur un patient BMR adressé aux consultations externes sans information de cet état. Desactions correctives ont été mises en place.


Un bilan d'activité annuel est réalisé, validé par le CLIN et présenté en CME avant d'être diffusé. Ce bilan annuelsert de base pour l'élaboration du futur plan d'actions.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre, programmées ou réajustée, sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions global de l'établissement. Les priorités de risques sont intégrées à la cartographie des risqueset au compte qualité.Des supports et modalités de diffusion sont établis (gestion documentaire informatisée, journal éditorial trimestriel,mise à disposition des comptes rendus, diaporamas ...). La communication des résultats est réalisée en internecomme en externe auprès des professionnels et des usagers de la CRUQ, lors des réunions institutionnelles et de laCME pour les médecins.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La stratégie de l'établissement concernant les droits des patients est inscrite dans le projet d’établissement àtravers le projet médical (optimiser les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers), le projet de soins (3fiches actions sur la bientraitance, les soins palliatifs et la communication avec les usagers et recueil de lasatisfaction), le projet de gestion qualité et risques et le projet architectural. Elle intègre aussi les objectifs du CPOMqui s’appuie sur le Programme Régional de Santé.Les besoins concernant les droits des patients sont identifiés en lien avec les résultats de la précédente certification,avec les évènements indésirables, les résultats des questionnaires de sortie, les contrôles, les inspections et lesrésultats des indicateurs.L'identification et la priorisation des risques ont été réalisées suivant la méthode HAS par le groupe de travail encharge des droits et de la bientraitance pour l'ensemble des droits des patients à toutes les étapes de la prise encharge. Cinq risques sont définis dans le compte qualité.La stratégie est formalisée dans un programme d’amélioration de la qualité qui se décline au sein des différentsgroupes de travail composés d'un pilote et de professionnels référents des différents secteurs : groupebientraitance, groupe soins palliatifs, espace de réflexion éthique.Pour chaque risque, un plan d’action est précisé par objectifs, responsable, calendrier, modalités de suivi etindicateurs dans le compte-qualité. Le programme d'actions, décliné en plan d'actions accessibles aux groupes detravail fait le lien avec les plans d'action du compte-qualité.Les plans d'action font l’objet de réflexion au sein des instances en particulier les sous-commissions de la CME(CLUD, CLIN,…). Le programme est validé par la cellule qualité et des risques (CQDR) et communiqué auxinstances dont la CRUQ.


Le processus droits des patients est coordonné sur le plan institutionnel par un cadre de santé identifié qui assureses missions conformément à la fiche de mission institutionnelle et en collaboration avec la CRUQ, l’encadrementde proximité, la direction et en association avec les représentants des usagers.L'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires au déploiement du respect des droits des patients. Auniveau opérationnel, la démarche s'appuie sur trois groupes de travail composés d'un pilote et de professionnelsréférents des différents secteurs : groupe bientraitance, groupe soins palliatifs, espace de réflexion éthique. Le pilotede chaque groupe organise les plans d’action par des réunions régulières dont les comptes rendus sont adressés àtous les membres. Le directeur adjoint est en charge des relations avec les usagers. Les médiateurs médicaux ainsique les médiateurs non médicaux titulaires et suppléants sont en poste, les représentants des usagers sontnommés.Une organisation est en place pour l'intégration des nouveaux arrivants : entretien d’accueil et professionnel doublésur plusieurs périodes. Un livret d’accueil du personnel est à disposition.Les besoins en formation pour les droits des patients sont inscrits dans le plan de formation 2016, ils concernentprincipalement la promotion de la bientraitance, le toucher-massage, les soins palliatifs, la prise en charge de ladouleur. Toutefois, des actions de formation/information des professionnels à la démarche d'information du patienten cas de dommages liés aux soins ne sont pas planifiées. Il n'est pas retrouvé dans les plans de formations desannées antérieures (2014-2015) de formation spécifique sur ce thème à destination de professionnel. Le plan deformation 2016, ne fait pas référence à une formation ou information institutionnelle autour de la procédured'information du patient en cas de dommage lié aux soins, validée en CME en mars 2016. Cette procédure tout justevalidée et diffusée au moment de la visite n'est pas encore connue des professionnels.Les ressources documentaires sont identifiées et diffusées (livret d'accueil, information en cas de dommage lié auxsoins depuis peu, communication du dossier...) ainsi que l’organisation relative à l'information du patient et desprofessionnels. Les ressources documentaires permettent de signaler les événements indésirables, le recueil desréclamations des patients ou les remarques orales traitées par l’encadrement ou la direction avec retour sur laCRUQ. Les professionnels peuvent signaler une suspicion de maltraitance par l'intermédiaire du dispositif designalement des événements indésirables, conformément à la procédure "conduite à tenir en cas de maltraitance".Cependant, les modalités complètes de signalement des cas de maltraitance ne sont ni définies ni diffusées. Il n'estpas retrouvé de procédure fixant les modalités de traitement en interne et en externe, d'un cas de maltraitanceavérée. Cette action fait partie du plan d'action du groupe bientraitance à échéance juin 2016.Les locaux, les équipements sont adaptés aux soins et aux handicaps. Les ressources matérielles facilitentmajoritairement l'intimité et la confidentialité. Des rideaux sont disponibles dans les 12 chambres doubles enmédecine et 15 chambres doubles en SSR. En cas de besoin, les entretiens individuels ont lieu dans un bureau oulocal isolé. L'établissement a en projet la reconstruction du service SSR.Le système d’information permet de mettre en œuvre la politique des droits des patients. L’établissement diffusel’ensemble des informations nécessaires à la prise en charge des patients dans le livret d’accueil.



Les interfaces, les coordinations et concertations inter-secteurs sont assurées par la participation conjointe desdifférents pilotes aux instances CME, CSIRMT, Conseil de Surveillance et CRUQ.



Compte tenu de la taille de l’établissement, l’encadrement et les personnes ressources sont présents dans lamajorité des instances, et de fait, ont connaissance des objectifs et actions inhérents aux droits des patients. LaCSIRMT assure la mise en œuvre et le suivi du projet de soins. L’établissement promeut les réflexions sur les droitsdes patients à travers les groupes "bientraitance, soins palliatifs, réflexion éthique".Sur le terrain, un relai est assuré par le cadre de chaque secteur qui sensibilise les professionnels sur le respect desdroits du patient en lien étroit avec le projet de soins et le projet d'établissement lors des réunions de service ets'assure du respect des bonnes pratiques. Les professionnels référents des groupes sont également personnesressources pour sensibiliser les équipes et participer aux plans d'action en cours.Le cadre organise la mise en œuvre des actions et s’assure de la conformité des pratiques, du respect desprotocoles et des procédures. Les professionnels participent aux audits réguliers, aux EPP, à l’évaluation de latraçabilité (douleur, recueil de consentement, désignation de la personne de confiance…).Les équipes ont accès aux indicateurs de résultats, aux enquêtes de satisfactions. Des temps d’échanges collectifset pluri-professionnels apportent aux professionnels des modalités de partage sur les droits des patients. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin. Les actions d'amélioration sont communiquées auxprofessionnels par les cadres des services et les professionnels référents.


Les ressources en compétence sont disponibles dans les secteurs. Médecins, personnel soignant, psychologues,assistantes sociales, ergothérapeutes, psychomotriciens, kinésithérapeutes, secrétaires ... sont en place pour offrirun accueil personnalisé identifié dès l’admission en secteur de soins, et un soutien à l’entourage si besoin selon lessouhaits et l'évolution du patient. Suite à la V2010, pour mettre en place un plan d'actions en lien avec la prise encharge de la fin de vie, un groupe de travail, transversal et pluriprofessionnel, est en place dont le pilote est le cadrede santé du secteur SSR. De même, un groupe espace éthique, piloté par un médecin avec des référents, travailleen liaison avec ce groupe.Les formations des professionnels intègrent la dimension des droits des patients notamment à travers les formationsréalisées et programmées : bientraitance, droit des patients, optimiser la communication, soins palliatifs...Les documents mis à disposition des patients apportent les informations utiles. Le livret d’accueil récapitule toutesles informations concernant la prise en charge et les droits du patient. D'autres supports sont aussi à disposition desprofessionnels et des patients : affichage de la charte de bientraitance, triptyque d'information, informations cibléessur les prises en charge par service par exemple pour le service de SSR sur les risques de chute, surl'addictologie,...Le groupe soins palliatifs à finaliser récemment un protocole d’accompagnement d’une personne en soins palliatifs(mai 2016) qui définit le logigramme et les modalités de la prise en charge d’un patient en soins palliatifs dans lesdifférentes unités, incluant les interventions des bénévoles des associations en place et de l’équipe mobile de soinspalliatifs de Libourne par convention.Les procédures en lien avec les droits des patients, élaborées par les groupes de travail multidisciplinaires, sontmises à disposition des professionnels dans chaque service : gestion des plaintes, signalement de maltraitance,contention physique, information du patient au cours de son hospitalisation, communication du dossier patient,directives anticipées, désignation de la personne de confiance...Les ressources matérielles sont disponibles au sein de l’établissement qui dispose de chambres particulières et dechambres à 2 lits munies de rideaux de séparation, de pièces dédiées aux activités (atelier, salle à manger,ergothérapie…). Des travaux de rénovation sont envisagés concernant le secteur SSR. Au niveau de ce service,une salle est mise à disposition des familles des patients relevant de soins palliatifs et des professionnels.L’établissement a mis en place des équipements pour assurer un accueil personnalisé et le soutien de l'entouragedes patients. Des aides sont apportées pour assurer la déambulation des patients et des personnes en situation dehandicap.


Le respect des règles, protocoles, circuits établis par l’ensemble des professionnels est effectif et constaté lors desanalyses de processus menées. L’organisation et les pratiques permettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient, le respect de la dignité, des libertés individuelles avec des réflexions autour del’éthique, de la bientraitance.Tout au long de la prise en charge, les professionnels recueillent les informations concernant les patients qu’ilstracent dans le dossier. Les problématiques de prises en charge (pratiques comme éthiques) sont abordées entransmissions orales pluridisciplinaires et en réunion hebdomadaire (staffs), et organisées afin de faciliter laparticipation de l’ensemble des intervenants (assistante sociale, psychologue,


ergothérapeute, personnel soignant et médical...).L'établissement pratique un accueil personnalisé et l'entourage est associé à la prise en charge et soutenu quandles situations le nécessitent. Les patients vulnérables sont identifiés à l’accueil : troubles Alzheimer ou apparentés,problème d’addictologie, personne démunie avec le dispositif PAS et un accompagnement spécifique est mis enplace.Depuis l’admission, l’organisation en place permet le recueil du consentement éclairé du patient, de la personne deconfiance, des besoins spécifiques. Lors de rencontres programmées (à l’admission, pendant le séjour), lesprofessionnels informent les patients (réflexion bénéfice-risque), identifient les patients les plus vulnérables, mettenten place des actions personnalisées, sollicitent les ressources internes ou externes. L'intervention des personnesressources dans les situations le nécessitant est effective.La participation du patient est sollicitée dans l’élaboration de son projet de soins ainsi que celle du résident et de sonentourage pour le projet de vie individualisé. Le patient dispose des informations dont il a besoin pour pouvoirparticiper aux décisions le concernant et tout particulièrement au refus de soin.Les médecins identifient les situations nécessitant une restriction de liberté dans le cadre d’aller et venir. Cesrestrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite et tracée dans le dossier patient. Les situationsde maltraitance sont signalées par les professionnels par le biais de la fiche de signalement. Les professionnelsinforment le patient et/ou son entourage en cas de dommage lié au soin, la procédure adhoc venant d'être diffusée.Des actions visant à la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. Le groupe bientraitance a réalisé uneauto-évaluation suivie de la réalisation et de la diffusion de la charte bientraitance, et d'un document « préventionmaltraitance, promotion de la bientraitance », il a assuré une sensibilisation des professionnels.A partir d'un état des lieux, le groupe éthique a mis en place un dispositif de recueil des attentes des professionnels,espace dédié d’information réalisé sur intranet, une adresse mail est dédiée à cet espace éthique. Ce groupe seréunit au moins deux fois par an. Il a donné un avis sur la mise en place du port des bracelets d’identification etsensibilisé les professionnels sur la réglementation en particulier sur la loi du 4 mars.La gestion des interfaces notamment entre la coordination des soins, la CRUQ, la direction, le corps médical, lesdifférentes instances ou groupe de travail, les associations, les bénévoles, est organisée pour faciliter laconcertation entre professionnels.La place des usagers est effective dans l’établissement, ils ont participé à la certification dans le cadre du pilotagede la démarche. La CRUQ, fonctionnelle, est garante du respect des droits des patients dans l’établissement. Elles'est réunie deux fois en 2014 et 2015 en raison d'absences de certains de ses participants. La planification desréunions pour 2016 témoigne d'une reprise du rythme de quatre réunions annuelles conformément au règlementintérieur. Un groupe éthique est saisi de sujet concernant le respect des droits. Les comptes-rendus des différentesréunions sont communiqués aux professionnels.Les différents dossiers consultés offrent une traçabilité de toutes les informations recueillies dans le cadre des droitsdes patients.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation de la satisfaction des patients via l'exploitation des questionnairesde sortie qui comprend plusieurs items en lien avec le respect des droits du patient. Il a participé à la campagne derecueil I-satis en 2014. L’évaluation du processus droit des patients est basée également sur le recueil d’indicateursde suivis (taux de satisfaction des patients, nombre de plaintes, demande de communication de dossiers) et durecueil des indicateurs nationaux DPA (participation du patient à son projet thérapeutique, douleur) et hôpitalnumérique. Des audits sont également menés ainsi que des démarches d'amélioration des pratiques (EPPbientraitance, soins palliatifs, contention, douleur escarre, dénutrition).Un bilan de chaque groupe de travail est réalisé au moins une fois par an, par la cellule qualité gestion des risqueset diffusé aux instances et aux professionnels. Les résultats des différentes évaluations sont communiquées auxusagers dans le cadre de la CRUQ et viennent enrichir le bilan annuel (suivi d'évènements indésirables, demanded’accès dossiers, plaintes et réclamations).

A / AGIR


La stratégie concernant les droits des patients et le programme sont réajustés au moins annuellement en fonctiondes résultats obtenus après mesure de l’efficacité des actions d’amélioration mises en place (suivi des indicateurs).La CRUQ, suite à son bilan d'activité, émet des recommandations reprises dans le programme d'actions commel'amélioration du questionnaire de sortie mise en œuvre en 2014.


Les résultats sont communiqués aux professionnels par la diffusion des comptes-rendus, par affichage, par lejournal interne "Edito" et lors des réunions. Des actions d'information sont faites auprès du public (soirée film,conférences débat sur les soins palliatifs et la maladie d'Alzheimer, sur la loi Léonetti). Les usagers sont informésdes résultats des indicateurs nationaux par voie d'affichage. Ces indicateurs sont également portés à connaissancedes représentants des usagers dans le cadre de la CRUQ au moins une fois par an dans le bilan annuel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini une stratégie d’amélioration du parcours patient dans le projet d’établissement 2013-2017,au travers de sa partie deux "projet de prise en charge" en cohérence avec le projet médical et le projet de soinsinfirmiers, de rééducation et médico-technique. Ce projet s'articule autour de trois axes : améliorer les conditionsd'accueil, améliorer la qualité de la prise en charge et la sécurité des soins pendant le séjour, améliorer la sortie.Cette stratégie s'appuie sur les engagements pris dans le CPOM et prend en compte les besoins de la populationen lien avec la politique régionale de santé et dans le cadre de la direction commune avec le Centre Hospitalier deLibourne.L’établissement a déterminé deux types de parcours élaborés avec les professionnels concernés : parcours de lafilière gériatrique et parcours de prise en charge en addictologie (populations spécifiques). Chacun des parcoursdéfinit l’offre de santé de l'établissement et s’articule avec les prises en charge d’aval et d’amont.Les risques sont analysés en prenant en compte plusieurs données : la cartographie des risques "parcours dupatient" réalisée suivant la méthode AMDEC, les évènements indésirables et les retours d'expérience (CREX), lesquestionnaires de satisfaction, les indicateurs, les résultats de la certification précédente. Cinq principaux risquessont hiérarchisés suivant la méthode HAS dans le compte-qualité.La mise en œuvre de cette politique parcours du patient est formalisée dans un programme d’amélioration priorisé,validé par le comité de pilotage composé de représentants du conseil de surveillance, de représentants deprofessionnels, d’usagers, du corps médical, des pilotes et des cadres de l’établissement.Ce programme d'amélioration est décliné dans des plans d'actions mentionnant les actions, les référents, les délais,le suivi, les indicateurs. Les plans d'actions concernent les différentes étapes de la prise en charge : l’accueil,l’évaluation initiale et l’état de santé du patient avec le projet de soins personnalisé, la continuité des soins, la priseen charge nutritionnelle, la prise en charge du risque suicidaire, les urgences vitales, l’éducation thérapeutique,l’organisation de la sortie. Les plans d'action décrits dans le compte-qualité au regard des risques identifiéss'articulent et se complètent avec les plans d'actions institutionnels.


Au niveau stratégique, la responsabilité du parcours patient est assurée par le Pharmacien chef de service,Président de la CME. Il s'appuie, au niveau opérationnel, sur les praticiens hospitalier, chef de pôles. Le pilotage etla mise en œuvre de la politique "parcours du patient" sont assurés par un groupe constitué du directeur adjoint, duprésident de la CME également chef de pôle médico-technique, du chef de pôle clinique, du directeur des soins etdu responsable qualité. Ce groupe s’assure du suivi du programme d’actions, du recueil des indicateurs, del’analyse des résultats et de la communication du processus auprès des professionnels. Les rôles et lesresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Les ressources humaines nécessaires en effectifs et en compétences sont identifiées en cohérence avec lesorientations stratégiques de l’établissement. L'intégration des nouveaux arrivants est organisée : tutorat, remise d'unlivret d'accueil, journée d'intégration, grille de compétences. Les règles de présence et le système d’astreinte, afind’assurer la permanence des soins, sont définis. Cette permanence des soins est assurée en partenariat avec le CHde Libourne en ce qui concerne le fonctionnement des urgences avec effectif partagé.Le programme de formation continue destiné aux équipes soignantes est élaboré et priorisé à partir d'un recueil desbesoins lors des entretiens d'évaluations, sur la base de formations obligatoires (gestion de l’urgence, prise encharge de l'urgence vitale, incendie) ou en cohérences avec les orientations (bientraitance, manutention,identitovigilance, éducation thérapeutique). Ces besoins en formation prennent en compte les compétencesspécifiques des IDE affectés au service de médecine assurant la permanence des soins pour le fonctionnement desurgences.Les ressources documentaires sont en adéquation avec le dispositif institutionnel. Elles sont disponibles dans desclasseurs en support papier, ou sur un logiciel de gestion documentaire dont la généralisation d’accès est en cours.Les documents proposés comprennent les documents d'information des professionnels ainsi que les supportsd'information à destination du patient (livret d’accueil, supports liés au programme d’éducation thérapeutique,préparation de la sortie).

Les conditions d’hébergement permettent de répondre aux besoins des populations spécifiques (personne âgée,personne atteinte d’un handicap), de respecter l’intimité et la confidentialité lors des prises en charge. Les chambresdouble de médecine et de SSR sont équipées de rideaux de séparation. Pour le service de SSR qui est un serviceancien moins adapté aux handicaps, un projet de restructuration est en cours de validation. Les ressourcesmatérielles sont mises à disposition des professionnels (lève-



personne, chariot douche, lit à hauteur variable...) et bénéficient d'une maintenance assurée par le servicetechnique interne.Dans l'attente du déploiement d'un logiciel dossier patient, le dispositif d'information s'articule principalement autourdu dossier patient papier qui permet de regrouper les interventions de chaque corps de métier, le suivi du patient, depréparer la sortie et de générer les documents de transmission des informations après l'hospitalisation. La gestionadministrative des admissions et la facturation sont informatisées.Le dossier patient, accessible par tous, permet de gérer les interfaces entre les différents intervenants concourant àla prise en charge du patient. La gestion des interfaces avec les services techniques, médico-techniques,logistiques, administratifs, CH de Libourne, partenaires en amont et en aval, est organisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels, et fluidifier le parcours des patients.



Le projet de la prise en charge et des soins est décliné sur le terrain par la direction des soins en partenariat avecles responsables des services, pivots dans la coordination du parcours patient, qui prennent le relais sur le terrain.Cette déclinaison, sans s’appuyer sur un projet de service ou de pôle, comprend des plans d’actions opérationnelssoit communs (travail sectorisé sur l’accueil du patient, sur la bientraitance) soit plus spécifiques à un secteur (priseen charge nutritionnelle, prise en charge palliative….).Lors des réunions de service régulières et lors des staffs, les cadres impulsent une démarche d’amélioration au seinde leurs services avec la prise en compte des risques identifiés dans l'unité, avec la déclinaison des objectifs enprojets, la définition de plans d’actions ; ils s’assurent de la conformité des pratiques. Les professionnels référents,participant aux différentes sous-commissions et aux groupes de travail, sont associés à cette coordination.Les professionnels participent aux actions visant l’amélioration du parcours du patient par l’implication dansl’élaboration de protocoles dans le cadre des sous-commissions de la CME, la participation aux démarches d’EPP,aux audits, à la déclaration et l’analyse des évènements indésirables, au traitement des plaintes.Ils ont accès aux résultats des indicateurs et évaluations réalisées dans leur service. Des temps de réunion sontprévus pour échanger sur les résultats et de réajustements organisationnels en cas de besoin.


Les effectifs sont en adéquation avec les prises en charge aussi bien quantitativement qu'en termes dequalifications en MCO, SSR et SLD (conformément à la convention tripartite). Chaque secteur de soins dispose d’unresponsable, de professionnels soignants et de professionnels ressources (psychologue, kinésithérapeute,ergothérapeute, psychomotricienne, assistante-sociale…) affectés selon les besoins des secteurs. L’établissementparticipe au fonctionnement du secteur des urgences détaché du CH de Libourne par convention, en mettant dupersonnel à disposition. Ce personnel, après une période de formation et d’intégration organisée en fonction d’unegrille de compétences, assure la surveillance des patients relevant de 4 lits d’UHCD et remplace l’IDE des urgenceslors des sorties éventuelles SMUR. Les effectifs médicaux sont prévus bien que l’établissement soit confronté à desdifficultés de recrutement de personnel médical (recrutement en cours d’un ETP dans le secteur de médecine).Les plannings des professionnels permettent d’assurer la continuité de la prise en charge, en particulier la nuit et lesweek-ends. La nuit, un principe d’entre-aide est en place : IDE de médecine pouvant intervenir aux urgences, IDEde SLD pouvant intervenir en EHPAD. Les plannings de gardes et astreintes médicales sont validés par la directionet disponibles dans les unités de soins. Les médecins de l’établissement assurent des astreintes partagées avec lesmédecins urgentistes du CH de Libourne pour permettre la continuité des soins aux urgences en cas de sortieSMUR ou d’affluence et répondre aux demandes internes.La formation des professionnels répond aux spécificités des prises en charge des unités. Des actions de formation(bientraitance, soins palliatifs…) et de réactualisation des compétences aux gestes des soins d'urgence sontdéployées annuellement. Les nouveaux arrivants bénéficient d’un accompagnement adapté dans le cadre de laprise en charge du patient tout au long du parcours. Des avis compétents sont recherchés lorsque l’état du patient lenécessite soit en interne à l’aide du dispositif conséquent de consultations avancées en place, soit en externe versle CH de Libourne ou d’autres établissements.La gestion documentaire (procédures, protocoles, formulaires actualisés et validés) est mise à disposition deséquipes selon un système mixte : format papier dans chaque service et accès informatique pour les documents déjàintégrés dans la gestion documentaire informatisée. La communication autour des nouveaux documents est réaliséevia l’intranet et relayée par l’encadrement en charge de s’assurer de la connaissance des professionnels. Lesdocuments d’information et de conseils élaborés à destination des patients sont disponibles (plaquettes, flyers).Les chariots et sacs à dos d’urgence avec défibrillateur sont présents dans chaque secteur et bénéficient


d’un contrôle organisé, régulier et effectif par les professionnels. Le matériel informatique répond aux besoins desutilisateurs en termes d’ergonomie et de disponibilité au fur et à mesure du déploiement du dossier patientinformatisé. Un plan d'équipement et de maintenance préventive et curative est suivi annuellement et le matérielspécifique identifié comme nécessaire est mis à disposition (fauteuils roulants, chariots douche, lève personne….).Les locaux sont adaptés aux différentes prises en charge, avec une organisation des circuits de consultations(consultations avancées, radiologie…). Le transport des patients est organisé entre les secteurs d'activité interneset/ou externes de l'établissement et en cas de retour à domicile.


Les services appliquent l'organisation définie pour le fonctionnement et la prise en charge du patient à travers lesdifférentes modalités : hospitalisation programmée et hospitalisation non programmée ou par le biais des urgences.Les professionnels respectent les procédures établies en ce qui concerne par exemple la prise en charge despersonnes âgées, les prises en charge nutritionnelle, palliative et de la douleur, la prise en charge des populations àrisque (handicap et risque suicidaire), l’éducation thérapeutique, l’information du patient et de son entourage.La coordination entre les acteurs médicaux, paramédicaux, psycho-sociaux, intervenant dans la prise en charge,s'appuie sur des relations directes, des temps de transmissions journaliers planifiés entre les équipes, desinformations écrites dans le dossier ou dans des cahiers de transmissions inter équipes, des réunions de synthèse(staffs) et des réunions de service et d'équipe. Avec les services extérieurs, les modalités d’information relèvent derelations directes par téléphone, de la transmission d’un courrier et des documents utiles du dossier en cas deconsultation ou de transfert, de la réalisation d’une fiche de liaison selon les besoins. Les règles de présence sontdéclinées dans les différents plannings des professionnels, le système d'astreinte est opérationnel. Une affichespécifique dans chaque service rappelle le numéro à appeler en cas d’urgence vitale, cette procédure est connue etappliquée par les professionnels. La réponse aux soins est aussi assurée en interne avec le recours auxspécialistes lors de consultations spécialisées, le recours aux réseaux de soins comme par exemple l'intervention del'équipe du CH de Libourne pour la prise en charge spécifique psychiatrique.Les admissions programmées sont organisées à partir des demandes réalisées sur Trajectoire en SSR par exempleou sur support papier adapté en SLD et validées par l’équipe soignante et médicale. Le service de médecineorganise de même ses admissions et assure un nombre important d’entrées non programmées après passage auxurgences.Chaque secteur d’activité a élaboré sa procédure d’accueil personnalisée qui mentionne les intervenants à toutesles étapes et le parcours du patient. Cet accueil comprend une information du patient sur les conditions de sa priseen charge réitérée au décours du séjour. Les conditions d’accueil de l’entourage sont également intégrées dans lesprocédures d’accueil. Les conditions d’accès de l’entourage sont affichées et précisées (horaires de visite, lithébergement, repas sur place, entretien avec l’encadrement). Dans le secteur SLD, l’entourage est égalementconcerté dès l’admission pour l’élaboration du projet de vie. Les modalités d’information de la famille sontorganisées selon chaque secteur et tiennent compte des situations (soins palliatifs, fin de vie, évolutions).A l’initiative du groupe identitovigilance en place, la mise en œuvre des procédures de sécurisation de l'identité sonteffectives : vérification de l'identité à partir d'un document officiel, affectation d'un numéro IPP, impressiond'étiquettes, vérifications d'identité selon les soins notamment pour les transfusions et les bilans sanguins, mise enplace de bracelet d'identification dans des situations spécifiées.La prise en charge du patient est établie sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé qui intègrel'ensemble de ses besoins. Elle est tracée dans le dossier du patient, le plus souvent au moment de l’admission etréajustée pendant le séjour (évaluations de la douleur, du risque nutritionnel, du risque de chute, d’escarres, durisque suicidaire, macrocibles répétées). Au décours de cette évaluation, sont également identifiés les besoinsspécifiques : appel à un kinésithérapeute, une ergothérapeute, une assistante sociale....En SSR et SLD, la prise en charge est déclinée dans le projet personnalisé élaboré par le médecin et l’équipesoignante en concertation avec le patient et son entourage. Ce projet intègre la réflexion bénéfice-risque et est tracédans le dossier. Toutefois, le projet de soins, en service de médecine, n'est pas toujours élaboré avec lesprofessionnels concernés. Le dossier du patient traceur réalisé dans ce secteur ne permet pas de retrouver la tracedu projet de soin et de la réflexion bénéfice-risque. Sur trois des dossiers consultés lors des audits de processusdans ce même secteur, il est retrouvé une seule ébauche du projet de soin et de la réflexion bénéfice-risque.Les bilans sur tous les versants de la prise en charge sont réalisés lors des staffs hebdomadaires pluridisciplinaireset tracés dans le dossier, ce qui permet l'ajustement des traitements et du projet en concertation avec le patient.L'établissement réalise dans les différents secteurs y compris dans le secteur SLD, si nécessaire, des actionsd'éducation thérapeutique ciblées pouvant concerner le traitement par anticoagulants, la nutrition, la douleur, laprévention des chutes,...Les prescriptions d'examens de laboratoire sont réalisées par les praticiens, les bons de demandes étant ensuitecomplétés par les IDE. Les prélèvements sont assurés par les professionnels qui ont à leur disposition le matérielnécessaire fourni par le laboratoire conventionné. Les résultats sont communiqués depuis peu sur informatique etsont retrouvés en support papier dans les dossiers. Les examens radiologiques sont assurés en interne par leservice radiologie, une installation prochaine d'un scanner est programmée.


La sortie est organisée dès que possible en identifiant les besoins spécifiques (intervention de l’assistante sociale,de l’ergothérapeute) et en associant les partenaires extérieurs. Une fiche de liaison est établie lors de transferts versdes institutions extérieures. L'ensemble des documents utiles sont remis majoritairement au patient (courrier desortie, ordonnances). Cependant, dans le secteur de médecine, le courrier de fin d'hospitalisation en cas de retour àdomicile, n'est pas transmis aux correspondants d'aval dans les délais règlementaires. Le courrier de find'hospitalisation y est immédiatement réalisé pour les transferts vers d'autres services ou établissements. Pour lessorties à domicile, les délais d'envoi dépassent les 8 jours ce que confirme l'indicateur national IPAQSS associé.Des réunions d'équipe ou par métier sont animées de manière régulière par l'encadrement et bénéficient decomptes-rendus diffusés dans les salles de soins. La traçabilité des actions de l'ensemble des intervenants esteffective dans le dossier de soins papier utilisé notamment dans les fiches d'observations médicales, detransmissions, spécifiques aux interlocuteurs et dans les projets personnalisés des patients.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base du recueil desindicateurs nationaux, d’audits et d’enquêtes. Ce suivi est assuré par les pilotes du processus en lien avec le servicequalité.La démarche d'EPP est développée au niveau du parcours du patient et s’appuie sur des groupes de travail commepar exemple :- Le groupe nutrition travaille sur l’amélioration de l’évaluation des troubles nutritionnels particulièrement en SSR etSLD.- Le groupe douleur fait évoluer les protocoles et diffuse les outils adaptés aux prises en charge.- Le groupe soins palliatifs a élaboré une procédure d’accueil spécifique.- Un groupe travaille sur l’amélioration de la sortie en médecine.Un bilan du programme d’actions est présenté au moins une fois par an à la cellule qualité et gestion des risques.

A / AGIR


L'analyse des indicateurs, la réalisation des EPP, permettent de définir ou d'ajuster les plans d'actions. Par exemple,après un audit interne, une localisation physique des défibrillateurs a été réalisée suivie d'un l’affichage dans lesdifférents lieux stratégiques de l’établissement. Les actions d'amélioration mises en place sont intégrées etarticulées avec le programme institutionnel. Elles sont diffusées en interne lors des différentes commissions, desréunions de service et par les cadres.La communication des actions et des résultats est réalisée auprès des professionnels et auprès des usagers pardifférents supports : journal interne "Edito" diffusé tous les 3 mois avec la fiche de paie, réunions institutionnelles oude secteur, les affichages en particulier pour les indicateurs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie concernant le dossier patient est abordée au travers du projet d'établissement 2013-2017 qui comprendplusieurs volets dont le projet médical et le projet de la prise en charge du patient et projet de soins. Cette stratégieambitionne la continuité du déploiement informatique du dossier patient accessible en temps réel par lesprofessionnels de santé dans tous les services avec un logiciel commun.La politique de gestion du dossier patient est élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analysestructurée des risques. Les axes d'amélioration ont été définis au travers :- des comités de retour d'expérience réalisés en 2014 et 2015- de l'analyse des indicateurs nationaux "tenue du dossier"- du bilan des évènements indésirables- des démarches d'amélioration des pratiques transversales (dépistage des troubles nutritionnels, douleur, escarre,sortie du patient en SSR ...)- des évaluations annuelles des fiches d'actions du projet médical et du projet de soins.La cartographie des risques a été identifiée, en préparation du compte qualité, par un groupe de pilotageinstitutionnel à partir d'un état des lieux réalisé en référence au manuel de certification V2014, avec une approchepar la méthode PDCA, en répondant aux exigences de hiérarchisation (criticité, fréquence et de niveau de maitrise)de la HAS. Deux risques majeurs ont été identifiés : défaut de transmission des informations et risque d'erreur dansle diagnostic médical et de prise en charge du patient.La mise en œuvre de cette politique est formalisée dans un programme d’amélioration priorisé, validé par le comitéde pilotage. Des axes prioritaires y sont déclinés à partir des fiches d'actions programmées (exemple: tenue etgestion du dossier patient unique ) du projet d'établissement.Ce programme d'amélioration est ensuite décliné dans des plans d'actions mentionnant les actions, les référents, lesdélais, le suivi, les indicateurs. Les plans d'actions décrits dans le compte-qualité au regard des risques identifiéss'articulent et se complètent avec les plans d'actions institutionnels. L'ensemble des axes d'amélioration a été validépar les différentes instances (CME, CGDR).


Le processus dossier patient est piloté sur le plan institutionnel par le cadre supérieur de soins, un médecinhospitalier du secteur de médecine et l'attaché d'administration principale. Les demandes de communication dedossier sont supervisées par la direction. Les rôles et les responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fichesde poste des professionnels et dans une fiche de mission "pilote de processus" institutionnelle.L’établissement prévoit les ressources en effectifs et compétences permettant d’assurer la mise en œuvreopérationnelle du dossier patient unique dont un temps de médecin DIM partagé avec le CH de Libourne et l’appelaux informaticiens du CH de Libourne, dans le cadre d'une CHT. La formation des professionnels est programméepour l'année 2016 avec un axe prioritaire sur la formation au nouveau logiciel qui va se mettre en place.L'accompagnement du nouveau professionnel est organisé par un tutorat.Les ressources documentaires sont formalisées, diffusées et accessibles aux professionnels sur supportinformatique et support papier. Les documents : politique du dossier patient réactualisée en 2015 et guide decomposition du dossier soins (en support papier) mis à disposition, identifient les règles de tenue du dossier patient,l'accessibilité au dossier, la communication du dossier entre les différents intervenants et les modalités d'archivage.Ces documents se complètent de la procédure définissant les modalités d’accès du patient à son dossier.Les ressources matérielles (locaux, équipements) sont prévues ainsi qu’une maintenance pour le serveur local. Lasécurisation des données principalement administratives informatisées est organisée via des sauvegardesinformatiques. Les ressources matérielles font l'objet d'un plan d'investissement au regard de la nécessitéd'augmenter le parc informatique et du financement du logiciel métier.La concertation entre les professionnels se fait lors des échanges au cours des réunions régulières. Les modalitésde communication du dossier patient entre l’ensemble des professionnels impliqués et les correspondants externessont établies. La gestion des interfaces est appréhendée avec le centre hospitalier de référence ( ex: serviceinformatique) et les utilisateurs.



Le cadre supérieur de santé, aidé du service qualité, organise la déclinaison de la démarche qualité institutionnelledu dossier patient en objectifs et plans d'actions opérationnels sur le terrain avec les médecins et les cadres desanté des secteurs d'activité qui effectuent des actions de communication en



continue pour sensibiliser les professionnels sur les thématiques à risque.Cette déclinaison repose sur la concertation et l'implication des équipes, notamment au travers d'échanges régulierslors des transmissions journalières et des réunions institutionnelles. Dans chaque secteur, le cadre de santés'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions retenues (application des procédures,traçabilité), il participe aux évaluations du dossier patient.Des actions périodiques d'amélioration sont menées au travers des thématiques retenues dans le cadre des EPP(exemple : sortie du patient en médecine ...) auxquelles participent les professionnels formés comme auditeursinternes ou membres des groupes de travail. Les résultats des différentes évaluations réalisées sont communiquésaux professionnels via les échanges entre équipes. Des actions correctives sont mises en place si besoin, lapriorisation restant sur l'informatisation du dossier patient.


Les ressources en compétences sont assurées. Les effectifs sont en adéquation avec les besoins de l'activité. Lesformations sont planifiées annuellement et plus particulièrement une formation à la mise en place du logiciel dossierpatient depuis le début d'année 2016. L'accompagnement des nouveaux arrivants sur le terrain est assuré par lespairs.Les procédures nécessaires à l'utilisation du dossier patient (structuration du dossier patient, règles de circulation etde communication du dossier patient, confidentialité, accès du patient à son dossier...) ainsi que le guide decomposition du dossier soins, alimentent la gestion documentaire. L'ensemble des formulaires papier sontharmonisés dans l'ensemble des secteurs d'activité, quelques documents spécifiques sont identifiés oupersonnalisés selon le secteur. Cette documentation actualisée est accessible sur l’intranet et dans des classeurs àdisposition des professionnels en salle de soins et doit évoluer prochainement pour intégrer l'informatisation dudossier.Pour les professionnels du secteur de SSR, utilisant un logiciel de prescription, les droits d'accès sont définis ainsiqu'une procédure en mode dégradé. L'établissement prévoit de réajuster son organisation au regard du déploiementde l'informatisation du dossier patient dans les mois à venir.Les ressources matérielles font l’objet d’un plan d’investissement, de suivi et de maintenance dans le cadre de laCHT existante. Des outils (équipements informatiques) sont mis à la disposition des professionnels utilisant lelogiciel de prescriptions informatisées. Certaines unités de soins viennent d'être dotées d'ordinateurs afin de faciliterle déploiement de certains modules du DPI.


Le dossier patient unique en support papier et son contenu sont communs aux différents services (MCO, SSR etSLD). Seul, le secteur de SSR est doté d'une informatisation partielle pour les prescriptions médicamenteuses.L’ensemble des professionnels met en œuvre les organisations spécifiques relatives au dossier de soins, validées etdiffusées en internes. Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes et les délais decommunication des dossiers sur demande d'un patient sont respectés.La coordination entre les professionnels se fait au travers des transmissions inter équipes pluri-quotidiennes, desstaffs hebdomadaires pluridisciplinaires, lors des réunions de services trimestrielles, des réunions pluriannuellesspécifiques au métier (exemple : réunions des AS et / ou ASH en service de médecine).L'information du patient concernant l'accès à son dossier se fait par l’intermédiaire du livret d’accueil (distribué à sonentrée). Une organisation pour l'accès du patient à son dossier est effective et le recueil du délai d'envoi du dossier,défini par la règlementation, est prévu. Ces informations sont partagées avec la CRUQ dans le bilan annuel.Les professionnels sont organisés pour recueillir les informations utiles depuis la préadmission (trajectoire),l'admission, pendant la prise en charge et jusqu'à la sortie. L'accessibilité aux résultats biologiques, aux comptes-rendus de l'hôpital de Libourne, aux comptes-rendus internes à la structure tous services confondus sontrécemment mis en place à l'aide du logiciel CROSS WAY. L'appropriation de ces nouveaux modules date pourcertains services de mars 2016 (service SSR, addictologie) en adéquation avec la planification programmée de celogiciel prévu comme outil commun à l'ensemble des services dans les mois à venir.Pour assurer l'interface avec les services d'amont, l’établissement dispose d'un formulaire d’inscription à leurdisposition et utilise le logiciel régional Trajectoire. Vers l'aval, un courrier et les documents utiles accompagnent lepatient permettant la continuité de la prise en charge en cas de transfert ou de consultation. Ce courrier de find'hospitalisation ou compte-rendu d'hospitalisation comprenant les éléments nécessaires à la coordination, estréalisé dans la majorité des cas selon les valeurs des indicateurs nationaux pour la campagne 2013. Lacommunication du dossier entre professionnels est de règle en cas de transfert interne y compris avec le serviced'urgences déporté du CH de Libourne.Dans le dossier papier, les soignants assurent la traçabilité des informations concernant l'évolution de l'état desanté, les constantes, la surveillance, le traitement et des transmissions ciblées journalières. Les médecins notentleurs observations sur un support détaillé prévoyant le recueil des antécédents, histoire de la maladie... le projet desoins, la réflexion bénéfice-risque, le suivi du patient. Les prescriptions médicales sont notées par les médecins surdifférents supports papier. Le dossier permet d'avoir des données actualisées quotidiennement. Ces observationssont confortées par les consultations des dossiers lors des audits de processus et des patients traceurs réalisés.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus dossier patient sont assurés sur la base d'outils identifiés :- recueil des indicateurs nationaux , indicateurs internes- suivi des évènements indésirables- compte qualité- CREX,- suivi des fiches actions du projet soins.L’évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients est prévue à l’aide d’indicateurs (tableau detraçabilité). Des audits, récemment déployés, complètent le dispositif au travers de la réalisation d'EPP (dénutrition ,douleur, sortie du patient...). L'exploitation des résultats nourrit le dispositif mis en place par le responsable qualité.Un bilan d'activité du plan d'actions est effectué chaque année.

A / AGIR


Les actions et évaluation mises en œuvre sont intégrées et articulées dans le compte qualité et dans le programmed'actions institutionnel. L'ajustement des actions d'amélioration est mis en œuvre au regard des résultats desindicateurs de tenue du dossier patient et des évaluations réalisées et conduit à réexaminer les actions afin dedéterminer d'éventuelles mesures complémentaires. L'établissement vient de recueillir les indicateurs hôpitalnumérique et s'inscrit dans une projet d'évolution.Un affichage des résultats des indicateurs nationaux, la mise à disposition des comptes rendus de certainesréunions, la rédaction d'un journal éditorial trimestriel pour chaque salarié, permettent la diffusion des résultats eninterne. Les usagers sont informés des demandes d’accès du patient à son dossier (nombre , délais moyen detraitement, bassin de population , motifs d'irrecevabilité, tranches d'age ...) par le biais de la CRUQ qui est associéeà la mise en œuvre des actions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse fait partie des différents projetsconstitutifs du projet d’établissement (projet médical, projet de soins et projet de gestion de la qualité et des risques).Elle s’appuie également sur les rapports d’étape du contrat du bon usage du médicament 2014-2018. Lesdispositions spécifiques au sujet âgé, la sécurisation de la prise en charge, l’informatisation du circuit, le suivi desdysfonctionnements, l’évaluation des actions d’amélioration y sont abordés. Cette stratégie se complète d’unepolitique de la prise en charge médicamenteuse en cours de validation.Pour élaborer sa stratégie et son programme d'actions de la prise en charge médicamenteuse, l'établissementidentifie ses besoins sur la base du contrat de bon usage, des analyses de risques, des résultats des indicateurs,des événements indésirables et des pratiques professionnelles.L’établissement a réalisé en 2012 une analyse des risques du circuit du médicament à l’aide de l’outil Interdiag, quia permis d’identifier les risques communs et spécifiques aux secteurs d’activité. Cette analyse des risques a étésuivie d’un plan d’actions. Une reconduction en est prévue en 2016. En préparation du compte qualité,l’établissement a réfléchi sur l’évolution de ses risques. Le groupe de travail mandaté s’est appuyé sur le bilan del’année passée pour identifier 7 risques décrits dans le compte qualité. La hiérarchisation des risques s’est faite àl’aide des échelles proposées par la HAS.Les axes de travail identifiés dans le projet d’établissement sont déclinés dans des fiches actions qui mentionnentpar objectif stratégique, le projet, l’objectif prioritaire, la mise en œuvre, les moyens nécessaires et les effetsattendus. Cette fiche est ensuite traduite dans un programme d’actions pluriannuel selon une méthodologieinstitutionnelle. La déclinaison de ce programme est suivie dans un plan d’actions annuel qui détermine, selon lesdifférentes étapes du processus médicament, les actions, les référents, l’état d’avancement, les échéances et lesindicateurs de suivis. Ce plan d’actions est suivi par les pharmaciens en concertation avec le service qualité etl’encadrement.Le projet d’établissement et les axes relatifs au médicament ont été validés par la CME. Le programme et le pland’actions annuel (bilan annuel et axes de travail) sont présentés à la COMEDIMS pour validation ainsi qu’à la CQDR(cellule de gestion des risques).Les risques identifiés bénéficient d’actions d’amélioration décrites dans le compte-qualité. Une attention estapportée aux actions identifiées pour les mettre en cohérence ou enrichir le plan d’actions annuel.


L’établissement a confié le pilotage de la prise en charge médicamenteuse aux personnes ressources déjàidentifiées. De ce fait, le pharmacien chef de service, coordonnateur de la gestion des risques, président de CME etpharmaco-matériovigilant, et le pharmacien assistant, responsable du système de management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse, référent CREX, antibiothérapie et président du CLIN, en assurent laresponsabilité. Ces praticiens travaillent étroitement avec la COMEDIMS, la CME et le service qualité.Lors de l’affectation des responsabilités par processus, la CQGR a présenté à l’aide d’un diaporama les missionsattendues des pilotes en référence à celles proposées par la HAS. Les missions des pilotes ont été formaliséesdans une fiche de mission en date de mars 2016. Les responsables identifiés assurent également leurs missions enfonction de leurs fiches de poste ou de mission respectives.Le pharmacien assistant est identifié comme Responsable du Système de Management de la Qualité de la Prise enCharge Médicamenteuse et Référent antibiothérapie. Les ressources humaines nécessaires au fonctionnement dela pharmacie sont prévues (pharmacien, préparateurs en pharmacie, service logistique pour la manutention,référents dans les secteurs de soins). Le plan de formation témoigne de formations en lien avec le circuit dumédicament comme une formation sur l’administration des médicaments (sensibilisation aux risques) en 2015 etl’informatisation du circuit pour 2016.L'établissement a formalisé son organisation dans diverses procédures générales (règles de prescription, gestiondes retours de médicaments, dispensation, organisation générale du circuit et dispensation des médicaments,administration, règles de prescription chez le sujet âgé, transport, etc....) et des procédures plus spécifiques(commande de gaz médicaux, délivrance et traçabilité des médicaments dérivés du sang, gestion des antibiotiquesetc....). Ces procédures sont répertoriées dans un tableau de suivi et intégrées dans le système de gestiondocumentaire de l'établissement. L’établissement vient de finaliser son manuel de la prise en chargemédicamenteuse. Des outils d'aide à la prescription, élaborés par la COMEDIMS, sont définis (livret thérapeutique,livret des anti-infectieux).Les locaux, matériels et équipements nécessaires pour le fonctionnement de la pharmacie sont définis et ceux dessecteurs de soins sont harmonisés. Les locaux de la pharmacie sont organisés en zones distinctes permettant lestockage des dispositifs médicaux avec zone de réception, une zone dédiée au rangement des médicaments, et unezone à celle des préparations magistrales.Le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est inscrit dans le cadre du CBUM etencouragé par l’ARS. Depuis plusieurs années, l’établissement a initié l’informatisation de la



prise en charge médicamenteuse en commençant par déployer un logiciel spécifique utilisé principalement en SSRet à la pharmacie. Suite à des réajustements de stratégie, l’informatisation du circuit du médicament estrepositionnée dans le cadre du déploiement du logiciel dossier patient informatisé choisi en adéquation avec lesoutils utilisés dans le cadre de la CHT d’appartenance. Ce déploiement est programmé sur l’année 2016.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre le service pharmacie, les secteursd'activité, le laboratoire, la centrale de stérilisation (CAMPS), les fournisseurs, les acteurs de la CHT, le servicequalité et l'encadrement de l'établissement. Certains de ces partenariats relèvent de conventions formalisées (CHT,laboratoire…) ou de procédures d’organisation (CAMPS). Les pharmaciens assurent également des missionstransversales qui les mettent en relation étroite avec l'encadrement, les référents, l'EOH, le service qualité.



La déclinaison du plan d’actions annuel en relation avec les risques identifiés, permet une répartition par secteursd'activité. Les pharmaciens se concertent avec les cadres des services pour organiser ensuite la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en actions ciblées jusqu’aux secteurs d’activité.Les cadres de santé assurent un relai auprès des professionnels et les tiennent informés lors des réunions deservice. Les pharmaciens assurent également des actions régulières de sensibilisation tenant compte des risquesidentifiés. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser régulièrement les professionnels sur la priseen charge médicamenteuse, notamment lors de la semaine sécurité.Les cadres de santé en lien avec les pharmaciens et les référents de service, s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont organisésy compris pour les événements graves ou significatifs examinés dans le cadre de comité de retour d’expérience.L'ensemble des événements concernant le médicament est transmis aux pharmaciens. Des évaluations au moinsannuelles sont organisées comme, en fin d’année 2015, l’audit des armoires de pharmacie dans les secteursd’activité. Des EPP sont également menées de manière régulière (pertinence des fluoroquinolones, pertinence desprescriptions chez la personne âgée….) Suite aux EPP et au comité de retour d’expérience, les professionnels et lespraticiens sont sollicités pour participer à l’identification des actions correctives à mettre en place.


Les ressources humaines disponibles permettent d'assurer la prise en charge médicamenteuse dans le respect descompétences de chacun. Deux pharmaciens (1,5 ETP) assurent leur activité dans le service de pharmacie et desmissions institutionnelles. Ils sont aidés par trois préparateurs en pharmacie et s’appuient sur l’encadrement et lesréférents identifiés par secteurs de soins.Les formations sont effectives. En interne, les pharmaciens ont organisé en 2014 une formation sur la gestion desarmoires à pharmacie (30 personnes) et en 2015 sur l’administration des médicaments (29 personnes) à l'aide d’unsupport. Des formations sur la prise en charge médicamenteuse chez la personne âgée sont également assurées.Plusieurs professionnels ont été formés à la mise en place des comités de retour d’expérience. La formation desprofessionnels à l’utilisation du futur logiciel est programmée.Les pharmaciens sont présents sur site du lundi au samedi. En dehors de cette présence, une organisation est enplace en cas de besoins urgents (dépannage dans un autre service, appel de l’administrateur de garde, avispharmaceutique et approvisionnement avec l'établissement de santé voisin) qui vient d’être formalisée (22 mars2016).Les ressources documentaires, principalement les protocoles d'organisation du circuit et les formulaires decommande et de prescription, sont accessibles dans l’ensemble des secteurs, sur la base documentaireinformatisée qui se déploie et sur support papier. Les professionnels disposent dans tous les services d’outils d’aideà la prescription comme le livret thérapeutique actualisé, le livret des infectieux qui mentionne les règles depréparation, le livret des pansements, le livret des équivalences…. une base de données papier et informatisée.Les locaux sont entretenus et leur équipement est approprié à l'activité exercée. Des reports d'alarme sont en placevers le standard pour la surveillance des réfrigérateurs sensibles. L'accès à la pharmacie est sécurisé ainsi que celuiaux salles de soin. L'équipement des salles de soins est harmonisé : armoire sécurisée par code pour le stockagedes médicaments et des traitements personnels, coffre pour les stupéfiants, réfrigérateur, chariots sécurisés, dédiésau rangement des piluliers préparés dans les secteurs de soins par les professionnels, piluliers journaliers. Lessecteurs disposent également de chariot d'urgence et, dans le secteur de soins de suite et de réadaptation, dechariots munis d'ordinateurs. Le transport hebdomadaire des médicaments et des dispositifs médicaux dans descaisses fermées est organisé.L'informatisation du circuit du médicament est effective dans le secteur SSR (soit 37,5% des lits) sur la base d'unlogiciel institutionnel spécifique. Les droits d’accès sont organisés. La gestion des stocks est informatisée dans leservice pharmacie.



Le patient est informé de la nécessité de communiquer son traitement personnel lors de son admission. Lestraitements personnels des patients sont stockés dans une armoire sécurisée dans des casiers identifiés au nom dupatient en SLD et au numéro de chambre en SSR et MCO. Ils sont restitués à la sortie selon l'organisation établie.Les prescriptions initiales et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement personnel du patient. Letraitement est transmis à la sortie ainsi que lors des transferts et mutations. La rédaction des prescriptions de sortieest garantie pour environ 65% des patients selon les valeurs des indicateurs IPAQSS en MCO et SSR, recueillis en2014. L'information des patients sur le bon usage des médicaments est assurée par les praticiens et lesprofessionnels pour des traitements spécifiques, notamment anticoagulants et antalgiques.La pharmacie assure quelques préparations magistrales réalisées dans le respect des bonnes pratiques en matièrede préparation. Les observations de terrain constatent le respect des règles de rangement (étiquettes en DCI) et destockage des médicaments (chaine du froid) et la mise en place de modalités spécifiques de rangement pour lesmédicaments à risque identifiés (exemple : KCl hypertonique). Les prescriptions établies pendant l’hospitalisationrespectent généralement les règles de bonnes pratiques comme le confirment les observations lors des patientstraceurs réalisés dans les trois secteurs et les valeurs des indicateurs IPAQSS recueillis en 2014 (MCO et SSR).Les règles pour assurer la continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie sont connues desprofessionnels et appliquées. Une revue des prescriptions chez la personne âgée est de règle, comme observée ensecteur de soins de longue durée.La permanence pharmaceutique est assurée pendant les temps de présence des pharmaciens. Au delà, uneorganisation connue des professionnels, permet de répondre à un besoin urgent. Une des armoires à pharmacied'un service de médecine permet d'accéder à une liste de médicaments notamment dans le cadre d'urgencesthérapeutiques.Les commandes hebdomadaires entre pharmacie et secteur de soins sont réalisées à l’aide d’un livret papier. Desapprovisionnements personnalisés sont organisés sur prescription nominative. L'approvisionnement des différentssecteurs est assuré à jour fixe en fonction d'un planning hebdomadaire. Le transport est assuré par le servicetechnique en ce qui concerne les gros volumes et par les professionnels à l’aide de paniers pour lesapprovisionnements ponctuels. Les approvisionnements sont orchestrés dans le cadre d'un groupement d’achat.Les prescriptions sont informatisées dans le secteur SSR et réalisées sur trois supports papier (support peros,support injectable, support autre traitement) de prescriptions-administration dans les autres secteurs d’activité (MCOet SLD). Un travail collectif animé par la COMEDIMS et la CME permet de sécuriser les prescriptions en cas debesoin qui font mention du médicament prescrit en précisant les conditions spécifiques d'administration.L'analyse pharmaceutique est assurée pour toutes les prescriptions informatisées (37,7% des lits et places totaux)et pour quelques prescriptions nominatives (antibiotiques, médicaments couteux...). Les pharmaciens ont accès auxdonnées biologiques via l'intranet depuis peu.La délivrance nominative est majoritairement assurée de manière globale à partir d'une dotation de serviceactualisée. Elle est effective pour 9,4% des lits totaux, soient 15 lits de post cure addictologie et engagée pour desmolécules identifiées (stupéfiants, médicaments dérivés du sang, antibiotiques, les traitements personnels...). Laconciliation médicamenteuse notamment pour les patients en postcure d’addictologie et certains patients demédecine se met en œuvre. L'approvisionnement des traitements personnels est organisé.Le rangement dans les armoires de médicaments est harmonisé (étiquetage en DCI). Les professionnels disposentde la liste de composition des armoires et des équivalences médicamenteuses (DCI, génériques). Un contrôle despérimés est effectué et un suivi des températures des réfrigérateurs est assuré avec report d’alarme pour lesréfrigérateurs contenant des produits sensibles. Les chariots d'urgence sont vérifiés et opérationnels.Les traitements sont préparés par les IDE de jour ou de nuit (en fonction de leur horaire de travail et de leur secteurd’activité) dans des piluliers identifiés au nom du patient en SLD et au numéro de chambre en MCO et SSR. Lapréparation des piluliers est assurée au regard de la prescription informatisée ou papier, à l'aide de la dotationglobale. L’administration des médicaments et la traçabilité des prises sont assurées en temps réel dans les secteursde médecine, de SSR. Toutefois, les règles d'administration et la traçabilité de l'administration des médicaments nesont pas garanties sur un étage du secteur de SLD et dans certains dossiers du service de médecine. Au premierétage du service de SLD, en préparation du tour du soir d’administration des médicaments, les IDE préparent àl'avance dans la salle de soins, l'ensemble des "pots identifiés au nom du patient", au regard des prescriptionspapier et à partir des piluliers préparés par l'IDE de nuit. Les médicaments y sont déconditionnés, les pots sontdéposés sur un grand plateau utilisé pour l'administration. Depuis la salle de soins, ces pots préparés peuvent êtreamenés en chambre par l'IDE et/ou par l'aide-soignant qui va aider à la prise médicamenteuse. Cette situation negarantit pas une vérification du bon patient et du bon médicament jusqu'à la prise, la traçabilité se faisant en amontau moment de la préparation des pots. Le service, alerté de cette situation existante uniquement à ce niveau, a revuson organisation pour assurer une distribution conforme des traitements jusqu'en chambre par une IDE. Enmédecine, il a été observé sur le dossier patient traceur investigué une erreur de validation d'administrationmédicamenteuse (prise de Kardegic à midi prescrite mais non cochée en validation administrative), et l'arrêt d'uneprescription médicamenteuse par l'IDE par


utilisation d'un code d'arrêt de surlignage, mais non interrompue par le médecin prescripteur.Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont effectifs et des comités de retour d'expérience sont enplace (trois en 2015). Les interfaces (services de soins, services techniques, service informatique, CHT, laboratoire,CAMPS) sont opérationnelles. La COMEDIMS assure ses missions conformément à son règlement intérieur et plusparticulièrement, sous délégation de la CME, assure le suivi du programme et des indicateurs. Les informations,issues des indicateurs, des fiches de signalement des évènements indésirables, et des audits, y sont présentéesrégulièrement comme en témoignent les comptes-rendus réalisés.

C / EVALUER


Les pharmaciens assurent le suivi de la mise en œuvre du circuit du médicament sur la base d'indicateurs qualitatifset quantitatifs : indicateurs nationaux, indicateurs du CBUM, indicateurs internes, indicateurs de consommation. Unsuivi par année des indicateurs internes est assuré dans un tableau "indicateurs en pharmacie hospitalière" classéspar thématiques (production, analyse de prescriptions, délivrance, logistique, aide à la décision, assurance qualité etformation).Des travaux d’amélioration des pratiques sont menés. Ce dispositif d'audit est structuré en partenariat avec leservice qualité, l'encadrement des secteurs de soins et en référence à la procédure d'audit interne. En 2015 ont étéréalisés une visite de conformité de tenue des armoires de pharmacie et un audit concernant la pertinence desprescriptions chez la personne âgée à partit de 10 dossiers. Une reconduction d'une analyse Interdiag estprogrammée en 2016.Le suivi des événements indésirables, dont les erreurs médicamenteuses est assuré en collaboration entre leservice qualité et le pharmacien désigné comme référent. Des comités de retours d'expérience sont en place demanière structurée (règlement intérieur, compte-rendus, plans d'actions).Les pharmaciens réalisent un rapport d'étape annuel en lien avec les instances régionales et un bilan d'activitéinterne annuel qui mentionne les résultats des différents indicateurs, les résultats des actions déployées enréférence au plan d'actions annuel.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont suivies dans le cadre du plan d'actions annuel d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse et du contrat du bon usage des médicaments. Ce plan d'actionscouvre les différents champs de la thématique, il est piloté par les pharmaciens en collaboration avec laCOMEDIMS, la CME et le service qualité.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et notamment :- Liste des médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé.- Liste des médicaments recommandés chez le sujet âgé.- Suite donnée à FAREMBOL (Projet régional sur la réduction du risque thromboembolique chez les patients de plusde 75 ans en FA).- Aide à la prise pour la personne âgée.- Liste des médicaments broyables et des substitutions- Livret antibiotique avec adaptation de posologie des antibiotiques suivant la fonction rénale.Ces actions permettent de prendre en compte les écarts liés aux pratiques, les résultats d'audits, le suivi desévénements indésirables, un ajustement annuel est réalisé dans le PAQ.


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