RAPPORT 2019 DE L'INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ ......les ouvrages de suréquipement de la STEP2 de La...

RAPPORT 2019 DE L'INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ HYDRAULIQUE

2 RAPPORT 2019 DE L’INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ HYDRAULIQUERAPPORT 2019 DE L’INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ HYDRAULIQUE

SOMMAIRESOMMAIRE

Photo de couverture : barrage de Roselend, EDF Hydro Alpes.© EDF - Julien Goldstein

3 Avant-propos

6 Les résultats 2019

La maintenance des ouvrages par les groupes de maintenance hydraulique20

30 Mes recommandations

4 Le contexte 2019

12 L’exploitation des installations hydroélectriques en 2019

L’engagement managérial – les organisations24

32 Annexes

3

Ce rapport annuel est destiné d’abord au président-directeur général d’EDF avec pour objectif de lui présenter mon évaluation sur le niveau de sûreté hydraulique dans le groupe EDF en 2019, au sens de la

sécurité industrielle liée aux différents risques vis-à-vis des personnes et des biens créés par la présence et l’exploitation des installations hydroélectriques1.

Il couvre les activités des métiers hydrauliques exercées principalement par EDF Hydro et la direction des Systèmes énergétiques insulaires (SEI) d’EDF. En 2019, j’ai inspecté dix entités d’EDF Hydro et un centre SEI (La Réunion).

Ce rapport s’adresse aussi à tous les acteurs de la sûreté hydraulique, à commencer par le directeur exécutif en charge du pôle Énergies renouvelables, le directeur d’EDF Hydro, le directeur de SEI et les présidents et directeurs des filiales dont la responsabilité les conduit à maintenir dans la durée un haut niveau de sûreté des installations, en adéquation permanente avec les attentes de la société. Son but est d’identifier les signaux faibles à l’œuvre dans les exploitations, afin d’aider les responsables à mettre en place les parades et actions permettant de s’en prémunir avant l’apparition de risques opérationnels.

Partout sur le territoire, les entités opérationnelles déploient des innovations techniques ou managériales, et développent une forte créativité afin d’améliorer encore le niveau de sûreté. Ce rapport agrège les bonnes pratiques observées sur le terrain afin de favoriser leur diffusion au service d’une efficacité plus forte des idées qui émergent en de nombreux endroits.

En synthèse, je formule 3 recommandations à l’adresse du management, qui viennent compléter celles émises par mes prédécesseurs, à partir d’un observatoire et d’un angle de vue différent, issu de ma propre expérience et sensibilité.

Ce rapport est rendu public, il peut ainsi apporter un éclairage à tous ceux qui sont concernés ou intéressés par la production d’hydroélectricité et par les actions du groupe EDF appuyées sur les valeurs de l’entreprise, au service de nos concitoyens, qu’ils soient consommateurs d’électricité, riverains de nos installations ou utilisateurs des rivières à titre professionnel ou pour leurs loisirs.

Il est étayé par les observations et informations recueillies durant l’année lors de mes visites d’inspection et des visites thématiques à l’initiative des entités opérationnelles ou des autres directions du groupe EDF. J’ai particulièrement apprécié les apports complémentaires de mes pairs qui m’ont accompagné lors des inspections.

Je tiens enfin à remercier les responsables des entités visitées, ainsi que leurs collaborateurs, pour l’accueil qui nous a été fait, leur transparence et une volonté partout exprimée de travailler à progresser ensemble au service de la sûreté de nos installations.

Paris, le 6 janvier 2020

Vincent GabetteInspecteur de la sûretéhydraulique

AVANT-PROPOS

(1) Les risques liés aux actes de malveillance ne sont pas traités dans ce rapport.

4 RAPPORT 2019 DE L’INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ HYDRAULIQUE

Le contexte 2019Un contexte international préoccupant

Dans la continuité de 2018, l’année 2019 a été marquée par plusieurs accidents d’ouvrages hydrauliques dans le monde.

En janvier, la rupture du barrage minier de Brumadihno au Brésil a fait plus de 300 victimes. Il convient de noter que les barrages retenant les stériles miniers (résidus d’exploitation) ont un mode de construction très particulier, sans rapport avec celui des ouvrages hydrauliques d’EDF Hydro. Aux États-Unis, le blocage des vannes de l’évacuateur de crue survenant après une période de gel a entraîné la rupture du barrage de Spencer en mars puis la rupture spontanée, en mai, d’une vanne du barrage texan de Dunlap a

occasionné la vidange « instantanée » de la retenue. Au Royaume-Uni, l’érosion du coursier du barrage de Toddbrook (près de Manchester) a nécessité d’évacuer 6 500 personnes en août.

Il n’existe pas d’organisme international chargé de capitaliser ce retour d’expérience (REX) mais des groupes de travail issus du Comité Français des Barrages et Réservoirs alimentent ce REX international. Celui-ci met en particulier en évidence la difficulté à capitaliser, à l’échelle mondiale, la surveillance à porter aux petits barrages ainsi qu’à la qualité de l’inspection visuelle et à l’auscultation.

De bonnes conditions d’exploitation des ouvrages du groupe EDF

La forte hydrologie durant plusieurs périodes de l’année a été gérée sans incident majeur lors de la conduite des aménagements en crue. On notera en 2019 :

▪ des hausses de débit notables dans le Sud-Ouest en mai, avec des crues quinquennales sur la Bourne et le Guiers ;

▪ de nombreux épisodes de crue, fin octobre et début novembre, sur les fleuves côtiers méditerranéens et sur les massifs du Jura et des Pyrénées ;

▪ plusieurs épisodes de crue en fin d'année, particulièrement dans le sud de la France.

Plusieurs séismes ont été enregistrés dans les secteurs d’implantation du parc hydraulique d’EDF : 29 alertes au total dont 23 d’une magnitude inférieure à 4, 4 autres d’une magnitude de 4 à 5 et 2 d’une magnitude supérieure à 5. Deux de ces séismes étaient susceptibles d’impacter des ouvrages d’EDF Hydro en raison de leur proximité : le séisme du 28 mai (magnitude 4,1) qui a concerné le barrage du Jotty en Haute-Savoie sans provoquer de désordre sur l’ouvrage, puis le séisme du 11 novembre (magnitude 5,4) qui a concerné plusieurs barrages proches de la vallée du Rhône (Gage, La Palisse, Pont de Veyrieres,

Barrage de Roujanel, EDF Hydro Centre.© edf

5

Centrale de La Coche, EDF Hydro Alpes.© EDF

(2) Station de transfert d’énergie par pompage. (3) La mise en œuvre de l’ATB impose une exigence importante et un rythme soutenu de réexamens des conditions de sûreté intégrant les dernières connaissances des crues extrêmes dans un contexte de changement climatique, et de tenue des ouvrages aux sollicitations liées aux crues ou aux séismes.

Le contexte 2019

Veyradere, Malarce, Sainte Marguerite, Roujanel, Raschas, Villefort, Palheres, Puy Laurent et Beaumont-Monteux).

En 2019, le groupe EDF a mis en exploitation, comme prévu et avec une bonne maîtrise de la sûreté, les ouvrages de suréquipement de la STEP2 de La Coche en France (puissance portée de 320 MW à

560 MW) et a apporté son assistance technique à la mise en eau en septembre du barrage de Sinop au Brésil. Il poursuit les travaux de réaménagements de La Romanche (construction d’une centrale souterraine de 92 MW à très faible impact environnemental en remplacement de six anciennes centrales).

Des démarches de progrès et d’amélioration permanente de la sûreté

Avec la transition énergétique, le développement et le maintien en bonnes conditions d’exploitation des ouvrages hydroélectriques sont des enjeux stratégiques pour certains pays, dont la France. Cette énergie renouvelable est la seule qui puisse être stockée massivement et apporter une réponse propre aux besoins de régulation du système électrique. Dans ce contexte, garantir la sûreté à la fois des ouvrages et de leur exploitation industrielle est un impératif pour EDF, un des principaux acteurs du secteur en France et aussi aux yeux de l’opinion publique.

D’où les démarches de progrès et d’amélioration permanente de la sûreté déployées par le

groupe EDF, en particulier l’ intégration du retour d’expérience (REX) international dans l’évolution de ses doctrines internes. Ainsi, la sensibilité des ouvrages du parc a été réévaluée à la suite du REX des modes de défaillance révélés par l’évènement d’Oroville (2018, États-Unis). La mise en œuvre des études de danger (EDD), revues dans leur définition en 2018, et la publication de l’arrêté technique Barrage (ATB)3 en 2018 concourent, elles aussi, à l’évolution des référentiels internes dans le sens d’une maîtrise encore meilleure de la sûreté des installations hydroélectriques et de leurs barrages.


Les résultats 2019Les indicateurs

Les indicateurs4 de la maîtrise de la sûreté hydraulique demeurent pour la plupart satisfaisants en 2019, en ligne avec les années précédentes.

EDF Hydro a fait évoluer en 2019 son référentiel des évènements et intégré, dans la même échelle, les anciens ESSH (événement significatif de sûreté hydraulique) détectés par les exploitants et les EISH (événement important pour la sûreté hydraulique) classés par l’administration selon trois niveaux

(jaune, orange, rouge) et définis réglementairement par l'arrêté du 21 mai 2010.

Depuis janvier 2019, les exploitants déclarent les évènements de sûreté hydraulique (ESH) dans une échelle unique à 5 niveaux :

▪ les deux premiers niveaux sont constitués par les ESH simples et les ESH marquants ;

▪ viennent ensuite les trois niveaux d’EISH réglementaires.

Les chiffres 2019

3 608 ESH ont été détectés en 2019 : en légère augmentation par rapport aux années précédentes, leur nombre reste important depuis plusieurs années. Ce niveau de détection marque l’attention soutenue et renouvelée des exploitants de terrain à la sûreté. Ces ESH sont essentiellement simples (3 309) et n’ont entraîné aucune conséquence.

Parmi ces 3 608 ESH, on note 184 ESH marquants nécessitant une analyse plus approfondie. Deux d’entre eux sont consécutifs à une surverse de vanne.

Seuls 34 ESH ont été déclarés en PSH (précurseur de sécurité) suivant la définition donnée par l’administration.

8 EISH ont été déclarés à l'administration, dont 2 ne sont pas liés à l'exploitation. Un accident grave en aval du barrage de l’Aigle a entrainé le décès d’un pêcheur. Compte tenu du délai de déclaration immédiate imposé par la réglementation pour les décès ou blessures graves, il a été déclaré en EISH rouge, avec réserve car à ce jour le lien entre l’exploitation de l’usine et l’accident n’est pas établi. Les 5 autres EISH en lien avec l'exploitation, classés jaunes, concernent pour 3 d'entre eux une atteinte aux ouvrages et pour 2 autres une mise en difficulté de personnes.

(4) Indicateurs au périmètre EDF Hydro + SEI

Le barrage de l'Aigle, EDF Hydro Centre.© EDF – Marc Didier

7 Les résultats 2019

Le barrage de l'Aigle, EDF Hydro Centre.© EDF – Marc Didier

Évolution des EISH déclarés

25

15

5

20

10

02013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Jaune

Orange

Rouge

250

150

50

200

100

0

Évolution des ESSI

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Analyse des ESH par familles

800

700

600

500

400

300

200

100

0

AutomatismesVannes

BarragesTélécoms

Canaux

Installations électriques

Conduites forcéesGaleries

Par ailleurs, 142 ESSI (écart significatif de sûreté à l’ingénierie) ont été enregistrés par les trois unités d’ingénierie en 2019 (100 au CIH, Centre d’ingénierie hydraulique, 33 à la DTG, Division technique générale, 9 à Hydrostadium).


Barrage de Takamaka, SEI La Réunion. © EDF

9

La détection et l’analyse des évènements portant atteinte à la sûreté

La détection des évènements de sûreté hydraulique (ESH) fait l’objet d’un process robuste et contrôlé. La base d’enregistrement des incidents de sûreté est bien plus large que les seuls événements importants pour la sûreté hydraulique (EISH) déclarés à l’administration et englobe les précurseurs de sûreté hydraulique (PSH) constatés (34 en 2019). La détection est partout effectuée par les exploitants, fréquemment et utilement challengés en 2e niveau par la filière d’appui sûreté et par la ligne managériale.

La qualité des analyses approfondies, condition indispensable à l’efficacité du retour et du partage d’expérience, a progressé en 2019. Cependant, les analyses des évènements manquent encore de profondeur dans l’analyse des causes structurelles, et pas seulement conjoncturelles, induites lors d’un

dysfonctionnement des organisations, de processus inadaptés ou de compétences insuffisantes. Sur ces champs-là, les analystes ne sont pas réellement légitimés ni motivés. Autour de ce constat général, la situation demeure encore hétérogène sur le terrain.

L’exploitation partagée nationalement de l’analyse approfondie d’un événement particulièrement marquant de 2018 (Le Freney, variations de débit importantes à l’aval du barrage) et symptomatique de plusieurs dysfonctionnements constatés par ailleurs (mesure de niveau erronée, non-transmission d’alarme, traitement inadapté d’un matériel OMISH et perte du sens de la démarche DMP) a conduit à faire des vérifications sur l’ensemble du parc et à définir un plan de traitement des écarts sur 3 ans pour l’ensemble des exploitations.

Les exigences sur les matériels importants pour la sûreté (OMISH)

Les matériels OMISH (ouvrages et matériels importants pour la sûreté hydraulique) sont nombreux en exploitation mais les fonctions importantes pour la sûreté (ISH) qu’ils assurent sont parfois mal connues par les mainteneurs et par les exploitants. Les exigences sur le contrôle et la maintenabilité de ces matériels ne sont pas toujours exprimées. Lorsqu’elles sont formalisées, elles peuvent être faiblement discriminantes et peu connues. Par exemple, le taux de réalisation du plan de contrôle et de maintenance préventive des OMISH n’atteint pas les objectifs fixés lors de son établissement pour une exploitation en toute sûreté. De plus, il diffère peu de celui des autres matériels : 88,9 %, pour un taux de réalisation global de 83,3 % (intégrant ces matériels OMISH).

La démarche OMISH s’est enlisée dans un nombre important de matériels concernés, ce qui l’amène à être déclinée a minima, voire à être rejetée par endroits lorsque est remise en cause la qualification ISH

(important pour la sûreté hydraulique) d’un matériel, ou encore à être généralisée pour en simplifier l’inventaire.

Une expérimentation méthodologique de redéfinition des matériels importants pour la sûreté a donc été lancée en 2019. La méthode consiste à définir les fonctions de sûreté plutôt que les matériels, à partir des barrières de défenses définies dans les études de danger (EDD). Cette approche concerne les barrages de classe A et B pour lesquels une EDD est élaborée. Elle est en cours de test sur quatre barrages.

La réalisation des travaux de modernisation ou de réhabilitation donne l’opportunité de simplifier et de rationaliser le plan de contrôle et de maintenance ultérieur. C’est fréquemment le cas pour les chantiers importants pilotés par l’ingénierie CIH ou Hydrostadium, mais beaucoup plus rare pour les autres opérations de maintenance de moindre envergure pilotées par les GMH.

Les moyens conservatoires (DMP) pour maîtriser la sûreté

Lorsque temporairement un risque de sûreté apparaît en exploitation, à la suite d’un incident ou plus simplement lors du vieillissement normal d’un matériel, la mise en place d’un dispositif particulier et temporaire (DMP) permet de ramener le risque à un niveau nominal, en attendant le traitement définitif du

problème constaté. Dans toutes les unités, des comités dédiés examinent la pertinence et les dispositifs à mettre en œuvre, en croisant le regard des experts et celui des exploitants.

J’ai constaté que le nombre de DMP concernant l’état du patrimoine a fortement diminué en 2019 (386),

Les résultats 2019


en contraste avec le nombre important constaté les années antérieures (550 en 2018). Ce constat rassurant démontre l’effort fait sur la maintenance et le retour à un fonctionnement nominal de nombreux ouvrages. Cependant, il résulte aussi du changement de la définition de mise en place d’un DMP. Pour des cinétiques lentes (par exemple, défaut de protection contre la corrosion) et un niveau de risque normal sur une échelle temporelle de court terme, la mise en place d’un DMP ne s’impose plus.

La mise en œuvre des DMP démontre leur bien-fondé dans les exploitations, mais la compréhension de leur finalité de sûreté s’étiole avec le temps et le renouvellement des compétences. Les fiches DMP sont imparfaitement rédigées (risques résiduels peu diminués, échéance de traitement trop lointaine ou irréaliste) et pas toujours engageantes, ni signées par le responsable d’exploitation (qui supporte le risque résiduel sur la durée spécifiée) et la maîtrise d’ouvrage (MOA, qui s’engage à traiter le problème sur le fond). D’ailleurs, tous les engagements pris par la MOA ne sont pas tenus pour la résorption des DMP, résultat d’une absence fréquente de priorisation dans les programmes de travaux et de réarbitrage postérieur à la mise en place du DMP.

Quelques acteurs experts, non responsables dans le dispositif, interviennent encore dans la décision finale alors que celle-ci est de la responsabilité exclusive de la MOA et du responsable d’exploitation (les experts sont essentiels dans l’appui à la décision). A contrario, les appuis sûreté peuvent ne pas être associés à la démarche de recherche

des solutions et d’évaluation des risques. Les DMP anciens, dont le traitement ne peut aboutir en raison de problèmes économiques, techniques ou réglementaires insurmontables, ont du mal à être pérennisés dans une évolution de la consigne permanente d’exploitation.

Les exploitants n’ont pas partout une connaissance précise des DMP et certains appuis de la filière sûreté également (par exemple : gestion du DMP à partir d’une vision exclusivement matériel).

Les DMP d’exploitation (liés à une situation dérogatoire d’exploitation de court terme) sont globalement bien tenus. Cependant les outils sont disparates et rendent difficile une vision globale. L’affichage sur les installations est réalisé dans quelques exploitations mais n’est pas généralisé.

La gestion du patrimoine intellectuel de sûreté

La situation est très hétérogène selon les unités, le déploiement plus ou moins récent des outils, le profil des manageurs locaux et l’investissement dans la mise à niveau des nouveaux outils entraînent une rigueur de gestion très différente suivant les sites.

J’ai constaté des écarts de sûreté directement liés à une défaillance d’accès à l’information. C’est un véritable handicap pour garantir la rigueur des paramètres servant à requalifier des fonctions et matériels ISH, importants pour la sûreté hydraulique.

Les outils informatiques (GMAO et classement documentaire) restent sous-employés en exploitation, et collectés encore de façon non exhaustive, avec des données qui peuvent ne pas être de référence. Leur utilisation pour rechercher des informations fiables et validées reste laborieuse.

J’ai constaté des doublons, voire des triplons, avec des solutions de stockage non référencées dans le système informatique (disque dur des PC, Excel, classement papier, Lotus et SharePoint) qui empêchent de savoir où trouver l’information fiable de référence. Des problèmes d’habilitation aux bases de données de l’ingénierie, bien tenues et référencées, en rendent également l’accès difficile à celui qui en a besoin.

Bonne pratique

L’élaboration d’une règle de nommage, généralisée au niveau de l’Unité, pour faciliter la recherche documentaire ultérieure.

Bonne pratique

Dans le cas de la requalification inachevée d’un OMISH (ouvrage et matériel important pour la sûreté hydraulique), le plus souvent parce que les conditions hydrauliques ou la configuration d’usine empêchent de le faire instantanément, l’émission d’un DMP Exploitation pour tracer le non-achèvement de la requalification sous la responsabilité du responsable d’exploitation garantit la traçabilité de l’écart dans le temps.

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Barrage du Freney, EDF Hydro Alpes. © EDF – Philippe Grollier

Les résultats 2019


L’exploitation des installations hydroélectriques en 2019Constat général : une bonne dynamique mais lente

La gestion des risques opérationnels de sûreté hydraulique dans le groupe EDF continue de bénéficier d’une bonne dynamique, dans l’ensemble de la ligne managériale et de ses appuis.

L’exploitation en toute sûreté des ouvrages (barrages, digues, vannes et conduites forcées) lors du passage des crues et le bon comportement général de ceux-ci dans toutes les phases d’exploitation témoignent globalement d’une maîtrise satisfaisante de la

sûreté des ouvrages en 2019. Cependant, les risques en rivière liés à l’exploitation et aux variations de débit consécutifs aux manœuvres d’exploitation continuent à être préoccupants et à faire l’objet de parades (techniques et organisationnelles) périodiquement réactualisées au fur et à mesure de l’évolution des usages et du comportement des différents publics dans les rivières, afin d’en réduire la dangerosité.

Barrage d’Allevard, EDF Hydro Alpes.© EDF

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Le Référentiel sûreté simplifié élaboré en 2018 permet aux nouveaux exploitants et mainteneurs de mieux connaître les démarches, procédures et référentiels, mais la compréhension de leur pertinence se perd, faute d’être entretenue à la lumière des événements passés. Le lien entre l’histoire de l’exploitation à EDF et les réglementations et démarches actuelles se distend et est peu entretenu par une communication sûreté qui a marqué le pas cette année. Cette acculturation reste cependant hétérogène selon les territoires et les métiers.

La dynamique des démarches en cours se maintient mais reste trop lente, en particulier dans les domaines de la maîtrise du geste professionnel (pratiques de fiabilisation des interventions, PFI) et de la qualité et profondeur des analyses évènementielles.

La prise en charge du risque sûreté a été repriorisée à de nombreux endroits mais, dans certains sites, elle peine encore à trouver la disponibilité de ses appuis. La filière d’appui (MRO, maîtrise du risque opérationnel) demeure fortement sollicitée par la SST (santé sécurité au travail).

La surveillance et l’intégrité des ouvrages : rigueur et vigilance

Les ouvrages de génie civil (grands barrages, digues) mais aussi la vantellerie et les conduites forcées sont bien connus et surveillés avec trois niveaux d’analyse, de l’exploitant de terrain jusqu’à l’expertise spécialisée. Les agents d’exploitation et les équipes d’ingénierie sont compétents et bien formés à l’analyse comportementale de ces ouvrages. Je note le transfert satisfaisant de l’expertise pour les petits aménagements vers la filiale Hydrostadium.

Malgré une surveillance et une auscultation des ouvrages bien organisées, dans ce domaine également le transfert de connaissances génère des difficultés. 3 ESH (événement de sûreté hydraulique) sont consécutifs à des tournées d’auscultation non réalisées, en retard ou saisies à des dates erronées en écart avec les consignes de surveillance et d’auscultation (CSA). Je constate par endroits une compréhension incomplète du rôle des acteurs impliqués dans l’auscultation des ouvrages et une utilisation hétérogène des outils de planification. Cette situation fragilise le respect de ces consignes par manque de conscience du partage des responsabilités entre acteurs.

Les études de danger au centre de la démonstration de sûretéIl n’y a pas eu d’incident notable en 2019 sur les ouvrages du parc d’EDF, hormis quelques surpressions de conduite forcée et la déclaration d’un EISH5 classé jaune lors de la rupture partielle de l’une d’entre elles alors qu’elle était vidangée, sans impact externe. 18 ESH6 dont 3 marquants ont été déclarés pour un dépassement de seuil de pression maximale d’exploitation dans les conduites forcées. L’équipement systématique de ces conduites avec des détecteurs de surpression en temps réel permet d’identifier immédiatement et exhaustivement des modes d’exploitation hors limite. La reconstitution des évènements par l’analyse des phénomènes sert à identifier les parades dans les meilleurs délais, évitant leur répétition. J’ai noté parfois une connaissance incomplète par les responsables d’exploitation de pathologies complexes, gérées par des experts mais affectant leurs ouvrages, ce qui fragilise la maîtrise de leur exploitation.

La réalisation des études de danger (EDD) dans leur nouvelle version est devenue le pivot de l’amélioration de la sûreté pour les barrages, digues et canaux : depuis la publication de l’arrêté technique Barrage (ATB) en août 2018, elles sont au centre de la démonstration de sûreté pour les ouvrages classés A et B. Leur production s’est poursuivie en 2019 au rythme prévu. Ces études vont désormais être exploitées pour améliorer les parades et solutions techniques retenues. Le dispositif devrait être complété par des textes similaires sur les conduites forcées.

Bonne pratique

La déclaration d’un ESH (événement de sûreté hydraulique) simple en cas d’impossibilité à réaliser une tournée impactant des matériels ISH (importants pour la sûreté hydraulique).

(5) Événement important pour la sûreté hydraulique. (6) Événement de sûreté hydraulique.

L’exploitation des installations hydroélectriques en 2019


151 M€ pour la sûreté du patrimoine en 2019Les chantiers pour le maintien en bon état du parc ont mobilisé un budget de 151 M€ en 2019 pour des opérations directement liées à la sûreté, soit 42 % du budget de maintenance lourde (360 M€) affecté à l’ensemble du parc. Ces investissements concourent à améliorer l’état des matériels pour toutes les familles à enjeu sûreté (barrages, canaux, galeries, vantellerie, conduites forcées). Cette mobilisation a contribué à réduire drastiquement les situations critiques des matériels envers la sûreté sur lesquels un DMP7 avait été nécessaire (386 DMP subsistant fin 2019, contre 550 fin 2018). Toutefois, le nombre de matériels à rénover de ces familles (hors conduites forcées) est certes en réduction, mais modérée (de 445 en 2018 à 426 en 2019) : tous ces matériels ne présentent pas un risque critique pour la sûreté et ne sont donc pas couverts par un DMP.

2 alertes techniques ont été formalisées par les ingénieries, bien que d'autres soient émises par les GEH, mais portées oralement et localement sans formalisation. Elles sont fréquemment traitées, mais sans retour organisé vers le porteur d'alerte.

PPI : une élaboration à poursuivrePlacés sous la responsabilité des Préfets, les plans particuliers d’intervention (PPI) à l’aval des grands barrages nécessitent d’être finalisés. 67 ouvrages d’EDF sont soumis à PPI : 55 d’entre eux sont signés.

Les relances effectuées par toutes les unités en 2017 auprès des préfectures concernées ont redynamisé le processus de rédaction/validation des PPI. L’accident industriel d’une entreprise chimique en Normandie en 2019 y a également contribué.

Certaines vallées comportent plusieurs ouvrages soumis à PPI et la rupture hypothétique d’un grand barrage entraînerait des conséquences sur l’ensemble des ouvrages situés à l’aval. C’est d’ailleurs une hypothèse de l’établissement des PPI. Or, certains barrages ne disposant pas encore de PPI sont restés sous le régime antérieur des plans d’alerte dont la logique de gestion de crise diffère totalement. Les plans d’alerte privilégient une gestion de la crise en temps réel, alors que les PPI sont basés sur l’anticipation et l’évacuation préalable des populations exposées. La coexistence dans une même vallée de plans d’alerte et de PPI limiterait l’efficacité des moyens de secours mis en œuvre par les autorités préfectorales en cas d’accident grave affectant un barrage de grande hauteur.

De plus, dans la mise en place d’un PPI, l’exploitant exécute les instructions du Préfet coordonnateur, pilote de la crise. Or, certaines préfectures attribuent parfois une délégation aux services de secours sans que l’exploitant n’en soit informé. En cas de crise, ce dernier se trouverait ainsi dans une situation anormale de prise, de fait, d’une responsabilité relevant du Préfet.

Une bonne maîtrise de la gestion des ouvrages en crue

La gestion des aménagements lors des crues de 2019 n’a pas posé de problème particulier. 2 EISH8 en lien avec les crues ont été déclarés en 2019 (3 en 2018) et 2 ESH marquants (surverse et atteinte d’un niveau très haut).

Je note la bonne maîtrise de l’exploitation des ouvrages lors du passage des crues, avec des exploitants formés et qui suivent des recyclages réguliers. Les outils de formation se modernisent et mettent l’exploitant en situation de conduite au plus proche de la réalité, grâce à des innovations comme Crue simulator qui assure son immersion virtuelle dans son ouvrage. Toutefois, le maintien de cette compétence demeure un sujet de préoccupation et un axe de travail.

Avec le changement climatique, on constate une plus forte fréquence et amplitude des crues. Ce constat, globalement pénalisant, présente l’intérêt d’entretenir régulièrement la compétence des exploitants. Dans les exploitations où l’occurrence des crues reste faible, des initiatives intéressantes, consistant par exemple à détacher les exploitants dans les installations voisines en crue, concourent au maintien de leurs compétences. Ces échanges concernent aussi bien les exploitants que les mainteneurs qui assurent un appui à la conduite.

Les services de prévisions hydro-climatologiques d’EDF (DTG) ont émis 481 alertes en 2019, dont 233 se sont effectivement concrétisées par des

(7) Dispositif et moyen particulier en attendant l’achèvement des travaux. (8) Événement important pour la sûreté hydraulique.

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débits importants conformes aux prévisions. Seuls 3 évènements n’ont pas pu être anticipés.

Élargir le champ des analyses de risquesDe nombreuses manœuvres ont été automatisées pour réduire la charge de travail de l’exploitant et pour surveiller et se protéger des potentielles excursions hors consigne. Cependant, les fonctions assurées par ces automatismes et, surtout, la maîtrise de l’installation à la suite d’une éventuelle défaillance de ces dispositifs, demeurent à tout moment sous la responsabilité du responsable d’exploitation. Pour s’en prémunir, des automatismes de secours équipent de nombreux ouvrages et renforcent leur niveau de fiabilité intrinsèque. L’ensemble du dispositif s’avère rapidement assez complexe, techniquement et fonctionnellement. J’ai constaté, qu’avec le renouvellement de l’encadrement et des techniciens d’exploitation, la connaissance du process du fonctionnement automatique des installations diminue, et la reprise en manuel de la conduite d’un ouvrage pourrait devenir problématique en cas de défaillance des automatismes ou lors d’une avarie obligeant à passer l’exploitation en mode dégradé.

Je constate, par endroits, une connaissance imparfaite des capacités opérationnelles des matériels et une insuffisante analyse de risques sur

ces modes dégradés (par exemple, rupture de la chaîne cinématique de manœuvre d’un évacuateur de crue, perte d’un automate programmable de barrage, blocage de vannes automatiques, non-manœuvrabilité d’un clapet embarqué sur une vanne, capacité à subir une surverse, etc.). La mise en œuvre des études de danger (EDD), l’analyse qui suivra et, surtout, leur parfaite appropriation par le responsable d’exploitation sont porteuses d’éléments encourageants de réponse à ces situations.

Le rôle essentiel de la maîtrise d’ouvrageDans la maîtrise des situations rencontrées en exploitation, le rôle de la maîtrise d’ouvrage est essentiel : elle peut permettre de rationaliser, hiérarchiser, voire supprimer certaines contraintes, simplifiant ainsi la gestion des ouvrages, donc de leurs automatismes (par exemple, une cote des plus hautes eaux identique à la cote normale d’exploitation est source de complexité dans les designs, automatismes et exploitation des barrages). La réanalyse complète des contraintes qui se sont superposées dans le temps, au-delà des cahiers des charges, ne fait pas suffisamment l’objet d’un questionnement par la maîtrise d’ouvrage, ni d’une hiérarchisation des risques (par exemple, risque amont versus risque aval, sûreté versus environnement).

Barrage de Puylaurent, EDF Hydro Centre.© EDF



La maîtrise d’ouvrage est cependant pleinement au rendez-vous de l’adaptation des ouvrages aux débits de crue prévisibles. Le programme MRCD (maîtrise des crues par le dimensionnement) s’est déroulé en 2019 comme prévu et les études de stabilité prennent progressivement en compte les hypothèses de charges inscrites dans l’arrêté technique Barrage (ATB). L’achèvement en 2019 du bilan de conformité des commandes des évacuateurs de crue, à la suite des dysfonctionnements passés de certains évacuateurs, permet à la maîtrise d’œuvre d’adapter le choix des solutions techniques,

y compris par la mise en œuvre de dérogations au référentiel après une analyse de risques de la MOA, adaptée et pertinente. Cette analyse de risques dérogatoire nécessite cependant de garder le sens de l’élaboration du référentiel, ce qui peut ne pas toujours être le cas dans toutes les exploitations.

Je note également, en 2019, l’amélioration notable de l’exploitation des barrages en crue grâce à la simplification des consignes de crue en utilisant la méthode de la trajectoire linéaire (6 consignes modifiées en 2019).

La maîtrise des risques liés aux variations de débit en rivière (MVD)

La modulation de la production hydroélectrique selon la consommation fait, inévitablement, varier le niveau d’eau des rivières et leur débit (risque MVD, maîtrise des variations de débit). EDF s’assure que ces variations sont maîtrisées et compatibles avec la sécurité des personnes et les autres usages des rivières (agriculture, eau potable, industrie, loisirs, entretien des rivières).

L’année 2019 a été marquée par des épisodes caniculaires qui ont conduit à une fréquentation importante des rivières. 3 des 8 EISH9 déclarés en 2019 concernent le risque MVD. Dans un contexte de forte fréquentation, le nombre d’EISH liés au risque MVD baisse cependant (6 EISH en 2018). A noter qu’une cinquantaine d’ESH10 concernent des travaux en rivière sans convention ou le non-respect d’une convention existante.

Cependant, en dépit des parades déployées, l’occurrence d’un accident n’évolue que faiblement à la baisse en raison de l’amenuisement de la connaissance des rivières (et de leurs usages) par des exploitants souvent jeunes, de l’évolution lente dans le temps de ces usages (donc de leur sensibilité aux variations de débit), du fréquent manque de respect des consignes et interdictions d’accès par les utilisateurs des rivières à l’aval des ouvrages. Au terme d’un traitement rigoureux ces dix dernières années, il ne subsistait fin 2019 qu’un site de criticité 4 sur une échelle de 5 (barrage du Saut du Moine). Il restait 2 sites aval de criticité 4 fin 2018. En cours d’année 2019, 2 nouveaux sites de criticité sont apparus : la mise en place immédiate de parades supplémentaires a réduit le risque et

ces sites ont donc pu être classés en criticité 3. Afin d’affiner le diagnostic, pour les sites de criticité 3, une évolution méthodologique a été initiée en 2019 en vue de déterminer le niveau de risque maximal acceptable à l’aval des ouvrages d’EDF.

Vigilance et traçabilitéUn important plan d’actions est conduit dans les exploitations. La réalisation d’essais en rivière et l’actualisation des évaluations des risques se poursuivent mais, malgré les recommandations antérieures de l’inspecteur de la sûreté hydraulique, on constate, par endroits, un « endormissement » dans la gestion de ce risque à évolution lente, particulièrement là où la gravité des risques potentiels en exploitation est ailleurs (surveillance des grands ouvrages, par exemple). Il convient donc d’en redynamiser la gestion, en particulier en renforçant la sensibilité au risque des agents opérationnels de terrain et leur connaissance :

▪ des rivières et des conséquences sur le milieu de leurs gestes d’exploitation quotidiens ;

▪ des liens entre les parades mises en place dans le passé et la cotation de la dangerosité des sites.

J’ai constaté que des défaillances de parades et de barrières ne font pas systématiquement l’objet d’un ESH en l’absence de conséquence, et peuvent dès lors être laissées en l’état et mettre en risque l’exploitation ultérieure. Il convient de s’assurer du contrôle périodique des barrières et de déclarer systématiquement un ESH en cas de perte de l’une d’entre elles.

(9) Événement important pour la sûreté hydraulique. (10) Événement de sûreté hydraulique.

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Les architectures d’ingénierie sont le fruit de l’empilement au fil du temps des contraintes puis des parades associées, sans in fine une architecture globale cohérente. Par exemple, des fonctions importantes pour la sûreté aval ont parfois été implantées au cœur des process d’exploitation, sur des matériels qui n’étaient pas à l’origine conçus pour assurer des fonctions de sûreté nécessitant des possibilités de requalification durcies. Par exemple, les rampes de démarrage des machines peuvent être implantées dans les automatismes de groupe, ceux qui assurent la conduite ou même dans les services de quart assurant la conduite des aménagements. Segmenter les fonctions de sûreté permettrait

d’élaborer une architecture robuste et de garantir la possibilité d’un contrôle et d’une requalification efficace par les responsables d’exploitation.

Le r isque des var iat ions de débit reste historiquement, et méthodologiquement, lié aux manœuvres d’exploitation. Quand le risque est induit par une défaillance des fonctions de retenue d’eau (par exemple, rupture d’une conduite forcée), ses conséquences ne sont pas encore intégrées dans les analyses de risques. Or, la probabilité de survenance, si elle est d’un ordre de grandeur comparable à une perte de maîtrise en exploitation des variations de débit, pourrait être regardée lors de l’élaboration des analyses de risques.

Aménagement de Pont des Chèvres, EDF Hydro Alpes.© EDF



La prévention par l’informationL’information du public est un moyen de prévention majeur et l’utilisation des réseaux sociaux, l’information sur les smartphones ou l’utilisation des panneaux urbains apportent une efficacité supplémentaire. L’information en milieu scolaire reste essentielle : le lien avec les rectorats a été renforcé et plus de 200 conférences ont été organisées en milieu scolaire en 2019. Le recrutement en période estivale de près de 150 hydroguides, allant au contact du public, complète le dispositif d’information. Les pratiques des hydroguides s’adaptent avec succès : par exemple, leur déploiement aux heures et aux saisons où l’activité se développe (pêche par exemple). L’information systématique des autorités en cas d’infraction constatée des interdictions affichées fait l’objet de bonnes pratiques mais n’est pas suffisamment généralisée.

Aménagement touristique à proximité du barrage de la Raviège, EDF Hydro Sud-Ouest.© EDF – Jean-Marie Taddei

Bonnes pratiques

• Dans les sites qui présentaient historiquement un risque important (> 3), la traçabilité des parades qui l’ont ramené à un niveau acceptable est garante de leur pérennité. Cette traçabilité permet de mettre sous contrôle assurance qualité les parades, donc de garantir dans le temps la maîtrise du niveau de danger.

• L’adaptation des horaires (voire de la saison) de présence des hydroguides selon les risques et les activités identifiées dans la rivière.

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Intégrer les conséquences post-incendie dans les analyses de risques

Le risque d’incendie dans une exploitation hydroélectrique peut impacter les travailleurs et les installations industrielles, en revanche, il a un impact faible sur l’externe. C’est donc un risque industriel mais aux conséquences modérées vis-à-vis de la sûreté.

Cependant, dans l’hypothèse où un incendie endommagerait irrémédiablement les capacités de conduite des ouvrages, principalement dans leurs fonctions de stockage de l’eau et de régulation de débit, la sûreté en serait affectée. Lors de l’élaboration des analyses de risques, l’exploitant ne se montre pas suffisamment attentif aux conséquences post-incendie pour la conduite et l’exploitation de son installation. Les fonctions de conduite et l’ensemble des matériels assurant une fonction importante

pour la sûreté (ISH) doivent être garantis par la non-propagation du feu aux organes ISH ainsi qu’à leurs automatismes de commande.

Malgré des efforts notables, le risque incendie n’est pas encore suffisamment appréhendé lors des rénovations d’usines, principalement pour les locaux des diesels de secours, ni dans l’élaboration et le respect des consignes d’exploitation (rangement, localisation des charges calorifiques). Des gestes simples de sectorisation des locaux pour éviter la propagation, et de rangement des fluides et matériels à forte charge calorifique sont de nature à améliorer la situation.

Dans ce panorama, les installations souterraines sont plutôt mieux conçues avec des analyses de risques complètes.

Centrale hydroélectrique de Serre-Ponçon, EDF Hydro Méditerranée.© EDF



La maintenance des ouvrages par les groupes de maintenance hydrauliqueMieux valoriser les GMH dans la chaine de la sûreté

Les groupes de maintenance hydraulique (GMH) assurent une part importante de la performance, dont la maîtrise de la sûreté, des installations hydroélectriques d’EDF. Partageant les enjeux des exploitants, connaissant le référentiel, ayant

accès aux données et paramètres d’exploitation, ils représentent la compétence de maintenance intégrée, principalement dans le domaine mécanique. Cependant, malgré ce positionnement de proximité, ils ne sont pas partout considérés

GMH Alpes, EDF Hydro Alpes. © EDF

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comme un maillon essentiel de sûreté, mais parfois comme un simple prestataire. Leur connaissance des process d’exploitation engageant la sûreté, leur

compétence d’expertise mécanique et l’appui à la maîtrise d’ouvrage (AMOA) qu’ils peuvent apporter aux exploitants pourraient être mieux valorisés.

Les précurseurs de sûreté hydraulique dans la maintenance

Les GMH sont impliqués dans l’analyse des évènements de sûreté d’exploitation en lien direct avec leur activité. Mais ils ne sont toutefois pas sollicités en tant qu’experts si la maintenance n’est pas à l’origine directe de l’événement. Pourtant, leur appui et leur expertise pourraient aider les analystes. Dans leur activité propre, j’observe avec intérêt des démarches de progrès basées sur la déclaration interne d’ESSH-Maintenance11, mais avec des définitions et une mise en œuvre extrêmement variables et pas toujours liées aux non-qualités affectant la sûreté dans le process de maintenance.

Les démarches de détection et d’analyse des non-qualités et/ou de réintervention gagneraient à être généralisées, tout comme le criblage sur celles qui impactent (ou pourraient impacter) la sûreté, et qui reste encore aujourd’hui l’exception.

Les GMH peuvent aussi être des lanceurs d’alerte envers les exploitants, mais la boucle de retour n’étant jamais refermée vers eux, elle ne les mobilise pas sur le long terme.

Pour un référentiel métier de la maintenance plus accessible

Bien que mis à disposition des équipes de maintenance, le référentiel métier de la maintenance n’est pas partout d’un accès aisé pour les mainteneurs ni correctement adapté à la typologie de leurs chantiers. La complexité des applications du système informatique, les multiples sources de classement des données de référence, les changements successifs d’outils et de modes de classement compliquent en outre la recherche documentaire, consomment de nombreuses heures de recherche et peuvent générer des failles de sûreté potentielles. En complément de ce référentiel, des exigences spécifiques pour des travaux sur des matériels impactant la sûreté existent partout. Elles sont cependant fréquemment dissociées du référentiel métier alors qu’elles en sont le cœur. Le référentiel métier gagnerait à être simplifié pour être plus

accessible aux entités de maintenance et intégrer plus explicitement les exigences spécifiques de sûreté.

Le processus d’affaires : favoriser le partage des bonnes pratiques

Le référentiel d’affaires d’EDF Hydro est très complet mais peu adapté à la typologie des affaires et aux compétences des mainteneurs des GMH. Des déclinaisons locales, adaptées à ces métiers existent parfois, mais ne sont pas généralisées. Il en résulte, dans certaines exploitations, un processus flou,

non écrit et issu des pratiques métiers locales. Cela génère inévitablement des incompréhensions, un allongement des délais et un flottement entre les multiples acteurs sur l’identification des décideurs habilités. La contractualisation des affaires entre la maîtrise d’ouvrage et les chargés d’affaires,

(11) ESSH-M ayant un impact potentiel sur la sûreté ultérieure en exploitation lors de la réalisation d’une opération de maintenance.

Bonnes pratiques

• Le classement des éléments du référentiel métier à appliquer, accessible en ligne, mis à jour régulièrement, référencé par rapport aux évènements, connu et utilisé dans toutes les équipes de maintenance.

• La mise en ligne d’un guide des chargés d’affaires, structuré et illustré à partir des référentiels et du retour d’expérience (REX).

La maintenance des ouvrages par les groupes de maintenance hydraulique


formalisant le périmètre, les besoins, les hypothèses et les responsabilités, n’est pas partout réalisée, ce qui entraine trop souvent des évolutions des cahiers des charges en cours d’étude, voire en phase de réalisation des affaires.

La politique nationale de relations industrielles avec les sous-traitants est fréquemment déclinée localement. La réalisation d’analyses de risques affaires en amont de l’attribution des marchés, la labellisation des entreprises et même le recours à des comités locaux dédiés à ces choix aident à mettre en place des parades achats adaptées aux enjeux de sureté. Lors de l’évaluation des fournisseurs, intégrant le volet sûreté, aucun écart significatif n’a été détecté.

En plus de la labellisation, des démarches d’accompagnement de montée en compétence des entreprises, y compris sous l’angle culturel lié à la sûreté, existent localement.

Les requalifications

La requalification des fonctions et matériels impactant la sûreté se déroule en deux temps : une requalification intrinsèque (en dehors du processus d’exploitation) puis fonctionnelle (in situ, dans le processus d’exploitation opérationnelle). Elle est partout la règle mais avec une mise en œuvre hétérogène, certaines organisations privilégiant l’élaboration d’un plan d’essais avec un coordonnateur d’essais dédié, d’autres une simple succession de fiches d’essais. Ce sont principalement les exploitants qui assurent le rôle de coordonnateurs d’essais pour les petites et moyennes interventions, l’ingénierie pour des travaux de plus grande ampleur.

Les ESH issus d’une requalification non réalisée, ou mal pilotée dans son analyse de risques, demeurent encore trop nombreux dans les exploitations et peuvent parfois avoir des conséquences avérées (cf. en 2019 la rupture partielle de la conduite forcée du Giffre).

Le rôle et les responsabilités des chargés d’essais intrinsèques (issus des GMH pour les opérations sous leur responsabilité) ne sont pas partout clairement perçus et les résultats des essais rarement invalidés, à tort. Quelques chargés d’essais intrinsèques peuvent alors préconiser des recommandations pour les requalifications fonctionnelles, voire des DMP (dispositifs et moyens particuliers), mais cette posture n’est pas généralisée. Tous ne sont d’ailleurs pas présents lors des requalifications fonctionnelles.

La qualité des requalifications est très variable selon les sites mais l’écueil commun est la faible fiabilité des valeurs des paramètres de requalification. En l’absence de données constructeurs ou d’études, ce sont souvent les valeurs relevées avant travaux qui sont utilisées. Elles n’apportent cependant pas de garanties suffisantes sur les tolérances acceptables pour l’exploitation future. L’archivage de ces valeurs dans les bases de données (GMAO et autres), sous une appellation de «données de référence», peut même s’avérer dangereux à long terme dès lors que ces données ne sont en fait que de simples points de mesure sans validation scientifique des tolérances acceptables.

La validation de la requalification fonctionnelle, au final, est de la responsabilité du responsable d’exploitation. Celui-ci doit s’engager et viser, sur le fond, le bon déroulement de la requalification des matériels impactant la sûreté.

Bonnes pratiques

• L’élaboration d’un référentiel d’affaires à la fois cohérent avec le référentiel national et adapté à la typologie des chantiers concernés ainsi qu’aux acteurs chargés de leur réalisation.

• Les revues des exigences (RDE) indicées pendant le déroulement de la phase de préparation, puis au final un contrat d’engagement formalisant le cahier des charges et l’engagement des parties (maîtrise d’ouvrage et maîtrise d’œuvre).

Bonne pratique

La présence systématique des chargés d’essais intrinsèques lors des requalifications fonctionnelles organisées par l’exploitant.

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Usine de Montahut, EDF Hydro Sud-Ouest.© EDF – Jean-Marie Taddei

La maintenance des ouvrages par les groupes de maintenance hydraulique


L’engagement managérial – les organisationsIl revient aux unités d’exploitation de décliner et d’adapter la politique sûreté d’EDF Hydro et le référentiel sûreté récemment publié. Cependant, les exigences qui en résultent à tous les niveaux de management ne sont pas systématiquement formalisées dans une politique régionale ou une feuille de route. Même si elles sont déclinées par la ligne managériale et l'encadrement, elles peuvent au final, être assez peu connues des acteurs opérationnels.

L’amélioration pour une exploitation en toute sûreté, telle qu’ambitionnée par la politique sûreté, se

concrétise au fil du temps en capitalisant les analyses approfondies des accidents. Le retour d’expérience (REX) fait évoluer les exigences, les règles internes et la réglementation et, in fine, diminue le risque d’atteinte à la sûreté. Le sens de ces règles s’incarne à travers la connaissance et la mémoire de ces évènements. Or, avec le temps et le renouvellement des générations, le lien entre les règles en vigueur et ces évènements se distend. Il est essentiel que cette culture de sûreté s’entretienne afin d’éviter de reproduire les évènements passés et d’élaborer des analyses de risques pertinentes pour s’en prémunir de nouveau.

Usine de Camon, EDF Hydro Sud-Ouest. © EDF - Adélaïde Maisonabe.

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Bonnes pratiques

• La généralisation des notices de fonctionnement destinées aux exploitants et la demande de rédaction de notices simplifiées à l’ingénierie, au fur et à mesure de la modernisation et de la réhabilitation des installations.

• Quiz à destination d’une population spécifique (par exemple, les mainteneurs) pour l’informer et évaluer son acculturation de façon didactique et adaptée.

L’engagement managérial les organisations

Une culture de sûreté encore perfectible

La connaissance des évènements historiques, surtout de leurs causes, et du lien entre l’évolution des exigences (réglementaires et managériales) et les démarches engagées, peut, parfois, faire défaut aux équipes. D’où la perte de sens qui affecte certaines démarches (OMISH, DMP) ou la connaissance des parades MVD (rampes de démarrage).

L’appropriation des processus et fonctions assurant la sûreté n’est pas partout suffisante pour mener des analyses de risques pertinentes (chantiers, requalifications) et exploiter toutes les possibilités des matériels en cas d’imprévu. Les domaines les plus concernés sont les automatismes principaux, les automatismes de secours, les fonctions des capteurs, les vannes automatiques (flotteurs), les chaînes cinématiques. Le fonctionnement des installations, hors incident, nécessite peu d’interventions humaines et, pour certaines manœuvres d’occurrence faible, la reprise en manuel peut s’avérer délicate en cas d’aléa.

Cette imparfaite maîtrise du processus présente aussi l’inconvénient de brider les analyses de risques de la maîtrise d’ouvrage et de limiter toute évolution du design pourtant nécessaire pour se prémunir d’évènements potentiels qui ne se sont encore jamais produits.

Une filière d’animation et d’appui à légitimerLa filière sûreté, en appui du management et des chargés d’exploitation, est compétente et investie. Les partages interunités, les nombreux

échanges sur les ESH/EISH, les groupes de travail dédiés et sa présence sur le terrain démontrent son bon fonctionnement. Cheville ouvrière de l’analyse des évènements et des enseignements à intégrer, elle peut cependant manquer de légitimité, voire de volonté et de compétences, pour aller plus loin dans l’analyse des causes structurelles touchant à l’humain, aux compétences et aux organisations (domaine SOH, socio-organisationnel et humain). La mise en œuvre des pratiques de fiabilisation des interventions (PFI) est également rarement considérée dans l’analyse des évènements subis. Conscient de cette difficulté, EDF a développé, en 2018, la formation « Investigation pour analyse des causes profondes d’événements » afin d’améliorer la qualité et la profondeur de l’analyse des événements. Les premières sessions pour professionnaliser les analystes à des méthodes d’ investigation jusque-là réservées à des spécialistes du domaine SOH ont été réalisées en 2019, avec des premiers résultats encourageants.

Au final, avec des axes de progrès déjà amorcés, la filière sûreté est reconnue à forte valeur ajoutée par les exploitants et mainteneurs.

Quelques organisat ions pr iv i lég ient une sectorisation entre le domaine technique, centré sur les enjeux principalement de production, et celui de la sûreté. Or, l’efficacité des décisions ne peut résulter que d’une vision intégratrice, d’une bonne hiérarchisation des enjeux, tant sur l’installation que dans le temps. Elle nécessite une approche globale et une montée en compétence technique des appuis sûreté ainsi qu’une sensibilité forte des techniciens aux enjeux de sûreté.

Je regrette la baisse sensible, en 2019, des supports d’information (ESH Info) destinés aux exploitants et mainteneurs. Fortement demandeurs de ces informations, i ls ont tendance à recourir à internet pour leurs recherches d’informations. Par comparaison avec le domaine des risques SST (santé sécurité au travail), la densité d’informations d’actualité est nettement en retrait. Seul l’évènement du Freney, particulièrement riche d’enseignements, a fait l’objet d’une première diffusion immédiate, puis d’une 2e en post-analyse sur ses causes profondes. Cette forme de communication gagnerait à être généralisée.


De plus, les supports utilisés (ESH Infos) ne sont pas suffisamment autoporteurs pour que les managers de première ligne (MPL), parfois peu experts du domaine, préfèrent ne pas les évoquer plutôt que d’être mis en difficulté en l’absence d’un appui. Pourtant, la matière existe mais elle reste fréquemment cantonnée dans l’unité d’origine, sans être toujours partagée à l’échelon national.

Mieux cibler le contrôle interneLe contrôle interne existe partout, aux différents niveaux de management. Il est cependant à large maille, avec des visites de sûreté dont le nombre diminue alors qu’elles permettent d’occuper

le terrain. Il est nécessaire de densifier cette présence managériale, sur la thématique sûreté, en complément de celle des appuis en ciblant et en organisant des thématiques de visites (par exemple, qualité des requalifications), à partir de la fragilité constatée dans les différents retours d’expérience (REX), régionaux et nationaux.

Les compétences, la maîtrise du geste professionnel

Malgré des projets très structurés de maintien et de transfert des compétences, il reste difficile de maintenir et d’attirer les compétences nécessaires (exploitation et maintenance). Cette difficulté est quasi-généralisée, à des degrés divers selon l’attractivité des territoires. L’absence d’une refonte des organisations adaptée aux compétences et ressources disponibles se traduit par des organigrammes parfois incomplets. Les organisations s’adaptent au mieux mais peuvent, en mode dégradé, générer des failles potentielles dans la chaîne de la sûreté.

Parmi les compétences à maintenir, « Savoir réaliser les manœuvres d’exploitation en crue » est particulièrement sensible, mais elle n’est pas la seule.

PFI : une démarche encore très marquée SSTDe nombreux évènements affectant la sûreté résultent d’une non-maîtrise du geste professionnel. Les pratiques de fiabilisation des interventions12 (PFI) peuvent être prescrites et se développer dans certaines exploitations, mais ce type de management n’est pas généralisé.

La prise de conscience du risque entraîne naturellement la réalisation des PFI : j’ai constaté une mise en œuvre spontanée des PFI par les opérateurs lorsque les manœuvres sont complexes, là où le manœuvrier ressent une difficulté et un risque personnel (consignation, mode opératoire complexe).

En 2019, les PFI sont intégrées dans les formations métiers, ce qui est indispensable à la montée en puissance de ces méthodes. Cette acculturation nécessite que l’exigence managériale se renforce autour de leur mise en œuvre au quotidien.

Bonne pratique

Visite managériale de sûreté systématique lors d’opérations sur des fonctions ou matériels à enjeu sûreté.

Bonnes pratiques

• Prescription de la PFI dans les modes opératoires ou lors du briefing.

• Une action PFI Focus imposée par équipe, mais au choix de l’équipe. Après appropriation (12-18 mois), une action supplémentaire.

Bonnes pratiques

• Feuille de route Compétences issue d’une analyse GPEC (gestion prévisionnelle des emplois et des compétences) structurant recrutement, formation et immersion dans un GMH.

• Immersions croisées GEH/GMH, gréement d’équipes mixtes au-delà du seul besoin de renfort aux équipes d’intervention mécanique (EIM) ou d’exploitation, pour améliorer le partage et la connaissance des métiers.

(12) PFI : pré-job briefing, minute d’arrêt, communication sécurisée, autocontrôle, contrôle croisé, débriefing.

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La responsabilité essentielle des responsables d’exploitationResponsables de l’exploitation des ouvrages en toute sûreté, à tout moment et en tout lieu de leur périmètre de responsabilité, les responsables d’exploitation exercent une fonction essentielle. J’ai constaté que leur rôle est insuffisamment appréhendé au regard de leurs responsabilités et de leur autorité (par exemple, acceptation de fait du risque résiduel lors de l’établissement d’un DMP, exploitation sur de très vastes périmètres géographiques qui induit des contournements, validation imparfaite des requalifications, pas seulement des automatismes, maîtrise limitée des actes de télémaintenance). Parfois, les responsables d’exploitation ne disposent

pas de tous les éléments, souvent d’expertise pointue, permettant de connaître et d’exploiter en toute sûreté leurs ouvrages.

Leur rôle n’est pas assez reconnu ni leur responsabilité respectée dans les organisations.

Bonne pratique

Management visuel qui facilite le transfert de la fonction au changement d’astreinte et sa bonne appropriation de l’état des installations au quotidien.

Minute d’arrêt d’une équipe à l’usine de Super-Bissorte, EDF Hydro Alpes.© EDF



Une maîtrise d’ouvrage forte : une garantie pour la sûretéSa responsabilité majeure est de fournir à ses chargés d’exploitation une installation exploitable et maintenable en toute sûreté (et en toute sécurité), en respectant les réglementations en vigueur.

Dans les grands projets, les moyens mis en œuvre permettent à la maîtrise d’ouvrage (MOA) de s’exercer pleinement, dans toutes ses dimensions (production, maintenance, sûreté, environnement, etc.), et avec une vision globale sur l’ensemble du temps restant de la concession. Cette approche est peu fréquente au quotidien dans les projets et décisions de moindre envergure. La responsabilité de la MOA ne s’exerce donc pas partout de manière complète et elle peut, parfois, être exercée de fait par des acteurs (experts par exemple) qui n’en portent pas la responsabilité.

Cette vision générale s’appuie sur plusieurs constats lors de mes inspections :

▪ les fonctions ISH (importantes pour la sûreté) ne sont pas partout identifiées et les exigences associées sur les matériels concernés ne sont pas toujours exprimées ;

▪ la mise en œuvre d’un DMP (dispositif et moyen particulier) par le maître d’ouvrage (MOA) en lien avec son responsable d’exploitation n’explicite pas toujours, ni ne valide, le niveau de risque résiduel accepté par le responsable d’exploitation et

l’engagement du MOA à traiter la situation dans un délai spécifié et engageant ;

▪ la prescription des contrôles et maintenances à effectuer sur les matériels (en s’appuyant sur le REX exploitation, l’expertise et l’ingénierie) n’est pas toujours dévolue ni pilotée par un représentant identifié de la MOA, distinct de l’exploitant chargé de leurs mises en œuvre. La MOA ne s’est pas totalement appropriée le sujet et n’émet pas de demande de simplification ou de rationalisation de son plan de contrôles et de maintenance ;

▪ la fonction de MOA nécessite de globaliser enjeux et contraintes et de se projeter sur plusieurs échelles de temps. Simplifier l’exploitation en remettant à plat ou en hiérarchisant les contraintes accumulées au fil du temps, hors cahier des charges, reste une exception. Faute de quoi, les solutions technologiques trouvées peuvent « en rajouter une couche », voire rendre plus vulnérable le process d’exploitation au regard de la sûreté.

Bonne pratique

Les confrontations cycliques expert/exploitant pour optimiser le plan de contrôles et de maintenance.

➜ la phase d'ingénierie du process, intégrant les enjeux de court terme opérationnels aux stratégies de long terme, en requestionnant les fonctions à réaliser et en élaborant une analyse de risques multienjeux (sûreté aval/amont, production, économie) de sorte que l’ingénierie propose des solutions cohérentes et globales ;

➜ la phase chantier : maîtrise de la sûreté pendant les travaux

et faisabilité de la requalification, adaptation du design si nécessaire pour faciliter l’exploitation en toute sûreté pendant les travaux ;

➜ la phase d'exploitation : adaptation/simplification des contrôles et de la maintenance en exploitation, élaboration de notices de fonctionnement didactiques et pédagogiques pour les exploitants et les nouveaux arrivants.

FOCUS – Pour des cahiers des charges intégrant les différentes échéances temporelles de sûretéLes cahiers des charges des opérations comportant des enjeux de sûreté gagneraient à intégrer les trois échéances temporelles importantes pour la sûreté :

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➜ lâcher coloré (coloration de la rivière préalablement à un lâcher d’eau peu fréquent pour alerter les tiers) ;

➜ drones pour surveiller les ouvrages ou prévenir les tiers ;

➜ robots/drones sous-marins pour la surveillance d’ouvrages noyés ;

➜ outil de simulation NEMO pour les mesures de niveau en rivière ;

➜ déploiement de Niv’Eau pour sécuriser la pratique du canyoning.

FOCUS – L’innovationElle apporte des solutions, parfois élégantes, à des problématiques importantes pour la sûreté. Des expérimentations se développent dans les exploitations, par exemple :

Lâcher coloré, EDF Hydro Alpes.© EDF



AXE 1 Exprimer les exigences sur les fonctions et matériels impactant la sûreté, et améliorer la détection et l'analyse structurelle des écarts envers ces exigences.

▪ Redéfinir les fonctions d’exploitation impactant fortement la sûreté et identifier les matériels concernés en en limitant le volume (évolution de la démarche OMISH).

▪ Tracer, pour chaque matériel, la fonction sûreté à remplir.

▪ Exprimer clairement les exigences nationales, régionales et locales imposées sur le contrôle et la maintenance de ces matériels.

▪ Prescrire une mise en œuvre sans écart (par exemple, réalisation de 100 % du plan de contrôles et de maintenance OMISH).

▪ Amél iorer la d imens ion SOH (soc io-organisationnelle et humaine) des analyses des causes structurelles des écarts, dans les processus d’exploitation, de conduite et de maintenance.

▪ Former ou informer les acteurs opérationnels aux fonctions de sûreté et leur faciliter l’accès aux informations.

AXE 2 Faire gagner en autorité la fonction de maîtrise d’ouvrage, indispensable à une maîtrise dans la durée d’un bon niveau de sûreté opérationnel.

▪ Préciser les fonctions attendues de la maîtrise d’ouvrage envers la sûreté, sur les trois dimensions de l’exploitation de l’ouvrage (définition des fonctions attendues dans le process en simplifiant le champ de contraintes, exigences pendant la phase travaux, plan de contrôles et de maintenance ultérieur à simplifier et rationaliser).

▪ Organiser les exploitations pour capitaliser et sanctuariser rapidement les données patrimoniales dans les outils du système d’information.

▪ Engager la responsabilité de la maîtrise d’ouvrage dans le règlement rapide des situations non nominales d’exploitation (DMP).

AXE 3 Clarifier le rôle du responsable d’exploitation des ouvrages, responsable de la sûreté de ses aménagements.

▪ Conforter les responsables d’exploitation dans leur rôle et leur responsabilité vis-à-vis de la sûreté en insistant notamment sur leur parfaite connaissance des process, des fonctions exécutées par les automatismes en exploitation, des possibilités des matériels lors d’un fonctionnement en mode dégradé.

▪ Effectuer des analyses de risques pertinentes permettant à la maîtrise d’ouvrage d’exprimer clairement ses besoins.

▪ Mettre les phases de requalification des OMISH sous le contrôle direct du responsable d’exploitation et l’engager sur le bon fonctionnement ultérieur.

▪ Mettre à la disposition des chargés d’exploitation des notices de fonctionnement synthétiques et didactiques.

Mes recommandationsLes unités pourront s’inspirer de l’ensemble des bonnes pratiques recensées cette année, et antérieurement, qui concourent à améliorer encore le niveau de sûreté des aménagements. Dans l’ensemble des installations inspectées en 2019, des tendances générales émergent autour de trois axes de recommandations.


EDF Hydro Centre GMH CentreRance ÉnergiesGEH DordogneGEH Centre Ouest GEH Loire-ArdècheGEH Lot-Truyère

EDF Hydro Est GMH EstGEH Jura-BourgogneCEH RevinGEH Rhin

EDF Hydro Alpes GMH AlpesGEH Écrins-VercorsGEH Savoie Mont-BlancGEH Vallée de la MaurienneService de réparationhydraulique

EDF HydroMéditerranéeGMH MéditerranéeGEH Durance-VerdonGEH Azur-Ecrins

EDF Hydro Sud-OuestGMH Sud-OuestGEH Adour et GavesGEH Aude-AriègeGEH Pyrénées GEH Tarn-Agout

EDF HydroSite de Cap AmpèreSaint-Denis (93) Centre d’Ingénierie

Hydraulique (CIH),Bourget-du-Lac, Brive, Grenoble, Marseille, Mulhouse, Toulouse

Direction TechniqueGénérale (DTG),Grenoble, Brive, Béziers, Lyon, Toulouse

SHEMALyon

HydrostadiumAnnecy,

Clermont Ferrand,Toulouse

PRÉSENTATION ET ORGANISATION D'EDF HYDRO ET DE SES FILIALES

ANNEXES

LISTE DES ENTITÉS INSPECTÉES EN 2019- GEH Dordogne (EDF Hydro Centre)

- GEH Savoie Mont Blanc (EDF Hydro Alpes)

- GEH Maurienne (EDF Hydro Alpes)

- GEH Jura Bourgogne (EDF Hydro Est)

- CEH Revin (EDF Hydro Est)

- CEH Rance Énergie (EDF Hydro Centre)

- GEH Pyrénées EDF (Hydro Sud-Ouest)

- GMH Alpes (EDF Hydro Alpes)

- GMH Centre (EDF Hydro Centre)

- GMH Méditerranée (EDF Hydro Méditerranée)

- Centre de l’Ile de la Réunion (SEI)

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PRÉSENTATION ET ORGANISATION D'EDF HYDROEDF, premier hydraulicien de l’Union européenneEDF SA produit environ 10 % de son électricité à partir de l’énergie hydraulique. Associée au nucléaire, celle-ci permet au groupe EDF de produire en France 95 % de son électricité sans émission de CO2 et de contribuer de manière essentielle à la sécurité d’approvisionnement du pays et, plus largement, de la zone européenne. Les centrales hydroélectriques d’EDF produisent chaque année en moyenne environ 40 TWh, soit l’équivalent de la consommation annuelle de l’Île-de-France. Cette production est variable en fonction des ressources disponibles en eau (pluies, fonte des neiges…). Le parc hydraulique d’EDF en France métropolitaine est géré par EDF Hydro.

RÉPARTITION DE LA PUISSANCE HYDRAULIQUE INSTALLÉELe parc de production hydroélectrique d’EDF S.A. en France en quelques chiffres*

hydrauliciens pour la maintenance, l’exploitation, la conduite et l’ingénierie.

grands barrages dont 150 de plus de 20 mètres.

de puissance installée, selon quatre types d’aménagements (lac, pompage, fil de l'eau, éclusée).

5 43024320,7GW

447 centrales hydrauliques ayant une moyenne d’âge de 73 ans.

Annexes

* Chiffres à fin 2019.


GRILLE DE COTATION INTERNE DES ESH Dans la gestion quotidienne d’un aménagement hydraulique, des événements d’exploitation non souhaités peuvent se produire.

Ce sont des Événements Significatifs pour la Sûreté Hydraulique (ESH) dès qu’ils concernent l’atteinte aux personnes ou aux biens, la non-maîtrise de cote ou de débit et, plus généralement, des situations « non sûres ».

ANNEXES

IMPORTANT (EISH)Selon une définition réglementaire (Arrêté 21/02/2010)

Événement Important pour la Sûreté Hydraulique – ROUGE (Accident)

Événement Important pour la Sûreté Hydraulique – ORANGE (Incident grave)

Événement Important pour la Sûreté Hydraulique – JAUNE (Incident)

MARQUANT (ESH)

Événement de Sûreté Hydraulique MARQUANT• Situation à caractère hydraulique, anomalie ou écart à une procédure,

particulièrement remarquable par l'importance qui lui a été donnée.• EISH évité de peu.

SIMPLE (ESH)

Événement de Sûreté Hydraulique SIMPLE• Situation à caractère hydraulique aux conséquences potentielles pour la sûreté

qui mérite un traitement a minima pour éviter qu'il se reproduise.• Par défaut, tout ce qui ne rentre pas dans les classes supérieures.

Déclaration à la DREAL immédiate

Déclaration à la DREAL sous 1 semaine

Déclaration à la DREAL sous 1 mois

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NIVEAU DE GRAVITÉ Jaune Orange Rouge

BARRAGES Événements à caractère hydraulique ayant conduit à :• une mise en difficulté des

personnes• des dégâts de faible

importance à l’extérieur de l’installation

Événements traduisant une non-conformité à un dispositif réglementaire sans mise en danger des personnes :• non-respect des consignes

d’exploitation en crue• non-respect de débits• non-respect de cotes

réglementaires

Défauts de comportement de l’ouvrage et de ses organes de sûreté imposant une modification de la cote ou des conditions d’exploitation en dehors du référentiel réglementaire d’exploitation de l’ouvrage, sans mise en danger des personnes

Événements à caractère hydraulique ayant entraîné :

• une mise en danger des personnes sans qu’elles aient subi de blessures graves

• des dégâts importants aux biens ou aux ouvrages hydrauliques

Événements à caractère hydraulique ayant entraîné :

• des décès ou des blessures graves aux personnes

• des dégâts majeurs aux biens ou aux ouvrages hydrauliques

DIGUES Événements ayant conduit à une dégradation significative de la digue nécessitant une réparation dans les meilleurs délais, sans mise en danger des personnes

Événements :• à caractère hydraulique ou consécutifs à une crue ayant entraîné une mise en danger des personnes sans qu’elles aient subi de blessures graves

• ayant entraîné des dégradations importantes de l’ouvrage, quelle que soit leur origine, mettant en cause sa capacité à résister à une nouvelle crue et nécessitant une réparation en urgence

Événements à caractère hydraulique ou consécutifs à une crue ayant entraîné :• des décès ou des blessures

graves aux personnes• une inondation totale ou

partielle de la zone protégée à la suite d’une brèche

NIVEAU DE GRAVITÉ DES EISHLes EISH concernent :• tout le périmètre des aménagements concédés ;

• uniquement les barrages et les digues des aménagements autorisés.

ClassificationLes définitions des trois niveaux de gravité – jaune, orange et rouge – données par les articles 4 et 5 de l’arrêté du 21 mai 2010 sont présentées dans le tableau ci-dessous.

Annexes


LEXIQUE AAPS Avant-Projet Sommaire

APD Avant-Projet Détaillé

AFEID Association Française pour l’Eau, l’Irrigation et le Drainage

ART Agence Régionale de Télécommunications

BBMR Barrage Mobile en Rivière

CCCH Centre de Conduite Hydraulique

CF Conduite Forcée

CFBR Comité Français des Barrages et Réservoirs

CIH Centre d’Ingénierie Hydraulique

CNSH Comité National de Sûreté Hydraulique

COCCHE Comité de Contrôle Commande Hydraulique

COVAP Comité de Validation des Projets

CREEX Centre Régional d’E-Exploitation

CTSH Comité Technique et Sûreté Hydraulique

CUTMH Commission des Usures et de la Technologie du Matériel Hydraulique

DDFC Dossier de Fin de Concession

DMP Dispositif et Moyen Particulier

DREAL Direction Régionale de l’Environnement, de l’Aménagement et du Logement

DSPCF Dispositif de Surveillance de Pression d’une Conduite Forcée

DTG Division Technique Générale

EEDD Étude De Danger

EIM Équipe d’Intervention de Maintenance

EISH Événement Important pour la Sûreté Hydraulique

ESH Événement de Sûreté Hydraulique

ESSI Écart Significatif de Sûreté à l’Ingénierie

EVC Évacuateur de Crue

FFFCK Fédération Française de Canoë-Kayak

FHYM Forces Hydrauliques de la Meuse

ANNEXES

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GGEH Groupe d’Exploitation Hydraulique

GMAO Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur

GMH Groupe de Maintenance Hydraulique

GPEC Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences

GU Groupement d’Usines

HHSM Hydrostadium, filiale ingénierie petite hydraulique

IIPHE Ingénierie du Parc Hydraulique en Exploitation

IPR Ingénierie de Production Régionale

MMPHy Mission Production d’hydroélectricité

MPL Manager de Première Ligne

MRC-D Maîtrise du Risque Crue par le Dimensionnement

MRO Maîtrise des Risques Opérationnels

MVD Maîtrise des Variations de Débit

OOMISH Ouvrage et Matériel Importants pour la Sûreté Hydraulique

PPEX Partage d’Expérience

PML Plan de Maintenance Local

PMPS Plan de Maintenance Préventive Standard

POI Plan d’Orientation Interne

PPI Plan Particulier d’Intervention

RREX Retours d’Expérience

RS Revue de Sûreté

SSDO Surveillance Des Ouvrages

SHEMA Société Hydraulique d’Études et de Mission d’Assistances

SILEX Système d’Information de l’Exploitant

SIMBA Simulateur Barrage

SOH Socio-Organisationnel et Humain

SuperHydro Sûreté et Performance du parc hydraulique

TTCC Tronçon Court-Circuité

UUFPI Unité de Formation de la Direction Production et Ingénierie

UI Unité d’Ingénierie

UP Unité de Production

VVMSH Visite Managériale de Sûreté Hydraulique

Annexes

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EDF SA22-30 avenue de Wagram75382 Paris cedex 08 – FranceCapital de 1 551 810 543 euros552 081 317 R.C.S. Paris

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EDF Hydro Direction de la communication

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RAPPORT 2019 DE L'INSPECTEUR DE LA SÛRETÉ ......les ouvrages de suréquipement de la STEP2 de La...

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