PLAN DE PREVENTION Décret n° 92-158 du 20 février 1992 (Articles R.4511 à R.4514 du

code du travail)

Plan N : Date :

Rappel : un plan de prévention écrit est obligatoirement rédigé pour toute intervention supérieure à 400 H dans l’année (cumul de l’ensemble des heures travaillées par les personnes affectées à l’opération) et pour tous les travaux dangereux au sens de l’arrêté du 19 mars 1993

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I/ Renseignements généraux sur l’opération RENSEIGNEMENTS SUR L’OPERATION

Opération Annuelle Plus de 400 heures Ponctuelle Travaux dangereux (exposition aux produits chimiques, agents biologiques pathogènes, …) : L’inspection du travail est informée si nécessaire (R.4512-12 du Code du travail) Oui Réf. courrier : Postes relevant de la surveillance médicale renforcée (article R. 4624-19) Oui Lesquels : Date prévisible de début : Date prévisible de fin : Localisation de l’intervention (secteur, bâtiment, locaux :..)

Nature des travaux :

Effectif maximum de l’EE sur le site :

Formations, qualifications, autorisations, habilitations et aptitudes médicales pour l’opération

Horaires d’intervention de l’EE* : de *Les horaires d’ouverture des services où a lieu l’opération doivent être respectés, voir les règlements intérieurs

Etablissement Utilisateur ci-après désignée (EU) Entreprise Extérieure ci-après désignée (EE) Adresse : Représentée par : Coordonnées : Médecin de prévention : Président CHSCT :

Adresse : Représentée par : Coordonnées : Médecin de prévention : Président CHSCT :

Référent(s) sur le site d’intervention pour l’EU, Nom des personnes chargées du suivi de l’opération : Nom(s) et coordonnées :

Référent(s) sur le site d’intervention pour l’EE, Nom des personnes chargées du suivi de l’opération : Nom(s) et coordonnées :

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PLAN DE PREVENTION

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ENTREPRISE(S) SOUS-TRAITANTE(S) Coordonnées de

l’entreprise Opération sous-traitée Effectif Date de début et fin des travaux

Inspection commune avant intervention

L’entreprise extérieure devra prendre contact avec les services techniques pour les informer de sa présence et signer le Dossier Technique Amiante

Date de la visite

Nom, prénom, signature (EU)

Nom, prénom, signature (EU)

Nom, prénom, signature (EE)

Nom, prénom, signature (EE)

II/ Consignes permanentes de prévention • II est INTERDIT DE FUMER sur les lieux de travail.

• Le représentant de l’entreprise extérieure s’engage à FAIRE RESPECTER PAR SON PERSONNEL les consignes de ce plan de prévention ainsi que les règles générales d’hygiène et de sécurité imposées par la législation du travail en vigueur.

• RESPECT DE L’ENVIRONNEMENT: Les personnels de l’entreprise extérieure contribuent à la bonne gestion des ressources naturelle en s’assurant de l’arrêt des équipements (éclairage..) dès que nécessaire. Ils laissent les locaux de travail propres. Ils s’engagent à respecter les consignes concernant la gestion des déchets.

• Le TRAVAIL ISOLE EST INTERDIT. Respect des HORAIRES NORMAUX dans les unités (voir règlement intérieur de l’unité d’accueil)

• Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage à INFORMER LA DELEGATION REGIONALE DE L’INSERM DE TOUT CHANGEMENT (nouveaux salariés, changement de méthode…).

• Tout NOUVEAU RISQUE FAIT L’OBJET D’UNE INFORMATION RECIPROQUE. • Tous LES PERSONNELS DE l’entreprise extérieure DOIVENT PORTER LEURS EQUIPEMENTS DE

PROTECTION INDIVIDUELLE APPROPRIES aux travaux en cours et aux risques encourus (blouse, lunettes de protection, gants, charlotte, surchausse, masque).

III/ Moyens, fluides et locaux mis à disposition Moyens, locaux, fluides Cocher Localisation

Vestiaires

Toilettes

Salle de restauration

Locaux et lieux de stockage

Stockage de déchets ou gravats

Fluide (à préciser : )

Energie (à préciser : )

Autres :

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IV/ Organisation des secours CONSIGNES DE SECURITE DU SITE :

INCENDIE Dès la découverte d’un incendie

ALERTER

Actionner le DM pour signaler la présence du feu

Alerter le PC sécurité, tél :

Alerter les pompiers (Ne pas raccrocher le premier)

18 ou 112

ATTAQUER LE FEU Avec l’extincteur : sans prendre de risque et si vous vous en sentez capable

Si le feu n’est pas maîtrisable, fermez la porte et évacuez

INFORMER Informer : Se tenir à disposition de :

ACCIDENT / URGENCE MEDICALE

SE PROTEGER ET PROTEGER LA(ES) VICTIME(S)

Sécurisez la zone de l’accident

EXAMINER LA(ES) VICTIME(S) Déterminez l’état apparent de la (des) victime(s)

ALERTER ou FAIRE ALERTER Le secouriste le plus proche

Le SAMU : 15 ou 112

Le PC sécurité : tél :

NE JAMAIS TRANSPORTER SOI-MEME UNE VICTIME AUX URGENCES

SECOURIR/ACCUEILLIR LES SECOURS Si vos compétences vous le permettent :

o procédez aux gestes de premières urgences pour éviter l’aggravation de l’état de la (des) victime(s) (arrêt d’hémorragie, respiration artificielle,…)

o Prodiguez les premiers soins Accueilliez les secours

Informer les personnes ressources en prévention :

EVACUATION Dès l’audition de l’alarme : Fermez les portes et les fenêtres et suivez les consignes des chargés d’évacuation. Dirigez vous calmement vers la sortie la plus proche

Ne jamais empruneter les ascenceurs Ne jamais revenir sur vos pas sauf sur ordre

Si vous êtes bloqué à un étage manifestez vous à la fenêtre Aidez les personnes à mobilité réduite S’il y a des fumées, baissez vous l’air frais est près du sol

Rejoindre le point de rassemblement :

PC sécurité/N°de sécurité Poste de garde Secouristes le plus proche Sce maintenance/ patrimoine : Ingénieur H &S du campus/ Conseiller Prévention : Assistant de prévention Autres, nom :

Autres, nom : Autres, nom :

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V/ Analyse des risques

RISQUES Phases où le risque peut être présent Mesures de prévention à respecter Mise en œuvre des mesures

E.U. E.E. Observation

CIRCULATION

Coactivité personnels EE et EU livraison Stationnement de véhicules Circulation d’usagers et de

personnel de la structure : Autre :

Balisage de la zone d’intervention Respect des signalétiques (interdiction

de stationner, panneaux) Réalisation d’un protocole de

chargement/déchargement Autre :

CHUTE DE PLEIN PIED

Entrave circulation Sol glissant Autre :

Allées de circulation et accès libres et propres

Evacuation des gravats au fur et mesure

Signalisation / balisage de zone Intervention à effectuer en dehors de la

présence du public Port de chaussures antidérapantes Autre :

CHUTE DE HAUTEUR

Travaux sur terrasse/toiture Travaux sur passerelle Autre :

Matériels utilisés conformes à la réglementation en vigueur

Balisage des zones de travail Habilitation : Travail en hauteur /

utilisation harnais Echelles attachées en tête (échelle

interdite pour h>3m) Plate-forme individuelle roulante Echafaudage stabilisé Formation montage / contrôle /

réception échafaudage Garde-corps obligatoire Filets en sous-face Amarrage / Contreventements Utilisation d’EPI contre les chutes

(mousquetons, harnais, longes…) et fixation sur ligne de vie ou point d’ancrage

Pas de travailleur isolé Personnel formé uniquement conformité des points d’ancrage et

fixations Autre :

CHUTE DE MATERIEL

Travaux sur terrasse/toiture Travaux sur passerelle Dépose de faux-plafonds Autre :

Signalisation et balisage de zone Mise en place de plinthes Filets de protection Amarrage du matériel Port du casque Autre

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RISQUES Phases où le risque peut être présent Mesures de prévention à respecter Mise en œuvre des mesures E.U. E.E. Observation

MANUTENTION MANUELLE

Déplacement d’objets Déchargement / Chargement de

véhicules Autre :

Utilisation de matériel appropriée (transpalette, diable…)

Informer des bons gestes et postures de manutention

Manutention à plusieurs pour le respect des charges à lever

Protections individuelles adaptées (gants de manutention, chaussures de sécurité …)

Autre :

MANUTENTION MECANIQUE

Utilisation de nacelle élévatrice Utilisation de Chariots élévateurs Utilisation de Grues mobiles et fixes Utilisation d’engins de levage,

treuils, palan, pont roulant Autre :

Utilisation de matériel conforme et appropriée

Uniquement du personnel habilité (CACES et/ou permis)

Balisage des zones d’évolutions Autre :

BRUIT

Intervention dans local bruyant (à préciser) :

Intervention générant des nuisances auditives

Autre :

Port de protections individuelles (casques, bouchons)

Travaux réalisés dans des créneaux à définir : Autre :

MACHINE

Intervention à proximité de machines (machines, outils, …)

Autre :

Interdiction de pénétrer dans le local et d’intervenir sans l’autorisation du responsable de la salle

Machine hors tension Machine mise à l’arrêt Consignations pour intervention Autre :

ELECTRIQUE

Travaux dans un poste de transformation

Présence d’eau à proximité ou travaux en milieu humide

Travaux dans enceinte conductrice exiguë (parois métalliques ou conductrices)

Intervention BT Intervention HT Proximité conducteur nu sous

tension Autre :

Interdiction d'intervenir sans prévenir le responsable du Service Technique du site :

Intervention par personnel habilité de niveau (consignation) : (fournir la liste des personnes)

Outillage électroportatif et de mesure conforme

Matériel Protections individuelles (à préciser : gants, tabourets, lunettes…) adaptées :

Autre:

OUTILLAGE

Utilisation d’outillages électriques, pneumatiques (perceuse, meule, tronçonneuse, marteau piqueur, ...)

outillages hydrauliques pistolets de scellement Autre :

Outillage de Classe II obligatoire Outillage conforme et entretenu (y

compris rallonge électrique) Protections par bâches Balisage vis-à-vis des projections Utilisation d’EPI adapté (à préciser :

Gants, Lunettes, Protections auditives) :

Autre :

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RISQUES Phases où le risque peut être présent Mesures de prévention à respecter Mise en œuvre des mesures E.U. E.E. Observation

INCENDIE

Travaux dans des locaux à risque incendie (à préciser) :

Utilisation d'appareils pouvant produire des étincelles ou un échauffement (découpe, soudure, chalumeaux)

Présence de points chauds dans la zone d’intervention (fours, …)

Travaux en atmosphère à risque d'explosivité

Utilisation de gaz inflammables Autre :

Éloignement des produits inflammables.

Ne pas utiliser de produits inflammables

Permis de feu obligatoire lors de travaux par points chauds (soudure, meulage, découpage…)

interdiction de fumer Utilisation de protection individuelles

adaptées (à préciser : gants, lunettes, tablier, blouses …)

Emploi de chalumeaux avec clapet anti-retour

Extincteurs à proximité Respect des consignes incendie Autre:

CHIMIQUE

Intervention dans local où sont utilisés/stockés des produits chimiques (à préciser) :

Travaux sur installations ou conduites ayant contenu des produits chimiques ou gaz (à préciser) :

Autre :

Interdiction de pénétrer dans le local et d'intervenir sans l’autorisation du responsable de la salle

Interdiction d'intervenir sans prévenir le responsable du Service technique du site

Personnel formé sur installation gaz Ne pas toucher les paillasses Purger les installations et conduites Rincer les conduites ou installations

ayant contenu des produits chimiques Port de protections individuelles (à

préciser : blouse, lunette de sécurité, gants …) :

Autre :

Utilisation de produits chimiques (produits de nettoyage, peinture, …)

CMR :

Toxique (solvant...)

Corrosif (acide, base...)

Nocif – Irritant

Inflammable

Explosif

Utilisation conforme à la fiche de données de sécurité du produit

Ventilation des locaux Stockage correct Etiquetage des produits Formation du personnel utilisateur Utilisation d’EPI adapté (à préciser :

Gants, Lunettes, Masques, Blouses, Bottes …) :

Autre :

BIOLOGIQUE

Niveau de confinement du laboratoire :

Nature des agents biologiques manipulés dans le laboratoire :

Entrée dans le local et intervention après accord du représentant du commanditaire sur place :

Désinfection des équipements et certificat de décontamination (à préciser) :

Port des EPI adaptés (à préciser : Gants, Lunettes, Blouses…) :

Autre :

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RISQUES Phases où le risque peut être présent Mesures de prévention à respecter Mise en œuvre des mesures E.U. E.E. Observation

RAYONNEMENTS

Intervention dans local générateurs RX (préciser la/les pièces) :

Intervention en présence de sources radioactives scellées ou non scellées X (préciser la/les pièces) :

Intervention dans local laser (préciser la/les pièces et la classe des lasers :

Travaux à proximité de champs magnétiques et électrostatique (RMN) (préciser la/les pièces)

Présence d’UV ou d’IR Autre :

Interdiction de pénétrer dans le local et d'intervenir sans autorisation du responsable de la salle

Port de dosifilm Ne pas intervenir quand équipement

en fonctionnement Ne pas toucher les paillasses Accès interdit aux porteurs de

stimulateurs cardiaques dans une zone où il y a des champs magnétiques et électrostatiques

Faire contrôler par la PCR l’absence de contamination. Ne pas travailler sans ce contrôle (justificatif)

Utilisation d’EPI adapté (à préciser : Gants, blouse …) :

Autre :

ESPACES CONFINES

Travaux dans un regard, une fosse Travaux dans cuve ou espace

confiné (produits contenus Autre :

Interdiction d'intervenir sans prévenir le responsable du Service Technique du site :

Interdiction de travailler seul S’assurer que l’atmosphère n’est ni

toxique, ni explosive Utilisation d’appareils respiratoires

isolant (personnel formé) Dégager si nécessaire Autre :

FOUILLES

Création de tranchées Présence de réseau électrique

enterré Présence de réseau de gaz enterré Risques d’éboulements Autre :

Interdiction d'intervenir sans prévenir le responsable du Service Technique du site :

Étayer les tranchées si h>1,30 m et l≤2h/3

Baliser les zones de travail par des moyens visibles de jour comme de nuit

S’informer de la présence de réseau électrique enterré

S’informer de la présence de réseau de gaz enterré

Autre:

AUTRES RISQUES

Génération de déchets Ambiances de travail (température,

éclairage,….) : Locaux amiantés Autres :

Mode d’évacuation adapté (BSD…): Adaptation du local (éclairage,

chauffage….) : Remise du DTA Autre (ex.: arrêt activités/équipements,

dispositif travail isolé) :

Equipement(s) de protection individuelle obligatoires Document(s) remis et expliqué(s) à l’EE

Permis de feu Plan du site avec balisage zones à risque

Dossier d’Intervention Ultérieure Dossier Technique Amiante

Autre(s) document(s) :

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VI/ Observations, signatures Signatures des responsables EE et EU : Les signataires reconnaissent avoir lu et approuvé le contenu du plan de prévention et s’engagent à le faire respecter à leurs personnels respectifs. Le responsable de l’EE s’engage à le transmettre et le faire appliquer à ses sous-traitants. S’il y a modification ou événement non prévu, les deux chefs d’entreprises s’avertissent mutuellement afin de modifier le plan de prévention. Observations éventuelles des CHSCT : (Noms, date et signatures)

Responsable des travaux (demandeur de l’opération) ou Responsable de l’établissement utilisateur (mettre le cachet) Responsable de l’Entreprise Extérieure (mettre le cachet)

Nom et qualité : Nom et qualité : Date et signature :

Date et signature :

Responsable(s) de(s) l’Entreprise(s) Extérieure(s) sous-traitante(s) (mettre le cachet) Nom et qualité : Nom et qualité : Date et signature : Date et signature :

En copie pour information

Chef d’établissement ou son délégataire :

Référent sur le site d’intervention :

Personnes ressources en prévention :

Responsable de la zone / laboratoire/ services centraux :