Rappel sur transfert de LM La succion du nouveau-né Points ...

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© ACLP 2019- Sylvie Balmer - IBCLC

Comprendre et évaluer la succion de l’enfant allaité

Pourquoi se poser sur la technique de succion???

UTILE +++

Essentiel à comprendre pour observer, réajuster, déceler des PB

En s’appuyant sur les dernières données

NECESSAIRE à un transfert de lait optimal

Rappel sur transfert de LM

Points essentiels BB actif(° d’organisation et qualité d’éveil)

Prise du sein correcteAvec succion optimale dans cavité buccale BB

optimale

Nécessité d’une évaluation cliniqueObservation du BB et d’une tétée complète

Point et Ressenti avec la mamanExamen bouche enfant si besoin

Contrôle de la succionOutils à proposer…

La succion du nouveau-né

Une fonction innée programmée dès la naissanceVitale – Nécessaire à la survie

AlimentaireAffective

ExploratoireComplexe

+ 40 muscles 6 paires nerfs crâniens

(V, VII, IX, X,XI, XII) 4 paires cervicales

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La succionParticularités anatomiques du nourrisson

5 paires de nerfs crâniens

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Le nerf Trijumeau (V)

Le nerf Facial (VII)Le nerf Glosso-pharyngien (IX)

Le nerf Vague (X)

Le nerf spinal accessoire (XI)

Le nerf Hypoglosse (XII)

) VVIIIX

XII X


Le nerf Trijumeau (V)- Sensitif : régions de la face

- Moteur : m. masticateurs

- Important dans SDR- 3 branches :

ophtalmique (V1) / traverse le sphénoïde (fente sphénoïdale)maxillaire (V2) / traverse le sphénoïde (foramen grand rond) fosse ptérygopalatine; fissure orbitaire inférieure; sillon infra orbitaire du maxillairemandibulaire (V3) / traverse le sphénoïde (foramen ovale).


Le nerf Trijumeau (V)

- Agit sur lèvre inf, menton, plancher buccal

- Chatouiller la lèvre inf pour faire ouvrir la bouche et sortir la langue en lien avec nerf grand hypoglosse

- Permet de soulever le voile palatin pour créer la dépression intrabuccale

- BB a besoin d’une stimulation au niveau du palais dur, qui peut être entravé par un souci sur la branche maxillaire


Le nerf Facial (VII)

- Sensoriel : perception des saveurs (2/3 antérieur de la langue) = communication avec environnement

- Moteur: muscles faciaux (mimiques, émotions) ; muscles buccinateurs, orbiculaire des lèvreset voile du palais

Méat acoustique interne (aqueduc de Fallope)

plusieurs coudes/ aux traumatismes cranio-

faciaux et raideur ou torticolis (foramen stylo-

mastoïdien)

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Les émotions

•


Le nerf Glosso-pharyngien (IX)

- Sensoriel: perception des saveurs (1/3 post de la langue)

- Moteur: mvt du pharynx et du voile du palaisdirige la déglutition et contrôlela fonction respiratoire

- Coordination SDR - R. nauséaux– Renvoi et toux si fausse route

Foramen jugulaire - bas de la langue -

cervicales -


Le nerf Hypoglosse (XII)

- Moteur uniquement- Contraction des muscles linguaux- Penser au tonus + ou - faible de la

langue - Forte pression au niveau temporal impact sur SDR

- Importance d ’une mobilité optimale de la tête

Foramen condylien antérieur de l’occiput - langue

Tronc cérébral

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A Noter…Toute entrave sur TC peut perturber SDR

- Narcotique avec péridurale tronc cérébral impact sur SDR relâche muscle pelvien avec impact sur réflexes primitifs nerf

hypoglosse faible étanchéité avec hypotonie de la langue et hyper tonus du corps (BB se cambre) transfert de LM incorrect

- Extraction par ventouse, forceps compression os crâniens et dure-mère créé des tensions + nerfs passent dans les foramen

- BB en siège ou jumeaux crâne/ occiput modifié

- Asymétrie, torticolis os occipital comprime le temporal compression nerfs trouble SDR

La capacité du NRS à se nourrir

Ne dépend pas uniquement de la capacité

à coordonner la succion - déglutition –respiration

Autres facteursEveil, comportement, capacité à réguler les

informations en provenance de l’environnement, méthode utilisée…

Le transfert efficient du sein à l’enfant

Un réflexe d’éjection avec pression + dans les canaux

Nécessitant une production lait suffisante

Une succion activeeffectuée par BB qui permet l’extraction du Lait

des canaux galactophores avec prise du sein optimale

Ces 2 processus conditionnent le débit de lait et peuvent se compenser +/- mutuellement

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Les enjeux de l’oralité

• Interaction mère-enfant– Plaisir– Assouvit la sensation de faim

• Si réponses négatives répétées possible troubles du comportement

• Plus tard, problème de socialisation• Bouche, lèvres, pharynx = espace « oral »• Rôle primordial dans le développement

psychomoteur de l’enfant• La 1ère année: activité de succion +++• Exploration de l’environnement par la bouche(V. Abadie JNN 2006)

Oralité du fœtus

• Entre 4 et 10 sem: formation de la face• 7 à 9 sem: ouverture de la bouche/1ers réflexes

oraux • 10 sem : la langue descend de la fosse nasale

primitive dans la cavité buccale. Fermeture du palais.

• 13 sem: protusion de la langue• 15 sem: succion• 12à 14 sem: déglutition du liquide amniotique• Dès 4ème mois: respiration fœtale

Oralité du fœtus

Fonctions présentes précocement mais pas connaissance de l’âge le plus précoce de mise

en place de la coordination succion/déglutition/ respiration

Les muscles principaux …1) Temporal: élève le maxillaire inf (mandibule),

ferme la bouche, tire la mandibule inf en arrière

2) Masséter: élève la mâchoire inf, ferme la mâchoire

3) Buccinateur: participe à la stabilisation du sein dans la bouche de l’enfant

• presse les joues :bourrelet de succion• tire en arrière les commissures, • allonge l’orifice buccal

4) Muscles orbiculaires des lèvres: ferme les lèvres, permettent occlusion et étanchéité labiale

5) Ptérygoïdien médial: élève la mâchoire inf, ferme la bouche

6) Ptérygoïdien latéral: tire la mandibule en avant, ouverture de la boucheLes ptérygoïdiens sont les propulseurs de la mandibule.

Sans oublier tous les muscles de la langue…(Hypo glosse/ rétracte la langue – Palato glosse/ élève

la langue – Génio glosse abaisse et tire en avant la langue)

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BB est appareillé pour téter !Cavité buccale du NRS/ espace libre restreint

Langue volumineuse/ taille cavité buccale

Les muscles de ses joues renforcés par bourrelets de succion « boules de Bichat »• taille d’une noix • bombent dans cavité buccale• servent à mieux stabiliser latéralement le mamelon• limitent l’espace buccal• améliorent l’efficacité de la succion• diminuent avec la croissance et l’augmentation • de la masse musculaire• peu développé chez prématuré

Mâchoire inférieure en retrait de sa mâchoire supérieure (rétrognathie )• permet d’avancer + facilement la langue devant gencive inférieure • Mieux happer le mamelon au moment de téter• Diminue l’espace buccal

BB est appareillé pour téter !Voute palatine et le voile• Palais osseux peu concave• Voile au contact de

l’épiglotte/ protection des VA

Voile du palais situé en haut, forme avec l’épiglotte, situé en bas, une paroi

fermant presque complètement l’arrière de

sa cavité buccalePermet de créer une dépression intra buccale

1 La langue 2 Palais osseux3 Palais muqueux4 Epiglotte

BB est appareillé pour téter !

Larynx situé très haut et antérieur, au niveau de la première vertèbre cervicale (4ème chez l’adulte)

• Cette position haute creuse des sillons latéraux autour de la trachée (sinus piriformes) par lesquels s’écoulent le lait pendant la déglutition.

• Ces sillons en dessous du larynx minimalisent le risque de fausse route

• Os hyoïde + haut et + antérieur

Pour sucer et déglutir…Nous ne pouvons pas afficher l’image. Les nouveau-nés et les jeunes enfants

respirent, avalent et vocalisent comme les chimpanzés et l'ensemble des mammifères. (...)on remarque que le larynx est localisé haut dans le cou(...) explique que les BB ne peuvent parlerPendant temps pharyngé = occlusion velopharyngée et laryngée= Interruption respiratoireLe trajet de l'air, symbolisé par la flèche rouge, et le trajet du lait, figuré par la flèche bleue, ne se croisent pas. wwwens.uqac.ca/~flabelle/socio/larynx.htm(Cliché T. Laitman)

(I. Kieffer 2010)

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Succion / deux théories pour expliquer le mécanisme de

Succion !!!!

Théorie conventionnelle Compression – expression/ génère une pression >0

(compression par mâchoire et mouvements péristaltiques langue entrainent expression du LM en

supposant existence des sinus lactifères). Attention théorie basée sur études faites

avec biberon !!!

Mécanisme de succion réactualisé (Geddes et ALTongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding

infants Early Human Developpement ; 2008)

La dépression intra buccale =

mécanisme principal d’extraction du lait

Le lait coule quand la langue est en position basse Pas de mouvement péristaltique de la langue Mamelon conserve sa forme générale Mamelon n’atteint pas la jonction palais dur/ mou

Mécanisme de succion réactualisé (Geddes et ALTongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding

infants Early Human Developpement ; 2008)

Dépression ou pression négative (-50 à 200mm Hg) dans succion mature en fonction de la position

de la langue haute ou basse

sert à maintenir sein dans bouche permet transfert de lait dans cavité buccale oblige le NRS a respiré par nez favorise apprentissage ventilation voie nasale varie selon maturité, éveil, fluide/type, débit et

viscosité

1Vacuum plays a key role in milk removal/ DIB = mécanismeprincipal

When the tongue is down and the vacuum is at its maximum, milk flows from the ducts/ le lait coule avec langue en position basse et DIB maxi

Medela AG. Switzerland

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The tongue does not move in a 'peristalitic' motion/ pas de mouvement péristaltique de la langue

Milk is not stripped from the ducts/ LM non extrait des sinus lactifères car inexistants


Conventional New

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There is no marked indentation of the nipple/ mamelonconserve sa forme générale


Conventional New

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The tip of the nipple does not reach the junction of the hard and soft palates/ le mamelon n’atteint pas la jonction palais dur -palais mou . Distance mesurée entre 1,3 à 6,9mm


Conventional NewMaterials for use on PC systems (Windows)

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Ultrasound scan with 20% overlay – fast cycle

Ultrasound scan – Fast cycle

Ultrasound scan with 20% overlay – slow cycle

Ultrasound scan – Slow cycle

Séquence succion – déglutition (The Science of Infant Sucking / Medela 2009)

Qu’est ce que la déglutition? Suite de mouvements qui permet de faire passer le contenu de labouche (plan horizontal) vers l’œsophage (plan vertical) en évitant la Trachée. Activité motrice complexe Activité sensorielle (goût) Volontaire: temps buccal Involontaire :temps œsophagien

Que se passe–il-au sein?Le transfert de lait se fait grâce/

Éjection du lait qui crée une pression + dans les canauxLa succion active qui extrait le lait des canaux

Nécessite une bonne coordination succion/déglutition/respirationPosition adéquate de l’enfant au sein

http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/Resources/AudioVideo/What-effective-breastfeeding-looks-like/

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Approche échographiqueJacobs JHL 2007

Distance palais dur/ palais mou : moyenne 5mm variables comprises entre 2,7 et 9,9mm) / pas de positionnement idéal

Mouvement de langue: moyenne 4mm ± 1,3mm

Vitesse de transfert de lait: 5ml/min (1 à 19) dans 1ère semaine de vie

Les canaux se vident sous l’effet de la DIB associée à l’abaissement de la langue plutôt que sous l’effet de la compression

Approche échographiqueRamsay 2005 – Geddes 2008

Distance palais dur/ palais mou : 6,9 1,3mmlanguepositionbasse5,2 1,6mmlanguepositionhaute

Langue position haute/ canaux pas visibles au niveau du mamelon et pas de flot de lait observé

Langue position basse / ouverture canaux et flux lait

Pic de dépression maximale enregistré avec langue en position basse/ entre 146 et 288mmHG

La DIB joue un rôle majeur dans l’extraction du lait pendant la tétée au sein

Quel type de succion ?La succion est organisée en salves avec pauses

Chaque salve contient un nombre variable de succions

Savoir reconnaître les différents types de succion

• Succion non nutritive: apparait avant succion nutritiveUne des premières activités musculaires coordonnées chez le fœtus vers 13 à 16 S

- simple mvt de bouche - puis mvts de succion évidents à 24-25 SA- organisée en salves de succion et de pause sans transfert de lait

- rythme plus lent, faible nombre de succions au cour d’une salve, pression de succion faible

- apporte bien-être et apaisement, exploration .

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Vidéo / CD AFPA « Troubles de succion »

• Succion nutritive, coordonnée et mature: - longues salves (10-30 ou +++ succions /salve) - pause brève - avec bonne coordination succion/déglutition/ respiration- rythme lent et ample – 1 succion /seconde - bruits réguliers et fréquents de déglutitions 1:1- augmentation en cours de tétée 2:1- 3-1…

• Salves de succion courtes:- peu de succions par salve- pauses fréquentes et trop longues / à la durée des salves de succion- Indicateurs: faible débit de lait, Immaturité, difficulté de déglutition ou de

respiration

• Organisation Succion :- Profil immature /3-5 succions par salve, beaucoup de pauses ou pause longue, le

NN lâche souvent le sein- Profil transitionnel/ 6-10 succions par salve, pause = durée de la salve

NN se détache de temps en temps du sein- Profil mature, rythmé/10- 30 succions par salve, pauses brèves, ratio succion-déglutition = 1:1, NN bien ventousé au sein

Axel / né le 31/08 PN = 1520g né à 34s +1Vidéo du 2/09 – Cherche – Tétée intermittente –Longue pause – Avale peu de lait – Lâche le sein

Quel type de succion???

Axel Vidéo du 16/09 – Quel type de succion???

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AxelVidéo du 22/09 – Qu’en pensez-vous???

Axel

Quelle différence???

Coordination succion- déglutition - respiration

NRS/ pas d’épisode de désaturation, apnée, bradycardie pendant une tétéeRythme 1:1:1 avec rythme S-D constant à 1:1 ou 2:1et interface D-R sans risque

Incoordination S-D-R /Durée salves et pauses très variables, absence totale de rythme de succion et respiration, toux, fausse route, apnée, polypnée, stridor, wheezing fatigue, endormissement, absorption qtté insuffisante, faible croissance, aversion orale secondaire à fausses routes répétées difficultés respiratoires.Causes: désorganisation, anomalies neurologiques, difficultés respiratoires, flot de lait incompatible (REF)

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Au biberon

• Écoulement du lait par pesanteur • Langue et mandibules + postérieures• travail musculaire• durée de la tétée sucette ou

pouce• Facilite la respiration buccale avec

moins bonne coordination succion/déglutition/respiration

• Tout ceci risque de malocclusions

Différence sein/biberon

• Position globale différente• Actif/passif (meilleur développement musculature

oro facial)• Étanchéité labiale + importante au sein• Proprioception élasticité/rigidité• Respiration au bib: inspiration courte, et

expiration longue/ au sein apprentissage respiration nasale

• Permet un meilleur rattrapage de la rétrognathie mandibulaire néonatale au sein

Différence sein/biberonSein

La dépression intra buccale est essentielle Meilleure coordination S-D-R et donc meilleure stabilité

physiologique

Biberon L’enfant peut réussir à se nourrir uniquement grâce à la

composante expression sans faire de vide intra buccal/ avantages pour les enfants incapables de générer la dépression intra buccale (fentes, hypotonie…)

Tétine: superstimulus, risque de difficulté à prendre le sein si exposé au biberon. Impact différent selon type de mamelon et débit de lait.

Flot de lait: immédiat et constant

Conclusion

• Fonction complexe• Nécessite un enfant en bonne santé

sur le plan neurologique et moteur• Vitale pour la survie • Une bonne oralité conditionne un bon

développement psychomoteur: attention aux mesures agressives chez le nné

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Les problèmes de succion…

Dès qu’un problème apparaît au cours de l’allaitement

=Manque de lait, lait pas adapté ou bien

possibilité d’un problème de succion chez l’enfant ???

Rechercher l’étiologie d’une anomalie de succion

Ethiologie Facteurs comportementaux: position et prise du sein incorrecte, succion incorrecte (in utéro, post intubation ou encore suite à des soins intra buccaux)

Facteurs anatomiques: frein de langue court, anatomie de la voûte palatine, dépression intra buccale +++ (300 à 400mm Hg à mesurer par échographie), atrésie des choanes, micro ou macroglossie, fentes labiales ou labio-palatines, Syndrome de Pierre Robin, rétrognathie marqué, asymétrie mâchoire souvent en rapport avec torticolis Suites obstétricales: Médicaments (analgésie, péridurale), acct dystocique; malposition, extraction par ventouse- forceps Pathologies néonatales: prématurité, trisomie 21 ou Down Syndrome, trouble du tonus, souffrance fœtale aigue, maladies neurologiques, … Douleurs: inflammatoires (muguet, œsophagite) ou traumatique

Quand y penser?Devant

- Engorgement, mastite- Mamelons douloureux ou crevasses- Claquement de langue- Joues creuses- Sorties (urines et selles ) peu satisfaisantes- Prise de poids insuffisante- Bébé maussade

Les questions à poser ???

• Informez-vous des sorties et du gain de poids

• Anamnèse de l’accouchement et des premières tétées

• Demandez à la mère de décrire la succion du bébé, la fréquence et la durée des tétées (transfert de lait efficace), son ressenti

• Rechercher douleurs, crevasses, engorgement, candidose chez la mère

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Observer…• Observer le bébé lors d’une tétée , position au sein

(faible ou fort tonus musculaire = troubles neurologiques), bébé dormeur, faible succion (sucette, tétine…), claquement de langue

• Effectuer un contrôle buccal (forme du palais, mâchoires, fente, frein de langue, muguet…)

• Nécessité parfois d’un examen de la succion (par expert)

Les problèmes de succion retrouvésMauvaise position de la langue

• Causée par:– Soins intra buccaux en salle de naissance – Préférence tétine/sein– Succion inadéquate in utéro– Sucette– Frein de langue court

• S’exprimant par– Succion bruyante– Succion non nutritive– Mamelons douloureux+++– Cloques– Mamelon déformés après la tétée– Tétées difficiles

Mauvaise position de la langue– Gonflement exagéré de la partie post de la langue

• le mamelon est écrasé contre le palais osseux et reste déformé en fin de tétée

• le bébé a des mouvements nauséeux dès l’introduction du mamelon ou doigt dans la bouche ,fait des efforts pour vomir ou mâche le doigt au contrôle de succion

Mauvaise position de la langueLa pointe de la langue colle au palais

• Le bébé presse le bout de la langue contre le palais• Crevasses de l’extrémité du mamelon• Mamelon en forme « de tube de rouge à lèvre »

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Mauvaise ouverture de bouche

Mamelon douloureuxDéformés en fin de tétée

Crevasses en «trait de crayon »sur l’extrémité du mamelon

Prise de poids insuffisanteAu contrôle de succion: pincement des gencives.

Clinique

Posture anormale du NN avec inclinaison de la tête vers une épaule et rotation du côté de l’épaule opposée (en lien avec position in utero ou traumatisme pendant acct ou position sur le dos en post partum) donc nécessité de proposer d’autres propositions pour le BB lorsqu’il est éveillé.

Impact négatif sur l’allaitement (tonus anormal au niveau muscle de la nuque empêchant BB d’utiliser sa langue correctement, tétées douloureuses)

Que proposer???

Changement de position au sein de façon qu’il soit confortable (madone glissée, ballon de rugby, BN)

Consultation ostéopathique Proposer à la mère de stimuler doucement le BB pour lui faire tourner la tête

de l’autre côté et tourner la tête pendant son sommeil Placer le BB sur le ventre lorsqu’il est éveillé en commençant par quelques

minutes et en augmentant progressivement la durée Porter le BB en position verticale (portage)

Asymétrie de la mâchoire / en lien avec torticolis

Evaluation clinique allaité: IBFAT

Infant Breastfeeding Assessment Tool (Maltthews 1998)

4 critères notés 0, 1, 2, 3

Eveil, fouissement, prise du sein, succion

Pas d’évaluation de la déglutition/ transfert de LM

Evaluation clinique allaité: IBFATIBFAT: Echelle de comportement de l’enfant au sein/ Normal ≥ 10

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Succion immature

Le bout de sein peut améliorer le transfert de lait • chez le prématuré • lorsque les succions sont immatures • en cas de mauvaise prise du sein • si l’enfant s’endort rapidement• si les tétées sont interminables par succion immature.

Le bout de sein..

• Compense l’insuffisance de pression générée par succion trop faible

• Favorise la transition de l’alimentation par sonde /sein pour les prématurés si lactation+++ (stimulation de la lactation en parallèle)

Le bout de sein..

Utilisation transitoire

• Ne pas générer de dépendance de la mère ou de l’enfant

• Essais réguliers sans bout de sein pour évaluer l’amélioration de la succion

• Apprendre à l’enfant à prendre le sein directement

Plusieurs approches possibles pour gérer ses difficultés

• Amélioration de la prise du sein et de la position• Stimulations faciales (non intrusif)• Techniques pour réveiller et garder alerte un bébé

au cours de la tétée ou apprendre à reconnaître les signes d’éveil du bébé

• Pensez à la position du « BN »• Entraînement à la succion (finger feeding)• Utilisation de matériel d’aide à l’allaitement (DAL,

téterelle, tasse, cuillère) pour compléter le bébé • Parfois, nécessité de recourir à d’autres

thérapeutes (ostéopathe, médecin si troubles neurologiques…)

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Impact des problèmes de succion

• Stimulation insuffisante de la lactation

• Risques de mamelons douloureux et d’engorgement

• Prise de poids insuffisante chez l’enfant

• Allaitement difficile, donc peu ou plus de plaisir…

A noter…

• Se donner du temps pour améliorer la succion de l’enfant

• Bien en informer la mère

• Proposer une approche à la fois

• Suivre et évaluer les résultants avec la mère régulièrement (soutien et encouragements)

Bibliographie R. Lawrence. Breastfeeding, a guide for a médical profession; 5°ed, Ed Mosby G. Gouly et V.Abadie . Les sens cachée de l’oralité du fœtus et de l’enfant .journées

parisiennes de pédiatrie 2000, Flammarion médecine sciences p 279-286 V. Leroy-Malherbe, P. Laigle . Modalités d’approche des troubles de la déglutition chez le

nourrisson et l’enfant, Médecine et enfance juin 2002 p325-334 V. Marchand .Succion et comportement de succion VELB 1998 P. Meier. Coordination succion/respiration. Les dossiers de l’allaitement hors série 1997

p3-7 Photographies tirées du Breastfeeding Atlas; 3ème Ed, B. Wilson- Clay, K. Hoover; 2005

et du site allaitement pour tous. Protocole de l’Academy of Breastfeeding Medecine n°11, Recommandations pour

l’évaluation et la prise en charge de l’ankyloglossie néonatale et de ses complications chez l’enfant et la mère allaitante

Vidéos prêtées par Maris Christine Benquet ; IPDE – IBCLC Approche ostéopathique des troubles de succion du nourrisson- 2015 ACLP

Maud Trouche-Casanova – Ostéopathe DA N°138- Septembre 2018. Mieux connaître la biomécanique de la succion pour limiter les

interventions inutiles chez les nourrissons allaités

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