RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

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RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE Pr. Franck CHAUVIN Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1 Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne [email protected]

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RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE. Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1. Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne [email protected]. INTRODUCTION. PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES L’élaboration des connaissances médicales (évolution vers l’ « evidence-based medicine » - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

Pr. Franck CHAUVINPr. Franck CHAUVIN

MODULE 1

Institut de Cancérologie de la Loire – Saint [email protected]

Page 2: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES

L’élaboration des connaissances médicales (évolution vers l’ « evidence-based medicine »

L’analyse du raisonnement et de la décision

L’apprentissage de la notion de risque (et donc admettre l’erreur comme possible et quantifiable).

• LA MEDECINE : PLUSIEURS SIGNIFICATIONS

La discipline scientifique somme des connaissances et des méthodes

L’exercice du métier de médecin

• CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS

De la relation asymétrique à la négociation

Page 3: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

INTRODUCTIONINTRODUCTION (2)(2)

• CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE

Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage)

Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL (introduction de méthodes rationnelles : modèle probabiliste, contrôle de qualité, calcul de risque etc …)

• CONFLIT D’INTERET DANS L’EXERCICE

L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE INDIVIDUEL

L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES

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L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALEL’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE

• OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE

ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT

RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus efficacement au moindre coût : notion de bénéfices-risques ou coût-efficacité)

PERMETTRE d’ACQUERIR et UTILISER les CONNAISSANCES (durée de vie moyenne : 10 ans)

• ETAPES DE La DECISION MEDICALE

ACQUERIR l’information (interrogatoire, clinique (+++) données, examens …)

EVALUER la PROBABILITE de chacune des éventualités.

CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et MAXIMISE les AVANTAGES.

LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE LA DECISION MEDICALE

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PROCESSUS DE DECISIONPROCESSUS DE DECISION

• Les INFORMATIONS DISPONIBLES

LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES

LA PONDERATION PAR L’UTILITE

LES 2 TYPES D’ERREURS LIEES A CHAQUE DECISION

PB : La réalité est toujours IGNOREELa PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est

qu’ESTIMEE

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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION

DECISIONS POSSIBLES

RESULTAT CONSTATE

Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en

prenant en compte les données disponibles

Page 7: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION

DECISIONS POSSIBLES

RESULTAT CONSTATE

DECISION VRAISEMBLABLE

DECISION ADAPTEE

DECISION QU ’IL AURAIT FALLU

PRENDRELe processus est itératif, souvent implicite. La décision

prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée

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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION

DECISIONS POSSIBLES

RESULTAT CONSTATE

DECISION VRAISEMBLABLE

DECISION ADAPTEE

DECISION QU ’IL AURAIT FALLU

PRENDRELe processus est itératif, souvent implicite. La décision

prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée

INFORMATION MEDICALE

APPRENTISSAGE MEDICAL

OPINION DU MEDECIN

RAPPORT BENEFICES-

RISQUES

PREFERENCES PATIENTS

CHOIX DE SOCIETE

REALISATION DES SOINS

PRESCRIPTION MEDICALE

Page 9: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION

DECISIONS POSSIBLES

RESULTAT CONSTATE

DECISION VRAISEMBLABLE

DECISION ADAPTEE

DECISION QU ’IL AURAIT FALLU

PRENDRE

INFORMATION MEDICALE

APPRENTISSAGE MEDICAL

OPINION DU MEDECIN

RAPPORT BENEFICES-

RISQUES

PREFERENCES PATIENTS

CHOIX DE SOCIETE

REALISATION DES SOINS

PRESCRIPTION MEDICALE

SYNTHESE DE L ’INFORMATION

RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION

EFICACITEEFFETS SECONDAIRES

COÛT-EFFICACITEUTILITE

QUALITE DES SOINSTRACABILITE

AUDITEVALUATION DES PRATIQUES

A chaque étape il est possible d ’évaluer le rôle de chacun des facteurs pour améliorer le processus de décision.

Page 10: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

LES RAISONNEMENTS

• DEFINITIONS

Différents processus mentaux pour conclure (cf. Aristote 384-322 b.J.c.)

INFERENCE

Passage d’une notion ADMISE INITIALE à une notion ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2.

RAISONNEMENT

Enchaînement d’énoncés ou représentations respectant des règles pour aboutir à un but

HEURISTIQUE

Raccourci implicite pour aboutir à une inférence = raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT (expérience)

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT

LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE

LE PREMIER élaboréSi A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble à A,

ALORS C donnera D selon le même rapportEncore utilisé : ex les « virus informatique »

LE RAISONNEMENT deductif (Descartes)

Remplace le raisonnement INDUCTIFFondé sur les notions de « PREMISSES » et

« CONCLUSIONS »Appelé « SYLLOGISME » par ARISTOTEAttention aux paradoxes : paradoxe de l’emmental

PB : LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES SCIENCES DU VIVANT

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT

LE RAISONNEMENT INDUCTIF

Conclure le GENERAL à partir d’un nombre important d’observations particulières MAIS la CERTITUDE EST IMPROBABLE

UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES Socrate est chauve Socrate est un homme, donc les hommes sont chauves

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT

LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER) (Réfutabilité caractérisant le caractère scientifique)

La CONCLUSION est élaborée à partir des HYPOTHESESPREMIER TEMPS : FORMULER L’HYPOTHESE et le

RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE)DEUXIEME TEMPS : VERIFIER L’HYPPOTHESE et le

RESULTAT par l’EXPERIMENTATION

UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES

Page 14: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT

LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)

Permet la quantification de l’INCERTITUDE

Le Théorème de BAYES permet :

DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des HYPOTHESES

A partir de PROBABILITES CONNUES

Page 15: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT

LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)

EXEMPLECancer

Digestif Absence de Kc. TOTAL

ACE élevé 18 1634

ACE « Normal » 12 5062

Total 306696

Probabilités 0.31 0.69

30/9666/96

La probabilité d’être malade si le TEST EST POSITIF

P(M/S) = 0.31(18/30) / (0.31(18/30)+ 0.69(16/66)) = 18/34

= 0.53

Lorsque l’ACE est élevé « on a plus d’une chance sur 2 d’être porteur d’un cancer digestif »

La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES

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L’ANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)

représentation graphique de la démarche décisionnelle : base de la démarche diagnostique

Identifier les différentes solutions

A partir de la situation de base identifier les solutions pour arriver à la situation d’arrivée (état du patient)

CONSTRUIRE l’ARBRE

IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE)IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND)DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES « FEUILLE »

terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité)CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE

DES VOIES.

Page 17: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

L’ANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)

EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite 

Attendre 6 heures

Opérer

Appendicite perforée

App.non perforée

Sd.Pseudo-App.

20/1000

1/1000

0.7/1000

Nœud décisionnel Nœud aléatoire

Taux de décès

Page 18: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

L’ANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)

EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite 

trace de l’arbre complet 

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L’ANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)

EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite 

repli : calcul de la mortalite dans chacun des 2 bras principaux 

Calcul : 1.318 = (20*0.03)+(1*0.13)+(0.7*0.84)

1.677= (9*0.13)+(1.37*0.37)+(0*0.5)

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Choix Conséquence Utilité

Maladie0.18 (0.9/5) 1 0.18

Oui 14.94Indemne 0.82(1-0.18) 18 14.76

Vaccination

Maladie0.9 (R.base) 5 4.5

Non 6.5

Indemne 0.1(1-0.9) 20 2

FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)

On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :

Vacciné – malade 19 1

Vacciné – non malade 2 18

Non vacciné – malade 15 5

Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5

Page 21: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

Choix Conséquence Utilité

Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002

Oui 17.966Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964

Vaccination

Maladie0.01 (R.base) 5 0.05

Non 19.805

Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)

On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :

Vacciné – malade 19 1

Vacciné – non malade 2 18

Non vacciné – malade 15 5

Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5

Page 22: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

UTILISATION DU RISQUEUTILISATION DU RISQUE

• RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION

La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire)

Vacciné – malade (19) (1)

Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18)

Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5)

Non vacciné – non malade (0) (20)

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5

Choix Conséquence Utilité

Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002

Oui 19.962

Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96(17.966)

Vaccination (17.964)

Maladie0.01 (R.base) 2 0.02

Non (0.05) 19.802

Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

Page 23: RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATIONUTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION

• FONCTION D’UTILITE ET DECISION

Chacune des décisions possible est valorisée dans une unité commune : c’est l’utilité.

Exemple coût pour l’assurance maladie :

Vaccination : 15 Euros /enfantMaladie : 200 Euros / malade

Choix Conséquence Coût

Maladie0.18 (0.9/5) 200+15 38.7

Oui 51Indemne 0.82(1-0.18) 15 12.3

Vaccination

Maladie0.9 (R.base) 200 180

Non 180

Indemne 0.1(1-0.9) 0 0

Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5

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UTILITE DE LA DECISIONUTILITE DE LA DECISION

• EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION

Exemple Coqueluche – Vaccination

Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans

Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Vaccinés Non Vaccinés TOTAL

COQUELUCHES 12 10 22

INDEMNES 159 998 39 990 199 978

TOTAL 160 000 40 000 200 000

Taux de couverture vaccinale : 0.80

Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3)

Vaccinés Non Vaccinés TOTAL

COQUELUCHES 8 22 30

INDEMNES 106 659 93 311 199 970

TOTAL 106 667 93 333 200 000

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CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL

Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions par jour

Ces décisions sont « automatiques » pour la plupart

L’erreur est inhérente à toute décision en situation d’incertitude

• L’ANALYSE DE LA DECISION PERMET

De comprendre les mécanismes que nous mettons en jeu

D’identifier les erreurs de raisonnement conduisant à des erreurs de décision

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