Radiothérapie

Techniques et applications cliniques

Docteur Françoise PENE

Service d’Oncologie – Radiothérapie

Clinique Hartmann

Février 2014

Bases de la radiothérapie

Phase physique = ionisations 10-15s à 1 s

Radiolyse de l’eau

- formation de radicaux libres (OH-) entrainant des

lésions de l’ADN et des membranes

Phase cellulaire heures

- réparation complète normale ou non ( mutagène )

- mort post mitotique Effet différentiel- mort apoptotique (non liée aux RL, mais ↑ gène-médiée)

Phase tissulaire jours à années

- effets aigus et tardifs : de la guérison à la fibrose

effet différentiel% de cellules survivantes (en Log)

cellules normales

=100% en valeur relative

cellules tumorales

=100% en valeur relative

1 2 8

temps en semaines

Comment se définit la radiothérapie ?

La dose s’exprime en grays (Gy)

1 Gy = 1 Joule

kg

quel que soit le type de particules utilisées

photons +++électrons ++protons (Orsay, Nice)

neutrons +

ions lourds…hélium ,azote…(Etoile)

Bases de la radiothérapie en oncogériatrie: la dose et la durée du

traitement

• Les traitements coûteux et innovants ne sont plus exclus du champ de l’oncogériatrie, d’autant plus que généralement, ils aboutissent à de plus petits faisceaux qu’en RT conventionnelle et à une meilleure tolérance.

• La durée de la RTE va s’apprécier différemment suivant que le patient âgé est autonome ou pas, et si pas, qu’il a un accompagnant valide.

• Si les techniques de RTE tendent à effacer les barrières entre sujets âgés et pas, la surveillance des effets aigus restent beaucoup plus délicate chez le sujet âgé

• EN RESUME: NOUS SOMMES PASSES EN MOINS DE 10 ANS D’UNE PROBLEMATIQUE DE COUT A CELLE DE LA TOLERANCE

•

Bases de la radiothérapie: le Gray et la durée du traitement

Dose (en Grays ) et facteur temps:fractionnement et étalement

ETALEMENT classique = 2 Gy / fraction ; 9 à10 Gy / semaine donc 4 à 5 déplacements

hypo fractionné = 6 Gy par semaine en 1 séance et RTE accélérée = pour aboutir à une dose plus faible numériquement mais plus regroupée et avec le même effet biologique (Ex : 36 GY en 6 fractions et 6 semaines biologiquement équivalent à 50 GY en 25 fractions et cinq semaines)

- Dans beaucoup de cas le chois d’une modalité de RTE ou d’une autre va reposer sur l’existence d’un accompagnant valide et/ou institutionnel

Aspects techniques

de la radiothérapie

Les différentes étapes de la radiothérapie

Définir le volume cible

tumeur ou lit tumoral post-

opératoire

aires ganglionnaires

cicatrice de voie d’abord

CENTRER LES ZONES A TRAITER

Le centrage par scanner simulateur

Bases de la radiothérapie

Exemple d’un cancer du poumon

contourages

Bases de la Radiothérapie

• Marges et expansions

Bases de la Radiothérapie

• Balistique • multiplier les portes d’entrée

Bases de la radiothérapie: reconstitution du volume à traiter, en

2D, « 2D amélioré », 3D

Bases de la Radiothérapie 2DCaches manuels

Bases de la Radiothérapie 3D

• Imagerie portale

•

Cancer pelvien :faisceaux de profil

• Visualisation

du collimateur

multilames

remplaçant

les caches

« classiques »

manuels

Exemple d’un cancer pelvien ( vessie ou gynécologie) 2D « amélioré »

Nouvelles techniques de radiothérapie et de curiethérapie

• RTE 3D

• IMRT (modulation d’intensité)

• IGRT (RTE guidée par l’image)

• TOMOTHERAPIE ET ARCTHERAPIE

• CURIETHERAPIE BAS DEBIT

• CURIETHERAPIE HAUT DEBIT

Traitement 3D des cancers

Sous-entend:

• CENTRAGE PAR SIMULATEUR-SCANNER (avec tranches fines, 80 environ)

• COLLIMATION MULTI-LAMES

• SYSTÈME DE CONTENTION

• ADRESSAGE DES DONNEES DANS UN SYSTÈME DE CONTRÔLE A LA FOIS ADMINISTRATIF ET MEDICAL

Calles de contention pour radiothérapie pelvienne

Radiothérapie conformationnelle 3D dans

le cancer de la prostate

Radiothérapie conformationnelle 3D avec IMRT

• C’est une RTE 3D où la dose est définie, non plus en

fonction de la tumeur, mais de la dose maximale

acceptable par les organes avoisinants.

• Je dis à l’ordinateur « dans ce traitement, je

n’accepte pas plus de 40 Gy à la moelle, 26 à la

parotide, 23 à la thyroïde, donne-moi la dose

maximale que je peux délivrer en 3D à cette tumeur

de la BDL et place-moi les faisceaux »

IMRT dans la prostate

TOMOTHERAPIE - ARCTHERAPIE

• De plus en plus de faisceaux permettent de ne jamais inclure les mêmes organes à risque dans un traitement: seule « la cible », la tumeur reste le centre de ce cercle virtuel et est toujours traitée quelle que soit la position choisie de l’appareil de traitement: c’est le cercle qui représente le nb infini de faisceaux autour de la tumeur.

• Recalage automatique de la cible par imagerie embarquée

Appareil de Tomotherapy

TOMOTHERAPIE

• Cette technique permet de délivrer une dose adaptée à la tumeur tout en épargnant encore mieux qu’en 3D-IRMT les organes à risque avoisinants.

• L’appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un accélérateur linéaire qui tourne autour du malade pendant que la table se déplace. Il délivre ainsi la dose de manière hélicoïdale (MeV). Un tube à rayons X, identique à celui d'un scanner, est également inclus dans l'anneau de l'appareil (KV). Il permet de contrôler en temps réel la position du patient (imagerie dite embarquée).

Arctherapy

Même principe de traitement hélicoïdal, mais

cette fois-ci, la table ne bouge pas pendant le

traitement. C’est « l’angle d’attaque » du

rayonnement, ordinairement perpendiculaire

à la peau, qui est incliné à 45 ° par rapport à

l’horizontale et rétablit ce rayonnement qui

aborde le corps avec un effet d’enroulement,

de la même façon en fait que l’on pèle une

orange.

Appareil d’arcthérapie

Indications générales

de la radiothérapie

Indications de la radiothérapie

Visée palliative

25 % des indications

antalgique exemple : métastases osseuses

décompressive exemple : syndrome cave >

hémostatique exemple : vessie, col utérin

Généralement fait quel que soit l’âge

Indications de la radiothérapie

Visée curative au moins locale

-- Exclusive : de moins en moins

-- Associée à des thérapeutiques peu agressives au moins dans l’immédiat ,l’hormonothérapie (Ex sein ,prostate)

-- Associée à la chirurgie : pré ou postopératoire(Ex rectum, ORL, sarcomes)

-- Associée à la chimiothérapie :alternée ,séquentielle ou concomitante ; moins fait en Oncogériatrie mais gain en survie (ORL, T gynécologiques, canal anal, KBNPC)

-- Prophylactique :Irradiation cérébrale dans les KBPC; moins fait en Oncogériatrie; là aussi pourtant gain en survie

Particularités du sujet âgé

Principales précautions particulières chez le sujet âgé

Les effets aigus plus longs à récupérer chez le sujet âgé et surtout ne

permettent pas de perte de temps à leur prise en charge

Il faut donc faire attention aux :

- volume-cible le plus petit possible

-- fractionnement le plus faible possible,

au maximum 2 grays, parfois 1,80 grays,

mais cela va contribuer à augmenter si RTE classique

- l ’étalement et donc la fatigue possible liée aux déplacements ce

qui fait souvent préférer une RTE courte accélérée hypo fractionnée.

Car on n’hospitalise pas ou rarement pour une RTE :trop long en

nombre de semaines ,trop court en durée de séance.

La radiothérapie chez le sujet âgé

Protection des organes à risque la plus importante possible

réduction du volume cible le plus petit possible avec caches

personnalisés focalisés ou collimateur multi lames

curiethérapie

• 3D, IMRT , arc et tomothérapie

• Fusion d’image (Pet-scan/TDM pour tumeurs médiastinales,

gynécologiques… ou IRM/TDM pour TCP)

Malheureusement tout ceci a un coût et aboutit parfois( de

moins en moins!) à exclure les personnes âgées de

techniques nouvelles alors qu’ils seraient les plus à même

d’en profiter

Bases de la Radiothérapie

fusion d’image

La curiethérapie

• Peut être bas débit ou haut débit (en fonction de l’équipement du service concerné).

• Peut être de contact (gynécologiques, par appareils moulés) ou interstitielle (dans la tumeur elle-même (sein ou prostate).

• Peut être par الéléments (iridium, césium, californium) nécessitant radioprotection et chambres plombées ou par β éléments (iode, palladium) totalement ambulatoire.

Complément par curiethérapiedans le lit de tumorectomie d’un

cancer du seinPar curiethérapie interstitielle à

l’Iridium

Pose d’implants permanents par grains d’iode dans le cancer de la prostate (curiethérapie interstitielle

par β élément)

Radiothérapie et surveillance d’un traitement

Surveillance en cours de traitement

Effets aigus

fonction de la topographie

pendant et dans les 3 mois

traitement symptomatique

guérison sans séquelles si intervention rapide pour

contrôler les effets secondaires « normaux » :nausées ,vomissements

,neutropénie ,érythème suintant…

non prédictifs des effets tardifs

Surveillance de la radiothérapie chez le sujet âgé

Surveillance des effets tardifs = séquelles

Passent toujours par la micro angéite radique

fonction de la topographie :pas d’alopécie si RTE pulmonaire,

sauf si chimiothérapie associée

après 6 à 18 mois ; parfois très tardifs (en années )

fibrose radique à différencier de la récidive : biopsies

nécessaires parfois

perte de la fonctionnalité du tissu atteint ; Rôle surajouté des

pathologies associées (diabète ,HTA , perte de mobilité…):fibrose

pulmonaire ,incontinence, myélite …

Pas de traitement prévention

Effets secondaires

Aigus

- PEAU: « coup de soleil » = érythème -

dermite sèche ou suintante nécessitant souvent un

arrêt temporaire de traitement ; dans les zones de pli

(sillon sous-mammaire ,aisselles ,creux inguinaux )

avec risque de surinfection (applications de Bétadine,

d’éosine , pansements secs ou avec Aquacel)

-MUQUEUSES DIGESTIVES :dysphagie (en cas

d’irradiation thoracique ) , nausées ,vomissements

diarrhées en cas de RTE pelvienne+++(vessie, rectum

,T. gynécologiques…)

Complications digestives de la radiothérapie

Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a :

de 1 à 3 % de « grêle radique » avec malabsorption et possible

hypovitaminémie

4 % diarrhée chronique déshydratation

10 % de nécessité de prendre un anti-diarrhéique / jour

Ces chiffres ne sont pas significativement différents de ceux des sujets plus

jeunes :simplement le retentissement en est plus grave et doit faire l’objet

d’une prise en charge spécifique (parfois assurée par l’oncologue et /ou le

radiothérapeute)

RTE ET PEAU

Pendant la radiothérapie éviter : savons, parfums, déodorants sur la zone traitée ou à sa proximité, les matières synthétiques (nylon…) ; recommandées: coton, peau à l’air

Possible douches avec séchage; pas de bains

Crèmes de pharmacie : Biafine , Dexeryl (reste remboursée) ; éosine, aquacel

NE PAS OUBLIER UNE DES GRANDES INDICATIONS DE LA RTE QUE

REPRESENTE LE TRAITEMENT DES CARCINOMES CUTANES BASOCELLULAIRES.

LE MEILLEUR TRAITEMENT EST 68 à 70 Gy en 7à 8 semaines. BIEN SOUVENT

CELA SE JOUERA SUR LA POSSIBILITE D’UN ACCOMPAGNANT( 30à 40

déplacements). SINON PROTOCOLES ALTERNATIFS PLUS COURTS POSSIBLES

(36 Gy en 60semaines mais avec un seul déplacement/semaine) OU CHIRURGIE

Complications cardiaques de la radiothérapie

coronariennes

Peuvent se voir dès 40 Gy. Rôle des facteurs métaboliques associés :

âge, tabac ++, obésité, diabète ++

exceptionnellement atteinte valvulaire directe

FE/VG peu contributive et tardive

péricardiques

70 % des complications tardives de la radiothérapie du sein autrefois. Ont disparu

possibilité d ’atteinte des 3 tuniques

au-delà de 65 grays : cancer de l’œsophage ou KBNPC, par exemple

rôle des chimiothérapies antérieures (effet RECALL) ou associées

quelques mois à plusieurs années

70 % des complications de la radiothérapie sont mineures, voire latentes (troubles

du rythme, accidents transitoires) et sans doute non rapportées à la RTE

Complications de la radio(chimio)thérapie en ORL

mucite malnutrition

asialie malnutrition + hospitalisation(s)

douleurs risque des morphiniques

atteinte cutanée surinfection

De plus, souvent association radio-chimiothérapie (Platine)

Nombreux déplacements : quoi faire ?

soit radiothérapie hypo fractionnée (réduit les déplacements) et rôle de la RTE

conformationnelle (beaucoup plus ciblée) +/- hospitalisation (s)

soit association radio-chimiothérapie en privilégiant les drogues orales

(Capécitabine ,VP 16, Cyclophosphamide per os…).Pas de platine oral en France.

Utilisation si possible des thérapeutiques ciblées (Erbitux)

Bases de la radiothérapie

Courbes isodoses

Rôle de la radiothérapie sur l ’os

ostéoradionécrose de la mandibule pour des doses 60 grays

souvent indolore rare autrefois, moins maintenant si association aux biphosphonates ou à l’Avastin+++ parfois posant le diagnostic différentiel d ’une métastase

Fractures spontanées possibles en territoire irradié(branche ischio ou ilio pubienne en cas de RTE élargie de la prostate ,premières côtes ou clavicule pour une RTE du sein

Si cela se produit ,rechercher une ostéoporose associée parfois aggravée par une hormonothérapie (analogues LH-RH, anti-aromatases ) : nécessité d’une ostéodensimétrie . L’ostéoporose « radique » doit être traitée de la même façon : calcium , vitamine D , biphosphonates

scintigraphie osseuse, FDG, marqueurs… tous examens permettant de faire les diagnostics différents entre une ostéoporose fracturaire et une métastase tardive

-

Conclusion

- décider de faire une radiothérapie chez un sujet âgé

c ’est savoir en assumer les éventuelles conséquences en

liaison avec une équipe médico-sociale gériatrique

- l’inégal accès aux soins entre personnes âgées et

plus jeunes se réduit en RTE même lorsqu’il s’agit d’avoir

accès aux thérapeutiques les plus coûteuses donc les

plus rares et les plus encombrées. Dans un premier

temps, les thérapeutiques innovantes ont pu paraitre

réservées aux patients les plus jeunes. -

Seulement ,en RTE ce sont médicalement les

personnes les plus âgées qui profitent le plus des

techniques nouvelles grâce à une moindre toxicité et

l’accés aux ressources semble aller vers une meilleure

distribution .