ACTUALITÉS 2016 en

PATHOLOGIE ORL

Dr Alexandre COUTTERadiothérapie – CHU Sud Amiens

CRONOR – 05/11/2016

Head & Neck Radiotherapy

Smoking

HPV

IMRT

Morbidity & Toxicity

Chemotherapy

Fractionation

Hypoxia

Rehabilitation

EGFR

Anemia

Dose

Target VolumesTEP & MRI

Induction CT

Dose painting

Réirradiation

Biotherapy

Larynx Préservation

Immunotherapy

SBRT

RT-CT

MACH-NC Metanalyse Mise à jour (+2574 patients) 19246 patients / 100 études R Bénéfice en survie limité à la CT concomitante (p < 0.0001)

HR 0.83 [0.79; 0.87] Correspondant à un bénéfice absolu à 5 ans de 6.5 % L’addititon de l’induction n’a pas de traduction en survie

globale HR 0.97 [0.91; 1.03]

Blanchard, ESMO 2016, 950O

INDUCTION (1) GORTEC 2007-02RT-CT

HNSCC localement évolué inopTPF RT-Erbitux

Geoffrois, ASCO 2016, OS 6000

179

181

INDUCTION (2)

Va pour l’induction, et après ? Phase III, 519 TPF, 105 non randomisés… RT-CT (CDDP 100mg/m² x3) vs RT-CETUX (x8) 42% n’ont pas reçu 3 cycles de CDDP Résultats équivalents ? Attente résultats à long terme

Hitt, ASCO 2016, OS 6001

Caractéristiques TPF, n=519 (%) Cis+RT, n=205 (%)

Cet+RT, n=202 (%)

Age: Médian (extrêmes) années 57 (29–73) 56 (40–73) 58 (29–71)

ECOG: 0/1 26/74 24/76 30/70

Siège: Oropharynx / HPVHypopharynx LarynxCavité orale

432317 17

44 / 1821 1917

43 / 18211917

T : T1–3/T4 35/65 35/65 42/58

N : N0-1/N2/N3 24/63/12 22/63/14 23/64/12

RT-CETUXIMAB (1) GORTEC 2007-01

« petits » N (au contraire du 2007-02) Essai positif au prix d’une majoration des toxicités (22 vs 42% d’hospi) Alternative au CDDP ? Efficacité CETUX dans cette population

majoritairement HPV- ?Bourhis, ASCO 2016, OS 6003

RT-CETUXIMAB (2)

RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB rétrospectif n=186 oropharynx, 2006-2014 CETUXIMAB : sujets + âgés, CDDP : T + élevé

RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB phase II n=70 toutes localisations, 2011-2014 CDDP>CETUX en terme de compliance et tox (obj principaux) Efficacité idem

Bhattasali, ASTRO 2016, A 187Magrini, JCO, 2016

ATTENTE RTOG-1016 ORO HPV+

RT-CETUXIMAB (3)

KRASv ET RTOG-0522 RT-CT vs RT-CT-CETUX : essai négatif 940 patients 413 analysés pour KRASv

La présence du KRASv semble influencer la réponse au CETUXIMAB Association magique KRASv/p16+/CETUXIMAB ?

Weidhaas, ASTRO 2016

CAVITE ORALE

Standard = chir +/- RT +/- CT 47% langue mobile, 91% stade IV, 60% N2b-N3 n = 140, 21 récidives LR dont 10 chirurgies de sauvetage 6,4% de décès toxiques et 19% d’ORN Préservation d’organe avec taux de contrôle superposables aux séries

chirurgicales Alternative sous réserve d’un schéma de RT-CT plus « traditionnel » ?

Melotek, ASTRO 2016, A 190

RT POSTOPERATOIRE

Protocoles adjuvants cavités orales n=900, 0% R1, 54% RC+, 90% T3-4, 48% N2-3 Pas de différence en contrôle LR sauf T3-4 R+ (en faveur RT-CT)

Oropharynx HPV+ post-op : 60 = 66 Gy ? Rétro 1998-2013 100% RT-CT Bras équilibrés

Laskar, ASCO 2016, OS 6004Chin, Head and Neck, 2016

Population globale

University of California, dose reduction ORO HPV+ Phase II, n=45

CBDCA-Taxol x2 54 Gy + Taxol hebdo (répondeurs)60 Gy + Taxol hebdo (non répondeurs)

Suivi médian = 22 mois 2yPFS = 91% Pas de nécessité de recourir à une alimentation entérale à 3 mois

University of North Carolina, dose reduction ORO HPV+ Phase II, n=43 IMRT 60 Gy + CDDP hebdo 30 mg/m² Objectif principal = pCR (Bx + curage modifié) = 86% Suivi médian = 21.3 mois Faibles toxicités, alimentation entérale = 39% (médiane = 15 semaines)

HPV

Chen, ASTRO 2016Chera, ESTRO 2016, OC 0453

DELINEATION (1)

Base de données du DAHANCA, n = 942 traités de 2005 à 2012 RCMI (77%) accélérée (6f/semaine) + Nimorazole (75%) + cisplatine hebdo

40mg/m² (39%, stades III-IV dits « fit ») Règles de délinéation :

– CTV haut risque (66-68Gy)= GTV (T+/-N) + 10mm– CTV risque intermédiaire (60Gy) = CTV haut risque + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) envahi(s)– CTV bas risque (50Gy) = CTV risque intermédiaire + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) à risque d’envahissement > 10% : niveau I pour les

cancers de la cavité orale, niveaux II-III pour toutes les localisations, niveau IV pour les localisations hypopharyngées (ou en cas d’atteinte du niveau III des localisations laryngées ou oropharyngées), niveau VI en cas d’atteinte sous-glottique, rétropharyngée pour les envahissements de la paroi pharyngée postérieure. Irradiation cervicale prophylactique bilatérale à l’exception des tumeurs oropharyngées ou de la cavité orale bien latéralisées.

376 récidives 2 récidives Rph (pour 1 patient, l’espace Rph n’a pas été couvert)

7 récidives Ib (pour 1 patient, la zone Ib n’a pas été couverte)

LIMITATION DES VOLUMES ????

Kjems, IJROBP 2016

DELINEATION (2)

GTV delineation of laryngopharyngeal carcinoma on PET is more accurate than on CT and MRI 37 larynx/hypo CT-IRM-TEP en position + contention chir Surestimation du GTV en CT > IRM > TEP Couverture médiane du GTV : 93% (CT), 90% (IRM), 87% (TEP) Les marges pour couvrir > 95% du GTV nécessiteraient 5.6 (CT), 8.7 (IRM)

et 6.2 mm(TEP) Relance du débat sur la marge (5-10mm) Relance du débat sur l’imagerie de fusion

Ligtenberg, ESTRO 2016, PV 0515

DEFLATION THERAPEUTIQUEDIMINUTION DE LA DOSE

PROPHYLACTIQUE

Phase III 50 vs 40 Gy, n=200

Suivi médian = 34 mois Moins de toxicité bras 40 Gy Contrôle maladie idem

DIMINUTION DU VOLUMEPROPHYLACTIQUE

Phase II réduction de volumes vs volumes standards, n=100

Suivi médian = 12 mois Toxicité idem Contrôle maladie idem Bras volume réduit : 1 récidive

régionale dans le volume qui aurait été contouré en standard

Nevens, Radioth Oncol, 2016Schatteman, ESTRO 2016, OC 0452

TECHNIQUE

Essai COSTAR : RT adjuvante parotidienne et épargne cochléaire

n=110 : randomisation 54 3D vs 56 IMRT 60 Gy (R0) et 65 Gy (R1) Critère principal = perte auditive > 10 dB Dmoy 3D = 56,2 Gy Dmoy IMRT = 35,7 Gy

Pas de différence contourage ? contraintes ?

Nutting, ASCO 2016, OS 6006

FACTEURS PRONOSTIQUES Compression médullaire > … > VADS > … > prostate LR ?

On ne fait bien que ce que l’on fait souvent ?

Murphy, JCO 2016Bossi, ASCO 2016, PD 6022

TOXICITES

PLEXUS BRACHIAL Dmoy < 68,7 Gy et Dmax < 72,96 Gy n=68, suivi médian court (2 ans) !!!!! Difficultés de contourage Pas de compromis ?

MUCITES Phase III, n=270, doxepin vs DLA vs placebo, RT +/- CT (80%) Placebo < doxepin & DLA Pas de toxicité vs LLT ?

Thomas, Rad Oncol, 2015Miller, ASTRO 2016

REIRRADIATION & PROTONS Réirradiation IMRT

n=412 Dose med = 60 Gy, CT = 76% Récidive = 74%, intervalle 2 RT = 2.4 ans

Réirradiation IMRT vs SBRT n=217 vs 197 Groupes non équilibrés Tox aigues > en IMRT, tox tardive idem IMRT > SBRT pour volumes > 25cc et rT3-4

Réirradiation Protons n=60 16% G3 tox tardive et 2% nut entérale 1yOS=84% Caudell, ASTRO 2016

Vargo, ASTRO 2016Phan, IJROBP, 2016

CAVUM & GEMZARPhase III récidivants ou méta

Phase II localement avancé n=112 Suivi médian = 67 mois Contrôle locorgional à 5 ans > 90%

Zhang, ASCO 2016, OS 6007 & Lancet, 2016Wu, ASTRO 2016

CONCLUSION

La lente agonie de l’induction (GORTEC 2007-02) « Combo » RT-CT-CETUX en alternative au standard RT-CDDP

(GORTEC 2007-01) Le variant KRAS pour sélectionner les patients RT-CETUX ? La déflation thérapeutique :

• Encore HPV !• Volumes prophylactiques • Doses prophylactiques

Et pour prévenir la mucite : doxepin, DLA ? La réirradiation doit être moderne mais résistera-t-elle à l’arrivée

bruyante de l’immunothérapie ?