R. SAKHRAOUI Cours 6ème année UMC - ceil.univ...

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R. SAKHRAOUI Cours 6 ème année UMC
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    15-Sep-2018
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  • R. SAKHRAOUI

    Cours 6me anne UMC

  • PLAN

    Dfinition

    Physiopathologie

    Gravit du polytraumatis

    Les diffrentes dtresses

    Prise en charge pr hospitalire : Assurer la survie

    baucher un diagnostic lsionnel

    Conditionnement

    Transfert

    Prise en charge hospitalire : Priode 1 : salle de dchoquage

    Priode 2 : radio et bloc opratoire

    Priode 3 : ranimation

  • 2 lsions traumatiques avec mise en jeu dupronostic vital trs court terme

    A la diffrence du polyfracturs.

    En pr-hospitalier : tous les blesss graves ousupposs ltre par la violence de laccident.

    Risque de potentialisation entre lsions: crne+ poumons

  • On dfinit actuellement comme traumatis grave toute personne prsentant au moins une lsion qui menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mcanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lsions puissent exister [1].

    Mcanisme et la violence de laccident: valuer

    [1] B. RIOU, B. VIVIEN and O. LANGERON : Quelles priorits dans la prise en charge initiale du polytraumatis ? Confrences

    dactualisation 2006, 217-227.

    DfinitionTraumatis grave (ou polytraumatis )

  • ELEMENTS

    INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE

    Ejection dun vhicule

    Autre passager dcd

    Victime projet ou cras

    Apprciation globale (dformation du vhicule, vitesse estime, absence de casque, de ceinture de scurit).

    Chute > 6 m

    Blast

  • Physiopathologie

    Mcanisme des lsions

    Choc direct: ferm ou pntrant .

    Choc par dclration

    Energie cintique contusion secondaireMyocardeCerveau

    Arrachement de pdiculesIsthme aortiqueMsentreArtres rnalesCerveau (HSD)

    Blast et feu: due la propagation de londe de choc.

  • MECANISMES DES LESIONS*circonstances pouvant provoquer un

    poly traumatisme : accident de circulation AVP +++ Accident de travail Dfenestration Violence (CBV) plongeon chute Accident domestique

  • CAUSES DES ACCIDENTS DE CIRCULATION

    Facteurs humains: les pathologies mdicales,

    psychique, alcool, drogues illicites , infractions.

    Environnement interne.

    Infrastructure et environnement externe.

    La vitesse = la cause la plus frquente

  • Notion de poids apparentPar rapport sa masse en Kg ou poids rel, chaque organe acquiert un poids apparent proportionnel au carr de la vitesse au moment du choc.

    Poids de

    lorgane

    Poids rel 36

    Km/h(10m/s)

    72

    Km/h(20m/s)

    108 Km/h (30

    m/s)

    Rate 0,25 2,5 10 22,5

    Cur 0,35 3,5 14 31,5

    Cerveau 1,5 15 60 135

    Foie 1,8 18 72 162

    Corps entier 70 700 2800 6300

    Tableau 1 : notion de poids apparent selon la vitesse

  • Interfrences lsionnelles : 3 types.

    1/ Effet de sommation

    2/ Effet doccultation

    tout traumatis avec des troubles de la conscience est un traumatis rachidien jusqu preuve RX du contraire

  • 3. Effet damplification avec constitution

    de cercle vicieux : crne - thorax

    Traumatisme Crnien

    Hypoxmie

    Hypercapnie

    Lsion crbrale

    Trouble de la conscience

    Trouble hmatose IntubationVentilation

    mcanique

    Interfrences lsionnelles : 3 types.

  • Dtresse respiratoire

    Dtresse circulatoire: Hmorragie

    Dtresse neurologique

    Les diffrentes dtresses vitales

    Pronostic vital engag

    !! ATTENTION !! Les rpercussions des lsions sur lepronostic vital ne sadditionnent pas mais semultiplient.

    http://www.securiteroutiere.equipement.gouv.fr/signaux/detail.asp?sSignal=2066

  • Les diffrentes dtresses vitales

    I/Insuffisance circulatoire aigue:

    1)Hypovolmie absolue(vraie)++

  • II/ Insuffisance respiratoire aigue:

    Les diffrentes dtresses vitales

  • III/ Dtresse neurologique

    Glasgow coma score (GCS)

    Oculaire Pt Verbale Pt Motrice Pt

    Spontane 4 Oriente 5 Aux ordres 6

    Sur ordre 3 Confuse 4 Adapt la douleur 5

    A la douleur 2 Inapproprie 3 Complexe non adapt 4

    Aucune 1 Incomprhensible 2 En flexion 3

    Aucune 1 En extension 2

    Aucune 1

    Un TC grave est dfini par un GCS

  • Prise en charge prhospitalire

  • Prise en charge prhospitalire

    Opposition des stratgies

    scoop and run et du stay and play ont toutesles deux des avantages et des inconvnients.

  • Score de triage

    Dun point de vue pr-hospitalier, les Critres de Vittel sont utiliss pour le tri des patients.

    Un traumatis est dit grave ds la prsence dau moins un critre [1].

    [1] B. RIOU, B. VIVIEN and O. LANGERON : Quelles priorits dans la prise en charge initiale du polytraumatis ? Confrencesdactualisation 2006, 217-227.

  • Niveau 1: dtresse vitale extrme

    Niveau 2: dtresse vitale stabilise

    Niveau 3: patient stable

    RIOU 20022002

  • Sur les lieux de laccident

    P..A.S

    Protger : viter le surracident sans se mettre en danger.

    Alerter : prvenir des secours adapts : lieu, type, heure, nombre

    et tat des blesss, situations particulires

    Secourir : MCE, ventilation au bouche bouche, compression

    dune hmorragie extriorise, Immobilisation de laxe cranio-

    rachidien, rchauffement

  • Evaluer les lsions initiales.

    Maintenir les fonctions vitales.

    Orienter la victime vers le centre adapt.

    Eviter les complications lies au ramassage.

    Objectifs de la Prise en Charge

    extrahospitalire :

  • Dsobstruction des VAS Pose dun collier cervical Pose du matelas dpression Oxygnation au masque 100% Point de compression si besoin PSTS protecteurs pour les plaies Pose dattelle dimmobilisation Pose dune couverture de survie Injection dantibiotiques si fractures ouvertes

    LA PHASE PREHOSPITALIEREMISE EN CONDITION

  • valuation des fonctions vitales

    valuation de la fonction respiratoire.

    valuation de la fonction circulatoire.

    valuation de la fonction neurologique

  • Rptition de lexamen initial

    Surveillance des fonctions vitales : lectrocardioscope, frquence, cardiaque, PNI, oxymtre de pouls

    Surveillance neurologique (pupilles)

    Surveillance du respirateur artificiel, drainage

    Observation mdicale crite :

    - bilan initial prcis.

    - volution.

    - paramtres de surveillance.

    - thrapeutiques entreprises.

    LA PHASE PREHOSPITALIERE CAT : pendant le transport

  • PEC HOSPITALIERE

  • PEC HOSPITALIERE

    La prise en charge hospitalire du polytraumatis

    = une quipe mdicale multidisciplinaire.

    Transmission au mdecin anesthsiste ranimateur qui est le seul habilit poursuivre la ranimation prhospitalire.

    Transmission de : (observation mdicale crite)

    -circonstances de laccident

    - bilan initial, volution

    - thrapeutiques

  • SI NECESSITE DUN TT CHIR IMMEDIAT

    Bloc opratoire.

    ACCUEIL HOSPITALIER

  • SI BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE++

    Rception en salle de dchoquage

    ACCUEIL HOSPITALIER

  • PEC HOSPITALIERE C.A.T accueil du polytraumatis

    mise sous scope

    vrification des voies veineuse

    mise en place dun cathter artriel, prlvements sanguins

    vrification intubation trachale, O2.

    mise en place d une sonde thermique, urinaire

    vrification identit, admission administrative

    vaccination, pansements, occlusion des yeux,

    antibioprohylaxie, sdation, analgsie.

  • PEC HOSPITALIERE traitement initial des dtresses vitales

    Rchauffement

    remplissage vasculaire (hmorragie,vasoplgie)

    ventilation artificielle

    drainage thoracique, ponction pricardique

    score de Glasgow et traitement neurologique

  • Situation 1 : situation hmodynamique non maitrise

    Gestes dhmostase au vu du bilan lsionnel primaire

    Drain + Thoraco

    dhmostase

    Laparotomie

  • Situation 2 : hmodynamique maitrise

    Bilan lsionnel secondaire

    Au minimum

    TDM crbral sans puis avec injection

    TDM centr sur la charnire cervico-occipital + C7-D1

    TDM thoracique et abdomino-pelvien avec injection

    Radiographies standards

    Rachis cervical Face + Profil, en dgageant C7

    Odontode, Face, bouche ouverte

    Rachis dorsale et lombaire Face + Profil

    Clichs supplmentaires TDM et standards sur anomalies dtectes

    par lexamen clinique ou le bilan radiologique de dbrouillage

  • Catgorie 3 : patient stabilis larrive

    Bilan biologique

    Thorax et Bassin

    Bilan lsionnel initial +/-orient par la clinique, en fonction de

    ltat du patient. Si patient inconscient, bilan radiologique

    complet.

    Actuellement : Idem catgorie 2 ds que la cintique du

    traumatisme est de forte cintique +++

  • Bilans lsionnels spcifiques

    Fracture du massif facial : TDM

    Fracture de la base du crane : Examen otoscopique, TDM

    Dissection post traumatique artres cervicales : a voquer devant

    symptomatologie neurologique TDM crbrale normale + anomalie

    doppler : artriographie, Echographie doppler, Angio-IRM

    Thorax

    Rupture tracho-bronchique : voquer devant emphysme sous cutane

    cervicofacial, PNO rcidivant, hmoptysie, atlectasie : diagnostic

    fibroscopique

    Mdiastin : Rupture de listhme aortique : voquer devant : mcanisme

    dclration, largissement mdiastinal, instabilit hmodynamique :

    diagnostic : Aortographie, ETO, Angioscanner en coupes fines

    Cur :contusion myocardique, Hmopricarde, dissection traumatique

    coronaire : Echographie TT ou TO, coronarographie

  • Abdomen

    Rupture dorganes creux : A voquer devant syndrome septique, instabilit

    hmodynamique secondaire, sans lsions hmorragiques associs : Diagnostic

    : Ponction lavage pritonal, TDM abdominal

    Reins : UIV, uroscanner

    Vessie, uretre : cystographie rtrograde

    Lsions vasculaires : a voquer devant : abolition dun pouls, signe

    dischmie aigu daval : artriographie

    Bilans lsionnels spcifiques

  • Hirarchisation du traitement

    1 / Urgences vitales

    HTIC menaante

    Lsions hmorragiques actives

    Rupture de listhme aortique

  • 2 / Urgences fonctionnelles

    Luxations.

    Fractures ouvertes et plaies articulaires.

    Lsions instables du rachis avec dficit

    incomplet ou dficit neurologique

    daggravation progressive.

    +/- Fracture du fmur (risque dembolie

    graisseuse).

    3/ Autres lsions

    Hirarchisation du traitement

  • Mesures associes

    Srovaccination antittanique

    Prvention des complications thromboemboliques (bas de

    contention, hparine si pas de CI

    Antibiothrapie systmatique

    Plaie oculaire

    Plaie craniocrbrale

    Fracture ouverte ou articulaire

    Choc hmorragique

  • Mortalit

    Taux de mortalit lev: 4me cause de mortalit tout

    ge confondu et la premire cause de mortalit dans

    la population des moins de 40ans.[1][2]

    [1] Maurette P, Masson F, Nicaud V, Cazaugade M, Garros B,Tiret L, Thicoip M,Erny P, Posttraumatic disablement : a prospective study impairment, disability and handicap.J Trauma.1992 ;33(5) :728-736 .[2] Kauvar DS, Wade CE: the epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. CritCare.2005;9sup pl5: S1-9.

  • CONCLUSION Le polytraumatisme est une situation clinique

    frquente .

    Le polytraumatis impose une PEC immdiate, efficaceet rapide.

    La ranimation prhospitaliere est parfois la seule chance de ramener le bless vivant lhpital.

    Mdicalisation des soins prhospitaliers: grer les grandes diversits des situations rencontres.

  • Elle doit se concentrer sur les dtresses les plus immdiatement vitales tout en vitant lcueil des thrapeutiques dltres.

    quipe exprimente et pralablement entraine.

    Structures disposant d'un plateau technique et d'quipes multidisciplinaires: urgentiste, radiologue, chirurgien, ranimateur, anesthsiste.

    CONCLUSION