IRM des fistules ano périnéales

R. KHARRAT, C. ZARRAD,  S. BOURKHIS,  R. BEN NACEUR,  F. BEN AMARA,  F. OUESLATI,  N. MNIFService de radiologie hopital Charles Nicolle

GI19

Introduction

Un bon examen clinique au doigt est en général suffisant pour le diagnostic des fistules anales.

Cependant, en cas de fistule récidivante, de maladie de Crohn ou d’orifice secondaire de siège atypique, un examen par IRM s’impose.

l’IRM a également l’avantage de rechercher les abcès profonds et d’étudier les fistules complexes.

Anatomie

4-releveur de l’anus (faisceau pubo-coccygien)

5-releveur de l’anus (faisceau

pubo-rectal)7-ligament de

parks8-sphincter

externe10-sphincter

interne11-plexus

hémorroïdaire interne

12-plexus hémorroïdaire

externe13-ligne pectinée

Le canal anal est constitué par les sphincters interne et externe et s’étend de la jonction ano- rectale en haut à la marge anale en bas.Les fosses ischio anales de nature graisseuse sont situées de part et d’autre du canal anal. Elles sont limitées en haut par les faisceaux iliococcygiens des muscles releveurs.

Coupe coronale en T2:Sphincter interne (*) sphincter externe (tête de lèche). Muscles releveurs (flèche) Fosse ischio anale (+).

Radio anatomie

Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400

T2 T1 FS Gado

Le sphincter interne (tête de flèche) est un muscle lisse qui correspond au prolongement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il apparait en hypersignal T2 relatif.Le sphincter externe (flèche noire) est un muscle circulaire strié qui apparait en hypo signal T2. En haut, il se continue avec la sangle pubo rectale des releveurs. En bas, il s’étend au-delà du sphincter interne jusqu’à la marge anale.Espace inter sphinctérien (flèche blanche)

Radio anatomie

C Hoeffel , poster IRM des fistules et suppurations anorectales

Matériel et méthodes

16 patients ont bénéficié d’une IRM 1,5 Tesla General Electic pour fistule ano périnéale pendant l’année 2011.

L’age variait de 25 à 54 ans. La série comporte 10 hommes et 6 femmes. Les patients était suivie aux service de

chirurgie ou de gastroentérologie.

Protocole de l’examen en IRM

Pas de préparation particulière. Patient placé en décubitus dorsal. Une canule de lavement peut être placé

en endorectal pour localiser l’axe du canal anal

Une antenne externe en réseau phasé est utilisée. L’antenne endorectale n’est pas utilisé (prix élevé, inconfort au patient, champ d’exploration trop petit).

Matériel et méthodes

Protocole de l’examen en IRM

Séquences utilisées:o Coupes en « grand champ » explorant

l’ensemble de l’étage pelvien: recherche des extensions à distance

o Coupes fines «petit champ » dans les trois plans de l’espace par rapport à l’axe du canal anal : T2 en axial, sagittal et coronal oblique

o Axial T2 Fat Sato Axial T1 Fat Sat +gadolinium

Matériel et méthodes

Total de 28 fistules. 19 simples, 9 complexes. Selon la classification de Parks:-14 intersphinctériennes.-11 transphinctériennes.-3 extrasphintériennes. Deux fistules en fer à cheval. Les cas les plus représentatif sont

exposé dans la partie discussion.

Résultat

Sémiologie des lésions en IRM

Fistule active: trajet linéaire en hypersignal T2 avec prise de contraste des berges en T1 Gado.

Trajet séquellaire: disparition de l’hypersignal T2 et de la prise de contraste.

Abcès: petite collection en hypersignal T2 avec une coque prenant le contraste

DISCUSSION

Mise en évidence d’un trajet fistuleux simple, transphinctérien, dans son trajet ischioanal, actif, en hypersignal T2 rehaussé en périphérie après injection de Gadolinium.

DISCUSSION

Indications de l’IRM Les fistules récidivantes La maladie de Crohn La présence d’un orifice secondaire à

distance de la marge anale ou antérieur par rapport à la marge anale faisant craindre une fistule complexe.

Le suivi des fistules complexes traitées en plusieurs temps par drainage élastique.

Les sténoses anales ne permettant pas un examen clinique ou une échographie endocavitaire.

DISCUSSION

Interprétation et fiche de lectureLe compte rendu doit détailler sept informations

principales:

1. Topographie des trajets fistuleux2. Localisations des orifices primaires3. Localisations des orifices secondaires4. Topographie d’éventuelles collections5. Présence d’extensions à distances6. État de la paroi ano-rectale et des espaces péri-

rectaux7. État de l’appareil sphinctérien.

DISCUSSION

1. Topographies des trajets fistuleux

Sur les séquences pondérées T2, le trajet fistuleux se présente en hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique.

L’injection de Gadolinium sensibilise la visualisation des trajets en mettant en évidence la prise de contraste de la composante inflammatoire périphérique.

Il faut préciser pour chaque trajet fistuleux:o Le caractère simple ou complexeo Le type du trajet fistuleux selon la classification de

Parkso Les trajets fistuleux secondaires (en V, Y ou en fer à

cheval).o Son caractère inflammatoire (prise de contraste

périphérique) ou sclérosé (hyposignal persistant)o La présence d’un séton

DISCUSSION

Classification de Parks

(a) Fistule inter-sphinctérienne (b) Fistule trans-sphinctérienne (c) Fistule supra-sphinctérienne (d) Fistule extra-sphinctérienne.Les trois premiers types sont originaires d’une crypte et sont décrits en fonction de leur rapport avec le sphincter externe. Le type 4 ne provient pas d’une crypte.

DISCUSSION

La classification de Parks est la plus utilisée.

Elle décrit la fistule par rapport au muscle releveur de l’anus et aux sphincters du canal anal.

o Type 1: fistule inter-sphinctérienne: localisée entre le sphincter interne et le sphincter externe, sont les plus fréquentes.

o Type2: Fistule trans-sphinctérienne traversant le sphincter externe pour s’étendre dans l’espace ischioanal.

o Type 3: Fistule supra-sphinctérienne contournant le sphincter externe par le haut.

o Type 4: Fistule extra-sphinctérienne ne concernant pas l’appareil sphinctérien sont très rare.

DISCUSSION

2. Localisations des orifices primaires

L’orifice primaire de la fistule est l’élément le plus difficile à visualiser avec précision en IRM.

Sa situation doit être décrite selon la position horaire, le patient étant en décubitus dorsal.

L’utilisation d’une sonde endorectale rend sa visualisation plus performante.

DISCUSSION

3. Localisations des orifices secondaires Sont en général facilement identifiées par

l’examen clinique. En cas de trajets fistuleux multiples, il faut

préciser avec précision les connexions entre les trajets fistuleux et les orifices cutanés.

L’orifice secondaire peut manquer si l’abcès ne s’est pas encore évacué.

L’évacuation peut se faire dans le rectum pelvien ou le canal anal, dans ce cas l’orifice ne sera pas visible à la peau.

DISCUSSION

Fistule complexe active en hypersignal T2 (1), rehaussement après gadolinium (2), a point de départ sigmoïdien donc extra sphinctérien (1), avec deux trajets inter sphinctériens (1, 3). Les orifices secondaire étant situé à la face interne des deux fesses.

Patiente de 54 ans porteuse d’une maladie de Crohn connue avec apparition de fistules périnéales.

Coronale T2 Fat Sat Coronale T1 Fat Sat gadoAxiale T2 sans Fat Sat

1 2 3

DISCUSSION

Orifice de sortie cutané fessier gauche en hypersignal T2 FS rehaussée après injection de Gadolinium.

DISCUSSION

4. Collections ou abcès

En hyper signal T2 L’injection de Gadolinium permet de distinguer:o Le tissu inflammatoire: en hyper signalo Le tissu fibreux cicatriciel et les collections

liquidiennes: en hyposignal. Intérêt de détecter des collections profondes

supralévatoriennes et les collections en « fer à cheval », pour planifier l’intervention et éviter les récidives.

En cas de maladie de Crohn ano-périnéales, leur mise à plat est indispensable avant traitement par anti- TNF.

DISCUSSION

Collection de la fosse ischio rectale gauche en hypersignal T2FS se rehaussant en périphérie après injection de Gadolinium.

DISCUSSION

DISCUSSION

Fistule complexe en fer à cheval cravatant la face postérieure du rectum associée à une collection du mésorectum rehaussée en périphérie après injection de Gadolinium. Présence de Seton dans le trajet extraspnictérien droit en hyposignal T1 et T2 ( ).

5. Présence d’extensions à distances

Généralement méconnues en per opératoire.

Source de récidives et de complications.

Intérêt de l’utilisation d’une antenne externe en réseau phasé.

Rechercher une extension :o Dans l’espace supralévatorieno Dans l’espace intramuralo Vers le sacrum (risque s’ostéite)

DISCUSSION

6. État de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux

Rechercher un épaississement de la paroi ano-rectale et des modifications inflammatoires des espaces ano périrectaux dans la maladie de Crohn.

Chez la femme, une fistule vaginale est possible.

Chez l’homme, possibilité d’atteinte des voies urinaires des bourses et de la racine de la verge.

DISCUSSION

Présence d’un trajet fistuleux sagittal périnéal passant sous le corps caverneux droit en hyper signal T2 FS rehaussé après injection de Gadolinium.

DISCUSSION

DISCUSSION

Même patient. Cette fistule complexe présente un premier orifice

de sortie situé au niveau de la bourse droite ( ) et un deuxième

orifice de sortie fessier droit ( ).

7. Évaluation de l’appareil sphinctérien

L’état sphinctérien est mieux étudier avec une antenne endocavitaire.

Un défect apparait comme une discontinuité de l’anneau musculaire.

Une cicatrice fibreuse apparait comme une zone en hyposignal ou un amincissement local.

DISCUSSION

T1 FS Gado: présence d’un défect au niveau de la partie antérieure du sphincter interne non réhaussé par l’injection de gadolinium.

DISCUSSION

Messages à retenir

L’IRM est l’examen de choix pour le bilan des suppurations ano-périnéales notamment dans le cadre de la maldie de Crohn.

La technique de réalisation nécessite des séquences T2 dans les trois plans et T1 avec injection, sans et avec suppression de graisse.

L’IRM permet le diagnostic d’abcès profond et évalue l’activité des trajets fistuleux identifiés.

Une classification des fistules doit être faite et nécessite une bonne connaissance anatomique du sphincter anal et du périnée.

Références

IRM des suppurations ano-périnéales. CA Cuenod et all. J Radiol 2003, 84;516-528.

Pathologies anorectales en IRM. MA Pierredon-Foulongne, C Savoye-Collet, C Hoeffel. Formation médicale continue n°24, JFR 2009.

Ideal combination of MRI sequences for perianal fistula classification and the evaluation of additional findings for readers with varying levels of experience. Nalan Yıldırım et all. Diagn Interv Radiol DOI 10.4261/1305-3825.DIR.4092-10.1.

MRI in evaluation of perianal fistula. Uttam George et all. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400.

Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des fistules anopérinéales. Pedro Fernandez et all. Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007.

CONCLUSION