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  • QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base l'tabli ssement d'un ventuel contrat en euros)

    Attention : conformment aux dispositions de larticle L 113-2 du Code des assurances, lassur doit, par lettre recommande, en cours de contrat, dans les 15 jours o il en a eu connaissance, dclarer les circonstances nouvelles qui ont pour consquence soit daggraver les risques, soit den crer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les rponses faites lassureur dans le cadre notamment du prsent questionnaire.

    METHODOLOGIE - PREAMBULE Ce questionnaire se dcompose en 5 parties. La premire partie concerne la description gnrale de votre risque. Les parties suivantes sont consacres au descriptif de votre activit principale et le cas chant de vos activits annexes. La premire partie et toute(s) autre(s) partie(s) complte(s) constituent le questionnaire dassurance servant de base ltablissement dun ventuel contrat. Nous entendons par activit principale celle qui gnre le plus important montant de commissions brutes ou honoraires pour votre socit ou cabinet.

    ACTIVITES A GARANTIR Cocher les cases correspondantes

    EN PRINCIPAL 1 seul choix possible EN ANNEXE

    Intermdiaire dassurances Dmarcheur bancaire & financier

    Dmarcheur bancaire (y compris Intermdiaire en oprations de banque/et mandataire pour le compte de socit de crdit)

    Dmarcheur financier Agent Immobilier Transaction sans gestion Conseil en Investissements Financiers NON GARANTI Pour chaque case coche, merci de remplir la partie du questionnaire correspondant, accompagn des pices fournir telles quindiques.

    DESCRIPTION GENERALE DE VOTRE RISQUE

    (1) Proposant* : .............................................................................................................................................................*sera considr comme proposant le(s) demandeur(s) la garantie Adresse de ltablissement : ...........................................................................................................................................Code Postal : .................Localit : ..................................... .Tlphone :.Fax :.. Adresse mail :.. Disposez-vous dun site Internet ? (Si, oui merci dindiquer ladresse) Nom et prnom du/ des dirigeants ou grants: .............................................................................................................

    (2) Date de cration de ltablissement : .... Forme juridique :.. .. .. Avez-vous des filiales ? OUI NON Avez-vous des bureaux secondaires ? (si oui merci dindiquer ladresse) OUI NON Dtenez-vous des participations non majoritaires dans une autre socit ? OUI NON La socit a-t-elle chang de raison sociale au cours des 5 dernires annes ? OUI NON La socit a-t-elle fait lobjet de fusion ou dabsorption au cours des 5 dernires annes? OUI NON

    Si oui, prcisez : .. (3) Veuillez indiquer le nombre de personnes impliques dans lactivit ? Associs, Administrateurs de droit ou de fait? ..............................................................................................................Salaris ? ........................................................................................................................................................................Conjoint collaborateur non salari, non associ ? ..........................................................................................................

  • Socit par actions simplifie au capital de 541 000 euros RC Paris B 432 745 487 NOrias 07 001 826 AF/Q_RCP/V-2010-05

    ACTIVITE INTERMEDIAIRE DASSURANCES ARTICLE L512-6 du code des assurances

    I - DESCRIPTIF DE VOTRE ACTIVITE

    (1) Etes vous : Courtier dassurance N ORIAS: .................. Agent gnral dassurance De quelle compagnie ? ............ Mandataire dassurance De quelle compagnie ?..... .

    Avez-vous des mandataires non salaris ? OUI NON Nombre : ......................................... Noms et prnoms :. ...........................................................................

    (2) Quelle est la part de votre chiffre daffaires en Intermdiation dassurance ? ................................................ (3) Etes- vous adhrent dun syndicat professionnel ? Si oui, lequel ?....................................................Depuis quelle date ?...................................................................

    (4) Avec quelles compagnies principales travaillez-vous en courtage ? .............................................................. ........................................................................................................................................................................................

    (5) Placez-vous des affaires par le biais dun autre intermdiaire dassurance ?Si oui, avec qui ? Sur quels types de produits ? Quel est le pourcentage de votre activit ralis en co-courtage ? ................................................................................

    (6) Travaillez-vous avec des compagnies dassurance trangres / avec le Lloyds ? Si oui, avec qui ?sur quels types de produits ? et pourcentage de votre chiffre daffaires ralis avec des compagnies dassurance trangres /avec le Lloyds ? :.................................. .

    (7) Avez- vous des mandats de souscription et/ou de gestion ou de dlgation de souscription et /ou de gestion ? Si oui, avec qui ? (Merci de joindre une copie de ces mandats) ;

    (8) Travaillez-vous dans les domaines dactivits suivants ? :Construction OUI NON RC Mdicale OUI NON Rassurance OUI NON

    (9) Pendant le dernier exercice comptable quel a t pour le proposant : Anne de rfrence : ... ou Prvisionnel : - le montant des commissions brutes ? ................................................................................. - le montant des honoraires (honoraires de gestion et/ou audit en assurance)? ..................

    (10) Le proposant a-t-il ou aura-t-il un portefeuille dAssurance Vie ? : OUI ...................................... NON Contrats en unit de compte OUI NON Volume estim (%*) : ..................................... Contrats adosss des crdits in fine OUI NON Volume estim (%*) : .....................................

    *% des commissions brutes totales (11) Veuillez indiquer quelle est la part de votre chiffre daffaires (en pourcentage) en compltant les tableaux ci-dessous : *% des commissions brutes totales Rpartition par famille de risques Rpartition par type de clientleIARD (%) PARTICULIERS (%)

    VIE (%) ENTREPRISES (%)

    TOTAL 100% %001 LATOT

    (12) Allez-vous exercer votre activit en libre prestation de services ? Si oui, dans quels pays ? Sur quel(s) type(s) de produit(s) ? et pourcentage de votre chiffre daffaires ralis en LPS...

  • Socit par actions simplifie au capital de 541 000 euros RC Paris B 432 745 487 NOrias 07 001 826 AF/Q_RCP/V-2010-05

    II - ANTECEDENTS RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

    (1) Etes-vous actuellement assur ? OUI NON(1 bis) Ou lavez-vous t prcdemment dans le cadre dune entit autre que celle faisant lobjet du prsent questionnaire ou en nom propre ? OUI NONAuprs de quelle Compagnie ? ......................................................................................................................................* (1 et 1bis) En cas despace insuffisant, veuillez complter votre rponse sur papier libre

    (2) Veuillez donner le dtail complet des assurances de responsabilit civile professionnelle souscrites par le proposant au cours des six dernires annes :Assureur : ...................................................... Priode : ................................................ Assureur : ...................................................... Priode : ................................................

    (3) Toute demande en vue de souscrire une assurance responsabilit civile professionnelle pour le compte du proposant, dun de ses associs ou administrateurs actuels ou passs a-t-elle t :Dcline ? OUI NON Rsilie ? OUI NON Refuse au moment du renouvellement ? OUI NON Accepte des conditions spciales ? OUI NON

    (4) Des rclamations ont-elles t formules lencontre :- Du proposant ? OUI NON - De ses prdcesseurs dans lactivit professionnelle? OUI NON - Dun/ des Associ(s) / Administrateur(s) / Grant(s)actuel(s) ou pass(s) ? OUI NON

    (5) Un /des Associ(s), Administrateur(s), Grant(s) a/ont-il(s) connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu une rclamation lencontre : Du proposant ? OUI NON De ses prdcesseurs dans lactivit professionnelle ? OUI NON Dun/des associ(s) ou Administrateur(s) actuel(s) ou pass(s)? OUI NON

    (6) Avez-vous fait lobjet : Dune rvocation par une compagnie mandante ? OUI NONDune fermeture de code ? OUI NON

    (7) Avez-vous prsent votre dmission sur demande dune socit mandante ? : OUI NON

    III - GARANTIES DEMANDEES

    (1) quel montant de Couverture souhaitez-vous souscrire* ? ................................................................................. *le minimum lgal tant de 1.525.000 par sinistre et 2 000 000 par priode dassurance

    (2) quel montant de franchise souhaitez-vous ? ....................................................................................................... Franchise de 20 % du montant du sinistre avec un minimum et un maximum variant en fonction du montant du chiffre daffaires.

    Minimum Maximum Chiffre daffaires dclar

    2 286 4 000 Jusqu 300 000

    3 000 6 000 Jusqu 400 000

    4 000 7 000 Jusqu 700 000

    7 000 11 000 Au-del de 700 000

    (3) Dans laffirmative, veuillez prciser sur papier libre

    (4) Dans laffirmative, veuillezdonner les dtails sur la nature et les circonstances du ou d