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BUREAU DE SANTÉ PORCUPINE CLINIQUE D’ABANDON DU TABAC – QUESTIONNAIRE D’ADMISSION

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A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom : Numéro de téléphone : Nous permettez-vous de laisser un message à votre

domicile indiquant que nous appelons de la part de la clinique? Oui Non

Adresse : Adresse courriel : Date de naissance : (année/mois/jour)

Sexe : Femme Homme

Membres du foyer : Je suis (cochez toutes les réponses qui s’appliquent)

francophone enceinte

Autochtone âgé(e) de 17 ans

et moins

Nom/Lien de parenté avec vous : Âge

Fumeur/fumeuse

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

Nom de votre médecin ou infirmier praticien : ____________________________________ Adresse : ______________________________ No de téléphone : _________________ Votre médecin/infirmier praticien sait-il que vous essayez d’arrêter de fumer? Oui Non

1. Comment avez-vous entendu parler du Programme d’abandon du tabac du Bureau de santé Porcupine pour la première fois?

Médecin Téléassistance pour fumeurs Annonce de journal Pharmacien Télévision Dépliant /affiche Site Web Votre lieu de travail Bureau de santé Famille/ami Autre (veuillez préciser) ___________________________________ B. ANTÉDÉCENTS MÉDICAUX 2. Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteint d’un des troubles de santé suivants? (Veuillez cocher (√ ) toutes les cases qui s’appliquent).

Crise cardiaque Accident vasculaire cérébral Arythmie Angine Autre état cardiaque incontrôlé

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Votre médecin vous a-t-il informé que vous présentez un autre état pathologique? Si oui, veuillez l’indiquer ici. Prenez-vous actuellement un ou des médicaments pour votre état pathologique? Si oui, veuillez les indiquer ici. Indiquez vos allergies : ____________________________________________________________ Prenez-vous actuellement Champix (varénicline), Zyban (bupropion) ou Wellbutrin (bupropion)? Non Oui Utilisez-vous actuellement des cigarettes électroniques? Non Oui C. HABITUDES D’USAGE DU TABAC 3. Quand prenez-vous votre première cigarette lorsque vous vous levez le matin? les 5 premières minutes qui suivent le réveil 6-30 min 31-60 après 60 minutes 4. Trouvez-vous difficile de ne pas fumer là où il est interdit de fumer, au cinéma, à l’école, au bar, au

restaurant ou à l’hôpital?

Non Oui 5. Selon vous, quelle cigarette serait la plus difficile à abandonner? La première du matin N’importe quelle autre 6. Cochez (√ ) le nombre de cigarettes que vous fumez chaque jour.

10 et moins 11-20 21-30 31 et plus

7. Fumez-vous plus de cigarettes au cours des deux premières heures après le réveil que

pendant le reste de la journée? Non Oui

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8. Fumez-vous lorsque vous êtes malade et au lit pour la plus grande partie de la journée?

Non Oui

D. USAGE DU TABAC 9. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer régulièrement? _______ 10. Actuellement, vous fumez des cigarettes :

Tous les jours - # de cigarettes jour? ___________________ À l’occasion - # de cigarettes au cours des 30 derniers jours? ____________ Jamais

11. Faites-vous usage du tabac sous une autre forme que la cigarette? Non Oui Si oui, veuillez indiquer la forme et la quantité quotidienne moyenne utilisée.

E. TENTATIVES D’ARRȆT ANTÉRIEURES

12. Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer? Non Oui

a) Si vous avez répondu oui, combien de fois avez-vous cessé de fumer? __________

b) Si vous avez répondu oui, pendant combien de temps êtes-vous demeuré(e) non-fumeur ou non-fumeuse? _________________

13. Avez-vous utilisé les médicaments ou les ressources ci-dessous pour vous aider à arrêter de fumer ou à réduire votre usage du tabac? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent.

Thérapie de remplacement de la nicotine (gomme, timbre, pastilles ou inhalateur) Counseling de groupe ou individuel

Numéro de téléphone/site Web/messagerie texte de la ligne d'assistance aux fumeurs Médicaments d’ordonnance comme Zyban (buproprion) ou Champix (varénicline)

Autres ressources (précisez) _________________________________________ 14. Pourquoi vous êtes-vous remis à fumer? L’envie de fumer est devenue trop forte. J’en avais besoin pour faire face à un moment de tension et de stress. Je me suis remis à fumer à une fête ou à une autre rencontre sociale. Je me suis remis à fumer en consommant de l’alcool. Autre (veuillez préciser) __________________________________________

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F. POURQUOI JE FUME Pourquoi fumez-vous? Comprendre POURQUOI vous fumez peut réellement vous aider à comprendre vos habitudes de fumeur et les facteurs déclenchants liés à l’usage du tabac. Veuillez sélectionner un des choix suivants pour toutes les questions.

1 = jamais, 2 = parfois, 3 = à l’occasion, 4 = fréquemment, 5 = toujours 1 2 3 4 5 A Je fume pour ne pas ralentir le rythme. B Tenir la cigarette fait partie du plaisir de la fumer. C Fumer est agréable et relaxant. D Je m’allume une cigarette lorsque je suis en colère pour une raison ou pour

une autre.

E Lorsque je n’ai plus de cigarettes, c’est la torture jusqu’à ce que je puisse m’en procurer d’autres.

F Je fume automatiquement, sans m’en rendre compte. G Je fume lorsque les personnes autour de moi fument. H Je fume pour me donner un petit coup d’énergie. I Une partie du plaisir de fumer est la préparation avant de m’allumer une

cigarette.

J Je prends plaisir à fumer. K Lorsque je me sens mal à l’aise ou bouleversé, je m’allume une cigarette. L Lorsque je ne fume pas, j’en suis très conscient. M Il arrive souvent que je m’allume une cigarette quand il y en a déjà une en

train de brûler dans le cendrier.

N Je fume des cigarettes lorsque je m’amuse avec des amis. O Lorsque je fume, je prends plaisir à regarder la fumée que j’expire. P Je désire une cigarette le plus souvent lorsque je suis à l’aise et détendu. Q Je fume lorsque je suis déprimé pour me libérer l’esprit de ce qui me

tracasse.

R J’ai vraiment une forte envie de fumer lorsque ça fait un bon bout de temps que je n’ai pas fumé.

S Je me suis déjà retrouvé avec une cigarette dans la bouche sans me souvenir de l’avoir allumée.

T Je fume toujours lorsque je sors avec mes amis à une fête, à un bar, etc. U Je fume pour me remonter le moral. G. VOS SENTIMENTS ET PROJETS AU SUJET D’ARRÊTER DE FUMER Prévoyez-vous arrêter de fumer :

au cours du prochain mois? au cours des six prochains mois? dans plus de six mois?

15. Quels avantages vous procure la cigarette?___________________________________

16. Quels effets néfastes ou négatifs la cigarette a-t-elle eu sur vous? _________________

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17. Pourquoi désirez-vous arrêter de fumer?____________________________________

18. Quel aspect de l’abandon du tabac serait difficile pour vous? ____________________

H. AUTRES RENSEIGNEMENTS 19. Vous faites-vous du souci à l’égard de votre poids si vous arrêtez de fumer? Non Oui 20. Choisissez les méthodes de cessation auxquelles vous vous intéressez. Gomme à mâcher à la nicotine Timbre à la nicotine Inhalateur de nicotine Pastilles de nicotine Zyban /Champix Autre (précisez) ___________________________________________ Avis concernant l’accès à l’information : Les renseignements personnels sont recueillis en vertu du pouvoir légal de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990, chap. H.7, article 5. Ces renseignements serviront à dispenser des services de santé aux individus prenant part à la Clinique pour arrêter de fumer du Bureau de santé Porcupine ainsi qu’à des fins statistiques ou autres, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Toute question concernant la collecte de ces renseignements ou la protection de la vie privée devrait être dirigée à l’infirmier ou à l’infirmière de la santé publique à la clinique ou à l’agent de la protection des renseignements personnels du Bureau de santé Porcupine. Signature du client Date (Adaptation des programmes de cessation du Bureau de santé de la région de Peel, du Bureau de santé de la région de Halton, du Bureau de santé publique de Toronto et de la University of Massachusetts Medical School.) August 2015 This document is available in English.