Question ENC N° 6 Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

Question ENC N° 6 Le dossier médical.

L'information du malade. Le secret médical.

- Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère une information adéquate. - Expliquer les droits à l'information et au secret médical du patient. - Délivrer aux patients une information claire et compréhensible. - Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation.

A quoi sert le dossier médical ?

A améliorer la qualité de prise en charge d’un patient

Un patient c’est un être humain avec:

Une histoire (personnelle, familiale, professionnelle…)

Des plaintes (symptômes…)

Des lésions (examen physique, complémentaires…)

Des traitements (allergies, échecs…)

Des interrogations (état de santé, devenir professionnel…)

Un entourage

...

Complexe

Et

Évolutif

dans le te

mps

Le dossier médical

Contenu du DM

• Art 45 (code de déontologie): le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.

Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.

Le patient

Médecin généraliste

Les médecins spécialistes

Le kiné

Les infirmières

Le pharmacien

Le diététicien

L’assurance maladie

…

Le dossier médical sert à

communiquer

• Tout médecin doit à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa PEC ou ceux qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins.

Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant

Le dossier médical• Définition:

C’est l’ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives permettant d’assurer la PEC harmonieuse et coordonnée d’un patient par les différents professionnels

communication entre les ≠ intervenants Traçabilité des soins bilan d’activité et recherche enseignement

Contenu du DM

Le dossier médical

Le DM des établissements de santé doit comporter:

• Des infos recueillies lors de l’admission Courrier du médecin motivant l’admission Motifs d’hospitalisation Recherche d’ATCD et FR Conclusions de l’évaluation clinique initiale Type de PEC prévue et prescriptions d’entrée Nature des soins dispensés Informations sur la démarche médicale

Le dossier d’anesthésie Le CRO ou d’accouchement Le consentement écrit du patient pour les

situations l’exigeant La mention des actes transfusionnels Les éléments relatifs à la prescription médicale, à

son exécution et aux examens complémentaires. Le dossier de soins infirmiers Les informations relatives aux soins dispensés par

les autres professionnels de santé Les correspondances entre professionnels de santé

• Les informations formalisées établies à la fin du séjour

CR d’hospitalisation et lettre de sortie Prescriptions de sortie et double des ordonnances

de sortie Modalités de sortie (RAD, transfert…) Fiche de liaison infirmière

• Autres informations devant figurer dans DM

Identification du patient, de la personne de confiance et de la personne à prévenir (art R1112-3)

Chaque pièce du dossier doit être datée, comporter l’identité du patient et celle du professionnel de santé ayant recueilli les infos.

Les prescriptions médicales sont datées et signées; le nom du médecin signataire doit être lisible (art R1112-3)

Dans le cas ou le praticien qui a prescrit l’hospitalisation, demande communication du dossier, celle-ci ne peut se faire qu’après accord du patient, de l’autorité parentale, du tuteur, ou des ayants droit en cas de décès (R1112-4)

Le patient auquel est administré un produit sanguins labiles en est informé par écrit

Autorisations d’opérer pour les mineurs Autorisations d’autopsie et de prélèvements

d’organes Les procès verbaux d’autopsie Les documents signés par le patient, lorsqu’un

consentement écrit est demandé (loi Huriet 1988)

• Le partage des informations ne concerne que les praticiens ayant participé aux soins.

• La communication du dossier pour enseignement ou recherche ne peut donc se faire qu’après accord du patient ou sur données anonymes

Le dossier médical

• D’après l’arrêté du 5 mars 2004, il est recommandé que figure dans le DM:

- Le refus éventuel d’une transmission d’info à d’autres professionnels de santé,

- Le refus éventuel que les proches soient informés- Le refus éventuel de communiquer certaines infos aux

ayants droit en cas de DC- Le refus éventuel de la part d’un mineur de

communiquer des infos sur sa santé aux titulaires de l’autorité parentale

Le dossier médical

Problèmes actuels

• Le dossier médical unique partagé n’existe pas.

• Informations cloisonnées, redondantes ou absentes

incohérence et lacunes préjudiciables

Le dossier médical

Informatisation du DM• Amélioration du stockage et de l’accessibilité

des informations• Améliorer la qualité (écriture)• Intégrer des éléments non textuels• Standardiser les données (recherche)• Meilleure communication entre les acteurs

(accès à distance)• Restriction d’accès améliorant la confidentialité

Le dossier médicalLoi informatique et liberté (1978 revue en

2004)

• Le demandeur doit expliquer le ttt des données et leur finalité,

• Le patient a un droit de refus

• Il a aussi un droit de regard: il peut demander l’accès direct aux données non médicales et l’accès par l’intermédiaire d’un médecin désigné aux données médicales

Le dossier médicalDroit d’accès au DM (hors soins)

• Saisie judiciaire: (art 81 CPP) sur commission rogatoire sans autorisation préalable du patient; pas d’opposabilité du secret médical.

• Production en justice du DM: pour assurer la défense d’un praticien

• Loi du 4 mars 2002 règlemente l’accès du DM aux praticiens conseils de l’Ass. Maladie, les médecins experts de l’ANAES (art.7), les mb de l’Inspection Générale des affaires sociales (art.8)

Transmission d’informations adéquates

Quand des défauts de transmission tuent…!!!

Une histoire étonnante• Un homme de 60 ans est hospitalisé en

réanimation pour DRA sur pneumopathie

• Nécessité d’une sédation pour ventilation artificielle

• 3 semaine de « coma » et au réveil cécité monoculaire

• Soins de suite en rééducation

• Consultation ophtalmologique

• TDM 1 mois plus tard: cf CR

• Mutation en chirurgie….DC

L’information du patient

Cas clinique

• Un chirurgien opère, en urgence, Monsieur X, un homme de 50 ans, d’une hernie discale pour une sciatique paralysante d’après le dossier médical du patient. En post-opératoire, un des risques inhérents à cette intervention, à savoir une paralysie sciatique, est constaté.

• Ce patient porte plainte contre le chirurgien au motif de ne pas avoir été informé de l’existence de ce risque et demande réparation (dommages et intérêts) du préjudice subi découlant de cette « faute médicale ».

Suite• Après expertise, il s’avère que :• Mr X, souffrait bien d’une sciatique paralysante

au moment de sa prise en charge initiale,• Cette sciatique résultait bien d’une hernie

discale,• L’intervention chirurgicale a été réalisée selon

les « règles de l’art »,• Aucune faute technique n’a été relevée dans ce

dossier,• Aucune indication dans le dossier médical de ce

patient ne permet de penser que celui-ci a bien été informé des risques de la chirurgie subie, avant l’intervention, notamment celui de paralysie séquellaire.

• Dans ce cas précis, quel devait être le contenu de l’information médicale ? Dans quelles circonstances le médecin peut s’abstenir de délivrer cette information ?

Question n°1

Droit général pour toute personne d’être informée

• Art L1111-2 CSP: toute personne a droit d’être informée par les professionnels de santé sur:

son état de santé, Les soins proposés Leurs conséquences et les risques éventuels, Les solutions alternatives Les conséquences d’un refus de soins

Droit à l’information

Les 3 éléments interdépendants de l’information

• État de santé du patient: actuel, évolution prévisible et investigations et soins nécessités par cet état.

• La thérapeutique: nature exacte et conséquences (art 16-3 CC).

• Risques inhérents à l’investigation ou au traitement

Contenu de l’information

Quelle information donner?

• Elle doit être globale et compréhensible par le patient.

• Elle doit être appropriée à l’interlocuteur.

• Elle doit permettre au patient de percevoir les grandes étapes de son traitement et les bénéfices attendus.

• Il faut vérifier que l’information a été comprise par le patient.


Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Art 35 du code de déontologie

Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire, appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le

malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels

elle doit être faite.

Art 35 du code de déontologie (suite)

Droit au refus d’être informé

• Art 10-2 de la Convention Européenne des droits de l’homme et la Biomédecine

• Art L1111-2 CSP et 35 Code de déontologie

SAUF SI DES TIERS SONT EXPOSES A UN RISQUE DE TRANSMISSION

(maladies infectieuses et génétiques)


Obligation d’information a posteriori

• Art L1111-2 CSP: Obligation d’information postérieure à l’acte médicale sur les risques nouveaux

« Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. »


Contenu de l’informationInformation complète

Art L1111-2 CSP: « Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

Art 35 CD: « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire, appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »


Recommandations de bonne pratiques sur la délivrance de l’information

Recommandation ANAES mars 2000:• État du patient et évolution prévisible,• Description et déroulement des examens, des

investigations, des thérapeutiques envisagées et leurs alternatives,

• Leur objectif, leur utilité et les bénéfices escomptés,

• Leurs conséquences et leurs inconvénients• Leurs complications et leurs risques éventuels, y

compris exceptionnels,• Les précautions générales et particulières


L’information (orale ou écrite) doit être:• Hiérarchisée et reposée sur des données

validées,• Présenter des bénéfices attendus des

soins AVANT leurs inconvénients et les risques,

• Préciser les risques graves, y compris exceptionnels

• Être compréhensible


Question n°2

• En dehors des cas énoncés à la question n°1, lorsque l’information doit être délivrée : qui doit informer ? sous quelle forme l’information doit-elle être délivrée ? Dans ce cas précis, peut-on retenir la notion de faute ?

Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Qui doit prouver la réalité de l’information?

• Cour de cassation: le médecin doit prouver qu’il a rempli son obligation d’information.

• Si le médecin n’a pas donné d’information en fonction de l’urgence ou de l’état psychologique fragile du patient, il doit apporter la preuve de la réalité des exceptions invoquées.

• Le médecin doit avoir le moyen d’apporter la preuve qu’il a rempli son obligation d’information: comment?

Arrêt HEDREUL du 25/02/1997

“ Celui qui est légalement ou contractuellemnt tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve d’exécution de cette obligation; le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information, il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation "

Comment apporter la preuve de l’obligation d’information?

• La preuve peut être apportée par tous moyens: Présomptions: nb de consultations, délai de

réflexion, courrier de liaison au correspondant, annotations dans le dossier.

Témoignages: avis de consultants extérieurs Ecrits: l’écrit remis au patient peut constituer une

preuve majeure mais ne se substitue pas au dialogue et ne vaut jamais de décharge générale de responsabilité.

• Importance de la tenue correcte du dossier médical

Question n°3

• A quoi sert l’information du patient, dans un cas comme celui-ci ?

Objectif: disposer de toute les informations nécessaires pour décider

• Le patient doit comprendre sa situation

• Afin de prendre une décision,

• De pouvoir consentir de manière libre et éclairée aux actes médicaux et traitements envisagés


Article 16-3 du code civil

Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne.

Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir.

Article L. 1111-4 du code de la santé publique (1)

• Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

• Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.

• Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

• Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Article L. 1111-4 du code de la santé publique (2)

• Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

• L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

Ce qu’il faut retenir

• Le consentement est une obligation (conséquence du caractère contractuel de la relation médecin-malade).

• Refus de soins: respect de la volonté du patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins .

• Le malade peut retirer son consentement à tout moment.

• Le consentement est tacite. Le refus de consentement doit faire l’objet d’un écrit.

Cas particuliers

• Consentement aux soinsConsentement des mineursCas où le consentement ne peut être

obtenuTransfusions dans un contexte d’urgence

vitale.Hospitalisation sous contrainte

• Consentement à la recherche

Consentement des mineurs (1)

Loi du 4 mars 2002:• Droit à l’information et à la prise de décision:

(art.L.1111-2) “ les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant d’une manière adaptée à leur degré de maturité“.

• Comment évaluer le degré de maturité?• Pas de modification des dispositions générales

(le patient peut refuser certaines info, le médecins peut en omettre s’il le juge nécessaire).

Consentement des mineurs (2)Si le mineur refuse les soins

• Art.L.1111-4 du CSP “ Le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision“.

Possibilité de refus de soins Mais si ce refus met sa vie en danger, il doit tout mettre en œuvre pour le convaincre.

• Si persistance du refus, le choix des parents l’emportera t-il sur celui de l’enfant?

• Si le refus émane des parents ou du tuteur, le médecin peut passer outre (loi et art 43 du code de déontologie)


Art.L.1111-5 « Le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions à prendre lorsque le traitement s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé ».

La loi autorise donc le médecin à mettre en œuvre un traitement sans l’autorisation parentale mais le mineur doit « se faire accompagner d’une personne majeure de son choix » (reprend la loi de juillet 2001 sur l’IVG sur mineure)

Consentement des mineurs (4)Cas d’un mineur seul

• Si l’enfant est seul ou accompagné d’une personne n’ayant pas l’autorité parentale, selon l’art.L.1111-5 du CSP et par dérogation de l’art. 371-2 du CC, le médecin peut se dispenser du consentement des titulaires de l’autorité parentale dès lors que le traitement s’impose pour sauvegarder la santé de l’enfant


En cas de conflit parental

• Pour un acte bénin, chaque parent peut amener seul l’enfant, sauf si l’autre parent a fait part explicitement de son refus de voir son enfant traité par ce médecin Faute civile.

• Pour un traitement lourd, il faut l’accord des 2 parents; en cas de désaccord, c’est le juge des affaires familiales qui tranchera.

Consentement des mineurs (6)En cas de maltraitance

• Dans la législation française: 2 types de mineurs :- Majorité à 18 ans- Majorité sexuelle commence à 15 ans (art.9 du code civil autorise le

mariage des filles à 15 ans).

• L’art.226-14 du code pénal a modifié cette exception sur un point: le signalement sans accord de la victime jusqu’à 18 ans.

• D’après cet art. et l’art.44 du code de déontologie le médecin n’est plus soumis au secret professionnel et doit signaler tous sévices ou privations au Procureur de la république.

Cas ou le consentement fait difficulté

• Consentir Capable• 2 capacités: capacité de Droit (juridique) capacité de Fait (médicale)• Consentir comprendre+ autonomie de

liberté pour pouvoir s’exprimer• Inaptes = pers. dont la capacité de

comprendre est altérée ou dont la liberté de choix est entravée.

• Incapables (catégorie juridique)= mineurs + majeurs protégés

Cas ou le consentement fait difficulté (2)

Cas des personnes inaptes• « Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut désigner une personne de

confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

« Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement.

« Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.


Cas des inaptes en situation d’urgence (1)

• Art L.1111-4 « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.


Cas des inaptes en situation d’urgence (2)• L’urgence justifie que le médecin commence les soins

qu’il juge appropriés sans consentement explicite du malade si celui-ci ne peut s’exprimer ou si le temps manque pour donner des explications.

• Le consentement est tacite• Le consentement est donc présumé lorsque le malade a

lui-même suscité l’intervention d’urgence, ou lorsque les proches l’ont fait.

• Le consentement doit être obtenu quand son état de santé le permet.


Cas des incapables majeurs

• Art. 1111-4: "Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables “

Dilemme posé par 2 obligations contradictoires

Transfusion sans consentement en cas d’urgence vitale• Contradiction= respect de la vie/refus de soins• 1er exemple: Goodpasture réa, témoin de Jehovah, transfusé décède.- La veuve demande réparation du préjudice moral en appel.- La CAA refuse par l’arrêt « l’obligation faite au médecin de

respecter la volonté du malade trouve sa limite dans l’obligation qu’à le médecin, conformément à la finalité de son activité, de protéger la santé cad en dernier ressort, la vie elle-même ».

- Le Conseil d’Etat a annulé cet arrêt (12/10/2001) pour erreur de droit.

Dilemme posé par 2 obligations contradictoires (2)

• Le Conseil d’Etat a également statué sur le fond (≠ Cour de cassation) et a rejeté la demande de la veuve. Il a estimé que le malade était en situation extrême et que les médecins avaient choisi d’accomplir un acte indispensable à la survie et proportionné à son état, ce qui ne constitue pas une faute de nature à engager la responsabilité de l’hôpital d’autant que les transfusions ne constituent pas un traitement inhumain ou dégradant, ni une privation du droit à la liberté.


• 2ème exemple traumatisme, chir ortho, témoin de Jéhovah, EPO inefficace,

transfusée à 3.8g/dl le 5/08/02.- Le 7/08/02 elle demande au tribunal administratif « d’enjoindre

au CHU de ne procéder en aucun cas à une transfusion sanguine forcée contre son gré et à son insu ». (atteinte grave à l’exercice des libertés fondamentales, au consentement aux soins et à la liberté de conscience et de religion).

- Le 9/08/02 le tribunal administratif rend son jugement; il ordonne « il est enjoint au CHU de s’abstenir de procéder à des transfusions sur la personne de Mme X. Cette injonction cessera de s’appliquer si Mme X venait à se trouver dans une situation extrême mettant en jeu un pronostic vital


• Requête au juge des référés du Conseil d’Etat qui a rendu une ordonnance en date du 16/08/02 précisant « Avant de recourir, le cas échéant, à une transfusion dans les conditions indiquées, il incombe aux médecins du CHU d’une part d’avoir tout mis en œuvre pour convaincre la patiente d’accepter les soins indispensables et d’autre part de s’assurer qu’un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l’intéressée. »

• Possibilité d’exception en cas d’urgence vitale « le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale; Toutefois, les médecins ne portent pas atteinte à cette liberté telle qu’elle est protégée par l’article 16-3 du code civil et celle de l’article L.1111-4 du CSP, lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient ils accomplissent un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état. »

Question n°4

• Quels sont les trois éléments indispensables pour qu’une faute entraîne la responsabilité du médecin ?

Question n°5

• En vous aidant de l’annexe, expliquez pourquoi la responsabilité du médecin pourrait ne pas être retenue dans un cas comme celui-ci ?

Cas n°1• ♀, mai 1994: 1er lifting (succès)• Février 1995: 2ème lifting frontal

endoscopique• Suites opératoires marquées par une

alopécie post-op• La patiente porte plainte pour non

information d’un tel risque.

VERDICT

L’alopécie ne constitue pas un risque connu de cette intervention, donc le médecin ne pouvait l’en informer

Cas n°2• ♀, colique néphrétique (calcul dans

l’uretère pelvien)• Oct 1991: tentative d’extraction du

calcul par voie endoscopique= échec.• Urétérotomie avec extraction du

calcul.• Complications → Néphrectomie• 8 interventions postérieures à la

néphrectomie pour complications• Plainte pour défaut d’information

Cas n°2 (suite)

Verdict

• Les complications survenues en post opératoires étaient imprévisibles

• L’obligation d’information ne concerne que l’intervention que le praticien préconise

Cas n°3• ♀, 3 avril 1985, chute → fracture de la

2ème vertèbre lombaire.• Cyphose lombaire importante.• 3 février 1987, chirurgie lombaire.• Au décours de l’intervention, tr visuels

de l’OG par thrombose du sinus caverneux.

• Plainte pour non information du risque.Verdict

La thrombophlébite du sinus caverneux bien que connue est très rare DONC obligation d’en informer

le patient

Cas n°4• ♂, coloscopie pour ablation de polype• Perforation au décours du geste• Action contre le médecin pour défaut

d’information de ce risqueQui doit apporter la preuve de

l’information?

Le médecin qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit

rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation

Cas n°5• Mr X: Tr urinaires consulte le Dr Y qui

préconise une uréthrotomie

• Au cours de l’intervention, le chirurgien procède à une résection endoscopique complémentaire

• Des tr fonctionnels graves apparaissent

• Mr X porte plainte en réparation de ces tr, reprochant au Dr Y d’avoir procédé à une résection ni prévue ni urgente sans avoir prévenue le patient du risque encouru.

Cas n°5 (suite)• Dispense du médecin d’informer le malade

en cas d’impossibilité (urgence ou refus d’être informé)

• La résection s’est imposée au cours du geste (seules les constatations per opératoires ont permis de déceler l’anomalie)

• Impossibilité d’informer le patient sans lui faire courir le risque d’une autre anesthésie générale.

Bases juridiques du secret professionnel

« Le secret professionnel est, en France du moins, la pierre angulaire de l’édifice médical et il doit le rester

parce qu’il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans

confidence, de confidence sans secret. » L. PORTE, 1954

Art. 226-13 du Code Pénal

La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état soit par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000€ d’amende.

Art. 4 du code de déontologie médicale

Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, cad non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.


Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment. Il doit veiller à ce qu’aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s’attache à sa correspondance professionnelle.


Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées quels que soient le contenu ou le support de ces documents.

Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur.

Le médecin doit faire en sorte, lorsqu’il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d’enseignement, que l’identification des personnes ne soit pas possible.

A défaut, leur accord doit être obtenu.

Aspects pratiques

• Objectif du secret: protéger le malade• Le secret n’existe pas entre le médecin et

son patient.• En application de l’art.L.1110-4 du CSP,

les professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne concernée dûment avertie, échanger des informations afin d’assurer la continuité des soins: secret partagé

Art. 226-14 du code pénal

L’art. 226-13 n’est pas applicable dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret:

1) A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privation dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique;

2) Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la république les sévices qu’il a constatés au cours de son exercice et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises.

Secret et justice

• Signalement des sévices et privations sur personnes vulnérables

• Signalement d’une personne victime de violences sexuelles

• Signalement d’une personne blessée par arme (à feu ou blanche) si la victime doit être protégée ou si risque de récidive

• Témoignage du médecin en justice: refus si témoignage à la demande du patient, nécessité si sa responsabilité est en cause

• Remise de pièces médicales à un expert judiciaire• Saisie du dossier médical

Secret et sécurité sociale

• Médecin conseil à accès à l’état de santé des malades (certificats, ordonnances): codes diagnostiques

• Maladies à déclaration obligatoire

• Maladies professionnelles

• Alcooliques dangereux

• IVG

• Naissances et décès

• Maladies vénériennes

Conclusions

• En matière d’information, de consentement et de secret professionnel, les dispositions de la loi du 4/03/2002 augmentent les droits des malades et les devoirs des médecins

• Elles sont plus adaptées aux exigences de la culture actuelle (transparence, autonomie)

• Elles comportent toutefois les risques d’une double dérive: attitude revendicatrice des patients et attitude défensive des médecins

• D’où un défi: éviter ces risques en construisant une relation équilibrée

Question ENC N° 6 Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

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